Incision avec résection partielle de la vaginale

c. Incision avec résection totale ;

d. Incision avec éversion de la vaginale, sans résection.

a. Incision simple. — La manière d'opérer de Volkmann était la suivante: sous chloroforme, incision, sur une égale longueur, de toutes les enveloppes du testicule, y compris la séreuse; lavage de la poche avec la solution phéniquée à 3 p. 100; examen et toilette de la séreuse; sutures au catgut comprenant la séreuse et la peau, et pansement ouaté compressif. Drainage à la mèche.

Les indigènes des îles Samoa opèrent comme Volkmann (à Tascpsie près) : M. de Kermorgant (1) nous enseigne qu'ils sectionnent la poche des patients avec un éclat de verre et que, pour assurer le drainage, ils introduisent dans la cavité vaginale un petit os d'aile d'oiseau. Réunion par seconde intention. En cas de récidive, castration. Nous sommes en retard.

La méthode de Volkmann a déjà vieilli ; mais tandis que la plupart des chirurgiens se sont plu à la perfectionner en la remplaçant par des procédés activant la guérison ou mettant plus sûrement à l'abri de la récidive (suppression du drain, résection, éversion), des praticiens la conservent encore après lui avoir fait subir quelques modifications qui ne me paraissent guère de nature à en augmenter beaucoup les avantages : ainsi Paul Clendenin (2) ; ainsi Roersch (de Liège) (3) ; ainsi le professeur 0. Bloch (de Copenhague) (4). Voici comment opère le premier : sous l'ancsthésie cocaïnique, il incise les bourses, y compris la vaginale ; il cautérise la surface intérieure de celle-ci avec la solution phéniquée à 5 p. 100; puis, suturant les bords de l'incision vaginale aux bords correspondants de Tinrision cutanée, il maintient l'incision béante, panse à plat, laisse o'établir la réunion par seconde intention, et trouve, après cela, que « le meilleur traitement de l'hydrocèle vaginale simple, récente, est l'incision de la séreuse non suivie de suture » l Voici comment procède le second : anesthésie à la cocaïne ; incision large de la vaginale et des tuniques marsupiales ; fixation de la vaginale à la peau ; tamponnement de la cavité avec une lanière de gaze iodoformée pendant

(1) I)k Kkhmorgant, Le traitement de l'hydrocèle chez les irulipèncs des îles Samoa (Ann. fVhytj. et de mêil. colon., 1898, no 2, et Presse me</., 2r> nov. l.SOH, no 97, p. 152).

(2) Paul Clbwi»knin, De l'incision maintenue béantednns le traitement de l'hydrocèle simple {The Boston mpd. and. sunf. Joarn., 3 mai 1894, p. 4iOj.

(3) RoKnscH, Traitement de l'hydrocèle (Ann. de la Soc. nicd.^hir. de Liètje^ mars 1H96\

l4) O. Bloch, Un traitement radical de l'hydrocèle [Sem. méd.^ 16 févr. 1898, no 9, p. 72).

dix jours. Voici comment opère le troisième: chloroformisation ; mise à nu du testicule; renversement de la vaginale; visite, toilette et cautérisation de celle-ci ; tamponnement de la poche avec uae lanièrede gaze iodoformée dont on fait sortir le bout par Tincision ; pansement antiseptique; après trois ou quatre jours, suppression du tampon; fermeture de la plaie à l'aide de trois à cinq points de suture au catgut ne comprenant que la peau. Récidive en quelque sorte impossible ! J*aime mieux ce dernier procédé, quoiqu'il retarde; mais les uns et les autres sont mauvais en ce sens qu'ils laissent la porte ouverte à rinfection et à la suppuration du foyer.

6. Incision avec résection partielle de la vaginale. — Ce procédé est de JuUiard (1). L'aulcur décrit ainsi le trait caractéristique de son opération : « La toilette de la cavité étant faite, je résèque de la vaginale ce qui est nécessaire pour que ce qui en reste suffise à recouvrir le testicule et le cordon, et je suture la vaginale, en l'ajustant sur le testicule et le cordon. Cette suture est faite avec des catguts très fins, placés à 1 centimètre les uns des autres. J'obtiens ainsi un adossement complet et hermétique du feuillet pariélal avec le feuillet viscéral, sur lequel il est appliqué et tendu sansaucun repli. » A la fin, suture de la peau avec ou sans drainage sous-cutané.

Augagneur (2), Nicaise (3), Scarenzio (4), Gambardella (5) ont apporté quelques modifications à l'opération de Julliard : le premier — Augagneur — prend comme limites de la section vaginale les lèvres rétractées de la longue incision cutanée qu'il fait, draine la cavité vaginale et établit une sorte de capitonnage de la séreuse avec des fils métalliques maintenus par des plaques de plomb ; le second — Nicaise — sépare avec soin la fibreuse de la séreuse pour ne réséquer que cette dernière, ce qui, en permettant d'éviter la déchirure des vaisseaux qui rampent sur la face extérieure de la fibreuse, assure « une opération à blanc » (la manœuvre est-elle toujours possible ?) ; le troisième — Scarenzio — pratique une courte incision tégumentaire, ponctionne la vaginale et, au fur et à mesure que le liquide s'écoule, attire au dehors le feuillet pariétal de la vaginale, le décolle avec les doigts, le pédiculise, le prend entre deux pinces et le résèque sans avoir exploré la cavité ; le quatrième — Gambardella — pour éviter la tuméfaction des bourses (|ui survient après l'opération et qu'il attribue à la formation d'un épanchement séreux et à l'extravasation

(1) Julliard, De l'incision antiseptique de l'Iiydrocèle [Revue de ehir.^ t. IV,

{1) AuGAONBUR, Traité de Thydrocèle par l'incision et la résection partielles de la tunique vapuale (Gaz. hehd. de méd. et de c/i/r., 1886, p. 222).

(3) Nicaise, Traitement de l'iiydrocèlc par le décollement et Texcision de la tunique va^nale {Revue de c/iir., 1888, p. 89).

(4) ScARRNZio, Sul modo di rendere cncora ])iu simplice c innocente la cura deir idrocele. Brochure in-8o, Milano, 1889.

(5) Ganbardblla, Moyen pour éviter la tuméfaction des bourses après l'incision de rhydrocèle {Sem, méd., 20 sept. 1890, n» 40, p. 320).

VAGINALITE SÉREUSE. 901

sanguine, soulève, de chaque côté de l'incision et à une distance de 3 centimètres de cette dernière, un bourrelet ou pli cutané qu'il maintient au moyen de quelques points de suture interrompue, une couche d'ouate hydrophile protégeant la peau contre la compression exercée par les fils. Est-ce bien avantageux?

c. Incision avec résection totale. — C'est l'opération de von Bergmann. On ouvre la poche, puis, après avoir, à la manière de Nicaise, séparé de la tunique fibreuse le feuillet pariétal de la vaginale, on coupe celui-ci en arrière, au ras de l'épididyme, en ayant soin d'éviter le canal déférent. On supprime donc la cavité vaginale. Pardessus le testicule, on suture la fibreuse, créant ainsi momentanément à la glande une cavité sans séreuse qui ne tarde pas à s'oblitérer par adhérences.

Bergmann draine cette cavité; d'autres (Vogt, Jacobson) la ferment complètement, mais, par-dessus la suture profonde, établissent un drainage superficiel, ou bien laissent la plaie cutanée béante: variante de maigre importance. Baumgarten (de Budapest) (l)énuclée la poche sans l'ouvrir, en la séparant du tissu cellulaire. Il refoule la peau des bourses derrière l'hydrocèle, ce qui, d'après lui, favorise la contraction de la tunique musculaire du scrotum et diminue considérablement l'hémorragie, puis, ayant oïivert Thydrocèle et ayant réséqué le feuillet pariétal tout entier, il remet le scrotum en place. D'ïine manière générale, d'ailleurs, il est bon, avant d'ouvrir la vaginale, de la séparer des couches sous-jacentes : cela simplifie l'opération. C'est ce que je fais, et ce que font aussi Reclus et Routier (2).

Cette résection est, au total, une opération assez facile et bénigne. Pendant quelques jours, la bourse reste grosse, dure, épaissie, ce qui est, sans doute, la conséquence du suintement sanguin qu'il est impossible d'éviter complètement. Le testicule paraît plus volumineux ; il est adhérent, mais peu à peu les tissus s'assouplissent, la glande récupère sa mobilité et aucune trace ne subsiste bientôt plus de l'opération.

d. Éversion de la vaginale. — Cette résection de la vaginale ne présente, en réalité, d'autre difficulté que de ménager Icpididyrae et le canal déférent. Que de fois ceux-ci n'ont-ils pas été tranchés par les ciseaux? C'est pour éviter celte blessure que Storp (3) a imaginé de remplacer l'exérèse de la séreuse par le procédé suivant, sans doute plus ingénieux que praticjue, inapplicable, en tous cas, quand la vaginale est très épaissie. L'opérateur incise couche par couche jusqu'à la poche qui est vidée ; il passe alors des fils de soie sous la tunique vaginale, des deux côtés, depuis la lèvre de l'incision

(1) S. Baumoartew, Un procédé modifié de cure radicale de l'hydrocèle {Sem, méd., 11 déc. 1893, n» 11, p. 2 42).

(2) HouTiEH, thèse déjà cilcc de Gouffibh. Paris, 1898, n<> 344. ip) Storp, Sem. méd., 6 juin 1896, n© 29, p. 230.

jusqu'au testicule, et noue les deux exlrc'^milés de chaque fil. La lunique vaginale est ainsi plissée, réduite à un volume minimum cl forme, pour ainsi dire, autour du testicule une sorte de cordon froncé. Suture de la peau. Storp a mis son procédé en pratique dix-neuf fois; il n'a jamais constaté de récidive. Cet enroulement de la vaginale n'est pas sans ressembler au procédé dit « de réversion », opération assez élégante qui a été exécutée par Vautrin (1), puis par Jaboulay, par Bérard (2), par Delore (3), et qui a fait le sujet de la thèse inaugurale de Barrai (4).

La technique de Jaboulay comprend les quatre temps que voici : « a) incision longitudinale du scrotum, aussi étendue que dans la cure radicale ordinaire; b] décorlication du feuillet fibro-vaginal et de son contenu, comme si Ton voulait pratiquer une castration ; c) incision, dans toute sa hauteur, de la vaginale décortiquée, évacuation du liquide et retournement de cette enveloppe autour de la partie inférieure du cordon et de Tépididyme, fixation dans la nouvelle position par une suture lûche et peu étendue au catgut; d) réintégration des organes dans la poche scrotale, sutures cutanées à la soie ou au fil métallique, drainage à volonté. » F. Legueu (5), ayant constaté deux récidives consécutives au déroulement de réversion, conseille, pour prévenir cette complication, de fixer avec soin le feuillet pariétal de la vaginale retournée au cordon spermatique par plusieurs points de catgut. Il importe encore, pour éviter ce retournement et la réintégration par le testicule de sa loge séreuse, d'abord que Tincision pratiquée sur le feuillet pariétal de la vaginale soit très petite, juste suffisante pour permettre l'exclusion de la glande, ensuite que la vaginale soit bien décollée des couches sous-jacenles. Pour assurer rigoureusement cette séparation, F. Legueu conseille, non sans raison, de faire le décollement total, « circonférentiel », de la poche liquide et d'extraire, pour ainsi dire, Thydrocèle du scrotum par effraction digitale.

2"» Valeur comparée des traitements de la vaginalite séreuse. Indications, — De tous les traitements employés contre la vaginalite séreuse, deux subsistent aujourd'hui : l'injection modificatrice et la cure sanglante. Il importe d'en comparer les indications, les résultats et la valeur.

En ce qui concerne les vaginaliles indiscutablement symptomaliques — anatomiquement et cliniquement symptomatiques — ou même les vaginalites raisonnablement supposées symptomatiques,

(1) Vautrin, Nouv. éléin. de path. et de clin, chir., par Gross, Rohmbr et Vautrin, t. III, p. 249; chez J.-B. Baillicrc, Paris, 1893.

(2) Bkhard (de Lyon), Prov. médicale, 2i mars 1895.

(3) Delore, Opération de l'hydrocèlc par réversion de la vaginale {Lyon médical^ 1897, no 48, p. 385).

(4) Barral, Inversion de la vaginale dans le traitement de Thydrocèle, thèse de Lyon, 1896.

(5) F. Lkouuu, Du traitement de Thydrocèle par l'inversion vaginale {XIll^ Con» grès de chirurgict Paris, 1899, p. 664; chez F. Alcan)

VAGINALITE SÉREUSE. 903

riiésitation n*est évidemmenl pas de mise : il faut inciser largement, vider la cavité vaginale, en explorer les culs-de-sac, les prolongements, éludicr la surface extérieure du testicule et de lYpididyme sous-jacents et, vis-à-vis des uns et des autres, décider séance tenante, sur le vu des dégAts, Faction chirurgicale appropriée aux lésions mises à nu : extraction d'un corps libre ou flottant de la vaginale, ablation d'un kyste épididymaire, curage d'un foyer tuberculeux, castration, peut-être, s'il s'agit d'un néoplasme, que sais-je? El puis, pour ce qui concerne la séreuse elle-môme, on peut, suivant les cas, soit en détruire l'endothélium par cautérisation, soit en pratiquer le curage, l'excision partielle ou totale, réversion. En résumé, il faut ouvrir et voir.

Four les vaginalites idiopathiques, j'entends cliniquement idiopathiques (car il reste bien entendu que bon nombre de vaginalites cliniquement idiopathiques sont anatomiquement symptoma tiques), pour les hydrocèles ordinaires et banales, au résumé, ces grosses hydrocèles des adultes âgés dont nous méconnaissons la plupart du temps la cause, il importe au plus haut point d'établir une distinction.

