ANÉVRTSMES DE L*AVANT-BRAS

La plupart de ces anévrysmes sont d'origine traumatique et siègent dans la région du poignet, plus souvent sur la cubitale (9 cas) que sur la radiale (4 cas). Ils succèdent généralement à des plaies ; cependant, dans un cas de Wakley(l), il s'agissait d'une rupture. Deux mois avant, le malade, âgé de soixante-quinze ans, avait eu la main violemment retournée en arrière en tombant d'un chariot. Il y a quelques cas d'anévrysmes spontanés, et contrairement aux autres, ceux-là siègent généralement sur la partie supérieure des vaisseaux.

Le diagnostic est presque toujours facile. Il importe cependant de signaler une cause d'erreur. On a vu certains de ces petits kystes connus sous le nom de ganglions envoyer des prolongements qui venaient s'insinuer en avant des artères et qui, soulevés par elles à chaque pulsation, ont pu en imposer pour des anévrysmes. L'absence habituelle de réductibilité et de véritables mouvements d'expansion permettront d'éviter cette erreur pour peu qu'on ait l'attention éveillée.

Les indications du traitement me paraissent fort simples et nettement fournies par les faits.

La compression a échoué trois fois sur quatre ; il n'y a donc pas lieu de s'y arrêter.

On a lié une fois la radiale et deux fois la cubitale avec succès. Les ligatures de l'humérale ont été moins heureuse. Sur cinq cas, il y eut trois hémorragies secondaires. Dans un cas on a lié l'axillaire; une hémorragie obligea à porter un second fil sur la sous-clavière et cette seconde ligature amena la gangrène. Le malade dut subir l'amputation .

Quatre incisions ou extirpations du sac se sont terminées par la guérison. Mais dans un cas, il se fit une hémorragie par le sac incisé et on dut lier l'humérale. Je puis ajouter à ces faits un nouveau cas. J'ai récemment extirpé un anévrysme de la cubitale, du volume d'une noix, avec un plein succès.

(1) Waklky, The Laneet, vol. II, 1847, p. 648.

ANÉVRYSMES DE L'HUMÉRALE. 255

Le véritable iraiiement de ces anévrysmes est rextirpation. Il faut se garder surtout de lier rhumérale ou l'axillaire. L'extirpation doit être préférée à rincision, car celte dernière expose à des hémorragies par le sac.

ANÉVRTSMES DE L'HUMÉRALE.

Les anévrysmes spontanés de cette artère sont très rares. La plupart de ceux qu'on observe sont d'origine traumatique et occupent le pli du coude. C'est qu'en effet ils sont ou plutôt ils étaient consécutifs à des saignées maladroites. Dans les cas de Warner et de Delacour, les anévrysmes se sont développés au niveau de ligatures. Le cas de Warner est le plus curieux.

Un premier anévrysme se développa dans un moignon d'amputation du bras. Une seconde ligature par la méthode de Hunter amena un second anévrysme; un troisième succéda à une troisième ligature. On se demande ce que ce petit jeu aurait duré si on ne s'était décidé à inciser ce troisième anévrysme et à lier l'axillaire.

Les anévrysmes de l'humérale atteignent rarement un grand volume. Ceux qui siègent dans le voisinage du coude, et ce sont les plus fréquents, ont -tendance à remonter en se développant. Ce n'est pas l'orifice de communication avec l'artère qui se déplace ; mais le sac s'étend par en haut, sans doute sous l'influence des mouvements de flexion de l'avant-bras qui le chassent dans ce sens.

Les mouvements de l'articulation du coude sont rapidement gênés par les anévrysmes de cette région et particulièrement les mouvements d'extension. Il n'est pas rare que les nerfs soient comprimés, médian et terminaisons du brachial cutané interne. Cette compression se traduit par des fourmillements et des douleurs sur la face antérieure de l'avant-bras et dans la paume de la main. Quelquefois la compression des veines profondes amène la dilatation des superficielles.

Le diagnostic est en général très facile. J'ai vu cependant un cas où un abcès froid développé au-devant de l'artère à la partie inférieure du bras en imposait pour un anévrysme. La tumeur, du volume d'un œuf, était rénitente, presque dure par suite de sa tension. Elle était soulevée à chaque battement artériel, et il était difficile de distinguer ce soulèvement de véritables mouvements d'expansion. Ce qui augmentait encore la difficulté, c'est que la compression déterminée par la tumeur modifiait, au moins à de certains moments, le pouls de Tartère radiale. Sans doute la pulsation n'était pas retardée, mais on sait combien ce retard est difficile à apprécier, et sur le tracé sphygmographique le soulèvement était moins marqué et plus arrondi que du côté sain.

Traitement. — Je ne parle de la compression directe que pour citer

le cas classique de Bourdelot. Cet abbé réussit à se guérir lui-même par cette méthode d'un anévrysme du pli du coude qui avait le volume d'un œuf, mais il y mit un an. Tout le monde n'aurait pas sa patience.

D'après la statistique de Broca, la compression indirecte aurait donné de très bons résultats : 12 succès sur 11 cas. Ma statistique de 1889 est bien moins favorable. Sur neuf cas, elle n'a donné que deux guérisons.

Dans celte même statistique, j'ai réuni sept cas de ligature. Deux fois le fil a été placé sur l'axillaire; dans ces deux cas, il y eut des hémorragies secondaires. L'un des malades a guéri après ligature delà sous-clavière ; l'autre a succombé après amputation du bras.

Sur cinq ligatures de l'humérale, il y eut quatre succès complets : mais dans l'un de ces quatre cas heureux, on avait lié au-dessus et audessous du sac. Le cinquième cas est au moins douteux. Quand le malade fut perdu de vue, la tumeur n'avait ni durci, ni diminué de volume; de plus un symptôme inquiétant était apparu : l'engourdissement du bras.

En 1889, j'avais réuni cinq incisions de sac et une extirpation. Les résultats furent tous heureux, sauf peut-être dans un cas sur lequel manquent les renseignements. Plusieurs faits ont été publiés depuis ceux de Cellier, de Pluyette, de Vaslin qui firent l'extirpation; celui de M. Kirmisson qui fit l'incision. Tous ces cas sont autant de succès.

