ANËVRTSMES ARTËRIO-VEINEUX DU PIED ET DE LA JAMBE

Les anévrysmcs artério-veincuxdii pied sont rares. Dans ma statistique, je n'en ai trouvé que deux cas. L'un de Johnson, rapporté par Samuel Cooper, sans détails suffisants. L'anévrysme, développé spontanément, siégeait sur la malléolaire interne. Le malade a été amputé. Dans le cas de Khode il s'agissait d'une plaie vasculaire plutôt que d'un anévrysme réellement constitué. On pourrait ajouter le cas de Cadge, où Tanévrysme se développa dans un moignon de désarticulation tibio-tarsienne.

Les anévrysmes de la jambe sont un peu moins rares.

Trois se sont développés dans des moignons. L'un d'eux a été traité et guéri par la ligature de la fémorale. Les deux autres n'ont pas été traités.

Plus intéressants sont les anévrysmes qui se développent sur une Jambe entière. Ils siègent presque toujours, sinon toujours, sur la tibiale postérieure.

La galvanopuncture a été tentée une fois sans succès.

La ligature de la fémorale, faite par Physik dans le cas de Dorsey, a amené la gangrène et la mort.

Nicolaysen a guéri son malade en faisant la ligature de l'artère et de la veine tibiale postérieures et celle de l'artère péronière.

Dans les trois autres cas, on a fait l'incision du sac (Annandale, Maydl) ou l'extirpation (Eug. Monod); les trois malades ont parfaitement guéri. C'est l'extirpation qui est la méthode de choix.

ANËVRTSMES ARTËRIO-VEINEUX DU CREUX POPLITË.

Ma statistique de 1889 contient vingt-deux cas d'anévrysmes artérioveineux du creux poplité. Sur ce nombre, deux étaient d'origine «pontanée, c'est-à-dire qu'ils étaient dus à la rupture d'un anévrysme artériel dans la veine. Un, celui de Boling, avait été déterminé par une exostose; tous les autres étaient d'origine traumatique.

Tandis que les anévrysmes artériels du creux poplité siègent toujours sur l'artère poplitée, les anévrysmes artério-veineux se développent quelquefois sur des vaisseaux tout à fait secondaires. Dans le cas de Moore, c'étaient les vaisseaux du nerf sciatique qui étaient atteints, et dans le cas d'Esmarch les vaisseaux articulaires. La formation des anévrvsmes artério-veineux étant soumise au hasard des traumatismes, ces faits, en apparence singuliers, s'expliquent aisément.

Les anévrysmes poplités atteignent souvent un volume considérable. Dans le cas de Porter, dans celui d'Annandale, la tumeur avait le volume d'une tête d'enfant.

Bramann déclare que dans les anévrysmes artério-veineux fémoraux

elpoplilés, la dilalalion veineuse n'est jamais considérable, et que les pulsations restent toujours limitées au tronc veineux atteint. Il s'appuie pour soutenir cette opinion sur les recherches anatomiques (le W. Braune et sur la disposition des valvules dans les veines de la jambe. Les recherches de Braune sont sans doute pleines d'intérêt; mais on n'en peut rien conclure pour lesanévrysmes artério- veineux, puisque les valvules sont forcées. D'ailleurs l'opinion de Bramann est toute théorique et ne concorde pas avec les faits. Dans le cas de Reinhold toutes les veines étaient dilatées et le thrill se percevait jusqu'au talon. Dansle cas que j'ai observé, il en était de môme. Les veines superficielles étaient extrêmement dilatées. Les battements, le thrill et le souffle se prolongeaient dans toutes les veines de la jambe ; on les percevait facilement dans la saphène interne au-devant de la malléole, et en haut on entendait le souffle jusque dans les vaisseaux iliaques.

Dans les anévrysmes artério-veineux du creux poplité, les troubles trophiques sont la règle. Ils consistent surtout en ulcères qui se comportent absolument comme les ulcères dits variqueux. En outre, le membre œdémateux prend des proportions parfois éléphantiasiques.

Dans quelques cas, il y a des douleurs vives. Dans le fait de Régnier, elles étaient très violentes et dues à la compression du sciatique poplité interne. On peut se demander si ces douleurs ne sont pas déterminées parfois par la dilatation des veinules des nerfs, suivant le mécanisme indiqué par Quénu pour les varices.

Pour peu que l'anévrysme soit volumineux, les fonctions du genou sont troublées. L'extension complète devient impossible. La capsule articulaire peut môme être détruite. Il en était ainsi dans le cas de Scriba.

