SS

J, ALBARRAH — MALADILS DE LA PROSTATE,

saillanles, cou vexes en dedans : et dans ce dernier cas la forme ella direction de Turètre prostatique se trouvent modifiées.

Lorsqiftm seul des iobes latéraux fait saillie dans l*inléne«r dt* Tiirètre, le canal, examiné d'avant en arrière sur une coupe horiïon* taie, décrit une courbe à concavilé droite ou gauche, tandis que sur une coupe verticale il présente la forme d'un C (fig. 159 et 160) Lorsque les deux lobes îaiéraux, à manière d'amygdales, font saillie dans l'urètre, il existe trois variétés principales de déformalion : I** si lc§ deux lobes se correspondent par des surfaces convexes, qui peuvent

Figr. 161.-— Coupe tannsverçalc «Ip la proHtiil<?, — llj'pertropliîe dés deux lobes lati^mux i«cliéiTia}.

Fi>. 162. — Coupe traniversÂk ac .»

prosliiliî. — Déviation en S p*r hypertro|ihic des deux lol^es (schéma!.

% \ arriver au conlact, le canal

\ Y y ' sur une coupe verticale pré-

^<^|^^ /^ sente la forme d'un sablier: il

^^^^^ ^^^^^k/ ^s^ canstitué par deux rigole?.,

^^^K ^^^^^^ ^^^ supérieure, l'autre infr-

^^^^K H^^F ricun\ celle-ci plus ou moinâ

^^^^^K ^^^H encombrée par te verumon-

^^^^^H ^^^B tanum et parfois par ta saillie

^^^^^Hf ^^^Ê que rornienl les gfandes juxia-

'^^^^^^m- ^^^K uré traies : dans ces cas, la n-

^^^^F^^^K W^^^ supérieure est celle qui

^^Êf ^K^^ doiine passage à la plus grande

^H ^^^m quanlilé d'urine (fig. IGl); 2'' si

^ft^^^ les saillies des deux lobes

^ I^E" s'emboUcnt Tune au-dessus

J* de lautre, la coupe ver iicale

Î7Î*. tfii i^k-^v^^A n «Al k ^^ l'urélre représente un S

Fif . f 63. — Dévia il on de Turèlre par hyper- ^ ^ i* * i j i «

li^phie des deux lobes klérauxi&chdma). l"g- i^'^J» '**' ^^^ les deux lobes

s'emboUeïît d*avanten arrière, l'urètre dans sa traversée de la prostate devient tortueux et décrit une courbe sinueuse (fig, 163).

La direction de l'urètre est, comme je viens de le diroi sûuveul

modifiée par des courbures dans le plan horizouial situées à droite ou à gauche. Dans tous les cas, Turëtre subit un autre changement de direction dans le plan vertical dont l'importance est plus grande que celle des déviations latérales. Dans toutes les hypertrophies de la prostate, la courbure normale antéro-postérieure du canal se trouve augmentée et cette augmentation se fait surtout aux dépens de la paroi postérieure. Ce résultat est dû : d'un côté à la surélévation du col et à son rapprochement de la symphyse pubienne, alors que la pointe de la prostate conserve sa position primitive ; d'un autre côté, è la protrusion en arrière de la paroi postérieure du canal. Lorsque l'hypertrophie porte sur la prostate elle-même, sans que les glandes sous-muqueuses du col se soient développées, la courbe est régulière et seule la muqueuse du col, tendue entre les deux lobes, peut former une barre transversale souple à l'entrée de la vessie. Lorsque les glandes accessoires sous -cervicales se développent et forment le lobe médian pathologique, le sommet de la courbe urétrale devient plus ou moins anguleux (Voy. p. 591).

Dans toute la description qui précède, je n'ai pas tenu compte des modifications imputables aux glandes accessoires que nous allons étudier, et j'ai supposé que la saillie formée par les lobes prostatiques dans le canal était régulière. Il n'en est pas toujours ainsi; les noyaux fibro-glandulaires, que nous décrirons bientôt, peuvent déformer et bosseler la surface des lobes prostatiques et la traversée de l'urètre présente alors des irrégularités et des sinuosités surajoutées.

II. Hypertrophie des g^landes soos- moqueuses juxta-cer- Tlcales. — Les lésions hypertrophiques peuvent être exclusivement limitées aux glandes juxta-cervicales ou accompagner celles de la prostate elle-même. Ce dernier cas est le plus fréquent, mais il est difficile d'évaluer la proportion des prostatiques chez qui le développement excessif de l'hypertrophie au niveau du col est cause principale de l'obstacle au cours de l'urine : Vignard l'évalue à 43 p. 100, tandis que Watson arrive à 90 p. 100 et que Belfield, sur 63 opérés, constate 37 fois une tumeur médiane, 5 fois une tumeur médiane et latérale, 7 hypertrophies en collier et 9 fois seulement l'hypertrophie exclusive des lobes latéraux. Réunissant les statistiques de Thompson, de Prédal, de Motz, les pièces des musées Dupuytren et Guyon, je trouve :

Hypertrophies de la prostate seule, sans lobe moyen 86

Hypertrophies de tous les lobes (participation des glandes

sous-cervicales) 119

Hypertrophie des glandes cervicales seule ou prédominante.. 88

ToUl 293

Cette statistique nous montre sur 293 prostates hypertrophiées des lésions du lobe moyen dans 207, soit une proportion de 71 p. 100. Le

lobe moyen seul était en cause ou prédominant 88 fois, soit en proportion de 36 p. 100. Tout en faisant la part des causes d^erreur inhérentes à toute statistique médicale, ces chiffres démontrent la part importante et prépondérante que prennent les glandes cervicales dans r hypertrophie prostatique.

L'hypertrophie des glandes cervicales se présente sous quatre formes principales : annulaire, transversale, sessile et pédiculée.

Dans V hypertrophie annulaire, de beaucoup la plus rare, tout le pourtour du col vésical est surélevé par un bourrelet qui lui donne

Fig. 164. — Hypertrophie totale de la prostate : les glandes sous-cervicales forment par leur développement une barre glandulaire.

une grossière analogie avec un bourrelet hémorroïdal: parfois Tanneau est un peu bosselé, souvent il est plus développé sur la lèvre inférieure du col.

Dans les trois autres formes d'hypertrophie, les glandes cervicales ne se développent que sur la partie inférieure du col vésical.

V hypertrophie transversale forme sur la lèvre inférieure du col une épaisse saillie transversale surélevée au-dessus du plancher urétral (fig. 1(54) : c'est ce qu'on décrit sous le nom d'hypertrophie en barre ou plutôt une des variétés de celte barre ; nous avons déjà dit que la barre de la lèvre inférieure du col peut Otre simplement formée par la muqueuse tendue entre les deux lobes latéraux augmentés de volume, sans que les glandes sous-cervicales soient en cause.

V hypertrophie sessile est la plus fréquente. On voit alors, soulevant plus ou moins la lèvre inférieure du col et la muqueuse contiguô du trigone, une saillie de volume et de forme variables. Fréquemment le volume de la production nouvelle atteint la grosseur d'une noisette ; il n'est pas rare cl'en observer d'aussi grosses qu'un marron et on en voit qui peuvent atteindre et dépasser le volume d'une manda-

Fig. 165. — Hypertropliie totale de la prostalc avec développement considérable des glandes sous-muqucuscs du col (lobe moyen scssile) (Musée Guyon, n» 204).

rine. La saillie constitu(!^e par la néoformation est le plus souvent pyriforme^ à sommet dirigé vers le col, à base arrondie du côté de la vessie (fig. 165). Sa surface, recouverte par la muqueuse, est lisse, légèrement bosselée, parfois parcourue par des sillons divergents qui convergent vers le col : dans ce dernier cas, c'est bien, comme dit Guyon, une hypertrophie en éventail.

Dans la forme iV hypertrophie pédiculée (fig. 166), la néoformation constitue une saillie rattachée au col par un pédicule de largeur

mt

variable: auvent il s élève de la partie inférieure du col uoe petit* tumeur qui a la forme d'un eroupioo de poulet (Guyon); d'aulnes fois, c'est uïie masse arrondie ou lobulée sans forme déterminée. J*ai vu deux fois une variété d*hypertrophie pédicult^e intéressante lorsque la vessie est ouverte par sa paroi antérieure, le col parait

Fig. 166, — lïypérlropliïc des fland€s sous oer%^icetei (bb« moyen p^dicuté), La prosUte est pou aiigmenLëc de volume (Mueéc Goyoïi, n^ 18).

peu déformé, sa lèvre itirérîeure se continue par une surface plane dans rîntérieur de la vessie eL se Lcrmine brusquement à quelques centimèlres du col par un boni abrupt : on pourrait croire qu 11 s'agit simplement d*un bas-fond très développé dans une hypertrophie totale de la prostate, mais, si on enfonce le doigt dans ce bas-fônd, on reconnaît quil se prolonge vers le col au-dessous du bord abrupt et que» en réalité, il s agit d*une tumeur à large pédicule insér'^e sur la lèvre inférieure dri coL J*ai enlevé une de ces tumeurs dont la Ion-

giicur était de 5 centimètres, la plus grande largeur de 1 centimètres cl dont le pédicule avait plus de 2 centimètres d épaisseur.

Lorsque des calculs se logent dans la portion de la vessie située au-dessous de cette sorte d'hypertrophie pédiculée, la lithotrilie est impossible.

Modifications du col de la vessie dans les hyperlrophies des glandes sous-cervicales. — J ai déjà noté dans la description qui précède quelques modifications du col vésical. Il importe surtout de retenir que, l*hyperlrophie déterminant une saillie des glandes dans la lèvre inférieure du col, celui-ci se trouve surélevé et reparlé en avant ; il est en outre déformé^ parfois même plus ou moins oblitéré par les productions pédiculées qui peuvent s y appliquer en forme de clapet.

Rapports de la muqueuse vésicale avec les glandes hypertrophiées. — Connaissant déjà les différentes formes de l'hypertrophie des glandes sous-muqueuses du col, il convient d'insister sur la différence qui existe entre les rapports qu'affectent avec la muqueuse vésicale les bosselures iutravésicales que peuvent déterminer l'hypertrophie de la prostate proprement dite et celle des glandes souscervicales.

Lorsque l'hypertrophie atteint les glandes sous-cervicales, entre la tumeur qu'elles forment et la cavité vésicale on ne trouve que la muqueuse, souvent adhérente et confondue avec la masse glanduleuse : la couche musculaire de la vessie, plus ou moins atrophiée et dissociée, se trouve au-dessous de la tumeur et la sépare de la prostate proprement dite. Il est facile de comprendre celte disposition, sur laquelle ont insisté Jores et Alexander, puisque les glandes cervicales sont placées normalement au-dessous de la muqueuse, entre elle et le tissu musculaire.

Lorsque les lobes latéraux de la prostate, en se développant, font saillie dans la cavité vésicale, ils repoussent dans son ensemble la paroi entière de la vessie, c'est-à-dire la muqueuse et la couche musculaire. Si on veut arriver au tissu prostatique en incisant par l'intérieur de la vessie, on devra traverser la muqueuse et la couche musculeuse.

Lorsque l'hypertrophie atteint à la fois la prostate et les glandes sous-muqueuses, les deux masses néoformées sont séparées par la couche musculaire de la vessie, mais cette couche s'atrophie peu à peu et les deux masses glandulaires finissent par se confondre.

Modifications de l'urètre. — Le changement de situation du col a pour résultat d'a//o/2^er l'urètre et d'aa^men/er sa coMr6 are antéro-poslérieure. Mais la courbure de l'urètre n'est pas régulière dans tous les cas : lorsquela tuméfaction fait saillie àla fois dans l'urètre et dans la vessie, il existe en avant d'elle un sinus de profondeur variable qui donne à la courbe urétrale une forme coudée (fig. 164). Parfois encore Taugmentation de volume des glandes sous-cervicales a poui Traitb db ghiruroib. IX. — 38

résultat d'élargir la partie du canal située immédiatement en avant d'elle : lorsque, en effet, cette saillie soulève la paroi inférieure de Turètre et s'interpose comme un coin entre les deux lobes latéraux, eux-mêmes augmentés de volume, la cavité urétrale se trouve élargie et peut être assez considérable pour qu*un petit explorateur métallique s*y meuve à Taise. En arrière de la portion élargie, le canal se continue vers la vessie par deux rigoles qui siègent à droite et à gauche de la saillie du plancher urétral : presque toujours une de ^îes deux rigoles est plus large que Tautre.

La combinaison fréquente de Thypertrophie des lobes latéraux et des glandes sous-cervicales donne lieu à des déformations variées autres que celles que je viens de décrire : il est facile de se représenter ces variétés sans que j'aie besoin d*insister.

Étude microscopique. — En lisant les auteurs qui ont écrit sur la structure de Thypertrophie de la prostate, on est frappé de la diversité des descriptions et du rôle différent que chacun attribue à l'élément glandulaire et au stroma dans la production morbide.

Velpeau (1), frappé surtout par Tapparence macroscopique des corps sphéroïdes qu'on rencontre souvent à la coupe des prostates hypertrophiées, dit que ces corps sont de nature fibreuse et les compare aux fibromes utérins ; ailleurs (2), pourtant, il reconnaît que l'élément glandulaire prend part à leur formation. Virchow (3) considère ces tumeurs lobulées comme des myomes hyperplasiques, mais il reconnaît déjà l'existence d'une forme rare d'hypertrophie prostatique constituée par le développement du tissu glandulaire. Pour Cruveilhier et Rokitansky (4), l'hypertrophie est formée par des culs-de-sac dilatés entourés de tissu conjonctif hypertrophié. Rindfleisch (5) distingue une forme dure, fibreuse, et une autre forme molle ou glandulaire, opinion soutenue depuis par Orth (6) et par Socin (7). Thompson (8) reconnaît l'existence de quatre variétés : !• développement simultané de tous les éléments de la prostate ; 2« prédominance du stroma, forme la plus fréquente; 3*^ prédominance de l'élément glandulaire; 4° formation de corps sphéroïdaux que, avec Velpeau, il compare aux fibromes utérins. Launois (9), dans un important travail considère que seules sont des hypertrophies vraies celles qui présentent des corps sphéroïdes qui, pour lui, sont des adéno-fibromes, comme l'avaient déjà dit Cornil et Ranvier. il pense

1) Vblpbau, Leçons cliniques, 1841, p. 478.

(2) Vbli'bau, Dict. en 30 vol., vol. XVI, p. 172.

(3) Viiiciiow, Path. des tumeurs, vol. III, p. 326.

(4) Rokitansky, Lehrhuch der pathol. Anatoniie, 1861, p. 320.

(5) RiNDFLEiSGH, Traité d'IIist. path., traduit par Gnoss et ScHMrrr. Paris, 1888, p. 6Î6-647.

6) Ohth, Lehrb. d. spccicllen path. Anat, 1893, lief 5, p. 297.

(7) Socin, Billrolh-Piiha Handb. der Chirurgie, Bd III, Heft 8, p. 37.

(8) Thompson, Traité des mal. des voies urin., 2» édit, 1881, p. 617.

(9) Launois, thèse de Paris, 1885.

en outre que les vaisseaux de la prostate sont dans tous les cas atteints d'artério-sclérose etque le développement excessif de Torgane est sous la dépendance de cette lésion vasculaire.

Parmi les auteurs plus récents, il existe encore quelques discordances dans les descriptions. Gasper (1) admet trois formes : 1^ nodulaire qui répond aux myomes circonscrits de Virchow ; 2® fibromyomateuse diffuse, processus essentiellement interstitiel ; 3** adénoïde de Virchow, qu'il n'a jamais personnellement vue. Cet auteur insiste sur la rareté de Tartério-sclérose qu'il ne trouve que 4 fois sur 24 cas d'hypertrophie. Griffilhs (2), et avec lui Alexander (3), Gouley (4), Caminitti et Salomoni (5), pensent qu'il existe dans la prostate hypertrophiée deux périodes, la première pendant laquelle les glandes se développent à l'excès, la seconde de développement exagéré du stroma. Gouley attribue un rôle important à la stagnation de la sécrétion dans les acini comme point de départ de l'hypertrophie. Ces auteurs reviennent à la conception déjà ancienne de Dodcuil (6) pour qui il existe deux phases successives de prolifération glandulaire et d'atrophie de l'élément noble par le stroma fibreux. Jores (7) se rapproche de ces auteurs dans sa description, mais, dans un cas, il a vu l'hypertrophie rester glandulaire et constituer un adénome, comme l'avait dit Virchow; Jores insiste sur ce fait que l'hypertrophie prostatique n'est pas une néoplasie. Pour Mansell Moulin (8), l'hypertrophie n'est qu'un adénome. Pour Motz (9), dans 63 p. 100 des cas étudiés dans son remarquable mémoire il y a prédominance du tissu glandulaire sur le stroma qui contient alors un grand nombre de fibres musculaires : dans les autres cas, le stroma est plutôt fibreux que musculaire et l'élément glandulaire est moins développé. Cet auteur insiste sur ce que les corps sphéroïdaux ne sont pas constants, sur leur structure fibro-musculaire et sur l'existence dans le tissu qui les sépare de nombreux éléments glandulaires; enfin, Motz, étudiant les vaisseaux, montre, comme l'avaient fait Casper et Caminitti, que l'artério-sclérose ne se trouve que dans 9 cas sur 30 et qu'elle manque toujours dans les prostates à tissu glandulaire prédominant.

Cette rapide revue des opinions émises sur la structure de l'hypertrophie de la prostate montre que, si les auteurs diffèrent dans les détails, tous ceux qui, dans ces dernières années, ont étudié la ques-

(1) Casper, Virchow's Archiv fur pAihol. Anat, 1891, p. 126.

(2) Griffiths, Journ. of Anat. and Phys., 1890, p. 236.

(3) Albxandbr, Journ, of Qui. and gen-urin. Dis., 1898, p. 397.

(4) GouLBY, New York Record, 1«' nov. 1890.

(5) Caminitti et Salomoni, Ingrossamenti Prostatici Milano, 1897.

(6) DoDBUiL, Rech. sur l'allérat. sënile de la prostate, etc., 1866, p. 23.

(7) JoRBs, Virchow s Archiv fur pathoL Anat, Bd CXXXV, Hcft 2.

(8) Mansbll Moulin, The enlarged Prostate. London, 1899, p. 20.

(9) Motz, thèse de Paris, 1897, et Soc. de bhl, 5 déc. 189«.

ion sont d'accord pour reconnaître qu'il existe des variétés analomi(jues et que, dans un grand nombre de cas, on trouve un développement considérable du tissu glandulaire.

Nous avons étudié, Halle et moi, 100 prostates de malades morts avec le diagnostic clinique : hypertrophie de la prostate. Sur ces 100 examens histologiqucs, nous avons trouvé quatre variétés de lésions prostatiques que nous classifions ainsi :

Hypertrophies glandulaires 33

— fibreuses 3

— mixtes 51

Épithéliomas prostatiques 14

Voici, dans un court résumé, la structure de ces différentes variétés. 1® Hypertrophies glandulaires (fig. 167\. — Ces prostates, qui peu-

Fig. 167. — Hypertrophie prostatique à type glandulaire»

vent acquérir un volume considérable, sont de consistance ferme ou molle ; à la coupe, elles présentent un aspect alvéolaire, lacunaire ; parfois on y rencontre de petites cavités kystiques. Au microscope et même à simple vue, lorsqu'on examine par transparence une coupe mince, on reconnaît que la prostate présente une segmentation lobulaire, les différents lobes étant formés par du tissu glandulaire et séparés les uns des autres par des cloisons du stroma moins régulières que dans Tétat normal. Les culs-de-sac glandulaires sont de volume variable : les uns, petits, serrés, presque sans cavité centrale; d'autres plus ou moins dilatés, kystiques môme. L*épithélium peut être, dans certains culs-de-sac, normal; dans la plupart il est proliféré, remplit plus ou moins la lumière de la glande et se trouve mêlé de concrétions à structure concentrique d*abondance variable.

Au niveau des dilatations kystiques des culs-de-sac glandulaires, la couche épithéliale n'est souvent représentée que par une seule rangée de cellules cubiques.

Le slroma de ces prostates ne diffère pas beaucoup du stroma normal ; il est constitué par du tissu musculaire lisse et par des fibres conjonctives et élastiques. Les vaisseaux sanguins sont normaux, sans endo-périartérite.

2* Hypertrophies fibreuses. — Cette forme est si rare que, sur 100 prostates, nous ne l'avons trouvé que 3 fois et que Molz, sur 30 hypertrophies, ne Ta vue qu'une fois. Dans ces cas la prostate, très dure au toucher lorsqu'elle est encore entière, présente à la coupe un tissu dense, serré, vaguement lobule. Au microscope, on voit que la glande est transformée en tissu fibreux dont les fibres, disposées concentriquement dans certains endroits, sont ailleurs irrégulièrement entre- croisées en bandes de direction variable; par places, on voit encore quelques groupes de fibres musculaires lisses, mais l'élément musculaire présente peu d'importance. Dans les cas types, le tissu glandulaire n'existe plus qu'à l'état de vestige ; par places, on voit encore quelques culs-de-sac glandulaires à épithélium atrophié; ailleurs, il n'y a plus qu'une fente contenant des débris épithéliaux. Les vaisseaux dans ces cas sont sclérosés, à parois conjonctives très épaisses; quelques-uns môme^ont oblitérés.

Fig. 168. — Hypertrophie proslallque à type mixte. — Corps sphôroîdauv. Entre ces corps, tissu du stroma contenant des glandes.

3» Hypertrophie mixte (fig. 168). — La prostate est ferme, franchement lobulée à la coupe. Sur la surface de section font saillie, en nombre variable, des corps sphéroïdaux dont la grosseur varie d'un grain de chènevis à un gros pois. Ces productions arrondies sont parfois facilement énucléables; quelques-unes tiennent encore au tissu de la glande dont les sépare une partie de tissu plus lûche ;

' d'autres, moins avancées dans leur évolution, sont foriemenl encastrées dans le parenchyme. Parfois on ne rencontre qu*une ou deul de ces productions ; d'autres fois toute la prostate en est parsemée. Au microscope, les prostates de cette variété présentent des différences de structure suivant les points examinés. Certains lobules conservent le même aspect que dans les hypertrophies glandulaires, tandis que d'autres sont atrophiés à des degrés variables ; le tissu interstitiel se développe plus que le tissu glandulaire, les acini s'atrophient et leur épithélium dégénère. Les corps sphéroldaux sont formés par une série de couches conjonctives concentriques qui entourent des éléments glandulaires en voie d'atrophie. Entre ces corps sphéroïdaux, comme Ta bien vu Motz, on trouvé non seulement du stroma, mais encore du tissu glandulaire en abondance variable. Le stroma est formé par du tissu fibro-musculaire avec prédominance du tissu fibreux : nombre de fibres musculaires lisses ne présentent plus leur structure normale; elles sont en étatde dégénérescence. Les vaisseaux sanguins de ces prostates préBonient des parois épaissies dans les portions où révolution fibreuse ei^ niarquée.

D'après la description qui précède, on comprend que les trois vrf- .riétés d'hypertrophie que nous avons distinguées n'ont dlndividuàlité que dans les cas types; il existe entre elles de nombreuses formés de transition, démontrant qu'il ne s'agit pas de variétés apâiomiquès distinctes, mais de degrés différents d'évolution d'un même processus morbide.

4° Épithéliomas prostatiques. — Sur 100 prostates soi-disant hypertrophiées que nous avons étudiées, Halle et moi (1), nous en avons trouvé 14 qui, tantôt dans un seul point, tantôt dans des portions étendues, présentaient la structure de l'épithélioma. Je décrirai plus loin, à propos des épithéliomas de la prostate (Voy, p. 681), leur structure : je me contente ici de signaler l'existence de ces épithéliomas et d'indiquer que, entre la prolifération des glandes qui conservent leur type normal, la prolifération adénoïde et l'épithélioma diffus alvéolaire, on trouve tous les intermédiaires. Jinsiste encore sur ce que, dans les prostates de cette catégorie, on trouve, à côté des portions en dégénérescence épithéliomateuse, d'autres parties dont la structure est celle de l'hypertrophie glandulaire typique. Jusqu'à nous, l'épithélioma adénoïde n'avait pas été décrit, mais déjà Virchow, SaJviati, Launois et Jores avaient chacun vu un exemple d'adénome vrai, et nous trouvons dans Mansell Moulin une figure qui, d'après l'auteur, représente un adénome, mais qui doit être considérée à notre avis comme un épithélioma adénoïde.

Lésions inflammatoires dans 1 hypertrophie de la prostate. — Dans toutes les prostates hypertrophiées d'individus morts de leur

(1) Albahhan et IIallk, Soc. de biol.j 1897. — Albarran et HallA, Ann. du mal des. org. gén.-urin.t février-mars 1900.

HYPERTROPHIli: DE LA PROSTATE. 599

hypertrophie, on Irouve à des degrés variables des phénomènes inflammatoires. Ces malades ayant succombé tous à des phénomènes d'infection, ayant tous été sondés pendant fort longtemps, présentent tous de rinfection de Turètre prostatique; de la cavité urétrale, rinfection gagne les conduits glandulaires qui y aboutissent. Beaucoup de ces malades ont eu des phénomènes d'infection générale et la prostate peut encore avoir été infectée par la circulation sanguine. Nous trouvons en somme, pour expliquer rinfection des prostates hypertrophiées, les deux voies glandulaires ascendante et circulatoire que nous avons étudiées dans les prostatites banales.

Toutes les hypertrophies prostatiques que nous avons étudiées appartiennent à des sujets morts d'infection urinaire, et nous ne saurions dire que ces lésions inflammatoires se retrouveraient dans les hypertrophies des individus non infectés.

Le degré des phénomènes inflammatoires est très variable. Dans certains cas, on ne trouve que dans des endroits très discrètement disséminés une simple accumulation de cellules embryonnaires autour des acini ou des conduits excréteurs. D'autres fois, ou dans d*autres parties de la même prostate, on voit de véritables petits abcès développés aux dépens et autour des acini ; ailleurs encore, mais plus rarement, il existe des abcès plus gros que détermine la confluence de plusieurs foyers plus petits, ou encore une infiltration purulente diffuse du stroma.

Modifications des vaisseaux prostatiques et périprostatiques. — Nous avons vu que, dans l'intérieur même delà prostate, on ne trouve pas d'altération des artères dans les cas d'hypertrophie glandulaire et que la sclérose vasculaire paraît être d'autant plus accentuée que l'évolution fibreuse est plus avancée.

Dans les artérioles delà prostate hypertrophiée, on ne trouve de Tartério-sclérose que dans 20 ou 30 p. 100 des cas examinés.

Le riche réseau veineux qui entoure la prostate est toujours très développé dans l'hypertrophie, et nous verrons le rôle considérable que les phénomènes congestifs jouent dans le tableau clinique de la maladie. Je dois signaler en particulier le développement excessif des veines sous-muqueuses de l'urètre prostatique, qui forment dans quelques cas un véritable réseau caverneux, et de celles qui entourent le col vésical. C'est surtout en pratiquant l'examen cystoscopique chez le vivant et pendant les opérations de taille hypogastrique, que j'ai vu autour du col de grosses veines dilatées : dans un cas, j'ai vu une de ces veines donner une abondante hémorragie.

Lésions de V appareil urinaire consécutives à l'hypertrophie de la prostate. — Nous avons suffisamment insisté sur les modifi* cations de Y urètre (Voy. notre article Urètre),

Vessie. — Nous avons déjà indiqué les modifications que subissent le col et les parties de la vessie en rapport direct avec la prostate

ÔOO J. ALBaRRAN. — MALADIES DE LA PROSTATE.

dans les hypertrophies isolées ou combinées des lobes latéraux el des glandes sous-muqueuses du col. Il nous reste à étudier les altérations dans la structure de la vessie des prostatiques et les déformations que déterminent Texistence d'un bas-fond vésical, de colonnes et de cellules.

L'hypertrophie de la prostate détermine au niveau du col de la vessie et dans Turètre prostatique des modifications qui constituent un obstacle mécanique, variable suivant les cas, à l'émission de l'urine. Il en résulte que la vessie, devant lutter contre Tobstacle, s'hypertrophie; ses couches musculaires, surtout la couche moyenne et la plexiforme, augmentent d'épaisseur, mais la vessie finit par devenir impuissante contre l'obstacle, une partie de l'urine reste dans le réservoir lorsque la miction est finie et la rétention incomplète s'inslallc. Plus tard encore, le résidu augmente et la vessie, impuissante à chasser le liquide, se laisse dilater. Guyon a bien montré que, chez les prostatiques, l'hypertrophie des parois vésicalesestla règle et leur amincissement l'exception.

D'après Launois, on trouve toujours dans la vessie des prostatiques à la fois de l'hypertrophie des fibres musculaires, de la sclérose du tissu conjonctif et de l'athérome des petites artères vésicales. D'après lui, l'hypertrophie est consécutive à Tobstacle, et c'est à la saillie que forment dans l'inlérieur de la vessie les faisceaux musculaires qu'est due la formation des colonnes qui soulèvent la muqueuse. La sclérose conjonctive est liée pour Launois à l'artériosclérose des vaisseaux.

