LÉSIONS TRAUMÂTIQUES DES ARTÈRES

Je diviserai les lésions traumatiques des artères en deux grandes classes : les plaies^ et les conlusions comprenant les ruptures et déchirures. Je décrirai d abord les plaies des artères.

Les plaies des artères se divisent en pénétrantes et non pénétrantes. — La plaie pénétrante sectionne les trois tuniques et ouvre la lumière du vaisseau ; le sang coule. — Les [)laies non pénétrantes n'intéressent qu'une partie de l'épaisseur des parois et n'ouvrent pas le canal artériel ; le sang ne coule pas.

Plaies non pénétrantes. — Il n'y a peut-être pas un seul examen anatomo-pathologique satisfaisant d'une plaie artérielle non pénétrante. Le fameux cas de Guthrie est lui-même sujet à caution et a été fort discuté. Cette pénurie se comprend puisque les plaies non pénétrantes n'entraînant pas d'hémorragie n'exposent h aucun danger immédiat.

Leur existence est admise, théoriquement en quelque sorte, pour expliquer ces cas où il se développe un anévrysme au siège d'une ancienne blessure alors qu'aucune hémorragie artérielle ne s'était

produite au moment de raccident. Ainsi on a vu nombre de fois, à la suite de la saignée, se développer des anévrysmes artério- veineux, alors que, pendant l'opération, rien n'avait pu faire penser que l'artère fût lésée. Pour expliquer ces cas, on suppose que l'artère a été atteinte dans ses couches externes et que la paroi affaiblie s'est distendue ou rompue secondairement.

En Tabsence de pièces anatomo-pathologiques, rexpérimentation pouvait seule nous donner des renseignements sur les plaies pénétrantes. Les résultats qu'ont obtenu les expérimentateurs sont fort surprenants. Lorsqu'on sectionne une artère avec précaution, de manière qu'il reste une épaisseur de paroi suffisante pour qu'il ne se produise pas de rupture immédiate, la cicatrice qui se produit est, dit-on, plus résistante que l'artère elle-même. Ainsi le vaisseau, loin d'avoir perdu à ce traumatisme partiel, aurait gagné en solidité. Je pense qu'il ne faut accepter ces résultats qu'avec quelque réserve. Ce que Ton constate bien réellement, c'est un épaississement de l'artère au niveau de la cicatrice, mais cet épaississement n'est peut-être que transitoire. Épaississement, d'ailleurs, ne veut pas toujours dire solidité. Cette cicatrice, pour épaisse qu'elle soit, n'a pas les qualités si reman|uables d'élasticité et de résistance de la paroi artérielle normale. 11 me semble très probable qu'elle constitue, dans certains cas au moins, un point faible. prédisposé à se laisser distendre, une matrice d'anévrysme. Il est très vraisemblable d'ailleurs que la septicité ou Tasepsie de la plaie a une influence décisive sur la solidité de la cicatrice.

Je n'insiste pas davantage. Les plaies non pénétrantes ne donnant lieu à aucune hémorragie n'ont pas d'intérêt immédiat pour le chirurgien. Elles n'ont d'intérêt qu'au point de vue du pronostic éloigné, c'est-à-dire de la pathogénie des anévrysmes.

Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes sont complètes ou incomplètes : complètes quand l'artère est divisée en deux segments indépendants l'un de l'autre : incom|)lètes quand il reste entre les deux segments un pont de lissu artériel respecté.

Étudions d'abord les plaies incomplètes. La plus simple, la plus élémentaire de toutes est \a piqûre. C'est à peine une plaie ijue font les petits instruments piquants, les aiguilles par exemple. Suivant une comparaison classique (|ui, bien qu'inexacte, donne cependant une assez juste idée des choses, on dirait que laiguille pénètre en écartant les éléments anatomiques sans les altérer. Dès qu'elle est retirée, les éléments déplacés reprennent élasli(|uement leur place et tout est dit. On peut, avec une aiguille fine, piquer une artère sans qu'il s'écoule de sang. Dès que la plaie est plus considérable, peu importe qu'elle soit faite avec un instrument piquant ou un instrument tranchant ; il y a toujours une plaie et la forme de l'instrument qui l'a produite n'inllue guère sur son évolution.

Il est classique de diviser les plaies incomplèles en longitudinales, transversales el obliques, La plaie transversale a son axe perpendiculaire à la direction du vaisseau. Dans les plaies longitudinales le grand axe est parallèle à celui de Tartère. Les plaies obliques participent des deux précédentes, se rapprochant plus des premières ou des secondes, suivant leur degré d'obliquité. Elles ne méritent donc pas de description spéciale.

Mais la division en plaies obliques et en plaies longitudinales doit Olre conservée.

Les bords d'une plaie longitudinale s'écartent peu: l'ouverture du vaisseau reste linéaire. Au contraire une plaie transversale bâille largement. Ses bords, entraînés par Télasticilé de la paroi artérielle, s'écartent. La section est linéaire, mais Torifice qu'elle produit devient immédiatement circulaire ou môme ovalaire, k grand axe dirigé dans le sens de la longueur du vaisseau, perpendiculaire par conséquent à l'axe de la section. De deux plaies égales, dont Tune est longitudinale et Tautre transversale, la transversale produira un trou deux, trois, quatre fois plus grand que la longitudinale. L'hémorragie sera deux, trois, quatre ibis plus considérable; l'hémostase aura d'autant plus de difficulté à se produire.

Cette distinction est donc très importante au point de vue de la physiologie pathologique et du pronostic : elle l'est aussi au point de vue thérapeutique, car ce n'est guère que dans les plaies longitudinales qu'on peut arrivera faire, avec succès, la suture des artères.

Une plaie complète est moins grave qu'une plaie incomplète un peu étendue, c'est-à-dire (|ui intéresse la moitié de la circonférence artérielle ou davantage; moins grave, cela veut dire que l'hémorragie est moins abondante, qu'elle a moins de chance d'être mortelle, que l'hémostase spontanée se produit plus facilement. Voici les raisons de ces faits, qui se présentent sous une apparence paradoxale.

Quand une artère est complètement sectionnée, les deux bouts devenus indépendants se rétractent fortement dans leur gaine pour satisfaire à l'élasticité de la paroi, qui, à l'état normal, est en forte tension. L'écartement des deux bouts est considérable : sur la fémorale d'un gros chien, il atteint deux ou trois centimètres suivant l'attitude du membre. Non seulement les bouts s'écartent, mais ils se contractent. Sous l'influence de cette contraction, le calibre de l'orifice artériel se rétrécit ; l'hémorragie est d'autant diminuée. La contraction est peut-être plus marquée sur le bout central que sur le bout périphérique. Je n'aborderai pas les discussions qui ont eu lieu sur ce thème, car cela n'a aucune importance. Ainsi, rétrécissement par la contraction de la paroi de Torificc artériel, formation d'un canal celluleux dû à la rétraction et dans lequel le sang peut facilement se coaguler, telles sont les raisons qui facilitent l'hémostase spontanée dans les plaies complètes.

li'i PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTÈRE^

An cotiliaire, dans les plaies transversales incomploles, mais coasï <léra[)les, le pnnl de (issu sain qui resLc eulre les deux bout» empéchl la rétraction et la conlraction. L'ouverture demeure larKemeut béant^ et riiémostase spontant^e a moins de chance de se produire.

Les lésions artérielles produites parles éclats de pierre ou de meta projetas dans les explosions, et surtout par les. projectiles des orm feu, méritent une mention.

On a admis longtemps que les vaisseaux échappaient Tacilcn par leur mobilité à l'action des baltes. Il en est sans doute ainsi f les projectiles lancés par des armes de chasse ou les petits revoira du commerce, ce qu'on a appelé les armes civiles, Mais avec lésa de guerre actuelles, d»nl les projectiles sont animés d'une Anoroi vitesse, il en est tout autrement. Les éludes de Delorme, de Chauvi el Nimier montrent que les artères sont Tréquemment atteintes, et a peut admettre, avec Delorme, que quand une balle rencontre un seau sur son trajet, elle le lèse dans l'immense majorité des cas. i les plaies des f^ros vaisseaux sont rares dans les ambulances, lient il ce <[u'elles entraînent presque toujours ta mort immédiates! le ehamp de bataille.

Les lésions faites par les projectiles sont des plaies conluses, ' l'artîTe est complètement sectionnée, tantôt il n'y a qu'une plai latérale, sorte d'abrasion partielle. On a quelquefois observé sur 1 très grosses artères, aorte, tronc hrachio céphaliquc, de véritables p forations avec deux ouvertures nettes et béantes, faites comra porte-pièce. Dans toutes ces plaies, les deux tuniques internes ne s jamais sépa n'es del'ex terne, elles ne se recroquevillent pas, comme Cl arrive dans les arrachements, mais il existe souvent des tissures, < déchirures comme celles que l'on observe dans les contusions,

Physiologie pathologique. — Quand une artère eslouverte, le» s'écoule jiiM|irii Cl' que inurt s'ensuive, à moins qu'il ne se produîv (pielqups [ihéuo mènes ciipables d'arrêter le sang. L'ensemble (le c phénomènes constitue Vhèinostase spontanée. Ceux-ci se font t deux temps. 11 se produit d'abord un caillot ({ui joue le rôle de boM chon; c'est le premier temps, celui de V hémostase provisoire. PuisN plaie artérielle se cicatrise, el celle cicatrisation constitue VhémoBttA définitive. Les phénomènes qui produisent l'hémostase provisoir sont surtout physiques. Ceux qui produisent l'hémostase définilivi sont exclusivement vitaux.

a. HÉMOSTASE PBOVlSOllUd. — FOHMATION DU CAILLOT OBTUBATEU8. '

Une arU'-re est complètement coupée dans le sens transversal, sang s'écoule^ flots. Mais immédiatement interviennent la rétraclîond la conlraction de l'artère. La contraction diminue l'orillce d'é loraent. La rélraction entraîne rorificc artériel loin de l'oriMce cuU Le sang, pour arriver au dehors, est obligé de suivre un long ti dans lequel il a chance de se coaguler, car la coagulation tend h

produire dès que le sang n'est plus en contact avec rendothélium normal des vaisseaux.

