TUMEURS MALIGNES DE LA PROSTATE

Dans nos traités classiques, on décrit encore sous le nom de cancer les tumeurs malignes de la prostate. Je crois, à Theure actuelle, que nos connaissances permettent d^étudier séparément les épithéliomes et les sarcomes : à la différenciation anatomique correspondent des modalités cliniques différentesque j'étudierai dansdeux chapitres séparés.

Historique. — Jusqu'au commencement du xix« siècle, on confondait les néoplasies bénignes et malignes de la prostate et les auteurs employaient indifféremment le mot de squirre et d'hypertrophie ; c'est ainsi que Boyer décrit sous le nom de squirre des cas d'hypertrophie prostatique.

Jusqu'en 1850, on ne trouve dans la littérature du cancer de la prostate que quelques observations éparscs de Langstaf (1) (1817), Staflford (2), Gimcile, Mercier (3); Velpeau, dans son article du Dic^ tionnaire de médecine, ne dit rien de mieux que ses devanciers. Il faut arriver à John Adams (4) et à Gross (de Philadelphie) (5) pour trouver des études de quelque valeur. Thompson (6) surtout, réunissant les observations éparses, base sa description, devenue classique, sur 18 observations et appelle lattention sur l'étude jusqu'alors négligée du cancer de la prostate.

Rollet, à propos d'une observation personnelle, publia un travail incomplet, mais le cancer de la prostate fut de nouveau étudié en 1866 par Oscar Wyss (7) ; cet auteur rassemble 28 faits postérieurs à la première édition du livre de sir Henry Thompson (1861). Peu après, en 1869, Jacques JoUy (8) écrit un excellent mémoire basé sur 41 observations. "* ••

L'étude clinique et anatomo-pathologique est renouvelée à Necker par M. Guyon (9) qui décrit la forme diffuse du cancer prostatique sous le nom de carcinoseprostato-pelvienne. En 1888, Engelbach (10),

; (1) Langstaf, Med. Chir. Trans., vol. VIII, 1817, p. 279.

(2) Stafford, Ibid., XXII, 1839, p. 218.

(3) Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaircs, p. 169.

(4) John Adams, Diseases of the Prostate gland. London, 1850.

(5) Gross (de Philadelphie), Diseases of the Urinary Organs, 1866, p. 179.

(6) Henry Thompson, Traité pratique des maladies des. voies urinaires. Paris, 1881, III. Mal. de la prostate, p. 740.

(7) O. Wyss, Arch. fur Anaiomievon VirchoWf 1866.

(8) Jacques Jolly, Arch. yen. de méd., 1869, t. I, p. 677 et 705; t. II, p. 61 et 184.

(9) Guyon, Bail, méd., 1887, et Leçons cliniques, 1888, p. 1049. 10) ËNOBLBACH, thèse de Paris, 1888.

dans une bonne thèse, réunit les cas publiés et ajoute neuf observations de Necker. Je signalerai ensuite les thèses de Rigaud (1) à -Bordeaux, de Paul (2) et Labadie (3) à Lyon, et celle de J.-C. Julien (4) à Paris. Je citerai encore le beau travail de Recklingliausen (5), la thèse de Wind (6) et les mémoires de Barth (7) et de Dupràz (8) sur le sarcome de la prostate. En ce moment môme, parait un travail analomo-pathologique de Albarran et Ilallé (9). Au point de vue opératoire, j^aurai à signaler plus loin les nombreux travaux publics depuis la première prostatectomie de Billroth jusqu*à la thèse de Robert Proust.

Étiologie. — L'épithélioma delà prostate est loin d^être rare, comme le disent encore un grand nombre d*auteurs. Tanchou (10), sur 1 904 cas de cancer constatés chez les hommes de 1830 à 18i0 dans les hôpitaux de Paris, ne trouve que 5 cancers de la prostate. Stcin (11) n*a vu que 6 cancers prostatiques dans Tespace de huit ans à la clinique de Ileidelberg. Thompson et Jolly avaient déjà insisté sur ce que le cancer prostatique n'est pas d'une extrême rareté et Engelbach rapporte que sur 700 malades venus consulter dans les neuf premiers mois de 1887 à la clinique de Necker, 5 étaient atteints de cancer prostatique. J.-C. Julien en 1894 trouve à Necker 14 cas.

J'ai fait le relevé des malades hospitalisés à Necker pendant trois ans et je trouve 28 cas de cancer prostatique : pendant le môme temps, je trouve 306 prostatiques, soit une proportion de plus de 9 p. 100 de cancers, par rapporta rhyperlrophie. Je parle ici des cas cliniquement diagnostiqués, mais il faut ajouter à ceux-là tous les malades soi-disant atteints d'hypertrophie et qui, en réalité, avaient des épithéliomas prostatiques : en étudiant au hasard de la série 100 cas de malades morts avec le diagnostic hypertrophie, nous en avons trouvé. Halle et moi, 14 dont la prostate présentait les lésions histologiques de Tépithélioma.

Le cancer de la prostate a été observé chez les animaux : Roll (12)

(1) RiOAUD, thèse de Bordeaux, 1894.

(2) Louis Paul, thèse de Lyon, 1894.

(3) Labadib, thèse de Lyon, 1895.

(4) J.-G. Julien, Étude clinique du cancer de la prostate, thèse de Paris, 1897.

(5) RBCKLmGHAUSBN, FesiscHv. fur Virchow^ 1891,

(6) WnfD, Inaug. Dissertation. Mûnchen, 1888.

(7) Barth, Arch. fur Min, C/iir., 1891, p. 758.

(8) DupRAZ, Revne. méd. de U Suisse romande, sept, et oct. 1896.

(9) Albarran et IIallâ, Ann. des mal, des org, gin.-urin., février-mars 1900. ^10) Tanchou, Recherches sur le traitement des affections cancéreuses du sein.

Paris, 1844.

' (11) Stbin, Congrès des chir. allemands, 1891. (12) Roll, cité par Rigaud, thèse de Bordeaux, 1894.

et Gervais de Rouville (1) Tont vu chea^ le chien et Lajosse (2) Tauniit observé chez le bœuf.

Age. — Les néoplasmes malins de la prostate s*observent particulièrement aux deux âges extrêmes de la vie, au-dessous de dix ans et au-dessus de cinquante ; ils peuvent d*aiUeurs s^observer à tout âge. Chez les enfants et les jeunes gens, je ne connais aucun cas probant d'épithélioma. Engelbach dit bien que sur 48 cas de carcinome avec examen histologique, 3 concernent des malades de dix*neuf à vingtr cinq ans et 3 des sujets âgés de trente à trente-cinq ans, mais je n ai pu trouver aucun de ces 6 cas parmi les 41 observations de sa thèse. Nous verrons d'ailleurs, en étudiant le sarcome de la prostate, que son diagnostic histologique d'avec le carcinome n*est pas toujours aisé. L'épithélioma prostatique le plus précoce que j'aie observé est celui d'un malade âgé de trente-sept ans. La plus grande fréquence se voit de cinquante à soixante-dix ans et plus particulièrement de soixante à soixante-dix. Sur 117 cas, j'en trouve 24 de cinquante à soixante ans et 42 de soixante à soixante-dix ans.

L'hérédité a été incriminée par Pousson et Rigaud qui rapportent deux observations : chez un malade, la mère était morte d'un cancer utérin à soixante-quatre ans ; chez un autre, la mère était morte à quarante-cinq ans d'un cancer au sein. Labadiecite encore un exemple semblable et Engelbach rapporte le cas d'un malade dont le père serait mort à soixante-cinq ans d'un cancer probable de l'estomac. — Ces observations sont trop peu nombreuses pour qu'on soit autorisé à faire jouer un rôle à l'hérédité dans l'étiologie des épithéliomas de la prostate. Je néglige aussi, comme non démontrée, l'iiK fluence de la blennorragie signalée par Julien.

L'hypertrophie de la prostate peut se transformer en épiihélioma. — Thompson, Socin, Klebs, ont cité chacun un cas de néoplasie maligne se développant sur la prostate hypertrophiée. Halle et moi (3), dans des travaux récents, nous avons démontré, par des preuves cliniques et par l'examen histologique, que la transformation de l'hypertrophie en cancer n'est pas exceptionnelle : nous avons observé nous-mêmes 5 cas dans lesquels l'histoire clinique et l'étude microscopique de la prostale démonlrent cette transformation et 5 autres cas dans lesquels l'histoire clinique ne laisse aucun doute sur la réalité de la dégénérescence épithcliomateuse d'une hypertrophie de longue durée. Dans nos observations, nous avons négligé tous les cas douteux, et ceux dans lesquels la maladie a évolué en quatre ou cinq ans ceux encore où les renseignements cliniques précis ne nous permettaient pas d'affirmer l'existence préalable de l'hypertrophie. Ces élimina-

(1; Gervais de Rouville, Soc. anal., 1896, p. 534. !2; Lajosse, m Rigaud, thèse de Bordeaux, 1894.