Dans un remarquable travail, un autre élève de M. Guyon, Bohdanovicz (1), démontre que chez les prostatiques la paroi vésicale passe par deux phases : d'abord, il existe de l'hypertrophie simple des fibres musculaires sans sclérose ; plus tardivement, la sclérose du tissu conjonctif inter- et intrafasciculaire aboutit à la dégénérescence du muscle. La sclérose peut exister avec ou sans artério-sclérose et n'est pas sous sa dépendance : elle est une conséquence de l'hypertrophie musculaire elle-même, comme on peut l'observer dans les autres hypertrophies musculaires. Mais chez les prostatiques, on peut encore voir la sclérose vésicale consécutive à la cystite et plus rarement des lésions scléreuses primitives sans hypertrophie ni cystite.

Mes études personnelles confirment les conclusions de Bohdanovicz el je ne saurais établir un lien constant de cause à effet, dans les altérations des parois de la vessie des prostatiques, entre la sclérose arlériolle et celle du tissu conjonctif.

L'envahissement du musc'c vésical par le tissu conjonctif a pour résultat de Taflaiblir, malgré l'hypertrophie des fibres musculaires. Dans son ensemble, la vessie se laisse dilater et dans les périodes

(1) BoHDANOvicz, thèse de Paris, 1891.

avancées paraît plus grande: en arrière du trigone,la paroi vésicale, plus faible, se laisse déprimer et constitue le bas-fond; enfîn, dans différents endroits la paroi cède entre les faisceaux de fibres musculaires et la saillie que celles-ci forment constitue les colonnes, les dépressions de la muqueuse formant les cellules.

Bas-fond vésicaL — A Tétat normal, dans la station debout, la partie la plus déclive de la vessie se trouve au niveau du col et du trigone ; or, c'est sur le trigone que la paroi vésicale offre la plus grande résistance. Lorsque la prostate est hypertrophiée, le col de la vessie se trouve surélevé et le trigone représente un plan légèrement incliné en arrière et en bas ; le point le plus déclive, lorsque la vessie est pleine, se trouve ainsi plus en arrière qu'à Tétat normal ; la plus grande pression ne s'exerce plus sur le trigone, mais en arrière de lui, dans l'endroit où la paroi vésicale présente le moins de résistance. Il en résulte que, dans ce point, la vessie se laisse déprimer et constitue un bas-fond où s'accumulent les sels que l'urine peut contenir en excès et les produits pathologiques : 8ang,épithéliums, pus, calculs. En avant, rentrée du bas-fond est bornée par le muscle inter-uretéral souvent hypertrophié et par le trigone, peu dépressible de par sa structure, et soutenu d'ailleurs par la prostate hypertrophiée et grossie.

Colonnes et cellules. — Ces modifications de la paroi vésicale n'étant pas exclusives des prostatiques, je me borne à indiquer leur mode de formation. Je pense que les colonnes sont sous la dépendance, non de l'hypertrophie musculaire, mais delà rétention d'urine qui détermine par pression excentrique la dépression de la muqueuse entre les faisceaux musculaires qui se trouvent ainsi en relief. Il suffit en effet de déterminer chez un chien une rétention complète d'urine pour observer des colonnes vési cales. Chez les prostatiques, les colonnes sont faciles à produire, parce que l'hypertrophie musculaire et la sclérose déterminent dans la paroi des différences considérables au point de vue de la résistance à la pression : la muqueuse se déprime dans les points les plus faibles, formant tantôt une simple dépression, tantôt une véritable poche. Dans ce dernier cas, on ne trouve au fond de la poche que des fibres musculaires éparses et du tissu conjonctif sclérosé.

Pour Launois, les colonnes indiquent l'hypertrophie musculaire : d'après ma conception, elles démontrent que la paroi vésicale présente déjà des lésions qui l'empochent de résister à la pression de l'urine et révèlent sa déchéance fonctionnelle.

Lésions des reins. — Chez un très grand nombre de prostatiques, on ne trouve pas de lésions rénales. Dans les périodes avancées de la maladie, la rétention vésicale d'urine a pour conséquence la production de pyélonéphrites aseptiques ; l'infection surajoute souvent des lésions variées d'importance capitale en clinique. J'ai longuement

dccril CCS lésions rénales des prostatiques dans les chapitres consacrés aux pyélonéph rites et aux pyonéphroses (Voy. tome VIII, p. 728 et 807).

Étiologie. — Nous savons que Thyperlrophie de la prostate survient généralement de cinquante-cinq à soixante-dix ans, qu'elle est très rare avant et après cette période de la vie. En dehors de cette notion positive, anciennement acquise, nous ignorons Fétiologie de rhypertrophic prostatique.

Brodie disait que « lorsque les cheveux deviennent gris et se font rares, habituellement, on pourrait presque dire invariablement, la glande prostatique augmente de volume ». CVtait Topinion de son temps; mais Thompson a bien démontré que seulement 37 p. 1(K) des individus âgés de plus de soixante ans présentent une prostate augmentée de volume et que, parmi ceux-là, la moitié seuls en sont incommodés. Au delà de soixante-quinze ans, Thyperlrophie est rare et Humphry, examinant trente vieillards de plus de quatre-vingt-dix ans, ne trouva qu'un seul prostatique. L'hypertrophie de la prostate est rare avant cinquante-cinq ans, mais on en cite de nombreux exemples. C'est ainsi queTeale (1), Mac Gill (2), Iversen (3), Mansell Moulin (4),White (5), Schmidt (6), Packard (7),Caminitti (8), parlent de malades dont l'âge varie de trente-six à quarante-cinq ans. Le malade le plus jeune est, je crois, celui de Mudd (9), un nègre de vingtsept ans qui présentait une énorme hypertrophie de la prostate reconnue telle à l'examen histologique.

A côté de l'influence de l'âge, on a cité toute une autre série de causes dont l'action est très problématique, telles que l'arthritisme, les habitudes sédentaires, réquitation,etc. Je ne retiendrai parmi ces causes diverses que la blennorragie et les excès vénériens ou la continence excessive, en raison du rôle pathogénique que certain s auteurs leur attribuent.

La blennorragie était regardée au commencement du siècle comme cause de l'hypertrophie prostatique; son influence fut niée par presque tous les auteurs, mais, dans ces dernières années, elle est de nouveau invoquée. Griffiths, Alexander, Ciecanowski, Eraud (de Lyon), croient à son influence. L'intermédiaire entre la blennorragie et l'hypertrophie serait la prostalile chroni(iuo.

J'ai soutenu moi-même que si de nombreux prostatiques sont

(1) Tbalr, Brit. med. Assoc., août 18S9.

(2) Mac Gill, The Lmcel, 1888, W vol., p. 215.

(3) IvBRSKN in IIeliiklo. American Jonrn. of med, se, nov. 1890

(4) Mansrll Moulin, Knlargement of the ProsULc, ISO'J, p. 36.

(5) Whitb, Médical Wci«*, 13 oct. 1890.

(6) Schmidt, cite par Bklfirld.

(7) Paciiard, citti par Maksbll Moulin.

(8) Camimtti, Ingrossumcnti prostatici Milano, 1898, p. 4.

(9) Mudd in Bblfibld, Amer. Journ. of med. «c, nov. 1890.

cxemptétde toute blennorragie, on en voit d'autres chez qui la maladie est précédée de nombreuses poussées de prostatite chronique.

D'autres auteurs avec Gouley, Caminitti et Salomoni, Griffiths, pensent que les excès vénériens, la retenue volontaire pendant le coït avec éjaculation retardée, Tonanisme, les abus sexuels dans Tâge mûr après une excessive continence dans la jeunesse, sont des causes d'hypertrophie prostatique. Les observations démonstratives manquent et cette étiologie paraît s'appuyer surtout sur des considérations pathogéniques que nous étudierons bientôt.

Pathogénie. — Les opinions émises sur l'hypertrophie de la prostate sont très nombreuses et pourtant aucune n*est àce jour généralement acceptée. Les théories actuellement soutenues peuvent être divisées en deux groupes.

Le premier regarde la lésion prostatique comme une manifestation d'une maladie plus générale atteignant à la fois tout l'arbre urinaire (Guyon) ou même comme secondaire à des lésions vésicales primitives (Harrison).

Les théories du secoîid groupe font de la lésion prostatique le caractère typique et primitif de la maladie qui est considérée comme une inflammation, comme une prolifération glandulaire sous la dépendance d'altérations testiculaires, enfin comme un néoplasme.

L Théorie de F artériosclérose, —Défendue par Guyon au point de vue clinique, par Launois avec des arguments anatomo-pathologiques et cliniques, cette théorie a été acceptée jusqu'à ces dernières annéeâ par presque tous les auteurs français et par un grand nombre d'auteurs étrangers. C'est encore à elle que se rattache Rochet (1) pour qui la sénilité précoce ou venue à son heure est la cause première, unique, de l'hypertrophie. Dans cette théorie, on admet que les lésions anatomiques de la prostate sont sous la dépendance de l'artériosclérose, mais celle-ci ne borne pas son action à l'augmentation de volume de la prostate, elle détermine en même temps la sclérose de la vessie et des reins. L'obstacle mécanique déterminé par l'hyper- 'trophie prostatique n'est pas la cause de l'impuissance vésicale; celle-ci est contemporaine et due, comme l'hypertrophie elle-même, à l'artério-sclérose. Launois dit : « Le microscope nous avait montré que les artères de petit calibre étaient toujours le siège d'une endopériarlérite ; les autopsies complètes que nous avions faites nous avaient permis de trouver l'altération athéromateuse des valvules du cœur, de l'aorte, des grosses artères, la rénale par exemple. La clinique nous apprit bientôt que tous les prostatiques sont athéromateux, quel que soit leur âge, quelle que soit la période de leur affection. » Cette- manière d'envisager l'hypertrophie de la prostate conduit naturellement à proscrire toute tentative de guérison radi-

(1) RocHBT, Traite de la dysurie aénUe. Paria, 1899, p. S40.

cale, puisque même rexUrpation complète de la proslate ne saurai, agir sur les lésions rénales et vésicales.

La théorie de Fartério-sclérose ne peut, à mon avis, être admise, mais elle a eu le mérite d appeler Tattention sur les lésions scléreuses généralisées à tout lappareil urinaire qui existent dans quelques cas; elle nous a appris à bien reconnaître, à côté des lésions scléreuses secondaires de la vessie, l'impuissance primitive du réservoir dont Timporlance clinique est considérable, comme je le dirai plus loin.

La théorie générale de Tartério-sclérose ne peut être admise pour deux raisons principales.

1° Si un grand nombre de prostatiques sont des artério-scléreux, '1 en est beaucoup chez qui cette altération des artères n'existe pas.

Dans la prostate^ en particulier, les travaux de Casper, de Motz, d'Albarran et Halle, montrent la rareté de Tartério-sclérose dans Thypertrophie; elle manque surtout dans les formes glandulaires de rhypertrophie. Dans la vessie, les lésions scléreuses sont sous la dépendance de Thypertrophie primitive de la couche musculaire ou de l'inflammation interstitielle, comme Ta montré Bohdanovicz. Dans les reins enfin, j'ai démontré dès 1889 que les lésions scléreuses non constantes des prostatiques ne sont pas sous la dépendance de l'arlério-sclérose ; elles sont dues à la rétention incomplète d'urine dans le bassinet, à des infections atténuées et à des toxémies.

2<» A ces arguments de fait s'ajoute l'impossibilité de comprendre la prolifération des glandes et du stroma de la prostate consécutivement à la lésion des vaisseaux : partout, dans tous les organes, la sclérose d'origine artérielle aboutit à l'atrophie des éléments nobles avec diminution de volume de l'organe.

IL L'altération primitive est vésicale; rhypertrophie prostatique se développe par compensation, — Dans sa théorie, Harrison suppose que le changement premier en date est la dépression qui forme le bas-fond vésical ; pour lutter contre l'impuissance de la vessie, tous les muscles se contractent et ainsi se développent le muscle inter-uretéral et la prostate. J'indique cette théorie à cause de la valeur du chirurgien qui l'a émise, mais elle me paraît insoutenable. Les contractions des fibres lisses de la prostate n'ont aucun rôle dans la miction et, au surplus, une prostate hypertrophiée n*est pas formée par du tissu musculaire.

III. L'hypertrophie prostatique est de nature inflammatoire. — La description de Griffiths, confirmant ce que Dodeuil avait indiqué, et montrant dans l'hypertrophie prostatique deux phases successives de prolifération glandulaire d'abord et de sclérose ensuite, devait naturellement conduire à considérer l'hypertrophie comme de nature inflammatoire. Ciecanov^ski (1) examine 60 pros-

'1) CiBCANowsKi, Revue de chirargie de Varsovie^ 1800.

taies augmentées de volume prises au hasard sur des cadavres : dans tous les cas il trouve des lésions inflammatoires et en conclut que rhypertrophie prostatique est d*origine inflammatoire. D'après lui, lorsque les lésions du stroma siègent vers le centre de la prostate cl compriment les canaux excréteurs des glandes, les culs-de-sac se développent et Thypertrophie s'ensuit : lorsqu'au contraire Tinflltration du stroma est surtout périphérique, autour des culs-de-sac, il peut y avoir atrophie de la prostate. C'est encore à la théorie inflammatoire que se rattachent Eraud (de Lyon) (1), lorsqu'il met en cause l'urétrite blennorragique chronique, et Gouley, lorsqull écrit qu'il s'agit d'une phlegmasie chronique déterminant la stagnation des exsudalions glandulaires, l'irritation et la prolifération épithéliales, enfin et secondairement la prolifération du stroma. Ramon Macias (2) confond encore l'hypertrophie de la prostate avec les prostalites chroniques, lorsqu'il dit que le prostatisme n'est que l'épilogue d'une histoire morbide commencée dans la jeunesse ou dans l'âge adulte.

Pour revenir ainsi aux opinions du début du xix« siècle, alors que l'hypertrophie prostatique était considérée comme de nature inflammatoire, les auteurs qui précèdent ne donnent guère de preuves. Seul Ciecanov^ski base son opinion sur l'examen de 60 prostates ; or, comme nous l'avons dit, Halle et moi, sur ces 60 cas il n'y en a que 3 qui puissent ôtre considérés comme de vraies hypertrophies prostatiques ; tous les autres sont des prostatites chroniques. Les conclusions de l'auteur perdent ainsi beaucoup de leur valeur.

A ne considérer que les hypertrophies prostatiques vraies, on peut dire que, dans les pièces d'autopsie, on trouve toujours, ou presque toujours, des phénomènes inflammatoires dont témoignent les accumulations de cellules embryonnaires autour des acini ou des canaux excréteurs des glandes. Mais il faut tenir compte de ce que les pièces que nous examinons proviennent de malades qui étaient infectés, chez qui le cathétérisme souvent répété a développé de l'urétrite chronique : il y a donc d'un côté facilité d'infection secondaire de la prostate par les glandes, et d'un autre côté possibilité dinfection par voie circulatoire. Jusqu'à quel point les lésions inflammatoires que nous voyons à l'autopsie sont-elles sous la dépendance de ces infections secondaires? on ne peut le dire; mais il est permis de penser que, chez les malades non infectés secondairement, ces lésions seraient moins fréquentes.

Je ne pense pas qu'on puisse démontrer aujourd'hui que toutes les hypertrophies de la prostate dépendent d'un processus de prostatite infectieuse. Au point de vue étiologique, dans un grand nombre de cas on ne trouve pas d'antécédents infectieux. En clinique, la noninfection de l'urètre prostatique est démontrée par l'asepsie des urines

(1) Eraud, Assoc, franc, d'urol.^ 1898, p. 89.

(3) Ramon Macias, Revista deAnàiomia Pàtologica y Cd'nîca, 1897, p. 461.

che2 un grand nombre de malades et, au surplus, je me suis assuré de cette asepsie par la culture directe des sécrétions prostatiques recueillies par Tendoscope après massage de la glande. En anatomie pathologique, certaines formes glandulaires pures, sans réaction du stroma, ne paraissent pas en rapport avec des phénomènes infectieux.

Si toutes les hypertrophies ne sont pas dues à des prostatites infectieuses chroniques, il en est un certain nombre qui me paraissent ressortir de cette pathogénie. Il n'est pas très rare d'entendre un prostatique raconter la longue histoire des poussées successives de sa maladie et, surtout chez les malades relativement jeunes, on trouve souvent des signes de prostatite ancienne. D'un autre côté, les phénomènes inflammatoires observés par Ciecanowski, par Motz et par moi<môme dans les prostates hypertrophiées ne peuvent pas toujours être mis sur le compte d'infections secondaires.

On a dit, pour contester l'origine inflammatoire de l'hypertrophie prostatique, que la prostatite aboutit à l'atrophie, non à l'augmentation de volume de la glande. Rien ne le démontre, et l'anatomie pathologique générale conteste cette affirmation. Ne voyons-nous pas l'inflammation aboutir au développement exagéré de l'élément glandulaire et de l'organe dans les cirrhoses biliaires, dans les mastites chroniques, dans les métrites avec adéno-fibromes ? Dans tous ces cas, comme dans les hypertrophies prostatiques, la lésion primitive est épithéliale, la réaction du stroma consécutive et peut aboutir à l'atrophie des culs-de -sac glandulaires. Notons encore que la cause de l'inflammation n'est pas nécessairement microbienne et que l'on peut comprendre le processus de prolifération consécutivement à des irritations d'une autre origine. Je reviendrai sur ces différents points.

1 V. L hypertrophie prostatique est sous la dépendance d'altérations testiculaires. — Dans ces dernières années, à la suite de diff'érents travaux mettant en lumière l'influence qu'exerce la castration sur la prostate, est née la théorie, peu précise encore,: qui met le développement de certaines hypertrophies prostatiques sur le compte de modifications survenues dans le fonctionnement des testicules. Motz et moi-même, Caminitti et Salomoni, Mansell Moulin, nous avons émis cette hypothèse. On sait que chez les individus châtrés dans le jeune âge la prostate ne se développe pas et que la glande s'atrophie chez l'adulte qu'on prive de ses testicules; on sait encore que, même dans la prostate hypertrophiée, la castration détermine parfois l'atrophie de l'élément glandulaire. Il est permis de penser que, dans la période de la vie où le fonctionnement des testicules devient normalement moins actif, il puisse se produire des anomalies de ses fonctions internes encore mal connues, capables d'influencer directement ou indirectement le développement de la prostate : on peut supposer des modifications dans le produit sécrété parles glandes

ou une rétention de ces produits capable de déterminer Tirritation point de départ de la prolifération glandulaire.

V. Théorie néoplasique, — Halle et moi nous avons écrit : *. La lésion glandulaire essentielle de l'hypertrophie prostatique peut être regardée, soit comme un vrai adénome bénin développé sous les influences encore inconnues qui déterminent les néoplasies épithéhaies, soit comme une de ces inflammations chroniques, si voisines, qui aboutissent à la prolifération du tissu glandulaire avec ou sans réaction du stroma. » Nous avons montré d*ailleurs anatomiquement et chniqucment que, chez certains malades, Fadénome bénin peut se transformer en épilhélioma. Mansell Moulin, écrivant un an après nous,dit : « L'hypertrophie est essentiellement une tumeur fibro-adénomateuse. »

Pour certaines formes d'hypertrophie, les plus communes, celles dans lesquelles l'élément glandulaire forme la plus grande partie de la masse, il n'est pas douteux qu'il s'agit d'un adénome. Le tissu néoformé est analogue à celui de la glande normale, avec les seules diiïérences de quelques dilatations de certains acini et d'une prolifération épithéliale plus abondante. Il n'est pas rare de trouver des acini pleins, non encore complètement développés, et nous avons vu, Halle et moi, l'infiltration adénoïde du stroma, point limite entre la néoplasie bénigne et l'épithélioma malin.

Peut-on dire que, dans tous les cas, l'hypertrophie de la prostate soit un vrai néoplasme, un adéno-fibrome ou un adéno-fibromyome ? Je le pense. Considérons en effet, à côté de la forme glandulaire, les deux autres types anatomiques de l'hypertrophie : les formes mixtes et les formes fibreuses.

Dans les hypertrophies mixtes fibro-glandulaires, nous trouvons, comme lésion prédominante, la formation des corps sphéroïdes ; or, ces corps sont constitués par des culs-de-sac entourés de tissu fibreux, concentriquement développé. Le centre de formation est l'élément glandulaire et la disposition concentrique du tissu conjonctif ne fait qu'obéir à la loi générale de néoformation autour d'un point central : c'est ainsi que dans une maslite chronique, autour des culs-de-sac, le tissu devient feuilleté ; que dans un adéno-fibrome du sein, de l'utérus, ou de tout autre organe, on voit la môme disposition qu'autour d'un corps étranger; l'inflammation chronique dispose en feuillets le tissu conjonctif. Je pourrais montrer encore que cette disposition en feuillets concentriques est si générale qu'on la trouve dans les myomes utérins développés autour des vaisseaux, comme dans les épithéliomas cornés. Si dans la prostate ces corps sphéroïdes sont nombreux, c'est que les centres de formations glanduaires sont, eux aussi, nombreux; s'ils tendent à s'énucléer sur la coupe, c'est que le stroma dense qui les entoure et la capsule de l'organe entrave leur expansion. Ces corps sphérotdaux à structure

dense exercent une pression et repoussent le tissu qui les entoure; celui-ci résiste et forme leur capsule ; lorsqu'on les coupe, l'élasticité de leur tissu, s'exerçant en tous sens, les fait saillir au niveau où la pression est moindre, sur la surface de section. Si dans les adénofibromes de la mamelle, par exemple, les corps sphéroîdaux sont rares (Paget en cite des exemples), c'est que le tissu interacineux est lâche et ne présente pas la densité du stroma de la prostate.

L'existence des corps sphéroîdaux n'est donc pas un argument contre la conception néoplasique de l'hypertrophie prostatique. Enlro les corps sphéroïdes, le tissu comprend des glandes et du stroma : portions atrophiées, encore en activité ou participant rarement elles mêmes au développement néoplasique. Il en est ainsi dans tous les organes glandulaires : une partie seule des éléments se développe en néoplasme; les tissus voisins sont en voie d'atrophie et la sclérose par irritation de voisinage étouffe l'élément épilhélial.

Étudiez comme exemple la néphrite interstitielle atrophique qui entoure les noyaux d'un épithélioma du rein.

Nous voyons en somme que les formes d'hypertrophie prostatique dans lesquelles nous trouvons à la fois un développement excessif du stroma et des éléments glandulaires, rentrent, comme les formes glandulaires pures, dans le cadre des néoplasmes. Ce n'est plus de l'adénome, mais de Tadéno-fibrome.

Restent les rares exemples de prostates fibreuses. Il suffit de regarder à l'œil nu une coupe fine de ces prostates pour comprendre qu'il ne s'agit ici que d'un degré de plus dans l'évolution du même processus. Il ne reste plus que des débris glandulaires; mais la lobuïation primitive est encore nettement visible : le tissu interstitiel s'est développé à l'excès, le tissu conjonctif, en augmentant, étouffe à la fois l'élément épilhéhal et l'élément musculaire lisse; l'un et l'autre dégénèrent et finissent par disparaître plus ou moins. C'est ainsi que dans certains fibromes canaliculaircs du sein on ne voit plus que des vestiges des éléments épilhéliaux.

Nous arrivons en somme à cette conception : L'hypertrophie prostatique est une néoplasie d'origine glandulaire se présentant sous des formes anatomiques variables: 1° adénome bénin pouvant évoluer vers la malignité en se transformant en épithélioma ; 2* adénofibrome ; 3° fibrome glandulaire.

Si nous essayons d'aller plus loin et si nous voulons déterminer sous quelles influences primordiales se développent ces différentes formes anatomitincs, nous ne pouvons plus qu'émettre des hypothèses, parce que la pathogénie des tumeurs n'est pas encore faite. D'une manière très générale, nous pouvons dire que la lésion primitive est d'origine irrilalive et paraît agir en premier lieu sur l'épithélium glandulaire. Dans quelques cas, l'inflammation chronique parait en cause, et alors la néoplasie d'origine inflammatoire est dans

la prostate Tanalogue des mastites proliférantes, des adéno-myomes de Tutérus, des cirrhoses avec adénomes du foie, des adénomes du rein des néphrites chroniques. Dans tous ces organes glandulaires, Tadénome inflammatoire peut évoluer, comme dans la prostate, vers Tépilhélioma ; dans tous aussi, le stroma peut prendre par son développement une grande part au processus morbide.

Dans d'autres cas encore, la cause de Tirritation néoformative nous échappe ; elle se trouve peut-être dans des altérations de la sécrétion ou de Texcrétion des glandes prostatiques consécutives à des modifications dans les fonctions testiculaires, peut-être encore sous la dépendance d'autres lésions de l'organisme. Il me paraît probable que des causes irritatives diverses, ou agissant à des degrés diiïérents, déterminent les différentes variétés analomiques adénomateuses pures ou adéno-fibromateuses.

Sjrmptdmes. — Pendant sa longue évolution, l'hypertrophie prostatique parcourt un cycle évolutif assez régulier qui a permis d'établir des périodes successives. Guyon les caractérise ainsi : r période des troubles de la miction ; i" période de rétention chronique incomplète sans distension de la vessie ; 3° période de rétention avec distension vésicale. Dans la première période, les troubles sont d'ordre dynamique et congestif ; dans les deux autres, les phénomènes sont d'ordre mécanique. Des phénomènes surajoutés, le pluç souvent congestifs ou infectieux, peuvent survenir à toutes les périodes de l'évolution et modifient l'expression symptomatique de la maladie. La fréquence de ces complications est si grande qu'on ne peut connaître la vraie physionomie morbide de l'hypertrophie prostatique qu'après les avoir étudiées.

1*" Symptômes fonctionnels. — a. Troubles de la miction, — Le plus souvent les troubles de la miction commencent d'une manière lente et insidieuse ; d'autres fois ils apparaissent plus brusquement à la suite d'un excès de table ou de boisson, d'un refroidissement, d'une quelconque des causes congeslives que nous étudierons plus loin.

La fréquence des mictions est d ordinaire le premier symptôme. Au début la fréquence est surtout nocturne : le malade est obligé de se lever à plusieurs reprises, la nuit, pour uriner, tandis que, pendant le jour, il urine comme à son ordinaire. Il remarque en outre que les mictions, surtout pendant la nuit, sont longues et difficiles. L(^ début de la miction est pénible, l'urine tarde à venir et ce n'esl qu'après des efforts, souvent après avoir fait quelques pas dans la chambre, que le malade peut uriner. Pendant la miction, le jet d urine est faible; au lieu d'être projeté avec force, il tombe presque vertical : souvent encore le malade sent bien qu'il n'a pu complètement vider sa vessie ; il lui arrive au réveil d'uriner et de pisser encore une ou deux fois pendant qu'il fait sa toilette, avant d'arriver à vider sa vessie.

Thaitû db CHiHunoiu IX. — 39

Tous ces troubles de la miction existent aussi, mais moins prononcés, pendant le jour. Lorsque le malade marche ou lorsqu'il fait de l'exercice, il urine mieux. Lorsqu'au contraire il reste longtemps assis, lorsque surloul il n'obéil pas au besoin d'uriner et qu'il retient volontairement l'urine, la miction qui suit est plus retardée, plus longue et moins complète.

Les troubles delà miction varient d'intensité d'un jour à l'autre; ils s'accentuent par périodes de plusieurs jours et s'atténuent dans d'autres occasions. Toute cause de congestion prostatique aggrave tes symptômes.

J'ai déjà cité la station assise prolongée et la retenue volontaire de l'urine ; je signalerai encore le séjour au lit, le sommeil, qui agissent de la même manière. Pendant le sommeil, la congestion donne souvent lieu à des érections matinales sans aucun désir génésique et parfois fort gênantes : elles disparaissent habituellement lorsque le malade a pu uriner. C'est encore pendant le sommeil qu'on observe, souvent dès le début, un peu de polyurie : le même malade qui pendant le jour urine 700 ou 800 grammes, sécrète pendant la nuit 1 200 ou 1 400 grammes. Parmi les causes congestives les plus actives, il faut mentionner les refroidissements ; les excès de table, surtout les excès de boisson; la constipation et les poussées hémorroïdales; l'équitation et plus encore l'usage de la bicyclette.

Pendant cette première période, le prostatique ne souffre guère ; c'est à peine si, pendant ses plus mauvais moments, il éprouve une sensation pénible de tension au niveau du périnée. Mais, lentement, les symptômes s'accentuent; les petites poussées qui le faisaient, môme le jour, uriner plus souvent, sont plus fréquentes et lentement, insidieusement, la rétention incomplète d'urine s'installe, à moins que, brusquement, sous l'influence d'une des causes congestives dont j'ai parlé, parfois même sans qu'on puisse dire pourquoi, la rétention brusque, complète, aigu(^, ne survienne.

Jb. Rétention aiguë d'urine, — Presque toujours, lorsque la rétention ai^uë d'urine survient chez un prostatique, on note l'existence antérieure des différents troubles de la miction que je viens d'énumérer. Parfois le malade n'avait rien remarqué lorsque, brusquement, il se trouve dans l'impossibilité d'uriner. Alors se déroule le tableau clinique bien connu et je m'absliens de décrire en détail les efforts du malade et son angoisse, les vives souffrances qui font demander aux plus timorés le cathétérisme immédiat.

