IF

Figp. 119. — Pince urétrale de Collin

pour les corps pointus; pour tous les autres, pour les fragments de sonde en particulier, pour les bougies conductrices, l'extraction

(1) Curtis, Brit. med. Jonrn., 1882.

(2) Loison, Soc, des se. méd, de Lyon^ 1896.

(3) Plutbttb, Marseille médical, 1892.

36'f F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

s'exécute aisément avec la pince de CoUin (fig. 119). La pince est introduite fermée jusqu'au contact du corps étranger : elle n est ouverte que lorsqu'on a senti le contact de son extrémité avec le corps du délit. L'appareil de Boimond est également ingénieux ; il se compose d'un tube, analogue aux urétroscopes. On l'introduit dans l'urètre avec un mandrin jusqu'au niveau du corps étranger, qu'on peut voir dans la lumière du tube. Une pince à résonnateur est introduite à travers le tube et saisit le corps étranger.

On a conseillé de refouler dans la vessie les corps étrangers de l'urètre : cette manœuvre n'est indiquée que pour ceux qui sont déjà engagés dans l'urètre postérieur, et dont l'extraction sera rendue plus facile dans la vessie. S'il s'agit d'un fragment de verre, d'un corps rigide, il vaut mieux pratiquer l'extraction par les voies artificielles.

2° Extraction par les voies artificielles, — Elle reste la ressource ultime toutes les fois que les manœuvres de l'extraction par le méat sont infructueuses ou dangereuses. L'urérotomie externe pratiquée au niveau du corps étranger permet d'aborder et d'extraire facilement le corps étranger, qu'il soit dans l'urètre postérieur ou dans l'urètre antérieur. L'urètre est suturé, dans tous les cas. Poncet, dans un cas, pratiqua l'urétrostomiepérinéale; celte opération exceptionnelle s'adressait à des accidents graves d'infection. En dehors de ce cas, la suture de l'urètre peut toujours être pratiquée avec avantage ; une sondç est laissée à demeure jusqu'à cicatrisation complète.

On les observe presque exclusivement chez l'homme ; chez la femme, l'urètre plus dilatable et plus court permet facilement l'expulsion spontanée de volumineux calculs.

L'enfance et l'âge mûr sont les périodes de prédilection pour les calculs de l'urètre: KaulTmann, sur 112 observations, trouve 32 cas de 1 à 10 ans, 15 cas de 11 à 20 ans, 18 de 21 à 30, 12 de 31 à 40, 11 de 11 à 50, 13 de 51 à 60, 7 de 6J à 70, 5 de 71 à 80. C'est donc de 1 à 10 ans, et de 31 à 40 ans qu'ils s'observent le plus souvent.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les calculs de l'urètre viennent toujours de la vessie ou du rein; à part de rares exceptions, ils ne se forment jamais primitivement dans l'urètre, mais ont au contraire pour origine un noyau plus petit venu de la vessie.

Tantôt il s'agit de fragments d'un calcul broyé dans la vessie ; tantôt

CALCULS DE L'URETRE. 365

il s'agit d'un calcul descendu du rein cl auquel ses petites dimensions permettent de s'engager dans l'urètre.

Les fragments de calculs vésicaux sont rarement volumineux ; ils sont toujours irréguliers et présentent des arêtes, des irrégularités susceptibles de blesser les parois du canal et de déchirer la muqueuse. Leur coloration et leur consistance varient autant que celles des calculs vésicaux.

Les calculs descendus du rein sont au contraire réguliers ; leurs dimensions dépassent rarement celles d'une fève ou d'un haricot; ils sont mousses; leur surface est assez régulière, et leur couleur rouge-brique. Après un séjour prolongé dans le canal, ils se modifient; des couches phosphatiques secondaires se déposent autour du noyau central et modifient un peu Taspect et le volume du calcul primitif.

Siège. — Les calculs, en traversant l'urètre, peuvent s'arrêter dans tous les points de l'étendue de celui-ci. Au point de vue clinique et thérapeutique, cependant, une première division s'impose suivant le siège des calculs : les uns, en effet, s'arrêtent dans l'urètre postérieur, les autres s'arrêtent dans l'urètre antérieur ; de là deux catégories distinctes.

l"" Les calculs de Turëtre postérieur siègent dans la portion membraneuse rarement, dans la portion prostatique plus souvent. Us sont en général arrêtés à l'entrée de l'urètre postérieur par un rétrécissement siégeant à la partie la plus reculée du bulbe, au niveau de son collet. D'autres fois, ils ne dépassent pas le territoire de la prostate et constituent à eux seuls les « calculs de la prostate ».

Dans ce qu'on définit à tort sous ce terme vague, il y a plusieurs catégories à étabUr.On y comprend tout d'abord les calculs interstitiels, c'esl-à-dire ceux que Ion croit s'être développés dans le tissu même de la prostate, dans les culs-de-sac glandulaires. Or, ces calculs nés dans la prostate elle-même n'existent pas. M. Guyon n'en a jamais vu, et, suivant l'expression de notre maître, il n'y a pas de calcul de la prostate, il n'y a que des calculs de la portion prostatique de l'urètre. Tous les calculs rencontrés dans la prostate sont des calculs venus de la vessie.

Parmi ceux-ci, il en est qui s'arrêtent dans la prostate, comme d'autres s'arrêtent plus loin dans une région quelconque de l'urètre antérieur. D'autres s'établissent à demeure dans la prostate; ils y sont Gxés comme s'ils y avaient pris naissance, et leur présence imprime à la région prostatique des modifications variées dont j'ai donné ailleurs la description (1).

"2? Les calculs de Tnrètre antérieur s*arrêtent de préférence aux points où l'urètre présente normalement un calibre plus étroit, c'est-

;1) Leoueu, Calculs de la portion prostatique de Turètre {Ann. des mal. de* org. g^n.-urin,, 1896, p. 760).

366 F. LEGUEU. — MAl.AniKfi DE L*URÈTRE.

à-dire au niveau de la fosse naviculaire ea arrière du méat. Mais, quand il y a dans Turètre un rétrécissement Idennorragique, le calcul est arrêté par Tobstacle, et le point où il s'arrête est aussi variable que Test le siège des rétrécissements.

Hodilications ultérieures et lésions consécutives. — Si le calcul est petit, il ne fait dans Turètre qu*un court séjour, et il est expulsé spontanément, ou rentre dans la vessie s*il est resté dans la prostate.

Si Tobstacle est serré, si le calcul est assez volumineux, il ne peut être expulsé : il séjourne dans Turètre et subit certaines modifications.

Les modifications du calcul consistent surtout dans Taccroissement de son volume. Des dépôts phosphatiques se font à la surface du noyau principal et accroissent ses proportions.

Pour les calculs de l'urètre antérieur, l'accroissement se fait surtout dans le sens de la longueur. Les dépôts secondaires se font à la partie postérieure du noyau primitif, et à la coupe on retrouve celuici non au centre, mais à l'extrémité antérieure du calcul. Le calcul peut acquérir une longueur assez grande [un calcul enlevé par Loumeau (1) avait 9 centimètres de long] ; il se fragmente, et au lieu d'un calcul on en retrouve plusieurs juxtaposés ; mais ces fragments secondaires se distinguent des calculs primitifs en ce qu'ils ne présentent pas à leur centre de noyau. Il est rare que le calcul acquière un gros volume ; cependant Kurbatow (2) en a enlevé un du poids de 390 grammes.

