C. Hypospadias scrotal et périnéo-scrotal (fig. 94). —- Ici

l'orifice Urétral doit être cherché Fig. 94. — Hypospadias périnéo-scrotal.

entre les bourses ou en arrière du

scrotum. Celui-ci est divisé en deux moitiés qui, plus ou moins écartées Tune de l'autre, circonscrivent une fonle anléro-postériourc qui a les plus grandes ressemblances avec une vulve {hypospadias vidviforme de Dugès), Celte malformation reproduit « une période transitoire du développement fœtal, se continuant environ jusqu'à la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine, période pendant laquelle la

292 F LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

détermiDalion du sexe n'est pas encore possible, mais où prédomine évidemment la forme féminine, quel que soit d'ailleurs le sexe réel du fœtus en voie de développement ». L'hypospadias scrotal et périnéoscrotal nous fournit donc des individus à formes sexuelles plus ou moins imparfaites, mais d'autant plus rapprochées de la forme femelle que le trouble de développement a été plus profond.

Celui-ci, quelque intense qu'il soit, n'atteint pourtant pas l'urètre postérieur, contrairement à ce qu'on voit dansl'épispadias, où l'urètre postérieur et même le col vésical sont si souvent fissurés.

Pour étudier la forme de l'orifice hypospadiaque, il faut relever la verge qui est attirée et fixée entre les bourses par une bride plus ou moins développée.

On voit alors la gouttière scrotale infundibuliforme tapissée par un tégument mince, rosé, humide, d'apparence muqueuse. C'est dans cet infundibulum que vient s'ouvrir, tout près de la verge, l'urètre anormal, devenant ainsi très analogue à l'urètre féminin. Il reste en effet bordé latéralement par deux replis cutanéo-muqueux qui vont insensiblement se réunir en arrière, plus ou moins loin de l'orifice urétral, circonscrivant entre eux une petite fente ou dépression parfois plissée qui n'est pas sans analogie avec un vagin. En outre, cette dépression peut ôlre plus profonde du fait de tentatives de coït et la ressemblance devient frappante. Qu'avec ces lésions coexiste une atrophie des testicules, et le diagnostic du sexe sera très embarrassant.

En avant, les replis cutanéo-muqueux vont également se réunir et former à la face inférieure de la verge une bride médiane excavée en gouttière. Cette bride peut manquer ou se prolonger au contraire usqu'àla base du gland.

Au milieu de ces erreurs de développement, que sont devenus la verge et l'appareil génital interne ?

La verge, vue par sa face dorsale et à l'état de flaccidité, paraî* à peu près normale, quoique trop pctile. Mais si on la retourne, cett« verge imperforée, privée d'urètre, incurvée en bas, nous rappelle tout à fait le clitoris exubérant de certaines femmes. La brièveté remarquable de la paroi inférieure tient à deux causes : d'abord à la présence de la bride que nous avons signalée plus haut, et d*autre part à latrophie de la partie inférieure et de la cloison des corps caverneux. Chez un enfant de Duplay, le.gland imperforé était fixé au niveau de l'orifice urétral, il n'y avait plus d'autre trace de la verge-

L'appareil génital interne est parfois anormal lui-môme. On a vu les canaux éjaculateurs venir s'ouvrir sur les bords de l'infundibulum vulviforme. Cette anomalie est exceptionnelle et habituellement les canaux éjaculateurs se jettent dans le tronçon normal de Turètre.

Les arrêts de développement du testicule et du scrotum sont plus fréquents et plus intéressants. Le scrotum est parfois très atrophié et ratatiné de chaque côté de la fente scrotale.

HYPÔSPADIAS. 293

- Les testicules sont ou bien entièrement développés ou bien notablement atrophiés. Dans Tun et l'autre cas, ils sont situés dans le scrotum, ou bien en ectopie, soit dans le canal inguinal, soit dans le ventre. Il n'y a d'ailleurs pas de rapport forcé, suivant la remarque de Guyon, entre le degré de Thypospadias et Tatrophie des testicules, et de môme qu'il y a beaucoup de monorchides et de cryptorchides non hypdspades, il y a de nombreux hypospades pourvus i de testicules normaux. Toutefois, Talrophie ou simplement Tectopie testiculaire sont intéressantes parce que, associées à une fente scrotole vulviforme et à un pénis en forme de clitoris, elles constituent laplupart despseudo-hermaphrodismes. En effet, ceux-ci se rapportent presque toujours à des hommes hypospades.

Patbogénie. — Y a-t-il d'ailleurs de vrais arrêts de développement au niveau de Turètre? Est-ce par ce mécanisme qu'il faut expli- ((uerlesdiCrérentes anomalies de cet organe ? ou bien au contraire ces dernières ne sont-elles que des déformations, des destructions de parties ayant existé ? Les deux hypothèses ont eu leurs défenseurs.

Théorie de réclaiemeni, — Dionis et Haller autrefois avaient pensé que l'hypospadias était consécutif à une imperforation du gland. KaufTmann a récemment soutenu la même idée et a formulé sa doctrine de la façon suivante : l'urèlrebalanique est une formation indépendante provenant d'une invagination ectodermique allant à la rencontre du canal pénien. Ainsi se trouve produite une membrane qui sépare les deux segments; sa disparition, sa résorption amènera leur communication.