Parmi elles, les unes ont une paroi épaisse; elles sont lourdes, dures, peu fluctuantes, élastiques, à peine rénilenles quchpiefois, peu ou pas transparentes. A celles-là convient, sans discussion possible, l'ouverture large de la poche suivie de résection partielle ou, mieux encore, de résection totale de la vaginale : c'est la cure sanglante de rhydrocèle. On remarquera que je ne conseille pas réversion de la vaginale. Je crois, en effet, comme Lcgueii, que cette intéressante méthode ne s'applique qu'aux petites hydrocèles peu épaisses et à parois minces, c'est-à-dire aux cas où précisément j'emploie systématiquement, et avec un succès constant, l'injection iodée dont je vais avoir à parler maintenant.

Les autres ont une paroi mince ; elles sont molles, fluctuantes ou très rénitentes, très transparentes. A celles-ci, quel traitement faut-il appliquer? L'injection modificatrice, disent les uns; la cure sanglante, disent les autres. Pour résoudre la question, il faut examiner tour à tour l'innocuité, l'efficacité et la commodité poïir le malade, la facilité pour le chirurgien de chacune des deux méthodes.

Pour TinDocuité. — Que reproche-ton à l'injection iodée? 1*» La piqûre du testicule"! C'est un accident si exceptionnel qu'il est négligeable. Et quand môme? 2° he phlegmon des bourses'! Exceptionnel encore et, d'ailleurs, facile à éviter; la méthode ne saurait être rendue responsable des maladresses de l'opérateur. 3° La suppuration de la vaginale ou du testicule"! Cela n'existe pas, (pioiqu'en prétende la prodigieuse statistique de Wendiing ( 1 ) : 19 suppurations ou gangrènes

(l) Wbndi.ino, Contribution ù l'étude des traitements modernes de l'iiydrocèle simple, thèse de Nancy, 1886.

sur 1001! ce qui n'est pas précisément à Thonneur des chirurgiens sïir les pratiques aseptiques desquels repose son relevé. 4*» Des accidents réflexes consécutifs à la douleur: la syncope (Cortyle) (1), dos convulsions passagères (Bertrand) (2), des contractures et des paralysies éphémères, comme en présenta le malade de Boursier el Loumeau (3)? Ces accidents sont d'ordre banal, absolument exceptionnels, et il n'est pas d'opération à qui on ne puisse les imputer. 5° Des phénomènes d'iodisme (coryza, catarrhe des muqueuses, éruptions cutanées), ainsi que Spallanger en a publié trois cas? Ils sont impossibles si, comme je le recommande, on pratique l'irrigation détcrsive de la vaginale. 6*» L'intensité des phénomènes inflammatoires et la lenteur de leur résolution? Ils ne se produisent jamais non plus si l'on prend soin de laver la cavité. Mes malades se lèvent et marchent le lendemain ou le surlendemain de l'opération; le scrotum grossit très peu ; il n'est ni rouge ni douloureux. Bref, toutes ces accusations ne portent pas ou, si elles portent, il n'y a aucune raison d'en exonérer la cure sanglante. A ce compte, il faut relever contre cette dernière nombre d'hématomes suppures, de gangrènes, de phlegmons des bourses. Alberls (de Berlin) (4) a noté deux morts, deux phlegmons du scrotum, trois gangrènes de la vaginale. Et pourtant cette opération n'a guère été pratiquée jusqu'à ce jour que par des hommes au moins familiarisés avec les choses de la chirurgie. Je veux dire ceci : adroitement et proprement exécutées, la cure sanglante et l'injection iodée sont également bénignes; mais, à coup sûr, un praticien malhabile et malpropre fait courir beaucoup plus de risques à son malade en pratiquant la résection de la vaginale qu'il ne lui en fait courir en pratiquant la ponction suivie de cautérisation ; à cela, d'ailleurs, il faut ajouter les risques de la chloroformisation qui me paraît indispensable ou, tout au moins, presque nécessaire à la bonne exécution d'une « cure sanglante ».

Pour refficacité. — Mettons donc au pair l'innocuité des deux méthodes bien appliquées. Reste le point important de la querelle qui est celui-ci : l'injection iodée ne serait pas efficace. Et les partisans de la cure sanglante appuyent cette affirmation sur des arguments de deux ordres : théorique et pratique. Théoriquement, ils affirment que l'hydrocèle est, pour ainsi dire, toujours symptomatique et que la simple ponction ne saurait permettre de voir ni d'enlever la cause du mal. Pratiquement, ils affirment que l'hydrocèle traitée par les injections iodées récidive sur un grand nombre de malades.

Que vaut le premier argument? Que la presque totalité et même,

(1) CoRTYLB, thèse de Paris, 1862.

(2) Brrirand, thèse de Paris, 18ô<J.

(3) Uouiismn et I.oumiîau, Gas: hehd. de Bordeaux, juin 1886.

(4) Albbrts, Beitrag zur Statistik der Hydrocclen. Inaiig. Dis?. Berlin, 1889.

VAGINALIÏE SÉREUSE. 905

8i Ton veut, la totalité des vaginalites séreuses soit symptomatique d'une lésion épididymo-testiculaire, je n'en disconviens nullement. Mais ce dont il faut encore moins disconvenir, c*est que les lésions causales de ces vaginalites pseudo-primitives et réellement deutéropathiques sont, dans les neuf dixièmes des cas, des lésions fort petites, tout à fait insignifiantes, sans importance et sans gravité, si minuscules souvent qu'après avoir exploré le testicule et Tépididyme, Ton se demande encore sous quelle influence a bien pu se produire la réaction de la séreuse. Et, s'il est vrai qu'on découvre quelquefois un petit kyste épididymaire ou bien un corps étranger de la vaginale, que de fois ne trouve-ton pas tout simplement — quand on trouve quelque chose — de maigres excroissances vaginales, quelques petites plaques indurées sans épaisseur ni étendue, un simple dépoli, une simple hypervascularisalion de la séreuse, lésions pour lesquelles il est vraiment déraisonnable de prétendre que s'impose la résection de la vaginale.

Que penser du second argument? C'est la statistique qui va répondre. D'après elle, en eiïel, les récidives de Thydrocèle après l'injection iodée varient, suivant les chirurgiens, de 0 ou t p. 100 [Duplay, Martin (de Calcutta)] à 33 p. 100 (Wendling), ce qui veut dire que, parmi les chirurgiens, les uns savent pratiquer l'injection et les autres pas, ou, si l'on veut encore, que les uns savent, parmi les cas, distinguer ceux qui sont justiciables de cette injection et ceux qui ne relèvent pas d'elle, ce que précisément ignorent les autres. Au reste, la cure sanglante met-elle à l'abri de la récidive ? Non. Ch. Monod et Terril- Ion, Schwariz, Reclus, Zancarol (1), Legueu, l'ont observée après l'opération de Volkmann, après l'opération de Juliianl, après l'opération de Bergmann, après l'opération de Vautrin. Sans doute, elle est rare après la résection totale, mais elle existe. Faute opératoire, dira-t-on; soit, mais pourquoi ne pas faire bénéficier le traitement iodique des avantages de cette môme fin de non recevoir?

Chose à noter : si les deux thérapeutiques donnaient une égale proportion de récidives, il est certain que, malgré cela, la statistique chargerait la cure iodée et déchargerait la cure sanglante, et voici poïirquoi. Je pratique la cure radicale d'une vaginalite cliniquement idiopalhi(|ue ; au cours de l'opération, je constate une tuberculose épididymaire cantonnée, par exemple. Que la récidive de l'hydrocèle survienne ; je n'inscrirai pas cette récidive au passif du traitement, sachant qu'il s'agit, dans l'espèce, d'une vaginalite symptomatique par excellence. Qu'au contraire, je pratique la cure modificatrice : la lésion épididymaire pourra m'échapper et, quand se manifestera de nouveau l'hydrocèle, je ne manquerai pas d'incriminer le traitement.

(1) Zaiccarol, Journ. des Praticiens, 1894. p 369.

Pour la facilité. — Je considère la cure sanglante comme une ojÎJération facile: sur ce point, cependant, elle doit évidemment céder le pas à la ponction suivie d'injection. Je laisse, à cet endroit, la parole à F. Legueu (1), partisan convaincu de la résection de la vaginale : « Cette résection, pour être bien faite et inoffensive, exige plus de soms, une technique un peu plus complexe, une habitude un peu plus grande des opérations, et c'est précisément pour cela qu'elle ne saurait donner tout ce qu'elle vaut entre toutes les mains. » C'est la solution du problème.

Pour la commodité du malade. — Je fais lever mes malades le lendemain ou le surlendemain de l'opération ; je ne leur applique aucun pansement; ils peuvent ne pas interrompre le cours de leurs occupations. Qu'on compare à cela les suites de la cure sanglante : pour beaucoup, c'est le chloroforme ; pour tous, c'est l'obligation d'un petit séjour au lit, la nécessité de porter un gros pansement protecteur; pour quelques-uns, c'est un point de suture qui manque sa réunion, un fil qui coupe les téguments, un hématome qui retarde la guérison.

Bref, en admettatit que la cure sanglante (je parle de la résection totale) mette plus sûrement à l'abri do la récidive, elle n'en reste pas moins une opération plus grave, plus difficile, plus compliquée, beaucoup moins à la portée de l'ensemble des praticiens. Et c'est pour toutes ces raisons qne la très grande majorité des chirurgiens de Paris, ainsi (jue cela tessorl de la consultation qu'a prise chez eux M. Baudouin (2), restent, malgré la sécurité et les facilités que donne la pratiqua de l'asepsie, partisans du vieux traitement de l'hydrocèle par la fnélhode de Defer ou celle de Martin (do Calcutta).

Le mot de L. Labbé résume tout le débat : « Depuis quarante ans, j'ai vu guérir les hydrocèles simples par tous les procédés. » C'est donc au plus facile et au plus bénin qu'il faut donner la préférence, et cela, pour les malades de toute catégorie et de toute condition sociale, car je ne saurais approuver les conclusions de V. Carlier (3), quand il conseille, toutes choses étant égales, d'ailleurs, la cure sanglante pour les malades de l'hôpital et l'injection pour ceux de la clientèle privée.

Vaginalite séreuse symptomatique.

(Hydrocèle symptomatique).

Je ne crois pas qu'il ait été écrit de monographie sur les hydro-

(1) F. Lecîueu, Du traiLcnicnt de riiydrocclc par rinvcrsion de la vaginale {XIII'' Congrès de chirurgie, p. CG5; chez V. Alcan, Fans, 1899).

(2) Baitdouix, Le trailcmcnl de Diydrocèle simple dans les hôpitaux de Paris Sem. mêd., 23 avril 1891, no 20, p. 78).

(3) V. Caulii II, Traitement de l'iiydrocôle vaginale {Écho méd. du Nord^ 5 juin 1898, no 23, p. 268).

VAGINALITE SÉREUSE. 907

cèles symptomatiques depuis la publication de Texcellente thèse d'A. Boursier (t).

Celles-ci présentent quelques caractères particuliers que je vais noter :

Le liquide est quelquefois altéré ; il devient louche, jaune verdâtre, sale, visqueux, contient souvent une petite quantité de sang et peut renfermer des leucocytes en assez grande abondance pour devenir séro-purulent. On y trouve, dans certams cas, des éléments cellulaires de diverses sortes : des cellules variées dans le cancer, des spermatozoïdes dans les kystes rompus, des poils et des cellules épidermiques dans les hydrocèles symptomatiques des inclusions fœlales. La quantité du liquide contenu dans la poche est très variable ; cependant, les hydrocèles symptomatiques atteignent rarement le volume des hydrocèles ordinaires, au moins de celles qui sont anciennes.

La séreuse porte toujours les traces d'ràe inffammation plus ou fûoins étendue, plus ou moins intense et plus ou moins ancienne ; on y trouve régulièrement des néomembranes à un degré d'organisation tariâble : simples filaments fibrineux lâches au début, puis fausses inembranes molles, gélatineuses et peu adhérentes, enfin plaques de tissu fibreux plus ou moins épaisses, réalisant des adhérences, des tractus, des poches, ou bien un blindage irrégulier.

L'hydrocèle du kyste fœtal n'a comme caractéristique que la présence de poils, de débris fœtaux, d'éléments épidermiques.

La syphilis du testicule provoque souvent la formation d*une hydrocèle dont le professeur Fournier (2) a décrit les caractères depuis déjà longtemps. Cet épanchement est toujours de quantité minime ou, tout au moins, àe quantité moyenne. Chose curieuse : il paraît moins fréquemment provoqué par l'épididyniite syphilitique que par Torchite syphilitique ou la gomme du testicule, malgré qu'on prétende, ainsi que je l'ai dit en traitant la pathogénie des vaginalites, que les lésions de Tépididyme influencent plus facilement la vaginale que les lésions du testicule. La syphilis produit souvent une inflammation adhésive, sans épanchement.

A l'encoiitre de ce cju'enseignait autrefois M. Fournier qui prétendait « que l'absence constante d'hydrocèle symptomatique dans la tuberculose du testicule était, dans les cas douteux, un signe suffisant pour distinguer celte affection de la syphilis », cette tuberculose s'accompagne très souvent de vaginalite séreuse. Rien, dans les caractères de l'épanchement, ne permet d'établir le diagnostic ; le liquide est quelquefois très peu abondant et sous petite tension,

(li P.- André Boursier, Étude sur les hydrocèles symptomatiques, thèse de Paris, 1888.

