LÉSIONS PAR AGENTS CONTONDANTS

A. - LÉSIONS RADIGULO-MËDULLAIRES SANS LÉSIONS OSSEUSES.

Pendant longtemps, la question des lésions par agents contondants limitées aux organes nerveux intrarachidiens, sans participation de la gaine osseuse qui les entoure, a été fort obscure. Elle a commencé à s'éclaircir le jour où Charcot et son école ont montré que les accidents du Railway spine n'avaient rien à faire avec la commotion médullaire vraie et relevaient simplement de Thystérie ; elle me semble devenue tout à fait nette, aujourd'hui que les recherches histologiques ont permis de préciser la nature même de la contusion et que la connaissance des topographies sensitives, radiculaire et médullaire, autorise à affirmer que la commotion médullaire d'hier comprend deux modalités pathologiques bien distinctes : la contusion médullaire et Télongation radiculaire.

I. La contusion méduliairc est de beaucoup la plus fréquente des deux.

Sa cause peut être dans n'importe quelle sorte de traumatisation du rachis : traumatisation directe, telle que coup ou chute sur le dos, éboulements; traumatisation indirecte, telle que précipitation sur les pieds, les genoux, le siège ou la tête.

Il est fort probable que, dans bon nombre de cas, ces accidents produisent la contusion par l'intermédiaire d'un déplacement temporaire des vertèbres que l'examen clinique ou une autopsie tardive ne sont pas susceptibles de révéler.

Les lésions qu'elle provoque sont de deux ordres. — Les unes relèvent de la nécrose directe des éléments nerveux amenant leur disparition progressive avec ou sans destruction de la névroglie : elles ont été étudiées avec soin par Schmaus qui a pu les reproduire expérimentalement par percussions répétées sur le rachis. — Lesautres relèvent d'hémorragies soit capillaires, soit provoquant une véritable inondation du tissu nerveux par les globules sanguins extra vases : hématomyélies constatées chez l'homme par GulU Bastian, While, reproduites par nous chez l'animal, et que nous considérons, seules ou associées à la nécrose des éléments nerveux, comme beaucoup plus fréquentes que cette nécrose simple.

En tout cas, nécrose ou hémorragie se localisent à peu près exclusivement au voisinage du canal central dans la substance grise, surtout dans sa partie postérieure.

Elles se révèlent par des symptômes qui, quoique se distribuant dans tous les cas suivant une topographie nettement médullaire, n'affectent pas strictement la même allure suivant les cas.

a. Dans deux cas que nous avons observés, ils consistaient en con-

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iraclurcs, hyperesthésie, exagération des réflexes, rétention d'urine et des matières.

b. Dans une. série de cinq faits, étudiés parMinor, ils se montrèrent, au contraire, sous forme de paralysie, avec analgésie et thermanesihésie sans anesthésie ; les réflexes étant du reste ici encore exagérés, Turine et les fèces retenues.

. Dans trois de ces cinq faits, les symptômes répondaient à une lésion unilatérale, et affectaient le type topographique dit de Brown- Séquard.

Il est probable que les cas que nous avons observés répondaient à des lésions plus légères que ceux observés par Minor; en effet, en dehors de la nature différente des symptômes constatés, il est remarquable que nos deux blessés guérirent, alors que deux des cinq malades de Minor succoml>èrent, et que, chez les trois autres, les accidents constatés persistèrent sans amélioration marquée.

Quoi qu'il en soil, le pronostic de la contusion médullaire est toujours grave, non seulement à cause de la persistance des accidents immédiatement post-traumatiques, mais encore à cause de la possibilité, plus ou moins longtemps après leur disparition, d'accidents retardés, qui dans certains cas revêtent l'aspect clinique, la marche de la syringomyélie et peut-être môme résultent d'une transformation gliomateuse vraie de la substance grise traumatisée.

Le diagnoslic de la contusion médullaire est souvent assez délicat. Il doit être fait, plus particulièrement, avec les paraplégies hystérotraumatiques et la syringomyélie.

a. Les paraplégies hystéro-traumatiques se distinguent d'ordinaire par leur survenue dans les accidents de chemin de fer, par l'intervalle libre qui sépare l'accident du début des troubles morbides, intervalle libre qui est une des plus précieuses caractéristiques de la plupart des manifestations post-traumatiques de l'hystérie, par l'absence presque constante d'exagération des réflexes et surtout de trépidation épileptoïdc, par la coexistence très commune d'autres accidenls dus à la névrose. On n'oubliera pas enfin que les paraplégies hysléro- traumatiques s'accompagnent presque toujours d'une cypho-scoliose légère mais très appréciable, el d'allure <* statuaire » toute particulière.

6. La syringomyélie se distingue généralement par son début moins brutal : si elle peut, en effet, s'accompagner de véritables ictus, c'est d'ordinaire dans le cours avéré de son évolution ; lorsque c'est au début, l'ictus ne provoque jamais d'emblée le cortège complet des symptômes que nous avons décrits en signalant les caractères cliniques de la contusion. Ce n'est donc en réalité que longtemps après le traumatisme que le diagnostic deviendra très difficile, presque impossible, peut-être même inutile, avons-nous dit tout à l'heure, dans un certain nombre de cas.

Le iraiiement de la conlusion médullaire consiste dans le repos horizontal absolu du malade : il n'a et ne peut avoir aucune prétention opératoire.