Ces faits montrent que l'extirpation du sac, opération bénigne et facile, est la méthode de choix. Elle évite toute surprise en cas d'anomalie artérielle; elle met à l'abri de la paralysie, et l'on a vu que celle-ci peut apparaître après la ligature. Il faut se garder surtout de faire la ligature de l'axillaire, qui n'a donné que de mauvais résultats dans le traitement des anévrysmes de l'humérale.

ANÉVRTSMES DE VAISSELLE.

Sous cette dénomination topographique, je comprends les anévrysmes du creux de laisselle, mais non tous les anévrysmes de l'artère axillaire. Ceux qui se développent sur la première portion de ce vaisseau, qui soulèvent et parfois détruisent la clavicule se rapprochent bien plus des anévrysmes sous-claviers que des anévrysmes de l'aisselle, surtout au point de vue du traitement.

Les anévrysmes de l'aisselle peuvent siéger sur l'exlrémité supérieure de l'humérale, sur la seconde moitié de l'axillaire ou sur l'origine de quelqu'une de ses branches. En effet, ces anévrysmes, surtout ceux qui ont une origine traumatique, ne siègent pas toujours sur le tronc principal. J'ai insisté ailleurs sur deux observations. Tune de Desprès, l'autre de Mac Graw où l'anévrysme diagnostiqué axillaire siégeait, dans le premier cas, sur le tronc commun des circon-

ANÉVRYSMES DE L'AISSELLE. 257

flexes, dans le second sur la sous-scapulaire. Il existe une observalion antérieure de Roux, où Tanévrysme si<!»geait sur la scapulairc commune. On comprend que dans ces cas la ligature de la sous-clavière ne puisse qu*aggraver le mal, puisque le sac se trouve sur le trajet des collatérales, qui doivent rétablir la circulation. C'est ce qui en fait Tintérét.

Étiologie. — Les anévrysmes de l'aisselle sont fréquemment d'origine traumatique. Ils succèdent soit ù des plaies, soit à des luxations de l'épaule ou à des tentatives de réduction brutales. Ils peuvent être déterminés par des contusions chroniques. Bardeleben a signalé un cas où Tanévrysme paraissait reconnaître pour cause l'usage de béquilles. Dans quelques cas le traumatisme est insignifiant. Ainsi chez un malade de Key, c'était un mouvement brusque, qui s'était accompagné d'une sensation douloureuse de craquement. J'ai dit, au chapitre des ruptures, ([ue des mouvements de ce genre suffisent dans certains cas à rompre l'axillaire ou Thumérale. On a vu aussi les anévrysmes se développer dans des moignons d'amputation. Dans un cas fort curieux, publié par Kœhler (1) l'anévrysme paraît avoir été déterminé par un kyste hydatique de la gaine des vaisseaux.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes de l'aisselle, lorsqu'ils ne sont pas traités de bonne heure, sont susceptibles d'acquérir un volume considérable. Ils compriment le plexus brachial dès les premiers temps de leur évolution. La situation des nerfs par rapport à la tumeur n'est pas constante. Tantôt ils sont refoulés d'un côté, tantôt ils sont éparpillés autour d'elles. Mais quelle que soit leur situation, ils sont souvent englobés dans les tissus d'inflammation chronique qui se forment autour de l'anévrysme, si bien qu'ils semblent faire partie du sac.

Quand la tumeur devient volumineuse, elle peut remonter sous les pectoraux jusqu'à la clavicule. Les premières côtes sont parfois altérées et si amincies par l'ostéite raréfiante qu'elles se fraclurent. L'anévrysme peut alors se rompre dans le thorax. Il en fut ainsi ilans les faits de Home et de Lawrence.

Dans des cas plus rares, l'anévrysme se développe vers le bras. Donald Monro a rapporté une observation d'anévrysme de l'artère axillaire qui descendait jusqu'à la partie inférieure du bras. L'arlère axillaire était oblitérée juste au-dessous de l'orifice du sac. Ce fait singulier de l'oblitération de l'artère au-dessous de l'anévrysme a •été également observé dans un cas de Felletan, et dans un cas de Liston.

Symptômes. — Il y a un point capital dans l'histoire des anévrysmes axillaires, c'est qu'ils sont douloureux. Leur situation au milieu du plexus branchial explique suffisamment ce fait. Les dou-

(1) Kgrhlbr, Berlin, klin. Wochenschr., 9 dc^c. 1889, p. 1077.

ThaitA db chiruroib. IV. — 17

23S PIERRE DELBET, —MALADIES CIIIRI'K<;ICAI.ES UES ARTERESS

leurs soal à peu près coaslanles, el elles sont souvent fort vivej Dans certains cas plies olljrpnl seules l'aUenlion. Le malade de Ve^ oing élail entré à l'hôpital parce qu'il soulTrait du bras droit. II r soupçonnait pas resislciicc de la tumeur anévrysmale. Tantôt les"" douleurs sont dilTuses et occupent tout le membre, tantôt elles sont limitées à certaines rf'gious et peut-être portent-elles alors plus souvent sur la zone du cubital.

A ces douleurs s'ajoutent parfois des pliénomènes de paralysi motrice. Je ne parle pas seulement de la gfine causée par la lumeiq axillairc, mais de paralysies véritables dues â des lésions nerveuses Ces paralysies, comme les douleurs, peuvent porter soit sur tout I plexus, soit seulement sur certaines de ses branches. En sommej la fréquence des troubles nerveux constitue l'un des caractères pria cipaux des anévrysmes de l'aisselle.

La veine est, elle aussi, fréquemment el rapidement comprimé* Aux phénomènes de douleurs et de paralysie vient alqrs s'ajoutet un œdème qui atteint parfois des proportions considérables.