Supposons maintenant que la sécrétion urinaire débute avant cette communication : il se produira une véritable rétention qui mettra les parois des canaux urinaires à l'épreuve et qui les fera éclater en un point quelconque de leur étendue. En somme, cette théorie tient en deux mots. La sécrétion urinaire du fœtus, qui doit s'écouler normalement dans l'amnios à partir du cinquième mois, rencontre parfois un obstacle à son issue, d'où rétention et éclatement consécutif. La Assure ainsi constituée, c'est-à-dire Thypospadias, résulte donc de la combinaison de deux facteurs : l'existence d'une sécrétion rénale chez le fœtus et la présence d'une barrière. Si le premier fait est bien établi désormais par les recherches récentes et concordantes d'Englisch, de Gusserow et de Wiener, il n'en est pas de même du second. En effet, nous avons vu plus haut qu'à aucun moment il n'existe de membrane, de cloison, entre les portions péniennes et balaniques de l'urètre. La théorie de Kauffmann repose donc sur des idées embryologiques fausses.

Si maintenant nous voulons expliquer, avec cet auteur, les différentes formes de l'hypospadias, nous sommes arrêtés à chaque pas. C'est à peine si la variété balanique peut se concevoir. Pour nous, nous ne comprenons bien avec la théorie de Kauffmann que l'hy-

pospadias balanique où Turèlre du gland existe, canaliculé, en totalité ou en partie. Encore, verrons-nous tout à Theure qu'on peut l'expliquer autrement.

Quant aux variétés pénienne, péno-scrotale ou périnéale, les éclatements étendus qu'elles nécessiteraient sont tout à fait inadmissibles. En effet, nous devrions trouver des traces cicatricielles et des irrégularités sans nombre à la suite de ruptures pareilles ; il n'en est rien (1). En second lieu, la pression urinaire capable d'entraîner de semblables dégâts, au niveau de l'urètre, devrait se faire sentir également au niveau des régions plus élevées : l'uretère et le rein devraient être dilatés. Or cette lésion n'a pas été signalée.

Les difflcultés sont encore plus grandes, s'il est possible, quand il nous faut expliquer l'hypospadias péno-scrotal avec conservation de l'urètre pénien. Comment en effet admettre que ces sortes de fistules congénitales puissent provenir d'une rupture urétrale, au point le plus précoce, et par là môme le plus résistant du canal. Il est vrai que Kauffmann ne soutient pas cet éclatement local ; pour lui, il y a eu rupture totale de l'urètre avec cicatrisation et guérison consécutive de la partie antérieure du canal. Il invoque pour preuves les callosités qui bordaient les deux orifices hypospades chez le malade de Lacroix. Il faut avouer que cette hypothèse est au moins compliquée.

Théorie de V arrêt de développement, — Celle-ci est au contraire très séduisante et explique la plupart des malformations. Les auteurs qui l'admettent la décrivent ordinairement ainsi : l'urètre antérieur est formé par la convergence des deux lèvres des gouttières pénienne et balanique. Si cette convergence est arrêtée, dans sa totalité ou sur un point seulement, la gouttière persiste, l'hypospadias est créé, total ou partiel, n'atteignant d'ailleurs jamais l'urètre postérieur. Comme l'urètre se ferme d'arrière en avant, ses parties antérieures, c'est-à-dire les plus tardives dans l'évolution ontogénique, seront naturellement les plus frappées par les arrêts de développement (2). Aussi la région balanique fournira-t-elle le plus fort contingent d'hypospadias. L'arrêt survient-il à une période fœtale plus reculée, les régions péniennes et périnéo-scrotales pourront êtres atteintes à leur tour, d'où les diverses formes de la fissure hypospadiaque.

Ainsi exposée, la théorie n'explique pas tous les cas. Elle a en effet un point de départ faux : l'urètre n*étant pas représenté primitivement par une gouttière, mais par un cordon plein qui se creusera et se refermera secondairement.

En un mot, elle ne tient pas compte des conquêtes les plus récentes

(1) Nous ne pouvons pas admettre, avec KaufTmann, que la palmure de la verge soit un phénomène cicatriciel. Ce serait plus vraisemblable pour la torsion, d'ailleurs beaucoup plus rare.

(2j Cest une loi générale de l'embryologie.

HYPOSPADIAS. 295

de Tembryologie, de Texistence de la lame urétrale. C'est en effet à cette dernière formation qu*il faut remonter pour expliquer au mieux les divers hypospadias. C*est dans un développement anormal ou, plus souvent encore, dans un développement minime ou nul de la lame urétrale qu'il faut chercher la cause fondamentale de Thypospadias.

Nous allons préciser et pour cela considérer successivement les portions balanique^ pénienne et périnéo^crotale de Turètre.

a. Hypospadlas balaniqoe. — Nous avons déjà vu que Loumean distinguait trois variétés correspondant aux trois phases évolutives de cette portion d*urètre. Nous admettons aussi trois variétés, mais nous les expliquons d'une façon différente.

l"" L'hypospadias balanique sans GOumèRE n'est pas consécutif à rimperforationdu mur balanique, mais bien à son absence. En effet, le mur balanique n'est qu'une formation transitoire (Voy. Développement) et qui doit tomber. Si donc il avait existé à un moment, nous ne pourrions plus avoir qu'un canal ou une gouttière. Donc, c'est l'aôsence, et non Fimperforation du mur balanique, qui produira l'hypospadias balanique à gland plein.

2^ L'hypospadias balanique avec gouttière n'est que la persistance delà gouttière balanique, mais d'une gouttière insuffisamment formée, soit qu'il n'y ait eu qu'un mur balanique sans prolongement sagittal, soit que ce dernier ait été insuffisant. En somme, la partie balanique de la lame urétrale n'a pas assez envahi le tubercule génital, ne pénétrant que l'ectoderme et les couches adjacentes de mésoderme. Ainsi se forme une gouttière peu profonde dont les bords sont relativement écartés, comparativement à la profondeur. Ils n'auront aucune tendance à se réunir.

