IX

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avec la cystite concomitante. Et Turétrite chronique postérieure peut exister sans aucune de ces manifestations.

L'urétrite chronique a une durée longue, parfois indéfinie ; tandis que chez certains malades, après quelques semaines d'un traitement méthodique, tout disparaît et rentre dans Tordre, on voit chez d'autres Taffection persister indéfiniment et les gonocoques s'installer à demeure; à certains moments, l'écoulement disparaît, le malade se croit guéri; mais ce n'est qu'une apparence, et au premier excès les gonocoques, cachés dans quelque diverticule glandulaire, reparaissent avec l'écoulement.

Alors même d'ailleurs que les gonocoques sont disparus, Turétrite n'est pas toujours finie : l'écoulement persiste quoique aseptique, et la sclérose urétrale s'installe lentement sur ce terrain préparé par une inflammation de longue durée.

Le moral des malades ne tarde pas à être profondément affecté, et on voit à cette occasion des malades prédisposés devenir neurasthéniques et quelquefois même aller jusqu'au découragement et au suicide.

Dans les cas heureux, la goutte devient intermittente; elle devient presque transparente, l'urine ne montre plus que de rares filaments.

C'est alors souvent que paraît cette sécrétion muqueuse, limpide, filante qui n'est pour les malades que la prolongation de leururétrit et contribue puissamment à entretenir et à accroître leur désespoir. Elle est en réalité complètement indépendante de l'affection antérieure : c'est une sécrétion purement muqueuse, due sans doute à la continence prolongée, et qui s'observe surtout chez les névropathes.

Complications. — A toutes ses périodes, la blennorragie est susceptible de déterminer localement ou à distance des complications d'une certaine gravité. La plupart de ces complications ont fait déjà ou feront plus loin l'objet de descriptions particulières; nous nous bornerons à les signaler.

Lymphangite et adénite. — Comme toute inflammation, la blennorragie est susceptible de se propager aux lymphatiques et par leur intermédiaire aux ganglions inguinaux.

La lymphangite aiguë se traduit par l'œdème du prépuce et de la verge : elle aboutit à la suppuration et cause ces abcès péri-urétraux^ quelquefois difficiles à distinguer des abcès d'origine folliculaire. Il est probable que les associations microbiennes interviennent pour la détermination de ces lymphangites septiques, qui ont été quelquefois le point de départ d'un phlegmon gangreneux de la verge ou du scrotum.

Une autre forme de lymphangite est la lymphangite chronique : elle se caractérise par des indurations qui se développent le long des trajets lymphatiques et surtout sur la face dorsale de la verge.

URETRITE BLENNORRAGIQUE. 387

L*adénite inguinale est commune dans la blennorragie aiguë; elle ne suppure presque jamais.

FoUiculite et péritoUiculite. Péri-urétrite. — Les glandes du canal participent à Tinflammation : elles s'indurent et forment sur le trajet de l'urètre, dans Tépaisseur du corps spongieux, une série d'indurations, comme des grains de plomb, indépendants de la peau, à peine douloureux : j'en ai compté jusqu'à douze à la fois sur le môme malade. C'est la folliculite.

La terminaison de cette inflammation glandulaire est variable : elle persiste quelquefois à l'état d'induration sans modification appréciable. Et les gonocoques localisés dans ces glandes réinfectent constamment le canal, au point que le traitement de la blennorragie devient dans ces circonstances très compliqué. D'autres fois, elle aboutit à la formation de petits kystes. Enfin, d'autres fois l'inflammation se communique au tissu cellulaire voisin, la folliculite détermine une périfolUculite suppurée et celle-ci devient elle-même le point de départ d'un abcès péri-urétral.

Ces abcès péri-urétraux sont surtout fréquents au niveau du frein où les glandes abondent et où elles ont aussi une situation relativement superflcielle : plus loin, dans la traversée pénienne, les follicules sont plongés au sein du tissu spongieux : l'inflammation et la suppuration, avant do gagner la peau, sont d'abord profondes, donnent lieu à une tuméfaction indurée : la suppuration s'ouvre à la fois du côté de l'urètre et du côté de la peau, d'où des fistules urinaires directes le plus souvent. Au bulbe, enfin, ces folliculites également profondes donnent lieu à des tuméfactions qui se prolongent « en raquette » le long de l'urètre, selon l'expression de Fournier

Diverticulites para-urétrales. — Il est très commun de voir les trajets péri-urélraux congénitaux s'enflammer au cours de la blennorragie. Il arrive même souvent que la suppuration localisée dans ces trajets inocule l'urètre et s'oppose à la guérison de la maladie. C'est à l'occasion d'une blennorragie, qu'en examinant le méat on voit sur une de ses lèvres sourdre une goutte de pus d'un pertuis insignifiant. II est indispensable de détruire par la cautérisation ces trajets pour arriver à la guérison .

Cowpériteetpéricowpérite. — L'inflammation et la suppuration des glandes de Méry est assez rare ; il est môme probable qu'on u attribué à ces glandes des abcès nés autour de l'urètre. ;

La cowpérite se montre vers le deuxième septénaire de la blennorragie : elle se révèle alors par une tuméfaction, dont le siège à lui seul est caractéristique. Elle siège en dehors de la ligne médiane, à côté de l'urètre, en avant du muscle transverse : c'est au début a comme une petite tumeur nettement délimitée, allongée, ovoïde ou plutôt piriforme, dont la grosse extrémité regarde l'anus, tandis que la pointe répond au bulbe avec lequel elle se confond ». Puis la

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tuméfaction se développe et s'étend, le gonflement s'étend jusqu*à l*urètre, et il devient difficile au bout d'un certain temps de reconnaître le point de départ primitif. La suppuration est une des terminaisons les plus habituelles ; d'autres fois, l'inflammation se termine par induration.