Dans l'urètre postérieur, et surtout dans la prostate, le calcul trouve dans la dilatabilité plus grande de l'urètre des conditions plus faciles à son développement en largeur. Si les calculs sont multiples, on les trouve logés dans la prostate, dilatée pour les recevoir ; le col de la vessie, à peu près intact, établit entre la cavité prostatique et la cavité vésicale une délimitation très tranchée.

Si le calcul est moyen, on le trouve constitué par une masse souvent énorme du volume d'une noix, irrégulièrement arrondie, un peu plus longue que large ; une de ses faces, la supérieure généralement, est creusée d'une gouttière pour le passage des urines.

En arrière, la cavité prostatique est séparée par le col du réservoir vésical : il arrive souvent que le calcul, s'accroissant dans tous ses diamètres, maissurtout en arrière, présente deux lobes, séparés par un pédicule étranglé ; des deux lobos, l'un est dans la prostate, et l'autre dans la vessie. L'étranglement correspond au col de la vessie : ce sont les calculs en sablier (Voy. p. 95).

D'autres fois, le col de la vessie lui-même participe à la dilatation imposée par le développement du calcul ; la cavité prostatique qui

(1) LouMBAV et Darlaiv, Jonrn. de méd. de Bordeaux^ 2 avril 1895.

(2) Kurbatow, Ein enorm grosser Harnrôhrenstein {CentralbUU fur Chir,, 1893, p. 373).

contient le calcul se continue par une large ouverture avec le fond de la vessie ; le doigt qui explore la cavité ne peut préciser où commence la prostate et où finit la vessie; le calcul existe à la fois dans Tune et dans Tautre, il est vésico -prostatique. J'ai observé plusieurs cas de ce genre (1), et je pense qu'il s'agit dans ce cas de calculs de l'enfance, développés de bonne heure dans la prostate, à un âge où, celle-ci n'élant pas encore développée, les calculs ont plus de facilité pour prendre, au niveau du col et de la première portion de l'urètre, la situation qu'ils conserveront plus tard.

Les lésions anatomiques secondaires relèvent de la gêne mécanique imposée au passage des urines, ou de Tinfection. Dans l'urètre antérieur, chez les enfants surtout, il se fait en arrière une dilatation de l'urètre, sorte de poche urineuse : la rétention brusque de l'urine, la rétention chronique avec distension et l'incontinence sont la conséquence de l'obstacle créé par la présence du calcul dans l'urètre.

L'infection ne tarde pas à se développer, appelée par la stagnation des urines, et aussi par l'irritation mécanique que le corps étranger provoque sur les parois du calcul : d'où les péri-urétriies phlegmoneuses ou gangreneuses qui sont parfois la conséquence des calculs de Turètre antérieur.

Symptômes. — Un arrêt brusque du jet, une rétention subite et temporaire accompagnée d'une douleur vive et quelquefois de l'émission de quelques gouttes de sang, sont peut-être le premier et le seul signe qui caractérise le calcul de l'urètre ; un changement d'attitude» une poussée plus forte parviennent parfois à chasser le corps étranger.

Tout autres sont les phénomènes qui se passent lorsque le calcul s'arrête dans l'urètre antérieur en arrière d'un rétrécissement, ou lorsqu'il est fixé dans la prostate.

Dans le premier cas, la difficulté d'uriner, la rétention, souvent l'incontinence, s'installent brusquement ou s'exagèrent rapidement : la douleur locale est nulle ou insignifiante, et ce n'est qu'à l'exploration que l'on constate l'existence d'un calcul en arrière du rétrécissement. La fièvre urinaire avec tout son cortège bruyant peut être la conséquence de l'arrêt du calcul dans l'urètre, lorsque le malade est infecté ; les calculs pointus, acérés, comme ceux qui résultent du broiement d'une pierre vésicale, sont à ce point de vue plus nuisibles : ïlî^ obstruent plus facilement la paroi urétralc et ouvrent une porte à rinfection sanguine.

Les calculs développés dans la prostate se caractérisent par des symptômes qui se rapprochent beaucoup de ceux déterminés par les calculs vésicaux ; la rétention et l'incontinence traduisent la gêne mécanique imprimée au passage deTurine; des douleurs intenses au moment de la miction, du téuesme vésical et rectal sont des phéuo-

(1) Lboubu, lO€, cU

368 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE. '

mènes habituels qui caraelériseni la présence de ces calculs lorsque la vessie est infectée. Les hémorragies, au contraire, sont rares.

Les complications développées sous l'influence ou à Toccasion ae ces calculs, la rétention, la douleur ou une péri-urétrite amènent en général de bonne heure ces malades à consulter.

Diagnostic. — On peut supposer, par l'interrogatoire du malade, l'existence d'un calcul dans l'urètre ; on ne peut l'affirmer qu'après avoir fait l'exploration.

Le palper simple donne déjà quelques indications : une tuméfaction dure et régulière, à limites nettes, siégeant sur le trajet de l'urètre antérieur, caractérise la présence du calcul à ce niveau. Toutefois, le calcul peut être assez petit pour ne pas être senti à l'exploration, et d'ailleurs une péri-urétrite, une induration phlegmasique donnerait absolument la môme sensation de tuméfaction douloureuse. Pour les calculs de l'urètre postérieur, surtout s'ils sont volumineux, le toucher rectal est un élément de diagnostic très important: le toucher rectal révèle au niveau de la prostate une sensibilité anormale, souvent une douleur vraie, et cette douleur provoquée a par ellemême une grande valeur lorsque, comme nous Tavons constaté à plusieurs reprises, on n'a pas la sensation de calcul ; dans ce cas, la douleur localisée au niveau de la prostate suffit à éveiller Tidée d'un calcul. Souvent, d'ailleurs, on constate au même point une induration ferme, résistante, avec une crépitation très nette quand plusieurs calculs frottent les uns contre les autres. Ces sensations, on les éprouve à l'entrée de la prostate, mais elles sont d'autant plus accentuées que le doigt avance davantage dans le rectum et se rapproche de la vessie. L'association de ces deux symptômes, douleur localisée et induration limitée, devient absolument caracté ristique de la présence d'une pierre dans la prostate, et, lorsqu'il s*y joint cette crépitation si nette, on ne peut s'y tromper.

En dehors de ces cas, où les sensations fournies par le palper sont très nettes, c'est à Taide de l'explorateur à boule qu'on définit la présence et le siège d'un calcul dans l'urètre. La boule développe au contact du calcul une sensation de frottement caractéristique; elle dénote également le siège de l'obstacle, le degré de perméabilité de l'urètre ; toutes ces notions sont indispensables pour le choix du traitement à instituer. Une cause d'erreur cependant doit être signalée : l'explorateur révèle quelquefois dans la traversée urétrale, au contact d'une stricture, ou dans la traversée prostatique, un frottement assez net pour simuler celui que donnerait un calcul. Il suffit d'être prévenu de cette cause d'erreur pour pouvoir éviter.

Traitement. — Il varie suivant le siège du calcul et la nature des complications observées.