(2) A. FouRNiBR, Le testicule syphilitique {Mouvement médical^ 1874, no* 41» 43, 44, 46).

ce qui permet l'exploration des organes sous-jacents ; mais, dans certains cas, lëpanchement prend assez d'importance pour masquer les lésions lesticulo-épididy maires. Trélal, rapporte Tuf fier, insistait volontiers sur cette forme plusieurs fois observée par lui et souvent bilatérale. Il est juste de dire que le développement de cette hydrocèle étant assez rapide, le volume n'en est jamais très considérable, les limites d'extensibilité de la vaginale étant rapidement atteintes. La plupart du temps, la sérosité n a aucun caractère particulier et ne contient des bacilles de Koch que si la vaginale présente ellemême des lésions tuberculeuses ou si une gomme s'est vidée dans sa cavité.

Mais le liquide d'une hydrocèle symptomatique de la tuberculose épididymaire, même s'il ne renferme aucun germe et si la séreuse ne présente aucune altération bacillaire, peut être virulent el, inoculé dans le péritoine d'un cobaye, déterminer la mort de l'animal : Tuffler (1) a donné trois exemples de ce fait qui intéresse à la fois la science bactériologique, le diagnostic et le traitement de la tuberculose épididymo-testiculaire.

L'hydrocèle du cancer du testicule est, pour ainsi dire, constante ; ou plutôt, ce qui est constant, c'est la réaction vaginale. Cette réaction n'aboutit, il est vrai, souvent qu'à l'inflammation adhésive. Quand il y a formation de liquide, c'est presque toujours en petite quantité qu'on le trouve et il n'est pas rare qu'il soit rouge, ou, pour le moins, qu'il contienne un assez grand nombre d'hématies.

2o DES HYDROCËLES CONGÉNITALES OU PÈRITONËO-VAGINALES.

La cavité vaginale est une dépendance de la grande cavité abdominale ; ces deux cavités communiquent l'une avec l'autre, dans le cours de la vie fœtale, par l'intermédiaire d'un canal étroit derrière lequel cheminent les éléments du cordon : ce canal est dénommé canal vagino' péritonéai. Chez la plupart des sujets, le canal vaginal s'oblitère après la naissance par adhérence, par fusion de ses parois et, dans le cours du premier mois, plus t^t quelquefois, la poche vaginale, désormais fermée, perd toute communication avec le péritoine. Celte oblitération se produit seulement chez l'homme et, au dire de Godard, chez le chimpanzé d'Afrique; chez tous les autres animaux, le canal vagino-péritonéal reste perméable. On ignore absolument la véritable cause de ce processus adhésif auquel est soumise la vaginale de l'homme ; il paraît vraisemblable que l'attitude bipède n'y est pas étrangère.

Dans certains cas, cependant, l'oblitération ne s'opère pas, ou bien

(1) TuFFiBR, De la virulence du liquide de Thydrocèle symptomatique de la tuberculose tesliculaire (Congrès pour Vétude de U tabercnlote, 3« sesiion, 1891,

elle s'opère incomplètement : Tanomalie reproduit alors plus ou moins fidèlement chez Thomme la disposition qui est normale dans la série animale.

Ainsi naissent les hydrocèles péritonéo-vaginales, encore appelées — sans bonheur, du reste — hydrocèles congénitales. On peut ainsi défuiir ces dernières : formations liquidiennes dans un canal vaginopéritonéal non ou incomplètement oblitéré.

Deux questions, par conséquent, se posent ici tout d'abord :

!• Quelle est la proportion de fréquence des vices d'oblitération du canal vagino-péritonéal? 2*' En quoi consistent ces vices d'oblitération?

Voici pour la fréquence : sur des fœtus âgés et des nouveau-nés, Camper trouve la proportion suivante : 56 cas de perméabilité simple ou double sur 70 sujets, soit les huit dixièmes. Sur 62 enfants Agés de moins d'un mois, Ch. Féré rencontre 38 perméabilités, soit les six dixièmes environ. Sur 100 enfants dans les trois premiers mois, Zuckerkandl constate 37 perméabilités, soit les quatre dixièmes environ. H. Sachs, sur 100 sujets allant du cinquième au douzième mois, note 34 perméabilités, soit les trois dixièmes environ. Enfin Ramonède, sur 215 individus âgés de quinze à vingt-quatre ans, ne découvre plus que 32 perméabilités, soit un dixième et demi environ. On peut donc dire que la grande majorité des enfants (les huit dixièmes) naissent avec une communication péritonéo- vaginale, mais qu'à la fin de la première année les proportions se trouvent renversées et que la même majorité (les huit dixièmes) se retrouve du côté des oblitérations. Comme il faut, pour engendrer l'hydrocèle congénitale, un double facteur, la persistance du canal vaginopéritonéal d'une part et, d'autre part, une lésion de la séreuse qui en forme les parois ; comme, de plus, cette anomalie confère le droit à d'autres maladies congénitales (hernie inguinale, ectopic tesliculairc), il est facile de comprendre comment le nombre des hydrocèles péritonéo-vaginales est infiniment moins considérable que le nombre des perméabilités.

Voici maintenant les différentes variétés d'oblitération nulle ou incomplète; ces anomalies ont été fort bien décrites par Jules Cloquet(l).

Première variété. — La communication reste complète entre la vaginale et le péritoine. Suivant les cas, le canal vagino-péritonéal est court, large, régulièrement calibré, ce qui est l'exception; ou bien il est long, étroit, alternativement dilaté et rétréci, ainsi que Ramonède (2) l'a décrit (fig. 242).

(1) Jules Cloqubt, Rcclicrches sur les hernies de rabdomcn, p. 40; chez Méquignon-Marvis, Paris, 1817.

(2) Léopold Ramonbdb, Le canal péritonéo-va^inal cl la hernie péritonéo- vaginale étranglée chez Tadullc, thèse de Paris, 1883, no lOJ, p. 10.

Seconde variété. — L'obliléralion se produit en bas, près du Icsli-

Fig. 3Î5.

Fifç. 243.

Fig. 242 à 245. — Les vices d'oliliU ration du canal vtigioo-péiitoncal (d*après Jules Cloquct). — A, canal va^ino-périlonëal ; B, périloluc ; C, cavité vaginale ; r>f canal dcfcrent.

culc, et le canal reste perméable en haut, près du péritoine : quelquefois le canal dépasse Torifice extérieur du canal inguinal ; quelquefois, au contraire, il reste enfermé dans Tintérieur de ce canal (fîg. 243).

Troisième variété. — L'oblitération se produit en haut, près du canal inguinal, et le canal reste perméable au-dessous. Sur certains sujets, la lumière du conduit est large, la perméabilité totale; sur d'autres, le canal est réduit à un cul-de-sac plus ou moins long, atrophié, de calibre étroit, recliligne ou contourné en pas de vis, ainsi que j'ai pu l'observer, et qui, d*ordinaire, va en s'effilant vers son extrémité longue; il s'agit là d'un véritable cul-de-sac diverticulaire (fig. 244).

Quatrième variété. — Le canal vagino-péritonéal, oblitéré en haut et en bas, reste perméable au milieu de son parcours; le travail adhésif s'opère d'une façon irrégulière, par places, et le conduit prend alors la forme d'un véritable chapelet avec ses dilatations et ses rétrécissements (fig. 2i5).

Tels sont les faits anatoiniques autour desquels roule toute l'histoire des hydrocèles congénitales. Il faut y ajouter ceci : A. Broca (1) a décrit, sur le canal vagino-péritonéal perméable, des valvules irrégulières sous lesquelles s'ouvrent de véritables tunnels ascendants ou descendants qui s'enfoncent, sous la séreuse, dans le tissu cellulaire du cordon.

Ainsi se trouve tout établie, par l'anatomie, la classification des hydrocèles congénitales. Supposons que, sous une influence pathologique quelconque, du liquide soit sécrété par le péritoine, par la vaginale ou bien enfin par la séreuse vagino-péritonéale ; que va-t-il arriver?

A la première disposition anatomique répondra l'hydrocèle péritonéo-vaginale proprement dite; à la seconde, l'hydrocèle péritonéo-funiculaire; à la troisième, l'hydrocèle vagino-funiculaire ; à la quatrième, l'hydrocèle enkystée du cordon, avec poche unique ou multiple. Enfin, l'existence des diverlicules tunnellaires de Broca explique bien îa disposition bizarre de certaines formes d'hydrocèle vagino-funiculaiie anormale.

C'est dans cet ordre que je vais étudier toutes ces variétés, après avoir fait seulement remarquer, en matière d'étiologic, que les différentes variétés d'hydrocèle par persistance totale ou partielle du conduit vagino-péritonéal peuvent se manifester non seulement chez l'enfant, mais encore chez l'adulte et le vieillard et que, par conséquent, le terme de congénitales, sous lecjuel on les désigne généralement, s'applique exclusivement à la disposition {\u\ en permet la genèse, et nullement à l'ûge de ceux (jui en peuvent devenir les porteurs.

(1) A. BiiocA, art. Ii^guixal du Dict, encycl. des se. méd.^ 4« série, t. XV, 2« partie, p. 792 ; chez Masson, Pflris.

912 PIERRE SEBILLiiU. — MALADIlilS DE LA VAGINALE.

Hydrocèle péritonéo-vaginale.

Causes. — L'hydrocèle périionéo-vaginale peut donc se rencontrer à lous les âges de la vie ; elle est cependant très rare chez Tadulle et tout à fait exceptionnelle chez les vieillards ; mais enfin, il n*est point d'âge où la perméabilité vagino-péritonéale ne puisses affirmer à Toccasion d'une ascite ou d'une vaginalite séreuse, sous forme d'une tumeur liquide communicante. Mais je veux laisser ces exceptions cliniques de côté, pour parler de Thydrocèle péritonéo-vaginale telle que nous avons accoutumé à l'observer, c'est-à-dire de l'hydrocèle péritonéovaginale de lenfant. Cette affection est en effet l'apanage des sujets jeunes et se voit particulièrement dans le cours de la seconde enfance, entre trois et dix ans. Le nouveau-né n'est cependant pas à l'abri de son atteinte : sur 270 nouveau-nés, Weschselmann (1) cite 14 cas d'hydrocèle communicante. La proportion paraît bien forte; ainsi qu'on l'a fait remarquer, il y a déjà assez de difficultés à affirmer chez le jeune enfant l'existence d'une hydrocèle simple, pour qu'on soit en droit de se demander si ce pourcentage élevé ne provient pas d'erreurs de diagnostic. D'une manière générale, et en dehors de toute question d'âge, on compte 4 ou 5 hydrocèles communicantes pour 100 cas d'hydrocèles.

L'hydrocèle péritonéo-vaginale siège habituellement d'un seul cAlé et, de préférence, à droite. Il est à noter que les sujets qu'elle frappe sont souvent, ainsi que le fait observer J.-L. Faure (2), débiles, malingres et chétifs.

Pathogénie. — La formation des hydrocèles congénitales, à quelque variété qu'elles appartiennent, suppose donc, ainsi que je l'ai dit, l'intervention de deux facteurs : 1" une lésion séreuse produisant la sérosité; 2** un vice anatomique localisant la topographie de l'épanchement. Or donc, pour ce qui concerne l'hydrocèle péritonéo-vaginale, d'où vient le liquide, ou, si l'on veut, quelle est la séreuse malade et de quelle sorte est-elle malade?

Est-ce la vaginale irritée qui produit l'hydrocèle, et le liquide engendré par elle distend-il ensuite le canal vagino-péritonéal, pour remonter dans l'abdomen; ou bien, ne s'agit-il pas plutôt d'un épanchement liquide né dans le péritoine et descendu secondairement dans les bourses, à la faveur de la pesanteur? Tout le problème est là, et il n'est pas résolu.

La première hypothèse a été soutenue par Labat (3), à une époque

(1) Weschsblmamv, 23 cas d'hydrocèle non réductible sur 270 nouveau-nés (Langenbeck's Arch. fur klin. chir., 1887, t. XXXVI, p. 626).

(2) J.-L. Faurb, De riiydrocclecongc^nitale {Gas. des hôpiUtax, !889, n» 93, p. 845^.

(3) Laoat, De riiydrocclc congénilale, son étiologie, son traitcmenl par les injections d'alcool, Ihèsc de Paris, 1877.

HYDROCÈLE CONGÉNITALE- 9ia

déjà éloignée. Cet auteur niait la participation du péritoine à la for. jnation du liquide de Thydrocèle parce que, disait-il, la péritonite, nécessaire en pareil cas, aurait engendré du pus et non du liquide séreux. Cet argument est nul.

Labat pensait que Thydrocèle est due à Tirritation du feuillet séreux par les mouvements du testicule à travers un conduit vaginopéritonéal non oblitéré. Dans les leçons qu'il fit en 1855 sur les hydrocèles congénitales, Jobert (de Lamballe), dit son élève Ch. Duval (1), s'affirma partisan de l'origine vaginale du liquide et incrimina la compression du scrotum pendant l'accouchement, le contact de celui-ci avec les urines et le frottement auquel il est exposé à cette période de la vie où les tissus sont « si impressionnables ». Je reconnais volontiers qu'il n'y a rien en tout cela qui soit capable de satisfaire Tesprit. Je tiens cependant, avant de m'étendre sur l'origine péritonéale du liquide de l'hydrocèle congénitale, origine qu'on semble aujourd'hui accepter comme une chose prouvée, je tiens à dire d'abord que bien .des hydrocèles de l'adulte reconnaissent des causes qui nous échappent entièrement, même quand nous avons sous les yeux tous les éléments d'une facile appréciation et, d'autre part, que si vraiment cette origine péritonéale avait le caractère de certitude qu'on parait lui accorder, les hydrocèles péritonéo-funiculaires auraient un degré de fréquence se rapprochant de celui des hydrocèles péri tonéo- vaginales, alors qu'au contraire elles sont exceptionnellement rares.

