IL - PACHTVAGINàLITE

(Héniatooèle.)

La pachyvaginalite est le dernier terme de l'inflammation chronique de la vaginale ; je me suis déjà expliqué des différentes variétés de cette inflammation et de leur genèse. La pathogénie de la pachyvaginalite ne diffère en rien de la pathogénie de la vaginalite plastique; seulement, de même que la vaginalite plastique, laquelle n'est que le premier degré de la pachyvaginalite, se présente le plus souvent, quand elle n'affecte pas la forme adhésive, avec un épan-

(1) Henri Gâcha», loc. cit.^ p. 38,

chement séreux (vaginalite séreuse), de même la pachyvaginalile s'accompagne ordinairement d'un épanchement sanguin (vaginalite hémorragique). Cest pour cela qu'on la désigne encore sous le nom d'hématocèle, ce qui est une mauvaise manière de parler, car il y a des pachyvaginalites dont la cavité est remplie de liquide séreux.

Bref, on y rencontre assez régulièrement du sang, et c'est le mécanisme de cet épanchement sanguin qu'il importe maintenant d'étudier.

Pendant longtemps les chirurgiens se laissèrent aveugler par le symptôme; l'épanchement de sang dominait la scène; on en recherchait la cause, avec A. Cooper, dans l'altération de la constitution, avec Ph. Boyer dans la dyscrasie sanguine, avec P. Pott dans la ponction des bourses, ou bien, avec d'autres, dans les efforts musculaires et dans des modifications de la pression sanguine consécutives à des maladies du foie, du rein, du poumon. Et c'était tout.

Mais il fallut expliquer les lésions de la vaginale, la formation de ce sac fibreux que beaucoup avaient méconnu, mais que déjà A. Cooper, Boyer, P. Pott avaient observé : ce fut l'œuvre de Velpeau. Celui-ci considéra l'épaississement de la vaginale comme la conséquence des dépôts successifs, en couches stratifiées, de la fibrine du sang répandue dans la cavité; à cela s'ajoutait l'exsudation de lymphe plastique: c'était, au résumé, comme une sorte d'organisation du caillot. Ern. Cloquet accepta et défendit les idées de Velpeau ; à ce qu'avait dit celui-ci, il ajouta le rôle joué par la réaction inflammatoire de la séreuse irritée par le sang.

Cependant que tous les autres méconnaissaient encore, dans l'hématocèle, le phénomène vaginaUte, quelques auteurs en interprétaient plus raisonnablement les lésions. Dupuytren, sans en étudier la pathogénie, considérait l'hématocèle comme une hydrocèle à évolution avancée, et Ph. Blandin, parlant des hydrocèlesà parois opaques et cartilagineuses, attribuait la formation de celles-ci à la superposition de couches pseudo-membraneuses. Mais c'est à Calmeil(l)et à Cruveilhier (2) que revient l'honneur d'avoir démontré que les hémorragies qui se font dans les cavités séreuses ne sont point des hémorragies primitives, mais bien des hémorragies secondaires, qu'elles ne provoquent nullement la transformation anatomique de ces séreuses, mais bien au contraire qu'elles sont provoquées par elles, que la sérile est tout et que l'épanchement n'est rien.

Gosselin (3) s'appropria les idées de Calmeil et de Cruveilhier, sans leur en enlever l'honneur, et les appliqua à l'interprétation des lésions de l'hématocèle.

(1) Calmeil, art. Encéphale du Dict. en 30 vol. Paris, 1835, t. IX, p. 444. Traité des maladies inflammatoires du cerveau. Paris, 1859.

(2) Cruveilhibr, AUas d'anat. path., du corps humain. Paris, 1836, in-folio.

(3) L. Gosselin, Recherches sur l'épaississement pseudo-membraneux de la lunique vaginale dans Thydrocèlc et l'hématocèle et sur son traitement (Arch, gén, deméd., sept. 1851, 4« série, t. XXVII, p. 5).

PACHYVAGINALITE. 937

Jamain (1), dans sa thèse d'agrégation de 1853, reprit la thèse de Gosselin et, depuis cette époque, celle-ci fait loi ; on Ta successivement appliquée à Tinflammation et aux hémorragies de toutes les séreuses.

Quelques années plus tard, Trousseau (2) démontra que toute hémorragie qui se produit dans une séreuse saine s*y résorbe rapidement et n'y provoque la formation d'aucune adhérence. Puis, plus tard, vinrent les expériences de Vulpian, de Laborde, d'Arloing, de Tripier, de Livon (de Marseille], de Toussaint (de Toulouse), qu'on trouvera les unes et les autres rapportées dans la thèse d'agrégation de Poncet, puis enfin les recherches de Terrillon et Schwartz (3). Le jésultat en fut toujours le même : injecté dans une cavité séreuse, le sang se résorbe toujours rapidement ; il n'y détermine ni suppuration, ni inflammation, ni adhérence.

Ainsi s'écroula d'une manière définitive la théorie qui faisait des lésions de la vaginale le résultat de l'organisation des caillots d'un .épanchement sanguin et de la réaction inflammatoire provoquée par le sang sur la séreuse ; ainsi s'établit la donnée de la pachyvaginalite chronique et de la formation de l'hématome par rupture, sous l'influence de causes diverses, des vaisseaux des néomembranes.

Inflammation de la séreuse et production de néomembranes ; pénétration de ces néomembranes par des capillaires jeunes à parois minces; rupture de ces capillaires et formation hémorragique : telles sont les trois phases par lesquelles passe, dans sa lente évolution, la pachyvaginalite. Elle peut, d'ailleurs, ne pas atteindre le terme de ce processus et ne pas dépasser les lésions de sa seconde période : c'est pourquoi l'on ne doit considérer l'hématocèle que comme un accident, — très fréquent, il est vrai, — comme un « épisode » de la pachyvaginalite.

Étiologie. — Pathogénie. — Il y a donc dans la pachyvaginalite deux lésions fondamentales, l'une nécessaire, l'autre fortuite : 1° les altérations de la vaginale ; 2^ l'hématome.

Ouelles sont les causes des altérations de la vaginale et leur genèse? Je n'ai point à le dire ici, ayant étudié dans un long chapitre la pathogénie générale des infections de la séreuse péritesticulaire. Reste seulement à montrer sous quelles influences se produit l'hémorragie. Trois causes sont à invoquer : le traumatisme, l'effort, les pyrexies graves.

Le traumatisme est quelquefois direct, brusque; il s'agit de coups,

(1) A. Jamaiw, De rhëmatocèle du scrotum. Paris, 1853, thèse d'agrégation.

(2) A. Trousseau, Clin. méd. de THôtel-Dieu. Paris, 1868, t. III, ch. xciii, 3« éd., p. 604.

(3) O. Trrrillon et E. Schwartz, Contribution expérimentale à l'étude de la pathogénie de la vaginalite (Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 420'

de pressions, de chutes sur le scrotum. D'autres fois, le traumatisme est indirect et s'exerce d'une façon lente ; il s'agit alors de vêtements trop étroits, de contusion continue exercée par le pommeau de la selle chez le cavalier ou chez le cycliste. Quelquefois, c'est le trocarl du chirurgien qui, dans une ponction d'hydrocèle, ouvre quelques jeunes vaisseaux d'une vaginale déjà malade.

Veffori abdominal violent , ainsi qu'a essayé de l'établir Velpeau (1), paraît capable de jouer, en certains cas, d'ailleurs très rares, un rôle important. Sous l'augmentation de la pression veineuse, des capillaires jeunes claquent sur la vaginale pariétale ou sur la vaginale viscérale et un hématome en remplit la cavité.