3; Aldarhan et IIallâ, Soc. de biologie^ 1898. Ann. des m&l. des org. gén.-urin» février- mars 1900.

tions faites, nous arrivons à ce chiffre considérable de 10 qui donne bien, je pense, la confirmation que Frisch demandait à notre premier travail. L'adénome devient épithéliome dans la prostate comme dans les autres organes glandulaires et le microscope permet de suivre, nous le verrons, les phases de cette évolution, mais, dans la prostate comme dans les autres glandes, nous ignorons sous rinfluence de quelles causes se fait cette transformation du néoplasme bénin en tumeur maligne.

Je n'ai parlé jusqu'à ce moment que des néoplasies épithéliales primitives qui sont les plus fréquemment observées dans la prostate. Bien plus rares sont les tumeurs malignes secondaires à un néoplasme développé dans un autre organe. Sur 47 observations^ JoUy ne trouve que 6 tumeurs secondaires, et Engelbach sur 62 en constate 11. La tumeur secondaire de la prostate peut être due à la propagaiion directe^ la tumeur primitive siégeant dans le rectumr(Bennet, Curling, Demarquay, Stein) ou dans la vessie. Il est très remarquable que le néoplasme qui débute par la vessie a très peu de tendance à se propagera la prostate : sur 220 cas de tumeurs vésicales étudiées par moi (1), je ne trouve que 5 fois l'envahissement de la prostate ; Flemming a vu une pièce où la prostate était intacte,- quoique entourée complètement par une tumeur cancéreuse d'origine vésicale. On peut observer aussi dans la prostate la localisation secon^ daire d'un épithélioma siégeant dans un endroit éloigné; Mercier, Langstaf, Guyot, ont vu la tumeur primitive siéger dans l'estomac.

Anatomie pathologique. — I. Étude macroscopique. — L'épithélioma de la prostate se présente au point de vue macroscopique sous deux formes, circonscrite ou diffuse.

^'^ ÉpitbéUoma circonscrit. — Le cancer circonscrit de la prostate est caractérisé par sa limitation, la néoplasie n'ayant pas encore dépassé les limites de la capsule prostatique. Certains cancers de la prostate restent ainsi limités jusqu'à la mort du malade, tandis que d*autres, après un certain temps, envahissent les tissus périphériques.

Dans la variété de néoplasmes prostatiques que HalIé et moi nous avons fait connaître, la glande présente à l'œil nu l'apparence d'une hypertrophie banale : la prostate est augmentée de volume dans toutes ses pariies ou plus particulièrement dans un de ses lobes; elle est lisse, régulière, bien encapsulée et par son développement progressif déforme l'urètre et la vessie comme l'hypertrophie. A la coupe, la prostate présente l'aspect lobulaire et vasculaire décrit dans les hypertrophies glandulaires, mais on remarque dans un ou plusieurs points des nodules plus denses, opaques, si petits parfois qu'on les soupçonne à peine à l'œil nu; d'autres fois, les nodules sont beaucoup plus gros, arrondis ou irréguliers. Parfois . encore une

(1) Albarran, Traité des tumeurs de la vessie. Paris, 1692.

grande partie de la prostate est infiltrée d*une manière diiïuse. Dans une autre forme de cancer circonscrit, la prostate n*est pas augmentée de volume et peut môme paraître atrophiée comme dans le cas de Frisch ; le néoplasme peut alors infiltrer toute la glande ou n'envahir qu'un de ses lobes : la masse qui le coDstituc est dure et présente une surface souvent irrégulicre.

Dans d'autres cas, enfin, la prostate augmente de volume, devient irrégulière et présente des bosselures .de consistance dure qui refoulent les organes voisins et se développent surtout du côté du rectum ou de la vessie : Tétape de cancer circonscrit est alors vile franchie et Tenvahissement périphérique est proche.

2"" Épithélioma diffus. — Guyon (1) a beaucoup insisté sur la diffusion et la propagation rapide de certains cancers de la prostate qu'il a décrits sous le nom de carcinose prosiaio-pelvienne diffuse. Dans cette variété, c'est le néoplasme lui-même qui prolifère : la masse néoplasique n'est pas, comme on la dit, formée par la dégénérescence ganglionnaire ; celle-ci est secondaire et vieat encore, en se surajoutant au néoplasme, compliquer les désordres. Le cancer s'échappe de la loge prostatique, il envahit et détruit la capsule glandulaire, traverse les aponévroses qui le bridaient, infiltrant le tissu fibreux qui les constitue. Au début, c'est particulièrement vers le haut, le long des vésicules séminales, d'un seul ou des deux côtés, que la tumeur dépasse les limites de la prostate ; souvent alors le bord supérieur de la prostate présente deux prolongements latéraux, en forme de croissant, qui plus tard soat réunis par une masse intermédiaire formant plastron en arrière de la vessie. Sur les côtés, la tumeur arrive sur les parties latérales du petit bassin qu elle remplit et semble chercher tous les orifices pour s'échapper au dehors, gagnant les échancrures sciatiques, fusant vers le périnée le long de rischion, usant etérodant le tissu osseux. Dans un cas de M. Guyon, (1 on a dû littéralement sculpter les os du bassin pour extraire les organes de la cavité pelvienne ».

La vessie peut être envahie dans un assez grand nombre de cas ; Engelbach note la propagation vésicale 11 fois sur 51 cas et Julien 3 fois sur 17. Le plus souvent, la tumeur forme des nodules qui infiltrent la paroi vésicale ; parfois le néoplasme pénètre dans la cavité de la vessie et se développe sous forme de végétations; la tumeur peut même venir faire sailHe sur la paroi abdominale, comme Ta vu Belfield (2). Beach (3) a décrit un cas curieux d'infiltration diffuse du néoplasme dans la paroi vésicale avec intégrité de la muqueuse.

Vurètre est souvent comprimé et dévié, formant môme un coude

(1) Girro:*, Bull, mëc/., 1887-1888.

(2) Brlfibld, Berlin, klin. Wochenschr.t 11 mai 1891.

(3) Bbach, Ann. des mal. des org. ffén.'Urin.^ 1888, p. 755..

à angle droit comme dans une observation de Engelbach et dans une autre de Wiud (1); il peut ôtre envahi par la néoplasie, ulcéré et présenter des végétations qui encombrent sa lumière : il peut encore être transformé en bouillie, méconnaissable et complètement détruit. La propagation aux corps caverneux a été notée par Engelbach, Julien et Tailhcfer (2).

Les vésicules séminales étaient envahies par le cancer dans 7 cas sur 58 ; parfois leur altération est précoce et Whitney (3) les a vues prises dans un cas de cancer dans lequel la prostate présentait son volume normal. Le reclum participe moins souvent à la dégénérescence néoplasique :" Daniel Mollière a vu dans un cas la formation d'une fistule vésico-rectale.

Dégénérescence ganglionnaire.

— L'envahissement ganglionnaire peut être considéré, dit Engelbach, comme un fait à peu près constant, opinion que Pasteau (4) accepte.

Sur les 71 observations réunies par ce dernier auteur, je ne vois qu'une fois notée Tabsence de ganglions, et encore dans cette observation Tautopsie ne fut pas faite. A ne considérer que les pièces d'autopsie ou les cas cliniques les plus typiques, on peut en effet considérer Tenvahissement ganglion* naire comme constant : on peut môme dire qu'on voit parfois avec

de petites prostates un développement ganglionnaire remarquable. Nous avons même observé. Halle et moi, un cas d'épithélioma adénoïde au début, dans lequel on voyait déjà Tenvahissement épithélial des gaines lymphatiques périvasculaires. Il ne faudrait pourtant pas conclure de ces faits à la nullité de toute intervention opératoire en s'appuyant sur la trop grande précocité de Tenvahisseraent ganglionnaire, parce que nous ne possédons pas un nombre suffisant de bonnes autopsies dans les épithéliomas encore circonscrits. A côté des faits d'Engelbach et de Pasteau, correspondant dans leur presque totalité à la forme diffuse du cancer prostatique, je puis citer une observation de Belfield (5) qui, dans un cancer.pros-

Fig. 191. — Propagation lymphalique dans un néoplasme de la prostate (vue antérieure). Pièce du Musée Guyon, d après Pasteau.

(1) WiHD, Inaug. Dissertation. Mûnchen, 1888. (3) Tailhbfer, Gaz. hebd., 1897, p. 805..

(3) WniTifBY, Boston med. and snrff. Journ., vol. I, 1893, p. 36U

(4) Pastbau, thèse de Paris, 1898, n© i07.

(5) Bblfiblo, Journ. of Amer. Assoc, 1888, p. 118.

iatique ayant envahi la vessie, ne trouva que quelques rares ganglions immédiatement accolés au néoplasme. Je signalerai surtout que dans aucun des épithéliomas adénoïdes que nous avons étudiés, Halle et moi, nous n'avons noté Texistence de ganglions cancéreux. Il est vrai que nous ne les avons pas systématiquement recherchés.