Quant aux valvules, aux lacunes que présente parfois la gouttière hypospadiaque, ce sont des formations qui existent aussi dans des urètres normaux. La valvule de Guérin, comme les valvules de Morgagni, dont elle n'est en somme que la plus antérieure et la plus développée, est formée en effet par un bourgeon dépendant de la lame urétrale balanique. Le bourgeon, d'abord plein, se creuse ensuite, et la cavité ainsi formée est limitée en arrière par la valvule de Guérin.

3® L'hyposi^dias balanique avec canal frappé d'anomalie présente un certain nombre de variétés et de particularités à expliquer.

Ce qu'il est important de comprendre tout d'abord, c'est la formation de l'orifice hypospadiaque. Celui-ci peut résulter d'un simple défaut de convergence en un point des lèvres de la gouttière urétrale. L'inégalité de convergence suivant les points est un fait bien connu : Réitérer a bien montré, sur ses coupes, ces îlots ectodermiques emprisonnés par places dans la paroi inférieure de l'urètre. En même temps que ces îlots montrent bien le processus de fermeture de la gouttière urétrale, ils établissent aussi que la soudure des lèvres et que la disparition de l'ectoderme peuvent être plus tardives en un point, alors

qu'en avant et en arrière de ce point la soudure est parfaite et qu'il n'y a plus trace d'ectoderme. Donc, l'orifice hypospadiaque peut être ici expliqué par un défaut de convergence en un point, par un simple arrêt local de développement. Néanmoins, pour ces formes-là, nous serions tentés d'admettre un autre mécanisme: Vinserlion en un point de brides amniotiques ; les observations récentes de Goldmann et de Kraske (cité par Goldmann) montrent qu'il existe parfois autour de l'orifice des traclus blanchâtres ou simplement des sillons qui peuvent être des vestiges amniotiques.

L'orifice hypospadiaque étant ainsi formé par un arrêt de développement soit spontané, soit pathologique, il nous est facile de comprendre les diverses modalités de la portion de canal située en avant. Celle-ci est devenue inutile, et c'est là le point important. Elle pourra cependant persister et rester ouverte en avant ou bien des phénomènes de soudure pourront se produire à des points variables, ■soit au niveau du méat (méat imperforé), soit dans le canal lui-même (méat borgne externe). Dans cette dernière variété, quand le fond du cul-de-sac est situé immédiatement devant l'orifice hypospadiaque, Thypospadias balanique à canal est identique au type rétrovalvulaire de l'hypospadias à gouttière.

6. Hypospadias pénien et péno-scrotaL — Les détails dans lesquels nous sommes entré à propos de la variété balanique nous permettront maintenant d'être bref sur ces formes. Nous pouvons en décrire trois types, selon qu'au-devant de l'orifice anormal existe un pénis plein, ou une gouttière, ou enfin un canal.

V Les types à pénis plein sont dus à l'absence de la lame urétrale ou à sa pénétration presque nulle dans le tubercule génital;

2^ Les types à gouttière sont dus à une pénétration insuffisante de la lame urétrale qui, au lieu d'atteindre jusqu'au/centre du tubercule, n'intéresse que les couches inférieures de mésoderme et l'ectoderme;

3° Les types â canal sont dus à un défaut local de convergence des lèvres de la gouttière, qui peut tenir lui-môme soit à un arrêt simple de développement, soit à la présence de brides amniotiques.

c. Hypospadias scrotaux et périnéo-scrotaux.-^ Ces formes, et surtout la dernière, ne sont que la persistance du st^de indifférent. La cause inconnue qui a produit cet arrêt de développement s'est montrée avant la fin du troisième mois. En résumé, à part ces deux dernières formes qui résultent de la non-convergence des bourrelets génitaux, l'hypospadias est dû soit à l'absence de la lame urétrale, «oit à son défaut de pénétration, à une véritable ectopie. A propos de l'épispadias, nous verrons qu'il s'agit d'une ectopie inverse,

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels et les complications diverses que peut entraîner l'existence d'un hypospadias sont multiples; ils intéressent tout particulièrement les fonctions urinaires et les fonctions génitales.

HYPOSPADIAS. 297

Tronbles. orinaires. — L'incontinence n'existe jamais et serait d'ailleurs inexplicable, puisque nous connaissons l'état invariablement sain de l'urètre membraneux et prostatique, si avancé que soit le degré de l'hypospadias.

Les difficultés des mictions, les efforts que celles-ci nécessitent, sont au contraire assez souvent notés dans les observations et sont parfaitement en rapport avec les dimensions quelquefois très petites de l'orifice urétral. La rétention a été plusieurs fois observée.

Mais la grande soufTrance des hypospades, c'est de ne pouvoir diriger leur jet d'urine directement en avant, de ne pouvoir uriner contre les murs comme tout le monde. Ces troubles varient d'ailleurs avec le siège de l'orifice anormal. Dans les hypospadias balaniques, contrairement à des opinions fréquemment formulées, Guyon admet que le jet urinaire ou séminal est parfaitement normal ; cependant, certaines particularités anatomiques, telles que les coudures, les pal^ mures de la verge, peuvent amener des déviations malheureuses du jet. Morisson cite l'observation d'un adulte à hypospadias balanique chez lequel l'urètre s'ouvrait en arrière d'une forte saillie développée à la face inférieure du gland. Le jet urinaire venait se briser contre cette saillie et s*éparpillait sur les bourses.

Les hypospadias pénien ou péno-scrotal rendent l'émission de l'urine plus imparfaite et sont considérés comme des cas de réforme. Cependant ces malades, avec quelques précautions, relèvent leur verge, et peuvent uriner comme tout le monde.