Quelques complications, la rétention d'urine, par exemple, ont été à'elevées; la suppuration s'ouvre d'ordinaire à la peau: dans quelques cas, cependant, l'ouverture s'est faite dans l'urètre. On peut se demander s'il ne s'agissait pas alors d'abcès urineux pris pour des cowpérites.

L'ouverture, une ouverture large et hâtive, constitue le meilleur traitement de la cowpérite : parfois l'ouverture laisse à sa suite une fistule, surtoul dans les cas où Tinflammation a évolué d'une façon subaiguë ou chronique. Ces fistules sont entretenues par les débris de la glande, que la suppuration n a pas détruits : il faut les supprimer complètement pour obtenir l'oblitération de ces fistules.

. Parmi les autres complications locales se trouvent la cystite^ et les infections ascendantes de l'uretère, du bassinet et du rein [uretériie^ pyélite et pyélonéphrite), la proslaiiie phleymoneuse aiyuë, la spermaiocysiite, la déféreniite, Vorchite et la péritonite. Chez la femme, ces complications locales sont constituées par la vulvite^ la bartholinite^ la vaginite^ la mélvile et surtout par les infections annexielles, la salpingite ou Vovaro-salpingite^ dont la blennorragie est la cause la plus fréquente avec l'infection puerpérale.

Dans toutes ces complications, l'infection se réalise par propagation : d'autres complications se produisent à distance, qui ne relèvent pas de rinfection générale, mais reconnaissent pour cause le transport du gonocoque de l'urètre où il pullule jusqu'à une région où il va cultiver à nouveau. Ainsi se produisent les co/i/o/icWi;i7e«, l'infection des muqueuses buccale et anale, etc.

Les complications générales se produisent d'une autre façon : elles résultent d'une infection sanguine, c'est-à-dire d'un transport du gonocoque par le sang, ou plutôt d'une intoxication provenant des toxines gonococciques passées dans la circulation. Sur ce point, la discussion est ouverte et il suffira de se reporter aux chapitres qui traitent de chacune de ces afl'ections pour y trouver des descriptions détaillées et très complètes.

Dans l'ordre chirurgical, la blennorragie détermine le rhumatisme^ les synovites, les périostites blennorragiques.

Dans l'ordre médical, les complications relevant du gonocoque sont la pleurésie (Eichhorst, Finger), V endocardite, la péricardite, la myocardile. Du côté du système nerveux, on a signalé des névrites, névrite scialique ou crurale, la myélite ou la méningo-myélite, voire même la névrite optique.

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE. 389

Enfin, dans le système cutané, Finger, Raynaud ont décrit des dermatoses du genre de Térythème polymorphe, qui sont à mettre sur le compte de la blennorragie, et Jeanselme a également rattaché à la blennorragie certains troubles trophiques qu'il a observés au niveau du membre inférieur.

Pronostic. — Par elle-même, Turétrite blennorragique ne comporte pas un pronostic grave. Convenablement soignée, elle guérit rapidement.

II n'en va plus de même si on Tapprécie au point de vue de ses complications et de ses suites éloignées. Par ses complications immédiates, elle expose à une série d'accidents d'une certaine gravité, et dont le retentissement peut s'efTectuer à distance : la blennorragie constitue donc un danger social. La stérilité chez l'homme peut être la conséquence d'une orchite double : la salpingite chez la femme peut aussi exposer à de graves inconvénients e| conduire directement ou indirectement à la stérilité.

Enfin, le rétrécissement est la conséquence éloignée, mais régulière en quelque sorte, de l'urétrite blennorragique : et tous les accidents graves auxquels exposent les rétrécissements de l'urètre ont leur source première dans la blennorragie initiale.

Au point de vue du mariage, le diagnostic de laguérisonde l'urétrite comporte donc une grande valeur. Pour que le mariage soit permis à un ancien blennorragique, il faut absolument que toute trace des gonocoques ait disparu, que les filaments soient disparus ou du moins soient constitués seulement par des cellules épithéliales. La disparition absolue des filaments épithéliaux est en effet le plus souvent impossible à obtenir. Enfin, il ne doit y avoir aucune complication génitale en cours. En outre, il est bon que le malade soit déjà guéri depuis un certain temps, afin de ne pas s'exposer à contracter une nouvelle infection avec les microbes vulgaires du vagin (1).

Diagnostic. — Le diagnostic de l'urétrite blennorragique doit donner la réponse aux questions suivantes :

1** Ya-t'il urétriief^'' quelle est sa variété microbienne ?S^ quelle est son extension? A* quelles sont ses complications? C'est par l'examen complet du canal et de ses sécrétions que l'on peut trancher ces questions.

1^ Y A-T-n. URÉTRITE? — C'cst la question la plus simple à préciser : il suffit de voir la sécrétion purulente s'effectuer au niveau du méat pour que l'on soit autorisé à affirmer l'urétrite sans préjuger sa nature.

Certaines difficultés se présentent parfois : chez les individus porteurs d'un phimosis, la glande est recouverte, le méat reste inaccessible, et l'on ne sait s'il faut rapporter au gland ou au canal la sé-

(1) J. Janbt, Réceptivité de l'urètre et de l'utérus. Blennorragie et mariage (Ann. cfet mal. desorg, ^én.-nrin., 1893, p. 585).

crétion purulente qwi paraît à Torifice préputial. Dans ce cas, les phénomènes subjectifs éprouvés par le malade, la douleur de la miction permettront de penser que l'urètre est pris : d'ailleurs, que la balanite soit primitive ou qu'il y ait en même temps balanite et urétrite, le traitement du phimosis, la circoncision, est une opération préliminaire indispensable si Ton veut traiter méthodiquement le malade. Ce traitement est aussi nécessaire quand il s'agit d'une urétrite chronique.

Mais, après tout, c'est là une circonstance exceptionnelle, et le diagnostic de Turétrite est établi quand on voit le pus sourdre à son méat, ou, à son défaut, quand on a les dires du malade et les taches de la chemise pour corollaire.

