PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

onzième, il faut ajouter trois ; la partie inférieure de la onzième et Tespace interépineux sous-jacent correspondent à la naissance des paires sacrées.

Pour Tenfant, une légère modification à cette formule est nécessaire. A la région dorsale supérieure, de la première à la quatrième apophyse, il faut ajouter trois pour avoir le numéro de la racine correspondante; à la région dorsale moyenne, de la cinquième à la neuvième apophyse, il faut ajouter quatre. Cela tient à ce que, jusqu'à six ou sept ans, les racines dorsales et les premières lombaires naissent de la moelle plus haut dans le rachis qu'à un âge plus avancé, ce qui ne peut tenir qu'à une longueur de la moelle dorsale moindre par rapport au rachis.

Quoi qu'il en soit, les rapports que nous venons de préciser sont en pratique de la plus grande utilité, et permetisnt, au premier coup d'œil, de déterminer approximativement le niveau rachidien d'une lésion radiculo-médullaire sans symptômes vertébraux.

II. Médecine opératoire. — Si nous laissons de côté les procédés paravertébraux, permettant d'arriver sur les faces latérale et antérieure de la colonne vertébrale sans passer par le canal rachidien, procédés qui trouvent leurs indications à peu près exclusives dans la tuberculose vertébrale, et que nous décrirons à son propos, il nous reste à étudier ici seulement comme procédés opératoires d'intérêt général, les ligatures des vertèbres et la lamnectomie.

Nous joindrons à ce chapitre quelques mots sur la section intrarachidienne des racines postérieures, dont l'étude ne se rattache guère à la description didactique des atTections du rachis et de la moelle que par son côté opératoire.

La ponction vertébrale, qui trouve presque toutes ses indications dans les affections de lencéphale (méningites aiguës, méningite tuberculeuse, hydrocéphalie, etc.), a été décrite par nous à propos de celle-ci (p. 770) ; nous ne saurions y revenir ici.

Les procédés opératoires dont rintérét s'étend à une grande partie de la chirurgie rachidienne et médullaire sont, venons-nous de dire, au nombre de deux, les ligatures des vertèbres et la lamnectomie.

1® Ligatures des vertèbres. — Les ligatures des vertèbres sont praticables sur la plupart des parties d'une vertèbre donnée : lames, apophyses transverses, apophyses articulaires, apophyses épineuses. Ces dernières sont de beaucoup les plus simples et suffisent, en s'aidant de légères variantes opératoires, pour remplir les deux indications principales des ligatures des vertèbres : la fixation du rachis dans le sens antéro-postérieur, et sa fixation dans le sens transversal : nous aurons ultérieu rement l'occasion de citer de nombreux faits personnels qui le prouvent.

Pour pratiquer la ligature des apophyses épineuses, après avoir dé-

nudé, sur Télendue nécessaire, la crête apophysaire, on passe un fil d'argent, de grosseur variable suivant les cas, à travers le ligament inlerépineux sus-jacent à l'apophyse la plus haute que Ton veuille fixer, au ras du bord supérieur de cette apophyse et le plus près possible de sa base, puis on le coupe de façon que dépasse, de chaque côté de la perforation, une longueur de fil double de la longueur de la plaie : c'est avec ces deux longueurs qu'il va falloir faire les ligatures apophysaires : il suffit, pour y réussir, de passer chacun des fils, en les croisant, dans l'espace inlerapophysaire sus-jacent à celui qui a été traversé, puis dans chacun des suivants, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au-dessous de la dernière apophyse découverte, sous laquelle on tord solidement les deux fils en enroulant leurs extrémités ; il est essentiel, au cours de ces manœuvres, de passer les fils dans chaque espace au ras du bord inférieur de Tapophyse sus-jacente, de façon à pouvoir, à mesure qu'on avance, tendre et maintenir en extension sur ce point d'appui solide la partie supérieure du rachis, et à ne point passer à une boucle nouvelle avant que la solidité et la valeur orthopédique de la boucle précédente ne soient bien assurées.

Ceci fait, l'opération est terminée et la plaie suturée sans drain.

Elle a pu rencontrer seulement deux difficultés : la première, c'est l'ankylose l'un à l'autre des bords supérieur et inférieur des deux apophyses successives, et la nécessité de forer un orifice à travers leur masse : nousavons fait construire dans ce but, par M. CoUin, un perforateur dont la vrille agit perpendiculairement au manche, et qui supprime cette première difficulté opératoire ; la seconde, c'est le besoin de fixer le rachis, non dans le sens anléro-poslérieur, mais dans le sens transversal : il suffit, pour y réussir, après avoir pratiqué les croisés ordinaires, de faire remonter l'un des fils le long des apophyses épineuses et de le fixer, bien tendu, à la première boucle. Dans tous les cas l'opération, sans difficultés et sans dangers, a duré tout a'u plus une demi-heure.