Il n'en est plus de même des degrés extrêmes de l'hypospadias scrotal et périnéo-scrotal.

Le jet d'urine vient se briser contre la verge et s'éparpille de tous côtés. Pour éviter de souiller leurs vêtements, les malades sont obligés de s'accroupir comme les femmes.

Dans quelques cas, pourtant, ils peuvent encore pisser contre les murs, et ce mingere ad parieies est d'ailleurs tout ce qu'il leur reste de leur sexe (Guyon).

L'émission d'urine se fait donc d'une façon très défectueuse, et la souillure continuelle des bourses et des cuisses, l'habituelle humidité de ces régions, y développent un érythème qui devient le point de départ d'infections variées.

Troubles sexuels. — Les troubles apportés aux fonctions sexuelles sont variables avec le degré de l'hypospadias.

L'érection, qui peut être droite dans les cas où le méat anormal est très antérieur, devient au contraire déplorablement incurvée quand il s'agit de fissures scrotales ou périnéo-scrolales. Dans ces derniers cas, le gland s'incurve en arrière et vient se cacher dans la fente interscrolale.

Le coït peut être pratiqué dans tous les cas où l'érection est à peu près droite. Il est impossible dans les formes avancées de Thypo-

spadias, et consiste alors en froitemenls de la face dorsale de la verge et non en une intromission du pénis ; dans ces conditions, Térection et le coït donnent lieu à de véritables souffrances physiques et morales.

L'éjaculation se fait avec force par suite de la conservation des muscles du périnée ; mais elle est déviée dans sa direction, très peu, il est vrai, dans les variétés balaniques ou péniennes antérieures, mais d'une façon considérable dans les variétés péniennes postérieures. Enfin, dans les variétés scrotales ou périnéo-scrotales ne permettant pas l'introduction du pénis, le sperme est projeté sur les bourses.

Lorsque le pénis peut être introduit dans le vagin, la situation anormale du méat ne s'oppose-t-elle pas à la fécondation? Dans rimpossibilité où nous sommes de contrôler les coïts, de savoir quel est le coït fécondant, nous ne pouvons répondre d*une façon certaine à cette question délicate. Mais, dans Thypospadias, comme dans les déviations utérines, il nous paraît probable que la mauvaise direction du jet spermatique par rapport au col utérin s*opposera plus ou moins complètement à la fécondation.

Voici les conclusions de Bouisson sur les troubles des fonctions sexuelles dans Thypospadias.

V II est des cas où il y a possibilité de coït et de fécondation : ce sont la plupart de ceux où il existe un hypospadias balanique avec ouverture libre ou assez large, ou un hypospadias pénien avec ouverture assez rapprochée du gland ;

2'' Dans d'autres cas, il y a possibilité de coït, mais non de fécondation. Cette catégorie comprend Thypospadias pénien sans gouttière urétrale, ou Thypospadias péno-scrotal sans trop forte incurvation de la verge ;

S^" Il est des circonstances où le coït et la fécondation sont difficiles ou impossibles; à cette catégorie appartiennent Thypospadias scrolal avec forte incurvation de la verge et la plupart des hypospadias périnéaux;

4'' Enfin, dans le quatrième groupe, on peut ranger les cas où il y a impossibilité simultanée du coït et de la fécondation. Ce sont les hypospadias vulviformes avec incurvation et flaccidité du pénis et cryptorchidie.

Diagnostic. — Le diagnostic est tellement évident, que les personnes étrangères à la médecine le font facilement.

Parfois, il n'est pas besoin de retourner la vetge, à cause de l'incurvation variable du pénis qui accompagne quelquefois Thypospadias, même dans ses variétés les plus antérieures.

Quand la verge est droite et non déformée, ce qui est rare, il suffit de la relever pour voir la fissure urétrale.

Le diagnostic de l'hypospadias est donc des plus simples.

Les fissures acquises, traumatiques ou pathologiques, sont rarement étendues. Mais le sornienl-ollcs, comme dans le cas die Chopart

HYPOSPADIAS. 29a

fmalade s*étant graduellement fendu Turètre, depuis le méat jusqu au scrotum), que Taspect extérieur et les commémoratifs ne permettraient pas l'erreur.

Il n est qu'une question réellement délicate, c'est la détermination du sexe, quand Thypospadias vulviforme représente plus ou moins grossièrement les organes génitaux externes de la femme. Le problème se pose dans deux circonstances différentes. Ou bien le testicule est trouvé soit dans les bourses, soit en ectopie inguinale: et alors le diagnostic s'impose ; ou bien le testicule est resté dans Tabdomen, et alors les deux moitiés scrotales ressemblent davantage à des grandes lèvres. L'absence de testicules, ou la cryptorchidie, ont imprimé à tout lorganisme une dénation notable qui le rapproche du type féminin. Dans ces cas, la palpation soigneuse de 1 abdomen, le cathétérisme et surtout le toucher rectal, combiné avec la palpation abdominale, permettront de constater l'absence de l'utérus et la présence d'une prostate qui, même dans les hypospadias périnéaux, n'est ni déformée, ni atrophiée (Duplay).

Pronostic. — Dans quelques cas très rares que nous avons signalés, l'hypospadias peut déterminer des * complications graves par ellesmêmes. Mais, en dehors de ces cas exceptionnels, les troubles auxquels il donne lieu en font une affection sérieuse.

Il faut d'ailleurs, au point de vue de leurs conséquences, distinguer les différents degrés d'hypospadias. Tout le monde s'accorde à considérer rhypospadias pénien ou périnéal comme une véritable infirmité dont il faut à tout prix guérir le malade. Celui-ci ne peut, en effet, uriner sans se souiller ; il se voit interdit tout coYt ; la moindre érection lui plie la verge en deux. Dans ces conditions, l'existence lui devient intolérable, et le chirurgien doit tenter de lui rendre sa vie sexuelle et une miction normale.