Je disais donc que cette origine péritonéale du liquide de l'hydrocèle communicante semble avoir réuni la majorité des suflfrages au cours de ces dernières années. Verneuil l'enseignait depuis longtemps lorsque, en 1889, son élève Jean-Louis Faurc tenta d'en apporter la preuve clinique. A cet effet, celui-ci invoqua tour à tour l'abondance du liquide, abondance qui est inhabituelle dans les hydrocèles simples des jeunes sujets (hydrocèles infantiles», la guérison parfois spontanée de l'hydrocèle péritonéo- vaginale par ohliléralion présumée du canal, et l'état généralement précaire des malades qui on sont atteints. On y peut ajouter la disparition subite de l'hydrocèle i\ la suite d'un repos horizontal favorisant l'écoulement du liquiile tians le péritoine, ou .à la suite d'un exercice violent mettant en jeu le fonctionneinent de quelque repli valvulaire du conduit, l'intluenoe exercée sur la guérison par le port d'un bandage assurant Tadhêsion des parois de l'orifice de communication entre les deux cavités séreuses et, enfin, la cure définitive de l'hydrocèle à la suite de l'extirpation opératoire du canal vagino-péritonéal.

A ce compte, l'hydrocèle péritonéo-vaginaïe serait donc fonction de péritonite chronique et, disons le mot, dans la presque totalité des cas, de péritonite tuberculeuse.

(1) Ch. Duval, Des hydrocèles congénitales, Uièse de Paris, 1856, n© 204. Thaità db cuiRunoiB. IX. — 58

Que de la sérosité péritonéale puisse tomber dans la vaginale et constituer une hydrocèle, la chose, je le disais plus haut, n'est évidemment pas douteuse. Verneuil (1) citait, en 1891, à la Société de chirurgie, un fait d'hydrocèle survenue brusquement chez un homme de trente-cinq ans chez lequel la communication péritonéo-vaginale était facile à établir, puisque le malade présentait de Tascite et de la cirrhose. D'autre part, Berry, Lorrain, LetuUe (2) ont vu des péritonites suppurées déterminer des formations purulentes dans la vaginale.

Tout cela prouve simplement que Thydrocèle communicante peut être la conséquence d'une lésion péritonéale. Mais sur quels documents est-on en droit de s'appuyer pour affirmer qu'elle l'est en réalité ? Les arguments que je donnais tout à l'heure, et sur lesquels J.-L. Paure étaie son hypothèse, ne constituent qu'une probabilité. Les faits observés par Phocas (3) forment, au contraire, une véritable preuve : sur trois malades celui-ci a pu constater : 1" l'existence de l'ascite; 2*' l'écoulement abondant de liquide pendant l'opération ; 3* la présence de bacilles de Koch dans la sérosité; 4» révolution tuberculeuse ultérieure des lésions.

Il n'est donc pas douteux que, dans un certain nombre de cas, l'hydrocèlepéritonéo-vaginale est fonction de tuberculose du péritoine. Faut- il conclure du particulier au général ? Je ne le crois pas.

Comme arguments à invoquer contre l'origine exclusivement péritonéale des hydrocèles péritonéo-vaginales, je vois : 1® la rareté des observations où l'ascite et les symptômes de la tuberculose péritonéale ont été constatés ; 2* Tétrangeté qu'il y a, selon moi, à ce qu'une thèse aussi simple ait mis si longtemps à s'établir, alors que rhydrocèle congénitale est connue depuis si longtemps et qu'il n'y avait, pour imaginer cette théorie, si elle est vraie, qu'à constater des faits tombant, pour ainsi dire, sous les sens; 3^ la bénignité presque constante de la maladie et sa tendance à la guérison spontanée; 4" le caractère exceptionnel des hydrocèles péritonéo-funiculaires; 5^ les relations anatomo-pathologiques des observations publiées, observations où est, il est vrai, signalé, d'après J.-L. Faure, un épaississement plus ou moins considérable du tissu cellulaire sousséreux vaginal, mais où il n'est rien dit du péritoine ; 6® l'existence d'hydrocèles congénitales non communicantes chez des nouveau-nés, ainsi que Vilcoq et Valat (4) en ont communiqué un intéressant

(1) Verneuil, Soc. de chtr.y néance du 30 octobre 1891. Voy. 5em. méd,, 38 oo tobrc 1891, no 53, p. 436.

(3) Lbtl'llb, Bull, de U Soc. àrutt.j 1875, 3« série, t. X, p. 109.

(3) Phocas, Pathogénie de Thydrocèle congénitale (Sem. mid., 11 avril 1891, no 19, p. 153).

(4) ViLCOQ et Valat, Hydrocèle congénitale double non réductible chei un nouveau-né à terme {Bull, de U Soc. Afiàt. de Ptiris^ 63* année, 5» série, t. II, fasc. 11, mars 1888, p. 330).

HYDROCELE COWGÉmTALE. 915

exemple; 7* les constatations faites, au cours de ces dernières années, d'une tuberculose péritonéo-vaginale primitive. En dehors de la tuberculose qui lui descend du péritoine, d'une part, et de la tuberculose qui lui \ient du testicule, d'autre part, la vaginale donne en eilet naissance, pour son propre compte, à une tuberculose locale qui peut se cantonner sur elle ou, chez d'autres malades, gagner la cavité péritonéale. Phocas (1), d'après l'analyse attentive d'une de ses observations, avait entrevu cette localisation péritonéovaginale de la bacillose et admis comme hypothèse la marche ascendante suivie par les lésions. L'observation publiée par Broca et Pilliet (2) et les faits recueillis par Raymond Petit (3) dans le service de A. Broca, constituent aujourd hui des documents qui, renforcés par un certain nombre d'exemples récents de tuberculose sacculaire réunis dans un mémoire de Th. Jonnesco (4), ne permettent plus de révoquer en doute l'existence de la bacillose péritonéovaginale primitive. Je sais bien qu'ici se dresse une objection très sérieuse : les quatorze malades sur l'observation desquels repose le mémoire de R. Petit étaient porteurs d'une hernie inguinale congénitale et l'on peut toujours se dire qu'une ulcération, qu'une simple érosion intestinale a été la porte par où chez eux la tuberculose a gagné la séreuse et que, dans ces conditions, on ne saurait conclure de l'existence de la tuberculose péritonéo-vaginale constatée dans certains cas de hernie congénitale, accompagnée ou non d'hydrocèle, à l'existence non encore constatée, je crois, de cette môme tuberculose péritonéo-vaginale dans l'hydrocèle congénitale sans hernie. Cela est vrai.

Je résume : parmi les hydrocèles communicantes, il en est qui relèvent de la péritonite (probablement tuberculeuse); peut-être forment-elles la majorité ; mais il ne paraît pas douteux qu'un certain nombre d'autres sont indépendantes de l'ascite : dans cette catégorie, les unes, au moins parmi celles qui coexistent avec une hernie congénitale, sont le fait d'une tuberculose isolée du conduit vagino-péritonéal et de la vaginale ; les autres nous sont inconnues dans leurs causes. Doit-on penser que l'irritation de la séreuse par les mouvements d'un testicule ectopique les engendre ? ou bien (car la glande génitale de l'enfant et du nouveau-né ne présente guère d'autre altération) que l'hydrocèle est la réaction de la séreuse devant un testicule atteint de syphiUs congénitale ? ou bien, enfin, que cette hydrocèle doit être considérée comme la sécrétion d'une vaginale touchée par une infection générale survenue soit après, soit

(1) Phocas, Hydrocèle congénitale tuberculeuse. Essai de pathogénie de Thydrocèle communicante {Arch, prov. de ehir., 1893, t. II, p. 355, 369).

(2) A. Broca et Pilliet, Tuberculose du conduit vagino-périlonéal (Bail, de U- Soc. anat, t>9« année, 5« série, t. VIII, nov. 1894, fasc. 24, p. 794).

(3) Raymond Pbtit, Tuberculose péritonéo-vaginale chex les enfants. (A) Th. JoiWBSCo, Revue de c/i»r., 1891, n©» 3 et 6.

avant la naissance? J'émets simplement ces hypothèses qui répondent à autant d'inconnues.

Anatomie pathologique. — Examinons le contenant et le contenu.

1^ Le contenant. — Le contenant (canal vagino-péritonéal) se présente sous deux aspects : ou bien il est régulièrement et largement calibré; ou bien il présente des rétrécissements annulaires ou seginentaires, des valvules latérales ou des diaphragmes, et se montre alternativement dilaté et rétréci.

Ramonède, dans un travail un peu schématique, a décrit la topographie des dilatations et des rétrécissements du canal vagino-péritonéal ; je n'ai pas besoin de dire qu'on observe sur ce point de grandes variations individuelles.

Les rétrécissements siègent : le premier à l'anneau profond, le second à l'anneau superficiel du canal inguinal, le troisième un pea au-dessus de l'cpididyme. Les dilatations sont : le vestibule rélropariétal (à l'entrée du canal dans le péritoine), l'ampoule intrapariétale (dans la traversée du canal inguinal), la dilatation funicu^ laire.

2*» Le contenu. — Le contenu offre à l'examen : 1® le liquide ; 2» le testicule; 3» l'intestin.

a. Liquide. — Du liquide, je ne dirai rien : car on n'a sur sa composition chimique spéciale aucune donnée. Au reste, la connaissance parfaite de cette composition ne constituerait sans doute qu'un document de seconde importance au point de vue de l'origine du liquide, car ce n'est pas le fait d'émaner du péritoine ou bien de la vaginale qui peut donner à la sérosité des caractères spéciaux, mais bien celui d'être le résultat d'un état inflammatoire plus ou moins înarqué. Bien plus intéressants seraient l'examen microbiologique du liquide et les résultats de son inoculation à des animaux en expérience. Au cas où se confirmeraient les recherches de Tuffîer dont j'ai déjà parlé à propos des hydrocèles symplomatiques, on aurait dans la pratique des inoculations le moyen d'affirmer, quand elle existe, ou de nier, quand elle n'existe pas, l'origine tuberculeuse de l'hydrocèle communicante.

6. Testicule. — Le testicule peut occuper différentes positions : ou bien il est au fond du scrotum, arrivé au terme de sa migration et dans sa position normale; ou bien il reste efa cryptorchidie abdom'i^ nale et no saurait en rien s'opposer à la réiduction du liquide ; ou bien, enfin, il se place en ectopie inguinale pluis ou moins élevée et; dans quelques cas, peut jouer l'office d'une soupape empêchant la sérosité de passer de la vaginale dans le péritoine, mais non inversement, ainsi que J. Cloquet en a rapporté un curieux exemple. 11 ne faut pas s'étonner de voir, le testicule étant en ectopie, se développer une hydrocèle descendant jusqu'au fond des bourses. Cela ne veut nullement dire que la vaginale soit, au sens où l'ont entendu quelques

auteurs, préformée. Ainsi que je Tai montré (1), la rétraction du gubernaculum, grâce à Tadhérence de celui-ci au péritoine, constitue, au-dessous du testicule eh migration un petit culnde-sac, une fossette peu profonde « d'amorçage ». Cette fossette ne descend jamais jus()ue dans les bourses quand le testicule s'arrête en ectopie et. qu'il n'y a ni hernie, ni hydrocèle, mais du'liqiiide ascitique peut, de môme qu'une anse intestinale, s'engager dans sa cavité, l'enfoncer et conduire ainsi, par une formation anormale, une vaginale sans testicule jusr qu'au fond du scrotum.

' c. Intestin. — L'hydrocéle congénitale peut se compliquer de la présence d'une hernie inguinale. La coexistence de ces deux affections est plus rare qu'on ne serait, à priori^ tenter de le supposer, mais elle n'est pas exceptionnelle. Est-ce l'hydrocéle q'ui, en empô-» chant la fusion des parois du canal vagino-périionéal et en mainte* liant célui-'ci béant, fait comme un appel à l'intestin, ou bien est-^e la hernie qui, première en date, viendrait, par sa présence dans la vaginale, irriter l'endothélium de celle-ci et provoquer la sécrétion de sérosité? S'il y a ectopie concomitante du testicule, l'intestin peut approcher, aborder ou dépasser celui-ci.

Symptômes. — L'hydrocéle communicante a un volume variable, mais elle n'est ordinairement pas très grosse : un œuf de poule en général. Elle est piriforme, comme l'hydrocéle acquise, mais sa limite supérieure est « indécise ». Elle est d'une transparence parfaite, les tégumients qui la recouvrent étant très minces, et nulle part l'exploration ne décèle d'épaississement de la poché. La tumeur est molle, dépressible, quand il y à une large communication vagino-péritonéale et que la fuite du liquide sous la pression s'exerce facilement; elle devient fluctuante, quand la sérosité est contenue dans la poche sous une certaine tension ; elle est enfin rénitente, comme l'hydrocéle de l'adulte, quand le défilé se rétrécit "entre le péritoine et la vaginale et que la tension augmente. Elle grossit pendant l'effort et transmet au doigt l'impulsion de la toux ; ce n'est pas seulement alors un choc liquide qu'on perçoit en la touchant, mais une véritable expansion. Elle est plus volumineuse le soir que le matin, diminue, disparaît même quelquefois après un repos prolongé dans le décubitus horizontal. Elle se tuméfie quand le malade se lève et s'affaisse quand il se couche. L'hydrocéle communicante est Iréductible. La réduction est facile et rapide quand le canal est large, difficile et lente quand le défilé est étroit, impossible quelquefois si une valvule mal dirigée et formant soupape, ou bien le testicule ectopie, ainsi que l'a observé J. Cloquet, se constituent en barrages. A mesure qu'elle se réduit, la tumeur change de forme. Quelquefois, les tentatives faites pour chasser le liquide de la poche vaginale

(1) Pierre Sbbilbau, Les enveloppes des testicules; chez Tauteur. Paris, 1807, J>. 79 et suivantes.

restent infructueuses, tandis que le simple repos au lit permet à riiydrocèle de se vider dans le ventre : ainsi en était-il du malade de Guersant. Pour réduire, il faut comprimer lentement, à pleine main; c'est quelquefois le seul moyen de constater une réductibilité très atténuée.