Les ganglions le plus souvent pris sont ceux qui se trouvent le long de riliaque ou de ses branches, dans la proportion de 87 p. 100 ; viennent ensuite les ganglions inguinaux (36 p. 100) et les ganglions lombaires (27 p. 100)(Pasteau). Parmi les ganglions iliaques, les uns se trouvent dans la cavité du bassin accompagnant les branches de Tartère iliaque interne ; les autres, contenus dans la fosse iliaque, entourent les vaisseaux iliaques externes. L*envahissement ganglionnaire peut s'étendre le long de la colonne vertébrale jusqu'au médiastin.

Dans quelques ca^, on a signalé la dégénérescence des ganglions suS'ClaviculaireSy depuis que Troisier a montré Timportance clinique que présente l'engorgement de ces ganglions dans les cancers abdominaux. Les observations où l'envahissement des ganglions sus-claviculaires est signalé sont celles de Lejars (1), Pauly (2), Carlier (3), J.-C. Julien (4); j'ai moi-même observé récemment un cancer de la prostate avec adénite néoplasique des ganglions sus-claviculaires gauches (Necker, juillet 1899). Dans une thèse inspirée par Carlier, Herlemont (5) insiste sur la possibilité des adénopathies sus-claviculaires gauches sans concomitance d'altération cancéreu.se d'un autre organe.

Les ganglions inguinaux sont engorgés dans certains cas parce que le cancer a gagné la partie profonde de Turètre ; dans d^autres cas, il faut admettre, avec Broca, le reflux de la lymphe, arrêtée au niveau des ganglions iliaques engorgés et venant par un chemin rétrograde contaminer les ganglions inguinaux.

Les masses ganglionnaires qui se développent dans le petit bassin se confondent parfois avec la tumeur elle-même, et, dans une énorme masse néoplasique, peuvent se trouver englobés l'urètre, la vessie, les uretères, le rectum, l'aorte et la veine cave. Dans un cas, que j'ai pu vérifier par moi-même, le rectum était enrobé et totalement entouré par une masse néoplasique qui envahissait tout le tissu pelvien et faisait adhérer dans un bloc unique la prostate, l'urètre et le rectum. Celle masse se continuait directement avec deux groupes ganglionnaires néoplasiques situés latéralement dans

(1) Lejars, Bail, de la Soc. anaL, juin 1894.

'îî; Pauly, Lyon médical^ 1895, p. 262.

(3/ Carlier, Assoc. franc, d'urol.^ 1896, p. 90.

(4, J.-C. JuL.Kjr. thèse de Paris, 1895.

(5) Herlemont, thèse de LiUc, 1896.

le petit bassin le long des vaisseaux hypogastriques. Toute la face antérieure de la colonne vertébrale, le long de Taorte et de la veine cave jusqu'au niveau des reins, était recouverte d'un plastron épais, irrégulièrement bosselé, de tissu néoplasique, où se distinguaient encore quelques ganglions plus volumineux. Frogart (1) rapporte un cas semblable.

Une des conséquences les plus redoutables de la diffusion des cancers de la prostate est la compression des uretères déterminant des accidents d'hydronéphrose ; l'infection se surajoutant souvent aux lésions rénales donne une gravité particulière à ces complications qui déterminent souvent la mort des malades. Les vaisseaux iliaques peuvent présenter des thromboses ou môme être envahis par le néoplasme dont les bourgeons se développent dans leur cavité.

Manifestations métastatiques. — Les épithéliomas de la prostate peuvent se compliquer de l'apparition de noyaux développés secon- ..dairement dans les viscères ou dans les os. Parmi les viscères, le foie et le rein sont le plus souvent envahis.

Les métastases osseuses ne sont pas rares. Recklinghausen, qui les signala, donne cinq observations auxquelles on peut ajouter les cas de Sasse (2), de Sydney Cône (3), d'Engelbach, de Julien et deux observations de Frisch (4), en faisant abstraction des néoplasmes sarcomateux. Souvent le foyer prostatique primitif est relativement insignifiant par rapport au développement considérable delà néoplasie métastatique. Ces métastases osseuses se présentent comme des infiltrations diffuses ; on les voit sur les os du bassin et des membres, dans les côtes, le crâne, etc.

IL Étude microscopique. — L'épithélioma de la prostate se présente sous deux formes principales reliées entre elles par des intermédiaires; ce sont l'épithélioma adénoïde que Halle et moi nous avons décrit, et le cancer alvéolaire.

L'épithélioma adénoïde de la prostate débute par une prolifération des épithéliums glandulaires qui donne naissance à la formation de nouveaux culs-de-sac semblables à ceux de la glande normale. Certains culs-de-sac se développent pourtant outre mesure, leur épithélium proliféré remplit les cavités glandulaires, tandis que le stroma qui les sépare les uns des autres ne forme que de minces cloisons: ainsi se constitue un noyau d'adénome (fig. 192 et 193j à tendance épithéliomateuse. Bientôt la prolifération devient plus atypique, les nouveaux bourgeons n'ont plus la forme de culs-de-sac et constituent des boyaux épithéliaux qui s'infiltrent entre les fibres du

(1) FROOitRT, Jonrn. de mid. de Bordeaux^ 31 août 1891.

(2) Sassb, Arch. fur klin. C/iir., 1894, p. 593.

(3) Sydnby CoifB, John Hopkin*s Hosp. BuUeliny 1898, p. 114. {A) Frisch, Krankheiten der Prostata, IKPO.

slrôma(fig. 11*4 el 195 l L'hifiUralîonniVopIasîqucgagneetseLenclJes

Lube^rpilheliaux s'éUirgisèeiil, et d/Jà à la coupe J*aspecl aîvéofaire

[caracléristtquedu caocer apparaît (fig. 196J. D'autres fois. rintîlLration

lFi||. V^i. — Lobule d'ëpllhélîoma adénoïde, Gros^. 19 diatî'« (Albatran et Halld).

^esi djiïuse et se fait par trafnt^esde cellules disposées sur une seule nm^t'^e t|uj s'insiuuonl entre les fibres musculaires et conjonctives lu sLioma. Les cellules epiLliéliales conservent assez bien leur forme

[ Fijc* 19S. — Lobule fîV'pîtbiMSomti nd<5noï(lc tubiilë encapsulé. ~ Lc5 LubeTî épiUnî- HauA sont en partie vîd*?s de leur conliîiiu celluiain; pour metti'c en évidence les Lrûbécule» du strama, Gi^oas, 30 dîam, (Albarraji et Uallé).

jans les parties Bimplemenl adénomalouses; parfois on voit le bayau

épithélial formé de deux rangées de cellules ; la rangéela plus externe^

que constilueni de petilcR cellules polyédriques, s'applique directe-

nent sur le slroma sans interposition de membrane propre; la

TRAltK DB CHmtruoîK. IX i — 44

J ALBâRRâN. — MALADIES DE LA PROSTATE.

rangée de cellules la plus înlerne conserve encore le caractère cylindrique deri'pilkélium prostatique iiorraaL Dans Icsporlions delà Uiraeur oh Ja transforiTiaiion épilhéliomaleuse esl plus avancée, les celliiîes sont polvL'driques à gros tiayaii arrondi avec peu de proLoplasma. Comme on le voit par cetlo description, le premier stade de Tépi- Ihélioma adénoïde est Tadénome, en tout seniblable à Thypertrophie prostatique. Dans de nonïbreux cas, nous avons pu voir, UnÙè et moi, ilan& des prostates hypertrophit^es, qu'un ou deux lobules gteulement prenaient le caractère t^pitliélioniateux ; dans d'autres cas, un grand nombre de lobules pri^'Sf^nteut la transforoinlion et on en trouve dans la ïuCnne prostate à diiTérents stades èvoluiirs.

Fig. 19d, — Lobule d'épi thdlîoms adénoïde lubulé* Grosi, 40u diaïu. (Albiuran tl liaJté).

Vépîihélioma alvéùiaire est eonstituA par un stroma musculo-con* jonctif disposé en cloisons de variable épaisseur qui circonscrivent des alvéoles de forme irrégulière. Dans les alvéoles se trouvent les cellules êpithéliales de forme polyédrique, so ii ven l dégénérées , Lorsque les cloisons qui séparent les alvéoles sont 1res minces, le tissu paraît uniquement infiltré de petites cellules d'aspect sarcomateux et dans quelques cas le diagnostic liistologique peut être fort difficile : te critérium même donné par les parois embryonnaires des vaisseaux sanguins et par leur contact direct avec les cellules néoplasiques n'est pas toujours d'un facile contrôle. Cm dispositions font com* prendre les doutes de certains observateurs (Dnpra?:) ci la dénomination employée par Fuller, qui classifie son cas un sareome-carcinome. Ce fait n'est d'ailleurs pas spécial à la prostate, et j'ai vu, notamment dans le testicule, des néoplasmes que dos raisons décisives ne permettent pas mieux de classer parmi ÏQh carcinomes que parmi les sarcomes.

Sjmptômes* — Le début de révolution dHin épithélioma de la pros-

late est essentiellement insidieux. Le plus souvent ce sont des troubles de la miction ressemblant à ceux des prostatiques ; de la fréquence, du retard dans le jet, de la difficulté -à uriner ou môme de la rétention complète. D*autres fois, ce sont des sensations de pesanteur au périnée ou des difficultés dans la défécation; parfois encore Thématurie, la pyurie constituent le premier symptôme ou même, comme dans une observation de Julien, c*est l'expulsion par Turètre d'un fragment néoplasique.

