ANÉVRTSMES ARTËRIO-VEINEUX DU PLI DU COUDE

Les anévrysmes arlério- veineux du pli du coude étaient de beaucoup les plus fréquents au temps de la saignée. J'ai pu en relever 96 cas avant 1889. Ils ont, heureusement, à peu près disparu.

En général, la communication se fait enlre l'huméraleet la veine médiane basilique. Mais il y a un certain nombre de cas d'anévrysmes artério-veineux entre l'artère et l'une des veines humérales. J'ai môme déjà cité, dans les généralités, un fait où l'artère communiquait à la fois avec une veine profonde et avec une veine superficielle.

Dans les cas ordinaires, loi'sque la communication se fait entre l'artère humérale et la médiane basilique, les veines superficielles du membre supérieur présentent une dilatation considérable. Cette dilatation porte surtout sur les veines de la partie interne et antérieure du bras; elle s'étend en bas jusqu'à la main, en haut jusqu'à l'aisselle. Les veines des faces externe et postérieure sont souvent dilatées aussi, mais, d'après Bramann, elles ne battent jamais. Quant aux veines profondes, elles sont également presque toujours atteintes. Il y a cependant des exceptions. Ainsi dans le cas de Broca, les veines profondes étaient intactes. Dans celui de Schuh la dilatation n'existait qu'au-dessus de l'anévrysmc. Les veines situées au-dessou» étaient normales, ce qui tenait sans doute à une oblitération du boni périphéri(|ue de la médiane basilique.

Quand la communication se fait avec les veines humérales profondes, la dilatation des veines superficielles peut manquer. Il en était du moins ainsi dans le cas de Follin, dont Charnal (1) a fait l'autopsie. Mais on ne peut tirer aucune conclusion générale de ce fait, en raison des particularités anatomiques qu'il présentait. D'abord la communication qui se faisait entre l'humérale ou plutôt l'artère qui occupait sa place et sa collatérale externe était extrêmement petite, mesurant à peine 2 millimètres dans son plus grand diamètre. En outre, chez ce malade, l'artère humérale se divisait prématurément à la partie supérieure du bras pour donner naissance à la radiale et à la cubitale. Cette dernière artère avait été seule atteinte, tandis que la radiale élait indemne. Otte double disposition, étroitesse de

(1) Chaux AL, Mém. de la Soc, de chir.^ t. V, p. 202.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEl'X DU COUDK. 321

rorifice et division prématurée de l'humérale, explique largement le peu d'intensité des symptômes.

Les anévrysmes du pli du coude ont en général une marche lente. Cela tient peut-être à ce que, comme dans le cas de Follin, Tartère n'étant qu'effleurée par la lancette, la communication est souvent très petite. Il y a d'ailleurs des faits où la marche a été rapide. Dans le cas de Park, le sac s'enflamme, suppure et se rompt au bout de trois mois. Dans le cas de Physik, la veine basilique dilatée menace de se rompre deux ans après le début. Dans celui de Papini, la poche se rompt quinze jours après l'accident. Dans celui que rapporte Broca, l'anévrysme, qui datait il est vrai de seize ans, avait acquis un volume considérable, et le sac se rompit sous l'influence d'un traumatisme. Nélaton a signalé deux cas qui se sont transformés spontanément en anévrysme artériel, l'un huit jours, l'autre onze jours après la blessure des vaisseaux.

Les fonctions du membre sont toujours plus ou moins troublées. Il y a de l'œdème; les malades se plaignent d'engourdissement, de douleurs, de crampes. Ces accidents sont réduits au minimum quand le malade est inactif, mais ils s'accusent dès qu'il se sert de son bras, et souvent tout travail manuel devient impossible.

Le diagnostic est en général très facile. Il suffît de mettre la main sur le pli du coude pour reconnaître Texistence de l'anévrysme artérioveineux. Il faut savoir, et je l'ai déjà dit, qu'il ne se développe pas toujours immédiatement après l'accident.

Ce que les anévrysmes du pli du coude présentent de plus remarquable au point de vue du traitement, c'est qu'ils peuvent être guéris par la compression.

Dans les cas que j'ai relevés, la compression a été employée 40 fois; elle a donné 22 guérisons et 17 échecs sans un accident; c'est une proportion, en éliminant un cas dont le résultat est inconnu, de 57,69 p. 100 de guérisons. Mais j'ai montré que les anévrysmes guéris étaient récents ; neuf seulement avaient plus de quarante jours d'existence et le plus ancien datait de treize mois. La compression n'agit donc que sur les anévrysmes de date récente.