La rétraction et la contraction sont donc les deux causes qui, dans les plaies complètes, favorisent la production de riiémostasc provisoire. Par conséquent toutes les causes qui gôneront ces deux phénomènes constitueront un obstacle à Tarrèt du sang. Ce qui gène le plus la rétraction, c'est la présence d'une collatérale importante au voisinage de la plaie. Ce qui gène le plus la contraction, c'est l'altération de la paroi elle-même, c'est-à-dire les artérites chroniques.

Nathan Smith avait soutenu que Tune des causes de Tarrèt de l'écoulement du sang était la cessation de l'attraction vitale exercée par les capillaires. Ce sont là des mots vides de sens : les capillaires n'exercent aucune attraction sur le sang.

Mais l'hémorragie, quand elle est considérable, abaisse notablement la pression sanguine. Cette diminution de pression, qui peut être de 7 à 8 centimètres de mercure, ralentit d'autant l'écoulement du sang et favorise la formation du caillot. Enfin, dans certains cas, une syncope survient qui, supprimant complètement la pression artérielle, rend encore plus facile la coagulation.

Voyons comment se forme le caillot, agent de l'hémostase provisoire.

Jusqu'à Jones, on attribuait sans conteste l'action hémostatique au caillot sanguin. Jones constata qu'au niveau de la plaie artérielle, dans l'épaisseur du caillot et autour de lui, il existe une zone blanchâtre. Il considéra cette zone blanchàlre comme formée de lymphe plastique et, déniant toute influence au caillot sanguin, il attribua l'hémostase à celte prétendue lymphe plastique.

L'observation de Jones est parfaitement exacte, mais son interprétation ne l'est pas.

On sait aujourd'hui, depuis les recherches de Zahn, de Pitres, d'Eberth et Schimmelbusch, etc., ce qu'est cette zone blanchâtre: c'est en réalité un caillot, mais un caillot d'une nature spéciale.

La coagulation ne se produit pas au niveau d'une artère lésée comme dans un vase inerte. Voici comment les choses se passent. Le sang s'échappe de l'artère et, rencontrant des tissus altérés, plus ou moins irréguliers, il s'infiltre dans leurs interstices et là se prend en masse, comme dans la palette à saigner. Il se forme un caillot rouge, cruorique, correspondant à ce que Broca appelait dans les anévrysmes le caillot passif. Ce caillot est mou, peu résistant : il se laisse désagréger, à mesure qu'il se forme, parle courant sanguin. Aussi seraitil, à lui seul, incapable de produire l'hémostase. C'est au niveau même de la plaie artérielle que se produit un coagulum diflférent, plus résistant, qui est le véritable agent de l'hémostase provisoire.

Tous les éléments figurés du sang ne sont pas charriés d'un train égal dans le torrent artériel. Les globules rouges, plus denses, sont

Traita de ghiruroib. IV. — 10

entraînés à grande vitesse dans le centre du vaisseau, tandis que es globules blancs, plus légers, plus adhésifs, roulent péniblement le long des parois. Les globules blancs et les hématoblastes adhèrent au niveau de la plaie, s'y arrêtent, s'y entassent, absolument comme ils le font au niveau d'une plaque d'arlérite. C'est donc un amas de globules blancs et d'hématoblastes qui forme la partie blanche du caillot. Ce que Jones appelait lymphe plastique n'est qu'un thrombus blanc identique à celui des artérites.

Mais comment ces globules blancs se conglomèrent-ils? Pour Zahn, Pitres, ils s'accoleraient les uns aux autres sans interposition de fibrine. Eberth et Schimmelbusch, pensant qu'il y avait là un phénomène tout différent de la coagulation, lui avaient donné le nom de conglulinaiion. Mais cette manière de voir est erronée. En réalité, Hayem et Weigert l'ont montré, le thrombus blanc est fibrineux. Il y a précipitation de fibrine autour des hématoblastes, et c'est dans le réseau fibrineux que sont emprisonnés les globules blancs.

Le thrombus blanc, qui correspond à ce que Broca appelait caillot actif, plus résistant que le caillot cruorique ordinaire, se développe au pourtour de la plaie artérielle, qu'il rétrécit de plus en plus. Soutenu en dehors par le caillot externe cruorique, il finit par en fermer complètement l'orifice.

A partir du moment ou la plaie artérielle est fermée, le sang stagne dans la partie du vaisseau qui est restée entre elle et la première colr latérale. Ce sang stagnant tend à se coaguler en masse et forme un caillot cruorique rouge.

Quand les phénomènes de l'hémostase provisoire sont terminés, le caillot obturateur a donc dans son ensemble la disposition que J.-L. Petit a décrite. C'est la forme d'un clou. Le caillot externe, étalé, en forme la tête ou couvercle; le caillot interne, en continuité avec le précédent est le bouchon. Ce caillot interne se termine en pointe effilée, en tétc de serpent, comme on dit. Il s'étend jusqu^à la première collatérale et tantôt il reste flottant dans l'artère, tantôt il adlière en un point de la paroi.

Lors(|u'il s agit d'une plaie incomplète, particulièrement d'une plaie longitudinale de petite dimension, le caillot interne reste parfois très mince, et si la plaie est parfaitement asepti(|ue, la réparation peut se faire sans que l'artère soit oblitérée.

Parmi les causes qui font obstacle à ces phénomènes de Thémostase [)rovisoire, il faut citer toutes les maladies qui retardent la coagulation du sang et particulièrement la leucémie, le scorbut et l'hémophilie.

b. Hémostase définitive. — Cicatrisation de l'aiitère. — Les phénomènes compliqués de l'hémostase définitive commencent en même temps que le caillot se forme. Mais c'est un travail de longue haleine, qui demande de longs jours pour se parachever et ne se fait

correctement que dans une plaie aseptique. Sous le règne du pus, il était souvent troublé, d'où la fréquence à celte triste époque des hémorragies secondaires.

Dans tout ce travail, le caillot, qui a été Tagent de Thémostase provisoire ne joue aucun rôle. C'est la paroi (|ui fait tout. Il ne faut donc plus parler, comme on le faisait autrefois, de l'organisation du caillot.

Loin de s'organiser, le caillot est complètement résorbé. C'est un tissu nouveau, né par bourgeonnement de la paroi artérielle, qui se substitue à lui. Voici quelles sont les phases de cette opération.

La première phase, phase de vasculariie proliférante, comme rappelle Vaquez, a pour résultat la fissuration du caillot. L'endothélium prolifère et forme des bourgeons qui pénètrent progressivement dans l'épaisseur du coagulum. Il se fait dans la tuni(|ue externe une diapédèse abondante.

Les vasa-vasorum se dilatent, laissant transsuder les leucocytes qui émigrent vers le caillot. Ceux-ci traversent la lame élastique interne, s'entassent autour du caillot, où ils vont jouer leur rôle ordinaire d'agents de la voirie. Ils absorbent et transportent les produits de désorganisation du coagulum. On en voit beaucoup (|ui «ont chargés de granulations hémaliques. Peu à peu, les globules blancs pénètrent dans le caillot. En même temps on voit apparaître d'autres cellules allongées, fusiformes, avec des prolongements rameux qui s'enfoncent également dans sa trame flbrineuse. Pénétré par des éléments cellulaires vivaces, il se fissure de toutes paris. Vers le dixième jour, ce travail est à son apogée.

Dans la seconde phase le caillot se vasculariso. Les vasa-vasorum ne se sont pas seulement dilaté, ils ont envoyé des bourgeons qui, après avoir traversé les deux tuni(|ues internes, pénètrent dans les fissures du caillot, dont les parois sont tapissées de grandes cellules plates ramifiées. Vers le vingtième jour, une circulation rudimentaire est assurée entre le thrombus et les tuni(|ues artérielles.

Dans la troisième période, un tissu de nouvelle formation se substitue au caillot. La vascularisalion devient très abondante; les cellules du lissu conjonclif prolifèrent autour des vaisseaux néoformés. Il se forme un tissu conjonclivo-vasculaire dans les mailles duquel persistent quelques débris de globules rouges en dégénérescence. Puis les vaisseaux s'atrophient, et le tissu devient de plus en plus fibreux, de plus en plus cicatriciel. Vers le quarantième ou le cmquantième jour, l'évolution est terminée.

Telles sont les grandes Ugnes de ce processus toujours univo(fue, qui se reproduit identique à lui-même toutes les fois (|u'un thrombus se forme dans une artère, que le thrombus ait pour origine une arlérite ou une plaie. Quant à l'origine de ces cellules, dont j'ai indiqué le rôle, il a donné lieu à de très nombreuses discussions, qui, bien que

118 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRUBGICALES DES i

fort inléressanlc

1 point de vue de la pathologie générale, seram

compiélemenl déplacées ici \

Symptâmes. — Je ne m'occuperai ici que des cas où la plaie est assez étendue pour que l'hémorragie se fasse à l'eslérieur. O*'^'^*' 'e sang ne peut se faire jour au dehors, il s'iulîllre plus ou moins dans le tissu cellulaire, dounanl lieu à des s jin plûmes très particuliers que j'étudierai à propos des ruplui-esarlérielles.

Je laisse également de côté les ras oii le sang s'écoule dans des cavilés viscérales, intestin, estomac, œsophage, dans des séreuses, plè\re, périloine, péricarde. Tous ces cas particuliers seront décrits dans les chapitres consacrés à ces organes.

Lorsqu'une artère est blessée, le principal svmptâme est l'hémorragie. Si le sang rencontre des obslacles avant d'arriver à rextérieur, l'hémorragie ne présente pas de caractère précis: s'il peut au contraire s'écouler librement à l'extérieur, il se produit un beau jet de couleur rutilante. L'hémorragie est continue mais saccadée. A chaque ej'stole cardiaque, le jet va plus loin.

