ANËVRTSMES DE LA GROSSE DE L'AORTE

Je ne décrirai point ces anévrysmes qu'il est de tradition d'étudier dans les Traités de médecine, mais je dois dire un mot des tentatives chirurgicales dont ils ont été l'objet. — C'est à eux surtout qu'on a appliqué la méthode de Moore, c'est-à-dire l'introduction des corps étrangers dans le sac. On sait qu'on a été jusqu'à introduire trente mètres de fils de laiton dans un anévrysme. Je n'insiste pas sur ces faits. Depuis le réquisitoire de Verneuil, cette méthode est abandonnée. — La caloripuncture, la galvanopuncture sont à la fois inefficaces el dangereuses. — Mais on a appliqué la double ligature simultanée de la carotide et de la sous-clavière droites au traitement des anévrysmes de la crosse de l'aorte. Il va sans dire que cette méthode ne peut donner de résultat que dans les cas où l'anévrysme siège sur la portion ascendante de la crosse, avant l'origine du tronc brachio-céphalique.

— Blacque (1) a réuni dans sa thèse six cas où cette double hgalure a été faite. Voici les résultats qu'elle a donnés.

Dans le cas de Barwell (1879), il y eut quinze mois de survie et à Tautopsie l'anévrysme fut trouvé rempli de caillots solides. — Dans le cas de Lediard (1880), il se produisit une légère amélioration qui persista quelques mois, de cinq à six. — Dans le cas de Wyeth, l'amélioration persistait dix semaines après. Mais à cette époque la tumeur avait recommencé à grossir, car elle était plus grosse que cinq jours après l'opération. — Dans le cas de Langley Brown, le malade vivait encore vingt-sept mois après l'opération. — Dans le cas de Well, il y eut une très grande amélioration constatée quatre mois et demi après l'intervention. Les douleurs avaient disparu; et on ne pouvait percevoir un léger souffle qu'après les exercices pénibles. — Dans le cas de Guinard, il s'agissait d'un anévrysme énorme sur le point de se rompre. La survie fut d'un mois. — M. Le Dentu {'2) a détaché de la statistique de Winslow sur les anévrysmes du tronc brachiocéphalique treize cas d'anévrysmes de l'aorte seule. De ces treize malades, quatre sont morts du cintjuième au cinquante et unième jour après l'opération ; quatre ont eu une survie de onze mois à quatre ans; cinq ont pu être considérés comme entièrement guéris.

Ces quelques cas sont incontestablement encourageants.

(1) BLArgri-:, thèse de Paris, 27 mars 1895, n*» 206.

(2) Lii Dentu, Loc. cit., p, 571.

ANÉVRYSMES ARTKRTO-VEINEUX. 297

ANÉVRYSMES AHTÉRIO-VEINELX

L'anévrysme artério-veineux est essenliellcmenl caraclorisé par Texislence d'une communication permanente entre une artère et une veine. La poche vasculaire, le sac, qui constitue le fait capital des anévrysmes artériels, peut ici manquer complètement. Ces deux affections, anévrysmes artériels et anévrysmes artério-veineux, malgré la similitude des noms, sont donc profondément différentes. L'anévrysme artério-veineux, bien qu'il ait dû être fréquent aux temps où sévissait la saignée, est resté complètement inconnu jusqu'à William Hunter. C'est à tort qu'on en a attribué la découverte à Sennerl. Ot auteur a décrit, dans une observation, des symptômes qui permettent d'affirmer qu'il a eu affaire à un anévrysme artério-veineux; mais il ne s'en est pas douté, et a cru qu'il s'agissait d'un anévrysme ordinaire. Ce qu'il y a de plus remarquable dans la découverte de William Hunter, c'est qu'il a établi l'existence de celte affection sans aucune autopsie, simplement par l'analyse sagace des symptômes.

Anatomie pathologique. — On peut distinguer deux types d'anévrysmes artério-veineux, suivant qu'il existe un sac ou qu'il n'en existe pas.

Dans la forme la plus simple, il n'y a aucune espèce de sac. L'artère et la veine sont accolées au niveau de l'orifice qui les fait communiquer. C'est une simple fistule arlério-veineuse. Cette forme est connue sous le nom de varice anévnjsmale^ le mot varice indiquant que la veine est augmentée de volume. Bérard l'appelait anévnjsme arlério'veineux simple et Broca phlébartérie simple. Cette forme est rare à l'état de pureté: Barwell n'en compleque cinq cas sur soixante faits. Et cela s'expli(|ue aisément, car les anévrysmes artério-veineux anciens finissent presque toujours par avoir un sac qui se forme mécaniquement, aux dépens de la veine.

Dans les autres formes il existe un sac : on leur donne en général le nom d' anévrysmes variqueux enkystés. La situation variable de ce sac, ses rapports avec les vaisseaux, conduisent à distinguer plusieurs variétés.

1° Tantôt le sac est situé entre l'artère et la veine, c'est Vanévrysme variqueux enkysté intermédiaire (Voy. fig. 13 et 1 i).

•2" et 3** Tantôt l'artère et la veine étant directement accolées, le sac est situé du côté opposé à la communication, soit sur l'artère, soit sur la veine. Lorsque le sac est situé sur l'artère, on dit que l'anévrysme variqueux est enkysté artériel {y oy . fig. 15). Cette forme est très exceptionnelle. Rodriguesen a publié un cas qui siégeait sur les vaisseaux fémoraux. On l'appelle quelquefois anévrysme de Rodrigues. La disposition est plus fréquente où le sac siège sur la veine ; on dit alors que l'anévrysme est e/i/rys/^ veineux -Voy. fig. 10).