Dans certains cas, lorsque des soins convenables sont donnés aux malades, après l'attaque de rétention, la vessie recouvre en quelques jours sa contracfilité ; de nouveau elle peut se vider complètement et le malade se retrouve au même point qu'avant son attaque. Dans d'autres circonstances, la rétention aiguë et complète d'urine est la première étape de la rétention chronique incomplète : après le

cathétérisme évacuateur, la vessie reste partiellement impuissante et le malade ne peut vider spontanément qu*une partie de son contenu. D'autres fois, la rétention incomplète était déjà établie lorsque Tattaque de rétention complète survient ; le résidu vésical qui existait se trouve augmenté ou bien la vessie reste déflnitivement impuissante à se vider même incomplètement : la rétention complète devient chronique. En somme, la rétention aiguë, complète d*urine, peut survenir chez un prostatique qui jusqu'alors vidait sa vessie ; elle peut disparaître et les choses restent en l'état; elle peut encore persister partiellement et la rétention chronique incomplète s'installe. Dans d'autres cas, le malade avait déjà de la rétention chronique incomplète lorsque l'attaque aiguë survient, et alors encore, après l'attaque, les choses restent en l'état, la rétention incomplète devient plus accentuée ou enfin la rétention complète persiste et devient chronique. Ces conséquences cliniques de la rétention aiguë sont faciles à comprendre si on étudie sa physiologie pathologique.

Chez les prostatiques, la rétention aiguë, à quelque période qu'elle survienne, est toujours déterminée par une poussée de congestion. Il suffit pour s'en convaincre de considérer que la brusquerie de son apparition n'est pas en rapport avec un obstacle mécanique lentement développé. C'est avec brusquerie que la gône de la circulation veineuse augmente le volume de la glande, comme en témoigne l'examen direct de la prostate : on voit en effet, pendant les périodes de rétention aiguë, que la traversée de l'urètre prostatique est plus longue, et par le toucher rectal on constate que la prostate augmente de volume dans de grandes proportions, qu'elle est plus ferme, plus tendue. Il n'est pas rare de constater cliniquement, lorsque la rétention cesse, que la prostate a diminué d'un tiers, parfois même davantage, de son volume. Des constatations plus directes encore peuvent être faites pendant les opérations de cystoslomie sus-pubienne pratiquées dans les périodes congestives : on voit alors la prostate molle et gorgée de sang et on constate l'excessif développement des veines du col. Il est aisé de comprendre les effets des phénomènes congestifs dans la prostate, lorsqu'on se rappelle le riche naseau veineux sousmuqueux de la portion prostatique de l'urètre, celui qui entoure le col de la vessie et les larges plexus veineux périprostatiques. Dans l'intérieur môme de la prostate hypertrophiée, les veines peuvent prendre un développement exagéré ; Adler (1), qui opéra par la taille dans un cas d'hémorragie récidivante mortelle, vit que le sang sortait de la prostate « comme d'une éponge » et constata, par l'examen histologiquc, que dans le tissu fibro-musculaire de cette prostate existaient des points dont la structure rappelait celle du tissu caverneux. Ces différentes conditions anatomiques font bien com-

(1) Adlbr, Deutsche med. Wachenschr., 1893, p. 457.

prendre la facilité des accidents de congestion et pourquoi Guyon a dit que les prostatiques sont des congestifs.

Lorsque la subite augmentation du volume de la prostate et le resserrement du canal urélral qui en est la conséquence ont déterminé la rétention d'urine, celle-ci a pour résultats, comme toute rétention, d'abolir temporairement le pouvoir contractile de la vessie : M. Guyon et moi nous avons démontré expérimentalement et cliniquement cette perte de la contractilité vésicale et nous avons décrit les altérations anatomiques de la paroi de la vessie consécutives à la rétention. Ces lésions anatomiques se résument dans la congestion d*abord, Thémorragie interstitielle ensuite; d'un autre côté, sous rintluencc de la pression intravésicale, la muqueuse se déprime entre les faisceaux musculaires qui deviennent saillants et constituent les colonnes. On comprend que lorsque la rétention est de courte durée et survient chez un individu jeune ou chez un prostatique dont la vessie quelque peu hypertrophiée présente des parois musculaires résistantes, tout puisse rentrer dans Tordre lorsque la rétention cesse. Si la vessie commençait déjà à présenter les lésions scléreuses que j'ai décrites dans VAnaiomie pathologique^ elle peut ne plus recouvrer son état antérieur et ce qui aura été perdu pendant l'attaque de rétention ne sera qu'incomplètement réparé ou restera pour toujours perdu. Ainsi s'explique l'apparition brusque et déiinitivedecertainesrétentions chroniques complètes ou incomplètes.

c. Rétention chronique. — La rétention chronique des prostatiques peut être incomplète, avec ou sans distension de la vessie, ou complète.

La rétention chronique incomplète sans distension de la vessie consiste en ce que, la vessie n*étant plus capable de rejeter tout son contenu, il reste dans la vessie un résidu d'urine y lorsque la miction est finie. Le plus souvent c'est lentement, sans que le malade s'en aperçoive, que la rétention incomplète s'installe. Les symptômes sont les mêmes qu'au début de l'hypertrophie et celui qui domine est la fréquence des mictions. Au début, les mictions étaient fréquentes par l'irritation que détermine au niveau du col vésical la prostate grossie et surtout les phénomènes congestifs ; lorsque la rétentiop chronique existe, à cette cause s'ajoute la moindre capacité effective, la vessie, qui se remplit plus vite, n'étant jamais complètement vidée. Cette cause permanente existant aussi bien le jour que la nuit, l'accumulation d'urine dans la vessie entretenant en outre une certaine gêne circulatoire, l'étal congestif tend à devenir persistant ; de là que la fréquence diurne s'ajoute à la fréquence nocturne du début; de là encore que certains de ces malades vident leur vessie à des intervalles réguliers, avec une régularité d'horloge, dit Guyon.

Lorsque la rétention chronique incomplète existe et qu'elle dure depuis quelque temps, elle est déûnitive. L'influence des causes con-

geslives se fait encore sentir et la quantité du résidu présente des diiïérences suivant les jours, mais la vessie ne peut plus se vider complètement et, lentement, le résidu augmente. Ainsi s'établit la seconde période de Guyon, de fort longue durée, que caractérise la rétention incomplète sans distension de la vessie : la quantité de Turine résiduale varie ordinairement entre 50 et 3 ou 400 grammes et ne suffit pas à distendre le réservoir. Pendant que la rétention chronique incomplète existe, commencent à apparaître des troubles digestifs qui s'accentuent à mesure que la maladie avance et que nous étudierons bientôt.

Rétention chronique incomplète avec distension de la vessie. — Celte variété de rétention, si complètement étudiée par Guyon, se développe consécutivement à TafTaiblissement progressif de la vessie ; le résidu d'urine vésicale augmente à ce point que la vessie finit par ôtre constamment distendue par Turine. Guyon a bien montré que la distension est de date ancienne et ne se limite pas à la Vessie. « Les uretères, les bassinets, les calices, le tissu rénal subissent les effets de la pression qui ne cesse de 8*exercer sur toute leur sur-* face interne. Ils se dilatent, leur texture se modifie; leurs fonctions ne s'accomplissent plus qu'imparfaitement (1). » J'ai déjà décrit, dans les Maladies du rein^ les lésions que subissent alors ces organes : on peut les résumer en disant que les lésions rénales sont doubles, et consistent dans la dilatation des canalicules urinifères avec aplatissement des épithéliums suivie d'un œdème chronique avec sclérose atténuée du tissu conjonctif.

Dans la symptomatologie de la rétention chronique incomplète avec distension de la vessie, il faut tenir grand compte de ces lésions rénales qui se traduisent cliniquement par la polyurie, par des troubles digestifs et par l'affaiblissement général de l'organisme. Le prostatique distendu ne s'aperçoit souvent pas de la cause des troubles qu'il expérimente et il n'est pas rare de voir les malades consulter pour leur dyspepsie ou parce qu'ils urinent en trop grande quantité. La polyurie elle-même peut passer inaperçue et l'étal cachectique du malade faire croire à un cancer viscéral.

Les troubles urinaires que ces malades accusent sont la fréquence des mictions et parfois l'incontinence d'urine. La fréquence des mictions s'est accentuée lentement et existe aussi bien le jour que la nuit. L'incontinence^ phénomène tardif, est d'abord nocturne, ensuite diurne et nocturne ; le malade perd ses urines sans le sentir, ce qui distingue celte incontinence vraie de la fausse incontinence caractérisée par le besoin pressant d'uriner qui empêche de retenir le liquide. L'incontinence des prostatiques distendus est due à ce que la tension du liquide dans la vessie devient assez forte pour vaincre

(1) Guyon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 3*édit., 1. 1, p. 317^

la résistance des sphincters ; les anciens Tont justement nommée inconlinence par regorgement.

Il est beaucoup plus rare de voir chez les prostatiques de Tincontinencc sans accumulation de liquide dans la vessie. L*incontinence est due alors aux déformations déterminées pc^r la maladie dans le col et dans Turètre qui rendent inefficace l'action des sphincters : on a signalé cette incontinence lorsque le lobe moyen s'enfonce comme un coin entre les lobes latéraux qu'il écarte, laissant de chaque côté une rigole urétro-vésicale toujours ouverte.

La pohjurie des malades que nous étudions est fréquemment de 3 à 4 litres, parfois môme plus accusée. L*urine, sauf accidents d'infection, est claire et limpide, peu colorée, de faible densité ; l'exa* men chimique y démontre l'absence de sucre et d*albumine, la diminution de la quantité d'urée et d'acide urique.

Les troubles digestifs constituent un :::semble très bien décrit par Guyon, qui les caractérise du nom de dyspepsie urinaire. Ces troubles digestifs commencent et peuvent acquérir une véritable importance chez les prostatiques aseptiques, surtout dans la période que nous étudions maintenant, lorsque la distension vésicale existe. Dans ce cas, Guyon les attribuée l'intoxication de l'organisme dépendant du défaut de pouvoir éliminateur des reins. Très fréquemment, l'infection urinaire survient chez ces malades ; alors les troubles digestifs s'accentuent et se trouvent sous la double dépendance de l'élimination rénale insuffisante et de l'absorption des toxines microbiennes*

Les malades se plaignent de perdre l'appétit, la viande leur répugne, le pain est repoussé, ainsi que presque tous les aliments solides, l'appétence n'existant guère que pour les liquides. La bouche est sèche et pâteuse; la langue, sèche, se recouvre d'enduits blanchâtres et conserve souvent un peu de rougeur à la pointe ; lorsque l'infection existe, la langue est rouge, vernissée, sèche et râpeuse. La salive est acide et peu abondante, ce qui gêne la mastication et prédispose ces malades à présenter du muguet. D'autres malades se plaignent surtout d'un état nauséeux, ou bien sont ipcommodés par la diarrhée ; plus rarement ils ont des vomissements. D'autres encore sont tourmentés par de la migraine, souvent plus accusée le malin.

Cachexie urinaire. — Sous l'influence combinée des difficultés de la nutrition dues aux troubles digestifs et de ceux qui dépendent de l'intoxication de l'organisme, ces malades finissent par maigrir; ils jaunissent, perdent leurs forces et deviennent cachectiques. Lorsque la cachexie est aseptique^ elle s'installe avec une extrôme lenteur et le malade se porte encore relativement bien, quoique sa santé générale soit dans un équilibre instable. Lorsque l'infection existe el que la cachexie est septique^ alors tous les symptômes surWennent plus rapidement, leur intensité est plus grande et la cachexie, avec ou sans fièvre, plus précoce.

Pathogénie de la rétention chronique. — Nous avons vu que dans révolution de riiyperlropliic de la prostate c'est la rétention chronique qui domine toute la série de phénomènes morbides qu aboutissent à la cachexie. Il importe donc d'étabhr sur des bases solides les causes de cette rétention, d'en étudier la pathogénie.

La rétention incomplète d'urine est due à ce que la vessie ne peut plus lutter effîcacement contre l'obstacle mécanique constitué par l'hypertrophie prostatique.

Nous avons étudié dans VAnatomie pathologique toute la gamme des obstacles accumulés dans l'urètre, au niveau du col, dans l'intérieur même de la vessie ; d'un autre côté, nous avons vu aussi l'impuissance progressive du muscle vésical qui, d'abord hypertrophié, présente ensuite des lésions de sclérose de plus en plus accentuées. Il faut donc, dans l'impuissance de la vessie, considérer d'un côté ce qui revient à l'obstacle mécanique et d'un autre côté la part de l'affaiblissement de la contractilité vésicale. La détermination de l'importance relative de ces deux facteurs dans la production de la rétention chronique est de grande importance, puisque de l'interprétation pathogénique dépend la conclusion thérapeutique. Si en effet la rétention est due à l'impuissance vésicale, il paraîtra inutile de s'efforcer à lever l'obstacle constitué parla prostate grossie; si au contraire on pense que la part prépondérante dans les rétentions revient aux obstacles mécaniques que l'hypertrophie accumule dans la route de l'urine, alors les interventions qui visent à la suppression de ces obstacles paraîtront légitimes. Depuis que Civiale appela l'attention sur l'impuissance primitive de la vessie et que Mercier décrivit avec grand soin les déformations du col vésical, la question est discutée et non encore définitivement résolue.

Les auteurs qui admettent l'impuissance primitive de la vessie ou qui lui attribuent la plus grosse part dans les phénomènes de rétention vésicale, basent leur croyance sur des arguments anatomo-pathologiques et cliniques.

Nous avons déjà dit que la théorie de l'artério-sclérose admet que les lésions scléreuses de la vessie sont contemporaines de celles de la prostate et sous la dépendance d'une même cause générale; l'obstacle prostatique ne fait qu'accentuer la difficulté de la miction que les lésions vésicales suffiraient au besoin à expliquer. J'ai déjà démontré que l'artério-sclérose n'est pas la cause ni des lésions de la prostate ni de celles de la vessie. L'argument anatomo-pathologique n*est pas valable en faveur de l'impuissance vésicale primitive, parce que si les lésions scléreuses sont fréquentes dans la vessie des vieux prostatiques, elles sont rares au début de la maladie ou dominent au contraire l'hypertrophie musculaire avec épaississementdes parois ; à la longue, à l'hypertrophie succède la sclérose dans la pathogénie de laquelle interviennent les congestions répétées, Tirritation constante

déterminée par révacuation incomplète de la vessie, enfin la cystite dans un bon nombre de cas.

Au point de vue clinique, la théorie de Timpuissance primitive de la vessie est élayée sur trois ordres de preuves : t* il existe des rétentions chroniques sans prostate hypertrophiée et on en voit même chez les femmes ; 2® l'impuissance de la vessie n'est pas en rapport avec le volume de Thypertrophie ; 3"* l'exploration manomélrique de la vessie démontre que c'est bien parce que la vessie n'a plus de pouvoir contractile que le malade ne peut bien uriner. Ces arguments ne me paraissent pas valables.

1° Sans doute, il existe des rétentions chroniques sans hypertrophie de la prostate chez Thomme et même chez la femme (1) ; ces cas ont été désignés sous le nom de prostalisme vésical^ mais cette appellation ne peut être acceptée que si elle ne comporte aucune assimilation pathogénique. L'étude n'est pas encore faite des différentes formes de ces rétentions d'urine qui ne s'accompagnent pas d'obstacle prostatique. Pour mon compte, j'en ai vu chez le vieillard et chez des jeunes sous la dépendance de la neurasthénie urinaire ; j'en ai vu encore consécutives à la cystite et guéries avec elle dans des cas où rien ne justifiait le diagnostic de sclérose vésicale primitive. Je ne mets pas en doute la possibilité de la sclérose vésicale primitive, mais je la crois très rare : tout ce qui la démontre jusqu'à ce jour, ce sont quelques cas cliniques et deux seuls examens anatomiques, l'un de Bohdanovicz, l'autre que j'ai publié en 1888. Dans ces deux observations, d'ailleurs, il existait une cystite intense qui pourrait expliquer les lésions de sclérose. La rareté de ces cas empêche de généraliser et d'en faire un argument en faveur de l'impuissance primitive de la vessie chez les prostatiques; elle démontre même le rôle prépondérant des obstacles mécaniques dans la production secondaire de la sclérose vésicale, puisque celle-ci est fréquente lorsque la prostate est grosse et exceptionnelle quand il n'y a pas d'hypertrophie prostatique.

2° L'impuissance de la vessie n'est pas en rapport avec le volume de la prostate, dit-on. Cela est vrai en absolu, mais il est dérègle que, plus la prostate est grosse, plus l'impuissance vésicale est marquée. Mais il faut surtout considérer que, plus que le volume, la forme, la variété de l'hypertrophie, importent dans l'appréciation de l'obstacle mécanique à la sortie de l'urine : on sait que les hypertrophies dures sont, suivant le mot de Rochet, plus oblitérantes que les hypertrophies molles ; on sait encore qu'avec une prostate petite le développement des glandes sous-cervicales, la saillie intra-urétrale d'un lobe latéral, peuvent constituer de sérieux obstacles au cours de l'urine. Chez les prostatiques jeunes surtout, comme l'a dit Desnos (2),

(1) Chevalier^ Ann. des mal. des org. gén.-urin.^ 1891, p. 40.

(2) Deskos, Assoc, franc. d'uroL^ 1897, p. 135.

la rétention se trouve habituellement en rapport avec les saillies vésicalcs de la prostate, plutôt qu'avec Thypertrophie totale.

3® Les examens manométriques démontrent que chez les prostatiques atteints de rétention chronique la contractilité vésicale est aiïaiblio ; mais ce fait n'imf^ique pas que ce phénomène ne se soit pas produit consécutivement à l'obstacle mécanique. Les consciencieuses recherches deGenouville (1) démontrent que dans les premiers temps de l'hypertrophie de la prostate la contractilité vésicale est normale ou môme exagérée. On sait d ailleurs que pendant longtemps les prostatiques vident leur vessie.

Je conclus, avec mon maître Guyon (2), que chez les prostatiques rimpuissance vésicale est secondaire et non primitive, mais il ne suffit pas d'avoir démontré que l'impuissance vésicale est secondaire à l'hypeHrophie et nous devons nous demander quelle est la cause directe de TafTaiblissement de la contractilité vésicale.

D'après la doctrine courante, la vessie des prostatiques lutte d'abord contre l'obstacle mécanique que l'hypertrophie détermine ; à un moment donné, la vessie impuissante se laisse forcer, d'autant plus facilement que l'âge avancé des malades rend la vessie plus faible : des lésions de sclérose vésicale se développent et avec elles survient une diminution dans la contractilité vésicale. L'impuissance de la vessie, quoique secondaire à la lésion prostatique, est sous la dépendance de ces lésions scléreuses de'ses parois et devient définitive.

Cette manière d'envisager les choses est en grande partie juste, mais je pense que « l'afTaiblissement de la contractilité vésicale dans les rétentions chroniques des prostatiques n'est pas dû uniquement à la sclérose du muscle vésical : à côté de cette cause permanente, il faut admettre des influences d'ordre dynamique, congestives ou autres ». Si la sclérose seule était en jeu, la contractilité perdue ne devrait jamais revenir; or, il n'en est pas ainsi. Les examens manométriques démontrent que chez le même malade on trouve parfois, à un second examen, plus de contractilité qu'au début. D'un autre côté, à la suite des opérations pratiquées sur la prostate elle-même, sur les testicules ou les cordons, on voit parfois la contractilité revenir dans des vessies depuis longtemps inertes; parfois môme ce retour commence presque immédiatement après l'opération : c'est ainsi que j'ai vu un prostatique en rétention complète depuis six mois commencer à uriner spontanément cinq heures après la castration double. Il faut donc admettre que d'autres causes que la sclérose, lésion irrémédiable, interviennent dans l'inertie vésicale des prostatiques : la congestion chronique y a peul-ôtre un rôle ; peut-être encore faut-il admettre des phénomènes nerveux d'ordre inhibitoire analogues à ceux qu'on observe dans les plaies des nerfs moteurs des membres.

(1) F.-L. Gbnouvillb, La contractilité du muscle vésical, thèse de Paris. 1894. (S) Guyon, Leçons cliniques, 3* édiL, 1874, t. I, p. 165.

2"* Symptômes physiques. — Exploration. — Les symptômes fonctionnels que nous venons d^étudier peuvent mettre sur la voie du diagnostic, mais seule l'exploration physique des malades permet d'affirmer Texistence deThypertrophie et de reconnaître son retentissement sur les différentes parties de Tappareil urinaire.

L'urètre, la prostate elle-même, la vessie et les reins, doivent, chez tous les malades, être minutieusement explorés. L*examen des reins ne présente aucune particularité ; celui des portions inférieures de Tappareil urinaire se fait par l'explorateur à boule, Texplorateur métallique, le manomètre vésical, le cystoscope et le toucher rectal.

a. Explorateur a boule olivaire. — En recueillant avec soin les sensations fournies par cet instrument, on se rend compte en premier lieu de la longueur de la porlion prostatique de l'urètre. Lorsqu'on introduit l'explorateur d'avant en arrière, on reconnaît, après la traversée de la portion membraneuse, que la portion prostatique com> mence lorsque la boule de l'explorateur a vaincu la résistance du sphincter : la fin de la portion prostatique est marquée par la sensation de liberté que donne l'instrument lorsqu'il arrive dans la vessie. Lorsqu'on n'a pu bien sentir le niveau où se trouve le col vésical, on peut encore mesurer la longueur de la portion prostatique de l'urètre au retour de la boule exploratrice : le col est indiqué alors par une légère résistance et le sphincter membraneux de l'urètre par un petit obstacle facile à franchir. *

A l'état normal, la portion de l'urètre comprise entre le col et la portion membraneuse est de 3 à 4 centimètres ; dans l'hypertrophie de la prostate, on trouve communément de 6 à 8 centimètres, parfois 10, 15 centimètres et même davantage. La saillie que forment dans l'intérieur de l'urètre les lobes latéraux de la prostate et les déviations du canal qu elle entraîne sont généralement senties avec l'explorateur à boule dont l'extrémité dévie à droite ou à gauche. L'existence d'une barre transversale au niveau du col de la vessie est parfois indiquée parce que la boule, s'enfonçant au-dessous de la saillie, ne peut pénétrer dans la vessie. D'autres fois, on sent que la boule traverse facilement toute la portion prostatique et que, arrivée au col, elle pénètre dans la vessie après im brusque ressaut : cette sensation indique un obstacle formé par V hypertrophie des glandes sous-cervicales (lobe moyen).

6. L'explorateur métallique coudé, dont on se sert pour l'examen des calculeux, peut, dans quelques cas, donner des renseignements intéressants. C'est ainsi qu'on peut se rendre compte de l'inégale saillie que forment dans l'intérieur de la cavité vésicale les lobes latéraux en constatant que, enfoncé jusqu'à un certain point, le bec de l'explorateur, tourné à droite ou à gauche, parcourt une étendue plusgrande, s'enfonce davantage d'un côté que de l'autre. L'existence d'un basfond et sa profondeur sont indiquées parce que le bec de l'explora-

leur peut être, à son niveau, dirigé en bas sans abaisser ou môme en soulevanl le manche de Tinstrument, tandis que, au niveau du col, la même manœuvre ne peut être exécutée. On peut encore juger approximativement de la saillie que forment dans la vessie les glandes sousmuqueuses en accrochant cette saillie avec le bec de l'explorateur et en mesurant ensuile Tétendue qui sépare ce point du col de la vessie.

L'explorateur à boule et l'explorateur métaUique permettent en somme, dans certains cas, de se rendre compte des obstacles situés au niveau du col de la vessie, mais seul l'examen cystoscopique peut renseigner avec quelque exactitude.

c. La cYSTOscopiE permet de voir assez bien la saillie formée par les lobes latéraux ou par les glandes sous-muqueuses, déjuger de leur volume, de leur forme et de leur importance. Par elle on peut reconnaître ces hypertrophies annulaires qui entourent tout le col de la vessie. 11 ne faut pourtant pas se dissimuler que l'examen cystoscopique présente dans ces cas quelque difficulté et qu'il est nécessaire d'avoir une certaine habitude du cystoscope pour bien interpréter ce que l'on voit.

La cystoscopie chez les prostatiques permet encore de se rendre compte de l'existence des colonnes et de leur importance, ainsi que de diagnostiquer les cellules vésicales. Ce mode d'exploration est encore utile pour la découverte des calculs. Sans doute, on reconnaît bien qu'il existe des colonnes avec Texplorateur métallique qui les accroche, mais avec cet instrument on juge mal de leur étendue et de leur importance. Sans doute encore l'exploration métallique suffit en général pour diagnostiquer l'existence des calculs vésicaux chez les prostatiques ; mais lorsque les pierres se trouvent cachées au-dessous des saillies pédiculées que peuvent former les glandes sous-cervicales, lorsqu'elles sont logées dans des cellules vésicales, il n est pas rare qu'elles soient mieux diagnostiquées par l'examen visuel.

(/. Mkamen MANo&i éthique. — Ce mode d'exploration, dont la technique a été étudiée en grand détail par Duchastelet (1) et par Genouville (2), renseigne sur l'état réel de la contractilité vésicale. D'après les recherches de Genouvitle, pendant la première période de leur maladie, les prostatiques ont une contractilité vésicale à peu près normale. Lorsqu'il existe de la rétention chronique, la contractilité est diminuée au point de vue de son effet utile pour la miction : la vessie est capable encore de contractions assez puissantes, mais ces contractions ne sont pas assez soutenues pour que le malade puisse bien uriner. La cystite, si commune chez ces malades, augmente la puissance des contractions brusques et courtes. Il faudrait se garder de tirer des conclusions thérapeutiques de l'examen manométrique, même bien fait : la contractiUté vésicale peut varier chez un même

(1) DucHASTELETf Capacilé et tension de la vessie. Paris, 1886. (a) Gbmovvxllb, thèse de Paris, 1894.

malade suivant difTérentes circonstances, et j'ai déjà montré qu'on peut voir la contractilité revenir, et avec elle la miction spontanée, dans des vessies depuis longtemps inertes.

En dehors de Texamen manométrique, on peut se rendre à peu prc« compte de la contractilité vésicale chez un malade en le sondant avec une sonde béquille : on constate dans les rétentions chroniques que le liquide commence à s'écouler avec une certaine force, mais bientôt il coule en bavant et ne sort plus si on élève le pavillon do la sonde au-dessus du pubis; lorsqu'on baisse le pavillon, le liquide s'écoule comme par un siphon. Suivant l'expression de M. Guyon, la vessie décante et ne se vide plus par l'effort de sa paroi musculaire.

e. Toucher rectal. — Ce mode d'exploration renseigne assez exactement sur le volume de la prostate, en particulier lorsqu'il est associé au palper hypogastrique. Une précaution très utile pour bien apprécier le volume de la prostate est de pratiquer le toucher à vessie vide. Lorsque la vessie est pleine, la prostate fait davantage saillie dans le rectum et paraît plus grosse qu'elle n'est en réalité. Par le toucher, on constate la longueur de la prostate qu'on apprécie presque toujours bien : il est rare que la prostate soit assez grosse pour que le doigt ne puisse dépasser, en haut, sa base. On note encore sa largeur et, bombant dans le rectum, la saillie souvent inégale que forment les lobes latéraux.

Pour bien apprécier le volume de la prostate, il convient encore de pratiquer le toucher rectal associé au palper hypogastrique. On se rend bien compte dans quelques cas de la saillie que forme la glande dans l'intérieur de la cavité vésicale, par la constatation d'une tuméfaction médiane, ferme, arrondie, située immédiatement en arrière du pubis. Lorsque la prostate est grosse et la paroi abdominale flasque, on peut croire à l'existence d'une tumeur de la vessie, mais celle-ci est rarement aussi exactement médiane et paraît moins ferme au palper.

Dans les cas ordinaires d'hypertrophie prostatique, le toucher rectal fait constater l'existence d'une saillie globuleuse dans laquelle on trouve assez souvent un sillon médian qui la partage en deux lobes dont l'un est habituellement plus gros que l'autre. Sur cette tumeur, la muqueuse rectale glisse facilement. La surface de la saillie prostatique est habituellement lisse, unie, et sa consistance est ferme.

La consistance de la prostate hypertrophiée est sujette à de grandes variations: chez certains malades, la prostate, au lieu de présenter la consistance ferme habituelle, donne lieu à une sensation de dureté assez grande, quoique non comparable à celle de la prostate cancéreuse. On ne peut d'ailleurs déduire avec certitude la variété anatomique de l'hypertrophie de sa consistance au toucher. S'il est

généralement vrai que les prostates dures sont plutôt fibro-glandulaires que glandulaires pures, et que ces dernières sontgénvralement de consistance molle, on peut trouver, comme nous Pavons vu, Motz et moi, des hypertrophies glandulaires de consistance dure. Vuniformiié de consistance est un des meilleurs caractères de l'hypertrophie prostatique. Dans certains cas pourtant, lorsque les corps sphéroïdes se trouvent près de la surface rectale, la glande paraît plus dure à leur niveau. D^autres fois encore, Texistence de foyers de prostatite change la consistance des différentes parties de la prostate.

Le volume et la consistance de la prostate sont sujets à variation chez le même individu. Pendant les périodes congestives, surtout en cas de rétention complète d'urine, la prostate parait parfois d'une grosseur double de celle qu'elle présente quelques jours plus tard. En même temps que le volume de la glande augmente, la consistance devient plus ferme, la surface plus régulière. Il est important de con* naître ces différences pour ne pas attribuer la diminution rapide de volume de la prostate après certaines opérations à son atrophie, comme cela a été fait par de nombreux auteurs, lorsqu'il ne s'agit que de congestion.

Complications. — Nous étudierons deux ordres de complications, les complications aseptiques et les complications infectieuses.

I. Complications euseptiques. — Ce sont les hématuries, les fausses routes, la néphrite aseptique et la transformation de l'hypertrophie en épithélioma.

a. Hématuries. — Il n'est pas rare d'observer chez les prostatiques de petites hématuries, notamment pendant les accès de rétention aiguë ; parfois ces hématuries deviennent très abondantes ; elles peuvent même être mortelles.