Les pyrexies graves n'exercent ici leur action qu'à titre exceptionnel. Cauchois (2) a vu, au cours d'une variole, une vaginalite chronique prendre un développement considérable ; Monod et Terrillon ont, pour ainsi dire, saisi sur le fait la transformation, pendant une fièvre typhoïde, d'une vaginalite séreuse en bématocèle, et Mauclaire (3), s'appuyant sur quelques observations, dont un certain nombre sont des documents déjà vieux et non à l'abri de tout reproche, a essayé d'établir dans une revue récente le rôle que peuvent jouer, dans la genèse des hématocèles comme dans celle de toute hémorragie, les grands processus pyrétiques (fièvre typhoïde, fièvres éruptives, staphylococcie) et certaines maladies chroniques graves (purpura).

Ainsi donc, plusieurs causes sont capables,le traumatisme avant toute autre, de produire l'hémorragie dans une cavité vaginale malade. Mais je tiens à ce qu'il n'y ait sur ce point aucune confusion et j'ajoute :

Il est possible qu'un traumatisme violent et même une pyrexie grave détermine la formation d'un épanchement de sang dans une cavité vaginale saine ; mais jamais —à moins qu'il ne subisse quelque infection contemporaine etcontingente,àlui transmise par lecanal de l'urètre, le canal déférent et l'épididyme — jamais cet épanchement ne se transforme en ce qu'on est convenu d'appeler une bématocèle. Il forme un simple hématome et, sans déterminer aucune réaction de la séreuse, entre en résolution. Sur ce point, il m'a semblé que l'excellent article de Reclus manquait de précision, puisqu'au milieu d'une description qui semble faite pour démontrer que dans la pachyvaginalite tt l'hémorragie n'est qu'un épisode et que l'épaississement vaginal est le point capital » (p. 1053), on lit cependant la phrase suivante, qui est en désaccord complet avec ce qui précède : a L'épanchement traumatique, selon les idées de Velpeau, peut avoir pour conséquence une vaginalite, non pas, comme il le pensait, par une organisation du sang, mais par irritation de la séreuse » (p. 1058).

{V Vblpbau, art. Hydhocblb du Dict. en 30 vol., t. XV, p. 448. Paris, 1837. (2; G. Gaucho», Bull, de U Soc. anai., 1872, 3« série, t. Vif, p. 240. (3) Mavclairb, Trib, méd., 17 avril 1895, p. 315.

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Je résume : la pachyvaginalite est caractérisée par un épaississement plus ou moins considérable de la vaginale, avec formation d un épanchement liquide (hydrocële à parois épaisses) ou d*un épanchement sanguin (hématocèle). L'épanchement sanguin est toujours consécutif à la vaginalite, et jamais la vaginalite n*est consécutive à répanchement. Quand un hématome se produit dans une vaginale saine, il est sitôt résorbé et son histoire éphémère n'a rien à voir avec celle des hématocèles et des pachyvaginalites. Je me suis d'ailleurs longuement expliqué de cette question, en écrivant Thistoire anatomique des plaies des bourses. Le lecteur voudra bien se reporter à ce dernier article (p. 796).

Tout ce que je viens de dire de la genèse de Thémorragie pendant révolution de la vaginalite plastique explique les quelques lignes suivantes, où se résume Tétiologie banale de Thématocèle.

C'est une maladie de Tàge avancé de la vie, mais aucun âge n*en est exempt. Elle frappe de préférence les sujets âgés, d'abord parce que chez eux se sont accumulées les causes d'infection vaginale, ensuite parce qu'elle est le dernier terme d'une maladie qui évolue lentement et met souvent plusieurs années à constituer des lésions d'épaississement scléreux.

On la rencontre en tous pays, dans les conditions les plus variables. Elle atteint les diverses classes de la société, mais elle est surtout fréquente chez les travailleurs qui s'exposent aux contusions répétées du scrotum.

Anatomie pathologique. — J'examinerai successivement les lésions du scrotum, celles des enveloppes du testicule, celles de la vaginale, enfin celles du testicule et de l'épididyme ; puis le liquide et les viscères.

1. Scrotam. — La peau des bourses est violacée, quelquefois ecchymotique. Elle est déplissée par la tumeur et plus ou moins tendue et polie. Au niveau des plis de jonction avec la cuisse, l'abdomen, le périnée, il n'est pas rare de trouver, surtout chez les sujets adipeux, des croûtes d'eczéma chronique.

2. Enveloppes. — Les enveloppes du testicule — dartos, celluleuse, musculeuse, fibreuse — forment dansleur ensemble une masse œdémateuse, épaisse, dure, qui donne aux bourses un aspect éléphantiasique. Des plaques ecchymotiques transparaissentpar endroits, traduisant les troubles de la vascularisation capillaire et veineuse. Quelquefois les enveloppes sont saines, surtout quand la tumeur est récente ; chez certains malades, elles sont amincies, usées par la pression. Les fibres du crémaster ont pris ordinairement un développement considérable, comme l'ont depuis longtemps signalé Cloquet, Gosselin; d'autres auteurs, Lannelongue, Duplay, signalent au contraire lappauvrissement de ce muscle. Ce fait n a pas une très grande

importance. Ce qui est plus caractéristique, c'est que, surtout dans les cas anciens, le tissu des enveloppes, de celles, au moins, qui dou* blent la vaginale, est transformé en couches denses, lardacées, de tissu conjonctif, tout à fait comparables, comme Ta dit Curling (1), celles que Ton voit souvent autour des vieux sacs herniaires. Sur la face extérieure de la vaginale, en effet, se produit, une prolifération plus ou moins intense de tissu conjonctif « qui se montre dans les couches extérieures, tandis qu'on constate sur la paroi intérieure le tissu embryonnaire de la néomembrane » ; le tissu sousséreux, d'ailleurs, participe à ce travail de végétation extracavitaire (vaginalite proliférante).

3. Vagfinale. — Mais les lésions importantes sont celles de la vaginale : il faut les suivre dans le détail.

a. Caractères macroscopiques. — A l'état normal, la vaginale est une membrane blanche, légèrement rosée, d aspect brillant comme toutes les séreuses, et qui est ferme et résistante sans avoir cependant une épaisseur bien considérable. Dans la pachy vaginalite, elle a perdu ces qualités.

Extérieurement son aspect est normal, sauf dans les cas où le tissu sous-séreux a pris sa part à la prolifération conjonctive ; mais quand on l'ouvre, on voit que son aspect intérieur est modifié : elle est revêtue d'une fausse membrane qui lui donne une coloration brun rouge, un aspect tomenteux, rugueux, hérissé, chagriné, avec des végétations et des tractus allant d'une paroi à l'autre, ou délimitant dans la paroi même des logettes et des alvéoles. Cet aspect varie avec l'ancienneté des lésions. Le fait dominant, c'est l'épaississement de la séreuse ; elle peut atteindre jusqu'à 30, 40, 50 millimètres d'épaisseur. Gosselin a classé les pachyvaginalites d'après l'épaisseur de la coque séro-pseudo-membraneuse : au premier degré, celle-ci n'atteint pas un demi-centimètre, l'aspect de la poche est simplement chagriné, elle est encore souple; au deuxième degré, la coque a un demi-centimètre, elle est imprégnée de sels calcaires, elle a perdu son élasticité et ne s'affaisse que difficilement; la cavité est anfractueuse ; au troisième degré, enfin, la coque a plus d'un centimètre et demi d'épaisseur ; dense et inflexible, elle devient de plus en plus dure, pierreuse; des noyaux cartilagineux, qui subissent par places la transformation calcaire et qui lui donnent la consistance du gros cuir neuf, envahissent son parenchyme et lui donnent la rigidité d'une paroi osseuse.