Pendant longtemps le néoplasme prostatique peut évoluer sans qu'on soupçonne son existence. Il en est qui pendant la vie ne donnent lieu à aucun symptôme et qu'on rencontre par hasard au cours des autopsies. D'autres ne sont reconnus que très tardivement, les malades venant consulter quand la maladie est déjà à la période ultime de son évolution. Un malade de Sasse (1) vint à l'hôpital pour des accidents métastatiques dans les membres inférieurs sans aucun trouble vésical ; un autre venait consulter à Tenon M. Barth (2) pour des symptômes de néphrite interstitielle déterminés par la compression uretérale. Le malade de Verhoogen constata comme premier symptôme une tuméfaction à côté de l'anus. J'ai moi-même vu en 1888 et 1898 deux malades qui venaient consulter pour de l'œdème unilatéral des membres inférieurs. J'étudierai d'abord indépendamment les uns des autres les principaux symptômes accusés par les malades et je dirai ensuite* comment doit être conduit leur examen clinique.

1« Douleur. — La douleur est très souvent un symptôme capital qui amène le malade au chirurgien ; elle siège au périnée et à la région lombaire; elle est sourde ou au contraire lancinante, térébrante. Arrivant sans cause déterminante, elle peut persister plus ou moins longtemps ou ne se manifester que sous forme d'accès avec des irra* diations vers la verge ou la région sacrée. Les douleurs lombaires, souvent accusées parles malades, leur donnent une sensation de fatigue extrême et de courbature. Enfin il existe une forme de douleur sur laquelle M. Guyon a tout particulièrement insisté : c'est celle qui s'étend le long du nerfsciaiiquedsinQ la cuisse et le mollet; parfois encore le malade soudre sur la partie antérieure de la cuisse dans le trajet des branches du nerf crural. Ces douleurs irradiées indiquent une compression des branches nerveuses dans le bassin et se présentent sous forme de crises spontanées ou, plus rarement, provoquées par la miction et la défécation. Ces crises disparaissent sans cause appréciable et ne sont guère modifiées par le repos.

2^ Troubles de la miction. — Dans le plus grand nombre des cas, les troubles de la miction sont analogues à ceux des malades atteints d'hypertrophie de la prostate. Il existe des difficultés plus ou

(1) Sa88b, Areh. fur klin. Chir., 1894, p. 59S. (3) Barth, in thèse de Juluw.

moins marquées de la miction, du retard dans le départ du jet, la force de projection de Turine est diminuée et le liquide, surtout à la fin de la miction, s'écoule en bavant ; les mictions sont en outre plus fréquentes que d'habitude et s'accompagnent de sensations pénibles ou de véritables douleurs. Les phénomènes de dysurie peuvent s'accrottre lentement et aboutir à la rétention plus ou moins complète d'urine ; parfois môme la rétention complète est le premier symptôme de la maladie (3 fois sur 17 cas de Julien). V incontinence durine peut s'observer dès le début, comme je l'ai vu chez un malade, mais dans la plupart des cas on ne la voit que lorsque le néoplasme a profondément détruit l'appareil sphinctérien. L'incontinence par regorgement peut encore être observée avec distension de la vessie.

3** Hématurie. — Le pissementde sang s'observe assez fréquemment dans l'épithélioma de la prostate : sur les 96 cas réunis d'Engelbach et de Julien, je le trouve noté 29 fois, soit une proportion de 30 p. 100. Cette hématurie a les caractères de l'hématurie néoplasique telle que l'a décrite Guyon ; elle arrive sans cause pendant le jour ou dans la nuit, ne s'accompagne pas de douleurs autres que celles dues parfois à l'accumulation de caillots dans la vessie, persiste quelquefois pendant plusieurs mictions, ou môme plusieurs jours, sans modification par le repos, pour disparaître sans raison apparente. L'hématurie est parfois initiale, se produisant au début de la miction ; les premières gouttes d'urine sont alors sanglantes, parfois môme le malade expulse un caillot en forme de sangsue moulé dans l'urètre prostatique. D'autres fois, l'hématurie est terminale^ les dernières gouttes d'urine étant seules teintées par le sang, ou encore elle est à la fois initiale et terminale. L'hématurie peut être totale^ tout le liquide rendu est alors coloré par le sang. Chez la plupart des malades, l'hématurie n'est pas très abondante et disparaît assez vite pour se renouveler à intervalles plus ou moins éloignés. Chez d'autres, le saignement peut être considérable : chez un malade, Carlier vit l'h ématurie se prolonger pendant deux mois sans présenter de rémissions complètes : souvent j'ai vu des hématuries abondantes durant de cinq à huit jours, mais je n'en ai point observé qui aient mis le malade en danger.

4* Pyurie. — L'infection de l'urine n'est pas rare chez les malades atteints de cancer de la prostate : le plus souvent, l'infection se fait directement par sondage malpropre ; d'autres fois spontanément, par propagation d'une infection urétrale ou parla voie rénale descendante. Lorsque l'infection existe, on peut voir tous les phénomènes symptomatiques de la cystite ou de la pyélonéphrite se surajouter aux symptômes propres au cancer.

5<> Vezpulsion de fragments néoplaaiquea est assez rare; lorsqu'elle existe, le diagnostic clinique se trouve facilité par l'examen microscopique qui, dans la plupart des cas, différencie facilement un néoplasme vésical d'un épithélioma de la prostate.

&" Troubles de la défécation, — Ils se présentent sous forme de phénomènes douloureux avec ténesme, épreinies et douleurs irradiées ; plus fréquemment, il s'agit de difficultés dans Texpulsion des matières dépendant de la compression déterminée par la tumeur : la constipation est tenace et les matières sortent difficilement, même avec Taide de lavements. Vobstruciion iniesiinale peut revêtir des caractères plus sérieux et devenir assez importante pour nécessiter une intervention chirurgicale palliative : c'est ainsi que Barwell et Fenwick ont dû pratiquer lanus contre nature.

Suivant que les phénomènes du côté de la miction ou que les troubles de la défécation prédominent, on a décrit les formes vésicale et rectale du cancer prostatique. Parfois ces deux formes sont assez caractérisées par l'isolement des symptômes et déjà Engelbach réunissait quatre observations à phénomènes rectaux prédominants; mais chez la plupart des malades ces deux ordres de phénomènes existent simultanément.

Examen clinique. — Il comprend, comme chez tous les urinaires, l'examen détaillé de l'appareil urinaire, de l'urètre au rein, et celui de l'appareil génital : il est nécessaire en outre de rechercher soigneusement l'engorgement ganglionnaire par la palpation directe et par l'étude des phénomènes de compression.

Cathéter iame. — L'explorateur à boule olivaire montre que la traversée de la région prostatique est plus longue qu'à l'état normal: on sent fréquemment que la portion prostatique est irrégulière et présente des saillies ; d'autres fois, l'explorateur est dévié ou même ne peut pénétrer dans la vessie. Quand on retire l'explorateur, il s'écoule souvent quelques gouttes de sang ; parfois même, avec un cathétérisme bien fait et sans violence, il y a un écoulement de sang assez abondant. Dans certains cas, on ramène avec le talon de la boule exploratrice un petit fragment de néoplasme. Lorsque l'explorateur à boule olivaire ne pénètre pas dans la vessie, on réussit parfois avec la sonde molle de Nélaton ou avec une sonde béquille, mais, en cas de cancer prostatique, on ne doit qu'avec la plus extrême prudence se servir du mandrin et jamais des sondes en métal. Les fausses routes sont faciles dans le tissu friable du cancer et elles donnent lieu à dessaignementsabondants. Un malade d'Engelbach dut à la sonde métaUique des hémorragies abondantes. Carlier, Piechaud, rapportent des exemples de fausse route dans ces conditions.

Toucher rected. — Ce mode d'exploration permet à lui seul de faire le diagnostic dans la plupart des cancers de la prostate. Autant que possible, on pratiquera le toucher rectal à vessie vide et, dans tous les cas, on ajoutera au simple toucher la palpation bimanuelle. Le toucher rectal est souvent pénible chez ces malades, mais c'est une erreur de croire, avec Labadic, que la prostate cancéreuse soit toujours sensible au toucher.

Dans les épiihéliomas circonscrits de la prostate, on peut, rarement, sentir la prostate de volume normal ou même atrophiée (Frisch). La glande est généralement augmentée de volume, et souvent acquiert un volume considérable. La surface de la prostate peut être lisse et sa consistance ferme comme dans Thyperlrophie ; mais, habituellement, il existe des irrégularités et une dureté particulières de grande importance clinique. Sous la muqueuse rectale, qui glisse sur elle, on sent la prostate de consistance ligneuse avec des bosselures saillantes plus ou moins prononcées ; parfois c'est une masse assez régulière, arrondie, de consistance dure ; parfois encore, dans un ou dans plusieurs points, la masse néoplasique s'est ramollie.