Quand la tumeur prend naissance dans le fond du canal axillaire,! elle tend à se développer vers le haut, et soulève la paroi antérieun de l'aisselle. Elle est plus masquée el plus diffieitc à reconnaître daoi ses premières phases. Ce sont les anévrysmes de ce siège qui érodeall les cdles et refoulent la clavicule. Au contraire, les anévrysmes qui ' 8i6geDl sur la partie inférieure de l'axillairc sont immédialemonl apparents el faciles h percevoir. Ils ne menacent poiul les cdtes, mBÎs, étant situés dans une région où le tissu cellulaire est l&clie, ils ont uno j marche plus rapide et atteignent plus vite un volume considérable.! On cite quelques cas de guérison spontanée. Dans un cas de Hog^rl son, elle fut précédée de phénomènes inllammaloires très meua^ants,! On a vu aussi des anévrysmes axillaires rester huit (Dupuylren), dtx J (Turncr) et mCme seize ans (Symej, â peu près slationnaires. Mais cfr-J sont là de rarissimes exceptions, sur lesquelles il ne faut pas compl«ri F La règle, c'est que ces anévrysmes s'accroissent jus<|u'à ce qu'ils ssfl rompent. La rupture peut se faire soit dans le tissu cellulaire dol l'aisselle ou du bras, soit dans le thorax, soit à l'extérieur. 11 estdoncf formellement indiqué de traiter énergiquemeut un anévrysme axil-, laire dès qu'il est reconnu.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend deux phases : I" recon- | naître l'existence de l'anévrysme; 2* reconnaître son siège.

Le premier point est d'ordinaire facile. Cependant les erreurs sonL 1 possibles. Les plus habiles cliniciens en ont faîtes, qui sont restée» I célèbres.

Ou peut prendre un abcès ganglionnaire pour un anévrysme, ou 1 bien, erreur plus grave, prendre un anévrysme pour un abcès, Fei-rand, Dupuytron lui-môme, ont incisé des anévrysmes croyant avoir ] alTairc à des phlegmons.

ANÉVRYSMES DE L'AISSELLE. 259

Earle a pris pour un anévrysme une tumeur du plexus brachial. C'est une cause d'erreur h laquelle on est moins expos(^, ces tumeurs étant fort rares. Plus dangereux sont les sarcomes télangiectasiques de Textréraité supérieure de l'humérus. Bœckel, Nicol ont pris deux cas de ce genre pour des anévrysmes. Nous avons déjà retrouvé plusieurs fois ces diverses causes d'erreur, et ce sont toujours les mômes signes qui doivent permettre de les éviter. Les sarcomes télangiectasiques se développant dans l'os, le déforment en général dans son ensemble. Ils soulèvent le deltoïde, tuméfient la partie externe de l'épaule, ce que ne font pas les anévrysmes. Ils sont d'abord solides et ne deviennent pulsatiles qu'ensuite. Les anévrysmes, au contraire, ont en général des battements d'autant plus marqués qu'ils sont moins volumineux. Dans les sarcomes, on sent des lamelles osseuses, qui souvent donnent la sensation de crépitation parcheminée. Ils font corps avec l'os, ce qui n'arrive guère pour lc6 anévrysmes.

L*anévrysme reconnu, il reste à préciser son siège, c'est-à-dire à déterminer s'il s'est développé sur l'artère principale ou sur quelqu'une de ses branches. La chose peut être embarrassante quand la tumeur occupe franchement le creux de l'aisselle, et c'est le cas que je suppose. Seul le pouls peut alors fournir des renseignements. Quand, chez un malade porteur d'un anévrysme de l'aisselle, le pouls n'est ni retardé ni modifié dans son intensité, c'est que Tanévrysme siège sur une collatérale. Il y a de fortes présomptions pour qu'il en soit de même si le pouls est complètement sup[)rimé. Cela tend à prouver, en effet, que la tumeur développée sur une branche comprime le tronc principal. Ce signe n'est cependant pas sûr, car nous avons vu que l'artère est quelquefois oblitérée au-dessous de l'anévrysme. Enfin, ainsi que l'a signalé Perrin, le pouls dans les artères de l'avant-bras peut être intermittent. « Cette intermittence, dit-il, me fit penser que la blessure avait pour siège une artère collatérale et que Tépanchement produisait la compression de l'artère principale et suspendait ses battements (1). » Mais, dans certains cas, la compression peut n'être que partielle. Alors le pouls radial est seulement affaibli, et le diagnostic devient presque impossible, car il est singulièrement difficile de reconnaître, sans appareil enregistreur, le léger retard de la pulsation qui ne se produit que si l'anévrysme siège sur le tronc principal.

Traitement. — La méthode de Valsalva a, dit-on, donné deux succès, Tun à Pelletan, l'autre à Sabatier. Il s'agissait sans doute d'anévrysmes bien enclins à la guérison. Je n'insiste pas.

C'est pour un anévrysme axillaire que Desault cul pour la première fois l'idée d'employer la compression indirecte. L'histoire vaut

(1) Pbrri!t, Bull, et mém, de la Soc. de chir., 13 fév. 1878, p. 123,

260 PIERRE DELBET.-MAI.AUIES CniBUlIGICALES DES ARTERE]

la peine d'flire conl^p : c'est une des plus Irisles qui se puisse i giner. Desaull avait lail faire, pour comprimer la sous-oIavitVe, ; appareil assez compliqué. Le malade, lerrorisépar tel appareil, se TuiL de i'Hùlel-Dieu et se rériigia à la Charité. Il y trouva Ferram qui, prenant l'auévrysme pour ud abcès, y enfonça hardiment ] bistouri. En quelques minutes le pauvre diable était mort.

Dans ma premii>re statistique, j'ai réuni dix cas d'anovrysmea d l'aisselle traités par la compression indirecte; quatre ont guéri, encore dans un cas la guérison a-l-elle él^ un véritable désastc car le bras s'est paralysé. Il est 1res difûcile, même impossible.* comprimer erCcacemenl la sous-clavière. Le compresseur de Boni gery, si bien construit qu'il soit, ne permet pas d'atteindre sAremeri le but. Il ne faut donc pas compter sur la compression indirecte poM guérir les anévrysmes axiUaires.

La plupartdesanévrysmos de l'aisselle onlélé traitas par la ligatura Il faut séparer complètement les cas où l'anévrysme ne remontad pas haut laisse l'axillaire accessible au-dessous de la clavicule, ^ ceux où le tu ne peut élre plaeé que sur la sous-clavière.