Marche. — Complications. — Terminaison. — L'hydrocèle congénitale peut guérir spontanément, rester stationnaire ou augmenter de volume.

La guérison spontanée survient d'ordinaire d'une manière rapide, sans que rien Tait fait prévoir. Il est vraisemblable que cette évolution répond à une oblitération physiologique du canal vagîno-péritonéal, ou, tout au moins, à une obturation valvulaire momentanée. Alors le liquide se résorbe ; au bout de quelques jours, il ne reste plus trace de Taffection vaginale.

La plupart du temps, la tumeur reste stationnaire jusqu*au jour où la chirurgie s'en empare. Il est rare qu'elle devienne grosse, mais elle se complique parfois d'inflammation et de suppuration. En raison de la communication de la cavité vaginale avec le péritoine, ces accidents revêtent, on le conçoit, un caractère de gravité tout à fait particulier.

Diagnostic. — L'hydrocèle congénitale est réductible et cela la distingue trop nettement de toutes les tumeurs de la vaginale et du testicule pour qu'une erreur sur ce point soit possible. Il faut dire néanmoins que, chez un certain nombre de malades, la réduction s'opùre avec lenteur et difficulté ; dans ces cas, on a pu confondre l'hydrocèle communicante avec une hydrocèle banale; mais, d'une manière générale, le récit du malade ou de son entourage met si bien le chirurgien sur la voie du diagnostic que celui-ci, en soignant son exploration et en multipliant les examens, arrive toujours à dépister la communication. C'est donc, en somme, des tumeurs réductibles ou pseudo-réductibles que peut venir la méprise.

En dehors du varicocèle, dont il ne saurait être question ici et dont le diagnostic reste, au total, toujours facile, je ne vois comme tumeurs réductibles de cette région que les tumeurs qui sont du ressort de la maladie herniaire, c'est-à-dire la hernie elle-même et le kyste pseudo-sacculaire.

La hernie inguino-vaginale est d'un diagnostic facile; la consistance, la sonorité, le gargouillement, l'absence de transparence et de fluctuation, la manière plus ou moins facile dont se reproduit la tumeur après réduction, suffisent à l'affirmation du diagnostic. Celui-ci devient plus difficile quand il y a coexistence d'une hydrocèle communicante et d'une hernie. Il est rare, cependant, qu'avec un peu d'attention on ne puisse résoudre ce problème ordinairement assez simple ; « la transparence combinée avec le gargouillement et la sonorité d'une partie de la tumeur scrotale », la rénitence et la fluc-

tuaiion (sérosité; de la partie inférieure des bourses, la mollesse et la « dépressibilité » (intestin), ou TempAtement (épiploon) de leur partie supérieure, quelquefois la réduction « en deux temps » : tout cela 8*observe, d^habitude, assez facilement et le diagnostic se trouve ainsi tranché.

Les pseudo'kysies sacculaires se présentent avec tous les caractères de rhydroccle communicante à canal étroit, et, comme le fait observer S. Duplay, le diagnostic est quelquefois tout à fait impossible. On ne peut compter, dans Tespèce, que sur l'impulsion et l'expansion qui manquent au kyste pseudo-sacculaire, sur Tftge, Thydrocèle étant presque toujours une maladie des jeunes gens, et sur les commémoratifs, le kyste pseudo-sacculaire étant toujours précédé d'une hernie, auxquels cette considération fait perdre beaucoup d'importance, à savoir que l'hydrocèle congénitale peut s'accompagner d'une hernie congénitale. En tout état de cause, on peut tenir compte des indurations, des épaississements que présente souvent la paroi du sac, de l'espèce de tumeur graisseuse au milieu de laquelle il se trouve emprisonné, des douleurs et des tiraillements que provoquent chez quelques malades les adhérences de l'épiploon rentré dans l'abdomen avec la face profonde du collet peu à peu rétréci.

Comme tumeur pseudo-réductible, je ne connais dans cette région que Vabcès osiéopaihigue. En dehors des signes multiples du mal de Pott, on fera le diagnostic en se rappelant que les abcès pottiques siègent presque toujours dans la région crurale et non dans la région inguinale, que la pression y est toujours plus ou moins douloureuse, qu'ils envahissent peu à peu la face profonde de la peau et, en fin de compte, que si on en réduit le contenu, la fosse iliaque se gonfle d'autant et que l'on peut, de l'une à l'autre cavité de cet abcès en bouton de chemise, se renvoyer le flot et la fluctuation.

Traitement. — Le traitement de l'hydrocèle communicante est très simple. Pour ce qui concerne le jeune enfant, il convient de s'abstenir de toute thérapeutique : d'abord parce que la maladie guérit la plupart du temps spontanément, ensuite parce que le port d'un bandage destiné à faciliter l'occlusion du canal vagino-péritonéal est, pour ainsi dire, impossible. S'il s'agit d'un enfant qui ne souille plus ses vêtements (de deux à trois ans), on peut, ou abandonner pendant quelques mois la maladie à son évolution naturelle (elle guérit souvent; si elle ne guérit pas, on l'opère un peu plus tard), ou faire porter un bandage qui a pour but : 1^ de s'opposer à la chute de la sérosité péritonéale dans la vaginale; 2« d'empêcher la descente de l'intestin ; 3^ de favoriser la fusion des parois du canal vaginopéritonéal. Le mieux, je crois, est de laisser Tenfant sans bandage et d'attendre queTheure de l'opération sonne pour lui.

Chez des enfants plus Agés et, à plus forte raison, chez les adolescents et les adultes, il n'y a qu'un seul traitement indiqué : la cure

radicale. Je crois donc devoir passer sous silence toutes les vieilles méthodes : ponction, injections de vin, d'alcool, de teinture d'iode, etc. Avec elles, on agit à laveugle et non sans faire courir quelques risques au malade. Il faut ouvrir, disséquer le canal vagino-péritonéal et le réséquer entre deux ligatures. Qu'il y ait ou non hernie, Tindication reste la même.

Hydrocèle péritonéo-funiculaire.

La disposition anatomique sur laquelle a été édifiée la conception de rhydrocèle péritonéo-funiculaire a été constatée par Charles Duval (1) sur un enfant de seize mois. Un stylet, engagé par Torifice profond du canal inguinal dans le conduit vagino-péritonéal, pénétrait en ce dernier d'une longueur de 3 centimètres, puis était arrêté. Il n*est pa$ d'anatomisle qui n'ait eu plusieurs fois l'occasion d'observer un pareil fait.

L'hydrocèle péritonéo-funiculaire est très rare; tout au moins en a-l-on publié très peu d'observations. Ch. Duval (2) en cite deux cas: celui de Nannoni (3), le seul exemple qu'en connut Malgaigne, et celui de Cribier, lequel n'en est pas un, d*ailleurs. S." Duplay, danç sa thèse, y ajoute une observation de Ghassaignac (4). Mais Jobert, d'après Duval, disait en avoir vu et guéri plusieurs. Ch. Monodet Terrillon (5) en donnent un exemple qui paraît défier toute critique. J'en ai trouvé un autre dans une publication de Poland (6). Enfin Gross (7) rapporte un fait péremptoire : un jeune homme portait dans l'aine, au-dessous de l'orifice extérieur du canal inguinal, une tumeur arrondie, indolore, grosse comme une mandarine; cette tumeur, qui se laissait refouler dans le canal inguinal, disparaissait parfois complètement sous l'influence du repos et se reproduisait ensuite lentement, dans la station verticale. L'opération montra qu'il s'agissait d'une hydrocèle funiculaire communiquant avec le péritoine par un canal d'une extrême ténuité, filiforme ; l'oblitération de ce canal eût transformé Thydrocèle péritonéo-funiculaire en hydrocèle enkystée du cordon. C'est ce qui arrive souvent, et c'est précisément pour cela que rhydrocèle péritonéo-funiculaire est rare. En effet, étant donnée la fréquence de la hernie péritonéo-funiculaire, l'hydrocèle de même nom, ainsi que Duplay le fait remarquer, devrait être beaucoup plus

(1) Ch. Dirv'AL, Des hydrocèîes congénitales, thèse de Paris, 1856, n© 20 4.

(2) Ch. Duval, loc. cit.

(3) Nannowi, Treatise of the hydrocèle, London.

(4) Chassaionac, Hydrocèle përitonéo- vaginale {Bévue méd. de c/iir., 1853, t. XIII, p. 333).

(5) Ch. MoiroD et O. Tbhrillojv, loc, cit., p. 726.

(6) Polaicd, Hydrocèle congénitale du cordon spermatique {The Lancet, 1884, t. II, p. 1001).

(7) Gross, Kyste du cordon spermatique {Sem. méd,^ 0 déc. 1891 ^ n» S9, p. 481).

HYDHOCÈLE CONGÉNITALE.

fréquente qu'elle ne passe pour T^lre et qu'elle ne Fcsl en réalité. Si les? statistiques sont si pauvres sur son compte, cela tient encore, d'après Ch. Du val, an peu de longueur an coUde-sac séreux qui fournit un trop petit réceptacle au liquide péritonéah si bien que celui-ci ne peul s*y accumuler. Cette observation est parfaitement raisonnable; puisqu'en eiïet Texislence d'une perméabilité péritonéofuniculaire est fréquente, si Tliydrocèle funiculaire est rare, c'est de deux choses l'une : ou bien qu'il ne faut pas allribuer au péritoine la formation du liquide des bydrocèles congénitales, ou bien que le processus péritonéofuniculaire n*a pas assez d'ampleur pour former saCt

Uhyilrocèle périlonéo-funiculaire forme une tumeur molle, très fluctuante, impressionnée par la station debout, les elïorls, le vomissement et la toux. Sa réductibilité dépend de la largeur do l'orifice qui fait communiquer sa cavité avec celle du péritoine ; pour le malade de Chassaignac, la réduction ne sopérait que par une pression manuelle prolongée ou dans le décubilus horizontal.

Si rhydrocéle périlonéo-funîculaire est donnée comme si rare, c'est, encore, qu*on Ta très souvent confondue avec une hernie ingui^ nûle; à un examen superficiel, en efîct, il n'est que trop facile de commettre 1 erreur ; mais la confusion ne résiste pas à une exploration un peu attentive. La seule manière dont se réduit et se reproduit, après réduction, Tune et lautre tumeur, Timpulsion toute différente qu elles impriment au doigt, Tune donnant seulenient la sensation de choc, Tautre la sensation de choc et d'expansion: tout cela suffit au diagnostic.

Je prie qu*on se reporte à ce qu'au chapitre de Thydrocèle communicante j'ai dit des kystes sacculaires et psemlo-sacculaires, ainsi que des abcès osléopathiques. Les mêmes considérations trouveraient ici leur place*

Rydrocèle vaginch-funiculaîre.

Variétés, — Pathogénie. — L'hydrocèle vagino-funiculaire se présente sous des formes très différentes; beaucoup d'hydrocéles qu'on considère comme des hydrocèles acquises « remontant très haut », ne sont pas autre chose que des hydrocèles congénitales vagino-funiculaires. Il reste entendu qu*ici encore le mot hydrocèles congénitales s'entend des hydrocèles par disposition congénitale. Il suffit de se rappeler que le canal vagino-péritonéal peut subir son travail d'occlusion à une hauteur variable, depuis quelques centimètres audessus du testicule jusqu'à rorifice profond du canal inguinal, et, L d autre part» que, dans lespace qui s*étend du pôle supérieur de B 1 epididvrae au point où s'est faite roblitération, il peut, soit con-

une coarctation irrégulière, soit enfin, comme Ta observé A. Broca, mais ce que je n*ai jamais eu Toccasion de voir personnellement, donner naissance à des diverlicules plus ou moins longs, parallèles, pour comprendre combien variable en ses manifestations peut être l^hydrocèle vagino-funiculaire. J'en vais décrire les principales variétés :

l"" Hydrocèle vagino-fnniculaire cylindrique. — Elle ressemble à une hydrocèle vaginale qui s'insinuerait plus ou moins haut dans le cordon. La portion vaginale arrondie, globuleuse de la tumeur, se continue avec une sorte de cylindre, de boyau funiculaire, qui forme comme le pédicule de la poire qu'elle représente. Dans certains cas, ce boyau est régulier, calibré d*une manière uniforme ; dans d'autres cas, au contraire, il est comme bridé un peu au-dessus de la vaginale, si bien qu'il y a tendance à la formation d'une double poche, scrotale et inguinale. Quelquefois la tumeur remonte jusque dans le canal inguinal ; aussi reconnaît-on à l'hydrocèle vaginofuniculaire deux variétés: vagino-funiculaireetvagino-pariétale. Dans la forme vagino-pariétale, qui est le premier degré de l'hydrocèle en bissac, il y a un rétrécissement au niveau de l'orifice externe du canal inguinal.