Des abcès ouverts dans l'urètre, une folliculile en communication avec l'urètre, donnent une suppuration qui n'est pas blennorragique. En réalité, c'est tout ^e même une urétrite; il en est de même de la suppuration qui accompagne un corps étranger ou calcul.

Il s'agit seulement de rechercher si elle est ou si elle n'est pas blennorragique; on se basera sur les commémoratifs fournis par le malade, sur l'examen du canal ou sur l'examen du pus.

Ce sont encore les commémoratifs fournis par le malade, les sensations qu'il éprouve, l'aspect du méat, l'abondance de l'écoulement qui permettront de dire si Turétrile est aiguë, subaiguë ou chronique.

2° Quelle est sa variété microbienne? — Ce second point a tout autant d'importance que le premier ; il domine le choix à faire dans la liste des agents thérapeutiques, l'examen de la sécrétion urétrale est absolument nécessaire et dans tous les cas.

Pratiquement, d'ailleurs, il serait trop compliqué d'avoir recours à des cultures : on peut arriver à faire extemporanément ce diagnostic de la variété microbienne d'une urétrite avec un objectif à immersion, une solution d'aniline quelconque et un peu d'eau.

Voici comment il convient de procéder : sur une lame on recueille une goutte de pus soit directement à la surface du gland nettoyé, soit avec une aiguille de platine introduite après flambage à quelques millimètres dans l'urètre. La goutte est étalée à la surface de la lamelle, et abandonnée jusqu'à dessiccation, ou légèrement flambée.

Alors on la recouvre de quelques gouttes d'une solution aqueuse saturée de bleu de méthylène et après quelques minutes on la lave à grande eau. L'excédent de colorant est entraîné; on sèche au papier buvard et à la lampe.

L'examen peut se faire en toute sécurité, et cet examen permettra de dire si l'urétrite est à gonocoque : d'ailleurs, s'il y a doute, on doit faire le Gram, ou même essayer des cultures (1).

(1) IIooGR, Gonocoques et pseudo-gonocoques {Ann. de» màL des orjjr. gén,» nrm., 1893, p. 281).

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE. 391

S'il n'y a pas de gonocoques, on recherchera les microbes des infections secondaires.

El si on ne voit ni les uns ni les autres, ce qui n'arrive jamais dans les infections récentes, aiguës ou subaiguës, on peut conclure que Turélrite est arrivée à la phase aseptique.

II est certains cas cependant où Ton aurait tort de conclure, en Tabsence des gonocoques dans la goutte, à la nature aseptique de l'écoulement. Les gonocoques restent quelquefois à l'état latent, peu nombreux, et cachés dans quelque diverticule. C'est alors qu'on doit chercher, suivant la pratique de Neisser, Kraft et Janet, à les mettre en évidence par une réaction : il suffit en général de faire dans l'urètre une instillation de nitrate d'argent à 2 p. 100 pour les voir réapparaître en abondance dans l'écoulement du lendemain. La bière, le coït ont la même influence sur la réapparition du gonocoque. La réaction de la bière ou du nitrate est particulièrement utile quand on veut s'assurer qu'un malade est définitivement sorti de la phase gnococcique.

3*» Diagnostic de l'extension en surface. — Il reste encore à trancher cette question délicate de l'intégrité ou non de l'urètre postérieur. Ce diagnostic est quelquefois épineux en dehors des cas oh une orchite, par exemple, témoigne de la participation indéniable de l'urètre postérieur.

En dehors de cette circonstance, le diagnostic ne peut se faire qu'à l'aide de l'exploration du canal. Plusieurs moyens sont proposés et employés, ce qui prouve qu'il n'y en a aucun d'absolument sûr.

Un des plus simples, sinon des plus efficaces, est le procédé de la boule : enfoncez un explorateur à boule, de moyen volume, n* 18 par exemple, dans l'urètre, ramenez-le en avant après l'avoir enfoncé, il charge sur son talon les sécrétions dont l'urètre est rempli. Essuyez-le et introduisez-le dans l'urètre postérieur : en revenant, s'il est encore chargé d'un dépôt purulent, c'est que l'urètre postérieur est contaminé, puisque vous avez pris soin de ramoner auparavant l'urètre antérieur.

Ce procédé est défectueux. D'abord, tout explorateur introduit graissé dans un urètre y fait, par frottement, une sorte d'émulsion et revient chargé de quelque chose qui ressemble à du pus. Il faudrait donc toujours l'introduire trempé seulement dans la glycérine. De plus, comment s'assurer, comment affirmer que toutes les sécrétions de l'urètre antérieur ont été entraînées. C'est impossible; et le procédé est mauvais, ou tout au moins incertain.

Le procédé des deux verres est certes meilleur : on fait uriner le malade dans un verre, l'urine passe, entraîne les filaments de la sécrétion dont tout l'urètre antérieur ou postérieur est chargé. On l'arrête avant la fin, et on le fait uriner dans un deuxième verre. Si l'urine de ce second verre est trouble, c'est que Turètre postérieur

est contaminé. En eiïet, Turètre postérieur est en communication avec la vessie : Turélrite postérieure propage ou rejette des sécrétions jusqu'à la vessie, et les urines qui séjournent dans cette dernière reçoivent de ce fait un trouble, un état floconneux qui se reflète dans le deuxième verre. Mais on peut toujours se demander si toutes les sécrétions de Turètre antérieur ont été balayées par quelques grammes d*urine, et si les troubles du second verre ne viennent pas des restes du premier.

Aussi d'autres ont-ils proposé le procédé du lavage de l'urètre : c'est celui qui est pratiqué en Allemagne. On lave l'urètre antérieur avec une sonde introduite jusqu'au périnée et un courant d'eau ; on fait passer autant de seringues qu'il en faut pour faire disparaître tous les filaments du liquide que l'on recueille dans un verre après chaque injection et qu'on examine minutieusement à ce point de vue. Et quand on ne voit plus de filaments, on fait uriner le malade, et s'il y a des filaments dans ces urines, si elles sont troubles, alors c'est que l'urètre postérieur est pris.