298 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DP.S ARTÈRES.j

A cùiô. de ces vurit^li^s habiluelles, il ea esltjueltiues-unést^uîsonlJ plus cxcoplionnelh's. Ainsi il pi'iit y avoir denx sacs, l'un inlermé--

Ccs figures repriiscn lent un Biicvrysmc artf, (jul'cb i Vidal par Lenoir, qui les avait Tait dcssiiic^i' d'apris nature. — ''^3 flpurc 13 rcpr^scn le la lumcur vuç pnr an partie ButirkHre. — n, est le vominet J de l'anévrysme el correspond à lo blc»«ure. — La G(,'ure 11 rcpri^sontc le n an^vrysme vu de profil et de grandenr naturelle. — a, est te sec tormi entra 1 l'artère et la veine : — b, est lu dilate lion de la veine nii'diane basilique via-i-vi» 1 la tumeur; — r, l'arlcre brachiale; — ee, i ' '

(liaire et l'autre veineux. Il en élail ainsi dans un cas de Broca. <

Park a di'rril un fiiil où l'arltTc huniêrale eonimiinii|uni( fi la foift \

avec la veine liumi^rale cl avec la vcin<^ ni<l-i)iane basiMijuc. La veine | huméralc, perforée de pari en pari, étail inlerposée enlro l'arlère ell

ANÉVRYSMES ARTKRIO-YEINEUX. 29»

la veine médiane basilique sur laquelle s'était développé un sac assez volumineux.

Dans un cas de Larrey, le bout périphérique de la veine était oblitéré. Les deux bouts centraux de l'artère et de la veine poplitée, ainsi que le bout périphérique de l'artère s'ouvraient dans une même cavité. M. Terrier a observé une disposition analogue dans un petit anévrysme artério- veineux du cuir chevelu. Deux bouts artériels mais un seul bout veineux s'ouvraient dans la petite poche.

Enfin, il arrive quelquefois que l'artère et la veine étant complètement sectionnés par le traumatisme, les quatre bouts vasculaires séparés s'ouvrent indépendamment dans le môme sac. On a vu aussi un anévrysme artério-veineux se former entre les extrémités de deux vaisseaux sectionnés dans un moignon d'amputation.

L'histologie pathologique du sac des anévrysmes artério-veineux a été peu étudiée. Mais il est bien certain que sa constitution diffère suivant les cas. Tantôt il s'agit d'un anévrysme faux, ce qui veut dire que le sac s'est formé non par la dilatation d'un des vaisseaux préexistants, mais par le refoulement et le tassement du tissu conjonctif. Dans le cas de M. Terrier, qui a été étudié histologiquement par M. Malassez, on voit qu'en certains points la paroi est purement conjonctive. Cette membrane conjonctive se revêt de cellules endothéliales, sans doute nées par prolifération de celles de l'artère et de la veine mises en communication. Tantôt le sac est formé par la dilatation d une cicatrice veineuse ou artérielle, et on peut retrouver dans sa paroi les débris des éléments des tuniques artérielles ou veineuses. Dans les anévrysmes artério-veineux spontanés, qui sont d'ailleurs rares, il s'agit d'un sac d'anévrysme artériel secondairement ouvert dans une veine.

Il n'y a presque jamais de caillots durs, fibrino-globulaires dans les anévrysmes artério-veineux. C'est là un point capital, par lequel ils diffèrent fondamentalement des anévrysmes artériels. Cette différence entraîne des conséquences diverses et très opposées. C'est, d'une part, que l'anévrysme artério-veineux a moins de tendance à prendrede grandes proportions, cl, d'autre part, (|u'il n'en a aucune à guérir spontanément. En effet, les caillots qui se déposent dans le sac sont suivant les cas une cause d'augmentation ou de guérison. En diminuant sa capacité ils augmentent la pression dans son intérieur. Mais comme leur résistance n'est pas toujours égale à l'augmentation de pression, ils cèdent et l'anévrysme grossit. Au contraire lorsque les caillots résistent, ils peuvent finir par remplir le sac, c'est ainsi que les anévrysmes artériels guérissent quelquefois. L'absence de caillots explique donc (\\xe les anévrysmes artério-veineux ne guérissent jamais spontanément.

Mais pourquoi le sang ne se coagule-l-il pas dans les anévrysmes artério-veineux ? Broca avait émis, sans l'adopter comi)lètement

d^ailleurs, l'hypothèse que Tabsence de caillots devait être allribuée à ce que les anévrysmcs artério-veineux contiennent du sang veineux. Cette hypothèse est inadmissible, pour celle raison très simple que les anévrysmcs artério-veineux ne contiennent pas de sang veineux : nous le verrons en étudiant la physiologie pathologique. Broca avait fini par attribuer Tabsence de caillots à la petitesse habituelle du sac. Cette raison ne vaut pas mieux que la précédente, car s'il est vrai que les petits anévrysmcs artériels contiennent moins de caillots que les gros, il est certain que ce sont ceux qui s'oblitèrent le plus facilement sous l'influence de la compression. Or, nous verrons que les anévrysmcs artério-veineux résistent obstinément à cette méthode thérapeutique. La vraie raison de Tabsence habituelle de caillots est double. C'est d'abord Texlréme facilité de la circulation qui empêche toute stagnation dans les anévrysmcs artério-veineux, et puis Tintégrité relative des parois. Dès que le sac est recouvert d'endothélium, le sang circulant rapidement sur un tapis endothélial n'a et ne peut avoir aucune tendance à se coaguler.

Le point le plus important de l'anatomie pathologique des anévrysmcs artério-veineux n'est pas dans le sac, mais du côté des artères et des veines mises anormalement en communication directe. Ces vaisseaux présentent des modifications profondes qui font l'intérêt principal de cette variété d'anévrysme .