Dans Vépiihélioma diffus^ la prostate acquiert un volume très considérable et le doigt ne peut plus atteindre sa limite supérieure : sur les côtés, la glande touche les branches ischio-pubiennes ; en haut, derrière la vessie, elle forme un plastron induré, irrégulier. Souvent, au début de la diffusion du cancer prostatique, on constate Texistence d'une grosse prostate indurée et plus ou moins irrégulière dont on circonscrit assez bien avec le doigt la partie médiane du bord supérieur; mais sur les côtés de ce bord, vers les vésicules séminales, d'un seul ou des deux côtés, la tumeur semble se prolonger en forme de corne; lorsque la propagation se fait des deux côtés, en haut et en dehors, dans la direction des vésicules séminales, le bord supérieur de la prostate prend la forme d'un croissant.

Par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, on peut se rendre compte de l'épaisseur de la prostate au niveau de la vessie et de la saillie que peut former le néoplasme dans l'intérieur du réservoir. Parfois encore on peut, sur les parties latérales de l'excavation pelvienne, circonscrire entre les deux mains la masse formée par l'envahissement des ganglions iliaques internes.

Recherche des ganglions. — Lorsque par les caractères de la glande au toucher rectal on soupçonne l'existence d'un épithélioma, on doit soigneusement rechercher s'il existe de l'envahissement ganglionnaire. On regardera et palpera les aines du malade et par la pression méthodique^des fosses iliaques on essayera de sentir les ganglions iliaques ; on explorera en outre soigneusement les deux creux sus claviculaires, notamment le creux sus-claviculaire gauche.

L'attention sera en outre appelée sur les phénomènes de compression nerveuse que révèlent les douleurs irradiées et sur la compression ou la thrombose veineuse que caractérise l'œdème des membres inférieurs.

L'examen du malade sera complété par l'exploration soigneuse des reins et de Vétat général.

Marche. — Complications. — J'ai dit que les symptômes fonctionnels se groupent différemment suivant les individus; nuls chez

les uns, ils s*accusent nettement chez les autres. La prédominance de certains symptômes donne naissance aux formes dites vésicale, rectale ou névralgique. L^afTection a une durée difficile à déterminer, mais qu*on peut évaluer entre un et trois ans. Dans certains cas, depuis plusieurs années, quinze et vingt ans même, le malade présentait les symptômes habituels de Thyperlrophie prostatique, lorsque, brusquement, on voit les événements se précipiter : en quelques mois surviennent des douleurs, la dysurie s'accroît, les hémorragies apparaissent et, en même temps, la tumeur, jusqu'alors lisse, ferme, arrondie, devient dure, irrégulière et bosselée. Cette évolution correspond à la transformation de Thyperlrophie simple en épithélioma malin (Albarran et Halié).

Rarement les malades sont emportés par les progrès de la cachexie cancéreuse et de la généralisation néoplasique ; presque toujours une complication est la cause directe do la mort.

Parmi les complications locales, j'ai déjà signalé laréteniion (Turine et Vobstruciion intestinale qui peuvent exiger la cystostomie ou Tanus contre nature. J'insiste encore sur la compression uretérale pouvant déterminer Thydronéphrose et môme Vanurie, Récemment j'ai dû pratiquer la néphrostomie pour combattre une anurie complète dotant de trois jours : mon malade survécut dix jours à l'opération, rendant toujours une énorme quantité d'urine par sa plaie rénale.

Vinfection des voies urinaires est aussi redoutable chez les cancéreux que chez les prostati({ues : si pendant un temps elle peut se limiter à la vessie et ne donner lieu qu'aux symptômes de la cystite, on la voit fréquemment gagner les reins et la pyélonéphrite avec infection générale est souvent la cause immédiate de la mort des malades.

Je signale enfin les accidents pulmonaires ultimes qui sont le plus souvent des pneumonies lujpostatiques infectieuses^ plus rarement des embolies pulmonaires ayant leur point de départ dans les thromboses veineuses du bassin (Dubuc) (1).

Diagnostic. — Le diagnostic de l'épithélioma de la prostate ne peut être posé ens'appuyant uniquement sur les troubles fonctionnels, car tout se ramène à des troubles de compression et à des douleurs. L'amaigrissement assez notable des malades peut faire penser à un cancer, mais on sait avec quelle facilité s'émacient les vieux prostatiques une fois qu'ils sont infectés. L'exploration locale et surtout le toucher rectal soigneusement pratiqué s'imposent dans tous les cas; encore ne peut-on éviter certaines erreurs.

Le cancer diffus, la carcinose prostato-pelvienne de Guyon, est presque toujours d'un diagnostic facile ; la présence de la tumeur

(1) DuuuCf Soc. méd, de Paris^ 3 juin 1895, et France médicale, 26 juiUet 1895.

prostatique avec ses prolongements est facile à constater et caractéristique; parfois pourtant la forme diffuse du cancer peut être difficile à différencier de certaines tuberculoses et des péricysliles.

Le cancer circonscrit prête assez souvent à des erreurs. C'est surtout avec Vbypertropbie prostatique qu'on peut faire de regrettables confusions. Rarement on prendra une hypertrophie pour un néoplasme malin, souvent au contraire on pense à Thypertrophie en cas d'épithélioma. Je rappelle que dans le service de M. Guyon à Necker, oùThabitudede ces diagnosticsspéciauxestsi grande, sur 100 malades morts avec l'étiquette hypertrophie, nous en avons trouvé, Halle et moi, 14 dont la prostate présentait au microscope des lésions indiscutables d'épithélioma.

D'une manière générale, on peut dire que dans l'hypertrophie la tumeur est moins volumineuse que dans le cancer : le doigt introduit dans le rectum permet de reconnaître une tumeur limitée, sans prolongement d'aucune sorte, sans les irrégularités ni la dureté spéciale du cancer ; en outre, on ne voit pas dans l'hypertrophie d'envahissement ganglionnaire, ni Tinfiltration des parois du rectum, ni des troubles de compression des nerfs ou des veines comme dans le cancer. Je note encore que le cancer se voit parfois chez des individus plus jeunes ou plus vieux que l'hypertrophie. On se méfie habituellement, avec raison, des prostatiques qui n'ont pas cinquante ans. L'expérience m'a appris à regarder comme suspecte toute hypertrophie qui débute à soixante-dix ans ou au delà : bien souvent, dans ces cas, j'ai pu constater qu'il s'agissait d'un cancer.

Il faut encore se méfier des cas dans lesquels on se trouve en présence d'une hypertrophie qui pendant des années a évolué lentement sans déterminer des troubles sérieux et qui, brusquement, prend une nouvelle allure clinique : si on voit alors survenir des douleurs et des hémorragies jusqu'alors absentes, un examen local soigneux s'impose. Par le toucher rectal, on cherchera l'existence de parties indurées ou irrégulières et on portera la plus grande attention sur la région des vésicules séminales pour dépister les prolongements suspects. Depuis que mon attention est attirée sur la fréquence de la transformation des hypertrophies en cancer, j'ai pu diagnostiquer la dégénérescence épithéliomateuse, par le changement de consistance de la prostate, chez un malade souvent examiné et diagnostiqué unanimement hypertrophie: l'autopsie confirma mon diagnostic (1).

L'hypertrophie prostatique peut simuler le cancer lorsque la prostatite vient se greffer sur elle, surtout lorsque la péricysiite postérieure s'ajout^e à la lésion. On peut alors sentir une prostate irrégulière, bosselée et, en arrière de la vessie, le plastron induré de

(1) Aldarran et Hall^, Ann. des mal. des org. gén.-urin.j février 1900, obs. IX.

la péricystite, qui englobe les vésicules séminales, peut faire croire à la diffusion du néoplasme ; Terreur serait encore plus probable si Tadénite infectieuse engorgeait les ganglions iliaques. Dans ces prostatites chroniques greffées sur Thypertrophie, le diagnostic sera surtout basé sur Texistence d'une suppuration urélrale concomitante ; sur ce que, au toucher rectal, la prostate est douloureuse dans certains points limités, là où des nodosités existent ; enHn, sur ce que, le canal préalablement lavé, on peut par le massage de la prostate faire sourdre au méat, ou cueillir dans la portion prostatique de Turètre, la sécrétion purulente des glandes prostatiques.

La prostatite tuberculeuse survient généralement chez des individus plus Jeunes que Tépithéiioma prostatique ; les nodosités de la prostate sont plus petites, parfois ramollies et se trouvent entourées de portions souples de la glande ; enfm, les lésions des vésicules et des épididymes, Tétat général des malades éclairent presque toujours le diagnostic. Dans certains cas pourtant, lorsque la prostatite tuberculeuse s'accompagne àe péricystite et depériproslatitey le diagnostic peut être très difficile. Il y a deux ans, j'ai vu à Necker un homme de quarante-cinq ans entré à Thôpital pour des troubles de la miction : le toucher rectal fit reconnaître une masse volumineuse qui entourait complètement l'intestin dont la surface était comme cannelée par la tumeur qui proéminc^it surtout en avant: on constatait encore, par le palper abdominal, l'existence d'une tumeur arrondie, un peu bosselée, siégeant en arrière de la vessie. Quelques jours après, ce malade, qui avait des antécédents tuberculeux, présenta 39 degrés de température en môme temps que, en avant de l'anus, on vit se développer dans le périnée une grosse tuméfaction : je crus à un abcès, j'incisai et je traversai, dans l'épaisseur de plusieurs centimètres, une couche de tissu d'apparence néoplasique extrêmement vasculaire ; je portai alors le diagnostic sarcome et je tamponnai la plaie. Pendant quelques jours, le malade rendit par la plaie périnéale des débris sanieux fétides, puis du pus et la tumeur s'effaça à ce point que, quinze jours après, on ne pouvait plus la sentir par le palper abdominal. En réalité, j'avais eu affaire à une péricystite et une périprostatite tuberculeuses suppurées. Une fois déjà, en 1891, il m'a été donné de rencontrer un cas semblable.