■ Le procédé est certainement bon : mais il est long, et à cause de cela peu pratique.

Aussi donnons-nous la préférence au procédé de Kromayer, procédé de Vinjection colorée. Dans l'urètre antérieur, on fait à canal ouvert une injection avec une solution de pyoctanine qui colore en bleu les filaments. On fait uriner ensuite le malade ; et si dans ces urines il y a des filaments blancs à côté des filaments colorés en bleu, c'est qu'ils viennent de la partie non touchée par le liquide colorant, c'est-à-dire de l'urètre postérieur. A l'injection, nous avons substitué l'instillation : l'instillateur est poussé jusqu'au bulbe, l'injection est lancée doucement, on injecte quelques centimètres cubes seulement jusqu'à ce qu'on voie paraître le bleu au méat, puis on ferme le méat. Nous avons remarqué qu'il fallait quatre minutes à une solution de bleu de méthylène à 1 p. 1000 pour colorer en bleu intense les filaments urétraux. Après quatre minutes, le liquide est exprimé sur un tampon, à plusieurs reprises, d'arrière en avant, et quand l'urètre est bien sec, on fait uriner le malade. L'urine est chargée de filaments bleus : cherchez les blancs; s'il y en a, c'est qu'ils viennent de l'urètre postérieur.

L'endoscopie iirélrale constitue encore, il est vrai, un excellent moyen de localiser les lésions dans l'urètre antérieur ou dans l'urètre postérieur. Mais ce moyen n'est pas sans inconvénient, puisque en cas d'indemnité de l'urètre postérieur, il serait susceptible d'y déterminer l'infection dont il est encore indemne. Il ne faut donc jamais introduire l'endoscope dans l'urètre postérieur que si l'on est sûr que l'urètre postérieur est également lésé.

4" Diagnostic des complications. — Parmi les complications locales de l'urétrite blennorragique, il en est un grand nombre qui

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se caractérisent par des signes assez particuliers pour qu'il soit en général facile de les reconnaître.

D*autres, au contraire, sont en quelque sorte latentes elles méritent d'être cherchées, car elles influent notablement sur révolution de la maladie et doivent modifier la ligne de conduite à suivre.

De ce nombre sont, par exemple, les trajets péri-urétraux^ la prostaiiie ou les rétrécissements.

Les trajets péri-urétraux ou para-urétraux s'ouvrent tantôt à Textérieur sur les côtés du méat, tantôt sur le trajet de Turètre. L*infection gonococcique y reste localisée, et il est absolument indispensable, pour guérir les malades, de commencer par tarir ces trajets. Quand le trajet s'est ouvert seulement dans rurèire, le diagnostic en est très difficile, l'endoscope seul peut le faire décou- Trir. Il est alors une cause de persistance indéfinie de l'infection. Quand il s'ouvre à l'extérieur, on le reconnaît aisément, on l'ouvre et on le met en communication avec l'urètre.

Lsiprostatite chronique se reconnaît à l'écoulement et au toucner. L'écoulement abondant, intermittent, se produit à de certains moments, par exemple quand le malade va à la selle. Ce liquide est filant. Par le toucher rectal, on le fait apparaître facilement; la prostate, d'ailleurs, est molle, dépressible, spongieuse. Cette complication mérite d'être connue, car si elle n'est pas traitée spécialement, l'échec du traitement sera certain.

Les rétrécissements de l'urètre constituent une complication sérieuse des urétrites. Ils sont la raison de la persistance de bien des écoulements ; les rétrécissements du méat ont surtout à ce point de vue une influence néfaste.

Mais il n'y a pas à se préoccuper seulement des rétrécissements serrés, étroits : il faut aussi rechercher dans les urétrites chroniques surtout, les infiltrations de la paroi urétrale, c'est-à-dire les points où Turètre, moins souple, est en train de subir les transformations scléreuses profondes qui conduisent au rétrécissement vrai.

Pour cela, un explorateur à boule de gros volume, un numéro 23 ou 25, par exemple, peut suffire : en le promenant dans Turètre antérieur, on arrive parfaitement à sentir les parties indurées de l'urètre, ou à localiser le point maximum d'infiltration.

Toutefois le calibre de l'urèlre étant diff'érent, suivant les points, même à l'état normal, une boule ne donne pas des renseignements d'égale valeur pour l'entrée de l'urètre par exemple, ou pour le bulbe, où le calibre est plus large. Aussi peut-on se servir avec avantage pour cette exploration des urélromètres d'Otis ou de Weir.

Quelques complications sont plus spéciales à l'urétrite postérieure. De ce nombre sont la prostate chronique, la spermatorrhée et l'azoospermatorrhée.

La prostatite peut se produire à toutes les phases deTurétrite blennorragique ; elle complique surtout Turétrite chronique, et se caractérise par laprostatorrhée. C'est un écoulement de liquide opalin, ayant Todeur du sperme; il se produit au moment où on presse sur la prostate, quand le malade va à la selle ; il vient des glandes prostatiques. Ce liquide est souvent pris à tort pour du sperme, dont il n'i (Tailleurs aucunement la composition. Lorsque les gonocoques ont élu domicile dans la prostate, il devient très difficile de les en faire partir.

Le gonflement inflammatoire du verumontanum amène parfois la dilatation des orifices des canaux éjaculateurs : ceux-ci perdent leur tonicité et laissent échapper le sperme à la moindre poussée des viscères abdominaux, ce qui constitue la spermaiorrhée.

Inversement, Tinflammalion, en remontant le long des canaux éjaculateurs, peut amener leur oblitération et produire Yazoosperma^ iorrhée.

Traitement. — Le traitement de Turétrite blennorragique a soulevé des controverses multiples : la liste des moyens utilisés est longue, et une quantité infmie de substances médicamenteuses ont été et sont encore aujourd'hui proposées et vantées comme spéciGques de la blennorragie.