Si on comprime l'artère en amont de la blessure, l'hémorragie diminue ou s'arrête. Si on la comprime au contraire en aval, l'hémorragie devient plus considérable en cas de plaie incomplète. Si la plaie ^t complète, la compression en aval n'a aucune inlluencc sur l'écoulement du sang.

Au-dessous de la blessure le pouls est diminué si la plaie est incomplète, supprimé si elle est complète.

Dans la partie du membre située au-dessous de la plaie, on voit survenir de la pâleur, du refroidissement, une certaine insensibilité. Mais ces manifestations ne sont en général que momentanées. La circulation collatérale ne tarde pas à se rétablir par les anastomoses, et il est en somme assez rare qu'une plaie artérielle entraîne la gangrène du membre quand le sang peut s'écouler librement du dehors. Il en est tout autrement dans les ruptures artérielles, lorsque le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire. Je dirai plus loin pourquoi la gangrène est alors fréquente.

Si le blessé est abanilonné à lui-même, il peut succomber en quelques minutes, quand le vaisseau alfeint est volumineux. La pâleur devient extrême; souvent une sueur abondante et froide couvre tout le corps et la vision s'obscureil. Le pouls est petit, mou, déprcssiblc. très rapide ; les objets semblent danser devant les yeux du moril>ond ; leurs contours deviennent confus. La conscience s'éteint, et parfois quelques convulsions asphyxiques, des nausées, des vomissements cl surtout de grands efforls d'inspiration précèdent la raorl.

Souvent il se produit une syncope. L'abaissement de la tension artérielle qu'elle détermine favorise la formation d'un caillot oblura- !ujcl le reiDarquable rappurl de Vaque*

leur. Ce peut être le salul. Mais, parfois aussi, quand le malade reprend ses sens, à roccasion d'un mouvement, d'un effort, le caillot cède etrtiémorragie se reproduit.

On s'est appliqué à classer les hémorragies qui se produisent après les plaies artérielles suivant l'époque de leur apparition. Je me bornerai à rappeler les principales expressions usitées.

Quand le sang s'écoule au moment même de Taccidenl, on dit que l'hémorragie est primitive et immédiate. L'hémorragie qui se reproduit dans les trois premiers jours est appelée par Legouest hémorragie primitive retardée. Toute hémorragie (|ui paraît après Je troisième jour est dite secondaire. Quand il n'y a pas eu d'hémorragie primitive, on dit que Thémorragie secondaire est (Vemblée. On dit au contraire qu'elle est consécutive^ lorsqu'elle a été précédée d'une hémorragie primitive.

Toutes ces dénominations ne sont en somme que des constatations de symptômes grossièrement apparents. H me semble qu'on pourrait adopter aujourd'hui une classification plus étiologique et dire qu'il y a des hémorragies de cause purement m^ca/i/7Me, et des hémorragies d'origine sepiique.

Une artère est coupée, le sang coule : hémorragie mécanique. Une syncope amène la formation d'un caillot; mais un effort intempestif fait céder ce caillot encore trop mou, et le sang coule de nouveau ; ou bien on a fait de la compression, un tamponnement qui a suffi à arrêter le sang ; mais, au bout de quelques heures ou de (|uelques jours, l'hémorragie se reproduit; c'est encore une hémorragie mécanique, et il en est ainsi de toutes celles qui sont dues à l'insuffisance de l'hémostase primitive. La production de ces hémorragies est fondement favorisée par certaines conditions du sang qui le rendent moins coagulable, disposition [permanente dans l'hémophilie, disposition accidentelle dans certaines maladies, scorbut, leucémie, etc.

Mais quand une hémorragie survient au bout de sept, huit, quinze, vingt, quarante jours; quand elle a pour origine, comme cela arrivait si souvent autrefois, une artère liée, sans doute il faut encore, pour qu'elle se produise, que certaines conditions mécaniques soient réalisées, mais ces conditions mécaniques sont engendrées par un processus de la plus haute importance qui a arrêté ou détruit le travail d'hémostase définitive, et ce processus est toujours un processus seplique. C'est là le point capital et c'est pour le bien fixer dans l'esprit qu'on devrait appeler les hémorragies secondaires hémorragies septiques.

On a décrit des hémorragies secondaires dijscrasiqiies qui seraient dues au diabète, au scorbut, à l'albuminurie, à l'alcoolisme, aux affections du foie. Ces hémorragies se font le plus souvent en nappe, par les capillaires de nouvelle formation, aussi les a-ton appelées hémorragies néocapillaires. Que les maladies ci-dessus nommées jouent un rôle dans la production de ces hémorragies, cela est

i50 PIERRE DELBET. —MALADIES CHIRURGICALES DES ARTÈRES.

incontestable, du moins pour cerUines d'entre elles, maïs ce rôle est, à mon avis, indirect et de second ordre. Elles agissent en diminuant la résistance de l'organisme à l'invasion microbienne, en rendant rinfcction plus facile. Un malade peut ôtre diabétique ou albuminuriquo, si la plaie est parfaitement aseptique, il n'aura pas d'hémorragie secondaire. Aussi, à mon sens, les hémorragies dyscrasîques doivent-elles être rangées dans les hémorragies septiques.

La véritable raison de ces hémorragies, c'est un processus seplique qui délruitles parois artérielles et empêche le processus réparateur de l'hémostase définitive de se produire.

Diagnostic. — Rien de plus facile que le diagnostic d'une blessure artérielle quand la plaie est vaste et que le sang coule librement à l'extérieur. La couleur du sang, le caractère de l'écoulement continu mais saccadé, l'action de la compression en aval et en amont ne laissent pas de place au <loule.

Le sang veineux n'a pas la môme couleur; s'il ne s'écoule pas en bavant, son jet est en tout cas moins fort; il est continu et non saccadé. S'il présente des irrégularités, c'est sous l'influence de la respiration et des efforts et non sous celle des contractions cardiaques. La compression centrale l'augmente, tandis que la compression périphérique l'arrête : ce sont des signes diamétralement opposés à ceux de l'hémorragie artérielle.

Il ne faut pas cependant attacher trop d'importance à l'action de la compression sur la diminution ou l'augmentation de l'hémorragie. Si ce signe est nel dans les blessures des grosses artères de la racine des membres, il mancfue complètement dans les blessures des petites artères des extrémités. A la main, par exemple, les anastomoses sont si nombreuses que la compression du bout central de Tarière blessée n'a le plus souvent aucune action sur l'écoulement du sang.

y uand la plaie est irrégulière, le sang ne s'écoule (fu'en bavant et l'hémorragie n'a plus aucun caractère précis. Le diagnostic peut devenir embarrassanl. V. Wahl (Ij a constaté que, dans les blessures incomplètes des artères, il existe des phénomènes perceptibles à TauscuKationet î\la palpalion. Si le courant sanguin n'est pas interrompu, on peut entendre un bruit de souffle ou derApe et percevoir un frémissement dont le maximum est au niveau de la blessure. V. During (2) a constaté que ce souffle se produit même dans les blessures complètes; mais V. Zoege-Manteuffel (3) a montré (jue dans les cas de section complète sans hémorragie extérieure, le bruit ne se produit que tant que le sang s'échappe de l'artère, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'hématome soit constitué.

(1) V. WxuL^Sammluntf klinischer Vorlraege von Volkmanny ii* 238. — Deatsehe Zeitschrifl fur C/iir., Hd. XXI, p. IIH.

(2) V. Dlhwo, Cenlralbl. fur Chir., 1H85, n© 10.

(3) V. ZoEUB-MANTBirFKBL, loQU^. DisHcrt. Doi'pat, 1886.

Ces signes peuvent rendre des services. Mais, à mon avis, quand une plaie siège sur le trajet d'un gros vaisseau et qu'on a des raisons de la croire profonde, il est absolument inutile de se livrer à de longues considérations pour supputer les probabilitt^s de la blessure de Tarière. Il faut se comporter comme si elle était atteinte. Entre les mains d'un vrai chirurgien, Tintervention dans ce cas n'a jamais aucun inconvénient, tandis que l'abstention pourrait en avoir de nombreux.

Quand le sang s'écoule dans les viscères ou dans les séreuses, les symptômes sont tout différents. C'est une hématémèse (|ui révèle une blessure de l'estomac ; un mœlcna qui révèle une lésion de Tintestin. A la suite d'une plaie du foie, d'un vaisseau mésentérique, le péritoine se remplit et c'est la rapidité de la production de l'épanchement qui montre qu'il est fait de sang. C'est encore la rapidité de l'épanchement qui révèle un hémothorax dans les plaies de poitrine.

Je répète que je laisse momentanément de côté les cas où, le sang ne pouvant s'écouler à l'extérieur, il se fait un vaste hématome diffus. J'en parlerai en traitant des contusions.

Traitement. — Quand une artère un peu volumineuse est ouverte, Tindication chirurgicale est nette, précise, formelle. Il faut arrêter l'hémorragie et parer aux accidents produits par la perte de sang. Pour parer aux accidents d'olighémie, nous avons un moyen très puissant, très efficace, l'injection de ces solutions salines qu'on appelle à tort des sérums artificiels. La solution qui convient le mieux paraît être celle qui contient 7 grammes de chlorure de sodium par litre d'eau. On peut y ajouter sans inconvénient 7 grammes de sulfate de soude, mais il n'est pas sûr que cette adjonction ait le moindre avantage. Il va sans dire que la solution doit être parfaitement stérilisée.

Il y a deux manières de l'injecter. On peut la faire pénétrer soit dans le tissu cellulaire oii elle est rapidement absorbée, soit directement dans les vaisseaux. Dans ce dernier cas, on fait l'injection dans une veine en poussant vers le cœur.