II. Eloogrations radiculaires. — Tout à fait distincte de la contusion médullaire est Télongalion radiculaire, que j'en ai séparée, pour la première fois, au Congrès de chirurgie de 1895,

« Des symptômes radiculaires bilatéraux, y disais-je, de nature irritalive et transitoire, consécutifs à une flexion forcée du rachis sans fracture, ne me paraissent pouvoir être dus qu'à Télongation des paires radiculaires correspondant au niveau de cette flexion.

« Le malade que j'ai observé dans ces conditions était un homme d'une quarantaine d'années qui, portant une malle peu chargée sur la tête elles épaules, la laissa glisser en avant : il ne tomba pas à terre, mais ressentit de suite, dans les membres inférieurs, de vives douleurs et des tremblements qui lui permirent tout juste de rentrer chezlui, ens'appuyantaumurde son jardin, le long duquel était arrivé l'accident : il se coucha, et fut fort efl'rayé de voir que ses membres inférieurs continuaient à s'agiter dans le lit sans qu'il pût les en empêcher. Lorsque je le vis, quatre heures plus tard, je constatai une zone d'hypereslhésie cutanée, occupant le territoire dépendant des deuxième, troisième et quatrième racines lombaires, droites et gauches ; en outre, toutes les deux ou trois minutes, les adducteurs et fléchisseurs des cuisses étaient le siège de spasmes qui soulevaient les genoux du lit; ces muscles, dans l'intervalle des spasmes, demeuraient dans un état de demi-contracture ; une percussion légère à leur niveau provoquait l'apparition d'un spasme. Les réflexes rotuliens étaient exagérés. Il n'y avait ni symptôme vésico-rectal ni symptôme rachidien local. Ces symptômes restèrent slationnaires une huitaine de jours, puis l'hyperesthésie s'atténua jusqu'à l'étal normal, simultanément sur toute la zone qu'elle occupait ; les spasmes s'espacèrent et diminuèrent d'intensité. Au bout de deux mois, le malade était guéri : il l'est resté depuis; il se plaint seulement de ressentir, après des journées pénibles, une sensation de gêne douloureuse à la partie antérieure des cuisses; cette sensation ne correspond à aucune exagération de la sensibilité objective cliniquement appréciable. »

Je n'ai pas observé depuis ni trouvé dans les auteurs d'observation rentrant dans ce type clinique nouveau.

Los fractures vertébrales, les plus communes et les plus intéressantes des lésions traumatiques du rachis, occupent soit les apophyses épineuses, soit les arcs, soit la totalité de l'axe rachidien.

1° Fractures des apophyses épineuses.

La fracture isolée des apophyses épineuses n'est pas absolument

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rare. Elle se produit d'ordinaire à la suite d'un choc direct» quelquefois, à la région cervicale, comme conséquence d'une violente contraction musculaire (Terrier). Elle est révélée par la sensibilité, par la mobilité anormale, et parfois par le déplacement de Tapophyse épineuse fracturée. On n'oubliera pas qu'elle peut coexister avec des lésions plus étendues. On la traitera par l'ablation du fragment psseux détaché.

2o Fractares des arcs.

Les fractures isolées des arcs sont plus rares que les précédentes Elles sont presque toujours de cause directe : coup de pied de cheval, chute sur l'angle d'un trottoir. D'ordinaire elles sont anatomiquement représentées par un trait bilatéral, coupant verticalement les deux lames; cependant Legouest a vu un cas où le trait de fracture portait sur une seule lame; Schcde, un autre où le trait transversal isolait la partie inférieure de l'arc, et nous-môme un autre, où le trait double isolait toute la masse latérale droite de la vertèbre. Ces fractures se révèlent cliniquement par de la douleur et de la mobilité, elles sont accompagnées ou non de symptômes radiculo-médullaires. Presque toujours on les confondra, à cause de leur rareté, et, malgré l'absence de coudure vertébrale proprement dite, avec une fracture transverse totale. Erreur fâcheuse, parce (|ue leur pronostic est relativement favorable, les lésions nerveuses y étant produites par la seule pression des fragments et non, comme dans les fractures transverses, par le poids d'une partie plus ou moins grande de l'individu déplaçant le segment supérieur du rachis sur Tinférieur, et parce que leur traitement, qui doit être toujours actif, donne, par l'ablation opératoire des esquilles, des résultats particulièrement satisfaisants. (Péan, Schede, observation personnelle.)

3" Fractures transversales totales.

Les fractures transversales totales sont infiniment plus communes. Exigeant pour se pro<luire un traumatisme généralement considérable, elle se rencontrent surtout chez les hommes adultes et sont beaucoup plus rares chez la femme; chez Tenfant, elles sont tout à fait exceptionnelles.

Physiologie et anatomie pathologiques. — Les fractures transversales totales succèdent soit à une chute sur le dos, avec ou sans heurt contre un corps saillant, soit à une chute sur les pieds, le bassin ou le vertex.

Il y a un demi-siècle, Boyer, Dupuytren, Nélaton les considéraient comme étant toujours de cause directe. A. Bonnet (de Lyon), le premier, en 1815, réussit t\ les reproduire expérimentalement par un mécanisme indirect : flexion du corps soit en avant, soit en arrière. Chedevergne en 18G8, Mollière en 1872, y réussirent égidement. Féré,

variant le mode d'expérimenlalion, précipita ses cadavres sur les ischions ; Ménard (1889) a fait porter la chute soit sur la nuque, la tête étant fléchie sur le tliorax, soit sur le siège. Ce sont là des mécanismes indirects, si bien qu'on admet aujourd'hui que les fractures transversales relèvent à peu près toujours, sinon toujours, de cet ordre de cause.