1'' Calcul de Turètre antérieur. — L'extraction est le seul

traitement qui convienne aux calculs de Turètre anténeur : Textraclion se fait par les voies naturelles ou par l'urétrotomie.

L'extraction par le méat s'effectue avec la pince de Collin : on Tinlroduit fermée dans l'urètre, on Touvre juste au contact du corps étranger, et celui-ci est extrait facilement, après une ou plusieurs tentatives. Si le malade est infecté, si Turètre a été quelque peu lésé, il est prudent de laisser, pendant vingt-quatre heures au moins, une sonde à demeure dans l'urètre. Il n'y a qu'une circonstance où cette extraction serait contre-indiquée et devrait être différée : c'est lorsqu'il existe de la fièvre. Dans ce cas, il convient de prévenir les accidents en mettant une sonde à demeure avec ou sans urétrotomie et de différer de quelques jours l'extraction du calcul.

L'extraction du calcul suppose que le calibre de l'urètre est normal ; or cette condition est rarement réalisée, et les calculs que l'on a à extraire sont arrêtés ou par un rétrécissement du méat, ou par un rétrécissement blennorragique. Dans un cas comme dans l'autre, il suffit souvent de rétablir le calibre normal de l'urètre pour permettre l'expulsion spontanée du calcul. S'il s'agit d'un rétrécissement du méat, on le sectionne au méatotome. S'il s'agit de rétrécissements plus profonds, on les traite par l'urétrotomie interne; malgré la présence dans l'urètre de un ou plusieurs calculs, l'opération est possible et sans dangers ; nous l'avons pratiquée ou vu pratiquer bien des fois, et n'avons observé aucun inconvénient.

Lorsque le calibre de l'urètre est ramené à un taux normal, il est rare que le calcul ne soit pas expulsé spontanément. Sinon, on l'extrait avec la pince de Hunter.

Vurélrolomie externe n'a donc que rarement à intervenir pour les calculs de l'urètre ; les indications se réduisent à deux : multiplicité des calculs ou imperméabilité de l'urètre à la bougie conductrice. S'il y a plusieurs calculs accumulés dans une dilatation de l'urètre, Turétrolomie externe est préférable parce qu'elle permet l'extraction simultanée de tous les calculs : cette extraction ne se ferait pas aussi simplement par les voies naturelles. Enfin, si la bougie conductrice ne passe pas, si par ailleurs la nature des accidents, la fièvre, la rétention commandent d'intervenir, c'est à l'urétrotomie externe qu'il convient de recourir.

2° Calculs de Tarètre postérieur. — Pour les calculs de l'urètre postérieur, on ne peut facilement les extraire par les voies naturelles, même s'ils sont petits; on n'a le choix qu'entre deux méthodes: 1° le refoulement du calcul dans la vessie et le broiement avec le lithotriteur ; S^la taille périnéale.

Le refoulement dans la vessie convient à tous les calculs mobiles et de petit volume ; le refoulement s'opère facilement avec l'explorateur à boule, avec une sonde, ou encore avec une injection poussée dans le canal avec la seringue. Les petits calculs rentrent d'ailleurs

Traita db chirurgie. ^-^- — ^*

370 F. LEGUEU. — MALADIES DE L'URETRE.

souvent d'eux-mêmes dans la vessie : on peut les aider, en mettant pendant un jour ou deux une sonde à demeure dansTurèlre; la sonde ouvre la voie au calcul. Une fois dans la vessie, le calcul est facilement saisi et broyé avec le lithotriteur à mors plats.

Les gros calculs, ou les calculs multiples qui ont pris domicile dans la prostate, sont justiciables de la taille périnéale seule. Une fois les calculs enlevés, si à Texploralion on constatait Texistence de pierres accumulées au-dessus du col dans le bas-fond vésical, on pourrait pratiquer la lilhotritie à travers le périnée dans la même séance.

Des calculs de rarétre chexla femme.

Chez la femme, les calculs de l'urètre se présentent avec des caractères assez particuliers pour qu'il soit impossible de les confondre avec ceux que Ton observe chez l'homme. Quénu etPasteau ;i) en ont donné une bonne élude.

Le plus souvent, en effet, les calculs observés dans l'urètre chez la femme ne siègent pas dans le canal, mais dans des poches sousurélrales développées dans l'épaisseur même de la cloison urétrovaginale.

La poche calculeuse se trouve dans la paroi antérieure du vagin, au niveau de la face inférieure de l'urètre;, elle est en communication large avec le canal ou lui est reliée par un mince pédicule. Elle est formée par une couche fibro-conjonctive très vasculaire, et par une couche épithéliale.

C'est dans cette poche que les calculs sont logés, calculs multiples souvent, et formés de noyaux uriques et de couches secondaires phosphatiques.

Pour expliquer ces lésions, on peut admettre que l'urétrocèle est la conséquence de la présence du calcul qui a forcé la dilatation de rurèirc, ou bien que, lurélrocèle étant préformée, le calcul y a pénétré. C'est à celle opinion que nous nous rallions; et nous considérons la présence des calculs comme secondaire, comme une complication de l'urétrocèle.

Aussi les signes qui caractérisent leur présence sont-ils assez peu accentués, au moins au début : des troubles fonctionnels vagues, une douleur mal limitée au niveau de la vulve, du bas-ventre, ouvrent la série. Les Iroubles de la miction, fréquence, difficultés, douleurs, fausse incontinence, viennent ensuite. Dans certains cas, les malades se plaignent d'une gêne dans la station assise. C'est surtout au moment de la miction, à la fin en particulier, que se manifeste la douleur.

Au toucher, on trouve sur la paroi antérieure du vagin une tuiné-

il) QuKNU et Pasteau, Étude sur les calculs urétraux chcB la femme (Ann des mal. des org. gén.-urin., 1K95, p. 2S9î.

DES URÉTRITES. 371

faction de forme régulière plus ou moins allongée; elle est dure; on y perçoit souvent une crépitation fine, presque neigeuse (Quénu). A l'exploration de Turètre, on constate la présence, sur la paroi inférieure du conduit, d'un diverticule, en môme temps que Ton y perçoit le frottement calculeux caractéristique.

Le traitement de choix consiste à exciser la poche et à extraire en même temps par le vagin les calculs qu elle contient. On termine par la suture complète des parois urétrales.

DÈS URÉTRITES

L'urétrite est l'inflammation do l'urètre. Elle reconnaît pour cause l'intervention de microbes pathogènes, que l'on retrouve dans la suppuration.

Cependant, on a décrit depuis longtemps des urétrites primitivement amicrobiennes, c'est-àniire qui se développeraient en dehors de toute intervention microbienne (1). Les diathèses, la goutte, le rhumatisme, ou môme la contagion génitale, seraient susceptibles de les déterminer. Mais quand on va au fond des choses et qu'on analyse les observations publiées, il en est bien peu qui résistent à la critique (2). Une exception est à faire pour l'herpétisme : Lefur (3) a publié une observation probante d'urétrite née sous cette influence.

