II. — ÉPISPADIAS

Le terme épispadias, introduit dans la science par Chaussier et Duméril, est employé pour désigner la fissuration congénitale de la paroi supérieure de l'urètre ectopié à la face dorsale des corps caverneux.

Celle malformation, beaucoup plus rare que l'hypospadias, est comme celle-ci nettement influencée par l'hérédité.

Anatomie pathologique. — Comme dans l'hypospadias, la fissure occupe des sièges différents et il en résulte trois variétés d'épispadias : balanique, pénien^ prépubien.

a, Épispadias baianique [fissure balanique de Dolbeau). — La paroi supérieure de l'urètre est fissurée dans la plus grande partie de la traversée balanique. Le gland, aplati, présente à sa face supérieure une gouttière, qui est la paroi inférieure de l'urètre et qui, en arrière, se termine en infundibulum pour s'aboucher avec la portion restante du canal.

(1) LEBBDErF, Arch. fur Gynak., Bd XVI, 1880, p. 290.

(2) BiTXEH, Revue de chir. de Varsovie^ 2« fasc, 1882.

ÉPISPADIAS.

En étalant la région, on voit, sur le milieu du gland, une gouttière, un sillon antéro-postérieur limité latéralement par deux saillies, sortes de bourrelets de la muqueuse soulevée par le corps spongieux. En dehors decessaillies courent deux autres gouttières, et, plus en dehors encore, les deux moitiés du gland.

Le filet se continue souvent beaucoup plus loin qu'à Tétat normal et vient s'insérer jusqu'au sommet du gland sur le prolongement de la gouttière principale. Parfois, au contraire, le filet est très peu développé. Si les parties sont laissées au repos, les saillies disparaissent, par suite du rapprochement des lè^Tes des gouttières, celles-ci apparaissant sous forme de trois lignes au fond d'une partie évidée du gland.

Dans la variété balanique, le pénis est court, volumineux, comme étalé.

A la face inférieure, les corps caverneux complètement réunis ne montrent entre eux aucune trace d'urètre.

6. Éplspadias pénlen. — La division occupe non plus seulement la portion balanique, mais aussi une partie plus ou moins grande de Turèlre spongieux. La gouttière se termine en avant par un point rétréci correspondant au méat, se dilate dans la fosse naviculaire et s abouche par un infundibulum avec le reste de Turètre normalement conformé.

La muqueuse de l'urètre se continue sur les bords de la gouttière avec la peau des parties latérales de la verge.

Dans cette variété, la plus exceptionnelle de toutes (Guyon n'en connaissait que Tobservation de Foucher), la verge et le filet présentent le môme aspect que dans la variété précédente.

c. Éplspadlas péno-pnbien. Épispadias complet (fig. 103). — Cette variété est de beaucoup la plus fréquente; la gouttière s'étend à toute la longueur de la verge, qui apparaît profondément déformée : courte et ratatinée, elle est ramenée en haut, la face dorsale appliquée contre l'abdomen, la face inférieure regardant directement en avant ou môme un peu en haut. Il y a souvent de la torsion à un degré variable.

Fig. ïûa. — Épispûtim* complet*

Pour bien examiner la fissure, il faut saisir et tirer fortement, la verge en bas. La gouttière apparaît alors avec ses trois sillons médians et latéraux, avec son rétrécissement au niveau du méat et son évasement au niveau de la fosse naviculaire. En arrière, elle se termine profondément sous Tarcade pubienne. Il existe là un infundibulum formé en bas par la gouttière urétrale et en haut par la peau de la paroi abdominale, qui s'enfonce sous le pubis en prenant peu à peu les caractères d'une muqueuse. L'oriûce urétral, lui-même, qui s'ouvre au fond de Tinfundibulum, est limité naturellement en bas par la gouttière urétrale, et en haut par un repli cutané muqueux, en forme de croissant dont les cornes vont se continuer avec la peau des parties latérales de la verge et avec la muqueuse de la partie membraneuse de l'urètre. Parfois le repli est plus développé et forme une véritable valvule. L'orifice est quelquefois assez large pour permettre l'introduction du doigt, et l'urètre postérieur participe à cet élargissement.

On peut alors facilement apprécier la coloration de la muqueuse, qui devient de plus en plus foncée en s'approchant du col vésical. Elle présente un certain nombre de lacunes de Morgagni.