Il n en est plus de même pour les hypospadias balaniques peu prononcés. Le malade peut uriner proprement, avoir des érections à peu près ou même tout à fait droites; il n'a qu'un léger vice de forme dont on pourrait hésiter à le débarrasser. Indépendamment de ce côté esthétique, il est cependant deux raisons qui doivent faire réfléchir : d'abord l'éjaculation porte le sperme dans le cul-de-sac postérieur du vagin et, de ce chef, la fécondation peut être plus difficile ; d'autre part, et cela est plus important, dans tout coU, le méat hypospade vient frotter contre le vagin, contre la paroi vaginale postérieure, récoltant là les hôtes habituels du lieu et en particulier le gonocoque : ainsi s'explique la fréquence de la blennorragie chez les hypospades.

En somme, l'hypospadias est une affection bénigne en elle-même, mais qui, dans ses degrés prononcés, rend la vie réellement misérable et qui, dans ses formes les moins accentuées, expose l'urètre à des infections multiples.

300 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

Traitement. — Le traitement de l'hypospadias est exclusivement opératoire.

Mais quand et à quelle époque de la vie faut-il proposer Tintervenlion?

Les uns veulent opérer dès les premières années : d'autres, objectant que rindocilité des jeunes malades compromet le succès, remettent l'opération à plus tard et attendent au moins la quinzième année. Pour nous, il y a intérêt à opérer le plus tôt possible; les organes sont moins déformés, et, si l'opération ne corrige pas tout à fait la déformation, il est à espérer que la croissance du pénis complétera d'ellemême l'intervention.

Les procédés qui permettent de traiter l'hypospadias sont très nombreux : je laisse de côté les procédés anciens; je ne citerai que les modernes et parmi ceux-ci les plus importants.

Ils peuvent être classés en trois groupes suivant l'idée qui préside à leur exécution: les uns réparent la gouiiière urétrale mal formée; de ce nombre sont le procédé classique de Duplay et ceux qui en dérivent, comme ceux de Kronacker et de Link ; d'autres utilisent la partie normalement conformée de l'urètre, la mobilisent et la /ra/isjo/an/e/i/ jusqu'au niveau du gland : ce sont les procédés de Cari Beck, de von Hacker et de Bardenheuer ; enfin un troisième groupe est constitué par les procédés de création d'un nouveau canal par perforation dans l(î gland et dans la verge, avec greffe de peau ou de Thiersch pour le tapisser : ce sont les procédés de Nové-Josserand et ses dérivés.

I. Procédés cl urâtroplaslie par reconstilution autoplaslique de Vurètre malformé, — De nombreux essais infructueux ont été faits, il y a longtemps déjà, pour traiter cette infirmité. Bouisson et Th. Anger ont imaginé des procédés d'urétroplaslie qui ne leur ont donné que des insuccès ou des résultats imparfaits. C'est qu'ils ignoraient le principe fondamental des autoplasties urétrales, et le mérite de Duplay est précisément d'avoir établi qu'il faut procéder à la cure de l'hypospadias par temps successifs. Loin de tenter, comme ses prédécesseurs, la reconstitution de l'urètre en une seule séance, Duplay, moins ambitieux, mais plus prudent, chercha, avant tout, à empêcher la contamination, par l'urine, du champ opératoire. Sa méthode comprend deux temps principaux : V créer d'abord la partie antérieure du canal en laissant ouverte la partie la plus reculée, la plus postérieure de la gouttière hypospadienne, et en permettant ainsi à l'urine de s'écouler facilement sans souiller la partie opérée; 2° fermer la fistule urinaire qu'a laissée la première opération.

Procédé de Duplay. — Voici, d'ailleurs, en détail, la technique de Duplay, telle qu'il l'a exposée lui-même (1880) (1).

(1) Duplay, Arch, e met/., J880. — Encycl. de chir., t. VII.

HYPOSPADIAS. 301

/•' temps. — Redressement de la verge. — La verge étant saisie et tirée fortement en avant, une incision transversale est faite sur la portion moyenne de la bride qui maintient la coudure. Par suite de la traction, la plaie affecte la forme d'un losange (fig. 95). Les bords

Fig. 95. — Section de la bride sous-pé- Fig. 96. — Section de la bride sous-pénienne et redressement de la verge. — nienne et redressement de la verge.— Avivement. Suture.

seront réunis par des fils transversaux, de façon à obtenir une ligne de suture anléro-postérieure. Au niveau des angles latéraux du losange, la plaie sera fermée par un point de suture anléro-postérieur. Dans leur ensemble, les points suturaux forment deux lignes croisées (fig. 96).

La bride de coudure est très variable comme forme. Tantôt large comme une véritable palme, tantôt étroite, mais épaisse et dure comme une corde dans certains cas d'hypospadias périnéaux, elle nécessitera évidemment des incisions variables de profondeur. Mais, en outre, les corps caverneux, atrophiés ou scléreux, s'opposent parfois au redressement de la verge. Il ne faudra pas craindre, alors, de les entailler, de les sectionner en un ou plusieurs endroits.

Le redressement est obtenu. Il est nécessaire de le maintenir pendant toute la cicatrisation et d'éviter que celle-ci ne reproduise la déformation première. La cicatrice sera souple, si l'antisepsie a été rigoureusedans cette région sanscesseexposéeauxsouillures; laverge restera droite, si on a eu soin de la maintenir dans une rectitude exagérée pendant toute la durée de la cicatrisation. Dans ce but, le pénis sera relevé et fixé contre le ventre par des bandelettes de gaze collodionnée.