Toutes les urétrites sont donc microbiennes (4) : les unes, et c'est le plus grand nombre, reconnaissent poui cause l'intervention primitive du gonocoque; les autres, d'ailleurs contestées, seraient causées par l'intervention exclusive d'autres microbes pathogènes que le gonocoque. Ce sont les urétrites non gonococciques. Existent-elles réellement? La contagion génitale peut-elle déterminer une autre infection que l'infection gonococcique?

C'est cette question que Noguès a étudiée dans son rapport au Congrès d'urologie de 1897. En analysant les faits publiés, on trouve tout au plus une trentaine d'observations de ce genre, dans lesquelles la résistance très sérieuse de l'urètre normal aux autres microbes que le gonocoque a été prise en défaut.

Ces faits sont trop peu nombreux pour que nous soyons autorisés

(1) GuiARD, Des urétrites non gonococciques {Ann. det mal, des org. gin,» nriîi., 1897, p. 449).

(2) Noouès, Des urétrites non gonococciques [Assoc. franc, dfar.^ 2« session, 1897).

(3) Lefur, Herpès génital compliqué d'herpès urétral et d*urëtrite herpétique (Ann. des mai. des org. gén.-arin.^ 1897, p. 1105).

(4) Paul Minouet, De la pluralité des urétrites, thèse de Paris, 1891-1892, n" 310.

à en tenir compte ici, et nous aurons exclusivement en vue Turétrite à gonocoques.

Un traité de chirurgie n*est pas un traité de vénéréologie : aussi est-il impossible dans cet ouvrage de donner à la blennorragie la place importante qu'elle occupe dans la pathologie. Je ne dois Têtudier qu'au point de vue chirurgical pur. Or, elle intéresse surtout le chirurgien par ses complications immédiates et surtout éloignées; elle se retrouve à l'origine de tous ou de presque tous les accidents urinaires; et, à ce point de vue, il est nécessaire de rappeler les grandes lignes de son histoire, et d'insister surtout sur les lésions de l'urétrite chronique (1).

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE

[Gonococcie uréirale).

La blennorragie est une maladie infectieuse spécifique dont le gonocoque est l'agent : l'urétrite est sa localisation la plus fréquente.

Ëtiologie. — La blennorragie, maladie spécifique, ne peut naître que d'une contamination. Le rôle du gonocoque est capital, essentiel, mais, quoique nécessaire, l'intervention du gonocoque ne suffit pas, elle seule, à créer la blennorragie ; il faut encore un état particulier de réceptivité de l'organisme. La blennorragie suppose donc pour sa détermination l'intervention de trois facteurs : 1^ le gonocoque \ 2« le contact ; 3® le terrain,

V Le gonocoque. — Le gonocoque de Neisser (2) est un diplocoque ovoïde, formé de deux portions séparées par une ligne claire : chaque portion a la forme d'un grain de café. Leurs dimensions sont en moyenne de 1 (jl 25 d'un pôle à l'autre.

La fente médiane du gonocoque a fait croire à une capsule amorphe, non colorée par les réactifs et visible surtout autour des microbes libres.

Par suite de la formation d'une fente perpendiculaire à la première, le gonocoque peut se subdiviser en quatre parties, conduisant à des individus groupés par quatre, par huit, etc. Le nombre des individus reste donc pair et souvent multiple de quatre : ce groupement en amas est caractéristique.

(1) Consultez sur ce sujet : FuRBRi!vaBR, Traité des maladies des organes génitourinaires, trad. française. — J. Janbt, Diagnostic et traitement de la blennorragie {Ann. des mal. des org. gén.-urin., avril-juin 1892). — Marcel Séa, Le gonocoque. Paris, Alcan, 1896. — Noouès, Des urëtrites non gonococciques (A««. frànç. d'urologie, 2» session, 1897). — R. Jami?î, Étude sur Turétrite blennorragique, thèse de doctorat, Paris, 1882-1883. — Finoer, Études sur la biologie du gonocoque et sur l'anatomie pathologique du processus blennorragique {Ann. des nutl. des org. gén.-urin., 1894, p. 760). — Finoer, La blennorragie et ses complications, trad. française. Paris, Alcan, 1894. — Guiard, La blennorragie chez l^homme. Paris»

(2) M. SéE, Le gonocoque, thèse de Paris, 1896.

URÉÏRITE BLENNORRAGIQUE.

Fig. i20. — Blennorragie aiguë à gonocoques; infection mixte, ^'onocoques kitra- et extracellulaires ; petite bactérie accessoire formant de volumineux amas dans des cellules et hors d^elles. Grossissement : 1000 diamètres. (N. Halle.)

Un autre caractère important du gonocoque est sa situation intracellulaire : dans le pus urétral, par exemple (fig. 120), on les voit inclus dans les cellules épithéliales et plus tard <}ans les leucocytes; ils pénètrent la cellule épithéliale au point de la faire éclater et absorbent parfois tout le protoplasma, mais respectent le noyau.

Les gonocoques sont mobiles; ils sont doués: 1<» d'un mouvement de translation lente ; 2<» d*un mouvement d'oscillation ayant pour axe la trajectoire du précédent; enfin, 3^ d'un mouvement de rotation présentant alternativement à l'œil chaque face du couple.

Le gonocoque se colore par les couleurs basiques d'aniline, mais il a pour caractère essentiel de perdre sa coloration parla méthode de Gram (1).

Le milieu de culture qui lui convient le mieux est le sérum mêlé à Tagar : les sérosités pathologiques peuvent remplacer le sérum sanguin, quelquefois avec avantage. Les cultures en surface se présentent sous forme de gouttelettes de rosée, transparentes, presque incolores, assez petites et serrées pour donner l'aspect d'un vernis mince ou d'une buée.

La nutrition du gonocoque s'effectue aux dépens des albuminoldes du sérum : il exige pour sa culture un milieu alcalin. La température qui lui convient est supérieure à 30® : mais au delà de 38<» les colonies sont arrêtées dans leur développement.

Le gonocoque est doué d'une grande résistance aux agents destructeurs : sur les linges souillés, il conserve longtemps sa virulence, fait important en médecine légale, et dans les cultures, Finger a constaté qu'il garde ses propriétés tant qu'il n'est pas complètement desséché. Entre les mains de Finger, plusieurs des antiseptiques vantés dans le traitement de la blennorragie se sont montrés impuissants à arrêter le développement des cultures ; ainsi furent employés inutilement le permanganate de potasse, l'acide phénique, le sublimé, le nitrate d'argent. Il se produirait, d'après Finger, des coagulationsalbumineuses, qui protégeraientles couches centrales.

(1) Wbinhich, Recherches sur la coloration du gonocoque {Ann, des mal. deê org, gén.-nrin., 1898, p. 504).

• Le gonocoque est Tageat spécifique de la blennorragie ; son inoculation à rtiomme a été tentée à plusieurs reprises par Bruns, par Wertheim, Menge, etc.; et dans tous ces cas, Tinoculation ayant été faite avec des cultures pures, on a vu ^ développer la blennorragie avec ses caractères classiques, et dans la sécrétion purulente de Turètre on retrouvait les gonocoques.