Le gland a son volume normal : par suite de la brièveté de la verge, le gland semble la former tout entière. Les corps caverneux atrophiés sont unis à leur face inférieure sans trace de canal ; à leur face supérieure, ils peuvent présenter un écartement notable. Le prépuce est souvent très développé. Il forme à la face inférieure du gland une sorte de tablier, triangulaire, qui pourra être utilisé par l'opérateur; ce tablier exubérant, véritable jabot, est parfois rattaché, par un filet très développé, à toute la longueur de la face inférieure du gland; parfois le filet, très court, laisse la plus grande mobilité au prépuce.

On note parfois certaines lésions concomitantes :

1<» Vexstroplîie est souvent associée à l'épispadias, mais elle constitue une complication si grave que l'épispadias n'occupe plus que le second rang (Voy. Exslrophie).

2^ Hernie de la vessie, — Dans le seul cas dont Willaume adressa Tobservalion à Percy, la vessie faisait hernie entre les pubis sans que la paroi abdominale fût divisée. On constatait, au niveau de la région pubienne, une tumeur grosse comme une noix, réductible, violacée, et, par endroits, sigillée de points rouges ; la tumeur avait pour paroi la muqueuse vésicale herniée, recouverte par un tégument aminci.

3° Vécartemeni des pubis existe parfois et est facilement senti à la palpation. Il est souvent associé à l'atrophie des pubis. Ces deux déformations ont la plus grande importance sur le développement de 1 incontinence et sont malheureusement très difficiles à traiter.

4° Vnirophie d'un ou des deux leslicules, la crypiorchidie sont rares ; l'appareil génital externe est ordinairement bien développé.

Pathogénie. *- Peu de malformations sont aussi difficiles à expli-

ÉPISPADIAS. 311

querque Tépispadias, et ont suscité autant de théories pathogéniqucs. C'est qu*ici, il ne s*agit plus de rechercher un simple arrêt de développement. « On ne peut, dit Guyon, surprendre dans la série des transformations fœtales, et si haut qu'on remonte vers la première origine, une disposition dont la simple persistance constitue Tépispadias. » Nous ne pouvons les exposer toutes ; mais, même parmi celles dont nous nous occuperons, il est nécessaire immédiatement d'en éliminer tout un groupe, c'est-à-dire toutes celles qui sont anciennes et ne s'accordent plus avec les idées embryologiques les plus modernes.

Théories admettant comme base l'existence cTun tubercule génital primitivement double. — Elles ne peuvent être soutenues un instant, puisque désormais nous savons que le tubercule est unique et médian. Cependant plusieurs auteurs de cette dernière moitié du siècle les ont défendues.

Ad. Richard et Richet disaient que lepispadias était dû à un défaut de soudure des corps caverneux. Indépendamment de cette fusion qui n'a pas à se faire, on n'expliquait pas ainsi la situation dorsale de l'urètre.

Dolbeau complétait la théorie précédente en admettant que les corps caverneux se soudent seulement en bas, et qu'ils limitent ainsi une gouttière à concavité. C'est là, du moins, l'explication qu'il proposait pour l'épispadias pénien. Quant à l'épispadias balanique, il devait reconnaître une autre origine : pour Dolbeau, le gland étant formé de la réflexion en haut et en arrière des deux faisceaux spongieux, leurécartementen haut et leur soudure en bas suffisaient pour constituer cette variété d'épispadias.

Trélat faisait intervenir le retard dans le développement des tubercules génitaux. Les organes génitaux internes et l'urètre lui-môme ayant un développement plus rapide, le canal urétral postérieur venait déboucher de plus en plus loin de l'anus, au-dessus des tubercules génitaux, qui, dès lors, ne pouvaient plus se souder qu'en bas.

Théorie de Véclatement. — Kauffmann a appliqué à l'épispadias l'hypothèse déjà émise par lui à propos de l'hypospadias. Il avait été précédé dans cette voie par Duncan et Muller; il y a été suivi par Thiersch. La théorie peut se formuler ainsi : rétention d'urine chez le fœtus par oblitération du canal et rupture, éclatement des canaux urinaires; si l'urètre seul saute, c'est l'épispadias constitué ; si la vessie se laisse aussi rompre, c'est l'exstrophie avec épispadias.

