INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L'OVARIOTOMIE

Le principe émis par L. Tait, que toute tumeur de l'ovaire doit être enlevée dès qu'elle est reconnue^ est universellement admis. Si Duplay (1) exprimait fort bien l'opinion générale en 1879, en repoussant formellement l'opération précoce, celte opinion s'est complètement modifiée depuis cette époque et Terrier (2) a, dès longtemps déjà, justifié ce changement en disant que, « au début de l'évolution des kystes, la malade n'est pas épuisée, le kyste n'a pas déterminé d'accidents sérieux et, s'il s'est produit des adhérences, celles-ci sont molles, faciles à déchirer, d'où une opération moins pénible, moins longue, ce qui entre pour beaucoup dans les éléments du succès ». En effet, tandis que l'opération précoce est essentiellement bénigne, la temporisation expose, sans nulle compensation, aux adhérences, à la rupture, à la torsion, etc., enfin à la dégénérescence cancéreuse, toutes conditions qui assombrissent singulièrement le pronostic immédiat et éloigné de l'opération,

11 importe cependant de reconnaître certaines contre-indications^ absolues ou relatives, définitives ou temporaires, qui relèvent soit de J'^latde la malade, soit de la tumeur elle-même; enfin la grossesse coexistante prête à des considérations particulières.

a. Relativement à la malade^ Yâge, à moins d'un état de débilité

extrême, ne contre-indique pas l'opération: nombreuses déjà sont

ies observations d'opérations pratiquées avec succès sur des enfants

"^ <]uelques années et môme de quelques mois, ainsi que sur des

'^'^^mes âgées de soixante-dix ans et plus. Bland Sutton a réuni

^ ^ <îas heureux de malades opérées au-dessus de quatre-vingts ans.

^^ ) Duplay, Des indications et contre-indications de rovariotomie (Ann. de

'^]> Terrier, Revue de chir.y 1884.

Les maladies générales y telles que la tuberculose, le cancer ; les affections cardiaques, pulmonaires, hépatiques, rénales, sont, suivant leur degré, une contre-indication définitive ou temporaire. Dans quelques cas, il suffit de surseoir et de traiter préalablement la maladie locale.

b. Relalivemenl à la tumeur^ son grand volume importe peu en soi ; cependant, lorsque la surdistension est excessive, lorsqu'elle cause des troubles respiratoires ou circulatoires profonds, un œdème exagéré, il y a lieu, parfois, de pratiquer une ponction palliative et de remonter l'état général avant de procéder à Textirpation du kyste (Terrier).

Les adhérences constituent plutôt une difficulté opératoire qu'une contre-indication ; alors même qu'elles sont très étendues, anciennes, résistantes, enclavant la tumeur, il y a toujours lieu de faire une incision exploratrice et une extirpation partielle s'il est manifestement impossible de la faire totale. Les autres complications : rupture^ torsion du pédicule, suppuration^ hémorragie et même péritonite^ loin de détourner de Tintervention, lui donnent, au contraire, un caractère d'urgence et les succès, dans dételles conditions, ne se comptent plus.

Quant à la dégénérescence cancéreuse de la tumeur, elle comporte plus de réserve et exige une appréciation judicieuse et de Télat local et du degré de résistance de la malade. La détermination à prendre dans tel ou tel cas est toujours un problème délicat à résoudre. Malgré des guérisons prolongées ou môme définitives constatées par Cohn, Freund, Riinge, etc., la récidive est ordinaire et peut affecter une marche galopante. Le traumatisme opératoire lui-même, quelque simple qu'il soit, peut être immédiatement grave chez de telles malades (Legueu), et, lorsqu'on a reconnu formellement des signes de dégénérescence, il vaut mieux s'abstenir. On n'aura recours à l'incision exploratrice que si Ton conserve quelques doutes sur la nature des noyaux métastatiques et si la cachexie n'est pas trop prononcée.