2° Le contact. — Habituellement, la blennorragie résulte du contact du méat urétral avec une muqueuse malade: au premier rang se place la contamination par coït ; il ne suffit pas toujours d'un coïl complet, le contact du pénis avec la vulve infectée suffit. Chez la femme, en effet, la blennorragie se localise rarement à Turètre ; la conformation des parties fait que Tinfection se propage facilement à la vulve, aux glandes vulvaires, au vagin, quelquefois môme à Tutérus. De sorte que le contact avec Tune ou l'autre de ces parties expose à la contamination.

A certains moments, dans certaines conditions, la virulence du microbe est accrue et le contact devient plus dangereux : ainsi agissent la congestion menstruelle, les inflammations pelviennes, la métrite.

La contamination s'effectue encore par coït anal ou buccal.

Enfin, elle peut aussi résulter d'un contact indirect, effectué par rintermédiaire des doigts, d'un instrument (sonde, seringue), de linges malpropres et ayant servi à un blennorragique. Ainsi s'expliquent les urétrites observées chez les enfants du premier âge et aussi les vulvovaginites des petites filles.

3° Le terrain. — Quoi qu'il en soit, le contact ne suffit pas à l'inoculation : il faut encore que la réceptivité prépare l'infection.

Certains sujets sont plus que d'autres aptes à contracter la blennorragie : une conformation spéciale, tel le volume exagéré du pénis, l'existence d'un phimosis, la largeur du méat, l'hypospadias, multipUent les contacts de muqueuse à muqueuse et rendent plus grandes les chances d'infection.

Puis interviennent les causes générales, dont l'importance n'avait pas échappé aux anciens : la doctrine de la spécificité microbienne n'a rien enlevé de sa véracité à la loi formulée par Ricord.Les excès vénériens, les excès alcooliques, le surmenage sous toutes ses formes, l'abus des mets épicés constituent des causes prédisposantes de premier ordre. Enfin, les mauvais états généraux, le lymphatisme, la scrofule, le rhumatisme, la goutte, préparent encore le terrain à la réceptivité.

Dans ces conditions, que le contact ait lieu, que l'inoculation soit effectuée, et on verra se dérouler tous les phénomènes anatomiques et cliniques qui caractérisent la blennorragie aiguë.

Évolution anatomique. ■— Les lésions provoquées dans l'urètre par le gonoco(iue sont différentes suivant que l'inoculation est récente ou ancienne ; il faut distinguer à ce point de vue: 1° Vurélrite aiguè ; 2** Vurélrite chronique.

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE. 375

1° Urétrite aiguë. — Une période d'incubation fait immédiatemenl suite à l'inoculation. Sa longueur varie de trois à cinq jours. Elle cesse lorsque les premiers symptômes de la maladie sont appréciables pour le malade, mais déjà à ce moment se sont constituées les lésions initiales de la gonococcie.

Elles ont été étudiées par Finger, par Bockhart et par Dinkler sur des malades morts, au début d'une blennorragie, d'une maladie intercurrente. Finger, Ghon et Schlagdenhaufer ont môme inoculé la blennorragie à des malades condamnés à brève échéance, et ont ainsi pu se rendre un compte exact de la manière suivant laquelle le gonocoque se comporte par rapport à la muqueuse urétrale.

La muqueuse est gonflée, œdémaliée, vascularisée, et môme exulcérée. A Texamen histologique, elle montre une infiltration leucocytique intense : les leucocytes pénètrent entre les cellules épithéliales, surtout dans la portion à épithélium cylindrique ; ils s'infiltrent dans la couche épithéliale des canaux et des conduits glandulaires, et jusqu'au tissu conjonctif, là où celui-ci est moins protégé par la couche épithéliale. Les gonocoques s'accompagnent d'infiltration leucocytique : les leucocytes qui tapissent la surface de la muqueuse en sont bourrés. Dans Tépithélium pavimenteux, au contraire, il y en a 1res peu : mais dans Tépithélium cylindrique ils s'insinuent par paire entre les cellules, s'accumulent dans les régions périfoHiculaires, formant un réseau qui encadre chaque cellule. Ils se retrouvent encore dans les conduits excréteurs des glandes, mais on n'en voit guère parmi les cellules sécrétantes. Enfin ils s'infiltrent, d'une fa(:on très discrète il est vrai, dans les fentes du tissu conjonctif qui n'est pas protégé par une paroi épithéliale résistante.

L'extension de l'inflammation gonococcique s'effectue en môme temps en surface. De l'urètre antérieur, elle se propage à l'urètre postérieur : la contamination de l'urètre postérieur, sans être constante, est au moins très fréquente. C'est ce qui résulte des chiffres suivants : Finger l'observe dans la proportion de 60 à 80 p. 100; les évaluations de Lanz, de PhiHppon, de Letzel comportent une proportion encore plus élevée de près de 90 p. 100.

L'époque à laquelle apparaît l'urétrile postérieure est également discutée : les uns, avec Finger, pensent qu'elle se produit tardivement, vers le troisième septénaire; les autres, avec Heisler, l'ont vue paraître dès la première semaine. Je pense, avec Janet, que Turétrite postérieure est encore plus précoce : elle se produit dans la première semaine après le quatrième jour, mais sa durée normale est moins longue que celle de l'urétrite antérieure.

Lorsque les lésions ne dépassent pas une certaine intensité, lorsque la maladie est traitée méthodiquement, elle disparaît dans une période de deux à trois semaines. L'infiltration leucocytique diminue en môme temps que les gonocoques perdent de leur virulence et de leur

activité ; Tinfiltration de la couche muqueuse disparaît, répilhéliura se répare, mais se transforme parfois en épithélium pavimenteux. Dans les cas plus graves, rinfiltration est trop intense pour disparaître en totalité : et lorsqu'elle a gagné les couches profondes de la muqueuse et le tissu spongieux lui-même, à la prolifération embryonnaire succédera la sclérose, origine du rétrécissement. L'urétrite persiste à Tétat chronique, elle constitue une transition entre la blennorragie initiale et les rétrécissements qui en sont le terme ultime.

2« Urétrite chronique. — Les lésions de Turétrite chronique se répartissent inégalement sur Turètre antérieur et sur Turètre postérieur. Sur chaque segment de Turètre, elles affectent de préférence certains points.

D'après Finger, Turètre postérieur serait plus souvent atteint que Turètre antérieur. Cette opinion, au contraire, est infirmée par les recherches de Jamin, qui trouve Turètre postérieur lésé seulement 24 fois sur 74 malades ; de môme, Neebe (1) croit Turétrite postérieure beaucoup moins fréquente que lantérieure : sur 66 cas examinés en employant la méthode des lavages de Kollmann, il n'a trouvé que 28 p. 100 d'urétrites postérieures. Mes recherches personnelles m'autorisent à conclure dans le môme sens : l'urétrite postérieure, très fréquente dans les premiers stades de la blennorragie, guérit plus facilement que l'antérieure, sauf lorsque la prostate est envahie, et l'urétrite postérieure chronique est plus rare que l'antérieure.

Dans l'urètre antérieur, les points les plus frappés seraient par ordre de fréquence, d'après Finger, la portion spongieuse (17 (ois sur 24), la portion spongieuse et le bulbe (4 fois) ; le bulbe seul serait exceptionnellement atteint. Pour Guyon, au contraire, le bulbe serait beaucoup plus souvent pris, et ce serait là la localisation principale de l'urétrite chronique antérieure.