Cette théorie est basée sur les faits suivants : 1"^ la haute tension acquise par les liquides urinaires à un moment donné est attestée par la dilatation des uretères, dont Thiersch rapporte 6 cas et Kocher 1 cas; 2® il y a du tissu cicatriciel sur les bords de l'exstrophie (épispadias vésical); c'est l'indice d'une réparation après rupture. Cependant malgré l'autorité considérable de Thiersch en pareille

matière, sa théorie nous paratt totalement inadmissible, parce que : 1"^ des ruptures aussi étendues sont incompréhensibles : jamais un organe n'éclate partout à la fois, et, s'il éclate en un point, la tension cesse et il n'y a plus de raison pour que d'autres parties se rompent à leur tour ; 2° la dilatation des uretères est absente très souvent ; et nous l'avons vu manquer plusieurs fois dans des exstrophies ; 3* le tissu cicatriciel manque presque toujours le long de la fissure épispadiaque : Kauffmann, en effet, ne cite que l'observation unique de Kuster : enfant de un an et un mois où le tissu inodulaire existait évidemment. Quanta celui qu'on rencontre dans l'exstrophie, il suffit de penser aux excoriations, voire même aux ulcérations de la muqueuse vésicale extrophiée et de la peau voisine, pour comprendre la nature et le mécanisme de ces cicatrices prétendues intra-utérines; 4* les malformations du prépuce ne sont pas expliquées; 5° enfin, comme le dit justement Forgue, admettons pour un instant l'éclatement ; comment peut-il se faire que la paroi la plus solide soit justement la paroi rompue? KaufTmann ni personne ne l'expliquent.

Théories qui admettent la rotation en masse du pénis, — Dans celte rotation en bloc, la face inférieure devient dorsale et, dès lors, l'urètre doit naturellement suivre le dos de la verge. Qu'il soit fissuré, et nous aurons Tépispadias.

Cette dernière malformation ne serait que l'hypospadias d'un urètre transporté par rotation à la face dorsale du pénis.

Cette théorie a pour elle : 1 ° l'aspect de l'organe pénien où toutes les parties, corps spongieux, corps caverneux, prépuce, occupent exactement la place inverse de leur situation normale ; 2® les quelques faits où une torsion plus ou moins prononcée de la verge a été signalée. Néanmoins, ridée de la torsion doit être rejetée; car chez beaucoup de malades la verge est bien repliée dans le sens antéro-postérieur, mais n'a éprouvé aucun mouvement de rotation apparente ; quant à une rotation réelle échappant à nos sens, elle n'existe pas, et déjà Dolbeau avait bien montré que l'urètre épispade passe entre les corps caverneux pour venir se placer au-dessus d'eux sans les contourner. Contrairement à Forgue, nous ne saurions donc expliquer par « une inversion du pénis tout entier » la transposition dorsale, Tectopie évidente de l'urètre fissuré, quoique cette hypothèse « ne heurte point, aussi gravement que les autres, nos données embryologiques actuelles ».

Toutes les théories précédentes sont donc à rejeter; les unes reposent sur des idées embryologiques fausses; les autres sont impuissantes à expliquer les lésions de l'épispadias. Aussi accepterions-nous aisément une hypothèse qui puisse rendre ces lésions compréhensibles, en tenant compte de l'état actuel de l'embryologie. Celle de Vialleton, exposée dans la thèse de son élève Durand, nous paraît répondre à ce double desideratum.

ÉPISPADIAS. 313

Théorie de Veclopie de la lame urétrale, — Dans Tépispadias, Turètre postérieur est conservé au moins comme forme; il est la plupart du temps élargi, il est évidemment très pauvre en fibres musculaires, mais il a une paroi antérieure, et cela suffit pour dire qu'il est complet. C'est la preuve que le sinus uro-génital et que le bouchon cloacal dont dépend en grande partie Turètre membraneux ont évolué normalement.

Au contraire, la lame urétrale a été troublée dans son développement. Au lieu de s'arrêter au centre du tubercule génital, elle la franchi et est venue se placer à sa face dorsale. Que là elle englobe Tectoderme, comme elle le faisait à la face inférieure dans Thypospadias, il s'ensuivra une gouttière, une fissure dorsale, l'épispadias en un mot.