Les néoplasmes de la vessie sont presque toujours facilement différenciés des épithéliomas prostatiques. Dans les deux cas, les hématuries peuvent présenter parfois les mêmes caractères de spontanéité, de persistance et d'abondance ; dans les deux affections, on peut, à vessie vide, sentir par le double palper une tumeur suspubienne, mais même dans ces cas, même lorsque la tumeur prostatique vient faire saillie dans l'intérieur de la cavité vésicale, le diagnostic est presque toujours possible. Pour mon compte, je n'ai pas encore fait d'erreur entre les deux affections.

En cas de néoplasme de la prostate, Texplorat ion de Turètre montre que la glande est allongée, irrégulière, saignante, ce qui ne se voit pas dans les tumeurs de la vessie. Par le toucher rectal, on noie les changements que la prostate a subis, tandis que la glande apparaît saine, si la tumeur est vésicale; si la lumeur de la vessie infiltre ses parois, c'est en haut, au-dessus de la prostate, que l'infiltration est sentie. Par le double palper, la tumeur prostatique est médiane et de consistance dure ; la tumeur vésicale se développe presque toujours davantage d'un côté ; elle est molle et donne, plutôt que la sensation d'une vraie tumeur, celle d'un liquide remplissant la vessie. J'ajoute enfin que, cliniquement, l'envahissement ganglionnaire est exceptionnellement constaté dans les tumeurs de la vessie et qu'on le diagnostique fréquemment dans l'épithélioma prostatique.

Lorsque la tumeur de la vessie coexiste avec une hypertrophie prostatique, bon nombre des signes que je viens d'énumérer font défaut, mais on se rappellera tous les caractères diiïérentiels signalés plus haut entre l'hypertrophie et la tumeur prostatique maligne : ils suffiront presque toujours au diagnostic. Dans les cas douteux, enfin, le cystoscope permettra souvent de distinguer la tumeur vésicale d'un néoplasme prostatique.

Les tumeurs de la paroi antérieure du rectum peuvent simuler le cancer de la prostate ayant envahi cette partie de l'intestin. Dans les deux aflections, on note les troubles de la défécation, l'immobilisation de la muqueuse rectale et par le toucher on constate Texistence d'une masse irrégulière à la face antérieure de l'intestin. Dans les cas difficiles, on devra se guider sur l'existence des phénomènes vésicaux et sur l'exploration urétrale. Le cancer prostatique envahit peu la paroi rectale par rapport à l'énorme masse qui infiltre le bassin : lorsqu'un cancer du rectum envahit ainsi les parties périphériques, l'intestin lui-même présente des altérations si étendues que le doute n'est guère possible.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel, que souvent les auteurs font, entre le cancer de la prostate et les calculs vésicaux ou prosialiques : l'erreur me paraît bien difficile. Je signalerai enfin, à titre de curiosité, la possibilité de confusion avec un anévrysme iliaque^ par le soulèvement rythmique des masses ganglionnaires situées dans la fosse iliaque au-devant des vaisseaux (Guyon).

Traitement. — Dans tous les mémoires publiés en France sur le cancer de la prostate et dans nos traités classiques, les auteurs se prononcent nettement pour l'inutilité de toute intervention radicale. Dans son récent article, Forgue est presque aussi exclusif lorsqu'il écrit : « Donc, en face de résultats thérapeutiques à peu près nuls, des risques opératoires graves : voilà le bilan des opérations pour néoplasmes encore limités à la prostate. Théoriquement, on peut accepter l'opération aux phases précoces ; mais l'incertitude du

diagnostic à cette période rend platonique cet acquiescement à la prostatectomie pour néoplasie maligne. » Nos auteurs, lorsqu'ils parlent de cancer de la prostate, n'ont guère en vue que la carcinose prostato-pelvienne si bien décrite par Guyon, mais, nous Tavons vu, à côté de cette forme inaccessible au bistouri existent d'autres variétés d'épithélioma prostatique encore limité, sans envahissement ganglionnaire, pour lesquelles l'espoir est légitime de guérir les malades. Nous avons vu que le diagnostic de ces formes néoplasiques est possible, qu'il a été fait, et je suis convaincu que, dans l'avenir, il se fera mieux encore. La prostatectomie totale et complète, seule de mise lorsqu'il s'agit de cancer, est sans doute une opération grave, mais, nous le démontrerons, les risques opératoires sont moindres qu'on ne croit; ils diminueront encore, lorsqu'on opérera avant que la tumeur soit trop développée. Les résultats thérapeutiques sont déplorables, il est vrai, mais cela est dû à ce que les opérations ont été ou trop timides ou trop tardives : une longue survie dans un cas de sarcome doit d'ailleurs nous donner de l'espoir. En chirurgie urinaire, nous suivons lentement l'évolution progressive de la chirurgie générale ; mais la technique se perfectionne, les opérateurs deviennent plus hardis, et des résultats, naguère regardés comme impossibles, sont déjà enregistrés dans le traitement opératoire des néoplasmesde la vcssieet du rein. Dans la prostate, il en sera, je crois, de même, et la prostatectomie, tant décriée, sera peut-Mre un jour pratiquée, comme l'opération de Freund, naguère par tous condamnée, est aujourd'hui acceptée par un grand nombre de gynécologistes.

Traitement palliatit — Le traitement palliatif se réduit généralement à calmer les douleurs par l'emploi de la morphine et h soigner l'infection vésicale parles moyens que j'ai longuement décrit» à propos de l'hypertrophie de la prostate. Trois ordres d'accidents méritent une mention spéciale dans le traitement |)alliatif du cancer de la prostate; ce sont: la rétention d'urine, l'anurie et Tobstruction intestinale.

La rétention iVurine incomplète ou complète réclame le môme traitement palliatif que dans Ihypertrophie de la prostate et le cathétérisme avec la sonde de Nélaton ou avec la sonde béquille suffit à presque tous les cas. Les sondages doivent être particulièrement soigneux, parce que les fausses routes sont faciles dans la prostate cancéreuse; aussi, plus souvent que dans l'hypertrophie, la cz/s/ostomie sus-pubienne peut trouver son indication par la difficulté du cathétérisme ou les hémorragies qu'il détermine. Lorsque, avec la rétention, il existe de l'infection vésicale et générale, ou lorsque la cystite intense ne cède pas aux lavages de la vessie, la cystostomie se trouve encore indiquée : cette opération a l'avantage de combattre les accidents dus à l'infection de la vessie et d'empôcher l'irritation constante du néoplasme par le passage de Turine ou des instruments.

Elle rend les plus grands services chez ces malheureux malades. La cystosiomie sus-pubienne est, dans les cas de cancer, inconteslablement supérieure à la boulonniërc périnéale que Harrison, Czemy et d'autres ont pratiquée.

Vanurie^ qu'on observe quelquefois par compression des uretères, ne peut être combattue que par la néphrostomie. On choisit pour opérer le rein qu'on croit être le plus comprimé. La néphrostomie dans des cas pareils ne donne que des résultats de courte durc'o parce que ces phénomènes anuriques ne s'observent guère qu'à la fin de l'évolution du cancer de la prostate. Je suis intervenu en pratiquant la néphrostomie dans un cas d'anurie par cancer de la prostate ; mon malade vécut encore dix jours.

h' obstruction intestinale, étant due à la compression du rectum, peut réclamer l'établissement d'un anus iliaque ; cette opération a été pratiquée avec succès par Barv^ell (1) et par Fenvrick (2) : un des deux opérés de Fenwick vécut encore, grandement soulagé, pendant quelques mois.

Prostatectomie. — Kûchler (3), en 1866, décrivit un procédé de prostatectomie périnéale totale qu'il n'exécuta que sur le cadavre : la première prostatectomie pour cancer de la prostate a été pratiquée par Billroth (4) en 1867.