Les injections de solutions salines sont très efficaces dans les cas d'hémorragie, si efficaces qu'elles ont fait abandonner la transfusion. J'ai montré expérimentalement (1) que, chez les animaux, lorsque la pression a été considérablement abaissée par une hémorragie abondante on peut la faire remonter d'un centimètre environ par minute.

Je ne veux pas faire ici le parallèle des deux procédés, la voie souscutanée et la voie veineuse. Quand on a pour but unique de parer à des accidents d'olighémie, la voie sous-cutanée est excellente ; et elle

(1) Piburb Dblbbt, Soc. de biol.y 6 juin 1896.

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a le grand avantage d'être plus simple et plus facilement à la portée de tous. Toutefois, si les accidents étaient très menaçants, si le cœur avait cessé de battre, la voie sous-cutanée courrait le risque d'être insuffisante puisque l'absorption ne se ferait plus, et c'est à la voie veineuse qu'il faudrait recourir.

J'arrive à l'autre indication fondamentale, la première en importance, celle d'arrêter le sang. Les procédés d'hémostase chirurgicale sont très nombreux, mais de très inégale valeur.

Hémostase chirurgicale. — Je ne parlerai pas ici de moyens médicaux, les réfrigérants, les styptiques, les caustiques. Si ces procédés peuvent, à la rigueur, rendre quelques services dans les hémorragies en nappe qui se font par les capillaires, ils sont toujours mauvais quand il y a une plaie artérielle. Le perchlorure de fer, que les gens du monde qui se croient savants et malheureusement aussi beaucoup de pharmaciens emploient volontiers, doit être particulièrement proscrit. Il encombre la plaie de caillots sans consistance, produit souvent le sphacèle du tissu cellulaire et favorise ainsi l'infection. Il n'a que des inconvénients.

Les moyens chirurgicaux peuvent se ranger sous cinq chefs : 1** la compression; 2® la /brc£/>re«sMre qui n'est qu'un mode de compression; 3* la ligature ; 4» la torsion ; 5" la suture.

1* Compression. — La compression comprend deux procédés : la compression indirecte médiate, et la compression directe immédiate. La compression indirecte médiate se fait à une certaine dislance de la plaie sur le bout central de l'artère lésée. Je suppose que la fémorale soit sectionnée dans le canal de Hunter,on fait la compression sur le pubis au niveau du pli de Taine. Pour réaliser cette compression, on a imaginé beaucoup d'instruments, ^arro/s, tourniquets, compres* seurs. Je ne les décrirai pas, car ils sont de moins enmoins employés. On s'en servait beaucoup autrefois dans les cas d'hémorragies secondaires; mais ces hémorragies ont disparu. Quand il s'agit d'hémorragies primitives on ne les a jamais sous la main. On ne les trouve en eflet que dans l'arsenal des hôpitaux ; si bien que lorsqu'on a ces instruments à sa disposition, il y a toujours mieux à faire que de les employer.

Ce n'est pas à dire que la compression indirecte médiate soit mauvaise et qu'il ne faille pas y recourir : bien au contraire, elle est absolument indispensable. On est obligé de l'employer bon gré, mal gré, toutes les fois qu'une grosse artère est lésée. Dans ces cas l'hémorragie est mortelle en quelques minutes. La première chose à faire, c*est donc de comprimer pour arrêter l'hémorragie et la mort. Le chirurgien, même s'il est immédiatement présent, est obligé de commencer par là. Il institua la compression, ne fût-ce que pour se donner le temps de se laver les mains et de préparer ses instruments. Mais comme celte compression ne doit être que transitoire, et qu'elle

a seulement pour but de donner le temps au chirurgien d'appliquer un autre moyen d'hémostase plus sûre, au lieu d'employer les instruments compliquée d'autrefois, on recourt à la compression digitale, ou bien on applique la bande d'Esmarch ou de Nicaise, qui facilite l'opération ultérieure.

Mais c'est surtout quand l'accident arrive loin du chirurgien que la compression est indispensable et il faudrait que tout le monde fût capable de l'installer. Bien des blessés sont arrivés à comprimer euxmêmes au-dessus de la plaie le vaisseau atteint et se sont ainsi sauvé la vie. Mais on ne peut compter sur le blessé pour ce soin et ce sont les personnes de son entourage qui doivent parer au danger immédiat. Il faut alors faire d'abord la compression digitale pour se donner le temps d'improviser un appareil quelconque. Celui-ci peut presque toujours être réalisé très simplement. Un bouchon, un morceau de bois, une cartouche, un linge plié, un tampon d'amadou servira de pelote à appliquer sur le trajet du vaisseau. Un mouchoir, une bretelle, etc. servira de lien pour le fixer. Dans certains cas, la simple compression, circulaire peut suffire sans pelote. Combien de blessés, qui s'élant coupé la radiale ou la cubitale au poignet ont arrêté l'hémorragie en tenant serrés autour de leur avant-bras un mouchoir ou même une corde. Mais à la racine des membres, à la cuisse surtout, la compression circulaire est souvent insuffisante. Il faut, pour arrêter le sang, une pression énorme et on n'arrive guère à la réaliser sans une bande élastique.

La compression indirecte médiate est donc très efficace ; elle peut sauver la vie des blessés. Il faut y recourir, mais c'est un moyen qui aujourd'hui doit être considéré comme provisoire et non comme définitif. Elle est indiquée dans beaucoup de cas, mais seulement en attendant mieux.

La compression directe immédiate se fait dans la plaie elle-même, sur l'orifice vasculaire. C'est un moyen hémostatique qui rend de grands services. Il est simple et puissant, mais, à moins de nécessité absolue, il ne doit être employé que par le chirurgien lui-même, car il expose à l'infection.

Cette compression se fait en tassant des produits antiseptiques dans la plaie. La gaze iodoformée, ou simplement stérilisée, si on a lieu de croire la plaie aseptique, est ce qui convient le mieux. Quand, après une laparotomie, du sang vient du fond du bassin, le tamponnement à la Mikulicz rend de grands services. Quand un vaisseau périostique ou capsulaire a été coupé profondémment au ras de l'os, et qu'il est difficile à pincer et à lier, cette méthode est encore utile. En dehors de ces conditions, la compression directe n'est employée que comme moyen transitoire, en attendant qu'on pince et qu'on lie le vaisseau. On l'emploie d'ailleurs bien plutôt quand l'hémorragie se fait par un grand nombre de petits vaisseaux que lorsqu'une grosse artère est atteinte.

2» FoRCiPREssuRE. — Vcmeuil a donné le nom de forcipressure à une méthode d*hémoslase ancienne, qui n'est en somme qu'une manière de faire la compression directe immédiate. Elle consiste en effet à saisir le bout des vaisseaux sectionnés dans les mors d'une pince qu'un artifice de construction permet de tenir fermés.

Desault, dès 1787, employait la forcipressure, sans le savoir. Carl- Gnefe, Angelstein, Vidal (de Cassis}, Sédillot ont fait faire pour cet office des pinces plus ou moins construites sur le type des serre-fines. Mais c'étaient là des instruments d'exception et la forcipressure n'était pas entrée dans la pratique courante. « En 1865, M. Kœberle modifia la pince à anneau de Charrière en y ajoutant un cran d'arrêt et songea à l'utiliser comme agent d'hémostase en chirurgie courante; cette pince figurait à l'Exposition universelle de 1867; les pinces hémostatiques, proposées à nouveau en 1867, furent modifiées en 1868 par M. Péan, qui en fit construire de divers modèles, dans le but de les employer d'une manière exclusive dans les opérations (1). »

La forcipressure est aujourd'hui d'un usage absolument général. Au cours d'une opération, tous les chirurgiens placent des pinces sur les vaisseaux qui saignent. On évite ainsi une perte de sang considérable. Mais ces pinces ne sont employées que comme moyen d'hémostase provisoire; l'opération terminée, on les remplace par des ligatures.

Dans quelques cas exceptionnels, on laisse les pinces à demeure comme moyen d'hémostase post-opératoire définitif, sur un vaisseau trop profondément situé pour qu'il soit facile de le lier, au fond de l'orbite, entre deux métacarpiens, dans le creux ischio-rectal, etc* Les pinces laissées à demeure ont de nombreux inconvénients; elles déterminent souvent des douleurs, gênent le pansement, s'opposent à la suture totale. La forcipressure comme moyen d'hémostase permanent est donc une méthode grossière et M. Péan est le seul à avoir voulu en faire une méthode de choix. Cependant, dans certaines opérations, ses inconvénients peuvent être compensés par des avantages réels, et c'est ainsi que, sousTinfluencede M. Richelot, l'hémostase par les pinces à demeure est adoptée par un grand nombre de chirurgiens pour l'hystérectomie vaginale.

Comment agissent les pinces à forcipressure ? Bothézat (2) nous fournit sur ce point des renseignements expérimentaux très précieux.

Les mors de la pince à forcipressure écrasent Tartèrc. La tunique externe résiste, mais les tuni(|ues internes se déchirent ; elles se renversent de chaque côté. Au point môme où la pincées! appliquée» il ne reste que quelques vagues débris des deux tuni(|ues internes et

(1) L.-II. Pktit, Dict. enci/cio/)., ort. Hkmostase, p. 520.

(2) Bothézat, thèse de Montpellier, 4 novembre 1893.

la tunique externe dont les deux parois sont accolées. Cette tunique externe est si profondément modifiée par le traumatisme qu'au microscope on ne la reconnaît plus. On en retrouve les éléments, mais irrégulièrement répartis et sans ordre. Dans la lumière de Tartèrc, de chaque côté du point traumatisé se forment des caillots qui évoluent à la manière habituelle ; je n'y insiste pas. Les artères à type élastique résistent plus à la forcipressure que les artères à type musculaire.