La paroi inférieure de la gouttière se comprend facilement. Pourquoi les corps caverneux complètement traversés par la lame urétrale ectopiée ne se souderaient-ils pas au-dessous de la gouttière quand, simplement échancrés par la lame urétrale normale, ils se soudent parfaitement pour former Turètre ?

Mais pourquoi la gouttière résultant de la chute de la lame urétrale ectopiée ne se réunit-elle pas par ses bords? Pourquoi l'urètre transposé esl-il fissuré 'f Parce que la lame urétrale, très ectopiée, a envahi l'ectoderme largement, donnant ainsi naissance à une gouttière relativement large et peu profonde, ayant plus de tendance à se combler qu'à se fermer par convergence de ses bords.

La forme du prépuce est elle-même parfaitement expliquée. En effet, l'absence de cet appendice en haut et la continuation des deux cornes supérieures du croissant avec les deux lèvres de la gouttière épispadiaque se comprennent par suite de Tinocclusion de cette gouttière. Parfois, il existe un filet à la face inférieure du gland. Ce filet, plus ou moins développé, n'est que la trace de pénétration de la lame urétrale.

L'ectopie de cette lame nous explique donc l'épispadias complet de l'homme, l'épispadias péno-pubien. On peut concevoir aisément des ectopies partielles plus antérieures avec leur conséquence naturelle, épispadias pénien ou balanique.

En résumé, l'épispadias de l'homme est dû à l'cclopie dorsale de la lame urétrale, sans grave anomalie du bouchon cloacal, partant sans malformation de l'urètre postérieur. Cependant, quoiqu'il n'y ait pas d'exemple bien net de cette malformation chez l'homme, il n'est pas impossible que l'épispadias de l'urètre postérieur existe chez lui. Et alors il s'exphque, comme les épispadias sous- et rétrosymphysaires de la femme (Voy. plus loin), qui constituent des intermédiaires entre l'épispadias ordinaire et l'exstrophie. D'ailleurs, leur association fréquente (levait faire penser que ces deux états sont parents l'un de l'autre.

Ils sont, en effet, étroitement liés par leur pathogénie et leur communauté d'origine. Le seul caractère important qui sépare ces deux malformations, c'est Tépoque à laquelle elles se produisent : rexslrophie très précoce est due à une hypertrophie de la lame anale, qui peut facilement prendre un développement exagéré au milieu de tissus peu résistants; Tépispadias est dû au contraire à une ectopie simple de la lame urétrale, formation plus tardive que la lame anale, et ne pouvant pas, par conséquent, se développer, s'hypertrophier aussi facilement au milieu de tissus plus vieux. « Au lieu de porter sur toute la membrane anale et de se produire tôt (exstrophie), la malformation ne touche que la membrane urétrale et se produit tardivement ». (Durand.)

Symptomatologie. — Les épispadias incomplets s'accompagnent de peu de troubles. Au contraire, Tépispadias complet gêne considérablement les fonctions urinaires et sexuelles.

Troubles urinaires. — H y a deux sortes d'épispades : les incontinents et ceux qui gardent leurs urines.

Il en est en effet, ce sont les plus rares, qui peuvent, conserver leurs urines; mais, au moment de l'émission, le jet éparpillé vient souiller les vêlements et les parties voisines. L'épispade observé par Breschet ne pouvait uriner qu'accroupi, et son jet décrivait une parabole; ce trajet parabolique est également signalé par Réveillé-Parise.

Parmi les incontinents, il est des degrés différents. Chez les uns, le suintement est continu, et ces malheureux sont dans une situation déplorable : cette incontinence absolue ne veut pas dire, d'ailleurs, que la vessie se vide complètement, car, si on éloigne la verge de la paroi abdominale, le suintement est remplacé par un jet, ce qui indique une certaine accumulation d'urine dans la vessie.

D'autres épispades peuvent garder leurs urines seulement dans la position horizontale. D'autres, enfin, les conservent même dans la station verticale, mais peu de temps : ils sont obligés d'uriner très fréquemment, et encore doivent-ils se garder des secousses; un éclat de rire, un accès de toux les inonde.

Il est intéressant de voir cette incontinence incomplète ou totale céder à une opération autoplastique ne portant que sur Turètre pénien. Pour Dolbeau, la sonde à demeure rend à la vessie distendue sa capacité et sa contractilité normale : le malade retrouverait en même temps la sensation du besoin d'uriner et la faculté des mictions volontaires. Pour Duplay, il s'agit là d'une action réflexe portant sur le sphincter, qui se trouve soutenu par le nouveau canal reconstitué.