2* temps. — Création d'un nouveau canal depuis le méat jusqu'au voisinage de V ouverture hypospadienne. — a. Création du canal balanique. — La restauration de cette portion peut être faite en môme temps que le redressement de la verge. Le canal glandulaire ainsi formé servira très utilement de point d'appui à la sonde sur laquelle

Œ) ffi

doit se mouler le reste du canal. Pour pratiquer la restauration de Turètre balanique, Dupuytren faisait une tunnellisation au fer rouge, Guersant employait un trocart. Ces méthodes, qu'on pourrait être tenté d employer lorsqu'il existe déjà une amorce assez importante d'urètre, un méat borgne externe, ces méthodes sont néfastes, en ce qu'elles créent un canal à tendances rétracliles que rien ne saura entraver.

Aussi les remplacera-t-on par un procédé peut-être un peu plus complexe, mais plus sûr. Il suffit de suturer, au-dessus d'un bout de sonde, les bords avivés de la gouttière hypospadienne; si celle-ci

est trop étroite et trop peu dépressible, elle sera agrandie (fig. 97), au moyen d'une incision médiane, ou mieux de

Fig. 97. - ResUuration du méat urinaire. ^^^^ incisions latérales pratiquées en plein gland. D'ailleurs, les avivemenis ou les débridements devront respecter le plus possible de muqueuse urétrale, de façon à éviter les rétractions futures.

L'urètre balanique est ainsi reformé et partout entouré par du lissu érectile. Cet embout, dur et résistant, est de la plus grande utilité pour la bonne projection de l'urine et du sperme.

b. Confection du canal pénien. — Dans son premier procédé autoplastique, Duplay « taillait, sur la face inférieure de la verge, deux lambeaux quadrilatères qui, disséqués de dehors en dedans et restés adhérents sur la ligne médiane, devaient être suffisants pour recouvrir par leur face cutanée une sonde de volume approprié. La face cruentée de ces lambeaux était ensuite recouverte par la peau des parties latérales de la verge, disséquée et attirée sur la ligne médiane. Enfin, des points de suture séparés, traversant à la fois et de chaque côté les deux lambeaux superposés, les unissaient sur la ligne médiane »>.

Ce procédé offre l'inconvénient d'exercer une traction considérable sur les lambeaux et d'affronter des parties trop peu étendues. Pour cette double raison, les sutures mantjuaient souvent. Aussi Duplay a-t-il modifié son procédé de la façon suivante : « Au lieu de tailler, sur la face inférieure de la verge, deux lambeaux assez larges pour recouvrir complètement la sonde, je me borne à tracer, de chaque colé de la ligne médiane et à quelques millimètres en dehors de cette ligne, une incision longitudinale (fig. 98, ab, a'b') dont je dissèque à peine la lèvre interne, de manière à Tinclincr en dedans sur la sonde, mais sans chercher à la recouvrir entièrement. Je dissèque, au contraire, la lèvre externe de chaque incision, de manière à amener, vers la ligne médiane, la peau des parties latérales de la verge. Dans cette nouvelle manière de faire, les incisions s'écartant beaucoup moins

HYPOSPADIAS.

de la ligne médiane que dans mon premier procédé, la traction de la peau est beaucoup moindre, et il devient possible de mettre au contact sur la ligne médiane, non plus un simple bord, mais une surface de quelques millimètres d*étendue, dont la réunion immédiate a beaucoup plus de chances de s'effectuer. » Sans doute, la sonde n'est pas recouverte dans toute son étendue par une surface cutanée ou muqueuse, et, du fait qu'elle est recouverte en grande partie par la surface cruentéedes lambeaux latéraux, on pourrait craindre une rétrac-

Fig. 98. — Restauration du nouveau canal. — Taille des lambeaux.

Fig. 99. — Suture enchevillce.

lion secondaire. 11 n'en est rien. En effet, la cicatrice est presque linéaire, et il suffît d'ailleurs, pour éviter les rétrécissements futurs, que la moitié du canal présente une surface cutanée.

Quant au mode de réunion, Duplay repousse la sulure ordinaire à points séparés, et emploie la suture enchevilléc, qui affronte mieux les surfaces : des fils d'argent très fins sont passés dans les lambeaux à un demi-centimètre de distance. Us sont simples et non doubles, comme dans la suture enchevillée ordinaire. Aussi déchirent-ils très peu les tissus et laissent-ils une trace imperceptible. Les extrémités de chaque fil sont passées au travers de bouts de sonde ou de tubes de plomb, et fixées, après constriction suffisante, avec des tubes de Galli. Quelques points superficiels, au crin de Florence, peuvent compléter la suture dans l'intervalle des fils d'argent (fig. 99 et 100, en longueur et sur une coupe).

Le bord postérieur du canal balanique, avivé dans une étendue

correspondant à toute la largeur du nouveau canal, est suturé au bord antérieur des lambeaux péniens.

Parfois les sutures tiendront toutes ; tantôt, au contraire, un certain nombre lâchant, une ou plusieurs interventions secondaires deviendront indispensables. Ces insuccès relatifs, qui tiennent à des causes variables, à des érections, à Tindocilité du malade, au déplacement involontaire, etc., ces insuccès ne doivent pas décourager le chirurgien : y a-t-il eu échec complet, la plaie est-elle large, on tentera une nouvelle urétroplastie suivant la méthode Duplay : s'il n'y a qu'une simple brèche, un simple avivement pourra suffire ; après deux, trois essais ou même davantage, le chirurgien restera maître de la situation.