En somme, les anévrysmes artério-veineux du creux poplité entraînent une importance fonctionnelle plus ou moins grande. Ils déterminent lût ou tanl des troubles trophiques, et quelquefois des douleurs intolérables. Ils peuvent devenir très volumineux. Ils constituent donc une alTection sérieuse, qui réclame impérieusement un traitement énergique.

Le diagnostic ne présente pas <le difficutlés. S'il arrive qu'un malade se croie uniquement atteint de varices, comme dans le cas que j'ai observé, il suffit d'examiner le membre pour éviter toute erreur. Ces veines très volumineuses, mais régulièrement hypertrophiées, (jui battent et (|ui frémissent ne ressemblent en rien à des varices.

Quant à déterminer si l'anévrysme siège sur les vaisseaux poplités ou sur (luelqu'une de leurs branches, c'est à peu près impossible.

Traitement. — La compression a été employée sous toutes ses formes, mais n'a jamais donné un seul succès. 11 faut donc Taban-

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donner, comme mélhotle curative. Mais elle peut rendre de grands scnices comme préparation à l'opération. L'enveloppement du membre par un bandage compressif, joint au repos horizontal, modifie très avantageusement la nutrition du membre. Il favorise la guérison des ulcères, il diminue l'œdème, fait disparaître lempâlement, permet de faire un diagnostic plus précis de la lésion el facilite l'action opératoire.

J'ai relevé quatre cas traités par la ligature à distance. Mais le résultat d'une des opérations est inconnu. Des trois autres malades, un seul a guéri. Le second a vu son anévrysme récidiver, le troisième a eu de la gangrène et il fallut l'amputer sept jours après la ligature. Là, comme ailleurs, la ligature à dislance doit Otre absolument abandonnée.

La double ligature artérielle a été faite par M. Lucas-Championnière: son malade a guéri. Le volume de la tumeur ne dépassait pas celui d'un œuf.

Dans le cas de Reinhold, c'est la quadruple ligature qui fut faite. Le malade a guéri, mais il s'est formé aux dépens du sac un kyste que Roser dut extirper dix ans plus tard. Il faut donc agir directement sur le sac dès qu'il est un peu volumineux.

Nélaton, Annandale el Verneuil ont fait Tincision du sac. Le malade de Nélaton est mort d'hémorragie secondaire. C'est un des dangers de l'incision. Les deux autres ont guéri; mais celui de Verneuil conservé des troubles trophiques, ongle incarné, parésie des fléchisseurs, de telle sorte que, dans la marche, les orteils ne portent pas.

L'extirpation a été faite quatre fois. Tous les malades ont bien et complètement guéri. (Scriba, Félizet, Trélat, Heynier.)

Dans le cas de Scriba, l'opération fut très laborieuse. Les lésions étaient extrêmement étendues. Les faces postérieures du fémur et du tibia étaient dénudées. La capsule articulaire était détruite. Les deux jumeaux, sphacélés dans une grande étendue, durent être en partie réséqués. Dans les trois autres cas l'opération fut délicate, mais simple, en somme. Chez le malade de Rcynier, les douleurs qui étaient violentes ont complètement disparu à la suite de l'opération.

L'extirpation est donc la méthode de choix. Il faut inciser dans le creux poplité, récliner en masse les deux nerfs sciatiques poplités en dehors et mettre la tumeur à nu. S'il s'agit d'une simple varice anévrysmale, il suffit de faire la quadruple ligature, mais s'il y a un sac d'un certain volume, il faut l'extirper.

ANËVRTSMES DES VAISSEAUX FÉMORAUX SUPERFICIELS.

Les anévrysmes artérîo-veineux des vaisseaux fémoraux superficiels sont plus fréquents que ceux du creux poplité: j'en ai relevé trente-quatre cas.

Ils sont presque tous d origine Iraumatique. Je ne connais que le cas de Perry où la lésion se soit développée spontanément. Ils succèdent soit à des plaies par instruments piquants, soit à des plaies par armes à feu. On cite partout l'histoire du malade d'Huguier qui, rapprochant vivement les cuisses pour retenir un couteau qu'il venait de laisser échapper, s'enfonça la lame entre l'artère et la veine fémorales gauches.

L'anatomie pathologique ne présente rien de particulier à signaler. Je dois cependant rappeler que c'est à la cuisse qu'a été observé le fameux cas de Rodrigues, où le sac était situé sur l'artère. C'est à cette forme qu'on a donné le nom d'anévrysmc variqueux enkysté artériel et qui est quelquefois désigné sous le nom d'anévrysme de Rodrigues.

