ANËVRTSMES ARTËRIO-VEINEUX DE LA TÊTE ET DE LA FACE

La temporale est le siège de beaucoup le plus fréquent des anévrysmes de la tête et de la face. J'ai pu en relever onze cas en 1889.

(1) Voy. A. Terson, Traité de chirurgie clinique^ t. V, p. 311,

Outre les anévrysmes qui ont pour origine les artères principales de ces régions, il peut s'en développer sur les vaisseaux qui n'ont aucune importance anatomique. M. Terrier (1) a publié un très beau cas de ce genre. Ces anévrysmes, bien que petits, s'accompagnent souvent de dilatations vasculaires considérables et ressemblent à s'y méprendre à des anévrysmes cirsoïdes. Nous verrons dans le chapitre suivant que cette ressemblance n'a rien de surprenant. Aussi le diagnostic précis peut-il être fort diffîcile à poser. Il n'a d'ailleurs qu'un intérêt théorique. M. Terrier a bien montré que le seul signe qui permette d'affirmer le diagnostic, c'est la possibilité de suspendre tous les phénomènes en comprimant, avec l'extrémité du doigt, le point précis qui correspond à la communication artérioveineuse. « Quant, ajoute-t-il, quant aux symptômes différentiels déduits de la dilatation plus ou moins étendue des vaisseaux afférents ou efférents de la tumeur, ceux-ci étant plus développés dans l'anévrysme cirsoïde que dans l'anévrysme artério-veineux, nous les croyons fort discutables. 11 en est de même du volume de la tumeur principale, plus grand, dit-on, lors d'anévrysme cirsoïde. Nous pensons que ces symptômes, volume de la tumeur principale et développement des vaisseaux périphériques, dépendent surtout de l'époque à laquelle on observe la tumeur pulsatile. Au contraire, notre signe, qui consiste en l'arrêt brusque des phénomènes morbides par la compression d'un point très circonscrit de la tumeur, compression faite avec le bout du doigt, nous paraît absolument pathognomonique et d'une importance capitale. »

Les anévrysmes artério-veineux de la tête et de la face comportent un pronostic assez grave. Ils peuvent acquérir un volume considérable; ils peuvent s'enflammer et se rompre comme dans le cas de Moore; ils peuvent donner lieu à des hémorragies redoutables comme dans le cas de Langenbcck. Pour toutes ces raisons, ils doivent être traités le plus tôt possible.

Voici les résultats des tentatives thérapeutiques faites pour les anévrysmes artério-veineux de la temporale.

La compression a été essayée deux fois sans succès. Trois fois on fit la ligature de la carotide primitive. Chelius l'a faite chez un étudiant qui avait re<:u, deux ans auparavant, un coup de rapière dans la région temporale. L'anévrysme a récidivé et Stromeyer dut l'inciser cinq ans plus tard. Un autre cas de ligature appartient à Lister. Le malade a guéri, mais il n'est pas sûr que Tanévrysme ait fait de même. Dans le troisième cas, Beach a fait une opération plus compUquée. La tumeur ayant été mise à nu, il passa au travers de sa base une aiguille sur laquelle un fil fut lié. Il fit en outre la ligature de la carotide commune. Malgré cela, les pul-

(1) Terhieh, Revue de chir., 1890, p. i7.

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 329

salions ne s^arrôtèrenl pas tout à fait dans la tumeur; trois jours après elle devint le siège d'une hémorragie et il fallut Textirper.

La double ligature a été faite par Green, Tanévrysme a guéri.

L'incision du sac a été faite trois fois, et trois fois Textirpation, toujours avec succès.

Ces faits ne sauraient laisser aucun doute. C'est Tincision du sac ou son extirpation, s'il a un certain volume, qu'il faut pratiquer. Quand il s'agit d'une fistule artério-veineuse siégeant sur une artériole, le plus simple est de suivre l'exemple de M. Terrier et d'exciser d'un seul coup la tumeur et le morceau de peau ou de cuir chevelu qui la recouvre.

ANÉYRYSMES CIRSOÏDES

« L'anévrysme cirsoïde est constitué par une dilatation avec allongement des troncs, rameaux, ramuscules d'un ou de plusieurs départements artériels. » Telle est la définition classique de l'anévrysme cirsoïde. Cette définition ne me paraît pas satisfaisante ; car elle ne vise que des phénomènes secondaires, laissant absolument de côté la lésion fondamentale et primitive qui les engendre cl je pense qu'il faut lui substituer celle qui suit :

L'anévrysme cirsoïde est essentiellement caractérisé par des communications anormales et faciles se faisant entre le système artériel et le système veineux au niveau des capillaires ou des ramuscules vasculaires. C'est donc une affection très voisine des anévrysmes artérioveineuxet des angiomes, une sorte d'intermédiaire entre les deux.

Elle diffère des anévrysmes artério-veineux en deux points. Dans ceux-ci la communication entre les artères et les veines est unique, tandis qu'elle est vraisemblablement multiple dans les anévrysmes cirsoïdes. En outre l'anévrysme artério-veineux a pour siège des gros troncs ou des rameaux d'une certaine importance, tandis que l'anévrysme cirsoïde porte sur de minimes ramuscules ou sur des capillaires. Mais entre les vaisseaux qu'étudie l'anatomie descriptive et les capillaires, il existe une série ininterrompue de rameaux et ramuscules, qui peuvent devenir le siège de communications entre le système artériel et le système veineux. Aussi y a-t-il, nous l'avons vu, des anévrysmes artérioveineux qui se comportent comme des anévrysmes cirsoïdes, sorte de formes intermédiaires à peu prèsimpossibles à distinguer cliniquement.

Les angiomes sont des malformations du système capillaire, que j'ai étudiées dans le premier volume de ce Traité. Ils diffèrent des anévrysmes cirsoïdes en ce qu'ils n'établissent pas tous une communication facile entre le système artériel et le système veineux. Le sang qui circule dans leurs détours anfractueux ne passe pas toujours aisément des artères dans les veines. La circulation est lente et pénible

330 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

dans les angiomes de coloration sombre. Mais elle est au contraire facile et rapide dans les angiomes de coloration rouge; c'est pour cela que ces derniers, réalisant la communication facile entre lesartères et les veines, évoluent souvent de manière à constituer de véritables anévrysmes cirsoïdes.

L'idée que les anévrysmes cirsoïdes sont dus à des communications entre le système artériel et le système veineux n'est pas nouvelle, ainsi que va le montrer Thistorique.

La première observation d anévrysme cirsoïde date de 1646. Elle est de Vidus Vidius. Mais c'est John Bell qui donna le premier une description de la maladie la confondant d'ailleurs en partie, sous le nom d' anévrysme par anastomoses , avec les angiomes. Hogdson, dans son Traité des maladies des artères et des veines, n'a pas complètement évité cette confusion.

Breschet, dans le Mémoire qu'il a lu à TAcadémie des sciences le 8 octobre 1832, rapproche très justement l'affection des anévrysmes artério- veineux et lui donne le nom d anévrysme cirsoïde, nom qui a prévalu contre celui de varices artérielles qu'avait employé Dupuytren. A la vérité ces deux dénominations sont aussi mauvaises l'une que l'autre. Le nom de varices artérielles, si on veut le conserver, ne doit s'appliquer qu'à la dilatation serpentine des artères. Quant au mot d'anévrysme, rien dans le sens qu'on lui attribue, ne s'applique à la maladie en question. Aussi la dénomination d'anévrysme cylindroïde serpentin, donnée par Cruveilhier, ne vaut-elle pas mieux que les autres. L'expression de tumeurs cirsoïdes artérielles qui a été proposée par Robin et adoptée par Oosselin (1) serait préférable, encore qu'elle soit bien vague.