Nous avons démontré en 1890 qu'il en était de môme chez Tenfanl, négligé jusqu'à nous par les expérimentateurs.

De ces recherches ressortent d'autres données importantes relatives au niveau de la fracture avec un mécanisme donné, et à son mode intime de production.

a. Données relatives au niveau de la fracture. — D'une manière générale, les fractures transversales totales, tout en ayant leur maximum de fréquence au niveau de la région dorso-lombaire(£ig.79), peuvent siéger en n'importe quel point du rachis, leur niveau exact semblant toutefois en ^j^ rapport avec le mécanisme de leur production. La flexion forcée soit en avant, soit en arrière, produit, d'a- ^, , près A. Bonnet, des

Fig. 79. — Nombre relatif des fractiii*es pour les ' , , , , .

diverses vertèbres (Ménard). fractures de la région

cervicale inférieure si la flexion porte sur la tête, ou des fractures de la région dorso-lombaire si la flexion porte sur le tronc en totalité. Chedevergne et MoUière, par leurs expériences de flexion totale, ont toujours obtenu, des fractures siégeant au niveau de la douzième dorsale ou de la deuxième lombaire; Féré, par précipitation surTischion, a produit des fractures dorso-lombaires et lombaires; Ménard, à la suite de chute sur la nuque, la tète fléchie, a toujours constaté des fractures franchement dorsales, fractures qu'il croit plus fréquentes qu'on ne le dit d'ordinaire, et à la suite de chute sur le siège, les membres inférieurs fléchis devant le thorax, des fractures dorso-lombaires ou lombaires. Quant à nous, dans nos expériences sur des enfants, nous avons obtenu, par pression sur les ischions, des fractures dorsales, et par pression sur la nu(pie, des fractures dorso-lombaires : ceci paraît en contradiction avec les résultats de Ménard, mais il est facile de démontrer mécaniquement, démonstration qui serait ici tout î\ fait déplacée, que la chute sur la nuque développe les mêmes forces que la pression sur les ischions et la chute sur les ischions que la pression sur la nuque.

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b. DONNKKS nELATIVES AU MODE INTIME DE PUODUCTION DE LA FRAC-

TURE. — Chedevergne donne le principal rôle, dans la production des fractures vertébrales, à Tarrachemenl. « Dans la flexion forcée en avant, dit-il, la courbure dorsale s'exagère, la courbure lombaire commencée se redresser et de convexe en avant devient concave; l'S formé à Tétat normal par ces deux courbures s'efface de plus en plus. Les deux branches, se dirigeant d'abord en sens inverse, se mettent bientôt dans le prolongement l'une de l'autre sur un arc de cercle assez régulier, dont le rayon diminue à mesure que la pression cherche à rapprocher ses deux extrémités. Il n'est pas encore arrivé à constituer une circonférence (pi'un craquement se fait entendre : le ligament supérieur a arraché son point d'insertion au sommet de l'apophyse épineuse. Le mouvement se continue : il se produit entre l'apophyse lésée et celle qui est au-dessus un écarlement qui s'accroît d'instant en instant; l'interépineuse entraîne la créle de l'apophyse lésée, le ligament jaune et le bord supérieur de la lame vertébrale. Bientôt le grand surtout ligamenteux se déchire, et le corps de la vertèbre est séparé en deux fragments dont généralement le supérieur est très mince et l'inférieur beaucoup plus considérable. Dans la flexion forcée en arrière, le mécanisme est le même, seulement ses phases se passent en sens inverse. » Mollière admet au contraire que c est l'écrasement des corps vertébraux (|ui joue le rôle essentiel. « Si l'on peut admettre, dit-il, la fracture par arrachement des corps vertébraux pendant les mouvements de flexion forcée, cet arrachement est toujours consécutif à un certain degré d'écrasement de la région antérieure de cet os. » Bourdon (1) pousse à l'extrême cette théorie et admet même (pi il peut se produire un tassement des corps vertébraux sans autre lésion (lig. 80). Nous croyons, à la suite de nos expériences personnelles, qu'arrachement et écrasement jouent un rôle dans les fractures transverses totales, mais que le trajet du trait de fracture est encore influencé par deux autres facteurs méconnus : le premier, c'est le décollement ligamenteux qui détache le surtout postérieur de la face postérieure <lu corps vertébral sous-jacent au corps vertébral fracturé et le surtout antérieur de la face antérieure de celui-ci, faits en corrélation avec les déplacements osseux, que nous aurons tout à l'heure à étudier; le second, c'est la présence d'une ligne de moindre résistance, qu'au rachis comme au crAnesuit le trait de fracture : à la région dorsale, décollant le ligament interépineux au ras du bord inférieur d'une apophyse épineuse, fracturant à sa base l'apophyse épineuse sous-jacenle, passant à travei's Tarliculation latérale en la luxant plus ou moins, coupant le Irou de conjugaison, puis venant diviser le corps vertébral si>us-jacent à ce Irou en deux segments par un trait oblique on luis et on avant lîg. 81;: t\

(1) BouuDO>-, thèse de Lille, I8sô.

la rt'^ion dorso-lombairc, décollant le ligament interépincux de l'apophvse sus-jacenlo, passant à travers l'articula lion, puis suivant le môme trajet que ci-dessus; les trous de conjugaison pouvant du reste, au rachis comme au crâne, arrêter la marche de la Fracture. Ajoutons que, malgré les apparences, le Irait de fracture du corps vertébral ne passe jamais entre son point osseux primitif et son point complémentaire supérieur; il échancre toujours le premier; en avant, s'il s'agit d'une fracture par flexion ; en arrière, s'il s'agit d'une fracture par extension (1).