Si, au bout de quelques années, la ligature, devenue inutile, entraînait un peu de raideur localisée du rachis, rien ne serait plus facile que de l'enlever.

2** Lamnectomie. — La lamnectomie est également en chirurgie vertébrale, moins par elle-même, qui n'est qu'une opération exploratrice, que par ses temps complémentaires, une opération d'intérêt très général.

Sa technique, telle que nous l'avons pratiquée une cinquantaine de fois, est très simple, quoique laborieuse. Une incision longitudinale est faite sur la crête des apophyses apophyscuses, à travers la peau, les aponévroses très dures, puis, au bistouri et à la rugine, en décollant autant que possible le périoste, les deux faces des apophyses épineuses et la face postérieure des lames sont complètement dénudées : pendant que celle dénudation est faite d'un côté, d'épais

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tampons de colon hydrophile arrêtent, de Tautre côltS rhéniorragie très abondante. En tout cas, mais plus encore à la nuque chez les gens âgés à cause des plexus veineux régionaux, plus encore aux lombes chez les adultes vigoureux, ce temps opératoire est pénible. Lorsqu'il est terminé, on a sous les yeux, sur la hauteur de trois ou quatre arcs au moins, la face postérieure du rachis. La pince emportepièce à un mors plat de Mathieu est le meilleur instrument pour laltaquer en enlevant de bas en haut, a petits coups, le bord inférieur de Tare le |»lus bas parmi ceux découverts, il amorcera lentement, mais sûrement Touverture du canal, et, lorsque celle-ci sera suffisante pour donner passage à sa branche plate, il l'agrandira très vite, enlevant en quelques minutes, dans toute leur largeur, autant d*arcs qu'on voudra.

Telle est, réduite à son temps essentiel, la lamneclomie : les chirurgiens, et ils sont nombreux, qui, Payant ainsi pratiquée, s'arrêtent là, sont tout ("k fait comparables à un laparotomiste ((ui, sarrétant après rincision de la paroi abdominale, estimerait avoir fait une opération complète ; ils n'ont même pas fait une intervention exploratrice.

Un second temps opératoire, temps que la longueur de la résection des arcs doit faire systématiquement pratitpier dans une seconde séance, s'impose donc : il comprend l'ex|)loralion et le traitement des lésions intrarachidiennes; exploration de la face postérieure du fourreau durai, réclinaison de ce fourreau, exploration de sa face antérieure et des corps vertébraux; incision verticale postérieure de la dure-mère et exploration de la moelle ; toutes manœuvres sur lesquelles nous ne saurions insister dans cette description générale et sur les(iuelles nous reviendrons à propos de leurs indications particulières.

Nous allons seulement décrire ici, au point de vue de sa technique et de ses indications, une de ces manceuvres, dont l'étude, ainsi que nous le disions tout à l'heure, trouverait difficilement place dans les chapitres (j\ii vontsuivre : la résection intradurale des racines postérieures.

La résection intradurale des racines postérieures, dont nous avons publié avec notre maître et ami Demoulin une étude dans l'année ISOode nos Travaux de neurologie chirurgicale, a été proposée par Bennett et Abbe, presque simultanément, en 18SS; elle n'a été pratiquée ([u'un nombre restreint de fois, sept en tout, dont quatre seulement comme opération unique et bien réglée: une fois par Horsley en 1889, une fois par Abbe en i89'2, deux fois par nous en 1894.

Pour la mener à bien, deux ou trois jours après la séance opératoire dans laquelle a été prali(juée la lamnectomie, on écarte les lèvres de la plaie, on met largement à nu la face postérieure du fourreau durai et on Pincisc longitudinalement ; la moelle et les

racines sont alors à découvert : « La racine qu'il s'agit de réséquer, bien isolée, est soulevée sur un crochet mousse et sectionnée de bas en haut, à Taide d'un ciseau très tranchant, coudé sur le plat et à long manche, d'abord au ras de son insertion médullaire, puis au ras de son passage durai, sections qui doivent se faire sans tiraillements, l'interne pour ne pas blesser la moelle, Texteme pour ne pas blesser la racine antérieure, en ce point très voisine de la postérieure : avec ces précautions, on peut réséquer plus d'un centimètre des racines cervicales, trois ou quatre des racines dorsales, plus encore des racineslombaires et sacrées, étendue considérable qui, avec l'absence de tissus conducteurs à l'intérieur du fourreau durai pour les fibres qui voudraient se régénérer, donne une sécurité absolue contre tout rétablissement de continuité de la racine ou des racines réséquées. »