Notre intention n'est pas de passer en revue la liste de ces agents, mais d*exposer le traitement de la blennorragie tel que nous le comprenons actuellement.

A ce point de vue, il est une donnée capitale, qui règle à elle seule la conduite à tenir, c'est l'examen bactériologique des sécrétions. Il ne s'agit pas de savoir si ce qu'on a à traiter est une urétrite aigud ou une urétrite chronique : il s'agit avant tout de savoir s'il y a ou s'il n'y a pas de gonocoques dans le pus. Tout est là, et le traitement de la blennorragie ne peut être dirigé d'une façon méthodique et rigoureuse qu'avec le concours du microscope. Ensuite une deuxième notion, également importante, est celle de la participation ou non de Turctre postérieur.

Ce n'est qu'après avoir précisé ces deux points que l'on peut aborder le traitement de la blennorragie. Celui-ci variera suivant que la maladie est : l"" à la période gonococcique; 2° à la période des infections secondaires; 3* ou enfin à la phase aseptique.

I. Traitement de la période gonococcique. — C'est la période initiale : c'est la plus importante. De la conduite suivie, du traitement employé dépendra la marche de la maladie dans l'avenir. Aussi doit-on chercher tout d'abord à enrayer le développement des gonocoques : c'est le traitement abortif .

P Moyens ahortifs. — Ce n'est que dans les premières vingtquatre heures que l'on peut essayer avec quelques chances de succès de faire avorter une blennorragie. Il est nécessaire pour cela de voir

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le malade avant la phase aiguë, au moment où le méat est encore à peine gonflé, et où, quatre à cinq jours après un coït suspect, commence à se manifester cet écoulement séro-purulent qui annonce le début de la blennorragie. L'examen bactériologique de ce liquide doit être pratiqué de suite, et ce n*est qu'après y avoir constaté la présence des gonocoques que sera institué ce traitement aborlif de la blennorragie.

Trois substances ont été ou sont encore particulièrement employées pour ce traitement : le nitrate d'argent, le sublimé, et le permanganate de potasse.

Le nitrate cTargent est employé en solutions de l/lOO» à l/30«. La solution est portée dans Turètre en injection d'avant en arrière ou en instillations faites d'arrière en avant. La première injection détermine une réaction purulente intense, qui doit disparaître rapidement, si le traitement réussit, et se prolonge dans le cas contraire : l'injection est répétée deux fois dans les vingt-quatre heures, et on ne cesse qu'au moment où l'acuité de l'inflammation montre que la méthode a échoué. Avec cette méthode, on se propose d'atteindre les couches superflcielles de la muqueuse et d'entraîner les gonocoques qui ne sont encore qu'à la surface, n'ayant pas eu encore le temps de pénétrer plus profondément. Ce traitement a donné des succès, mais il ne présente rien d'absolu, et il est passible aussi de nombreux échecs.

Le sublimé a été utilisé en lavages, c'est-à-dire en solutions étendues (de I/20000« à 1/6000*). Les inconvénients sont les mômes que ceux du nitrate d'argent : alors même que les injections sont répétées plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, ces injections ne réussissent que rarement. La réaction suppurative qu'elles provoquent dans l'urètre est favorable au gonocoque, et si, comme il arrive le plus souvent, l'injection n'a pas détruit la totalité des gonocoques, ceux-ci, qui sont restés intacts, trouvent dans les modifîcations apportées au canal par l'injection un milieu favorable de culture.

Tel n'est pas l'inconvénient du permanganate dépotasse: outre son action antiseptique incontestable, quoique inférieure au sublimé et au nitrate d'argent, il possède la propriété de déterminer, par son contact avec la muqueuse de l'urètre, une réaction séreuse relative-» ment abondante. Cette réaction séreuse, ou non purulente, peut être entretenue pendant plusieurs jours par la répétition des injections; et alors elle agit soit en entraînant les gonocoques au dehors, soit en constituant peut-être un milieu de culture absolument impropre au développement du gonocoque.

C'est sur ces constatations que Janet s'est basé pour donner la préférence au permanganate de potasse dans le traitement abortif de la blennorragie, et voici les règles de sa méthode.

Avec un litre d'une solution de permanganate de potasse à 1/2000' on fait un premier lavage, progressivement d'avant en arrière : on

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lave d'abord le méat, puis Turètre pénien en comprimant la verge au niveau de Tangle péno-scrotal, puis Turètre péno-scrotal en comprimant le canal en arrière du scrotum. Ce même jour, on refait deux autres lavages espacés de cinq heures, et à doses progressivement croissantes de 1/2000'* à 2/1000'* : puis, pendant les cinq jours qui suivent, on fait par jour deux lavages au 1/2 OOO*.

Dès les premiers lavages, survient une réaction séreuse abondante, qui tache le linge : aussi est-il bon de faire un véritable pansement de la verge et du gland, ce qui, d'ailleurs, évite les réinoculations qui pourraient se faire par Tintermédiaire des linges malpropres.

La sérosité qui s'écoule du méat contient quelques leucocytes, peu de cellules épithéliales et quelques rares gonocoques.

Cependant la douleur provoquée par les premiers lavages est vive : la muqueuse urétrale est gonflée, la miction est très pénible, de petites urétrorragies peuvent se produire, et la nuit surviennent des érections très pénibles.

Malgré cela, malgré les difficultés de son exécution, ce traitement réussit souvent, lorsque le malade a la patience et le courage de s'y soumettre intégralement.

2* Traitement de l'urétrite aiguë et subaiguë. — Le traitement de Turétrite aiguë et subaiguë est fait de plusieurs éléments dont l'importance est inégale.