Il va du reste de soi que, dans la plupart des cas, la force traumatisante ne se contente point de produire la fracture, mais encore, poursuivant plus loin son action, déplace le» os fracluréa.

Parfois, et surtout à la région cervicale, ce déplacement se '^J/J^SjÊÊ'^ '.il^K réduit spontanément : mais

c'est là une exception, et, en règle générale, il persiste, se

Fig. 80 — Fracture \,\ pe de la colonne ver- Fîjç. 81 . — Tr^jel thématique d'une tébrale (piicc de Bourd n considérée à Traclura vertébrale (iorso-lom -

tort par lui comn e un cas de Ussemenl). haire.

révélant par une gibbosité et par un rétrécissement du canal vertébral.

1" La gibbosité est généralement angulaire, due d'ordinaire à la saillie de l'apopliyse sous-jaccnle à la fracture, très écartée de l'apophyse supérieure, formée parfois par une apophyse arliculaire. rapprochée de la ligne médiane par la rotation très fréquente du rachis sur lui-môme.

2° Le rétrécissement du canal vertébral ifig. 8'2i est dû à la saillie en arrière du bord posté ro-supé rieur du corps vertébral fracturé. Pour Chedevcrgne, c'est sur son arOte que se blesserait la moelle. K Tendue, dit-U, sur le fragment, comme une corde de violon sur son chevalet, elle est d'autant plus aisément tiraillée qu'elle est fixée de distance en distance par les ligaments de la pie-mère, et qu'alors

(i: Ml.v

,edc Lille, 1SB9.

KiucTruiis in:s vi;nrKimi:>, nxt.

IVIongalîon, ('-tinif homt^p à nii <>H|iii''i- ■■■'•m ri'xlri'itil, itlli'lnl tilch vite les limili-s de son (Hong»! ion. ■• An nmlnni'i'. |iiiiii' lï-li/t'l. Mi-nard cl pour nous, l'anUf ilu corp» vrilt^linil ii'i-nl |>iih Ii> bi'uI iik«iiI c-ompresseiir : cllu ugil eu eir<-l hui- le fournviu inriiiiiHi^ <>l iiitiliiln daas le canal quon peut iivcc un éi'iu'teur le mhiiIi'Vi'i' Ci plit» i\ tiii cenlimètrc des curpH v(>rl<'-l>raux, et mm nui- In iii(it<lli<, peu ihidillo, il c'hI vriii.tliuio l'K riiuiri'iiii. fi tl lif('llll(<lil ili'ltlelr, Itifila iniiliilf iiv<«- lui : In i'uU)Jiii<m nioii itcneuac ■(■ rnil (liuu , iinii pur II' iMri-iniiMirii< du i\iv\iiM.

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en hémorragies sous-arachnoidiennes, enfin en lésions de la moelle, allant depuis Thémorragie interstitielle simple jusqu'à la section complète, lésions de la moelle qui demandent à être étudiées au niveau de la zone directement traumatisée, au niveau des zones immédiatement sus et sous-jacenles à celles-ci, enfin au niveau des dégénérescences secondaires. Dans la première zone, zone directement traumatisée, très étendue dans les sections par écrasement, beaucoup plus limitée et peut-être nulle parfois dans les compressions simples, il y a nécrose dircclc par le traumatisme des éléments nerveux, réduits en bouillie, et dont la structure est impossible à reconnaître. Dans une deuxième zone, occupant le niveau même du traumatisme lors de compression simple, dédoublée et s'étendant au-dessus et au-dessous de la zone directement traumatisée dans les sections par écrasement, les éléments du tissu médullaire sont blessés mais non tués tout de suite par le traumatisme. Aussitôt après lui, on les trouve ayant à peu près leur structure normale. Au bout de deux ou trois jours, les cellules nerveuses sont augmentées de volume, et leur protoplasma devient granuleux ; les cylindraxes prennent une forme en chapelet, et la myélite se segmente. Il est probable que si la cause d altération des éléments de cette zone juxtatraumatique n'est pas persistante, si par exemple il n'existe point de compression permanente, les cylindraxes et la gaine de myéline ainsi altérés peuvent reprendre en grande partie, au bout d'un certain temps, leurs caractères normaux. Dans les traumatismes relativement légers, si la cause persiste, et sans doute constamment dans les traumatismes graves, leur destruction est au contraire définitive. Il se forme des lacunes remplies d'une substance qui se colore difficilement par l'hématoxyline de Weigert; sur les coupes longitudinales, on voit des masses ovales à grand axe longitudinal se colorant énergiquement par le carmin et la fuchsine acide, bordées après l'action de l'hématoxyline par une fine ligne sombre; ces masses sont ce (jui reste des cylindraxes ; les cellules de la substance grise sont complètement détruites. En môme temps la névroglie prolifère, puisse sclérose, et l'on aboutit à la transformation conjonctive complète de la zone. C'est Schiefferdecker et, plus complètement, Homer, qui ont les premiers bien défini la zone d'altération juxtatraumatique : zone qui s'étend à 6, 7, 10 millimètres de chaque côté delà lésion, plus ou moins suivant le mode d'action de l'agent, qui occupe toute l'étendue transversale de la moelle, substance grise et substance blanche, sans préférence pour un segment quelconque, qui s'atténue comme intensité à mesure qu'on s'éloigne du traumatisme; tous caractères absolument ditîérents de ceux des dégénérescences secondaires. Celles-ci, du reste, n'ont plus pour cause la traumatisation directe des éléments nerveux, mais leur séparation d'avec les centres trophiques : extrêmement précoces, contrairement