Ainsi que l'a remarqué W. Hunier, l'artère au-dessus de l'orifice de communication devient plus volumineuse qu'ù l'état normal. Non seulement son calibre augmente, mais sa longueur aussi, ce qui la rend flexueuse. Au-dessous de l'anévrysme, les mêmes modifications se produisent, mais elles sont moins considérables. Ces modifications ne sont pas constantes et Bramann a peut-être raison de dire qu'elles sont exceptionnelles (1). Cependant on les a observées en dehors des anévrysmcs cirsoïdes, et nous verrons, d'ailleurs, que dans ces derniers elle reconnaît exactement la même cause, c'est-à-dire la diminution de pression dans le vaisseau. Ilogdson l'attribue à ce que la quantité de sang qui traverse l'artère est augmentée, la résistance étant moindre, et la comparée la dilatation qui se produit au voisinage des tumeurs. Cette comparaison est assez juste. Mais le fait capital est, je crois, l'abaissement de pression. La paroi artérielle n'ayant plus à lutler contre la tension du sang s'atrophie comme tout organe (jui ne fonctionne plus. Celle atrophie va au delà du but; elle amène une telle diminution de résistance de la paroi, que celle ci n'est plus capable de résister à la pression, môme abaissée. Bramann pense cpie la dilatation du bout central de l'artère peut être déterminée par l'oblitération du bout périphérique de la veine (2). Il est

(1) Voir Pinnaiî Dei.het, Pronostic cl traitement des anévrysmcs nrt<5rio-vei' ncux, p. 200 et suiv.

(2, Rramann, Archivfûr klinische Chirurgie von Langenbech, Bd. XXXIII, l«'fa8C.

ANÉYRYSMES ARTKRIO-VEINEUX. 301

cerlain que lorsque celte oblitération survient, elle peut amener une élévation de pression à laquelle l'artère affaiblie n'est plus capable de résister. Mais elle est exceptionnelle.

Les modifications qui se produisent du côté des veines sont plus remarquables et plus constantes. Celles-ci se dilatent en même temps que leur paroi s'hypertrophie. C'est surtout la musculature qui augmente, ce qui a fait dire que les veines s'artérialisent. La rapidité de la dilatation veineuse, et son degré dépendent de la largeur de Torifice de communication. Très rapide dans certains cas, elle peut se faire attendre des mois et des années, lorsque l'orifice de communication est étroit. Comme Ta remarqué Bramann, elle est généralement plus considérable dans les varices anévrysmales que dans les anévrysmes variqueux, sans doute parce que, dans ces derniers, une partie de l'impulsion artérielle s'épuise sur les parois du sac. La résistance des tissus voisins a également une influence considérable sur la dilatation veineuse. Dans un cas de Burckhardt, la communication entre les vaisseaux temporaux siégeait dans la parotide. La dilatation ne se produisit qu'au dehors de l'aponévrose de cette glande. En général elle se fait d'abord vers la périphérie, dans le sens du courant artériel, et s'arrête un certain temps aux premières valvules. Rokitansky a signalé une hypertrophie de ces dernières qui n'a jamais été bien observée. Toujours est-il qu'elles finissent par céder; la dilatation fait alors une nouvelle étape, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'elle ait atteint la veine tout entière et même ses affluents. Le bout central de la veine se dilate également ; et il est possible que la dilatation s'étende jusqu'au cœur droit.

Physiologie pathologique. — Comment se fait la circulation dans un anévrysme artério- veineux? Breschet avait cru qu'au moment de la systole cardiaque le sang passait dans les veines puis qu'entre chaque pulsation, le sang veineux revenait de la veine dans l'artère et se mêlait au sang artériel. Il y aurait eu ainsi un double courant se faisant alternativement dans un sens et dans l'autre. Il y a longtemps que cette théorie insoutenable a été abandonnée. Le sang passe directement et continuellement de l'artère dans la veine, et par suite la pression s'élève considérablement dans cette dernière.

Bramann a mesuré directement la pression dans une veine dilatée. Chez un malade qui avait un anévrysme axillaire, il a introduit un manomètre de Lu<lwig dans une anastomose entre la basilique et la céphalique. Puis, après avoir interrompu le sommeil chloroformique qui abaisse la tension vasculaire, il a constaté que la pression était de 56 à 61 millimètres de mercure dans le bout central, et de 87 à 90 dans le bout périphérique, tandis que la pression normale dans la veine brachiale est d'environ 9 millimètres de mercure. La pression dans les veines au voisinage d'un anévrysme artério -veineux est donc presque décuplée. On se demande comment une pareille

olévalioii de pression ne retentit pas plus souvent sur le cœur. Il serait très intéressant de rechercher ce que devient la tension dans tout le système veineux. Il est très probable, en effet, qu'elle s'élève dans le cœur droit, et par suite dans toutes les veines qui s'y abouchent. Mais ce point demanderait des recherches expérimentales, qui n'ont point encore été faites, que je sache.

Les troubles de la circulation veineuse entraînent du gonflement œdémateux, des modifications de température. Mais comme ce sont là aussi des symptômes importants, j'en parlerai dans le paragraphe qui sera consacré à ces derniers.

Ëtiologie et pathogénie. — L'immense majorité des anévrysmes artério-veineux sont d'origine lraumati(iue. C'est à peine s'il y en a () p. 100 qui se développent d'une manière spontanée.

Les anévrysmes artério-veineux spontanés sont d'ailleurs très particuliers. Ils siègent toujours sur de gros vaisseaux, particulièrement sur l'aorte et les veines caves. On en a rencontré aussi sur les vaisseaux poplilés et sur les vaisseaux iemoraux; entre la carotide et la veine jugulaire ou le sinus caverneux. Rizzoli signale un cas d'anévrysme artério-veineux entre une branche de loccipilaleet le sinus transverse. Il est })robablc, comme le «lit Bramann, qu'il s'agissait d'un anévrysme cirsoïde ayant perforé le crAne. Mais, je le répète, l'anévrysme cirsoïde etl'anévrvsme artério-veineux sont deux affections très voisines.

Les anévrysmes artério-veineux spontanés se développent toujours de la même façon. C'est un anévrysme artériel, généralement ancien et volumineux, qui adhère à une veine, la perfore et s'ouvre dans son intérieur. C'est un mode de rupture des anévrysmes, la fistulisalion d'un anévrvsme artériel dans une veine.

Les anévrysmes artério-veineux traumautiques peuvent se développer dans toutes les régions du <'orps, puistpie presque partout les artères sont accompagnés de veines.