5* temps, — Abouchement des deux portions du canal. — Après un temps variable, quand le canal, parfaitement cicatrisé, n'a Fig. 100.— Coupe montrant plus de tendances à se rétrécir, qu'il est ladisposition de la suture souple et d'apparence absolument normale, fu'^^uîerflcreilïi': '"" «n doit fermer l'ouverture hypospadienne. Celle-ci est, à cet effet, avivée largement dans une étendue de 1 centimètre et fermée, par-dessus une sonde, au moyen de fils d'argent : la suture enchevillée, là encore, est préférable.

Le point important est de bien assurer l'écoulement de l'urine : le mieux est de bien fixer une sonde à demeure, et de la laisser ouverte de façon que l'urine puisse librement et goutte à goutte s'écouler de la vessie.

Pour éviter de souiller le pansement extérieur, on pourra adapter à la sonde un tube qui conduira l'urine à distance. Pour éviter Toblitération ou les incrustations de la sonde, il sera utile de faire des injections à l'eau boriquée tiède, ou avec des solutions faibles de carbonate de soude.

Au bout de deux à quatre jours, la sonde est retirée, et il est alors bon, au moment des mictions, de faire placer le malade sur les genoux et sur les coudes, de façon que l'urine s'écoule plus facilement et qu'elle n'aille pas souiller la plaie externe. Les fils seront enlevés du huitième au dixième jour. Quant aux pansements, ils seront faits avec de la gaze iodoformée appliquée sur la plaie et maintenue en place par des bandelettes fixées à distance au moyen de collodion.

Les résultats définitifs de l'opération sont satisfaisants. Les formes

extérieures sont quelquefois rétablies d'une façon parfaite, et, d'après

Duplay, quelques-uns de ses opérés présenteraient à peine les traces

des opérations qu'ils ont subies (fig. 101).

Au point de vue fonctionnel, les urines sont fortement lancAee

HYPOSPADIAS.

avec un jet volumineux. Il reste bien quelques gouttes d'urine dans le nouveau canal trop flasque; mais, avec de légères pressions d'arrière en avant, le patient achève facilement sa miction urétrale.

L'érection, qui autrefois n'avait pour effet que de porter le gland en arrière, devieu rectiligne et permet Taccomplissemcnt du coït.

La projection du jet spermatique a subi les mêmes changements. Au lieu de s'égarer dans le cul-de-sac postérieur du vagin, Téjaculation peut lancer vers le col utérin l'agent de la fécondation.

Le procédé de Duplay est le procédé de choix ; il donne, quand il réussit, un très beau résultat. Malheureusement, il a l'inconvénient de tous les procédés d'autoplastie, il échoue souvent, et lorsque plusieurs échecs se sont réalisés successivement sur le môme malade, il devient difficile d'y recourir à nouveau, les parties molles font défaut. On est obligé d'avoir recours à un autre expédient : de

cette nécessité sont nés quelques procédés qui sont appelés soit à suppléer celui de Duplay, suivant les cas, soit à le remplacer.

Procédé de Link (1). — Pour former la gouttière urétrale, Link avive les deux lèvres de cette gouttière et, au lieu de prendre le lambeau autoplastique sur la verge, il va le chercher sur le scrotum. Il prend sur le scrotum un lambeau allongé, il le renverse vers la verge, face épidermique tournée du côté du canal, et le suture aux côtés avivés de la gouttière urétrale. La face cruentée de ce lambeau fut recouverte par la peau de la verge, mobilisée de chaque côté de l'urètre et ramenée sous forme de deux lambeaux latéraux sur la ligne médiane. Ainsi se trouvent fermés du même coup et la gouttière urétrale et l'orifice de l'hypospadias.

C'est la même idée que Bidder (2) avait déjà réalisée d'une façon un peu différente; deux surfaces losangiquesd'avivement sont créées sur les parties latérales de la face inférieure et sur le scrotum, de manière qu'elles se correspondent exactement, lorsque la verge, abandonnée à elle-même, retombe naturellement sur le scrotum. Lorsque,

Fig. 101. —RésulUl définiUf.

(1) LufK, Eine modification zur operativen der Hypospadie (Wiener med Wochenschr., 1897).

(2) Bidder, Eine opération der Hypospadie mit Lappenbildung aus dem Scrotum {Deutsche med. Wochenschr,, 1892, n<» 10, p. 208).

Traita db chiruroib. IX. — 20

de chaque côté, sont placées les sutures, la verge est fixée à la face antérieure du scrotum. Trois semaines après, le lambeau scrolal adhérent à la verge est disséqué, et la verge redressée.

Enfin , pour réparer les hypospadias balaniques, d'autres ont cherché à utiliser le prépuce ; tel est, par exemple, le procédé de Kronacker.

Pour réparer cette portion balanique de Turètre, Kronacker (1) utilise le prépuce : ce procédé convient surtout aux cas où la portion balanique n'est pas même accusée par un sillon. Dans un premier temps, il crée un sillon urétral par une incision longitudinale; lorsque cette brèche est cicatrisée et recouverte d'une surface épithéliale, il fend, sur le dos du gland, le prépuce en deux moi'î*'latérales : c'est le second temps. Et quand la plaie est encore ici cicatrisée, il se sert de l'une de ces moitiés du prépuce sectionne pour l'amener par torsion à la face inférieure du gland, et la suture aux bords avivés de la gouttière urélrale. Plus tard, il supprime la moitié inutile du prépuce.

II. Procédés d'urétroplasiie par mobilisation de la parlie normalement constituée de Vurètre. — Ces procédés ne s'exécutent qu'à l'hypospadias balanique : ils sont fondés sur ce fait, que l'urètre isolé par dissection des parties qui l'entourent est extensible dans une certaine proportion et peut par conséquent être amené par attraction jusqu'au niveau de l'orifice du gland.