Décès, dans sa remarquable thèse de 1857, indique la relation des anévrysmes cirsoïdes, qu'il appelle encore varices artérielles, avec les tumeurs érectiles. Hobin étudie leur anatomie pathologique. Cocteau (1805), Gosselin (1867), publient de bonnes études sur ce sujet. Broca montre clairement la physiologie pathologique de l'affection et son origine fréquente aux dépens de certains angiomes. Otto Weber, Virchow, Heine en précisent l'anatomie pathologique et lui donnent le nom d'anyioma arteriale racemosum. M. Terrier, dans sa thèse d'agrégation de 1H71, Le Fort dans son article du Dictionnaire encyclopédique, classent tous ces documents et tracent une description très complète de la maladie. Michon indique de la manière la plus nette, d'après Richet (2), la nature de laffection. « Pour lui, les dilatations cirsoïdes ou varices artérielles ne sont autre que des anévrysmes arlério-veineux multiples. » Enfin, plus récemment, M. Terrier (3)

(1) Gosselin, Comptes rendus de VAcad. des sciences, 14 oct. 1867 et Arch. gén, de méd., 1867, t. II, p. 641.

(2) RioiiBT, Xouv.^dicL de méd. et de chir. pral., t. Il, p. 436.

(3) Tkhhibh, Hevue de chir., 1890, p. 47.

AXÉVRYSMES CIRSOÏDES. 331

est revenu, avec preuves ù Tappui, sur la physiologie pathologique et la pathogénie de cette aHeclion.

Anatomie pathologique. — Ce qui frappe quand on examine sur le vivant un anévrysme cirsoïde un peu ancien, c'est l'énorme dilatation des artères qui, volumineuses et tortueuses, battent, sous la peau soulevée, d'une manière presque effrayante. Celte dilatation s'étend fort loin. Pour un anévrysme cirsoïde de la main, par exemple, elle peut gagner l'inimérale, l'axillaire, la sous-clavière et jusqu'au cœur. En examinant les choses de près, on voit qu'elle part d'un centre où elle est plus accentuée. Là est la lésion primitive, qui se traduit habituellement par une tumeur, tumeur dilTuse, irrégulière et bosselée. Sa consistance est molle; elle se laisse réduire en partie. Elle est formée d'un amas de vaisseaux dilatés, flexueux, et donne à la main qui la palpe la sensation d'un paquet de vers de terre. A sa périphérie viennent se perdre des vaisseaux plus considérables, dilatés et flexueux aussi.

Étudions chacune de ces parties : la tumeur et les vaisseaux qui convergent vers elle.

Il est évident que la tumeur elle-même est formée de vaisseaux dilatés. Sur la coupe, elle présente à l'œil nu l'aspect d'un tissu caverneux. Mais la question capitale est de savoir quels sont ces vaisseaux et surtout quels rapports ils ont les uns avec les autres.

John Bell avait donné à l'affection le nom d' anévrysme par anastomose; ce nom paraît excellent, si l'on songe à la définition que j'ai donnée des anévrysmes cirsoïdes. Mais, dans la pensée de .John Bell, il s'agissait non pas d'anastomoses entre les artères et les veines, mais bien d'anastomoses des artérioles entre elles. Voilà donc une première question qui se pose. Existe-t-il des anastomoses directes des vaisseaux artériels entre eux? Ces anastomoses n'ont jamais été constatées par personne. Peut-on affirmer que dans les périodes ultimes du mal, alors que la peau s'ulcère, il ne se produise jamais, dans les parois des artérioles dilatées, de résorption amenant leur communication ? Évidemment non. Mais ce que l'on peut dire, c'est que les anastomoses des artérioles entre elles n'existent pas au début, ni même à la période d'état, et que, par conséquent, la nature de l'affection doit être cherchée ailleurs, c'est-à-dire dans la communication large des<irtères et des veines. Broca, qui avait bien vu les rapports des anévrysmes cirsoïdes avec les angiomes, était naturellement conduit par là à penser que les communications se faisaient au moyen de lacunes. On a beaucoup discuté sur cette manière de voir. Il est inutile d'entrer aujourd'hui dans le déttiil de ces discussions qui manquaient de fondement. L'examen histologique, qui a été fait par M. Malassez, d'un anévrysme cirsoïde du cuir chevelu enlevé par M. Terrier, répond à toutes les objections. Je me bornerai à en transcrire les points principaux, car c'est le document le plus précis et le plus complet

332 PIERRE DELBET — MALAUIES CHIRUHGECALES DES ARTERES

que nous ayons sur l'anatoinie paLliologique de celte afTectionij " Coupt^ transversalement et dans toute son épaisseur. la tumetn parart h l'œil nu comme conslUiK^i' par des cavités vasculaipos cjui s trouvent sous le derme qu'elles refoulent, occupant ainsi la place dd tissu cellule-adipeux sous-cutané. Ces cavités sont nombreuse pressées les unes contre les autres et de dimensions 1res variablesî^ Les plus grosses, peu nombreuses, ont un diamètre de 6 à S millîinèlresi les plus petites sont invisibles à l'œil nu. Les parois de ces cavités vaseulaircs sont très minces et de structure assez variable. Parmi les plus grosses, il en est qui ont une structure analogue & celle des artères de moyen calibre, c'est-à-dire qu'elles ont un endothélium à cellules allongées et trois tuniques. Seulement ces tuniques sont très peu épaisses et le tissu élastique y est relativement rare. Cet différences sont très frappantes quand on compare les cavités aui artères qui se trouvent ù la périphérie de la tumeur. D'autres grosa cavités ont, au contraire, une structurcquise rapproche de celles d «crlaines veines; endothélîum polyédrique et en dehors faisceaffl musculaires et tissu conjonctif. Cette paroi est généralement trè mince et, quand elle est un peu plus épaisse, c'est le tissu conjoncta qui prédomine et les faisceaux musculaires sont noyés dans s épaisseur. Ces grosses cavités, de type artériel et veineux, proviu nent vraisemblablement des artères et di?s veines de la région, qui q sont considérablement dilatées et dont les parois se sont I amincies. D'autres cavités plus petites que les pi-écédenles présenied également, les unes un endothélium k cellules allongées, les auln un endothélium A cellules polyédriques. Mais elles différent des pn cédentes en ce que, en dehors de l'endothélium, on ne trouve en faj de parois que quelques fibres musculaires. On peut les considérd comme étant des artérioles et des veinules de la région, qui, etla aussi, se seraient très dilatées. Quant aux plus petites cavités vas laires, elles semblent constituées uniquement par un revétemef endothéliaU cellules polyédriques; on ne trouve aucune fibre musc ' laire en dehors d'elle. Lesplus petites ont l'aspect et le volume des capj laires sanguins ordinaires, aussi doit-on les considérer comme Jtad toutes formées par les capillaires plus ou moins dilatés de la région J

M. Terrier ajoute après cet examen : " Il résulte de ce qui prdcM que la tumeur dite cirsoïde est constituée par un amas de vi " artériels et veineux communiquant largement ensemble, d'olil'ii des lacs sanguins du professeur P. Broca, "

M. Quénu, qui a soutenu tes mêmes idées, s'est demandé si, a dehors du ces communications indirectes se faisant par rinterna diaire des capillaires dilatés, il n'existait pas des communicaliot^ directes, véritables bouches artério- veineuses. J'ai déjù dit qu'enllj les angiomes artériels qui évoluent en anévrysmes cirsoïdes et % anévrysmes artério- veineux vrais, il existe toute une série il

ANKVRYSMES CIRSOÏDKS. 333

rompue de formes intermédiaires. Il ne me paraît donc pas douteux que, dans certains cas, il <loive exister de véritables fistules artérioveineuses, et que la lésion primitive consiste alors, comme le disait Michon, en anévrysmes artério-veineux minuscules et multiples.