Bramann com])le lOS cîis consécutifs à des piqûres, '2*.> déterminés par des coups do feu, 5 par des contusions, un qui a été produit par un abcès et un (jui s'est développé dans un moignon d'amputation. On trouve encore dans sa statistique quatre cas congénitaux, qui devaient être des anévrysmes cirsoïdes consécutifs h des angiomes. Boling a rapporté un cas d'anévrysme poplitécjui fut déterminé par une exostose.

Les plaies par piqûre tiennent une place prépondérante, parce que la grande cause des anévrysmes artério-veineux, c'étaient les saignées maUulroites<pii intéressaient l'artère avec la veine. Dans ma statistique <|ui compreml 251 cas, ÎMisonl des anévrysmes du pli du coude. Les plus fréquents sont ensuite ceux des vaisseaux fémoraux, mais ils viennent bien loin derrière, car ma statistique n'en renferme (lue 34 cas.

A la suite d'une jdaie par instrument piquant ou tranrhant qui intéresse simultanément une artère cl une veine voisines, l'anévrysme artério-veineux peut s'établir immédiatement. Les orifices des vais-

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VELNEUX. 303

seaux sont disposés de telle sorle que le sang passe aisément de l'artère dans la veine, il s'élablil une fisiule arlério-veineiise. Dans d'autres cas il se fait un épanehement sanguin i)lus ou moins considérable, et c'est seulement quand cet épanehement se résorbe que Ton constate les signes de l'anévrysme. II y a toujours alors un sac faux, intermédiaire à l'artère et à la veine. Enfin il arrive aussi, après des piqCires, et surtout après des plaies par armes à feu, (|ue rien n'inditfue d'abord la blessure des vaisseaux. Ou bien il s'agit de plaies incomplètes, ou bien il s'agit de contusions, et c'est seulement lorsque l'escarre se détache que la communication s'établit entre l'artère et la veine.

C'eslsans doute parle môme mécanisme qu'agissent les contusions sans plaies. Mais en général les contusions produisent plutôt des anévrvsmes cirsoïdes, et les cas d'anévrvsmes artério-veineux cités comme ayant une origine traumatique n'étaient |)eut-ôtre que des anévrysmes cirsoïdes, d'autant plus qu'ils siégeaient tous à la tète ou à la main. Nous retrouvons toujours le même cùtoiement de ces deux formes voisines. Magnus a signalé un anévrysme artérioveineux delà rétine, qui reconnaissait une contusion pour cause.

Symptômes. — Au moment du traumatisme il se produit une hémorragie plus ou moins considérable, mais dans bien des cas rien n'indique qu'il y a à la fois blessure d'une artère et d'une veine. Tantôt les signes de l'anévrysme se manifestent vite, tantôt la petite plaie guérit sans que rien révèle ni au médecin, ni au malade, qu'il existe un anévrysme artério-veineux. C'est seulement quelques jours, <|uelques mois ou même (juclques années après, que certains phénomènes anormaux attirent l'attention. Un malade que j'ai observé avait vu les veines <le sa jambe se dilater quinze jours après avoir retju une balle dans le creux poplité, mais il croyait encore avoir de simples varices quand il se présenta, neuf ans après, dans le service de mon maître Trélat.

Le premier symptôme (fue l'on constate dans les cas bien observés, le plus constant, le plus sûr, est un bruit particulier accompagné de vibrations qu'on peut percevoir avec la main. C'est ce signe que Hunter, qui en a montré le premier toute l'importance, a appelé le thrill] c'est le frémissement vibratoire des auteurs fran(;ais, le schwirrendes Geraiisch des Allemands.

Ce signe se compose donc d'une double sensation, l'une tactile, l'autre auditive. La main appliquée sur la tumeur penjoit un frémissement analogue à celui des vitres d'une maison ébranlée par le passage d'un fardier pesant. Ce frémissement est continu, mais présente un renforcement rythmé, synchrone à la systole cardiaque. L'oreille, avec ou sans stéthoscope, penjoil un souffle fort qui présente les mêmes caractères ; il est continu, à renforcement systolique. Ce souflle, strident, a été comparé au bruit du vent, au bourdonnement de l'abeille, au ronflement d'une toupie. Cet ensemble est si caractéristique qu'on ne peut vraiment le méconnaître.

30'i PIERRE DELBET. — MALADIKS CHIRURGICALES DES ARTERES.

Le souffle et le frémissement, faibles el localisés au début, ne lardent pas à croître en étendue el en intensité. Leur maximum reste toujours au niveau môme de rorificc de communication, mais ils se propagent le long des veines et cette propagation lointaine est très caractéristi<[ue. Elle se fait à la fois dans la direction centripète et dans la direction centrifuge ; elle est plus accentuée dans cette dernière.

Lorsque Tanévrysme siège au membre supérieur, le frémissement et le souffle peuvent être penjus dans toutes les veines de ce membre. A la cuisse, le souffle est d ordinaire très fort, mais il ne se propage généralement pas, dit Bramann, au-dessus du ligament de Poupart, ni au-dessous du genou. J'ai cependant constaté, dans un cas d anévrysme du creux poplité, que le thrill se prolongeait en bas jusqu'au pied, en haut jusque dans les vaisseaux iliaques. Dans les anévrysmes du cou et de la tète, le souffle est perçu par le malade et devient pour lui une véritable torture.

A partir de Tanévrysme, le frémissement et le souffle vont en diminuant à mesure ([u'on s éloigne. Vers les limites où il va disparaître, il change de caractère. Le bruit continu s'éteint ; on ne perçoit plus que son renforcement systolique, de sorte qu'il paraît intermittent.

Breschet pensait qu'il y avait là deux bruits : le plus fortdûau passage du sang de Tartère dans la veine, le plus doux produit par le retour du sang de la veine dans l'artère. Mais nous avons vu que le retour du sang ne se produit pas. Chassaignac assignait à ce bruit une origine électrochimique ; c'est la même idée qu'ont soutenue Schotlin et Seegen en l'attribuant à un développement d'électricité engendré par la rencontre des sangs artériel et veineux. Ona longtemps cru, avec Scarpa et Broca, que le bruit était dft à la vibration des parois artérielles ou de Torifice de communication. On admet aujourd'hui avec Chauveau (jue tous les bruits vasculaires sont dus aux vibrations du licjuide lui-même, que ce sont des bruits liquidiens.