^'^ Hydrocèle vagino-ltinicalaire effilée. — Sur quelques sujets, l'hydrocèle s'infiltre dans le cordon, mais s'y effile peu à peu. J'en ai observé sur le cadavre un fort joli exemple. Ayant évacué le liquide contenu dans la poche, j'injectai dans celle-ci une matière solidifiable ; le moule que j'obtins ainsi, à mesure qu'il s'amincissait, se contournait en spires, comme le col de la vésicule biliaire. C*est ce prolongement que A. Broca a vu, de son côté, étroit et tubulaire, remonter jusqu'à l'anneau extérieur du canal inguinal, sur le flanc interne du canal déférent.

3"" Hydrocèle vagino-fanlcalaire plurilobée. — Ainsi que son nom l'indique, celle-ci peut affecter des formes variables. En plus du segment inférieur du conduit vagino-périlonéal non obhtéré, que Béraud (1) a très bien décrit sous le mauvais nom de diverticule funiculaire de la vaginale, et dont je viens de parler, en rappelant les observations de Broca et mes propres recherches, il existerait, s' ouvrant dans la cavité de ce conduit vagino-péritonéal, sous des valvules irrégulières, de véritables diverticules décrits par A. Brocô(2), sortes de culs-de-sac tunnellaires ascendants et descendants, de forme cylindrique, qui s'enfoncent, au milieu du cordon, sous la séreuse. Que le liquide de l'hydrocèle pénètre dans un de ces diverticules et le dilate, la poche peut revêtir une forme tout à fait anormale. Reclus en a

(1) BÉRAUD, Mémoire sur les diverticulums de la tunique vaginale {Mém, de U Soc. dechir, de Paris^ 1863, t. V, p. 377).

(2) A. Broca, art. Ikouinal du Dict, encyclop. des se. médicales, t. XV, 2« partie, 4* série, p. 792.

HTDROCÈLE CONGÉNITALE. 923

publié et représenté un cas tout à fait intéressant. Il s'agissait d'une hydrocèle formée de deux parties, Tune scrotale, Tautre funiculaire, figurant Tune et l'autre le ventre et le goulot d'une bouteille. En passant d'une poche dans l'autre, le liquide donnait lieu à un bruisse* ment tout particulier.

4<» Hydrocèle en bissao. — {Hydrocèle biloculaire^ hydrocèle en labliery hydrocèle de P. PoU, hydrocèle de ChéliuSy hydrocèle de Dupuytren,)

On dénomme ainsi une hydrocèle formée par deux poches distinctes communiquant entre elles par un goulot rétréci qui parcourt le canal inguinal. Des deux poches Tune est scrotale, l'autre inguinale ; mais tandis qu'au volume près la disposition de la poche inférieure est invariable, la disposition topographique de la poche supérieure présente de grandes — et intéressantes — variétés individuelles.

Le volume des deux cavités est très variable : l'une et l'autre sont quelquefois très grosses, la poche scrotale descendant jusqu'à mi-cuisse, la poche inguinale remontant jusqu'à l'ombilic, ou pouvant, comme dans l'observation de Maccwcn, s'insinuer dans le bassin et, par compression delà vessie, provoquer des troubles de la miction : ainsi le malade de Rochard portait deux poches hydrocéliques qui contenaient ensemble 3 litres de liquide ; dans d'autres cas, le volume des deux cavités est sensiblement le m^me, mais elles contiennent peu de liquide et la tension de celui-ci est peu considérable; enfin, une poche peut prendre un grand développement, tandis que l'autre reste petite ; suivant les sujets, c'est le sac scrotal ou bien le sac inguinal, ordinairement le sac scrotal, qui est le plus volumineux.

La forme de la poche inférieure est toujours celle d'une poire, ainsi que pour toute hydrocèle banale ; sa topographie est immuable et ne dépend que delà quantité de liquide qui s'y accumule. La forme du sac inguinal est, au contraire, très différente suivant les cas, ainsi que sa topographie : il peut rester dans l'aine abdominale, plus ou moins cylindrique ou ovalaire, s'allongeant quelquefois comme un saucisson le long du détroit supérieur ; sur certains sujets, il remonte, plus ou moins sphérique, sous la paroi abdominale, vers l'ombilic ; sur d'autres, enfin, il plonge, avec les éléments du cordon, dans le petit bassin.

La consistance de l'hydrocèle vaginale varie considérablement : elle dépend de l'épaisseur de ses parois et de la tension du liquide ; elle n'est pas toujours la même pour les deux poches.

L'orifice, ou plutôt le trajet intermédiaire, est plus ou moins large et la communication s'établit plus ou moins facilement entre les deux cavités. Les étranglements qu'on constate sur le boyau inguinal dépendent, d'une part de l'oblitération partielle qu'a pu subir en un point le canal péritonéo-vaginal et, d'autre part, de

l'étranglement que peut déterminer, sur le canal intermédiaire, Tépaississement de la fibreuse ou Taréte vive des piliers. E. Buyck (1) a observé chez Bazy deux hydrocèles en bissac avec étranglement marqué. 0. Terrillon en a disséqué, conservé et déposé au musée Dupuytren un cas très intéressant.

On a beaucoup discuté sur le mode de formation et les rapports péritonéo-pariétaux de rhydrocèle en bissac ; cette double question est aujourd'hui résolue.

Pour ce qui concerne le mode de formation, je m'en suis suffisamment expliqué : Thydrocèle de Pott-Dupuytren ne peut se développer qu'à la suite d'une oblitération irrégulière et plus ou moins haut placée du conduit vagino-péritonéàl. C'est à Chélius(2) que revient l'honneur d'avoir imaginé, sinon démontré, l'origine congénitale de Thydrocèle en bissac, opinion dont Malgaigne (3) se fit plus tard le défenseur, tan* dis qu'après Dupuytren, Verneuil persistait à la considérer comme une simple liydrocèle acquise ayant dilaté considérablement le cul-de-sac supérieur de la vaginale. Ainsi donc, il faut, d'abord, une oblitération anormale du canal vagino-péritonéal ; il suffit, ensuite, que la pression du liquide qui est sécrété dans la vaginale et qui remonte dans le canal vagino-péritonéal jusqu'au point où s'est accomplie la fermeture physiologique, trouve dans la partie supérieure de ce conduit un point faible, un défaut à la cuirasse fibreuse qui le double, pour que, par distension progressive, se forme dans le vestibule rétropariét»al une poche dont les dimensions ne sauraient avoir d'autres limites que la tension du liquide et 1 élasticité de la poche. Il est même possible que certaines hydrocèles biloculaires soient dues à la péné-. tration de la sérosité dans un des diverticules supérieurs du conduit vagino-péritonéal dont j'ai déjà parlé et à l'agrandissement graduel de celui-ci. Je ne pense donc pas qu'il y ait lieu de s'arrêter davantage à discuter l'étrange hypothèse de Vollbrecht (4), qui croit pouvoir faire remonter au corps de Giraldès l'origine des hydrocèles biloculaires intra-abdominales, non plus que celle, beaucoup plus raisonnable, d'ailleurs, de Macewen (5) qui, tout en considérant rhydrocèle de Pott comme fonction d'une occlusion péritonéo-vaginale vicieuse, pense que la poche abdominale se forme la première, au-dessus d'une oblitération qui siégerait dans la portion inguinale du canal vagino-péritonéal, qu'au-dessus de cette oblitération la perméabilité du canal persiste et que, soit brusquement, à la suite

(1 E. Buyck, Quelques remarques sur Thydrocèle en bissac, thèse de Paris, 1897, no 4«2. p. 24.

(2 Chéuus, Traité de chirur^nc*. Irad. de Pignk. Paris, t. II, p. 150.

(3! Malgaigne, Des tumeurs du scrotum, thèse d'agrégation, 1858, p. 6.

(4j Vollbrecht, Hydrocèle biloculaire intra-abdominale (Sem. méd.j 16 eept. 189(J, no 47, p. 880).

(5) Macewen, Des hydrocèles biloculaires i ntrapel viennes et scrotales (The PrûC^ tUionerf 1896).

d'un effort et par effraction du diaphragme, soit lentement, goutte à goutte*, à la faveur d'une petite perforation de la cloison, le liquide de la poche abdominale fait irruption ou s^infiltre, par le goulot inguinal, dans la cavité vagino-scrotale. 11 faut également reléguer dans le domaine des choses invraisemblables Thypothèse de Baseil ^1) qui attribue Thématocèle en bissac à la rupture d*une hydrocèle ordinaire dont le sang s infiltrerait le long du cordon jusque dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et s'entourerait d'une membrane adventice par réaction inflammatoire du tissu conjonctif ambiant.

Les rapports de la poche ventrale sont aujourd'hui bien déterminés, et le doute où Ton est resté pendant longtemps sur ce point vient de ce que chacun de ceux qui ont eu l'occasion d'observer rhydrocèle en bissac a discuté exclusivement avec le cas étudié par lui. Ainsi que l'a fort bien écrit Pierre Delbet (2) dans un article récent, rhydrocèle biloculaire, née d'une disposition congénitale, doit être rappix)chée de la hernie inguinale congénitale pariétale. L'une et l'autre présentent les variétés suivantes : V forme propéritonéale : le sac herniaire ou la poche liquide sont situés entre le péritoine et la paroi (iliaque ou abdominale) sur laquelle repose ce péritoine ; 2^ forme inlerstitielle : le sac ou la poche s'infiltrent dans l'épaisseur de la paroi abdominale (Witzel) (3) ; S'' forme inguinale superficielle (Delbet) : le sac et la poche s'étalent en avant du tendon aponévrotique du grand oblique.

De ces différentes variétés, la variété propéritonéale est de beaucoup la plus fréquente ; elle se présente sous deux aspects différents ou bien^ ce qui est l'ordinaire, la poche s'infiltre sous le péritoine iliaque, suivant les éléments du cordon et plongeant dans le bassin, ou bien elle se développe en haut, sous la paroi abdominale. Bazy a publié de l'hydrocèle iHaque une observation très bien étudiée et Wollbrecht en a signalé un cas où la paroi kystique remontait jusqu'à la région rénale. De l'hydrocèle abdominale, Tillmanns a signalé un cas remarquable, où la poche supérieure, très volumineuse, adhérait fortement au péritoine et se laissait facilement décoller du plan fibro-musculaire.

Étiologie. — A n'envisager que les cas où la poche supérieure prend un grand développement et devient véritablement ventrale (hydrocèle en bissac), on peut dire que l'hydrocèle vagino-funiculaire est très rare : en 1891, Villeneuve (4; disait n'en avoir pu trouver que dix-huit observations authentiques. Mais ce n'est pas ainsi, évidemment, qu'il faut établir le compte.

(1) Ba8bil, De rhématome du scrotum, thèse de Nancy, 1890, p. 173.

(2) Pierre Dblbbt, Des variétés de l hydrocèle biloculaire {Prexse m^d.^ 22 août 1896, no 69, p. 421).

(3\ WiTiEL, Beitrap nir frage der Entstchung der hydrocèle bilociilarifi (Ceiiiralbi. fur Chir., 1885, no 27, p. 465). ^4; Villeneuve, De i'hydro.'clc en bissac Mercredi médical, 1891). '

En eiTet, les hydrocèlcs inguinales sont, au môme titre que Thydrocèle de Dupuytren, des hydrocèlcs par disposition congénitale. On comprend ainsi que Kôcher ait'pu dire avoir observé personnellement 24 cas d'hydrocèle à double poche ; mais il est évident que c*est sur les hydrocèlcs ventro-scrotalesque se concentre presque tout Tintérét de cette question.

L'hydrocèle vagino-funiculaire s'observe à tout âge, depuis Tadolescence jusqu'à la vieillesse. Un malade de Dupuytren avait quinze ans ; un malade de Delbet soixante-dix. D'une manière générale, elle se développe dans la première traversée de Tâge adulte, de vingt à trente ans.

S3rmpt6me8 et diagnostic. — Le diagnostic des hydrocèles vaginofuniculaires est très facile pour ce qui concerne les variétés vaginoinguinales. II se complique un peu quand il s'agit de la variété vagino-abdominale et, surtout, de la variété vagino-iliaque. Si, en effet, dans tous les cas, l'exploration de la poche scrotale ne présente aucune difficulté, on n'en peut dire autant de la cavité supérieure qui, dans la fosse iliaque, tant qu'elle n'est pas volumineuse, peut, dans la profondeur, échapper à l'examen, ou bien, au contraire, se dissimuler, dans la paroi abdominale elle-même, sous le plan fibromusculaire contracté. C'est donc quelquefois seulement par une exploration approfondie et môme, au besoin, par une exploration sous le chloroforme, que le chirurgien pourra établir le diagnostic. En résumé, ce diagnostic est, au moins dans ses grandes lignes, facilité par l'existence d'une tumeur scrotale molle ou rénitente, fluctuante, transparente. L'hydrocèle est alors reconnue ; la réductibilité fait le reste. Or, c'est précisément du degré et ducaractèredecettc réductibilité que peut venir l'erreur: est-elle peu marquée et la poche abdominale échappe-t-elle à l'œil, ne faisant aucun relief, ce qui arrive souvent, on peut prendre pour une hydrocèle banale ou, tout au moins, pour une hydrocèle simplement funiculaire, une véritable hydrocèle de Dupuytren. La confusion peut encore s'établir avec une hydrocèle enkystée d'un sac herniaire habité (on en a vu qui contenaient 3, 5, 6, 12 litres de liquide), avec un kyste sacculaire et un kyste pseudo-sacculaire. J'ai déjà insisté sur ces différents points.