Troubles sexuels. — La forme de la verge s'oppose à la copulation chez presque tous les malades. Ils ont, d'ailleurs, une érection très imparfaite, à laquelle les corps caverneux participent beaucoup moins ({ue le gland.

ÉPISPADIAS. 315

Inaptes, par ce seul fait, à la fonction génératrice, les épispades sont d'autant plus malheureux qu'ils ont conservé, en même temps que leurs testicules normaux, tous leurs appétits génésiques.

Traitement. — Les appareils imaginés dans le but de remédier à Tinconvénient le plus grave de Tépispadias, c*est-à-dire à Tincontinence, ne remplissent que très imparfaitement ce rôle. Les opérations autoplastiques ont, au contraire, donné de beaux résultats, surtout dans ces dernières années.

Dieffenbach, en 1837, essaya, le premier, de traiter chirurgicalement Tépispadias; il eut un insuccès. Blandin, quiTimita, ne fut pas plus heureux. Nélaton inventa un procédé qui, perfectionné par Dolbeau, donna des résultats meilleurs. Mais les méthodes de ces deux chirurgiens étaient encore bien imparfaites : elles obturaient bien la gouttière épispadienne, mais avec une paroi trop flasque, trop lâche, trop grande. L'urètre ainsi formé n avait que des ressemblances grossières avec un urètre normal.

En 1869, Thiersch (de Leipsig) fit faire à la question un pas considérable et imagina un procédé qui devint vile classique en Allemagne et qui a donné à quelques chirurgiens français, tout dernièrement à Pozzi, de très beaux succès. Pour la première fois étaient formulés ces deux principes : 1** qu'il faut procédera la cure de Tépispadias par temps successifs ; 2* qu'il faut éviter tout contact de l'urine avec les lambeaux, ce dernier desideratum étant comblé par l'établissement préalable d'une fistule périnéale. Celle-ci permet plus facilement d'éviter la rétention d'urine et l'infiltration qui peut s'ensuivre si les lambeaux sont trop serrés sur la sonde urétrale et si l'urine ne peut facilement s'écouler le long de cette dernière. Pour que la fistule périnéale soit un bienfait réel, la sonde qui y passe doit ôtre surveillée avec le plus grand soin, de façon que son oblitération ou son incrustation soient évitées. La sonde de Pezzer sera employée avec avantage.

Duplay rejette complètement la fistule périnéale ; il la trouve « pour le moins inutile et non sans inconvénients, attendu que la fistule est parfois très difficile ou môme impossible à fermer ». Ces inconvénients, cette difficulté de fermeture doivent ôtre bien rares, et par contre l'utilité de la fistule ne nous paraît pas contestable. A ce point de vue, deux cas sont à distinguer : ou bien la verge n'est pas très atrophiée, les tissus ne seront pas très tiraillés par les sutures, et, dans ce cas, la fistulisation préalable est inutile ; ou bien la verge, considérablement atrophiée et incurvée, se prêtera très mal à la taille des lambeaux; ceux-ci, trop courts et trop serrés, seront mal nourris et sujets au sphacèle pour la moindre infection. Dans ces cas, où la verge tailladée assure mal la nutrition de ses lambeaux, dans les cas, également, où un insuccès préalable a montré la difficulté de leur réunion, la fistulisation nous parait nécessaire,

r. lEGUETT. — MALADIES DE L'CRÈTRE.

Fi|r. 104 — procéda de Thiefàth. Premier Uiups,

qu*on emploie l'une ou Taulre des mélhodes de Thiersch ou de Duplay, Vaici maintenaol étudiée la technique de ces deux mélliodes,

1 "MÉTHODE DE TniEiiFca modifiée, telle qu'elle fut pratiquée par Pozzi (1).

Premier temps. —* Réparation de la porLioii h al a nique du glaud par ua simple a vivement des bords de la gouttière avec lîliêratioû,s*il il ya lieu, comme llndique la figure 104. Pozzi déclare ce lemps dirfîcile à réussiir dans la plupart des cas el se contente de

reformer la paroi supérieure du tron- <;on balanique avec le prépuce traité comme il sera dit plus loin.