Le traitement hygiénique est toujours indispensable : le malade évitera les fatigues excessives, gardera le repos relatif, s*absiiendra de tout coït et suivra un régime sobre. De ce régime seront exclus tous les mets excitants et les boissons alcooliques ou fermentées» telles que le vin, l'alcool, les liqueurs, la bière, le café. Les tisanes rafraîchissantes, dont on abusait autrefois, sont peu à peu délaissées comme inutiles. Mais le malade portera un bon suspensoir, pour éviter les chocs, les heurts, les froissements du testicule qui pourraient appeler de ce côté l'inflammation urétrale.

Le traitement médical a eu, à une autre époque, une grande vogue, et de nos jours encore il est des médecins qui soignent la blennorragie par des moyens exclusivement internes. Les balsamiques, tels que le copahu, le cubèbe, le santal, la térébenthine, plus tard les antiseptiques, tels que le salol, le benzoate de soude, le salicylate de soude (Balzer), enfin les alcalins forment la base de ce traitement.

Sans nier Theureuse influence de ces médicaments dans certains cas, nous les considérons comme toujours inférieurs, au point de vue de l'efficacité, au traitement local, et nous les conservons comme des agents secondaires dont les indications sont d'ailleurs fort restreintes, car ils ne sont pas dépourvus d'inconvénients : les alcalins rendent les urines alcalines, troublent leur limpidité et rendent difficiles les examens minutieux. Les antiseptiques n'ont jamais pu, à eux seuls» modifier l'infection des urines. Et les balsamiques seuls restent

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encore pourvus d'une certaine efBcacité qui se manifeste par Tatténuation des douleurs et la diminution de Técoulement. Mais ces avantages restreints sont largement elTacés par Taction altérante que ces éléments exercent, à haute dose au moins, sur la muqueuse de Testomac.

Aussi, à de rares exceptions près, doit-on s'abstenir de tout médicament absorbé par la voie stomacale.

Certaines complications peuvent t>tro atténuées d'une autre façon : les bains généraux prolongés seront très heureux pour calmer une inflammation excessive. Et les érections nocturnes, souvent si douloureuses, seront calmées par les lavements d'antipyrine et de laudanum, les suppositoires opiacés et belladones.

Le TRAITEMENT LOCAL coustituc le traitement de choix de Turétrite gonococcique. Il est indispensable dans tous les cas et doit être institué le plus tôt possible. Il n'y a d'exception à celte règle que pour les cas où il y a des phénomènes d'acuité tels qu'ils rendent impossible et trop douloureux tout traitement local : alors on peut attendre vingt-quatre heures ou quarante-huit heures pour calmer par le traitement hygiénique l'excès de l'inflammation et commencer le traitement local.

Celui-ci comprend plusieurs moyens qui sont les injections et les lavages.

Les injections se donnent avec la seringue; le malade peut se les administrer lui-même : c'est un avantage, mais c'est aussi un inconvénient parce qu'il peut, en poussant l'injection dans l'urètre postérieur, infecter ce dernier. La capacité de l'urètre antérieur est en moyenne de 3 à 5 centimètres cubes; mais le gonflement de la muqueuse restreint beaucoup cette capacité. Janet a fait construire par Gentile une seringue à injection stérilisable et graduée, de sorte que l'on peut prescrire au malade de ne pas dépasser une certaine mesure.

La solution injectée est maintenue quelque temps, quatre ou cinq minutes, dans l'urètre; l'injection est répétée une ou deux fois par jour. Dans l'intervalle des injections, le méat tout entier est recouvert d'un tampon de ouate hydrophile aseptique, qui sert à prévenir la contamination des linges et peut être renouvelé aussi souvent qu'il est nécessaire.

Les substances employées en injections sont extrêmement nombreuses : on préfère aujourd'hui, d'une façon générale, les solutions antiseptiques, parmi lesquelles les plus vantées sont le nitrate d'argent (0,05 p. 100), le sublimé (0,005 p. 100), le permanganate de potasse à (1 p. 1000), la résorcine(3 p. 100), l'ichtyol (5 p. 100), l'iodoforme {10 p. 100), la créosote (0,20 p. !00;, le formol (0,10 à 0,20 p. 100), l'argentanine (0, 05 p. 100), Tairol (5 p. 100), le protargol (1 p. 100).

Tous ces médicaments sont bons et tous sont mauvais : ils ont obtenu des succès, ils ont eu aussi des revers. Et il faut savoir

varier l'agent thérapeutique suivant les cas et un peu à Taveugle.

Les lavages ont pour but de substituer à l'injection un grand courant de liquide qui agit d'abord mécaniquement en entraînant les gonocoques et agit aussi par des propriétés antiseptiques.

Les lavages sont faits avec un siphon quelconque muni d'une canule de verre à bout conique. Pour laver seulement l'urètre antérieur, le réservoir est placé à 50 centimètres au-dessus du méat : avec une pression aussi faible, il ne peut y avoir de pénétration dans l'urètre postérieur. Par pression de la canule sur le méat, on fait obturation, et le liquide pénètre dans l'urètre antérieur et le distend. On retire la canule et le liquide s'échappe, on fait ainsi passer dans l'urètre de un demi-litre à un litre.

Lorsque le lavage doit être effectué simultanément dans l'urètre postérieur, la technique est un peu différente. Il n'est pas possible de réaliser le lavage de l'urètre postérieur sans faire pénétrer le liquide dans la vessie. On commence par réaliser, comme nous venons de le voir, la désinfection de l'urètre antérieur, puis, pour faire pénétrer le liquide dans l'urètre postérieur, on élève le récipient à une hauteur qui varie de 1 mètre à 1",30. Avec cette pression, le liquide force la résistance de la portion membraneuse et pénètre dans la vessie. Lorsque le besoin d'uriner se fait sentir, on ferme le robinet, et le malade urine : on recommence unç ou deux fois jusqu'à ce que Ton ait fait passer dans l'urètre postérieur un litre de liquide.

Le lavage de l'urètre postérieur peut encore être fait avec l'aide de la sonde. Après avoir désinfecté l'urètre antérieur, on introduit une sonde à bout coupé dans la portion membraneuse et on fait passer le liquide avec une seringue ou avec le laveur, mais sous une moindre pression, et lorsque le malade éprouve le besoin d'uriner on n*a qu'à repousser la sondejusque dans la vessie, et leliquide ressort librement.