Cari Beck (2), par exemple, dissèque l'urètre préexistant sur une certaine longueur, soit environ les deux tiers de la longueur de la gouttière du gland. Une fois libéré et mobiUsé, l'urètre est ramené et suturé au contact de la gouttière balanique avivée.

Von Hacker (3) et Bardenheuer ont apporté une légère modification à ce procédé : au lieu de reporter l'urètre mobilisé dans la gouttière balanique avivée, ils ont créé dans ce gland par perforation un canal qui reçoit l'extrémité de l'urètre mobilisé.

Ce sont là des procédés mixtes qui nous conduisent aux procédés par perforation.

III. Procédé d'urétroplastie par tunnellisation de la verge, — Les procédés dont il s'agit maintenant sont cependant assez différents des premiers: ici, on renonce à utiliser les vestiges de l'urètre malformé, et on creuse un nouveau canal en plein dans la verge (4).

Van Hooch (5) en 1895 eut recours à un procédé qui fut une com-

(1) Kronacker, Zur opérations Behandhung der mannichen Hypospadie (Deutsche Zeilschr. fur Chir., !896).

(2) Beck, Neue opérations méthode der Eicheihypospadie (iVeto York Med.Joarn,^ 1897).

(3) Von Hacker, Zur opérations Behandiung der Hypospasdias glandis (Bei7r. sur klin. Chir., 1898).

{*) Choubt, Traitement de Thypospadias par les grefTes de Thiench, thèse de Pari», 1899.

(5) Vak Hooch, A new opération fur hypospadias (-4 un. ofSurgery, 1890).

HYPOSPADIAS.

binaison de canalisation et de transformation de lambeau. 11 pratiqua un tunnel par transpercement, et le recouvrit d'un lambeau pédicule de peau prise sur le prépuce, le pénis ou le scrotum.

Plus récemment, Nové-Josserand a perfectionné ce procédé en ayant recours, pour tapisser le nouveau canal, aux greffes de Thiersch.

Voici comment il procède : la verge étant libérée par une opération antérieure, on fit, immédiatement au-devant du méat anormal situé dans Tangle péno-scrotal, une boutonnière transversale ouvrant la loge sous-cutanée. Un instrument mousse, introduit par cette incision, décolla le tissu sous-cutané en se dirigeant vers la racine du gland, de manière à créer un conduit sous-cutané occupant la place du futur urètre. Arrivé à ^

la base du gland, Tinstrument /^\ m /^\

mousse fut remplacé par un t \ <kt (iX

gros trocart, qui, perforant le gland, acheva la percée du nouveau canal.

Celui-ci ainsi créé, il s'agissait de lui donner un revôtcment interne. Pour cela, ayant taillé sur la cuisse une greffe dermo-épidermique d'OUier- Thiersch de longueur et do largeur convenables, on la fixa sur une sonde par deux ligatures placées à ses extrémités (fig. 102), en la disposant de telle sorte que sa surface cutanée regarde en dedans vers la sonde, la surface cruentée regardant en dehors. La sonde ainsi habillée fut mise en place dans le canal sous-cutané, et fixée.

Au bout de huit jours, on fit le pansement, et on enleva la sonde. La greffe avait pris, et toutes les parties du nouveau canal accessibles à la vue étaient recouvertes d'une muqueuse rosée. Mais, à ce moment, commença une période difficile ; le nouveau canal ayant une grande tendance à se rétracter, on dut maintenir son calibre par des cathétérismes quotidiens, et deux mois après l'opération le résultat pouvait être considéré comme définitivement acquis.

Plus tard, le cathétérisme devint facile, et permit de conserver au nouveau canal son calibre définitif.

Ce procédé, d'une exécution simple et facile, permet d'obtenir, en une seule séance, un canal complet ; il ne laisse après lui aucune cicatrice. Les craintes qu'on pourrait avoir au sujet du rétrécissement ultérieur du canal tapissé par les greffes semblent devoir être écartées, en se fondant sur ce que l'on sait de la physiologie des greffes d'Ollier-Thiersch, et l'observation de Nové-Josserand montre

Fiç. 102. — Procédé Nové-Josserand; a. Création du canal par transfixion; 2). Sonde garnie de sa gaine de greffe ; c. Sonde en place.

308 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

que les conditions particulières dans lesquelles se trouvent ces greffes ne leur ont pas fait perdre leurs propriétés.

Ce procédé est encore trop nouveau pour que soient exactement connues sa valeur exacte et ses suites éloignées : Tuffier, Berger y ont eu recours avec succès.

De l'hypospadias ches la femme.

C'est une malformation beaucoup plus rare; elle est constituée pa Tabsence de Turètre. Cette difformité résulte de ce que le segment inférieur de rallantoïde, au lieu de se constituer en sinus uro-génital, a été absorbé, en quelque sorte, dans le développement de la vessie : la vessie s'ouvre directement, comme le vagin, dans le canal vestibulaire, ce qui donne Tapparence d'une ouverture du col vésical dans le vagin.

D'ailleurs, dans cette difformité, il y a plusieurs degrés, et la paroi postérieure de Turètre peut manquer sur une étendue plus ou moins longue (1).

Au point de vue clinique, les cas se répartissent en deux catégories : ceux dans lesquels il n'y a aucun trouble dans l'émission de l'urine, et ceux dans lesquels il y a incontinence d'urine.

Dans un cas comme dans Tautre, l'opération plastique est justifiée; l'opération consiste à suturer la fente qui existe sur la face postérieure de l'urètre, ou à disséquer l'urètre et à le transposer par torsion, suivant la méthode de Gersuny, ainsi que le fit avec succès Krajewski (2).