Lcsdeuxfeuilletsde la vaginale prennent une part inégalée cetépaississement. Le feuillet pariétal est toujours le plus atteint, ainsi que la portion du feuillet viscéral qui est en rapport avec Tépididyme ; c'est dans les confins des régions où la vaginale se réfléchit sur le

^]'> B. CuRLi>-o, Traite pratique des maladies du testicule, du cordon spermaUifue et du scrotum, trad. de Gosselin. Paris, 1857, p. 100

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bord postérieur de répididyme et sur le ligament gubernaculaire que les lésions sont le plus marquées.

Cela tient, précisément, à la participation au processus du tissu sous-séreux et des assises marsupiales placées en dehors de la vaginale. Sur le testicule, la séreuse seule fait les frais de la prolifération conjonctive et de la formation des néomembranes ; sur le bord postérieur de Tépididyme, au niveau de Tépanouissement du pédicule vasculaire de la glande, le tissu cellulaire intervient et joue un rôle prépondérant dans la transformation fibreuse de la région. De même la contribution de la tunique fibreuse, de la celluleuseet du crémaster explique Tépaississement particulier du feuillet pariétal. Même, d'après Lannelongue (1), les fausses membranes font défaut deux fois sur cinq sur le feuillet viscéral ; elles y sont, quand elles existent, beaucoup plus adhérentes.

Quand on fait une coupe de la coque, on remarque qu'elle est formée de couches superposées d'épaisseur différente, assez régulièrement disposées à la manière des assises des terrains de sédiment, tout à fait analogues aux strates de la pachyméningite. Ce sont des dépôts fibrineux qui, à la longue, se sont transformés en tissu fibreux ou fibro-cartilagineux, avec dépôt de sels calcaires et quelquefois formation de plaques osseuses.

Il y a des cas cependant où la formation stratifiée n'apparaît pas et où l'on ne distingue qu'un bloc massif sans aucun clivage

A noter, comme fait important, la présence de vaisseaux ectasiés dans l'épaisseur de la coque et souvent à sa surface même, plongeant alors, pour ainsi dire, dans la cavité vaginale.

Les lacs sanguins sont quelquefois si considérables qu'ils créent un véritable état variqueux de la poche dont ils tapissent les parois. Les auteurs anciens avaient bien observé et décrit ce fait. « Lorsque la vaginale, dit Pott, a été longtemps distendue, elle devient par là épaisse et dure et ses vaisseaux — surtout ceux de sa surface interne — deviennent quelquefois si gros qu'ils sont très sensibles et deviennent la cause de l'hématocèle. » Quand la coque est nettement stratifiée, on peut voir des capillaires quelquefois volumineux s'insinuer entre les diverses couches. Les parois de ces capillaires sont remarquablement minces, comme les parois de tous les vaisseaux néoformés ; aussi peut-on souvent constater qu'en divers points ils se rompent, formant çà et là des foyers d'hémorragie interstitielle, de véritables « noyaux apoplectiques », dont l'apparence varie avec l'ancienneté. Ainsi que Tout fait remarquer Curling (2) et Gosselin, ces foyers interstitiels peuvent souvent induire le chirurgien en erreur : lorsqu'on les rencontre en pratiquant la décor tication, on

(1) O. Lanhblonoub, art. HéMATocBLB DU 8CB0TU1I du DicL de méd, e< de ehir, pratiques. Pari», 1873, t. XVII, p. 276.

(2) B. CuRLiRO, loc, cit,, p. 258.

peut à tort croire à une ulcération de Talbuginée, à une caverne testiculaire et être tenté d'enlever la glande. Ces foyers interstitiels, comme l'observent Monod et Terrillon (1), peuvent contenir soit du sang pur, soit une sorte de « bouillie athéromateuse », formée « de graisse » et « de pigment ». Ils communiquent quelquefois par des fissures, soit avec la cavité de la séreuse, soit, vers l'extérieur, avec les espaces celluleux des bourses. Ces fissures, creusées dans les néomembranes, occupent dans certains cas toute l'épaisseur de la coque. Thiébault (2), Reclus (3) ont observé des cas où, à la faveur de fentes internéomembraneuses, le sang contenu dans la cavité vaginale s'infiltrait sous la peau en larges traînées ecchymotiques.

b. Caractères microscopiques. — Genèse. — Qu'est donc la néomembrane et comment se constituent les épaississements de la pachyvaginalite? Il ne faut plus croire aujourd'hui, comme naguère Oosselin, que les lésions delà vaginalite proliférante consistent exclusivement dans la formation et la superposition des néomembranes, produit de l'inflammation. Trois facteurs entrent en jeu dans la formation des plaques de la vaginalite : P la néomembrane; 2^ la séreuse; 3® le tissu sous-séreux.

a. La néomembrane. — Sous les influences diverses que j'ai énumérées et qui se résument dans l'inflammation qui résulte de l'infection, la surface de la vaginale apparaît congestionnée, hypérémiée; elle prend une teinte rouge et, par places, perdant son poli, devient rugueuse et terne. En ces points, des fausses membranes jaunâtres, mollasses, se forment bientôt, en dépôts minces, peu adhérents, de fibrine : ce sont les caillots fibrineux qui s'étendent en minces lamelles. Ils ont une disposition réliculaire, c'est-à-dire que la fibrine y forme un réseau irrégulier limitant des alvéoles où s'amassent des leucocytes abondants, quelques hématies « des cristaux d'hématoî- (line et des granulation^ pigmentaires, ces cristaux et ces granulations provenant de l'altération régressive des globules rouges ». Les couches profondes de la séreuse sur lesquelles repose l'endothélium sont, ainsi que les espaces pcrivasculaires , farcis de globules blancs.

L'endothélium, sain par places, est déjà détruit en certains points ; des cellules mortes se sont détachées et se retrouvent, plus ou moins modifiées, emprisonnées dans les mailles du réticulum fibrineux. Là où l'endothélium est intact, le caillot n'adhère pas et est simplement plaqué sur la séreuse. Dans les points, au contraire, où l'endothélium fait défaut, les caillots adhèrent plus intimement à la couche profonde dénudée ; les fausses membranes ont ainsi des attaches irrégu-

(l) Ch. Mo?fop et O. Terrillon, Traité des maladies du testicule et de ses annexes. Paris, 1889, p. 259.

^2) TniéBAULT, Gas. des hôpilaux^ 1878, p. 172. (3) Reclus, loc. cit., p. 1053.