Deuxième temps^ — La goui Itère pénieone est transformée en canal au mojen de deux lambeaux taillés sur les faces dorsales et latérales de la verge el se recouvrant. Les deux lambeaux sont taillés de la façon suivante ^fig, 105 el 106) : « Deuît mcisions longitudinales sont faites ç^ur le dos de la verge, celle de gauche, par exemple, le long de la gouttière urétrale» celle de droite sur les parties latérales du pénis ; deux incisions U'ansversales faites à leurs extrémitéa circonscrivent ainsi deux lambeaux quadrilatères, qui sont disséqués par leur face profonde* « Le lambeau profond, rabattu par-dessus la sonde, est suturé, par son bord libre, au bord oppot^é de la gouttière^

préalablement avivé. Les sutures perdues au catgut sont les meilleures ;Po2zî,l Le lambeau superficiel, attiré par-dessus le précédent, de façon que les faces cruenlées se touchent, esl suturé à 1 incision cutanée du c6té opposé avec des Si les lambeaux paraissent trop

Fi g» it»5, — ProcL^dê tle Thiersch luodiût^ Deuxième temps. Trocc d^s jncUians {Archic der Htit'

Ft|Ç. ÎM,

Tmcà et rapports dei la m beau jt

;4ri*/iio der HeUkunde)^

crins (le Florence {fig. i07 et lOÔ},

llj Powi, Ànn, det ntëL dei ar^. gên^-unn.^ ISS 5, p. iio.

318 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

pratiquée à la base du prépuce, lequel vient s'appliquer sur l'ouverture préalablement avivée, et est maintenu dans sa nouvelle situation par des sutures (fig. 109).

Quatrième temps,— Occlusion de Torifice sous-pubien (fig. 1 10). Le premier lambeau triangulaire est taillé dans la région pubienne de la paroi abdominale renversée, la face cruentée en dehors, au-devant de Torifice fistuleux, et suturé avec du catgut aux lèvres de celte ouverture préalablement avivée par dédoublement. Un second lambeau pris aux parties voisines vient recouvrir et renforcer le premier, comme le montre la figure 110.

2* Méthode de Duplay (1). — Indépendamment de la fistule périnéale, Duplay fait deux autres reproches au procédé de Thiersch: le premier c'est de constituer, comme dans les procédés de Nélaton et de Dolbeau, la paroi urélrale avec des lambeaux cutanés ; le second c'est de ne pas s'occuper de l'incurvation de la verge. Aussi a-t-il imaginé un procédé dont il donne la description suivante :

Premier temps, — Redressement de la verge au moyen d'incisions plus ou moins nombreuses, pénétrant plus ou moins profondément dans les corps caverneux. Par suite de l'atrophie notable de ces derniers, il peut être difficile d'obtenir, immédiatement un allongement et un redressement parfait. Mais le résultat se complétera plus tard par le fait du développement des organes génitaux.

Deuxième temps, — Création du nouveau canal depuis le gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. Duplay taillait autrefois des lambeaux à la Thiersch, mais maintenant il forme le canal presque exclusivement aux dépens des corps spongieux et caverneux, et, pour cela, il utilise une disposition anatomi que présentée par les épispades. Chez ceux-ci, en etïet, « les corps caverneux sont écartés l'un de l'autre et réunis par une cloison fibreuse souvent peu épaisse, doublée du bulbe et de la peau. En déprimant cette dlbison de haut en bas, on voit les corps caverneux s'incliner l'un vers l'autre et constituer une fente, capable de loger une sonde... Si la profondeur paraît insuffisante, une incision, pratiquée sur la ligne médiane, permet de l'augmenter au point convenable. Le procédé opératoire consiste alors à pratiquer à la face supérieure de la verge, de chaque côté de la ligne médiane et à une distance suffisante de cette ligne, un avivement de forme quadrilatère (fig. 111 aa, hb, a*a\ b'b') large de 1/2 centimètre environ, s'étendant de l'extrémité du gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. L'adossement des surfaces avivées est obtenu avec une suture enchevillée à simple fil (fig. 112 et 113).

(1) Duplay, Arch, deméd., 1874, t. I; 1880, t. I. — Encyclopédie internationale de chirurfficy t. VII.

EPISPADIAS.

Le plus souvent, le tronçon balanique aura été reformé dans la séance de redressement de la verge.