En réunissant mes deux statistiques, je trouve cinq cas de ligaluBli de l'axillaire, les ein*] malades ont guéri. Dans l'un de ces ( cependant, il fallut lier secondairement la sous-clavière pour parer j| une hémorragie.

Ma première stalisliquc cooiprenaiL vingl-cin(| cas de ligature d la sous-clavière en dehors des scalènes. Sur ces vingt-cinq faits, dâ anévrysmes ont guéri sans encombre, soil 4(1 p. ItK). Quatre aulrl faits se sont terminés par la guérison du malade; maïs une fini l'anévrysme est resté non guéri ; une autre l'ois il y eut suppuralîc du sac et paralysie du bras; enfin deux autres malades ont < subir, l'un la désarticulation de l'épaule à la suite de la ruptun du sac, l'autre l'amputalion du bras pour des escarres du coude; s'agissait, dans ce dernier cas, d'un anévrysmc diffus. Onze malade^ sont morts, ce qui donne une mortalité brute de 41 p. 100. Mais, éliminations faites, il reste vingt-trois ligatures avec neuf morts, soit 3U,I3 p. 100 de mortalité. Les diverses statistiques de ligature de li sous-cIaviére ont donné des résultats analogues. La mortalité e de 44 p. 100 dans celle de Le Fort, de 35.5 p. 100 dans celle i Barwi'll qui a réuni les tableaux de Morris et de Koch en y ajoutai onze faits nouveaux.

Dans ma nouvelle stalistique, les résultats de la ligature de | sous-claviére sont plus favorables. Elle comprend treize cï il faut éliminer un fait, oi'i le malade fut atteint de manie aiguffi Son indocilité, qui ne permit pas de maintenir les panscmontfl Amena de la suppuration, des hémorragies secondaires, et il Biiî par succomber deux mois et demi après la ligature. Un autre mals<9 est mort de septicémie, mais comme il avait été opéré par Dosprèid

ANEVRYSMES DE LAISSELLE. 261

je l'élimine également. Il reste onze cas avec une seule mort. Les dix autres malades ont guéri, mais la guérison n'a pas élé parfaite chez tous. Chez trois d'entre eux il a persisté des accidents plus ou moins pénibles. L'un a conservé des douleurs ; un autre est resté avec le bras partiellement impotenL Chez un troisième, il persistait encore une certaine impotence dix mois après l'opération.

En somme, la ligature est devenue beaucoup moins meurlrière. Les accidents septiques, et particulièrement les inflammations et suppurations du sac, qui étaient si fréquentes autrefois, puisque Le Fort en a relevé seize cas sur soixante et onze observations, sont devenus rares, mais la qualité de la guérison est restée médiocre. Les accidents d'origine nerveuse persistent souvent; ce qui n'est pas pour nous surprendre, car nous avons vu combien sont fréquentes les adhérences des nerfs au sac.

Syme est le premier qui ait osé aborder directement un anévrysme axillaire. Il découvrit d'abord la sous-clavière pour permettre à un aide de la comprimer directement sur la première côte ; puis il ouvrit largement le sac, le vida de ses caillots (il y en avait sept livres), lia le bout périphérique de laxillaire qui saignait, et, ayant coupé le petit pectoral, saisit et lia le bout central. -Le malade était complètement guéri six semaines après. Son second cas fut aussi heureux.

Syme fut conduit par ses succès à préconiser l'incision du sac pour les anévrysmes inguinaux, carolidicns et axillaires. Cette proposition a été sévèrement jugée. Le Fort la rejette absolument. Barwell dit : « La proposition faite par Syme ne saurait être soutenue sérieusement ». Et Richct déclare à son tour : « L'ouverture du sac par la méthode ancienne pour en enlever les caillots est un procédé qui ne compte pas un seul succès (1). »

En 1889, j'ai soutenu, au contraire, que l'action directe sur le sac est la méthode de choix. J'avais relevé à cette époque douz,e cas d'incisions du sac avec dix guérisons et deux morts. Encore faut-il analyser les cas de mort. Un malade est mort trente heures après l'opération. Celle-ci avait été difficile. L'anévrysme siégeait non pas sur Taxillaire, comme on l'avait cru, mais sur la sous-scapulaire. On ne sait à quoi attribuer la mort. Le patient n'avait pas perdu beaucoup plus d'une pinte de sang; cependant il faillit mourir sur la table d'opération et, malgré tout ce qu'on put faire, il succomba peu après. Dans l'autre cas, il s'agissait d'un énorme anévrysme d'origine traumatique et il fallut désarticuler l'épaule.

Ma nouvelle statistique comprend trois extirpations et une incision du sac; les résultats ont été parfaits. Le cas de Bardeleben est particulièrement intéressant. Bien qu'il ait fallu réséquer une partie

{D RicHBT, Gaz. des hôp,, 2 sept. 1879.

de la veine adhérente, lier la sous-scapulaire elles deux circonflexes, le malade a parfaitement guéri et, chose capitale, la paralysie, qui existait avant, a complètement disparu. Dans un cas de Roux, la veine avait été également coupée, et la guérison ne fut pas troublée pour cela.

Il y a deux circonstances qui militent particulièrement en faveur du traitement des anévrysmes axillaircs par Textirpation. La première c'est que les phénomènes de paralysie sont fréquents, qu'ils ne disparaissent pas toujours et que mOme ils apparaissent quelquefois après la ligature. Dans le cas d'Arnison, le sac suppure après l'opération et la paralysie débute alors. Dans celui de Sidney- Jones, la paralysie était apparue avant la ligature. Il est dit que le malade a recouvré une certaine mobilité des doigts; ce n'est pas là une guérison. Les malades de Cowell, de Bartlett sont restés avec un bras partiellement impotent. Celui de Godlee a conservé des douleurs. De tous les cas, le plus intéressant est celui de Mac Murphy. La tumeur remplissait l'aisselle ; le bras, l'avant-bras et la main étaient paralysés. Le chirurgien lia la sous-clavière dans la troisième portion. Six mois après la tumeur est encore volumineuse ; la paralysie amendée mais non guérie. C'est alors que Mac Murphy se décide à inciser le sac pour triompher de cette paralysie et le succès couronne son entreprise. Le malade guérit et la paralysie aussi.