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lières et, de cette disposition, résultent des espaces cloisonnés entre la séreuse et la fausse membrane. A une période plus avancée du processus inflammatoire, Texsudat adhère de plus en plus à la séreuse ; il devient blanc ; sa résistance augmente ; Fongle ne le détache plus qu'en laissant à la place qu'il occupait une tache piquetée d'un pointillé hémorragique. C*est que Torganisation du caillot a commencé, que les leucocytes se sont transformés en cellules à grands prolongements (cellules vaso-formatives) et que les prolongements de ces cellules ont pris contact avec les éléments anatomiques de la séreuse, laquelle, de son côté, organise sa défense et entre en travail de reconstitution.

p. La séreuse. — Les cellules de la couche sous-endothéliale prolifèrent et, profitant de la destruction endothéliale, poussent vers les fausses membranes des éléments néoformateurs, des angioplastes ou cellules vaso-formatives de Ranvier. Alors, des vaisseaux se constituent qui unissent d'une manière plus ou moins intime les deux couches ; en sorte que la fausse membrane et l'assise sous-endothéliale se pénètrent, pour ainsi dire, avec une très grande rapidité. Les recherches de Cornil et Carnot (1) sur l'organisation de la fibrine introduite expérimentalement dans les séreuses, ont démontré que cette fibrine s'organisede la môme façon que la fibrinetranssudée des vaisseaux dans l'inflammation. Les fragments adhèrent très vite à la séreuse et, au bout de quatre jours, il y a pénétration de la masse par les nouveaux vaisseaux. Mais cette pénétration n'est pas telle qu'on ne puisse pas détacher la néomembrane; les traces du clivage qu'établit la couche élastique interne entre la formation iiouvelle et la vaginale ne disparaissent que peu à peu, au fur et à mesure que la néomembrane vieillit. Car elle n'est, à cette époque, que du tissu conjonctif embryonnaire; mais celui ci évolue, prend les caractères du tissu adulte, c'est-à-dire du tissu fibreux, sclérose ses vaisseaux, s'infiltre par places de noyaux cartilagineux, se laisse pénétrer, par des sels calcaires, et c'est ainsi qu'un jour vient où une fusion définitive s'opère entre la coque, parsemée de plaques calcaires, et l'ancienne vaginale. Le même processus envahit ainsi tous les dépôts fibrineux qui, par couches successives, viennent s'appliquer sur les lamelles néomembraneuses, au fur et à mesure qu'elles s'organisent. Des amas de fibrine non transformée subsistent, par endroits, entre les strates, accentuant ainsi les divers plans de clivage. A noter que, jeunes ou vieux, les vaisseaux des néoraembranes sont doués d'une grande fragilité et que, dilatés en véritables petits anévrysmes, ils sont une perpétuelle menace d'hémorragie. Aussi, sans parler du sang qu'on trouve dans ce qui reste de la cavité vaginale, n'est-il

(1) CoRMiL et Carnot, Ocgaoisation de la fibrine introdutle expérimentalement dan« les séreuses {BulL de U Soc. aiui., juin-juillet 18i»7, 72* année, 5« séi*ie, t. XI, fasc. IS, p. 540).

pas rare d'observer, entre les couches superposées, des kystes remplis d'un liquide qui, suivant Tancienneté de la rupture vasculaire, est rouge, noir, brun ou jaune.

Y* Le tissu sons-séreux. — En même temps qu^elle s^épaissit par dedans, grâce à la superposition graduelle des nouvelles néomembranes auxquelles elle fournit les éléments de leur organisation, la vaginale s*épaissit par dehors, grâce à la participation du tissu sousséreux au processus inflammatoire. Ce tissu réagit, s'inGItre d'éléments cellulaires jeunes, prolifère et, à la Gn, subit une véritable transformation scléreuse, capable, comme la néomembrane, de se laisser pénétrer par des noyaux cartilagineux et de s'incruster de sels calcaires.

4. Liquide. — Le contenu de la poche est formé par de la sérosité ou du sang.

La sérosité y est fluide, limpide, jaune-citrin, comme ordinairement dans l'hydrocèle, ou bien jaune foncé, sale, se rapprochant plus ou moins de la bile diluée. Elle prend quelquefois une teinte rosée quand elle se mélange à une petite quantité de sang.

Le sang peut être clair, limpide, vermeil ; plus souvent il est altéré, comparable à de la mélasse, à de la lie de vin, à du sirop de groseille ; quelquefois il a l'apparence du bistre, du chocolat, du marc de café.

Rarement liquide, il est plutôt sirupeux, visqueux, poisseux, gélatineux; on peut lui voir la consistance de la colle de pâte; il forme alors un magma boueux, presque solide; enfin, il peut être condensé en caillots adhérents ou libres, les uns petits comme des grains de semoule, les autres gros comme des avelines, ou plus volumineux encore. Ces caillots sont rouges ou noirs, quelquefois jaunes ou fauves, ou bien décolorés, blancs, fibrineux comme des caillots de battage. On les trouve ordinairement pleins et réguliers ; fréquemment ils ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse et ils sont alors crénelés, creusés d'alvéoles en rayons de miel remplis de sérosité sanguinolente. D'autres fois, ainsi que Ta observé Curling (1 ), ils sont disposés en couches comme les caillots d*un anévrysme.

Il n'est pas rare de trouver dans une même poche du sang liquide, un magma poisseux et des caillots. Ch. Monod et O. Terrillon (2) ont trouvé dans la cavité d'une pachyvaginalite des filaments de fibrine dissociés que l'on aurait facilement pris, disent-ils, pour des tubes séminifères. Certaines pachyvaginalites à contenu citrin ou louche portent sur leurs parois une sorte de dépôt formé par la matière colorante du sang, qui s'y est déposée ; c'est alors que le liquide prend une teinte bistrée, louche, jaune ou jaune verdâtre, ressemblant d'autant plus à la bile (cholécèle) que, dans les

(1) B. Curling, loc, cit. y p. 237.

(2) Ch. Monod et O. Terrillon, loc. cil.^ p. 266.

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vieilles hématocèles, il est assez commun de voir de nombreuses paillettes de cholestérine surnager à la surface du contenu et lui donner « un miroitement tout particulier ».

Au microscope : hématies altérées; leucocytes, cellules endothéliales déformées ; granulations graisseuses et pigmentaires, fllaments et granulations de fibrine désagrégée ; cristaux d'hématoïdine, cristaux de cholestérine.

A Tanalyse chimique : sucre, chlorure de sodium, urée, leucine, cystine, paralbumine.

Ch. Monod et Terrillon rapportent des observations de Bouilly et de Allin, où la poche hématocélique contenait un épanchement gazeux; sans doute, c'est d'infection qu'il s agissait.

La quantité de Tépanchement varie de quelques grammes à plusieurs kilogramme?, mais en général elle ne dépasse pas 500 à 600 grammes. Elle peut être augmentée du fait de la présence d'une seconde poche en communication avec la vaginale et située, soit sur le trajet du cordon, soit dans l'abdomen. Il y a des pachyvaginalites en bissac ainsi constituées. Jules Rochard (1) en a publié des exemples.

5. Viscères. — Deux questions à résoudre pour ce qui concerne l'état de l'appareil épididymo-testiculaire : 1** quelles sont leurs lésions; 2* quelle place occupent-ils au milieu de l'épaississement néoraembraneux ?

a. Lésions. — Les anciens auteurs avaient déjà remarqué que, dans les vieux épanchements de la vaginale, le testicule a une u tendance à se corrompre » : P. Polt le proclame d'après Schenkius, Fallope, Heister, Fabrice de Hilden, et Bertrandi écrit (2): « Quelquefois, le testicule est sain au commencement de la maladie, mais étant continuellement en macération dans le liquide épanché dans la vaginale, il se corrompt. » Le fait de la « dissolution testiculaire » n'est pas douteux : il a été observé à des degrés divers par Brodie, Curling, Gosselin, Dolbeau, Godard, Velpeau et un grand nombre d'opérateurs : souventes fois on a trouvé la glande cngainée dans le tissu fibreux et comme perdue au milieu de celui-ci, aplatie, réduite au volume d'une amande et môme atrophiée au point qu'on n'en ait pu que difficilement retrouver les traces. Il y a, la plupart du temps, diminution du nombre ou absence des spermatozoïdes dans les voies séminales.