La plupart des substances employées pour les injections sont aussi utilisables en lavage à condition qu'elles soient beaucoup plus étendues.

La substance que l'on utilise le plus souvent en lavage est le permaganate de potasse dont Janet a réglé le mode d'emploi : les doses varient de 1/4000* à l/2000«; dans l'urètre antérieur, on peut aller jusqu'au 1 / 1 000* ; dans l'urètre postérieur, il ne faut pas dépasser 1/2000».

Ces lavages sont faits une fois par vingt-quatre heures. Ils provoquent, comme dans le traitement abortif, un abondant écoulement séreux : il faut s'arranger de façon que le deuxième lavage soil fait avant que la réaction provoquée par le premier se soit totalement èfTacée, avant surtout que l'écoulement nettement purulent ne soit apparu. En procédant ainsi, on doit guérir en dix jours une urétrite subaiguô. Dans les cas heureux, la guérison peut être obtenue encore plus rapidement, après quelques lavages.

D'ordinaire, l'urètre postérieur guérit plus rapidement que l'urètre'

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antérieur, de sorte qu'il est nécessaire de prolonger plus longtemps les lavages antérieurs.

- Pendant toute la durée du traitement, si les lavages sont bien faits, les gonocoques disparaissent et on n*en retrouve plus trace dans la réaction séreuse. Cela ne veut pas dire cependant que la guérison soit assurée : car souvent, dès que les lavages sont cessés, on voit réapparaître la suppuration, et dans celle-ci se retrouvent les gonocoques. Il faut donc procéder un peu par tâtonnements, de façon à faire assez de lavages pour détruire Tinfection, et à ne pas en faire trop, ce qui est toujours nuisible à la muqueuse. Aussi, quand on aura fait, suivant les cas, six à huit lavages, est-il bon de 9*arrôter, d'attendre un jour ou deux, de surveiller Turèire et les sécrétions, de chercher les gonocoques pour reprendre une nouvelle série de lavages dès que ceux-ci ont reparu. Au besoin même, on pourrait utiliser la réaction du nitrate d'argent ou de la bière.

Dans certains cas, le traitement est rendu difficile ou compliqué par la contamination de la prostate, par la prostatite chronique gonococcique. Il est alors nécessaire de faire quotidiennement le massage de la prostate pour vider le contenu des glandes, et de faire le lavage immédiatement après.

L'orchi-épididymite ne contre-indique pas les lavages : au contraire, on obtiendra plus facilement la guérison de Torchité en intervenant en pleine phase aiguë.

Choix du traitement. — En présence d'une blennorragie aiguë ou subaiguë, quel traitement choisir parmi les nombreux moyens invoqués. Tout dépend de Textension de Turétrite, de la situation du malade, et des exigences sociales auquel il est astreint.

La méthode des grands lavages constitue la méthode de choix toutes les fois que les deux urètres sont pris et que le malade peut se soumettre aux obligations de ce traitement.

Mais lorsque le malade ne peut satisfaire à ces exigences, et qu'il est obligé de se soigner lui-môme, ou lorsque l'urètre postérieur est guéri, les injections sont préférables. Nous donnons la préférence aux injections de protargol, et dans les cas subaigus aux injections d'airol : avec cette dernière substance en émulsion dans la glycérine (airol, 5 gr. ; eau distillée, 50; et glycérine, 50), nous avons obtenu de nombreux succès môme à la phase gonococcique.

Le traitement que nous indiquons convient en effet à toutes les phases de la période gonococcique, que l'infection soit aiguë, subaiguë ou chronique. Certaines infections guérissent facilement, alors que d'autres bien traitées, et malgré les précautions minutieuses du malade, guérissent difficilement et se prolongent. C'est alors surtout qu'il faut savoir changer la thérapeutique et ne pas s'obstiner dans une méthode qui, à deux ou trois tentatives prolongées pendant dix ou quinze jours, a donné un insuccès. Il faut savoir qu'aujourd'hui

même, il n'y a pas un traitement de la blennorragie, mais que plusieurs moyens sont susceptibles de concourir à ce but sans que nous puissions toujours déCnir à Tavance les raisons de ces préférences ou de ces antipathies.

II. Traitement des infections secondaires. — A quelque période qu'elles se produisent, les infections secondaires sont justiciables de la même thérapeutique, et le traitement qui leur convient le mieux, c'est le lavage au sublimé. Toutefois, lorsqu'il y a coexistence dans l'urètre du gonocoque et d'autres microbes, le permanganate de potasse est plus indiqué. Mais en dehors de ce cas, lorsqu'on ne trouve dans la goutte que des microbes quelconques, il suffît d'un ou deux lavages de l'urètre, et presque toujours de l'urètre antérieur seulement, pour obtenir la disparition complète de ces agents infectieux. La solution doit comporter un titre très faible : elle sera 1/20000'' par exemple, et sans alcool.

Lorsque par exception l'infection secondaire ne disparaît pas avec le sublimé, on peut essayer en injections quelques-unes des solutions antiseptiques utilisées à la phase gonococcique; Toxycyanure de mercure, par exemple, peut être employé avec avantage.

Ces infections secondaires disparaissent facilement, mais elles reparaissent de même : on ne peut les éviter qu'avec des précautions d'antisepsie minutieuses telles, par exemple, que des lavages extérieurs du méat ou du gland répétés à plusieurs reprises dans les vingt-quatre heures.

Lorsqu'on soupçonne que l'infection de l'urètre est entretenue par la bactériurie, il faut désinfecter au préalable la vessie par des lavages à la sonde. De même encore, si la prostate est contaminée, il faut, comme à la phase gonococcique, faire précéder les lavages de l'urètre postérieur du massage de la prostate. Après le massage, la sonde sera enfoncée jusqu'à l'entrée de la portion membraneuse, et le lavage de l'urètre postérieur sera fait d'avant en arrière.