à ce qu'on pensait autrefois, elles occupent, outre une certaine étendue de la substance grise, un certain nombre de faisceaux de substance blanche au-dessus, et un certain nombre au-dessous de la lésion. Leur topographie étant ici la même que dans toute lésion transverse de la moelle quelle qu en soit la cause, nous ne saurions y insister.

6. Les lésions des parties molles extrarachidiennes sont loin d'être aussi communes que les précédentes : d'ordinaire, elles consistent en une attrition simple des muscles prévertébraux; il peut s y ajouter des ruptures de la plèvre ou du péritoine, des fractures de côtes, que Mollière considérait à tort comme constantes dans les fractures dorsales, enOn des suppurations périfracturales plus ou moins tardives et tout à fait exceptionnelles.

Sjrmptomatologie. — Les fractures vertébrales se révèlent d'ordinaire par deux sortes de symptômes, les uns dus à la lésion osseuse, les autres à la lésion nerveuse.

1* Les symptômes osseux consistent dans une très vive sensation de douleur et de faiblesse au niveau de la région fracturée, qui présente soit une déviation angulaire généralement peu accentuée, soit un simple écartement entre deux apophyses épineuses, soit un peu de dépression, soit même tout simplement une très vive douleur à la pression.

2* Les symptômes nerveux^ localisés au-dessous du niveau de la fracture, et dus aux lésions radiculaires ou médullaires, consistent en paralysies musculaires avec exagération ou perte des réflexes, en troubles de la sensibilité, en paralysies sphinctériennes, en troubles Irophiques, tous symptômes qui varient avec l'intensité et le siège exact de la lésion :

a. Avec rintensité de la lésion, tout d'abord, sans qu'il soit bien facile de préciser les variations qui en résultent. Toutefois, depuis les recherches de Bastian, de Bowlby cl deThornburn, un pointde détail semble acquis ; c'est que chez l'homme, contrairement à ce que pouvaient faire prévoir les expériences sur les animaux, la section totale de la moelle, à la région dorsale supérieure, provoque la suppression durable des réflexes profonds et superficiels dans les parties sous-jacentes : l'exagération de ces réflexes, au lieu d'être, comme on le croyait autrefois, corrélative d'un écrasement total de l'organe en ce point, indique donc au contraire que sa continuité n'est pas entièrement interrompue.

b. Avec le siège exact de la lésion^ sur les racines, sur la moelle, ou sur les deux à la fois. Au-dessous de la deuxième lombaire, oii le canal contient seulement les nerfs de la queue de cheval, la première de ces trois conditions peut seule se produire. Au-dessus, toutes les trois sont possibles : la première est rare, et ne se rencontre guère  l'état de pureté que dans les cas, récemment signalés par nous, où

Traité db chiruroib. IV, — 57

les symptômes se limitent au territoire d'une ou deux racines écrasées dans leurs trous de conjugaison, sans écraser les parties sousjacenles ; la seconde est rare aussi et ne peut se réaliser qu aux régions cervicale et dorsale supérieure où les racines sont, dans leur trajet inlrarachidien, à peu près perpendiculaires à la moelle et où celle-ci peut être, par conséquent, écrasée sans que la paire radiculaire née au-dessus de son écrasement soit simultanément atteinte ; la troisième est en réalité la plus commune, mais si la lésion est mixte, à la fois radiculaire et médullaire, il faut bien savoir qu'il n*en est pas nécessairement de môme de la symptomatologie : par exemple, un écrasement total du contenu du canal rachidien au niveau de la dixième dorsale se révélera uniquement par des symptômes radiculaires, les paires radiculaires écrasées naissant de la moelle bien au-dessus de son point atteint, et la distribution topographique des accidents correspondants voilant complètement celle des accidents médullaires beaucoup moins étendus ; par exemple encore, un écrasement total au niveau de la huitième cervicale, se révélera d'ordinaire au début également par des symptômes radiculaires, mais l'obliquité intrarachidienne des racines étant beaucoup moindre à ce niveau, si le blessé n'est pas examiné tout de suite après l'accident, hématomyélie ou myélite seront remontées au-dessus du niveau médullaire d'où naît la paire radiculaire qui gouvernait au début la symptomatologie, et cette symptomatologie de radiculaire sera devenue médullaire. Ajoutons que le nombre des variétés symptomatiques possibles est encore augmenté par l'obliquité très fréquente du traumatisme, qui remontera plus haut à droite qu'à gauche ou réciproquement,, produisant alors d'ordinaire une symptomatologie radiculaire du côté où il est le plus élevé, médullaire du côté où il lest le moins, ou qui remonte plus haut en avant qu'en arrière, provoquant alors, ce qui est fréquent, une extension des accidents moteurs plus considérable que celle des accidents sensilifs.