Parallèlement au thrill se manifeste un autre symptôme d'une grande inî[)ortance, c'est le pouls veineux stjslolique. Les veines battent comme des artères. Pour les vaisseaux profonds, il est difficile de distinguer la pulsation de la veine de celle de l'artère, mais rien n'est plus simple pour les veines superficielles. Ebenau, qui a étudié au sphygmographe, les caractères de ce pouls l'avait trouvé anacrole avec un large plateau. Bramann n'a rien constaté de teL Ses trarés donnent au contraire une ligne d'ascension presque verticale, une j)ointe très aiguë et une ligne de descente inclinée avec deux petites secousses.

En même temps (jue les veines deviennent pulsatiles, elles se dila tent. Cette dilatation, qui saute aux yeux pour les veines superficielles, est un i)hénomène constant et par suite très important. J'ai déjà dit que certains malades ne remarquant aucun autre symptôme se croient atteints de simples varices.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-YKINKI X. 305

Les pulsations sont très forles dans le bout ceniral de Tarière, qui peut être dilatée. Elles sont au contraire très faibles, et parfois même impossibles à percevoir, dans le bout périphérique.

Dans les anévrysmes vari(jueux, il existe une tumeur perceptible. Celle-ci est pulsatile et présente des mouvements d'expansion généralement faibles. Elle est molle et facilement réductible, ce qui tient à Tabsence de caillots. C'est à son niveau que le frémissement vibratoire présente son maximum d'intensité.

Tous les symptômes que j'ai décrits jusqu'ici sont facilement modifiés par la compression de l'artère atteinte. La compression exercée au-dessus de l'anévrysme les fait disparaître; exercée audessous, elle augmente les battements. Dans certains cas, il est possible, en comprimant avec un seul doigt ou avec le manche d'un crayon le point qui correspond à l'orifice artério-vcineux, d'oblitérer celui-ci. On fait alors disparaître tous les symptômes. Vanzetti, Verneuil avaient signalé ce fait; M. Terrier (l) a montré tout le parti qu'on peut en tirer au point de vue du diagnostic.

L'élévation de la pression dans les veines gène inévitablement le retour du sang qui vient des capillaires. Il en résulte un certain degré d'asphyxie locale. Le tissu cellulaire s'infiltre et il se produit un gonflement œdémateux plus ou moins considérable. Celui-ci est beaucoup plus accentué au membre inférieur qu'au supérieur. Il devient cependant manif(*ste sur ce dernier lorsque le bras est pendant. Mais dans les cas récents, il suffit de maintenir le bras élevé un certain temps pour le faire disparaître. Dans les cas anciens, le membre peut prendre un aspect éléphantiasique.

Quand l'anévrysme siège dans la région de la lôte, il survient parfois des étourdissements, surtout lors(iue le malade prend la position horizontale.

Ces troubl(*s circulatoires amènent souvent des modifications thermiques. Les malades se plaignent d'ordinaire de sensations de froid. Mais cette sensation subjective correspond-elle h un abaissement réel de la température ? Broca avait pensé que la stase et l'état congestif qui en résulte devaient amener une élévation thermique. Bramann déclare qu'il y a au contraire un abaissement, et que celui-ci est dft à la perte de calorique par rayonnement qu'entraîne la dilatation des vaisseaux cutanés. Dans les cas de Bardeleben et de Knaak, on a constaté une différence de G à 8° en moins pour la main du côté malade. Dans le cas de Bramann, la difTérenee était dans le môme sens et variait de 4 à 0*". Elle devenait plus considérable quand le bras restait pendant, elle diminuait après les efTorts musculaires et disparaissait presque, quand on suspendait k bras verticalement pendant quelques heures, preuve, dit Bramann, que l'abaissement de tempéra-

(1) Terrier, Bévue de chir,, 1890, p. 47.

Traité i>e chirurgie. IV. — 20

506 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

lure est bien dû î\ la stase. Toutefois cet abaissement de température n'est pas constant. Chez le malade dont j'ai publié Tobservation dans ma thèse, et qui avait un anévrysme poplité, la température du membre malade était plus élevée de 3 à 1° que celle du membre sain : ce qui semblerait donner raison à Broca. Mais je suis tenté de croire que Broca, qui admettait une élévation de température, et Bramann qui affirme qu'il y a toujours abaissement, n'ont complètement raison ni l'un ni l'autre. Je pense que c'est la régulation thermique qui est troubléedans les membres atteints d'anévrysmes artério-veineux. La température s'abaisse ou s'élève suivant que les causes de déperdition de chaleur sont augmentées ou diminuées. Chez mon malade, les mensurations ont été faites pendant qu'il était au lit, et c'est sans doute pour cela qu'on a constaté une élévation considérable. C'est sans doute aussi à cause de cette insuffisance de la régulation, que le membre atteint est bien plus sensible au froid.

Marche et pronostic. — Les anévrysmes artério-veineux sont généralement regardés comme bénins. Si on les compare aux anévrysmes artériels, on est tenté de les considérer comme tels, car ils ont incontestablement une marche beaucoup plus lente. Mais c'est là une bénignité toute relative. Pour être moins grave que les anévrj'smes artériels, il ne s'ensuit pas qu'ils soient indifférents.

En 1889, j'ai essayé de déterminer, par l'analyse de toutes les observations publiées, la marche habituelle des anévrysmes artério-veineux.

Il est admis que la varice anévrysmale comporte un pronostic plus favorable que l'anévrysme variqueux. Ceci n'est pas absolument démontré. Si les chances de rupture sont moindres, les troubles de la circulation veineuse sont tout aussi considérables: d'ailleurs la varice anévrysmale pure (»st la forme la plus rare.