Deux cas ont été guéris par la compression indirecte seule. Dans tous les autres, on avait uni, d'une manière quelconque, la compression directe à la compression indirecte. C'est cette combinaison qu'il faut employer. Pour ce qui est de la compression directe, faut-il chercher, comme faisait Vanzetti, à comprimer exclusivement Torifice de communication? Je ne le pense pas. En faisant ainsi, on s'expose, dans les cas tout récents, comme l'a dit Scarpa, à rompre les adhérences qui unissent l'artère et la veine. Ces adhérences rompues, le sang s'épanche dans le tissu conjonctif, il se forme un sac faux consécutif et l'anévrysme augmente. C'est ce qui est arrivé dans le cas d'Inzani. D'autre part si la méthode

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réussit, ranévrysme artério-veineux se transforme en anévrysme artériel. C'est un avantage très relatif, car bien que tous les anévrysmes artériels ainsi formés aient guéri par la compression, nul ne peut affirmer qu'il en sera toujours ainsi. Aussi je pense qu'en faisant la compression, il faut se proposer de suspendre la circulation dans la tumeur, et non d'oblitérer Torifice de communication.

La ligature à distance a été faite vingt fois. Deux résultats sont inconnus. Restent 18 faits dont les résultats se répartissent de la manière suivante : 3 guérisons, 1 i récidives ou échecs, une gangrène, une mort par pyohémie. Dans un des cas où Tanévrysme a guéri, le membre s'est atrophié et paralysé. (Porta.)

Parmi les cas de récidive, il en est qui sont intéressants. Dans un fait qui a été publié par Puydebat, dix-huit mois après la ligature le malade ne pouvait plus supporter les incommodités de son airection. Roux crut faire la double ligature, mais l'amputation ayant été nécessitée par la gangrène, on constata que les deux ligatures avaient été faites au-dessus de l'orifice de communication. Pirogofl'a fait, après la récidive, la ligature de la sous-clavière : le malade est mort de pyohémie. Dans un cas de Duval, il se produisit des plaques de gangrène, dues sans doute à des embolies. Dans le cas de Chapel, Tanévrysme s'est enflammé et a dû être incisé sept ans après la ligature.

Bien que la gangrène ait été moins fréquente que dans les autres régions, les résultats de la ligature à distance sont mauvais, et la méthode doit être abandonnée.

La double ligature a été faite treize fois. Onze malades ont guéri. Des deux autres, l'un a vu son anévrysme récidiver, et il fallut inciser le sac (Morris) ; l'autre a eu de la gangrène, et il fallut amputer le bras. (Roux, voir plus haut.)

L'incision du sac a été faite onze fois. Un malade est mort de septicémie après avoir eu des hémorragies secondaires; tous les autres ont guéri.

Quatre cas d'extirpation du sac ont donné une mort par érysipèle, et trois guérisons.

Si on laisse de côté les cas d'infection qui n'ont plus d'intérêt aujourd'hui, on voit que les opérations qui se font sur l'anévrysme lui-même ou dans son voisinage immédiat sont très satisfaisantes. Ce sont les seules qui soient vraiment efficaces.

En résumé, lors(|u'un anévrysme artério-veineux du pli du coude n'a pas plus de deux ou trois mois d'existence, et qu'il n'y a pas de raison de se hâter, l'emploi de la compression directe, jointe à la compression indirecte, est justifié.

Dans les cas anciens, et après échec de la compression dans les cas récents, il faut faire la quadruple ligature quand il s'agit de varice anévrysmale et extirper le sac quand son volume dépasse celui d'une noix.

ANEVRYSMES ARTERIO-VELNEUX DU BRAS. 323

ANËVRTSMES ARTËRIO- VEINEUX DE L'HUMÉRALE ET DE L'AXILLAIRE.

Les anévrysmes de Tarière humérale, ceux du pli du coude mis à part, sont rares; je n'en ai relevé en 1889 que cinq cas. Je les ai rapprochés des anévrysmes de Taxillaire qui ne sont guère plus fréquents (8 cas), parce qu'ils présentent, au point de vue symptomatique, une certaine communauté.

Les veines sont en général extrêmement dilatées, et quand Tanévrysme siège sur Taxillaire ou un peu haut sur Thumérale, la dilatation ne se borne pas aux veines superficielles et profondes du bras et de Tavant-bras, elle envahit les veines des régions sous et susclaviculaires, et même, au cou, la veine jugulaire externe. Dans le cas de Larrey, celte veine ponctionnée laissa échapper du sang artériel, avec un jet fort. Cependant il arrive dans certains cas, comme le remarque Bergmann, que la veine céphalique n est pas dilatée, tandis qu'elle l'est toujours dans les anévrysmes sous-claviers.