La prostatectomie partielle a été pratiquée dans quelques cas de néoplasme malin de la prostate, soit parce que les auteurs n'intervenaient que dans un but palliatif, soit parce que, au cours de l'opération, ils ont jugé prudent de ne pas continuer. Billroth, dans un cas rapporté par Winiwarter (5), ne fît en réalité qu'une extirpation à la curette par la voie périnéale; le malade mourut d'infection. Harrir son (6) pratiqua une boutonnière périnéale et, trouvant une saillie de la grosseur du pouce qui englobait le col de la vessie, il l'enleva par la voie urétrale. Spanton (7), quelques mois avant Harrison, avait essayé d'enlever par la voie périnéale un sarcome de la prostate ayant atteint la grosseur d'une tête de fœtus : après en avoir enlevé un morceau gros comme le poing, il arrêta l'opération, trouvant qu'une partie du néoplasme s'engageait loin derrière le pubis ; le malade mourut le lendemain. Heath (8) fît la prostatectomie partielle chez un malade âgé de cinquante- sept ans, qui mourut d'anurie trente jours après. Belfield (9), chez un malade de quarante-huit ans,

(1) Barwbll, in Gswald, Médical Times and Gaseite^ octobre 1883, 3.

(2) Fbwwick, Briiiêh med, Zoom., 1887, p. 873.

(8) KucHLER, Deutsche Klinik, Berlin, 1866, p. 548.

(4) Billroth, Langenbeck*s Arch. fur klin. Chir,, Bd X, p. 548.

(5) WimwARTBR, Beitr. zur Statist. der Carcinome, p. 273. (0) Harrison, The Lancet, 20 sept. 1882.

(7) Spakton, The Lancet^ vol. I, juin 1882, p. 1082.

(8) Hbath, m Stouham, Trans. ofthe Path, Soc. London, 1887, p. 194,

(9) Bblfibld, Chicago med. Journ., 1887, p. 485.

enleva par la laille sus-pubienne des masses végétantes de la vessie; le malade mourut de récidive quatre mois après. Un des malades mentionnés par Stein (1) subit une prostatectomic sus-pubienne partielle et mourut en quelques jours. Fuller enfin enleva parliellement parla voie hypogastrique un épithélioma de la prostate; son malade allait encore bien cinq mois après Topération.

La prostatectomic partielle en cas de cancer prostatique est, en thèse générale, une mauvaise opération qui ne doit pas ^tre entreprise délibérément. On serait pourtant en droit d*exciser un lobe cancéreux pédicule saillant dans la vessie si on le rencontrait au cours d*une taille pratiquée dans le but de faire la cystostomie : Touverture simple de la vessie suffira d'ailleurs dans presque tous les cas et présente le grand avantage de ne pas exposer la vie du malade.

Lsl prasiaiectomie totale pour cancer a été faite par la voie hypogastrique et périnéale et par combinaison opératoire des deux voies. Je ne connais qu*un cas d'extirpation à peu près totale de la prostate parla voie hypogastrique : le premier des deux que rapporte Fuller. Chez un homme de soixante-neuf ans, ce chirurgien pratiqua la taille hypogastrique : il sectionna la vessie en arrière du néoplasme qu'il énucléa avec le doigl et sectionna Turètre prostatique « dans sa portion initiale » : drainage hypogastrique et périnéal sans restauration de la vessie. Le malade survécut à roprrntion sans conserver de fistule et se trouva très améliore, mais il mourut onze mois après avec récidive au niveau de la plaie abdominale.

La prostatectomic abdominale totale est une opération de difficulté extrême; témoin le cas de Stein (2) opéré dans le service de Czemy. Après avoir incisé la vessie au-dessus du pubis, on reconnut impossibilité d'attirer la tumeur en haut et on pratiqua séance tenante une incision périnéale qui permit d'enlever toute la prostate. On ne put réunir la vessie à l'urètre sectionné au niveau de la portion membraneuse et le malade conserva une fistule hypogastrique : il mourut neuf mois après l'opération.

La prostatectomic périnéale totale pour néoplasme malin a été pratiquée plusieurs fois. Billroth pratiqua la prostatectomic périnéale totale avant de faire l'opération partielle à la curette <K*j mentionnée; le malade eut une récidive dans le deuxième mois et succomba quatorze mois après l'opération.

Je mentionnerai encore deux observations de Demarquay f3), qui dans un premier cas incisa la paroi antérieure du rectum pour enlever un cancer de cet organe ayant envahi la prostate; il enleva presque toute la prostate, en respectant la vessie et l'urètre : le malade guérit de l'opération. Chez un autre malade qui succomba à l'infection

(1) Stri5. Arch, fur klin Chir., Bd XXXIX, p. 545. (t) Stkih, Areh. fur klin. Chir., Berlin, 1ks9, p. 537. (3) DnuAQUAY, G&teiie méd. de ParÎM, 1873, p. 383

purulente, Demarquay enleva la paroi postérieure de la vessie, la prostate et la paroi antérieure du rectum.

Czerny, dans une deuxième observation rapportée par Stein, enleva complètement par le périnée un cancer de la prostate ayant ulcéré la paroi antérieure du rectum : Turètre fut sectionné à la sortie de la prostate et tout le trigone réséqué ; puis on sutura la paroi antérieure de la vessie à la paroi correspondante de Turètre. Mort douze jours après.

Kûster (1), dans un cas de tumeur de la vessie, enleva la prostate et toute la vessie, pratiquant en même temps l'implantation des uretères dans le rectum. Le malade succomba.

Leisrinck (2) enleva complètement par le périnée la prostate cancéreuse d'un homme de soixante-quatre ans et put faire, sans tiraillement, la suture complète de la vessie à l'urètre : ce malade succomba treize jours après l'opération, d'afTaiblissement progressif.

Verhoogen (3) enleva complètement par le périnée un myxosarcome ayant 12 centimètres de diamètre: l'opération ne fut pas très pénible et la vessie put être suturée à l'urètre, ce qui permit de placer une sonde à demeure. Il persista une petite fistule périnéale, mais le malade pouvait retenir ses urines pendant deux ou trois heures et la miction se faisait en partie par l'urètre, en partie parla fistule. Neuf mois après son départ, le malade mourut de récidive.

Depage (4) pratiqua la prostatectomie périnéale totale pour néoplasme malin: son malade ne vécut que neuf jours.

Socin (5) opéra en 1892 par la voie rectale un fibro-sarcome prostatique de la grosseur du poing qui obstruait complètement la lumière du tube intestinal et qui avait déterminé une petite ulcération de la muqueuse rectale : la tumeur put être énucléée complètement avec les parties adhérentes du rectum. Deux ans après l'opération, Burkhardt dit que le malade allait bien et que le résultat fonctionnel était parfait. Quatre ans après l'intervention, Socin écrivait à Dupraz (6) :

« Mon opéré est, à l'heure qu'il est, parfaitement guéri et franc de récidive. »

On peut juger, par l'énumération précédente, des résultats obtenus par la prostatectomie dans les néoplasies malignes de la prostate. Laissant de côté les prostatectomies partielles, je n'envisagerai que les extirpations faites en vue d'une opération radicale et dans

(1) KusTER, Langenbeek*s Arch. fur- klin. C/iir., 1891, p. 864.

(2) Leisrinck, Arch. fur klin. Chir., 1882, p. 578.

(3) Vbrhooobn, Centralbl. fûr die Krànk. der Harn und Sexuale Organe, 1898, p. 10.

(•i) Depaob, cité par Vbrhooobn.

(5) Socm, in Burkhardt, Centralbl. fûr die Krank. der Harn. und Sexuale Organe, 29 mars 1894.

(6) Dupraz, Revue méd. de U Sniëse romande^ note complémentaire, 11 nov. 1896.

lesquelles toute la prostate a été enlevée. En écartant les observations de Demarquay et de Kûster, dans lesquelles la vessie et le rectum furent plus ou moins complètement enlevés, il ne reste que les observations de :

Billroth Guérison opératoire Mort de récidive, '14 mois.

Stein, l«r cas — — — — 9 —

Stein Mort.

Leivrinck Mort.

Depage Mort.

Verhoogen Guérison opératoire — — 9 mois.

FuUer — — — — 11 —

Socin — définitive 4 ans après

Au total 8 cas, avec 5 guérisons et 3 morts opératoires. Sur les 5 survivants, 4 meurent de récidive de neuf à quatorze mois après Topération et seul le malade de Socin allait bien quatre ans après.

Dans leur ensemble, ces résultats, quoique mauvais, ne sont pas décourageants. Ils démontrent que, même dans de très mauvaises conditions opératoires, le risque immédiat n'est pas très considérable : tous les malades opérés étaient en effet atteints de tumeurs très développées et ayant presque toujours dépassé les limites de la glande. Le beau succès obtenu par Socin prouve qu'on peut réussir et son malade, ainsi que celui de Verhoogcn, démontrent que, malgré l'extirpation complète de la prostate, on peut espérer que la fonction urinaire se rétablira complètement, sans incontinence. Les néoplasmes malins de la prostate conduisant rapidement à une mort certaine, les résultats déjà obtenus me semblent justiûer l'extirpation radicale toutes les fois que la tumeur paraît limitée et qu'on ne constate aucun signe d'envahissement ganglionnaire. L'opération devra être complète et il est nécessaire de suivre un procédé bien réglé permettant, en même temps que l'extirpation de toute la prostate, le rétablissement par la suture de l'urètre et de la vessie. Parmi les procédés de prostatectomie totale applicables aux tumeurs malignes, celui, non encore employé chez le vivant, que Robert Proust (1) a récemment décrit, me paraît mériter la préférence.