.^•fBomoaô).

Fig. m et 112. — Procédé de Duplay.

Avivement de forme quadrilatère 8*étendant de reztrémitë du gland jusqu'au voisinage de Fouverture épispadienne.

Sutures enchevillées.

Création du nouveau canal.

Avivement et passage des fils.

Duplay recommande aussi de dériver les urines au moyen d'une sonde introduite par roriflce sous-pubien.

Le second temps effectué, on a une paroi uré traie supérieure très mince et d'un aspect rosé désagréable (Duplay). Pour la renforcer, on peut se servir du prépuce, qui pend, disgracieux, à la face inférieure du gland. Pour cela, on le perfore comme dans le Thiersch, et, après avoir avivé dans une certaine étendue la face supérieure des corps caverneux et dédoublé le prépuce par dissection, on l'applique sur la face dorsale de la verge en l'y maintenant avec quelques points de suture sur la couronne du gland. Cette petite opération complémentaire permet, en outre, de boucher les points restés ouverts depuis l'intervention antérieure.

Troisième temps. — Abouchement des deux portions du canal et occlusion de l'ouverture épispadienne. Celle-ci se présente sous la forme d'un orifice infundibuliforme plongeant derrière les pubis. Il est inutile de tailler des lambeaux, et, la plupart du temps, il suffit d'aviver largement les parois de cetinfundibulum et déplacer quelques

Fig. 113. — Coupe delà verge montrant la suture appliquée.

points de suture pour obtenir en une ou plusieurs fois roblilération de Torifice.

Telles sont les deux grandes méthodes dont disposent aujourd'hui les chirurgiens pour la cure de Tépispadias. Elles sont nées Tune de Tautre, et c'est évidemment la plus jeune, la plus perfectionnée, Topi''ration de Duplay, (|ui a notre préférence. Dans les cas difficile?, pourtant, pour faire la dérivation de Turinc, nous emploierions volontiers, comme Thiersch, la fistule périnéale. Deplus,rautoplastie de Duplay ne peut se pratiquer que si la gouttière est assez creuse et les corps caverneux assez développés. Dans le cas contraire, on

serait obligé de prendre la peau voisine, et alors il vaudrait mieux pratiquer l'opération de Thiersch. Malgré cela, la méthode de choix est celle de Duplay ; celle de Thiersch est une méthode d'exception.

Bésiiltat de Vopéralion, — La forme (le la verge redevient normale ou, en tout cas, permet le coït et la fécondalion {{\^. 114).

L'incontinence est, la plupart du temps, améliorée, souvent môme guérie.

Mais, dans quelques cas d*épispadias Figr.114. — Rcsuiutdënnitif. prononcés, elle persiste et nécessite

alors des interventions secondaires.

On pourra alors imiter la conduite de Boiffin. Dans un cas d'épispadias à incontinence complète, ce chirurgien fit la symphyséotomie, arriva sur un col de la vessie très insuffisant, réduit à la muqueuse en avant. Par des sutures, il rapprocha les parties latérales du col vésical en déterminant un froncement, un pli à Tintérieur du canal. Dès les premiers jours, le malade gardait deux heures ses urines et son lait le besoin d'uriner (1).

Épispadias chez la femme.

Cette affection, très rare, n'est décrite que depuis ces dernières années. Le professeur Guyon fait faire à Nunez le premier travail sur ce sujet, en 1882. L'observation cilée dans ce travail est, il est vrai, un épispadias compliqué d'exstrophie.

(1) A côté des procédés classiques, que nous avons énumérés, il en est d*aa(res, dont Tindication se tire de circonstances spéciales. C'est ainsi que Rosenberfr (de Wurzbourg), dans un cas d'atrophie pénicnne très prononcée, eut recourt au procédé suivant : les deux bords de la gouttière étant avivés et suturés, le pénis fut rabattu sur le ventre et suturé en cette place à Taide de deux incisions peraUèlea faites à rhypo};astre. Quand la cicatrisation fut réalisée, la ver^ et le lambeau furent détachés de la paroi et rabattus ; il ne fut pas difficile de recouvrir la surlice cruentée avec le prépuce transplanté sur le dos de la verge.

ËPISPADIAS. 321

Depuis est parue Tobservation de Frommel.

En 1886, Dorhn, Bazy, Richelot, rapportent trois cas.

En 1892, Auffret, en 1893, Himmelfarb, publient deux nouvelles observations.

En 1895, paraît, enfin, sur ce sujet, une revue de Durand, à laquelle nous ferons de larges emprunts.

Anatomie pathologique. — Chez la femme comme chez Thomme, Tépispadias résulte : 1° du transport de Turètre à la face dorsale du tubercule génital ; 2° de Tabsence de la paroi dorsale du canal urétral. Cela admis, suivant que la fissure siège dans Tune des portions vestibulaire, sous-symphysaire, ou rétrosymphysaire de Turèlre, il y a trois variétés.

Premier degré, Épispadias cliioridien. — Constitué par une ectopie simple du canal. Le méat s'ouvre au-dessus du clitoris. Celui-ci, par son dos, forme la paroi inférieure de Turètre vestibulaire qui manque de parois latérale et supérieure.

L'épispadias clitoridien est Tanalogue de Tépispadias pénien.

Deuxième degré, Épispadias sous-symphysaire observé par Richelot et Frommel.

Dans ce cas, Turètre, transporté à la face dorsale du clitoris, manque de paroi supérieure à partir de la symphyse. La paroi inférieure est parfaitement formée et se continue en avant avec le dos du clitoris, qui présente une gouttière.

Au niveau de la symphyse pubienne vient s'ouvrir Tantre rétrosymphysaire normal.

Troisième degré. Épispadias rétrosymphysaire, — « La paroi supérieure de Turètre manque sur toute sa longueur jusqu'au sphincter vésical, qui forme, au fond de la gouttière épispadiaque, une bride plus ou moins saillante et crée au passage involontaire de Turine un obstacle insuffisant. La paroi inférieure est formée par le clitoris ou mieux par une lame unissantles deux moitiés de cet organe, toujours divisé dans ces cas. A partir du sphincter, la muqueuse se relève brusquement pour s'accoler au pubis.

« Il existe ainsi une surface déprimée tendue entre le mont de Vénus et l'urètre. L'orifice urinaire représente donc un infundibulum à vaste ouverture antérieure, se terminant postérieurement au sphincter vésical. » (Durand.)

La paroi vésicale est intacte, et c'est ce qui nous permet de ranger les cas de Dorhn, Auffret, Himmelfarb, parmi les épispadias et non parmi les exstrophies vésicales. C'est, au contraire, parmi les exstrophies qu'il faut classer les observations de Môricke, Kleinwàchter, Gosselin, Nunez (cités par Durand).

LÉSIONS DES ORGANES VOISINS. — Lc cUioris cst divisé, et ses deux moitiés sont réunies par une lame celluleuse formant la paroi urétro vaginale.

Traité de cumvROiB. IX. — 21

he.s grandes ei petites lèvres présentent une atrophie notable, mais, ce qui est surtout important, c'est que, par suite de la division du clitoris, les formations labiales ne se rejoignent pas en avant du clitoris, cl qu'il n'y a pas de commissure vulvaire antérieure.

La vulve est tout entière reportée du côté de Tanus, de façon à permettre à Turètre de se glisser entre la symphyse et le cliloris.

Pathogénie. — Elle est la môme que pour Tépispadias de l'homme.

L'épispadias clitoridien résulte simplement d'une ectopie de la lame urétrale à la face dorsale du clitoris. Les formes sous et rétrosymphysaires sont dues non à une ectopie simple, mais en plus à l'hypertrophie, à l'extension en avant de la lame anale. Que celte hypertrophie soit encore plus étendue, et nous aurons l'exslrophie vésicale.

Symptômes. — L'épispadias, chez la femme, n'a rien de bien spécial. 11 existe une incontinence qui peut être complète ou incomplète, se manifester seulement dans la station debout ou persister dans toutes les situations, même dans le décubilus dorsal.

Par suite de cet écoulement constant des urines, il peut survenir des complicatioos inflammatoires du côté des grandes lèvres et du vagin.

La vessie peut également s'enflammer.

Traitement. — Les troubles urinaires et génitaux nécessitent parfois une opération.

Il faut alors poursuivre un double but : refaire un urètre et rendre à l'appareil génital externe son apparence normale. De la lecture des observations publiées il résulte qu'aucune méthode n'est constamment apphcable. Le chirurgien devra varier sa technique suivant les cas.