Lorsqu'il n'existe pas de rétention d'urine, pendant la première phase de l'hypertrophie, j'ai observé l'hématurie dans les périodes congestives, mais il s'agit alors de quelques rares gouttes de sang émises à la fin de la miction.

Dans les accès de rétention aiguë complète, qui surviennent à un moment quelconque de l'hypertrophie, on peut voir des hématuries très abondantes. Lorsqu'on sonde ces malades, on trouve dans la vessie de l'urine teintée de rouge ou fortement sanglante et contenant de nombreux caillots qui empêchent l'évacuation par la sonde. L'hématurie dure parfois pendant plusieurs jours, et cède habituellement à l'emploi de la sonde à demeure prolongé pendant trois ou quatre jours. Dans ces cas, l'hématurie est surtout d'origine vésicale, mais toute l'étendue de l'appareil urinaire, de l'urètre au rein, peut saigner. M. Guyon et moi (1) avons démontré expérimentalement la congestion énorme qui accompagne les rétentions complètes prolongées ; nous

(1) Guyon et Aluarran, Arch, de méd, eapér,^ 1800.

avons vu les épilhéliums tomber et des ecchymoses étendues de Turètre au rein. La participation du rein à ces hématuries n*est pas démontrée que par Texpérimentation ; nous avons publié deux autopsies qui la démontrent et Escat(l) en a vu deux autres exemples avec contrôle d autopsie.

Chez les prostatiques atteints de rétention chronique incomplète sans distension de la vessie, j'ai observé à plusieurs reprises d^abondantes hématuries, malgré des cathétérismos assez réguliers. Chez un malade qui avait un résidu habituel de 200 à 250 grammes, j*ai vu une énorme hématurie qui dura pendant cinq jours : dans ce cas, il y avait ceci de particulier, que non seulement Turine était sanglante, mais que, en dehors de toute miction, il s* écoulait par l'urètre une très grande quantité de sang : il y avait à la fois hématurie et urétrorragie. Je n'ai vu que chez ce prostatique Turétrorragie spontanée.

Chez les prostatiques en rétention incomplète avec distension de la vessie, Thématurie spontanée est rare, mais Thématurie provoquée peut acquérir une grande importance. Lorsqu'on évacue brusquement, d'un seul coup, l'urine contenue dans la vessie de ces malades, on peut voir, dans la journée même, une hématurie de grande abondance qui se prolonge les jours suivants ; plus rarement, comme chez un des malades d'Escat, le saignement n*a lieu que deux ou trois jours après l'évacuation.

Dans la physiologie pathologique des hématuries chez les prostatiques, il faut faire une part prépondérante aux phénomènes mécaniques. La rétention détermine une congestion énorme pouvant aller jusqu'à l'hématurie. C'est encore par une action mécanique que M. Guyon explique l'hématurie des distendus dont la vessie est trop rapidement évacuée : la vessie reste flasque et saigne par l'afflux de sang dans les capillaires dont la paroi n'est plus soutenue par la pression du liquide intravésical : c'est une hémorragie ex vacuo. A côté de ces causes mécaniques, il est certains malades chez qui les altérations du sang déterminées par l'infection peuvent influencer l'hématurie (Escat).

J'ai indiqué que tous les segments de l'appareil urinaire peuvent contribuer au saignement. La muqueuse de la portion prostati4|uo de l'urètre peut saigner très abondamment, comme le montrent les ecchymoses qu'on y trouve à l'autopsie et quelques observations. Plusieurs auteurs et moi-même nous avons vu l'hémorragie provenir directement des vaisseaux dilatés qui rampent au niveau du col de la vessie. La vessie elle-même est souvent le siège de Thémorragie; enfin les reins peuvent y parliciper pour une large part.

A côté de ces hémorragies dans lesquelles le traumatisme ne joue aucun rôle, on observe fréquemment chez les prostatiques des

(1 ) EscAT, thèse de Paris, 1897.

UÏPlLmitOPHIE DE LA PHOSTATE.

hémalurîes provoquées directement par le passage <h La sonde. Sani»

I parler des fausses roules, qui peuvent saigner beaiicoiip, il esl fréquent

f de rencontrer des malades chez qui le simple passage d'une sorid© molle suffit à dtHerminer

du saignement; il en est ^^ /t

EDï^me chez qui un caihé* lérisine simple el bien fait peut déterminer de rhématurie assez abon-

I dante.

b. Fausses routes. — J'ai déjà signalé, h propos des Irauniatismes île la prostate, le» fan«^i>es

l rouiesqu onobservesou vent dans les eas d1iy* pertrophie. La fausse route peut intéresser les lobes latéraux ou la tunieur formée par les glandes sous- muqueuses du col : elle peut se borner à la simple déchirure de la muqueuse, pénétrer dans le tissu hypertrophié ou même traverser de part en part le lo be m é<t i a n , c re ii sa u t

I un tunnel entre la vesîiie et r urètre iTrg. It>9). Les anciens recommandaient dans certains cas de pratiquer ainsi le cal h été* risme forcé pour pénétrer daas la vessie à travers la prostate. Celte détestable pratique est com-

Iplètement abandoniK^e, Presque toujours la fausse route se trouve sur la paroi postérieur

de l'urètre, parce que presque tous les obstacles au calhéLérisrne siègent è ce niveau. J'ai pourtant vu un opérateur malhabile crever

lia paroi antérieure de 1* urètre avec un litholritcur dans un cas

I d'hypertrophie prostatique.

Fijf* leô, ^ Hypai tmpîiic toUltt de la f>ros1îite A fû*fiie ui^lralc. — Les gîond^s s^ms ciîi vicùles forraeiït une barie et un lobe méfhdn d travers lenui^l e]|]8t(> une fnuASe route (Mu^ée Oiivon, n<> 319).

J ALBARRAN. — MALADIES DE LA PROSTÂtE,

Lt*s fausses routes se reconnaissent à ce que la sonde, au Ueu de laisser écouler de Tunne, ne donne que du sang; lorsque la soude est retirée, le sang peut continuer à couler par le méat en plus ou moins grande abondance ou se coaguler dans l'urètre et y former un raillot. Consécutivement, on peut observer des accideots d'infeclion

Fig, 170, — HypcrU'ophîe Lolalc de la pro^laU avec rétrèclaiiÊnieqi de U portion prostatique de Ttirèlrc* Fausse roule indiquée par ïa bougie.

locale avec i*uppu ration de la prostate ou des accidents fébriles par infection générale. Le plus souvent, d'ailleurs, tout se borne h la douleur éprouvée parle malade et aux difficultés du cathétérisme évaeuaicur : lorsqu'on a réussi h placer une sonde à demeure, Thémorragie cesse et tout se passe sans incidents. On est souvent étonoé de voir combien peu d^accideuts délenninent une fausse route.

c. P\)%Lo-NÉPHmTt;s ASEPTIQUES, — Ellcs sc dévcfoppenl chez les prosla tiques consécutivement à la rétention chronique d'urine et

HYPERTROPllIl- DE LA PROSTATE. 625

s'accompagnent de dilatation urctrale. Ces lésions du rein, dont nous avons vu plus haut le rôle dans le développement de l'intoxication urinaire, ont été longuement étudiées dans le tome VIII, page 728. Je renvoie à cette étude.

d. Transformation deshypeutropiiiks de la prostate en épituélio- MAS. — Halle et moi nous avons appelé l'attention sur ces faits dont l'existence me paraît hors de contestation. Au point de vue anatomique, j'ai déjà dit que dans un nombre considérable de cas d'hypertrophie prostatique nous avons trouvé des parties do la prostate où, à côté des lésions ordinaires de l'hypertrophie, on pouvait voir le développement de Tépithélioma adénoïde, de l'épilhélioma alvéolaire franc et l'infiltration du stroma par les cellules épithéliales.

Au point de vue clinique, nous avons cité cinq observations dans lesquelles des malades atteints depuis six à dix-huit ans d'hypertrophie de la prostate ont présenté à la fin de leur maladie les symptômes indiscutables du cancer avec propagation périprostatique. Dans ces cas, on voit la maladie, qui jusqu'alors avait évolué comme une hypertrophie ordinaire, prendre assez brusquement un nouveau caractère : en quelques mois les symptômes fonctionnels s'accusent et souvent des hématuries apparaissent; la prostate, jusqu'alors ferme, lisse et régulière, devient dure, bosselée, et dans son accroissement vient toucher aux branches ischio-pubiennes et présente des prolongements néoplasiques le long des vésicules séminales. Dans quatre observations, plus concluantes encore, nous avons vu l'évolution clinique que je viens d'esquisser et à l'autopsie nous avons constaté le développement de l'épithélioma.

Cette transformation des hypertrophies en épilhéliomas étonne au premier abord, parce que nous sommes habitués à considérer l'hypertrophie comme une tumeur bénigne. Dans la plupart des cas, l'hypertrophie en elle môme est bien, comme je lai dit plus haut, un adénome ou un adéno-fibrome, c'est-à-dire une néoplasie bénigne, mais il n'en est pas toujours ainsi. La pathologie générale nous montre d'ailleurs que les adénomes inflammatoires ou de cause inconnue peuvent, dans tous les organes, se transformer en épithéliomas : il en est ainsi dans le rein comme dans le foie, dans le corps thyroïde comme dans la mamelle ou les glandes salivaires. Nos travaux font simplement rentrer les adénomes prostatiques dans la loi générale qui régit l'évolution de ces néoplasies glandulaires.

Au point de vue clinique, nous ne savons pas encore très bien reconnaître la transformation des hypertrophies en tumeurs malignes. On pourra soupçonner cette évolution lorsque la maladie semblera, en se modifiant, prendre une allure plus rapide, surtout lorsqu*on constatera en même temps certains changements du côté de la prostate. La glande peut alors, tout en gardant sa consistance ferme, augmenter rapidement de volume et donner plus facilement lieu à Traita db cHinunoiB. ^ IX. — 40

des hémorragies sans que des causes congeslives puissent expliquer ces phénomènes. D'aulrcs fois, la prostate devient dure, ligneuse dans certaines parties, ou présente des noyaux indurés que le développement d'une prostatitenodulaire infectieuse ne saurait expliquer.

II. Complications septiques, — L'infection se surajoute si fréquemment aux symptômes de l'hypertrophie de la prostate qu'un certain nombre des complications que nous allons signaler mériteraient par leur fréquence d'être étudiées parmi les symptômes. Chez les prostatiques, en effet, nous trouvons réunies des conditions telles que le terrain est merveilleusement approprié aux infections. Au point de vue général, il s agit de malades pour la plupart âgés, affaiblis par les souffrances, par la mauvaise nutrition, par la lente intoxication que détermine dans l'organisme l'insuffisance fonctionnelle des reins. Au point de vue local, de haut en bas de l'appareil urinaire dominent la congestion et la rétention plus ou moins complète de l'urine dans la vessie, les uretères et les reins ; or, ce sont là les plus puissantes parmi les causes adjuvantes de l'infection. Sur un terrain ainsi préparé, on comprend que l'infection par la voie sanguine puisse se faire aisément et on comprend encore que, quel que soit le segment de l'appareil urinaire où cette infection se localise au début, les lésions s'étendent rapidement aux autres segments. Mais il y a plus : les difficultés de miction des prostatiques les obligent à se soumettre à des explorations, et plus tard à de fréquents cathétérismes exécutés plus souvent par les malades eux-mêmes que par le médecin, et l'infection instrumentale en est la conséquence. En fait, la très grande majorité des prostatiques sont infectés par le cathétérisme. Je noie enfin, parmi les sources d'infection des prostatiques, l'existence chez quelques malades de lésions anciennes d'urétro-prostatite chronique: lorsque le développement excessif de la prostate vient préparer par ses conséquences le terrain, l'infection, jusqu'alors latenteet localisée, gagne la vessie et détermine des accidents variés.

Ces complications infectieuses des prostatiques se voient dans l'urètre, dans la prostate elle-même, dans les testicules, dans la vessie, les uretères et les reins : partant d'un point quelconque des voies infectées, l'infection générale peut survenir.

Urétrites. — Les urétrites, l'urétrite postérieure surtout, sont fréquentes chez les prostatiques qui se sondent. Leur physionomie clinique ne présente rien de bien particulier et toute leur importance vient de la source d'infection qu'elles représentent pour la prostate et la vessie. Les urétrites en effet se développent chez les prostatiques sondés depuis quelque temps, alors même que les cathétérismes sont faits avec toute l'asepsie désirable. Souvent l'urètre était déjà pathologiquement infecté; d'autres fois il ne s'agit que de la pullulation des microbes que recèle normalement le canal ou que la sonde y a introduits.

La PROSTATITE csi bcaucoup plus fréquente qu'on ne croit chez les prostatiques. On signale bien de temps en temps Texistcnce d'un abcès dans une prostate hypertrophiée, mais les auteurs ne parlent guère de ces cas et ils passent sous silence les autres prostatites non supputées. Or, dans toutes les prostates que j'ai examinées d'individus morts de leur hypertrophie, j'ai vu des lésions attribuables à la prostatite. Mon attention étant attirée sur ces faits, j'ai constaté, sur un très grand nombre de malades, l'existence indiscutable de lésions inflammatoires surajoutées à leur hypertrophie.

Ces infections secondaires de la prostate, je l'ai déjà dit, s'expliquent, soit parce que la glande était déjà anciennement infectée, soit parce que, partant de l'urètre, l'infection gagne par voie ascendante le tissu glandulaire, soit enfin parce que l'infection générale vient, par voie sanguine, se localiser au niveau de la glande.

En clinique, la prostatite se borne souvent à accroître la gêne des malades ou à déterminer des douleurs vagues et augmenter les difficultés de la miction ; parfois à déterminer des phénomènes de véritable rétention d'urine.

Dans certains cas, il est au contraire remarquable de voir quelle absence de symptômes peut coexister avec le développement d'une collection purulente de la prostate. J'ai vu un malade chez qui le cathétérisme avait déterminé l'ouverture dans l'urètre d'un abcès prostatique qu'aucun symptôme n'avait révélé.

Le toucher rectal permet souvent de reconnaître l'existence des prostatites surajoutées à l'hypertrophie. Parfois, lorsque les foyers sont centraux, il n'y a guère qu'une augmentation de sensibilité à la pression de la prostate : ce symptôme acquiert de l'importance quand la sensibilité est localisée à un point qu'on retrouve à chaque nouvel examen. D'autres fois, des foyers plus superficiels changent la consistance de la prostate ; à leur niveau, la glande paraît plus dure ou, lorsque la suppuration se fait, elle devient fluctuante ; on peut dans certains cas constater l'existence de grosses collections purulentes. Parfois encore les accidents inflammatoires dépassent les limites de la glande et se propagent au tissu cellulaire, surtout vers le haut, au niveau et entre les vésicules séminales : il existe alors de la péricystite postérieure dont le point de départ vésical ou prostatique reste souvent douteux.

Lorsque les abcès prostatiques sont volumineux, ils peuvent détruire la presque totalité de la prostate. Certains malades voient leurs symptômes s'améliorer et après l'ouverture de semblables collections se trouvent mieux qu'avant le développement de la complication inflammatoire : l'abcès, dans ces cas, en détruisant la glande, détermine le même résultat que la prostatectomie.

ORCHi-ÉPimDYMiTEs. — Ghez les prostatiques infectés qui se sondent

fréquemment, on voit souvent des épidiilymiles ou des orchi-épididymites fort gDnantes. LlnfccUon ascendante dans ces cas est due à des microorganismes pyogènes, le plus souvent à des staphylocoques, et aboutit dans un grand nombre de casé la formation d'abcès qu'il faut ouvrir. On trouve de temps en temps quelques vieux prostatiques qui ont eu ainsi plusieurs abcès successifs. Ces complications génitales tirent leur importance non seulement de Taccident lui-même, mais encore de ce que le cathétérisme, souvent nécessaire chez les malades, ne peut qu augmenter les chances de suppuration.

Cystites. — Pendant toute l'évolution de l'hypertrophie prostatique, la cystite est la complication la plus fréquente. Alors que la rétention n'existe pas encore, on voit souvent le cathétérisme ou une cause plus banale, le refroidissement, un excès de table, donner lieu au développement d'une cystite qui se traduit par la fréquence et la douleur des mictions, surtout à la On de l'acte, par le trouble des urines et, à l'exploration, par la sensibilité exagérée de la vessie. Dans cette période de début de l'hypertrophie, il n'est pas rare qu*uD traitement bien conduit arrive à la guérison de la cystite et que les urines redeviennent limpides, mais la maladie est, dans tous les cas, plus tenace qu'à l'ordinaire.

Lorsque la rétention chronique est déjà installée et que la vessie ne peut plus vider son contenu, l'urine s'infecte presque chez tous les malades à la suite de cathétérismes répétés : dans quelques cas, l'infection spontanée a lieu par la voie rénale ou par la circulation générale. Chez certains malades, l'infection des urines ne change guère le tableau symptomatique : il leur suffit de se sonder et de se laver une ou deux foià par jour la vessie avec de l'eau boriquée, pour ne rien avoir à changer aux habitudes journalières. Chez d'autres, ou chez ceux dont je viens de parler à la suite d'une cause occasionnelle, la cystite chronique devient subaiguê ou aiguë : la miction spontanée ou par le cathétérisme doit se faire souvent, sous peine de vives douleurs déterminées par la tension de la vessie. Les malades de cette catégorie peuvent être améliorés par le traitement, mais il faut des soins longuement continués et rarement on obtient la limpidité des urines; pour la plupart, ils vivent avec leur cystite chronique, qui d'ailleurs ne les gône guère en dehors des poussées subaiguës. L'infection vésicale devenue chronique se révèle alors par des urines troubles, purulentes, et lorsqu'on sonde ces malades on voit, à la Hn de l'évacuation, sortir par la sonde un dépôt purulent grisâtre, souvent mélangé de grumeaux : c'est la partie de l'urine qui dépose dans le bas-fond vésical et que le malade ne peut rendre spontanément.

La cystite n'a pas seulement pour résultat d'augmenter la fréquence des mictions et de les rendre douloureuses; elle augmente

la sensibilité de la vessie à la tension et la force de la contraction vésicale : ces malades vident parfois mieux leur vessie pendant t.iie poussée de cystite qu'à l'ordinaire. Lorsqu'on les examine au manomètre, on constate que la contraction initiale de la vessie est assez forte, mais la contraction est de courte durée : c'est pourquoi, malgré la cystite, la conlractilité réveillée n'est pas assez puissante pour arrivera vider complètement la vessie. Il s'agit en somme d'une irritabilité exagérée de la vessie sans effet très utile an point de vue de la miction.

Calculs secondaires, — Chez les prostatiques, les calculs secondaires à l'infection sont très fréquents : on les observe surtout chez les malades qui se soignent mal et c'est chez eux qu'on voit si fréquemment récidiver les pierres phosphatiqucs. Nous avons à Necker des vieux prostatiques, vrais abonnés de la lithotritie, qui viennent tous les ans ou tous les deux ans se faire casser leurs pierres: ils trouvent plus commode d'agir ainsi que de prendre les précautions minutieuses que nous leur prescrivons pour éviter les récidives.

Les calculs secondaires ayant été étudiés par nous, je me borne à indiquer les difficultés de diagnostic qui peuvent exister chez certains prostatiques. Chez quelques malades, les calculs ne se révèlent que par des poussées fréquentes de cystite, sans hématuries, et par des douleurs un peu plus marquées après la marche : on doit se méfier de ces calculs presque latents et les rechercher au moindre soupçon chez les prostatiques infectés, notamment lorsque la cystite, sans raison plausible, résiste aux traitements habituels. L'exploration des prostatiques calculeux est souvent difficile elle même. Chez beaucoup de malades la cystite concomitante rend l'exploration douloureuse et détermine des contractions partielles qui cachent les calculs. Il convient de prendre des précautions pour le cathétérisme métallique explorateur. J'ai l'habitude d'explorer ces malades en surpre nant pour ainsi dire la vessie : je fais l'exploration métallique d'emblée, avant de pratiquer aucun lavage, avant d'avoir introduit aucun instrument dans l'urètre et souvent j'ai pu trouver ainsi des calculs qui avaient échappé à des explorations répétées. Si on ne réussit pas à trouver d'emblée le calcul en manœuvrant l'explorateur avec la plus grande douceur, on lavera la vessie avec de IVau horiquée, on laissera autant que possible 150 grammes de lirpiide dans le réservoir et on introduira de nouveau l'explorateur métallique. Si, malgré ces précautions, on ne trouve pas la pierre soupcjonnée, il faudra, suivant le sage conseil de M. Guyon, soigner la cystite pendant quelques jours par le repos, les boissons délayantes et les instillations de nitrate d'argent, avant de refaire une nouvelle exploration.

En dehors de la cystite, la recherche des calculs peut ôtre gônée par la forme môme de l'hypertrophie prostatique. Les saillies intravésicales de la prostate peuvent déterminer dans la vessie la formation

de véritables cachelles où se logent les pierres qu'il peut être difficile ou môme impossible de trouver ; parfois encore elles sont cachées dans des cellules vésicales. Dans ces cas difficiles, le cystoscope permet parfois, mais non toujours, de faire le diagnostic. On a trouvé par la taille des calculs qui avaient échappé à rexploration malgré remploi de la cystoscopie.

Je signalerai enfin, comme très importante au point de vue pratique, la remarque de mon maître Guyon. Souvent on voit des prostatiques calculeux atteints de cystite dont la vessie se vide incomplètement ; on pratique la lithotritie, la cystite s'améliore ou guérit, le malade ne souffre plus, mais il ne peut plus uriner. L'irritation que le calcul et la cystite déterminaient ayant disparu, la contractilité vésîcale s'endort.

VuretérO'pyélo-néphriie septique des vieux prostatiques par infection ascendante ou descendante est la forme la plus commune des néphrites des urinaires. Je renvoie pour leur étude à ce que j'en ai dit dans le tome VIII, page 728.

L'infection générale ayant comme point de départ une quelconque des infections localisées que j'ai étudiées et plus particulièrement rinfeclion de la vessie, a été décrite. L'infection chronique, lentement développée, ajoute chez les prostatiques ses effets à ceux de l'insuffisance rénale et c'est àTensemble de ces phénomènes d'intoxication et d'infection qu'est due la cac/ieor/e particulière de ces malades, dont l'amaigrissement, le teint jaunâtre, les troubles digestifs font souvent songer aux cachexies néoplasiques.

Diagnostic. — M. Guyon a beaucoup insisté sur le diagnostic de certains malades qui viennent consulter en se plaignant de tout autre chose que de troubles de la miction. Il en est qui n'attachent de l'importance qu'à leurs troubles digestifs, à leur amaigrissement et à la perte des forces ; d'autres remarquent qu'ils urinent beaucoup et leur polyurie, la soif qu'ils éprouvent les font penser au diabète. Ces soi-disant cancéreux, diabétiques, ou simples dyspeptiques, sont souvent des urinaires. Si on les interroge, on apprend la fréquence et la lenteur de leur miction ; si on les examine, on constate la rétention chronique incomplète d'urine avec ou sans distension delà vessie. Le plus simple examen suffit à faire le diagnostic, mais il faut penser à cet examen et le pratiquer avec des soins méticuleux : une faute d'antisepsie, une trop grande précipitation dans l'évacuation de la vessie, peuvent déterminer dès accidents graves.

Il est inutile d'insister sur la nécessité d'une rigoureuse asepsie dans le cathélérisme, puisque nous connaissons le merveilleux terrain que ces malades présentent au développement de l'infection. Si le malade a une rétention avec distension de la vessie, on doit se garder d'évacuer complètement la vessie pendant l'examen : la vessie inerte ne se contracte pas à mesure que le liquide est évacué et il peut sur-

venir une hémorragie par dcplélion trop brusque. Dans ces cas, la règleestdc n'arrivera vider la vessie que lentement, en plusieurs jours, sans se donner la satisfaction, trop chèrement payée, d'évacuer une grande quantité de liquide.

Le diagnostic di/férentiel doit être établi avec les prostatites chroniques, le cancer de la prostate, les tumeurs de la vessie et les rétentions d'urine des vieillards.

Prostatite chronique. — J'ai déjà indiqué les rapports qui existent entre la prostatite chronique et l'hypertrophie et nous avons vu qu'un certain nombre de ces dernières peuvent être regardées comme des prostatites chroniques proliférantes. Au point de vue symptomatique, la prostatite chronique peut se manifester par des difficultés de la miction avec rétention chronique incomplète d'urine et par l'augmentation de volume de la prostate : c'est ainsi que j'ai observé ce tableau symptomatique, analogueà celui de l'hypertrophie de la prostate, chez un malade âgé de trente-cinq ans qui guérit par le massage. Lorsque des symptômes analogues s'observent chez un individu âgé de cinquante à soixante ans, lorsque surtout, comme l'a vu Janet (1), la rétention chronique d'urine va jusqu'à la distension de la vessie, on ne pourra souvent pas dire s'il s'agit d'hypertrophie ou de prostatite. Tout au plus pourra- t-on affirmer l'existence de la prostatite sans pouvoir déterminer si la limite indécise qui sépare l'inflammation chronique de Thypertrophie de la prostate a été franchie. Les signes qui permettent de diagnostiquer la prostatite chronique sont : les antécédents de blennorragie souvent récidivante avec poussées de prostato-cystite ; la sensibilité de la prostate au toucher rectal, surtout la sensibilité limitée à certains points ; l'irrégularité de consistance de la glande qui peut présenter des noyaux indurés; enfin et surtout lexamen direct des sécrétions de la prostate recueillies par le massage permettant de reconnaître les microorganismes infectieux. Janet indique en outre un certain soulagement éprouvé par le malade après le coït, alors qu'il a vidé les glandes de sa prostate.

Cancer de la prostate. — Ce diagnostic sera étudié plus en détail dans le chapitre suivant. Je me borne ici à indiquer que le cancer se distingue de l'hypertrophie : 1° parce que, chez certains malades, il apparaît à une époque où l'hypertrophie est rare : avant cinquante ans ou après soixante-dix; 2° par son évolution plus rapide; souvent les malades ne font remonter leurs premiers symptômes qu'à quelques mois ou un an, tandis que presque toujours les prostatiques se plaignent de troubles plus ou moins légers datant de plusieurs années; 3* enfin et surtout le toucher rectal fait constater dans le cancer une tumeur de consistance ligneuse, souvent irrégulière, étalée, dont les limites supérieures sont indécises; souvent môme l'existence de

(1) Jahbt, AS90C. franc, d'arol., 1900

632 J. ALBARRAN. — MALADIES DE LA I^bSTATE.

prolongements en forme de corne du cAlc des vésicules séminales vient éclairer le diagnostic; 4" je signale encore renvaliissemenl ganglionnaire constaté directement par la palpation des fosses iliaques ou indirectement par Tœdème unilatéral des jambes ou par des douleurs névralgifjues dans les membres inférieurs.

Tumeurs de la vessie. — Lorsque chez les prostatiques il existe d'abondantes hématuries, on peut penser à un néoplasme de la vessie, d'autant plus facilement que rhrmaturie est spontanée, non influencée par les mouvements ou le repos et qu'elle ne s'accompagne pas de douleurs, tous caractères qui se retrouvent dans les hématuries néoplasiques. Dans certains cas, le diagnostic est vraiment difficile; il en est ainsi lorsque la prostate, saillante dans la vessie, fait constater par le double palper Texistencc d'une véritable tumeur. Dans presque tous les cas, on peut arriver à différencier Thypertrophie d'une tumeur vésicale : 1* parce que rhématuric, lorsqu'elle est abondante, est pres(|ue toujours provoquée par des accidents de rétention d'urine; 2* par la moindre persistance du saignement que le séjour d'une sonde à demeure arrête presque toujours rapidement; 3° parce que la tumeur prostatique est médiane, plus arrondie et plus dure que ne le sont habituellement les néoplasmes de la vessie ; 4° enfin la cystoscopie, en ayant soin d'employer l'irrigation pendant, l'examen, permet de voir s'il s'agit ou non d'une tumeur vésicale.

Rétentions chroniques d'urine. — Toute difficulté de la miction chez les individus ayant un certain âge, toute rétention d'urine complète ou incomplète, doit faire penser à l'hypertrophie de la prostate. Je crois inutile de passer en revue toutes les causes de rétention et je me contente d'indiquer parmi les rétentions chroniques celles qui le plus fréquemment donnent lieu à des erreurs de diagnostic; ce sont les rétentions des rétrécissements méconnus des vieillards, celles des névropathes, des affections médullaires, et enfin celles qui dépendent d'une sclérose vésicale. Dans tous ces cas, et d'autres analogues, les malades peuvent éprouver tous les symptômes et se plaindre de toutes les incommodités des vrais prostatiques, mais l'erreur n'est possible que par défaut d'examen : il suffit de passer un explorateur à boule dans le canal cl de pratiquer le toucher rectal pour mettre la prostate hors de cause.

Diagnostic de la part que prennent dans la rétention des prosta^ tiques rimpuissance de la vessie et rohstacle mécanique déterminé par rhypertrophie, — Ce diagnostic, toujours intéressant, devient indispensable lorsqu'on se propose de pratiquer une intervention opératoire.

Dans certains cas, on constate facilement en sondant le malade que l'urine est rejetée avec force parla contraction vésicale, indiquant ainsi que si la rétention existe elle est exclusivement due à l'obstacle prostatique.