L*examen de M. Malassez est d*autant plus intéressant qu'il a été fait sur une tumeur où les lésions n'étaient pas trop avancées. On pouvait facilement distinguer les artères des veines. Il n'en est pas toujours ainsi. Les vaisseaux, dans la tumeur, subissent des modifications qui les rendent méconnaissables. On ne trouve plus qu'une paroi fibreuse tapissée d'endothélium, mais dans laquelle les éléments musculaires et élastiques ont presque ou môme complètement disparu. Il en était ainsi sur un anévrysme cirsoïde du doigt, que j'ai récemment observé. Enire les vaisseaux ainsi modifiés, il n'y a que du tissu fibreux dont les travées sont généralement perpendiculaires à leur grand axe.

Les anévrysmes cirsoïdes sont toujours superficiels, et ils tendent à l'ulcération. La peau présente des altérations, qui débutent au niveau des points les plus saillants de la tumeur. Elle se nivelle d'abord, c'est-à-dire que les papilles disparaissent. Puis l'épiderme est troublé dans son évolution. On y voit une quantité de cellules vésiculeuses; les couches cornées se soulèvent par place, se détachent. Les vaisseaux viennent au contact des cellules épithéliales et l'ulcération se produit amenant une hémorragie qui peut être considérable.

Telle est l'anatomie pathologique de la tumeur cirsoïde elle-même; lésion primitive et fondamentale. Étudions maintenant les lésions secondaires, c'est-à-dire les modifications des artères afférentes et des veines elTérentes.

Les artères qui se rendent à la région occupée par la tumeur cirsoïde présentent d'énormes modifications qui sautent aux yeux. Elles sont dilatées et allongées. Ces altérations commencent au niveau de la tumeur et s'étendent plus ou moins loin, suivant Tûge de la maladie, en suivant une voie rétrograde. La dilatation atteint des proportions considérables. Des ramusculesqui ne sont même pas décrits, . prennent les dimensions d'un tuyau de plume. Le volume des vaisseaux peut être décuplé. C'est ainsi qu'on voit ramper autour d'une tumeur cirsoïde du cuir chevelu, quatre ou cinq artères ayant le volume de la radiale. En général, la dilatation est uniforme et régulière. On a cependant signalé des cas où elle était ampuUaire, donnant au vaisseau un aspect moniliforme. Mais, comme le fait remarquer Cruveilhier, il est possible qu'on ait pris pour une ectasie limitée, une brusque inflexion de l'artère malade.

C'est qu'en effet Vallongement des artères est aussi constant que leur dilatation, et il amène forcément des flexuosités. Les vaisseaux se contournent de la manière la plus irrégulière, en S, en spirale (Voy. fig. 17, p. 334).

33i PIERRE DELBET. —MALADIES CIIIKURGICALES DES AIITÈRB

Ces alli'-nil tons porlcnluniquËiiient sur les vaisseaux qui m: remld à la l'i^gion uii se trouve la lumcur cirsoïde. Elles onl donc une t c on s c ri p lion lopo graphique précise, ellt occupenL un seul déparlement arlériel. ! ' dics peuvenl rallcimlre tout cnlier. s'étendre par consétpienL fort loin, e:

de la périphérie vers le centre. Ainsi, duai un ant-vry&me cJrsoide de la main, la sous^ clavièro peut t'tre tlîtfilée. On a signala à eas où presque toutes les artères du corf présentaient des altérations; mais il s'ogiÉ snit là de dilatations serpentines, c'cst-JL-dinj d'une altération sénile el non d'nnt^vrysma cirsotdes. Le Tait capital, rondametital, ilanj ces derniers, c'est que les lésions sontabsi lumcnl localisc^es aux artères alTérenles d^ lerriloire oîi se trouve la tumeur.

Si les lésions macroscopî<jues des arlèn sont bien nettes, il n'en est pas de même dei lésionsmicroscoplques. L'atrophie des pu roiffl li^uramincissementa d'abord éli'- admise sanffl rontcsie. puis sont venus des Taits, comma ceux de Koliin et Cocteau, oii on les a trâi:^ vécs au conlruîre épaissies. Mais l'épaisùaj scmentn'enlratuc pas toujours une au^eaj Inlion de résistance. Les veines variqueuses ^^ii-' ^""'- I''"^ épaisses que les veines normalu

Lu nature des tissus a plus d'importance qui leurépaisseur. Or, on peut considérer conima démontré aujourd'hui que les tuniques àet artères dilatées des anévrjsnies cirsoîdee présentent toujours des lésions, qui ont pour elTct de diminuer leur résistance. Dans la première phase, l'épaisseur peut èlrc augmentée, la résistance n'en est pas moins di^ ininuée. L'épaisslssement est dû parfois à dm l'endart^rite comme dans la pièce de Dariiira mais, en pcéuéral, les lésions portent sortâiiH sur la tunique moyenne. Elles débutent vrai-J .^ semblablemenl par une inliltration graisJ

•oïdo. '' """^ seuae, qui a été observée dans quelques cas,!

ceux de Robin et de Labhé, par exemple.^ Puis les fibres musculaires subissent elles-mtîmcs la dégénères** cenco graisseuse. Elles sont ainsi peu h peu détruites et fîoissentj par disparaître avec les éléments élaeliijucs. Dans ce slado ultime,!

ANEVRYSMES CIRSOÏDES. 335

Tépaisseur des parois est nolablement diminuée. Les artères se distinguent à peine des veines; comme ces dernières, elles s'alîaissent sur la coupe.

Les altérations des veines sont absolument inverses. Elles sont moins frappantes, elles ont été moins étudiées, elles ont passé inaperçues dans bien des cas, mais elles n en existent pas moins. Tandis que les artères se veinisenl, si Ton peut ainsi parler, les veines s'artérialisent, suivant l'expression de Letenneur et de Cocteau. Ce fait a encore été constaté par Terrier et Malassez et par Quénu. Toutefois, il faut reconnaître que la dilatation etrépaississement des veines -est moins considérable dans les anévrysmes cirsoïdcs que dans les anévrysmes artério-veineux.

Les anévrysmes cirsoïdcs sont susceptibles d'entraîner des lésions de voisinage d'une certaine gravité. Le tissu cellulaire autour des artères dilatées est légèrement épaissi et quelquefois adhérent. Mais les lésions les plus importantes sont celles qui se produisent du côté <iu crâne dans les anévrysmes cirsoïdcs du cuir chevelu. L'os atteint <1 ostéite raréfiante se résorbe, et Tamincissement peut aller jusqu'à la perforation. Dans un cas de Le Fort, la voûte crânienne avait disparu au niveau de la tumeur. Quand la voûte est perforée, les vaisseaux peuvent se rompre dans les méninges. C'est ainsi que, dans le cas de Clémot, il se produisit un épanchement de sang intracrânien.

