MÉNINGITE TUBERCULEUSE

de ce liquide sont-ils ni^ga tifs, ce (jirexplique (Stadelmann,Liclilheim) la limilalion du reste assez excei>lionnelIe des lésions, le diagnostic reste, malgré tout, douteux; sont-ils positifs, le diagnostic devient certain et d'une précision véritablement parfaite : en elTet, si le caractère trouble du liquide, sa richesse en albumine, permettent seulement d'affirmer le diagnostic méningite, son examen bactériologique permet d aller plus loin encore, et de dire en présence de quelle variété microbienne de méningite on se trouve; les constatations de Lichtheim, Fiirbringer, Stadelmann, Lenhardl, prouvent Tindiscutable réalité de cette assertion.

Traitement. — Le traitement médical des méningites aiguës est absolument nul; peu d'affections échappent aussi complètement à l'action thérapeutique.

Nous croyons donc que le chirurgien, dans une affection a pronostic fatal, abandonnée par le médecin, peut et doit tout tenter.

1® La ponction vertébrale, dont nous avons indiqué tout à l'heure le réel intérêt diagnostique, ne me paraît pas avoir une valeur thérapeutique de môme importance. Sans doute Goldscheider a rapporté un cas de méningite cocci<ïue symptomaliiiuement guéri à la suite d'une ponction vertébrale, mais cette ponction ne semble avoir été pour rien dans le résultat obtenu; « elle ne fut, dit l'auteur, suivie d'aucune amélioration, la raideur de la umpie et les autres symptômes restèrent stationnaircs, et c'est seulement au bout de quatre ou cinq jours que se montrèrent les premières traces d'amélioration ». Du reste, Ziemssen, dans plusieurs cas de méningite cérébro-spinale épidémique, Fùrbringer dans des méningites pneumoniques, Lenhardl dans des méningites cérébro-spinales aiguës n'ont obtenu parla ponction lombaire aucun résultat thérapeutique. Il faut bien dire d'ailleurs que, à la simple réflexion, l'évacuation de quelques centimètres cubes de liquide cé[)halo-rachidien ne semble pas pouvoir lutter contre l'affection diffuse à laquelle on a voulu un moment l'opposer.

2® A-t-on dès lors le droit d'être plus hardi et de tenter, par des trépanations multiples ou par des trépanations associées à la ponction vertébrale, la désinfection de toute la cavité arachnoïdienne : nous le croyons, sans que les observations d'Eskridge, de Jaboulay, de Cawtley apportent à la question un appoint suffisant pour permettre delà résoudre.

B. — Méningite tuberculeuse.

La méningite tuberculeuse est la forme la plus fréijuente de l'infection des méninges par le bacille de Koch, les autres formes étant le gros tubercule localisé ou l'éruption granuleuse diffuse. Nous n'avons pas à étudier ici ces deux dernières variétés : la première rentre dans le cadre des tumeurs cérébrales ; la seconde, simple localisation d'une tuberculose miliaire aiguë, n'a rien qui puisse intéresser le chirurgien.

Historique. — La première description méthodique de la méningite tuberculeuse a été faite par Robert Whyte, en 1768 : il rapportait du reste tous les symptômes à répanchement ventriculaire, et, à son exemple, Taffection fut décrite sous le nom d'hydrocéphalie aiguë (Abercrombie, Prony) jusqu'à Guersant (1827) qui, le premier, lui donna le nom de méningite granuleuse. En 1829, Charpentier la décrivit sous le nom de méningo-encéphalite des enfants. Demongeot, en 1827, affirma sa nature tuberculeuse, confirmée depuis par tous ceux qui s'en sont occupés.

Nous aurons l'occasion, au cours de cette étude, de compléter ces quelques données historiques.

Ëtiologie. — La méningite tuberculeuse est surtout fréquente pendant la seconde enfance, de deux à sept ans (Archambault, Rilliet et Barthez), et aussi commune chez les garçons que chez les filles. Elle est très fréquente dans les grandes villes où les causes prédisposantes s'accumulent pour favoriser son éclosion.

a. Causes prédisposantes. — Les causes prédisposantes sont les mauvaises conditions hygiéniques, les troubles de la dentition, les excès génitaux et intellectuels; enfin et surtout l'hérédité névropathique (dans son sens le plus large, depuis l'aliénation mentale jusqu'aux lésions organiques du cerveau i et l'hérédité tuberculeuse. Il y a des familles où la bacillose se localise aux méninges avec une fréquence particulière.

b. Causes directes, — Les voies d'invasiondes méninges sont représentées, soit par les lymphatiques (tuberculoses de l'œil, de l'oreille, du nez, du crâne, surtout des ganglions médiastinaux qui, sans grave lésion apparente, peuvent être le siège de la micropolyadénite décrite par Legroux, Franck et Hutinel), soit par les vaisseaux sanguins (poumons, intestins, os, articulations}. Cette lésion préalable est souvent parfaitement latente, ou môme depuis longtemps guérie. Il est exceptionnel (ju'elle nian(|ue et que la méningite tuberculeuse puisse être qualifiée de primitive.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique, il faut distinguer à la méningite tuberculeuse une forme commune, et plusieurs variétés de fréquence moindre.

I. Forme commune. — Elle a pour trait caractéristique l'existence de granulations tuberculeuses associées aux produits communs de l'inflammation, les uns et les autres prédominant dans l'espace sousarachnoïdien basilaire compris entre le chiasma des nerfs optiques et le pont de Varole pour irradier de là plus ou moins loin, en suivant le trajet des artères.