Les lésions de Turétrile chronique ont été minutieusement étudiées par Neelsen, Baraban et surtout par Finger (2) ; Wassermann et Halle (3) ont confirmé les observations de Finger et présenté une étude intéressante des lésions qui conduisent de l'urétrite chronique au rétrécissement.

Les lésions diffèrent suivant qu'on les considère dans l'urètre antérieur ou dans l'urètre postérieur.

a. Lésions de l'urètiœ antérieur. — Certaines altérations sont reconnaissables à l'œil nu : la plupart, il est vrai, de celles qui sont reconnaissables à l'urétroscope, comme les taches hypérémiques, le gonflement, l'imbibition séreuse, disparaissent après la mort.

(1) Neebb, Arch. fur Derm. nnd 6'yp/i., 1891, Bd XXIX, p. 415.

(2) FiNOER, loc. cit., p. 192.

(3) Melvili.b Wassermaxn et Hallk, Urétrite chronique et rétrécissements (Ann. des mal, des org, gén.'Urin., 1894, p. 241 et 321).

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE. 377

On peut reconnattre, cependant, que Tépithélium est épaissi : sa coloration sur les points malades est blanchâtre, et donne l'aspect d'une cicatrice déprimée, ^ Du côté du tissu conjonctif, on trouve quelquefois une apparence bosselée, chagrinée, avec des élevures, analogues aux granulations de la conjonctive. Ces granulations prennent parfois un aspect papillomateux avec développement de nouveaux vaisseaux. Les lacunes de Morgagni sont élargies, leur ouverture atteint jusqu'aux dimensions d'une tête d'épingle. La glande, gonflée, devient visible, alors qu'elle ne l'est pas à l'état normal, et ces lésions caractérisent l'urétrite glandulaire (1).

A l'examen histologique, ces altérations se précisent et deviennent plus caractéristiques.

Vépilhélium cylindrique se transforme en épithélium plat : dans les vieilles urétrites, la couche superficielle devient cornée (fig. 121)

Fig. 121. — Lésions de rëpiUiëlium dans rurétrite chronique invétérée (Wasser- M Aifi« et HxLLé). — a y couche cornée ; i>, couche granuleuse ; c, couche à cellules dentelées; d, couche basale.

En même temps, les couches de l'épithélium se multiplient, de nombreux leucocytes s'infiltrent entre les cellules. Ces altérations, d'après Finger, se succèdent suivant trois types définis.

Dans le premier, une seule couche de larges cellules plaies remplace la couche superficielle des cellules cylindriques; au-dessous, la couche des cellules basales polygonales est épaissie.

Dans le second type, l'épithélium a pris un caractère vraiment épidermoïdal : une couche profonde de cellules cubiques, et audessus des couches multiples de cellules polygonales analogues à celles du réseau de Malpighi.

Enfin, dans un troisième type, répilhélium n'est plus constitué que

(1) Kbrsmackbr, Le rôle des (glandes de Littre dans Turétrite chronique (Ann. des mal, des org. gén.'Urin.^ 1896, p. 7^8;.

par une ou quelques couches basses d^épithélium plat nucléé, analogues aux couches superficielles de Tépiderme.

Ces altérations de Tépilh^lium sont constantes : elles ont été retrouvées avec la môme netteté par Wassermann et Halle. De plus, elles sont toujours associées à des altérations du tissu sous-jacent. Le premier type correspond aux infiltrations récentes du tissu sousépithélial ; le deuxième type se voit sur les lésions plus anciennes, le troisième type ne se voit qu'au niveau des vraies callosités fibreuses.

La lésion sous-épithéliale est peut-être la cause vraie de la transformation de Tépithélium, mais les influences mécaniques, Taction réitérée des excitants sont aussi,.pour Wassermann et Halle, à mettre en cause.

Dans le tissu sous-épithélial^ la lésion caractéristique et constante consiste en une infiltration inflammatoire du tissu conjonctif qui montre la plus grande tendance à se rétracter (Finger). Avec la prolifération embryonnaire se voit une vascularisation abondante, provenant de la formation de nouveaux vaisseaux. La prolifération, d'abord constituée par des cellules rondes, se transforme en tissu fibreux, c'est-à-dire en un tissu de cicatrice ; et celle-ci, au lieu de dériver d'une ulcération, d'une plaie, est le fait de Thyperplasie conjonctive.

Les lacunes de la muqueuse sont dilatées ; elles sont le siège des mêmes altérations épithéliales que la surface de la muqueuse. D'abord gonflées, puis éloulTées par la prolifération conjonctive qui les entoure, elles finissent par s'atrophier ou par devenir kystiques.

Mêmes altérations autour des glandes et dans leur intérieur : les lésions périglandulaires débutent d'abord autour du canal excréteur et pénètrent avec lui plus ou moins profondément. Au dedans du canal excréteur, la prolifération épithéliale dermoïde de la surface s'étend, s'insinuant entre le revêtement épithélial cylindrique et la membrane basale.

Ces lésions des lacunes et des glandes sont moins fréquentes que celles de la surface de la muqueuse : les lésions du tissu spongieux sont plus rares encore. Celles-ci sont la conséquence, cl comme la propagation des lésions périglandulaires. D'autres fois, c'est l'infiltration sous-épilhéliale de la muqueuse qui se propage directement aux aréoles les plus voisines du corps spongieux, épaissit les cloisons et oblitère leur cavité.

Ainsi se constitue le rétrécissement, à tel point que la transition entre l'urétrite chroni(iue et le rétrécissement est insensible. Tant que l'infiltration et la sclérose qui lui fait suite restent limitées au tissu sous-épilhélial, le rétrécissement n'est pas fatal : il y a une cicatrice dans l'urètre, mais celle-ci est partielle, déprimée, non sténosante. Au contraire, quand la sclérose a envahi le corps spongieux en tout ou en partie, le rétrécissement est conslilué.

URÉTRITE BLEPiNORRAGIQUE. 379

h. Lésions de l'urètre postérieur. — Elles sont surtout appréciables dans la traversée prostatique, et plus particulièrement au voisinage du verumontanum.

A l'œil nu, la muqueuse est ramollie, d'un aspect mat, lerne, pointillé; par places, quelques excroissances lui donnent une apparence villeuse. Le verumontanum est tuméfié, sa muqueuse est ramollie et granuleuse ou tendue et scléreuse.

Par la pression de la prostate, lorsqu'il y a de la proslatite chronique, on fait sourdre la sécrétion des glandes plus consistante et plus opaque que normalement.

Les lésions histologiques sont de même nature que celles de Turèlrc antérieur. Du côté de l'épitliélium, c'est la môme prolifération, la môme transformation de Tépithélium cylindrique en un épithélium plat, mais cette transformation ne va jamais jusqu'à la kéra- UnisaHon. Du côté du tissu conjonctif, les lésions sont constituées par une infiltration du tissu conjonctif sous-épithélial qui comporte un premier stade d'infiltration cellulaire et d'hyperplasie conjonctive, et un second stade de cirrhose conjonctive. Mais ici l'infiltration et l'induration qui lui succède restent superficielles et ne mènent jamais à une rétraction bien notable.

Cependant, en gagnant le long des glandes ou des canaux éjaculatenrs, l'inflammation peut s'enfoncer dans la i)rofondeur.