Comme conséquence de cette dilatation veineuse, il se produit souvent un œdème considérable du membre. Dans le fait de Rokitansky, le bras était trois fois plus volumineux que celui du côté opposé.

Dans d'autres cas, au contraire, l'avant-bras s'atrophie. C'est qu'en effet les anévrysmes do l'aisselle déterminent souvent de la compression des nerfs du plexus brachial, et consécutivement des troubles sensitifs, moteurs ou trophiques. Bergmann, dans le cas qu'il a extirpée a constaté que le musculo-cutané et le cubital étaient absolument englobés dans la paroi de l'anévrysme. C'est là une disposition que l'on rencontre dans les anévrysmes artériels : j'ai appelé l'attention sur elle. Ce qui fait son intérêt, c'est que, môme après la guérison de l'anévrysme, la compression nerveuse peut persister et même s'aggraver.

Le malade de Gripat eut de la gangrène du médius et de l'annulaire.

Il y a des cas dont l'évolution est plus bénigee. Legouest a communiqué à la Société de chirurgie un fait où il n'y avait ni dilatation veineuse ni gêne des mouvements, mais c'est une exception. En général, les anévrysmes artério-veineux de la partie supérieure de l'humérale et de l'axillaire sont graves. Ils entraînent une impotence partielle ou totale du membre, soit par les troubles circulatoires, soit par les troubles nerveux qu'ils déterminent. 11 faut donc les traiter dès qu'ils sont reconnus.

Sur les cinq cas que j'ai pu relever d'anévrysmes artério-veineux de l'humérale au-dessus du pli du coude, deux seulement ont été traités, l'un par la compression, l'autre par la ligature; ni l'un ni l'autre n'a guéri.

J'avais trouvé, en 1889, huit cas d'anévrysmes de l'aisselle, dont six

324 PIERRE DELBET.— MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

avaient été traités. Dans trois cas, on a tenté la compression, mais sans succès. C'est perdre son temps que de l'essayer.

M. Polaillon a fait quatre séances de galvanopuncture avec un insuccès parfait.

Rokitansky a pratiqué la ligature de la sous-clavière. Le malade eut une hémorragie secondaire le quatorzième jour et mourut le vingt-troisième.

Bergmam a extirpé le sac dans des conditions très intéressantes. « L'opération, entreprise le 26 juillet 1884, fut d'autant plus difficile qu'on ne put employer la bande d'Esmarch. Tout d'abord les vaisseaux axillaires furent dénudés au-dessus de la tumeur. La veine axillaire, grosse comme le pouce et animée de fortes pulsations, se présenta d'abord ; derrière elle se trouvait une autre veine plus petite, et dans le fond l'artère axillaire. Cette dernière paraissait absolument normale; elle n'était ni élargie, ni sinueuse. Ensuite les vaisseaux furent isolés au-dessous de la tumeur et ils furent liés au-dessus et au-dessous. Aussilôl les pulsations et le souffle s'arrêtèrent complètement. L'extirpation présenta de grandes difficultés. Il fallut lier de nombreux vaisseaux ; la tumeur était très adhérente aux parties molles; et les nerfs musculo-cutané et cubital étaient absolument englobés dans les parois de la varice. Le nerf musculo-cutané fut coupé parce que sa destruction ne devait pas amener de troubles fonctionnels importants; le nerf cubital fut soigneusement disséqué. Mais il était si aminci et si altéré qu'on ne le jugea pas capable de remplir ses fonctions ; alors, sans le sectionner, on réunit par des ligatures au catgut deux portions du nerf situées au-dessus et au-dessous de la partie altérée. La tumeur extirpée, on fit la suture du musculo-cutané : hémostase complète : deux drains ; suture de toute la plaie. Réunion par première intention. La cyanose des doigts et de la main avait disparu dès le troisième jour. Au quarante-cinquième, lorsque le malade quiUa l'hôpital, il jouissait de l'intégrité des mouvements de son bras. Ce malade a été présenté au Congrès des chirurgiens allemands, huit mois après roj)ération. Il peut se livrer sans gêne aux travaux les plus pénibles. 11 n'existe aucun trouble de la motilité. La sensibilité est restée un peu obtuse dans le domaine du cubital. »

Depuis, M. Reclus a extirpé, avec un succès également complet, un anévrysme de l'aisselle chez un homme de quarante-quatre ans. L'artère et la veine étant intimement unies furent comprises dans la menu* ligature.

On voit que le seul traitement des anévrysmes artério-veineux de l'aisselle est l'extirpation. Il faut la faire le plus tôt possible, car elle sera d'autant plus facile que le sac aura eu moins de temps de contracter des adhérences.

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