La seconde raison qui doit faire préférer Taction directe sur le sac, c'est que celui-ci siège parfois non sur le tronc principal, mais sur ses branches. Dans ce cas, la ligature ne peut qu'aggraver le mal puisque l'anévrysme se trouve sur les collatérales qui vont se dilater pour rétablir la circulation. Je sais bien qu'on a indiqué certains signes, qui pourraient permettre de reconnaître que Tanévrysme ne siège pas sur le tronc principal. Mais ces signes, que j'ai étudiés précédemment, sont très incertains et le diagnostic est, en somme, souvent impossible.

La conclusion de tout ceci est, à mon sens, la suivante. Quand la tumeur est pelile, quand il n'y a aucun symptôme de compression nerveuse, quand l'axillaire est accessible, on peut faire la ligature de ce vaisseau au-dessous de la clavicule, bien qu'il n'y ait aucune raison de la préférer à l'extirpation. Dans tous les autres cas, il faut agir directement sur le sac. Cette opération est plus efficace et moins grave que la ligature de la sous-clavière.

L'opération présente incontestablement des difficultés. Je pense que le mieux est dedisséquer la tumeurcommeon ferait pour un kyste, de pincer les vaisseaux à mesure qu'on les rencontre et d'enlever le sac sans l'ouvrir. Sans doute cette dissection est délicate et laborieuse, car il faut ménager toutes les branches du plexus brachial et la veine axillaire. Toutefois ce dernier point n'a peut-être pas une

importance capitale, car, dans les cas de Roux et de Bardeleben, la section de la veine n'a nullement troublé la guérison.

Ewald, dans son cas, fit la ligature préventive de la sous-clavière. H n'est peut-être pas sans inconvénient de lier ce vaisseau. Il vaudrait mieux, dans les cas où l'extirpation paraîtrait devoir présenter de très grandes difficultés, dénuder la sous-clavière et glisser simplement dessous un fil d'attente, comme l'a conseillé Nélaton. S'il survenait une hémorragie, il suffirait de tirer sur les deux chefs du fil pour soulever l'artère, la couder et arrêter la circulation dans son intérieur. L'opération achevée, on relire le fil et le vaisseau conserve sa perméabilité. ♦

ANÉVRTSMES DE LA SOUS-GLAVIËRE.

Je ne m'occuperai ici que des anévrysmes de la troisième portion <Ie la sous-clavière. Ceux de la seconde portion sont très rares. Quant à ceux de la première portion, on ne peut les traiter que par la méthode de Brasdor, ce qui les rapproche même, lorsqu'ils siègent à gauche, des anévrysmes du tronc brachio-céphalique.

Étiologie. — Ces anévrysmes sont incomparablement plus fréquents chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de trente sur trente-deux, ce qui prouve que les efforts jouent un grand rôle dans leur production. Je ne reviens pas sur cette question de pathogénie, que j'ai exposée déjà dans les généralités. Ils siègent du côté droit dans la proportion de 66 p. 100. Cette prédominance est sans doute en rapport avec les mouvements plus violents et plus étendus du bras droit.

Si les efforts jouent un grand rôle dans la pathogénie de ces anévrysmes, il est rare que des traumatismes directs interviennent. Les anévrysmes dits spontanés sont six fois plus fréquents que les traumatiques. Il en est cependant un certain nombre qui sont consécutifs à des plaies par des instruments tranchants ou par des armes à feu. Twynam (1) a observé un anévrysme déterminé par une fracture de la clavicule.

La seule cause qui soit particulière à celte région , et elle est d'ailleurs exceptionnelle, c'est la présence d'une côte cervicale surnuméraire. Cette cause parait avoir agi dans les trois cas de Baum, de Roland et d'Adams. L'artère soulevée par cette côte anormale et ainsi plus exposée aux traumatismes s'altère et cède plus facilement.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes de la troisième portion de la sous-clavière se développent dans le creux sus-claviculaire. 11 n'est pas rare qu'ils se prolongent sur l'axillaire en passant au-dessous

(î) Twynam, The Uncet, 21 juin 1890, t. VI, p. 1352.

26'i PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTÈRES.

de la clavicule. C'est pour cela que je n'ai pas décrit dans le chapitre précédent les anévrjsmes siégeant sur l'origine de Taxillaire. Tout ce que j'exposerai ici peut s'appliquer à ces derniers.

Cesanévrysmes, ordinairement de volume moyen et de forme globuleuse, sontcependant susceptibles d'atteindre des dimensions énormes. Ils deviennent alors très irréguliers, envoyant des prolongements sous la clavicule, sous l'omoplate, dans le creux axillaire, sous le slernomasloïdien. Dans le cas rapporté par Boucher (1), l'omoplate était soulevée et la clavicule luxée dans ses deux articulations. Le Fort cite un cas de Velpeau plus étonnant encore. La tumeur, qui avait envahi toute l'aisselle et le sommet de la poitrine, s'élevait jusqu'à l'angle de 'a mâchoire, débordant en arrière les apophyses transverses des vertèbres cervicales.

Symptomatologie. — Je n'insisterai pas sur les symptômes des anévrysmes de la troisième portion de la sous-clavière, car ils ressemblent beaucoup, sauf le siège de la tumeur, à ceux des anévrysmes de l'axillaire. Les phénomènes de compression sont les mêmes. Ils portcnl sur les mômes nerfs et déterminent les mômes phénonènes de paralysie du côté du membre supérieur.

La veine sous-clavière est fréquemment comprimée aussi, et le bras s'œdémalie. Mais en ou Ire la circulation est souvent gênée dans les veines du cou et toute la région sus-claviculaire présente une tuméfaction qui peut devenir considérable. Cette tuméfaction est particulière à cette variété d anévrysmes et il n'est pas rare qu'elle soit telle que toute intervention chirurgicale devienne impossible ou au moins très difficile.