III. Traitement de la phase aseptique. — La phase des infections secondaires n'est pas fatale : il n*en est pas de même de la période aseptique qui succède toujours à la phase gonococcique. Tantôt bénigne et légère, elle dure peu : d'autres fois elle se prolonge, résistant à tous les moyens employés.

Ces traitements sont au nombre de trois, les topiques^ la dilatation, V endoscopie (1).

1* Traitement par les topiques. — Certaines substances ont été de tout temps vantées pour leurs propriétés heureuses et efficaces contre Tinflommation de la muqueuse urétrale ; les sels de zinc, le tannin sont bien connus. L'airol nous a donné des succès très francs.

(1; J. Janbt, Traitement de la blennorragie chronique chez l'homme {Afin, dtê mêl. des org. gén.-urin.f 1895, p. 481).

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On utilise surtout le nitrate d'argent en instillations ou en lavages.

Les instillations de nitrate d'argent (2 à 4 p. 100) suffisent à faire disparaître en quelques jours ou quelques semaines la goutte matinale. On les fait par série de trois ou quatre, tous les deux jours; après quoi, on laisse reposer le malade. Il est indispensable de procéder ainsi par intermittence : il est des urétrites en effet qui ne sont entretenues que par la répétition intempestive et non justiGée de ce moyen thérapeutique.

Lorsqu'elles ne réussissent pas, elles sont remplacées avantageusement par de grands lavages de l'urètre avec du nitrate d'argent au millième. On peut d'ailleurs obtenir et combiner les deux moyens.

Dans certains cas, l'usage des pommades, des suppositoires urétraux vantés par Tommasoli, Casper, Unna, peut rendre de grands services.

Une des façons les plus utiles de porter le topique dans l'urètre consiste à enduire les sondes dilatatrices, ou mieux les sondes cannelées de Cooper, d'une pommade constituée comme récipient par de la lanoline (17,50) et de la glycérine (1,50), dans laquelle on incorpore du borate de soude (0,50) et de l'oxyde de zinc (2 gr.), ou du protargol (2 p. 100), de l'acide salicylique (0,50 à 1 p. 100).

Comme suppositoires, on utilise de petits bâtons de beurre de cacao (3 gr.), dans lesquels on incorpore de l'oxyde de zinc, du protargol» ou de riodoforme. Pour les introduire, on les fixe sur un instillateur, et on les conduit jusqu'au bulbe.

Grâce à ces topiques, on peut améliorer l'urétrite. Mais il faut savoir aussi qu'il est bien des urétrites qui disparaissent lorsque tout traitement a été cessé. L'hygiène, la vie au grand air, le mépris amènent à la longue la disparition de certaines gouttes aseptiques qui avaient résisté à toute médication.

Le traitement par les topiques ne convient qu'aux urétrites récentes, dans lesquelles il n'y a qu'une inflammation superficielle ; et il n'en va plus de môme lorsque l'inflammation s'est étendue en profondeur.

2* Traitement par la dilatation. — Lorsque la boule exploratrice ou l'urétromèlre ont révélé rexislence d'infiltrations plus ou moins étendues de la muqueuse urélrale, il est nécessaire d'utiliser la dilatation soit seule, soit combinée aux instillations ou aux lavages nitrates.

La dilatation se fait à l'aide de gros béniqués n°» 55 à 60: le passage de ces instruments amène une sorte de massage de la muqueuse urétrale, qui est très propice. Malheureusement, le méat ne permet cas toujours une dilatation aussi élevée, on est obligé d'avoir recours à la section du méat, ou à un autre moyen ; des instruments spéciaux ont été imaginés dans ce butparOtis, Planes et Oberlânder.

C'est alors que la méthode de Kollmann-Oberlânder (1) peut rendre

(1) J. Janbt, Pommades urctrales et suppositoires urétraux (As5. fr»nç, d'urologie. Paris, 1898, p. 201).

Traité db chiruroib IX. — 26

des services. A Taide d'un de ces instruments, qui une fois dans Turètre subissent, à Taide d'une vis, une dilatation progressive, on pousse le calibre de Turëtre jusqu'à des hauteurs que n'atteignent pas nos instruments, nos béniqués par exemple. La graduation est établie jusqu'au n^ 45, ce qui représente le 90 Béniqué. Kollmann, puis Oberlânder, ont tracé les règles de leur méthode : dilatation progressive et très lente, séances répétées seulement tous les huit jours, arrêt dès que l'hémorragie ou la réaction est sérieuse (1).

Sans appliquer dans toute sa rigueur la méthode telle qu'elle est préconisée par ses auteurs, nous avons eu à plusieurs reprises à nous louer (2) de ses effets, et nous lui devons plusieurs succès pour des urétrites aseptiques qui avaient jusqu'alors résisté à tous les moyens.

3® Traitement endoscopique. — Ce traitement ne doit intervenir que dans des cas exceptionnels, mais alors il est seul efficace.

Il convient exclusivement à ces lésions localisées, granulations, papillomes, dont l'endoscope seul permet de faire le diagnostic (3).

Grftce à l'endoscope, on peut extirper les saillies polypeuses et cautériser leur base d'implantation soit au galvanocautère, soit au nitrate d'argent. Pour les lacunes, il permet de les traiter localement en les remplissant de glycérine iodée, de les cautériser avec la pointe fine d'un crayon de sulfate de cuivre. D'une façon générale, d'ailleurs, l'endoscope permet de porter sur un point localisé de l'urètre des solutions fortes sans inconvénient, puisqu'on peut les éponger de suite.

Dans l'urètre postérieur, la valeur du traitement endoscopique s'affirme encore davantage ; ici, en effet, il permet de démasquer une lésion se traduisant par des troubles génitaux graves, tels que spermatorrhée, hémospermie ; les attouchements à la teinture d'iode donnent les meilleurs résultats.