NOTIONS PRÉLIMINAIRES DE TOPOGRAPHIE ET DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

I. Topographie. — De même que la topographie crànio-cérébrale, mais avec beaucoup plus de simplicité, la topographie rachimédullaire doit tout d'abord indiquer un certain nombre de points de repère faciles à déterminer, et ensuite préciser les rapports de ces points de repère avec les organes contenus à Tintérieur du canal rachidien.

Nous avons étudié, à Taide de nombreuses dissections, ces deux points dans notre thèse, dont nous allons résumer brièvement les conclusions.

l"" Détermination des points de repère utilisables. — Les points de repère les plus précieux pour l'exploration topographique du rachis sont les apophyses épineuses : on les étudiera de préférence sur le malade assis, ayant le tronc légèrement incliné en avant.

Chez rhomme, deux apophyses deviennent alors proéminentes : la septième cervicale et la troisième lombaire; il est en outre souvent possible de déterminer par le palper les apophyses voisines de ces deux apophyses proéminentes et de trouver un peu au-dessus de la rainure fessière le sommet de la deuxième apophyse sacrée; la dissociation du chapelet apophysaire est particulièrement difficile au fond du sillon de la nuque et surtout dans la raie dorsale.

Chez la femme, la proéminente cervicale est plus marquée que chez rhomme, la proéminente lombaire lest moins; Tapophyse la mieux appréciable de la région sacrée n'est pas la deuxième, mais la troisième, à cause de la cambrure lombaire.

Dans le jeune ftge, les caractères de la série apophysaire sont très différents de ceux de Tûge adulte, et communs aux deux sexes. Chez le nouveau-né, elle décrit une courbe régulièrement convexe, que dépassent à peine une ou deux apophyses lombaires : la graisse souscutanée joue alors un rôle morphologique considérable, surtout frappant à la nuque comblée par d'énormes bourrelets transversaux. Chez l'enfant de deux à quatre ans, toutes les apophyses des régions dorsale et lombaire sont au contraire appréciables à la vue, constituant un chapelet apophysaire continu tout particulier à cet âge ; en outre, la proéminente cervicale n'est pas formée, comme chez l'adulte, par la septième cervicale, mais par la première dorsale.

Ajoutons que l'exploration du rachis basée sur les données précédentes est souvent difficile en pratique, soit à cause des anomalies de la crête apophysaire, soit parce (ju'on ne peut mettre le sujet dans la position de choix : dans ces cas, il est bon de connaître et de pouvoir utihser un certain nombre de points de repère accessoires.

a. L épine iliaque postéro-supérieure répond à la partie moyenne de la première apophyse sacrée ; la surface ovalaire iliaque souscutanée à la cinquième lombaire ; la partie la plus élevée de la crête iliaque à la deuxième apophyse épineuse lombaire.

b. L'ombilic correspond chez Tenfant à la quatrième apophyse épineuse lombaire, chez Tadulte à la troisième.

c. Le relief formé par le bord inféro-exlerne du trapèze s'arrête un peu au-dessous du niveau de la neuvième apophyse épineuse dorsale, figurant deux pointes situées à une très petite distance de chaque côté de la ligne médiane.

Contrairement à ce qu'on dit d'ordinaire, le doigt peut atteindre par la voie buccale le sixième corps cervical chez Tenfant et le cinquième chez l'adulte; c'est là un point qu'il faut bien connaître lorsqu'on explore les lésions de cette partie du rachis.

2*' Rapports des points de repère précédents avec les organes contenus à l'intérieur du canal rachidien. — Les rapports des points de repère précédents avec les organes contenus à l'intérieur du canal rachidien sont indispensables à connaître pour retirer de leur exploration toutes les données qu'elle est susceptible de fournir.

Ces rapports peuvent être du reste formulés d'une manière très simple, et seront dès lors parfaitement utilisables en pratique.

a. Le cul-de-sac terminal de la dure-mère correspond au cinquième espace interépineux lombaire; le fer à cheval des ganglions intrarachidiens sacrés au premier arc sacré.

6. La limiie inférieure de la moelle se trouve, chez l'homme, au niveau de la première apophyse lombaire, chez la femme, au niveau de la deuxième, chez l'enfant, au niveau du bord inférieur de la troisième.

c. Les divers segments de la moelle se terminent : le segment cervical au niveau du sixième espace interépineux cervical ; le segment dorsal au niveau de la neuvième apophyse dorsale; le segment lombaire au niveau du bord inférieur de la douzième apophyse dorsale; le segment sacré au niveau du bord supérieur de la première apophyse lombaire.

d. Le rapport des sommets apophijsaires et des organes radiculaires peut, lui aussi, malgré de frétjuenles variations individuelles, être exprimé par une formule simple, bien entendu sans prétention à l'exactitude mathématique, mais toutefois d'une vérité plus que suffisante pour mettre le doigt sur une lésion médullaire à travers le rachis et guider une intervention chirurgicale.

Pour l'adulte, à la région cervicale, il faut ajouter un au numéro d'une apophyse déterminée pour avoir le niveau des racines qui naissent à son niveau ; ù la région dorsale supérieure, il faut ajouter deux; à partir de la sixième apophyse dorsale jusqu'à la