Au contraire, la réduction est-elle facile, on peut croire qu'il s'agit d'une hydrocèle périlonéo-vaginale ouverte. Kôcher a bien montré combien facilement cette erreur pouvait être commise chez l'enfant. Il importe donc de soigneusement étudier la paroi abdominale, de voir si elle ne gonfle pas sous l'influence de la pression qu'on exerce sur le scrotum, de pratiquer, en même temps que le palper abdominal, le toucher rectal qui décèlera peut-être l'existence d'une poche cachée dans le ventre, de provoquer la fluctuation alternante par des pressions diverses, de faire alternativement lever et coucher le malade. En résumé, l'hydrocèle communicante jouit

d'une réductibilité réelle ; Thydrocèle biloculaire d'une réductibililé apparente. Dans un cas, le liquide fuit le scrotum et disparaît ; dans Tautre, il fuit le scrotum, mais réapparaît sous une zone quelconque de la paroi ventrale.

Marche. •— Complications. •— Pronostic. — Comme Thydrocèle banale, riiydrocèle en bissac est une affection bénigne qui, après avoir atteint un certain volume, reste stationnaire et ne compromet en rien la vie decelni qui en est porteur. Tout au plus peut-elle gôner par le volume de la poche scrotale et, quand elle prend un grand développement, déterminer quelques troubles de compression par la place que prend dans le ventre la dilatation do ^a poche supérieure. Je rappelle ici l'observation de WoUbrecht : Thydrocèle, en s'infîltrant sous le péritoine, avait remonté jusfju'au rein. Maccwen a vu la vessie comprimée; Riberi (1) a constaté qu'elle était repousséo du côté opposé. Mais ces cas sont exceptionnels.

Voici les trois seuls caractères qui aggravent dans une certaine mesure le pronostic de l'hydrocèle de Dupuytren : c'est, d'abord, qu'elle présente d'indiscutables difûcultés thérapeutiques; c'est, ensuite, qu'elle est, comme toute vaginalite séreuse, et plus peut-être que toute autre, soumise à l'épaississement et à la transformation de ses parois et, conséquemment, à l'hémorragie qui en fait une hématocèle [Lister (2), Iluguier et Rochard (3) en ont publié des exemples] ; c'est, enfin, qu'elle peut suppurer, comme le démontrent les observations de Fano (4) et de Dupuytren (5).

Enfin, ainsi qu'après Malgaigne, S. Duplay (6) l'a écrit dans son excellente thèse, l'Iiydrocèle bilobée prédispose grandement ù une rare et intéressante variété de hernie inguinale congénitale (hernie enkystée de la tunique vaginale), soit que le sac herniaire glisse en arrière de la poche, en use les parois et fasse irruption dans la cavité, soit que ce sac herniaire vienne peu à peu faire saillie dans l'hydrocèle en déprimant sa paroi supérieure, de manière ù plonger dans la poche sans l'ouvrir. Je n*insiste pas davantage sur ces faits qui ressortissent à l'histoire de la hernie enkystée de la tunique vaginale dont j'ai parlé ailleurs et qui, ainsi que l'a écrit Malgaigne, semble, au moins dans la grande majorité des cas, formée par le contact, puis par la pénétration d'une hernie acquise dans une hydrocèle congénitale funiculaire.

Traitement. -— Il n'est pas facile de formuler d'une manière précise le traitement d'une affection si différente d'elle-même en les

(1) RiBBRi, Raccolta délie opère minori, etc. Torino, 1851.

(2) LuTBR, Gas. hebd, des se, méd.f t. IV, 1857, p. 11.

(3) J. Rochard, Union méd., 1860, t. VII, p. 359.

(4) Fawo, Soc. de ehir,, 6 déc. 1853.

(5) Duhuytrbu, Leçons de clin, chir., t. III, p. 584.

(6) S. Duplay Des collections séreuses et hydatiques de Taine, thèse de Paris» 1865, no 55.

formes qu'elle peut revêtir. Comment comparer une hydrocèle vagino-funiculaire n'ayant d'autre particularité que de remonter un peu plus haut que l'hydrocèie ordinaire, avec ces énormes poches qui remplissent une partie de l'abdomen ? Il importe donc de diviser ce chapitre en deux paragraphes : le premier sera réservé au traitement des hydrocèles vagino-funicuiaires qui, quelle que soit leur forme, ne dépassent pas la profondeur de la région inguinale ; le second au traitement des hydrocèles devenues, par accroissement de volume, de vraies tumeurs abdominales.

l'^ Hydrocèles inguinales. — J'ai vanté les avantages de la cure iodique dirigée, après simple ponction, contre les hydrocèles ordinaires. Je tiens pour certain que la plus grande partie dés hydrocèles vagino-funicuiaires (variété inguinale) guériraient, sous Tinfluence de ce traitement, avec la môme facihtéque les précédentes. Je ne le conseille cependant pas. A mon avis, il faut ouvrir toute hydrocèle qui « sort de la règle », et celles dont je parle sont du nombre. On ne peut jamais tenir pour certain que le canal vagino-péritonéal ne présente pas quelque anomaUe ; qu'il n'ail pas quelque soupape, quelque rétrécissement, quelque valvule, qui nuise à la pénétration de la teinture d'iode sur tous les points ; on ne saurait affirmer que le péritoine est tout à fait indépendant, puisqu'il est possible qu'un petit orifice, fermé par une valvule dont l'évacuation peut troubler le jeu, fasse communiquer ce péritoine avec la vaginale ; le testicule en ectopie peut occuper une situation inconnue du chirurgien; l'intestin peut se trouver juste au-dessus de la poche en une hernie dont il importe de pratiquer la cure radicale ; môme il peut y avoir formation d'une hernie enkystée de la tunique vaginale ; il y a place, enfîn, pour les erreurs de diagnostic dont j'ai parlé (kystes sacculaires et pseudosacculaires) : il en faudrait moins pour commander la cure sanglante.

J'ouvre et j'extirpe toutes les hydrocèles vagino-funicuiaires. Il faut, pour ce qui concerne la portion scrotale, pratiquer la résection totale de la séreuse vaginale ; pour ce qui concerne la portion funiculaire, disséquer le conduit vagino-péritonéal et l'enlever après ligature de la portion supérieure s'il y a un pédicule abdominal. Naturellement, il ne faut pas terminer l'opération sans songer à la possibilité d'une hernie contiguë, pour, le cas échéant, ouvrir le sac audessus de la poche et pratiquer la cure radicale. Tout cela suppose, pour tous les cas, l'ouverture large de la région inguinale ; il faut avoir sous les yeux le canal béant jusqu'à l'orifice profond.

2'' Hydrocèles abdominales. — Pour les mômes raisons que je donnais précédemment, je pense qu'il faut inciser les hydrocèles vagino-abdominales. Aucune difficulté en ce qui concerne la portion scrotale et la portion funiculaire de la poche; on les dissèque et on les extirpe. Mais comment se comporter devant la portion abdominale? Si elle est de petit volume, la dissection n*en est pas difficile;

il suffit qu*on se donne le jour suffisant en allongeant Tincision et en faisant bâiller la plaie ; à supposer qu'il y ait des adhérences, on en vient à bout sans peine, dût le péritoine être ouvert pendant qu'on en sépare la tumeur. Mais le problème se complique quand la poche est volumineuse. Que faire alors? Convient-il de pratiquer la dissection et Tablation du kyste vide ou plein? ou bien d'en évacuer le contenu, de modifier la vitalité de Tendothélium par l'action de quelque médicament (frottée de teinture d'iode ou de chlorure de zinc) et de laisser la poche se refermer par accolement des parois, accolement que favoriseraient d'une part l'élasticité du coussinet intestinal et, d'autre part, l'application d'un bandage compressif ? Il est difficile de répondre. A priori, il me semble que le traumatisme nécessaire à la dissection d'une grosse poche pariétale doit laisser dans la paroi des zones trop faibles et que la laparotomie nécessaire (car je ne crois pas la méthode sous-péritonéale suffisante) à l'ablation d'une grosse poche iliaque doit constituer une opération trop considérable pour qu'on les doive systématiquement conseiller dans le traitement d'une affection bénigne par excellence. Mais je me borne à cette observation d'ordre purement général et théorique qui ne saurait en aucune manière prévaloir contre des faits. Il me semble, au résumé, qu'il y a lieu, comme l'a proposé Bazy (1), de pratiquer l'excision et l'ablation de la poche pour les cas ordinaires, mais que si l'énucléation complète de la poche supérieure présente trop de difficultés, il y a lieu, suivant le conseil de Gross (2), de se contenter d'une résection aussi large que possible de la partie accessible.

Hydrocèle enkystée du cordon.

L'hydrocèle enkystée du cordon est une tumeur liquide indépendante de l'épididyme et du testicule; comme son nom l'indique, elle se développe sur le trajet du paquet funiculaire, à une hauteur variable.

J'ai déjà dit que cette hydrocèle n'était pas autre chose qu'une vaginalite d'un segment isolé ou ds plusieurs segments isolés du canal vagino-péritonéal. Sous quelles influences se développe cette inflammation, je l'ai montré en traitant la pathogénie des vaginalites et n'ai pas à y revenir. Dans une certaine mesure, il est possible que l'intestin hernie, le bandage, le testicule ectopié, jouent, par irritation, quelque rôle dans la genèse des hydrocèles funiculaires enkystées; mais, sur ce point, il ne faut pas se laisser tromper par les coïncidences. Curling, Berger (3) ont vu sur un cryptorchide se produire

(1) p. Bait, De lliydrocèle vaginale à prolongement abdominal ou hydrocèle en bissac (Arch. gin, de méd,, 1887, 7« série, t. XX, p. 553).

(2) Gross, Rohmbr et Vautrih, Nouv. élém. de path. et de clin, chir., t. IV, art. Maladies des oroaubs oéifiTO-URiNAiRBS, par Gross, p. 256; chezBaillière, Paris, 1900.

(3) Berger, Gàz. des hôpiUux, 23 janvier 1822.

TiiArré de ghiruroib. IX. — btf

presque simultanément la migration subite et Tapparition d'un kyste du cordon; il ne faut pas dire que la migration , « agissant à la manière d'un traumatisme, a produit dans ces cas le kyste du cordon » ; c'est là une simple coïncidence; la migration a découvert un kyste préexistant : voilà tout.

L'hydrocèle enkystée peut se développer sur n'importe quel segment du canal péritonéo-vaginal : 1* en bas (variété scrotale); 2«au milieu (variété funiculaire); 3° en haut (variété inguino-pariétale). Un kyste peut occuper en môme temps la région scrotale et funiculaire, ou, en même temps, la région funiculaire et la région inguino-pariétale; cela est rare. Enfin, sur certains sujets, plusieurs petits kystes se superposent en véritables grains de chapelet, comme Cruveilhier (1), Ledran et tant d'autres l'ont observé. Naguère, Tillaux en vit une dizaine échelonnés et contigus.

Delanglade, après A. Broca, dans un travail dont je parlerai plus loin, a montré que ces kystes pouvaient se superposer d'avant en arrière, phénomène curieux, dû au processus d'oblitération longitudinale du canal vagino-péritonéal.

>8 kystes multiples peuvent, ou non, communiquer les uns avec les autres; quelquefois des orifices extrêmement étroits les séparent. Mais qui dit : « hydrocèle enkystée » dit évidemment : « hydrocèle fermée » ; ce qui signifie que, quelles que soient la forme du kyste et la multiplicité des cavités, la fermeture du canal vagino-péritonéal est toujours complète du côté du péritoine et du côté de la vaginale.

La situation des cavités kystiques par rapport aux éléments du cordon varie ; cela tient à ce quel'hydrocèle enkystée peut se former, non seulement dans le canal vagino-péritonéal lui-môme, mais encore dans ces diverlicules parallèles, ces culs-desac tunnellaires étudiés par A. Broca, lesquels, vis-à-vis le canal vagino-péritonéal dont ils sont une émanation, se trouvent dans une des trois situations suivantes : communication large, communication étroite, indépendance complète. En règle générale, le faisceau vasculaire du cordon est, pour la plus grande partie de ses éléments, placé en avant de la tumeur, mais quelquefois reporté sur un des côtés. Il n'est pas rare que ses différents éléments soient dissociés. Par-dessus le tout, cordon et tumeur, le crémaster descend vers les bourses sur la face extérieure de la tunique fibreuse.

L'hydrocèle enkystée a ordinairement un petit volume : elle est grosse comme un œuf de pigeon, comme un œuf de poule. Elle peut devenir énorme, à en juger par certaines observations: le malade de Ledran avait un kyste contenant trois quarts de litre ; celui de Fleury ne portait dans sa tumeur que 500 grammes de liquide ; Bluth a observé un kyste gros comme une tôte d'enfant ; Leuc de môme, et Bazan a retiré un litre et quart de sérosité d'une poche ponctionnée par lui. Il y a lieu d'élever des doutes sur l'exactitude du diagnostic

JYDROCÈLE CONGÉNITALE. 931

porté dans ces différents cas dont je retrouve la mention dans les thèses de Cachan (1) et de Défrise (2).

Ordinairement, la paroi du kyste est mince, régulière et si ténue que la dissection peut en être impossible, ainsi que Gross en a publié une observation ; la surface interne en est lisse, brillante. Mais, surtout pour les tumeurs déjà vieilles, il n'est pas rare d'observer des lésions de « vaginalite chronique » : Scarpa a trouvé la surface interne « frangée et comme veloutée » ; Terrillon et Routier (3), Legueu (4) ont rencontré les néomembranes stratifiées, Tépaississement, les couches de fibrine que j'ai décrites plus haut parmi les altérations de la pachy vaginalite; Schwartz et Roche de Toucy (5) ont opéré un malade atteint d'un kyste uniloculaire dont les parois étaient complètement calcifiées et si adhérentes au cordon qu'on ne put conserver les vaisseaux et que le testicule se gangrena : ce kyste était divisé en quatre logettes par des cloisons incomplètes qui étaient, oiles aussi, calcifiées.