Étiologie. — Le fait capital dans les anévrysmes crisoïdes, c'est la communication artério-veineuse. Comment se produit-elle? De deux façons. Les anévrysmes cirsoïdcs ont donc deux étiologies dilTérenles: les angiomes, les traumalismes.

Les uns, dits spontanés^ sont consécutifs à des angiomes, comme Broca Ta bien montré. L'anévrvsme cirsoïde est une évolution naturelie mais non fatale des angiomes. Cette évolution se produit de préférence dans les angiomes où la communication entre les artères et les veines est large et facile, c'est-à-dire dans les angiomes à coloration rouge, que Broca qualifiait d'artériels. On sait, en effet, que cette coloration rouge est due à ce que le sang passe si rapidement qu'il n'a pas le temps de se désoxygéner.

Certains anévrismes cirsoïdcs paraissent se développer d'une manière tout à fait spontanée. Mais il est probable que dans ces cas l'angiome préexistant a passé inaperçu, ce qui peut arriver d'autant plus aisément que certains angiomes sont purement souscutanés et n'intéressent nullement la peau.

On a observé des anévrysmes cirsoïdcs congénitaux. Il est facile de comprendre que l'étape qui sépare l'anévrysme cirsoïde de l'angiome puisse être franchi avant la naissance. On en voit aussi qui se développent chez des enfants en bas âge. Mais ce sont là des cas exceptionnels.

Il y a des conditions qui favorisent révolution des angiomes vers Tanévrysme cirsoïdc. Les Iraumatismes répétés sont de ce nombre. Ainsi on a incriminé pour ceux du cuir chevelu, qui sont les plus fréquents, Taction du peigne sur la tumeur éreclile. Le plus grand nombredes anévrysmes cirsoidcs s'observent entre quinze et trenteans. Comme les malades ne viennent consulter que lorsque la lésion est déjà avancée, il est très probable que beaucoup se développent entre quatorze et vingt ans. Ne faut-il pas reconnaître là Teffet bien connu de la puberté sur les affections congéniUles? D'autres causes ont été également incriminées, grossesse, troubles de la menstruation, affections du cœur, émotions morales.

Le second groupe étiologique est constitué par les anévrysmes cirsoïdes iraumaiiques. Le traumatisme consiste le plus souvent en une contusion, ou une plaie contuse. C'est un malade qui se heurte la tempe contre l'angle d'un meuble dans le cas de Maisonneuve. Les malades de Robert, de Décès, de Demarquay, avaient rei^u des coups de pierre. Celui de Krause avait été mordu. L'époque d'apparition de la tumeur est très variable. Tantôt elle se développe presque immédiatement après le traumatisme et au bout de quelques jours les symptômes caractéristiques sont déjà manifestes. Dans d'autres cas, ils ne deviennent apparents qu'au bout de plusieurs mois et môme de plusieurs années.

Comment agissent les contusions ou plaies contuses? Je pense que le traumatisme agit en broyant les capillaires et les fins ramuscules artériels ou veineux. Il crée ainsi des lacs sanguins accidentels qui font communiquer les artères avec les veines. Si les conditions sont telles que le sang passe aisément des unes dans les autres, la cicatrisation profonde reste incomplète, les communications artérioveineuses persistent, et ainsi se trouve réalisée la condition fondamentale du développement des anévrysmes cirsoïdes.

Ces conditions étiologiques expliquent que les anévrysmes cirsoïdes ne se rencontrent guère que dans les régions très largement pourvues de vaisseaux. Leur distribution topographique est en quelque sorte calquée sur celle des angiomes, ce qui s'explique non seulement parce qu'un grand nombre d'anévrysmes cirsoïdes succèdent à ces derniers, mais aussi par ce fait que ceux qui sont d'origine traumalique se développent surtout dans les régions très vasculaires où les angiomes sont eux-mêmes plus fréquents.

Sur soixante-dix cas réunis par M. Terrier, dix-sept siégeaient au membre supérieur, cinq ou six au membre inférieur, et trois ou quatre sur le tronc. Tous les autres occupaient la tète. Et aux membres, ce sont presque toujours les extrémités, mains et pieds qui sont atteints.

Physiologie pathologique. — La dilatation des artères est un phénomène secondaire mais capital, car c'est lui qui fait toute la gravité

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 337

des anévrysmes cirsoïdes. Comment la communication artério-veineuse engendre-l-elle la dilatation ? Quel est le lien qui rattache ces deux phénomènes Tun à l'autre? Tel est le point sur lequel repose toute la physiologie pathologique des anévrysmes cirsoïdes.

Heine avait admis qu'en raison de Tobstacle apporté au cours du sang par une télangiectasie, la tension artérielle était exajj:érée et que cette tension produisait la dégénérescence des fibres musculaires des artères. Mais il y a là une pétition de principe. La tension, loin d'être exagérée, est diminuée : encore qu'elle n'ait jamais été directement mesurée, on peut considérer le fait comme certain. L analogie avec ce qui se passe dans les anévrysmes arlério-veineux en est d'ailleurs une preuve.

Broca me paraît avoir bien expliqué la succession des phénomènes. Il existe toujours une corrélation intime entre le développement des organes et leur activité. Tout organe qui ne fonctionne pas s'atrophie. L'abaissement de la tension artérielle en diminuant l'activité de la paroi artérielle la met dans l'état d'un organe qui ne fonctionne pas, et celle inactivité partielle a pour conséquence l'atrophie de sa paroi. L'atrophie amène à son tour une diminution de résistance qui conduit è la dilatation. Il resterait bien k expliquer comment l'atrophie dépasse le but et devient telle que la paroi n'est plus capable de résister à la pression, même abaissée. Il y a évidemment \h quelque chose qui nous échappe. Mais il n'en reste pas moins probable, même certain, que l'enchaînement des phénomènes est celui que Broca avait indiqué.

Cette physiologie pathologique est d'ailleurs celle que j'ai déjà exposée à propos des anévrysmes artério- veineux. Le processus est le même, mais il faut encore expliquer comment la dilatation artérielle est toujours bien plus considérable et la dilatation veineuse bien moins accentuée dans les anévrysmes cirsoïdes que dans les anévrysmes arlério-veineux. La raison de cette différence me paraît être que la communication artério-veineuse est moins large et moins facile dans les anévrysmes cirsoïdes. La pression étant, par suite, moins abaissée dans les artères et moins augmentée dans les veines, ces dernières se dilatent peu et les premières beaucoup.

La pathogénie des anévrysmes cirsoïdes traumatiques a été interprétée de manière différente. Cowfoot avait admis qu'il s'agissait d'une inflammation chronique de la tunique externe des artères amenant l'oblitération dasvasa rasoriim et consécutivement l'atrophie des parois. Virchow a soutenu une opinion analogue. Billroth parle d'une paralysie vaso-motrice consécutive au Iraumalisme. Je n'insiste pas sur ces explications, qui me paraissent complètement inutiles. Pour moi, je l'ai dit, le traumatisme agit en produisant une communication artério-veineuse accidentelle, de sorte que la physiologie pathologique des anévrysmes cirsoïdes traumatiques est absolument la même que celle des formes spontanées.