La guérison spontanée a été observée dans un certain nombre de cas. Poinsot en rapporte huit observations. Dans un cas d'Oliver (2), un volumineux anévrysme, qui avait été traité quelque temps avant par la galvanopuncture, s'enflamma et se rompit à Textérieur. Le sac, qui était gros comme une tôle d'enfant, s'élimina en totalité sans hémorragie et le malade guérit. En général la marche est progressive et tend vers la rupture, qui se fait le plus souvent à l'extérieur^ quclcjucfois dans la plèvre ou dans les bronches.

Le pronostic est donc d'une extrême gravité. Poinsot a relevé onze observations où la durée du mal était indiquée depuis les premiers, symptômes jusqu'à la mort. 11 s'agit de cas non traités. La survie a été dans un cas de huit ans, dans un autre de deux ans et huit mois. Les neuf autres malades ont succombé dans un laps de temps variant de cin(i mois à deux ans.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. Les erreurs ne sont pas très fréquentes dans cette région. Cependant une tumeur quelconque soulevée par les battements de l'artère, abcès froids,.

(1) Boucher, /oiirn. de mêd. de Vander monde ^ 1761, vol. XIV.

(2) OLiVEn, Sem. méd., 1890, p. 407.

adénite, lipome, peut être prise pour un anévrysme. Ce sont toujours les mômes signes qui doivent permettre d'éviter l'erreur. Il faut bien distinguer les simples battements des mouvements d'expansion et s'en référer aux modifications du pouls. Dans d'autres cas, un anévrysme qui a cessé de battre et de souffler peut être confondu avec une tumeur solide. Un anévrysme enflammé peut être pris pour un simple phlegmon. Je n'insiste pas ; il n'y a rien là de particulier à la région.

Les anévrysmes de la première portion compriment parfois la carotide et troublent la circulation de ce vaisseau. Ils peuvent alors en imposer facilement pour des anévrysmes du tronc brachio-céphalique. J'indiquerai plus loin comment se fait le diagnostic, car je ne m'occupe ici, je le répète, que des anévrysmes de la troisième portion.

Traitement. — Je me référerai surtout, pour cette question si difficile du traitement des anévrysmes sous-claviers, à l'important mémoire de Souchon (1), qui est basé sur l'étude de 115 cas.

Toutes les méthodes imaginables ont été employées contre les anévrysmes sous-claviers. Le traitement opératoire est si difficile et si grave qu'on ne peut que se ranger à l'avis de Souchon lorsqu'il recommande de n'en venir à l'opération qu'après avoir épuisé les autres moyens, mais encore faut-il que ces moyens ne soient pas trop dangereux. Ainsi les injections de perchlorure de fer doivent être proscrites, là comme ailleurs. Dans le cas de Richard elles ont amené une rupture du sac et le malade est mort d'hémorragie.

D'après Wyeth, la méthode de Valsalva aurait donné 7 guérisons sur 14 cas, 50 p 100; la compression directe 4 sur 5, et le massage 3 sur G. Je ne pense pas qu'on puisse compter sur de pareils résultats, et pour ma part je proscris absolument le massage qui expose au double danger de déterminer l'inflammation du sac et d'en détacher les caillots.

La galvanopuncture me paraît passible des mômes reproches. Elle expose à l'inflammation et à la gangrène du sac. Abeille (2) a guéri son malade ; mais si celui d'Oliver a fini par guérir aussi, ce n'est qu'après une odyssée d'accidents redoutables.

L'introduction de corps étrangers ne mérite pas plus de confiance. Robert Abbe (3) introduit d'abord 100 pieds de catgut: les battements diminuent; neuf jours après, il introduit 150 pieds de fil d'acier fin par lequel on fait passer un courant de 50 milliampères. L'anévrysme s'ouvre dans la trachée et le malade meurt.

Vraiment, on ne peut pas non plus recommander la destruction

(1) Souchon, Operative Treatment of aneurj'sma of the third portion of Ihe subclavian artery (Annals of Surgery^ nov. et dëc. 1895).

(2) Abeille, Arch, gén, de méd., t. XX, 1849, p. 491.

(3) Robert Abbe, Med, News, 9 avril 1887 .

266 PIERBE DELBET. - MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

de la tumeur par la pâte de Canquoin, bien qu'elle ait réussi dans un cas, entre les mains de Bonnet (de Lyon).

La compression indirecte proximale est le plus souvent impossible; mais on a essayé la compression distale. Barlow comprimait le bras et Tavant-bras pendant qu'un sac de glace était appliqué sur la tumeur. L'anévrysmeaguéri au bout de trente-huit jours, mais en laissant une impotence partielle du membre supérieur. La compression directe pourrait peut-être rendre des services, mais il faut la faire avec ménagement, car, elle aussi, expose à Tinflammation du sac.

Au point de vue du traitement opératoire, Souchon étudie séparément les anévrysmesde la'Sous-clavière droite et ceux de la sousclavière gauche. La différence d'origine de ces deux vaisseaux justifie absolument celte division. Nous verrons, en effet, que certains modes de ligature ne sont applicables que du côté droit. Le môme auteur sépare en outre les anévrysmes traumatiques des anévrysmes idiopathiques. Cette distinction est appuyée sur la supposition qu'avec les anévrysmes idiopathiques, Tartère est toujours profondément altérée. Mais il y a là quelque exagération. Nous avons vu qu'au voisinage d'un anévrysme dit spontané ou idiopathique, Tartère peut être parfaitement saine. Ces réserves posées, je suivrai la division de Souchon, afin de pouvoir utiliser sa statistique, la plus importante qui ait été faite. Je dois toutefois faire remarquer que cette statistique comprend un grand nombre de faits antérieurs à l'antisepsie.

1* Étudions d'abord les anévrysmes traumatiques du côté droit. Souchon en a réuni quinze cas dont quelques-uns étaient des anévrysmes de la première portion de l'axillaire, mais avec une forte tuméfaction de la région sus-claviculaire. De ces quinze opérés, trois seulement ont guéri.