Dans d*aulres cas, on voit^au conlraire que Turine coule en bavant parla sonde, que récouIemÂfit s'arréle si on soulève tant soit peu le pavillon de Tinstrument et que la vessie ne peut arriver à se vider que lorsqu'on presse fortement avec la main sur Thypogastre. On pourrait penser alors que la part principale revient à l'impuissance de la vessie et que Tobslacle mécanique signifie peu de chose. Il faut pourtant se rappeler alors ce que nous avons déjà indiqué : Tinertie vésicale peut ôlre temporaire et secondairement due à la distension déterminée par la rétention aiguë ou chronique. Il est nécessaire de vider régulièrement la vessie de ces malades et d'attendre plusieurs jours avant de croire à une impuissance vésicale réelle ; si, malgré les soins donnés, la contractilité vésicale reste toujours dans le même état, on pourra penser que l'atonie vésicale est bien la cause principale de la rétention. Il faut pourtant se rappeler que la contractilité disparue depuis des mois et même des années a pu revenir chez certains opérés.

Le point vraiment intéressant du diagnostic serait de déterminer si l'impuissance vésicale est vraiment di'-finitive ou si, l'obstacle prostatique enlevé, on a chance d'observer ce retour de la contractilité dont je viens de parler. Malheureusement, nos moyens d'investigations actuels ne nous permettent guère ces prévisions. L'examen manomélrique et la cystoscopie peuvent pourtant donner quelques indications.

Lorsque l'examen manométrique est pratiqué chez un malade depuis longtemps régulièrement sondé et qu'on constate la nécessité d'injecter une grande quantité de liquide pour éveiller la contraction de la vessie, si la contraction provoquée est peu forle et de courte durée, on est en droit de mal augurer de la contractilité future de la vessie. Si dans les mômes conditions d^examen la contraction, môme peu puissante, est de plus longue durée, on peut mieux penser de l'avenir, on le peut surtout si les sondages réguliers améliorent la puissance contractile.

La cystoscopie n'est pas seulement utile pour indiquer les différents caractères des saillies prostatiques au niveau du col ou dans l'intérieur de la vessie; elle nous renseigne encore sur lelatde la paroi vésicale. Si les colonnes sont disséminées, nombreuses et saillantes, s'il existe des cellules et des diverlicules vésicaux, on peut penser à bon droit que la sclérose vésicale déjà avancée entre pour beaucoup dans la perte de la conlraclihté vésicale et que celle-ci n'aura guère chance d'amélioration. Si au contraire on voit la muqueuse vésicale sans signes de cystite, sans reliefs ni dépressions, il est probable que la couche musculaire est peu atteinte.

Pronostic. — On regarde trop souvent l'hypertrophie de la prostate comme une infirmité légère de la vieillesse avec laquelle il faut se résigner à vivre. Or, la presque totalité des malades présente à

un moment donné des phénomènes d'infection, toujours sérieux, souvent fort graves et qui déterminent leur mort. En dehors môme de toute complication grave, Thypertrophie prostatique oblige les malades à des soins incessants et, les rendant tributaires de la sonde jusqu'à la fin de leurs jours, en fait de véritables infirmes. Notons encore la redoutable éventualité du développement d'un cancer de la prostate et on comprendra la gravité réelle de la maladie, la nécessité urgente d'un traitement bien compris.

Traitement. — Nous étudierons en premier lieu les moyens palliatifs qui peuvent être employés chez les prostatiques pour permettre l'évacuation de l'urine ; nous verrons ensuite les différents procédés qui s'attaquent à l'hypertrophie elle-même pour essayer de diminuer ou de faire disparaître l'obstacle prostatique. Pour chaque procédé, nous dirons les résultats obtenus et, cette étude finie, nous pourrons, en connaissance de cause, essayer d'établir les difficiles indications du traitement des prostatiques.

L Traitement palliatif sans action directe sur Vbypertrophie prostatique. — !• Précautions hygiéniques. — Dans toutes les périodes de l'hypertrophie de la prostate et quelque traitement qu'on se propose d'employer, les précautions hygiéniques ont une grande importance : pendant les premières phases de la maladie, avant qu'il y ait rétention d'urine, ces précautions sont habituellement seules employées. Le malade doit éviter toute cause de congestion et en particulier celle des organes pelviens; il évitera le froid, la station assise prolongée, le trop long séjour à table et au lit. On lui recommandera une vie régulière, l'exercice modéré sans fatigue; dans l'alimentation, on évitera l'alcool, la bière, les aliments excitants en général et les copieux repas. On recommandera les frictions aromatiques sur la peau, l'usage des lavements froids, et on insistera surtout sur le danger de rétention lorsqu'on retient trop longtemps les envies d'uriner.

2° Emploi des médicaments. — Il n'est aucun des médicaments employés qui ait une action directe sur l'hypertrophie. Les iodures de potassium ou de sodium qu'on emploie souvent ne donnent, à mon avis, aucun résultat.

Vopolhérapie a été d'abord employée par Reinerl, qui observa après quelques semaines de traitement la diminution de volume de la glande avec amélioration de la dysurie : des résultats assez bons ont été aussi signalés par Bazy, par English et par Oraison (1) qui essaya l'extrait aqueux ou glycérine dans huit cas avec cinq bons résultats. Ce dernier auteur recommande de ne pas dépasser la dose journalière de lOà 15 centimètres cubes d'extrait glycérine ou de 50 centigrammes de poudre desséchée qu'on administre en pilules. La plupart des au-

(1) Ohaisoiv, thèse de Bordeaux, 1897.

leurs qui ont employé Topothérapie disent ne pas avoir obtenu de résultats : il semble nécessaire, dans quelques-uns des succès enregistrés, de faire la part de la suggestion du malade. C*est ainsi qu*Helferich (1) a cité le fait de malades très satisfaits du traitement, qui ne prenaient pas des tablettes prostatiques comme ils le croyaient, mais des tablettes de vésicules séminales : il y avait eu erreur dans la fabrication.

Les différents médicaments qui ont été employés pour réveiller la contractilité vésicale : strychnine, ergot de seigle, etc., n'ont donné aucun résultat appréciable.

Les seules médications qui aient quelque influence chez les prostatiques sont celles qui visent à diminuer Tirritabilité de la vessie pendant les poussées congestives ou celles qui s'adressent à certaines complications. Parmi les médicaments capables de diminuer la dysurie congestive, je citerai Thamamelis virginica, les suppositoires et les petits lavements calmants, en particulier les lavements d'antipyrine.

3* Massage. — Le massage de la prostate hypertrophiée a dû souvent être pratiqué, mais on en trouve peu de relations dans la littérature médicale, assez bonne preuve de ce que les résultats obtenus n'ont pas été très satisfaisants. Parmi les auteurs qui ont publié de bons résultats, je citerai : Swinburg (2), qui a fait construire un doigticr pour masser les grosses prostates ; Weltz, qui, en deux mois, aurait guéri un malade âgé de soixante-deux ans et qui se sondait depuis trois ans; Motz, pour qui le massage a pour effet de décongestionner la prostate et de faire résorber les infiltrations embryonnaires si fréquentes dans la prostate hypertrophiée. A côté de ces auteurs, il convient de mentionner les recherches négatives de Noguès qui n'a pas obtenu parle massage direct la décongestion delà prostate, tandis que par le massage abdominal il améliorait ses malades. J'ai employé moi-même le massage chez quelques prostatiques à hypertrophie molle, lorsqu'il n'existait pas encore de rétention d'urine : un seul de mes malades éprouvait réellement un soulagement de sa dysurie, quoique la prostate ne diminuait pas de volume ; chez les autres, j'ai échoué. Dans deux cas de prostatite chronique surajoutée à l'hypertrophie, le massage m'a donné des résultats temporaires satisfaisants.

Hogge (3) (de Liège) a employé avec succès, dans cinq cas d'hypertrophie au début, V électro-massage ^ dont la technique a déjà été étudiée page 561. Les séances d'électrisation duraient de cinq à dix minutes avec une intensité de courant de 15 milliampères au plus L'électrode négative est mise en communication avec le doigtier

(1; Hblfbrich, Sqc, hlltm, de ehir.^ Berlin, 31 avril 1807.

(2) SwncBURO, Journ, of CuUn, and gen.-urin. Di«., 1896, p. 55.

(3) HoooB, Auoc. franc, (foroi., 1900, p. 278.

spécial qu*on introduit dans le rectum, pour le promènera la surface de la prostate en pressant sur elle; Télectrode positive est placée dans Tintérieur de Turètre ou dans le périnée. Dans tous les cas où il a employé Télectro-massage, Hogge a obtenu la plus grande facilité et la diminution du nombre des mictions, mais le traitement devait être continué pendant longtemps par des séances rapprochées au début et de plus en plus éloignées ensuite.

4° CATiréTÉRisME. — Lc cathétérisme est le plus important des moyens palliatifs employés dans Thypertrophie de la prostate; il a été si bien étudié par mon maître Guyon que les règles par lui établies sont à peu près unanimement suivies. Je ne puis que résumer rapidement son enseignement dans ses plus immédiates applications pratiques.

Instruments. — Les sondes dont on se sert pour le cathétérisme évacuateur des prostatiques sont la sonde molle deNélaton (fig. 171), la sonde à béquille de Mercier, coudée ou bicoudée, les sondes mé-

Fig. 171. — Sonde Nélaton.

lalliques. Che£ tous les prostatiques pourtant, avant de choisir un instrument, il convient de pratiquer le cathétérisme explorateur avec la bougie à boule qui indiquera la variété de sonde préférable.

Sonde molle. — Lorsque la bougie exploratrice pénètre sans difficulté dans la vessie, la sonde molle passe aussi facilement : elle passe encore lorsque Texplorateur a quelque peine à pénétrer, tandis qu'il est de règle de la voir échouer ou pénétrer difficilement si l'explorateur se trouve arrêté dans un point quelconque de Turètre. Lorsque Texploration montre un canal rigide à parois dures, dans lequel la boule chemine avec peine, la sonde molle est contre-indïquée : cet état du canal peut se voir dès le premier cathétérisme ou consécutivement à rirritation que détermine le passage souvent répété des sondes. Dans ces cas, il faut avoir recours aux sondes à béquille. La sonde molle présente en général le grand avantage d'être facile à introduire, de déterminer peu de douleur et de ne pas effrayer le malade ; elle est en outre inoffensive presque toujours, et facile à stériliser par ébullition. A côté de ces avantages, elle a Tinconvénient de présenter un petit calibre par rapport à son volume et, par ce défaut, constitue un mauvais instrument pour les lavages.

Sonde à béquille. — La coudure de l'extrémité vésicale de ces sondes facilite beaucoup leur introduction chez les prostatiques : nous avons vu que dans l'hypertrophie de la prostate les difficultés du cathétérisme sont dues à la déformation des parois inférieure et latérale de l'urètre ; la sonde à bec relevé suit la paroi supérieure, évitant ainsi ces obstacles.

La Tonne la plus utile des sondes à béquille est représentée dans la figure 172, mais il faut, suivant les cas, choisir un bec diiTérent. Lorsque l'explorateur à boule passe facilement, on choisit un bec court et assez ouvert; si l'obstacle est plus prononcé, avec dévialion latérale du canal, le bec un peu plus long sera utile; quand Tobstacle n'a pu être franchi par Texplorateur, il faut choisir une sonde très coudée et \ bec court.

En cas d'échec avec les instruments à coudure simple, on emploie la sonde bicoudée en gomme, ou mieux encore une béquille ordi-

l'iij. 172 — Sonde béquille.

naire portée sur mandrin. On peut se servir du mandrin courbe ordinaire pour lequel Guyon recommande la coudure du béniqué, ou du mandrin coudé de Guyon (fig. 173). Ces mandrins augmentent la courbure des sondes et leur donnent de la rigidité, ce qui permet de les mieux introduire : la sonde en gomme pénètre alors comme une sonde métallique et présente sur celle-ci le précieux avantage de pouvoir

Fiç. 173. ^ Mandi la coudé

êlre laissée à demeure une fois le mandrin retiré. L'emploi du mandrin présente encore l'avantage de permettre de relever le bec et de changer la courbure de la sonde, à un moment quelconque de l'introduction de llnstrument : en effet, lorsqu'une sonde porte un mandrin et qu'on retire cette armature métallique de 2 ou 3 centimètres, on voit le bec de la sonde se relever davantage : on donne à ce mouvement, connu depuis Hay, le nom de manœuvre du mandrin.

Pour se servir d'une sonde armée du mandrin, il convient que celuici soit introduit de manière que sa pointe n'arrive pas au bec de la sonde; en ne le poussant que jusqu'à ce que la pointe se trouve

638 J. âLBÂRRâN. — MALADIES OS LA PROSTATE.

entre les deux yeux de la sonde, on conserve à Textrémité vésicale la forme coudée tout en donnant à la sonde une forme courbe et la rigidité désirable. Pour que le mandrin conserve la position voulue, il faut bien enfoncer dans le pavillon de la sonde la pièce métallique en forme de cône qui se trouve sur le manche du mandrin. Cette pièce peut glisser sur la tige du mandrin tout en se fixant par une vis de pression dans l'endroit que Ton désire. Le cathétérisme avec les sondes armées de mandrin se pratique de la môme manière que le cathétérisme avec des instruments métalliques curvilignes, mais, dans les cas difficiles, il convient d'exécuter en outre la manœuvre du mandrin lorsque le bec de la sonde, ayant dépassé la portion membraneuse, a pénétré dans la portion prostatique du canal. Cette manœuvre ayant pour résultat d'élever le bec de la sonde qui doit franchir Tobstacle, il est nécessaire de Texécuter lorsque ce bec se trouve déjà dans la portion prostatique ; d'un autre côté, il ne faut pas que le bec soit trop enfoncé parce que, en se relevant, il accrochera contre l'obstacle sans pouvoir le franchir. Souvent on réussit après avoir échoué, en ramenant un peu en avant le bec de la sonde avant de commencer la manœuvre.

Pour exécuter avec aisance la manœuvre du mandrin, on place un coussin qui soulève les fesses du malade ; on introduit la sonde jusqu'à la portion prostatique comme à l'ordinaire ; on saisit alors le pavillon de la sonde de la main gauche et, tandis que la main droite retire le mandrin, la gauche pousse la sonde jusque dans la vessie.

Lorsque la manœuvre du mandrin échoue, on peut parfois réussir avec la môme sonde armée, en s'aidant d'un doigt introduit dans le rectum pour soulever davantage et ramener en avant de Tobstacle le bec de la sonde. La pression du doigt sur la prostate doit s'exercer au moment où on pousse la sonde en abaissan son pavillon entre les jambes du malade.

Sondes en métal, — Il est absolument exceptionnel que par les manœuvres décrites on ne puisse sonder un prostatique ; si pourtant on échoue, on peut encore essayer l'emploi des sondes rigides en métal. On se sert alors d'une sonde à grande courbure, la sonde de Gely. J'ai fait construire pour ces cas une sonde métallique ayant la forme d'un béniqué, qui m'a rendu des services : à l'extrémité de cette sonde peut se visser un conducteur, ce qui permet, dans des cas exceptionnels, de pratiquer le cathétérisme à la suite.

Lorsqu'on connaît bien les ressources du cathétérisme, lorsqu'on emploie successivement la sonde molle, une béquille bien choisie, la manœuvre du mandrin, enfin, au besoin, une sonde en métal, le cathétérisme est presque toujours possible chez les prostatiques, môme s'il existe une fausse route. Depuis douze ans que je suis à l'hôpital Nccker, je n'ai jamais fait ni vu faire une ponction

pour vider la vessie d'un prostatique; toujours le calhétérisme nous a suffi.

Indications et emploi du gathétérisme. — Pendant la première période, lorsque la rétention d'urine n'existe pas, point n'est besoin de cathétériser les malades, sauf en cas d'infection de la vessie. On emploiera alors les instillations ou les lavages s'il existe de la cystite, comme cela se fait dans les cystites banales (Voy. article Vessie par Legueu, p. 158). Le cathétérisme évacuateur chez les prostatiques doit ôtre employé dans tous les cas de rétention aiguë ou chronique, complète ou incomplète.

Rétention aiguë, — On se rappellera la grande facilité de l'infection et ses graves dangers et on prendra les plus minutieuses précautions d'asepsie. L'exploration ayant été faite, on emploiera d'emblée la sonde molle ou la sonde à béquille, comme il a été dit plus haut. Si la rétention est de quelque durée, si la vessie est fortement distenduCi // ne faut pas V évacuer trop rapidement ni trop complètement^ parce qu'on pourrait déterminer un afflux trop considérable de sang dans la vessie et une hémorragie ex vacuo. Il convient, pour la première évacuation, de se servir d'une sonde Nélaton n® 16 ou 18, qui a un petit débit, ou d'une béquille n° 16 à un seul œil : on laissera couler l'urine spontanément, sans presser sur la vessie. Si la rétention ne date que de quelques heures et s'il n'existait pas auparavant une rétention incomplète, on peut du premier coup vider complètement la vessie. Dans les autres cas, il vaut mieux laisser une partie du liquide et ne vider complètement que dans vingt-quatre ou quarantehuit heures. Dans les jours suivants, il faudra encore continuer à sonder le malade trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures jusqu'à ce que la vessie reprenne sa contractilité spontanée. Les malades veulent d'habitude essayer trop tôt d'uriner et les eflbrls qu'ils font leur sont nuisibles; la conlraclilité vésicale reprend vite et mieux en évitant les efforts, en faisant régulièrement et en cessant graduellement les cathétérismes en même temps qu'on emploie les moyens adjuvants dont j'ai déjà parlé pour diminuer la congestion. Il est inutile de pratiquer des lavages si l'urine est aseptique, mais je crois utile, jusqu'à ce que la vessie soit complètement vidée, d'injecter par la sonde 20 grammes de nitrate d'argent au 1/1000« qu'on laisse mélangés à l'urine : on se met ainsi mieux en garde contre l'infection.

Si l'urine était infectée, il faut, tout en la retirant de la vessie, obéir à la règle de ne pas vider d'un seul coup une vessie distendue. Pour cela, après qu'une partie de l'urine s'est écoulée par la sonde, on injecte une seringue de liquide antiseptique, on laisse couler une quantité pareille du mélange de ce liquide et de l'urine qui s'est fait dans la vessie et on recommence ainsi jusqu'à ce que le liquide qui sort soit limpide. Si l'infection est légère, sans fièvre, on peut se con-

lenlor de l'emploi de Teauboriquée jusqu'à évacuation complèleel se servir alors des lavages au nilralc d'argent. 11 est plus prudent et, si rinfcction est sérieuse, il est nécessaire, d'employer dès le début la solution de nitrate d'argent.

Rélenlion chronique incomplète^ sans distension de la vessie. — A mon avis, tout prostatique en rétention incomplète doit faire régulièrement l'évacuation de sa vessie, môme en cas de rétention légère et aseptique. C'est là le meilleur moyen palliatif d'arrêter les progrès du résidu. Si la quantité d'urine qui reste dans la vessie après la miction spontanée ne dépasse pas 80 ou 100 grammes et si l'urine est aseptique, un seul sondage par vingt-quatre heures le matin ou le soir peut être suffisant. Si le résidu est plus grand, il faut, au moins, deux ou trois cathétérismes par jour. Chez ces malades, on emploie souvent la sonde molle, mais il n'est pas rare qu'après un certain temps le canal devienne irritable et l'instrument trop pénible à passer : il vaut mieux alors avoir recours à une sonde béquille de petite coudure.

Dans les rétentions incomplètes sans distension, on peut en général vider complètement la vessie dès le premier cathétérisme ; chez certains malades, pourtant, on observe à la fin de l'évacuation des douleurs vives ; chez eux, il vaut mieux ne vider qu'en plusieurs temps. L'emploi des lavages sera réglé d'après l'état des urines : inutiles en cas d'asepsie, ils sont nécessaires lorsqu'il existe de l'infection. En thèse générale, on doit faire les lavages, parce que les malades sont presque tous, ou deviennent vite, des infectés vésieaux.

Rétention chronique avec distension. — Plus encore que dans les cas de rétention aiguë, il faut éviter ici de vider trop complètement et trop brusquement la vessie ; pour que le réservoir revienne sur lùi-méme, il faut évacuer lentement et régulièrement. On ne peut donner de règle précise s'appliquant à tous les cas; généralement, il convient de sonder trois ou quatre fois par jour et de vider complètement la vessie dans un intervalle de trois à six ou huit jours. Chez les distendus, on suivra les mêmes règles techniques indiquées dans la rétention aiguë.

Sonde à demeure. — Dans tout ce qui précède, j'ai supposé que le cathétérisme est facilement pratiqué aussi souvent qu'ail en est besoin; mais il peut arriver que la manœuvre du sondage soit pénible et dans ces cas on devra avoir recours à la sonde à demeure. Celle-ci trouvera encore Son indication dans certaines complications, notamment dans l'infection et les hémorragies ou en cas de très grande polyurie chez les prostatiques distendus.

Les sondes qu'on laisse à demeure chez les prostatiques sont les sondes béquille à deux yeux, qu'on fixe à la verge avec de petits fixateurs en caoutchouc (fig. 174) ou avec des fils d'après le procédé

de Guyon (fig. 175). On se sert aussi de sondes en caoutchouc à extrémité renflée, qui se fixent d'elles-mêmes, rextrémité vésicale renflée venant s'appliquer contre le col. Les modèles employés sont ceux de De Pezzer (fig. 176) et de Malecot (fig. 177). Pour introduire ces sondes, on se sert du mandrin de De Pezzer dont Textrémité extérieure est un peu renflée : on introduit le mandria sans la sonde qu'on tire pour eSacer son chapeau terminal; la donde s'étire ainsi et une partie de l'inslrument, du côté du pavillon, se trouvant trop longue, dépasse l'extrémité du mandrin; on replie sur le mandrin cette portion et on la fixe avec une petite rondelle de caoutchouc ou avec un fil (fig. 178). Lorsque la sonde est introduite dans la vessie, on enlève le lien qui fixe son extrémité externe repliée ; grâce à son élasticité, l'extrémité vésicale reprend sa forme et la sonde, qui n'est plus étirée, reprend sa longueur primitive; il ne reste plus qu'à retirer le mandrin avec douceur pour ne pas ramener la sonde.

Quelle que soit la sonde employée, il est nécessaire qu'elle soit bien placée près du col pour que le drainage de la vessie soit efficace; on reconnaît que la sonde est bien placée lorsque, la vessie étant vidée, l'urine s'écoule régulièrement par gouttes successives. Si la sonde est trop enfoncée, les malades la tolèrent mal et l'urine vient par petits jets. Il est indispensable de bien placer la sonde et de surveiller son bon fonctionnement si on veut qu'elle draine réellement la vessie.

En cas de cathétérisme difficile, la sonde à demeure a deux grands avantages : elle évite la répétition de la manœuvre et, après quelques jours, elle facilite grandement les cathétérismes subséquents; elle fait réellement le passage par sa pression directe sur la prostate et par la diminution des phénomènes congeslifs.

Dans les rétentions complètes aiguës ou dans les rétentions incomplètes avec distension de la vessie, nous l'avons dit, il est préférable de pratiquer des cathétérismes successifs : si les difficultés de la manœuvre réclament la sonde à demeure, celle-ci doit être laissée fermée avec un fosset et n'être ouverte qu'à intervalles réguliers. On suit avec la sonde à demeure les mêmes règles que nous avons indiquées pour l'évacuation progressive de la vessie lorsqu'elle est faite par des sondages successifs.

L'obligation de cathétérismes très souvent répétés, amenée par la cystite ou par l'excessive polyurie qui chez les distendus remplit très vite la vessie, peut encore nécessiter l'emploi de la sonde à demeure. Dans la rétention chronique avec distension, il ne faut recourir à la sonde à demeure que dans l'impossibilité absolue de faire autrement; si on l'emploie, il faut veiller avec le plus grand soin à la propreté du canal de Turètre qu'on lavera plusieurs fois par jour sans pousser

trop forl les liquides de lavage. Il faut craindre en effet chez ces malades Tinfection, que la sonde à demeure favorise davantage que les cathétérismes successifs.

En dehors de toutes les circonstances indiquées, la sonde à demeure peut encore se trouver indiquée lorsqu'on ne peut soi-même pratiquer tous les cathétérismes nécessaires et qu*on n*est pas sûr de Tasepsie employée par la personne qui devrait les pratiquer.

La sonde à demeure chez les prostatiques est surtout utile dans les fausses routes, dans les hématuries, dans l'infection d*origine vésico-urétrale et môme rénale.

Fausses routes. — En cas de fausse route, la sonde à demeure est doublement indiquée : V elle évite de recourir à nouveau au cathétérisme et le risque de s'engager dans la fausse route ; 2^ elle évite le danger de la pénétration de Turine au niveau de la plaie avec les accidents infectieux qui peuvent se développer à la suite.

Il est fort rare qu*on ne puisse placer une sonde en cas de fausse route; il faudrait alors avoir recours à la cystostomie sus-pubienne. Pour mon compte, j'ai toujours réussi à placer une sonde à béquille, avec ou sans mandrin, en suivant les règles exposées plus haut. Lorsque la sonde est placée, il suffit de la laisser trois ou quatre jours pour que la réparation du traumatisme soit suffisante. Poncet recommande en cas de fausse route de faire immédiatement la cystostomie ; la sonde à demeure donne dans ces cas des résultats si parfaits que je n'ai jamais vu aucun accident et que je n'ai dû dans aucun cas avoir recours à la cystostomie.

Infection, — Nous avons vu que tous les accidents infectieux graves des prostatiques ont pour point de départ la rétention d'urine. Lorsque Tinfection est cantonnée à la vessie, l'évacuation intermittente et les lavages antiseptiques, ceux surtout au nitrate d'argent, suffisent, sinon toujours à rendre aux urines leur asepsie, du moins à éviter Tinfection générale. Lorsque l'infection est étendue aux reins, lorsque chez les malades l'infection générale existe, l'évacuation de la vessie est encore utile et souvent suffisante, mais dans un certain nombre de cas elle ne suffit pas et le malade meurt. L'indication urgente n'en existe pas moins de vider la vessie et de faire l'antisepsie du réservoir pour empêcher l'absorption à son niveau des microbes et des toxines; il faut encore empêcher le passage de Turine infectée dans Turètre pour éviter la même absorption à son niveau. On comprend l'utilité qu'il y a, dans ces cas, à ce que l'urine séjourne le moins possible dans la vessie et à l'amener à l'extérieur à mesure que les uretères la déversent dans le réservoir. L'indication est de dr«hiér la vessie; or, ce drainage peut s'obtenir par différents procédés : par la sonde à demeure, par le drainage périnéal ou suspubien dé la vessie. J'ai été maintes fois témoin des merveilleux effets de la sonde à demeure dans des accidents graves d'infection

chez les prostatiques et je crois, comme Ta si brillamment démontré mon maître Guyon et avec lui Michon (1), que, dans la très grande majorité des cas, la sonde à demeure donne tout ce que les autres méthodes permettent d'obtenir. Le graphique ci-joint, comme un grand nombre d'autres que nous possédons, démontre à l'évidence l'action de la sonde; il démontre aussi qu*{7 est nécessaire, pour obtenir te résuttat désiré, que ta sonde soit bien placée et quelle fonctionne régulièrement. Sous l'influence de la sonde et des lavages antiseptiques réguliers et Tréquents qu'elle permet, on voit,

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T\ç. 179. — Prostatique infecté. — Le trait horizontal représente le séjour de la sonde à demeure : on voit que chaque fois que la sonde a été enlevée la température a monté et que le replacement de la sonde a fait immédiatement baisser la température. Après la première interruption dans le séjour de la sonde, Tinstniment, mal placé, n'a bien fonctionné que le deuxième jour; alors la fièvre tomba.

souvent dès le premier jour, parfois deux ou trois jours après, les phénomènes d'infection générale s'amender, puis disparaître : la fièvre tombe, la langue redevient humide et les forces du malade s'accroissent avec une rapidité étonnante. Quelques jours après la cessation des accidents, on peut enlever la sonde à demeure et avoir recours aux cathétérismes et lavages ordinaires : parfois on sera obligé de revenir encore pendant quelques jours à l'emploi de la sonde à demeure parce que la fièvre reparait lorsqu'on l'enlève.

Par ce moyen si simple, le séjour d'une sonde à demeure, on peut vaincre de redoutables accidents ; lorsque le résultat immédiat est obtenu, le malade se retrouve dans les conditions ordinaires, sans infirmité opératoire, avantage inappréciable de la sonde à demeure

(1) GuYOTf et MicHoif, Ann, des mal, des org, ^én.-nrm., mai 1895. — GinoK, Leçons cliniques, 3« édit., vol. III, p. 328. ^ GvTOif, Pr9ueméd,f févriarl900. — MicHOif, thèse de Paris, 1895.

sur tous les procédés de drainage hypogastrique ou périnéal de la vessie. Guyon, comparant les résultats de la sonde à demeure et ceux de la cystostomie sus-pubienne dans les infections vésico-urélrales, trouve, dans une statistique globale, pour la sonde 23 p. 100 dlnsuccès et 35 p. 100 pour la cystostomie.

Mais la sonde à demeure ne suffit pas à tous les cas ; il faut alors avoir recours au drainage direct. C'est ainsi que si, malgré le bon fonctionnement de la sonde, la fièvre persiste ou augmente, il faut renoncer à son emploi. Il en est de même, ce qui est exceptionnel, lorsque la sonde ne peut être tolérée pendant le temps nécessaire.

On peut discuter Tulililé delà sonde à demeure lorsque, chaque fois qu'on l'enlève, les accidents généraux reviennent. Guyon a montré la grande tolérance des malades à la sonde longtemps laissée en place et Bazy a préconisé la sonde à demeure déambulatoire : le malade peut marcher avec sa sonde et vaquer à ses occupations. Les partisans de la cystostomie objectent qu'il est plus commode pour le malade d'avoir une fistule hypogastrique et que son efficacité est plus grande. Je crois en résumé qu'en cas d'infection générale chez un prostatique, il faut d'abord essayer le moyen le plus simple qui est la sonde à demeure, presque toujours suffisante, mais qu'on doit recourir au drainage direct lorsque la sonde se montre inefficace ou ne peut être suffisamment tolérée.

5° Ponction de la vessie. — La ponction de la vessie peut être capillaire ; on la pratique alors avec l'appareil de Dieulafoy ou de Potain en rasant avec l'aiguille le bord supérieur du pubis pour pénétrer dans la vessie.

On peut encore pratiquer la ponction sus-pubienne avec un gros irocart ; introduire dans l'intérieur de la canule une sonde qu'on laisse en place en retirant le trocart ou laisser à demeure la canule même et lui substituer quelques jours après une sonde qu'on introduit par la route frayée. Je condamne d'une manière absolue la ponction avec le gros trocart parce que dangereuse et insuffisante. La ponction ainsi pratiquée vise en somme à drainer la vessie, ce qu'on fait beaucoup mieux avec la cystostomie sus-pubienne, opération simple, facile, et sans aucun danger. La ponction expose à des hémorragies, à l'infection et à l'infiltration d'urine septique et, dans sa simpHcité, ne donne qu'une apparente sécurité.

La ponction capillaire n'est pas dangereuse et peut être pratiquée plusieurs fois chez le môme malade. On peut y avoir recours dans les cas de rétention complète aiguë lorsque le cathétérisme est impossible : il arrive souvent alors qu'après une ou plusieurs ponctions, l'évacuation de la vessie ayant diminué la congestion de la prostate, le cathétérisme devient possible. Lorsqu'il s'agit d'un malade chez qui la rétention est survenue après des difficultés progressivement crois-

santés du caihétérisme, on ne peut guère escompter cet heurenx résultat et je préférerais pratiquer d*embléela cystostomie. Je répèle d'ailleurs que, pour qui sait bien sonder un prostatique* i*eroploi de la ponction sera absolument exceptionnel.

Opérations palliatives ayant pour but la dérivation du cours des urines. — Ce sont la cystostomie sus-pubienne, le drainage périnéal et Tanastomose urétro-vésicale.

A. Cystostomie sus-pubienne. — Plusieurs chirurgiens avaient pratiqué la taille hypogastrique pour remédier à la rétention d*urine des prostatiques. Poncet (de Lyon) (1 ) a proposé de rendre permanente

Touverture sus-pubienne et a étendu à un grand nombre de cas les indications opératoires. Cette opération a été étudiée ■/%^ dans de très nombreux travaux, parmi lesquels je citerai ceux de Poncet et Delore (de Lyon) f2), de Bonan (3) et la remarquable thèse de Michon (4).

La technique de TopéïX'\ ration est simple :

'' On pratique une taille

hypogastrique longitudinale ordinaire en faisant à la vessie une petite ouverture. La partie supérieure de la plaie est fermée comme dliabilude, tandis que, dans sa partie inférieure^ on passe trois fils de chaque côté qui traversent la peau, les muscles et la muqueuse vésicale. Le trajet fistuleux est ainsi tapissé par la muqueuse vésicale, ce qui Tempôche de se fermer. Les malades conservent un méat hypogastrique, qui le plus souvent laisse couler constamment Turine, tandis que dans d'autrescas il est continent : lorsque le méat est continent, quelques malades peuvent à volonté uriner par i'hypogastre, tandis que d*autres se sondent facilement par leur fistule.

Dans les méats incontinents, on est obligé d'avoir recours à des appareils variés pour recueillir les urines : les meilleurs sont ceux de Collin, de Gangolplie et de Delore. Aucun de ces appareils n>st parfait et les chirurgiens lyonnais, qui emploient si souvent la cys-

Fig. 180. — Cystostomie sus-pubienue.

(1^ PoNCBT, Lyon méd., 10 février 1889.

(2) PoNCBT et Dri.orr, Traité de la cystostomie sus-pubienne, ISOO.

(3) Bonan, thèse de Lyon, 1892.

(4) MicHON, thèse de Pans, 1896.

tostomie, ont décrit diiTérents artifices opératoires destinés à la création de méats hypogastriqaes continents. Jaboulay (1) traverse le muscle droit au lieu de passer par la ligne médiane, pensant ainsi obtenir une boutonnière contractile. Chandelux (2), dans le même but, détache un pont musculaire sur le bord interne de chacun des muscles droits ; il entre-croise ensuite les deux ponts et, faisant passer Touverture vésicaledans la boutonnière qu'i]sforment,lasutureensuile à la peau. Wassilief (3) a décrit un procédé qui consiste à détacher la muqueuse vésicale delà musculeuseet à ne suturer que la muqueuse à la peau. Malgré ces ingénieuses opérations et la précaution de ne faire à la vessie qu*une petite ouverture, on ne peut affirmer la réussite d'un méat continent.

La cystostomie sus-pubienne est une opération simple, facile «t rapide qu'on peut exécuter avec Tanesthésie locale. La mor/a///^ dans les statistiques est assez considérable, mais dans la plupart des cas l'opération n'y est pour rien et seule la suite naturelle des accidents qui obligèrent à intervenir doit être accusée. Exception doit être faite pourtant pour quelques décès qui paraissent être dus à l'emploi du chloroforme chez des individus ayant les reins fortement atteints et quelques autres, comme ceux publiés par Rochet (4), dans lesquels la trop rapide déplétion de la vessie parait avoir déterminé la mort. Dans ces derniers cas, il s'agit soit d'hémorragie ex vacuo très abondante, soit d'accidents comateux que Rochet attribue à la congestion rénale déterminée par l'évacuation immédiate de l'urine.

Les résultats obtenus par la cystostomie sus-pubienne varient beaucoup suivant les malades : à cet égard, il faut distinguer surtout les prostatiques aseptiques de ceux qui sont infectés.

Chez les prostatiques en rétention aseptique, Poncet croit la cystostomie indiquée lorsque le cathétérisme est impossible, trop douloureux ou dangereux parce que, devant être trop souvent répété, il expose à l'infection. Exécutée dans ces conditions, la cystostomie n'offre évidemment aucun danger : son résultat est la création d'une infirmité plus ou moins pénible suivant que le méat est ou non continent. Dans tous les cas, les malades doivent prendre des soins minutieux, mais ils ont l'avantage d'éviter les douleurs du cathétérisme et de laisser leur prostate au repos. Les malades aseptiques cystostomisés finissent par s'infecter comme ceux qui se sondent, mais l'ouverture hypogastrique permet de nettoyer facilement leur vessie et constitue une sauvegarde contre l'infection rénale et l'infection générale.

(1) Jadoulat, Gaz. hebd., 24 février 1894.

(3) CRAifUBLux, Soc. chir. de Lyoru 7juUletl898.

(3) Wassilîbf, Gaz. des hôp.^ ûviiî 1894.

U) RoGHBT, Traité de la dysurie sénile. Paris, 1899, p. 411.

Sans doute, la cystostomie pourrait, en tant que méthode palliative, trouver son indication lorsque chez un prostatique aseptique, malgré remploi préalable de la sonde à demeure pendant quelque temps, le cathétérisme est trop pénible. Mais, dans un cas pareil, l'opération de Bottiniet, mieux encore, la prostatectomie, nous offrent des ressources supérieures. Quant à trouver la cystostomie indiquée lorsque les cathétérismes doivent être souvent renouvelés chez les malades aseptiques, c'est la trouver indiquée chez tous les rétentionnistes ; or la cystostomie ne met pas mieux que le simple sondage en garde contre les accidents futurs et il n'est pas de malade se sondant facilômontqui ne préfère le cathéter à Turinal.

Chez les prostatiques infectés^ la cystostomie est un moyen de faire cesser les douleurs de la cystite ; elle permet, par exploration directe, de reconnaître les calculs souvent méconnus des prostatiques, et présente encore les avantages ci-dessus énoncés de préservation des infections provoquées de Turètre, de la prostate et des testicules.

Dans les cas de fièvre et d*înfection générale, la cystostomie fait cesser la rétention et permet Tantisepsie vésicale, donnant ainsi d'excellents résultats thérapeutiques dans un grand nombre de cas, surtout dans les accidents infectieux chroniques. Ne bénéGcient pas de 1 opération les malades dont l'état est trop grave, mais, chez ceuxlà, aucune thérapeutique n'est efficace.

A côté de ces avantages, la cystostomie présente chez les prosta* tiques infectés le même inconvénient d'infirmité persistante que nombre de malades ne veulent accepter : beaucoup ont des ennuis avec leur méat; d'autres, malgré la cystostomie, souffrent par la formation de calculs secondaires. Enfin, pas plus que le cathétérisme, la cystostomie ne peut éviter chez un très grand nombre de malades la cachexie progressive qui les conduit à la mort.

B. Drainage périnéal. — La cystostomie sus-pubienne ne réalise que d'une manière imparfaite le drainage vésical, parce que louverhire vésicale n'est pas placée au poini le plus déclive et les produits pathologiques s'accumulent, malgré l'opération, au niveau du bas-fond : de là chez les prostatiques infectés la nécessité de soins minutieux pour bien vider la vessie. Souvent encore le méat hypogastrique se rétrécit et on est obligé d'intervenir à nouveau.

Le drainage périnéal se propose d'évacuer mieux et plus complètement la vessie.

On a proposé et pratiqué le drainage de la vessie par le périnée en passant par l'urètre, à travers la prostate, ou par ouverture directe du bas-fond.

Boutonnière périnéale, — Thompson recommande l'incision par le périnée de l'urètre membraneux ; il introduit par l'ouverture une grosse sonde en caoutchouc n^" 18 ou 20 (échelle anglaise) et la laisse

en place pendant quelques jours. Annandale (1) et Whitehead (2) font par la même voie le drainage permanent auquel ils attribuent les mêmes bénéfices que Poncet à la cystostomie sus-pubienne. Hochet (de Lyon) ajoute à la boutonnière la dilatation de Turètre prostatique : à cet eflel, il se sert d'un dilatateur spécial qui conduit la dilatation jusqu'au calibre de Tindex ou même du pouce. C'est, comme il le dit^ une véritable divulsion prostatique.

Harrison (3) a pratiqué dans un cas avec succès la tunnellisation de la prostate. Il introduisit dans la vessie, à travers la prostate, un trocart qui, perforant tout le périnée à 2 centimètres au-devant de lanus, se trouva guidé par Tindex de la main gauche introduit dans le rectum. La canule fut laissée en place pendant deux mois, et enlevée alors parce que T urine recommença à sortir par les voies naturelles. Dans ce cas, Harrison observa une notable diminution de volume de la prostate, mais il ne parait pas avoir de nouveau employé ce procédé depuis 1884. A mon avis, cette manière de faire est aveugle et dangereuse, et si on devait drainer par le périnée je préférerais le faire après une prostatotomie suivant un autre procédé du même Harrison que je décrirai plus loin, ou par la dilatation avec boutonnière périnéale à la manière de Rochet.

Rochet et Durand (de Lyon) (4) ont décrit un procédé de cystostomie périnéate qui a pour but de drainer directement le bas-fond en arrière de la prostate. On arrive au bas-fond à la faveur d'une incision périnéale en H dont la branche transversale passe à 2 centimètres au-devant de Tanus; le rectum est décollé en arrière et la vessie ouverte entre les vésicules séminales : on peut ensuite se contenter de placer un tube dans la vessie, ce que Rochet a fait avec succès, ou, lorsqu'on désire avoir une ouverture permanente, suturer la vessie à la peau du périnée. La suture est possible si la face postérieure de la vessie est bien décollée.

Le procédé de Rochet est ingénieux, mais l'opération me paraît trop grave pour un simple drainage dans les cas où celui-ci est réellement utile, c'est-à-dire dans Tinfeclion fébrile.

La tunnellisation de Harrison est aveugle et les procédés de drainage temporaire ou permanent à travers une boutonnière urétrale ont le sérieux inconvénient de faire passer le tube dans la portion prostatique. Tous ces procédés drainent bien la vessie et peuvent rendre des services dans les cas d'infection, mais leurs inconvénients sont sérieux et je préfère, lorsque la sonde à demeure se trouve conténique et qu'il faut drainer, temporairement ou définitivement, le faire par la voie sus-pubienne. La cystostomie est aussi simple ou plus simple que

(1) Annandalb, Edinburgh med. Journ.^ vol. XXXllI. (3) Whitbhbad, cité par Mansbll Moulin, p. 139.

(3) Harrison, Surgical disordes on the gen.-urin. org., 4« édit.» 1893, p. 276.

(4) RocHBT et Durand, Arch, prov. dechir., août 1896.

les opérations périnéales et pas plus grave; elle draine bien et présente les précieux avantages de permettre une bonne exploration vésicale et de laisser la prostate dans un repos complet.

Nous étudierons plus loin (Voy. p. 677) les indications du drainage permanent ou temporaire de la vessie.

C. Anastomose vésico-urétrale antéprostatique. — Rochet (de Lyon) et Jaboulay (1) ont essayé, à l'insu Tun de Tautre, d'anastomoser la face antérieure de la vessie à l'urètre pour éviter à rurinc la traversée prostatique. Après avoir réséqué le pubis sur une largeur de 3 centimètres, on décolle le péritoine de la face antérieure de la vessie : on fait une boutonnière à la vessie et un autre orifice sur la paroi supérieure de l'urèlre membraneux et on suture les doux boutonnières ainsi faites comme pour un abouchement inter-intestinal. Rochet opéra ainsi un malade en pleine rétention : il mourut vingt* quatre heures après d'un accès de fièvre urineuse. Jaboulay opéra deux malades : l'un a survécu et pissait par plusieurs fistules sous -pubiennes ; l'autre paraît avoir succombé.

Je ne pense pas que d'autres chirurgiens pratiquent à nouveau cette opération, trop grave pour le résultat qu'on peut en attendre.

IL Procédés opératoires ayant pour but V atrophie ou Vextirpatf on de ia prostate. — Les procédés que nous allons étudier sont souvent décrits sous la rubrique Trailemenl radical. Pour la plupart, ils ne constituent en réalité que des moyens palliatifs. Ces procédés sont : 1" les injections modificatrices et Télectrolyse; 2* la cautérisation galvanique ; 3* la prostatcctomie ; 4<» les opérations pratiquées sur le testicule et le cordon.

1° Injections parenchymateuses. — Les injections parenchymatouses à la teinture d'iode, faites avec la seringue de Pravaz, n'ont donné aucun résultat thérapeutique et ont été l'occasion du développement d'abcès et d'une mort par pyohémie (Heine). Les injections faites avec d'autres médicaments, comme le chlorure de zinc, n'ont donné aucun bon résultat et ce procédé thérapeutique est abandonné.

2* Klectrolyse. — Dans le but d'atrophier la prostate, on a appliqué le courant électrique à la surface ou dans l'intérieur même du parenchyme de la glande. Tripier (2), Chéron et Moreau WollT (3) firent les premiers essais en plaidant le pôle positif au niveau du périnée, tandis que le pôle négatif était introduit dans le rectum. Plus récemment, Vautrin (4) s'est servi d'un procédé analogue : mais le pôle négatif est introduit dans l'urètre. L'électrolyseur, analogue à celui que Neumann emploie dans les rétrécissements de l'urètre (Voy. p. 470), « se compose d'une sonde en gomme à bout

(1) Jaboulay, cité par Rochet, p. 425.

(2) Tripifr, Manuel d'électrothérapie. Fans, 1867.

(3) Chéron et Moreau Wolff, Gaz. des hôp., 1870.

(4) Vautrin Ann. des mal. des org. gén.'Urin.j 1896, p. 208.

coupé traversée par un (il de cuivre : ce fil de cuivre porte à une de ses extrémités une olive de même métal et à Tautre un anneau où Tonfixeleréophore correspondant au pôle négatif ». Vautrin emploie un courant de 10 à 20 milliampères pendant des séances de cinq minutes de durée : dans un cas, il fit huit séances.

D'après Vautrin, son procédé donnerait de bons résultats lorsque la maladie n'est pas très avancée et la prostate non sclérosée. Il est difficile de juger les résultats d'après ses observations trop écourtées. Les résultats obtenus par Vautrin sont : deux succès rapides dans des rétentions aiguës, mais tous les traitements réussissent dans ces cas ; un insuccès dans une rétention chronique datant de douze ans ; enfin un malade intéressant en incontinence par regorgement depuis deux mois : « l'amélioration fut lente à obtenir, mais la miction spontanée finit par se rétablir n. Cette observation importante est malheureusement trop résumée.

Les résultats de Vautrin doivent être ajoutés à ceux que Hogge a obtenus avec l 'électro-massage, et à une observation de Popper (1), qui, dans une rétention incomplète datant de cinq ans, réussit par Télectrolyse à guérir son malade.

VélecirO'punciure de la prostate a été employée par Casper (2\ qui appliquait l'électrode positive sur le ventre et introduisait Taiguille négative dans la prostate à travers le rectum ou le périnée. Biedert (3), Roux (4) et plus récemment Debedat(5),ont employé des procédés analogues. Ce dernier auteur pratique tous les deux mois une séance de dix minutes de durée avec un courant de l'intensité de 50 milliampères : il a observé l'atrophie de la prostate.

Ces procédés d'électro-puncture ne se sont pas généralisés, parce que l'opération est douloureuse, assez importante et paraît exposer à la formation d'abcès; d'un autre côté, les recherches de Ciniselli, de Mallez et Tripier ont démontré que l'action atrophiante se produit laussi bien lorsque le pôle négatif est appliqué à la surface que orsqu'une aiguille est introduite dans le parenchyme d'un organe.

Les tentatives de traitement électrique de l'hypertrophie prostatique sont encore trop peu nombreuses pour que nous ayons le droit de juger aujourd'hui les résultats de la méthode.

3® Prostatotomie. — Mercier avait essayé de détruire l'obstacle prostatique en se servant de l'ingénieux sécateur représenté figure 181 , qui a depuis servi de modèle à l'instrument de Bottini. Un autre instrument devait servir, introduit par l'urètre, à exciser la barre prostatique. Le procédé de Mercier, aveugle, dangereux parfois, et le

(1^ MoniTZ Popper, Wien. med. BlàHer, 36 janvier 1899. (3) Casper, Berl. klin, Wochenschr., 1888, n» 23.

(3) Biedert, Deutsche med. Wochenschr.y 1888, n© 20.

(4) Roux, Revue méd. de U Suisse romande, mai 1888.

(5) Dbbbdat, Ann, de U Policlinique de Bordeaux^ avril 1809.

plus souvent inefficace, n'a plus qu'un intérêt historique. Do même

les instruments de Civiale et de Maisonneuve ne sont plus employés.

La prostatotomie est faite actuellement par la voie urétrale au moyen de rinstrument de Bottini, par la voie périnéale et par la voie hypogastiique.

A. Prostatotomie galvanique par

VOIE URÉTRALE. PrOCÉDÉ DE BOTTIM.

— L'opération de Bottini a pour but de détruire partiellement le lobe médian ou les lobes latéraux de la prostate au moyen d'un galvanocautère spécial introduit par le méat.

Dès 1872, Bottini employa son procédé et en publia les bons résultats ; avec une constance admirable, contre lavis à peu près unanime des spécialistes, le chirurgien de Pavie a continué pendant plus de vingt ans h employer seul son procédé (1). Les défauts de la technique et la crainte des dangers arrêtaient les chirurgiens, malgré la modification de l'appareil par Neumann (de New- York) (2). Ce n'est que depuis les modifications techniques et la publication des résultais de Freudenberg (3), que le procédé de Boltini est entré dans la pratique.

En Amérique, la première opération est due à Willy Meyer (4), en France à Rochet (de Lyon) (5).

Technique. — Bottini se servait autrefois de deux instruments différents, le caulérisateur etl'inciseur; aujourd'hui il a presque complètement renoncé au premier et tous les auteurs avec lui n'emploient guère

(l) E. Bottini, Fendituru ed ustione lerinogalvanichc délia prostata (Giornnle d. r. Accad. di med. di TorinOy 1876, XXXIX). — Id., Iperlrofia délia prostata: ipcrtrotia del loho medio ; iscuria; cauterisazionc colla galvanocausiica {Osservàtore, Torino, 18M). XVI ; Medic. contemp., 1884).

(2 Neumann, Journ. of Amer. med. Assoc, 28 août 1881B, et Electro-therapeutics, 1809, p. 317.

(3 Freudrnhrro, Berl, klin. Wochenschr.y 1897, p. 318, et New York med. Journ., 12 février 1S9S.

(4, Willy Meykr, Médical Record, 5 mars 1898, et Ibid,^ 1899, p. 37.

(5) Rochet, Traite de la dysiiric sénile, 1899, p. 352.

Fij:. isl. — Sécateur à lame courante de Mercier.

Fij;. 182. — Instrument de Motlini.

que rinciseur. L'inciseur modifié représenté figure 182 est formé, à la manière d'un litholrileur, par deux branches, Tune mâle, laulre femelle. La branche môle, dont Textrémité PI forme le couteau, peut être séparée de la branche femelle d'une dislance que mesure l'échelle placée dans le manche. La branche femelle est creuse et peut être refroidie par l'irrigation d'un courant d'eau qui entre et sort par les tuyaux K.

Avant de se servir de l'instrument, il faut s'assurer que l'irrigation marche bien et vérifier quelle intensité de courant est nécessaire pour porterie couteau au rouge sombre. La vessie est vidée avec une sonde de Nélaton et on injecte une solution de cocaïne au 1 ou 2 p. 100 qu'on laisse cinq minutes. L'instrument est alors introduit, son bec est tourné en bas et ramené au contact de la prostate. Le courant d'eau froide est ouvert, et quand on voit bien couler l'eau et qu'on sent froide la poignée de l'instrument, on établit le contact pour porter le brûleur au rouge-cerise ; toutes lesdix secondes, on élève la température de 1/10* et on sectionne alors la prostate. On fait habituellement une section en bas, sur le lobe moyen, de 2*", 5 à 3 centimètres de longueur et sur chaque lobe latéral une autre incision de 2 centimètres à 2"",5; quelques auteurs font en outre une section sur le bord supérieur du col. Chaque incision doit durer de une à deuxminutes. Lorsqu'une des sections est finie, on ramène l'inciscur au fond de la branche femelle, sans faire d'eiîort, se contentant, si quelque difficulté se présente, d'élever la température pour manœuvrer le couteau. De même, l'opération fmie, l'appareil doit être retiré sans effort pour ne pas enlever les escarres. Le malade est ensuite sondé quatre fois dans les vingt-quatre heures avec la sonde de Nélaton jusqu'à ce qu'il urine spontanément.

Quelques modifications techniques sont employées par différents auteurs. C'est ainsi que Freudenberg (1) conseille de bien placer l'inciseur contre la prostate en se guidant d'un doigt introduit dans le rectum. Le même auteur, au lieu d'opérer à vessie vide, remplissait le réservoir avec l'eau boriquée et chauffait la lame au rouge blanc. Dans ses dernières opérations, il a adopté avec succès la modification de Bransford Lewis (2), qui remplit la vessie d'air.

D'autres auteurs, à l'exemple de Guiteras (3) et Bruce Clarke (4), qui considèrent l'opération comme très douloureuse, emploient Tanesthésie générale.

Résultats de ropération. — D'après Bottini, son procédé est un « moyen simple, raisonnable, inoffensif, très puissant et toujours effi-

(1) Phbudbrbbro, iVfto York med, Joum,, 13 février 1898, et Medicûl Record^ 1809, vol. H, p. 34.

(2) Bransford Lewis, The Philadelphià med. Times, 9 décembre 189R.

(3) GuiTBRAS, New York med. Joarn.^ 1899, vol. I, p. 590.

(4) Brucb Clareb, British med, Journ.^ il sept. 1893.

cace ». Il remploie dans tous les cas, à toutes les périodes ; toujours il a eu des succès et jamais de récidives. Le procédé est bon, mais

1 enthousiasme de Tauteur va un peu trop loin.

La cautérisation galvanique de la prostate détermine la formation d'un sillon ouvert en forme de V dont les parois sont carbonisées et détruites dans Télendue de 1 centimètre de chaque c6té. L'escarre met douze ou quinze jours à s'éliminer et Tamélioration, qui est parfois immédiate, se fait souvent attendre jusqu'après son élimination ; parfois même, dans les premiers jours qui suivent Tiniervention, les malades souffrent plus qu'auparavant. En tout cas, avec Guiteras, on peut considérer que l'opération a échoué si on n'obtient aucunrésultat après un mois. On peut alors recommencer sans inconvénient et même avec grand avantage, puisque certains malades n'ont obtenu la guérison qu'après deux ou trois interventions.

Gravité de l opération de Bottini. — Il s'en faut que l'opération soit aussi bénigne qu'on l'a dit. Bottini lui-même, sur ses 80 opérés, a eu

2 morts et de nombreux autres cas de mort ont été publiés par les auteurs. Les accidents à craindre sont : l'hémorragie inmiédiate ou au moment où l'escarre tombe ; l'infection générale septicémique qui enleva un malade de Rydigier (1) ; l'embolie septique, que Freudenberg observa. Frisch (2), sur une statistique de 127 cas, trouve 9 morts, soit 7 p. 100. Stockmann (3) trouve 8 p. 100 de mortalité. Dans une statistique comprenant 203 cas, je trouve 12 morts attribuées par l'opérateur au procédé et 6 autres considérées comme indépendantes de l'opération.

JRésultats thérapeutiques, — Presque tous les auteurs qui ont employé le procédé de Bottini ont obtenu de nombreux succès ; ces succès sont signalés dans toutes les périodes du prostatisme, mais dans toutes aussi il y a des échecs et dans quelques cas des récidives. D'après Freudenberg etLohnstein, les résultats sont moins bons dans les cas de rétention chronique incomplète que dans ceux de rétention chronique complète et Frisch confirme ce résultat paradoxal.

La statistique globale de Stockmann donne 51 p, 100 de guérisons, 26 p. 100 d'améliorations, 14 p. 100 d'insuccès et une mortalité de 8 p. 100.

Willy Meyer donne 48 p. 100 de guérisons, 26 p. 100 améliorés, 16 p. 100 nuls et 5 p. 100 morts. Frisch arrive à une proportion semblable de guérisons, 50 p. 100, et Wossidlo à 59 p, 100,

Dans les cas que j'ai réunis, je trouve :

86 guéris « î . 41 p. 100.

74 améliorés 86 -~

31 résultats nuls 15 —

12 morts * . 6 —

(1) Rydigier, Monats, von Càsper^ 1899, p. 229.

(2) Frisch, loc. cit.

(3) Stockmann, Deutsche med. Woc/ierwc/ir. , l»' et 8 juin 1899.

Ce nombre considérable de succès mérite d'appeler ralteutioDi mais il faut reconnaître que la plupart des observations publiées contiennent trop peu de détails ou sont trop récentes pour qu'il soit possible d'établir une appréciation sur des bases solides.

Un de mes élèves, Cuellar Duran (1), a réuni 58 observations assez complètes pour pouvoir être classifiées ; voici les résultats :

Bétention aiguë. — 4 cas ; guérisons, 4.

Rétention c/ironique incomplète, — 34 cas dont 7 guéris, 6 très améliorés, 9 légèrement améliorés et 14 résultats nuls.

Rétention chronique complète, — 20 cas dont 10 guérisons, 5 grandes améliorations et 3 morts.

De cette statistique ressort encore cette donnée paradoxale que dans la rétention chronique complète les résultats, gravité à part, sont meilleurs que dans la rétention incomplète. Cela ne peut s'expliquer que par une rencontre fortuite de cas heureux. Ce qui est certain, c'est qu'un bon nombre de malades atteints de rétention complète chronique, dont la vessie paraissait à jamais impuissante, ont pu, grâce à l'opération de Bottini, arriver à vider complètement leur vessie. Au point de vue théorique, ces faits démontrent que la cause unique du défaut de contractilité de la vessie n'est pas, comme on le dit, la sclérose, lésion définitive. Au point de vue pratique, la connaissance de semblables résultats plaide en faveur de toutes les tentatives thérapeutiques dirigées contre l'obstacle prostatique, alors même que la contractilité vésicale est depuis longtemps perdue.

B. Prostatotomie périnéale. — Proposée en 1834 par Guthrie, elle fut accidentellement pratiquée, à l'occasion de tailles périnéales pour calculs, par Paget, Thompson, Langenbeck, etc. Quelques bons résultats firent préconiser la prostatotomie simple ou l'excision partielle des obstacles médians du col par Gouley et Landerer. Actuellement, on n'emploie guère la section de la prostate à travers le périnée que dans le but d'établir un drainage plus ou moins prolongé. Les procédés opératoires employés sont ceux de Harrison, Wishard, Walson et Belfield.

Procédé de Harrison [2). — Ce procédé consiste à pratiquer une incision périnéale médiane et une boutonnière au niveau de l'urètre membraneux : on introduit alors l'index dans l'urètre vers le col de la vessie et on sectionne avec un bistouri l'obstacle prostatique que contribue à vaincre la pression du doigt par véritable divulsion. Lorsque le doigt pénètre librement dans la vessie, on met en place un très gros drain en caoutchouc durci que le malade conserve pendant six ou douze semaines, jusqu'à ce que l'urine passe spontanément par le méat, ou jusqu'à ce que le cathétérisme ordinaire devienne

(1) CuBLLAR DuRAïf, Uièse de Paris, 1899.

(3) Harrisoxv, DUeases on thé gen,'nrin, OrganSj 4* édit.,1893, p. 381.

facile. La forte grosseur du tube à drainage, qui remplit Turètre, préviendrait le danger d'hémorragie.

Wishard (1) emploie un procédé analogue, mais il se sert du galvanocautère pour pratiquer la section de la prostate, la muqueuse urélrale se trouvant protégée par un petit spéculum cylindrique introduit par la boutonnière.

Belfield (2) se sert de la boutonnière pour introduire un thermocautère qui doit se frayer un passage à travers la prostate jusque dans la vessie.

Watson (3) a fait construire un galvanocautère prostatique en forme de lithotriteur qu*on introduit par la boutonnière périnéale après avoir reconnu avec le doigt l'obstacle prostatique. Il se sert aussi d'un tube à drainage spécial.

Les chirurgiens anglais se servent volontiers du procédé de Harrison, qui parait entre leurs mains donner de bons résultats et dont l'efficacité immédiate tient surtout à l'emploi du drainage prolongé. En ce qui regarde le résultat définitif, la simple section au bistouri du tissu prostatique expose aux promptes récidives. A cet égard, la cautérisation galvanique, à l'aide des instruments de Wishard, de Watson, ou de celui môme de Botlini, donnera très probablement de meilleurs résultats par la large brèche prostatique que détermine l'élimination de l'escarre. L'opération ainsi faite présente sur le procédé usuel de Bottini l'avantage d'une exploration digitale des obstacles prostatiques, ce qui permet, les connaissant bien, de mieux les attaquer : il faut noter en outre que le danger d'hémorragie grave disparaît et que le malade a les bénéfices du drainage. A côté de ces avantages, l'opération a l'inconvénient d'être plus sérieuse, plus longue et de nécessiter l'emploi de l'anesthésie générale, toujours à craindre chez les vieux urinaires.

C. Prostatotomie sus-pubienne. —La simple incision de l'obstacle prostatique après ouverture de la vessie par la voie hypogastrique est rarement employée. Lorsqu'on a pratiqué la taille et qu'on agit sur la prostate, on excise presque toujours une portion plus ou moins grande de la prostate, faisant ainsi une vraie prostatectomie. Dans ces derniers temps, on a proposé de se servir de l'instrument de Bottini, en contrôlant de visu son action, par la taille sus-pubienne. D'une manière générale, cette manière de faire a le grave inconvénient d'enlever sa simplicité à l'opération de Bottini. Si pourtant, lorsqu'on pratique la cystostomie sus-pubienne dans le but de faire le drainage vésical, on constate une saillie du lobe médian et que son excision donne des craintes, on pourrait se servir du galvanocautère, de l'instrument de Bottini ou du thermocautère pour la détruire.

(1) Wishard, Journ. ofCut. ànd gen.-urin, DUeases, mars 18W.

(2) Bblfibld, cité par Mansell Moulin.

(3) Watson, Operative trealment of the hyp. Prostate. Londres, 188».

4° Prostatectomie. — On entend par proslatectomie Texlirpation d'une partie ou de la totalité de la prostate. L^opération peut se faire par la voie sus-pubienne ou par la voie périnéale.

La voie urétrale a été autrefois employée par Mercier, dont Vexciseur de la barre prostatique n'a jamais eu grande vogue, et est tombé dans l'oubli.

A. Prostatectomie sus-pubienne. — L'extirpation partielle de la prostate par la voie sus-pubienne fut pratiquée pour la première fois en 1827 par Amussat, qui excisa une petite saillie prostatique au cours d'une taille pour calcul. Pratiquée en 1888 par Dittel(l), puis par Trendelenburg (2), Beno-Schmidt (3) et Belfield(4), la prostatectomie suspubienne se généralisa en Angleterre après la publication des trois cas de Mac Gill (5). En France, la première opération est due à Guyon (6), mais la prostatectomie fut ensuite peu pratiquée : la thèse de Vignard (7) a été peu favorable au développement de Topération. Dans ces derniers temps, Desnos (8) et son élève Predal (9) ont fortement plaidé la cause de la prostatectomie sus-pubienne.

Technique. — La vessie ayant été bien lavée, on remplit le réservoir de liquide et on place le malade dans la position inclinée de Trendelenburg. On fait ensuite une taille longitudinale ou transversale, suivant la préférence des opérateurs, et, les écarteurs vésicaux élant bien placés pour découvrir au mieux le col de la vessie, on procède à la prostatectomie proprement dite. Les manœuvres varient suivant les cas et d'après les différents auteurs.

Après avoir bien exploré de l'œil et du doigt les saillies intravésicales de la prostate, on introduit le doigt dans Turètre pour se rendre compte des causes réelles de Tobstacle. Cette exploration est de la plus grande importance et, pour l'avoir négligée, certains opérateurs se sont bornés à enlever une saillie intravésicale, laissant le vrai obstacle au niveau de la portion initiale de l'urètre; Belfield (10) a donné l'observation d'un malade chez qui pareille mésaventure arriva et chez qui on dut pratiquer ensuite la taille périnéale.

Lorsqu'on trouve une saillie pédiculée auprès du col, on peut l'enlever d'un coup de ciseaux, ou mieux encore en taillant le pédicule en forme de V. Si la saillie médiane est sessile, Mac Gill recommande, de la sectionner avec une forte paire de ciseaux, dont une branche-

(1) DiTTBL, WUner klin. Wochenschr.^ juillel 1885. (3) TRRifDBLEifBvno, BeUr. zur klin, Chir.^ 1891, p. 227.

(3) Beko-Schmidt, Mûnchener med. Wochensehr.^ février 1889.

(4) Bblfibld, New York med. Record^ août 1886.

[b] Mac Gill, British med. Assoc.^ 1887, et BritUh med. Journ.^ 19 nov. 1887.

(6) Guyon, m thèse de Vionard.

(7) Vignard, thèse de Paris, 1890.

(8) Dbsnos, Congrès franc, de chirurgie^ 1895, p. 571.

(9) Prbdal, thèse de Paris, 1898.

(10; Bblfibld, Mbinhardt-Scrmidts, Deutsche Zeitschr. fur C/iir., Bd X.WIII, p. 320.

Traita db cniitunGiB. IX. — 42

est introduite dans Turètre et Tautre dans la vessie : la sectioD médiane ainsi faite sert d'amorce pour énucléer avec le doigt, avec des curettes ou des pinces coupantes, le tissu prostatique. Un grand nombre d'auteurs recommandent de n'inciser que la muqueuse recouvrant la saillie, de la disséquer de chaque côté en la réciinant et d'enlever ensuite le tissu prostatique qu*elle recouvre. J*ai eu grande peine à faire cette dissection parce que la muqueuse adhère au tissu prostatique et se déchire facilement ; aussi, je préfère sectionner franchement de chaque côté, formant un V ou une double section en parenthèse (), et enlever avec le lobe prostatique une partie de la muquetise qui le recouvre. D'autres, comme Fobin (1) et Otis (2;, ont introduit par l'urètre un serre-nœud dont ils ont placé Tanse autour de la portion saillante dans la vessie en s'aidant de la taille suspubienne. Chismore s'est môme servi d'une chaîne d'écraseur.

Lorsqu'on veut enlever des portions des lobes latéraux, on fait d abord une incision à la paroi vésicale, et on en dissèque les lèvres avant d'attaquer la prostate. Dans ce cas, la dissection est plus facile que pour le lobe médian.

Lorsqu'on s'attaque hardiment au tissu prostatique, Thémorragie n'est généralement pas très abondante et il est inutile de se servir de l'anse galvanique, qui ne peut toujours être appliquée, ou du thermocautère. Le meilleur moyen d'arrêter l'hémorragie est de suturer les deux lèvres de la plaie en enfonçant assez loin l'aiguille; cela m'a toujours suffi. Si la suture n'est pas possible, on pratiquera des irrigations très chaudes et, au besoin, on fera le tamponnement méthodique de la cavité vésicale après avoir placé les tubes de drainage. Ce tamponnement se fait bien avec des lanières de gaze sans qu'il soit nécessaire d'avoir préparé le tampon spécial que recommande Keyes.

Lorsque tout ce que l'on veut enlever de la prostate a été extirpé et l'hémostase bien assurée, on pourra fermer complètement la vessie en plaçant une sonde à demeure dans les cas aseptiques. Lorsqu'il y a infection, il est plus prudent, et plus utile pour le malade, de drainer la vessie par l'hypogastre avec les tubes de Guyon- Perier, dont le fonctionnement est parfait.

Gravité de V opération. — La gravité opératoire dépend d'une foule de circonstances dont les principales sont l'état septiqueou aseptique du malade, la durée de l'opération et les anfractuosités ou clapiers qu'on peut laisser ou non au niveau de la prostate. L'extirpation ismple d'une masse pédiculée n'est pas comparable d'ailleurs à l'extirpation à la Mac Gill des lobes latéraux, alors qu*on creuse une vaste caverne dans l'intérieur de la prostate.

Les premières prostatectomies étaient pratiquées dans les plus

(1) Fobin, Brilish med. Journ,, mars 1891 .

(2) Otis, cité par Mansbll Moulin, p. 158.

mauvais cas et les résultats statistiques sont quelque peu effrayants. Depuis, on a opéré mieux et dans de meilleurs cas; la mortalité de 25 p. 100 s'est abaissée à 12 p. 100. Predal fait d'ailleurs remarquer que la mort, dans la plupart des cas, est due aux lésions rénales concomitantes ou à Tâge avancé : la mortalité réelle ne serait d'après lui que de 2 p. 100. J'ai fait moi-môme sept prostatectomies suspubiennes avec une mort par infection, malgré le drainage hypogasirique. Je pense que dans les cas aseptiques, ou chez des malades encore forts, la prostatectomie sus-pubienne limitée au lobe médian n'est pas une opération grave : je crois au contraire qu'on s'expose à de graves complications lorsqu*on extirpe par la taille une grande partie des lobes latéraux et qu'on laisse à leur place une cavité anfractueuse qui sera toujours mal drainée.

Les vrais dangers opératoires sont l'infection et l'hémorragie. Chez les malades très infectés, il serait prudent d'opérer en deux temps en faisant d'abord la cystostomie simple et plus tard, s'il y a lieu, la prostatectomie. L'hémorragie est surtout à craindre avec les prostates très molles et au moment des poussées congestives; il vaut mieux ne pas pratiquer Texcision prostatique au moment d'un accès de rétention aiguë.

Résultats thérapeutiques. — Predal, sur 53 opérés, trouve 40 guérisons ou améliorations, 6 morts et 7 résultats nuls ou inconnus. Ces chiffres ne signifient pas grand'chose, parce qu'ils s'appliquent à des cas très différents. Mais il est certain que chez la plupart des malades on observe une grande amélioration. Dans les rétentions incomplètes^ le résidu diminue ou disparaît, les besoins deviennent moins fréquents, la cystite s'améliore ou guérit ; chez la plupart des malades, pourtant, l'usage de la sonde n'est pas supprimé. Dans les rétentions chroniques complètes, on voit aussi fréquemment de remarquables résultats et pour la plupart les malades vident complètement ou incomplètement la vessie. Dans certains cas, d'ailleurs, les résultats sont nuls, soit parce que l'opération n'a pas enlevé le vrai obstacle prostatique, soit encore parce que le pouvoir contractile de la vessie est complètement perdu, éventualité d'ailleurs fort rare. Dans certains cas, on peut encore voir des récidives : plusieurs auteurs en ont signalé et j'ai opéré moi-même un malade en rétention incomplète qui guérit par première intention et vida complètement et spontanément sa vessie pendant quatre mois, puis il retomba lentement dans son état antérieur. Chez mon malade, j'avais enlevé le lobe médian saillant, mais toute la prostate était grosse. On comprend d*ailleurs que les meilleurs résultats s'obtiennent dans les cas d'obstacles limités au col, lorsque la prostate elle-même est peu augmentée de volume, et lorsque la vessie a conservé son pouvoir contractile.

B. Prostatectomie pÉRmÉALB. — La prostatectomie périnéale peut

être partielle ou lolale ; la première peut se faire par Tintérieur de l'urètre ou en respectant le canal urétro-prostatique.

Dans la prostalectomie par la voie urétrale^ on pratique une boutonnière dans Turètre membraneux et on se conduit comme je Tai dit à propos de la prostatotomie (p. 655) avec cette différence qu'avec le bistouri ou des instruments divers on excise, au lieu d'inciser, les portions centrales de la glande qui s'opposent à ce que le doigt pénètre facilement jusqu'au delà du col de la vessie. L'opération ainsi pratiquée est à peu près abandonnée parce qu'elle est aveugle, difficile par l'étroit espace dont on dispose pour manœuvrer, et parce que, si la prostate est un peu grosse et le périnée épais, le doigt ne peut arriver jusque dans la vessie.

La proslateclomie périnéale sans ouverture de la vessie ni de V urètre^ pratiquée d'abord par Dittel et délaissée ensuite, a été modifiée dans ces derniers temps et reprend de l'actualité.

Procédé de Dittel {!). — C'est la prostatectomie latérale. La vessie étant remplie, le rectum tamponné et un cathéter placé dans l'urètre, faire une incision qui, partant du coccyx, contourne Tanus à gauche et revient sur le raphé médian du périnée. La fosse ischio-rectale ouverte, on refoule le rectum en arrière et à droite, ce qui permet de voir la face postérieure de la prostate. On fait alors, sans ouvrir l'urètre, l'excision d'un coin de tissu prostatique dans chaque lobe latéral. La plaie est ensuite tamponnée.

L'opération, que Dittel n'avait exécutée que sur le cadavre, fut faite chez trois malades par Ktister (2), qui deux fois ouvrit l'urètre sans le vouloir en donnant lieu à des fistules urinaires. Woolsey (3) a pratiqué une autre fois cette opération avec bon résultat et Castellana (4) a récemment publié un nouveau succès.

Le procédé de Dittel est d'une exécution assez difficile parce que l'incision extérieure ne donne pas assez de jour ; d'un autre côté, les résultats obtenus étant médiocres, on l'a pratiquée très peu de fois,

C. Extirpation sous-capsulaire de la prostate. — Procédé de Nicoll (5). — Il s'agit ici d'un procédé où les voies hypogastrique et périnéale sont combinées, mais, comme dans le procédé de Dittel, la plaie périnéale ne communique ni avec l'urètre ni avec la vessie. On commence par faire une cystostomie sus-pubienne. Le malade est placé ensuite dans la position de la taille et on pratique une incision médiane sur le raphé périnéal pendant que l'aide pousse directement la prostate en bas' avec deux doigts introduits par la plaie vésicale. Par l'incision périnéale, on sépare le rectum de la prostate, en s'aidantau

(1) Dittel, Wiener med. Wochenschr.^ 1898.

{2) KusTBR, Langenheck's Arch, fur C/iir., 1891.

(3'/ Woolsey, 7o H rn. of Cut. and gen.-urin. Diseasex, août 1895.

(4) Castellana, Ospedale Civico, 1* Sezione. Palermo, 1899.

(5) Nicoll, The Lancet, 4 avril 1894.

besoin d'une ou deux incisions supplémentaires qui, partant de l'extrémité postérieure de l'incision médiane, se dirigent en arrière et en dehors d'un seul ou des deux côlés. Lorsque la face postérieure de k prostate est bien exposée, on incise la capsule prostatique et on la sépare de chaque côté avec un instrument mousse ressemblant à une rugine. Le chirurgien introduit alors deux doigts de la main gauche dans la vessie, tandis qu'avec les doigts de la main droite il déchire et enlève par morceaux la prostate au dedans de sa capsule : si le tissu prostatique est dur, on se sert de curettes ou d'une rugine. La plaie périnéale est ensuite tamponnée ; on place dans lurètre une sonde à demeure et on laisse ouverte la vessie.

Maccwen a pratiqué une fois l'opération de Nicoll.

Modifications opératoires, — Alexander (1) a pratiqué huit fois une opération analogue, avec cette seule différence qu'il fait en plus une boutonnière périnéale qui lui sert, l'opération finie, à pratiquer le drainage.

Hotchkiss (2) paraît avoir fait une opération analogue à celles d'Alexander ; pourtant, d'après son texte confus, il paraît avoir enlevé la plus grande partie de la prostate à travers la muqueuse de l'urètre.

Mansell Moulin propose, au lieu de l'incision de Nicoll, d'avoir recours à l'incision de Zuckerkandl, c'est-à-dire à une incision transversale pré-anale, bi-ischialique, desdeux extrémités de laquelle partent deux incisions postérieures. On dissèque ensuite en arrière le lambeau rectangulaire avec l'anus et le scrotum.

J'ai modifié moi-même le procédé de Nicoll. Voici la technique que j'ai suivie avec succès. Incision hypogastrique et ouverture suspubienne de la vessie permettant de bien explorer la cavité vésicale. Le malade étant mis alors dans la position de la taille avec le bassin relevé par un coussin, introduction dans la vessie d'un cathéter Béni(j[ué destiné à bien sentir l'urètre. Pratiquer ensuite une incision périnéale bi-ischiatique passant à 2 centimètres en avant de l'anus, et, à la manière de H. Proust, faire tomber sur l'extrémité .gauche de cette incision une autre section dirigée d'avant en arrière qui suit la branche ischio-pubienne ; passer entre le bulbo-caverneux et l'ischio-caverneux pour récliner à droite le bulbe et arriver ainsi au bec de la prostate. Décoller alors en arrière le rectum en dégageant bien toute la face postérieure de la prostate et placer en arrière un large écarteurqui protège l'intestin. S'il en est besoin, on sectionne d'un côté ou des deux côtés le bord des muscles rcleveurs. On incise ensuite longitudinalement la capsule prostatique et on la décolle sur les côtés, mettant à nu la glande.

Avec des pinces à traction et une forte pince coupante spéciale que j'ai fait construire par M. Collin et qui présente le grand avantage de

(1) Alexander, Médical Record, New- York, 1896, vol. II, p. 841.

(2) Hotchkiss, New York med, Journ.f 1897, p. 10.

bien couper et de faire l'hémostase des parties sectionnées, j'extirpe alors par morcellement la prostate, contrôlant le travail des instruments avec le doigt introduit dans la vessie par la plaie hypogastrique et en sentant par le périnée le cathéter métallique introduit dans l'urètre dès le début de l'opération. Je suis arrivé ainsi à extirper complètement une énorme prostate faisant fortement saillie dans la vessie. Malgré la décapsulation de la prostate, on peut être gêné par Thémorragie venant des pédicules supéro -latéraux de la prostate: on arrêtera le sang avec des pinces qu'on laissera à demeure ou en liant les pédicules. Lorsque la prostate est enlevée et qu'entre le doigt introduit par Thypogastre et par le périnée on ne sent plus que des tissus souples, on panse par bourrage la plaie périnéale. L'ouverture sus-pubienne sera fermée dans les cas aseptiques et on placera une sonde à demeure : en cas d'infection sérieuse, la vessie sera drainée pendant un temps variable.

Procédé de Baudet (1). — Chez un malade atteint probablement de tuberculose, Baudet a extirpé la prostate par le périnée sans ouvrir ni la vessie ni l'urètre. Sur le périnée, incision en Y renversé dont la branche médiane suit leraphé et dont les jambes inférieures, passant à 2 centimètres en avant de l'anus, se dirigent vers les ischions. Libération du rectum et de la face postérieure de la prostate, puis incision de chaque côté des faisceaux antérieurs des releveurs de l'anus. On incise ensuite sur la ligne médiane la capsule prostatique qu'on relève de chaque côté, de façon à écarter le mieux possible les branches artérielles et veineuses. Section médiane de la prostate jusque près de l'urètre et extirpation de dedans en dehors de chacun des deux lobes latéraux, tantôt avec la pince et les ciseaux, tantôt avec la curette. L'ablation prostatique étant finie, les débris de sa capsule sont fixés aux releveurs dont les tranches sont suturées entre elles et réinsérées au rectum qui est ainsi ramené en avant. La peau est suturée ensuite, sauf un petit espace pour le passage d'un drain.

CIicz un malade âgé de soixante-deux ans atteint d'hypertrophie prostatique et porteur d'une fistule périnéale consécutive à une prostatite suppurée qui compliqua l'hypertrophie, j'ai suivi un procédé opératoire analogue à celui de Baudet. J'ai abordé la face postérieure de la prostate par une incision périnéale en Y et j'ai enlevé par morcellement la prostate, sans ouvrir ni l'urètre, ni la vessie. Je n'ai pu, dans ce cas, faire la décapsulation de la glande et j'ai quand même pu l'extirper avec une hémorragie moyenne. La plaie, laissée ouverte et tamponnée, a guéri en cinq semaines.

Gravité opératoire, — Le procédé de Dittel ne paratt pas exposer la vie du malade, à en juger par les quelques cas publiés, mais il a l'inconvénient de ne permettre qu'une extirpation trop partielle et

(1) Baudet, Gaz, hebd, de mid., 6 août 1809.

incomplète. L^incision opératoire donne en outre trop peu de jour. L'extirpation sous-capsulaire à la manière de Nicoll, avec ou sans ouverture de la vessie, permet, sans grand danger, d'enlever complètement les lobes latéraux. Ces opérations ont été pratiquées, que je sache, par NicoU, Macewen, AJexander (8 fois), Hotchkiss et par moi-même (2 fois). Au total, 13 cas avec deux morts chez les deux premiers malades d'Alexander, opérés dans de très mauvaises conditions.

D'après ces résultats, on peut dire que la prostatectomie périnéale sous-capsulaire n'est pas une opération grave.

Les observations sont trop peu nombreuses pour qu'il soit possible de décider le choix du procédé opératoire.

Je crois pourtant que le procédé que j'ai employé doane toute garantie. L'ouverture sus-pubienne de la vessie me parait très utile, non seulement parce qu'elle permet une exploration soigneuse de l'obstacle au cours de l'urine, mais encore parce que, grftce à elle, on peut contrôler à tout moment le travail de morcellement qui se fait par le périnée. Nicoll ouvTait la vessie dans le but de faire bas culer la prostate en l'approchant davantage du périnée ; dans l'opération que j'ai pratiquée, je n'ai pas constaté que la pression des doigts d'un aide s'exerçant sur la prostate à travers la vessie facilitât beaucoup l'opération. En ce qui regarde l'incision périnéale, je crois qu'on opère avec aisance si l'on se contente d'une incision bi-ischiatique, mais on pénètre mieux et plus sûrement dans la loge prostatique, en ajoutant l'incision longitudinale qui suit la branche ischio-pubienne et que R. Proust a conseillée; la largeur du champ opératoire se trouve en outre augmentée.

L'hypertrophie des glandes sous-cervicales formant un lobe moyen pédicule dans la vessie ne peut être bien extirpée parla voie périnéale si on ne se décide pas à ouvrir la vessie ; or, les ennuis d'une fistule probable, surtout en cas d'infection, me paraissent commander de ne pas inciser de propos délibéré la vessie par la voie périnéale. Le lobe moyen est mieux attaqué par la voie sus-pubienne et on pourrait, dans l'opération telle que je la préconise, se servir de l'incision suspubienne pour enlever ce lobe et pratiquer par le périnée l'ablation des lobes latéraux. Chez un malade vigoureux et aseptique avec un lobe pédicule facile à enlever, on pourrait agir ainsi. Dans d autres circonstances, je préférerais faire dans un premier temps la prostatectomie sus-pubienne,avec cystostomie temporaire,et dans un second temps l'opération périnéale, profitant de l'ouverture vésicale pour introduire le doigt dans la vessie et contrôler l'extirpation par le périnée.

Lorsque le diagnostic a bien établi que le lobe moyen ne forme pas saillie au niveau du col de la vessie, ni dans la cavité vésicale, et qu'on se propose seulement d'enlever les lobes latéraux, on peut,

comme je Tai fail dans un des cas déjà cités, ne pas ouvrir la vessie et enlever par morcellement la prostate, en suivant la voie périnéale. Dans ce cas, il est indispensable de placer dans Turètre un cathéter métallique et d'opérer avec grande prudence si on ne veut risquer d'ouvrir Turètre ou la vessie.

Résultats thérapeutiques, — Les opérations pratiquées sont encore trop peu nombreuses et quelques-unes trop récentes pour que nous . puissions juger des résultats thérapeutiques. Tous les opérés paraissent avoir grandement bénéûcié de ces interventions et, dans les cas publiés, on voit les malades arriver en six ou huit semaines à vider complètement leur vessie. Quelques-uns de ces opérés avaient, il est vrai, des rétentions aiguës, mais certains d'entre eux présentaient de la rétention chronique incomplète ou même de la rétention chronique complète. Le sixième et le huitième malade d'Alexander étaient en rétention chronique complète et avaient de Tinconlinence par regorgement ; Tun d'eux vidait complètement sa vessie le trentecinquième jour ; lautre, cinq semaines après Topération, n'avait plus que 20 grammes de résidu.

Parmi mes deux opérés, l'un atteint de rétention incomplète, qui variait de 150 à 180 grammes, n'a plus, six semaines après l'opération, que 50 grammes de résidu. Mon second opéré atteint de rétention complète est encore trop récent et sa vessie reste, pour le moment, ouverte.

D. Prostatectomie périnéale avec ouverture de l'urètre. — Gosset et R. Proust (1) ont décrit un procédé, non encore employé sur le vivant, destiné à permettre l'extirpation aisée de toute la prostate, exception faite de sa portion anté-urétrale. Le malade est placé dans la position de la taille périnéale et sur plan incliné, de manière à avoir le siège très relevé. Incision bi-ischiatique prérectale et seconde incision courbe antéro-postérieure allant de l'extrémité gauche de la première au coccyx en contournant l'anus (fig. 183). Séparation du rectum de la prostate aussi haut que possible et refoulement, par un écarteur, de l'intestin en arrière et à droite. Hémisection médiane de la prostate et de l'urètre jusqu'au cathéter métallique laissé à demeure depuis le début de Topération (fig. 184). Chaque moitié de la prostate est saisie avec une pince à hyslérectomie et on amorce au bistouri, le long de la lèvre correspondante de Touverture urétrale, la séparation de l'urètre et de la prostate. On sépare ensuite les lobes prostatiques de la vessie ou, si- cela est nécessaire, on extirpe une partie du trigone ; on dégage complètement la vésicule séminale et on coupe le canal déférent après l'avoir lié. Il ne reste plus qu'à mettre une sonde à demeure, à suturer l'urètre et à fermer plus ou moins complètement la plaie superficielle (fig. 185).

(1) Gosset et Robert Proust, Ann. des mal. des orff. gén^'Urin,^ i900.

HYPERTROPlIIl:: DE LA PUOSTATE. 665

Le procédé que je viens de décrire, et que les auteurs proposent

Fig. ]83. — Incision bi-ischiatiqui> |nvrcctale et si'coiidc incision courbe antéroposlérieurc .Hubert l*ioust et (iossct^.

AJ{.in£ Fip. 184. — Hëmiseclion médiane de In prostiilc 'Robert Proust et Gosset).

pour les cas aseptiques, est fort éléijîaiil et d'une exécution relalivemenl aisée. 11 présente sur les procéilés [UTinéaux sous-capsulaires

lavanlage de permettre Texlirpalion plus méthodique des lobes latéraux et celle du lobe médian en y comprenant, au besoin, la portion (le muqueuse vésicale qui le recouvre. A côté de ces avantage», le procédé de Gosset-Prousl paraît devoir être plus grave que l'extirpât ion sous-capsulaire et exposer davantage aux hémorragies. La nécessité de pratiquer la suture de Turèlre et de placer une sonde n

F ir. 1S5. — Suture de Turètre (Gosset et Robert Proust).

demeure sur cette suture est un inconvénient sérieux par crainte d'ini'eclion et de désunion de la plaie. Ce procédé opératoire pourrait trouver son infliration chez des malades aseptiques, encore relativemenl j(»unes et rrsislants.

Prostaieciomie totale, — Tous les procédés décrits jusqu'ici laissent une plus ou moins grande partie de la prostate. En cas d'hypertrophie ordinaire, il n'y a pas là un inconvénient sérieux, mais il n'en scM'ait pas de môme si on soupçonnait la transformation épithéliomateuse de la tumeur. Dans ce cas, il faudrait s'adresser aux procédés de prostatectomie totale que nous décrirons à propos du cancer de la pro<lale (p. 701).

y Opérations pratiquées sur le testicule et ses annexes. — En 181K3, Ramm, se basant d'un côté sur l'analogie qu'il croyait exister entre l'hypertrophie de la prostate et les fibromes utérins, et d'un autre côté sur les résultats de Texpérimentation, pratiqua la castration double dans le but de guérir Thypertrophie de la prostate. Quelques mois plus tard, White, s appuyant sur des arguments analogues, propoî^nit la môme opération. Los premiers résultats publiés excitèrent.

surtout en Amérique, un grand enthousiasme, et les opérations se multiplièrent à ce point qu'en 1895 je pus réunir 135 observations. Tupper, dès 1877, et Sinitzine en 1888 avaient pratiqué la castration contre Thypertrophie prostatique, et Launois lavait proposée en 1884, mais l'opération ne fut connue qu'après les travaux de Ramm et de While. En Angleterre, la première opération fut pratiquée par Mansell Moulin, en Allemagne par Mayer et Haenel, en France par moi-même.

La castration double est difficilement acceptée, même par les vieillards, et les chirurgiens ont essayé de lui substituer d'autres opérations pratiquées sur l'appareil testiculaire, dans le but d'amener l'atrophie de la prostate ; ces opérations sont la ligature et la résection des canaux déférents ou du cordon en masse, les injections sclérogènes dans le testicule, l'angio-neurectomie du cordon avec conservation du canal déférent.

A. Castration double. — Étude expérimentale. — Hun ter, Leroy (d'Étiolles] et Launois avaient déjà constaté l'atrophie de la prostate chez les animaux domestiques chfttrés. White, Ramm, et à leur suite Griffiths, Pavone, Lésine, Pegurier, Socin, Bazy, Escat et Chailloux Sackur Przewalski, Albarran et Motz ont étudié la castration expérimentale chez différents animaux.

Après nos expériences et l'élude microscopique que nous avons faite des prostates comparées des animaux avant et après la castration, Motz et moi nous avons conclu que l'atrophie prostatique après la castration est constante chez tous les animaux sur lesquels on a expérimenté: le cheval, le bœuf, le verrat, le chien, le chat. Cette atrophie est constante^ quel que soit l'âge de ranimai en expérience (fig. 186, 187, 188 et 189) ; chez le chien en particulier, on constate une atrophie remarquable, môme lorsqu'on expérimente sur de très vieux animaux. Le processus d'atrophie est surtout marqué sur les glandes prostatiques; il paraît débuter, au moins chez le chien, par les glandes les plus rapprochées du canal de l'urètre, pour s'étendre ensuite à toutes les glandes prostatiques. Peu à peu un grand nombre de glandes disparaissent, mais il reste toujours un certain nombre de culs-de-sac atrophiés qui paraissent d'ailleurs incapables de fonctionner. Le stroma interposé aux glandes subit lui aussi des modifications, mais ses altérations sont plus tardives et beaucoup plus variables d'un animal à un autre. D*unc manière générale, on peut dire que le tissu conjonctif devient plus dense et qu'un nombre plus ou moins considérable de fibres musculaires disparaît par atrophie. Cette diminution du nombre des fibres musculaires nous a paru surtout très marquée chez le bœuf et le cheval.

Le résultat de ces changements de structure est en général une notable diminution dans le volume de la prostate ; seul le bœuf a une prostate presque aussi grande (|ue celle du taureau, quoique le mi-

Fi.^. l'S.î. — Prostate norniolo d'un ch.en mlullc.

Fiir. 1S7. —

Prostate alropliic'c d'un chien adulte cinq mois et demi après la caslration double.

croscope démontre chez cet animal une atrophie étendue des glandes et des flbres musculaires.

Fig. 188. — Prostate du cheval normal â un faible grossissement

Fig. 189. —Prostate d'un cheval châtré.

Ajoutons encore que les pliénomènes d'atrophie consécutifs à la castration double ne se limitent pas à la prostate et qu'ils sont des

plus marqués dans les vésicules séminales et les glandes de Cooper.

La proslaie chez F homme privé de ses iesiicules. — Les faits de Carnelli, de Godard, de White montrent bien que Tabsence congénitale ou Tarrêt de développement des deux testicules s'accompagne d'une diminution très considérable dans le volume de la prostate. Launois montre la môme atrophie prostatique dans la sclérose testiculaire hérédo-syphilitique. Dans les cas de cryptorchidie, English, White, Litlre, Baillie, Fenwick ont constaté l'atrophie de la prostate.

La castration pratiquée dans le jeune âge paraît arrêter le développement de la prostate chez Thomme, d'après les observations de Leroy (d'Étiolles), Gruber, Hogdson, Godard, Pelikan et Launois. On ne peut affirmer que la même mutilation pratiquée chez Tadulte ou le vieillard amènerait des résultats semblables, mais, en se basant sur le résultat des expériences sur les animaux, on peut penser que cette atrophie doit exister. Helferich pourtant a rapporté, d'après Moses, le cas d'un homme châtré depuis quinze ans qui souffrait d'hypertrophie de la prostate.

Anaiomie pathologique de la proslaie hypertrophiée après la castralion double. — Nous avons analysé, Motz et moi, huit examens posl morlem des prostates hypertrophiées après la castration double publiés par les auteurs. D'après cette analyse, tout ce qu'il est permis de dire, c'est qu'aucune autopsie ne démontre la réalité de l'atrophie et que dans quatre autopsies pratiquées cinq mois, sept mois, huit mois et un an après la double castration on n'a pas constaté, à simple vue, de diminution de volume delà prostate. Dans une de ces observations, celle de Bryson, dans laquelle la castration datait d'un an, l'examen histologique ne montra pas de traces d'atrophie.

Résultats cliniques de la castration double dans F hypertrophie, — Il importe de préciser l'action de l'opération sur le volume de la prostate et sur la rétention vésicale. Laissant de côté les observations trop incomplètes, nous avons réuni, Motz et moi, 135 cas, dont 6 opérés par moi-même, que nous avons classés ainsi : 1® prostatiques avec dysurie sans rétention d'urine ; 2* les cas de rétention aiguë ; 3** ceux de rétention chronique incomplète d'urine, et 4* les cas de rétention chronique complète.

1° Volume de la prostate, — D'une manière générale, on peut dire que la castration double diminue le volume de la prostate hypertrophiée et que la consistance de la glande devient plus molle. Dans toutes les observations de prostatiques sans rétention d'urine et dans les cas de rétention aiguë, on a noté la diminution de volume de la glande, souvent dès les premiers jours qui suivent l'opération, plus généralement quelques semaines après. Dans les rétentions chroniques incomplètes ou complètes, presque tous les observateurs ont constaté la diminution de volume de la prostate quelques semaines ou quelques mois après l'opération, et on doit noter que dans cer-

lains cas la diminution de volume n*a commencé que plusieurs mois après. Chez plusieurs malades, on note que Tatrophie s'accroît ou qu'elle persiste deux et trois ans après l'opération, et il en est chez qui la prostate, d'abord grosse, pouvait à peine être sentie par le loucher rectal. La diminution de volume est le plus souvent notée dans les lobes latéraux, parfois même pour les saillies intravésicales, et se trouve inégalement répartie dans les diflFérentes portions de la glande. Elle n'est pas constante chez les malades en rétention chronique, et on l'a vue manquer cinq à six mois et même un an après l'opération. Personnellement, sur 5 opérés datant de deux à quatre ans et demi, j'ai observé une atrophie considérable, une autre à peu près complète ; deux fois des atrophies incomplètes et une fois l'absence d'atrophie après quatre ans.

Dans la diminution de volume de la prostate hypertrophiée, il faut faire une grande part à la décongestion de la glande consécutive à la castration. Cette action est évidente dans les diminutions de volume, souvent très considérables, constatées dans les premiers jours, et c'est parce que la congestion est constante dans les rétentions aiguës que, toujours dans ces cas, la prostate est plus petite après la castration.

Le rôle de Vairophie vraie dans la diminution de volume de la prostate ne peut être précisé à défaut de contrôle anatomique; il paraît pourtant logique d'admettre que l'atrophie existe dans les observations où l'on voit la prostate diminuer graduellement de volume jusqu'à ne plus pouvoir être sentie.

2* Effets de la castration double sur la vessie des prostatiques. — Sur 14 malades atteints de dysurie simple ou avec cystite, mais sans rétention d'urine, nous trouvons : une mort, un résultai non indiqué, 7 guérisons et 4 améliorations. L'amélioralion débute en général dans les premiers jours, parfois quelques semaines après l'opération, et peut s'expliquer par la disparition des phénomènes congestifs, cause de la dysurie simple, qui entretiennent la cystite.

Sur 20 opérés atteints de rétention aiguë d'urine, 3 sont morts; chez les 17 autres, la miction s'est rétablie avec une rapidité souvent surprenante : 4 malades ont pu, dès le jour même, quelques heures après la castration, émettre spontanément une certaine quantité d'urine, et dans les cas les plus tardifs la miction s est rétablie un mois après. Un fait remarquable, c'est qu'on ne signale pas le retour des accidents de rétention aiguë chez les prostatiques châtrés.

Sur 41 malades atteints de rétention chronique incomplète, nous trouvons 4 morts, 4 résultats nuls, 14 améliorationset 19 guérisons, les malades pouvant évacuer complètement la vessie. Dans 5 cas, la guérison persistante a été constatée de six à dix-huit mois après l'opération. A côté de la diminution ou de la disparition de l'urine résiduale, les auteurs insistent sur ce que chez presque tous les malades

il y a en môme temps diminiilion ou disparition de la cystite et que la fréquence des mictions devient moins considérable.

Sur 49 observations de iclenlions chroniques complètes, nous comptons 10 morts. Sur les 39 survivants, 5 n'ont pas pu uriner spontanément. Chez les 34 autres, la miction spontanée a commencé en moyenne quinze jours après Topération, souvent quelques heures et rarement deux mois après ; 20 malades étaient considérés comme guéris parce qu'ils vidaient leur vessie et 13 comme améliorés parce qu'il restait une certaine quantité d'urine résiduale. Il n'est pas possible d'établir un rapport entre l'ancienneté de raffection et le résultat obtenu, mais il faut savoir que des guérisons ont été constatées dans des rétentions datant de trois à dix- huit ans. Chez les 6 malades opérés depuis plus de six mois, on constate 5 guérisons persistantes et un échec.

Sur mes 5 opérés revus de deux à quatre ans et demi après Topération, un vidait complètement sa vessie ; trois la vidaient mieux, mais incomplètement et souffraient moins ; un n'était pas amélioré.

Gravité de Vopération. — En réunissant tous les cas, Carlier arrive A la proportion de 19 p. 100 de mortalité ; Motz et moi à 14,50 p. 100. Cette trop grande mortalité est due à ce que beaucoup de malades ont été opérés in extremis. L'opération en elle-même ne présente pas de gravité ; la mortalité des malades est comparable à celle des prostatiques hospitalisés à Necker et non opérés (14 p. 100 d'après Motz).

On peut relever à la suite de la castration double quelques troubles généraux, de la faiblesse, de l'inaptitude au travail, mais ces désordres, habituellement peu accusés, disparaissent généralement assez vite. 11 en est de môme des troubles psychiques variant de la simple dépression intellectuelle au délire et à la manie aiguë : ils persistent quelques jours et disparaissent sans laisser de traces. Chez deux opérés, Pilcher et moi nous avons observé l'amélioration d'un état mental voisin de l'obsession qui existait avant l'opération.

Je ne crois pas qu'on puisse à l'heure actuelle porter un jugement définitif sur les résultats de la castration double dans l'hypertrophie de la prostate. Nous connaissons assez bien les résultats immédiats de l'opération, mais les documents nous manquent pour apprécier sainement l'avenir des opérés. Lorsqu'on saura mieux les résultats éloignés de l'opération, on pourra juger et seulement alors pourra être résolue la question des indications opératoires.

B. Castration unii.atéralk. — D'après les expériences de Pavone, de Motz et Albarran, on sait que l'ablation d'un seul testicule chez ranimai sain reste dans certains cas sans action sur la prostate, tandis que dans d'autres elle détermine une atrophie qui, tout en étant plus marquée du côté opéré, s'étend à toute la glande. Chez l'homme, l'arrêt de développement d'un testicule peut être accompa-

gné d'un arrêt analogue dans la moitié correspondante de la pros-' late; mais dans d'autres cas la prostate se développe comme à Tordinaire. La castration unilatérale chez l'homme adulte paraît avoir peu d'effet sur le volume de la prostate, et il est démontré que, chez des malades châtrés d'un côté depuis des années, on peut observer une hypertrophie de la prostate.

Les résultats obtenus chez quelques prostatiques paraissent se borner à une certaine amélioration constatée dans les premier» temps qui suivent l'opération. La castration unilatérale est, d'ailleurs, à peu près abandonnée.

' C Résection des canaux déférents. — La résection double des canaux déférents fut pratiquée pour la première fois par Harrison, dont l'observation resta inédite jusqu'à ce que, en 1893, Mears (de Philadelphie) proposa de remplacer la castration par la résection des canaux déférents. Les expériences de White et de Pavone étaient encourageantes, les premières observations publiées par Isnardi, Chalol, Guyon et Legueu, Hclferich, English, etc., donnaient des résultats favorables, et bientôt la nouvelle métliode devint la rivale de la castration. La vogue de la résection des déférents diminua ensuite, et au Congrès de 1897 la plupart des chirurgiens de l'Association d'urologie rapportèrent des insuccès. L'année sui vante,. Motz et moi nous déconseillâmes l'opération qui ne conserve que peu d'adeptes actuellement.

Expérimentalement, la résection double des canaux déférents détermine une atrophie prostatique inconstante dans son apparition, plus tardive et moins accusée que celle provoquée par la castration double. Chez l'homme, les observations ne permettent pas de dire quelle est l'action de l'absence congénitale ou de l'oblitération accidentelle du canal déférent sur la prostate, mais de nombreux documents prouvent que cette absence ou cette oblitération n'a aucune action sur le testicule. Les expériences sur les animaux ont d'ailleurs depuis longtemps démontré que la ligature ou la résection des canaux déférents ne détermine pas l'atrophie des testicules ; ce fait a été confirmé chez les nombreux prostatiques opérés dans ces dernières années.

L'étude anatomique de la prostate hypertrophiée après la résection double des canaux déférents a été faite dans deux cas : par Guelliot 24 jours et par Motz 8 jours après l'opération ; dans les deux cas il n'y avait pas d'atrophie.

Action sur le volume de la prostate, — Dans toutes les catégories de prostatiques opérés, on observe des diminutions fréquentes et précoces dans le volume de la prostate, mais il n*existe pas d'observation démontrant qu'au delà de deux ou trois mois la prostate soit restée petite ou ait continué k s'atrophier.

La diminution de volame de la prostate consécutive à la résection Traité db cuiruroib. IX. — 43

double des déférents paratt d*autant plus fréquente que ropération a été pratiquée lors d'accidents aigus de rétention oudedysurie et d'autant moins marquée que les malades sont opérés, pour ainsi dire, à froid. Tout cela paratt bien démontrer que les effets obtenus sont dus surtout à la disparition plus ou moins complète des phénomènes codgestifs. En tout cas, rien ne démontre que la résection double des canaux déférents soit capable de déterminer Tatrophie de la prostate hypertrophiée.

Effets sur la vessie. — Sur 1 1 observations nous trouvons 1 mort, 2 échecs, 5 améliorations et 3 guérisons dans les cas de rétention aiguë d'urine. Ces résultats sont très comparables à ceux que donne la castration double. Dans les cas de ré-

tention chronique incomplète, sur 9 opérés on compte

1 mort, 3 résultats nuls,

2 améliorations et 3 guéri* sons, constatées d'ailleurs peu de temps après l'opération et chez des malades avant des poussées subaiguës ou aiguës. Dans les rétentions chroniques complètes^ nous avons sur 17 cas 5 décès, 8 résultats nuls, 3 améliorations et 1 guérison inexplicable d'Isnardi. Point n'est besoin d'insister pour constater que dans les cas de rétention chronique d'urine chez les prostatiques, la double résection des canaux déférents n'a pas donné des résultats satisfaisants.

3® Angio-neurectomie du CORDON. — Cette opération consiste à réséquer entre deux ligatures une petite portion de tous les éléments vasculo-nerveux du cordon spermatique, sauf le canal déférent, l'artère déférentielle et une ou deux des veinules qui l'accompagnent. En 1897, Motz et moi nous avons étudié expérimentalement cette opération que j'appliquai à l'homme.

Expérimentalement, nous avons obtenu chez tous nos chiens l'atrophie des testicules. Dans la prostate, nous avons vu constamment une atrophie considérable macroscopique et microscopique absolument comparable à celle que détermine la castration double (fig. 190).

Fig. 190. — Prostate d'un chien adulte après l'angio-neurectomie des cordons spermatiques.

Manuel opératoire, — On peut opérera la cocaïne. Incision cutanée de 4 centimètres de longueur; section de la tunique fibreuse commune. Tout le cordon est chargé sur une sonde cannelée; on isole rapidement le canal déférent avec Tartère déférentielle et une ou deux vésicules, et on place sur le reste du cordon deux ligatures en masse, au catgut, distantes Tune de Tautre de 2 centimètres. On résèque la portion intermédiaire aux deux ligatures ; on place encore un catgut de sûreté sur le bout central de Tartère spermatique et la plaie est fermée. L*opération dure quelques minutes.

Résultais thérapeutiques, — Les résultats. immédiats sont analogues à ceux de la castration double : les malades sont améliorés et urinent mieux. Les résultats éloignés paraissent montrer Tamélioration des symptômes fonctionnels, inconstante d'ailleurs, et Tabsence d'atrophie vraie de la prostate.

D. Ligature DES artères iluques internes. — La ligature des artères iliaques internes par la voie intra- ou extrapéritonéale a été proposée et exécutée par Bier (1) dans le but de déterminer Tatrophie de la prostate. Sur 11 opérations, cet auteur donne 3 morts, 1 échec et 7 guérisons, dont 6 dans des rétentions récentes. Wijly Meyer (2) a eu une mort rapide, une fois des accidents gangreneux du pied et un échec. Kœnig (3) a vu la récidive.

Expérimentalement, Derujinsky (4) a démontré que la double liga« ture des iliaques n'amène pas d'une manière certaine Tatrophie de la prostate.

Je crois inutile d'insister sur ce procédé qui me parait devoir être rejeté.

Indications thérapeutiques chez les prostatiques. — La longue étude, si résumée pourtant, que nous venons de faire, nous enseigne, par la multiplicité même des ressources thérapeutiques, qu'il n'existe aucun mode de traitement applicable à tous les prostatiques. Parmi les procédés opératoires, il en existe plusieurs, trop récemment mis en pratique, dont nous ne connaissons que très imparfaitement la valeur réelle. C'est dire qu'en essayant de fixer les indications générales du traitement de l'hypertrophie prostatique je ne puisque parler pour le présent, de nouvelles études devant sans doute modifier ou confirmer bientôt nos appréciations actuelles.

Je tiens tout d'abord à m'élever en principe contre la doctrine courante quf considère l'hypertrophie de la prostate comme une maladie incurable fatalement progressive, condamnant le malade dans sa vieillesse au sondage perpétuel. Je brois avoir démontré que l'hypertrophie est une lésion locale, qui peut guérir lorsqu'elle est

(1) BiBR, Bull, méd., 9 janvier 1895, et Congrès allem. de chir,, 1897,

(a) WiLLY Mbtbr, Annals o( Snrgery^ juin 1896.

(8) Kgbrio, d*après Fhisch.

(4) Dbaujocsky, cité par Roghbt.

prise à temps : les accidents successifs qui rendent si malheureux ces malades, les accidents graves qui en tuent un grand nombre, doivent souvent être mis sur le compte de la décevante doctrine du laisser faire. Nous devons essayer, et nous le pouvons dans un grand nombre de cas, de guérir l'hypertrophie de la prostate. Mais je dois dire aussi qu'il existe un grand nombre de malades chez qui l'évolution trop avancée des accidents interdit Tespoir d'une guérisoa définitive; chez eux, les tentatives de guérison radicale présentent de grands risques et de minimes chances de succès. Le traitement palliatif est seul permis.

Indications el choix du iraitemeni palliatif, — Les indications du traitement palliatif existent lorsque le traitement radical est contreindiqué par les lésions de la vessie ou des reins ou par Tétat général du malade.

La sclérose avancée de la vessie, l'existence de poches et cellules nombreuses, celle de colonnes très nombreuses et développées, qui peuvent la faire soupçonner, ne laissent ^que peu d'espoir de succès dans les tentatives de guérison radicale.

Les lésions uretéro-rénales doubles, avancées et septiques, ne sont que partiellement améUorées par la facilité plus grande de la miction qui peut être le résultat d'une intervention opératoire sur la prostate. Ces lésions rendent en outre les malades peu résistants et, suivant leur degré, peuvent contre-indiquer d'une manière absolue toute tentative de guérison radicale.

Le mauvais état général enfin, la cachexie urinaire avancée, ne nous permettent de compter que sur les moyens palliatifs pour améliorer le sort des malades. Il existe un grand nombre de sujets chez qui les conditions vésicales, rénales ou générales, qui interdissent une opération sérieuse ne se retrouvent qu'à l'état temporaire. Dans ces cas, le traitement palliatif peut améUorer suffisamment l'état du sujet pour que, après lui, on soit en droit de demander plus et mieux au traitement radical.

Parmi les moyens palliatifs qui doivent être employés chez les prostatiques, le plus important de tous est le cathétérisme, dont l'emploi judicieux peut préserver les malades de la plupart des accidents et combattre efficacement les plus redoutables complications. J'ai longuement exposé comment le cathétérisme doit être employé dans les différentes périodes de la maladie, et je me plais à insister encore sur sa grande valeur.

Dans les rétentions aiguës^ le cathétérisme est la méthode de choix et il l'est encore dans tous les cas de rétention chronique avec distension de la vessie : le cathétérisme suffit alors à toutes les indications et présente moins de dangers que n'en ont les procédés de drainage qui, brusquement, déterminent l'évacuation de la vessie : tels la cystostomie sus-pubienne ou le drainage périnéal dont

remploi, en cas d^accideni de rétention aiguë, me paraît être limité aux cas où le cathétérisme est impossible. En cas de rétention aiguô non septique avec impossibilité de cathétérisme, je ferais même une ou deux ponctions capillaires avant d*en arriver à la cystostomie^ mais je préférerais la dernière opération si Turine était infectée.

Dans les rétentions chroniques incomplètes sans distension de la vessie, ou dans les rétentions chroniques, complètes, lorsque le traitement radical se trouve contre-indiqué, on peut avoir à choisir entre le cathétérisme, la cystostomie et le drainage périnéal. . Le cathétérisme suffit souvent à rendre aux malades une existence tolérable et les accidents infectieux généraux d'origine vésicale cèdent presque toujours à la sonde à demeure. Le sondage, étant le moyen le plus simple, doit être d*abord essayé, et ce n'est que lors» qu'il se montre insuffisant à conjurer les accidents qu'on doit lui préférer les autres moyens. Il est bien entendu qu'on ne doit pas dans ces cas, surtout s'il existe de graves accidents d'infection, s'entêter et prolonger trop l'emploi de la sonde. Le cathétérisme peut se trouver contre-indiqué, non seulement par son inefficacité, mais encore parce qu'il est trop pénible ou qu'il détermine des complications infectieuses du côté de la prostate ou des testicules. Il faut alors employer d'autres procédés de drainage.

La cystostomie sus-pubienne délivre le malade de la servitude de la sonde, mais lui impose celle de son méat, source fréquente de maint ennui. A efficacité palliative égale, lorsque le cathétérisme n'est pas pénible, je n'ai pas vu de malade qui ne préfère se servir de la sonde. Je réserve* donc la cystostomie aux malades gravement infectés, chez qui le cathétérisme ne donne pas de résultats ou se trouve par ailleurs contre-indiqué. Je limite encore son emploi, en tant qu'opération définitive, aux cas où la méthode de Bottini ne peut être appliquée.

La cystostomie sus-pubienne temporaire peut trouver son emploi dans les mêmes circonstances, lorsque l'ouverture de la vessie améiore suffisamment le malade pour permettre ensuite le cathétérisme régulier ou l'application d'un procédé plus radical. Dans ces cas de drainage opératoire temporaire, la cystostomie sus-pubienne présente à peu près les mêmes avantages et inconvénients que le drainage périnéal ; j'entends que le drainage périnéal à travers une boutonnière périnéale, procédé préférable à mon avis à la tunnellisation prostatique de Harrison ou à la cystostomie périnéale de Rochet. La cystostomie sus-pubienne me paraît pourtant préférable parce qu'elle permet une bonne exploration et parce que, après l'ouverture de la vessie, la prostate nVst plus irritée par le passage des instruments.

Dans les cas de rétention chronique que nous étudions ici, lors- .que le traitement palliatif est indiqué, la méthode de Bottini peut

donner de très bons résultats et je remploierais de préférence à la cystostomie toutes les fois que Tinfection trop grave du malade ne force pas la main.

La méthode de Bottini me paraît encore devoir être essayée chez tous les malades atteints de rétention chronique complète ou incomplète qui peuvent se sonder, même lorsque la sonde suffit à les préserver d'accidents sérieux. Ce procédé peut donner sans grand danger d'excellents résultats et ne se trouve réellement contre- indiqué qu'en cas d'infection grave. A plus forte raison la méthode de Bottini me paraît indiquée en cas de difficultés sérieuses du càthétérisme, et son échec seul justifierait pour moi la cystostomie.

Traitement radical* — Je pense qu'on doit essayer de détruire l'obstacle prostatique : 1"^ dans tous les cas de la première période, lorsqu'il n'y a pas de rétention ; 2« en cas de rétention complète ou incomplète aseptique chronique ; 3® dans ces mêmes rétentions lorsque l'infection est légère. Des procédés différents peuvent être essayés suivant les circonstances.

P Pendant la période de dysurie, avec ou sans cystite, on peut commencer le traitement par les massages et l'électrisation sans trop s'attarder à ces moyens si leur inefficacité est constatée. On devrait, je pense, proposer à tous les prostatiques à cette période les interventions capables de les guérir complètement. J'élimine de suite, comme par trop incomplètes, la méthode de Bottini et la prostatectomie sus-pubienne qui ne trouverait son indication que dans les rares cas d'hypertrophie exclusivement limitée au lobe médian.

Chez les malades dont nous parlons, au début de l'hypertrophie, on peut proposer la castration ou, à son défaut, l'angio-neurectomie du cordon, sans pouvoir promettre un résultat radical. Si ces opérations ne sont pas acceptées, la prostatectomie sera proposée.

En opérant au début, la prostatectomie ne sera pas une opération grave et elle a toutes chances de donner un résultat définitif.

C'est à la prostatectomie périnéale sous-capsulaire que je donne pour le moment la préférence, comme étant assez complète et peu dangereuse. Si pourtant les glandes sous-cervicales hypertrophiées forment déjà un lobe médian, il faudra, pour ce lobe, une opération spéciale qu'il serait plus prudent de pratiquer dans une séance différente. En premier lieu, le lobe médian serait détruit parle procédé de Bottini ou par une prostatectomie sus-pubienne. Dans une seconde séance, on enlèverait la prostate par le périnée. Je suis convaincu que dans l'avenir ces interventions, qui paraissent aujourd'hui hardies, deviendront courantes, tout comme i'hyslérectomie abdominale, cet épouvantail d'il y a quelques années, est devenue banale pour nous tous. C'est en opérant de bonne heure que nous avons vraiment des chances de guérir les prostatiques.

2" Pendant la période d'obstacle et de rétention chronique^ le traite-

ment radical peut encore guérir les prostatiques lorsque les conditions vésicales, rénales et générales, plus haut analysées ne s*y opposent pas. Nous sommes en droit d*attendre la guérison, alors môme que la rétention chronique existe depuis longtemps, incomplète ou complète, et lorsque la vessie paraît avoir perdu son pouvoir contractile. Les tentatives de traitement radical sont justifiées chez les malades aseptiques ; elles le sont encore chez ceux dont Tinfection ne détermine pas d'accident grave.

J'ai déjà dit et je répète que les opérations ayant en vue le traitement radical ne doivent pas être faites pendant les épisodes de rétention aiguë ou d'infection fébrile. En cas de rétention aiguë, la congestion prostatique rendra l'opération plus difficile, alors que des sondages réguliers pendant quelque temps éviteront cet inconvénient. L*infection fébrile peut compromettre le résultat d'une opération qui se trouvera indiquée un peu plus tard, lorsque les moyens palliatifs auront fait cesser l'épisode aigu. Mais l'infection de l'urine, celle de la vessie, la pyélo-néphrite môme, lorsqu'elle est légère et chronique, ne sont pas des contre-indications opératoires, pas plus qu'elles ne le sont dans la lithotritie ou dans une tumeur de la vessie; La limite des cas opérables ne peut ôtre tracée; ici, comme ailleurs, c'est une affaire de bon sens et d'expérience chirurgicale»

En ce qui regarde les procédés opératoires applicables dans les cas de rétention chronique, je crois devoir écarter comme dangereux et insuffisant le procédé d'anastomose vésico-urétrale de Jaboulay et Rochet. La prostatectomie sus-pubienne et la méthode de Bottini ne peuvent ôtre utilisées que comme des opérations complémentaires, sauf le cas exceptionnel d'hypertrophie limitée aux glandes sousmuqueuses du col. La castration ne donne pas de résultats sur lesquels on puisse compter. Elle trouverait surtout son indication lorsque la prostate est molle et l'hypertrophie limitée aux lobes latéraux et plus particulièrement chez les individus qu'on jugerait trop affiaiblis pour subir la prostatectomie.

La prostatectomie périnéale est l'opération de choix pour enlever les lobes prostatiques; elle -sera complétée, s'il y a lieu, par une autre intervention dirigée contre le lobe médian. Comme chez les prostatiques au début, c'est à la prostatectomie sous-capsulaire que je donne la préférence, pour le moment, dans tous les cas, surtout dans ceux où l'urine est infectée. En cas d'urine aseptique, on pourrait avoir recours au procédé de Gosset-Proust.

3'* Lorsqu'on soupçonne la transformation maligne d'une hijpertrophie prostatique, il est indiqué d'opérer. Dans ces cas, l'opération doit être complète et la gravité de l'affection permet l'emploi de procédés opératoires présentant quelque danger. Le procédé de prostatectomie totale qui me parait le mieux réglé est celui de Robert Proust (Voy. p. 703).