TkaitA de chirurgie. IV. — 22

338 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

Symptômes. — Le dcbul des aiiévrysmes cirsoïdes est toujours obscur. Quand ils succèdent à des angiomes, il est impossible de saisir le moment où la première alTection fait place à la seconde, car la transformation est progressive. On cite môme des cas où le nœvus avait disparu, quand lanévrysme cirsoïde s'est développé. Ainsi chez le malade de Gosselin, Tangiome, qui était congénital, avait disparu à l'âge de dix ans, et c'est dix-neuf ans plus tard que parut au même endroit l'anévrysme cirsoïde. 11 est bien probable que la guérison de l'angiome était seulement apparente et que ses portions sous-cutanées avaient persisté.

Dans les anévrysmes cirsoïdes d'origine traumalique, les lésions s'établissent aussi obscurément, et il se passe souvent des années avant que l'attention des malades soit attirée. Cependant, dans quelques cas, d'ailleurs exceptionnels, le mal franchit ses premières étapes avec une extrême rapidité. Il était arrivé en quatorze jours à sa période d'état chez le malade de Maisonneuve. Bureau a signalé un cas où, deux jours après le traumatisme, il existait déjà une petite tumeur, qui, en quelques semaines, avait acquis 5 centimètres sur 3. J'ai vu un malade qui a commencé à percevoir le bruit de souffle quelques jours après avoir reçu un coup violent sur la région temporale.

Dans la grande majorité des cas, quand les malades s'adressent au chirurgien, il existe une tumeur, mais il faut savoir que la tumeur peut manquer dans les premières phases. On ne trouve alors qu'une légère dilatation des artères avec les phénomènes sléthoscopiques (|ue je décrirai plus loin, sans tumeur perceptible.

Quand la tumeur existe, elle présente les caractères suivants. Elle est de surface inégale, bosselée. La peau qui la recouvre, de couleur normale dans les cas d'origine Iraumatique, plus ou moins teintée par langiome préexistant dans les autres, est soulevée par le paquet des vaisseaux tlexueux. La tumeur est quelquefois circonscrite par un rebord peu saillant, mais d'ordinaire sans limites précises, elle se perd en se confondant avec les parties voisines.

On voit arriver sur ses bords des vaisseaux dilatés, tortueux et saillants. Au crûne celte disposition est très manifeste et la tumeur cirsoïde forme comme le centre d'une rosace vasculaire. Elle est souvent moins nette aux membres où les vaisseaux alTérenls et elTérents sont moins nombreux.

La tumeur donne à la paljjalion une sensation assez parliculière. Elle est pulsatile, irrégulièrement molle et partiellement réductible.

Les pulsations sont souvent très manifestes, mais pas toujours. Il ne faut pas s'attendre à trouver toutes les tumeurs cirsoïdes animées de battements intenses perceptibles à la vue. Dans bien des cas ces battements sont très faibles, obscurs ; il faut palper avec attention pour les percevoir. Lorsqu'ils sont forts, ils s'accompagnent d'un frémis-

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 339

sèment vibratoire connu sous le nom de //j/7// i\'oy. Anérrysmes arlério-veineux^ p. 303}. 11 faut bien savoir que le Ihrill, phénomène capital et constant des anévrysmes arlério-veineux, peut manquer dans les anévrysmes cirsoïdes.

La tumeur est molle, d'une mollesse parliculiére, comme un peu pâteuse. Elle se laisse déprimer sous le doigl qui y marque son empreinte. Mais celte empreinte ne persiste que quelques instants. La dépression se comble progressivement et la tumeur reprend sa forme primitive.

Cette dépressibilité locale est une forme de la réductibilité. Celleci n est qu'incomplète. Quand on a vidé, par la pression, la tumeur du sang qu'elle contient, il reste les vaisseaux dilatés et flexueux qui donnent encore au doigt, suivant l'expression de J.-L. Petit, la sensation de pelotons de ficelle ou de paquets de vers.

Quand on cesse la compression, la tumeur se remplit et se reconstitue dans sa forme primitive. Si on laisse la main légèrement appliquée sur elle, ou si on l'examine pendant ce temps, on sent ou on voit qu'elle ne se remplit pas d'un seul coup {\ la manière de la poche unique d'un anévrysme artériel, mais progressivement. Les vaisseaux flexueux se distendent de proche en proche.

Autour de la tumeur, on sent, alors même qu'on ne les voit pas, des artères plus volumineuses ([u'à l'état normal, et dont les battements sont plus intenses. Les veines sont peu atteintes. Dans les anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu, il est d'ailleurs à peu près impossible de les distinguer cliniquement des artères. Aux membres, où la distinction est plus facile, les veines superficielles sont généralement normales.

Cependant on lésa vues dilatées. Dans le cas de Letenneur, les veines du dos de la main avaient le volume du médius. Celles de l'avant-bras avaient subi une dilatation également considérable et présentaient un « mouvement faible, mais appréciable, isochrone aux battements du pouls ». Il n'y a rien là qui doive surprendre, puisqu'il existe des formes intermédiaires entre l'anévrysme cirsoïde et l'anévrysme artério-veineux.

L'auscultation fait percevoir un bruit de souffle dont les caractères ne sont pas constants. Tantôt il est iniermitient et simple <'()mme dans les anévrysmes artériels, tantôt il est intermitient et double, se produisant successivement au moment de la diastole et de la systole; tantôt il est conlimi à renforcement, comme dans les anévrysmes arlério-veincux. C'est dans ce dernier cas seulement que le Ihrill existe. Le souffle est d'ailleurs beaucoup moins fort que dans les anévrvsmes artério-veineux.

Gosselin a soutenu (juc la même tumeur peut donner naissance aux diverses variétés de souffle, suivant que la pression exercée par le stéthoscope est plus ou moins forte. Avec une pression légère, le

3i0 PIERRE DEL BET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTÈRES.

souffle serait intermittent; il deviendrait continu, à renforcement, sous rinfluence d'une pression forte. Sans nier Teffet de la pression de rinstrument qui modifie plus ou moins les conditions de la circulation dans la tumeur, il faut cependant maintenir ces différents types de souffle, car il est des anévrvsmos cirsoïdes dans lesquels, avec ou sans stéthoscope, on perçoit toujours un souffle continu et d'autres où on ne peut saisir qu'un souffle intermittent. Ces différences sont liées à des conditions anatomiques, que, d'ailleurs, l'évolution de la maladie peut sans doute modifier. Ainsi je ne serais pas étonné que tel anévrysme cirsoïde dans lequel on ne pourrait percevoir au début qu'un souffle intermittent, donnât naissance plus tard à un souffle continu. Entre ces deux périodes extrêmes, se placerait celle où la pression du stéthoscope pourrait modifier la nature du souffle.

En comprimant les artères afférentes, on diminue ou on supprime, si la compression est totale, tous les phénomènes dont la tumeur est le siège. Celle-ci s'affaisse, cesse de battre et de souffler; puis elle se remplit, redevient pulsatiie et soufflante dès que la compression cesse. La compression des veines efférentes a un effet exactement inverse.

Les troubles fonctionnels sont en général peu marqués. Le membre affecté est lourd, quelquefois sensible au toucher. Quelques malades accusent une sensation de bouillonnement, surtout quand le membre est dans une position déclive. Mais il n'y a pas de douleurs véritables. Le cas de Verneuil est le seul où on ait signalé des douleurs névralgiques rebelles. La tumeur occupait la région occipitale. Quand l'anévrysme cirsoïde siège à la tête, les malades perçoivent souvent le bruit de souffle; ce symptôme, qui paraît assez anodin, devient pour eux une véritable torture.

Les troubles trophiques manquent d'ordinaire, et sont peu accentués lorsqu'ils existent. Ils se bornent à quelques modifications des sécrétions cutanées. Cependant le membre est parfois augmenté de volume au point de présenter un aspect éléphantiasique.

Il faut ajouter ([ue la déformation produite par la tumeur peut l'être considérable. Les doigts deviennent informes et prennent l'aspecl d'un énorme boudin ainsi qu'on peut le voir sur la figure 18, qui représente un doigt que j'ai récemment amputé. Un lien circulaire avait élé placé au-dessus de la tumeur pour empêcher de s'écouler le sang 4iu>lle contenait et lui conserver son apparence. L'oreille devient méconnaissable.

La température locale est un peu plus élevée que celle des parties saines correspondantes. Cette élévation thermique est signalée dans plusieurs observations. Dans le cas de M. Labbé où elle a été mesurée, elle ne dépassait pas 8/10 de <legré.

Marche. — La marche est tantôt très lente, tantôt au contraire exlrc^mement rapide. Il y a des formes (|ui restent des années stationnaires ; d'autres qui s'étendent avec une rapidité effrayante. Ces

ANÉVBYSMES CIRSOIDES. 3il

ônormes différences Liennenl sans doute au plus ou moins de facilité des communications artério- veineuses.

On a signalé quelques cas de guérison spontanée. Comme le dit M. Terrier, ils sont contestables. En tout, cas, ils sont d'une si grande rareté qu'on peut dire que tous les anévrjames cirsoldcs sont destinés à prendre tôt ou lard une marche envahissante. Parmi les circonstances qui sont les plus propres à accélérer leur marche, il faut citer la puberté et la grossesse. Chez une malade de Boberl, non seulement la tumeur commença à croître lors de la première menstruation, mais elle devint le siège d'hémorragies périodiques au moment des règles. Sous ces iniluences la tumeur augmente de volume et les artères afférentes se dilatent de proche en proche. La dilatation est toujours limitée au territoire des artères afférentes de la tumeur-

Cependant les anastomoses sont si abondantes dans le cuir chevelu que l'ectasie peut atteindre les artères du côté opposé.

Au niveau de la tumeur, la peau s'amincit et se marbre de lâches violacées. Les vaisseaux dilatés, de plus en plus superficiels, lui deviennent adhérents. KHe s'ulcère, ou bien, sous l'action d'un traumatisme, sous l'influence d'un effort, et même sans cause appréciable, elle se rompt et l'hémorragie parait. Le sang s'écoule en jel, il est rouge, mais peut-être, comme l'a l'ait remarquer Robert, d'une couleur moins éclaiante que le sang artériel pur. On est porté à croire qu'une hémorragie ayant pour origine une tumeur vasculaire. animée de ballements, doit être terrible. 11 n'en est pas ainsi d'ordinaire. La première hémorragie s'arrête assez facilement. Il se forme une petite croûte. Mais la croûte tombe ou bien une nouvelle fissure se forme et une deuxième hémorragie survient. Les hémorragies se reproduisent ainsi de plus eu plus fré<|uenlcs, de plus en plus considérables. Elles anémient le malade, finissent par menacer son existence ou, i) tout le moins, le plongent dans un étal d'inquiétude, (l'anxiété permanentes qui le conduisent à réclamer un traitement.

Les anévrysmes cirsoïdes qui occupent les téguments du crâne

342 PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

peuvent user et perforer les os. On a dit avec raison que Tusure n'était peut-t^trc pas aussi fréquente qu'on serait tenté de le croire et que Tépaississemenl circonscrit des parties molles pouvait donner à Texamen clinique l'illusion de perforations qui n'existent pas. Mais pour être rares, elles n'en existent pas moins ; elles ont été constatées à l'autopsie. Dans le cas de Clémot, il y avait deux trous au travers desquels s'était produite, dans l'intérieur du crâne, une hémorragie mortelle.

Diagnostic. — Les anévrysmes cirsoïdes sont très faciles à reconnaître, d'autant plus que les malades ne viennent consulter qu'à une période avancée. Sans doute on pourrait les confondre avec toutes les tumeurs qui sont animées de battements et de souffle, mais il faudrait y mettre presque de la mauvaise volonté. Aussi n'insisterai-je pas beaucoup sur le diagnostic difTérentiel.

L'anévrysme artériel ne saurait être confondu avec Tanévrysme cirsoïde. Le siège sur des artères anatomiquement connues, la netteté de la tumeur, tout l'en distingue. Il n'y a vraiment pas de place pour l'erreur.

On insiste en général beaucoup sur le diagnostic de l'anévrysme cirsoïde avec l'angiome. Dans les cas ordinaires il est très facile, et je dirais volontiers que dans les cas difficiles, il n'y a pas à le faire, ^uand un angiome présente des battements appréciables, du souffle, et que les artères battent un peu fort dans son voisinage, c'est ergoter sur les mots que de se demander s'il s'agit d(\jî\ d'un angiome ou encore d'un anévrysme cirsoïde. La vérité est que l'angiome préexistant se transforme en anévrysme cirsoïde. 11 faut le tenir pour tel et le traiter comme tel.

La dilatation serpentine des artères est une afTection sénile, qui peut à la rigueur siniuK^r un anévrysme artériel, mais non un anévrysme cirsoïde, (juand bien même il y aurait, comme dans le cas de Hrocaet dans celui de Demanjuay, un léger frémissement vibratoire.

Les tumeurs malignes pulsatiles ne pourraient prêter à confusion que (juand elles siègent dans les os du crAne ou dans la dure-mère. Mais leur mode de développement, leur forme, leur consistance, leur irréductibilité, l'absence de dilatation vasculaire dans leur voisinage, les douleurs, sont autant désignes qui permettent d'éviter facilement l'erreur.

(josselin a insisté sur le diagnostic difTérentiel de l'encéphalocèle et <le l'anévrysme cirsoïde. C'est une difficulté qu'on n'a pas souvent à résoudre, car il est rare que les anévrysmes cirsoïdes soient congé* nitaux. Elle se présente cependant et est d'autant plus grande, comme le fait remarquer M. Terrier, qu'il peut y avoir un angiome surTcncéplialocèle. Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur pulsatile, réductible et soufllante, siégeant à la racine du nez ou au grand angle de l'œil, voici quels sont les signes qui permettent d'en reconnaître

AXEVRYSMES CERSOÏDES. 3U

la nature. L'encéphalocèle est plus nellemenl limitiV, ollo ne donne pas la sensation de varicosilés. Pour modifier ses earaelères, il faul comprimer lesdeux carotides et encore TeiTet n>st-il que transitoire, car la circulation se rétablit par les vertébrales. L'anévrysme eirsoïde est plus ditTus, moins circonscrit, il donne au doigt cette sensation spéciale de cordons enroulés et il suffit d'ordinaire de comprimer une seule carotide pour flétrir la tumeur et faire disparaître ses pulsations.

La seule alTection qui ressemble vraiment et d'une manière saisissante à ranévr>*sme cii'soïde, c'est Tanévrvsme artério-vcincux. S'il est facile de reconnaître les anévrysmcs artério-veineux qui siègent sur les gros troncs, il n'en est pas de même de ceux qui prennent naissance sur des ramuseules. Je répète encore une fois qu'entre l'anévrvsme eirsoïde et l'anévrvsme artério-veineux il existe des formes intermédiaires. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que le diagnostic puisse être difficile, voire même impossible. Je ne veux i)as revenir ici sur les signes qui peuvent conduire au diagnostic (I). 11 n'y en a d'ailleurs qu'un seul c|ui soit sur: cest celui qu'a donné M. Terrier. Quand on réussit, en exeri^ant une pression sur un point circonscrit de la tumeur, à suspendre tous les phénomènes de battements et de souffle, c'est iju'il s'agit d'un anévrysme artério-veineux. Dans les anévrysmcs cirsoïdes, la compression d'un point limité de la tumeur n'a jamais et ne peut avoir un tel effet.

Traitement. — Il est un fait parfaitement <lémontré, c'est que toutes les méthodes cjui ont pour but d'empêcher l'afflux du siing dans la tumeur sont inefficaces: ainsi la compression directe, la compression indirecte et la ligature des artères.

La compression directe est non seulement inefficace, mni*^ dangereuse. Elle expose en effet à l'excoriation des téguments; elle hAte l'ulcération et par suile l'hémorragie, c'est-à-dire l'accident le plus redoutable de l'affection.

La compression indirecte des artères alVérentes n'a [>as les mêmes dangers, mais elle est absolument impuissante. Il ne semble même pas qu'elle puisse ralentir la marche de la maladie. Il n'y a donc pas à l'essayer.

La ligature à distance mérite d'être étudiée d'un [)eu plus près. Elle peut porter soit sur l'artère principale qui irrigue le territoire où se trouve l'anévrysme, soit sur les branches (jui arrivent à la tumeur. Étudions ces deux méthodes.

C'est {\ la tête et à la face (juc les anévrysmcs cirsoïdes sont le plus fréquents. On a lié, dans l'espoir de les guérir le tronc brachiocéphali(|ue, la carotide interne, la carotide externe. \'oyons les résultats de ces diverses ligatures.

(1) Voy. Anévrysme artério-veineux^ p. .*U)8.

3'i'i PIERRE DELBET. — MALADIES CHIRURGICALES DES ARTERES.

La lifçature ilu tronc braehio-céphalique ne peut être mise sérieusement en question. Elle n'a donné qu'un seul succès, c'est le cas de Smilli ; et encore ce chirurgien fut-il obligé de lier la vertébrale pourparer à une hémorragie secondaire. C'est à tort que le cas de Peixoto est souvent cité comme un succès de la ligature du tronc brachio-céphatitiue. Peixoto, dans la crainte d'une hémorragie secondaire à la suite d'une ligature de la carotide, avait placé sur l'innominée un fil d'attente qui ne fut pas serré.

La carotide primitive a été liée un assez grand nombre de fois. Le Fort, qui en a relevé trenk» cas, arrive à la conclusion suivante: « Sauf dans le cas exceptionnel de Mott (il s'agissail d'un enfant de six mois et l'observation brièvement rapportée laisse des doutes sur les résultats ultérieurs), la ligature de la carotide primitive n'adonné que des insuccès ou des morts. »

Après Téchec de la ligature d'une carotide primitive, on a lié la seconde. Le Fort cite neuf cas où les deux vaisseaux ont été liés successivement à des intervalles variant de douze jours à trente-huit ans. Dans trois cas l'insuccès fut complet et on dut extirper plus tard la tumeur. Dans trois autres cas, il v eut une amélioration. Des trois derniers malades, l'un est mort, les deux autres ont guéri. On ne peut donc recommander la ligature de l'une ou des deux carotides primitives. Il n'y a vraiment pas de parité entre les dangers de ces opérations et leur insuffisante efficacité.

La ligature non plus de la carotide primitive, mais de la carotide externe a été conseillée comme méthode de choix par Bruns et Wutzer. Bruns avait même conseillé de lier les deux carotides externes. Dans les faits recueillis par Le Fort, il n'en est pas un où cette ligature ait été faite seule. Populus et Rétif avaient lié d'abord la temporale, Tauriculaire et l'occipitale. Maisonneuve avait lié simultanément la carotide primitive et la thyroïdienne supérieure. Heine, après avoir lié la temporale superficielle et l'auriculaire postérieure, lia simultanément dans une seconde séance la carotide exlcrne et la thyroïdienne supérieure, puis exiirpala tumeur. Aucune de ces ligatures n'eut d'effet curatif(l).

(^)uant aux ligatures des artères afférentes au voisinage de la tumeur, elles sont loul aussi insuffisantes. Sur treize observations. Le Fort conq)te onze insuccès dont deux morts, un succès partiel et une seule guérison.

Dans les anévrysmes des membres, la ligalure ne s'est pas montrée |)lus efficace. M. Polaillon - 'J), cjui a relevé en 188i tous les cas connus

I . V.CIiiALOT de Toulouse' [Indéperulance médictile^*22a\ril\i<96] ii cherché à relever la ligature ducliscrédil (lansle<{uel elle esl jusleiiienl tombée. Il conseille seulemonl de substituer A la ligature de la carotide primitive celle de la carotide externe toutes les fois que cela est analomiquement possible, et de lier les deux carotides externes dans la même séance, ou l)ien la carotide primitive du côté le plu» alTecté et la carotide externe <le Tautre. • 2) Polaillon, Dict, encyclop., art. DoiiiT, p. 272.

ANKVRYSMES CIRSOÏDES. 34S

de tumeurs cîrsoïdes de la main et des doigis, déclare qu'aucune n'a été guérie par la ligature.

Toutes les méthodes indirectes sont donc mauvaises, elles sont d'ailleurs depuis longtemps condamnées. C'est sur la tumeur elle-, môme qu'il faut agir si l'on veut obtenir la guérisondes anévrysmes cirsoïdes. Voilà le précepte fondamental dutraitementdecetteaffeclion.

Nous avons vu qu'il y a deux choses dans tout anévrysme cirsoïde ; la tumeur et la dilatation des vaisseaux afférents. On peut se demander si la suppression de la tumeur aura quelque action sur la dilatation des vaisseaux. Or, je l'ai dit, celte dilatation est toujours un phénomène secondaire. La tumeur supprimée non seulement les artères ne continuent pas à se dilater, mais elles reprennent leur volume normal. Ce fait capital, établi par Décès en 1857, a été constaté maintes fois depuis, et le principe d'attaquer la tumeur elle-même est formel.

Mais comment l'attaquer? Les moyens sont nombreux.

Il est inutile de parler du séton que personne ne voudrait employer aujourd'hui.

Voyons les méthodes qui ont pour but de faire coaguler le sang dans la tumeur. Uëlectropiincture a donné un beau succès à Nélalon, mais elle n'a pas fait suffisamment ses preuves.

Les applications extérieures de perchloriire de fer ne peuvent avoir une bien grande efficacité. Broca a cependant guéri par ce procédé une tumeur cirsoïde du front. Il plaça d'abord un vésicatoire, puis appliqua sur la surface exulcérée un tampon imbibé de perchlorure de fer à 30 degrés. 11 se forma une croûte sous laquelle la tumeur s'affaissa, puis cessa de battre. Le huitième jour la guérison était complète et elle persistait encore sept mois après.

Les injections coagulantes étaient récemment encore en grande faveur. Broca déclarait en 1857 : « La méthode des injections coagulantes est faite pour les anévrysmes cirsoïdes ». Le Fort la considérait comme la meilleure. (Vest le perchlorure de fer qui a été ordinairement employé. Sur seize cas rassemblés par M. Terrier, il y eut dix guérisons parfaites et deux améliorations très notables. Dans un cas on dut suspendre le traitement ; dans un autre, il fallut pratiquer l'amputation. Enfin un malade est mort d'infection purulente. Donc si cette méthode a une certaine efficacité, elle expose aussi à des dangers qu'il faut connaître pour tâcher de les éviter.

Le premier danger, c'est la migration des caillots formés sous l'influence de l'injection. Pour empêcher cette migration, il faut suspendre la circulation dans la tumeur, et pour cela exercer une compression efficace sur les vaisseaux afférents et la maintenir pendant une demi-heure au moins après l'injection. Au crâne on peut faire une compression circulaire avec un anneau de plomb ou de caoutchouc.

Le second danger, c'est rinflammalion. Celle-ci est due à des accidents septiques, mais elle peut ôtre favorisée par certaines conditions mauvaises qu'on doit éviter.

. 11 faut n'injectera chaque séance que trois ou quatre gouttes et les injecter non dans le tissu cellulaire, mais dans les vaisseaux. Il faut espacer les séances. « Un intervalle de quinze jours en moyenne entre chaque injection, dit Le Fort, paraît être le minimum qu'enseigne l'expérience. » Enfin il ne faut pas se servir du perchlorure de fer à un degré de concentration très fort. Gosselin l'employait à 15 degrés, mais il a encore eu de petites escarres. Le Fort pense qu'on peut aller beaucoup plus loin et dit s'être bien trouvé du perchlorure à 5 degrés seulement.

Si je donne tous ces détails, c'est pour que- ceux qui voudraient employer la méthode des injections coagulantes en réduisent les accidents au minimum. Mais je tiens à dire que je la considère comme moins efficace el plus dangereuse que l'exlirpation lorsqu'elle est possible.

M. Lannelongue a obtenu par les injections de chlorure de zinc une amélioration qui équivaut presque à une guérison dans un cas d'anévrysme cirsoïde qui occupait le cou, la partie inférieure de la face, le plancher de la bouche et la langue. 11 se servit de la solution de chlorure de zinc au dixième et fit des injections de 3 à 4 gouttes par piqûre dans les tissus immédiatement adjacents à la tumeur. Huit injeclions furent faites à la première séance et les séances renouvelées quatre fois. 11 se produisit deux escarres qui se détachèrent sans hémorragie. Le résultat fut une sclérose atrophique de la tumeur dans sa presque lotalité. La malade a été revue trois ans après le traitement : il ne restait qu'une tumeur du volume d'une petite noix environ, présentant un certain thrill.

Les niovens de détruire la tumeur elle-même sont au nombre de quatre : la cauiérisaiion ; la seciion à l'anse (jalvanique ; la ligature en masse ; Vahlalion au bistouri,

La cautérisation avec les pûtes caustiques est une méthode qui a fait son temps : il est inutile d'en parler. Quant à la cautérisation au fer rouge, elle me paraît terriblement dangereuse. La puissance hémostatique du feu n'est pas suffisante pour mettre ù l'abri d'hémorragies formidables.

La lifjature en masse est difficile à appli«juer, car les tumeurs cirsoïdes sont généralement peu saillantes. On peut cependant la faire en passant des aiguilles sous la tumeur. La ligature en masse est une méthode d'exérèse qui équivaut à une sorte d aveu d'impuissance et de maladresse de la part du chirurgien qui l'emploie. Elle n'est pas autrement dangereuse si on l'entoure de précautions antîsepticjues; mais elle laisse après la chute de la tumeur une vaste plaie, très longue à cicatriser et elle est à ce point de vue bien infé-

ANÉVRYSMES CIUSOÏDES. 347

ricure à rexiirpalion au bistouri, qui permet de faire une réunion partielle, sinon totale.

La seclion à ranse galvanique n'a guère que des inconvénients. Elle ne répond pas à son but, qui est de faire Tliémostase en même temps que la section. Car son action hémostatique n'est pas suffisante pour empêcher l'hémorragie. Dans le cas de Verneuil, bien qu'on eût fait au préalable la ligature des vaisseaux afférents, il fallut encore placer quatorze pinces pendant l'opération.

Uexcision au bistouri est la méthode la plus efficace et la plus sûre. Sur quatorze opérations. Le Fort compte quatorze succès. Dans le cas de Wagner, il y eut bien une récidive, mais elle était due à ce que Tablation était restée incomplète. Le même chirurgien compléta Tablation cinq ans après et obtint une guérison définitive. L'extirpation exige certainement de l'habileté et du sang-froid, mais si elle pouvait paraître effrayante au temps où Ton n'avait point les procédés perfectionnés d'hémostase, il n'en est plus de même aujourd'hui.

Je n'ai point parlé de la seciion circulaire delà base de la tumeur. C*estuneméthodequejenecomprendsguère,carelleexpose tout autant à l'hémorragie que l'extirpation sans en avoir les avantages.

Quant aux procédés mixtes^ qui consistent à lier d'abord les artères pour diminuer l'hémorragie lorsqu'on agit directement sur la tumeur, ils sont à peu près inutiles, puisque les procédés d'hémostase actuels permettent de se rendre maître du sang, et ils sont en outre inefficaces, puisque nous avons vu que Verneuil, malgré plusieurs ligatures préalables, et bien qu'il se servît de l'anse galvanique, dut encore placer quatorze pinces au cours de l'opération.

L'extirpation au bistouri est donc la méthode de choix pour les anévrysmes cirsoïdes comme pour les autres espèces d'anévrysnies. Malheureusement elle n'est point toujours possible. Ainsi M. Le Dentu a signalé à la Société de chirurgie, le 18 décembre 1889, un anévrysme cirsoïde de la fesse qui envoyait des prolongements dans le bassin. Aux doigts, Texlirpation n'est possible que tout à fait au début. M. Polaillon a été assez heureux pour rencontrer un cas de ce genre et l'opérer avec succès.

Dans les cas où l'extirpation est impossible, on pourrait être autorisé à tenter les injections de perchlorure de fer, mais cela même n'est pas toujours possible. Ainsi dans le cas de M. Le Denlu, l'impossibilité d'arrêter la circulation dans la tumeur les rendait trop dangereuses. Tout traitement était impossible, sauf peut-être les injections de chlorure de zinc faites autour de la tumeur pour amener l'étranglement des vaisseaux par la rétraction scléreuse.

Quand les anévrysmes cirsoïdes siègent aux extrémités, la dernière ressource est l'amputation. La question qui se pose alors est de savoir où il faut amputer. La double crainte d'avoir des hémorragies

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formidables et de faire une opération incomplète en amputant dans la zone des vaisseaux dilatés a conduit certains chirurgiens à faire des amputations élevées. Pour des tumeurs cirsoïdes de la main et des doigts, Krause a coupé Tavanl-bras, Letenneur, Virchow, Obalinski, Fischer ont amputé le bras. 11 faut bien se garder de suivre cet exemple. Les dangers d'hémorragie ne sont pas si considérables, puisque les artères même dilatées et amincies sont parfaitement capables de porter un fil à ligature et de faire les frais de l'hémostase définitive. D'autre part on sait qu'après la suppression de la tumeur où se font les communications artério-veineuses anormales^ la dilatation vasculaire rétrocède. 11 faut donc réduire le sacrifice au minimum et n'enlever que la partie où siège la tumeur elle-même, sans se préoccuper de la dilatation des vaisseaux afférents.

lAlADIIS GHIRIRlilCÀLKS BES UEU

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