Le tronc brachio-céphalique a été lié seul dans un cas. Le malade est mort, probablement d'infection. (Arendt, 1827.)

Le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive ont été liés simultanément dans deux cas. L'un des malades a guéri, l'autre est mort de complications cérébrales.

La première portion de la sous-clavièrc a été liée seule dans deux cas : les deux malades sont morts d'hémorragie.

La première portion de la sous-clavière et la carotide primitive ont été liés simultanément une fois. Le malade est mort d'hémorragie.

La ligature de la seconde portion a été faite trois fois, les trois malades sont morts (hémorragies, pneumonie, pyohémie).

La troisième portion a été liée trois fois. Un des malades est mort ayant eu de la gangrène. Les deux autres ont guéri. Mais l'un, celui de Buller eut une hémorragie, et chez l'autre Thiersch n'avait fait qu'une ligature préventive et a incisé le sac.

Le sac a été incisé quatre fois. Thiersch, je viens de le dire, fit une ligature préventive de la troisième portion de la sous-clavière, mais

il ne put trouver les deux bouts de Tartère blessée. Langenbeck a ouvert le sac et lié les deux bouts de l'artère dans deux cas (une fois après avoir sectionné la clavicule). Les deux malades sont morts de pyohémîe. Miles incisa le sac après avoir placé une ligature d'attente sur la première portion de la sous-clavière; son malade a guéri et les phénomènes de paralysie qui préexistaient ont disparu.

Il est difficile de tirer des conclusions de ces faits : la variété des procédés est telle que chacun d'eux n'a été employé qu'un petit nombre de fois. En outre, cette statistique comprend trop de cas antérieurs à l'ère antiseptique. Voici toutefois les conclusions très rationnelles auxquelles Souchon est arrivé.

Dans les cas d'anévrjsmes qui ne s'accompagnent pas d'une tuméfaction très considérable, il vaut mieux mettre la ligature d'attente sur la seconde portion de la sous-clavière que sur la première, et sur la troisième que sur la seconde. Cette ligature d'attente est placée comme l'ont conseillé Rivisaton, Trêves, Nélaton. On passe le fil sous l'artère et on tire sur les deux chefs sans les nouer, de manière à couder le vaisseau, à l'aplatir et à arrêter ainsi la circulation dans son intérieur. C'est une pratique dont on use couramment, et depuis longtemps, dans les laboratoires de physiologie pour les opérations sur les artères. Puis on incise le sac, on enlève les caillots, , on cherche et on lie les deux bouts. Cela fait, on enlève la ligature d'attente.

Quand l'anévrysme s'accompagne d'une tuméfaction très considérable de la région, le chirurgien est autorisé, s'il ne peut mieux faire, à placer la ligature d'attente sur la première portion de la sousclavière.

Quand la plaie artérielle est située tout près des scalènes, il faudrait se borner, d'après Souchon, à lier la deuxième portion de l'artère.

2® Les anévrysmes spontanés de la troisième portion de la sousclavière droite ont été traités de bien des façons différentes, mais toujours avec des résultats misérables.

Souchon compte deux cas d'incision du sac : l'un de ces cas est celui de Syme, où l'anévrysme siégeait à la jonction de l'axillaire et de la sous-clavière. Le malade a bien guéri. L'autre est de Smyth. L'hémorragie fut telle au moment de l'incision du sac que le chirurgien n'eut que le temps de faire le tamponnement. Le patient succomba quarante-huit heures après.

L'histoire des ligatures faites pour anévrysmes spontanés de la sous-clavière est lamentable. La ligature de la troisième portion en dehors des scalènes, qui n'est possible que dans les cas où la tumeur est petite, a été faite onze fois: dix malades sont morts. La seconde portion a été liée deux fois entre les scalènes: les deux malades sont morts. La première portion a été liée huit fois : les huit malades sont morts, la plupart d'hémorragie. La ligature simultanée de la

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première porlion de la sous-clavière el de la carotide commune a été faite une fois. Le malade est mort avec des accidents cérébraux.

Pour se mettre en garde contre les hémorragies se faisant par le bout distal de la sous-clavière, Kearney Rodgers a proposé de joindre la ligature de la vertébrale à celle de la première portion de la sousclavière et de la carotide primitive. William Parker a pratiqué cette triple ligature, qui n'a pas empêché son malade de mourir d'hémorragie le second jour.

Ce n'est pas un chapitre de thérapeutique, c'est un martyrologe ! « Cesdésastres, dit Souchon, ont conduit à abandonner la sous-clavière comme décidément réfractaire à l'opération, et les efforts se sont dirigés vers le tronc brachio-céphalique », mais sans plus de succès.

Le tronc brachio-céphalique a été lié seul dans quatorze cas: tous les malades sont morts.

Le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive ont été liés simultanément dans quatre cas. L'un des malades est mort. Un autre a guéri, celui de Coppinger; il a été revu deux ans après l'opération, sans trace de récidive. Dans le cas de Smyth, une hémorragie secondaire obligea à lier la vertébrale cinquante-quatre jours après la première intervention, ce qui n'empêcha pas le malade de mourir d'hémorragie au bout de quarante-huit heures. Dans le cas de Mitchell Banks, le retour des pulsations conduisit à pratiquer la ligature de la première portion de la sous-clavière soixante-sept jours plus tard. Le malade est mort d'hémorragie.

J'arrive aux ligatures disiales, c'est-à-dire aux applications de la méthode de Brasdor.

Dans un cas jusqu'ici unique, M. Monod a pu lier la troisième portion de la sous-clavière au-dessous de l'anévrjsme. Ce chirurgien avait essayé de lier le tronc brachio-céphalique, mais Tayant trouvé dilaté et aminci, il y renonça, jeta un fil dans l'espace fort restreint compris entre l'anévrysme et la clavicule, et lia aussi la carotide primitive. Quatre mois après, toute trace de la tumeur avait disparu. C'est un succès remarquable (1).