c. Grossesse, — Nous avons vu que les kystes abdominaux compliquant la grossesse sont une cause très fréquente d'avortement et de graves accidents obstétricaux, et que, d'autre part, la grossesse les expose à la rupture, à la torsion, à l'infection, etc. Si les tumeurs pelviennes ne sont pas toujours incompatibles avec la marche régulière d'une grossesse, nous savons aussi qu'elles peuvent, au moment de l'accouchement, causer des accidents formidables. L'expectalion n'est donc justifiée dans aucun cas, et les indications d'un traitement actif doivent être envisagées aux deux périodes : pendant la grossesse et au moment de l'accouchement.

a. Pendant la grossesse, on a conseillé Vavortement provoqué ou ï accouchement prématuré; ces moyens, justifiés autrefois, ne le sont plus aujourd'hui. Il en est de même de la ponction, qui expose à la blessure de l'utérus, ne garantit pas d'une récidive rapide et pourrait compliquer la laparotomie devenue plus tard nécessaire. Habit, Keuman et Rob l'ont cependant pratiquée avec succès. Reste Vova-

riotomie qui, préconisée dès 1877 par Spencer Wells, défendue ensuite par Thornton, Renier, Terrillon, Flaischlen, etc., est généralement acceptée comme unique mode de traitement : sa mortalité ne dépasse pas, en effet, 4 p. 100, et c'est à peine si l'avortement en est la conséquence dans 20 p. 100 des cas (Olshausen). Heiberg a proposé rovariotomie vaginale dans les derniers mois de la grossesse.

p. Pendant le travail^ c'est surtout à des tumeurs pelviennes qu'on a affaire et divers procédés ont été mis en œuvre pour lever Tobstacle.

Le refoulemenl du kyste au moyen de deux doigts introduits dans le vagin ou le rectum, en s'aidant au besoin de la position génu-peclorale, réussit quelquefois à dégager le bassin et à laisser passer la tête. Cependant Jetter a relevé 3 morts sur 23 cas traités ainsi.

La ponction vaginale (Lomer), ou rectale (Barnes, Wiart), en diminuant l'obstacle, peut permettre de terminer Taccouchement par le forceps, s'il tarde encore à se faire spontanément.

U incision vaginale, préconisée par Toporski (1), a été discutée, en 1888, à la Société gynécologique de Berlin et généralement condamnée.

Le forceps et la version ont donné des résultats déplorables : pour la version, 8 mères et 14 enfants morts sur 15 ; pour le forceps, 6 mères et 6 enfants sur 12 (Jetler).

Pozzi et Segond nous semblent avoir très judicieusement indiqué la conduite à suivre dans ces cas complexes où les tentatives de refoulement et la ponction ont échoué. « Je n'hésiterais pas, dit Pozzi, à faire la laparotomie pour reconnaître si l'ablation du kyste est possible. L'ovariotomie lèverait alors l'obstacle et Taccouchement se ferait. Dans le cas contraire, l'opération césarienne ou l'opération de Porro ne me paraissent pas plus graves pour la mère que les violences aveugles et excessives exercées par les voies naturelles et l'on a en outre ainsi l'avantage de sauver l'enfant. » « Si le fœtus a succombé,,., c'est à la craniotomie qu'il faut] recourir... Si l'enfant est vivant, on doit alors discuter l'opportunité d'une laparotomie qui permettra, soit d'enlever la tumeur ovarienne qui obstrue le petit bassin, soit de faire l'opération césarienne. » (Paul Segond.)

Ovariotomie abdominale (2). — Importée d'Angleterre par Nélaton, en 1862, l'ovariotomie a été vulgarisée en France par Kœberlé (3) et Péan et, grâce à l'antisepsie comme aux perfectionnements qu'elle a subis, elle est devenue une des opérations les plus bénignes de la chirurgie abdominale.

Dans les cas les plus simples, son exécution comporte les temps suivants :

(1) Toporski, Inaug. Dissert., Breslau, 1884.

(2) Voy. pour l'historique : Pozzi, Traité de gynécologie, 3« édition.

(3) Voy. KcEBERLÉ, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie, art. Ovaires, Ovariotomie, t. XXV.

lo Incision de la paroi abdominale. — Elle se fait comme dans toute laparotomie, après avoir vidé la vessie. Sa longueur doit être proportionnée au volume de la tumeur, et il ne faut pas craindre, en cas d'adhérences, de la prolonger par en haut pour faciliter les temps

Fig. 234. — Trocart à piston et à pointe cylindre-conique pour la ponction des kystes.

suivants : la rétraction ultérieure de la paroi et les perfectionnements apportés à la suture le permettent et Topération est d'autant plus bénigne qu'elle est plus rapide.