Un pointcapital, c'est de savoir pendant combien de temps la pince doit rester en place pour produire une hémostase stable. Bothézat nous dit qu'il faut compter sur un délai minimum de seize à quarantehuit heures. « Le premier délai suffit pour une artère du volume d'une radiale ; le second pour un vaisseau du calibre de la fémorale humaine. » Mais il ajoute « encore faut-il que l'asepsie soit sans reproche et la pince soigneusement immobihsée dans le pansement ». Ce sont là en effet des conditions très importantes. Il faudrait encore ajouter que les pinces doivent être appliquées directement sur l'artère. Après l'hystérectomie vaginale,bien que les pinces n'étreignent pas de vaisseaux plus gros qu'une radiale, on a eu plus d'une fois des hémorragies après quarante-huit heures de forcipressure. Cela tient, entre autres choses, à ce que les artères ne sont pincées qu'à travers une couche assez épaisse de tissus.

3* Ligature. — Le vrai moyen d'hémostase chirurgicale, c'est la ligature. On peut dire que tous les autres ne sont que des procédés d'exception.

On attribue souvent l'invention de la ligature à Ambroise Paré. C'est bien à tort, car elle était parfaitement connue de Celse, qui recommande en effet « d'étreindre le vaisseau avec deux ligatures au-dessus et au-dessous de la blessure ». A. Paré, qui d'ailleurs ne s'en est jamais attribué l'invention, l'a tiré de l'oubli dans lequel elle était tombée : il en a fait une bonne étude et a proclamé fort sagement qu'il fallait la substituer à la cautérisation, alors uniquement employée. Ses efforts furent vains. On continua après lui à cautériser comme devant. Au xvin" siècle, J.-L. Petit accusait encore la ligature de produire « des tremblements convulsifs et quelquefois la convulsion du moignon, qui souvent est mortelle par elle même ». Il est vrai qu'on avait tenté à cette époque de faire des ligatures médiates et qu'on prenait souvent dans l'anse du fil des nerfs avec l'artère. Ce n'est qu'au commencement de ce siècle, après les travaux de Jones, Travers, Abernethy, Lawrence, Cooper, Béclard, Breschet, que la ligature passe dans la pratique. Encore eut-elle à lutter longtemps contre la torsion. On redoutait la présence dans la plaie du fil en tant que corps étranger. C'est l'antisepsie qui, en faisant évanouir cette dernière crainte, a assuré le triomphe de la ligature.

La ligature ordinaire faite avec un fil de dimensions moyennes et bien serré amène la rupture des deux tuniques internes. Seule la

tunique externe résiste. Quand on examine le vaisseau par sa face interne, on voit les deux tuniques internes plissées et la plaie linéaire formée par leur rupture. Les lèvres de cette plaie sont renversées en dedans et rétrécissent la lumière du vaisseau. Le fond de la plaie est constitué par la tunique externe étreinte par le fil. L'examen microscopique ne révèle à ce moment qu'un seul autre fait, c'est la présence de petites déchirures de la lame élastique interne^ décrites pour la première fois par Warren.

Au niveau de la plaie formée par la déchirure des deux membranes internes se dépose un caillot. Baumgarten avait déclaré que ce caillot n'était pas constant. Bothézat ne l'a jamais vu manquer, et il affirme qu'il ne manque jamais, quelle que soit la méthode employée pour oblitérer le vaisseau, mais le caillot met d'autant plus de temps à se déposer que l'opération est plus aseptique. Il est en général un peu plus long et plus épais dans le bout central que dans le bout périphérique. Il se termine en pointe et son extrémité adhère en un point de la paroi artérielle. Le fait important, c'est qu'il s'arrête toujours au niveau de la première collatérale. « Quelquefois, dit Bothézat, il pénètre un peu dans la collatérale et se fixe à la paroi opposée au point lié, mais jamais nous ne l'avons vu Toblitérant complètement. » Dans une ligature aseptique, la perméabilité des collatérales n'est donc jamais compromise, et, d'autre part, le voisinage des collatérales n'empôche pas l'hémostase définitive de se produire régulièrement.

Quant au mécanisme de l'hémostase définitive, il est toujours le même et je renvoie à ce que j'ai dit sur ce sujet à propos de la physiologie pathologique des plaies artérielles. Il suffit d'ajouter qu'il se produit autour du fil une abondante prolifération cellulaire qui l'encapsule rapidement.

J'ai supposé jusqu'ici que la ligature avait été serrée de la manière ordinaire, de façon à rompre les deux tuniques internes. Mais on a cru longtemps que cette déchirure était nuisible et rendait plus difficile la cicatrisation de l'artère. Aussi s'était-on efforcé de l'éviter. Saviard(l) avait proposé d'employer des fils largesetd'interposer entre le fil et le vaisseau soit un petit rouleau de toile, soit un fragment de bougie élastique. Il se proposait d'aplatir ainsi l'artère sans la déchirer et de développer une inflammation adhésive entre les parois mises au contact. Scarpa, Roux employèrent cette technique. Plus récemment Ballance et Edmunds se sont faits les défenseurs des ligatures peu serrées qui jouissent d'une grande faveur en Amérique.

Bothézat s'est livré à une étude expérimentale sérieuse de la question et ses conclusions sont pleines d'intérêt. Il a d'abord constaté qu'il est fort difficile d'oblitérer une artère sans déchirer ses tuniques.

(1) Saviari), Obs. c/iir. Paris, 1702, p. 31.

« Le minimum de force que Ton puisse employer pour arrêter le cours du sang détermine toujours une légère contusion de la tunique moyenne, des éraillures et de petites déchirures de la tunique interne qui nous ramènent pour le processus de la cicatrisation au cas de ligature avec déchirure des tuniques. » Mais quand on réussite faire une ligature efficace en laissant les tuniques intactes, le processus de réparation est plus lent et moins énergique. « Il expose beaucoup moinsaux hémorragies secondaires quand la plaie s'infecte, mais, dans les conditions où Ton se trouve aujourd'hui, c'est-à-dire avec des plaies aseptiques, le danger est tout aussi bien évité avec le procédé de la ligature serrée. » En somme, la ligature sans déchirure des tuniques internes est un peu chimérique, et presque irréalisable en pratique. De plus, si elle avait quelque avantage autrefois, alors que les hémorragies secondaires étaient fréquentes, elle n'en a plus aujourd'hui. Je ne pense pas qu'il y ait non plus le moindre avantage à faire une ligature double, c'est-à-dire à placer deux fils à une petite distance l'un de l'autre.

Il me reste à ajouter quelques mots sur le choix des fils à ligature. Les fils métalliques sont abandonnés. On a renoncé aussi aux fils d'origine végétale. On n'emploie plus aujourd'hui que les fils d'origine animale: catgut, soie, tendons de kangourou, lanières d'aorle, etc. Il importe assez peu au fond qu'un fil soit plus ou moins résorbable. Qu'il s'enkyste ou qu'il soit résorbé, c'est tout un pour le malade.

Tous les fils sont bons à la condition d'Olre aseptiques, et l'on pourrait dire que c'est la plus ou moins grande facilité qu'il y a à les aseptiser qui fait leur valeur relative. Je ne puis entrer ici dans une discussion sur la valeur comparée des divers fils ; je dirai seulement que, pour le praticien, la soie présente cet énorme avantage qu'on peut la faire bouiUir et par conséquent l'aseptiser au moment même de l'opération (1).

Quand on lie une grosse artère, on voit se produire dans le membre des phénomènes identiques à ceux qui succèdent à une plaie artérielle complète. C'est dire que ces phénomènes sont nuls quand la ligature est faile pour une plaie complète. Le membre pâlit et se refroidit. Mais ces phénomènes sont en général de peu de durée. La circulation collatérale ne tarde pas à s'établir d'une manière suffisante, et la gangrène est fort rare. Je ne parle ici que des ligatures faites pour plaies; nous verrons qu'à la suite des contusions artérielles il en est tout autrement.

(1) Malney a proposé une sorte de ligature sans fil. Si j'ai bien compris le procédé, ce dont je ne suis pas sûr, n'ayant pu le lire que dans des comptes rendus, il consiste à tiailler trois lanières dans l'artère elle-même. L'une des trois est refoulée en dedans, les deux autres sont liées par-dessus. Cela ne parait pus très pratique. {Buffalo med. and surg Journal, décembre 1894.)

158 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

4* Torsion. — La torsion est une fort ancienne méthode d'hémosiasc : elle semble avoir élé connue dès les premiers temps de la chirurgie. Elle a joui d'une grande fayeur dans notre siècle. Amussat, Thiéry l'ont étudiée ; Velpeau, Blandin remployaient. En 1868, Bryant, Forster, Humphry, en 1870, M. Tillaux, ont cherché à la réhabÛiler^ et quelques chirurgiens s'en servent encore en Amérique.

Chacun sait en quoi la torsion consiste. On saisit le bout de l'artère avec une pince et on lui imprime un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal. Sous Tinfluencede cette rotation, on voit se former sur lartère des plis en spirale. Les deux tuniques internes se rompent d'abord et se recroquevillent; la tunique externe résiste plus longtemps et s'enroule en formant un tortillon avant de céder. C'est la membrane externe ainsi tordue qui fait obstacle au cours du sang jusqu'à ce que le caillot se forme. Aussi pourrait-on dire avec Bothézatque la torsion est une ligature vivante.

On a beaucoup discuté autrefois pour savoir s'il fallait faire la torsion limitée et incomplète ou au contraire non limitée et complète. Tout le monde admet aujourd'hui que la meilleure technique est celle qui a été défendue par M. Tillaux (1) ; il faut donc faire la torsion non limitée et complète, cela veut dire que l'artère étant saisie dans la pince, on lui imprime un mouvement de rotation jusqu'à ce que le bout pincé se détache.

La torsion avait surtout pour but d'éviter le fil à ligature, qu'on accusait de toute sorte d'accidents. En réalité ce n'était pas le fil qui entraînait lesaccidenls, mais les microbes dont il étaitchargé. Aujourd'hui qu'on sait aseptiser les fils, la torsion n'a plus grand intérêt. Il faut cependant reconnaître que c est un bon moyen d'hémostase, Mardock ("2) en a recueilli un très grand nombre de cas heureux et Dundee (3) a publié 130 observations de torsion de grosses artères sans hémorragie. Cependant on n'emploie plus guère aujourd'hui la torsion que pour les petites artères qu'on ne juge pas dignes d'une ligature.