La résection a, dans tous les cas où on l'a pratiquée, été faite contre des névralgies. Sept fois il y a eu diminution considérable ou disparition totale des douleurs, diminution sans doute lorsque la résection avait porté sur un nombre insuffisant de racines, disparition lorsqu'elle avait porté sur un nombre suffisant. Le seul inconvénient fonctionnel postopératoire constaté a consisté dans une ânesthésie peu étendue et pour sa plus grande partie passagère. Il s'agit dont là, au point de vue thérapeutique, d'une opération des plus intéressantes : je crois que le malade montré par nous au Congrès de chirurgie de 1895, et chez qui nous avions fait la résection des septième et huitième racines cervicales postérieures droites pour une névralgie du membre supérieur droit, névralgie contre laquelle on avait tout tenté sans résultat et qui avait complètement et durablement (l'intervention date aujourd'hui de deux ans) disparu dès le réveil chloroformique de notre opéré, a entraîné à ce sujet la conviction de tous les chirurgiens assistant à la séance dans laquelle nous l'avons présenté.

11 est malheureusement nécessaire d'ajouter que la résection des racines postérieures est une opération grave, et que deux opérés, sur un total de sept, ont succombé au shock opératoire.

La résection des racines postérieures ne constitue donc pas une intervention qu'il faille appliquer systématiquement, à cause de sa valeur thérapeutique, à toutes les névralgies de cause périphérique, mais qu'il faut limiter aux cas où seule, à l'exclusion d'interventions moins graves, elle est susceptible de donner un résultat thérapeutique.

Les névralgies des nerfs doivent, pour bien définir la valeur qu'y peut avoir cette résection, être divisées en deux groupes : les névralgies avec accidents moteurs, les névralgies sans accidents moteurs. Dans les névralgies avec accidents moteurs, la résection intradurale des racines postérieures ne nous semble jamais indiquée ; lorsqu'on aura épuisé toutes les tentatives médicales et

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toutes les lenlalives chirurgicales sur le nerf ou les nerfs atteints, on devra, dansées cas, sectionner, il est vrai, les racines, mais en dehors du fourreau mc^ningé, soitdansle canal rachidien, soit à Textérieurde ce canal. En eiTet, puisque la section de la partie motrice des racines s'impose, aussi bien que la section de leur partie sensitive, à quoi bon aller chercher séparément la racine antérieure et la racine postérieure à Tinlérieur de la dure-mére, alors que cette inter^^ention est plus grave que les résections extradurales, équivalentes, dans le cas particulier, au point de vue thérapeutique? Cela nous semble au moins inutile. Dans les névralgies sans accidents moteurs, deux circonstances peuvent se présenter : le nerf atteint de névralgie est uniquement sensitif ou sans rôle moteur important ; le nerf atteint de névralgie joue un rôle moteur considérable. Dans le premier cas, l'intervention devra porter uniquement sur lui, puisqu'on peut, non seulement i'élonger, le réséquer, mais encore Tenlever en totalité, et même parfois (par exemple s'il s'agit d'un nerf intercostal) le chercher jusque dans le canal rachidien en dehors de la dure-mère. Dans le cas tout différent où le nerf joue un rôle moteur (par exemple le radial, le cubital, le sciatique), la résection intradurale des racines postérieures qui lui correspondent présente sur la résection du nerf lui-même l'avantage considérable de ménager entièrement sa fonction motrice. On pourra donc alors, après avoir tenté tous les moyens agissant sur le nerf sans interrompre sa continuité, hésiter entre la résection du nerf et la résection intradurale des racines postérieures correspondantes, cette dernière étant physiologiquement le procédé de choix. Les névralgies radiculaires, les radiculalgies, caractérisées cliniquement par la limitation des accidents sensitifs, subjectifs ou objectifs, au territoire d'une ou plusieurs racines, peuvent, comme les névralgies des nerfs, s'accompagner ou non d'accidents moteurs. Mais ici intervient une condition anatomo-pathologique différente ; que la lésion soit de cause inconnue ou de cause diathésique, ou consécutive à une névrite ascendante, ou due à des lésions limitées, rhumatismales, traumaliques, etc., des méninges rachidiennes, elle a, par définition, son point de départ dans une altération des racines postérieures elles-mêmes, portion intradurale; l'intervention pour séparer des centres la cause de la douleur doit donc nécessairement porter sur cette portion intradurale, la résection en ce point n'étant plus ici une intervention de choix, mais la seule intervention susceptible de donner un résultat thérapeutique, celle qu'il faut, lorsque le diagnostic de radiculalgie est bien posé, lorsqu'ont échoué les moyens médicaux, souvent efficaces et dont nous n'avons pas à nous occuper ici, pratiquer d'emblée sans s'attarder aux interventions moins élevées, qui seraient nécessairement infructueuses.

i. — LÉSIONS TRAUMATIQUES