Ces lésions ont été interprétées de trois manières: 1** par la vascularisation anormale des enveloppes qui diminuerait l'activité de la circulation sanguine du côté du testicule (Follin et Duplay) (3); 2° par la compression exercée sur le testicule par les néomembranes (Gosselin); 3° par l'évolution d'une orchite scléreuse, atrophiante,

(1) Jules Rochard, Notes sur les hématocèles de la vagpnale qui remontent dans l'abdomen à travers le canal inguinal (Union méd., 1860, t. Vil, 2» série, p. 359}. (?) Bertrandi, loc. cit., p. 100.

(3) E. FoLLiN et Duplay, Traité élém. de path. externe, t. VII, fasc. 2, p. 267.

Traité db chirvroib. IX. — 60

née sous Talbuginée et marchant de la périphérie vers le centre de Torgane (Pilliet).

Je passe sur la première raison ; elle est d'ordre purement théorique et, d'ailleurs, un peu enfantine.

Gosselin avait constaté la pâleur, Tétat flasque du testicule. Cette anémie — c'est ainsi qu'il parlait — était pour lui le fait de la seule compression ; le parenchyme glandulaire était intact et, par conséquent, rien n'était irrémédiable dans des lésions qui ressortissaient à de simples troubles dynamiques. De cette idée théorique était née la pratique de la décortication. Je ne sais pas jusqu'à quel point cette idée peut être défendue. Il est certain, ainsi que je l'ai dit en traitant de rhydrocèle, que certains malades atteints de vaginalite chronique ne sont frappés que d'une stérilité temporaire et que celle-ci disparaît après l'opération ; mais il paraît plus naturel de faire de cette azoospermie momentanée la conséquence des troubles apportés à l'excrétion du sperme par les lésions épididymaires que de l'imputer à la compression subie par l'organe sécréteur. Je crois que quand le testicule est en jeu lui-môme dans ces modifications apportées aux fonctions génitales par les vaginalites chroniques, il y est d*une manière définitive, non pour la raison d'une compression éphémère, mais bien pour celle d'une altération graduelle et inéluctable de son parenchyme.

Deux faits rapportés par Kocher et à tort considérés par lui comme exceptionnels, plusieursexamens pratiqués par Pilliet(l)et trois observations de F. Regnault(2) prouvent, en effet, que toutes les vaginalites plastiques, à un degré variable et avec une rapidité différente, suscitent, au sein du parenchyme glandulaire, un travail de sclérose péritubulaire à évolution probablement lente : les altérations débutent à la périphérie et gagnent le centre, formant des travées fibreuses et comprimant les canaux séminifères qui s'aplatissent et dont l'épithélium dégénère. Ainsi, du reste, se passent les choses, comme cela ressort de la thèse de Poulin (3), dans toutes les inflammations périviscérales. Mais, pour ce qui concerne le testicule, il semble que les lésions scléreuses d'origine vaginale restent pendant longtemps, suivant l'expression de F. Regnault, partielles et périphériques.

De nombreuses observations signalent les lésions concomitantes de l'épididyme et du cordon. Damalix et Caillette (4) ont publié un cas intéressant, où l'épididyme et le canal déférent étaient sclérosés et atrophiés.

(1) A. PiLLiBT, Note sur Tétai du testicule dans ThydrocèU yagiMle (C. R. déU Soc. de biologie, 1887, 2« série, t. IV, p. 32 i).

(2] F. Rbonault, loc. cit., p. 821.

(3) Poulin, Étude sur les atrophies viscérales consécuUvM mz inflamoiatioas chroniques des séreuses, Paris, 1881.

(4; Damalix et Caillbttb, Bull, de U Soc. anat., avril 1888, L II, eh. xun, 5* série, p. 408.

PACHYVAGINALITE. 947

6. Topographie. — Quelquefois on trouve les éléments du cordon englobés par la néoformation conjonctive ou bien, au contraire, dissociés par elle. L^épididyme, lui aussi, est pris dans la gangue fibreuse, ou bien, ainsi que je Tai décrit pour Thydrocèle, écarté, séparé du testicule et ne tenant plus à ce dernier que par les canaux de sa tête et les adhérences de sa queue.

Suivant Tépaisseur des néomembranes, le testicule fait une saillie plus ou moins marquée dans Tintérieur de la poche, ou bien, au contraire, disparaît enfoui sous la formation conjonctive. Je me suis longuement étendu, en étudiant les hydrocèles, sur la situation que le testicule, retenu en bas parle ligament gubernaculaire et voyant se développer en avant de lui la cavité séreuse, occupe ordinairement dans les épanchements de la vaginale ; j'ai montré également à la suite de quelles dispositions anatomiques bien plus fréquentes qu'on ne croit, la glande, abandonnant sa position normale (en arrière, en dedans et en bas), modifiait sa topographie et trompait le diagnostic ; je n'y reviens pas. Ici, du reste, leschoses n'ont pas l'importance qu'elles ont pour l'hydrocèle, puisque, la plupart du temps et quelle que soit son orientation, le testicule est perdu au milieu de la prolifération conjonctive.

Symptômes. — La pachyvaginalite se présente sous l'aspect d'une tumeur ordinairement unilatérale; cependant, elle peut ôtre bilatérale et M. Reclus, dans sa statistique, en a noté 22 cas sur 117.

Son volume varie de celui d'un œuf de poule à celui d'une tête d'enfant à terme, ou même d'une tête d'adulte ; elle est très exceptionnellement plus grosse. Dans la moyenne des cas, elle atteint le volume du poing. Elle apparaît lisse, sans bosselures, sans inégalités.

De forme plutôt ovalaire qu'arrondie, elle possède deux pôles ; son pôle inférieur est plus volumineux que son pôle supérieur, lequel remonte souvent très haut sur le cordon. Dans ce dernier cas, la tumeur présente un étranglement qui lui donne l'aspect d'une gourde de pèlerin. Comme je l'ai dit, il arrive qu'on trouve en bas une poche scrotale et, plus haut, une poche inguinale ou même abdomiuo-. inguinale plus petite (hydrocèle congénitale épaissie).

Le grand axe de la tumeur est ordinairement oblique de haut en bas, d'arrière en avant et du côté malade vers le côté sain. Ce fait a quelque importance au point de vue du diagnostic : les tumeurs testiculaires semblent, au contraire, fuir en arrière par leur pôle inférieur.

Quand on considère la tumeur, on remarque que la peau de la bourse atteinte est déplissée, luisante, congestionnée, sillonnée de veinules distendues, avec, quelquefois, de petits tlots hémorragiques.

Au toucher, la tumeur est lisse, tendue, sans adhérence à la

peau ; en tous cas, elle paratt dense, pesante. Sa consistance est variable : quand la coque est mince, la masse est fluctuante ou, tout au moins, rénitenteetélastique; quand la coque est épaisse, la masse devient dure, parcheminée, plus ferme qu'une tumeur solide ; parfois on trouve, à côté de plaques de blindage, des points où la paroi semble amincie et permet de percevoir une fluctuation profonde.