5° Su ruHE DES ARTÈRES. — Lc but ([u'ou sc proposc dans la suture des artères, c'est d'arrt^ter l'hémorragie sans suspendre le cours du sang dans le vaisseau. C'est une méthode plus vieille qu'on n'est tenté de le croire. Lambert (4j en a eu la première idée. Il avait proposé d'employer la suture entortillée. L'idée de Lamberl ne fut appliquée qu'une seule fois sur l'homme par Ilallowel, le 15 juin 1759. 11 s'agissait d'une très petite plaie de l'humérale consécutive à une saignée. On réussit à arrêter l'hémorragie, mais il n'est pas srtr que l'artère ait conservé sa perméabilité. L'épingle mise sur l'artère était tombée le quatorzième jour.

(1) TiLLAvx, Soc. de chir.^ 1876.

(2) Maiii>ock, Journ. of am. Assoc, 16 décembre 1803. 3) I)uM>KE, Internut. ined. Matjaz. Philadelphie, 189 i.

(4) Lamdeht, Médical Observations and Inquiries. Lundon, 1762, vol. II, p. 360.

En 1772, Asman fit quatre expériences sur des chiens, mais sans réussir à empêcher TobUté ration du vaisseau.

A la suite de ces tentatives, cependant bien insuffisantes, la suture des artères fut condamnée pendant un siècle.

En 1883, Gluck (1) réussit expérimentalement à fermer de petites plaies artérielles avec un appareil en ivoire qu'il laissait dans la plaie, mais ses tentatives de suture échouèrent complètement. Horroch (2) ne fut pas beaucoup plus heureux, car s'il parvint à arrêter Thémorragie, toujours Tarière s'oblitéra.

Jassinowsky (3) a beaucoup mieux réussi, grâce à une meilleure technique. Dans ses expériences, il a toujours employé la soie, et c'est là le point important, il prend grand soin de faire des sutures non perforantes. L^aiguille introduite à une certaine distance de la plaie, chemine dans l'épaisseur de la tunique moyenne sans jamais dépasser la tunique interne, et ressort par la surface de section. Les points sont placés à un millimètre les uns des autres. Malgré cette proximité, lorsqu'on laisse le courant se rétablir, le sang sort entre chaque point. Mais il suffit de comprimer le point suturé avec un tampon d^ouate pendant quelques minutes pour que ces minimes pertuis s'oblitèrent par des caillots. Les résultats expérimentaux ont été pleinement satisfaisants. Jamais il ne s'est produit d'hémorragie après la suture ; jamais il ne s'est formé d'anévrysme et les artères sont restées perméables. Les plaies suturées étaient des plaies longitudinales, obliques, transversales, ou môme des plaies à lambeau, mais jamais des plaies circulaires complètes.

Muscatello (4) a obtenu des résultats analogues dans ses expériences sur les chiens.

J'ai moi-même essayé à diverses reprises de suturer des fémorales de chien après section complète, mais sans jamaisy réussir.

Ces recherches expérimentales ont déjà trouvé leur application dans la pratique chirurgicale. Zoege-ManteulTel a suturé la fémorale pour un anévrysme arlério-veineux du triangle de Scarpa; Israël a suturé l'iliaque primitive blessée au cours d'une opération pour appendicite. Heidenhain a suturé l'axillaire ouverte dans un curage de l'aisselle. Ces deux derniers auteurs n'ont pas employé le procédé de Jassinowsky. Ils ont fait la suture au catgut en adossant l'endothélium et, par conséquent, en perforant complètement la paroi.

On voit que la question si intéressante de la suture des artères nécessite encore de nouvelles recherches, puisque la technique môme n'est pas encore fixée.

(1) Gluck, Arch. fur klin, Chir., 1883, Bd. XXVIII, p. 548.

(2) IIoHROCu, Allg. Wiener med. Zeitunff, 1888, n» 22, p. 263.

(3) Jassinowsky, Inaug. Dissert. Dorpal, 1889.

(4) Muscatello, Soc, de chir. iialienne^ Rome, octobre 1891, in Revue de c/iir., 1892, p. 893.

Conclusions, — Quand une grosse artère est blessée, après avoir arrêté Thémorragie lorsqu'elle est menaçante par la compression indirecte ou par l'application de la bande d'Esmarch, il faut faire une incision suffisante pour nettoyer la plaie, l'aseptiser et mettre à nu le vaisseau. Dans presque tous les cas, le mieux est de lier les deux bouts. S'il s'agissait d'une de ces artères, dont la ligature expose à de graves dangers, carotide primitive, iliaque, fémorale commune, tronc tibio-péronicr, et que la plaie fût longitudinale ou transversale, mais de petites dimensions, on serait autorisé à essayer la suture.

Quand on vient de lier une grosse artère d'un membre, il faut prendre plusieurs précautions dont l'importance pratique est considérable. On doit d'abord envelopper le membre d'une couche épaisse d'ouate pour le préserver du refroidissement. Il faut en outre le maintenir élevé pour faciliter le retour du sang veineux, car la pression abaissée dans les artères ne suffit plus à le chasser dans les veines. Enfin il faut faire grande attention à ce que le poids du membre se répartisse sur une grande surface et ne porte pas sur un point circonscrit. La pression agissant sur une trop petite surface altère les tissus dont la nutrition se fait d'une manière insuffisante tant que la circulation n'est pas rétablie et amène la formation d'escarres. Aussi faut-il tenir grand compte des douleurs qu'accuse le malade quand elles sont localisées. Lorsqu'il s'agit du membre inférieur, c'est au niveau du talon et des malléoles que les escarres par compression ont le plus de chance de se produire. Ce sont les points qu'on doit soigneusement envelopper; et si le malade en souffre, il faut changer la position du membre. Ces petites précautions permettent souvent d'éviter des accidents sérieux.

Je range sous cette dénomination toutes les lésions qui vont depuis la simple éraillure de la tunique interne jusqu'à l'éclatement complet, de môme qu'on range sous le titre de contusion du rein les lésions qui vont du simple piqueté hémorragique jusqu'au broiement.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologi({ue des contusions artérielles présente encore bien des points obscurs. Ces lésions ne sont pas toujours identiques à elles-mêmes. Elles dépendent dans bien des cas des altérations antérieures des vaisseaux et aussi du mode d'application de la force vulnérante. Aussi est-il fort malaisé de réaliser des expériences capables de nous renseigner exactement sur le mécanisme, lanatomie pathologique et la conséquence de ces lésions.

Lu point important ressort cependant de tous les faits connus; c'est que, (juand une artère est contusionnée, c'est toujours la membrane

interne qui cède la première. Bien que la force agisse de dehors en dedans, les lésions se produisent de dedans et dehors. C'est là un fait bien acquis. Mais c'est surtout sur les conséquences éloignées des lésions que nous sommes mal renseignés. Sur ce point les expériences ne semblent pas concorder avec la clinique.

La forcipressure réalise évidemment une contusion et même très violente de Tartère. Or, dans ses expériences sur ce sujet, Bolhézat a obtenu des résultats qui sont difficiles à concilier avec certains faits cliniques. Cet auteur a forcipressé des fémorales de chien et laissé la pince en place pendant des temps variables. Quand on enlève la pince au bout d'une demi-heure, voici ce qui se passe. La circulation se rétablit brusquement. La paroi amincie se laisse distendre. Il se fait une légère dilatation anévrysmale. Mais cette dilatation ne persiste jamais. Un nodus se forme autour du segment forcipressé et les parois altérées se réparent complètement sans oblitération du calibre de l'artère. Bothézat nous dit même qu'une fémorale forcipressée pendant trois heures se répare sans oblitération. Des faits analogues avaient déjà été constatés par les anciens expérimentateurs.

Ces constatations expérimentales sont assurément fort intéressantes et en elles-mêmes indiscutables. Elles montrent que, dans certains cas, des contusions même très fortes ne compromettent pas une artère. Mais il faut bien reconnaître que, dans la pratique, les choses ne se passent pas toujours ainsi. On voit des lésions môme bien moins considérables entraîner soit des oblitérations, soit des anévrysmes.

Dans les plaies par armes à feu, les contusions des artères ne sont pas très exceptionnelles. On admettait autrefois que la balle arrivait assez chaude pour produire une véritable brûlure. On sait aujourd'hui qu'il n'en est rien. L'escarre ignée était commode pour expHquer les phénomènes, car voici ce qu'on observe souvent. Au moment de l'accident, rien ne révèle que l'artère soit blessée. Puis, au bout de quelques jours, il se produit une hémorragie secondaire. Cette évolution ne ressemble en rien à ce que l'on observe dans les expériences faites aseptiquement. Aussi me paraît-il évident qu'il s'agit là d'accidents septiques plus ou moins favorisés par le traumatisme. La paroi artérielle contusionnée, au lieu de se séparer, s'ulcère sous l'influence de l'infection et c'est l'ulcération qui amène l'hémorragie secondaire.

Je décrirai trois degrés de la contusion artérielle.

Dans le premier degré, coniusion simple^ les tuniques externe et moyenne résistent, il ne se produit que des éraillures de l'endothélium et de la tunique interne. Ces lésions légères n'entraînent, en général, aucun accident. Il se dépose au niveau des éraillures une mince couche de globules blancs entourés d'un réseau de fibrine dont les nœuds sont formés par les hématoblastes. Mais l'endotliolium,

(l) DiETERLBx, France méd., t. I, 1882, p. 8f»L

Traité db chiruroib. IV. — 1 i

dont aucun processus seplique n'entretient Tulcération, est déjà réparc avant que le caillot ait atteint un volume appréciable. La circulation n'est nullement troublée ni immédiatement, ni plus tard.