Le meilleur guide, le seul guide scientifique, parmi toutes ce» variétés, c'est la connaissance des topographies sensitivo-molrices radiculaire et médullaire, c'est-à-dire de l'étendue des troubles moteurs et sensitifs qui succèdent à la lésion d'une racine donnée ou d'un segment donné de moelle. Or, d'après nos recherches à ce sujel, |>oursuivies depuis plusieurs années déjà, les topographies motrices, m/Mluliaire et radiculaire, sont identiques : la distribution des accidents moteurs ne peut dès lors servir à séparer, dans l'analyse d'un iraumalisme rachidien, la part qui revient à la moelle et celle qui nîvient aux racines ; au contraire, les topographies sensitives médullaire cl radiculaire apportent à celte dilïérencialion un précieux appoint, sinon au niveau du tronc et de la région fessière, où elles sont très analogues l'une à l'autre, disposées qu'elles sont au niveau du premier en tranches circulaires à peu près horizontales, au niveau

de la seconde en cercles concentriques au coccyx, du moins au niveau des membres, où les accidents sensitifs d'origine médullaire sont toujours limités supérieurement par une ligne perpendiculaire à Taxe de ce membre et les accidents sensitifs d'origine radiculaire par une ligne approximativement parallèle à cet axe.

A ces données générales, nous croyons utile d'ajouter la description des types cliniques correspondants les plus diffîciles à interpréter, c'est-à-dire de ceux où, pour une raison ou pour une autre, — écrasement des racines dans les trous de conjugaison au-dessus du niveau de la lésion médullaire, lésion à un même niveau rachidien de la moelle et de racines nées au-dessus de sa lésion et dirigées obliquement dans le canal, présence dans le canal des racines seules, audessous de la terminaison de la moelle, — les accidents affectent une topographie radiculaire.

« Ces types, disions-nous en 1894, sont au nombre de six principaux.

« a. Type cervical, — L'anesthésie épargne seulement le cou et les régions deltoïdienncs, en avant comme en arrière. Les quatre membreSf le tronc y compris le diaphragme sont paralysés : le sternomastoïdien et la partie supérieure du trapèze entretiennent seuls la respiration : la lésion siège au-dessus de la troisième paire cervicale. « b. Type brachial supérieur, — L'anesthésie épargne, outre les régions citées dans le type précédent, la partie externe du bras et de Tavant-bras jusqu'à la pointe du radius. En plus des muscles du cou et du diaphragme sont préservés un certain nombre de muscles du membre supérieur: sus et sous-épineux, biceps et brachial antérieur, deltoïde, supinatcurs (muscles quej'énumère ainsi que je le ferai pour les types ultérieurs, ensuivant de haut en bas les origines radiculaires musculaires). Par action de ces muscles préservés, que n'équilibrent pas leurs antagonistes, les membres supérieurs prennent une position tout à fait caractéristique : en abduction et légère rotation externe du bras avec flexion et supination de Tavant-bras. La lésion siège au niveau de la sixième paire cervicale.

« c. Type brachial inférieur, — L'anesthésie qui, sur le tronc passe à trois ou quatre travers de doigt au-dessous des clavicules, se limite au membre supérieur à une bande occupant l'aisselle, la face interne du bras et de l avant-bras, la moitié environ de la main. Non seulement sont préservés les muscles énumérés dans la description du type précédent, mais encore un certain nombre d'autres : sus et sousscapulaires, pronateurs et extenseurs du poij^net, biceps, grand pectoral, grand dorsal et grand rond : en somme, sont seuls atteints, au membre supérieur, les fléchisseurs du poignet et les muscles intrinsèques de la main; Tépaule et le coude sont capables de tous leurs mouvements, mais le poignet qui peut se placer en pronation ou supination reste étendu, et la main ouverte rappelle la main de singe

de la paralysie type Aran-Duchenne ou de la syringomyélie. La ésion siège au niveau de la huitième paire cervicale.

« Plus bas, de la première paire dorsale à la troisième lombaire^ on peut rencontrer toute une série de variétés thoraco-abdominales d'anesthéso-paralysie. Je noierai simplement leur disposilion en cercles superposés et la non-coïncidence avec le pli de Taine de la limite supérieure de Tanesthésie par lésion passant au niveau des premières paires lombaires : avec une lésion siégeant au-dessous de la première paire lombaire, Tanesthésie passe en arrière au niveau de la deuxième apophyse lombaire, sur les côtés à 1 ou 2 centimètres au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures, en avant à quatre travers de doigt au-dessus du pubis; avec une lésion siégeant à la partie supérieure de la deuxième paire lombaire, Tanesthésie suit en arrière une ligne transversale qui rejoint les deux épines iliaques postéro-supérieures, tandis qu'en avant elle passe un peu au-dessous du pli de Taine, et, tout en occupant la totahté des organes génitaux, épargne la partie supéro-externe des bourses ou des grandes lèvres.

« Avec ces deux dernières variétés de distribution de Tanesthésie, la paraplégie motrice est totale. A des lésions situées plus bas, nous allons pouvoir superposer des types cliniques moteurs aussi bien que sensitifs, d'une importance aussi grande que ceux décrits tout à rheure pour les membres supérieurs.