Au sujet de l'évolution des anévrysmes artério-veineux, un premier point important a été établi par Broca : c'est qu'ils ne guérissent jamais spontanément. Le cas de Nott a été maintes fois cité comme un exemple de guérison spontanée ; qu'il me suffise de dire que ce cas ne peut, en aucune fa(;on, être invoqué comme preuve de guérison spontanée des anévrysmes artério-veineux, puisqu'il s'agissait d'un anévrvsme artériel.

Nélaton a signalé le premier la possibilité de la transformation spontanée des anévrysmes variqueux en anévrysmes artériels. Mais dans les deux cas (fu'il a cités, il s'agissait d'anévrysmes extrêmement récents, ou plutôt de deux plaies vasculaires dont l'une, la plaie veineuse s'est cicatrisée. Dans les cas de Cripat, un anévrysme artério-veineux de l'humérale, qui datait de (juarante-deux ans, s'est transformé en anévrysme arlériel. Cette transforma lion, loin d'être favorable, a déterminé la rupture du sac. En somme, il n'y a pas d'exemple d'un anévrysme artério-veineux, dûment constitué, ayant marché vers la guérison.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VHINEUX. 307

Mais si les anévrysmes arlério-veineux ne guérissent pas spontanément, il en est qui se comportent comme des anévrysmes artériels, augmentent de volume et se rompent. J'ai relevé huit cas où la rupture s'est produire, et dix-huit où la marche rapide de la tumeur la faisait redouter. Ces cas à marche rapide se rencontrent aussi bien au membre supérieur qu'au membre inférieur, et l'on ignore encon^ par quelle disposition anatomique ils diÛerent des autres. La tendance à Taccroissement peut se manifester sans raison apparente à une époque quelconque de l'existence des anévrysmes. A côté de ceux qui arrivent à la rupture en quelques semaines, il en est d'autres qui se mettent à augmenter et peuvent se rompre après être restés stationnaires pendant quinze, seize, et même trente-trois ans (cas de Rokitanskyi.

La gangrène est un accident très rare dans les anévrysmes artérioveineux. Je n'ai pu en trouver (jue deux cas : celui de Gripat, l'anévrysme existait depuis quarante ans; la gangrène se limita à l'extrémité des trois doigts du milieu ; celui de Fischer, où elle se manifesta sous forme de plaques.

A côté de ces accidents terribles, rupture et gangrène, les troubles que les anévsysmes arlério-veineux entraînent, soit dans le fonctionnement, soit dans la nutrition des membres, méritent d'être étudiés.

Quand ces anévrysmes débutent pendant la période de croissance, ils peuvent entraîner des troubles profonds dans le développement des membres. Dans le cas de Cordonnier, l'anévrysme qui occupait la racine de la cuisse s'était formé à la suite d'une plaie piquante, quand le malade avait quatorze ans. Dix-huit ans plus tard, le membre atteint avait en longueur 3 centimètres de plus que le membre sain, et la circonférence de la cuisse malade surpassait l'autre de 15 centimètres.

Au membre inférieur, les troubles trophi«iues et fonctionnels sont la règle, en dehors môme des circonstances exceptionnelles dont je viens de parler. Ils ont été observés dans tous les cas qu'on a suivis assez longtemps.

Les muscles s'atrophient : le membre se place en attitude vicieuse quand la tumeur est voisine d'une articulation. Le gonflement œdémateux prend des proportions éléphantiasiques. Il se forme des ulcères rebelles, qui deviennent le siège d'hémorragies répétées. Certains malades ont des douleurs névralgiques très vives. Dans deux cas, les accidents ont été assez graves pour nécessiter l'amputation.

Au membre supérieur, les troubles sont moins constants, mais ils se produisent aussi. Encore faut-il remarquer que, dans les cas les plus favorables, les fonctions du membre sont plus ou moins gênées. Comme le dit Bramann, l'intégrité fonctionnelle du bras paraît n'avoir existé dans aucun cas.

308 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

NV a-t-il pas lieu de se demander si, outre ces accidents locaux, les modifications de pression déterminées par la présence d'un anévrysme artério-voineux sur une artère volumineuse, ne sont pas capables d'entraîner des altérations ou des troubles fonctionnels d'organes éloignés? Le malade de M. Polaillon devint épileptique après la formation d'un anévrysme artério-veineux de la racine de la cuisse, et M. Polaillon n'a pas hésilé à attribuer l'épilepsie aux modifications circulatoires. « La preuve, dit-il, que le trouble circulatoire était bien la cause des troubles nerveux, c'est qu'en empêchant le passage facile du sang artériel dans le sang veineux, c'est-à-dire en ramenant la circulation à ses conditions normales par la compression permanente de l'anévrysme, on supprimait les vertiges et les attaques d'épilepsic (1). »

En somme, les anévrysmes artério-veineux ne sont presque jamais compatibles avec l'intégrité fonctionnelle du membre sur lequel ils siègent. Ils entraînent constamment au membre inférieur, fréquemment au membre supérieur, des troubles fonctionnels ou trophiques tels ([u'ils constituent une véritable infirmité. Ils peuvent se rompre. Le pronostic est donc sérieux, et il doit toujours être réservé, car l'ancienneté du mal n'est pas un gage de sécurité.

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes artério-veineux est facile. 11 faut seulement, dans certains cas, savoir les chercher, car il est dés malades qui ne soupçonnent pas leur existence et se plaignent seulement d'accidents secondaires. Ainsi celui qui a été opéré par Trélat s'était présenté à moi, se plaignant uniquement de varices. Mais il suffisait de voir et de palper ses veines pour reconnaître le pouls veineux et le thrill.

Ces symptômes sont caractéristiques. Us ne ressemblent en rien à ceux des anévrysmes artériels, ou des tumeurs télangiectasiques. Aussi est-il vraiment inutile d'insister sur les signes différentiels; ils sautent aux yeux. Si, dans (juelques cas très rares, le diagnostic peut ôtrehésistanl ; c'est (jue c(»s signes manquent; il ne servirait donc à rien de les répéter.