Dans le deuxième degré, rupture incomplète, les deux tuniques interne et moyenne sont rompues : Texterne seule persiste. Entre les deux premiers degrés il y a des intermédiaires, où la tunique moyenne n'est que partiellement atteinte. Ce qui distingue surtout dans ma manière de voir le premier degré du second, c'est que, dans le second, les lésions sont assez profondes et assez étendues pour que les tuniques déchirées puissent obéir à leur élasticité et se recroqueviller dans le vaisseau, en formant des sortes de valvules. Ces déchirures sont, en général, très irrégulières, ici longitudinales, là transversales ou obliques. 11 n'est pas rare qu'elles portent seulement sur une portion de la circonférence du vaisseau en respectant un segment. Dans un cas de contusion de l'artère poplitée, publié par Dielerlen {!;, Darior, qui a fait l'examen histologique, a constaté (jue sur la paroi postérieure la tunique interne était seule érodéc, tandis (jue sur les parois latérales la tunique interne et la tunique moyenne étaient complètement rompues. Ces lésions sont assurément moins graves comme étendue que celles (ju'on produit expérimentalement par la forcipressure, puisqu'elles portent rarement sur toute la circonférence du vaisseau. Cependant, tandis que dans les expériences de forcipressure le courant sanguin se rétablit, au contraire dans les ruptures accidentelles le vaisseau s'oblitère. Peut-être y a-l-il des cas où la circulation continue, mais ces cas passent inaperçus, car, en cliniiiue, ce sont les troubles circulatoires qui attirent l'attention et font faire le diagnostic.

Le recro(juevillement des tuniques contribue puissamment à Tobstruction du vaisseau. On a même signalé des cas où les lambeaux recroiiuevillés auraient joué le rôle de valvules suftisantes. En général le caillot (jui se forme complète l'obturai ion.

Il n'est pas i*are <[u'à l'autopsie l'artèn* bl(*ssée paraisse d'abord inlacte. 11 faut l'examiner avec attention pour constater qu'en un point elle est dure, bleuAtre, ecchvmosée. Si on l'ouvre à cet endroit, on la trouve obhtérée.

Dans le troisième degré, rupture complète, les trois tuniques éclatent. Les lésions ressemblent à celles (ju'on observe dans les arrachements, mais elles en dillèrenl cependant par certains points. Dans les arrachements, les choses s<» passent d'ordinaire de la manière suivante. Les deux tunic^ues internes cèdent les premières et se recroquevillent. La tunique externe, au contraire, se laisse longuement étirer comme un fil de verre à la lampe et ne se rompt que lorsqu'elle est réduite à un mince filament. Le recroquevillement des tuniques

(1^, DiKThni.iîN, France mvdicQle, t. I, 1^82. p. Soi.

internes et rétirement de la tunique externe arrt^tent le sang, si bien que souvent, même à la suite de l'arrachement d'un membre tout entier, il ne se produit pas d'hémorragie. Toutefois il ne faut rien exagérer, cette absence d'hémorragie, bien qu'elle soit la règle, n'est pas absolument constante. Il n'y a nombre de plaies par arrachement qui se soient accompagnées d'hémorragies redoutables.

Dans les ruptures sous-cutanées complètes, l'hémorragie est très fréquente. Naturellement le sang ne peut pas couler à l'extérieur, puisqu'il n'y a pas de plaie. Mais il s'infîltredans le tissu cellulaire : j'y reviendrai tout à l'heure. La rareté de l'hémostase dans les ruptures artérielles vient de ce que les lésions sont le plus souvent très irrégulières. L'éclatement ne se fait pas toujours suivant une ligne transversale; il est souvent oblique, taillé en biseau. La tunique externe ne reste pas toujours adhérente au bout central. Dans l'observation de Duret (1) dans celle de Chuquel, elle était arrachée net du bout central et Teffilcmont s'était produit du côté du bout périphérique. Dans de telles conditions il ne reste au bout central, où l'impulsion est la plus forte, que le recroquevillemenl des deux tuniques pour arrêter le sang, d'où la fré([uence des hémorragies.

Le sang, qui ne peut s'écouler à l'extérieur, s'infiltre dans le tissu cellulaire. Les choses peuvent se passer de deux façons différentes : tantôt le tissu cellulaire refoulé se tasse de manière à constituer une paroi et il se forme ainsi une poche circonscrite; tantôt, au contraire, le sang s'infiltre au loin dans les mailles du tissu conjonctif d'une manière tout à fait diffuse. Comme ces collections circonscrites ou diffuses communiijuent avec l'artère et présentent souvent des battements et de l'expansion, on les a appelées des anévrysmes, en faisant suivre ce nom de divers quaHficatifs pour les distinguer des anévrysmes véritables : anévrysmes faux ou par épanchement, anévrysmes diffus (Le Fort); anévrysmes traumatiques primitifs (Duplay). Ces collections sanguines ne sont en somme que des hématomes et le nom d'anévrysme ne leur convient pas. Cruveilhier l'avait déjà fait remarquer. O. Weber leur a donné un nom qui me paraît très juste, celui d'hématome artériel diffus ou circonscrit, suivant les cas. Plus récemment, Michaux a proposé de les appeler hématomes anévrysmaux diffus primitifs.

Ëtiologie. — Les contusions des artères sont fréquentes dans les blessures par armes à feu. Ce sont là des contusions directes en communication avec l'air extérieur, et dont l'évolution dépend surtout de l'infection de la plaie.

Les instruments tranchants pourraient, eux aussi, produire des contusions artérielles, si l'on en croit l'observation de Jacquinet ('2). Dans un cas de blessure de l'iliaque externe, les deux tuniques

(1) Duret, Progr. méd., 1878, p. 958.

(2) Jacquikbt, Marseille méd.^ 1895, p. 310.

164 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

internes étaient plus lésées que la tunique externe: l'auteur admet avec vraisemblance que Tarière a été comprimée entre le dos du couteau et les os du bassin.

Les ruptures sous-cutanées se produisent dans des circonstances très différentes, suivant que Tartère est antérieurement saine ou malade. 11 suffit d'un traumatisme d*autant plus léger que Tartèreest plus malade. Il en est des ruptures artérielles comme des fractures. Entre les ruptures quasi spontanées et les ruptures nettement traumatiques, il existe une foule d'intermédiaires.

Ainsi, dans un cas de Turner, un malade se fit une rupture incomplète de l'humérale en portant la main derrière son dos pour chercher un objet dans sa poche. J'ai observé un cas analogue : déchirure incomplète de Thumérale chez un malade endormi pour une résection du maxillaire, et dont le bras avait été simplement écarté du tronc sans violence.

Mais je m'occupe surtout ici des ruptures traumatiques, des contusions vraies. Il faut, pour les produire, des violences considérables qui produisent souvent des fractures ou des luxations, en même temps que des ruptures artérielles. Les fractures qui s'accompagnent, le plus souvent de lésions vasculaires sont celles de l'extrémité inférieure du fémur et celles de la jambe. Les blessures artérielles sont très rares à la suite des fractures de la clavicule. Fabre (1) n'a pu relever que quatre cas de déchirure secondaire de la sou.s-clavière. On a observé quelques cas de ruptures artérielles dans les luxations du genou et de l'épaule.

En dehors des cas de fractures, il s'agit généralement d'écrasement ou de coups de pieds de chevaux, aussi les artères les plus souvent atteintes sont-elles la fémorale et la poplitée.

A ces conditions étiologiques indiscutables, il faut peut-être en ajouter une autre. Eppingcr pense que dans les violents efforts, comme ceux que l'on fait pour échapper à un traumatisme, les artères peuvent céder sous la seule influence de l'augmentation de la pression sanguine. C'est là une question fort délicate, qui n'a pas grand intérêt pour l'histoire de la contusion artérielle, mais qui est au contraire très importante au point de vue de la pathogénie des anévrysmes. J'y reviendrai dans le chapitre suivant.

Mécanisme. — Le mécanisme des contusions artérielles est assez obscur. On dit généralement que l'artère est prise entre l'agent vulnérantet un plan osseux résistant. C'est peut-être vrai dans certains cas exceptionnels, ainsi par exemple dans ce fait que j'ai déjà cité, où l'iliafiue fut prise entre le [>ul)is et le dos du couteau. Mais, pour s'assurer que ce mécanisme n'est pas habituel, il suffit de se rappeler que l'artère la plus souvent atteinte est l'artère poplitée, et qu'elle l'est

(1) Faiirb, thèse do Montpellier, 1894*1895.

au-dessous des articulations sup<^rieures, c'est-à-dire en un point où elle est déjà protégée par la saillie des condyles fémoraux.

Eppinger a soutenu que les tuniques internes pouvaient se rompre sous la seule influence de la pression artérielle dans les grands elTorls. A Tappui de son opinion, il cite des faits très bien étudiés que nous retrouverons à propos de la pathogénie des anévrysmes. Sans nier ces faits, je dois dire que les ruptures artérielles dont le chirurgien a à s'occuper sont d'origine plus directement traumatiques. D'ailleurs la simple pression du sang ne peut en aucun cas expliquer les ruptures complètes.

Il me paraît très probable que, dans les ruptures chirurgicales, le mécanisme est très complexe et qu'à la pression directe se joint l'arrachement. L'agent vulnérant, qui écrase le membre, tend en môme temps à entraîner les parties molles, à les faire glisser. C'est par exemple un tonneau plein qui roule sur la jambe, comme dans le cas de Polherat (1). C'est un coup de pied de cheval, dans le cas de Walmann (2), qui déchire les deux tuniques internes de la fémorale. D'autre part Amussat et Devergie, Simon, Ki'issmaul, Klotz, Mildner, Faber ont constaté que, chez les pendus, les tuniques internes de la carotide sont souvent rompues. Il est vraisemblable que dans tous ces cas l'arrachement joue un rôle considérable.