« d. Type crural. — Le type crural, consécutif aux lésions placées au-dessus de la deuxième paire lombaire, est caractérisé au point de vue sensitif par la disparition de lanesthésie sur une bande large de quelques centimètres et située à la partie antéro-interne de la cuisse, de la jambe et de la cheville. Au point de vue moteur, ce type présente deux variétés : dans la première, les fléchisseurs de la hanche sur le bassin (couturier et psoas iliaque] sont les seuls préservés : la cuisse se met en légère flexion et, entraînée par le poids du membre, en abduclion ; dans la seconde, les abducteurs et adducteurs de la hanche, le quadriceps fémoral sont également saufs : la cuisse peut se mouvoir dans tous les sens, et soulever en masse et péniblement du lit la jambe et le pied paralysés.

« e. Type jambier. — Le type jambier, consécutif aux lésions situées au-dessus de la troisième paire lombaire, est remarquable par une extension 1res marquée de la région sensible notée dans le type précédent : Tanesthésie se limite à une bande occupant la plus grande partie du pied, la partie postéro-exlerne de la jambe, la partie postéro-médiane de la cuisse, les fesses, le périnée et les organes génitaux. Au point de vue moteur, ce type se distingue du type crural par le retour de la motilité au niveau des fessiers et des gastrocnémiens : les seuls muscles qui restent paralysés sont les fléchisseurs et extenseurs des orteils ainsi que les péroniers ; il y a pied bot équin. Fait

capital que ce type est le premier à nous présenter : le malade, lorsque ses vertèbres se sont consolidées, peut, malgré ses accidents fonctionnels, marcher; son allure et son empreinte plantaire deviennent alors des symptômes accessoires, toujours nécessaires à noter, parfois suffisants pour permettre le diagnostic différentiel du type paraplégique en présence duquel on se trouve.

« Il n'est pas rare de rencontrer le type jambier dans toute sa pureté, mais parfois la paraplégie s'y limite aux fléchisseurs des orteils ou bien aux péroniers : en même temps redeviennent sensibles la partie pédieuse ou la partie jambière de la zone anesthésique ; ces variétés frustes dépendent sûrement de lésions un peu plus basses que le type pur et total.

« f. Types sensilifs sacrés, — Lorsque la lésion siège au-dessous de la deuxième paire sacrée, les muscles de la vie de relation sont tous épai^nés ; les symptômes sensitifs persistent donc seuls; ils vont nous permettre de distinguer dans le type sensitif sacré trois variétés bien distinctes, correspondant à des lésions situées approximativement au niveau des troisième, quatrième et cinquième paires sacrées :

« !• Une variété cruro-génito-fessière, avec troubles sensitifs localisés à la partie postéro-médiane de la cuisse, aux organes génitaux externes, au périnée, aux fesses sur presque toute leur étendue (anesthésie en selle) ;

« 2* Une variété génilo-fessière, différant de la précédente par la disparition de la bande anesthésique crurale ;

« 3* Une variété fessièreoii Tanesthésie, délaissant enfin les organes génitaux demeurés si longtemps seuls atteints à la face antérieure du corps, se limite à une surface périanale très restreinte. »

Ce que j ai dit tout à Theure fait prévoir que Ton rencontrera bien rarement ces types complets et purs : leur connaissance permet du reste non seulement de comprendre l'intérêt des cas exceptionnels qui leur correspondent, mais encore, dans les cas mixtes, qui sont infiniment plus fréquents, de faire la part de ce qui appartient aux racines et de ce qui appartient aux autres facteurs du traumatisme nerveux.

Marche. — La marche des fractures vertébrales est extrêmement variable; on peut toutefois, pour ne pas pousser les subdivisions à l'extrême, lui reconnaître quatre modes principaux.

a. Le malade ne se relève pas du shock traumatique : on a pu simplement constater rexistence des symptômes locaux : terminaison d'autant plus fréquente que la lésion est plus proche du bulbe, constante lorsqu'elle siège au-dessus des centres phréniques.

6. Le malade se relève du shock Iraumatitjue; la mort survient en une huitaine de jours, soit par myélite ascendante, soit par infection pulmonaire : terminaison commune lorsque la lésion est dorsale, très commune lorsqu'elle est cervicale inférieure, et que la

myélite n'a qu'un pas à faire pour atteindre les noyaux respiratoires.

c. Le malade échappe aux accidents précédents, mais succombe en un ou deux mois par l'infection de sa vessie, où l'incontinence a fait place à la rétention, par l'infection de ses escarres, qui siègent en divers poinls du membre inférieur ou au niveau du sacrum dont elles finissent par perforer le canal en déterminant une myélite putride : ces terminaisons se voient d'ordinaire dans les fractures dorsales moyennes et dorso-lombaires.

d. Enfin le malade survit définitivement. Presque toujours alors il reste infirme, gibbeux, incontinent, plus ou moins atrophié ou anesthésié de ses membres inférieurs; d'ordinaire présentant un ou plusieurs accidents trophiques : ulcérations plantaires ou escarres «acrées. Bien rarement il guérit tout à fait, ne gardant que sa gibbo- «ité, qui peut elle-même manquer. Ces terminaisons, relativement ou tout à fait heureuses, se voient surtout lorsque la lésion, sousjacente à la deuxième lombaire, a porté sur la queue de cheval et non sur la moelle. Elles peuvent, il ne faut pas l'oublier, se rencontrer avec les lésions plus élevées, mais à titre exceptionnel, d'autant plus exceptionnel que la lésion était plus haute, et sans doute seulement dans les cas où les accidents relevaient pour une très grande part de lésions radiculaires, et pour une très petite part seulement, de lésions médullaires.