Bactériologie. — Le rôle du gonocoque est capital dans révolution de l'urétrite blcnnorragiquc : mais le gonococjue n'intervient pas toujours seul; des infections secondaires viennent s'ajouter à lui ou se développer sur le terrain qu'il a préparé, pour aggraver les lésions et les prolonger. Janet il) a étudié ces infections secondaires, et il divise à ce point de vue la blennorragie en quatre périodes :

1° La PHASE GONOcocciQUE cst la phase initiale, celle qui correspond aux premiers stades de la blennorragie aiguë ou subaiguë. Cependant, celte phase peut durer longtemps : soit qu'il n'y ait pas de traitement mis en œuvre, soit que ce traitement reste défectueux, les gonocoques persistent dans l'urètre, cachés dans un divcrlicule, dans une glande d'où ils s'échappent pour réinfccler à nouveau le canal sous l'influence des excès, du coït, des explorations. C'est ainsi qu'on retrouve des gonocotjues même dans l'urétrite absolument chronique. A cette période, cependant, les gonocoques ont souvent totalement disparu, l'urétrite chronique continue et poursuit ses lésions môme après la disparition du microbe qui les a causées.

2' La PHASE DES INFECTIONS sEcoNDAmEs cst prcsquc constante : et la plupart des urétritcs gonococciques passent par elle avant d'en venir à la guérison.

(1) .T. JA?fr.T, Diagnostic et trnitement de rurétrite blennorragique (Ann. des m&l. des org . gén.-urin.^ 18U2, p. 2G7..

r. LEGUEU. — MALADIES DE L'URÈTRE.

Au début, les microorganismes qui existent normalement dans Turètre sont étouft'és par le gonocoque ; ils disparaissent ou restent au second plan. Mais bientôt la virulence du gonocoque s'atténue, et sur le terrain préparé par lui une infection secondaire se développe.

Celle-ci provient soit des microbes normaux de l'urètre, soit d'une contamination extérieure occasionnée par le coït, par un

Fig. 122. — Urëtrite subaiguë. Écoulement ëpithélio-pupulent, saprophytique pur. Dans les cellules épithéliales et hors d'elles, abondance extrême d'une petite bactérie qu'on rencontre fréquemment, isolée ou combinée à d'autres microbes, dans les écoulements urétraux. Grossissement : 1000 diamètres. (N. Halle.)

corps étranger, soit encore de la bactériurie; les urines infectées sèment à leur passage Tinfection dans le canal. Elles sont constituées par divers microbes de forme ronde ou de forme longue (fig. 122).

Rarement d'ailleurs elles s'étendent à tout l'urètre, et le plus souvent elles restent localisées à la région de la fosse naviculaire (Noguès).

3** La PHASE ASEPTIQUE fait suite aux deux précédentes et précède la guérison. Les gonocoques sont disparus, les infections secondaires sont taries. Dans le pus, on ne trouve plus aucun microbe : il en est ainsi à la période finale des urétrites aiguës ou subaiguês, qui vont guérir. Cependant Turétrite chronique, môme rebelle et invétérée, peut être aussi aseptique.

4<* Enfin Janet ajoute encore à ces trois phases, qu'on pourrait dire normales, la phase des infections secondaires tardives, celle-ci inconstante et non nécessaire. Elle survient après la guérison, ou quand lurétritc est près de guérir. Le terrain, préparé par une irrita-

UÉRTRITE BLENNORRAGIQUE.

lion de longue durée, est très apte à la réceptivité, et il arrive qu'au premier coït, ou môme sans coït, l'urètre se réinfecte à nouveau avec les microbes quelconques qu'il rencontre à son méat. Mais cette

Fig. 123. — Autre forme d^urëtrite subaig^S saprophy tique pure, grosse bactérie en chatnette rare (HxLLé).

nouvelle infection est loin d'avoir la ténacité des premières : elle disparaît facilement et le traitement préventif bien compris permet aisément de l'éviter.

Évolution clinique. — Il convient d'étudier à part l'urétrite aiguë el l'urétrite chronique.

1* Urétrite aiguë. — Après une période d'incubation dont la durée va de quatre à cinq jours, apparaît le long du canal une sensation de chaleur, un chatouillement s'accentuant surtout au moment de la miction; en même temps se montre au niveau du méat un suintement de liquide séreux, puis séro-purulent, et enfin nettement purulent: à partir de ce moment, c'est-à-dire vers le troisième ou quatrième jour, la blennorragie entre dans sa période d'état.

Le méat est rouge, le gland turgescent, le prépuce souvent œdématié. Si le prépuce recouvre le gland, s'il y a un phimosis, l'extrémité de la verge se renfle, et on voit à l'orifice s'échapper le pus urétral. L'urètre est parfois induré sur une certaine longueur. La verge entre facilement en érection, la nuit surtout, et ces érections douloureuses sont très pénibles. L'urètre induré se distend moins que les corps caverneux et la verge s'incurve en bas.

L'écoulement s'effectue d'une manière à peu près régulière et continue: c'est un pus jaune verdâlre, qui par dessiccation forme sur le linge des croûtes épaisses et jaunes. Quelquefois, le pus est strié de

filets de sang, ou coloré en rouge : il en est ainsi dans les infections suraiguës ou encore lorsque des manœuvres intempestives, des injections trop irritantes ont créé de petites érosions sur la muqueuse.

Les caractères de la suppuration varient avec l'époque à laquelle on les observe. Dans la sécrétion muqueuse au début se voient ([uelques leucocytes, mais surtout des cellules polygonales d'épithélium pavimenteux. Les gonocoques y sont déjà nombreux, mais la plupart sont libres.

A mesure que le processus avance, les cellules épithéliales diminuent et le nombre des leucocytes augmente.

A la période d'acmé, il n'y a presque que des leucocytes, serrés les uns contre les autres; les gonocoques paraissent moins nombreux au milieu des leucocytes innombrables.

Au déclin de la maladie, les leucocytes toujours abondants englobent les gonocoques, dont d'autres sont libres, mais les cellules épithéliales reparaissent, principalement sous forme de cellules polygonales, et la plupart sont recouvertes de gonocoques.

Une douleur continue se manifeste sur la longueur de l'urètre ; celle-ci, très variable suivant les sujets, quelquefois nulle, se réveille ou se manifeste toujours au moment de la miction. Malgré cela, la miction s'effectue normalement ; dans quelques cas, cependant, il y a dysurie ou môme rétention complète par suite du spasme.

L'éjaculation est également très douloureuse ; le sperme s'écoule en bavant, il est taché de sang.

Les urines sont troubles, surtout dans le premier verre, et contiennent dans le second de nombreux filaments.

Les phénomènes généraux sont nuls ou peu marqués : en dehors de la fièvre signalée par Trekaki, et qui d'ailleurs est loin d'être constante, il est rare de voir une dépression notable des forces, de l'aniaigrissement et des phénomènes digestifs.

Lorsque l'urétrite postérieure s'adjoint à l'urétrite antérieure, le moment où se réalise la contamination de l'urètre postérieur passe le plus souvent inaperçu.

L'urétrite postérieure s'installe sans bruit; ses manifestations se combinent avec celles de l'urétrite antérieure, à tel point qu'il est quelquefois difficile de dire si l'urètre postérieur est pris avant que l'épididymite ne vienne apporter la preuve de celte extension.

Après un on deux septénaires, suivant les cas, l'affection entre dans sa dernière période de déclin. L'abondance de l'écoulement diminue, on ne le voit plus (jue le matin ; puis sa qualité change, il devient plus séreux, moins coloré, et finit par se supprimer totalement.

Mais chez certains sujets prédisposés, chez les lymphatiques surtout, la période de déclin traîne en longueur ; les rechutes succèdent aux rechutes ; elles se réveillent à l'occasion d'un coït, d'une fatigue.

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE. 383

d'un excès. Et la période aiguë ou subaiguë se prolonge pendant plusieurs semaines.

La part des infections secondaires est tout aussi importante que celle de Tinfection primitive à gonocoque dans révolution de ces urétrites à répéiilion.

Un fait particulier à signaler, et sur lequel ont insisté la plupart des observateurs, c'est celui de la disparition de Técoulement lorsque se produit concurremment une maladie fébrile. L'hyperthermie est nuisible à la pullulation du gonocoque, dont les cultures meurent dans un milieu dont la température dépasse 39^ ; c'est ce qui explique pourquoi Técoulement diminue lorsque survient une maladie aiguë fébrile.

2*» Urétrite chronique. — Elle succède à Turétrite aiguë et ne s'installe jamais d'emblée. Ce qui la caractérise, ce n'est pas l'ancienneté de l'aflfection ni la modicité de l'écoulement. Guyon reconnaît que l'urétrite est devenue chronique lorsque tout phénomène inflammatoire a disparu, lorsque la douleur de la miction et de Térection a disparu, et que seul l'écoulement témoigne de la persistance de l'inflammation de l'urètre.

Les causes qui amènent l'urétrite aiguë à persister à l'état chronique sont multiples.

Ce sont d'abord les lésions préexistantes du canal, malformations congénitales ou lésions acquises. Ainsi agissent les rétrécissements du méat, congénitaux ou acquis, et les rétrécissements de Turètreen général. La section d'un méat rétréci nous a permis à plusieurs reprises de guérir en quelques jours une urétrite datant dans un cas de dix-huit mois.

De même, l'influence des rétrécissements larges du canal a été bien mise en relief par Robert, Otis, Albarrân, Pousson et Jacquet.

En dehors des altérations du canal, les fautes thérapeutiques sont susceptibles d'entraîner la persistance de l'urétrite : parmi celles-ci, signalons l'utilisation exclusive de la médication générale, le retard dans l'administration du traitement local, le défaut de suite dans la thérapeutique locale, l'usage des injections caustiques, enfin et surtout le défaut d'hygiène, les excès de boissons, de coït, etc.

L'abus du traitement, surtout du traitement par les instillations de nitrate d'argent, est une cause d'irritation persistante qui peut prolonger l'urétrite.

Enfin, certains tempéraments sont plus que d'autres exposés à l'urétrite chronique: les scrofuleux, les lymphatiques, les arthritiques, les neurasthéniques présentent une moindre résistance, sans qu'il soit possible à l'heure actuelle de comprendre encore la raison et le pourquoi de cette prédilection.

L'urétrite chronique a pour symptôme un écoulement purulent qui se fait d'une façon intermittente, et se voit surtout le matin au

réveil, lorsque le malade n'a pas uriné depuis longtemps. Dans la journée, entre les mictions, surtout lorsque celles-ci sont espacées,

Fig. 124. — Filament normal : homme sain, n'ayant jamais eu d'urëtrite ; première miction du matin ; filament muqueux englobant des leucocytes et des cellules épithéliales en séries. Grossissement : 300 diamètres. (N. Halle.)

la goutte reparaît encore spontanément ou est ramenée au méat par pression de Turètre d'arrière en avan t. C'est une goutte épaisse, jaunâtre : mais sa consistance et sa couleur sont variables suivant que Ton est plus ou moins éloigné de la période aiguë, et aussi suivant les périodes de calme ou d'exacerbation. La goutte se concrète parfois sur les lèvres du méat et les accole Tune à Tautre. Sur le linge, elle fait des taches, qui empèsent et se distinguent facilement de celles produites par Turine.

Dans Turine se montrent de

nombreux filaments blancs ,

allongés, irréguliers, dont les

uns flottent dans le liquide et les

autres tombent au fond du verre :

ce sont les plus riches en cellules

épithéliales ; ces filaments se voient encore que la goutte a disparu ; ils

disparaissent les derniers, et sont le dernier vestige de la blennorragie

Lorsqu'on examine la goutleou lesfilamentsau microscope (tig. \2A\

Fig. 125. — Urétrite chronique : phase aseptique ; filament cpithélio-purulent sans microbes. Grossissement : 300 diamètres. (N. Halle.)

URÉTRITE BLENNORRAGIQUE

Fi g. 126. — Urétrorrhëe, ëcoulement formé de cellules plates urétrales, avec petites bactéries intra- et extracellulaires, sans leucocytes. Grossissement : 300 diamètres. (N. Halle).

on y voit une petite quantité de cellules de pus, beaucoup de cellules épilhéliales, et des gonocoques rares ou multiples, ou quelques-uns de ces microbes non définis qui constituent les infections secondaires de Turètre. Les gonocoques sont surtout inclus dans les cellules épithéliales, tandis que les leucocytes n'en contiennent presque pas. Aux dernières périodes, on ne trouve môme plus de leucocytes, mais seulement des cellules épithéliales (fig. 126).

La goutte constitue le seul symptôme de Turétrile chronique : Bazy a signalé cependant une hématurie terminale, se produisant à la fin de la miction, et qui proviendrait exclusivement de Turètre, distendu par Turine. Mais ces phénomènes subjectifs sont nuls, et les sensations douloureuses ressenties par les malades au périnée et le long du canal sont plus en rapport avec la neurasthénie et les préoccupations excessives du malade qu'avec la localisation de la maladie.

La participation de l'urètre membraneux ne se caractérise par aucun phénomène nouveau. 11 n'en est plus de même lorsque la prostate a été infectée ; alors il se fait à certains moments un écoulement abondant de liquide, à la manière d'une éjaculation, que le malade sent progresser dans l'urètre jusqu'au méat. C'est surtout quand le malade va à la selle que cet écoulement se réalise; on peut encore le provoquer parle toucher rectal. Ce liquide est lactescent, plus fluide, moins coloré que le sperme : il fait sur la chemise des taches étendues, à bords irréguliers, mais très tranchés et empesant le linge. L'examen histologique y révèle les mômes particularités que dans la goutte urétrale, des globules de pus, des cellules épithéliales, et des microbes unis : on y voit en plus des globes graisseux en abondance et quelques spermatozoïdes. Cet écoulement, il faut bien le remarquer, caractérise la prostatite chronique et non l'urétrite elle-même : lorsque l'infection est Hmitée au canal et ne s'est pas propagée aux glandes de la prostate, cet écoulement abondant ne se voit pas.

Les symptômes subjectifs sont nuls ; l'augmentation de la fréquence des mictions, les brûlures, les douleurs périnéales sont en rapport

TnAITé DB CHinUROIB.