La ligature de l'artère axillaire a été faite cinq fois. Tous les malades sont morts. « Cette ligature, dit Souchon, n'a jamais rien donné de bon, mais il est probable qu'elle a hâté la terminaison fatale. »

Schopf a pratiqué avec succès l'extirpation du sac. Il s'agissait d'un homme de quarante-six ans. L'anévrysme avait amené des accidents nerveux très graves. Presque tout le membre était atrophié et impotent. Il y avait en outre des troubles trophiques avec une ulcération au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt. L'extirpation fut extrêmement pénible, en raison des adhérences du plexus brachial. La veine put être ménagée. Dès la seconde

1) Mo>OD, Bull, de VAcad, de méd.f janvier 1895, p. 97.

semaine, rulcéralion commence à guérir; les articulations récupèrent leurs mouvements, et tous les phénomènes morbides disparaissent. C'est un résultat admirable.

Fergusson a proposé de traiter les anévrysmes de Faisselle par la désarticulation de Tépaule. Il avait pour but d'arrêter complètement la circulation dans la tumeur. C'était donc une application de la méthode de Brasdor, mais une application singulièrement mutilante. Les malades qui ont eu le courage de se soumettre à cette mutilation n'ont pas tous été récompensés de leur héroïsme. Dans les cas de Spence, de Holden, de Ileath, Tanévrysme n en a pas moins continué à grossir.

En somme, sur cinquante-six cas d anévrysmes spontanés de la troisième portion de la sous-clavière traités opératoirement, huit seulement ont été guéris.

L'un (Green) a été guéri par la ligature de la troisième portion de la sous-clavière au-dessus de la tumeur, qui était pelite.

Un autre a été guéri par la ligature simultanée du tronc brachiocéphaliqueet de la carotide. (Coppinger.)

Dans le cas de Smylh, il fallut joindre aux Hgatures du tronc brachio-céphalique et de la carotide qui étaient restées sans effet, la ligature de la vertébrale. Encore Tanévrysme a-t-il récidivé au bout de dix ans.

Un quatrième malade a été guéri par la ligature de la troisième portion de la sous-clavière au-dessous de Tanévrysme et la ligature de la carotide (Monod). Deux, au dire de Souchon, ont été guéris par la désarticulation de l'épaule. Enfm deux malades ont été guéris par l'intervention directe sur le sac, l'un par l'incision (Syme), l'autre par l'exlirpation (Schopf).

Étant donnés les résultats des ligatures, il me semble que les chirurgiens ne peuvent guère être tentés d'y recourir. La ligature de la troisième portion de la sous-clavière n'a donné qu'un succès sur onze cas, et il ne faut pas oublier que cette ligature n'est possible que si l'anévrysme est très petit, c'est-à-dire dans les cas les plus favorables. Quant aux ligatures simultanées du tronc brachio-céphalique et de la carotide, c'est un pis-aller car il est bien grave de s'exposer aux troubles de la circulation cérébrale et aux autres accidents de ces ligatures.

Au milieu de ces désastres effroyables, l'action directe sur le sac, l'incision et surtout l'extirpation avec ou sans ligature d'attente apparaissent comme une planche de salut. Mais il est à craindre qu'elle ne soit pas toujours possible. Que faire alors? Cela est fort difficile à dire, car les statistiques que j'ai citées comprennent trop de cas anciens. Il est bien certain que le pronostic des ligatures des gros troncs de la base du cou est aujourd'hui profondément modifié, mais nous ne sommes pas renseignés sur leur efficacité.

270 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

3** Anéurysmes récidives de la troisième portion de la sous-clavière droite. — Souchon en cite deux cas : dans celui de Smyth , Tanévrysme a récidivé dix ans après les ligatures du tronc brachio-céphalique, de la carotide et de la vertébrale. Cela montre combien est précaire la guérison obtenue par ces ligatures multiples. Le chirurgien incisa le sac. L'hémorragie fut si terrible qu'il n'eut que le temps de faire un tamponnement rapide. Le malade succomba quarante-huit heures après.

Mitchel Banks avait lié simuftanémenl le ironc brachio-céphalique et la carotide. Les pulsations avant reparu le troisièine jour, le chirurgien fit la ligature de la première portion de la sous-cIaTÎèffe. Le malade est mort d'hémorragie.

Souchon, qui a fait Tautopsie du malade de Smyth, a pu.conslater que la circulation collatérale qui avait déterminé la récidive de Tanévrysme se faisait par les vaisseaux perforants des intercostales aorliques et leurs anastomoses avec les branches de la sous-scapulaire. Il en conclut qu'en cas de récidive, le mieux serait de lier l'axillaire entre le sac et la sous-scapulaire. Smyth donne le conseil de lier plutôt la sous-scapulaire elle-même.

4" J'arrive aux anévrysmes de la troisième portion de la sous-clavière gauche. Ils sont beaucoup moins fréquents que ceux du côté droit. Sur cent vingt cas, Poland n'en compte que trente-cinq à gauche, environ 20 p. 100.

Souchon a réuni dix-sept cas d'anévrysmes traumatiques, qui ont tous été traités par la ligature de la seconde ou de la troisième portion. Deux malades sont morts, l'un d'accidents cérébraux, l'autre d'hémorragie. Les quinze autres ont guéri, mais un des malades a eu de la gangrène des doigts.

Les résultats ont été un peu moins bons dans les cas d'anévrysmes spontanés.

La ligature proximale de la troisième portion a été faite quinze fois. Trois malades sont morts.

La seconde portion n'a été liée qu'une fois, le malade est mort. K. Rodgers n'a pas été plus heureux en liant la première portion.

La ligature distale (méthode de Brasdor) de la troisième portion a été faite une fois. Le malade a guéri, mais il ne paraît pas bien sûr que l'anévrysme ait fait de môme.

Mac Lean a lié l'axillaire. La tumeur avait notablement diminué. Mais huit mois après, elle se remit à grossir, se rompit et le malade mourut d'hémorragie.

lleath a désarticulé l'épaule sans améliorer l'anévrysme. Dans ht discussion qui suivit la communication de ce fait à la Société médicochirurgicale de Londres, on a cité quatre cas de désarticulation de l'épaule avec une seule amélioration et encore légère. Depuis, Morton a fait la même opération pour un anévrysme du volume de la