Ce qui frappe, d'une manière générale, c*est la dureté de la tumeur; certes, les hématocèles ne sont pas toutes ligneuses : il y en a même qui sont élastiques ; mais, en règle, la résistance qu*elles donnent au doigt est considérable.

Le testicule et Tépididyme sont, en général, si bien inclus dans la tumeur qu*on ne peut souvent pas les atteindre. Il faut les rechercher là où ils doivent normalement se trouver, c'est-à-dire dans la région postérieure, vers le pôle inférieur de la masse. Là, il est, je le répète, souvent impossible de faire naître la sensation douloureuse particulière que produit la compression de la glande ; c'est alors, ou qu'elle est déplacée, ou qu'elle est enfermée dans une épaisse gangue fibreuse, ou, enfin, qu'elle est atrophiée et incapable de réaction.

D'une manière générale, on peut dire que la pachyvaginalite est une tumeur opaque; son opacité lui vient de l'épaisseur des parois de la coque et de la nature du contenu. Ce signe, que j'ai vu rechercher autrefois avec un soin très minutieux, ne me préoccupe généralement pas beaucoup au point de vue du diagnostic et en voici les raisons: c'est, d'abord, qu'avec un peu d'habitude on peut presque affirmer, après l'exploration manuelle, qu'une tumeur est ou n'est pas transparente ; c'est, ensuite, que des pachyvaginalites encore jeunes peuvent, si elles contiennent de la sérosité — ce qui est l'habitude — donner de la transparence ; c'est, enfin, que les tumeurs solides et l'orchite syphilitique, les deux affections qu'en clinique on distingue le plus difficilement de la pachyvaginalite, constituent, comme cette dernière, une masse opaque.

('omme symptômes fonctionnels: gêne, pesanteur, tiraillements dans les lombes ; pas de douleurs spontanées, au moins dans la grande majorité des cas ; pas de douleur à la pression.

Évolution. — L'évolution clinique de la maladie est le plus souvent la suivante.

Un homme ayant, à un moment donné, souffert d'une ou de plusieurs poussées d'orchi-épididymite, voit un jour une des bourses augmenter de volume sans cause apparente. Progressivement et régulièrement, la tumeur devient lourde, gênante : à la mollesse succède la fluctuation ; à la fluctuation la rénitence ; à la rénitence l'induration ; mais cette évolution se fait sans douleur.

Cet état de choses peut persister des mois et des années sans incidents.

PACHYVAGINALITE. 949

a. Hémorragie. — Cependant, tout à coup, en quelques jours et même en quelques heures, la tumeur augmente de volume, se tend, devient légèrement sensible à la pression, accentue sa rénitence, puis diminue ultérieurement, tout en restant un peu plus grosse et un peu plus dure, pour rester stationnaire quelque temps et reprendre ensuite son évolution lente et progressive.

C*est qu'une hémorragie, sous l'influence d'un heurt, d'un frottement, d*une légère contusion du scrotum, s'est produite dans l'intérieur de la cavité vaginale.

6. Rupture. — Dans d'autres circonstances, les accidents sont plus graves : c'est de rupture ou d'inflammation qu'il s'agit.

La rupture de la poche est rare ; Nélaton, Godard, Denucé, l'ont observée ; le sang s'infiltre dans les nappes celluleuses des bourses et colore le scrotum ; c'est un véritable éclatement. S'il n'y a que fissure, les choses ne sont pas graves ; après quelques accidents dou Ioureux,le calme s'établit ; mais si l'irruption est violente, la gangrène du scrotum peut survenir.

c. Inflammation. — L'inflammation est la véritable complication de la pachyvaginalite. Sous l'influence d'une pyrexie grave, d'une épididymile d'origine urétrale, d'une ponction exploratrice, la poche s'infecte : la fièvre éclate, la peau devient chaude, rouge, tendue; la tumeur est grosse, douloureuse ; la pression y est pénible. Quelquefois, la résolution pure et simple termine la scène ; les accidents s'atténuent, puis tout rentre dans Tordre et il ne reste, sur les bourses, comme trace des accidents, qu'une augmentation de volume, de densité et de consistance. Si l'inflammation est plus intense, survient la suppuration: les douleurs sont très vives, le scrotum rougit, gonfle et s'œdématie ; la fièvre s'allume, accompagnée de frissons ; l'état général s'aggrave ; une bosselure se forme et crève, ou bien une escarre apparaît, tombe, et du pus mélangé de sang s'écoule abondamment, entraînant quelquefois avec lui des fragments plus ou moins étendus de la poche ; des néomembranes tout entières ont pu s'éliminer ainsi. Si l'ouverture est large et suffisante pour assurer le bon drainage, si, surtout, le mal est traité chirurgicalement, des bourgeons charnus ne tardent pas à végéter abondamment sur les parois de la poche et à la combler, mais assez souvent il reste des trajets fistuleux intarissables. Au contraire, si l'orifice est étroit, si le pus s'écoule mal, la poche, qui est rigide et résiste à Tafi'aissement, macère dans le pus ; des gaz clapotent avec du pus fétide dans la cavité de la pachyvaginalite [pneumocèlé) ; la septicémie, avec ou sans pyohémie, emporte le malade.

Pronostic. — La pachyvaginalite est donc une maladie grave. Son moindre inconvénient est de constituer une tumeur lourde et grosse, disgracieuse et d'un maniement difficile, que le malade

950 PIERRE SEBILEâU. — MALADIES DE LA VAGINALE.

dissimule à grand'peine et qui, non contente de le gêner dans l'exercice courant de la vie, le rend mécaniquement inapte ou malhabile au coït et, si les deux côtés sont frappés, étouffe successivement sa fécondité et sa virilité. Enfin, la rupture et Tinfection guettent la poche et compromettent gravement la vie. Mais Faction chirurgicale est toute-puissante contre la pachyvaginalite.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pachyvaginalite est quelquefois difficile et les erreurs commises sur ce point sont très nombreuses.

Reclus rapporte une dizaine de cas au moins où des chirurgiens comme Dupuytren, Demarquay, Ricord, Richet, Gosselin, Trélat, se sont trompés ; il cite ce cas curieux d'un homme, porteur d'une tumeur des bourses, que Vidal (de Cassis) présenta à ses collègues ; Chassaignac et Maisonneuve diagnostiquèrent une pachyvaginalite, Guersant, Vidal et Giraldès un néoplasme ; Denonvilliers ne se prononça pas. Reclus prit récemment une tumeur pour une hématocèle, et inversement. J'en ai fait autant.

Le diagnostic de la pachyvaginalite se présente dans deux conditions différentes : P ou bien, les néomembranes étant minces, souples, élastiques (1" degré), la pachyvaginalite a l'apparence d'une tumeur liquide; 2<* ou bien, les néomembranes étant épaisses, rigides et denses (2« degré), la pachyvaginalite a l'apparence d'une tumeur solide.

1" cas. — La vaginalite a V apparence d'une tumeur liquide. — A supposer, d'une part, une pachyvaginalite type et, d'autre part, une tumeur liquide type de la région vagino-testiculaire, il n'y a pas d'erreur possible: tandis que la pachyvaginalite est pesante, opaque, dense et résistante, toutes les tumeurs liquides, vaginalite séreuse, kyste épididymaire, sont souples, transparentes, molles. Mais toutes ces tumeurs liquides peuvent être atteintes d'inflammation chronique et d'épaississement des parois ; elles revotent alors les caractères de la pachyvaginalite. En ce cas, comment faire le diagnostic ?

Quand les parois de la vaginalite séreuse s'épaississent, celle-ci devient pachyvaginalite ; je n'ai donc pas à en parler.

Pour les kystes épididijmaires, le diagnostic s'établira : 1® d'après la position du testicule par rapport à la masse liquide ; 2® d'après l'épreuve du pincement de la vaginale.

Dans les kystes épididymaires, la tumeur se superpose au testicule et est isolée de lui, donnant ainsi au scrotum la forme d'une brioche renversée ; dans la pachrvaginalite, le testicule, quoique, pour ainsi dire, englobé par la tumeur, reste superficiellement situé à sa partie postérieure, inférieure et interne. J'ai décrit (1) les trois dispositions

(1) Pierre Sbbileau, Diafrnostic et traitement de rhydro-hématocèle vaginale (Leçons de chirurgie, p. 182; chez l'auteur, Paris, 1899).

PACH Y VAGIN ALITE. 951

ianatomiques qui tiennent sous leur dépendance cet important élément de diagnostic. Mais cette notion si importante de la topographie du testicule, sur laquelle, en» règle générale, s'édifie le diagnostic, se trouve quelquefois prise en défaut, du fait de dispositions anatomiques individuelles, donnant ainsi lieu ù des erreurs dlnterprétation sur lesquelles je me suis longuement étendu quand j'ai traité de Thydrocèle.

J'attache une grande importance au pincement delà vaginale dont Gh. Monod et 0. Terrillon (1) ont les premiers, je crois, montré l'utilité, mais qu'ils n*ont pas, à mon avis, bien analysé. « A l'état normal, lorsqu'o'h cherche à saisir entre le pouce et l'index la partie antérieure du testicule, celui-ci fuit devant la pression, et l'on ne conserve sous le doigt que les enveloppes scrotales, parmi lesquelles le feuillet pariétal de la vaginale » qui, pris et pli>sé entre les doigts, donne, contrairement à ce que disent Cli. Monod et O. Terrillon, la sensation très nette d'une membrane qui se détache du testicule et se double en faisant un pli dont le relief impressionne d'une manière évidente le toucher. Si l'on continue la pression, le pli s'échappe, fuit devant l'étreinte, brusquement, dans un petit sursaut très net. Le même phénomène se produit quand on explore de la même manière une vaginale dans laquelle s'est formée une petite quantité de liquide insuffisante pour la remplir. Quand, au contraire, les deux feuillets de la séreuse péritesticulaire sont symphyses (vaginalite adhésive) ; quand la cavité vaginale est distendue par du liquide et que le feuillet pariétal a donné d'élasticité tout ce qu'il peut donner (vaginalite séreuse); quand la vaginale, doublée de néomembranes, est devenue rigide (vaginalite plastique), le pincement du feuillet pariétal devient tout à fait impossible ; on ne peut plus détacher le testicule, ni saisir entre les doigts la membrane qui l'entoure. L'épreuve du pincement de la vaginale a donc une signification beaucoup plus compréhensive que ne l'ont dit Ch. Monod et 0. Terrillon. Pour le cas particulier, on conçoit comment, positive dans le cas de kyste épididymaire, elle permet de diagnostiquer celui-ci d'une vaginalite chronique qui la rend négative.

2« cas. — La pachyvaginalite a les apparences d'une tumeur solide, — Une double confusion est ici possible : on peut prendre, et inversement, la pachyvaginalite pour un cancer du testicule ou pour une orchite scléro-gommeuse.

Et d'abord le cancer. Évidemment, dans les cas types, le diagnostic se pose assez sûrement : pour la pachyvaginalite, la forme en poire, la direction du grand axe qui se porte d'arrière en avant et de haut en bas, la rénitence, l'élasticité, l'état lisse et régulier de la surface, l'uniformité de la consistance, les rapports avec le tesli-

(1) Ch. Monod .et O. Terrillon, loc. ci7., p. 143.

cule qui, englobe par la masse, demeure cependant fixé à sa partie posléro-inférieure ; pour le cancer, la forme indilTérente, la direction en bas et en arrière, la dureté, la résistance et Tabsence de toute souplesse, les irrégularités de la surface, Tinégale distribution de la consistance, enfin la fusion totale du testicule et de la tumeur. Mais tous les cas ne sont pas aussi simples. Quelquefois les parois de rhématocèle deviennent ligneuses; elles se hérissent de bosselures, d'inégalités ; en quelques points la tumeur est molle et sur d'autres donne au doigt du clinicien la sensation parcheminée. D'autre part, ainsi que j'ai pu l'observer sur un malade que j'ai opéré il y a deux ans, il n'est pas impossible qu'une tumeur maligne du testicule, par son élasticité, sa rénitence, sa surface lisse, ses points fluctuants, en impose au chirurgien pour une hématocèle. Enfin, il n'est pas jusqu'à la topographie du testicule qui ne puisse induire en erreur; j'ai montré dans une leçon (1) que, sur certains sujets, la vaginale avait une telle disposition qu'en cas de pachyraginaUte le testicule, tout à fait enfoui et perdu dans la tumeur, devenait inaccessible et paraissait se confondre, faire masse commune avec elle; d'où confusion facile avec un cancer. Deux explorations trancheront souvent la difficulté dans tous ces cas embarrassants : !• l'épreuve du pincement de la vaginale qui réussit quelquefois dans le cancer (celui-ci s'accompagnant habituellement de la sécrétion d*une petite quantité de liquide dans la vaginale et de la formation d'hydrocèles partielles) et qui ne réussit pas dans la pachyvaginalite ; 2® la recherche de la lymphangite funiculaire. Les néoplasmes du testicule atteignent ordinairement assez vite l'appareil ganglionnaire. Souvent, bien avant la tuméfaction des ganglions lombaires, un examen attentif permet de découvrir, avant qu'apparaissent de véritables noyaux cancéreux, l'induration, la tuméfaction, l'épaississeïnentdes vaisseaux lymphatiques du cordon. J'ai pu récemment, grâce à ce signe, faire, avec mon collègue Thiroloix, le diagnostic d'hydrocèle symptomatique d'un cancer du testicule, sur un malade jeune, d'une santé florissante, qui était porteur d'une très grosse tumeur des bourses, qui avait tous les caractères d'une pachyvaginalite.

Vorchite scléro-gommeuse maintenant. Pour les cas ordinaires, le diagnostic est assez simple. Je n'ai jamais vu confondre, ni inverse* ment, l'hématocèle avec la syphilis du testicule. 11 y a pourtant des cas difficiles, en raison des « infinies variétés de forme, de volume et de consistance de la pachyvaginaUte qui la rapprochent parfois des affections les plus dissemblables». Scruter le passé du malade, dépister les stigmates de la syphilis, faire le pincement de la vaginale, essayer le traitement d'épreuve par les injections sous-eutanées d'un sel mercurique et les prises d'iodure de potassium. Ce traitemetit est

(1) Pierre Sbbilbau, loc. cit., p. 192.

PACHYVAGINALITE. 953

quelquefois pris en défaut ; Tédenal (1) a observé un cas où il échoua et où l'opération révéla l'existence d'une gomme.