Physiologie pathologique. — Je ne reviendrai pas sur la formation et l'évolution du caillot. Le processus, je l'ai déjà dit, est toujours le même, qu'il s'agisse d'une plaie, d'une artérite ou d'une contusion, mais il est un phénomène dont la gravité domine toute la physiologie pathologique des ruptures artérielles, c'est la gangrène. Comment se fait il que la gangrène, qui est en somme assez rare à la suite des ligatures, soit si fréquente après les contusions? Il faut à ce point de vue distinguer deux cas, suivant que la rupture est complète ou au contraire incomplète.

Quant la rupture est incomplète, il y a tout simplement une artère oblitérée. Ces conditions semblent être les mêmes au point de vue de la circulation qu'après une ligature, et cependant la gangrène se produit souvent.

A quoi cela tient-il? A deux raisons, je crois. D'abord, le recroquevillement des tuniques est d'ordinaire insuffisant pour produire à lui seul l'oblitération du vaisseau. Il faut qu'il s'y joigne la formation d'un caillot. Or quand le caillot est en voie de formation, il peut arriver qu'il cède plusieurs fois avant de devenir oblitérant et que des parcelles en soient entraînées, qui vont former embolie. Aussi, je crois qu'il se produit souvent dans ces cas des gangrènes cmboliques reconnaissant le même mécanisme que j'ai décrit pour les anévrysmes. Mais il est une seconde raison qui me paraît très importante. Les contusions graves

(1) PoTHBRAT, Soc. anatom,^ 1888, p. 298.

(2) WALMAKif, Œsterr. Zeiischr. fur praki. lleilk., 1858, n» 6 et 7.

des artères sont toujours le résultat de traumatismes considérables. Aussi la grosse artère, dont on constate la lésion, n'est sans doute pas la seule altérée. Les muscles sont plus ou moins broyés, et avec eux les artères musculaires, les branches collatérales. Les voies par lesquelles la circulation aurait pu se rétablir sont donc endommagées.

Quand la rupture est complète, une autre cause de gangrène intervient, c'est rhématome. Dans ces hématomes, qui sont d'abord et restent souvent en communication avec l'artère, la pression est égale à celle de Tartère elle-même, qui est généralement la plus grosse du membre, celle, par conséquent, dans laquelle la pression est la plus forte. L'énorme poche transmet cette pression aux tissus voisins puisqu'elle n'a pas de parois propres qui lui fassent équilibre. Elle comprime ainsi les artères secondaires du membre et empêche la circulation collatérale de s'établir.

Symptomatologie. — Les contusions du premier degré n'ont pas d'histoire clinique : elles passent inaperçues. Il faut en excepter cependant les contusions par balle, qui peuvent se révéler tardivement par une hémorragie secondaire. Dans ces cas, c'est de la septicité de la plaie que dépend l'évolution. Si la plaie est septique, l'artère dont dont la vitalité est compromise s'ulcère et Thémorragie secondaire se produit. Mais si, au contraire, la plaie reste aseptique, la cicatrisation se fait régulièrement, et la lésion artérielle passe inaperçue.

Les contusions du deuxième et du troisième degré se manifestent par des symptômes graves.

Quand la déchirure se produit presque spontanément, sous Tinfluence d'un traumatisme insignifiant, elle s'accuse par une douleur très vive, tantôt assez bien localisée au siège de la lésion, tantôt plus ou moins irradiée à toute la partie du membre située au-dessous. Dans les cas de rupture vraiment Iraumalique, la douleur initiale se confond avec celle du traumatisme.

Après la rupture, le membre pâlit et se refroidit. On a soutenu que le refroidissement était précédé d'une courte élévation de température. C'est là un point (pi'il fau<lrait vérifiera nouveau. En même temps, le membre ischémie est le siège de sensations pénibles, engourdissement, endolorissement, analogues à ce que ï)roduit la compression d'un nerf. La sensibilité devient obtuse, et très souvent les mouvements perdent de leur précision et de leur force. Cette parésie ou cette paralysie ischémitpie est l'homologue de la claudication intermittente. Si on explore l'artère au-dessous de la région altérée, on constate que le pouls y a disparu. Si on l'explore au-dessus, les pulsations paraissent plus énergitiucs.

Ces symptômes sont les seuls que l'on observe au début dans les ruptures du second degré. Dans les ruptures complètes, un autre phénomène apparaît, la formation de l'hématome. Tantôt le tissu cellulaire refoulé se tasse et circonscrit l'épanchement sanguin.

Tantôt, au contraire, le sang s'infiUre dans le tissu cellulaire et rhématome est tout à fait diffus. On voit alors le membre se tuméfier et prendre des proportions énormes avec une forme plus ou moins globuleuse. La peau tendue devient brune, plombée, surtout si Tartère est superficielle. Quand Tartère est profonde, sous-aponévrotique, et que le traumatisme n'a pas directement altéré les téguments, cette coloration peut manquer.

Si on explore la tumeur par la palpa tion, on constate qu'elle est nettement fluctuante à son centre, pûleuse et même dure à la périphérie. Car sur les confins le sang infiltré dans le tissu cellulaire se coagule et forme un bourrelet comme dans les hématomes ordinaires.

Mais les caractères particuliers des hématomes artériels, caractères qui leur ont valu le nom d'anévrysmes faux ou diffus, ce sont les battements, les mouvements d'expansion et les bruits de souffle. Lorsqu'on applique la main sur la tumeur, on la sent animée par des battements isochrones aux pulsations artérielles. Si on saisit la tumeur dans son épaisseur, on reconnaît qu'à chaque battement elle augmente légèrement de volume, c'est-à-dire qu'elle subit des mouvements d'expansion. Enfin, l'oreille perçoit un souffle semblable à celui des anévrysmes artériels, c'est à-dire un souffle intermittent, synchrone à la systole ventriculaire.

Mais ces symptômes sont souvent peu nets et difficiles à percevoir. Le souffle, en général faible, manque souvent : ou bien il n'exisie qu'en un point très limité, correspondant à la lésion artérielle et il faut le chercher avec beaucoup do soin.

Les hématomes artériels dilfus sont d'une extrême gravité. Ils tendent sans cesse à s'accroître. Au début, leur augmentation de volume est extrêmement rapide. Le sang, chassé par chaque contraction du c<eur, est comme injecté dans le tissu cellulaire où il s'infiltre. Puis l'augmentation s'arrête et il n'est pas rare que le souffle disparaisse : c'est que l'orifice artériel est oblitéré. Mais cette oblitération, due surtout à des caillots mous, n'est que transitoire. Le caillot cède; le sang sort à nouveau du vaisseau; la tumeur se remet à battre, à souffler et à grossir. L'augmentation se fait ainsi souvent par à-coups, par saccades.

Quand l'évolution doit être favorable, ce qui s'observe surtout dans les ruptures du second degré sans hématome, le membre se réchauffe peu à peu. Mais il ne faut pas croire que le relèvement de la température se produise toujours vite.

Dans bien des cas, surtout quand il existe un hématome considérable, la température ne se relève pas et le membre se sphacèle. Je n'ai pas à décrire ici la gangrène; mais je veux dire encore une fois combien elle est fréquente dans les contusions artérielles du troisième degré.

Le pronostic de ces lésions est donc très grave.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. Le refroidissement (lu membre, la disparition du pouls sont les signes cardinaux qui permettent d'affirmer la lésion de lartére. Il y a cependant des cas qui sont embarrassants. Ainsi, après un grand traumatisme, on trouve un gros épanchement sanguin; il n*est pas toujours aisé de déterminer s'il s'agit d'un hématome artériel dû à la déchirure complète d'une grosse artère et nécessitant une intervention rapide, ou bien s'il s'agit d'un hématome ordinaire, résultant de la rupture de petits vaisseaux et n'ayant aucune gravité. Quand il existe des battements et du souffle, point de difficultés. Mais ces deux phénomènes peuvent manquer, et le cas devient alors embarrassant. En général les gros hématomes, à grande tension, doivent être tenus pour suspects. Il n'y a guère que la rupture d'une grosse artère qui puisse les produire, et môme si les signes de la lésion artérielle ne sont pas très nets, il faut se comporter comme si elle existait.

Traitement. — Dans les ruptures du premier et du second degré, aucun traitement actif n'est indiqué. Il faut seulement envelopper le membre pour empêcher le refroidissement, et éviter soigneusement toute pression locale exagérée, comme après la ligature d'une artère.

Au contraire, dans les contusions du troisième degré, lorsqu'il y a un hématome artériel, l'intervention s'impose, et elle doit être aussi hûtive que possible. Dans ces conditions, on avait habituellement recours ti la ligature à distance, au-dessus du point lésé. Je considère cette pratique comme déplorable. La ligature à distance empAche l'hématome de s'étendre, mais elle ne fait pas disparaître celui qui esl constitué. Elle laisse persister une tumeur volumineuse à grande tension, (|ui comprime tous les vaisseaux au-dessous de la ligature et empêche la circulalion de se rétablir. Si on veut véritablement donner au malade toutes les chances d'éviter la gangrène, il faut supprimer la tumeur, agent de compression et cause de gangrène. La conduite véritablemon chirurgicale consiste donc h inciser directement sur Ja tumeur, a la vider de tous ses caillots et ù aller à la recherche du point lésé. Telle est l'intervention qui s'impose avec un caractère d'urgence absolu. Attendre, c'est augmenter les chances de gangrène. Malheureusement cette intervention n'est point facile. Les <'aillots infiltrés <lans le tissu cellulaire adhèrent de toutes parts : le déblayage de la cavité se fait mal, la plaie n'est pas nette : les organes se reconnaissenl (hnicilemenl. Malgré tout, l'action directe sur la tumeur n'en est pas moins le procédé de choix ; et si dans certains cas on se trouvait conduit par qu(*lque circonstance imprévue à faire la ligature à distance, il faudrait encore compléter cette intervention de nécessité par l'évacuation de l'hématome.