Dans les anévrysmes fémoraux les veines superficielles du membre sont habituellement dilatées, quoi qu'en dise Bramann. Mais il est bien vrai que la veine saphène interne résiste longtemps. Chez le malade de Henry, bien que le membre fût couvert de veines variqueuses 1res volumineuses, la saphène interne ne présentait pas de dilatation marquée. L'intégrité complète ou relative de ce vaisseau s'explique par la solidité des valvules qui sont placées à son embouchure, et qui, d'après H. Braun, résistent à 18 ou '20 centimètres de mercure.

Le membre sur lequel siège l'anévrysme est habituellement œdémateux et il présente parfois une tuméfaction énorme. Il est engourdi, plus faible que l'autre, parétique : il est parfois le siège de crampes pénibles. Des ulcères se développent quelquefois assez vite. Dans un cas de Breschet, ils ont paru six mois après le début. Chez le malade de Fischer, il se forma des plaques de gangrène, qui augmentèrent et déterminèrent la mort après la double ligature.

Larrey signale un cas où la compression énergique de la tumeur déterminait une angoisse cardiaque très manpiée.

Le développement, en général assez lent, est queI(|uefois rapide. Certains anévrysmes fémoraux prennent une marche envahissante et accjuièrent un grand volume. Dans un cas de Larrey, l'anévrjsme, qui avait résisté à la ligature de la fémorale superficielle, se rompit plus tard à la suite d'une chute.

Traitement. — Ces anévrysmes artério-veineuxsont, avec ceux du pli du coude, les seuls qui aient guéri par la compression, je l'ai dit 4léjà. Mais il ne faut pas s'attendre à une proportion de succès bien consi<lérable. Sur onze cas traités par cette méthode, deux seulement ont guéri. Ces deux guérisons ont été obtenues par la compression directe jointe à la compression indirecte. Mais les phases de la guérison ont été bien dilTérenles <lans les deux cas. Le malade d'IIesselbach avait reçu un coup de sabre au milieu de la cuisse. Quelques jours après on constata les signes d'une varice anévrysmale pI le traitement fut commencé aussitôt ; enveloppement du membre et compression directe sur la tumeur avec des compresses et des

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tampons. Au bout de trois semaines, le souffle est moindre. Au bout de cinq semaines, il a presque disparu, et il disparaît subitement à la dixième semaine, lorsque le malade se lève pour la première fois. Dans le cas de Trélat, Tanévrysme artério-veineux s'est transformé en anévrysme artériel et ce dernier a été guéri par la compression.

J'ai relevé dans ma statistique de 1889 dix cas traités par la ligature à distance. Les résultats ont été déplorables. Deux anévrysmes seulement ont guéri. Il y a eu autant de gangrènes que de guérisons, deux. Le malade de Breschet est mort sans avoir été amputé. Celui de Socin a été amputé avant de mourir. Dans ces deux cas, on avait lié la fémorale commune. Un troisième malade est mort d'hémorragie secondaire. Dans les cinq autres cas, la ligature a été simplement inutile. Ces résultats prouvent surabondamment que la ligature par la méthode d'Anel doit être abandonnée.

Dans deux cas, on a lié l'artère et la veine au-dessus de la tumeur. L'un des malades est mort de délire, l'autre a guéri.

Cinq anévrysmes ont été traités par les doubles ou quadruples ligatures, deux malades seulement ont guéri. Les trois autres sont morts. Deux ont succombé à des hémorragies secondaires, le troisième est mort de gangrène, mais celle-ci avait débuté avant l'opération.

L'incision du sac a été faite cinq fois : trois malades ont guéri ; deux sont morts, l'un d'hémorragie secondaire, l'autre de gangrène. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'une plaie vasculaire récente.

Wahl a fait l'extirpation avec succès. L'opération ne présenta pas de grandes difficultés. Mais il fut impossible de séparer le bout périphérique des vaisseaux, et il fallut les lier en masse. Martial Lannelongue (de Bordeaux) a depuis pralicpié l'extirpation avec un succès complet (1).

II me semble qu'après l'analyse des faits, on peut formuler ainsi le traitement des anévrysmes arlério- veineux de la fémorale superficielle :

Tenter la compression directe jointe à la compression indirecte dans les cas récents. Quand elle échoue, faire la quadruple ligature, ou extirper le sac, s'il a un certain volume.