Procédé de R. Proust. — Position de la taille, le bassin étant très relevé par un coussin. Incision en forme de V dont une branche réunit les deux ischions en passant à 1 centimètre en avant de lanus et l'autre court le long de l'arcade ischio-pubienne gauche. On relève à gauche le lambeau cutané et le bulbe de l'urètre, qu'on isole de l'extrémité antérieure du sphincter anal. On décolle ensuite le rectum de la prostate et on protège l'intestin avec une grande valve qui le refoule en arrière ; l'urètre est alors sectionné au niveau de sa partie membraneuse et la face antérieure de la prostate libérée. La vessie est alors transversalement sectionnée au niveau du col, ce

il} Robert Proust, Uièse de Paris, 1900.

qui permet de séparer la prostate de la base de la vessie. A ce moment, la prostate ne tient plus que par ses angles latéro-supérieurs où arrivent de chaque côté les artères et les veines, la vésicule séminale et le canal déférent : on pratique rhémiscction de la prostate et, en attirant avec des pinces chacune des moitiés de la glande, on peut aisément sectionner et lier le déférent et les vaisseaux et enlever les vésicules séminales. Il ne reste plus qu'à suturer l'urètre à la vessie, ce qui a pu être fait à plusieurs reprises chez le vivant, et à suturer partiellement les relcveurscnlreeux,enavantdu rectum, pour combler en partie la brèche opératoire.

Le sarcome de la prostate a été particulièrement étudié par Wind, par Barth et par Dupraz. Jolly écrivait à propos de Tépilhéliome et du sarcome de la prostate : « C'est une œuvre impossible et môme dangereuse que de vouloir faire un paragraphe pour Thistoire clinique de chacune de ces deux espèces. » Ayant pu réunir 24 observations de sarcome de la prostate, je crois qu'on peut, à Theure actuelle, essayer d'indiquer les principaux caractères de ces tumeurs. Ces 24 observations sont celles de Thompson, Langslaiï (2 cas), Isambert, Hodgkins, West, Bree, Barton, Wharlon, Barth (3 cas;, Socin (2 cas), Langhans, Marsh, Verhoogcn, Dupraz, Spanton (2 cas), Sydney Cowpland (2 cas), Zahn et Reboul.

Étiologie. — Les sarcomes sont beaucoup moins fréquents que les épithéliomes de la prostate. On les voit de préférence aux deux âges extrêmes de la vie, dans l'enfance et la vieillesse ; Socin admet qu'un cinquième des observations concernent des enfants. Sur les 24 observations appartenant à différents auteurs que j'ai réunies, 2 sont des sarcomes secondaires et 22 primitifs ; sur ces 2*2 cas, l'âge est indiqué dans 17 cas, parmi lesquels 10 fois la tumeur s'est développée audessous de l'âge de quinze ans, 1 fois à vingt et un ans et 1 fois audessus de cinquante ans.

Dans les observations de Langhans (1) et de Bree (2), il s'agit d'enfants âgés de huit à neuf mois ; le malade le plus âgé est celui de Spanton qui avait soixante-dix ans. D'après ces observations, les sarcomes primitifs sont plus fréquents chez les enfants que chez les personnes âgées: 11 fois sur 17, soit près de 65 p. 100, la tumeur a clé observée chez des individus âgés de moins de vingt ans.

Le sarcome secondaire de la prostate est fort rare : dans un cas de Zahn, un sarcome primitif de la vésicule séminale droite avait envahi la prostate; chez un vieillard de soixante-seize ans, Reboul a vu un sarcome fascicule périostéal de l'humérus se généraliser

(1) Lanouaks, cité par Socin.

(2) Bhbb, in Jolly, Arch, gén de méd.^ 1869.

à diiTérents organes ; la prostate présentait un noyau néoplasique.

Anatomie pathologique. — Dansquelques observations, le sarcome de la prostate se présentait comme une tumeur encore bien limitée (2* cas de Socin, de Dupraz), la glande présentant un aspect analogue à celui de Thypertrophie. Parfois, comme dans une autre observation de Socin, le sarcome développé dans le lobe médian fait saillie dans Tintérieur de la vessie sous forme de tumeur pédiculée. Dans la plupart des observations, le sarcome est décrit comme une très volumineuse tumeur qui remplit souveut Texcavation du bassin ; Turètre se trouve comprimé et déformé par le néoplasme qui peut Tentourer complètement, comme dans l'observation de Marsh (1): la vessie est refoulée et repoussée en haut et en avant, souvent envahie par la tumeur qui peut former des masses végétantes dans sa cavité [obs. de West, dUsambert (2), de Barth (3)] : le rectum est souvent comprimé, parfois envahi par le néoplasme et ulcéré (obs. de Socin, etc.).

L'envahissement ganglionnaire est noté dans le cas de West, dans une des trois observations de Barth et dans le cas déjà ancien d'isamberl. Dans tous ces cas on ne signale que quelques ganglions dans le petit bassin ou dans la fosse iliaque au lieu des énormes masses ganglionnaires qu'on observe dans les épithéliomas de la prostate.

Au point de vue de la structure, les sarcomes prostatiques appartiennent à la variété embryonnaire à cellules rondes pour la plupart; le sarcome fascicule est fréquent; enfîn on voit aussi le fibro-sarcome et le myxo-sarcome. Dupraz insiste sur la difficulté réelle qui peut exister dans le diagnostic histologique entre Tépithélioma et le sarcome de la prostate : Tépithélioma peut en effet se présenter sous forme d'infiltration diffuse de petites cellules et le sarcome prendre par places le type alvéolaire. Certains auteurs, comme Fuller, ont tranché la difficulté en disant qu'il s'agit d'un sarcome-carcinome. Dans la prostate comme dans les autres organes glandulaires, le mieux sera de multiplier les coupes, de bien se rendre compte de la part que prend à la néoplasie l'élément glandulaire et d'étudier avec soin les rapports des éléments cellulaires avec les vaisseaux du néoplasme.

Symptômes. — Diagnostic. — Chez les enfants, il est noté que le premier symptôme du sarcome de la prostate est souvent la rétention durine : examinant alors le malade, le chirurgien constate Texisience d'un néoplasme souvent fort développé. A côté de la rétention on trouve parfois notée l'incontinence d'urine. D'autres fois, la dysurie, les efforts du malade pour uriner, appellent l'attention ; ou

(1) Marah, The Uneet, vol. 1, 1897, p. 1093. (S) IsAMBERT, Bull, de U Soc. afia/., 1853, p. 97. (8) Barth, Arch. fur klin. Chir., 1891, p. 758.

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bien encore ce sont des troubles de la défécation lorsque la tumeur se développe surtout du côté du rectum. Dans la suite de révolution du sarcome, chez les jeunes sujets, ce sont les mêmes phénomènes vésicaux ou rectaux qui, en s'accusant, dominent la scène : on note encore des douleurs dans le périnée ou dans le bassin, très rarement des hématuries, peu importantes d'ailleurs. Par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, on constate Texistence d'une tumeur de volume variable, souvent très grosse et venant même faire saillie à Thypogastre ou dans le périnée ; sa surface est moins bosselée que celle des épithéliomas ; sa consistance, ferme, moins dure ; parfois on constate Texistence de portions ramollies. L'exploration de Turètre révèle la longueur inusitée du canal, ses déviations, son envahissement possible par des masses fongueuses et saignantes. L'évolution est généralement rapide et en quelques mois la tumeur acquiert de grandes porportions : la mort survient généralement un ou deux ans après le début.

Chez Fadulte, le sarcome évolue à peu près comme Tépithéliorae dont il emprunte les symptômes : le diagnostic ne peut guère qu'être soupçonné. Ce qui domine Thistoire clinique du sarcome de la prostate, c'est que la tumeur a, localement, une croissance rapide et peut acquérir des dimensions considérables sans présenter les bosselures indurées, la consistance ligneuse de la plupart des épithéliomes prostatiques. D'un autre côté, le sarcome se généralise surtout par la voie sanguine et n'a pas la prédilection du carcinome pour les ganglions : on ne voit pas ici cet envahissement précoce et étendu des ganglions du bassin, ni les masses iliaques et prévertébrales que nous avons étudiées dans les épithéliomas. Il résulte de ce mode différent dans la propagation du sarcome et de l'épithéliome, que les douleurs irradiées déterminées par la compression nerveuse sont beaucoup plus rares dans le sarcome. Notons encore que les hématuries paraissent plus rares dans le sarcome que dans l'épithéliome ; pourtant, chez un malade de Socin, il y avait non seulement hématurie, mais encore urétrorragie, le sang sortant par l'urètre en dehors de la miction.

Traitement. — Dans la plupart des cas, le traitement ne saurait être que palliatif, les malades étant observés lorsque le néoplasme est déjà trop développé pour que toute tentative d'opération radicale soit vouée à un échec certain.

La proslatectomic totale pour sarcome de la prostate a été pratiquée par Socin et par Verhoogen. Les deux malades étaient des adultes dont j'ai résumé plus haut les observations (p. 702). Le malade de Verhoogen mourut de récidive neuf mois après l'opération : celui de Socin restait guéri quatre ans après l'intervention.