Il ne faut pas du reste oublier que les blessés les mieux guéris en apparence sont exposés à voir survenir, alors que leurs accidents primitifs ont disparu depuis plus ou moins longtemps, des acciilenis tardifs dus, sans doute, pour la plupart, à l'étal d'opportunité morbide tout particulier dans lequel se trouvent la moelle et les racines autrefois traumatisées. « Ces phénomènes tardifs, dit Heurteau, qui les a étudiés avec soin dans sa thèse de 1890, sont généralement des paralysies plus ou moins complètes, des troubles de la sensibilité, des troubles trophiques (atrophies musculaires, cystites, calculs rénaux ou vésicaux, troubles trophiques cutanés) ; d'autres fois, ces troubles nerveux chroniques ne sont autre chose, dans leur ensemble, que des maladies véritables avec lésions systématiques de la moelle (tabès, atrophie musculaire progressive); on a vu aussi des tumeurs se développer dans la moelle à la suite d'un traumatisme. D'autres fois, enfin, ce sont, chez les individus prédisposés, le diabète, rhystérie, Tépilepsie, (jui se réveillent plus ou moins tardivement. » Ce sont là des faits dont l'importance médico-légale est, on le conçoit, considérable.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel des fractures vertébrales est généralement facile : au début, on aura parfois, mais bien rarement, à se rappeler la possibilité d'accidents hystéro-traumatiques simulateurs, qui peuvent, on s'en souviendra, produire non seulement <les phénomènes de paraplégie, mais encore une déviation cyphotique

du rachis; plus tard, en présence d'une gibbosilé persistante, on se basera sur Thistoire de la maladie, sur Tindolence actuelle du rachis, f>our éliminer un mal de Pott. Si, actuellement, la distinction de ce <jui, dans le traumatisme, revient à la moelle et de ce qui revient aux racines, peuvent se discuter avec quelque chance d'aboulir à une solution précise, le chirurgien restera presque toujours dans rincertitude sur l'intensité vraie des lésions, et par conséquent sur le pronostic à porter.

Traitement. — Il y a quelques années, le traitement des fractures vertébrales était bien simple, sans en être moins laborieux : c'était l'immobilisation, dans un lit de Dupont, ou dans une gouttière de Bonnet (de Lyon), immobilisation associée aux soins de propreté nécessaires, au pansement des escarres, à Tévacuation et aux lavages de la vessie, auxquels on doit substituer, lorsqu'il y a cystite ou hypertrophie de la prostate, la cystotomie sus-pubienne.

Aujourd'hui je pense que, sauf, bien entendu, dans les cas où les symptômes fonctionnels sont très légers, et dans ceux où le shock est intense, il faut faire précéder cette immobilisation d'une intervention active.

a. Serait-ce une réduction par les procédés rapides ou lents? Je ne le crois pas : théoriquement, parce que je n'aime pas les opérations aveugles, susceptibles d'aggraver les lésions; pratiquement, parce que la réduction a bien donné, en effet, des aggravations de ce genre, et parceque les succès thérapeutiques qu'on lui attribue relèvent presque tous de cas sans symptômes nerveux : les succès de Panse, Tuson, Burrell, Cockery ne sont que des exceptions difficiles à faire entrer en ligne de compte dans l'établissement d'une méthode thérapeutique générale.

b. Serait-ce plutôt une lamnectomie ? Oui, à plusieurs conditions. La première, c'est de la faire largement. Pour la faire complète, il faut qu'elle s'attaque, non seulement à l'élément postérieur de la compression, mais encore à son élément antérieur : l'opérateur doit donc, après réclinaison du fourreau méningé, soit tenter de réduire la saillie du corps vertébral par des manœuvres prudentes d'extension et de contre-extension, de coaptation, les fragments étant suivis au doigt et à l'cril, soit, lorsque ces tentatives ne réussissent pas, abraser l'arête saillante à la gouge et au maillet. Le coin osseux qu'il faut supprimer est parfois considérable; lorsqu'il est enlevé, le canal doit avoir repris son calibre et sa direction normales. Ceci fait, si le fourreau méningé ne bat pas, s'il est bleuAtre, distendu, ce qui indique la présence dun caillot, ou flasque, très diminué de volume, ce qui indi(|ue l'existence d'adhérences arachnoïdiennes et de graves lésions intradurales, on incisera la dure mère : ce qui permettra d'enlever les caillots intraduraux, de sectionner les adhérences des racines entre elles ou les adhérences méningo-uîé<lullaires, en filaments, en

plaques, en viroles, de supprimer en somme tout ce qui gêne les oscillations (lu liquide céphalo-rachidien et la circulation médullaire; on pourra môme suturer les racines sectionnées, soit à leur bout central, soit aux racines dépendant d'un segment sus-jacent. La seconde condition de succès, c'est d'agir de bonne heure ; dans les premiers jours si la fracture est au niveau de la moelle, le plus tôt qu'on pourra, sans désespérer, même avec une lésion ancienne, si la lésion siège au niveau de la queue de cheval, dont les nerfs offrent, ainsi que les nerfs périphériques, une résistance sérieuse et longue aux agents traumaliques. — Ainsi faite complètement et de bonne heure, lalamnectomie a donné des succès remarquables, soit totaux, soit d'ordinaire partiels, mais toujours fructueux, et qui, dans les cas où l'intervention a permis d'enlever un agent compresseur, un caillot, et où l'amélioration n'a commencé à évoluer qu'après elle, paraissent devoir sans conteste lui être attribués.