Je n'ai rien dit encore du rôle que peut jouer, dans le diagnostic différentiel de la pachyvaginalite, sa ponction exploratrice. Que cette ponction relève, des tissus au sein desquels on plonge l'aiguille, du sang ou de la sérosité, c'est là un document de peu d'importance : l'un et l'autre peuvent se rencontrer dans un kyste intranéoplasique, dans la cavité de la pachyvaginalite, dans celle du kyste épididymaire à parois hématocéliques. Aussi la ponction me parait-elle inutile. Les auteurs la considèrent même comme dangereuse ; ils disent qu'elle peut provoquer la suppuration et le spliacèle de la poche, ou bien encore l'hémorragie. La chose n'est pas douteuse pour ce qui concerne ce dernier accident. Quant à la suppuration, je crois qu'on peut la prévenir aisément en pratiquant l'opération avec les règles de l'asepsie. Les chirurgiens, il n'y a pas encore longtemps, la redoutaient au point de conseiller, « lorsqu'on croyait devoir pratiquer une ponction dans une tumeur douteuse des bourses, de se tenir prêt, si cette exploration révélait l'existence d'une hématocèle, à ouvrir largementla collection. Je ne croispas quela ponction ait un pareil degré de gravité; jela déconseille cependant. Une bonne incision est infîniment préférable comme moyen d'exploration : c'est le premier temps d'une opération qu'on continue ou non et qu'on finit d'une manière ou d'une autre, suivant les renseignements qu'elle fournit.

Traitement. — Dans la discussion du traitement de la vaginalite chronique séreuse, j'ai défendu la ponction avec injection iodée, opération simple, bénigne et efficace, à laquelle on a tort de vouloir aujourd'hui substituer l'exérèse de la vaginale. Ici, les conditions sont tout autres; c'est de vaginalite proliférante qu'il s'agit. Je proscris l'injection. Je passe également sous silence les méthodes surannées de l'incision large suivie de bourrage de la cavité et de drainage. Ces procédés, qui ne guérissent qu'en provoquant, après suppuration, une réunion par seconde intention, rie sont plus de mode aujourd'hui. Il faut pratiquer la cure radicale ; faire la cure radicale, c'est enlever la vaginale malade. On l'enlève avec le testicule quand les lésions l'exigent, sans le testicule quand elles le permettent : de là deux méthodes : V l'exérèse sans castration; 2° l'exérèse par castration.

Pour beaucoup de malades — pachyvaginalites à type liquide — il est permis d'affirmer d'avance que la résection de la vaginale sera possible et suffisante. Pour d'autres — pachyvaginalites à type solide — il faut faire des réserves et, avanl d'endormir le malade, solliciter de lui l'autorisation de pratiquer la castration, si on la juge utile ou nécessaire, la résection étant, pour certains cas, insuffisante ou impossible.

(1) TÉDENAT, Montpellier médical, 18$1, p. 455.

Le premier temps de Topération consiste donc, de quelque manière qu'on doive la terminer, à inciser couche par couche et à pénétrer dans la cavité. Alors on est en mesure d'étudier les lésions et de se prononcer.

Voici une vaginale trôs épaissie, recouverte de plusieurs couches stratifiées de fausses membranes organisées en tissu fibreux très dur, très rigide et parsemé de concrétions calcaires ; le testicule est enfoui sous une véritable cuirasse de tissu conjonctif fibro-cartilagineux, épais, irrégulier, tenace ; la prolifération conjonctive a réduit à rien la cavité de la vaginale: alors la castration est indiquée ou, du moins, l'ablation en masse — après ligature du cordon — de cette véritable tumeur solide, de ce bloc fibreux dégénéré formé par la vaginale et le testicule.

Voici, au contraire, une vaginale, épaisse sans doute, plaquée aussi de plusieurs couches de néomembranes, mais celles-ci sont jeunes encore et n'ont pas perdu leur souplesse ; on devine l'existence, dans une cavité que n'a pas pu combler la superposition des néoformations conjonctives, d*un testicule qui dessine sa forme sous les parois tomenteuses de ce véritable kyste hématique : alors on doit pratiquer la résection, en ménageant le testicule.

Se décide-t-on pour la castration ? Il n'y a qu'à séparer la tumeur — vaginale et testicule — des enveloppes scrotales dont elles se détachent facilement, qu'à pratiquer par un rapide et facile décollement une sorte d'énucléation sous-scrotale. On lie le cordon, on le coupe, on suture les téguments.

Se décide-t-on pour l'exérèse sans castration? Deux procédés permettent de pratiquer cette exérèse. L'un (résection simple) consiste à isoler, à décollerjusqu'à leur insertion sur la glande, avec le bistouri ou un instrument mousse, chacune des valves de l'incision antérieure qui a permis de pénétrer dans la cavité et à sectionner chacune d'elles au ras de la glande ; l'autre (décortication) consiste à pratiquer ce décollement des doux valves couche par couche, en décHvant, pour ainsi dire, la slralilicaliou néomembraneuso et, comme dans le cas précédent, à couper près du testicule, et successivement les unes après les autres, toutes les assises de la coque pariétale. Ce dernier procédé porte le nom de procédé de Gosselin (1) qui l'a bien décrit et heureusement mis en prati(iue ; mais on en trouve la trace dans quelques vieux auteurs ; Douglas, par exemple, faisait l'excision par une série de coups de ciseaux donnés un peu au hasard; il « ébarbait » la coque ; Sabattier (2) raconte que Saviard enlevait ainsi la totalité des tuniques de l'hématocèle.

; 1) Gosselin, Lettre sur le traitement de rhëmatocèle {Areh. gin. de méd., 1885, t. I, p. 5).

;2 Sabattier, Recherches historiques sur la cure radicale de Thydrocèle {Mém, de VAcêd. royale dechir.j 1771, t. V, p. 679).

PACUYVAGINALITE. 955

Trois difficultés se pr^ontent au cours de cette opération : l^ découvrir et ménager le testicule ; 2® épargner répididyme el le canal déférent; 3<* libérer le testicule»

Pour se mettre à Tabri d'une plaie du testicule pendant qu'on incise les parois de la poche, ou contre une déchirure de cet organe pendant qu'on en décortique les feuillets, il faut se rappeler la position qu'il occupe dans la très grande majorité des cas, déterminer cette position par la douleur particulière que provoque sa compression ; en tout état de cause, diviser les tissus couche par couche et, quand on est sur le point de pénétrer dans la cavité, n'y plonger simplement que le bistouri pour agrandir ensuite l'incision après exploration du voisinage.

Quand, après avoir, soit en totalité, soit en partie, séparé des couches sous-jacentes le feuillet pariétal de la vaginale, on est sur le point de trancher celui-ci près du bord postérieur du testicule, on risque de couper l'épididyme et le canal déférent. Il faut les chercher au milieu des néolnembranes dans lesquelles ils sont quelquefois perdus. Ce n'est pas toujours facile, il s'en faut; non seulement pour la raison qu'ils sont emprisonnés dans une véritable gangue conjonctive, mais encore parce que l'épididyme est, dans certains cas, séparé du testicule par le liquide qui a distendu le cul-de-sac interépididymo-tesliculaire. Si les recherches restent infructueuses, il faut prendre son parti du sacrifice et réséquer tout de même; un testicule sans canal excréteur n'est pas une chose négligeable.

Quand, enfin, on s'est débarrassé du feuillet pariétal, il reste à s'occuper des plaques conjonctives qui se trouvent souvent sur le feuillet viscéral. Pour les enlever, il est nécessaire d'employer la curette, les ciseaux, la spatule, les ongles. Cette libération de la glande, étouffée sous la prolifération fibroïde qui l'enchâsse, scléreuso et atrophiée, est souvent laborieuse.

Est-elle impossible? il n'y a plus qu'une chose à faire : décider une castration qu'on aura tout fait pour éviter.