1° Lésions tuberculeuses, — Les granulations, élément spécifique de Taffection, « siègent presque exclusivement dans la gaine lymphatique périarlérielle et surtout au niveau des bifurcations vasculaires; on les trouve aussi dans l'endartère même... On les aperçoit

MÉNINGITE Tl-BKRCULEUSE. 759

bien sur les ramificalions vasculaires d'un lambeau piemorien détaché par la dissection et flottant sur Teau ; elles forment alors comme des groupes semés de petits {i^rains inégaux, dont la coloration varie suivant Tûgc de la lésion. Par leur confluence ces granulations engendrent au fond des anfractuosités de l'écorce des tubercules un peu plus volumineux, et parfois des plaques de matière tuberculeuse plus ou moins étendues, surtout ix la surface des circonvolutions. Dans ces granulations, les bacilles spécifiques abondent. » (Dupré.) 2® Lésions secondaires. — Les lésions secondaires sont de quatre ordres : les altérations vasculaires, l'exsudat fibrino-purulent, Tépanchement séreux, les altérations encéphaliques.

a. Altérations vasculaires, — Outre la congestion caractérisée par la néoformation capillaire, Tinfection tuberculeuse provoque, par envahissement [léri et endoartériel, des lésions d'artérite qui aboutissent à la thrombose et h l'oblitération vasculaires.

b. Exsudai fibrino-purulenL — Cet exsudât est dû à la leucocytose provoquée par la présence de l'agent bacillaire : il ne contient aucun autre microbe. II est formé par une sérosité plus ou moins louche, logée dans les espaces sous-arachnoïdiens de la base, où elle comprime l'origine apparente des nerfs crâniens, et le long des vaisseaux : il provoque la production d'un réticulum fin et serré qui se tend d'une circonvolution à l'autre, et un épaississement marqué de la pie-mére, qui présente des adhérences molles et partielles avec le cortex.

c. Épanchement séreux. — L'épanchement séreux a été longtemps considéré, nous l'avons vu, comme l'essence même de la méningite tuberculeuse. Il siège à la fois dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans les ventricules, qui communiquent comme à l'état normal ; la perméabilité du trou de Magendie, importante, nous le verrons, au point de vue opératoire, a été soigneusement vérifiée par les plus récents observateurs. <^ Dans la méningite tuberculeuse, dit Morton (1893;, il n'est même pas rétréci; même lorsque la membrane qui l'entoure est très épaisse, le liquide peut encore s'écouler facilement des ventricules en la traversant par la plus faible pression sur les hémisphères ». « M. Colrat, dit Veyrat (1), a recherché Texistence de la connnunication entre les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens sur un très grand nombre de sujets morts de méningite tuberculeuse, et il l'a toujours trouvée. Pour la constater, il ponctionne, après trépanation, le ventricule latéral, retire le trocart et laisse écouler le liquide j)ar l'orifice de la canule ; puis, le cadavre étant mis dans la position assis ou debout, il verse dans la canule une solution étendue de prussiate jaune de potasse. H ponctionne alors l'espace sous-arachnoïdien de la moelle dans son point le plus déclive, et recueille le liquide qui s'écoule parla canule : ce

^1} Veyrat, Ihèsc de Lyon, 189 i.

liquide, mis en présence d'une solution étendue de perchlorure de fer, donne le précipité bleu de Prusse caractéristique. » Dans une seule observation due à Keen, nous avons trouvé notée l'oblitération du trou de Monro; on peut donc admettre, comme règle, que dans la méningite tuberculeuse, les cavités ventriculaires communiquent entre elles et avec les espaces sous-arachnoidiens cérébro-spinaux Le liquide qui y est contenu, et dont la quantité varie de 50 à 100 grammes, est tantôt clair et limpide, tantôt louche et floconneux, tantôt même puriforme, lorsque Tépendyme et les plexus choroïdes ofl'rent des lésions évidentes. La ponction lombaire a permis de constater que, sur le vivant, sa tension était quatre à cinq 4*018 plus élevée que celle du liquide céphalo-rachidien normal (500 à 700 mm. au Heu de 150) qu'il contenait une proportion de sels de sodium et de potassium inverse de la proportion des mêmes sels dans celui-ci, une quantité notable d'albumine, quelques leucocytes et souvent des bacilles tuberculeux,

d. Allérallons cérébrales. — Les altérations cérébrales de la méningite tuberculeuse sont des lésions nécrobiotiques par thromboses vasculaires qui provoquent des foyers de ramollissement souvent entourés d'îlots d'hémorragies capillaires par fluxion collatérale, des lésions d'imbibition limitées aux parois des ventricules, des lésions inflammatoires sous-jacentes aux adhérences pie-mériennes ; ces dernières, dans les cas les plus légers, sont limitées à la surface du cortex, qu'entraîne la pie-mère lorsqu'on la détache ; « mais, dit Guinon, l'inflammation peut se diffuser au point que dans de grandes étendues on constate des lésions cérébrales bien décrites par Hayem, et caractérisées par la prolifération de la trame névroglique; c'est là un processus qui mérite le nom d'encéphalite subaiguë interstitielle et hyperplastique. »

II. Formes rares. — A côté de la forme de méningite tuberculeuse que nous venons de décrire, et qui est des plus fréquentes, peuvent se rencontrer d'autres variétés anatomo-pathologiques de cette affection, variétés plus rares et que nous devons au moins signaler. L'une peut être désignée sous le nom de pachyméningite tuberculeuse et est due à la grelTe de lésions bacillaires sur des néomembranes vascu laires préexistantes. Les autres tiennent au siège exclusif ou principal de lésions à la convexité; elles y affectent deux formes: la forme diffuse et la forme localisée, celle-ci pouvant affecter l'aspect de plaques ou l'aspect de foyers, compliqués habituellement de lésions corticales spécifiques sous-jacentes. Ces deux dernières sortes, où la lésion principale s'accompagne de quehjues granulations. plus ou moins éloignées sont intermédiaires, au point de vue anatomo-pathologique comme au point de vue cHnique, entre la méningite tuberculeuse proprement dite et les gros tubercules des méninges que nous rattachons aux tumeurs cérébrales.