Ainsi que les parois, varie le liquide contenu dans la poche : il est, dans les cas simples, fluide, limpide, coloré en jaune clair ; quand il s'est produit des hémorragies pariétales, il devient rose, rouge, quelquefois noir (hématocèle). Enfin, l'inflammation aiguë le trouble toujours et l'épaissit : alors, tandis que la paroi se dépolit et devient tomenteuse, des nuages floconneux et plus ou moins opaques de fibrine coagulée nagent dans son intérieur et altèrent sa limpidité ; il devient jaunâtre, vert sale. Si l'infection est plus intense, il se transforme en pus et devient blanc, épais, crémeux.

Assez souvent coexistent la hernie et le kyste du cordon. Il est même possible que, dans une certaine mesure, le kyste ne soit pas étranger au développement de la hernie. Fixé à l'évasement supérieur du canal vagino-péritonéal, soit par accolement, soit par l'intermédiaire du ligament de Cloquet, ce kyste, selon la remarque d'E. Delanglade (6i, doit tirer sur le péritoine et entraîner celui-ci dans les mouvements assez étendus qu'il exécute ; de plus, quand il est interstitiel, il dilate et affaiblit la paroi abdominale.

L'intestin peut occuper par rapport à la poche kystique plusieurs positions: il peut être séparé de lui, accolé à lui, entouré par lui, invaginé dans lui.

(1) Henri Gaghaiv, Kystes du cordon et du canal de Nuck, thèse de Paris, 1893, no 75, p. 25.

(2) Edmond Dbfrisb, Contribution à Tétude des kystes du canal vagpno-péritonëal, thèse de Paris, 1899, n<> 536, p. 23.

(3) Routier, Hématocèle dans un kyste du cordon avec prolongement abdominal, etc. (Progrès méd,, 1884, t. XII, p. 533).

(4) Lbgubu, Vaginalites funiculaires hémorragiques, etc. (Arch, gén. de méd.^ févr. 1890, p. 183).

(5) RoGHé DB ToucY, Kyste du cordon â parois calcifiées (Bull, de U Soe, «n«^, 1889, 64« année, t. III. 14« fasc, avril 1889, p. 347).

(6) E. Dblanoladb, Kystes du cordon et du canal de Nuck {Bull, de U Soc, anal de Paris, 69« année, 5« série, t. VIII, juillet 1894, fasc. 12, p. 469).

V Séparation, — Quand le kyste et rintestin sont séparés, ils sont toujours reliés Tun à l'autre par le ligament de Cloquet qui, suivant ta remarque de Delanglade, présente comme caractères : d'être constant et facilement reconnaissable, d'être fibreux et inextensible, de s'insérer d'une part au sommet du sac herniaire et, d autre part, sur le kyste, soit sur le sommet, soit sur les flancs.

2* Accolemenl. — Dans l'accolement, trois positions peuvent être prises par l'intestin vis-à-vis. le kyste; il peut se trouver au-dessus (superposition), en avant (préposition), en arrière (rétroposition). Les recherches d'A. Broca (1) expliquent très bien comment s'éta« blissent, contre toute apparence de logique, ces rapports bizarres, ce parallélisme dans le sens vertical, celte superposition dans le sens antéro-postérieur, du sac herniaire et de la poche kystique. A. Broca a montré, en effet, qu'en sus de l'oblitération transversale décrite par Ramonède « et commandée par les points rétrécis qu'il présente », le canal vagino-péritonéal, « étranglé en quelques points comme une étoffe ample passée dans une série d'anneaux trop étroits, se plisse en long, si bien que ces plis adhèrent entre eux sur une certaine étendue et forment des cloisons verticales » d'où naissent comme des tunnels, des diverticules latéraux du canal vagino-péritonéal. C'est ainsi qu'on observe quelquefois la superposition d'avant en arrière, soit de deux kystes du cordon, soit d'un kyste et de l'anse intestinale herniée.

3<* Englobemeni. — On a vu des kystes tellement entourés par une grosse hernie, disent Ch. Monod et 0. Terrillon, qu'il était impossible de diagnostiquer leur présence.

4*» Invagination. — Enfin, l'intestin peut aussi plonger, s'invaginer, pour ainsi dire, dans la cavité kystique en déprimant la paroi supérieure de la poche.

Le kyste du cordon se développe lentement, sourdement ; il a donc un début insidieux. C'est d'une manière fortuite que le malade en constate d'ordinaire l'existence. Quelquefois, cependant, des accidents graves, d'apparence tout au moins, éclatent chez un malade: on dirait d'un étranglement herniaire. On opère : c'est un simple kyste du cordon ignoré du malade et en état d'infection. S. Duplay, dans son remarquable mémoire sur les collections séreuses de l'aine, a insisté sur la forme clinique spéciale que revêt l'inflammation des tumeurs de la région inguinale.

L'hydrocèle enkystée du cordon est une tumeur presque toujours dure, même quand ses parois n'ont pas subi d'altérations, rénitente, élastique, presque jamais fluctuante. Elle est transparente si ses parois sont minces et si le liquide est limpide, opaque dans le cas contraire ; mais, la plupart du temps, la recherche de cette transpa-

(1) A. Broca, Restes du conduit vagpino-përitonéal parallèles à des sacs herniaires {Bull, de U Soc, ariàt, dePàrU, 5* série, t. VI, févr. 1893, lasc. 5, p. 145).

rence est difficile, d*abord parce que la tumeur est petite et qu'il est toujours difficile de bien Tisoler des plans sous-jacents, ensuite parce qu'elle s'enfonce quelquefois dans le canal inguinaL

La tumeur est lisse, arrondie, sans inégalités ni bosselures : elle est indolente, mais la pression forte y provoque quelquefois des douleurs qui irradient dans le testicule ; elle est absolument indépendante de ce testicule et de Tépididyme; on ne Tisole que partiellement des éléments du cordon.

Le kyste qui occupe la région scrotale du cordon spermatique a toutes les apparences d'un testicule surnuméraire.

Le kyste qui siège dans le canal inguinal forme une tumeur ronde, mobile, qui se déplace facilement et paraît quelquefois se réduire spontanément par le décubitus dorsal, ou par le refoulement provoqué ; souvent il pointe vers l'orifice extérieur du canal inguinal qu'il élargit. La toux et les efforts lui impriment quelquefois un mouvement d'expulsion qu'il ne faut pas confondre avec celui de la hernie.

Le kyste qui est situé mi-partie dans le canal, mi-partie au dehors, est ordinairement allongé, bilobé; il s'étrangle sur l'arête des piliers, ce qui lui donne la forme d'une gourde à grosse extrémité inférieure; il est mobile, réductible en apparence; il rentre quelquefois tout entier quand le malade est couché et sort de même si celui-ci est debout ou s'il tousse.

L'hydrocèle enkystée du cordon spermatique est une tumeur bénigne; il n'est pas rare de voir des malades porter fièrement un petit kyste funiculaire qui leur donne l'illusion d'un troisième testicule. L'évolution de ce kyste ne compromet en rien leur vie, ni leur santé; cependant, il peut devenir le siège ou l'origine de quelques accidents : 1° s'enflammer et donner le change pour un étranglement herniaire; 2° s'épaissir, se transformer, devenir hémorragique et douloureux ; S*» augmenter considérablement de volume; 4° engendrer, par irritalion de voisinage, quand il est situé dans la région funiculaire inférieure, une vaginaUte séreuse (n'est-ce pas plutôt une intéressante coïncidence?).

Le diagnostic de l'hydrocèle enkystée du cordon spermatique est ordinairement facile ; il prête cependant à quelques erreurs et ce^ erreurs dépendent de la topographie du kyste : est-il scrotal? confusion possible avec un kyste de l'épididyme ; est-il funiculaire ? confusion possible avec un testicule ectopique, un kyste hydatique et un kyste spermatique du cordon; est-il inguino-pariétal? confusion possible avec une pointe de hernie, unehydrocèle sacculaire ou pseudosacculaire, un hygroma préherniaire. On voit que je ne parle pas des tumeurs solides du cordon spermatique; en dehors des lipomes que je décrirai plus loin, ces tumeurs sont, en elTet, exceptionnelles

Je reprends en quelques lignes ces différentes données du diagnostic différentiel.

Le kyste de répididyme n'est pas indépendant de Tappareil épididymo-testiculaire, cela suffit.

Le testicule ectopique ne trompe que celui qui veut se laisser tromper et néglige d'examiner le scrotum; la pression y provoque une sensation pénible caractéristique.

Le kyste hydatique est rare ; rien autre chose que la crépitation qu'il donne sous le doigt et qui ressemble à la crépitation des tumeurs à grains riziformes, ne permet d'en faire le diagnostic ; au reste, peutêtre se développe-t-il quelquefois dans des segments non oblitérés du canal vagino-péritonéal.

Le kyste spermatique du cordon (je dis bien du cordon) est très rare. Liégeard en a publié une observation très nette ; Ch. Monod et Terrillon de même; et encore Hochenegg (1), et aussi Vautrin (2). Ces kystes spermatiques, dont on est longtemps resté sans s'expliquer l'origine, se développent dans un de ces canaux borgnes (vasa aberrantia) qui, vestiges des canalicules de Wolff, s'embranchent sur le canal déférent. Il est même possible que la rupture d'un de ces canalicules dans une hydrocèle enkystée produise le kyste spermatique du cordon. Quoi qu'il en soit, voici les éléments du diagnostic : la transparence est diminuée ; quelquefois elle n'existe pas ; le liquide retiré parla ponction est blanc, lactescent; il contient des spermatozoïdes.

La mobilité de l'hydrocèle enkystée du cordon, qu'on peut refouler dans la profondeur du canal inguinal, sa réapparition spontanée dans un effort ou par la station verticale, sa réductibilité apparente et l'influence trompeuse qu'elle subit du phénomène effort, peuvent donner le change et la faire prendre pour une hernie inguinale, pour une pointe de hernie, en particulier chez l'enfant toujours un peu indocile. Mais la hernie est molle, dépressible, sonore, pédiculée ; elle gargouille. Dans une observation publiée par Paul Delbet (3), on pouvait contourner le kyste par sa partie supérieure, l'abaisser et constater ainsi, entre elle et la partie profonde du trajet inguinal, un espace libre où rien, pendant la toux, ne donnait l'impulsion; c'est un bon moyen de contrôle. Le diagnostic ne résiste pas à un examen sérieux qui s'attache à étudier la consistance, la rénitence, la surface lisse et la forme régulière du kyste, la réductibilité, la reproduction et l'impulsion tout à fait caractéristiques de la hernie. La coexistence des deux affections complique le problème dont la solution est cependant facilitée par ce fait que, l'intestin empêchant le kyste de fuir sous la pression, celui-ci est facile à explorer.

Je laisse de côté l'hygroma préherniaire qui est, je crois, une

(1) HocHB?cBoo, Uebercysien am Hoden und drebenhoden ( IViener med. Jahrb,, 1883, Heft 1, p. 149).

3) Vautrin, Pathogënie des kystes spermatiques {Revue de chir., 1889, p. 1).

8) Paul Dklbbt, Kyste in^ino-interstitiel développé aux dépens du conduit péritonéo-vaginal (BnlL de U Soc, anat, févr. 1898, 73« année, 5« série, t. XII, faic. 5, p. 458j.

PACHYVAGINALITE. 93S

rareté pathologique — au moins pour la hernie inguinale — et dont un certain nombre d'observations ressortissent peut-être aux hydrocèles enkystées que j'étudie ici.

Pour ce qui concerne les hydrocèies sacculaires et les hydrocèles pseudo-sacculaires avec orifice de communication très étroit et, par conséquent, irréductibles, j*en ai parlé plus haut, au chapitre de rhydrocèle congénitale : elles sont rares. Duplay dit avec juste raison que leur diagnostic est des plus difficiles. C'est sous l'inspiration des examens anatoraiques de Broca que Cachan (1) a écrit: « Il est probable que ces kystes sacculaires ou pseudo-sacculaires sont le plus souvent en réalité des kystes du cordon » ; en effet, on n'y retrouve pas les stigmates ordinaires du collet herniaire et ils sont régulièrement séparés de l'intestin par un cloisonnement transversal en tout semblable aux diaphragmes et valvules du canal vagino-péritonéal.

Voici le traitement : chez le jeune enfant, s'abstenir et attendre. Chez le grand enfant, l'adolescent et l'adulte, les indications sont les mêmes. Les voici : •

S'il n'y a pas de hernie concomitante et si le kyste est bien en dehors du canal inguinal, retirer avec une seringue de Pravaz bien étanche (il y en al) et pourvue d'une aiguille un peu forte, 3 ou 4 centimètres cubes de liquide. Remplacer ce liquide par une égale quantité de teinture d'iode. Après une dizaine de minutes, retirer tout le liquide et laver la poche à l'eau stérilisée, de la même manière. Cette petite opération est très simple quand on se sert d'une seringue de 4 ou 5 centimètres cubes.

Si le kyste est situé dans le canal inguinal, s'il y a une hernie, si seulement on soupçonne celle-ci, si les parois de la poche sont épaisses, s'il y a un phénomène inflammatoire quelconque, à plus forte raison s'il y a des accidents de pseudo-étranglement, si la tumeur est volumineuse, dans tous ces cas : extirpation complète ; cure radicale de la hernie, s'il y a lieu. La coexistence d'une hernie surmontant le kyste est si fréquente que je serais assez tenté d'ériger la cure radicale en méthode générale de traitement des hydrocèles enkystées.