Seuls les anévrysmes cirsoïdes ressemblent beaucoup aux amVvrysmes artério-veineux. J'ai déjt\ dit et répété queces deux affections sont très voisines. Dans les anévrysmes cirsoïdes, existent égalemeni le souffle continu à renforcement et le frémissement vibratoire, mais ils sont très doux, très faibles, quelquefois à peine appréciables. Au voisinage de l'anévrysme cirsoïde, toutes les branches artérielles sont dilatées et flexueuses. Dans l'anévrysme artério-veineux, il n'y a* que l'artère atteinte qui soit ectasiée. La compression totale de cette artère suffit à faire disparaître tous les symptômes des anévrysmes artério-veineux. Jamais la compression d'une seule artère, à moins que

(1) Polaillon, Bull, et mém. de la Soc. de ehir.^ 28 mai 1888, p. 439.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINFXX. 309

•ce soit le vaisseau principal du membre, n'a un tel effet dans les anévrysmes cirsoïdes. Enfin, M. Terrier a insisté sur ce signe précieux, quand il existe, qu'en comprimant un point très localisé correspondant à Torifice de communication de Tarière avec la veine, on fail disparaître souffle et Ihrill, résultat (ju'on n'oblient jamais par une compression aussi circonscrite dans les anévrysmes cirsoïdes. 11 faul ajouter que les anévrysmes cirsoïdes se rencontrent presque exclusivement à la tôle et aux extrémités. C'est d'ailleurs dans un anévrvsme du cuir chevelu que M. Terrier a constaté le signe que je viens d'indiquer.

Traitement. — On a appliqué aux anévrysmes artério-veineux les mêmes méthodes de traitement qu'aux anévrysmes artériels, mais elles n'ont pas donné les mêmes résultats. Les méthodes indirectes, qui tendent à produire la coagulation du sang dans le sac se sont montrées tout à fait impuissantes. Cette différence do résultats s'explique aisément puisque la physiologie pathologique de ces deux espèces d'anévrysmes est complètement différente.

Je ne m'attarderai pas aux procédés qui doivent être définitivement abandonnés. Losinjections coagulantes sont de ce nombre. Sur (|uatre cas, elles ont donné deux succès, et deux gangrènes ayant nécessité des amputations. Le remède est pire que le mal. J'en dirai presque autant de la galvanopuncture. Sur huit cas, elle a donné quatre guérisons, deux échecs simples, une suppuration du sac el une mort. Ces méthodes étaient excusables jadis : elles n'ont plus raison d'être aujourd'hui. Le bistouri est moins dangereux.

Compression. — Les anévrysmes artério-veineux résistent bien plus que les anévrysmes artériels à la compression. Nous avons vu que le sang ne s'y coagule pas volontiers.

Dans ma statisticjue, la proportion des guérisons dues à la compression est àpeinede 32 p. 100. Et cette proportion, déjà bien faible, est certainement tropélevée, caria compression, sous une quelconque de ses formes, a sans doute été essayée dans presque tous les cas, mais il n'en est pas fait mention dans toutes les observations.

Lfi compression totale du membre^ ou méthode de Theden^wQ semble pas avoir amené une seule guérison.

Barwell déclare (pie la méthode de Reid serait la meilleure à employer contre les anévrysmes artério-veineux. C'est là une affirmation apriori. Dans le seul cas oii elle a été employée, elle a échoué. J'ai montré que, pour les anévrysmes artériels, cette méthode n'est ni plus rapide dans son action, ni plus efficace que la compression digitale. Comme elle est compli([uée, qu'elle nécessite l'emploi du chloroforme, il faut l'abandonner.

hdi flexion a toujours échoué.

La compression indirecte^ (jui est la meilleure pour les anévrysmes artériels, est presque complètement impuissante pour les anévrysmes artério-veineux : elle n'a amené que deux guérisons.

310 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

La seule méthode qui ail donné des succès est la compression directe^ associée ou non à la compression indirecle. Dans un cas de (^uatlani, elle aurait ^u pour résultat de faire disparaître la tumeur et de transformer Tanéyrsyme variqueux en varice anévrysmale. Mais dans les autres cas, ou bien Tanévrysme a guéri, ou bien il s'est transformé en anévrysme artériel. Scarpa a eu le premier ridée de chercher à obtenir, parla compression directe, l'oblitération de Torifice de communication. Brown, Nélaton, Vanzetti ont exploité la môme idée. Vanzetti a recommandé d'associer la compression indirecle à la compression directe et celle méthode porte son nom. Il avait remarqué <lans un cas d anévrysme du pli du coude, qu'en appuyant très légèrement avec le bout du doigt, sur la veine basilique, juste au point où existait la cicatrice de la saignée, il suspendait le frémissement vibratoire et interrompait complètement la communication entre la veine et le sac anévrysmal. « Je conclus de là, dit-il, qu'il était en mon pouvoir de changer, instantanément et à volonté, cet anévrysme compliqué en un anévrysme simple, non variqueux, par conséquent susceptible de guérir plus rapidement. » La transformation de l'anévrysme arlério-veineux en anévrysme artériel ne me paraît pas un but qu'on doive poursuivre, car s'il est possible que cet anévrysme artériel guérisse facilement, cela n'est pas certain, et s'il ne guérit pas, il comporte un pronostic plus grave que l'anévrysme arlérioveineux. Je crois donc qu'il faut se proposer comme objectif de guérir tout simplement ranévrysme arlério-veineux, et non de le transformer en anévrysme artériel.

La compression directe associée à la compression indirecte constitue le meilleur mode de compression qu'on puisse employer contre les anévrysmes arlério-veineux, bien que son efficacité soit très relative.