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Symptomatologie. — Si la méningite tuberculeuse évolue souvent suivant un plan régulier, de nombreuses variantes symptomaliques peuvent être dues à Tâge du malade, à son état de santé anlérieur^ au siège particulier des lésions.

I. Forme commine. — L'évolution de la forme commune de la méningite tuberculeuse se fait en quatre périodes : prodromique, d'excitation, d'oscillation, de dépression.

1® La période prodromique s ohiierye peu à Thôpital, d'ordinaire seulement en ville, les moindres symptômes morbides éveillant l'inquiétude de l'entourage du malade; ce sont des modifications de l'état mental (tristesse, irascibilité, exagération de Témotivité, diminution ou exaltation de l'intelligence), des troubles du sommeil (agitation, insomnie), des troubles moteurs (mâchonnement, grincement des dents), des vomissements, de la fièvre survenant par petits accès vespéraux. (Archambaull.)

2® La période d'excitation se révèle par toute une série de phénomènes que l'on peut grouper en catégories : phénomènes relevant directement de la congestion des centres nerveux ; phénomènes d'ordre plus probablement infectieux.

Les symptômes dus à la congestion des centres nerveux sont d'ordre psychique sensitif, moteur, réflexe, vaso-moteur et sensoriel. — Les troubles psychiques sont caractérisés par la brièveté des réponses, émises avec mauvaise humeur, l'agacement manifeste avec lequel le malade accueille le médecin et les personnes familières, parfois ledélire qui peut être terrifiant, mais d'ordinaire est calme, avec marmotement, épluchage des couvertures, balancement de la tète. Il est intermittent, paroxystique, à maximum nocturne coupé souvent par une sorte de cri monotone, rappelant le cri de terreur d'une personne surprise par un grand danger et que Coindet a désigné sous le nom de cri hydrencéphalique ; à ces troubles cérébraux on peut rattacher la céphalalgie, plutôt dilîuse, arrachant des plaintes au malade qui porte, consciemment ou non, la main à son front. — 11 y a de l'hyperesthésie cutanée : le moindre attouchement provoque de la douleur ou des cris, et, pour diminuer les contacts, l'enfant se ratatine sur lui-même en fléchissant les cuisses et les jambes, dans la position dite en chien de fusil. — Les troubles de la motilité consistent en convulsions, soit généralisées, soit d'ordinaire partielles 'grincement des dents, rire sardoniijue, soubresaut dans les membres) et en contractures : la raideur de la nucpie est un des phénomènes les plus constants de l'airection; la résistance qu'elle oppose est parfois telle qu'on peut, en passant la main sous l'occiput, soulever le corps entier; il s'y joint souvent de la contracture sacro-lombaire et du trismus; ces contractures sont douloureuses. — Les réflexes sont ordinairement exagérés. — Les troubles vaso-moteurs sont fréquents : alternatives de pùleur et de rougeur de la face, plaques de rougeur fugaces,

spontanées ou provoquées par la pression, facile production et persistance exagérée de la raie méningitique, qui est loin du reste d avoir l'importance que lui attribuait Trousseau. — Enfin, on peut constater du côté de l'appareil auditif, de l'hyperacousie, de l'algacousie, des bruits subjectifs; du côté de Tœil, outre une sensibilité rétinienne extrême qui fait que le malade tourne le dos à la lumière et cache sa tête sous les couvertures, on constate du clignotement des paupières, du nystagmus, des mouvements lents mais répétés d'oscillation des yeux, du strabisme convergent ou divergent avec diplopie, de l'inégalité des pupilles qui peuvent présenter des mouvements alternatifs et irréguliers de contraction et de dilatation et ne réagissent que très faiblement à la lumière, de la douleur à la pression des globes; l'examen ophtalmoscopique, auquel Bouchut attribuait une valeur certainement trop grande, fait parfois découvrir des tubercules de la choroïde, sous forme de points jaunâtres et légèrement saillants, de l'œdème papillaire ou péripapillaire et de la congestion des vaisseaux rétiniens.

Les symptômes de la méningite dus à la nature infectieuse de la maladie sont les modifications de la température et du pouls, et les troubles viscéraux. — La fièvre affecle un type rémittent à exacerbations vespérales ne dépassant pas 38°, 5 à 39° ; le pouls est augmenté de fréquence : courbe thermique et tracé du pouls sont surtout remarquables par leurs brusques irrégularités ; en une heure ou deux, le pouls s'abaisse ou s'élève de 30 à 40 pulsations, la température de 1 et 2 degrés. — Les troubles viscéraux consistent en hypertrophie de la rate, excrétion urinaire faible ou nulle, parfois avec rétention, surtout en accidents du côté des organes digestifs : ce sont des vomissements qui se font sans aucun effort, surviennent souvent en dehors de toute réplétion stomacale, à la suite d'un mouvement, lorsque le malade se lève ou s'assoit, se reproduisent d'ordinaire à intervalles assez espacés; de la constipation remar([uablement opiniâtre, accompagnée d'une rétraction très prononcée de la paroi abdominale (ventre en bateau), puis des phénomènes plus vulgaires tels que : la langue blanche et saburrale, un dégoût absolu pour les aliments et les boissons. — Fièvre et troubles viscéraux entraînent à leur suite une émaciation rapide.

3° Période d'oscillation. — A la période précédente, période d'exci tation, succède une période hésitante, qui précède l'apparition de la période de paralysie, et où 1' « interférence » (Dupré) entre ces deux ordres de symptômes amène un semblant d'amélioration. « C'est pendant cette période de transition, dit Guinon, que se présente assez souvent un ensemble de phénomènes trompeurs qui semblent indiquer une rémission. Après l'extinction des phénomènes tapageurs de la première période, le calme est revenu, la fièvre a diminué, le pouls est plus lent, le sommeil est réguUer ; le malade demeure assoupi, ses

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traits sont calmes et reposés; une certaine lucidité intellecluelle peut momentanément reparaître. »

A cette période apparaissent d'ordinaire deux phénomènes d'une grande importance : la fièvre dissociée, due à ce que la température, en s*abaissant, reste au-dessus de la normale, tandis que le pouls, inégal et irrégulier, avec des intermittences, tombe à 60, 50 et même 40 pulsations; les troubles respiratoires, caractérisés par une respiration irrégulière, entrecoupée de soupirs, de pauses, pendant lesquelles le sujet semble oublier de respirer.

4** Période de dépression, — A la période de dépression, enfin, la fièvre reparaît; le pouls s'accélère, devient petit et irrégulier; la respiration prend le type de Cheyne-Stokes ; il y a de l'incontinence d'urine et de matières; le ventre se ballonne; des paralysies, souvent fugaces et incomplètes se montrent sur les membres, sur les muscles oculaires; la sensibilité s'émousse, Touïe devient obtuse; enfin le malade succombe, soit dans le coma avec refroidissement des extrémités, soit dans une crise de convulsions généralisées.

La durée des quatre périodes de la forme commune de la méningite tuberculeuse est habituellement de trois semaines; son évolution peut être beaucoup plus rapide, chaque période ne durant alors que trois ou quatre jours; elle peut être plus longue et coupée de rémissions de plusieurs semaines, même d'un ou deux mois.

II. Formes rares. — Les formes rares de la méningite tuberculeuse peuvent devoir leur évolution particulière à l'Age du malade, à son état de santé antérieur, au siège des lésions.

1** Formes tenant à Vàge du malade, — La méningite de la première enfance, rare, est particulièrement rapide et aiguë ; la période prodromi(|ue n'est (juc rarement observée; les troubles intestinaux substituent souvent la diarrhée à la constipation ;les vomissements, les convulsions sont à cet Age d'une constatation banale ; en somme le tableau cHnique est des plus frustes : on a cependant signalé, comme très particuliers, la distension de la fontanelle extérieure et la chaleur excessive du cn\ne. — La méningite de la seconde enfance est la méningite habituelle, répondant le mieux à la description que nous avons faite. — La méningite de l'adulte peut revêtir cette même forme typique ; elle peut rester latente ; elle est d'ordinaire secondaire ou localisée : deux variétés sur lesquelles nous reviendrons tout k l'heure. — La méningite des vieillards ne provoque d'ordinaire qu'une réarlion très atténuée. « Une fièvre légère, de la somnolence, de la stupeur, delà céphalalgie, un déhre tranquille qui se traduit par l'incohérence des actes el des réponses, de l'insomnie, tels sont les seuls symptômes ordinaires de la méningite tuberculeuse ù cet ûge ». (G. Guinon.)

2* Formes tenant à létal antérieur du sujet. — Au lieu de survenir avant toute manifestation symptomatique de tuberculose viscérale.

comme nous Tarons supposé dans notre description de la forme commune page 758, et comme c'est la règle chez Tenfant, la méningite tuberculeuse peut, et cela est fréquent chez Tadulte, survenir au cours d'une tuberculose confirmée, le plus souvent de la tuberculose pulmonaire. D'habitude alors ses symptômes s'atténuent ou s'effacent. Ils peuvent du reste dans ce cas évoluer suivant les modalités cliniques les plus variables. Les principales sont : — la forme incomplète, sans prodromes, avec seulement quelques contractures, quelques vomissements, un délire calme suivi de coma, et qui entraîne la mort en une semaine au plus; — la forme asthénique qui peut se manifester seulement par de la somnolence et du coma ; — la forme délirante, avec phénomènes bruyants d'agitation et de délire : cette forme est essentiellement différente d'un sujet à l'autre par la variété des idées délirantes que le malade est susceptible de manifester.

3° Formes tenant à la localisation des lésions. — Le siège principal des lésions de la méningite tuberculeuse, celui qui correspond à sa forme clinique habituelle, est la base; dans des cas exceptionnels elle peut s'étendre aux méninges spinales, ou bien, au lieu d'occuper la base, occuper la convexité soit en totalité soit en partie. — Dans la méningite tuberculeuse cérébro-spinale les symptômes spinaux sont d'ordinaire tout à fait au second plan. Ce sont : la contracture des muscles du dos, les douleurs rachidiennes, les troubles vésicaux, la parésie des membres inférieurs. — Dans la méningite de la convexité : si elle est totale les symptômes corticaux (délire, agitation, contractures, convulsions, céphalée) dominent, alors que les signes basilaires (ralentissement du pouls, troubles de la respiration, paralysie des nerfs crâniens) sont nuls ou atténués ; si elle est partielle ces phénomènes corticaux évoluent sur place, suivant le type épileptique, puis le type paralytique localisé au même territoire fonctionnel ; on comprend les nombreuses variétés qui peuvent résulter des diverses localisations possibles : notons seulement à cause de sa fréquence toute parlicuHère la monoplégie ou la diplégie crurale, par plaque méningilique superposée à un ou deux lobules paracentraux. (Souques et J.-B. Charcol.)

Diagnostic. — Rien n'est plus facile ou plus difficile que le diagnostic différentiel de la méningite tuberculeuse par les moyens purement cliniques. On ne devra jamais le porter sur un seul symptôme, si caractéristique qu'il paraisse, mais sur leur ensemble et leur marche. Nous allons étudier ce diagnostic différentiel chez le nouveau-né, chez l'enfant, chez l'adulte et chez le vieillard.

I. Chez le nouveau-né, on se souviendra que la méningite tuberculeuse est rare, tandis que les convulsions et les vomissements sont des symptômes vulgaires de beaucoup d'affections de cet âge.

a, Vhémorragie méningée sus-arachnoidienne se distinguera par

MEMNGITE TUBERCULEUSE. 765

son éliologic obslrtricale, son début très précoce, Tabsence de fièvre au moins au début;

h, La gastro-entérite par la diarrhée, le ballonnement du ventre, la dépression des fontanelles, Tétat cholériforme ;

c. L'helminthiase par l'absence habituelle de céphalalgie, Tapyrexie, la facilité avec laquelle la constipation cède aux évacuants, Teffet du traitement anthelminthique.

d. La dentition taborieiise^ par le siège précis de la douleur, indiqué par les gestes de Tenfant, l'absence de troubles du pouls et de la respiration.

IL Chez Tenfant, où la méningite tuberculeuse est beaucoup plus fréquente, on devra éliminer :

a. Les accidents méningés des matadies aiguës (rougeole, variole, scarlatine, fièvre typhoïde, pneumonie, pyohémie, endocardite infectieuse) qui se distingueront par les conditions étiologiques et les manifestations caracléristi(|ues de la pyrexie. Ces accidents cérébraux peuvent du reste être dus soit à une vraie méningite, soit à une pseudo-méningite de nature toxique ou réflexe. L'une des plus intéressantes parmi ces dernières est la pseudo-méningite pneumonique qui, survenant dans le cours d'une pneumonie latente du sommet, peut présenter absolument le même tableau clinique que la méningite tuberculeuse (A. Berge), et où l'autopsie révèle Tintégrilé anatomiipie et bactériologique des méninges.

6. Les accidents méningés de ta sgphitis héréditaire, qu'on soupçonnera aux stigmates spécifiques et qu'on soumettra, si le moindre doute est possible, à l'épreuve du traitement spécifique.

c. Les fausses méningites de Ihystérie infantile, étudiées avec soin par Souques et Bardol et qui peuvent simuler au grand complet le tableau clinique de la maladie, y compris la fièvre, dont la possibilité dans l'hystérie a été bien démontrée par Debove et Barié. Les commémoratifs, la rec^herche des stigmates souvent bien frustes, seront d'un moindre secours que l'inversion de la formule des phosphates urinaires (Gilles de la Tourette), qui à elle seule suffira pour entraîner la conviction.

IIL Chez Tadulte. — A cet i\ge, nous retrouvons encore : \ hystérie, dont on se souviendra toujours, les accidents méningés des matadies aiguës; nous devons y ajouter la fièvre typiioide, la grippe, Vimpaludisme, le rhumatisme cérébral, Vembarras gastrique et surtout :

a. Les méningites aiguës non tuberculeuses, qui outre la notion possible d'un point de départ local (traumatisme, otite, affection nasale) ou de l'épidémicité, ont un début plus brusque, une fièvre plus élevée, un délire plus précoce et plus violent, une céphalalgie plus intense, en somme donnent l'impression d'une gravité plus immédiate. « Quelque pâle que soit une méningite aiguë franche, dit Archambault, rarement vous verrez son expression symptomà-

tique tomber au niveau de celle de la méningite tuberculeuse. »

6. V urémie à forme pseudo-méningiUque qui se reconnaîtra à Thypothermie, à révolution, à Tenchaînemcnt et à la forme des accidents, enfin à Texamen de l'urine.

c. Le delirium /remens qui est caractérisé, outre les commémora tifs, par les hallucinations spéciales, les sueurs profuses, le tremblement, le délire violent et spécial.

IV. Chez le vieillard il n'y a pas à faire de diagnostic bien spécial : la principale difficulté résulte de la torpidi té de l'affection, qui peut passer complètement ou presque complètement inaperçue.

En présence de ces difficultés multiples on comprend que, dans bien des cas, le diagnostic puisse rester douteux : on n'hésitera pas alors à recourir au moyen de diagnostic que nous avons signalé à propos des méningites aiguës, à la ponction vertébrale (Voy. p. 756). Sans doute les caractères physiques ou chimiques du liquide céphalorachidien obtenu par cette ponction ne sont pas toujours probants. Un liquide « clair, se troublant au repos par un coagulum qui reste en suspension dans toute son épaisseur », appartient bien, il est vrai, d'ordinaire à la méningite tuberculeuse, mais il peut provenir aussi d'une méningite aiguë ou d'une tumeur diffuse des méninges rachidiennes ; quant à la teneur en albumine que Quincke, dans la méningite tuberculeuse, n'a jamais trouvée au dessous de 1 p. 100 et souvent beaucoup au-dessus, elle n'y diffère guère de ce qu'elle est dans les autres affections inflammatoires des méninges, et l'on ne saurait par conséquent baser sur elle un diagnostic précis, mais, fait singulièrement plus important, on trouve, dans le liquide céphalo rachidien des méningites tuberculeuses, un grand nombre de fois, un élément qui permet d'être absolument affirmatif : le bacille de Koch. Dès octobre 1893, Lichtheim avait pu trouver le bacille quatre fois sur sept de ce genre. Un an après, en septembre 1894, Freyhan en publiait un exemple, remarquable par l'extrême abondance des bacilles trouvés, exemple dont la valeur a du reste été contestée depuis, non seulement à cause de cette extrême abondance des bacilles, mais encore de l'aspect trouble du liquide, et de la guérison du malade, sur laquelle nous reviendrons. Peu après Freyhan, Dennis publiait un cas de constatation cadavérique du bacille dans de la sérosité recueillie par ponction lombaire chez un sujet mort de méningite tuberculeuse ; il inoculait un cochon d'Inde chez lequel l'on constatait, quatre semaines après, de la tuberculose péritonéale généralisée. En septembre 1895, Lichtheim, Furbringer, Fraenkel, Heubner, dans des travaux parus simultanément, donnaient l'état de leurs recherches à ce sujet. A cause de son importance, nous allons intégralement reproduire les considérations émises par ces auteurs. « Je ne m'attendais pas, dit Lichtheim, à trouver plus souvent le

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bacille dans la sérosité, presque toujours claire, des méningites, que dans Texsudal séro-fibrineux des pleuriles luberculeuses. 11 en a été autrement, si bien que, dans tous les cas de méningite tuberculeuse où j'ai fait la ponction lombaire, j'ai pu déceler sa présence. » Fûrbringer a été presque aussi heureux. « Sur trente-sept cas, dit-il, observés chez des enfants ou des adultes à tous les stades de la maladie, et chez un certain nombre des([uels le doute subsistait entre une méningite tuberculeuse ou une méningite due h la fièvre typhoïde, à Tendocardite, à la grippe, le bacille a été trouvé vingt-sept fois dans le liquide extrait par ponction lombaire ; dix-sept fois Tautopsie confirma le diagnostic ; sept fois Texamen clinique fut négatif et Texamen anatomique positif; enfin dans trois cas où Ton avait trouvé des bacilles pendant la vie, deux foisTcxamen autopsique ne fut pas fait :dans deuxcas, parce queles sujets sortirent de Thôpital avant leur mort, dans le troisième, c est le fait pris par Freyhan dans mon service, parce qu'il y eut guérison. Je n'en compte pas moins ces trois cas pour positifs, d'autant mieux que chez les tuberculeux sans méningite j'ai trouvé des bacilles dans le liquide extrait par ponction. En somme, dans les ([uatre cinquièmes des cas la constatation du bacille a permis un diagnostic certain. Si habile clinicien soit-on, on ne pourrait arriver par le simple examen du malade à un résultat aussi satisfaisant : il existe, tout le monde le sait, un certain nombre de cas de méningite tuberculeuse, aussi bien chez les enfants que ch(*z les adultes, où l'irrégularité des symptômes ne permet pas de poser le diagnostic avec sécurité. Aussi je n'hésite pas à attribuer à l'examen bactériologicjue du li(|uide céphalo-rachidien, pour l'affirmation de celle maladie, la même valeur qu'à l'examen des crachats, de l'urine, des sécrétions pleurales ou péritonéales pour le diagnostic de la tuberculose des organes correspondants. Si on trouve les bacilles, le diagnostic est fait ; si on ne les trouve point, il reste en question. Comparativement à mes résultats si positifs, je sais (jue quelques-uns de mes collègues n'ont pas, ou n'ont qu'exceptionnellement trouvé dans le li(iuide de la méningite tuberculeuse des bacilles. Il se peut, si le nombre de leurs observations est restreint, qu'ils soient tombés sur une série malheureuse, ou qu'ils n'aient pas encore eu le temps de rendre leur technique parfaite. Comme pour l'examen des crachats, et, d'une facjon générale, pour toutes les recherches bactériologiques, l'habitude d'une technique modifie en effet singulièrement les résultats obtenus. Je crois important de faire, dans le cas particulier, porter Texamen de préférence sur les traînées de fibrine (jui se forment presque toujours dans le liquide laissé au repos; le centrifuge de Kœnig permet d'arriver au môme résultat avec plus île rapidité. » Fraenkel, sur deux cas de méningite tuberculeuse, n'a trouvé le bacille dans le liquide ponctionné qu'une fois. Heubner, moins favorisé encore, n'a pu le constater

sur aucun de ses sept malades, malgré Texamen attentif des dépôts fibrineux et l'emploi des appareils centrifuges. Toutefois les auteurs qui, dans le dernier Congrès allemand de médecine interne (1896) et à la Société de médecine de Berlin, onl donné le résultat de leurs recherches sur ce sujet ont été plus heureux, et si Lenhardt, sur une série de H malades, n'a trouvé le bacille qu'une fois, si Goldscheider sur un grand nombre de ponctions ne Ta trouvé que trois fois, Kœnig Ta toujours constaté, Cohn et Fûrbringer, dans deux cas où le diagnostic clinique était des plus difficile, ont pu, en vérifiant sa présence, affirmer des méningites tuberculeuses qui furent ultérieurement confirmées par Taulopsie. En somme, les faits que nous venons de rapporter montrent qu'on ne peut considérer la constatation du bacille comme sûre régulièrement : on a rarement le temps, d'autre part, étant donnée la marche rapide de la maladie, de tenter les cultures et lesinoculations : quoi qu'il en soit, l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien extrait par ponction vertébrale permettra au moins d'affirmer la méningite tuberculeuse plus souvent qu'on ne le faisait jusqu'à présent, et constitue dès lors un précieux appoint à son diagnostic difîérentiel.

« Après qu'on a établi avec certitude le diagnostic de méningite tuberculeuse, peut-on, dit G. Guinon, baser sur l'existence exclusive ou la prédominance de certains symptômes, une appréciation légitime de la distribution topographique des lésions ? Sans doute dans quelques cas, en s'appuyant sur les notions anatomiques et physiologiques, on peut y arriver. En présence de troubles surtout hémiplégiques, on pourra penser à la prédominance unilatérale de la méningite; on pourra aussi supposer, en se basant sur des considérations déjà notées, la prédominance à la base ou à la convexité. Ces hypothèses ne doivent être émises qu'avec la plus grande réserve ; elles sont souvent démenties par les faits. »

Peut-on savoir d'autre part (ce qui serait d'une extrême importance chirurgicale), de quel genre de lésion relèvent les symptômes constxités ? La réponse, ici aussi, doit être fort discrète et hésitante. En effet, les symptômes d'excitation des centres psycho-moteurs peuvent aussi bien tenir à leur excitation directe qu'à leur excitation indirecte par de simples troubles circulatoires et par des actions réflexes pfus ou moins diffuses. Le rôle môme de l'épanchemeni ventriculaire est incertain et c'est par analogie seulement, en se rappelant les expériences de Durel, qu'on peut lui attribuer les phénomènes bulbaires et le coma sur lesquels l'évacuation du liquide céphalo-rachidien paraît du reste avoir, nous le verrons bientôt, une réelle influence.

Pronostic. — La terminaison à peu près fatale de la méningite tuberculeuse est la mort. Il y a bien çà et là dans les auteurs (Cheyne, Abercrombie, Roeser, Hahn, Rilliet, Trousseau, Barth, West, Cadet

MENINGITE TUBERCULEUSE. 769

de Gassicourl), quelques cas de guérison chez Tenfanl. On en a aussi publié chez Tadulte (Hilliel, Trousseau, Cuffer, Dujardin- Beaumelz, Sarda) mais presque tous, surtout ceux relatifs à la méningite basilaire, sont discutables et, disent MM. Jaccoud et Labadie- Lagrave, les acceptût-on qu'on devrait les considérer plutôt « comme des répits prolongés où la récidive est toujours à craindre, que comme de vraies guérisons » (1).

La clinique apprend donc que la méningite tuberculeuse subit avec peine la transformation fibreuse. Sa ditTérence avec les autres tuberculoses localisées est cependant moindre à ce point de vue qu'on ne pourrait croire : ce n'est pas en effet avec les tuberculoses localisées traitées hardiment et chirurgicalement, mais avec les tuberculoses localisées abandonnées à elles-mêmes, qu'il faut la comparer. Or combien de tuberculoses articulaires ou péritonéales guérissent sans traitement ? Un nombre infime, relativement à celles qui guérissent par un traitement rationnel. N'est-ce pas un grand encouragement à tenter dans la tuberculose des méninges cérébrales, une thérapeuti(iue également active? Sans doute elle ne devra pas avoir la prétention de refaire les centres corticaux détruits par les encéphalites partielles, mais une résection pour tumeur blanche rendt-elle à l'articulation ses mouvements parfaits, une laparotomie par tuberculose péritonéale empôche-t-elle les adhérences plus ou moins fâcheuses pour le bon fonctionnement intestinal ? Sans doute aussi, celte lhérapeuti(iue active sera particulièrement difficile et grave au point de vue opératoire, étant donné le siège des lésions, mais la gravité même de leur localisation n'autorise-t-elle pas à passer outre ?

Nous allons tenter de répondre à ces diverses questions.

Traitement. — Le traitement dit médical de la méningite tuberculeuse est à peine syuiptomatique et sans aucune valeur thérapeutique ; la lymphe de Koch elle-même a donné pis que des désillusions.

On est donc nécessairement amené à tenter un traitement chirurgical qui peut avoir deux buts : ou bien décomprimer l'encéphale en évacuant l'épanchement ventriculaire et donner au malade le temps de suffire à la transformation fibreuse de ses granulations méningées, ou bien attaquer directement ces granulations.

L Méthode décomprkssive. - La méthode décompressive a utilisé divers procédés : les uns se sont directement adressés à l'épanchement ventriculaire, les autres ont essayé de l'évacuer en ouvrant seulement l'espace sous-arachnoidien qui, nous l'avons vu, reste dans la méningite tuberculeuse en communication directe avec eux.

A. Procédés venlriculaires, — Dans la méningite tuberculeuse où les ventricules latéraux ne sont point dilatés comme dans l'hydro-

(1) Jaccuud et Lahadik-Laouaviî, Dictionnaire de médecine et de chirurgie^ i. XXII.

Traite db chiruroib. IV. — 49

céphalie et où il faut, pour arriver jusqu'à eux, donner à son aiguille une direction déterminée, on peut les atteindre, soit par la fontanelle antérieure, en passant un peu à droite ou à gauche de la ligne médiane pour éviter le sinus longitudinal i la plupart des auteurs jusqu'en 1888) soit par un point situé à 1 pouce 1 /4 en arrière du méat età 1 pouce 1/4 au-dessus de la ligne basale, en dirigeant l'instrument vers un point situé à 2 pouces 1 /2 du méat opposé (Keen, 1888), soit par un point situé à 3 centimètres au dessus du conduit auditif externe chez Tenfant, à 4 centimètres chez Tadulte (Poirier). Quoiqu'il en soit, la pénétration dans le ventricule peut avoir pour but :

a. Sa ponction simple, avec évacuation passagère du liquide que Ton peut obtenir soit en piquant à travers la paroi crânienne intacte, soit en trépanant préalablement. (Bergmann, Mayo-Robson.)

6. Son drainage, avec évacuation continue du liquide: une trépanation préalable est alors toujours nécessaire. (Keen, Veyrat.)

B. Procédés sous-arachnoïdiens, — L'ouverture de l'espace sousarachnoïdien a été faite, soit au crâne, soit au rachis.

a. Au crâne, deux voies ont été suivies. — Quelques chirurgiens ont opéré par la voûte, en trépanant, ouvrant la dure-mère, et déchirant le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Agnew (de Philadelphie), Colratet Jaboulay (de Lyon) en ont publié des observations, semblant prouver que ce mode d'intervention ne provoque qu'une évacuation céphalorachidienne tout à fait insignifiante et ne suffit pas pour obtenir le but cherché, c'est-à-dire l'abaissement de la tension ventriculaire. — D'autres ont opéré par la base ; Parkin, Ord et Waterhouse, employant chirurgicalement le procédé anatomique indiqué par Morton pour ouvrir le lac cérébelleux inférieur, ont, dans deux cas de méningite tuberculeuse, drainé ce lac à travers l'occipital : technique d'une difficulté opératoire certainement peu encourageante.

b. Au rachis c'est la ponction vertébrale qui a été employée dans plus de cent cas (Wynter, Quincke, Ziemssen, Marfan, Freyhan, Furbringer, Fraenkel) nombre qui lient à l'innocuité et à la simplicité de celle ponction, qui ne présente véritablement aucun accident opératoire possible si on la fait, ainsi que nous l'avons noté au commencement de ce travail, par l'espace lombo-sacré.

II. Méthode directe. — Tandis que les divers procédés précédents ont eu simplement pour but d'évacuer l'épanchement ventriculaire de la méningite, ceux qui suivent se sont proposé d'agir directement sur les granulations sous-arachnoïdiennes.

rt. Lorsqu'elles siègent à la voûte et surtout en un point limité de la voûte, rien ne serait plus facile (jue de faire à leur niveau une large crâniectomie, de relever la dure-mère, et d'appliquer sur la surface cérébrale un pansement iodoformé ; cela n'a pas encore été fait, à notre connaissance.

h. Lorsqu'elles siègent à la base, leur traitement direct est opéra-

MENINGITE TUBERCULEUSE. 771

toirement plus difficile, mais encore parfaitement réalisable. L'ouverture du lac sylvien, que nous avons le premier décrite dans notre Chirurgie opératoire du système nerveux {i. I, 1894), permet d'attaquer directement les granulations localisées autour du tronc et des branches basales. On ral>atlra un large lambeau de dure-mère, puis après soulèvement de Tencéphale à Taide de notre écarteur spécial et éventration aux ciseaux du feuillet viscéral du lac cérébelleux, on enlèvera à Taide de petits tampons d*ouate stérilisée les produits inflammatoires accumulés en ce point et on glissera sous la base de Tencéphale, au contact même des granulations tuberculeuses, une large nappe de gaze iodoformée ; on la fera ressortir par un des angles du lambeau cutané partiellement suturé, et on la renouvellera à plusieurs reprises, aux pansements successifs. On comprend que cette technique, pratiquée bilatéralement, en une ou mieux en deux séances opératoires, permette véritablement, et sans le moindre abus de langage, le traitement direct de la méningite tuberculeuse basilaire.

Il nous reste à discuter la valeur thérapeutique de tous ces procédés.

!• Les procédés évacuateurs doivent, à ce point de vue, être séparés en deux catégories bien tranchées. — Les uns, en effet (drainage direct des ventricules latéraux, drainage du lac cérébelleux inférieur), cherchent, nous Tavons vu, l'évacuation permanente du liquide, méthode dangereuse, qui n'a donné que des désastres, dus à la congestion exvacuode Tencéphaledéjèhyperhémié. — Les autres (c'està-dire, en laissant de côté Touverture de l'espace sous-arachnoïdien à la voûte, procédé qui ne donne pas opéra toirement le résultat cherché, la ponction ventriculaire simple et la ponction vertébrale) cherchent une évacuation seulement intermittente et partielle. Ils n'ont provoqué que des accidents congestifs légers et exceptionnels; par contre, dans un certain nombre de cas, la soustraction de 10 à 100 centimètres cubes de liquide a été suivie d'une atténuation passagère du coma et des convulsions, atténuation durant plusieurs heures ou plusieurs jours et se reproduisant par la répétition des ponctions; il semble môme qu'un cas, celui deFreyhan, aitété suivi d'un résultat complet, suivi plusieurs mois : il est permis d'en douter et difficile de donner à la ponction vertébrale une autre valeur que palliative, et encore tout à fait transitoire.

2* Les procédés de traitement direct à la voûte ou à la base ont plus d'ambition. Ils sont sans doute d'une gravité opératoire bien plus grande ; nous croyons pourtant que cette gravité, étant donnée la léthalité on peut dire constante des méningites tuberculeuses abandonnées à elles-niéines, ne doit pas les faire rejeter sans discussion. On ne les a pas encore essayés : nous croyons qu'il serait logique de le faire. Bernard, dans sa thèse récente, le pense comme nous, et ayant demandé à ce sujet leur avis à plusieurs chirurgiens

des hôpitaux, ajoute : « En émettant ces vues théoriques, M. Chipault se trouve en communauté d'idées avec le professeur Lannelongue ». Ajoutons que dans une récente leçon, le professeur Terrier considérait notre procédé d'ouverture du lac sylvien comme le traitement d'avenir de la méningite tuberculeuse : ce sont là pour nous de précieux encouragements à persévérer dans cette voie délicate.