2° Ponction du kyste. — Si la tumeurest de petit volume, libre ou facilement libérable et pédiculée, on peut se dispenser de la ponctionner et l'amener intacte hors des lèvres de l'incision. Dans le cas contraire, on la ponctionne avec un gros trocart muni d'un tube de caoutchouc (fig. 234), après avoir protégé l'ouverture abdominale au moyen décompresses.

Dès que la paroi s'affaisse et se plisse, on la saisit, de chaque côté de l'orifice de ponction, avec une pince à kyste (fig. 235), puis, au moment où Ton retire la canule, on ferme l'ouverture avec une pince à larges mors plats.

On évite ainsi toute effusion de liquide dans la séreuse.

Si le kyste est très volumi-

Fig. 235. — Pinces à kyste (Péan). — A, pinces à plateau denté, fenêtre et carré; BCD, pinces à plateau cannelé, fenêtre et de formes diverses : B, carrée ; C, ronde ; D, ovale.

neux, son contenu colloïde et ses loges multiples, il est plus expéditif d'ouvrir au bistouri la paroi principale et les cavités secondaires.

3** Ablation de la tumeur. — Les parois de la poche sont peu à peu allirées au dehors à Taido des pinces et des doigts qui détachent, au fur et à mesure, les adhérences qui se présentent. En même temps, un aide comprime de part et d'autre les parois abdominales et s'oppose à Tissue de Tintestin. Lorsque la poche est tout entière extériorisée, on place une pince à longs mors sur le pédicule et on en fait l'excision.

4** Hémostase du pédicule. — L'ancien clamp-cautère de Baker Brown pourrait être remplacé par des angiotribeSj de divers modèles (Doyen, Tuffier); mais la plupart des opérateurs emploient toujours la ligature, et le catgut tend de plus en plus à se substituer à la soie. Si le pédicule est mince, un fil double entre-croisé suffit; s'il est très large, il faut employer la ligature en chaîne ou, mieux, faire la ligature isolée des vaisseaux, puis la suture en surjet des deux feuillets séreux du pédicule.

5** Exploration de l'autre ovaire et toilette du péritoine. — L'autre ovaire ne doit être enlevé que s'il est kystique ou manifestement altéré; encore importe-t-il, surtout chez des femmes jeunes, de sauvegarder ce (ju'il est possible de son tissu. Nous avons apprécié ailleurs l'opportunité des opérations conservatrices en ce qui concerne cet organe et le champ de leurs indications s'étend chaque jour.

La toilette du péritoine doit être faite à sec et il ne faut pas trop redouter l'effusion, au cours de l'opération, de quelques gouttes d'un liquide qui est le plus souvent aseptique. On a généralement renoncé au drainage.

6** Suture de la paroi en trois étages.

Mais on a souvent affaire à des cas plus complexes^ dans lesquels les adhérences sont une source de grandes difficultés, sinon d'impossibilité. Récentes, elles se laissent assez facilement rompre ou détacher; anciennes, elles obligent à beaucoup de prudence et de douceur, surtout lorsqu'elles tiennent*^ la vessie ou à l'intestin. Si l'on ne peut les détacher, on se bornera à les réséquer tout autour de leur point d'implantation et on abandonnera le lambeau adhérent au viscère. Si, malgré les précautions prises, une déchirure se produit sur la vessie ou rintestin, on en fera immédiatement la suture. Les longues adhérences épiploïques seront réséquées entre deux ligatures. Si les surfaces cruenlées saignent en jet, on pince et on lie le vaisseau qui donne ; si l'hémorragie se fait en nappe, la compression momentanée au moyen d'une compresse ou la chaleur radiante du thermocautère suffisent généralement à l'arrêter.

Enfin, il peut arriver que les adhérences soient d'une étendue et d'une résistance telles que l'extirpation totale du kyste est radicalement impossible. En pareil cas, on est bien obligé de se contenter d*une opération incomplète, mais celle-ci donne d'assez bons résultats

pour qu'on ait le devoir d'en faire bénéficier les malades. On fait alors la marsupialisalion de la poche ; on libère et on résèque la plus grande étendue possible des parois, puis on en suture les bords, séreuse à séreuse, à Tangle inférieur de Tincision abdominale, en les plissant si leurs trop grandes dimensions Texigent.

La partie supérieure de la plaie abdominale est suturée comme d'habitude et on laisse béante l'entrée de la poche qu'on bourre ensuite de gaze iodoformée. Freund et Terrier ont, en outre, conseillé de jeter des ligatures sur les pédicules du kyste, afin d'en favoriser V atrophie. La partie abandonnée de la poche peut, en se rétractant, déterminer un relâchement des adhérences tel qu'on a pu l'enlever complètement par une opération secondaire (Condamin). Sans doute, les suites opératoires de l'extirpation incomplète sont longues et, dans quelques cas malheureux, ont pu aboutir à la septicémie chronique ; mais, avec une antisepsie attentive, on obtient généralement une guérison progressive et complète.

Lorsque le kyste est inclus dans le ligament large, il doit être traité comme les kystes parovariques et nous verrons de quelle manière on peut arriver à en pratiquer l'énucléation.

Pronostic de ropération. — Les accidents observés à la suite de l'opération, accidents d'ailleurs de plus en plus rares, sont les mômes qu'après n'importe quelle laparotomie. L'occlusion intestinale cependant semble plus fréquente après l'ovariotomie qu'après toute autre opération abdominale. Imputable ordinairement à des adhérences néoformées, elle peut résulter aussi d'une coudure de l'angle colique gauche, ainsi que Adenot (1) et Legueu (2) en ont observé des exemples probants. — La gravité absolue de l'opération est difficile à évaluer en raison de l'extrême dissemblance des cas; on peut admettre toutefois que la mortalité, en bloc, n'excède pas 4 p. 100. Quant aux suites éloignées, elles dépendent surtout de l'état du second ovaire. Si celui-ci est sain, s'il a pu être conservé au moins en partie, la menstruation continue plus ou moins régulière et la fécondation est possible. Dans l'hypothèse contraire, surtout si la femme est jeune et prédisposée, elle peut présenter à un degré exagéré, et poussés jusqu'aux troubles psychiques, tous les phénomènes de la ménopause anticipée et de la cachexie oophoriprive.

Des récidives, plus faciles lorsqu'il s'agit de kystes papillaires, peuvent se produire soit sur le pédicule, soit sur le péritoine voisin, soit même à distance. Elles apparaissent avec les mêmes caractères de cysto-épithéliome ou, beaucoup plus souvent, sous forme de cancer. D'après Poupinel, elles affectent l'un ou l'autre des types suivants : épithélial, sarcomaloux ou mixte. Rien d'ailleurs ne permet de prévoir ces formations secondaires.

(1) Adenot, Gaz. hehd., 1895.

(2} Legulu, Gaz. des /tôp., 23 nov. 1895.

Ovariotomie vaginale. — C'est pour un kyste dermoïde suppuré qu'Allée fit sa première ovariotomie vaginale en 1856, et Topération a toujours joui d'une grande faveur en Amérique. Nous avons vu, à propos du traiiement des salpingo-ovarites, que, si la cœliotomie vaginale a été longtemps négligée en France, elle entre depuis quelques années dans une brillante période de renaissance. Les rapporteurs du Congrès de Genève lui ont fait, à côté de la laparotomie et de rhyslérectomîe vaginale, une place honorable dans le traitement de la plupart des affections pelviennes, et il est très légitime d'y recourir en cas de kystes de petit volume, accessibles par le vagin ou suffisamment abaissables, surtout en cas de poche unique. Cette voie permet aussi de marsupialiser et de drainer, avec moins d'inconvénients peut-être que par la paroi abdominale, les poches trop adhérentes pour être extirpées en totalité. Citons enfin, non pour la recommander, Vovariolomie rectale qui a été pratiquée en cas de prolapsus rectal (H. Petcrs).