IV. — Indications opératoires

Pour poser les indications opératoires des calculs vésicaux, il y a avantage à les étudier séparément chez Venfant, chez la femme et chez V homme.

Chez Y enfant en bas âge, la lithotritie est difficilement praticable; les calculs de l'enfance sont, le plus souvent, des calculs oxaliques et par conséquent très durs. Pour ces raisons, dureté du calcul et étroitesse du canal, la taille est préférable à la lithotritie. La taille périnéale a joui longtemps d'une faveur méritée; la facilité avec laquelle elle guérit, la rapidité de la cicatrisation de la plaie périnéale malgré l'absence de toute suture, la font encore aujourd'hui préférer par beaucoup à la taille haute. Nous donnons cependant la préférence à cette dernière: l'opération, plus facile, moins aveugle et mieux réglée, réussit aussi bien ; la suture totale de la vessie réussit mieux encore chez l'enfant que chez l'adulte. Aussi la taille sus-pubienne est-elle, à notre avis, l'opération de choix pour les calculs chez l'enfant.

DE LA LITHOTRITIE. 123

Chez la femme on a le choix entre la dilatation de V urètre, la lithotritie et la taille. La dilatation de Turètre ne convient tout d'abord qu'à des calculs de petites dimensions, et, pour cette raison déjà, ses indications se trouvent très restreintes. De plus, les inconvénients de la dilatation uréirale, Tincontinence parfois de longue durée qui lui fait suite, enlèvent chaque jour à cette opération de ses prérogatives d^autrefois. La lithotritie, malgré quelques difficultés, et sous réserve de certaines contre-indications qui sont les mêmes que chez rhomme, la lithotritie est donc l'opération de choix chez la femme. Lorsqu'elle est contre-indiquée, on a le choix entre la taille haute et la taille vaginale. Si la vessie est saine et la femme jeune, mieux vaut la taille haute, qui guérira vite et bien et sans fistules. Si la vessie est mauvaise, infectée et altérée, si la femme est âgée, alors la taille inférieure est préférable.

Chez Vhomme, la lithotritie est, en principe, toujours indiquée : la taille ne bénéficie que des contre-indications de la lithotritie. Celles-ci sont tirées du calcul lui-môme, du canal^ de la vessie^ ou du sujet,

V Le calcul, par son volume, sa dureté ou sa situation, rend parfois la lithotritie impraticable. Les calculs dont le volume dépasse 5 centimètres de diamètre sont déjà bien difficiles à broyer. Mais il faut surtout, en même temps, considérer la dureté de la pierre et la sensibilité de la vessie ; car si une pierre de 5 centimètres, peu résistante, se laisse broyer facilement dans une vessie tolérante, l'opéra tion présenterait tant de difficultés ou exigerait tant de temps si la vessie est mauvaise, qu'il vaudrait mieux alors recourir d'emblée à la taille.

La résistance du calcul est quelquefois insurmontable ; les pierres les plus volumineuses ne sont pas celles qui résistent le plus. Mais le calcul, quel qu'en soit le volume, résiste au coup de marteau, il est inutile de vouloir forcer ; on risquerait dé briser le lithotriteur : il faut renoncer au broiement.

Enfin la situation du calcul peut rendre la saisie difficile ou impossible ; ainsi, lorsque les calculs sont enchatonnés, les mors les effritent sans les saisir. Lorsqu'ils sont à la fois développés dans la vessie et dans la prostate, la pénétration des instruments est impossible. Il faut alors recourir à la taille, à la taille hypogastrique dans le premier cas, à la taille périnéale dans le second.

Lorsque le calcul est développé autour d'un corps étranger, la lithotritie est souvent pratiquée sans qu'on s'en aperçoive autrement que par l'examen des fragments. Cependant, lorsque l'on soupçonne, chez la femme surtout, que la vessie contient un corps étranger métallique, une épingle à cheveux par exemple, il vaut mieux vérifier le diagnostic par l'endoscopie, et en venir d'emblée à la taille.

2*» L'état du canal constitue parfois une contre-indication à la lithotritie. Des rétrécissements multiples,une induration en masse du canal,

une prostate énorme et difficile à franchir sont autant de raisons de recourir à la taille. Ces circonstances, d'ailleurs, sont tout à fait exceptionnelles ; elles se modifient très facilement sous Tinfluence de la sonde à demeure avec ou sans urétrotomie préliminaire. Les calculs de l'urètre font parfois obstacle au passage des instruments ; il faut d'abord les enlever, puis, par l'incision faite au canal, passer le lithotriteur. Ce serait, à mon avis, la seule indication de la lithotritie périnéale.

3* Uétai de la vessie a beaucoup d'importance : ses lésions influent d'une façon bien plus sérieuse sur le choix à faire entre la taille et la lithotritie. Une sensibilité excessive de la vessie, une intolérance manifeste et qu'un traitement prolongé n'a pas améliorée, un état d'infection grave, constituent des contre-indications formelles à la lithotritie.

4* Enfin le sujeiy le terrain influe aussi sur la détermination opératoire. Je laisse de côté les états diathésiques, qui contre-indiquent momentanément au moins toute intervention, tels que le diabète par exemple, l'albuminurie, les lésions cardiaques. Mais la fièvre^ spontanée ou provoquée, constitue une indication impérieuse de la taille, et, au besoin, delà cystostomie toutes les fois qu'elle n'est pas modifiée par la sonde à demeure.

DES CYSTITES

La cystite est finflammation de la vessie ; depuis longtemps observée et décrite, la cystite n'est bien connue dans sa nature et ses causes que depuis les travaux qui ont édifié l'infection urinaire. Dans celte série de brillantes recherches, 1 école de Necker a tenu le premier rang : en ce qui concerne plus spécialement la cystite, il faut encore citer les travaux de Rovsing, de Barlow, de Rebiaub, de Reymond et de Melchior (de Copenhague) (1).

La cystite est une inflammation septique : toute cystite est due à des microbes. Il est cependant une exception à faire; de même qu*ii existe des suppurations microbiennes, provoquées par l'introduction

(1) Rovsnfo, Om Blœrebetamdelsemes ^tiologi, Pathogenese og Behandlung, P. Haubergf 1889, et Die Blasenentzûndungen, ihre ^Etiologie, Palhogenese und Behandiung. Berlin, Hirschwald, 1890. — Barlow, Contribution à rétiologie, prophylaxie et thérapeutique de la cystite. Inaug. Dissert. Munich, 1893. — Reblaub, Des cystites noi> tuberculeuses chez la femme, thèse de Paris, 1893. — Rbymottd, Des cystites consécutives à une infection de la vessie à travers les parois (i4iiii. des mal. des org. gén.-arin.^ 1K93). — Mrlchior, Cystite et infection urinaire. Traduction franyaise par Noël Halle. Préface du prof. Guyon. Paris 1895.

DES CYSTITES. 125

dans Torganisme de substances chimiques, de môme ces substances, la cantharide entre autres, peuvent produire la suppuration de la vessie sans Tintermédiaire de microbes. Ce n'est toutefois qu'une exception, et, sans attacher à ces faits plus d'importance qu'ils ne méritent, on peut affirmer en principe qu'il n'y a pas de cystite sans microbes.

La réciproque n'est pas vraie ; des microbes introduits dans la vessie n'y développent pas nécessairement la cystite. La suppuration n'est qu'un mode de la réaction de l'organisme, et cette réaction peut quelquefois manquer. Dans certains cas, les urines pullulent de bactéries accumulées en grand nombre, et cependant il n'y a pas de suppuration de la vessie. Ces faits de bactériurie, dont Krôgius (1) a fait une intéressante étude, montrent tout simplement qu'il ne suffit pas de la rencontre d'une vessie et d'un microbe pour faire une cystite. Pour que celle-ci se produise, pour que le microbe ait prise sur elle, il faut le concours de certaines circonstances dont l'étude est à faire tout d'abord.

Pathogénie. — Pour que la cystite se produise, quelle qu'en soit la causé, deux conditions sont nécessaires : il faut l'apport d'un microbe, il faut aussi du côté du terrain la préparation à le recevoir. Celte loi n'est qu'un principe de pathologie générale : il s'agit d'en faire l'application à la pathologie de la vessie. Sur ce point, 1 expérimentation entre les mains de Reblaub, de Reymond, de Melchior, pour ne citer que les dernières recherches, a apporté une confirmation éclatante aux données que le professeur Guyon avait depuis longtemps établies à l'aide de la clinique seule.

Trois éléments sont à étudier: l*le microbe; 2<> la porte d'entrée; 3* le terrain.

!• Le microbe. — Toutes ces cystites sont microbiennes : des microbes divers les produisent. Le nombre est considérable des variétés microbiennes trouvées dans les urines purulentes ; depuis la bactérie pyogène, bactérie septique de Clado, si bien étudiée par Albarran et Halle (2), aujourd'hui identifiée avec le Bacterium coli commune (Âchard et Renault, Reblaub) (3), jusqu'aux dernières espèces trouvées dans les urines par Melchior, telles que le Diplococcus ureœ liquefaciens, et le Sireptobacillus anthracoïdes , et le bacille pyocyanique récemment trouvé à l'état de pureté par Motz, ou associé au bacterium coli par Le Noir (4), plus de trente variétés microbiennes ont été signalées dans les urines. Leur importance est inégale, leur pouvoir pathogène n'est pas moins variable.

Voici les espèces rencontrées le plus souvent dans les cystites.

(1) Krôoivs, Bactériurie {Ann, des mal. des org, gén.-urin.t mai 1894). (5) Albarran et N. Hall* Acad. de méd., séance du 21 août 1888.

(3) AcBARD et Renault. C. R, de la Soc. de biol.t 1891.

(4) Lbnoir, C. R. de la Soc. de biol., 1896.

Reblaub examine 16 cas de cystite non tuberculeuse chez la femme, et trouve 9 espèces différentes qui sont :

CoH-bacille 6 fois.

Staphj'lococcus albus 4 —

BaciHus griseus 2 —

Urobaoilius liquefaciens 2 —

Micrococcus aîb>cans simples 1 —

Diplococcus subflavus 1 —

Melchior, sur 35 cas de cystite observés indistinctement chez rhomme et chez la femme, a trouvé les résultats suivants :

Fut trouvé. En culture pure.

Coli-bacille , 24 17 fois.

Streptococcus pyogenes 4 3 —

Proteus Hauser 4 1 —

Le bacille tuberculeux 3 2 —

Diplococcus ureae liquefaciens 3 2 —

Staphylococcus urese liquefaciens ... 3 1 (nouv. espèce).

Streptobacillus anthracoïdes 3 0 —

Gonococcus Neisser t chacun t fois en culture

Bacillus typhi abdominalis j pure.

Richter, sur 22 cas de cystite, trouve les résultats suivants :

Sur 8 cas de cystite gonorrhéique, il constate le coli-bacille 4 fois, des diplocoques en biscuit 3 fois, 1 fois des diplocoques et des staphylocoques.

Dans 2 cas d'infection instrumentale, il n'y avait que des colibacilles.

Sur 3 cas de cystite d'origine inconnue chez l'homme, il y avait 2 fois des coli-bacilles, 1 fois des staphylocoques.

Sur 3 cas de cystite chez des prostatiques, on trouva 1 fois le proteus, 1 fois des coli-bacilles, 2 fois des coli-bacilles et des staphylocoques.

Sur 3 cas de cystite avec néoplasme, l'urine renfermait 2 fois le proteus, 2 fois des coli-bacilles.

Sur 3 cas de cystite chez la femme, l'urine renfermait 2 fois le proteus, 1 fois des staphylocoques et des diplocoques.

Ces résultats nous montrent que les cystites ont pour agents des espèces microbiennes différentes : il n'y a pas une cystite, il y a des cystites. Ils montrent aussi que, dans la majorité des cas, une seule espèce microbienne concourt à la fois à la production de l'inflammalion vésicale. Ce fait, que le microbe cultive le plus souvent à l'état de pureté, est d'autant plus intéressant que l'infection, venant en général de l'extérieur, a bien des chances d'être, à son origine, polymicrobienne. Il faut y voir l'application d'une loi générale, bien connue maintenant en bactériologie, celle de l'antagonisme de certains mi-

(1) RicHTBR, CeniralbUtt der Kr&nk, der Harn in Sex. Org.^ Bd Vil, 1896 1

DES CYSTITES. 127

,crobes (Reblaub). Depuis les travaux de Garré, de Freudenreich, de Soyka, de Guignard et Charrin, ou sait que dans le môme organisme il y a parfois lutte entre des espèces microbiennes différentes : Tune d'elles se développe plus rapidement aux dépens des autres, qu'elle étouffe et fait disparaître.

Enfin, les recherches de Reblaub et de Melchior établissent encore Timportance prépondérante du coli*bacille dans la production de la cystite; ce fait, déjà nettement établi par Halle et Albarran, confirmé par Krôgius (1), par Morelle (2), par Denys (3), avait été infirmé par Rovsinjg. Ce dernier n'avait pas trouvé de bacille correspondant au coli-bacille ; il constatait de nouvelles espèces bactériennes, que les autres auteurs n'ont pu retrouver. Cette contradiction, d'autant plus intéressante que les deux auteurs faisaient leurs observations, non seulement dans le môme pays, mais encore dans le môme hôpital, tient à ce que les recherches de Rovsing avaient pour base un principe faux: les rapports de l'ammoniurie avec Tinfection urinaire. Rovsing partait de cette idée fausse que l'ammoniurie est un des caractères fondamentaux de l'infection vésicale, que les urines sont ammoniacales toutes les fois qu'il y a cystite (exception faite pour la cystite tuberculeuse, qui laisse à l'urine son acidité) ; il était ainsi conduit à n'étudier que les microbes ammoniogènes et à négliger tous ceux qui, comme le coli-bacille, ne produisent pas la rapide fermentation de l'urée; il était donc amené à conclure que la cystite est oroduite par d'autres agents que le coli-bacille.

Mais, aujourd'hui que cette question discutée des rapports de l'ammoniurie avec la cystite est mieux étudiée, il est facile de comprendre comment l'idée fausse qui présidait aux recherches consciencieuses de Rovsing, devait entrcdner une conséquence erronée. Les urines infectées, purulentes, sont le plus souvent acides. Les plus fréquents et les plus actifs des agents de l'infection urinaire sont doués d'un pouvoir fermentescible de l'urée, trop faible pour que la transformation ammoniacale de l'urine ait le temps de se produire dans la vessie.

La fermentation ammoniacale aiguë au contraire est l'œuvre de quelques espèces microbiennes beaucoup plus rares. L'ammoniurie n'est donc qu'un cas particulier, qu'une forme rare de l'infection vésicale : elle dépend à la fois de la nature de l'agent infectieux et des circonstances adjuvantes, telles que la rétention prolongée.

Les microbes pathogènes attaquent la muqueuse vésicale et la font suppurer dans la plupart des cas, directement, par leur pouvoir

(1) KrÔoius, Recherches bactériolo^ques sur l'infection urinaire. Helsin^^fors, 1893. (Paris. J.-B.BaiUière.)

^3) MoRBLLB, Étude bactériolo^que sur les cystites (ta CellaUy t. VII, 2* fasc, 1891).

(3) Dbnts, Étude sur les infections urinaires {Bull, de VAcad. royale de méd, de Belgique, t VI, 1892, n» 1, p. 114).

propre, sans rintermédiaire de la fermentation ammoniacale, sans l'action irritante du carbonate d'ammoniaque. L'ammoniurie, en somme, n'est qu'un petit côté de l'infection urinaire (Halle) (1).

2"* La voie d'accès. — Ces microbes, dont le rôle pathogène est ainsi établi, d'où viennent-ils et comment sont-ils amenés à la vessie ?

Par quatre voies différentes : ils y arrivent par Yurètre^ par le rein, par le sang ou à travers ses parois.

A. Voie urétrale. — C'est la voie la plus suivie ; les microbes pullulent à l'entrée de l'urètre et dans l'urètre ; il en est ainsi chez l'homme et chez la femme.

Chez l'homme, Melchior trouve, dans 25 p. 100 des cas, le colibacille sous le prépuce ; chez la femme, le môme auteur trouve, à la vulve, dans le vagin, le même microbe dans plus delà moitié des cas. Winter (2) y trouve le Staphylococcus pyogenes aureus dans une proportion identique ; Reblaub et Renault y rencontrent aussi le Micrococcus aibicans, La flore des régions juxta-uré traies contient donc, à l'état normal, chez l'homme comme chez la femme, la plupart, sinon tous les microbes pathogènes de la cystite.

Ces organismes se retrouvent même dans l'urètre normal : Lustgarten, Mannaberg, Rovsing, Legrain, Petit et Wassermann ont tous trouvé l'urètre sain habité par des microbes divers (3). La différence entre lès résultats obtenus ne porte que sur la variété des espèces constatées. Melchior (4), qui a repris ces recherches, est arrivé aux mêmes résultats ; il a retrouvé, dans l'urètre vierge de toute contamination, des formes pathogènes, telles que le co/i-6aci7/e, le Staphylococcus pyogenes et le "Staphylococcus ureœ tiquefaciens, à côté de microbes vulgaires.

De rurètre,où ils existent à l'état normal, les microbes pathogènes sont introduits dans la vessie par une intervention quelconque, ou ils y pénètrent spontanément.

Il est à remarquer cependant .que le coli-bacille, qui est la cause la plus orclinairedes infections urinaires, se retrouve très exceptionnellement dans l'urètre. Melchior ne l'y a vu qu'une fois ; Krôgius, Petit et Wassermann l'y ont en vain cherché ; Reymond ne le retrouva pas non plus dans un cas où il y avait cependant une cystite et unebalanile produite par ce microbe.

(1) Melchior, loc. cit.^ p. 340.

{2} WixTBR, Die Mikrooppranismen im Genitolkanal der Frau {ZêiUehrifl fur Gehurts. und Gyn., Bd XIV^.

(3) LuTsoARTEN ct Ma»ahkhg, Ueber die Mikroorganismen des normalen mannlichen Vreihra(Vierteljahresbericht fur Dermat. und jryp/ie7.,t.XIV, 1888, p. 405). — Rovsi?fo, loc. cit.^ p. 65. — Legraix, Les microbes des écoulements de lurètre, thèse de Paris, 1^8s-89. — Petit et Wassermaptn, Sur les micro-orgamsmes de l'urètre normal {Ann. des mal. des org, gén.-urin., 1801, p. 378)

(4) Melchiou, loc. cit.., p. 267.

DES CYSTITES. 129

Cysiiiepar caihéiérisme, — Un caihélérisme, même aseptique, est susceptible de se charger, dans sa traversée urétrale, d'éléments contagieux ; il est très difficile de faire un cathétérisme réellement aseptique, et cette difficulté n'est pas une des moindres de celles qui s'ofTrent à ceux qui, dans un but expérimental, veulent recueillir aseptiquement par lurètre Turine de la vessie (Melchior). S'il en est ainsi, pourquoi la cystite n'est-elle pas toujours la conséquence de l'introduction d'une sonde dans la vessie ? C'est que, heureusement, les conditions adjuvantes, dont l'intervention est aussi nécessaire, font souvent défaut.

La cystite par cathétérisme est cependant une des plus fréquentes ; on sonde parce qu'il y a rétention : la rétention a préparé le terrain, la cystite se déclare.

Cyslile spontanée, — D'autres fois, l'intervention du cathétérisme ne peut être invoquée; l'infection s'est opérée spontanément.

Chez la femme, c'est ce qui se passe le plus souvent ; il n'y a, pour expliquer l'infection, ni cathétérisme ni provocation d'origine extérieure. L'urètre, plus court, moins fermé que celui de l'homme, se laisse envahir par les microbes de la flore vulvo-vaginale, quand le terrain vésical est préparé par la rétention. Et la spontanéité de ces infections vaginales, qui avait déjà attiré l'attention de M. Guyon, se trouve vérifiée et confirmée par les recherches de Reblaub et de Melchior.

Chez l'homme, il n en va plus de même ; le sphincter membraneux forme une barrière plus difficile à franchir, et la cystite spontanée est moins fréquente. Mais elle existe, et Reymond M) en a fait une bonne étude. Cette infection de la vessie s'observe dans deux conditions : chez des individus qui n'ont jamais été sondés mais ont eu une blennorragie, et chez d autres qui n'ont eu aucune blennorragie et n'ont subi aucun cathétérisme.

Chez les premiers, la cystite est surtout provoquée par les microorganismes de l'urètre, devenus pathogènes (Reymond). La blennorragie n'est-elle pas une des causes de prolifération des microbes de l'urètre antérieur ; n'est-il pas fréquent de trouver dans la goutte purulente, qui fait suite à la blennorragie, de nombreuses colonies de ces microbes qui ont alors anormalement proliféré. Ce sont ces colonies qui, dans la blennorragie aiguë, vont jusqu'à la vessie. Et quand les lésions de l'urétrite chronique se sont plus tard établies, ne sait-on pas que, par derrière ces lésions, l'urètre, rétréci, scléreux, forme une cavité réelle, à parois rigides, sorte de réservoir septique où s'amassent les sécrétions et les germes (Halle). Dès lors, la pénétration des microbes jusqu'à la vessie se comprend aisément lorsqu'ils y sont appelés par la rétention.

(1) Reymond, Des cystites ::Iiez des malades non sondés [Ann. des mal. des org, ffén.-urm.,* 1893, p. 763).

Traita de cHiHvnoiB. IX. — 9

Chez les autres, chez ceux qui n'ont été ni sondés ni contaminés par le gonocoque, la cystite est surtout causée par le colibacille, d'après Reymond. D'où vient-il ? de Turètre? mais il n'y vit pas normalement. Du rein? de l'intestin? mais rien ne le démontre, et la ques^ tion, sur ce point, est posée et non résolue.

B. Voie rénale. — Les microorganismes introduits dans la circulation traversent le rein et s'éliminent par l'uretère : le fait a été démontré par Bouchard en 1881, et vérifié depuis par un grand nombre d'auteurs (Doyen, Kraske, Neumann, Charrin, Blanc, etc.). Est-il possible que ces organismes, parvenus de cette façon au contact de la vessie, infectent la muqueuse et provoquent la cystite ?

Expérimentalement, le fait a été réalisé par Rovsing et par Bazy (1). Des injections de culture pure de colibacille dans la veine marginale du lapin (Bazy), ou de Siaphylococcus aureus (Rovsing), ont donné la cystite lorsque, par la ligature de la verge, la vessie était mise en état de réceptivité. Rovsing, dans ses expériences, trouve toujours la néphrite en même temps que la cystite ; et ce fait concorde avec les observations de Wyssokovitch, de Berlioz, qui tendent à prouver qu'une élimination de bactéries par les urines est toujours rattachée à des altérations morbides des organes urinaires, et dépend de ces altérations. Ces altérations rénales, cependant, ne sont pas constantes ; le rein peut servir aux microbes du sang de filtre, et ceuxci peuvent passer dans l'urine sans léser le parenchyme rénal, ainsi que lé prouvent les faits de Girode, de Biedl et Kraus (2).

D'ailleurs, cliniquement, le fait a été constaté par quelques auteurs : Rovsing, Bazy (3), Reblaub (4) ont rapporté des obsei^vations dans lesquelles l'infection delà vessie s'est faite par l'intermédiaire du rein. C'est de cette manière qu'on s'explique encore certaines cystites en apparence spontanées, celles qu'on mettait autrefois sur le compte du refroidissement. La source de l'infection est, le plus souvept, l'appareil digestif. A côté des embarras gastriques toxiques causés par la simple résorption des poisons intestinaux, il faut admettre des embarras gastriques septiques, véritables petites auto-infections fébriles, d'origine intestinale, dues au passage momentané, dans le sang, du colibacille sorti de l'intestin. Si l'appareil urinaire est sain, cette infection passagère n'y laisse pas de traces : s'il est malade, en état de réceptivité, s'il est distendu surtout dans l'une ou l'autre de ses parties, il s'infecte (Halle). Et ainsi s'expliquent peut-être ces cystites à colibacille, observées chez des prostatiques, qui n'ont été ni sondés ni infectés par le gonocoque, ou chez des enfants à

(1) Bazy, Des cystites par injection intraveineuse de colibacille (Soe. de bioL^ 2 mars 1892).

(2) BiBDL et Kbaus, Arch. fur exper. Path., Band XXXVII, p. 1.

(3) Bazy, Des cystites par infection descendante {Ann, des mal, det org, gén.'^ iirin.,1893, p. 815).

(4) REBLAim, loc. cil.t p. 67.

DES CYSTITES. 131

la suite d*une rectile, comme Hutinel en rapporte des exemples.

C. Voie circulatoire. — Un microorganisme quelconque peut-il, une fois qu'il a pénétré dans la circulation générale, être conduit jusqu'à la vessie par les vaisseaux, pénétrer jusqu'à sa muqueuse et rinfecter?

Le fait n*est pas impossible ; en réalité, il est peu probable. On ne comprendrait pas cette localisation effective sur un viscère comme la vessie, dont la fonction est celle d'un réservoir, dont la vascularisation est faible, et dont la constitution n'appelle pas, comme les grands viscères, la fixation microbienne.

D. Voie transpariétale. — Un abcès est ouvert dans la vessie; celle-ci s'infectera dès qu'elle se trouvera dans des conditions d'opportunité morbide. Tant que ces conditions font défaut, l'évacuation du pus peut se faire sans qu'il y ait de cystite.

Mais est-il nécessaire que les parois soient lésées? et des microbes colonisant dans un foyer voisin ne peuvent-ils franchir les parois et venir, à travers ces parois, contaminer et infecter le milieu ?

Wreden (1) a fait des expériences à ce point de vue sur le lapin ; il a traumatisé la paroi du rectum au-dessus de la prostate avec de l'eau chaude, de l'huile de croton ou encore par grattage de l'épithélium; et il a vu, à la suite, se produire une cystite d'autant plus intense que le traumatisme de la muqueuse avait été plus sérieux. Dans toutes les expériences, il a retrouvé dans les urines les microbes contenus ordinairement dans le rectum, ou qu'il y avait introduits intentionnellement.

Le passage des microbes de l'intestin à la vessie n'est donc pas douteux : Reymond (2) a bien étudié cliniquement et expérimentalement ces infections de la vessie à travers ses parois. La traversée des microbes se fait, en quelque sorte, en deux temps : dans le premier, les microbes traversent les parois vésicalesde dehors en dedans et y déterminent la formation d'une plaque de cystite localisée. Puis, une fois arrivés dans la vessie et mêlés à l'urine, ils attaquent toute la muqueuse, et, si la vessie se laisse faire, ils l'infectent dans toute son étendue. Ainsi se produisent certaines cystites observées chez la femme au cours de métrites ou de salpingites.

Mais ces faits ne sont pas fréquents; et, en règle générale, c'est par l'urètre que, le plus souvent, la vessie s'infecte. La voie urétrale est la plus importante des voies d'infection de la vessie : telle est la conclusion principale qui se dégage de cette étude.

3^ Le terrain. — Il ne suffit pas de rencontrer dans les urines un microbe quelconque pour être autorisé, de ce fait, à conclure à son

(1) WRBDKf, Zur iBUologie der Cystitis {Centralblatt fur C/iir., 1893, n» 37).

(2) Rbtmono, Des cysUtes consécutives à une infection de la vessie à travers ses parois {Ann. des mai. deg org. gén.-arin,^ 1893, p. 253).

influence pathogène. II faut encore montrer par Texpérience que l'injection des cultures de cet organisme dans la vessie est capable de reproduire tous les termes de la cystite. Pour ce, le concours de Texpérimentation est nécessaire ; il contribue aussi à mettre en relief l'importance capitale du terrain.

La rencontre d'une vessie et d'un microbe en effet ne produit pas fatalement la cystite. L'introduction directe de cultures pures dans la vessie normale de l'animal sain ne détermine aucun symptôme morbide : un seul microbe, le Proieus de Hauser, fait exception à cette règle et provoque la cystite dès qu'il est parvenu à la vessie. Pour les autres microbes, l'injection ne suffit pas : Turine ne renferme jamais de pus, et, au bout de quelque temps, elle est complètement débarrassée des microbes introduits (Guyon, Krogius, Nélaton).

Pour que la cystile se déclare, certaines conditions sont nécessaires qui diminuent la résistance de la vessie ou exaltent la virulence du microbe.

Les microorganismes qui habitent l'urètre ouïe vagin y vivent normalement à l'état indifférent ou, au moins, dans un état de virulence très atténuée. Mais leurs propriétés pathogènes se développent tout particulièrement sous l'influence des inflammations dont l'urètre et le vagin peuvent être le siège ; dans Turélrile ou dans la vaginite blennorragique, le gonocoque imprime aux autres organismes avec lesquels il est en contact une activité notoire ; il leur prépare en même temps le terrain, et, s'ils pénètrent dans la vessie, la cystite se développera. Ainsi se doit comprendre la pathogénie de la cystite blennorragique. Ici, c'est une inflammation spécifique qui exalte la virulence du microbe et diminue la résistance du terrain.

D'autres influences s'exercent sur la vessie pour diminuer sa résistance et donner prise à l'infection. M. Guyon (1) les avait définies ^par la clinique; l'expérimentation lui a également permis, ainsi qu'à Reblaub, à Melchior, de démontrer leur importance capitale. Parmi celles-ci, les plus importantes sont le traumatisme, la congestion, la rétention.

Le traumatisme, qu'il soit mécanique (introduction d'un calcul, d'un corps étranger dans la vessie), chimique (cautérisation de la muqueuse avec des solutions argentiques) ou thermique (refroidissement), le traumatisme provoque dans toutes les expériences, après injection d'une culture, l'apparition d'une cystite, qui ne se produit pas chez les animaux témoins. Ainsi s'explique la cystite des calculeux, la cystile consécutive aux opérations chirurgicales ou aux accouchements, pour lesquelles il y a eu à l'origine un traumatisme direct ou indirect.

(1) Guyon, Leçons cliniques sur les maladies de la vessie et de la prostate, t. IT, 3*ëdit. Paris, 1895; et : Des conditions du rcceptivilë de Tapparcil urinaireà Wnvasion microbienne {Ann, des mal, desorg. gén.-urin., 1889, p. 260).

DES CYSTITES. 433

La congesiion (1) a une grande valeur pour préparer le terrain ; son influence est démontrée par les expériences de Reblaub^ qui congestionne la vessie par Tingestion de cantharidc à Tanimal, en même temps qu'il injecte, dans sa cavité, une certaine quantité de culture pure de staphylocoques ; la cystite se produit chez les animaux qui ont absorbé de la cantharide, elle ne se produit pas chez les animaux témoins. En clinique, Tinfluence de la congestion se manifeste à son maximum chez la femme pendant les règles d'une façon temporaire, ou pendant la grossesse d'une façon plus durable. Toutes les afTections utérines réagissent sur la vessie pour y provoquer l'afflux sanguin; de là cette relation depuis longtemps constatée de la cystite avec les afl^ections utérines et la grossesse.

Chez rhomme, la congestion joue son rôle, chez le calculeux qui se fatigue, chez le prostatique qui fait des excès, chez le néoplasique qui saigne.

Enfîn la rétention : elle ne peut déterminer par elle-même la cystite, est-il besoin de le dire. Mais si, à la rétention, on joint Tinoculation, la cystite se développe, elle est alors fatale. Les expériences de ligature de la verge avec injection dans la vessie de cultures microbiennes établissent nettement celte influence de la rétention dans la production de la cystite chezThomme. Chez la femme, son rôle est moindre; mais d'autres conditions spéciales à ce sexe font encore de la rétention une des circonstances qui préparent le mieux à la cystite.

Tels sont les différents facteurs qui interviennent dans la production des cystites ; il nous reste maintenant à voir comment, en clinique, ces facteurs s'associent, comment et dans quelles circonstances ils se prêtent leur concours pour déterminer la cystite.

EtiolOigrie. — La cystite se développe dans toutes conditions d'âge et de milieu ; moins fréquente cependant chez la femme que chez rhomme, elle se montre chez l'un et chez l'autre et reconnaît des causes prédisposantes et des causes déterminantes.

Les causes prédisposantes sont toutes celles qui préparent la vessie, toutes celles dont Texpérimentation nous a montré la valeur; c'est ainsi que la masturbation, les excès de coït, les hémorroïdes, le refroidissement, en provoquant la congestion, les lésions médullaires, la grossesse, en provoquant la rétention, exposent à la cystite.

La cause déterminante^ c'est l'accès du microbe; nous savons que le plus souvent celui-ci est apporté par le calhétcrisme et que l'infection est provoquée. D'autres fois, celle-ci est spon fanée, c'està-dire qu'on ne trouve pas en clinique le calbétérisme infeclant.

Suivant l'association de ces diverses causes, la cystite présente plusieurs types étiologiquos.

La btennorragie s'accompagne souvent de cystite ; l'époque à laquelle

(l) TuFTiBR, De la congestion dans les maladies des voies urinaires tiièse de Paris, 1885.

parait la complication est très variable ; on la voit rarement dès les premiers jours, plus souvent vers la troisième ou la quatrième semaine. D'autres fois, la période aiguë est passée ; l'urétrite est devenue chronique, Técoulemenl est même si atténué qu*il reste latent, on croit le malade guéri; et cependant, même à ce moment, la cystite peut encore se développer, et M. Guyon a justement insisté sur rimportance pratique qu'il y a à connaître ces cystites blennorragiques tardives, alors que toute trace d'écoulement a à peu près disparu. Ces cystites tardives s'expliquent d'autant mieux que nous savons que, le plus souvent, elles sont produites chez l'homme et chez la femme par des microbes secondaires qui ont vu leur virulence s'augmenter au contact du gonocoque et qui n'entrent en action que lorsque celui-ci commence à s'atténuer. Pour la provocation de la cystite, on peut invoquer quelquefois un cathétérisme, plus souvent une injection mal faite : mais, d'autres fois aussi, la cause occasionnelle reste latente, et on incrimine les excès vénériens, l'équitation, la danse, les efforts, les fatigues de toutes sortes.

Bien que la propagation à la vessie d'une inflammation gonococcique de l'urètre soit à la rigueur possible, ce n'est pas de cette façon qu'il faut comprendre le mécanisme et la production de la cystite blenuorragique. On n'y trouve presque jamais le gonocoque (1), mais seulement les microbes ordinaires qui produisent la cystite. Dans la première période de la blennorragie, le gonocoque seul cultive, étouffant les autres colonies; plus tard, lorsque l'inflammation spécifique est en décroissance, les autres éléments retrouvent d'autant plus facilement leur virulence, qu'ils évoluent sur un terrain amoindri par la blennorragie. Dans ces conditions, ils pénètrent dans la vessie et y provoquent une infection banale et non spécifique, lorsque la vessie est par ailleurs préparée à les recevoir. Ainsi s'explique ce fait que la cystite blennorragique n'apparatt qu'à une période relativement tardive (2).

11 est cependant des cystites à gonocoques ; elles sont peut-être plus fréquentes qu on ne le croyait autrefois. Melchior a trouvé ce diplocoque une fois dans la vessie ; Barlow (3), chez deux malades dont la vessie était vierge de tout cathétérisme, le trouva dans l'urètre et dans les urines sans autres bactéries. Enfin, une observation de Wertheim (4) est encore plus probante : dans l'urine recueillie sur une jeune fille au cours d'une cystite blennorragique, il trouva des gonocoques en grande abondance. 11 parvint à enlever un petit fragment de la muqueuse vésicale qu'il soumit à l'examen bactério- '

(1) Rbblaud, loc. cit.

(3) Du Mbsnil, Ueber die 90(çenannte Gonorrhoïsche Harablasentzûndung (Vîrchow's Archiv fur phthol. Anat., Bd CXXVI, 1891, p. 456;.

(3) Barlow, Arch. ftir Derm und Syph., 1893, p. 353, 633 et 795. i) Wertheim, ZeiUchr. fur Geb, und Gynœk.^ Bd XXXV, 1896, hoc. 1, p. 1.

DES CYSTITES. 135

logique et microscopique. La culture donna du gonocoque pur. La muqueuse en contenait de grandes quantités et les traînées formées par les gonocoques se continuaient dans le tissu sous-épithélial, envoyant même des prolongements fins jusque dans le tissu sous-muqueux.

Les calculs primitifs séjournent longtemps dans la vessie, sans provoquer la cystite; malgré la présence du corps étranger, les urines restent claires et sans pus. Toutefois, la période de tolérance n'est pas indéfinie ; un cathétérisme explorateur ou évacuateur, les manœuvres de la préparation du canal pour la lithotritie, ou la lithotritie elle-même sont les causes occasionnelles de la cystite. Celle-ci se produit encore à la suite d'une fatigue, d*une marche forcée, d'une rétention d'urine, de l'engagement du calcul dans l'urèlre. Une fois établie, la cystite influera sur le développement du calcul : des dépôts phosphatiques secondaires viendront augmenter son volume primitif. De la même manière, une cystite peut amener la formation d'un calcul exclusivement phosphatique.

Dans les rélrécissemenls de Furèlre^ la cystite est une complication fréquente, mais non fatale. Malgré l'étroitesse du canal, la vessie reste indemne, tant qu'elle a conservé une force suffisante pour évacuer son contenu. C'est au moment où la vessie, vaincue, ne parvient plus à se vider complètement que l'apparition delà cystite est k) plus imminente (Guyon). Généralement tardive, elle apparaît parfois plutôt à l'occasion d'un excès, c'est-à-dire d'une congestion et d'une rétention, à l'occasion d'un cathétérisme, d'une exploration, du séjour dans l'urètre d'une sonde à demeure.

Plus fréquente et plus précoce à la fois, la cystite est la complication hdhiintWeiAeVhyperlrophieproslalique. C'est ici encore et surtout €[ue se manifeste l'influence prépondérante de l'état de la vessie. Un excès de table, un refroidissement, suffisent alors pour déterminer la rétention et provoquer la cystite. La simple évacuation de l'urine chez un distendu suffit à provoquer une poussée congestive, qui appelle l'infection.

Les néoplasmes^ de même que les calculs, parcourent une longue période de leur évolution, sans que la cystite se développe ; elle manque parfois complètement ; d'autres fois, elle est précoce; plus souvent, elle est tardive. Quand elle survient, elle est occasionnée parle cathétérisme explorateur ou évacuateur, par une crise de rétention, due à des caillots.

Chez la femme, certaines influences constituent pour la cystite des prédispositions très spéciales (1).

La grossesse, par la congestion dont elle s'accompagne, par la rétention qu'elle impose parfois à la vessie, favorise le développement de la cystite. La cystite gravidique se produit en général vers le

(1) Labadib-Laoravb et Lboubu, Traité médico-chirurgical de gynécologie Alcaû, Paris, 1898, p. 1200.

deuxième OU le quatrième mois, le plus souvent àroccasiond'un cathélérisme nécessité par une rétention. Peut-être aussi quelques-unes de ces cystites sont-elles consécutives à la néphrite gravidique (Reblaub).

Après Taccouchement, on voit encore, quoique plus rarement, la cystite comme complication des suites de couches; le traumatisme, la congestion et la rétention s'associent encore à ce moment pour préparer le terrain, et l'ascension des microbes, qui cultivent en abondance dans les lochies, se fait spontanément, ou bien elle est provoquée par le cathétérisme.

Toutes les affections utérines, tumeurs ou inflammations, peuvent provoquer la cystite : le mécanisme est le même, la pathogénie identique.

Souvent la cystite, chez la femme, est primitive : elle ne semble provoquée par aucune cause; on Tobserve chez des femmes qui ont un écoulement leucorrhéique. N'est-ce pas dans cet écoulement que cultive l'agent pathogène, qui va infecter la vessie en remontant par l'urètre.

Si nous ne voyons pas encore souvent la cause qui a appelé l'infection, cette opinion est au moins très plausible et suffit à légitimer le terme de « cyslites vaginales » donné par Guyon à ces infections vésicales d'apparence spontanées.

Chez ïenfant, la cystite se produit souvent sans cause occasionnelle appréciable, et il devient difficile de définir la voie de pénétration du microbe dans la vessie. Escherich et Trumpp, Fînkelstein, Hutinel et Comby ont étudié récemment (1) les cystites colibacillaires de l'enfance. Tantôt la cystite est primitive, ou du moins autonome, suivant l'expression de Trumpp, survenant sans cause connue, spontanément, presque exclusivement chez des fillettes qui ne présentent ordinairement aucune autre affection avec laquelle la cystite pourrait <Mre mise en rapport.

Escherich et Trumpp admettent, dans ces cas, l'infection par voie urétrale ; la vulve est souillée de matières fécales, et le colibacille pénètre dans l'urètre. Mais, fait observer Hutinel, si telle en est la cause, comment se fait-il que cette cystite ne soit pas plus fréquente?

Tantôt la cystite est secondaire ; elle coïncide avec une vaginite et avec une rectite; dans quatre observations de Hutinel, il s'agit de , fillettes de vingt-deux mois à dix ans, atteintes depuis quelque temps j de vaginite; un jour, des signes d'infection digeslive avec rectite se .^produisent et la cystite apparaît. Hutinel attribue à la rectite le rôle \ prédominant dans la pathogénie de cette cystite; le coHbacille, dont

(1- EscHBRir.H et Thummi', L'eher Colicystitis im Kindesalter {}(ûnch. med, Woehenschrift, 1S96, n^ l'i . — Fixkelstf.ix, Uebcr Cystilis im Saupli npsalter (y«Ar!>. fiir Kinderhcilk., \U\ XLIII, 1.S96, p. 14x . — Hutinel, Presse meU, 1896. n« 95, p. 025. — GoMBY, arl. Cystite du Traité des maladies de Venfance, t. III. Paris, 1897, p. 5i7.

DES CYSTITES. 137

la virulence est exaltée, arriverait à la vessie ou par Turètre, ou à travers les parois vésicales. Cette opinion est défendue par Gilbert et Grenet (1). Je pense, au contraire, qu'il s'agit plutôt d'une infection généralisée, avec apport à la vessie de colibacilles ayant traversé le rein, et ayant trouvé dans la vessie des conditions propices à leur culture.

Anatomie pathologique. — 1. Lésions de la vessie. — Elles varienl suivant que Tinfeclion vésicale est aiguë ou chronique.

A. Cystite aiguë. — On n'a que rarement Toccasion de constater, au cours d'une nécropsie, Télat de la vessie atteinte d'une inflammation aiguë. Ces affections sont rarement mortelles, mais les observa* tions faites au cours des opérations de taille, et les expériences permettent de combler cette lacune.

La cystite est toujours totale : mais les lésions sont, en général, plus marquées au niveau du bas-fond et au pourtour du col.

La muqueuse a une coloration rouge, uniforme; elle est finement arborisée ; sa vascularisation est partout augmentée, ou bien elle ne l'est que par places. Elle présente quelquefois de petites ulcérations superficielles, n'atteignant souvent qu'une faible épaisseur de la muqueuse. Le tissu sous-muqueux participe souvent à la congestion; des petits épanchements sanguins s'y forment, qui, à Tœil, paraissent comme autant d'ecchymoses, localisées surtout au voisinage du col. A un degré plus avancé, la muqueuse est infiltrée, épaissie, comme fongueuse.

Souvent la cystite reste localisée aux couches superficielles : il en est ainsi dans les formes légères, passagères. D'autres fois, rinflammation gagne en profondeur, et s'étend jusqu'à la couche musculaire.

Dans ce cas, les parois de la vessie sont très épaissies : elles sont, à la coupe, rouges, infiltrées de sang et de pus.

Des abcès s'y forment parfois, et le tissu cellulaire périvésical est lui-même infiltré.

Histologiquement, l'inflammation se reconnaît à ses caractères habituels; du côté de la muqueuse, c est la prolifération et la division des noyaux cellulaires, et, parplaces, la chutede l'épithélium, rinfîllration embryonnaire de la face profonde et du tissu muqueux. 11 se forme ainsi sous l'épithélium de petits abcès vésiculeux qui s'ouvrent dans la cavité vésicale, laissant à leur place une petite exfolialion. A un degré de plus, celle-ci s'étend même jusqu'au milieu des fibres musculaires, qui sont séparées et enveloppées par des traînées embryonnaires. Les vaisseaux sont atteints de péri-artérite.

B. Cystite chronique, — La muqueuse est toujours atteinte, elle l'est la première; ses lésions sont toujours accentuées. Sa

(1) Gilbert et Grrkbt, Soc. de bioL, 28 novembre 1896, et Sem. mëd., 1896, QO 61.

eôuléur esl d*un rouge vif ou tl'un rose pAle^ surloul au voi^înagia du bas-fond. Plus tard, elle prend souvent ime teinle ardoîfiée*

La muqueuse est épaissie et en même lempspeu adhérente. Elle est ln'-rissi'e, surtoulau niveau du bas-fond, de productions saillantes» <)ue, suivant leiirforme, leur disposition» leur structure, ondoitdivi* sep en phisieurs catégories ; elles caractérisent la forme anatomiqiie de la eysiife végélank (Guyon).

Fïg:* 33, ^ CyftUie vegéUnle au niveau du bat-fon<i ; plaque àt aâilîtei pâpillafret

(Mu8Û<ï de Necker),

Ce sont (Fabord de simples granulalhns : de petit volume, elle donnent, par leur association à la surface interne de la vessie, TirrégulariLé de la peau de chagrin ; en môme temps, leur couleur rougie vif donne à la muqueuse un aspect framboise [fig. 33U

Les vilhsîiés^ plus rares, se présentent sous fonne de Olamentfi grêles de quelques millimètres de longueur. Elles sont constittiéês par un axe central de tissu conjonctif recouvert d*une couche épiti IJale cylindrique.

Enfin, Guyon a vu plusieurs fois des excroissances fonyo-raHe^ imires, du volume d'nne noisette, formi'es d*uo tissu très vaseulairef coiiTé de la muqueuse*

DES CYSTITES. 139

Parmi les lésions les plus intéressantes de Tépithélium dans les formes chroniques se trouve, au premier rang, la leucoplasie vésicale. On trouve parfois, à la surface de vessies depuis longtemps enflammées et profondément altérées, des plaques blanches, dont les caractères et les lésions rappellent ceux des leucoplasies qu'on trouve sur d*autres organes, à la langue, à la vulve, dans Turètre. Halle (l)a fait une étude détaillée de ces lésions, jusqu'alors à peine signalées. La plaque de leucoplasie est caractérisée par la kératinisation de Tépithélium, qui prend les caractères de Tépiderme cutané.

Un des caractères de ce revêtement pathologique, c'est sa grande tendance à la prolifération : Tépithélium pousse, entre les papilles et profondément dans le derme, de volumineux bourgeons arrondis, au milieu desquels apparaissent par places des globes épidermiques. A la surface, au contraire, se fait une incessante desquamation en lamelles blanches nacrées, qui se déposent parfois en épais sédiments dans Turine. Cette transformation particulière de Tépithélium est la conséquence directe, quoique éloignée, de l'inflammation ancienne ; elle explique, par la dégénérescence de ces plaques de leucoplasie, la production du cancroïde, c'est-à-dire de Tépithélioma pavimenteux lobule à la surface interne de la vessie.

La muqueuse sous-jacente à la plaque est elle-même toujours lésée. Le derme est épaissi, induré, Gbreu^, parcouru par de volumineux vaisseaux à parois épaisses. Il végète à la surface sous forme de prolongements papillaires plus ou moins développés, irréguliers, ou assez réguliers pour lui donner l'aspect d'une muqueuse dermopapillaire (Halle); autour, on constate une InGltration embryonnaire abondante.

A la surface de la muqueuse, dans les formes chroniques et invétérées, on voit aussi des ulcéralions : celles-ci, plus ou moins larges et irrégulières, sont assez profondes pour mettre à nu, pour entamer même la couche musculaire.

Certaines de ces ulcérations sont peut-être dues à la desquamation d'une plaque de leucoplasie (Halle). La chute de l'épithélium laisse sans protection le derme enflammé ; celui-ci se recouvre souvent d'un exsudât pseudo-membraneux, dans lequel les éléments histologiques sont indistincts et fusionnés.

Les lésions de la couche sous-muqueuse et de la couche musculaire varient non seulement avec l'ancienneté de la cystite, mais encore avec la nature de l'aiîection causale. Chez les rétrécis, c'est ordinairement une petite vessie rétractée, à parois musculaires énormes (fig. 34). Chez les prostatiques, la vessie est quelquefois très large et la paroi très mince, mais plus souvent la paroi est épaisse ; à la

(1) HxLLé, Leucoplasies et cancroïdes dans Tappareil urinaire (Ann, des maL des org, ^ën.-nrm., 1896, p. 481).

IiEGITEU — MALADIES DE LA VESSIE.

face interne, se voierildes colonnes saiHanteset, dans leur întef des ceilules plus ou moins développées remplies de pus.

A la coupe, on retrouve disséminas dans la paroi vésicale de petits abcès, i|ui semblent îûdépcndants de la cavité, et dont d'autre encore Upissés par ua reste de muqueuse, ne sont que des cellule coupées dans leur trajet oblique.

Flf. 34. — Cystite ebroniqtJâ inlei«Ut^eHeet|>érîcyiLit« (Musée de •..> pi û1 Neeker.)

Au point de vue histologiquû^ la lésion vraiment spéciale de la cystii*^ chronique est conslilute par l'épaississemcnl de la sclérose de la couche 8ous*niuqueuse, Toutefois, comme le fait remarquer Bohda* nûwicz rl)f les lésions de la couche musculaire sont constantes. Au début» c'est une ?iimjtk* hypertrophie pnr surcroît de travail : mais^ plus tard,riDflammation de la sous-muqueuse se propage à la couche

(Il Bottt)AiiOWïei« Cc»ntribuUon â IV'tudc d« la pathologie «tu musetc véaiCAÏ^

DES CYSTITES. 141

musculaire, la sclérose ou la graisse s'y développent, le muscle faiblit et rinflammation aura bientôt donné à cette vessie les mêmes lésions que lui auraient occasionnées un obstacle, un rétrécissement ou une hypertrophie prostatique.

A côté de ces caractères généraux, qui conviennent à toutes les cystites, les cystites aiguës et chroniques peuvent affecter certaines formes qui, au point de vue anatorao-pathologique, demandent une description à part.

Cysiiles membraneuses, — Ce qui caractérise cette forme particulière de cystite, c'est la production dans la vessie d'une ou plusieurs membranes pluâ ou moins étendues, allant parfois jusqu'à former un sac entier.

Cette forme particulière de cystite, depuis longtemps connue, a été parfaitement décrite par Guyon, Pinard et Varnier, par Pépin et par Stein (1).

Il y a deux choses à distinguer dans le cadre des cystites, qui ont pour caractère anatomique la production de « membranes » et sont rangées sous la dénomination de cystites membraneuses ; il y a la cystite pseudo-membraneuse et la cystite exfoliante, très nettement différenciées l'une de l'autre par la structure des membranes expulsées.

a. La cystite pseudo-membraneuse est caractérisée par la production de fausses membranes, analogues à celles qui se forment dans la diphtérie, et dans lesquelles le microscope ne montre qu'un réticulum de fibrine, dont les mailles sont occupées par des leucocytes, des bactéries, et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. La cystite cantharidienne appartient le plus souvent à cette catégorie.

Observées sur place, ces fausses membranes varient de forme et d'étendue. Parfois elles sont très petites, d'autres fois elles s'étendent à toute la surface interne de la muqueuse, remontent môme dans l'uretère jusqu'au bassinet (Guyon).

Leur couleur est d'un gris jaunâtre. Leur épaisseur, leur consistance varie; parfois elles sont si molles qu'elles s'écrasent à la pression, d'autres fois elles résistent et se laissent détacher sans se rompre.

Leur adhérence commence en général par être assez prononcée, et diminue plus tard : c'est l'inverse de ce qui se passe pour les séreuses.

6. La cystite gangreneuse ou exfoliante est caractérisée par ce fait, que les membranes sont des fragments détachés par le sphacèle de la surface interne de la vessie. Ce n'est pas une cystite exsudative,

(1) GuTOif, loe, cî(., p. 851. — Pinard et Varnibr, Ann. de gynécologie, 1886 et 1887. — Péptif, De la cystite exfoliante, thèse de Paris, 1893. — Stein, Exfoliation of Uie mucous and submucous Coats of the Biaddcr (Aew York med. Journ,, 2 février 1895, p. 150).

c*esi une cystite gangreneuse. Mais cependant les deux formes peuvent coexister et s'associer sur le même malade.

Les membranes exfoliées sont petites, ou au contraire larges au point de représenter le moule de la cavité vésicale. Leur couleur est d*un blanc sale, et leur odeur caractéristique de la putréfaction.

Leur épaisseur va de 1 à 3 millimètres ; elles sont résistantes et se laissent difficilement déchirer.

Fig. 35. » Cystite gangreneuse. Fragment éliminé, comprenant la muqueufe et une partie de la couche musculaire.

Leurs bords sont irrégulièrement déchiquetés ; leur face adhérente est irrégulière, tomenteuse. Leur face libre est plane, d*apparence muqueuse, revêtue de petits cristaux, comme le serait du papier sablé.

Examinées au microscope, on y voit tantôt la muqueuse seule (Lever, Dolbeau, Orlowski), tantôt la muqueuse et la musculeuse (Lee, Dolbeau, Dubas, Begouin, Pépin).

La totalité de l'épaisseur de la couche musculaire peut être comprise dans la portion sphacélée (1). La paroi de la vessie est ainsi presque totalement détruite. En plusieurs points, la vessie ouverte communique avec le péritoine ou avec le tissu cellulaire périvésical. Dans ces cas, on a même vu la séreuse comprise dans le lambeau détaché.

La figure 35 représente une pièce de ce genre que j*ai déposée au musée de Necker : elle m'a été remise obligeamment par mon confrère

(1) STBHf, loc, cit.

DES CYSTITES. 143

le D^ Gripai (d^Angers) et représente la totalité de la surface interne de la vessie expulsée en une seule miction par une femme atteinte de cette variété de cystite. La pièce représente assez exactement la surface interne de la vessie ; on voit même une partie de Turètre. Le lambeau détaché comprenait, outre la muqueuse, une partie de la couche musculaire.

Ces lésions toutefois peuvent guérir : les observations de Frankenhâuser, de Nadurowicz, de Haultain (1) en témoignent.

Presque toujours la cystite gangreneuse se développe chez des femmes enceintes, chez lesquelles la compression de la vessie par Tutér us gravide a été la cause occasionnelle de la cystite, ou à la suite de Taccouchement. En dehors de la puerpéralité, tous les faits de cystite gangreneuse se rattachent à la rétention d'urine ou au traumatisme, agissant Tun et l'autre sur un organe dont la nutrition est le plus souvent altérée (vieillesse, maladies anciennes de la vessie, maladies générales).

L'agent pathogène est le môme que pour les autres variétés de cystite : c'est le colibacille, le staphylocoque, etc. La virulence du microbe est accrue, mais il est nécessaire d'attribuer une part prépondérante aux conditions très défectueuses du terrain.

II. LésioDS uretéro-rénalcs. — On les observe surtout dans les cystites chroniques ; elles sont presque constantes chez les prostatiques et chez les rétrécis à la période ultime.

L'orifice des uretères a souvent gardé son calibre, malgré la dilatation de la partie supérieure ; d'autres fois, il est élargi, et la communication se fait très largement entre la vessie et l'uretère.

Les uretères sont très dilatés, avec des rétrécissements valvulaires très marqués, ou bien ils sont épaissis et enveloppés d'une gangue de sclérose. Les reins sont toujours altérés ; le bassinet est dilaté et suppuré, entouré lui aussi de sclérose ; le rein atrophié et dégénéré, atteint de néphrite interstitielle diffuse totale. Ces lésions intéressantes de l'arbre urinaire, dont Noël Halle (2) a fait une si bonne étude, ne sont ici que secondaires; il suffit donc de les indiquer (Voy. Ureiériies et pyéliies, t. VIII).

Elles sont surtout fréquentes à la suite des cystites blennorragiques et des cystites de prostatique. La rétention, surtout la rétention chronique avec distension, est une des conditions qui facilitent le mieux la production de ces lésions : les microorganismes remontent le courant uretéral; Guyon et Albarranlont constaté dans leurs expériences sur la rétention d'urine. 11 n'est pas besoin pour cela que l'orifice de l'uretère soit forcé par le contenu de la vessie ; seulement la rétention, comme d'ailleurs les contractions violentes de certaines cystites dou-

(1) Haultaif, Ezfoliation of the Bladder in the female {Edimb. med. Joarn., Juin 1890).

(3^ Noël HaliJ, Uretérites et pyélites, thèse de Paris, 1887, p. 78.

loureuses, gênent l'évacuation de Turetère, le courant descendant protecteur est supprimé, et l'infection s'établit.

III. Péricystites. — Dans les cystites aiguës, plus souvent encore dans les cystites chroniques, l'inflammation dépasse les limites de l'organe et s'étend au tissu cellulaire qui entoure la vessie, au péritoine qui la double en arrière. La lésion devient périvésicale : c'est une péricystite, et Noël Halle (1) a fait une étude très complète de ces lésions déjà connues, mais jusqu'alors mal définies.

1*" Péricystite aiguë pblegmoneuse. — C'est le phlegmon périvésical : le seul connu et bien étudié est le phlegmon antérieur, le phlegmon de la cavité de Retzius, dont j'ai publié deux observations dans la thèse de Meignan (2). Il complique plutôt les cystites chroniques que les cystites aiguës, et il n'est pas nécessaire, pour sa production, que la paroi vésicale' soit perforée (Voy. Phlegmons de V abdomen) .

2<* Péricystite simple, scléreuse ou scléro^adipeuse. — Elle est l'associée constante de la cystite chronique. Autour de la vessie, une couche se condense de tissu fibro-lipomateux, comme cela se voit autour du rein dans certaines pyélonéphrites chroniques (Godard, Hartmann). Elle est quelquefois assez volumineuse pour faire tumeur au palper; elle s'étend à toutes les faces, même au-dessous du péritoine, fusionnant tous les organes dans une même gangue où, suivant les cas, prédomine tantôt la sclérose, et tantôt le tissu graisseux.

Au milieu de ces masses, la suppuration se développe : tantôt il s'agit de petits abcès multiples, tantôt c'est une collection volumineuse, mais elle reste indépendante de la cavité vésicale, et la communication, si elle se fait, ne se fait que secondairement. D'autres fois, c'est une de ces celhiles, si fréquentes dans la cystite chronique interstitielle, qui suppure et se perfore, propageant à son voisinage l'inflammation. Autour de ces collections périvésicales, le péritoine irrité prolifère, des masses d'anses intestinales se fusionnent et adhèrent à la néoplasie, formant de ces tumeurs volumineuses, de ces cellulites din*uses qui envahissent chez l'homme tout le petit bassin.

Symptômes. — Trois signes constants caractérisent la cystite : la fréquence et la douleur des mictions, la purulence des urines.

La fréquence des mictions est très variable : dans les formes légères, le nombre des mictions s'élève de quelques unités dans les vingt-quatre heures; dans. les formes graves, les besoins se répètent incessamment, i| semble que le malade soit en état d'incontinence. La fréquence est donc à peu près proportionnelle à la sensibilité de la vessie, au degré de la cystite; on peut, à l'aide de ce seul signe, apprécier l'intensité de l'affection, comme son améUoralion par le traitement.

(1) Noël Hali.é, Des péricystttes [Ann. des mal. des org, ^éfi.-ortn., 1891, p. 8131.

(2; Meionajï, thèse de Paris, 1894.

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La douleur est toujours associée à la fréquence de la miction : elle précède, elle suit ou elle accompagne Tévaçualion de la vessie. Elle la précède le plus souvent, la douleur paraissant au moment où la tension de la vessie est mise enjeu. Mais souvent aussi elle se manifeste avec son maximum d'intensité dans les quelques minutes qui suivent la terminaison deTacte; elle se caractérise par des élancements, des brûlures, s'irradiant au bout de la verge, à Thypogastre, au périnée. Comme les besoins se répètent souvent, les patients sont, dans les formes graves, dans un état perpétuel de souflrance ; ils sont à peine remis de la crise précédente qu'il leur faut en subir une nouvelle. La nuit, ils ne peuvent dormir; cependant, chez tous les malades, le ref os atténue les besoins et diminue la douleur.

Fig. 36. — Leucocytes vivants cloués de Fig. 37. — Leucocytes traités par Tacide mouvements amiboîdes, observés dans acétique. Disparition des granulations. Turine, franche, neutre, chaude. (Halié.) Apparition des noyaux multiples. (Halle.)

La douleur ne se manifeste pas seulement à Toccasion de la miction ; la marche, la voiture, le seul failde s'asseoir brusquement, réveillent chez ces malades des élancements pénibles, souvent même douloureux.

Enfin, les urines sont purulentes et la suppuration de la vessie complète avec les deux autres signes la triade symptomatique de la cystite. La cystite « catarrhale » de Rovsing, la cystite sans suppuration, avec du mucus et des cellules épithéliales seules pour constituer le dépôt, n'existe pas; il n'y a pas de cystite sans suppuration.

La quantité de pus contenu dans l'urine d'une miction est parfois assez minime pour ne donner qu'une teinte pâle à ces urines ; mais par la centrifugation d'abord, et plus tard par le repos, on verra se former un dépôt floconneux au fond du verre et on y trouvera facilement les leucocytes caractéristiques (fîg. 36 et 37).

En général, le pus sort mélangé aux urines ; au commencement et surtout à la fîn, les urines sont plus troubles ou constituées par du pus pur et reconnaissable nettement à l'œil nu.

Vhématurie est aussi un signe de la cystite, un signe non constant,

TnAITi DB ClIinURGIB. IX. — 10

et qui n'a de valeur que par sa modalité. L'hématurie dans la cystite est finale \ elle paraît dans les dernières gouttes sous forme de petits filaments, rarement de caillots, qui suivent les dernières gouttes. D'autres fois elle se répète à l'occasion d'un cathétérisme, d'une instillation, d'un lavage; il est des malades auxquels on ne peut toucher . sans réveiller le saignement. Cependant par sa répétition, par son abondance dans quelques cas, l'hématurie prend une importance prépondérante, elle caractérise la cystite dite hémorragique.

Les urines sont acides dans le plus grand nombre des cas. Les cystites, de quelque nature qu'elles soient, ne déterminent pas fatalement la transformation ammoniacale des urines : l'ammoniurie, lorsqu'elle se produit, n'est qu'un phénomène surajouté, conséquence de l'infection, sans valeur diagnostique ni pronostique. Les urines abandonnent alors un dépôt glaireux; celui-ci est collecté au fond du vase, sous la forme d'une masse filante, visqueuse ; il est difficile de l'en délacher, et mis au contact du papier de tournesol, il le bleuit fortement.

La fièvre^ dans la cystite, n'existe que s'il y a des complications rénales ; elle vient encore à l'occasion d'un cathétérisme ou bien lorsqu'il y a de la rétention. Mais on peut dire que la cystite par ellemême ne donne pas de fièvre (Guyon).

La rétention d urine (Ij n'est (lu'une complication de la cystite; elle est particulièrement fréquente au cours de la cystite blennorragique, elle est la conséquence beaucoup plus du spasme du sphincter meinbraneux que de la paralysie du muscle vésical.

\,' exploration de la vessie fournit au diagnostic des éléments de grande valeur.

La provocation de la douleur parle toucher vaginal ou rectal, par le palper combiné, par la simple pression hypogastrique, n'appartient c|n'îi la cystite. La vessie à l'état normal est insensible à la pression; à l'état paLhologi(|uo; au contraire, elle devient sensible, et elle l'est d'autant plus que la cystite est plus intense.

Il en est de même pour la sensibilité au contact; l'introduction d*une boule exploratrice, d'une sonde raollé dans une vessie normale ne révèle aucune sensation vraiment douloureuse; quand la vessie est enflammée, ce contact est toujours douloureusement ressenti. La douleur se manifeste <|uand la boule arrive à l'urètre postérieur, elle se continue^ pendant la traversée de ce dernier, elle s'exaspère quand elle franchit le col ou arrive au contact de ses parois.

La sensibilité à la tension est également exagérée ; tandis qu'à l'état normal on peut injecter dans la vessie jusqu'à 200 grammes et plus sans réveiller le besoin d'uriner, il n'en va plus de même quand la vessie est devenue pathologi(|ue : la vessie réagit à 25, à 50,

(1) Gom>AMY, De la cyslitc comme cause de rétention d'urine, thèse de Paris. lSUi,no 447.

DES CYSTITES. 147

à 60 grammes, c'est-à-dire que le besoin d'uriner, se manifeste dès que cette quantité de liquide est parvenue à la vessie. Si l'évacuation ne se fait pas de suite, [si Ton insiste, il y a douleur, douleur vraie et d'autant plus accentuée que Ton aura insisté plus longtemps sur le piston de la seringue. La contraction de la vessie paraît un peu avant que le malade accuse le besoin d*uriner: avec un doigt exercé, on sent de suite, à la résistance du piston, la mise en tension des fibres musculaires de la vessie, et, comme dit Guyon, a le chirurgien sent avant le malade le besoin d'uriner ».

Ces diverses explorations sont indispensables à faire ; elles concourent à révéler la sensibilité exagérée de la vessie, et ont, en matière de diagnostic, une grande valeur.

Formes. — Il n'y a pas une cystite : il y a des cystites. Des classifications nombreuses ont été proposées, aucune n'est irréprochable. La distinction en cystite aiguë et cystite chronique n'est pas môme acceptable, puisque, sur le môme malade, la maladie prend, suivant les instants, des allures aiguës ou torpides, et qu'elle présente à chaque instant des poussées aiguës, sous l'influence d'un excès de régime, d'une rétention, d'un cathétérisme. Le mieux est donc de s'en tenir à l'étude isolée des principaux types qui s'observent en clinique.

Cystite cantharidicnnc. — Elle est plutôt du domaine de la médecine; elle se caractérise souvent par des allures très aiguës, des douleurs vives, des épreintes; l'urine contient avec du pus des fausses membranes. Sa durée est courte ; cependant, chez les prédisposés, elle est parfois une cause d'appel pour la tuberculose.

Cy«Ute blcnnorrag^iqiie(i). — C'est en général vers la troisième ou la quatrième semaine de la blennorragie, qu'apparaît la cystite. Elle affecte parfois des allures bruyantes. D'autres fois, elle est si légère qu'on peut la confondre, comme le faisait Leprévôt, avec l'urétrite postérieure. Entre ces deux extrômes sont les formes intermédiaires; ce sont celles qui s'observent le plus couramment.

Les urines contiennent du sang et du pus. L'hémorragie est fréquente, souvent môme abondante. Le pus dans les formes légères ne paraît que dans le premier verre, quand on fait uriner le malade dans trois verres. 11 en est ainsi dans les cystites It'gères, dites à tort « cystites du col », bien qu'elles soient totales, mais dont les lésions sont cependant prédominantes au voisinage du bas-fond et du col. Mais dans les formes plus accentuées, il y a un dépôt purulent dans le premier et dans le troisième verre.

La contracture de la portion membraneuse détermine quelquefois de la rétention; ce fait est rare.

La durée de la cystite blennorragiqueest courte; en quelques jours tout est Gni. D'ordinaire, elle dure de huit à quinze jours ou passe à

(i) LbprAvot, Étude sur les cystilcs blennorra^ques, thèse de Paris, 1884.

Tétat chronique. Chez les sujets prodisposés, elle peut appeler la localisation de la tuberculose et devient le point de départ d*une cystite bacillaire.

Cystite calculeuse. — Ce qui caractérise surtout la cystite du calculeux, c'est l'excessive intensité qu'elle est susceptible d'acquérir. Si en eiTet la plupart des calculs vésicaux sont faciles à supporter, malgré la fréquence et la douleur des mictions avant l'apparition de la cystite, il n'en est plus de môme dès que cette dernière est installée (Guyon). Le repos ne calme plus les douleurs, et les calculeux souffrent même la nuit. Ils éprouvent en même temps du côté du rectum des épreintes, du ténesme.

La cystite du calculeux procède par crises, par accès, et ces accès se montrent sous l'influence de tout ce qui provoque la locomotion rapide et répétée du corps étranger, sous l'influence, par exemple, des marches, des courses en voiture.

La cystite des calculeux peut guérir ; sous l'influence du repos, elle s'atténue toujours et parfois disparaît complètement ; après l'opération, elle guérit aisément, à moins que le malade ne soit prostatique et que sa vessie ne soit en rétention habituelle : dans ce cas, la cystite s'établit à demeure (1).

Cystite des rétrécis. — Celle-ci appartient au groupe des cystites indolentes. Sans doute, les mictions sont fréquentes et légèrement douloureuses, mais elles le sont déjà chez le rétréci, avant l'apparition de la cystite. La purulence des urines caractérise alors seule cette dernière.

La quantité du pus contenu dans les urines n'est pas considérable, et si le dépôt est épais et abondant, ce n'est pas que la cystite est « purulente » comme on disait autrefois, c'est qu'elle s'accompagne de pyéHte. Lesurinesdeviennentfacilementammoniacalessousrinfluence du séjour d'une sonde à demeure ou encore àl'occasion d'une rétention.

Les hématuries, dans certains cas rares, sont extrêmement abondantes, parce que la rétention est facile et que la rétention appelle la congestion ; et j'ai vu un malade du service de M. Guyon, qui, depuis deux ans, était sujet à des hématuries tellement intenses et si rebelles, qu'on pensait à un néoplasme ; mais l'urétrotomie faite dans le service pour un rétrécissement peu serré et méconnu jusqu'alors, fit cesser pour toujours ces graves hémorragies.

Tel est, en effet, le caractère propre de la cystite du rétréci, c'est de disparaître aussitôt que le rétrécissement est dilaté ou sectionné. Elle est, à ce point de vue, d'une remarquable bénignité, elle guérit très facilement dès que le cours des urines est rétabli. Elle est plutôt un incident qu'une véritable complication dans la marche de Taflfection (Guyon).

(1) F. GuYo:*, De la cystite calculeusc {Progrès méd.^ 13 août 18M).

DES CYSTITES. 149

Cystite des prostatique». — Celle-ci débute le plus souvent par des signes peu accusés, qui permettent de dire qu'elle est chronique d'emblée. Elle reste souvent absolument indolente. Les urines deviennent troubles, la fréquence des mictions continue ou s'exagère; la douleur est légère, peu marquée. Les choses restent dans cet état, des semaines, des mois. Cependant, si la maladie est abandonnée à elle-même, les urines deviennent de plus en plus troubles, et la cystite devient ammoniacale. L'odeur devient forte et fétide, le dépôt est visqueux, adhérent. C'est dans ces conditions souvent que se forment des calculs secondaires, dénature phosphatique^ dont la présence imprimera bientôt à la cystite des allures particulièrement douloureuses.

A côté de cette forme chronique qui est l'apanage habituel du prostatique avancé, on voit aussi, dans d'autres circonstances, la cystite débuter brusquement, par exemple chez les distendus. Chez eux, comme les reins sont eux-mêmes préparés à l'infection par une dilatation uretéro-pyélilique, depuis longtemps établie, il arrive souvent que le premier cathétérisme est, chez ces malades, l'occasion d'accidents infectieux très graves, dont l'infection de la vessie ne reste pas toujours le foyer principal.

D'ailleurs ces complications d'infection rénale ascendante sont particulièrement fréquentes chez les prostatiques, surtout chez ceux qui ont de k rétention ; elles sont même la règle à partir d'une certaine période, et les lésions qu'elles déterminent ou dont elles s'accompagnent sont la cause de mort la plus habituelle des prostatiques.

Et cependant, malgré ces conditions défectueuses, la cystite chronique du prostatique, quand elle est soignée, est une de celles qui sont le plus longtemps compatibles avec l'existence. Elle n'en est pas moins un danger toujours menaçant.

Cystite des néoplasiques. — Intensité souvent excessive des douleurs, tendance à se maintenir ou à s'aggraver, tels sont les caractères distinctifs de la cystite des néoplasiques. Dès ses débuts, elle revêt des allures bruyantes ; elle détermine des besoins impérieux, des douleurs atroces que le repos ne calme pas, que la morphine atténue à grand'peine et qui arrachent à tous moments des cris aux malades. Les hémorragies ne sont pas toujours beaucoup aggravées du fait de la cystite ; mais les urines prennent très vite une odeur très fétide, très spéciale, rappelant celle des macérations anatomiques.

Par la douleur qu'elle occasionne, et qui la distingue si nettement de la cystite des prostatiques, la cystite du néoplasique peut constituer à elle seule l'indication d'ouvrir la vessie pour calmer sa sensibilité.

Cystite cliez la femme. — Plusieurs des variétés des cystites que nous venons d'étudier sont communes à l'homme et à la femme, telles la cystite blennorragique, la cystite néoplasique par exemple.

Il est cependant, chez la femme, des cystites qui sont particulières à ce sexe : elles se développent pendant ou en dehors delà grossesse.

La cystite de la grossesse est en général très bénigne ; cependant, elle peut être une cause d'avortement (Terrillon et Monod).

La cystite post-partum est beaucoup plus grave. Elle est à la fois plus aiguë et plus persistante. Bénigne ou grave, elle subit toujours, au moment des règles, une poussée nouvelle, dont déjà Laugier et Bernardet avaient signalé la constance.

Cystite des enfants. — Comby distingue trois formes à la cystite des enfants: la forme latente, la forme légère, la forme grave.

La forme latente n'est pas une cystite : Tinfeclion vésicale ne se caractérise par aucun symptôme, on trouve seulement dans les urines, troubles ou opalescentes, des micro-organismes en grand nombre ; c'est la colibacillurie, qu'on observe aussi chez l'adulte, et qui chez l'enfant ne se traduit souvent que par de l'incontinence diurne d'urine (Nicolaysen, Escherich, Trumpp) et par des signes généraux graves qui relèvent de l'infection généralisée préexistante.

Dans la forme légère, il y a des douleurs vésicales ouvulvaires, des mictions répétées, des urines troubles, mais pas de signes généraux. La cystite guérit en huit ou quinze jours (Comby).

Dans la forme grave, il y a en plus des signes locaux, des signes généraux, de la fièvre, del'anorexie, de la soif, des vomissements, de l'amaigrissement, quelquefois un état typhoïde : ces signes sont plutôt l'indice de la propagation de l'infection au rein.

A côté des variétés précédentes, qui sont spéciales par leur associalion avec une autre affection, ou par les conditions d'âge ou de sexe dans lesquelles elles se produisent, il est d'autres types à établir : ce sont des variétés cliniques, qui tiennent à la prédominance de l'un ou de l'autre symptôme.

Cystite douloureuse. — Dans certaines cystites, rélément douleur prend une place tellement prédominante, qu'il semble constituer toute la maladie et attirer tous les eCTorts de la thérapeutique ; aussi l'usage a-t-il consacré le terme de « douloureuses », donné par Guyon à ces cystites.

La cystite douloureuse n'est pas une cystite d'une nature spéciale ; toutes les cystites peuvent devenir douloureuses, surtout la cystite tuberculeuse, la cystite blennorragique dans sa forme chronique, et les cystites à colibacille.

Souvent, pour la provoquer on ne trouve aucune autre cause que l'impressionnabilité particulière du sujet ; d'autres fois ce sont des manœuvres intempestives, des cathétérismes mal faits, des laTages répétés dans une vessie déjà sensible qui ont amené son hyperexcitabilité.

Halle se demande avec raison si ces cystites douloureuses ne

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seraient pasla conséquence de cesinGllrationspérivésicales scléreuses, qui, gênant la vessie, ne lui laissent plus son entière liborlé.

Dans toutes les cystites douloureuses, en effet, il y a des lésions prrivésicales.

La douleur se montre pendant les mictions, elle acquiert sa plus grande acuité au moment où sont expulsées les dernières gouttes d'urine. Comme les mictions sont fréquentes, les malades ne sont jamais en repos. Incessamment prossrs par le besoin, ils ne p<»uvent le satisfaire assez ou croient n'y ôtre pas parvenus. Au ténesme de la vessie s'ajoute celui du rectum, et la douleur, dont le siège principal est au pubis, s'irradie vers le périnée, les cuisses et quohiuefois jusqu'aux régions lombaires. « Ils marchent courbés en deux, glissant sur le sol à pas comptés, cherchant avec le plus grand soin à éviter toute secousse brusque, toute contraction abdominale qui pourrait exercer quelque compression sur la vessie. » (Guyon.)

Aussi sont-ils souvent pris pour des calculeux.

La douleur provoquée n'est pas moins intense que la douleur spontanée. La pression seule de la vessie par le toucher vaginal chez la femme, par le loucher rectal chez l'homme, ou par la palpation bimanuelle, est intolérable. L'explorateur à boule, à peine parvenu à la vessie, y réveille des douleurs violentes, et il n'y a pas à chercher le plus souvent à faire sans chloroforme l'exploration à l'aide de Tinstrument métallique. Avec la seringue, la vessie réagit à 5, à 10 grammes ; la sensibilité à la distension est encore plus exagérée que la sensibilité au contact.

Cependant toute cystite peut déterminer passagèrement des douleurs extrêmement violentes, sans mériter le qualificatif de cystite douloureuse. C'est lorsque la douleur persiste au même degré pendant des semaines et des mois, malgré la suppression de tou'-^ manœuvre capable de nuire, c'est alors seulement que l'on peut dire que la cystite est réellement « douloureuse » (Guyon).

Cette persistance constitue aussi toute la gravité, très sérieuse, de cette forme de cystite; elle est rebelle à tous les traitements et conduit souvent à l'intervention chirurgicale.

Cystite membraneuse. — Comme la cystite douloureuse, la cystite membraneuse n'est pas primitive : elle succède à une cystite aiguë, et la présence dans l'urine de membranes ou de débris de membranes caractérise cette variété clinique.

On peut la prévoir peut-être à une odeur particulièrement fétide des urines, et à des hémorragies abondantes, dues plulcM encore h l'intensité des phénomènes congeslifs qu'au détachement des membranes. Guyon a vu, avant leur expulsion, les muqueuses du méat, du gland, des grandes lèvres et du vagin se recouvrir d'un exsudât blanchâtre pseudo-membraneux.

Mais le symptôme vraiment caractéristique est l'expulsion des

membranes avec les urines. Parfois c'est sous forme de pellicules très minces, très peu étendues, que se fait cette expulsion ; d'autres fois, c'est sous forme de lambeaux épais et larges.

Si elles sont épaisses et larges, elles obstruent l'urèlre ; la vessie ne peut se vider, el l'infection passe dans le sang.

Cependant la guérison peut venir : dans des cas où môme une partie de la vessie fut éliminée, dans un cas de Frankenhauser, dans un aulre de Madurowicz, la guérison survint malgré que, dans les lambeaux, on retrouva un fragment de la séreuse péritonéale.

Plus souvent, toutefois, les malades succombent du fait même de la maladie, ou par suite de quelques complications.

La rupture de la vessie et la péritonite mortelle, l'infection urinaire, telles sontles plus graves de ces complications, dont la plus légère n'est que la formation secondaire d'un calcul dansla vessie.

Cystite des myélitiqaes. — Au cours des affections médullaires, après les fractures de la colonne vertébrale, alors que la moelle a été contusionnée ou comprimée, la vessie paralysée nécessite pour son évacuation des cathétérismes journaliers. La cystite est ici presque constante, rendant favorables les conditions de réceptivité. Rétention continuelle, absence de douleurs, suppuration abondante, voilà les particularités de la cystite du myélitique, qui, plus que toutes les autres, s'accompagne d*ammoniurie, de calculs secondaires quelquefois, de lésions uretéro-rénales et de lésions de péricystite et de cellulite pelvienne, qui donnent au pronostic toute sa gravité.

La vien*est pas longtemps compatible avec des lésions aussi accentuées, et la terminaison par pyélonéphrite et infection urinaire est une des manières de mourir des myéli tiques, des fracturés du rachis qui ont résisté à l'infection des escarres.

Diagnostic. — Pour dire cystite, il faut, dit Guyon, constater la réunion de trois principaux symptômes : fréquence des mictions, douleurs, purulence des urines, quelle que soit du reste leur intensité.

Chacun de ces symptômes, si on le considère isolément, peut conduire à l'erreur : leur association est au contraire caractéristique.

11 faut en outre que l'examen de la vessie révèle à l'exploration la sensibilité au contact et à la distension.

Mais si lun des symptômes est nul ou atténué, l'erreur est possible, et nombreuses sont les affections qu'on peut confondre avec la cystite, si l'on n'envisage pas dans leur ensemble et leur association les symptômes présentés par le malade (1), et si Tun des symptômes présente une importance prépondérante.

La douleur peut tromper.

La solidarité est telle entre les diverses branches de l'appareil urinaire que les affections de l'une retentissent presque invariablement

(1) Leobas, Étude des fausses cystites, thèse de Paris, 1895, n® 434. .

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sur les autres; ces manifestations d'ordre réflexe, dont Tétudc clinique est si complètement élucidée par notre maître, jouent un grand rôle dans le diagnostic des maladies de la vessie. Une afTection d'un autre organe que la vessie peut provoquer par réflexe des douleurs vésicales et faire croire à une cystite qui n'existe pas.

Les maladies du rein retentissent sur la vessie; les calculs du rein et de l'uretère déterminent parfois des douleurs vésicales, des besoins fréquents qu*on mettrait facilement sur le compte de la cystite, et j'ai rapporté dans ma thèse (1) plusieurs observations où l'on avait cru à une affection vésicale alors qu'il y avait un calcul dans le rein.

Les troubles vésicaux observés au cours de la colique néphrétique sont de môme ordre.

Les névralgies vésicales (2) se distinguent très franchement des cystites : les urines sont claires, les mictions sont fréquentes, la vessie n'est sensible ni au contact ni à la distension.

La fréquence, elle aussi, peut induire en erreur : la pollakiurie des prostatiques, lapollakiurie nerveuse de certains états névropathiques, la pollakiurie déterminée par l'ingestion de certaines substances, telles que le bicarbonate de soude (3), pourraient faire croire à une cystite; de môme la polyurie des diabétiques. Mais il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur.

La douleur et la fréquence de la miction s'associent quelquefois, sans qu'il y ait cystite. Certains néoplasmes infîltrés de la vessie déterminent, pendant de longs mois, de la fréquence et de la douleur des mictions, avant que l'hématurie ne vienne s'y joindre. Cette association tardive des trois symptômes est, comme le remarque M. Guyon (4), l'exception dans les cystites : les trois signes apparaissent simultanément, et cette simultanéité devient l'élément principal du diagnostic.

Chez la femme, les affections de l'utérus, la rétroversion, l'antéflexion, les prolapsus génitaux déterminent des troubles fonctionnels de la vessie, sans qu'il y ait infection (5). Dans ces cas, la suppuration fait défaut, et l'importance de ce signe négatif est très réelle. J'ai communiqué à Comar (6) l'observation d'une malade qui, atteinte de cystocèle légère, fut pendant longtemps soignée pour une cystite, alors que l'absence de suppuration, l'absence de toute sensibilité à

(1) LcauBUfDes calculs du rein et de Turetère thèse de Paris, 1891, p. 53.

(2) Hartmann, Des névralgies vésicales. Paris, 1889.

(3) Dbbains, thèse de Pari», 1 895-99.

(4) F. GuTON, Diagnostic diffcrentiel de certaines formes de la cystite et des néoplasmes de la vessie {Ann. des mal. des org. gén.-arin,^ 1895, p. 289;.

(5) Lboubu, Des relations pathologiques entre Tappareil urinaire et Tappareil génital chez la femme {Ann, des mal. des org. ^ca.-arm., juillet 1897).

(6) Comar, Contribution à Tétude des troubles urinaires dans le prolapsus vaginoutérin, thèso de Paris, 1895.

la distension, devaient éloigner ce diagnostic. Il y avait ceci de remarquable encore dans ce cas, c'est que la malade ne souffrait que dans la station verticale ; dès qu'elle était couchée, elle n'avait plus besoin d'uriner; elle passait toute la nuit sans se lever, et ce sommeil prolongé de la vessie n'est pas habituel quand elle est enflammée. Enfîn les polypes de l'urètre, chez la femme, donnent aussi des brûlures, des urines sanglantes; il suffit d'y penser et d'y regarder.

La suppuration elle-même, la pyurie des pyélites ou des pyélonéphrites peut induire en erreur. Dans ces conditions, d'ailleurs, la cystite est la règle ; elle existe encore ou elle a existé, et Terreur consiste beaucoup plus souvent à méconnaître la lésion rénale qui complique la cystite, que la cystite qui a préexisté à la lésion rénale.

Cependant il est des pyélites primitives. Dans ce cas, l'absence de douleurs vésicales au contact et à la distension, l'abondance de la suppuration, l'altération de l'état général et la tuméfaction rénale constituent les éléments du diagnostic.

L'uréirUe postérieure ne donne de suppuration que dans le pre* mier verre; les brûlures n'existent que pendant la miction, la vessie elle-même n'est ni douloureuse ni sensible. L'urétrite postérieure

existe donc sans cystite ; mais, dans la cystite, l'urètre postérieur est toujours pris (Guyon), et la cystite est presque toujours une u rétro-cystite.

Vhémorragie est rarement abondante et ne peut induire en erreur : j'ai cependant rapporté un cas de cystite hémorragique chez un rétréci, qui fut considéré, pendant quelque temps, comme porteur d'un néoplasme vésical.

Fip. 38. — Urine purulente bactérienne; deux espèces bactériennes : bactérium coli et une petite bactérie en grosses zooglées. Grossissement ; 100 diamètres

(Noël HALLé).

Une fois reconnue la cystite, il faut encore rechercher sa cause et établir sa gravité, son extension. L exploration de la vessie et de l'urètre suffit à révéler un calcul, un rétrécissement, un corps étranger. Si la cystite est spontanée, si on ne lui trouve aucune cause, l'examen bactériologique seul permettra d'établir sa nature et sa cause, et ce sera souvent le seul élément de diagnostic différentiel avec la cystite tuberculeuse (fig. 38).

Pour préciser l'étendue des lésions, l'endoscopie est toujours néces-

DES CYSTITES. 155

saire. Si la vessie est sensible, Texamen doil se faire sous le chloroforme; et c*est à Taide de cette exploration endoscopique que Ton verra si la cystite prédomine au niveau du col ou est généralisée; on verra les plaques de leucoplasie, les végétations papillaires, toutes lésions qui comportent par elles-mêmes une indication thérapeutique spéciale.

Les COMPLICATIONS seront recherchées avec soin.

La péncysilie scléreuse se reconnaît au palper bimanuel sous forme d*une masse épaisse interposée aux deux mains : sorte d*empfttement, trop diffus, trop étendu pour être un néoplasme infiltré.

Les calculs secondaires sont très fréquents chez les prostatiques, ils restent longtemps méconnus. En général, la persistance ou l'exagération d'une cystite en traitement méthodique et régulier doivent toujours éveiller Tidée du calcul. J'ai plusieurs fois découvert, à rimproviste, des calculs chez des prostatiques en cours de traitement pour cystite.

Les calculs s'observent encore très souvent à la suite des cystites membraneuses ; il faut y penser et les rechercher. '

Avec la cystite, surtout la cyslile chronique^ il faut savoir rechercher les complications ascendantes, qui sont autrement importantes et comportent par elles-mêmes un pronostic autrement sérieux que la cystite seule.

Vureléropyélite se reconnaît à la polyurie trouble, et plus tard à l'abondance de la pyurie, à la douleur rénale, à l'augmentation de volume des reins. La santé générale est troublée, Tinfection urinaire lente et chronique s'installe; elle se traduit par la fièvre intermittente et continue. Quand on voit des accidents persister, malgré l'évacuation de la vessie, chez un malade atteint de cystite, il faut à ces caractères reconnaître Tinfection rénale et porter un pronostic sérieux. Souvent, dans ces cas, l'abondance et l'intermittence de la suppuration font dire : « cystite purulente ». C'est un pléonasme, et c'est une erreur : quand la suppuration est aussi abondante, c'est qu'il y a une pyélite.

Pronostic. -— Il est tout entier subordonné à la nature de la cystite : toute cystite est grave, parce que l'infection vésicale une fois établie est difficile à faire disparaître. Seul l'examen bactériologique est susceptible de fournir à ce sujet des renseignements certains, et de permettre d'affirmer que la guérison est obtenue. Sur 17 malades sortant guéris de l'hôpital, Melchior examine l'urine, et trouve que chez 10 d'entre eux, malgré qu'elle fût normale à la vue, elle contenait des germes en grande quantité. La cystite est donc, pour le présent et pour l'avenir, un danger persistant.

Chez l'enfant, la cystite guérit facilement; chez la femme, au contraire, la cystite est tenace et rebelle aux traitements les mieux con-

duits (1) ; les afTections de Tappareil génital, la congestion périodique de l'utérus et des ovaires, etpeut-ôtre aussi Tintoxication qui accompagne les règles, sont les raisons qui entretiennent du côté de la vessie une irritation continuelle et néfaste, ou diminuent sa résistance à rinfection.

Traitement. — V Préventif. — Prévenir l'infection, tel doil êlrc avant tout l'objectif du chirurgien qui a à pratiquer sur les voies urinaires une exploration, un cathétérisme.

L'instrument doit être aseptique; mais cette précaution, k elle seule, est loin d'êlre suffisante. Dès l'entrée au méat, rinstrumonl serait infecté, il le serait encore aussi bien dans la traversée urétrale, si l'on ne prenait soin de faire de ces régions une désinfection complète : désinfection du gland et du méat à Taide du savon, de l'eau, de la brosse et ensuite d'une solution antiseptique (phéniquée ou boriquée) ; désinfection de l'urètre antérieur par le lavage à la seringue, chargée d'eau boriquée. On ne débarrasse jamais complètement l'urètre de ses germes, même après des irrigations abondantes, c'est certain; Petit et Wassermann l'ont démontré (2). Mais, en pratique, le moyen est suffisant; les infections par cathétérisme ont cessé depuis qu'on lave bien l'urètre, et Melchior a pu, de cette façon, obtenir une urine stérile : c'est donc qu'il avait évité l'introduction dans la vessie des germes dangereux.

2** TRArrEMENT cuRATiF. — La cystite est établie, sa cause est connue : c'est un rétrécissement, une hypertrophie prostatique, un calcul. C'est à la cause qu'il faut s'adresser tout d'abord.

Évacuer une vessie qui se vide mal, dilater ou inciser un canal rétréci, débarrasser de leurs calculs les malades qui en sont porteurs: voilà la première indication à remplir. La cystite, loin de contreindiquer l'opération propre à chacun de ces cas, est une circonstance qui en rend plus urgente l'application. Et cela suffit pour améliorer toujours, quelquefois pour guérir une cystite invétérée.

11 est rare cependant que les choses se passent aussi simplement: le plus souvent la cystite exige son traitement particulier.

Contre rinflainmation, on employa les révulsifs; ils sont aujourd'hui abandonnés. Dans les formes très aiguës, des applications de compresses très chaudes sur la région hypogasLrique donnent souvent de bons résultats. Les grands bains répétés, les bains de siège prolongés agissent de môme. Ce ne sont que des adjuvants, ils sont cependant utiles. Il en est de môme du régime; tout ce qui est excitant doit être proscrit de l'alimentation; l'alcool, la bière, le vin, le café sont particulièrement funestes; il est des malades qui ne

(1) EscAT, Des cystites rebelles chez la femme {Ann. des mal. des org, gén,* nrm., 1897, p. 136).

(2) PiSTIT et WASSBHMAIflf, lOC, cU.^ p. 500.

DES CYSTITES. 157

peuvent goûter au vin sansavoir une exagération de leurs symptômes vésicaux.

Pour calmer Tirritation de la vessie, on a conseillé de faire ingérer aux malades force tisanes diurétiques. C'est aussi une sorte de lavage. Les balsamiques, quand ils sont supportés par Testomac, la térébenthine surtout, par leur action élective sur les muqueuses, sont encore des médicaments utiles.

Dans un autre but, pour guérir Tinfection, on a donné à Tintérieur des antiseptiques ; Tacide borique à la dose de 1 gramme, le biborate de soude, le benzoate de soude (3 à 4 gr.), le salol (1 à 4 gr.). En s'éliminant par les reins, ils apporteraient à la muqueuse vésicale le bénéfice de leurs propriétés antiseptiques. On Ta cru un moment; on n*y croit plus guère aujourd'hui. Des doses énormes ont été longtemps données sans que Tinfection guérisse; j*ai donné sans résultat jusqu'à 9 grammes de salol pendant huit jours, sans que la purulence des urines ait diminué. Llnfection sera quelquefois atténuée ou diminuée, c'est possible. Mais, sans les rejeter, on ne doit pas trop compter sur leur efficacité, d'autant plus que tous les estomacs ne les tolèrent pas.

Plus efficace et moins discutable est la médication qui s'adresse à la douleur ; elle a une réelle utilité. La belladone en pilules ou en suppositoire a une action énergique pour calmer les spasmes et les contractures. Mais Topium a encore une action bien plus énergique : l'opium, le laudanum, et surtout la morphine calment merveilleusement la vessie. Sous leur influence elle s'endort mieux et plus qu'elle ne fait sous le chloroforme; c'est au point que, sans la morphine, la lithotritie est impraticable dans une ves.sie douloureuse. La morphine est donc l'ancsthésique par excellence de la douleur vésicale : on l'administre en suppositoires, associée à la belladone, ou encore en injections sous-cutanées. Elle procure aux malades atteints de cystite douloureuse quelques instants de bien-être et de sommeil. Dans les cystites douloureuses on a encore recours à des injections, ou à des instillations d'anesthésiques locaux, tels que la cocaïne, l'antipyrine; ces éléments ne sont que le complément du traitement local.

Enfin, à l'opium il faut ajouter l'influence très sérieuse du repos.

Mais tous ces moyens ne sont que des palliatifs; la cystite est une infection ; pour qu'elle guérisse, elle doit être atteinte dans sa source môme. Aussi le traitement local est-il dans tous les cas indispensable.

C'est en portant un antiseptique au contact de la muqueuse que l'on réalise sa désinfection. On se sert de solutions peu concentrées, dont on fait passer dans la vessie plusieurs centaines de grammes : ce sont alors des lavages] ou bien on emploie des solutions plus concentrées, dont quelques gouttes seulement sont déposées au contact de la muqueuse : ce sont des instillalions.

Un grand nombre de substances ont été proposées et employées

F. LEGUEU. - MALADIliS DE LA VESSIR.

de celle façon : les principales sonl Tacide borique, le nilrate d'argent, le sublimé (1), le formol (2), riodoforme élhéré huileux (3); j'ajoulerai Ticblyol el le rélinol au salol (Desnos) el le fluorum de calcium. Ces deux derniers sont d'un usage moins couranl : richlyol a été proposé par Villelli dans le Iraitemenl des cyslites blennorragiques, et le fluorure de calcium par Tuffier pour la Ihérapeutique des cystites glaireuses.

Les aulres sonl plus couramment employés; le litre de la solution varie suivanl qu'il s'agil d'un lavage ou d'une instillation.

Fig. 39. — Seringue vésicale en métal de Gentile.

Injections. — Les injections se font en général avec la seringue : celle-ci est en caoutchouc durci, en verre cl métal comme celle de CoUin, ou entièrement en métal comme celle de Gentile (Gg. 39). Ces dernières, plus propres, plus faciles à nettoyer el à stériliser, sonl préférables.

Exceptionnellement, on peut encore utiliser un laveur s*adaplanl à une sonde : Duchastelet a fait construire un robinet (Bg. 40 el 4l)s'adaptant à un laveur (fig. 42) et qui permet au malade opérant lui-même de faire le lavage et de laisser ressortir le liquide sans avoir à déplacer le robinet; cet appareil est très simple el peut fendre service aux prostatiques infectés qui ont besoin pour nettoyer leur vessie d'irrigations abondantes el répétées de la vessie.

Mais en général, dans les cystites, surtout dans celles qui s'accompagnent d'une certaine sensibilité de la vessie, le laveur est mauvais,

(1) Colin, Traitement des cystites par les instillations de sublimé, thèse de Paris, 1894.

(2) Lamarqub, De l'emploi du formol dans la thérapeutique des voies urinaires (Ann. des mal. des org. gén.-urin , 1895, p. 910), et Mariol, thèse de Bordeaux, 1K94.

(3) Okbv-Blom, Traitement des cystites au moyen d'injections intravésioales d*iodoforme éthéré huileux {Ann. des mal. des org. gén.-urin. ^ 1892, p. 593).

DES CYSTITES.

la seringue est préférable et permet mieux de tâter la susceptibilité de la vessie et de ne pas éveiller sa sensibilité excessive. L'acide borique, même en solutions concentrées, est insuffisant; le sublimé en solutions au 1/5000 ou au 1/4000 détermine des douleurs violentes qui contre-indiquent son emploi en lavages.

?'ig. 40. — Hobinet du D' Duchastelcl en première position (position d'injection).

Fig. 41. — Robinet du D' Duchastelet en position d'évacuation.

Fig. 42 . — Appareil de Diicnastclet pour lavages vésicaux.

Le nitrate d'argent est le meilleur, le plus actif de ces antiseptiques ; les expériences de Guyon, de Halle, celles plus récentes de Melchior, ont hautement confirmé la valeur que la pratique de chaque jour per-

mettait d*attribuer à cet antiseptique par excellence de rinfection urinaire. Le nitrate d'argent, d'après les expériences de Halle (1), exerce un pouvoir antiseptique plus actif sur les microbes urinaires que sur les cultures de pyogènes ordinaires; le sublimé, au contraire, qui détruit mieux les microbes pyogènes vulgaires, est moins puissant contre les cultures des microbes urinaires.

Les lavages de la vessie sont faits chaque jour à la seringue avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 1000. Rapidement, on élève le taux de la solution; chez la femme, on peut l'élever très haut. Nous employons souvent, chez la femme, le nitrate d'argent à 1 p. 300, alors que chez l'homme ces doses sont absolument intolérables, et qu'il est diffîcile de s'élever 'au delà d'une solution à 1 p. 500. Une douleur assez vive, des brûlures violentes sont la conséquence momentanée de ces lavages ; mais ces phénomènes ne durent que quelques heures, et, dans la majorité des cas, l'amélioration se fait rapidement sentir par l'atténuation de la fréquence et de la douleur, par la diminution de la suppuration.

La douleur très réelle provoquée par le contact du nitrate et de la vessie est un gros inconvénient; on a cherché à y remédier en anesthésiant la vessie avec Tantipyrine ou la cocaïne. Vigneron (2), puis Pousson (3) ont mis en jeu les propriétés anesthésiques de lantipyrine. Voici comment on procède : on commence par injecter dans la vessie 40 à SOgrammes, suivant sa tolérance, d'une solution d'antipyrine à 4 p. 100. Au bout de dix minutes, l'action est obtenue, la vessie est insensibilisée, et on fait l'injection de nitrate d'argent. Après évacuation de ce dernier, on recommence une nouvelle injection d'antipyrine qu'on laisse pendant dix à quinze minutes; et ainsi se trouvent supprimées les douleurs qui s'observent à la suite des lavages nitrates. Vigneron ni Pousson n'ont vu aucun accident à la suite de ces injections d'antipyrine.

Dans le mùme but, la cocaïne avait été déjà utilisée; mais la cocaïne, qui dans l'urètre réussit parfaitement, n'est pas, quand elle est injectée dans la vessie, sans inconvénient, et depuis que, en 1891, j'ai vu un cas de mort consécutif à une injection intra-vésicale de cocaïne, j'ai absolument renoncé à me servir de ce médicament pour la thérapeutique de la vessie, et je lui ai substitué l'usage deTeucaïne, dont les propriétés analgésiques sont identiques et dont la toxicité est moindre (4).

(1) GuTOK, Traitement des cystite? par le sublimé {Ann. des mal, de$ org. gén.^ nrm., 1892, p. 15).

(2) VioNEROif, L*antipyrine comme anal^^csique vésical (Ann. des mal. des org, gén.-urin.y 1894, p. 348).

(3) Pousson, Ancsthésie de la vessie par Tantipyrine (journ. des mid. de Bojt^ deanx, mai 1895).

(4) Lbgueu, De Tanesthésie locale par Teucaïne {Assoc. franc, d^urologie^ 1'* ses* sion. Paris, 1896, p. 47).

DES CYSTITES.

Instillations. — Si, chez les prostatiques à grande vessie, elles font merveille, les injections sont impraticables dans tous les cas où la vessie est très sensible. Dans ces conditions, en pratiquant quand même des injections et deslavages, on irait à rencontre du but que Ton se propose; le moindre inconvénient de cette pratique serait d'exciter le muscle vésical, de le distendre, d'augmenter les douleurs, et de transformer en douloureuse une cystite qui ne Test pas.

Les lavages de la vessie sans sonde, môme avec Taide de la cocaïne, comme le recommande Lavaux(l j, sont tout aussi condamnables.

Aussi M. Guycm, depuis longtemps, a-t-il eu ringénieuse idée de substituer aux lavages des instilla lions de quelques gouttes d' une solution antiseptique portées au contact du col. Ces quelques gouttes laissent le muscle au repos; déposées au contact de la muqueuse, elles y exercent cependant Taction voulue. Les instillations sont donc le traitement de choix pour toutes les vessies sensibles, à plus forte raison dans les cystites douloureuses.

La solution dont on se sert le

plus souvent est encore une solu- Fig.43. — Explorateur Fig. a' - Setion de nitrate d'argent mais à perforé pour faire ringue A ins- A-. ±1 A r\ ^ 1 • J I des instillations. tillations.

titre élevé. On emploie des solutions qui varient de 1 à 5 p. 100, suivant la tolérance de la vessie. Ces instillations sont faites avec une seringue spéciale (fig. 43 et 44). 40 à 50 gouttes sont déposées au delà de la partie la plus profonde de Turètre postérieur, au contact du col, à messie vide, c'est-à-dire après que le malade a uriné; cette précaution est nécessaire pour que Turine ne modifie pas de suite la solution caustique. Ces instillations sont répétées tous les jours ou tous les deux jours, et, en quelques séances, elles parviennent à guérir les cystites blennorragiques et à améliorer la cystite des calculeux.

On se sert encore de solutions de sublimé de 1/2000 à 1/500; on

(1) Lavaux, Le lavage de la vessie sans sonde, thèse de Paris, 1888.

Traité db chiruroib. IX. — 1 1

injecte 2 à 5 grammes dans la vessie, 10 à 15 gouttes au niveau du col et de la partie profonde de l'urètre postérieur. Mais, en général, dans le traitement des cystites, le sublimé nous a toujours paru inférieur au nitrate d'argent, sauf pour la tuberculose.

Le gaïacol a été vanté par Colin (1) dans le traitement de certaines cystites graves et rebelles; il agit comme anesthésique à la fois et comme antiseptique. On peut employer le gaïacol en solution huileuse au vingtième, le gaïacol iodoformé (gaïacol 5 grammes, iodoforme 2 grammes, huile d'olive 100 grammes), ou le carbonate de gaïacol en solution au centième. Un ou deux grammes de la solution sont introduits chaque jour dans la vessie. Les douleurs disparaissent complètement pendant les quelques heures qui suivent l'injection.

Le traitement médical, d'une part, le traitement par les lavages ou les instillations guérissent la grande majorité des cystites ; il en est cependant qui résistent. Pour celles-là, des moyens moins simples sont à mettre en action pour modifier la source de l'infection établie. Nous allons étudier d'abord ces moyens différents, et nous verrons ensuite quels sont ceux qui doivent être préférés et dans quels cas ils doivent être appliqués.

Ces moyens sont de deux ordres : les uns s'adressentà la muqueuse, qu'ils cherchent à détruire : ce sont les opérations de curetiage; les autres s'adressent surtout au muscle vésical, qu'ils ont pour but de mettre au repos; parmi eux se placent la sonde à demeure^ la dilatation du coi chez la femme, la cysiotomie,

1° Sonde à demeure. — L'idée de mettre une sonde à demeure dans une vessie douloureuse pour la draixier, la mettre au repos, est très séduisante. Depuis surtout que les sondes de Pezzer ont réalisé le problème, jusqu'alors difficile, de joindre à une certaine souplesse la faculté de tenir d'elles-mêmes en place, la sonde à demeure a été souvent utilisée dans le traitement des cystites. J'y ai eu recours à plusieurs reprises avec avantage; dans certaines cystites invétérées, dans certaines vessies très irritables et très douloureuses, la sonde à demeure a, pour un temps, mis les malades au repos en môme temps que leur vessie. Une malade de Guyon (2), souffrant depuis huit ans d'une cystite, déjà traitée par le curettage d'abord et la taille hypogastrique ensuite, fut reprise, au bout d'un certain temps, de douleurs intolérables : ces douleurs ne furent calmées que par la sonde à demeure.

Avec la sonde à demeure, on peut faire des injections très douces, ou, ce qui vaut mieux, des instillations. L'amélioration qui suit le

(1) Colin, Journ. de méd. et de chir. pratique^ 25 janv. 1896.

(2) GuYorr et Michon, Contribution à l'étude de la sonde â demeure (A un. de9 mal. des org, gén.-arin., 1896, p. 385).

DES CYSTITES. 163

curettage, comme nous le verrons plus loin, n'est peuWtre due qu'au maintien, pendant quelques jours, de la sonde à demeure et au drainage de la vessie, qu'elle assure très efficacement.

2<' Dilatatloir du col chez la femme. — Cette opération est née d'une erreur, de l'analogie établie entre la fissure à l'anus et la fissure vésicale. On dilatait l'urètre et, avec lui, le col de la vessie, comme on traite encore par la dilatation la contracture fissuraire du sphincter anal. Elle se pratiquait à Taide du dilatateur de Guyon-Duplay, qui sert aussi chez l'homme, et le canal, largement ouvert et souvent déchiré, laissait, avec ou sans sonde à demeure, les urines s'écouler librement.

Il y a dix ans, cette opération a eu son heure de vogue ; remise en honneur parSimonin (1) (de Nancy), elle fut pratiquée par Monod (2), Tillaux, Duplay,parGuyon. Cedernier, depuis longtemps, y a renoncé; pour un bénéfice aléatoire et souvent nul, la malade est exposée à garder une incontinence irrémédiable, et, à tous points de vue, la cystotomie vaginale est préférable.

3"" Curettage de la vessie. — Les premiers essais de curettage de la vessie furent pratiqués chec la femme, par M. le professeur Guyon, en 1889. D'abord tenté, et avec succès, dans la cystite tuberculeuse, le curettage fut étendu aux cystites chroniques. Bazy (3\ Callionzis (d'Athènes), Battlé, publiaient quelques faits nouveaux. Coursier (4), élève de Guyon, a résumé dans sa thèse les avantages et les résultats de cette opération nouvelle.

Chez l'homme, le curettage se combine à la taille périnéale.

Chez la femme, voici comment l'opération se pratique :

Après anesthésie chloroformique, et la femme étant mise dans la situation de la taille périnéale, on fait l'antisepsie de la vulve et du vagin; puis on introduit dans la vessie la grosse sonde évacuatrico de la lithotritie. On lave largement la vessie avec plusieurs seringues de nitrate d'argent au millième. M. Guyon se sert encore, pour ces lavages, d'un mélange composé d'une partie de liqueur de Van Swieten, pour deux parties de solution concentrée d'acide borique.

Une fois la vessie vidée — précaution indispensable — on introduit l'index de la main gauche dans le vagin et on fait pénétrer la curette par le canal de l'urètre; on commence le curettage en se servant du plan résistant que forme le doigt vaginal soulevant la paroi postérieure de la vessie.

Il est besoin d'une certaine force pour « racler la muqueuse » sans

(1) Smoifor, BnlL de thérapeatique, 1873.

(3) MoicoD et Gauthibr, Ann. de* mal. de* org. gén,-nrin,^ mai et juin 1885, p. 289 et 348.

(3) Bazt, Traitement de certaines afTections chroniques de la vessie par le raclage et récouvillonnage (5em. mëd., 36 juillet 1889).

(4^ CouRSiBR, Traitement des cystites chroniques rebelles ches la femme par le curettage vésical pratiqué par la voie urétrale, thèse de Paris, 1894.

crainte de perforer la musculeuse. De temps en temps la curette ramène les lambeaux détachés. Après la face inférieure, la face antérieure est attaquée d'autant plus facilement que le pubis forme un plan résistant contre lequel on prend appui ; puis on s^attaque tout particulièrement au pourtour du col et à la partie profonde de l'urètre.

Le curettage est terminé : deux ou trois seringues de liquide lavent encore une fois la vessie, d'abord très saignante; et une sonde de Pezzer est mise à demeure pendant dix à quinze jours.

L'opération est certainement partielle, puisque la paroi postérieure est inattaquée, mais elle est suffisante puisque les lésions sont toujours localisées autour du col et au niveau du bas-fond.

Une amélioration constante est la conséquence immédiate de Topération. Est-elle durable ? malheureusement non. Au bout d'un temps variable, les malades recommencent à souffrir.

Aussi peut-on se demander si l'amélioration obtenue n'est pas à mettre tout entière sur le compte du drainage, de la sonde à demeure. Les résultats que j'ai obtenus chez Thomme, où le curettage est encore bien plus difficile et bien plus imparfait que chez la femme, m'autorisent à le croire.

4" De la cystostomie. — Emmet et Bozeman chez la femme, Parker chez l'homme, sont les premiers à avoir pratiqué la cystostomie pour traiter la cystite. En France, M. Guyon (1) en a été le promoteur; en 1887, il inspirait la Ihèsede Hartmann (2), et depuis, dans ses cliniques, dans la thèse de son élève Michon (3), il a montré tous les avantages qu'il y avait à mettre la vessie au repos pour supprimer la douleur.

Suivant les préférences la taille se fait haute ou basse.

Chez la femme, on a presque toujours recours à la taille vaginale, ou colpocyiostomie. Pour éviter la fermeture prématurée de la fistule, il est bon de suturer, sur chaque lèvre de l'incision, la muqueuse vaginale à la muqueuse vésicale.

Malgré cela, la fistule a grande tendance à se fermer; elle doit être maintenue ouverte pendant plusieurs mois, pendant lesquels on continue à faire le traitement par les instillations.

Quand on se propose non plus seulement d'ouvrir la vessie, mais aussi de traiter la muqueuse malade, c'est la taille hypogastrique qui est indiquée.

La taille hypogastrique se pratique suivant les préceptes que nous établirons plus loin. A l'ouverture de la vessie, on ajoute l'action

(1) Guyon, loc. ci7., p. 938.

(2) Hartmann. De» cystites douloureuses et de leur traitement, thèse de Paris.

(3) MicHON, \'aleur thérapeutique de l'incision hypoffaatrique de U Tessie, tlièse de Paris, ls94, p. 37.

DES CYSTITES. 165

directe sur la muqueuse. Le grattage des fongosités et des granulations, la destruction des plaques de leucoplasie, les cautérisations au thermocautère, sont les compléments indispensables de la taille. Si les lésions sont peu accentuées, on peut, à la suite, fermer la vessie. Mieux vaut, en général, établir un drainage ; Albarran, pour laisser la vessie plus complètement au repos, associa une fois le cathétérisme des uretères au drainage de la vessie. Deux sondes uretérales introduites par l'ouverture de la taille dans les uretères, ressortent par Turètre. Je me contente, pour ma part, de fistuliser la vessie comme dans la cystostomie pour infection ; une sonde à demeure est mise en place par la fistule. Elle est destinée à assurer le drainage de la vessie et à maintenir ouverte une fistule qui a grande tendance à se fermer, La fistule doit rester perméable un temps variable suivant rintensité des lésions, de plusieurs semaines à plusieurs mois.

La taille périnéale, dont Thompson est toujours resté le défenseur, semble, depuis quelque temps, sortir du discrédit dans lequel elle était tombée ; M. Guyon, depuis quelques années, y est revenu. Je Tai moi-môme (1) pratiquée un certain nombre de fois, sur les conseils de mon maître, en la combinant au curettage, et les résultats que nous avons obtenus sont assez encourageants (2).

On fait à Turètre une boutonnière périnéale, et, après curettage de la vessie, on met à demeure une grosse sonde de Pezzer, qui doit rester six semaines en place. Vigne (3) décrit d'une façon différente la technique d'Augagneur ; celui-ci fait au périnée une double incision oblique en bas et en dehors. Après la ponction de Turèlre, il introduit un lithotome qui sectionne la prostate suivant ses deux grands diamètres obliques postérieurs, et la vessie, sans curettage, est drainée avec une grosse sonde n** 25, ou avec un gros drain, qui est retiré au bout d'un mois, en moyenne. L'important est, à mon avis, de bien maintenir pendant six semaines au moins le drainage.

Résultats. — De ces opérations, quels sont les résultats'^

Les résultats immédiats de la cystostomie sont, dans tous les cas, très favorables : c*est la suppression complète des douleurs, de là un bien-être relatif pour les malades, qui peuvent renaître un peu à la santé, reprendre le sommeil et l'appétit.

Les résultats éloignés sont également favorables: Tamélioration est la règle, la guérison s'observe dans une notable proportion. Sur six des malades dont Michon rapporte Thistoire, il y eut, après la

(1) Lbousu, Du drainage périnéal de la vessie dans les cystites rebelles (A un. des mal. des org, gén.-urin.^ déc. 1895).

(3) RocHBT et DvRAifD {Arch. prov. de chir,^ avril 1896) ont proposé de pratiquer la cystostomie périnéale en abordant directement le bas-fond vésical par une incision prérectale. Ces auteurs se basaient jusqu'alt'irs sur des recherches cadavériques, et il convient d'attendre, pour apprécier ce pivcédé, qu^il ait été appliqué sur le vivant.

(3) Vioicé, thèse de Lyon, 1895.

taille hypogasirique, 3 incisions et 3 améliorations ; mais ces amé- Uoralions correspondaient à des guérisons, car les malades ne conservaient que de la fréquence de la miction. Les résultats signalés par Escat, chez la femme, sont encore plus favorables; il rapporte des exemples de guérison complète et durable après la taille hypogastrique. Et le fait est d'autant plus important que l'opération s'adressait à des cystites vraiment douloureuses, à des cas extrêmes. Elle a mis chez plusieurs malades la vessie en état de .recevoir et de continuer un traitement par les instillations, auquel elle était auparavant absolument réfractaire; et elle a contribué à assurer une guérison qui n'aurait jamais pu être espérée sans cela.

Quant à la valeur relative de ces diverses opérations, elle n'est pas absolument comparable. Elles ne répondent pas au même but : la taille vaginale a surtout une action de drainage ; j'en dirais autant de la taille périnéale. Le curettage ne s'adresse qu'à des lésions absolument limitées au col. Au contraire, la taille haute permet d'exercer sur la muqueuse une action plus nette, plus précise et plus énergique que n'importe quelle autre opération, et, à ce point de vue, elle présente sur ces dernières une incontestable supériorité.

Indications thérapeutiques. — Un malade atteint de cystite se présente : quel traitement lui faire ?

Si l'on connaît la cause, c'est à la cause d'abord que l'on s'adressera: s'agit-il d'une cystite canlharidienne? elle guérira d'elle-même. S'agit-il d'un rétréci, d'un prostatique, d'un calculeux, d'un néoplasique? la cystite relève alors d'itidications spéciales, qui seront traitées ailleurs.

Restent donc ici les cystites communes, les cystites blennorragiques ou les cystites à colibacille.

Cliniquement elles se divisent en trois groupes : les cas légers, les cas moyens et les cas graves, et, malgré le vague de cette délimitation, tout le monde la comprend très bien.

Les cas /^(/ers guérissent simplement : voici, par exemple, unecysiiie blennorragiqiie. Le repos au lit, un régime alimentaire aussi sévère que possible, duquel sont proscrits le thé, le café, les boissons alcooliques ou fermentées, assure déjà une amélioration sensible. • Balzer (1) met ses malades au régime lacté absolu et leur donne des alcalins à l'intérieur; nous préférons les balsamiques, le santal ou la térébenthine. Grâce à ce traitement, beaucoup de ces cystites guérissent sans qu'il soit besoin d'en venir au traitement local. Celui-ci est constitué par les lavages au permanganate de potasse, au nitrate d'argent. Nous préférons, pour notre part, les instillations à n'importe quel lavage.

Les cas moyens sont justiciables du même traitement; ils guériront

(1) Marco Charalamdirff, Étude sur le Iraitemcnt de la cystite blennorragique aiguë de riiomme, Uièse de Paris, 1895.

DES CYSTITES. 167

plus lentement, mais ils guériront. C'est ici qu*il est utile de ne pas faire de lavages; les lavages auraient sûrement pour eiîet d'augmenter la sensibilité de la vessie et de transformer en dou* loureuse une cystite qui ne Tétait pas. Ce qui convient, ce sont donc les instillations de nitrate d*argent à 2 ou 4 p. 100, répétées tous les deux jours, et, si elles ne réussissent pas, les instillations de sublimé.

Les cas graves comprennent les cystites douloureuses, sévères par leur intensité, rebelles, graves par leur ténacité. Douloureuses, elles le sont rarement dès le début; elles arrivent peu à peu à ce degré da gravité par le fait d'un traitement mal dirigé ou par les progrès mêmes du mal non traité. Aussi les malades ont-ils épuisé la Uste des traitements usités en pareil cas. Rien n'a réussi ; la morphine seule améliore. Que faut-il faire?

Tout dépend de la localisation et de la gravité des lésions. Chez la femme, si les lésions sont surtout localisées au pourtour du col, ce dont on s'assure par Tendoscope, on peut essayer le cureitage par Turètre. Si, au contraire, la cystite est totale, si la muqueuse est altérée dans toute son étendue et hérissée de végétations ou de plaques de leucoplasie, la taille haute est préférable puisqu'elle permet une action plus étendue. La taille vaginale, au contraire, s'adresse aux cas plus compliqués et, en quelque sorte, désespérés, dans lesquels des lésions rénales graves, une infection chronique et une douleur atroce priment tous les symptômes. Ici, il faut surtout parer au danger, et l'ouverture vaginale de la vessie répond à ces indications.

Chez l'homme, c'est à la taille sus-pubienne que, pour la môme raison, je donne la préférence, réservant le curettage et le drainage pai le périnée aux malades qui ont déjà subi la taille hypogastrique e1 n'en ont pas éprouvé un résultat persistant.

Trois des malades que j'ai traités parla taille périnéale avaient déjà subi la taille haute : tous avaient été améliorés par celte première intervention, mais la récidive survenait au bout de quelques semaines. Ils ont été taillés et curettes par le périnée, et, depuis deux ans et un an, ils sont restés guéris, au point de ne plus éprouver aucun trouble.

Ces grandes lignes du traitement s'appliquent de tous points aux cystites gangreneuses; la désinfection soignée de la vessie, l'évacuation systématique de tous les produits sphacéliques : voilà ce qu'il faut obtenir avanttout. Et si, malgré cela, l'infection persiste, la cystostomie sera faite h&tivement pour ne pas laisser le temps aux désordres de s'aggraver. Dans un cas de ce genre, Girard (1), trouvant une moitié de la vessie sphacélée, en pratiqua la résection et guérit

(1) Girard, Correspondenzbl&tt fur Schweizer Aerzte, n© 11, juin 1889, p. 330.

8on malade. Sans aller jusque-là, on aura, dans la cystostomie suspubienne, un bon moyen précoce de désinfecter complètement el de drainer la vessie.

Ck>mme sur d'autres appareils, le bacille de Koch peut se localiser sur la vessie; les lésions qu'il y détermine constituent la tuberculose de la vessie, qu'on appelle encore « cystite tuberculeuse ». En clinique, les deux termes sont à peu près équivalents; au point de vue de lanatomie et de la physiologie pathologique, il n'en est pas de même. Lorsque le bacille de Koch habite seul dans la vessie, il y provoque seulement des lésions spécifiques ; la tuberculose de la vessie peut exister sans cystite à proprement parler. Mais la cystite vraie, une cystite banale, due le plus souvent au coli-bacille, vient un jour ajouter ses lésions d'inflammation vulgaire et non spécifique à celles déjà développées sous l'influence du bacille de Koch ; il y a à la fois tuberculose vésicale et cystite. La tuberculose et l'inflammation microbienne surajoutée s'associent pour compléter ensemble leur œuvre; et c'est dans ces conditions que se poursuit et s'aggrave une affection qui a commencé par être de la tuberculose pure et finit par être une cystite mixte.

Pour toutes ces raisons, l'histoire de la tuberculose vésicale mérite d'être distraite de l'étude des cystites.

Au point de vue anatomo-pathologique, elle a été depuis longtemps mentionnée d'abord, puis bien étudiée. HLes travaux de Bayle, de Laënnec, de John Hovvship, de Larchier, de Animond, de Bermond, les traités de Boyer, de Cruveilhier, Roger, Barthez Andral, Louis, Dufour, Lancereaux, ont largement contribué à nous faire connaître les lésions de la cystite tuberculeuse. Au point de vue bactériologique et clinique, les travaux de M. Guyon et de ses élèves, Boursier, Clado, ont établi les conditions d'infection de la vessie, et défini le tableau clinique propre à cette affection (1).

(1) VoiLLBMiBR et Le Dbntu, TraiU des maladies des voies urinaires. — F. Guyon, Leçons cliniques sur les afTections chirurgicales de la vessie. Paris, 1888, p. 642. — GuBBHAHD, Étude sur la cyslile tuberculeuse, thèse de Paris, 1878. — Taprbt, Étude clinique sur la tuberculose vésicale {Arch, gén. de méd,^ 1878, 1. 1, p. 513, et t. II, p. 57). — BiBRRY, Tuberculose primitive des voies urinaires, thèse de Paris, 1878. — Hachb, Étude clinique sur les cystites, thèse de Paris, I8b4. — Boursier, De la tuberculose de la vessie, thcsc de Paris, 1885. — Gayla, thèse de Paris, 1887. — Guiard, Diagnostic et traitement des cystites (Afin, det mal. des org. gén.'urin., 1888). — Melciiior, Cystite et infection urinaire. Paris, 1895. — Albarran, Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire [Ann, des nul. des org. gén.-urin.y 1897, n» 1, p. 1).

TTBERCCLOSE DE LA VESSIE. t«»

— Les ksîoii^ qu^ Ton <\VEi5tol^ ii Iamlopsie d'an Balade BMii de tuKemilo?^ de la Tir«»e ^^Mit de deux ordres : les ânes aùal dess lèsioo^ prc^pr^s el <pècàiiqtte$ de tuberv^h» lose. les aotics soat des ksîoo$ banales de c}^îte. OeUes-<i ^mi( déjà été étudiées, elles soot d'ailleurs secondaiirs : il suffira de les sictiater. I. LéffioTi 4e Im veaaie. — Le processus dévolution de la tuberculose dans la Tcasie n'est pas différent de ce qu'il est ailleurs, Ijfi léaon initiale est constituée par des granuiafnins grises; plus tard la caséification de ces granulations constitue les iuherrolfs^ el le ramoU lissement dont ils sont le siège aboutit à VuI<rraiion.

Les granulations grUef sont visibles à Tœil nu. elles ont le volume d'un grain de chènevis. Elles sont plus ou moins nombreuses parfois nettement séparées les unes des autres^ d autres fois conflxientes, réunies en masses plus ou moins compactes el saillantes» as»ex comparables aux follicules agminés de la fièvre typhoïde ^iiuyon\ De consistance ferme, elles donnent au doigt promené à leur surface la sensation d une surface grenue. D'après Clado \\) elles prennent naissance dans la muqueuse elle-même el non dans le tissu sousmuqueux. Aussi les voit-on surtout dans la région la plus vasoulaire de la vessie, dans la région du trigône.

Dans une deuxi^e période, la granulation grise se transforme et fait place à la granulation jaune, à contenu caséeux. Souvent alors, les granulations se présentent sous forme d'élevures à sommet blanchâtre, à base indurée et entourée d'une auréole rouge. Ce soni des saillies comparables aux pustules varioliques ou aux follicules hyper* trophiés de Tintestin. Tantôt acuniinées, tantôt ombiliquéos, elles peuvent être entourées d'une sorte de bourrelet induré.

Lorsque le tubercule se ramollit, alors commence la troisième phase, la phase (Tulcéralion. Si les tubercules sonl isolés, on trouve une multitude de pertuis, plus ou moins profonds, croust^ (huis In muqueuse. Plus souvent, les granulations sont confluontes, et donnent lieu après leur fonte h des ulcérations mulliplos réunies par leurs bords, et offrant en général les dimensions (jui varient de oellos d'une pièce de 20 centimes à celles d'une pièce de 5 franes. Quelquefois elles se réunissent les unes aux autres de innuière h eousliluer de larges plaques ulcérées, occupant jusqu'à la nioilitV de la surface interne de la vessie. Leurs bords sonl taillés à [)ic, comme h Tciuporlepièce, et sont souvent légèrement élevés au-dessus de la uiuipuMise environnante. Leur contour est souvent arrondi, d'autres fois irrr^ulier; le fond est parfois de couleur rosée ou jaunAtre, il est cduverl d'une couche puriforme. La profondeur <!« ces ulcérations c»*l IW'm variable; souvent elles sont très superficielles, et offrent absobiuient Tapparence des ulcérations de l'herpès génital ^Taprot), ou des pus- Ci) Clado, Ann. des nul. des org. gén.-arin.^ 18H7, p. 49.

dispersées au hasard dans toute la cavité vésicale. On les rencontre presque toujours au niveau du trigone, au voisinage de Tembouchure des uretères, au pourtour du col vésical (fig. 45). Lorsqu'elles sont étendues à toute la surface de Torgane, c'est dans ces points qu'elles sont à la fois plus nombreuses, plus anciennes et plus avancées dans leur évolution (Guyon). Il existe même souvent un maximum de . lésions au voisinage de Tembouchure des uretères, et ce fait a été interprété comme un argument en faveur de Torigine rénale de la tuberculose vésicale (Cayla).

Telles sont les lésions propres à la tuberculose; il s'y joint toujours à une certaine période des lésions banales de cystite. La muqueuse est grisfttre, ardoisée, parfois rouge, vascularisée et d'apparence ecchymotique. La tunique musculaire épaissie est ordinairement rétractée, la vessie est petite, cachée derrière le pubis, et réduite au volume d'un œuf. A un degré de plus, la paroi vésicale est dure, lardacée, presque cartilagineuse.

II. Lésions concomitantes ou consécutives. — a. Péricys- TiTE. — Le tissu cellulaire périvésical prend part lui-même à cette inflammation spécifique ou banale : le plus souvent on observe la péricystite simple fibro-lipomateuse ; celle-ci est constante dans les formes chroniques et anciennes (1). Ces lésions prennent toujours un grand développement à la base de la vessie, là où les lésions de la cystite sont le plus accentuées; dans une autopsie relatée par Tapret, une ulcération tuberculeuse du bas-fond vésical reposait sur une induration qui s'étendait en arrière jusqu'à la paroi rectale, et faisait adhérer entièrement l'intestin à la vessie. On observe encore la péricystite suppurée tuberculeuse, l'abcès froid périvésical (2). On trouve enfin des granulations tuberculeuses sur le péritoine pelvien près de la vessie tuberculeuse (musée de Necker, pièce 146).

6. Urétrite postérieure. — PROsTATiTE-vÉsicuLrrE. — La partie postérieure de l'urètre est presque toujours atteinte simultanément. Au début, on ne trouve que des noyaux tuberculeux, développés dans l'épaisseur du parenchyme glandulaire, soit au voisinage de la muqueuse urétrale, soit aussi vers la périphérie de l'organe.

Les noyaux tuberculeux se ramollissent et laissent à leur place des cavernes plus ou moins anfractueuses ; on peut voir ainsi la prostate réduite à une coque indurée, contenant à son centre des produits caséeux et ramollis. Les vésicules séminales sont également le siège de cavernes tuberculeuses.

c. Uretère et reins. — Les altérations de l'uretère et des reins Sont constantes dans les cas avancés. Elles sont elles-mêmes de deux ordres : tuberculeuses ou inflammatoires et non spécifiques. Les uretères sont parfois le siège de tubercules à divers degrés d'évolution,

(1) HALLé, Des péricysUtes {Ann. des mal. des org . gén,-urin,y 1892, p. 968). (î ËfïOLiSGB, Mercredi mcd., 26 février 1895.

et d'ulcérations; par place ils sont rétrécis et oblitérés. Les reins sont envahis par la tuberculose ; la substance corticale est à peu près respectée, mais les calices sont détruits, ainsi que la substance médullaire qui leur correspond, et il en résulte de larges cavernes, anfractueuses, à parois tomenteuses et irrégulières : leur aspect est très caractéristique.

Mais, d'autres fois, les altérations de Turetère et du rein sont d'ordre purement inflammatoire et nullement spécifique ; ce sont des lésions d'uretéro-pyélite ascendante, de pyélo-néphrite et de pyonéphrose, dans lesquelles on ne trouve que les microbes pyogènesde l'infection ur inaire, mais non le bacille de Koch.

La cystite tuberculeuse avec ses associations microbiennes procure à l'uretère et au rein les éléments de l'infection ; les lésions de la partie terminale de l'uretère, lésions le plus souvent bacillaires, facilitent cette progression ascendante de l'infection. Et ces lésions secondaires une fois réalisées réagissent à leur tour sur l'organisme, pour diminuer sa résistance contre la tuberculose. Ces associations microbiennes, que Albarran (1) a récemment étudiées dans la tuberculose, comportent donc un double intérêt, à la fois théorique et pratique.

Étiologie. — Pathogénie. — La tuberculose vésicale est par excellence une affection propre à l'adolescence et à Tàge adulte : on l'observe surtout de quinze à quarante ans. Dans la vieillesse, elle est rare. Tapret Ta observée chez un vieillard de quatre-vingt-dixsept ans, c'est un fait exceptionnel. De même chez l'enfant, elle est moins fréquente, malgré que, de temps en temps, on en observe des exemples.

L'homme est plus souvent atteint que la femme, et cela dans la proportion de trois contre deux.

Le principal caractère de la tuberculose vésicale est d'être une cystite spontanée (2) : elle survient sans cause provocatrice, et celte spontanéité dans son apparition a même en clinique une valeur sémio* logique de premier ordre.

Quelquefois cependant, elle est provoquée par une cause occasionnelle : elle succède à une cystite cantharidienne, ou encore ^ une cystite blennorragique.

Quoi qu'il en soit, ne fait pas de la tuberculose vésicale qui veu^^ et le bacille de Koch ne s'implante que là où il trouve des cause^ prédisposantes.

Le terrain est lui-même préparé dès l'enfance par une prédisposi-^ tion héréditaire ou acquise. On retrouve toujours dans les antécé-^

(1) Aldarran, Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire (Afin. de0 mal. des org. (jén, urin., 1897, p. 1).

(2) <ji:yoS\ Des cystites et des pyélites dialhcsiqùes {Ann, des mêL def org, gin," urèn., 1890, p. j'jTj.

dents de ces malades des accidents strumeux dans Tenfance, des conjonctivites, des abcès froids, des adénopathies, des bronchites faciles, fréquentes et répétées, des lésions osseuses ou articulaires. Sur ce terrain préparé, tout ce qui pourra de près ou de loin affaiblir Torganisme deviendra indirectement une cause de tuberculose ; ainsi les fatigues exagérées, les excès de toute sorte, le surmenage, le refroidissement. La blennorragie chez les prédisposés semble être parfois la cause occasionnelle qui amène la localisation du bacille sur la vessie. On voit souvent les accidents dater de la première blennorragie ; et c'est ce qui a fait dire à M. Guyon que la blennorragie était la « pierre de touche » pour beaucoup d^organismes suspects : « elle donne Toccasion à une diathèse, latente jusqu*alors, de se manifester ; elle prépare un terrain morbide qui appelle ses localisations».

Pathogénie. — Quand on analyse les urines d'un sujet atteint de tuberculose vésicale, on y trouve le bacille de Koch, tantôt on l'y trouve seul et tantôt on y trouve en môme temps d'autres microbes , le colibacille est l'agent habituel de cette association dans laquelle il n'y a rien d'électif (Halle). Le bacille de la tuberculose n'a pas la faculté de décomposer l'urée : le colibacille lui-môme, qui lui est le plus souvent associé, ne décompose pas ou décompose difGcilement l'urée; il en résulte que les urines sont presque toujours acides dans la tuberculose de la vessie. La cystite tuberculeuse est une cystite acide ; et Rovsing, qui avait remarqué ce fait, eut le tort de considérer Tacidité de Turine comme un signe de tuberculose.

Le bacille tuberculeux se retrouve seul dans un grand nombre de cas : il l'est toujours au début. Les autres microbes qui s'y viennent ajouter sont d'importation secondaire ; ils sont apportés le plus souvent par le cathétérisme.

Nous avons déjà étudié à propos des cystites les voies de pénétration de ces microbes, nous n'avons pas à y revenir. Leur développement, leur pullulation dans la vessie sont singulièrement facilités par le développement des lésions déjà causées parle bacille de Koch.

Mais celui-ci, d'où vient-il ? Quelles sont ses voies de pénétration, quelles sont les conditions de réceptivité de la vessie ? deux questions qu'il nous reste à étudier.

Voie d'accès. — Le bacille peut suivre quatre voies pour aborder la vessie : la voie urétrale, la voie rénale, la voie transpariétale et la voie circulatoire.

a. Voie urétrale. — Elle fut invoquée une des premières ; on a admis que la tuberculose pouvait se transmettre de la femme à l'homme par la voie génitale; Conheim, Vemeuil, ont soutenu cette opinion (1) ; Femet (2) a apporté, pour la soutenir, quelques faits peu dé-

(1) VBRCH&nB, Des portes d'entrée de la tuberculose, thèse de Paris, 1884.

(2) Fbrkbt, Soc. méd. des hôp., 26 déc. 1884.

i74 F. LEGUEU. — MALADIES DE LA VESSIE.

monstratifs. Guyon et Reclus (1), au contraire, se sont toujours insurgés contre cette hypothèse.

Pour l'admettre, en elTct, il faudrait que la femme incriminée présenlât du côté de l'utérus ou du vagin des lésions de tuberculose ulcérée et contagieuse. Or, la tuberculose génitale chez la femme est surtout une tuberculose profonde : le vagin, Tutérus lui-même sont rarement atteints. Par contre, la tuberculose de l'urètre antérieur devrait être plus souvent observée ; elle est une rareté, elle est presque toujours consécutive à la tuberculose de l'urètre postérieur; on ne devrait pas observer la tuberculose vésicale chez les enfants, ni chez les adolescents qui ne se sont pas encore livrés au coït.

Enfin, on n'a jamais trouvé parmi les microbes qui habitent normalement l'urètre, le bacille tuberculeux. Tout semble donc s'accorder pour rendre très improbable l'infection tuberculeuse de la vessie par l'urètre.

b. Voie rénale. — La localisation si fréquente dans le rein des ba — cilles tuberculeux a permis de penser que la vessie pouvait s'infecter^ par l'intermédiaire du rein. Cayla (2) a défendu cette théorie de l'in — fection de la vessie par voie uretérale, en se basant sur ce fait qu< les lésions tuberculeuses sont souvent prédominantes, ou plusavancées au niveau de l'embouchure des uretères.

Dans les autopsies, Halle l'a remarqué, il est facile de reconnaître que beaucoup de tuberculoses urinaires classées comme ascendantes, ont en réalité commencé par le rein : les lésions <ie la vessie sont récentes, les lésions du rein sont déjà très anciennes. D'ailleurs les néphrectomies primitives pour tuberculose localisée du rein suivies de guérison apportent un sérieux appoint à cette théorie. Mais en est-il toujours ainsi? C'est peu probable. On voit pendant des années des malades atteints de prostatite tuberculeuse, dont la vessie résiste à l'infection, dont les urines restent limpides, et chez lesquels ne se manifeste aucune apparence de lésion rénale.

c. Voie transpariétale, — Le bacille de Koch peut-il arriver à la vessie en traversant la paroi vésicale? C'est possible, mais la démonstration est difficile. Le fait que la tuberculose prostatique précède de longtemps la tuberculose vésicale laisserait à la rigueur supposer que la vessie s'infecte par propagation ; mais par ailleurs la localisation superficielle des lésions ne permet d'admettre cette hypothèse qu'avec de grandes réserves. Cependant les expériences de Wreden devraient être reprises dans ce sens, et spécialement au point de vue de la tuberculose.

d . Voie circulatoire. — C'est par la voie circulatoire que très probablement le bacille est apporté le plus souvent à la vessie.

(1) Rbclus, Clin. chir. de i*Hôtel-Dieu, 1888, p. 515.

(2) Cayla, loc. cit.

(3) Cité par Gutoiv, loc, ct(., p. 653.

Le bacille se répand dans l'économie par la circulation : Keller, Wechselbaum, Stecker, Ulacasis, Durand Fardel et d'autres ont trouvé le bacille dans le sang, et ses premières localisations se font dans les régions vasculaires. Aussi peut-on admettre que la vessie s'infecte par la voie circulatoire. Une expérience de Clado est bien démonstrative à cet égard : on fait un traumatisme à la vessie, et on injecte des bacilles sous la peau de l'oreille; la vessie se tuberculise. Celte expérience démontre une fois de plus Timportance du traumatisme pour la localisation du bacille, mais elle montre aussi la migration du bacille par la voie sanguine.

Terrain. — Il ne sufflt pas du contact d'un bacille de Koch avec une vessie pour que les lésions se développent ; il faut aussi que la vessie soit en état de réceptivité, il faut que le terrain soit préparé. A ce point de vue, le bacille de Koch exige même pour sa localisation des conditions plus difficiles que les autres microbes.

L'injection de cultures de bacilles dans la vessie ne suffit pas à créer l'infection ; même en associant la rétention à l'injection septique, comme Baumgarten, Cayla, Clado, Rovsing et Reblaub l'ont fait, on n'obtient pas de résultats, alors que, dans les mêmes conditions, avec des microbes vulgaires, la cystite est fatale.

Mais des lésions plus sérieuses, comme le traumatisme, ou plus prolongées, comme une inflammation chronique, peuvent affaiblir la résistance de la vessie et faciliter l'infection tuberculeuse; c'est ainsi que les poussées de cystite cantharidienne ou blennorragique sont souvent l'occasion, chez les sujets prédisposés, d'une localisation tuberculeuse. Ce fait, de la greflFe d'une tuberculose sur une infection ancienne, dont M. Guyon avait constaté la réalité clinique, trouve ainsi dans Texpérimentation sa confirmation et'son interprétation.

Symptômes. — La tuberculose de la vessie débute toujours d'une façon lente et insidieuse : pendant une période de longue durée, elle ne se caractérise que par des signes peu marqués, qui s'aggravent et s*associent pour compléter plus tard le tableau classique de la 4^stiie tuberculeuse.

Cette période de début est caractérisée souvent par une fréquence de la miction, qfte rien n'explique; les malades se mettent à uriner plus souvent la nuit et le jour, les besoins se répètent toutes les deux heures ou toutes les heures; la nuit, ils sont encore plus fréquents. Ces besoins sont* souvent assez impérieux pour que le malade n'ait pas le temps de les satisfaire ; l'urine s'échappe dans ses vêtements, donnant lieu à une fausse incontinence, comme on l'observe souvent -dans les cystites graves. Chez les enfants même (Guyon), celte fausse incontinence se produit souvent la nuit seulement, d'où Terreur fréquente qui fait considérer ces petits malades comme 4itteint8 d*incontinence nocturne.

En même temps que la fréquence des mictions, on observe encore,

à cette phase précoce, des hématuries, dont M. Guyon a signalé les caractères et la valeur sémiologique. Ces hématuries précoces sont comparables aux hémoplysies prétuberculeuses, qui devancent de plusieurs mois Téclosion d'accidents pulmonaires nettement caractérisés. L'hématurie est ordinairement peu abondante ; parfois elle se borne à l'expulsion de quelques gouttes de sang à la fin des mictions. D'autres fois, la quantité de sang est un peu plus abondante ; elle donne à toute Turine une teinte rosée ou rougeàtre. Ces hématuries se produisent sans cause, surviennent la nuit aussi bien que le jour. Enfin elles sont toujours associées à la fréquence des mictions, et cette association présente une réelle valeur au point de vue diagnostic.

La douleur vient plus tard, elle succède en général aux deux autres symptômes; elle inaugure une nouvelle phase, \a phase d'infection secondaire : à la tuberculose vésicale a succédé la cystite caractérisée par la douleur, la fréquence des mictions, les hématuries et la purulence des urines. Ces divers symptômes présentent des modalités particulières à la cystite tuberculeuse.

La douleur précède, accompagne ou suit le besoin d'uriner : le be£oin d'uriner est tellement impérieux qu*il est lui-môme douloureux. Dès le premier jet, l'urine cause une sorte de déchirement auquel succède, pendant tout le reste de l'évacuation, une sensation de brûlure dans la traversée urétrale, sensation plus accentuée parfois au niveau du gland (Guyon). Mais c'est surtout à la fin de la miction que la douleur devient extrême. La vessie est le siège de contractions violentes et douloureuses, qui se propagent quelquefois au rectum : les douleurs s'irradient à tout le bas- ventre, aux aines, à la Vierge, qui se congestionne et s'érige. Le malade s'agite et pousse des gémissements, comprime sa verge ou son périnée, prend les positions les plus bizarres, jusqu'à ce que la crise soit finie. La cystite tuberculeuse est peut-être celle qui cause le plus volontiers ces grandes douleurs, qui torturent les malades, et leur font demander à tout prix un soulagement à leurs misères. Entre ces crises, la douleur se calme, mais ne disparaît pas complètement; il reste encore à l'hypogastre une sensation de gêne ou de brûlure, qui s'exaspère volontiers sous l'influence de la marche, de la voiture, et fait souvent considérer ces malades comme des calculeux. Dans l'intervalle des crises, le malade reste anxieux et préoccupé, fatigué de la douleur passée, redoutant la crise prochaine. Quand la cystite est prononcée, que les besoins d'uriner se répètent tous les quarts d'heure, les malades ne sont en repos ni jour ni nuit. Le tableau de la douleur cependant est loin d'être toujours aussi sombre et lugubre que nous Tavons tracé: il est des douleurs supportables, il est des formes légtTcs dans lesciuelles la douleur est moins vive, et les crises moins violentes (jue dans les eus graves auxquels nous avons fait allu»ion.

La fréquence des mictions, qui est un des premiers symptômes, s'exagère toujours au moment où paraît la douleur. Elle est plus ou moins consid(^ral)Ie suivant les cas, et pour chaque cas suivant les moments de la journée : elle s'exagère après les repas, elle s'exagère sous Tinfluence de Tusage de Talcool, surtout du vin blanc, pour lequel certaines vessies sont absolument intolérantes. A part ces quelques variations quotidiennes, la fréquence des mictions est proportionnelle au degré, à l'acuité de la cystite. Dans les formes graves, les besoins se répètent toutes les cinq minutes; un malade de Guyon, qui. pour favoriser les efforts nécessaires à la miction, s'arcboutait sur les mains pendant la nuit, les avait couvertes de durillons, dus aux pressions répétées qu'elles avaient à subir.

Les hématuries sont plus rares et moins abondantes qu'elles ne Tétaient dans la période initiale. Le plus souvent elles se manifestent par quelques petits caillots qu'on voit flotter de temps en temps dans le dépôt purulent de l'urine, ou par quelques stries sanguinolentes qui paraissent avec les dernières gouttes de la miction. Quant aux hématuries abondantes et prolongées, on ne les observe que très exceptionnellement à cette époque (Guyon). Dans les périodes avancées de la maladie, elles tendent môme à disparaître complètement.

Enfin la purulence des urines complète le tableau symptomatique de la cystite tuberculeuse ; longtemps les urines restent seulement troubles, contenant en suspension quelques filaments. Souvent même on ne trouve le pus qu'en laissant l'urine déposer. D'autres fois, lorsque la maladie est ancienne, l'urine apparaît manifestement trouble dès le moment de son émission. En général, ce sont les premières gouttes et les dernières qui forment la plus grande part du dépôt. Le dépôt est rarement ammoniacal, la réaction reste presque toujours acide.

La quantité des urines s'élève souvent à un taux anormal : la polyurie reconnaît ici comme ailleurs, plusieurs degrés. La polyurie trouble, caractérisée par un abondant dépôt qui se détache des urines par ce repos, est l'indice d'une altération rénale. Mais la polyurie /zm/>iV/e s'observe souvent, sans qu'il soit besoin d'invoquer une lésion rénale : c'est un phénomène réflexe lié à l'état d'irritation de la vessie, à la fréquence des mictions. M. Guyon, dans une clinique inédite, a mis en lumière la réalité de cette polyurie temporaire et réflexe, qui coïncide avec des poussées douloureuses, et s'atténue au contraire merveilleusement sous l'influence du repos et d'un traitement vésical approprié. Un malade, qui à son entrée à Necker urinait toutes les cinq minutes et donnait par jour deux litres et demi d'urine, n'urinait plus, après un mois de séjour, que 1 200 grammes en vingt-quatre heures; c'est que sous l'influence du traitement, les mictions s'étaient espacées, et ne revenaient plus que toutes les deux heures.

TRAXTé DE CUinURGIB. IX. — i2

Exceptionnellement, la rétention et Vincontinence prennent place parmi les troubles de la miction qui caractérisent la cyslile tuberculeuse. La rétentionesi provoquée par le spasme de l'urètre ; celui-ci accompagne les formes douloureuses, la distension de la vessie accroît encore les phénomènes congestifs et douloureux.

La rétention peut conduire à Vincontinence: mais celle-ci s'observe encore dans d'autres conditions. On la voit survenir à la phase ultime de TafTection, alors que le col et la région prostatique ont été détruits par l'ulcération tuberculeuse. L'incontinence qui résulte de pareilles lésions n'est pas toujours incurable, et j'ai vu dans plusieurs cas l'incontinence disparaître, et le sphincter urétral recouvrer la faculté de résister normalement au besoin d'uriner.

Les signes physiques sont, à peu de chose près, les mêmes que dans les autres variétés de cystite. La sensibilité de la vessie est facilement exaltée jusqu'à la douleur par la pression directe, soit à travers l'hypogastre, soit par le rectum et le vagin. Quelquefois le malade souffre peu lorsqu'on déprime lentement la région hypogastrique avec une seule main, et se plaint davantage lorsque cette main est brusquement retirée.

Le toucher rectal ou vaginal^ combiné à la palpation hypogastrique, dénote, outre la sensibilité de la vessie à la pression, une augmentation de volume de cette dernière, qui tient soit à la rétention, soit à la péricystite.

Au cathéiérisme, on constate presque toujours une sensibilité vive de la portion membraneuse, en môme temps qu'un spasme qui empêche parfois le passage des instruments. La vessie est sensible à la distension : elle reçoit à peine 30 ou 40 grammes. Cette sensibilité varie d'ailleurs beaucoup avec le degré de la cystite. A l'examen endoscopique, on trouve la vessie rouge et enflammée, la surface est tapissée de granulations ou d'ulcérations; il est rare toutefois que la tolérance de la vessie permette, môme sous le chloroforme, un examen suffisant.

Marche. — La cystite tuberculeuse a une évolution lente et mûdieuse : la période prémonitoire, pendant laquelle existent seules la fréquence de la miction et les hématuries, dure souvent plusieurs mois. La cystite, une fois arrivée à la période d'état, continue sa marche lente mais progressive ; les douleurs deviennent de plus eo^ plus vives, les besoins plus fré(iuents, et lorsque la oraladie est^ abandonnée à elle-môme, rcxacerbation des douleurs arrive à un tel degré, que les malades ne peuvent jouir d'aucun repos. A ce point de vue, on peut distinguer des formes légères et des formes graves: tes cystites légères, peu douloureuses, en quelque sorte insidieuses et torpides, restent des mois, voire môme des années, sans entraver sensiblement la vie et les occupations des malades. Les forme» graves

sont conslituées par le cortège symptomatique et pénible qui caraclérise les cysUtes douloureuses.

Quels qu'en soient la forme ou le degré, la cystite tuberculeuse procède par intermittences, par accès. Ces accès sont provoqués par une fatigue, un excès quelconque; ils correspondent à une extension nouvelle des lésions.

La tuberculose de la vessie reste toujours ou presque toujours ce qu'elle est au début, une tuberculose locale ou localisée : il est absolument exceptionnel de voir la tuberculose pulmonaire venir compliquer son évolution.

Mais l'extension de la tuberculose au rein est fréquente ; il n'est presque pas de malade qui ne meure de tuberculose vésicale sans qu'on constate, en même temps, des lésions tuberculeuses sur le rein et sur les uretères. L'envahissement des reins se traduit par les symptômes de la cachexie urinaire ; l'infection est souvent mixte à cette période ultime, et à la tuberculose s'ajoute le plus souvent une infection colibacillaire ou autre; alors les accès de lièvre répétés, les frissons, la langue sèche, la perte de lappétit, les vomissements, la polyurie, l'amaigrissement traduisent celte infection combinée, qui conduit rapidement à la mort.

Cependant la cystite tuberculeuse peut guérir : M. Guyon a souvent observé, et nous-même avons suivi des malades qui, après plusieurs années de misères, ont vu leur vessie se calmer, et devenir tolérante. L'amélioration se maintenait des années, sans récidives, sans rechutes, etc'est pources cas qu'il est permis de parler cliniquement de guérison.

Diagnostic. — La tuberculose de la vessie rcvét dans sa marche des allures assez particulières, pour qu'à première vue elles frappent l'attention du clinicien exercé. La cystite tuberculeuse est une cystite sponlanée.eWe apparaît sans cause, ne succède ni à une blennorragie ni à un cathétérisme. C'est sans cause appréciable et reconnue que les malades voient apparaître, dans l'ordre établi, la fréquence d*abord de la miction et aussi ces petites hématuries dont la valeur sémiologique est si importante. Ces symptômes se développent chez des individus qui le plus souvent n'ont pas de passé urétral, c'està-dire dont le canal n'a été le sirp^e craucunc infection, «laucun traumatisme. C'est en cela que la cysljle tuberculeuse est ou paraît spontanée. Et lors<|ue chez un malade on constate cette spontanéité, on peut déjà soupçonner la tuberculose.

D'ailleurs les sujets qui sont atteints de cette aiïection ont presque toujours des tares héréditaires ou personnelles: on retrouve la tuberculose dans leur famille, chez leurs ascendants, et chez euxmêmes on trouve des traces anciennes de scrofule ou d'adénites tuberculeuses, d'abcès froids, toutes manifestations actuellement disparues d'un terrain défectueux et pourtant propice pour le développement de la tuberculose.

En môme temps que la cystite s'établit, il est rare que Ton ne constate pas quelques traces de tuberculose génitale : c'est un noyau isolé dans l'épididyme, c'est une induration totale de Tépididyme ou du canal déférent, c'est la prostate enfin qui est farcie de noyaux, durs, irréguliers, donnant à la glande une forme bosselée bien caractéristique ; ce sont enfin les vésicules séminales elles-mêmes, qui souvent à leur entrée dans la prostate sont indurées, bosselées, ou irrégulières. Lorsque, chez un individu sans passé urétral, et indemne de toute blennorragie urétrale, on constate ces indurations en même temps qu'une cystite, il y a de grandes chances pour qu'elle soit tuberculeuse, et la discussion des symptômes, leur élude minutieuse et raisonnée ne feront que confirmer dans celte première impression.

Avec la cystite des rétrécis, les troubles de la miction prennent toujours ici une importance de premier ordre ; le malade a eu dès le début des difficultés de miction, il est sujet à des attaques de rétention, il a eu dans son passé une ou plusieurs blennorragies, et l'exploration du canal révèle avec la stricture de celui-ci, la cause de la cystite. Le spasme de la portion membraneuse, qu'on observe presque toujours dans la cystite tuberculeuse, ne sera jamais confondu avec la stricture vraie; son siège, son intermittence, sa perméabilité aux instruments de gros calibre sont des caractères absolument spéciaux au spasme. Une fois l'obstacle franchi, la douleur ressentie par le malade est encore un élément de diagnostic en faveur du spasme, carie rétrécissement n'est pas douloureux au contact des instruments de cathétérisme.

Les calculs de la vessie prêtent plus facilement à l'erreur : la cystite qu'ils occasionnent apparaît en quelque sorte spontanément; le malade, longtemps avant, a eu de la fréquence de la miction et des urines sanglantes, et il suffit que la provocation de ces hématuries ait été peu accentuée, ou n'ait pas été remarquée, pour que la confusion s'établisse et qu'on pense à la tuberculose. Il en est ainsi surtout chez l'enfant, qui explique mal ses sensations, qui saigne moins que l'adulte et chez lequel la cystite calculeuse est souvent confondue avec la cystite tuberculeuse, parce que dans les deux cas elle est spontanée. L'exploration a ici une grande importance : le spasme urétral s'observe, il est vrai, dans les deux cas, et il est souvent nécessaire de recourir au chloroforme pour obtenir la tolérance des petits malades. Lorsqu'on ne trouve rien à l'exploration, on conclura 4\ la nature tuberculeuse de la cystite en attendant que l'examen bactériologique des urines vienne donner la confirmation nécessaire.

La cystite par corps étrangers peut être confondue pour les mêmes raisons avec la cystite tuberculeuse; l'erreur est d'autant plus facile que les malades, les femmes surtout, n'avouent jamais leur fau^, ci

le diagnostic s'égare jusqu'au moment où, par rexploration, on constate le corps du délit.

Les néoplasmes de la vessie ne rappellent que de très loin, par les hémorragies spontanées dont ils s'accompagnent, la tuberculose de la vessie à sa première période ; les hémorragies sont plus abondantes, et elles ne sont pas accompagnées de ces troubles de la miction, de la fréquence en particulier qui est le corollaire habituel des hématuries prétuberculeuses. Plus tard, lorsque la cystite néoplasique est bien accentuée, il est facile de la distinguer de la cystite tuberculeuse : les néoplasmes infiltrés à leur début, déterminent, dès leur apparition, une certaine irritation de la vessie qui se traduit par des signes de cystite. Mais le néoplasme se développe à un âge plus avancé : les hématuries spontanées dans le passé, une infiltration de la paroi appréciable au palper combiné, caractérisent ces tumeurs. Ces caractères, l'épaississemcnt de la vessie en particulier, ne se retrouvent que dans les formes très accentuées et très compliquées, alors qu'il y a en même temps une péricystite intense. D'ailleurs, l'examen bactériologique des urines et l'examen endoscopique de la vessie, resteront, dans les cas difficiles, la pierre de touche du diagnostic.

Le diagnostic a\ecVhyperlrophie de la proslate au début, se pose bien rarement ; les troubles de la miction que celle-ci provoque à son début, se distinguent facilement de la tuberculose. Les conditions d*âge sont tout autres, la marche de l'afTection très différente.

Plus difficile est souvent le diagnostic avec la cystile blennorra^ gique (1). Lorsque la cystite blennorragique débute pendant que l'écoulement est encore appréciable, vers le deuxième ou le troisième septénaire, la notion de cause est alors simple à définir. Mais lorsque, deux ou trois mois après une blennorragie, on voit se produire tous les signes d'une cystite, l'hésitation peut être grande entre une cystite gonococciquc, conséquence d'une urétrite latente, et une cystite tuberculeuse ; si par ailleurs le malade est un tuberculeux pulmonaire, comme le sujet qui fit l'objet de la clinique de M. Guyon, on comprend combien les difficultés peuvent être sérieuses. En général, la cystite blennorragique débute d'une façon aiguë; la cystite tuberculeuse, au contraire, évolue d'une façon lente et insidieuse, une période plus ou moins longue de fréquence de mictions et d'hématurie précède la cystite proprement dite. On ipouve presque toujours sur les épididymes, la proslate ou les vésicules séminales, les noyaux caractéristiques. Enfin la recherche des bacilles, le traitement d'épreuve par le nitrate d'argent trancheront la question: le nitrate d'argent améliore presque de suite la cystile blennorragique, alors qu'au contraire il reste impuissant ou il est

(1) GuYOïi, loc, ci7., p. 77.

nuisible dans la cystite tuberculeuse. Mais la recherche des bacilles et rinoculation sont la seule manière de confirmer le diagnostic ; cet élément a surtout une grande valeur lorsque la tuberculose vésicale succède à une cystite blennorragique ou à une poussée de congestion cantharidienne. M. Guyon a signalé ce début particulier de quelques cystites tuberculeuses, dont il importe de savoir reconnaître de bonne heure la nature, et pour cela Texamen bactériologique est extrêmement important.

Par la clinique seule, par 1 étude des symptômes et surtout de révolution de la maladie, par Tanalyse du terrain sur lequel elle s'est développée, on arrive le plus souvent à poser le diagnostic de la tuberculose vésicale. L'examen de la vessie ne fournit à ce point de vue aucun élément spécial et caractéristique : Texamen endoscopique luimôme ne donne pas de renseignements probants et la spontanéité de TafTection chez un sujet prédisposé est le principal élément sur lequel on puisse baser le diagnostic; chez la femme, cependant, les difficultés sont plus grandes : toutes les cystites y sont spontanées, et c'est dans ces cas surtout que Texamen bactériologique est utile. C'est à lui qu'il appartient de donner la confirmation absolue de ce diagnostic. D'ailleurs, il est incontestable que la recherche des bacilles faite d'une façon hâtive permettrait, si elle est«positive, de reconnaître la tuberculose, longtemps avant que des signes cliniques ne viennent la caractériser ; cette méthode d'examen a donc une importance de premier ordre.

La démonstration du bacille tuberculeux n'est pas toujoursfacîle(l); souvent on ne le trouve pas, bien que la cystite soit franchement tuberculeuse (Guyon, Halle, Melchior). Dans ces cas, l'absence dans l'urine des micro-organismes ordinaires de la suppuration de l'appareil unnaire constitue déjà une certaine probabilité. D'ailleurs, l'inoculation à l'animal, et plus spécialement au cobaye, donnera la vérification que le simple examen était impuissant à fournir. En général, dans l'urine, les bacilles sont singulièrement longs et grêles, souvent fortement granuleux: tantôt ce sont des bacilles isolés et peu nombreux, plus souvent ce sont des amas, des faisceaux de bacilles, rares, mais déjà volumineux (fig. 46). Ces « fagots » bacillaires peuvent faire hésiter et tromper même un observateur peu exercé (fig. 47). Il faut connaître encore ces énormes amas bacillaires flexueux, contournés en S, analogues à ceux que fournissent les cultures (llallé) (fig. 48).

Il faut savoir, cependant, que si la présence des bacilles dans l'urine indique une tuberculose urinaire, elle n'indique pas nécessairement une tuberculose vésicale. La tuberculose rénale coexiste parfois avec une cystite banale; lereina été pris le premier,Ia vessie s'est infectée secondairement sans que le bacille de Koch soit en cause.

(1) F'niTscii, Zur dia^nosc dcr lubcrkulôsen Krkrankungen des Urog^enitalsyslcnis [Cenlralbl&tl fur C/»>., 1891, n© 44, p. 864).

Dans ces conditions, seul, le caihélërisme cystoscopique d'un uretère permettra de recueillir Turinedu rein suspect, et de faire lediagnostic enlrc la cystite et la lésion rénale.

Fig. 46. — BaciUes tuberculeax en faisceaux volumineux, forme fréquente

(N. Hall*).

Fig. 47. — Bacilles tuberculeux en F'v^. 48. — Bacilles tuberculeux en voluniipctits faisceaux, forme la plus com- ncux amas, flcxueux, contournt^s en forme mune (N. Hall^>). d'S, forme plus rare (N. Hai.mîK

Une fois reconnue la nature luberculeuso de la cystite, il faut rechercher ses complications locales ou h dislance. La péricystile se reconnaît aisément. Les lésions rénales sont beaucoup plus difficiles à reconnaître : c'est le propre de ces lésions tuberculeuses de rester souvent latentes. Seuls, Timportance et Tabondance de la pyurie, la polyurie durable, la fièvre rèmillenle, les troubles digestifs permet-

Iront d'affirmer renvahissement des reins. La tuberculose pulmcnaire doit aussi être recherchée : elle peut servir le diagnostic, et fournit toujours au pronostic un élément de haute valeur.

Pronostic. — La gravité de la tuberculose de la vessie se déduit aisément de Télude des lésions et de leur évolution clinique. La mort est la conséquence habituelle, sinon fatale, de cette affection. Les tuberculoses concomitantes, la tuberculose pulmonaire en particulier, assombrissent encore ce pronostic. 11 faut se garder toutefois de condamner à brève échéance les malades : il est, pour la tuberculose de la vessie^ des formes légères, curables, et pour lesquelles on peut parler de guérison. 11 en est d'autres dans lesquelles la marche est lente, Tcxtension très limitée, et dont la durée se compte par années, sans que la vie, pendant cette période, soit par trop entravée. On doit donc tenir compte, dans l'appréciation du pronostic, de ces formes torpides dont la gravité est moins menaçante.

Traitement. — Le traitement de la cystite tuberculeuse est générai ou local.

Traitement générBÏ. — Le traitement général a la même importance ici que dans toutes les autres tuberculoses locales, c'est à lui surtout que l'on doit les guérisons qu'on observe. Ce n'est pas à dire que le traitement local soit insignifiant, mais celui-ci ne peut, par lui-même, que prévenir les complications et éviter l'aggravation. C'est surtout au traitement général qu'il convient de demander pour l'organisme la résistance à l'envahissement du bacille de Koch. L'huile de foie de morue à hautes doses, les iodures, les chlorures, forment la base de la thérapeutique ; on peut y joindre, avec avantage, l'iodoforme, la créosote, l'arsenic. La suralimentation, le repos, le séjour au grand air, au bord de la mer, permettent d'obtenir, à la longue, des résultats surprenants.

Traitement locaL — Le traitement local comprend lui-même une série de moyens dont l'importance s'échelonne depuis la simple injection jusqu'aux opérations complexes, telles que l'extirpation de la vessie. Nous passerons en vue chacun de ces moyens thérapeutiques, et nous verrons ensuite quels sont, pour chaque cas donné, la ligne de conduite à suivre, le moyen à choisir et à utiliser.

Le traitement de la douleur ne mérite pas une mention spéciale : il est le mOme que pour les autres cystites. L'opium et ses dérivés, la morphine surtout exercent la môme action élective sur la sensibilité vésicale.

Injections et instillations. — Pour agir sur le bacille de Koch et modifier les lésions qu'il provoque dans la vessie, on a eu recours à l'injection de substances médicamenteuses dans la vessie. Diverses substances ont été employées: l'eau naphtolée, l'eau de goudron, l'eau créosotée, l'acide borique, l'acide lactique, le nitrate d'argent et l'iodoforme.

Les premières n'ont donné aucun résultat ; Tacide borique, même en solution concentrée, est sans action sérieuse sur la lésion tuberculeuse. L'acide lactique, Je naphtol camphré, n'ont été que rarement employés. Le nitrate d'argent est très mal supporté dans les cystites tuberculeuses (Guyon) ; non seulement il ne donne aucune amélioration, mais souvent il provoque une exacerbation des douleurs et des mictions, au point que son usage en fait presque un traitement d'épreuve. Il ne peut agir que sur les infections secondaires, plus spécialement sur celles qui résultent de la présence du colibacille,

L'iodoforme a été utilisé en lavages par Frey, par Chandelux (1), mais M. Guyon n'a jamais obtenu de bons résultats de son emploi. Cependant Pousson (2) a obtenu quelque amélioration par les instillations de vaseline iodoformée à 2 p. 100.

Le sublimé est actuellement l'agent qui donne les meilleurs résultats dans le traitement des cystites tuberculeuses. Les expériences de Coze et de Simon, de Schill et Fischer, ont montré le pouvoir antiseptique du sublimé sur les crachats tuberculeux, surtout sur les crachats desséchés, et Sormani et Brugnatelli (3) regardent môme le sublimé comme l'agent le plus actif pour la désinfection des crachats tuberculeux. Il n'agit donc pas seulement sur les infections associées, mais aussi sur le bacille de Koch lui-môme, car on l'a vu réussir dans des cas où on ne trouvait que ce bacille dans les urines. M. Guyon (4) a commencé à l'utiliser à la fm de 1890; les premiers résultats furent plutôt défavorables ; on l'employait en lavages, et il en résulta pour les malades une exagération des douleurs. Au contraire, en substituant les instillations aux lavages, les résultats furent très favorables. D'une façon générale, d'ailleurs, les lavages doivent être proscrits du traitement des cystites tuberculeuses ; les cystites tuberculeuses deviennent facilement des cystites douloureuses, et les lavages, quelle que soit la solution employée, mettent toujours en jeu la sensibilité de la vessie, qu'ils distendent, et augmentent les douleurs.

Avec les instillations, au contraire, la vessie est laissée en repos : la substance est déposée goutte à goutte dans la vessie vide et peut agir plus efficacement sur les lésions qu'il s'agit de modifier.

Les instillations de sublimé sont faites avec des solutions dont le

(1) Ghanoblux, Note sur les injections d'éther iodoformé dans ccrtnines cystites rebelles (Lyon méd., 1887).

(2) CoNoé, Contribution à Tétudc du traitement de la cystite par le sublimé, thèse de Bordeaux, 1892.

(3) ViLLBMiN, Étude expérimentale de Taction de quelques agents chimiques sur le développement du bacille de la tuberculose, thèse de Paris, 1888.

(A) GuYOïf, Du traitement des cystites par le sublimé {Ann. des mal. des org. gén,nrin,y 1892). Banzet, Traitement des cystites tuberculeuses {Ann. des mal. des org. gén. nrin., 1897, p. 577).

litre varie de I/IOOOO à 1/1000; en général, on commence par des doses très faibles, surtout si la vessie est sensible et la cystite intense. Suivant la tolérance du malade, on monte lentement à des doses de plus en plus fortes ; il est rare toutefois que Ton puisse dépasser la solution à 1/2000. Les instillations sont faites tous les deux jours, à vessie vide, avec la seringue ordinaire et Texplorateur à boule perforé : on abandonne dans la vessie de 1 à 3 grammes de la solution, en ayant soin de faire varier la quantité abandonnée en raison inverse du titre de la solution. En procédant ainsi avec méthode et prudence, on arrive à tâter la susceptibilité du malade, on ne dépasse pas la limite de tolérance de la vessie, et c est à ce prix que Ton obtient de bons résultats.

Les instillations sont toujours quelque peu douloureuses, surtout lorsque le titre de la solution est trop élevé pour la tolérance du malade. Mais rapidement TafTection s*améliore, les mictions deviennent moins nombreuses et les douleurs moindres ; la capacité vésicale augmente, et des malades qui au début ne recevaient pas 20 grammes de liquide, reçoivent, au bout d'unmois ou deux de traitement, lOOà 120 grammes; la purulence des urines se modifie moins. Sur IGcystiles tuberculeuses, Colin note 3 guérisons, 6 très grandes améliorations, 5 améliorations et 2 insuccès ; ces deux insuccès concernaient des cas particulièrement complexes et graves. Ces résultats sont d*autant plus appréciables que, comme le faisait observer M. Guyon, nous étions jusqu'alors absolument désarmés contre la cystite tuberculeuse et que toutes les autres médications n'avaient donné que des échecs. Quant aux faits mentionnés de guérison, ils concernent des malades chez lesquels en effet tous les symptômes ont cessé : les bacilles disparurent des urines, mais, malgré cela, le mot de « guérison » ne peut se prononcer sans cette restriction qu'il comporte toujours en matière de tuberculose.

Le formol a été utilisé avec avantage par Lamarque (I) : les instillations au centième ont été assez douloureuses. Mais les lavages au 1/500 ont été mieux supportés; il est vrai que lauteur préparait la vessie par une injection préliminaire d'anlipyrine. Sous Tinfluence de ce traitement, le sang disparaît de l'urine, les douleurs s'atténuent et les mictions diminuent dans une proportion très sensible. Sur 5 malades, 2 ont éprouvé une très grande amélioration, et 3 une amélioration sensible.

L'acide lactique est vanté par Witzach (2) en solution à 5 p. 100 ; il le préfère au sublimé. *

(1) Lamahqub, De Temploi du formol dans la tluM-apcutique des voies urinaires {Congrès de VAssoc. franc, pour Vnvancemenl des sciences, session de Bordeaux, août IH95).

(2) Witzach, Internat. Centralblalt fur Phys, and Palh. der Harn ànd Sexualorgy Bd iV, 1893, p. 321 et 416.

Le gaîacol a élé préconisi^ par Colin (1) dans le traitement des cystites tuberculeuses : il agit à la fois comme antiseptique et comme anesthésique. Pour le gaîacol, la solution employée est une solution huileuse, au vingtième, dont on injecte une dose variant de 1 à

2 grammes en une ou deux fois par jour; pour le gaîacol iodoformé, la formule est la même que pour les injections hypodermiques : gaîacol, 5 grammes ; iodoforme 1 gramme ; huile d'olive stérilisée, 100 grammes; chaque centimètre cube de la solution renferme un centigramme d'iodoforme, et 5 centigrammes de gaîacol : on fait une instillation par jour. Colin s'est encore servi du carbonate de gaîacol, qui ne peut guère, vu sa moindre solubilité, s'employer qu'en solulution huileuse au centième.

Dans quatre cas, les douleurs disparurent, et la fréquence diminua; dans deux cas, on a noté la disparition des bacilles.

EnGn Ramon (2) a pratiqué des injections d'air dans la vessie, et a obtenu une amélioration dans trois cas. Déjà, il y a plusieurs années, j'avais moi-même essayé de traiter les cystites par un gaz, par l'acide sulfureux ; les résultats obtenus avaient été à peu près nuls. L'air stérilisé agirait comme dans la péritonite tuberculeuse; il faut attendre encore de meilleurs résultats.

Traitement chirurgrical. -- Le traitement chirurgical de la tuberculose vésicale a été institué soit pour traiter la douleur, soit pour traiter la tuberculose elle-même. La dilatation du col vésical, la colpocystotomie chez la femme, la taille périnéale chez l'homme, répondent à la première indication; la taille hypogastrique et la taille périnéale combinées au drainage ou au tamponnement de la vessie répondent à la fois à la première et à la seconde. Nous verrons plus loin la technique de ces opérations ; nous ne voyons maintenant que leurs avantages et leurs indications.

La dilaiaiion de Vurèire et du col de la vessie n'est plus jamais pratiquée aujourd'hui que pour permettre le curettage ; pratiquée seule et dans le seul but de drainer la vessie, la dilatation n'a donné aucun résultat (Hartmann). Les premiers essais du curettage furent tentés par M. Guyon(2) en 1889. Nous avons déjà indiqué (voy. p. 163) la technique de cette opération. Les résultats obtenus ont été favorables : sur 10 cystites tuberculeuses traitées par le curettage et dont Coursier rapporte l'observation, on compte 2 1res grandes améliorations (guérisons apparentes), 3 améliorations persistantes,

3 améliorations passagères et 2 insuccès. L'opéra lion n'a donné aucun résultat lorsque les reins étaient dt\jà envahis. L'amélioration, dans plusieurs cas, a coïncidé avec la disparition des bacilles de Turine,

(t) CoLiw, Traitement des cystit«'8 douloureuses par les injections intra-vésicales d'huile de gaîacol (Journ. de mvd. el dechir. pra(., 25 janv. 1896).

(2) Ramon, Traitement de la cystite tuberculeuse par les injections vésicales d'air stérilisé {Bull, méd., 3 février 1897. p. 108).

et ce résullat est d'autant plus appréciable que la plupart de ces cystites avaient résisté à tous les traitements jusqu'alors employés.

La colpocystoiomie (1), chez la femme, préconisée par Emmet (2) dans les cystites douloureuses, agit surtout en calmant la vessie dont elle supprime les contractions; Hartmann (3), Brun, ont rapporté des exemples de grandes améliorations. Cette opération a Tinconvénient de créer une fistule qui persiste ; on lui préfère généralement aujourd'hui le curettage par l'urètre et on la réserve pour les cas extrêmement complexes dans lesquels les douleurs vésicales prennent une importance prédominante.

Chez l'homme, la boulonnière périnéale, obtenue par dilatation, a été très vantée en Angleterre, surtout par Thompson. Sur 10 cas de tuberculose rapportés par Hartmann et par Greiwer (4), il y a 4 soulagements et 2 insuccès. M. Guyon, qui d'abord n'était pas partisan de cette opération, y est revenu depuis quelques années; il se sert de la boutonnière périnéale pour pratiquer le curettage, et nous-méme avons obtenu quelques bons résultats avec cette opération. Ces résultats, toutefois, n'ont été que temporaires; il est vrai que les malades auxquels nous nous adressions étaient déjà dans un état grave (5).

La taille hypogasirique, pratiquée pour cystite douloureuse par Parker, par Stephen Smith et Fergusson,aélé, en France, préconisée surtout par M. Guyon et appliquée par lui au traitement des cystites tuberculeuses. L'ouverture de la vessie avait pour effet de mettre le muscle vésical en repos, tant que la fistule persistait ; elle présentait encore cet avantage que les lésions étaient mises à nu, et qu*on pouvait ainsi les traiter directement par le grattage ou la cautérisation.

On espéra un moment pouvoir traiter par l'excision ce foyer de tuberculose locale, et Poncet (6), Reverdin (7), Roux, Le Dentu, Malherbe (8), à l'exemple de Guyon, attaquèrent par le fer et par le fpu les lésions tuberculeuses de la vessie (9).

Bardenheuer alla môme plus loin : il pratiqua la symphyséotomie, comme plus tard Tuffier, pour aborder la vessie, et pratiqua Texcision

(1) Coursier, Traitement des cystites rebelles chez la femme par le curettage vësical pratiqué par la voie urétrale, thèse de Paris, 1894. Grbiwbr, Contribution à rétude du traitement de la cystite tuberculeuse, thèse de Paris, 1890.

(2) Kmmet, Americ, Jonrn. of obst, t. V, 1872-73, p. 164.

(3) Hartmann, Des cystites douloureuses et de leur traitement, thèse de Paris,

(4) Catran, Contrib. à Tétude du traitement de la cystite tuberculeuse, thèse de Paris, 1893.

(5^, De Miranda, Traitement des cystites rebelles chez Thomme par le curettage vésical et le drainage périnéal, thèse de Paris, 1895.

(6) Poucet, Gaz, méd. de Paris, 1888.

(7) Reverdin, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1889.

(8) Maliierbr, t7)td., 189^.

(9) Brohl, Deutsche med. Wochensehrifl, 1888, no 62, p. 1075.

de toute la muqueuse malade ; Trendelcnburg (1) excisa toute la vessie ; Delagenière (2) se contenta d'exciser au bistouri la totalité de la muqueuse à travers une incision sus-pubienne. Et, dans un autre cas, Desnos (3), désespérant d'enlever complètement les lésions déjà modiflées par la curette, pratiqua le tamponnement de la vessie, tel que l'avaient déjà pratiqué Albarran et Lluria ; ceux-ci avaient établi un cathétérisme permanent des uretères et ils se proposaient de mettre la vessie au repos et de maintenir quelque temps au contact des lésions un agent susceptible de les modifier.

Le résultat constant de cette thérapeutique a été l'amélioration, mais l'amélioration n'a été que temporaire.

Un opéré de Guyon, dont l'histoire est relatée dans la thèse d'Hartmann, atteint d'une cystite particulièrement douloureuse, et morphinomane, fut revu un an après ; il s'était marié, était bien portant et ne souffrait plus. Un malade de Rcverdin est resté guéri pendant dix ans. L'opéré de Desnos a gardé pendant un an sa vessie ouverte; la suture en a été faite au bout de ce temps, et, à cette époque, la douleur, l'hématurie et la fréquence n'existaient plus. Ces faits sont malheureusement exceptionnels : la plupart des malades, après une phase transitoire d'amélioration, voient leur affection progresser, et ils succombent au bout de quelques mois du fait même des progrès de leur tuberculose.

Que quelques faits heureux se soient maintenus assez longtemps pour que l'on puisse parler de guérison, cela est certain. Mais la règle, c'est que les malades, après une période de temps qui varie de quelques mois à un an, reviennent à un état aussi précaire qu'avant l'opération ; il en est môme qui ne se relèvent pas, et chez lesquels l'opération ne donne aucun résultat.

Vigneron (4), en 1893, rapporte sept observations de taille hypor gastrique pour tuberculose vésicale, pratiquée dans le service de M. Guyon ; deux fois la vessie a été suturée, et ces deux malades, après quelques semaines d'amélioration, revinrent dans le même état qu'auparavant. Chez cinq malades, la vessie fut suturée à la paroi abdominale et drainée : dans aucun cas l'amélioration constatée après l'opération ne s'est maintenue, et tous les symptômes, douleurs, fréquence, hématuries, ont reparu lorsque la fistule s'est fermée. De plus, dans trois cas sur cinq, les lésions se sont rapide- . ment propagées à tout l'appareil urinaire, et la mort est survenue dans l'espace de quelques mois.

Il est vrai que dans tous ces cas les lésions étaient complexes et

(1) TRETfDELEirBURO, Mcrc. wiëd., 1895, p. 227.

(2) DHLAOBifiKRB, Soc. dc chiv,, 27 mars 1895.

(3) Desnos, Du tamponnement de la vessie après la taille hypogastrique (Ann. des m&L des org. gén.-nrin., 1893, p. 20».

(4) Vigneron, Résultats dc l'intervention chirurg;icalc dans la tuberculose vésicale (V//« Congrès de chir, Paris, 1893).

étendues ; néanmoins, le traitement chirurgical est tout aussi impuissant que le traitement médical. Et les opérations de curettagc, de grattage, d'excisions ou de résections ne doivent avoir aucunement la prétention d'être radicales. Pour réussir, il faudrait qu elles soient précoces et étendues, deux conditions qu'il est difiicile de réaliser.

Indications et contre-indications. — La base de la thérapeutique des tuberculoses vésicales est le traitement général ; le traitement local n'intervient qu'en seconde ligne pour modifier la lésion ou prévenir des complications. Mais, avant tout, il convient de traiter la cystite tuberculeuse par le traitement général.

Pour le traitement local, nous donnons la préférence au sublimé et au gaïacol. Lorsque, malgré l'emploi méthodique de ces agonis, l'aggravation survient, il faut en venir, en dernier ressort, aux opérations. Le curetlage de la vessie, le drainage par l'urètre chez la femme, ou par le périnée chez l'homme, doivent commencer la série de ces opérations : la taille hypogastri(|ue doit être réservée aux cas complexes, dans lesquels il s'agit plus de mettre la vessie au repos que d'assurer un arrêt dans Icxtension et les progrès de la maladie.

Depuis une vingtaine d^années, tout au plus, les tumeurs de la vessie sont sorties du domaine de l'anatomie pathologique, dans lequel elles furent longtemps confinées. Aujourd'hui, on sait les reconnaître et les opérer de bonne heure. Ce progrès considérable est dû presque tout entier à M. le professeur Guyon ; déjà, à l'étranger, Thompson, Hillrolh, Volkmann, Czerny avaient opéré quelquesunes de ces tumeurs, lorsque M. Guyon (1) apporta à l'étude de cette question son esprit de méthode et d'observation. Par ses travaux personnels, par ceux qu'il inspira à ses élèves, Féré, Pousson, Bazy, Albarran, il a élucidé complètement ce point, jus(jue-là si obscur, delà pathologie vésicale, et, dans ses leçons cliniipies, il écrivit, en 1888, un cha|)itre auquel, au point de vue clinique, on n'a depuis lors rien ajouté.

En 1891, Albarran (i), s'inspiranl de la prali(jue de notre raatire, écrivait sur les tumeurs de la vessie une monographie de grande valeur ; et depuis, Clado (3), en 1895, a publié, en l'ampliGani, un

(1) F. («iiYON, Leçons cliniques surles alT. chirur^. de la vessie et de la prostate,

(2) Aliiarran, Les lumcurs de Ja vessie. Paris, 1892.

(3) Clado, Traité des lumcurs de la vessie. Paris, 1805.

mémoire qu'il avait commencé en 1886, dans le service de Necker.

Les tumeurs de la vessie sont secondaires ou primitives.

Secondaires, elles résultent de la propagation d'une tumeur de voisinage; le cancer de Tutérus, du vagin, de la prostate, le cancer de rintestin s'étendent souvent à la vessie et Tenvahissent de proche en proche.

D'autres fois, c'est par généralisation d'une tumeur éloignée que des noyaux secondaires apparaissent dans la vessie. Dans un cas de Hénocque, un cancer de l'ovaire s'était généralisé à la plèvre, au péritoine et à la muqueuse vésicale. De môme, Franck, Hillemand, Bouisson et Halle, cités par Albarran, ont vu la formation de dépôts mélaniques secondaires dans la vessie, et ces faits sont d'autant plus curieux, que jamais on n'a observé la localisation primitive d'une tumeur mélanique sur la vessie.

Seules, les tumeurs primitives nous intéressent en ce moment.

Anatomie pathologique. — Une seule classification s'impose pour les tumcursdela vessie, c'est celle qui est basée sur leurs caractères histologiques. L'observation, en effet, a montré que rien dans la forme extérieure de ces tumeurs n'est vraiment caractéristique ; la pédiculisation, qu'on croyait le caractère propre du papillome, n'est pas spéciale à la tumeur bénigne : une tumeur pédiculée est quelquefois un cancer et peut toujours le devenir.

II est donc nécessaire de dissocier, la forme de ces tumeurs de leur structure, leur conformation extérieure de leur histologie. Et, au point de vue purement anatomique, la classification proposée par Albarran, qui est basée exclusivement sur la structure de ces tumeurs, me paraît la seule rationnelle, et je l'adopte.

Dans la constitution de la ves.sie, trois éléments entrent en jeu ; un épithélium, du tissu conjonctif, du tissu musculaire. Chacun de ces tissus est susceptible de donner naissance à des néoplasmes, de nature et de genre très différents. Au point de vue histologique pur, il y a donc trois groupes de tumeurs à étudier : des tumeurs épithé- Haies, des tumeurs conjonctives, des tumeurs musculaires, dont la texture rappelle plus ou moins le tissu normal adulte ou embryonnaire. Il faut y joindre quelques tumeurs hétérotopiques, telles que les kystes dermoïdes, par exemple.

Les tumeurs d'origine épithéliale sont de beaucoup les plus fréquentes: elles constituent la grande majorité des tumeurs qu'on opère. Les tumeurs conjonctives sontplus rares, sauf chez l'enfant, où elles existent à peu près seules.

lo Tumeurs épithéliales.

a. Caractères macroscopiques. — Leur siège de prédilection est la zone inférieure de la vessie (Uuyon) : elles affectionnent tout

in

Uj

particulièrement les faces latérales, le voisinage des orifices uretéraux. La paroi antérieure n*est que rarement atteinte, et le sommet ne Test presque jamais.

Souvent les tu meurs sont multiples, clans un quart des cas, d*aprAs Aîbarran : il en est ainsi souvent avec les tumeurs villeuses, auxquelles les Anglais ont donné te nom de « maladie villeuse ». D'autres fois, les tumeurs multiples n*6nt pas toutes les mêmes caractères : on trouve une fumeur sessile à côté de plusieurs qui sont ptWiculées ; et ces tumeurs de (orme différente ne répondent pas toujours au m^me type anatomiqUe*

Leur aspect exiérietu\ leur confif^u ration présentent encore de grandes variations; elles sont cependant, phîB que dans tout autre

organe, papiïlaires» villcuses* ou franiîc^s à leur surface (flg* 4i*), et Torigine allanloïilienne de la %TSî?ie expliquerait celle IcndaDce papillaire.

Ces irrégularités de la surface se manifestent de diverses façons; tanlot ce sont de petits mamelons, comme ceux d'une framboise ou d'un chou-lleur ; lanlôl ce sont des prolongements villeux, implantés comme les touffes d'une aigrette.

Harem eut la tumeur est lisse et ré- ^^tilière à sa surface; Cîviale^ Hortcloup, Aîbarran en ont cependant observé des exemples.

La e oui air est gris rosé ; suivant Tétat ou de congestion d'anémie du néoplasme, la leinle est plus soçibre ou plus claire.

Plus importants sonl les rapports qu ailecte la tumeur avec la paroi vésicale : à ce point de vue, oti les divise en trois catégories r elles sont pcdicaiées, sessîles, ou infUiréeB. A. Les ruMEuas j*Énir:ixÉEs ont pour caractère de slmptanter sur la paroi par rintermédiaire dune portion rétrécic qui lui sert de pédicule. Ce pédicule esl cylindrique, lamelleux ou membraniforme. Son épaisseur est en raison inverse de sa longueur. Quand il est très long, quand il dépasse 2 à A centimètras, il laisse à la tumeur une grande mobilité, et lui permet de se déplacer, de flotter dans le milieu vésicaL Du côté de la tumeur, le pédicule se continue directement avec le néoplasme^ qui semble être un bourgeonnement étalé de son extrémité; du côté de la vessie le pédicule sVtlache u la muqueuse par une base élargie, au niveau de laquelle il est diftî*

Fîg. #. — l'apillomc frflniîé ou « vil- Icux *, d'âprÙB H [ïi^cc n<' 2W^ du Musée du « Royal CoUe^c of Surgeons ».

cîle, à rœil nu, de dire le point où commence la tumeur et où Gnit la muqueuse. Celle-ci, en effet, se laisse étirer, soulever de la couche musculaire ; cette laxité de la muqueuse est d'ailleurs très utile, elle permet, au cours d'une opération, de sectionner le pédicule relativement loin de son insertion, en plein tissu sain. Quelquefois, cependant, la muqueuse, au point d'implantation, a perdu sa mobilité, le pédicule ne se laisse pas étirer: c'est qu'il contient une plus grande quantité de tissu fibreux, et ce fait ne comporte pas toujours par luimême un caractère de malignité.

Fie. 50. -^ Papillome lobule : tumeur épith(51iale de type vësical adulte, forme {glandulaire (Albarran).

Ces tumeurs pédiculées sont en outre particulièrement friables, elles s'écrasent sous le doigt, se déchirent sous la pince avec une eiitrôme facilité. .

Ce sont celles que l'on observe le plus souvent : sur 78 tumeurs, il

TbAITB DB CHinURGIB* IX. — 1 3

in

esL vrai, Albarran û*en trouve que 2S pédiculées. Mais il ne compte que les observaliûos dans lesquelles la Lumeur pédiculée existai l seule el il est commun d^observer» à côli* d'une tumeur sessile, plusieui's autres tumeurs nettement pédiculoes.

ElJea correspondent à ce qu'on a appelé le papitlame de la vessie (fig* 50) ; cependant elles ne sont pas toujours, quoi qu'on ait dit^ des tumeurs bénignes : sur vingt-huit tumeurs pt-dicult^cs examinées par Albarran» il y a treize tumeurs typiques, c'est-à-dire bénignes, et quîfij^e épithéliomes atypiques^ c esl-à-dire malins.

¥ig, 5L — Tumeur infiltrée de la ve»»lâ : Câncpoîdû (Albaahaii).

Pour expliquer la tendance manifeste des uL^oplasmes vésicaux à se munir d>in pédicule» comme ceux de rintestiu, Clado invoque les contractions répétées du réservoir vési cal ou intestinal; une tumeur d abord développée dans la muqueuse si mobile de ces organes, est sans cesse « exprimée n en quelque sorte vers la cavité par la contraction de la paroi. La lumeur devient de plus en plus saillante à la surface de la paroi, et le courant de Tu ri ne contribue encore à déplacer la tumeur, à la mobiliser, et à allonger par tiraillement son point d*im plantation, son pédicule*

H, Les tUMi^uns sessili^s s'implantent largement sur la paroi avec

laquelle elles font corps : elles sont encore mobiles sur le plan musculaire, on peut les soulever, mais c'est toute la masse qu'on soulève aux dépens de la muqueuse.

Ces tumeurs, plus rares que les autres, ont une surface irrégulière ou même villeuse : elles sont souvent, en même temps que sessiies, inGItrées dans la couche musculaire ou le deviennent.

C. Les tumeurs infiltrées (fîg. 51) sont celles qui ont envahi une partie ou toute l'épaisseur de la paroi vésicale; un épaississement appréciable au toucher, une propagation reconnaissable à la coupe, caractérisent nettement cette infiltration dans la paroi. Mais d'autres fois, l'infiltration est purement histologique. Au-dessous de la tumeur, la paroi paratt saine à l'œil nu, alors que le microscope y révèle des traînées épithéliales diffuses. Ces infiltrations larvées^ suivant l'expression de M. Guyon, sont très importantes à connaître pour l'interprétation des récidives qui suivent rapidement une ablation de néoplasme, qu'on avait crue très largement effectuée parce que la masse principale avait été enlevée.

Les tumeurs infiltrées sont toujours malignes; suivant qu'elles font ou non saillie dans la cavité vésicale, elles se présentent avec '^^"^ caractères différents.

Les tumeurs saillanUs dans la cavité vésicale se présentent sous forme de masses cérébriformes ou encéphaloïdes. Elles sont de consistance molle, de couleur rouge ; le doigt, la curette les entament. Une fois détachées de la paroi, elles laissent à leur point d'implantation une surface rugueuse, inégale, d'où l'infiltration se propage et s'étend souvent jusqu'autour de la vessie. Histologiquement ce sont loujoui*s des épithéliomes atypiques.

Les tumeurs infiltrées ne faisant pas saillie dans la cavité de la vessie méritent le nom de cancroïdales par leur ressemblance macroscopique avec les cancroïdes de la peau (Albarran). Elles apparaissent mamelonnées, bosselées, irrégulières, fronçant à leur niveau la muqueuse, ou encore sous la forme de tumeurs ulcérées à bords surélevés, à surface grenue, irrégulière. La vessie est toujours profondément infiltrée, et il existe à son pourtour des propagations néoplasiques.

6. Propagration des néoplasmes épithéllaax. — Plus rarement que les néoplasmes épithéliauxdes autres organes, les tumeurs de la vessie se propagent aux organes voisins ou se généralisent. Sous ce rapport, les tumeurs pédiculées sont ordinairement les plus bénignes; elles ont presque toujours une évolution exclusivement intra vésicale, et sont moins que les autres exposées aux propagations, à l'extension. Cependant, on les voit quelquefois récidiver après l'ablation, sous forme de tumeur sessile ou infiltrée : elles n'échappent pas à la loi commune de la propagation des tumeurs épithéliales.

La propagation se fait de proche en proche, par continuité ou par

greffe] ou elle se fait à dislance par voie lymphatique ou sanguine, .,1*»La propagation par greffe est très fréquente; on trouve souvent une tumeur de môme nature développée sur un point de la vessie, qui était directement en contact avec le néoplasme primitif. Albarran, se fondant sur ces rapports de continuité, sur Tintégrité de Tépithélium dans Tintervalle qui sépare le pédicule de la tumeur principale de la surface de Tautre, admet que ce sont des greffes. Les petits papillomes que Ton voit souvent autour de la base des cancers seraient aussi pour lui des greffes épithéliales.

2'' Par continuité: la tumeur se propageaux conduits et aux organes voisins, à la prostate rarement, aux vésicules séminales, à la partie postérieure de Turètre plus souvent, enfin exceptionnellement au vagin. Dans une observation de Adenot, la tumeur s'était propagée à toute la longueur de l'urètre jusqu'au méat; cette propagation avait suivi de près une urétrotomie interne, comme si le couteau avait disséminé sur son trajet la traînée épithéliale (1).

L*uretère reste le plus souvent indemne; dans un cas de Fenwick (2), le cancer, après avoir franchi les limites de la vessie, remontait le long de l'uretère, entourant le manchon comme d*uû conduit.

Le péritoine, d'abord soulevé parle néoplasme, est bientôt englobé; des adhérences forment des loges, dans lesquelles la vessie peut s'ouvrir.

Par l'intermédiaire de ces adhérences, Vinlesiin finit par ôtre envahi. Par ordre de fréquence, les segments de l'intestin le plus souvent lésés sont TS iliaque, l'intestin grêle, le rectum, le cœcum ; au bout d'un certain temps, ils communiquent avec la vessie.

Les os eux-mêmes sont quelquefois atteints : le pubis, la cavité cotyloïde étaient envahis sur deux malades de M. Guyon.

Enfin le tissu cellulaire du bassin est aussi envahi directement : la tumeur se propa^^e le long des vaisseaux iliaques, pousse même des prolongements dans leur cavité, s'échappe parla grande échancnire sciatique; dans deux cas observés par Clado, l'envahissement s'effectua par la face antérieure de la vessie, gagna les fosses iliaques et vintfaire saillie au pli de l'aine.

Dans ces cas, les ganglions sont toujours envahis en même temps, et les lymphatiques ont un rôle important dans le mécanisme de cette propagation.

3"" L'envahissement ganglionnaire est relativement rare dans les tumeurs de la vessie; sans doute souvent, quand on se domne la peine de les chercher, on trouve les ganglions envahis. Albarran les chercha dans 17 cas, 11 fois il les trouva altérés. Mais cependant, après les extirpations de néoplasmes, la récidive ne se fait presque

(1) Adbkot, D*une complication très rare des tumeurs de la vesdc (Aaii, dm mal, des org. gén.-urin., 1895, p. 621). (3) Fbm^'ick, Th^ Uncet, 1889, p. 1171.

jamais dans les ganglions; et les tumeurs de la vessie à ce point de vue se distinguent très nettement des néoplasmes des autres organes. Les adénopatbies ne sont jamais précoces; elles ne sont que tardives, et supposent un envahissement déjà accentué en profondeur de la paroi vésicale ; elles accompagnent les tumeurs à évolution « pariétale », elles font défaut avec les tumeurs à évolution « cavitaire ».

A*" Les exemples de généralisation sont rares : Holmes (1) a vu une tumeur secondaire des méninges encéphaliques; Cruveilhier (2) a vu des noyaux secondaires dans le foie, et Chouppe (3) dans le péritoine et la plèvre. Albarran a vu deux fois la généralisation au poumon, et même dans trois cas (Kûster, Albarran) on a sip:nalé des noyaux secondaires dans le rein.

Ces propagations néoplasiques sont en somme relativement rares ou tardives. Les tumeurs de la vessie restent plus longtemps que dans toute autre région indemnes de ces propagations lymphatiques, qui ailleurs sont la caractéristique précoce des néoplasies épithéliales. C'est que, malgré leur nature épithéliale, ces tumeurs restent longtempe régulières et typiques dans leur texture, bénignes dans leurs allure», jusqu'au jour où une transformation analomique leur imprime une marche nouvelle et toute différente.

cÉtndemicroscopique. Structure. — Toutes ces tumeurs sont d'origine épithéliale ; ce sont des épithéliomas. Suivant la texture et la disposition des épithéliums, la tumeur rappelle la forme régulière d'un tissu adulte ou embryonnaire, elle est dite typique ; ou bien la disposition irrégulière de son tissu en fait un de ces épithéliomas atypiques qui sont du cancer, alors que les premières correspondent en général à une évolution bénigne.

Cette classification, proposée par Albarran, basée sur l'histogenèse de ces tumeurs, sur leurs relations avec l'état adulte ou embryonnaire de la vessie, mérite d'être conservée : c'est elle que nous adoptons dans cette description.

/Groupe atavique. | Type allantoïdien (PapiUome.

/Type de revêtement commun (Papillomcs).

[Groupe vésicalJType de revêtement à cellules claires (Pa-

, I adulte ) pillome).

T»"BWR» ''"^* ' 'Type glandulaire (Kystes, adénomes).

Lobule ou tubulé.

L'ÉPiraéLiuif

MO

l2o Cylindronie.

Groupe atypique, )^, Carcinoïde.

épithéhoma.... Ko néliculé.

\ 50 Myo-épithéliome.

V Groupe atypique. — Ces tumeurs rappellent l'épilhélium de Tallantoïde d'où la vessie provient, et constituent le groupe histolo-

(1) Holmes, Tran*. of the Path. Soc. London, 1853, p. 181.

(2) (".nuvEiLHiBR, Gaz. des hôp , 1844, p. 211.

(3) Chouppb, BulL Soc, anat., 1872, p. 339.

i^ii

F LEGÏÏEtJ. - >IALAD(ES DE LA VESSIE.

giijgcilcs UiiiieurB du Lypeallanloklien. Au-dessus cI*uïî âxeconjoncUr reviHu d'un derme muqueux, est éialvc une couche de cellules épilh^liales slraUfi<?e.^. Les cellules supcriicienes, c'est là la carocti'ristique de ces lumeiirs, sonl plus claires, ncttemenl cylindriques, el présentenl à leur extrémité terminale un plateau culiculaîre; leur extn^milé profonde est plus ou moins allougée, el le noyau siège un peu au-dessous de la partie moyenne de la cet lu le. Albarran a observé deux fois ce genre de tumeurs*

thélioma papilîairc Lyptqué (papillomc nionLrant la riclie vasculamaUcn* Gros** lOOdlam,). ^f deux frâng^esde papiLlonie^ coupées Tune en \otig^ faulre ea Uaver», jDon iront le rc vêlement épi tl;^ liai typique les vaisseaux nuc]<^aux acconipcig'n^ de cellules rondes et fusiforirics de Uaêu conjonctif. Gros». 800 dîam* (N, Halli^).

2** GriouPE vÈsicAL ADULTE* — Icî la lumeur représente le tissu normal de la vessie adulte plus ou moins dîftérencié. Elle se pri'sente sous Taspect d*une papille ou sous raspect d'une glande. Le premier type correspond au papillome et rappelle pins ou moins les formations papillaires normales de la vessie, le second correspond à radénome et rappelle les glandes de la vesf?ie d*oîi il dérive.

a. Les tumeurs du lype papillaire eonsli tuent la grande majorité des tumeurs pédiculées, appelées polypes, pa pi Homes, Elles sont consti* luées par un axe conjoncLif et par une couche épilhéliale (fig. 52 et 53).

L'fï^rc est formé par du tissu conjonclif ; des ramifications secondatressVti détachent et donnent à la tumeur Taspect papillaire qui lui €flt propre*

 sa basCf on voit souvent quelques rares ijbres lisses; celles-ci so

prolongent parfois jusque dans les papilles secondaires. On y voit aussi des vaisseaux" artériels, qui parfois adoptent une disposition caverneuse. Ces vaisseaux aboutissent à des capillaires qui se terminent en anse au sommet de chaque papille; dans les villosités les plus petites, le capillaire fait le centre, et Tépithélium repose non pas directement sur la paroi du capillaire, comme le soutient Rindfleisch, mais sur la substance amorphe qui entoure sa paroi (Albarran).

Vépithélium est formé de plusieurs couches de cellules cylindriques : les plus superficielles de ces cellules prennent la forme aplatie des cellules correspondantes de lëpithélium vésical.

Comment se forment les villosités qui hérissent souvent la surface de ces tumeurs? Doit-on, avec Billroth et Klebs, admettre que Tanse vasculaire se forme d'abord et que le tissu conjonctif paraît ensuite? ou avec Virchow reconnaître que la prolifération cellulaire est la première en date, et qu'à son début la villosité est avasculaire? Sur les villosités principales, on voit des villosités secondaires à différents stades de développement : les plus simples apparaissent comme de simples bourgeons formés d'une substance hyaline et sans éléments figurés. A leur niveau le capillaire central de la villosité-mère présente une dilatation fusiforme; plus tard le bourgeon s'allonge, et le capillaire pénètre dans son intérieur. C'est donc un bourgeonnement qui, dans cette néoformation, procède au développement des vaisseaux comme cela se voit chez l'embryon.

6. Les tumeurs du type glandulaire constituent le groupe des adénomes; elles prennent naissance dans les glandes qui existent non seulement autour du col de la vessie, mais aussi sur le bas-fond et sur la paroi antérieure.

La tumeur est constituée par des tubes glandulaires revêtus d'épithélium cylindrique. Ces tubes contiennent dans leur intérieur des débris cellulaires, et sont séparés les uns des autres par du tissu conjonctif, plus ou moins infiltré de leucocytes.

D'après quelques observations de Cahen, de Audry, de Rochct et Martel (1), la tumeur pourrait affecter aussi la forme diffuse : dans le cas de Cahen, la vessie était semée de petites végétations papillaires, dont les plus petites avaient la forme et la grosseur d'une tête d'épingle, donnant au toucher une surface veloutée.

3* Groupe atypique. — Toutes les tumeurs de ce groupe sont des tumeurs malignes, mais leur structure histologique n'est pas en rapport avec leur apparence microscopi(|ue : elles sont pédiculées, sessiles ou infiltrées, elles prennent l'apparence d'un papillome bénin ou du cancrotde ulcéré.

Elles présentent, au point de vue histologique pur, plusieurs types différents.

(1) RoGBBT et Martbl, L'adénome vésîcul (Gaz. hehd. de méd. et de c/itr., 1898, p. 337).

DES TUMEURS DE LA VESStE.

Itiiiques eo contact les ua^ avec les aulro», Ces luineurs sool rapidemeol ulcérées, toujours sessiles. Elles se développent toujours eiir uae ves&ic depuis longleraps malade et enflammée. La transformation de l'épiihélium en épiderme corné est expliquée par Albarran par rhêtérotopie; Halle (1), au conlraire^ a montré que cette transformation d*uii fpilhéljum endodcnnique en un épithélium ectodermlque,

\ pouvail être dans ccrlains cas le résultat d*une inflammatîon banale. mais lente et ehroni»|ue. La eonsiatation, sur des vessies profondémenl iiltérées par Hnflammalion, de plaques de leucoplasie, robservation

[de quelques pointa de ces plaques en voie de dégénérescence» lui a permis de saisir les degrés de transition entre rînflainmation simple, la leucoplasîe et le cancroKde i fig. 54 el .î5}.

Fif. 9$, — Tumeur ^nartné pJdicuk'e. Epiiiii^Uuniu carcinôTtl^ (AtliÀiiHAli)^

Acûté de cetlc variété, on observe encore Vépithéitoma carcinoîde I (ûg. 56), avec stroma conjouctif alvéolaire rappelant l'encépbalolde;

le quivrhe\ le cylindrome, épilhélioma alvéofaire avec envahissemen\ myxomateux de Malassez est plus rare, de même que Yépiihélioma réticulé dont Albarran rapporte trois observations; ce dernier est constitué par un très fin réticulum dans les mailles duquel se trouvent contenues les cellules épiihéliales.

Virchow a décrit un épilhélioma à slroma musculaire : il ne s*agissait peut-être que de la transformation secondaire d'un myôme ; mais Albarran rapporte deux examens de tumeurs dans lesquelles le stroma était constitué par du tissu musculaire lisse, limitant les alvéoles cancéreux.

Enfin dans quelques cas, la prolifération épithéliale atypique qui produit la tumeur, au lieu de prendre naissance à la surface de la muqueuse, se développe aux dépens des glandes; c'est Vépithélioma adénoïde^ dans lequel on reconnaît à côté de zones nettes d'épithélioma carcinoïde, des tubes glandulaires recouverts d'épithélium cylindrique.

A rapprocher des tumeurs épithéliales, sont les kgsies de la vessie d*origine également épithéliale, petits et multiples, atteignant tout au plus le volume d'une tête d'épingle ; on en voit souvent sur la muqueuse enflammée. Cornil et Ranvier, Silcok, Litten-Chiari, Limbeck, Albarran ont trouvé une couche épithéliale à leur surface ; ils se développent aux dépens des glandes.

Laboulbène, Vincent, Segond ont décrit de grands kystes sérmix; dans le cas de Segond, le kyste était inclus dans la paroi musculaire de la vessie; ces kystes ont probablement une origine extra-vésicale et se développent aux dépens des débris du corps de Wolf, ou des conduits de Millier.

2» Tnmears nées do tissa oonjonctil et dn tiesa muteiilaire.

Ce sont les sarcomes, les myxomes et les fibro-myxomes, constituant le groupe des néoplasies ataviques, embryonnaires, et les fibromes, formés par du tissu adulte.

Sarcomes. — Ces tumeurs sont rares: on en compte tout au plus une cinquantaine d'observations. Elles siègent dans les mêmes zones que les tumeurs épithéliales, plutôt sur la paroi antérieure.

Elles sont rarement pédiculées. Leur surface est moins villeuse que celle des tumeurs épithéliales. Leur volume varie de celui d*une noix à un œuf de poule. Elles se propagent facilement aux parties voisines, à la prostate, au vagin ; Guyon a même vu la propagation ganglionnaire et la généralisation.

Aucun caractère macroscopique n'est spécial au sarcome; la tumeur peut ressembler à s'y méprendre à l'œil nu, à un épilhélioma. et seul l'examen histologique est capable de trancher le diagnostic. La forme à petites cellules, le sarcome globo-cellulaii'e, est celU

qu*on observe le plus souvent ; les autres variétés y sont plus rares.

Les sarcomes prennent naissance dans le tissu conjonctif sousmuqueux ou intermusculaire, ils soulèvent et repoussent la muqueuse, qui se recouvre souvent à ce niveau de papilles dans lesquelles se prolongent les cellules du sarcome.

Myxomes. — Bien décrits par Guyon et par Thompson, les myxomes se rapprochent beaucoup par leur configuration extérieure des polypes des fosses nasales. On les observe surtout chez Tenfant. Ce sont des tumeurs de couleur gris rosé, demi-transparentes, souvent multiples, toujours pédiculées; quelquefois plusieurs lobules réunis sur un pédicule donnent à la masse Taspect d'une grappe de raisin. Histologiquement ce sont rarement des myxomes purs, mais presque toujours des myxosarcomes.

Les fibromyxomes sont rares. Schatz, Brennecke, Briquet, Albarran en ont rapporté des observations ; les tumeurs étaient pédiculées, lisses, de consistance ferme. Une tumeur d^Albarran était énorme, elle avait le volume d'une tête de fœtus, et s'attachait à la paroi, au niveau du bas-fond, par un pédicule large à peine d'un centimètre.

Fibromes. — Souvent appelés « polypes », « Hbro-papillome », les fibromes- de la vessie sont absolument exceptionnels. Clado en réunit 25 observations : ordinairement uniques, de petites dimensions, du volume d'une noix, recouverts par la muqueuse dont le derme est confondu avec le stroma, les fibromes sont constitués par des faisceaux de tissu fibreux sans structure apparente, avec de rares cellules plasmatiques dans l'intervalle. On y voit encore, avec des vaisseaux peu nombreux, des fibres musculaires et des fibres élastiques. Audry (1) a observé un fibro-sarcome pédicule : le tissu conjonctif y était prédominant, il y avait aussi quelques fibres musculaires; sur quelques points on voyait des éléments sarcomateux; en outre la tumeur était infiltrée de sels calcaires venus de l'urine infectée.

Myomes. — Terrier et Hartmann (2) ont rassemblé 16 cas de myomes de la vessie : comparables aux fibro-myomes utérins, ces tumeurs se développent dans l'épaisseur de la couche musculaire, et de là se développent dans la cavité vésicale ou en dehors de la vessie.

Ils siègent surtout dans la région inférieure de la vessie et peuvent acquérir un volume énorme; tantôt sessiles et tantôt pédicules, ils sont encapsulés et facilement énucléables. La muqueuse qui les recouvre est normale, ou altérée, enflammée, ulcérée. Ce sont en général des myômes purs, formés de fibres lisses disposées en tourbillon, avec une faible épaisseur de tissu conjonctif entre les fais-

(1) AuoRT, Fibrosarcome calcifié de la vessie (Gaz. hebd.^ 1895, p 595). (3) Tbrribr et HARTMAivif. Des myômes de la vessie {Revue de c/kîr., 1895, p. 181).

ceaux. Dans un cas de Pilliet, la tumeur avait. été envahie par un épithélioma parti de la muqueuse.

Signalons enfin deux cas d angiomes, dont un fut opéré à Necker, en 1891, par M. Guyon; trois cas de lipomes (Sée, Barth, Robin) : ces tumeurs rares ne méritent pas une description plus étendue.

3» Tumeurs hétérotopiques.

Elles comprennent les tumeurs qui n'ont pas leur analogue dans la structure normale de la vessie : tels sont les kystes dermoïdes, les chondromes, les rhabdomyômes.

Indépendamment des tumeurs dermoïdes, paravcsicalcs, quelques observations relatées par Hall, par Martini, montrent que la vessie peut encore être le siège de kystes dermoldes développés dans sa paroi et faisant plus ou moins saillie dans sa cavité. Blich, Thompson, Bryant, ont rapporté des exemples de ces tumeurs, qui étaient pédiculées. L*ouverture du kyste dans la vessie détermine la pilimiction, dont la pathogénie préoccupa si longtemps les cliniciens jusqu'à Rayer. Ces kystes dermoïdes sont liés au développement de la vessie.

Le chondrome a été rencontré une seule fois par Ordonez (l)dai» la vessie, et Vicenzi Livio a observé un myôme strié de la vessie.

Un dernier mot sur les kystes hydatiques de la vessie: Tillaux et Legrand (2) dans sa thèse les ont décrits. Aucune observation n'est prenante ; ce sont presque toujours des kystes hydatiques périvésieaux, développt'^s au-dessous du péritoine et en dehors de la vessie, comme le pensait Charcot (3), et les observations de Pise éi de Le Sauvage ne sont pas elles-mêmes à l'abri de ces critiques. Ces tumeurs, dont j'ai observé plusieurs exemples, ont tendance à se mettre en contact avec la paroi antérieure de l'abdomen, en refoolant la vessie, dans laquelle elles peuvent s'ouvrir, ce qui a fait croire souvent à leur origine vésicale.

40 Transformations. — Lésions consécutives.

Les tumeurs de la vessie, comme celles des autres régions, peuvent subir la dégénérescence graisseuse, la dégénérescence colloïde, Vincrastalion calcaire, dont Nicaise (4) rapportait récemment un bel exemple. Rochet (5) a rencontré plusieurs fois aussi ces incrustations cal-

(1) Ordonez, Gaz. méd. de Paris, 1856, p. ^72.

(2) Lborand, Des kystes hydatiques de la vessie, thèse de Paris, 1890.

(3) Charcot, Sur les kystes hydatiques du petit bassin Soc. de biologie, 1851).

(4) NicAisB, Piîtrincation d*une tumeur vi lieuse de la vessie {Revae de c/iir., 1895, p. 241).

(5) RoGHBT, De l'association des calculs avec les tumeurs de la vessie (Arcà. prov, de chir., 180 i, p. 227}*

caires des tumeurs; elles sont le plus souvent dues à la cystite ; les sels se déposent sur les villosités de la tumeur comme les dépôts d'une source pétrifiante autour des filaments d'une mousse (Nicaise).

La transformation d'une tumeur bénigne en tumeur Maligne est ici particulièrement fréquente ; la tumeur secondaire est alors du même type blastodermique que la tumeur primitive. Cette règle ne souffre pas d'exception, et si Virchow, Billrothont vu des myômes se transformer en cancers, ce n'était qu'un envahissement secondaire par un épilhélioma venu de la muqueuse.

Lorsque l'infection est établie dans la vessie, la tumeur en reçoit le contre-coup; V inflammation de la tumeur en est la conséquence; c'est alors qu'on voit se déposer à la surface de ces tumeurs des dépôts calcaires qui quelquefois pénètrent, comme dans un fait de Audry, jusque dans les parties centrales de la tumeur.

La tumeur à son tour réagit sur l'appareil urinaire ; des lésions se développent sur ce dernier dont elle est la cause ou l'occasion ; celles-^i sont mécaniques ou infectieuses.

Du côté de la vessie, c'est d'abord la rétention cTurine par obstacle, Y hypertrophie des parois par sclérose, comme chez les prostatiques; dv côté du rein, c'est la dilatation aseptique^ Vhydronéphrose par compression ou oblitération de l'orifice uretéral.

Les lésions infectieuses viennent un jour se surajouter aux précédentes : la cystite est fréquente, elle s'accompagne souvent de production de végétations papillaires d'ordre inflammatoire. La péricystite scléreuscy lipomateuse ou suppurée n'est pas rare.

Enfin, du côté des reins, l'infection ascendante détermine les lésions de Vuretéropy élite ^ de la pyélonéphrite mixte, dont l'étude a été faite plus haut (t VIII).

Ëtiologie. — Les néoplasmes de la vessie sont loin d'être rares. Par rapport aux autres affections des voies urinaires, ils représenteraient une proportion de 3,2 p. 100 d'après Ullmann. A Necker, chaque année, dans la salle des hommes, on voit passer de 20 à 30 malades atteints de cette alTection.

L'homme est plus souvent affecté que la femme; mais, toutes proportions gardée», on voit plus souvent chez la femme les tumeurs conjonctives que chez l'homme.

Rares avant trente ans, on les voit surtout de cinquante à soixante ans ; dans l'enfance, c'est le sarcome, le myxome, ou le myxosarcome qu'on observe; plus tard, les tumeurs épithéliales dominent sensiblement.

Quelle eet la proportion des tumeurs bénignes? Les avis sont partagés (1), parce que surtout les dénominations sont différentes. GuyoB insiste beaucoup sur la rareté des tumeurs bénignes, et les

(1) Clado, loc, cU.^ p. 33.

examens histoIogiquesd'Albarran confirment ces données; ce dernier, sur 88 cas, trouve 68 tumeurs épithéliales atypiques contre 13 tumeurs typiques.

Au point de vue de la pathogénie de ces tumeurs, je dois signaler une observation intéressante, communiquée à la Société de biologie (juillet 1897) par Albarran et Bernard : c'est celle d*un cancer de la vessie, dû à la présence des œufs de Bilharzia hœmalobia. Dans toutes les coupes, on voit que la distribution des œufs commande d'une manière évidente la prolifération épithéliale.

Symptômes. — Uhématurie est le premier et souvent le seul symptôme des tumeurs de la vessie; cependant, elle fait parfois défaut, et nous avons observé à Necker deux malades chez lesquels le sang ne s'était jamais montré dans les urines. Ce fait est rare.

En général, Thématurie paraît de bonne heure, et les caractères qu'elle présente, si bien étudiés par M. Guyon, en font un signe révélateur de premier ordre.

D'abord l'hématurie est spontanée : elle apparaît sans cause, elle disparaît de même. Sans prodrome, au repos, pendant la nuit, le malade urine du sang; il ne s'en aperçoit qu'à la coloration rouge ou sombre de l'urine, et aucune sensation anormale n'accompagne ce symptôme, aucune provocation ne Ta précédé. Quelquefois cepen<* dant, des excès, un traumatisme, une fatigue, peuvent provoquer l'hématurie ; un malade que nous avons suivi dans le service de Necker (1), était repris d'hématurie chaque fois qu'il faisait un excès de régime, qu'il subissait un refroidissement. Mais alors, jamais l'importance de Thématurie n'est en rapport avec le degré de la provocation : à une cause insignifiante succède une hématurie abondante ; et on peut dire que l'hématurie du néoplasique est le type de l'hématurie spontanée. Elle l'est aussi bien dans sa disparition que dans son début ; elle cesse sans cause ; souvent, ni le repos ni le régime ne modifîent son allure, alors que tout d'un coup, sans que rien Tait fait prévoir, les urines redeviennent claires et restent limpides longtemps.

L'hématurie est toujours plus prononcée à la (in de la miction, c'est une hématurie terminale. Ceci ne veut pas dire que le sang n'existe qu'à la fin de la miction, comme dans les cystites, par exemple; mais, même lorsque le saignement se fait pendant toute la durée de la miction, lorsque la totalité des urines est colorée les dernières gouttes qui s'échappent sont ou plus colorées ou constituées par du sang pur. Ce caractère de terminalité de l'hématurie a une valeur diagnostique de premier ordre ; elle indique que c'est la vessie qui saigne. En faisant uriner le malade dans trois verres, on voit que les urines sont plus colorées dans le deuxième que dans le premier; et si on ne

(1) GuYOïf, Physiologie pathologique de rhématurie (Afin, des mai. cfet org.gén," urin., 1893, p. 889, et loc. cit., 1897, p. 113).

recueille dans le troisième que les dernières gouttes de la miction, on Yoitque celles-ci sont constituées par un liquide fortement teinté. El si, après avoir vidé la vessie et laissé la sonde en place pendant qu'on fait le palper bimanuel, on recueille les quelques gouttes d^urine qui ont pu s'accumuler dans la vessie pendant Texamen, on voit qu'elles sont constituées par du sang presque pur.

Cette hématurie terminale est le caractère propre des hématuries vésicales; cependant, un saignement abondant du rein peut donner Tapparence d'une hématurie terminale. Pendant que la vessie se vide, le sang descendant à flot par l'uretère colore d'autant plus les urines qu'il en reste moins dans la vessie, et les dernières gouttes seront du sang pur, non mélangé. Mais il faudrait pour cela une hématurie rénale extrêmement abondante; cette condition est rarement réalisée, et en général l'hématurie terminale est une hématurie vésicale.

L'hématurie des néoplasiques est en outre abondanie : c'est là surtout qu'on voit ces grandes hémorragies qui persistent des semaines, des mois sans s'interrompre, et conduisent vile le malade au degré le plus extrême de l'anémie. Des caillots s'accumulent dans la vessie, qu'ils distendent : ils font obstacle à la miction, exposent à la rétention; on doit souvent les aspirer avec la seringue, d'autant plus que leur présence entretient la congestion, et la congestion l'hématurie. Ces caillots ne présentent aucun caractère particulier, mais quand ils ont séjourné quelque temps dans la vessie, ils sont décolorés et ressemblent plus ou moins à des fragments de néoplasme.

L'hématurie, enfin, est intermiitente : les périodes hémaluriques sont d'abord rares et éloignées, puis elles se rapprochent et durent plus longtemps.

' L'intervalle qui sépare les périodes d'hématurie est quelquefois très long ; nous avons vu des malades rester pendant huit, dix ans, sans uriner de sang, alors qu'évoluait le néoplasme, et un malade de Bazy présenta même une période d'indemnité de vingt-huit ans.

L'hématurie est souvent et reste longtemps le seul symptôme : cependant, de bonne heure dans certains cas, on observe de la fréquence et de la douleur de la miction. M. Guyon insiste sur ce fait que les néoplasmes inflltrés se caractérisent de bonne heure par des symptômes qui font souvent croire à la cystite, alors que les tumeurs pédiculées évoluent sans réagir sur la vessie autrement que pour y provoquer la congestion et le saignement. Les néoplasmes pédicules ne déterminent de douleurs, de fréquences de la miction, que lors« qu'ils s'accompagnent de cystite.

La cystite est une complication et non un symptôme : elle est plus précoce avec les tumeurs infiltrées, malignes, plus tardive avec les tumeurs bénignes.

Enfin, dans quelques cas on observe de la rétention d'urine : le néoplasme fait bouchon au col et s'oppose au passage des urines ;

2fys

p. LEGÏÏBTJ. - MALADIES DE LA VESStE,

(I autres fois, ]*eDg3gemeDi du néoplasme dans Turèlre détermine de 1 *i n con l i « e n c e d ' u in n e .

Vexamett des urines fournit raremoiit de*^ indications pariiculièreâ : la quantiié du sang est assez aboudanie pour se caraclériser par des ehangemeols de cotoralion lrè§ apjnreiablt^. Dans certains cas cependant la quanti II- de san|^^ contenu dans les urines esl si minime que le microscope seul peut en révéler In présence*

L*odeur des urines ne se modifie que lorsqiril y a cystite : la tumeur* baiguéedans un liquide septique^ communique aiiv urines une odeur insupportable de putréfaction rappelant les macéra tiunsanatomiques.

KW;

Fig* 57* — Cûuped*un fr«gmc?nid*épithé- Fîg, &a. — Fra{|;nieiil du priScéden^ mùû-

Uoma atypique fcancer). ÉpiUiéMomo trant I^s lobules ëpîUiéli&ui {gro^dase-

lobule (KroësU^i^iTicni : 600 dîsni.) ment : ûoa diam*] [N\ Ilailé)* fN. HulW)*

Quelquefois les urines, peu do temps après leur émission» ont unt? grande tendance à se prendre en masse : c'est ce qui caraclérisela fibrinurie. Guyon a signalé ce symptôme après Guersant ; celle gélatini^tion de Fiirine serait due à la grande quantilé de Obrlne qu'elle con lient, et pour Texpliquer on invoque la iranssudalîon du plasma nanguin à travers les minces parois des capillaires des lu meurs villeuses; celle transsudalion est facilitée par le ténesme, qui» en faisant conlracler la lunique musculaire de la vessie, gène la drculfilton eo retour du néoplasme (Albarrau).

Souvent, on trouve dans les urines de^ frog mentis du néoplasme; leur présence devient caractéristique, elle indique en même temps la nature de la tumeur. On a vy quelquefois la tumetir tout entière s'éliminer parTurètre, surlotit chei la femme; nous en avons vu un

exemple ; mais, môme chez l'homme, la tumeur peut ainsi s'expulser par fragmentation successive.

Les fragments villeux, les plus fréquents, montrent des franges caractéristiques avec leur vaisseau central et leur épais revêtement épithélial typique; ces fragments peuvent appartenir, soit au papillome simple, soit à Tépithéliome villeux. Les fragments non villeux, plus rares, ont Taspect de petits grumeaux, mous, friables, blancs; par dissociation, ils montrent des amas de cellules épithéliales atypiques souvent dégénérées (fig. 59 à 61).

Fig. 59. — Sédiment épithélial dans un cas de néoplasme yésical (épithëlioma typique). Cellules plates et fusiformes, en coquille, reproduisant le type des couches superficielle et moyenne de Tépithélium normal).

Sans contenir des fragments macroscopiques de néoplasme, Turine entraîne quelquefois des cellules épithéliales desquamées en grande abondance; elles sont parfois assez nombreuses pour troubler la limpidité d'une urine aseptique. Ce sont des cellules épithéliales atypiques, petites, polyédriques, très irrégulières. La grande abondance de ces cellules épithéliales, sans leucocytes ou avec une faible proportion de leucocytes, devra faire craindre Texistence d'une tumeur. En dehors des néoplasmes, il n'est guère que certains cas d'altérations diffuses de Tépithélium, encore mal connues, qui puissent ainsi verser dans Turine d'abondantes cellules épithéliales altérées (J) (fig. 59 à 61).

(1) Les figures 57 à 61 ont été dessinées par M. N. Hallé pour les LeçoM cliniques TRArré db CBmuRou. IX. «- 14

Évolution clinique. — Les tumeurs de la vessie ont une marche variable avec leur structure, et à ce point de vue, on peut, quoique artificiellement, établir trois catégories :

11 y a des tumeurs bénignes, qui évoluent et restent telles pendant toute la durée de leur accroissement ; ce sont des tumeurs qui se développent vers la cavité vésicale, elles ont une évolution caviiaire ; leur

marche est lente, leur durée longue. Ce

^^ sont ces tumeurs qui mettent des huit et

^ J ^r dix ans à acquérir le volume d'une noi-

W ^ém^ A sette. Un malade opéré par Weir avait

9^ 4 ^^ sa tumeur depuis trente-sept ans (1).

^ 41^ IF"^ Nettement pédiculées, elles n'ont aucune

^^r^ ^ tendance à Tinfilt ration ; l'hémorragie

j ^ -^^ 1^ survient à des périodes éloignées ; dans

\ A Ék 9 (ÊÊ ^ l'intervalle, la santé est parfaite et le

^ ^ '^ ^ T J V malade ne se considère plus comme

W ^^^ ^ Êm souffrant. Les complications sont rares,

f ^^ 1^ cystite tardive. Et ce sont, aujour-

1 ^ w Jf4f^ Wj^ d'hui encore, les cas les meilleurs qui

r ' ^k. viennent s'offrir au chirurgien, quand

' 1 ^^*-' la persistance ou la répétition des hé-

S morragies finit par préoccuper les ma-

lad es Fiff. 60. —Sédiment épi thélial dans x f . . n -i i « • i

un cas de néoplasme vésical La guérison est-elle possible? je ne le (épithéliomatypique).— Petites crois pas. On a rapporté quelques

Cod^Lrîely^^eT.^^^^^^^^^^^^ e'^e^Pl^^ <!« g"é"«o«. aP'-ès expulsion profonde de l'épithclium nor- de la tumeur (Reverdin, Reltzmann); on "n*ï- a suivi les malades pendant quatre,

cinq et six ans; ils ne sont plus redevenus hématuriques et on les a crus guéris. Mais n'est-ce pas une guérison temporaire?

D'autres tumeurs sont bénignes à leur début ; mais au bout d'un certain temps elles changent, elles se transforment, et se comportent comme des néoplasmes malins. Ce sont des tumeurs transformées. Dès lors, la marche devient rapide et en quelques mois la mort survient. D'après les statistiques d'Albarran, un quart des cancers épithéliaux présenteraient cette marche en deux temps. Les crises d'hématurie se rapprochent, la cystite s'installe, les douleurs deviennent intolérables et les malades sont emportés par quelque complication locale ou générale.

Enfin, il est des tumeurs primitivement malignes; celles-ci sont

sur les maladies des voies urinaires de M. le professeur Guyon, t. I, p. 307, Paris,

(1) HoDRRT et F. Weir, Vosical Papilloma of unusual Duration [Med, Record ^ vol. XLVI, n« 6, p. 164).

toujours des inmeurs pariétales, à implantation s^ssile, à infiltralion plus ou moins étendue; tels sont les trois quarts des tumeurs épithéliales et la totalité des sarcomes ; la maladie dure moins d'un an.

Fig. 61. -~ Sédiment épithélial dans un cas de néoplasme vésical (épiihélioma atypique, épithélloma lobule). Grandes cellules plates, isolées et imbriquées pour former des lobules épithéliauz ; quelques-unes sont en dégénérescence granuleuse très prononcée (grossissement : 600 diam.).

Dès le début apparaissent de la fréquence et de la douleur de la miction (Guyon) (1). La maladie se comporte comme une cystite et Terreur est le plus souvent commise; de semaine en semaine les douleurs s'aggravent, les hématuries sont tardives et relativement peu abondantes. Ce sont ici des hématuries Anales, de peu d'importance, mais qui se reproduisent à chaque miction, et M. Guyon a particulièrement insisté dans ses Cliniques sur la différence entre ces petites hématuries des néoplasmes infiltrés et les grandes hématuries des néoplasmes bénins. M. Guyon a remarqué encore que l'influence d'une exploration, d'un cathétérisme, et surtout de l'examen endoscopique, ne se faisait pas du tout sentir de la même façon. Dans ces néoplasmes malins et infiltrés, rintroduction de l'instrument dans la vessie détermine presque immédiatement un saignement qui empêche l'examen, mais le saignement n'est pas durable. Lorsque la tumeur est bénigne, pédiculée, le saignement ne se produit pas pendant Texamen ; on peut examiner à loisir à condition que l'on soit dans une période interhématurique ; mais le saignement se produit après, il est abondant et durable. J'ai souvent constaté ces différences très accentuées dans mes examens cystoscopiques de tumeurs.

Enfin les douleurs fatiguent le malade, et les hémorragies l'épui-

(1) GuTON, Quelques remarques cliniques et opératoires sur les néoplasmes infil« très de la veMîe {Ann, de* mal. des org, gén.'Urin., 1897, p. 225).

sent ; la tumeur s'étend aux ganglions ou se généralise, la cachexie survient rapide et prompte.

Complications. — A quelque variété qu*il appartienne, le néoplasme expose la vessie à des complications diverses.

Vhématurie est parfois assez abondante pour mettre rapidement en danger les jours du malade, et conduire à une intervention d'urgence. J*ai vu un malade mourir sur la tabled'opération, anémique au dernier degré, alors qu'on n'avait pas encore le lit à renversement, et il n'avait cependant qu'un néoplasme à peine gros comme une lentille. Même si elle est moins abondante, l'hémorragie accumule des caillots dans la vessie qui ne peut les évacuer; la rétention, qui s'établit, ouvre la porte à l'infection. .

La rétention se produit d'autres fois par engagement au niveau du col d'un néoplasme très mobile; ou bien elle est la conséquence de l'hypertrophie prostatique concomitante.

Toutes ces lésions d'ordre mécanique, auxquelles il faut joindre la congestion, préparent le terrain à l'infection. Lb. cystite^ quelles que soient ses causes déterminantes, et de quelque côté que les microbes abordent la vessie^ la cystite est une complication grave. Elle fait époque dans l'histoire de la maladie, et du jour où elle est établie, c'est une nouvelle phase qui commence. La cystite des néoplasiques est une de celles qui sont susceptibles de provoquer les douleurs les plus vives, les crises les plus violentes de ténesme : les mictions se répètent fréquemment, toutes les cinq ou dix minutes; les douleurs sont atroces, et des malades découragés ont été conduits au suicide. Seules les hématuries ne sont pas de ce fait aggravées. Mais l'état général ne tarde pas à s'altérer, d'autant plus que Tinfection ne reste pas localisée à la vessie.

La péricystite suppurée a été observée quelquefois; plus souvent la péricystite est scléreuse (Halle).

Mais le rein peut être envahi ; Yinfection ascendante aiguë ou chronique se développe, provoquée par la rétention vésicale, par la contraction presque permanente du muscle vésical, et souvent on voit le néoplasme rester au second plan derrière les manifestations aiguës et fébriles d'une infection urinaire dont il a été la cause ou du moins l'occasion.

Quelquefois les deux reins ne sont pas pris: infection d'un côté, dilatation aseptique de l'autre par compression uretérale néoplasique; dès lors l'infection et l'intoxication se donnent la main pour conduire le malade au terme de la vie. C'est la manière de mourir des néoplasiques de la vessie : ils meurent plus par le rein que par la cachexie cancéreuse.

Pronostic. — Il est toujours sérieux; le néoplasme le plus bénin peut tuer par hémorragie ; à tout moment d'ailleurs il peut changer de caractère. Après l'opération on le voit souvent récidiver : Albar-

ran, sur 45 cas de polypes bénins, voit 9 fois la récidive se produire dans l'espace de deux à trois ans. J*ai vu également plusieurs exemples de ces récidives de tumeurs bénignes; elles se font en général sous forme d'épithélioma. Et la perspective de ces transformations n'est pas faite pour atténuer la gravité du pronostic. La proportion des récidives diminue cependant avec Pamélioration de la technique opératoire : en 1892, Albarran notait 19 p. 100 de récidives postopératoires pour les tumeurs bénignes, et en 1894 cette proportion tombait à 14 p. 100. lien est de môme pour les tumeurs malignes; le môme auteur voit de 1892 à 1894 la récidive tomber de 60 à 30 p. 100.

Diagnostic. — Les allures si particulières de Thématurie sont parfois tellement caractéristiques qu'il est difficile de s'y méprendre : l'étude de ce seul symptôme, l'exploration du malade permettent dans la majorité des cas de faire le diagnostic avant l'endoscopie.

Ce sont surtout les affections hématuriques qui ressemblent plus ou moins aux tumeurs vésicales ; c'est pour elles surtout qull s'agit de tracer les grandes lignes du diagnostic différentiel. Les difficultés de ce diagnostic, les erreurs auxquelles il prôte, varient suivant que rhématurie est le seul symptôme de la maladie, ou suivant que l'hématurie est associée à quelques troubles de la miction.

1"^ L'hématurie est le seul symptôme. — Vhémoglobinurie paroxystique a frigore a été souvent confondue avec l'hématurie. Les circonstances dans lesquelles celle-ci survient, l'influence si notable du froid sur la coloration des urines seront déjà une indication; l'examen des urines et l'analyse histologique trancheront définitivement cette question, sur laquelle il est inutile de plus insister.

L'hématurie est reconnue : est-elle d'origine prostatique, vésicale ou rénale ? c'est le premier point à définir.

V hypertrophie de la prostate donne parfois lieu à des hématuries abondantes, tenaces et persistantes. Nous avons vu souvent des prostates énormes subir de ces poussées congestives qui déterminaient pendant des semaines des hématuries abondantes. Mais ces hématuries cessent sous l'influence du repos, de l'évacuation de la vessie, de la sonde à demeure.

Plus que l'hypertrophie, le cancer de la prostate rappelle par le saignement qu'il provoque les tumeurs vésicales; l'hématurie s'y montre avec ces caractères de spontanéité qui sont le propre des hématuries néoplasiques. Rarement abondantes, elles se répètent souvent, se manifestent en général au début de la miction, et ce caractère initial de rhématurie nous a permis souvent défaire avanll'examen le diagnostic. Dans ces cas, d'ailleurs, la prostate saigne avec l'explorateur, et le loucher rectal révèle ces indurations de la prostate, qui caractérisent la carcinose prostato-pelvienne. Tout au plus pourrait-on se deman-

der si un néoplasme de la vessie propagé à la prostate ne donnerait pas ces sensations; mais celte propagation est absolument exceptionnelle, on ne doit pas en tenir compte.

L'hématurie peut venir des reins : les néphrites, la lithiase, les cancers ressemblent par certains côtés aux tumeurs de la vessie.

Dans les néphriies, il y a quelquefois de Thématurie : celle-ci est rarement aussi abondante et tenace que Thématurie néoplasique. La présence des cylindres urinaires dans les urines, les douleurs locales, les autres signes des néphrites attirent Tatlention du médecin. Le chirurgien au contraire reconnaîtra dans une hématurie nettement terminale une hématurie vésicale, et s'il y avait un doute, le cystoscope serait là pour y remédier.

Les calculs du rein ne donnent jamais lieu à des hématuries spontanées; dans la lithiase, les hématuries sont toujours provoquées par la marche, parla fatigue. Elles s'accompagnent de phénomènes douloureux très accentués, qui appellent de suite l'attention du côté des reins ( 1 ) , Dans certains cas, cependant,on observe au cours de la lithiase des hématuries abondantes et durables: en général, elles sont causées par l'engagement d'un calcul dans l'uretère et annoncent le début d'une colique néphrétique (Guyon). Mais l'hématurie dans ces circonstances est une hématurie rénale, c'est-à-dire une hématurie totale, les urines sont colorées en totalité. Quand il y a doute, d'ailleurs, l'examen microscopique devient très utile.

Dans le cancer du rein, il y a souvent des douleurs, locales ou irradiées, qui en général précèdent ou accompagnent l'hématurie. L'hématurie rénale n'est pas terminale ou elle ne l'est qu'exceptionnellement, et il faut que le saignement soit très abondant; en outre elle est ordinairement totale. Les alternatives dans la même journée d'urines clairos et d'urines sanglantes sont encore un caractère des hématuries n'nales (Guyon).

La forme des caillots est très allongée, lorsque le sang vient du rein : ils atteignent quelquefois 8, 10 centimètres, et bien que dans les hiMuaturies vésicales on observe parfois des caillots allongés, ceux-ci n'atteignent jamais les grandes proportions de ceux qui se moulent dans l'uretère.

L'examen microscopique dans les hématuries rénales dénote la présence dans l'urine de cylindres hémaliques, sorte d'amas de globules rouges, accumulés en pile dans les tubes du rein, et passés en cet état dans les urines ; le rein est gros et irrégulier, ou encore un varicocèle se développe sans cause. S'il n'y a ni augmentation du volume du rein, ni varicocèle, l'endoscopie est seule capable de révéler la source de l'hématurie.

Enfin, signalons l'hématurie par filariose, qu'on n'observe pas en

(1) Lboubu, Des calculs du rein et de Turetëre, thèse de Paris, 1891.

France, et dont on reconnaît la nature par Texamen du sang, et grâce aussi aux troubles concomitants dont elle s^accompagne (chylurie, éléphantiasis, ascite).

Si rhématurie ne vient ni de la prostate ni du rein, elle vient de la vessie; et ici, en Tabsence de la cystite, deux affections sont susceptibles de la provoquer : les varices et les calculs.

Les varices du col existent peut-être anatomiquement ; des ooservations rapportées par Tillaux, Verneuil, Guyon, Baraduc, Péan, le prouvent. Mais en clinique il ne faut jamais en tenir compte ; et M. Guyon (1), dans sa longue carrière de spécialiste, n'a jamais eu à discuter ce diagnostic.

Les calculs de la vessie, au début, alors que Tinfection ne s^est pas établie, déterminent des hématuries dont les allures sont à ce moment déjà assez caractéristiques : le mouvement les provoque, le repos les atténue, et ces caractères sont presque toujours assez accentués pour que, avant même Texploration, le diagnostic de calcul soit posé (2).

2^ Il y a à la fois hématarle et troubles de la miction. <— Dans ce cas, le diagnostic est jusqu'à un certain point simplifié; l'attention est tout de suite attirée du côté de la vessie, et on pense plutôt à une cystite; mais la distinction est quelquefois très délicate à établir entre une cystite et une tumeur de la vessie.

Ces difficultés, M. Guyon (3) y insistait dernièrement dans une clinique, se présentent surtout avec les néoplasmes infiltrés, dont les symptômes ont beaucoup d'analogies avec ceux de la cystite.

D'ailleurs, il vient un jour où la cystite s'ajoute à la tumeur; et le clinicien, qui constate souvent, en même temps que la cystite, un épaississement de la vessie, se demande s'il s'agit d'une péricystite simple ou d'une cystite néoplasique avec infiltration. Plusieurs fois j'ai été aux prises avec ces difficultés.

Voici à quels caractères on reconnaîtra la cystite :

L'association des trois symptômes, fréquence, douleur et suppuration, est précoce dans les cystites: ces trois symptômes, s'ils n'apparaissent pas tout à fait en même temps, se suivent de très près. Il n'en est pas de même avec les tumeurs : la fréquence, premier symptôme, reste souvent seule, puis vient la douleur, enfin plus tard parait ^'hématurie. La suppuration tarde encore plus longtemps. Grâce à cette dissociation des symptômes, M. Guyon a pu à plusieurs reprises formuler le diagnostic de tumeur infiltrée, et l'opération lui* donna raison.

(1) GuTOif, toc. cit., p. 295.

(2) BoissBAu DuRocHBR, AfiTi. cfcs niRl. des org, gén.-urin.y 1890, p. 91.

(3) Guyon, Diagnostic difTérentiel de certaines formes de la cystite et des néoplasmes de la vessie {Ann. des mal. des org. gén.-urin,^ 1896, p. 289).

Certaines formes de cystite sont plus que d'autres susceptibles de prêter à Terreur.

Certaines cysiiies blennorragiques s'accompagnent d^hémorragies tellement abondantes qu'on les a qualifiées du terme d' « hémorragiques » (Guyon) ; mais la marche de la maladie est bien différente dans les deux cas.

La cystite a débuté à l'occasion d'une blennorragie, le néoplasme a été précédé d'une longue période pendant laquelle il n'y avait ou que de l'hématurie seule, ou que de la fréquence de la douleur. C'est dans ces cas que l'examen microscopique des urines et la recherche des cellules épithéliales desquamées ont une grande valeur. L'exploration du malade ne donne le plus souvent rien de précis ; car la péricyslite, fréquente autour de ces vessies anciennement enflammées, donne- un empâtement qui donnerait facilement l'impression d'un néoplasme.

La cysiiie iuberculeuse s'accompagne rarement de grandes hémorragies ; mais même dans sa forme classique, elle peut être confondue avec un néoplasme infiltré. L'âge a ici une certaine valeur : la cystite tuberculeuse est plus fréquente chez l'adulte ou l'adolescent; de petites hématuries prétuberculeuses la précèdent, mais elles sont légères; et la fréquence des mictions, la suppuration des urines paraissent de bonne heure. L'examen des vésicules séminales, de la prostate, des testicules, donnera, en cas de tuberculose, des indications positives, et l'examen bactériologique y montrera souvent, maib pas toujours, le bacille de Koch.

Les ulcéralions de la vessie sont presque toujours dues à la cystite: c'est la vessie congestionnée qui saigne plutôt que l'ulcération. El en somme le diagnostic n'est pas à faire entre un néoplasme et une ulcération de la vessie. Seule l'endoscopie permettrait de distinguer Tune de l'autre.

Diagnostic de la variété et de la nature. — Le diagnostic de néoplasme vésical est établi ; peut-on aller plus loin ? définir le siège, le volume, les rapports avec la paroi ?

Pour cela, il faut avoir recours à l'exploration du malade; celle-ci devient le complément indispensable du diagnostic, et les renseignements qu'elle fournira s'ajouteront à ceux déjà fournis par l'étude des signes fonctionnels pour lès confirmer, les contrôler.

Le caihélérisme avec la sonde molle doit toujours être fait : il montre d'abord si la vessie se vide ou ne se vide pas, il révèle le caractère terminal d'une hématurie sur laquelle on n'est pas encore fixé. 11 arrive que le néoplasme obture la sonde, lorsque la vessie commence à se vider : c'est encore une indication. Mais avec les sondes molles, il est vrai, l'obturation de la sonde n'est pas produite seulement par le néoplasme, des caillots peuvent aussi oblitérer son calibre. Aussi ne peut-on toujours tirer de ces incidents une

valeur diagnostique. L'épreuve est toujours plus convaincante, lorsqu'on se sert de la grosse sonde évacuatrice de la lithotritie pour évacuer des caillots accumulés. J'ai vu souvent la sonde portée à droite ou à gauche s'oblitérer d'un côté ou de l'autre, et avec cette grosse sonde, lorsqu'on sait la vessie vide de caillots, l'épreuve de l'oblitération alternante est très caractéristique.

Le cathétérisme avec F explorateur métallique n'est pas très utile: si la tumeur est petite et molle, l'explorateur n'en donnera jamais la sensation. Si la tumeur est dure et grosse, les sensations fournies par l'explorateur auront seulement quelque valeur : l'instrument ne tourne pas facilement d'un côté, alors que de l'autre il manœuvre aisément. Au contact, la paroi paraît épaissie, dure, alors qu'en avant ou en arrière elle l'est moins. Enfin, l'explorateur indiquerait, à la rigueur, qu'il y a des calculs ou que la tumeur est incrustée.

Le palper abdominal, à lui seul, ne donne le plus souvent rien de net : il faut une tumeur énorme, et elles le sont rarement, pour être sentie au palper abdominal. Ce sont alors, le plus souvent, des tumeurs périvésicales (Guyon). Le palper combiné, au contraire, est indispensable. Lorsqu'une fois la vessie vidée, on sent au palper bimanuel une augmentation de volume de la vessie, c'est une tumeur; cette constatation acquiert une plus grande valeur lorsque l'augmentation de volume est unilatérale. Quand la tumeur est petite et nettement pédiculée, on ne sent rien, le pronostic n'en est pas plus favorable : si la paroi est infiltrée, on sent à ce niveau une induration appréciable de la paroi, une moindre souplesse, d'autant plus appréciable que du côté opposé les sensations sont tout autres. Donc, volume de la tumeur, étendue de ses rapports avec la paroi, voilà ce que donne le palper de la vessie, et les sensations fournies par cette exploration sont en raison inverse du degré de gravité des lésions : les cas les meilleurs pour l'opération sont ceux dans lesquels on ne sent rien à l'exploration.

Le palper n'induit en erreur que lorsqu'il y a une péricystite: celle-ci donne l'impression d'une tumeur volumineuse, infiltrée, et le diagnostic est parfois d'autant plus difficile que l'endoscopie est impossible dans ces vessies anciennement altérées.

Est-il possible de définir la nature de la tumeur? Bénigne ou maligne, on peut le dire, mais cependant pas en toute certitude. La longue évolution d'une tumeur n*est môme pas un caractère de bénignité, puisqu'à un certain moment cette tumeur peut se transformer, sans que cette modification se traduise autrement qu'à l'examen histologique.

Cependant, en clinique, on doit considérer toute tumeur infiltrée comme maligne; au contraire, toute tumeur dont on ne sent pas le

point d'attache peut être considérée comme bénigne. Voilà pour les tumeurs épithéliales.

Les sarcomes sont fréquents au-dessous de quarante ans; ils existent à peu près seuls chez les enfants avec le myxome; cette variété de tumeur se reconnaît à des signes assez particuliers. Au début, elles ne se manifestent que par des troubles de la miction, de la dysurie, de l'incontinence d'urine, rarement par des hématuries. Ce sont les symptômes d'une cystite, que Ton distingue facilement de la cystite calculeuse et de la cystite tuberculeuse. La situation haute de la vessie permet de reconnaître facilement la tumeur, qui vient souvent chez les petites filles faire saillie au niveau du méat.

Chez Tadulte, Thématurie est rare; en outre, la marche est, comme chez Tenfant, beaucoup plus rapide. Ce sont toujours des tumeurs très malignes, la récidive est constante.

Le diagnostic des my ornes (1) se fait à Taide de quelques signes particuliers : les myomes excentriques ne se caractérisent, il est vrai, par aucun signe vésical ; il n'y a ni hématurie ni cystite. Le myome ne trahit sa présence que par le développement lent et progressif d'un néoplasme, qui gêne simplement par sa présence le fonctionnement des organes voisins; dans le cas de Polaillon, on avait hésité entre une tumeur fibreuse de l'utérus et un kyste multiloculaire de l'ovaire, et, même une fois l'abdomen ouvert, on crut encore à un myome utérin.

Le diagnostic des myomes cavilaires est plus simple; l'hématurie est un des signes les plus fréquemment observés ; on note en même temps des mictions fréquentes, pressantes, douloureuses ou difficiles. Dans un cas, Volkmann a remarqué la variation des symptômes suivant la position prise par le malade : les mictions, d'ordinaire difficiles, se produisaient quelquefois d'une manière inespérée lorsque le malade se couchait sur le côté gauche. Au palper, la tumeur est arrondie ou lobulée, ferme et mobile.

Examen cystoscopique. — Nous avons vu que, grâce à la méthode clinique introduite par notre maître M. Guyon, dans l'étude des tumeurs de la vessie, le diagnostic dans la grande majorité des cas pouvait s'établir avec certitude. L'endoscope confirme l'existence de la tumeur, en précise le siège, indique le mode d'implantation.

L'instrument dont je me sers est celui de Nitze, modifié par Collin ; celui de Boisseau du Rocher me paraît également très avantageux, mais je n'en ai pas l'expérience. Quant aux cystoscopes à lumière externe, ils ne sont pour ainsi dire d'aucun secours en matière de tumeurs.

Les conditions qui permettent de faire l'endoscopie ne sont pas toujours facilement réalisées : les cas les meilleurs à ce point de vue sont les néoplasmes pédicules : la vessie est saine et tolérante, on

(1) TenniBU et HABTiiA>>-, loc. cit., p. t?36.

Fig. 62. — Tumeur de vessie x-ue au cystoscope (Legueu\

choisil une période inlerhématurique, et on voit à merralle la tumeur, petite ou grosse, flottant dans le liquide (fig. 62). Avec les néoplasmes infiltrés, U n*en va plus de même : la vessie est intolé. rante, elle saigne au moindre contact, le milieu se trouble et lexamen est impossible.

A Texamen cystoscopique, U est dansk TesBie certains états pathologiques, certaines manières d'être de la muqueuse, qui peurent en imposer à un œil peu exercé pour une tumeur.

D*abord le col de la vessie se reconnaît à sa forme en croissant, à son siège, à sa surface souvent régulière. Le lobe moyen de la prostate se distingue par son siège anatomique, par sa surface lisse et régulière ; c'est un peu Taspect des mjomes, mais ceux-ci ne peuvent être difiérenciés que lorsqu'ils sont loin de la prostate.

Le prolapsus de la muqueuse urelérale est surmonté d'un orifice par où se fait réjaculation intermittente de Turine; les plis de la muqueuse normale, lorsqu'ils sont vus de profil, ressemblent à des boui^eons en tumeurs; il suffit de changer Torientation de Tinstrument pour reconnaître sa continuité par une base large avec la tumeur.

Les caillols ont une coloration noire ; ils se déplacent sous Tinfluence de l'irrigation. Les flocons de pus et de mucus agglomérés ont une couleur blanche; par le lavage on les détache delà paroi.

Dans les cysliles^ il se produit souvent des productions fongueuses, papillaires ou végétantes, qui peuvent être prises pour des tumeurs: elles sont en général de petit volume, elles sont nombreuses. Quoi qu'il en soit, si on n'en voit qu'une, si elle paraît assez volumineuse, l'erreur est à peu près inévitable.

Les hématuries d'origine rénale se reconnaissent très facilement : l'uretère saigne, on voit un tourbillon de sang agiter le liquide au voisinage du conduit, et cette vision se fait dans ces cas d une fai:on d'autant plus nette et distincte que la vessie intacte ne saigne pas et se laisse mieux examiner.

Les tumeurs pédiculées se présentent sous forme de masses mamelonnées en framboise, pUes, quelquefois comme transparentes, et cette pAleur, cet état d'anémie de la tumeur est à opposer, comme le fait M. Guyon, à l'importance des hémorragies que ces tumeurs provoquent cependant. La tumeur s'agilc dans le liquide, et c'est un bon signe de sa pédiculisation.

220 F. LE6UEU. — xMALADlES DE LA VESSIE.

La tumeur infiltrée se montre sous forme d'une plaque ulcérée, villeuse, irrégulière. Au niveau de ses bords, on apprécie son relief, on compare mieux Taliération de sa surface à Tiniégrité des parties adjacentes de la tumeur. C'est en variant la direction du cystoscope, en cherchant à aborder et à voir la tumeur de certains côtés, que Ton arrive à bien se rendre compte du mode d*implantation à la paroi.

Le siège de la tumeur est facile à déterminer, lorsqu'on a cherché le col et précisé le point où se trouve l'uretère.

Le volume est plus difficile à définir : sous ce rapport, on se trompe souvent, c'est une question d'habitude. Quand on est près de la tumeur, elle paraît plus grosse qu'elle ne l'est ; quand on en est loin, elle paraît plus petite. Or on ne sait pas, en examinant, à quelle distance de la tumeur se trouve la glace, et on est exposé ainsi à faire une appréciation erronée. Mais avec un peu d'habitude on se tire de cette difficulté, on fait varier de place son instrument, on modifie ainsi le volume apparent de la tumeur, et, en prenant une moyenne, on arrive à une suffisante approximation.

Quant à la nature histologique de la tumeur, il ne faut pas compter la déterminer avec l'endoscope : Tendoscope ne fournitque des apparences, et celles-ci sont parfois trompeuses. Les tumeurs pédiculées sont en général bénignes; les sessiles sont en général irrégulières, lobulées, ce sont des cancers. Entre ces types accentués, les intermédiaires sont bien difficiles à apprécier.

L'aspect régulier et lisse, le gros volume des sarcomes, les myomes, les feraient sans doute reconnaître; mais, dans les grosses tumeurs, le diagnostic se fait en dehors de Tcndoscope et sans lui.

Voilà ce que donne l'endoscope : est-il indispensable? Assurément non : dans la grande majorité des cas, on peut s'en passer; dans bien des cas il est même impraticable, ou ne donne rien, parce que la vessie est sensible, ou que l'hémorragie est continuelle. On doit donc savoir s'en passer ; mais comme l'endoscope est un excellent moyen de contrôle, on doit lutiliser dans tous les cas pour confirmer le diagnostic établi et ajouter à ce dernier quelques notions sur la forme, le nombre, le siège des tumeurs. Il est une seule circonstance où il est absolument indispensable : c'est quand il s'agit de dire l'origine rénale ou vésicale d'une hémorragie incertaine.

Lorsque le diagnostic reste douteux, lorsque l'endoscopie ne «ionne rien ou est impraticable, il faut faire une opération explorah'ice. Le loucher inlra-vésicaly qu'on pratiquait autrefois chez Thomme a travers une incision périnéale (Thompson), ou chez la femme à i-ravers l'urètre préalablement dilaté est abandonné. La taille périnéale est encore conservée comme opération palliative, mais, quand il est besoin d'une incision pour explorer, c'est à la taille haute, qu'on a toujours recours.

Traitement. — Les néoplasmes de la vessie n'échappent pas aux

grandes lois qui régissent la thérapeutique des tumeurs. En principe, elles doivent toutes être enlevées : ni la bénignité de ces tumeurs, ni la longue durée de leur évolution ne sont des arguments contre Topération. Celle-ci doit même être précoce, pour que la tumeur n'ait pas le temps de se transformer, ou le malade d'être aflaibli et anémié. De plus Tablation dpit être large, pour éviter dans l'avenir toutes chances de récidive.

Les contre-indications de l'opération ne résident que dans la trop grande étendue de la tumeur; si la vessie tout entière est envahie, si les ganglions sont pris, le sacrifice serait trop grand, les risques trop séiieux pour un bénéfice illusoire; le mieux est alors de s'en tenir au traitement palliatif.

!<" Traitement curatil. ~ On a cherché à extirper les néoplasmes de la vessie par les voies naturelles ; chez la femme, des tumeurs ont été enlevées, cautérisées ou grattées à travers l'urètre dilaté. Chez l'homme, Grûnfeld, Nitze, Boisseau du Rocher ont proposé des cysioscopes opérateurs^ à l'extrémité desquels une anse métallique ou une pince coupante permet de saisir le néoplasme et de l'enlever. Pour qui connaît les tendances de ces néoplasmes à la récidive et la nécessité d'une éradication large, ces procédés n'ont aucun intérêt.

L'ablation du néoplasme doit être faite largement et à découvert. Suivant les connexions de la tumeur avec la paroi, on peut "enlever la tumeur seule, ou bien on y ajoute la résection d'une partie de la paroi vésicale.

a. Ablation sans résection. — Aujourd'hui, tous les chirurgiens considèrent la taille hypogastrique comme la seule voie d'accès pour l'extirpation des néoplasmes de la vessie. Dans la grande majorité des cas, la taille longitudinale sus-pubienne donne un jour suffisant, et cela surtout depuis que Ton a pris l'habitude d'opérer, comme Trendelenburg, les malades en situation déclive. Cette pratique a constitué un progrès très important. Cependant, pour d'autres tumeurs, il est nécessaire de se donner plus de jour; il est alors besoin de certaines opérations préliminaires.

Voici d'abord l'opération la plus simple, celle qui convient à un néoplasme pédicule, de moyen et de petit volume :

La vessie est ouverte par une incision verticale et médiane et sur chaque lèvre on pose les fils suspenseurs. Un écarteur est, à ce moment, placé dans la vessie; nous avons, à cette intention, fait construire un instrument spécial, destiné à déprimer le bas- fond de la vessie, et dont la forme, l'inclinaison correspondent assez bien aux besoins de la taille hypogastrique pour tumeurs (fig. 63). A Taide de ce dépresseur, la vessie est déplissée, en quelque sorte étalée, et le néoplasme paraît.

Avec une pince courbe, dont plusieurs modèles ont été construits par Collin sur les indications de MM. Guyon et Farabeuf, la tumeur

est saisie au niveau de son pédicule ; le pédicule se laisse étirer, une autre pince est placée plus loin sur la muqueuse pour que la section soit faite en tissu sain.

Si la région est accessible, la vue nette, la manœuvre facile, un bistouri sectionne la muqueuse au ras de la pince, et une plaie large, beaucoup plus large que ne Tétait le pédicule de la tumeur, va succéder à Tablation de celle-ci. La plaie saigne: on y place une ou deux ligatures, ou mieux encore, avec les grandes aiguilles de Hagedorn, on fait la suture de cette plaie en passant le fil non seulement dans les lèvres de la muqueuse incisée, mais encore dans la tunique musculaire sous-jacente, moyen d'hémostase à la fois et de suture, exécuté avec un fil résorbable de catgut, qui tient assez pour assurer la réunion et éviter Thémorragie.

Fig. 63. — Dépresseur vësical de Legueii.

Si la tumeur est trop grosse, et son pédicule inaccessible, on la morcelle, on 1 arrache par fragments et on arrive enfin à son point d'implantation. Souvent, alors, la dissection n'est guère possible, la tumeur est mal placée dans le bas-fond, près du col, sous le pubis; la vessie se laisse difficilement distendre, on voit peu et mal, et la manœuvre en somme est impossible ; dan» ces cas, placez une ou deux pinces sur le pédicule, comme nous l'avons déjà vu, guidez ces pinces du doigt si la vue ne peut les diriger, et passez autour de la pince le fil de platine d'une anse galvanique, qui sectionnera en faisant l'hémostase. De cette façon, il est vrai, on voit moins bien ce qu'on fait, et le bistouri est toujours préférable; mais, quand on ne peut s'en servir, l'anse de platine rend de grands services. La surface cautérisée et la vessie sera, saignante ou non, suturée de la même façon que tout à l'heure.

L'exérèse du néoplasme est effectuée ; assurez -vous, par une inspection soignée, qu'il ne reste rien dans la vessie qui soit le début d'un néoplasme pour l'avenir ; mettez une sonde de Pezzer à demeure (fig. 64) et terminez lopération par la suture totale s'il n'y a pas

crainte d'hémorragie, par la suture partielle et le drainage si Tinsuf- (isance de Thémostase fait craindre une hémorragie ; c'est la seule contre-indication de la suture.

De l'opération ainsi faite, la mortalité est faible, elle atteint tout au plus 6 à 7 p. 100 dans les tumeurs bénignes; dans les opérations pour cancer, elle s'élève il est vrai à 44 p. 100 (Clado), mais cette élévation de la mortalité est peut-être imputable tout aussi bien aux mauvaises conditions dans lesquelles se trouve le malade, à l'état d'anémie extrême, en particulier, qui ne permet pas à ces malades de supporter le shok de l'opération.

Les résultais éloignés, par contre, sont moins favorables ; les récidives sont fréquentes avant la deuxième année. Sur 54 cancéreux, Albarran note 31 fois la récidive; 9 polypes bénins sur 45 ont récidivé sous forme de tumeur maligne, sur place ou sur un autre point de la surface vésicale. Les chiffres de Clado concluent dans le même sens: pour les néoplasmes bénins, la récidive survient dans 14 p. 100 des cas, et dans 30,7 p. 100 des tumeurs malignes;* c'est donc que les extirpations larges sonl nécessaires, et que l'opération doit surprendre la tumeur avant son extension et sa dissémination.

6. Résection de la vessie. — Quand la tumeur ^st sessile, ou infiltrée, il faut faire plus : la résection d'une partie de la vessie devient nécessaire.

La réseclion de la tumeur peut se faire de dedans en dehors : c'est un peu la manœuvre de tout à l'heure, la vessie est ouverte, la tumeur saisie à la pince et attirée, et son point d'implantation excisé, disséqué aussi loin qu'il le faut, au besoin en sortant des limites de la paroi de la vessie. Cette résection partielle de la vessie de xledans en dehors a été préconisée et pratiquée par M. Guyon; elle donne de bons résultats; la paroi est ensuite suturée au catgut, comme elle est fermée au point d'implantation d'un néoplasme ^^8^- ^^- ~ î^onde de pédicule, ou, si la vessie n'est pas ouverte, la sur- hy^ogastdq^^ face saignante est cautérisée au thermocautère; au besoin, une pince serait laissée à demeure sur un vaisseau saignant.

Ce procédé d'exérèse ne convient guère pour les parties latérales et supérieures de la vessie : là, le néoplasme est toujours mieux attaqué de dehors en dedans, en même temps que la paroi de la

vessie. Mais, au niveau du Irigone, ce procédé est le seul qu'on puisse utiliser, puisque à ce niveau la vessie n'est pas isolable de dehors en dedans.

Les choses se compliquent lorsque le néoplasme a envahi la zone uretérale : la dissection de la tumeur peut atteindre Textrémité de Turetère. Celui-ci sera alors ou suturé à la plaie vésicale après isolement, comme le conseille Clado (1), ou abouché sur un autre point de la vessie, comme le fit Bazy (2), dans d'autres conditions, il est vrai, et Goldberg (3) dans une ablation de tumeur. Et pour éviter pendant quelque temps au moins le rétrécisssement du conduit, on laisserait à demeure une petite sonde, réalisant, comme le fit Albarran (4), le cathétérisme permanent de Turetère. La sonde uretérale ressortirait par l'urètre, ou mieux par la plaie hypogastrique non fermée.

La réseclion partielle de la vessie se pratique dans les autres régions de dehors en dedans.

La réseciion exirapérilonéale esi encore simple: Antal (5), en 1885, l'employa le premier, et, depuis, Helferich, Guyon, Gzerny, Legueu (6) y ont eu recours. On aborde la vessie par la taille longitudinale ou transversale : si la tumeur empiète sur les faces latérales ou sur le sommet, on refoule le péritoine en le décollant. On résèque ensuite la portion de la vessie atteinte par le néoplasme et on suture les bords de la perte de substance. Sur un malade qui portait un néoplasme infiltré à la partie supérieure de la vessie, nous avons pu séparer la tumeur du péritoine, exciser complètement la partie correspondante de la vessie : la suture totale réunit par première intention, et, dix jours après, le malade quittait l'hôpital : il s'agissait d*un épithélioma carcinoïde.

La résection intrapéritonéale^ c'est-à-dire la résection d*une partie de la vessie en contact avec la séreuse péritonéale, est plus complexe, parce qu'elle expose à l'ouverture du péritoine. Sonnenburg, en 1884 (7), opéra ainsi un gros fibro-sarcome de la vessie: on dut inciser le péritoine, qui fut ensuite suturé; le malade mourut deux mois plus tard de cachexie. De même Bruce Clarke, Marsh (8), Dittel (9), Weir ont essayé, en vain, de décoller le péritoine et ont déchiré la séreuse que Rydigier préconise môme d'ouvrir délibérément.

(W Clado, loc. cit,, p. 601.

{2, Bazy, Uretërocystonéostomie {Acàd. de méd., déc. 1893).

(3) GoLDBBRo, Centràlbl. der Krankheii des Harn nnd der Sexuàlorgàne, 1894, p. 467.

(4) Albarran et Lluria, Soc, de bioi., juin 1891.

(5) Aktal, Ceniralblatt fur Chir., 1885.

(G) Leoubu, Résection du sommet de la vessie {Ann. de* mal. det org. gén." nrin.y août 1894).

(7) SoiTNEifBURo, Berliner Min. Wochenêchrift, 1884, p. 834.

(8) Brucb Clareb, Marsh, The Lancet^ 1890.

(9j DiTTBL, Wiener klin, Wochenschr., 1890, p. 23.

Wcir (1), dans un autre cas, fut assez heureux pour décoller sans rouvrir la séreuse, mais tous les malades, sauf ceux de Sonnenburg et de Goldberg, sont morts rapidement: Tinfection est presque inévitable dans ces opérations pour néoplasmes étendus, où la vessie est mise en communication avec la séreuse.

Fig. 65. — Taille transversale. — Rëseclion osseuse ; procédé de Clado.

Clado (2) a imaginé un procédé qui a pour but de remédier à cet inconvénient : la base de la tumeur est pincée entre les doigts ou les mors d'une pince, de manière que le pli comprenne toute répaisseur de la paroi et y compris le péritoine qui la double. Ceci fait, le péritoine est ouvert au-dessus de la vessie, et, par la plaie de

(1) Wbir, Excision of Uie bladder for epithelioma (Med, Record^ vol. XLVl, n» 6, p. 162).

(2) Clado, De la résection de la vessie pour tumeur {Areh, gén. de méd,^ 1894, p. 272-289, et loe. cit., p. 608).

(3) GoLDBBRo, Centmlblatt fur die Krankheit, der Hàrn und Sexuàlorgànê^ 1894, p. 467.

TRArrà DB CBIRUHGIB. IX. — 15

la laparotomie, on suture séreuse à séreuse le pli dorsal fait à la vessie. Dès lors le péritoine est fermé, on peut revenir à la vessie, et terminer par Texcision de la tumeur. Ce procédé, jusquUci, n'a pas été essayé sur le vivant.

La résection, même partielle, de la vessie, exige des manœuvres complexes et délicates : la taille longitudinale n'est pas toujours suffisante; doit-on, de propos délibéré, commencer par la transversale, par la symphyséotomie, comme le firent Albarrali et Guyon, ou par la création d'une fenêtre pubienne, comme le conseille Clado (fig.65)?

Pour trancher cette question délicate, il faut considérer que, dans l'opération d'une tumeur assez étendue, le traumatisme a une part importante dans la gravité opératoire ; il est absolument nécessaire de réduire ce traumatisme à son minimum, tout en cherchant cependant à se donner beaucoup de jour.

Or, les opérations sur les os, la symphyséotomie, la taille transpubienne constituent dés opérations Méjà graves par elles-mêmes: on ne doit donc y avoir recours que lorsqu'on est sûr de pouvoir utiliser avec avantage le jour qu^eîles sont susceptibles de donner. Sans nier l'utilité très réelle de ces opérations pour l'extirpation de certaines tumeurs localisées, je crois qu'il serait téméraire de commencer l'opération par la création d'une large brèche, qu'on pourrait regretter d'avoir ouverte si, au cours de l'opération, l'exérèse complète du néoplasme était reconnue impraticable. Je n'oserais même pas me fier, sous ce rapport, aux données de l'endoscopie, et je commencerais par faire l'incision exploratrice de la vessie, et, tout en étant au préalable préparé pour la symphyséotomie, je n'en viendrais à l'incision de la symphyse qu'au cas où l'incision de la vessie m'aurait montré qu'une voie largement ouverte permettrait d'enlever la tumeur dans sa totalité.

Entre la symphyséotomie et la taille transpubienne de Clado, il est difficile de trancher. La symphyséotomie donne beaucoup de jour, la symphyse peut être écartée de 4 à 4 centimètres et demi ; dans le sens vertical, elle donne l'accès de la vessie depuis le col jusqu'au sommet (1), et la guérison peut s efi'ectuer sans trouble de la marche ni de la station. Mais je ne connais pas le procédé de Clado, qui n'a jamais été, que je sache, appliqué sur le vivant : il donne un jour suffisant, il évite le tiraillement et la dislocation des articulations postérieures du bassin qu'on peut reprocher à la symphyséotonie ; mais la théorie ne vaut rien contre les faits. La symphyséotomie a fait ses preuves : attendons les faits pour juger.

Ce que je viens de dire des opérations osseuses d'accès, s'applique aussi à la taille transversale. Celle-ci donne un jour beaucoup plus

(1) Gallbt-Duplbssus, De la Bymphyséotomie chez Thomme, thèse do Paris,

considérable que la taille longitudinale, je n'y contredis pas. Mais les suites de Topération sont moins simples qu'après la taille longitudinale : la suture peut lâcher, la fistule persiste, et Téventration n'est pas rare (Bœckel), et, après avoir inutilement pratiqué une fois chez la femme une taille transversale pour enlever complètement un gros néoplasme infiltré que je fus obligé d'abandonner, je ne me décide aujourd'hui à pratiquer la taille transversale qu'après avoir vérifié au préalable, par une incision exploratrice longitudinale, qu'il y a de grands avantages à obtenir le complément d'incision transversale.

La taille transversale, cependant, doit être faite d'emblée toutes les fois qu'il s'agit d'opérer une récidive : à la suite de la taiUe hypogastrique, le péritoine reste quelquefois adhérent à la symphyse; je l'ai vu deux fois à Necker, et RoUet rapportait un autre cas à la Société de chirurgie (1895). Dans ces conditions, avec la taille longitudinale, on s'exposerait à ouvrir la séreuse, et la taille transversale est certainement préférable.

Comme conclusion, je dirai : toutes les fois qu'il s'agit d'opérer un néoplasme infiltré, il faut donner la préférence à la taille sus-pubienne longitudinale, qui, dans la grande majorité des cas, donne un jour suffisant. Si, au cours de cette incision, le néoplasme se montre assez limité pour que l'exérèse en puisse être effectuée complètement grâce à une incision supplémentaire, je complète l'opération soit par une incision transversale, comme le fait Audry (1), soit par une symphyséotomie.

Si la taille montre une extension telle des lésions que l'ablation totale est impossible, je me contente de gratter, de curetter ou cautériser le néoplasme. Ce n'est qu'une opératiop palliative, mais on a évité au malade les risques d'une opération complexe dont le moindre inconvénient eût été d'être inutile. Avec ces opérations palliatives, on obtient souvent des succès inespérés et assez durables : je revois, de temps en temps, un malade que j'ai opéré de cette façon très insuffisante par le grattage et la cautérisation d'une tumeur épithéliale infiltrée autour de la zone uretérale du côté droit. Depuis qu'il est sorti de l'hôpital, le malade n'a jamais uriné de sang : il a repris sa profession et jouit, d*une excellente santé, et cela date actuellement de quatre ans. L'examen hislologique cependant avait confirmé le diagnostic de néoplasme malin. J'ai encore opéré dernièrement un autre malade, qui avait une tumeur infiltrée volumineuse; la somme des fragments que j'ai enlevés pesait 280 grammes. Avant l'opération, il avait des hémorragies subintrantes, des urines fétides, des mictions incessantes et douloureuses. Après la taille la vessie s'est fermée en quinze jours; les urines sont redevenues de

' (1) Ain>iiY, De la taille sus-pubienne mëdio-latérale {Arch^ prov. de cAîh, 1896, p. 35).

suite limpides, les mictions rares et sans douleurs. Et ce malade dût-il bénéficier pour quelques mois seulement de cette amélioration considérable, qu'il n*y aurait pas à regretter l'opération.

La résection de la vessie a été pratiquée dans quelques rares occasions pour des néoplasmes étendus, multiples et infiltrés. Bardenheuer, Gussenbauer, Pawlick, Kûster, Kûmmel, Kosenski, Trendelenburg à l'étranger; en France Albarran, puis Tuf fier, ont pratiqué les premières cystectomies totales. Les malades de Pawlick, de Kosenski, de Trendelenburg, de Tuffier survécurent à l'opération.

Le manuel opératoire a varié pour chaque cas particulier. Tuffier propose le manuel opératoire suivant : incision en T renversé allant d'une région inguinale à l'autre, et désinserlion des muscles droits. La vessie, attirée par des pinces à l'extérieur, est décortiquée en avant, sur les côtés, et en arrière au niveau du péritoine : pour éviter d'ouvrir la séreuse, on doit, à ce niveau, cheminer dans la couche musculaire. Section des uretères avec ou sans cathétérisme préventif; section du col vésical au-dessus d'un clamp courbe. Les uretères seront abouchés, suivant les cas, ou dans le vagin (Pawlick), dans le rectum, dans l'S iliaque, ou à la peau.

De ces opérations pour tumeurs, quel est le résullaH

Sans parler de la cyslectomie totale, dont les observations sont trop rares, les opérations de résection partielle ne sont guère plus graves que les ablations sans résection, et la récidive est beaucoup moins fréquente avec elles (28 p. 100 au lieu de 57 p. 100) d'après Albarran.

La proportion des récidives, la durée de la survie ne sont d'ailleurs pas les mômes pour les différentes variétés de tumeurs : les cancers, les sarcomes, les myomes eux-mêmes récidivent plus vite que les autres tumeurs.

Mais la conclusion principale qui se dégage de l'analyse des observations, c'est la supériorité des larges exérèses, môme pour les tumeurs pédiculées : la récidive est d'autant moins fréquente que la tumeur a été opérée plus tôt et Tablation plus largement effectuée.

S*» Traitement palliatif. — La tumeur est jugée inopérable, est-ce à dire que nous devions rester inactifs? Contre les complications, contre l'hématurie, l'infection, la douleur, les troubles de la miction, nous devons agir.

IS hématurie est calmée quelquefois par les injections de morphine, par les grands bains : quand les caillots s'accumulent dans la vessie, il faut les évacuer à l'aide de la seringue. La grosse sonde évacuatrice de la lithotritic est introduite dans la vessie; une seringue pleine d'eau boriquée est poussée brusquement, et le piston, ramené

(1) TuFFiBH et DujAHiGu, Dc i'extirpalion totale de la vessie pour néoplasmes (ilenie de chir.^ 1898, n© 4, p. 277).

à son point de dépari, entraîne dans la seringue, avec le liquide de Tinjection, des caillots en grand nombre, quelquefois jusqu'à deux ou trois cents grammes, qui distendaient la vessie et, à la manière des corps étrangers, y entretenaient la congestion et provoquaient Thémalurie. La manœuvre est répétée jusqu'à ce que le liquide revienne limpide et sans caillots, et Thématurie, souvent, s*arrête instantanément.

Les grandes hématuries affaiblissent quelquefois le malade au point que deviennent nécessaires ces injections sous-cutanées ou intraveineuses de sérum artificiel qui rendent de si grands services.

Contre la cfou/eur de la cystite, nous avons la morphine en injections ou en suppositoires ; contre la cystite elle-même, nous avons les lavages et les instillations de nitrate d'argent. Lorsque les mictions sont difficiles, lorsque la vessie ne se vide pas, ou se vide mal, les cathétérismes réguliers remédient à cette complication, et, s'ils sont douloureux ou difficiles, la sonde à demeure procurera à ces malades quelques heures de soulagement et de bien-être.

Contre Vinfection^ la sonde à demeure réussit également; les néoplasiques infectés ne se comportent pas autrement que les autres urinaires à'^ ce point de vue, les mêmes moyens leur conviennent (Voy. Infeclion urinaire). La sonde à demeure, il est vrai, ne suffit pas toujours : il faut en venir à l'opération.

La cyslotomie palliative est indiquée dans plusieurs circonstances; l'abondance des hématuries, l'intensité des douleurs, enfin l'infection, telles sont ordinairement celles qui conduisent à l'opération. En général, on a recours à la taille haute : on ouvre largement la vessie pour voir le néoplasme, le curetterau besoin, et on laisse ouverte la vessie, pour qu'elle soit au repos, et pour que le drainage se réalise parfaitement, et au besoin même, on la tamponne (Desnos, Bazy). Ce tamponnement est loin d'être nécessaire : les hémorragies cessent après le curettage, les urines s'améliorent et les douleurs diminuent.

Quelquefois, ilj est vrai, la tumeur bourgeonne vers la peau après la taille : le néoplasme s'étend à l'hypogastre, j'en ai vu un exemple é Necker. Aussi, pour éviter cet inconvénient, M. Guyon(l)pratiquet-il quelquefois de préférence dans ces conditions la taille périnéale; le drainage de la vessie est, en même temps, plus effectif et plus durable, la fermeture de la fistule est plus rapide quand l'état douloureux est calmé, et la crainte de l'extension moins fondée.

(1) GuYOK, Ann, des mai. des org. gén.-urm,, 1895, p. 302,