Tous les anévrysmes artério-veineux qui ont été guéris par la compression siégeaient au pli du coude, tous, sauf deux qui avaient pour origine les vaisseaux fémoraux. Dans les autres régions, la compression n'a jamais rien donné. En outre, la majorité des anévrysmes qui ont guéri étaient récents. Ma statistique montre que les anévrysmes arlério-veineux résistent d'autant plus à la compression, qu'ils sont plus anciens. Quand un anévrysme a plus de deux ou Iroia mois, il ne faut pas s'attarder t\ des tentatives de compression, à la fois inutiles et pénibles.

Si la compression agit mieux sur les anévrysmes récents, il ne s'ensuit pas (juclle les guérisse tous. Souvent elle échoue, et elle a peut- ^Ire mémo dans certains cas déterminé l'accroissement de la tumeur Kn somme, la meilleure des méthodes de compression est elle-même si peu efficace qu'il ne faut l'employer (jue si on ne peut pas faire mieux.

Lif/aturc à distance. — La ligature par les méthodes d'Anel et de Hunier, appliquée au traitement des anévrysmes artério-veineux, n'a

ANÉVRYSMES ARTKRIO- VEINEUX. 311

donné que des résultais déplorables. Voici les chiffres de ma stalistique : 22,50 p. 1()0 de guérisons; 15,15 p. KX) d'échecs ou récidives; 20,45 p. 100 de gangrène; 11,37 p. 100 d'hémorragies secondaires.

La ligature comme traitement des anévrysmes artério-veineux est irrévocablement condamnée, puisqu'elle échoue deux fois plus souvent qu'elle ne guérit et détermine presque autant de gangrènes que de guérisons.

Opérations qui se font sur les vaisseaux, au voisinage immédiat du sac y ou sur le sac lui-même. — Ces opérations sont nombreuses : ligature de la veine seule; ligature du canal de communication ; ligature de l'artère seule; ligature simultanée de la veine et de l'artère; quadruple ligature; incision du sac; extirpation du sac.

C'est Stromeyer qui a imaginé de lier la veine seule. Monmonnier, au lieu de faire une ligature, a glissé des épingles sous la veine médiane basilique et l'a comprimée au moyen d'un fd tourné en 8 autour des deux bouts des épingles. Cette méthode ne mérite qu'une simple mention.

J. Lidell a donné le conseil de lier le canal de communication qui unit Tarière à la veine. C'est dans la même idée que Zoege Manteuffel a récemment suturé la fémorale pour un anévrysme artério-veineux du triangle de Scarpa. Ces opérations constituent certainement le traitement idéal, mais les cas où on peut les employer sont bien rares.

Verneuil a classé les autres procédés, et il est arrivé à en distinguer sept. Mais plusieurs d'entre eux ne diffèrent que par de minuscules détails de technique opératoire. Aussi est-il parfaitement inutile de les envisager séparément. Je crois qu'il faut distinguer, dans cet ensemble complexe, trois grandes méthodes : 1** les doubles ou quadruples ligatures; 2*» l incision du sac; 3° V extirpation du sac.

Encore ces trois grandes méthodes présentent-elles des points communs. Elle suppriment physiologiquement la môme étendue d'artère et de veine : elles sont donc égales devant la gangrène. Aussi j'étudierai une fois pour toutes cette importante question de la gangrène. Sur cinquante-trois anévrysmes des membres traités par ces méthodes, j'ai trouvé trois cas de gangrène, soit 5,06 p. 100. Elles exposent donc près de quatre fois moins à la gangrène que les ligatures à distance.

La ligature des deux bouts de l'artère est la méthode à laquelle Uroca avait donné la préférence, mais elle ne la mérite certainement pas. Il résulte de ma statistique que cette méthode ne donne de résultats que dans les varices anévrysmales ou bien lorsque le sac est très petit. On ne voit pas d'ailleurs quels avantages elle peut présenter, car lorsqu'on a lié les deux bouts de l'artère, il est tout aussi simple de lier les deux bouts de la veine.

Dupuytren pensait que l'on pouvait se contenter de lier les deux

bouts de la veine et le bout central de Tartère. Cette opération, dont les avantages échappent, n'a jamais été faite.

Il résulte de tout cela qu'il faut au moins faire la quadruple ligature, c'est-à-dire lier les deux bouts de Tartère et les deux bouts de la veine.

La question qui se pose alors est la suivante : faut-il respecter ou détruire le sac? Certains chirurgiens veulent qu'on le respecte dans toutes les circonstances; d'autres pensent, avec Reclus ; 1), qu'il faut l'inciser dés qu'il présente un certain volume et que des collatérales y ramènent du sang ; quelques-uns sont d'avis qu'il vaut mieux l'extirper.

Sans entrer dans les longues discussions auxquelles cette question a donné lieu, je dirai tout simplement que la récidive étant possible, môme après la quadruple ligature, il vaut mieux détruire le sac. Celte destruction a en outre l'avantage de supprimer une tumeur qui ne disparaît pas toujours après la quadruple ligature. L'observation de Reinhold est particulièrement intéressante à ce sujet. Il s'agit d'un anévrysme poplité traité et guéri par la quadruple ligature. Les signes de l'anévrysme disparurent, mais la tumeur resta. Il se forma aux dépens du sac un kyste que Roser fut obligé d'extirper dix ans après. Enfin, bien que les lésions nerveuses soient plus rares dans les anévrysmes artério-veineux que dans les anévrysmes artériels, elles peuvent cependant se produire, et la destruction du sac est le meilleur moyen de les éviter.

Mais pour détruire le sac, faut-il se contenter de l'inciser ou l'extirper? L'incision a contre elle deux inconvénients d'une extrême gravité : elle expose aux hémorragies par les collatérales qui s'ouvrent dans le sac; elle rend difficile la réunion par première intention. C'est donc l'extirpation qu'il faut préférer.

En résumé, le traitement des anévrysmes artério-veineux me paraît devoir être institué de la manière suivante :

1** Tenter la compression à la fois directe et indirecte dans les cas récents, mais sans v insister ;

2" Faire la quadruple ligature lorsque le sac est très petit ou qu'il manque;

3° Extirper Te sac dès qu'il a un certain volume.

DES ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX