I. — TRAUMATISMES NERVEUX FERMÉS

Parmi les traumatismes fermés, un certain nombre ne sont pas accompagnés de solution de continuité du nerf, la compression, la contusion ; telle encore la distension, mais cela seulement dans des conditions déterminées. A côté de ces faits, il en existe un grand nombre où le nerf a subi une solution de continuité plus ou moins complète et où la lésion nerveuse se rapproche beaucoup, au point de vue de sa symptomatologie et de son diagnostic, des lésions à ciel ouvert, avec la différence des chances d'infection en moins.

Nous étudierons : les traumatismes non exposés qui généralement ne sont pas accompagnés de solution de continuité au moins apparente du nerf, les traumatismes où il y a solution de continuité.

Les lésions sans solution de continuité apparente du nerf comprennent l'étude : 1° de la compression, 2"* de la luxation, 3° de la contusion, 4° de la distension ou élongation d'un cordon nerveux.

(1) L. Tripier, Dict. encycl. des se, méd.^ 1878, t. XII, art. Nerfs.

lo COMPRESSION NERVEUSE.

La compression nerveuse, a été bien étudiée au point de vue expérimental par Philippeaux et Bastien, Waller, Weir Mitchell.

Elle comprend deux types bien nels, mais entre lesquels nous pouvons imaginer une foule de degrés intermédiaires: la compression rapide, qui se rapproche beaucoup de la contusion, cl la compression lenle.

Compression rapide. — Étiologie et pathogénie. — Elle est presque toujours le fait de traumatismes agissant sur le nerf un temps plus ou moins long, mais sans le désorganiser au moins en apparence. La compression rapide intervient dans les conditions que nous allons passer en revue, et qui ont été très bien analysées déjà dans Texcellent article de L. Tripier.

1° Compression rapide du nerf radial dans sa gouttière de torsion chez les individus qui s'endorment le bras replié sous la tète. Autrefois les paralysies consécutives à cette attitude étaient mises sur le compte du rhumatisme et englobées sous le nom de paralysies rhumatismales. C'est au professeur Panas que revient l'honneur d'avoir démontré leur véritable origine. Weir Mitchell signale chez un ivrogne une double paralysie radiale (1) : on le trouva endormi sur les marches d'une maison, la pression avait laissé des traces sur le côté externe et postérieur des deux bras, comme si l'homme s'était endormi, les deux mains croisées derrière la tète.

Kobner (2) rapporte un fait de compression rapide des trois nerfs médian, radial et cubital avec paralysie totale des muscles de la main et parésie de ceux de Tavant-bras, due à l'action prolongée d'une bande d'Esmarch serrée. Les courants galvani([ue et faradique eurent raison de ces accidents.

Ainsi que l'a démontré le professeur Panas, presque toujours le triceps brachial et les muscles du bras restent intacts dans la paralysie par compression du nerf radial ; cependant, ainsi que l'a montré le professeur Joffroy (3), ce n'est pas là une règle sans exception et tout dépend de la hauteur à laquelle s'est exercée la compression. D'autres mécanismes que ceux que nous venons d'indiquer peuvent la produire et il est souvent difficile de les tirer au clair. De là la résistance de certains médecins à admettre constamment la compression et leur tendance à ne pas rejeter complètement les paralysies dites rhumatismales, ou a frirjore qui seraient de véritables névrites. Le fait est qu'il est difficile de ne pas interpréter dans ce sens le cas de cette jeune blanchisseuse, observée par le professeur Duplay en 1877,

(1) Whiii Mitciif.m., Des Usions des nerfs et de leurs conséquences. Paris, ISTi. ^2) KoiiM^it, Deutsche med. Wochenschr., n* 18, 1888. (3) JoKKiiOY, Soc, méd, des hùp.^ 9 mai 1884.

cl à Toccasion de laquelle il passa en revue les difTérenles causes possibles de la paralysie du nerfradial d'origine périphérique (1). Parmi les faits de compression rapide confinante la contusion proprement dite, il faut encore ranger ceux où dans une fracture, par exemple du tiers moyen de Thumérus, Ton a observé, immédiatement après l'accident, des phénomènes douloureux dans Tavant-bras et la main et de la paralysie des extenseurs. Dans un cas, cité par Mondan, le professeur Ollier put faire le diagnostic de compression du nerf entre les deux fragments; à Taide de manœuvres, il dégagea le cordon, et fit cesser immédiatement les douleurs qui résultaient de sa compression ; par contre, la paralysie musculaire ne guérit que lentement et tardivement.

Tout récemment le professeur Raymond (2) vient d'attirer l'attention sur un mode de compression du plexus brachial amenant une paralysie totale de ce plexus. Il s'agit de la compression hémorragi([ue par suite du développement d'un épanchement sanguin produit par rupture probable d'artérioles altérées chez un alcoolique.

La paralysie totale du plexus se manifesta par une paralysie des muscles innervés par les nerfs du plexus brachial, par une anesthésie du tout le membre supérieur, excepté au niveau de l'épaule et de la face interne du bras dont la sensibilité est fournie par les anastomoses avec les nerfs intercostaux, par des troubles trophiques du côté de la main indiquant une altération des nerfs, une véritable névrite apoplecliforme dont le pronostic doit être très réservé.

2° Les paralysies obstétricales sont presque toujours aussi des paralysies par compression rapide: les unes intéressant lanière, les autres l'enfant. Chez la première, on observe des signes de compression se traduisant par des douleurs, des crampes, des parésies, de vraies paralysies sur le sciatique, le crural, l'obturateur ; c'est ou la tète du fœtus, ou les cuillers du forceps qu'on a incriminées. Chez l'enfant, la paralysie frappe soit le nerf facial, soit le plexus brachial. Roulland (3), dans une bonne thèse, a passé en revue toutes ces paralysies des nouveau-nés par le mécanisme de la compression ; il a montré que la paralysie n'atteignait presque jamais un gros cordon nerveux isolé, pas plus que le plexus brachial en totahté. Elle frappe des groupes musculaires absolument atypiques et il faut remonter aux racines du plexus pour trouver quelque concordance entre les (lilTércnls muscles paralysés : c'est la paralysie radiculaire supérieure portant sur le deltoïde, le biceps, le coraco-brachial, le brachial antérieur, quelquefois le long supinateur qui s'observe le plus souvent; c'est le type décrit sous le nom de type Duchenne-Erb. A côté de ces paralysies radiculaires supérieures, qui sont de

(1) DuFLAY, Conférences de clinique chirurgicale, 1887, p. 130.

(2) Haymom>, Clinique des maladies du système nerveux, p. 201, 1896.

(3) Roulland, Uièse de Paris, 1887.

beaucoup les plus fréquentes, M"** Déjérine-Klumpke a décrit la paralysie radiculaire inférieure qui mérite par contre le nom de celle qui a attiré Tattenlion sur elle; avec le professeur Raymond (1), qui a consacré deux excellentes leçons à cette question, nous rappellerons paralysie radiculaire type Klumpke. Ici sont seuls alteiuts par la paralysie les muscles innervés par les nerfs cubital et médian. Avec cette paralysie coexistent des phénomènes oculo-pupillaires, qu'on ne retrouve pas dans les paralysies radiculaires supérieures. Tandis que dans ces dernières rancsthésie disparait très rapidement, si bien qu'on a pu la nier, dans les paralysies radiculaires inférieures, Tanesthésie est de règle et occupe une étendue plus ou moins grande du territoire innervé par le médian, le cubital et le brachial cutané interne.

Comme les paralysies supérieures, les paralysies type Klumpke sont le résultat de traumatismes, de compressions par attitudes forcées et ruptures vasculaires.

Il nous paraît illogique de regarder comme Teffet d'une compression proprement dite les douleurs excruciantes, térébrantes, qu'on observe dans les cas d'ostéites, d'ostéomyélites, d'inflammation des gaines profondes de la main. Ces troubles tiennent autant et plus à la névrite, c'est-à-dire à l'inflammation du nerf qu'à sa compression par des canaux osseux ou des exsudats inflammatoires.

11 est possible que, dans ces cas, la compression agisse comme facteur secondaire, mais, de toutes façons, elle n'est pas l'élément essentiel dans le tableau pathologique.

Compression lente. — La compression lente se manifeste dans les conditions que nous allons indiquer :

1** Tantôt les phénomènes succèdent à des compressions répétées, non continues, comme celles que produisent les béquilles chez certains individus, grands, maigres, peu musclés; alors la construction des béquilles peut être défectueuse ; un vice dans la longueur, dans le rembourrage des crosses peut accentuer la rapidité et l'inten site d'apparition des symptômes. Les paralysies par béquilles ont été très étudiées dans la thèse de Laféron (2). Nous citerons dans le même ordre de manifestations celles que Bachon a décrites sous le nom de « paralysie des porteurs d'eau de Rennes » (3), celles encore qu'on a signalées chez les débardeurs, les forts de la halle, dont le plexus brachial peut être secondairement comprimé par le port de lourds fardeaux sur des hottes munies de bretelles, etc., etc. 2** Tantôt la compression lente est duc à ce qu'un tronc nerveux plus ou moins volumineux est englobé dans un tissu de cicatrice.

(1) RAYMONn, loc. cit.^ p. 27 cl suivantes.

(2) Lafkhon, thèse de Paris, 186K.

(3) Bachon, De la paralysie du nerf radial {Recueil de mém. t/c meJ. mi7i7.,1864, 30 série, t. XI, et France méd.^ 1864, p. 3i0).

Nous n'avons nullement en vue les cicatrices dites douloureuses par lésions probables des extrémités nerveuses, mais bien l'englobement dans un tissu cicatriciel d'un nerf comme le radial, le médian, le crural, le sciatique, etc.

Le Fort publia en 1882 (1) un cas de compression du nerf médian par une cicatrice à la suite d'un coup de feu du bras. Il semble que le nerf ait été lésé au moment même de la blessure, comme parait le démontrer la paralysie qui ^ urvint aussitôt et qui dura ainsi qu'une névralgie intermittente très douloureuse. Le chirurgien trouva à l'incision une cicatrice dure qui englobait le nerf médian épaissi, mais sans corps étranger ; il le libéra des tissus in<lurés qui l'enveloppaient et en fit l'élongation. Le blessé guérit.

Gérard Marchant a publié en 1890 une observation très intéressante de libération du nerf crural pris dans une masse cicatricielle à la racine de la cuisse; la plaie avait été produite par un coup de corne de taureau. Le blessé guérit complètement et fut présenté en excellent état à la Société de chirurgie, le 29 janvier 1890.

En môme temps que le nerf est sectionné, il peut être consécutivement englobé dans un tissu cicatriciel et les phénomènes complexes résultent alors autant et plus de la plaie nerveuse que de sa compression lente par la cicatrice.

3° Le nerf peut être comprimé par un cal vicieux. C'est surtout au niveau du corps et de la partie inférieure de l'humérus que cette éventualité s'est présentée. Le nerf radial est situé dans la gouttière de torsion et peut être véritablement emprisonné dans un tunnel osseux par suite d'une consolidation vicieuse de la fracture. Ces faits ont été bien mis en évidence et étudiés par OUier qui, dès 1864, rapporta une intéressante observation de désenclavement du nerf radial comprimé par un cal humerai.

Dans ces faits, les manifestations nerveuses sont consécutives à la fracture et ne surviennent pas en même temps qu'elle. 11 en est tout autrement dans une autre série de faits où le nerf peut être primitivement comprimé ou plutôt contusionné par un fraginent déplacé, une esquille. Les signes, qui sont presque toujours ceux d'une compression rapide ou d'une contusion, se produisent alors en même temps que la fracture de l'os, et peuvent disparaître par la réduction ou continuer jusqu'au moment où le cordon nerveux sera dégagé.

A côté du nerf radial, dont les lésions ont surtout été étudiées dans la thèse de Lablancherie (2), dans le Mémoire de Mondan (3;, nous devons encore citer, comme pouvant être comprimés, le nerf médian dans certaines fractures du poignet, le nerf cubital dans celles de l'épitrochlée, le circonflexe dans les fractures de rextrémilé

(1 Le Fort, Soc. de chir., 26 juiUct 1882. (2; Laiilanciierie, thèse de Paris, 1880. (3) MoDAN, Revue de chir.^ 1884.

supérieure de Thumérus; le plexus brachial peut être comprimé par un cal vicieux de la clavicule, les sciatiques poplités externe ou interne par un cal vicieux de Textrémité inférieure du fémur.

En somme, dans les Iraumatismes osseux, les nerfs peuvent être lésés de deux façons : primitivement, au moment de Taccident, le nerf peut (^Ire contusionné ou comprimé par des fragments plus ou moins pointus, une esquille, une fissure dans laquelle il s'engage; il peut même s'interposer avec d'autres parties molles entre les deux fragments et causer une pseudarthrose ; secondairement, le nerf peut être enclavé dans un cal plus ou moins complet ; c'est alors de lacompression pure et du type lent.

Le professeur Panas, dans un Mémoirelu à l'Académie de médecine (1 J février 1877), a rapporté un cas de compression du nerf cubital par un os sésamoïde développé dans le ligament latéral interne. Il y eut paralysie consécutive du nerf. L'os sésamoïde fut extirpé, mais l'articulation suppura et l'opéré mourut. A l'autopsie le nerf était sclérosé.

Dans un autre cas, la compression était déterminée par une augmentation de volume de la trochlée avec effacement de la gouttière épitrochléo-olécrânienne à la suite d'une arthrite sèche.

4** La compression nerveuse peut encore résulter d'une tumeur. Tantôt celle-ci est extrinsèque au nerf qui est en contact avec elle ; elle le tend, le comprime contre les plans voisins, cela d'autant mieux que ces derniers seront plus résistants. C'est là le cas des exostoses, des hyperostoses, des anévrysmes, d'autres néoplasmes encapsulés. Nous avons opéré il y a cinq ans une jeune femme qui, à la suite d'une ostéomyélite de l'extrémité inférieure de l'humérus, avait une hyperostose comprimant le nerf radial et donnant heu à des douleurs très vives en même temps qu'à une parésie des extenseurs de la main et des doigts. Nous enlevâmes l'os hypertrophié, dégageâmes le nerf radial, tendu, aplati et gonflé : tout rentra dans l'ordre au bout de quelques mois.

Périer a communiqué, en 1890, à l'Académie de médecine, un fait de compression du plexus brachial par l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale hypertrophiée et développée en côte supplémentaire. Voici, en résumé, ce cas très intéressant : Un jeune homme souffrait depuis de longues années de vives douleurs dans le bras droit, avec atrophie très accentuée du bras, en môme temps que la voix s'altérait de plus en plus. En l'examinant, on constata audessus de la clavicule, de chaque côté du cou élargi, une saillie beaucoup plus accusée à droite qu'à gauche. Ces saillies avaient déjà été constatées dès l'âge de douze ans : le malade avait trente ans. Cessaillies sont constituées par les apophyses transverses de la septième vertèbre cervicale ; celle de droite est très développée ; on sent à son niveau l'artère sous-clavière qui bat sous le doigt ; le plexus brachial

csl déplacé et comprimé. On réséqua Tapophyse Iransverse droite: au cours de Topéralion la cavité pleurale fut ouverte, sans qu'il en résultât de complication grave; Topéré récupéra presque complètement les fonctions du membre supérieur; les douleurs disparurent et la voix reprit son timbre normal.

Les nerfs peuvent être envahis par des tumeurs malignes, qui se développent à leur niveau. Après avoir observé des phénomènes de compression, on se trouve ensuite en présence de symptômes qui indiquent la destruction du nerf. Nous voyons en ce moment une de nos opérées de tumeur maligne du sein, chez laquelle une récidive ganglionnaire profonde, au niveau de la clavicule, est survenue depuis un an. Elle a eu, au début, des douleurs vives le long du trajet des nerfs radial, cubital et médian. Actuellement se montrent des signes non douteux de névrite des principaux nerfs du bras, avec phénomènes paralytiques du côté de la main.

Enfin les nerfs peuvent être eux-mêmes le siège de néoplasmes multiples ou uniques englobés encore aujourd'hui sous le nom de névromes, et qui donnent lieu à la compression des filets nerveux. Nous n'y insisterons pas actuellement, devant y revenir plus tard.

Symptomatologie. — Un certain nombre d'expérimentateurs ont étudié sur eux les phénomènes de la compression nerveuse; mais il faut bien le dire : si ces expériences sont intéressantes au point de vue physiologique, au point de vue clinique elles sont loin d'avoir la même importance ; en clinique, c'est un accident dont la violence, pas plus que la durée d'application ne sont calculées, qui produit la compression, et, disons-le aussitôt, assez souvent se surajoute à elle le tableau de la névrite.

Quoi qu'il en soit, Bastien et Vulpian (1855), Waller (IHOi), Weir Mitchell (1874), enfin Charles Richet (1), sont à peu près tombés d'accord pour nous décrire des symptômes qu'ils ont, pour la plupart du temps, observés sur eux-mêmes en comprimant le cubital, le radial, le sciatique. La compression installée, on observe pendant une première période, dite stade d'augment, des fourmillements, des sensations de brûlure, des crampes qui durent de deux à dix minutes, puis, après une rémission de quelques secondes à dix à quinze minutes, de l'hyperesthésie, de l'anesthésie, enfin de la parésie des muscles. Les diverses sensibilités disparaissent une à une; c'est toujours la sensibilité thermique qui disparaît la première, tandis que la sensibilité à la douleur persiste plus longtemps.

« L'évanouissement successif et fragmenté de chaque espèce de sensibilité fait comprendre, dit Weir Mitchell, comment le sens du toucher peut être tout à fait aboli, tandis que la faculté d'apprécier la douleur peut persister et même être exagérée. C'est ce qui arrive

(i) Ch. Richet, Recherches expérimentales sur la sensibilité, thèse de Paris, 1877.

pour les tissus profonds. Les muscles rcssenlent une fatigue et une lassitude profondes. Ils sont le siège de douleurs vagues ou paroxystiques et les mouvements deviennent de plus en plus difficiles. Finalement il y a paralysie totale et anesthésie. »

Quand la compression est suspendue, on observe la seconde période des phénomènes, dite stade de déclin.

La paralysie musculaire et Tanesthésie totale durent tout au plus deux minutes, puis on sent la fonction se rétablir; la sensibilité tactile, les douleurs reparaissent, mais encore anormales; il semble que Ton a une peau de bois, rude, souvent il subsiste un peu d'hyperesthésie, de sensation de brûlure, de chaleur; la sensibilité à la température demeure imparfaite. Puis retour complet de la motilité et de la sensibilité avec persistance encore de Tinsensibilité à la chaleur ou au froid. Enfin, soudainement, il se fait comme une détente, on éprouve une sensation de froid qui semble se propager de la périphérie au centre et à laquelle succède une sensation de lourdeur, de poids énorme du membre. Les mouvements volontaires sont encore difficiles et maladroits; on sent comme une vibration, un frémissement de toutes les parties; cela dure peu, la motilité se régularise, les illusions sensorielles disparaissent et la sensibilité à la température revient. Tout rentre dans Tordre complet.

Quelquefois il se produit, avant la fin, un état de malaise général qui peut môme aboutir à la syncope. Qui de nous n'a pas eu un état d'angoisse inexprimable en se réveillant brusquement la nuit, avec un avant-bras complètement paralysé et insensible, puis avec le cortège de toute la deuxième période que nous venons d'indiquer?

La compression a porté accidentellement, par une fausse position, sur les nerfs du bras et a donné lieu aux symptômes pénibles, qui heureusement disparaissent assez rapidement du centre à la périphérie, de la profondeur à la surface, en sens inverse de leur apparition.

Dans un cas Waller, ayant comprimé sur lui-même le nerf radial gauche pendant quarante-cinq minutes, attendit pendant onze jours le rétablissement complet de la fonction.

Weir Mitchell a vu qu'il fallait attendre plusieurs jours avant que la sensibilité eût repris ses conditions primitives.

Au point de vue pathologi([ue, c'est la paralysie radiale par compression qui nous fournira le type du syndrome habituel.

C'est la paralysie musculaire qui domine la scène ; l'anesthésie existe par plaques ou est presque nulle ; généralement ce sont les extenseurs des doigts et de la main qui sont paralysés, ainsi que les muscles supinateurs, tandis que le triceps brachial est indemne. Il ne se produit pas d'atrophie, sauf du long supinateur. L'excitabilité faradique du nerf radial au-dessous de la gouttière de torsion est normale ; au-dessus elle est nulle, et il est impossible de faire contracter aucun muscle, comme si l'influx nerveux ne passait plus par le segment qui a été

LÉSIONS TRAUMATIQUES NON EXPOSÉES. li

comprimé. Il existe dans le long supinaleur, seul alrophié, des troubles de Texcitabilité faradique et galvanique avec tendance i\ la réaction de dégénérescence dont nous parlerons plus tard. Un dernier point, signalé par Déjérine (1), c'est l'état de la sensibilité subjective. Quand on excite un nerf sur un point quelconque de son trajet, la sensation douloureuse ainsi produite est rapportée par le sujet à l'extrémité terminale du nerf. Dans la paralysie radiale, quand on excite le nerf au-dessus du point qui a été comprimé, la sensation douloureuse périphérique éprouvée par le malade est très faible et souvent nulle. La paralysie musculaire peut durer des mois, mais disparaît presque toujours dans ces limites; bien avant ont disparu les troubles de la sensibilité, s'il y en a eu.

La compression lente se rfianifeste par des troubles de la sensibilité, de la motililé, des troubles trophiques. Presque toujours elle se complique, au bout d'un certain temps de dégénérescence du tronc nerveux, d'altérations qui se rapprochent considérablement, sinon tout à fait, de ceux de la névrite ; rien d'étonnant i\ ce qu'on observe alors les signes de cette dernière se surajoutant ou continuant, pour ainsi dire, ceux de la compression. Les troubles de la sensibilité consistent, tantôt et au début surtout, dans des phénomènes d'excitation des tubes nerveux sensitifs, dans des pseudo-névralgies avec hyperesthésie cutanée suivant le trajet déterminé du cordon nerveux ou des rameaux qui en partent, dans des fourmillements, des picotements des élancements, une exacerbation temporaire; à mesure (fue la compression augmente, survient de l'ancsthésie, mais celle-ci n'est presque jamais totale ; c'est surtout en plaques qu'elle se manifeste. Aux membres, où la sensibilité récurrente et la suppléance interviennent très efficacemment, en môme temps que les plaques d'anesthésie on peut observer des zones d'hyperesthésie.

Les différentes sensibilités sont abolies plus ou moins; généralement la sensibilité thermî([ue est la première à disparaître et la dernière à reparaître lorsque la compression est levée.

Quand l'hyperesthésie est persistante et intense, elle indique généralement l'invasion de la névrite. Biernacki (2) rapporte, dans un Mémoire^ six cas cliniques où il a étudié les différentes modalités de la sensibilité.

La compression déterminerait d'abord de la disparition de la sensibilité à la douleur et à la température, de la diminution de la sensibilité à la pression; par contre, la sensibilité tactile pure est conservée ainsi que le sens musculaire.

Dans la syringomyélie, la sensibilité tactile est complètement abolie, et ce serait là, dans certains cas, la seule différence d'avec le syndrome de la compression.

(1) Dkjéri^e, Soc, de bioL, 17 avril 1886.

(2) Biernacki, Gaz. Lekarska^ no» 45 et 46, 1892.

De plus, c'est, d'après Biernacki, le retour assez rapide et complet des fondions nerveuses qui permet d'affirmer qu'il s'agit de compression et non de lésions névritiques.

Les troubles moteurs vont depuis la simple parésie jusqu'à la paralysie totale de tous les muscles innervés par le nerf moteur ou mixte comprimé ; elle a une marche progressive. Souvent aussi les paralysies sont disséminées, n'ont aucun type défini ; tout cela dépend des points nerveux plus ou moins comprimés.

Les troubles trophiqnes sont ceux qu'on observe dans les cas de névrite et que nous étudierons plus amplement dans la suite; il s'agit le plus souvent de sécheresse anormale de la peau, de l'atrophie ou au contraire de l'hypertrophie des poils; d'autres fois de sudations locales intenses; puis on observe des éruptions diverses, des ulcérations trophiques, des altérations des os et des articulations consistant dans des atrophies osseuses avec ostéoporose, des arthropathies.

Quand les troubles trophiques existent, il est impossible de ne pas admettre qu'il y a une dégénérescence plus ou moins complète et profonde du nerf, une névrite dégénéra tive aboutissant à la sclérose du cordon nerveux.

Lorsque les choses en sont arrivées là, l'évolution peut devenir grave par suite de lésions ascendantes atteignant la moelle épinière; de l'explosion d'une myélite transverse se manifestant par une paralysie ayant gagné le côté opposé. Elle peut aboutir à la mort.

Que la compression ait été rapide ou lente, les phénomènes disparaissent, en général, d'autant plus facilement qu'elle aura été moins prolongée ; ce sont d'abord les douleurs, les fourmillements, l'hyperesthésie qui cessent ; s'il y a de l'anesthésie, elle disparait peu à peu ; quant à la motilité, elle revient en dernier lieu, et souvent la paralysie motrice dure des mois et plus; elle est d'autant plus sérieuse que l'on a laissé les membres s'atrophier davantage.

Anatomie pathologique. — Pour la compression rapide, l'expérimentation a donné peu de résultats; du moment que la compression cesse rapidement, l'on ne trouve sur le nerf aucune trace de désorganisation, mais purement des troubles congestifs curables; quand la compression a duré un certain temps, il en résulte des troubles plus graves, qui aboutissent à une véritable dégénérescence de la partie du nerf située au-dessous du point où le traumatisme s'est exercé.

L'anatomie pathologique de la compression lente a surtout été faite pendant les opérations de désenclavement des nerfs comprimés par des cals vicieux, des cicatrices, des tumeurs. Macroscopiquement, le nerf comprimé est quelquefois aminci, comme étriqué, pour reprendre en de(;à et au delà son volume normal, ou même un volume plus considérable, présentant un renflement au-dessus et au-dessous; dans d'autres cas, le nerf est aplati, comme rubané, tendu comme sur un chevalet, ayant l'aspect d'un cordon fibreux

nacré; quelquefois le nerf, comme dans le fait que j'ai pu observer, est aplati, mais rouge, comme fortement congestionné ; très souvent Ton constate microscopiquement les indices d'une dégénérescence plus ou moins complète au dessus et au-dessous du point comprimé, ou bien encore les lésions d'une névrite plus ou moins accentuée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la compression nerveuse est .souvent très difficile, nous dirons même impossible. Dans les cas de compression brusque rapide, la lésion confine tellement à la contusion qu'il est presque impossible de les différencier ; la compression lente prolongée est souvent accompagnée de névrite, qui défigure ou masque les symptômes.

Quoi qu'il en soit, il y a des cas types où le diagnostic est facile; tel celui d'une fracture de l'humérus accompagnée au moment môme de Taccident d'une paralysie des extenseurs des doigts et de la main, avec douleurs plus ou moins vives et fourmillements dans l'avant-bras et les doigts ; tel encore celui d'une tumeur comprimant un tronc nerveux déterminé. Nous venons de voir, dans notre service, une femme encore jeune qui présentait au niveau de la région postérieure de la cuisse une tumeur de la grosseur d'un poing semblant faire corps avec les muscles et donnant lieu depuis quelque temps à des douleurs excessivement violentes dans le territoire sciatique, sans troubles parétiques des muscles du pied et delà jambe.

Le diagnostic de la compression nerveuse étant posé, il s'agit d'en déterminer la cause, cela surtout au point de vue du pronostic et de la thérapeutique. C'est là quel([uefois un problème très délicat, surtout difficile, quand il s'agit de compressions lentes progressives. Le chirurgien s'inspirera des commémoralifs, c»xplorera tout le trajet du ou des nerfs en question ; il trouvera souvent la cause de la compression dans un cal vicieux, une cicatrice, une tumeur intrinsèque ou extrinsèque, etc., etc.

Lorsque la compression date déjà de longtemps, il est difficile de faire la part de la compression simple et de la névrite dégénérative qui a pu s'y ajouter.

Pronostic. — Le pronostic de la compression nerveuse dépend .surtout et de l'intensité et de la durée de la compression ; ce sont les facteurs essentiels des lésions plus ou moins profondes dont le cordon nerveux peut être atteint.

En général, le pronostic des compressions rapides est beaucoup moins grave que celui des compressions lentes, chroniques. 11 y a plus de chances, une fois l'agent comprimant enlevé, de voir disparaître complètement et plus vite les troubles delà sensibilité et de la motilité; toutefois il faudra toujours compter sur un temps très long avant que les troubles moteurs ne soient tout à fait évanouis. En général, plus les muscles seront atrophiés, plus le pronostic sera mauvais au point de vue de la restitution des fonctions motrices;

nous étudierons, en parlant des plaies des nerfs, les indications que l'on devra tirer de Tétude de Télectrophysiologie musculaire, et en particulier du phénomène' de la réaction de dégénérescence.

Traitement. — Avant tout, le traitement sera pathogénique et s'attaquera à la cause comprimante elle-même, si celle-ci est persistante.

Dans les cas où la compression a cessé et où il n'en persiste plus que les effets sur le ou les nerfs qui en ont été l'objet, comme dans les cas de compression aiguë, rapide, dont le type est la compression du radial, on instituera une thérapeutique destinée avant tout à empêcher l'atrophie musculaire, à la combattre quand elle existe déjà.

Les moyens à employer consisteront surtout dans des massages faits méthodiquement, dans des frictions, dans l'application des courants continus et faradiques, dans des exercices de gymnastique ménagés de façon à faire agir les muscles atrophiés, une fois que la paralysie commencera à disparaître. C'est surtout contre les compressions permanentes par cal, cicatrice ou tumeur, que la chirurgie a une action bienfaisante. Quand on aura posé un diagnostic et que l'on sera convaincu que les phénomènes morbides sont sous la dépendance d'une compression nerveuse chronique, il n'y aura pas à hésiter, il faudra, quel que soit l'état des parties innervées par le nerf en question, s'attaquer à la cause, avec des chances de succès d'autant plus grandes qu'il y aura moins de temps écoulé depuis le début de l'afTection et que les dégûts effectués seront moins considérables.

L'on n'en est plus à citer les résultats heureux qui ont succédé au désenclavement des nerfs comprimés par des cals, des cicatrices, des tumeurs.

Il s'agira, la plupart du temps, d'opérations difficiles, laborieuses, quelquefois très compli(|uées. Après avoir sculpté pour ainsi dire le nerf dans l'os ou le tissu fibreux qui l'enserre, on le trouvera lanlùt volumineux et résistant, quelquefois rubané, aminci tellement qu'il est impossible de le suivre et qu'il y aura une véritable solution de continuité à laquelle la suture seule après a vivement, si le rapprochement des bouts est possible, arrivera î\ remédier.

Il ne faudra pas s'attendre à une restauration immédiate des fonctions; si déjà la sensibilité n'avait pas reparu, c'est elle qui reviendra la première ; quant aux mouvements, c'est par semaines et par mois, sinon plus, qu'il faut compter, pour en observer la restitution. L'hydrothérapie, les frictions, le massage, l'électrothérapie seront combinés pour ramener les mouvements et leur force. Une grande dose de patience de la part de l'opéré est souvent nécessaire pour arriver à une solution heureuse, qui peut se faire attendre des mois et môme des années.

Nous citerons à ce propos l'observation si intéressante rapportée par Mondan.

11 s'agit (l'un homme de vingt-deux ans, qui s'était fracturé rhumérus quatre mois auparavant. Douleurs vives au niveau de la fracture les premiers jours. Cal solide, inégal, atrophie du membre. Paralysie motrice complète du radial ; diminution de la sensibilité. Sensibilité douteuse du nerf au-dessous du cal ; absence complète à son niveau, douleurs vives à la pression au-dessus.

Le 10 septembre 1863, opération qui consiste à chercher le radial ou une de ses branches ; quand on en a rencontré une, on la suit jusqu'au cal dont on fait sauter une partie qui est lisse à sa face profonde. On sculpte alors dans l'os une large gouttière. « Je vis alors, dit M. Ollier, que le nerf, renflé comme un ganglion dans la moitié supérieure de la gouttière que j'avais creusée, était étranglé par une pointe osseuse obliquement située et paraissant provenir du fragment inférieur. Le nerf était serré comme par une ligature ; il avait 3 millimètres d'épaisseur, tandis que la partie renflée et située au-dessus avait un centimètre. Je fis sauter la pointe osseUvSe, reste du pont osseux qui étranglait le nerf et je passai un stylet derrière lui pour l'isoler complètement. »

Il y eut des fourmillements dès le sixième jour. Le seizième jour la main se relevait un peu. Un an après, plus d'atrophie. Seulement, dans l'extension forcée, un peu de faiblesse dans le petit doigt et l'annulaire.

Si Tagent comprimant n'est pas enlevable, deux cas peuvent se présenter : ou bien il y a des phénomènes de dégénérescence pure du nerf sans névrite, ou bien il y a des signes de névrite manifeste, se traduisant par des douleurs quelquefois atroces, des troubles trophiques, etc., tout le cortège des névrites, que nous étudierons plus loin. Dans le premier cas, il n'y aura qu'à faire le traitement de la paralysie installée par la prothèse ou d'autres moyens; dans le second, il faudra recourir à des opérations palliatives sinon curatrices, telles que l'élongation, la névrotomie, voire même la névrectomie.

Pour les individus que nous munissons de béquilles, on se préoccupera de bien les choisir à leur taille, de rembourrer leurs crosses, surtout quand l'aisselle est peu étoffée, et de surveiller de près les premiers essais de marche, demandant au patient s'il n'éprouve ni engourdissement ni fourmillement dans les doigts et la main.

C'est une lésion assez rare, à laquelle peu d'auteurs accordent même une place dans leurs descriptions. Nous ne la trouvons guère décrite que dans le Traité de chirurgie de Billroth et LUcke, par Kôlliker. On entend par luxation d'un nerf, le déplacement permanent ou inter-

miltenl d'un cordon nerveux hors d'une gouttière ou d'une loge où il «st habituellement situé; dans quelques cas, la luxation se produit sous l'influence de certains mouvements, se réduit pour se reproduire ; il s'agit alors d'une luxation dite habituelle ou congénitale.

Il n'y a guère qu'un seul nerf sur lequel on ait observé le déplacement susdit : c'est le nerf cubital.

Voici, pour en donner une bonne idée, l'observation rapportée par Annequin (1). Un soldat fait au gymnase une chute dans laquelle la partie antéro-interne du coude et de Tavant-bras gauche a touché le sol la première. Douleur immédiate dans les deux derniers doigts, suivie de fourmillements et d'anesthésie presque complète. Le dixième jour, on constate une paralysie incomplète de la motilité et de la sensibilité, limitée au domaine du nerf cubital. Sur le côté interne du coude était un cordon sous-cutané dur, peu tendu, dont la pression déterminait des douleurs dans les deux derniers doigts. On ramène ce cordon qui était le nerf cubital dans sa gouttière et on immobilise le bras. Au bout de vingt jours, la sensibilité et la motilité de la main étaient presque normales; mais, à la première tentative de flexion, le nerf se luxa de nouveau. On intervint alors en fermant la gouttière olécrânoépitrochléenne par un plan fibreux formé aux dépens des tissus des deux parois de celte gouttière. Au bout d'un mois la guérison paraissait définitive.

Annequin ne connaît qu'un cas analogue, c'est celui que Poncet a communiqué à l'Académie de médecine (i).

11 s'agissait d'un jeune garçon de quinze ans qui, à l'ûge de dix ans, fit une chute de cheval et tomba sur le coude droit. Il fut soumis aux manœuvres d'un rebouteur, puis l'articulation fut immobilisée pendant quinze jours. Pendant près de cinq ans, l'enfant ne soufl'rit pas de «on articulation et put se servir du membre supérieur droit comme par le passé. Il y a deux mois, à la suite d'un exercice violent, l'enfant, qui avait lancé dans la journée un grand nombre de boules de neige, éprouva des douleurs et des fourmillements dans le pelit doigt et l'annulaire de la main droite; en même temps il avait une gène fonctionnelle notable, et depuis il n'a pu reprendre ses occupations d'écolier : lorsqu'il appuie en eftet lavant-bras sur la table pour écrire il ressent des douleurs, des picotements dans les deux derniers doigts de la main. Qu^ii^J Poncet examina l'enfant, il constata un certain degré de déformation de l'articulation du coude. L'extrémilé inférieure de l'humérus était hyperostosée dans la partie externe ; l'épicondyle, difficilement reconnaissable, faisait corps avec la masse osseuse.

(1) Anxequix, Arch. de méd. milit.f juin 1890, p. i32 et Revue des se. méd., l. XXXVI, 1890, p. 629.

(2) PoxcET, Communie, à l'Acad.dc mëd., résumée dans la Sem. mëd., mars 1888, •p. 93.

L'épitrochlée, que Ton trouvait aisément, était cependant un peu moins saillante que du côté sain. Rien du côté de la moitié interne <le Thumérus. L'olécràne, le cubitus ne présentent aucune déformation. Quant à la tête du radius, plus saillante qu'à Tétai norniaK «lie parait subluxée en dehors. Si Ton tient compte de laugmentationde un centimètre du diamètre transverse de Textrémilé inférieure <le rhumérus droit, on doit admettre une ancienne frac tu repassant probablement par le condyle humerai avec entorse etarthrite traumatiijue consécutive.

L'on constata en môme temps sous la peau, à 15 à 20 millimètres ■de la pointe de Tépitrochlée, la présence du nerf cubital qu'on déplairait sous le doigt et alors l'enfant accusait la sensation caractéristique. Le 16 février, Poncet pratiqua directement sur le nerf déplacé, au niveau de l'articulation, une incision de 5 centimètres. Le nerf reconnu, il se porta vers l'épitrochiée et constata son absence. Il incisa alors, avec un bistouri à courte lame, les tissus fibropériostiques rétroépitrochléens, avec le détache-tendon détacha du squelette <:haque lèvre de l'incision profonde, creusant ainsi une gouttière ostéofibreuse pour recevoir le nerf déplacé. Le cubital fut alors ramené derrière Tépitrochlée et maintenu en place par trois points de catgut; par-dessus Ton réunit les lèvres de la plaie fibropériostique. Réunion des bords de la peau par quatre points de suture; immobilisation. Il y eut réunion par première intention. Le nerf ne se déplace plus, quels que soient les mouvements du membre supérieur droit.

Déjà, en 1851, un cas est publié par Blattmann (de Zurich) (l;.

Un jeune homme, sautant sur des barres parallèles, ressent une ■douleur très vive jus([ue dans les deux derniers doigts avec un <îraquement; la douleur persiste longtemps et augmente par les mouvements. On sent au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrAnienne, et plus superficiellement que le nerf cubital, un cordon fusiforme dont la pression était douloureuse avec irradiations et fourmillements dans l'annulaire et Tauriculaire ; lorsque le blessé fléchissait l'avant-bras, le cordon passait au-devant de l'épitrochiée et puis Ton pouvait, pendant l'extension, le réduire et le maintenir dans sa position normale. On recommanda comme trailomenl le repos absolu, le bras restant dans l'extension; les douleurs ont continué et la flexion ne peut dépasser l'angle droit. Il existait là une névrite évidente.

En 1880, Zukerkandl {"2) avait observé un cas de luxation habituelle du nerf cubital qui sort de sa gouUière par la flexion de l'avantbras et y rentre au moment de l'extension. La lésion était accompagnée d'une fatigue très grande dans les divers mouvements du membre

(1) Blattmann (de Zurich), Deaischc Klin. Berlin, 1851.

(2) ZuEBRKAjTDL, VVicficr mcd. Jahrbiichf 1880, p. 135.

Traits db chirurgie. IV. — 2

supérieur. Kolliker (1) cite encore un cas de Feikin (2). Il s'agissait d'une femme de vingt et un ans qui avait la lésion décrite et chez laquelle l'impotence ne persista pas, quoique le nerf fût resté en avant de Tépitrochlée.

Raymonencq (3) a publié sur ce sujet une thèse intéressante dans laquelle il a rassemblé cinq observations dont deux de Poncet, celle de Blatlmann, celle d'Annequin, une de Lulz.

Le fait deLutz(4), concerne un homme de trente-huit ans. Pendant son travail, qui réclamait de fréquents mouvements de flexion de lavant-bras, il constatait l'existence de fourmillements, de raideur dans le petit doigt et lannulaire qui disparaissaient par le repos pour se reproduire sous l'influence des mêmes causes. Lutz constata la luxation du nerf cubital et en même temps les troubles du côté de l'annulaire et du petit doigt. Le déplacement et les symptômes qui l'accompagnaient disparaissaient spontanément. Jamais le malade n'avait éprouvé aucun traumatisme du côté du coude.

Une observation absolument analogue est la deuxième observation de Poncet. 11 s'agit cette fois d'une femme de vingt-six ans, tuberculeuse et très maigre. Elle éprouve pendant les mouvements de flexion une sensation d'engourdissement et des fourmillements dans les deux derniers doigts, en môme temps elle sent comme un déplacement d'un nerf à la partie interne du coude. C'est surtout pendant la nuit que ces phénomènes se produisent. Poncet remarque que le nerf cubital passe au-devant de l'épitrochlée pendant les mouvements de flexion, puis reprend par l'extension sa situation normale.

Plicque (5) rapporte un fait non moins intéressant : Un chaufl'eur de la Compagnie du Nord se contusionne la partie interne du coude sur le tranchant d'une barre placée dans le fourgon. Il ressent immédiatement comme un engourdissement de toute la main (pii prend une teinte violacée ; comme il soufl're il vient consulter cjuarante-huit heures après l'accident ; il a été obligé de se reposer ayant au repos peu de douleurs; celles-ci surviennent au moindre mouvement. On constate en arrière de l'olécrâne un épanchement sanguin ; les mouvements d'extension de l'avant-bras sont très douloureux ; le malade attire lui-même l'attention du médecin sur un cordon très douloureux qui se tend à la partie antéro-inlerne du bras pendant les mouvements ; cette corde se place en avant de

(1) KoLLiKEH, Die Vcrlctzunpen und cliirurt^isclicn Krankliciten der periphcrischcn Nerven {Deutsche ChirurgiCy Lieferung 23 b. 1890).

(2) Felkix, Case of Ihc dislocation of Uie ulnar nervnl and fracture of thc radius [Edinhurçjh med. Journal, juillet 1887, p. 14).

(3^ HAiMONEXcg, Des luxations du nerf cubital, thi''se Lyon, 1890-1891. 4 LiTz, St. Louis Med. Gaz., 1879-1888, vol. XXXVHI, p. 550. (5) Pi.ic.QiE, Déplacement du nerf cubital en avant de répitrochléc à la suite d'une simple contusion du coude {Gaz. des hôp., 1893, p. 1053 et 1078).

lepitrochlée et sa compression amène des fourmillements dans l*annulaire et le petit doigt; elle est réductible assez facilement quand le membre est dans la demi-flexion ; dès qu'on fléchit davantage elle repasse en avant pour y rester de nouveau. Plicque, après avoir maintenu le cordon réduit, met le membre dans l'extension, fait du massage et de la compression ouatée. Le membre resta immobilisé dans Textension pendant huit jours; on fit trois massages et le blessé paraissait complètement guéri au bout de dix-huit jours.

La discussion que nous venons de provoquer au sein de la Société de chirurgie (1), a fait connaître, outre notre cas personnel, les cas de Quénu et de Théophile Anger, Poirier, Delorme, Jalaguier, ceux de Croft et Mac Cormac publiés par Stab (•i), celui de Schilling (3), les faits de Watson (4), consignés dans la thèse de Drouard (5), en tout une vingtaine de cas.

Si la lésion est relativement rare, elle est néanmoins bien plus fréquente qu'on ne le croit.

Voici l'observation qui nous est personnelle :

Un jeune homme de dix-huit ans, ajusteur, nous est adressé en décembre 1895; le 22 octobre précédent, il a eu le bras droit saisi dans un étau-limeur ; le bras fut tellement serré au niveau de sa moitié postérieure que la peau de la région antérieure éclata et il se fit une déchirure d'une dizaine de centimètres, qui se cicatrisa peu à peu. Au moment de l'accident l'avant-bras -était à peu près en flexion à 90* sur le bras. La douleur, au dire du blessé, fut peu vive au moment môme de l'accident. Mais quelques secondes après, le bras devint pesant, il eut comme la sensation d'un engourdissement général, avec picotements et brûlures sur tout le trajet du nerf cubital jusque dans les deux derniers doigts ; cependant ceux-ci n'étaient nullement paralysés et les mouvements de l'articulation pouvaient s'accomplir sans trop de difficultés.

La première nuit, le pansement fait, fut assez bonne; mais le lendemain le coude gonfla en totalité; malgré tout, la plaie guérit, la tuméfaction diminua et rien de nouveau ne se montra jusqu'au 4 novembre suivant; le bras avait été jusque-là maintenu en flexion et immobilisé. Malgré des fourmillements qu'il ressentait par instant dans les deux derniers doigts, malgré une gène de leurs mouvements, il voulut reprendre son travail, mais chaque fois qu'il voulait frapper un coup de marteau, il éprouvait brusquement une sensation douloureuse aiguë, comme une commotion électrique avec

^1) Bull, de la Soc. de chir., séances des 4 et 11 mars 1896.

(2) Stab, Lancet, vol. I, 1891, p. 1040.

(3) Schilling, Mûnchen. med. Wochenschr.^ p. 679, 1892,

(A) Watsov^ American Journal of med. sciences, octobre 1895. (5) Drouard, thèse de Paris, 1896.

no ED. SCHWARTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

irradiations du côté du trajet du cubital, avec sensations de brûlure «urtoul au niveau de Téminence hypothénar et du petit doigt. Il raconte très nettement qu'il sentait que chaque fois une corde se déplaçait brusquement au niveau du coude à un endroit qu'il indique et qui n'est autre que la gouttière de passage du nerf cubital ; en s'observant bien, il constata que la corde se déplaçait exactement quand il fléchissait fortement Tavant-bras sur le bras.

C'est dans ces conditions qu'il vint nous trouver. Nous voyons «ncore le coude légèrement gonflé et une longue cicatrice linéaire sur la face antérieure du bras. Nous sentons nettement que la gouttière épitrochléo-olécrânienne est vide quand le blessé fléchit l'avant-bras; qu'un cordon volumineux, fusiforme, douloureux à la pression qui donne naissance à des fourmillements dans le territoire du cubital, se déplace alors et vient se placer sur la pointe de Tépitrochlée et môme un peu en avant d'elle ; on arrive facilement à le remettre en place, en arrière de l'épi trochlée, mais il a constamment, môme pendant l'extension complète, une tendance à se placer en <ledans et en avant de l'épitrochlée.

Très peu d'atrophie musculaire. Rien à noter du côté de l'état général.

Notre diagnostic fut : luxation du nerf cubital atteint de névrite. Comme les accidents dataient déjà de près de deux mois, nous crûmes inutile d'essayer le massage, l'immobilisation et une intervention fut proposée et acceptée aussitôt.

Le blessé étant anesthésié, incision le long de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le bras étant tendu ; la gouttière est vide et il faut nous reporter en dedans de la pointe de l'apophyse pour y trouver sous la peau un cordon blanc grisâtre, fusiforme, qui n'est autre que le nerf cubital ; il est entouré de tissu cellulo-fibreux. Nous enlevons celui qui a comblé la gouttière : nous y replaçons le nerf, et pour l'y maintenir fixé, comme il n'y a plus à ce niveau de tissu fibreux résistant, nous disséquons une languette de l'aponévrose dos muscles épitrochléens; celle-ci est rabattue en arrière sur le nerf et suturée par trois catguts à la gaine du triceps brachial. Puis la peau est refermée au crin de Florence et un pansement ouaté et iodoformé est appliqué, le bras placé dans la demi-flexion.

A partir de ce moment, le blessé n'a jamais plus ressenti les secousses douloureuses déjà décrites, il a pu se servir plus facilement de son bras ; toutefois nous constatons encore, trois mois après Tintervention, des phénomènes de névrite: douleurs le long du trajet <lu cubital surtout quand le blessé fléchit ses doigts ; de plus, il y a 4|uelques douleurs.dans les masses musculaires antérieures du bras; on ne trouve plus le tronc du nerf cubital au niveau de l'épitrochlée ; on le sent encore gros et un peu douloureux au fond de la gouttière et au-dessus d'elle.

D'après tout cela, il semble que le déplacement ne puisse intéresser que le nerf cubital, particulièrement bien disposé pour sa production.

On ne peut, en effet, tenir compte, au point de vue scientifique, des deux observations de Mascarel (1). Mascarel se fonde, pour admettre que le nerf circonflexe est luxé ou plutôt ectopié,. sur un endolorissementavec irradiations vers le nerf radial, impotence dans certains mouvements du bras et surtout de Tépaule, tout cela à la suite d'un effort violent pour soutenir hors de Teau, un fusil de chasse pendant le passage d'un fossé. Chez l'un des deux patients qu'il observa vingt ans, après il y avait encore de la lourdeur du bras et des douleurs.

Kôlliker, sans en fournir d'exemple, admet aussi la luxation du nerf sciatique poplité externe, dans les cas de fractures de la tête du péroné.

Quoi qu'il en soit, il résulte des faits observés que la luxation du nerf cubital se produit par suite de la rupture des tissus fibreux qui renferment le nerf dans sa loge rétroépitrochléenne. C'est ce qui ressort des expériences faites par Annequin à l'occasion de son observation et des constations faites pendant les opérations pratiquées.

Le nerf abandonne sa gouttière pendant la flexion et glisse sur la face antérieure de l'épitrochlée. D'après Zukerkandl, la petitesse même de cette saillie, son atrophie, constitueraient une cause prédisposante manifeste.

La luxation peut devenir habituelle et se reproduire à chaque mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras, pour rentrer à sa place quand l'a vant-bras s'étend.

Beaucoup des faits de luxation habituelle seraient, pour Quénu, de vraies luxations congénitales. C'est à une disposition congénitale que le nerf devrait, comme dans certains des cas de Zukerkandl, dans celui cité par Quénu lui-même, sa mobilité anormale et la faculté de se luxer. Presque toujours alors la luxation passe inaperc^ue ou ne se traduit que par des symptômes fonctionnels insignifiants. Il est possible qu'une luxation habituelle devienne, sous l'influence d'un traumatisme directement exercé sur le nerf, douloureuse par suite du développement d'une névrite interstitielle ou parenchymaleuse. Pour élucider la palhogéniedes luxations traumatiïjues, Haymonencq a fait sur le cadavre un certain nombre de recherches (jue nous rapporterons sommairement. Il a constaté (jue plus la gouttière rétroépitrochléenne était peu profonde, plus le triceps brachial était volumineux et plus le déplacement se produisait facilement ; le triceps par sa contraction brusque refoule en dedans le nerf tendu comme sur une poulie ; quand l'avant-bras se fléchit, les deux parties supérieure et inférieure du cubital sont en dehors tandis que la

(1) Mascarel, Un nerf demis {France me(/., 1883 .

22 ED. SCHWÂRTZ. -r MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

partie moyenne forme le sommet d'un angle dirigé en dedans. Malheureusement ces expériences ne nous disent pas grand'chose, car il manque les éléments essentiels : la contraction musculaire, le traumatisme brusque sur des tissus vivants.

Quoi qu'il en soit, c'est souvent pendant un eflfort énergique amenant une violente contraction du triceps, que l'accident s'est produit; tel le cas de Blattmann, celui d'Annequin ; tel encore le cas de Poncet, dont le blessé avait lancé dans la journée un grand nombre de boules de neige. C'est à la suite de luxations du coude, que Delorme et Th. Anger ont observé leurs déplacements.

Dans l'observation de Felkin, c'est à la suite d'une chute et d'un traumatisme osseux violent dû coude que la luxation a été reconnue. Dans le cas de Poncet, une fracture antérieure de l'épitrochlée, mal consolidée, a paru jouer le rôle de cause prédisposante.

Dans notre cas, le mécanisme parait avoir été tout autre. L'étau, en saisissant la partie inférieure du bras, a refoulé en tirant sur la peau toutes les parties molles de la loge postérieure en avant, aussi bien le nerf que les autres en respectant toutefois le squelette.

Les symptômes observés sont, pour le nerf cubital, des douleurs, des fourmillements, des picotements dans les deux derniers doigts au moment de la production de laccident, avec impotence du membre, quelquefois de l'anesthésie. Quand la luxation est habituelle, le membre se fatiguerait plus rapidement.

Il nous faut absolument insister sur une complication qui paraît être survenue au moins dans le fait de Blattmann, et certainement a existé pour le nôtre ; nous voulons parler de la névrite consécutive qui aggrave singulièrement le pronostic. Chez son blessé, comme chez le nôtre, le nerf cubital était gros et fusiforme, très douloureux î'i la pression et malgré le maintien de la réduction, les accidents, tout en s'atténuant, n'ont pas disparu tout à fait. Chez le premier, le nerf reste douloureux et la flexion ne peut aller sans violentes souffrances au delà de l'angle droit ; chez le nôtre, la flexion du coude est possible; mais la flexion de la main et des doigts amène des douleurs, et le nerfreste encore gros et sensible, malgré les massages et l'électrisalion.

Cela est surtout à craindre lorsque, comme dans notre observation, la lésion reste méconnue pendant pas mal de temps; ces sauts et ressauts du nerf ne sont pas faits pour lui conserver et à plus forte raison lui rendre son intégrité, et il en résulte prescjue forcément une irritation qui peut aboutir à une névrite proprement dite, si celle-ci n'a pas déjà été produite par le violent traumatisme qui a occasionné le déplacement.

Le traitement consistera dans une intervention conduite, comme celles que nous avons déjà indiquées, si l'immobilisation dans l'extension pendant un certain temps, après réduction du nerf, n'a pas donné le résultat désirable.

Lorsque la compression brusque est assez intense pour produire

des altérations matérielles du tronc nerveux lésé, il v a contusion du

nerf. Cette définition nous montre comment la contusion se raltaclie à la compression et combien il est difficile en clinique daffirmer soit la contusion avec lésions, soit au contraire la compression sans lésions matérielles ; Tune comme l'autre peuvent être suivies de névrite, de telle sorte que révolution même ne donne souvent pas la clef du diagnostic.

Étiologie. — La contusion nerveuse est relativement rare pour les nerfs enfouis au milieu de masses musculaires plus ou moins épaisses et qui les protègent très efficacepient contre les traumalismes. Cependant il existe un certain nombre de cordons moins favorisés, qui, soit superficiels ou profonds, sont en môme temps en rapport avec des plans osseux sous-jacents surles(juels la force contondante peut les contusionner; tels sont : au membre supérieur, le plexus brachial, le circonflexe et le radial par rapport à la léte et au corps de Thumérus, le médian au niveau du tiers inférieur du bras, le cubital dans la gouttière épitrochléenne ; au membre inférieur, le grand sciatique au sortir de Téchancruresacro-sciatique, au ni veau de la gouttière ischio-trochantérienne, le crural s'étalant au-devant de l'articulation coxo-fémorale, le sciatique poplité externe contournant le col de la tète du péroné. Certains plexus ou nerfs sont encore moins bien situés, tel le plexus brachial qui se trouve entre la première côte en bas et la clavicule en avant et en haut ; d'autres, comme le facial et le maxillaire inférieur, parcourent des canaux plus ou moins longs et compliqués, et Ton s'étonne de ne pas les voir plus souvent lésés dans les fractures du temporal ou du maxillaire inférieur. Les contusions sontbien plus fréquentes au membre supérieur quVi l'inférieur, et nous en trouvons un certain nombre d'exemples dans l'excellent travail d*Avezou (1).

On sait combien sont fréquentes les contusions du nerf cubital au niveau de la gouttière épitrochléo-olécrAnienne. Généralement les signes disparaissent aussitôt. Toutefois il n'en est pas toujours ainsi, conmie le montre le fait suivant de Duchenne (de Boulogne; :« Une iniirniière de la Charité se heurte violemment contre une porte la partie interne <lu coude droit, lavant-bras étant à demi fléchi sur le bras ; elle ressentit immédiatement une très vive douleur qui se propagea le long de la partie interne du bras jusque dans les deux derniers doigts et qui fut bientôt remplacée par un engourdissement et des picotements. Il en résulta une paralysie* alrophique de la main. Deux mois après, les muscles innervés par le cubital ne se contractaient pas sous l'in-

(1) AvEZOU, De quelques phénomènes conscculifs aux contusions des troncs nerveux du bras, thèse de Paris, 1K79.

2'i ED. SGHWÂRTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

fluence iFun courant intense. Malgré un traitement suivi par la faraclisation, ramélioration fut très lente. »

Au membre inférieur, les contusions du nerf sciatique sont plus frécpientes que celles des autres troncs nerveux et nous trouvons sur ce sujet Texcellcnt Mémoire de Bouilly (1).

Le nerf peut Otre contusionné par un corps animé d'une vitesse et doué d'une force assez grandes pour aller l'atteindre dans la profondeur, sans donner lieu à une lésion de la peau et des parties molles qui le recouvrent : tel le cas d'un coup de bâton, d'un coup de pied violemment appliqué.

Charcot (2) rapporte l'observation d'un homme de quarante ans, dont la fesse gauche fut frappée par un madrier au niveau de la gouttière ischio-trochantérienne et qui présenta immédiatement et dans la suite les signes d'une contusion grave du grand nerf sciatique. Bouilly rapporte celle d'un blessé qui se contusionna très violemment en tombant sur un pavé; c'est en tombant d'une certaine hauteur sur une région où un nerf est profondément en rapport avec un plan osseux que la contusion a lieu.

Une balle, un morceau de projectile peuvent être animés, à la fin de leur course, d'une vitesse encore suffisante pour contusionner profondément un nerf, tandis que la peau élastique et les parties molles sont refoulées devant lui sans qu'il en résulte aucune plaie.

Lauth (3) rapporte un fait très intéressant de contusion violente- de plexus cervical superficiel et du plexus brachial chez unplombierqui aidait des camarades à charger un piano. Entrahié en arrière par le poids de l'instrument, il dut faire un effort considérable de l'épaule gauche pour ne pas tomber et pour élever le piano sur la voilure. La clavicule a été violemment pressée et le creux sus-claviculaire a été contusionné par la courroie qui portait l'instrument et qui passait sur l'épaule; aussitôt le malade a senti un craquement et a eu une impotence complète du bras, sans qu'il y ait eu aucune fracture.

L'n mécanisme de contusion assez fréquent est celui qui est le résultat dune fracture d'un os en relation intime avec un gros nerf. Ce sont surtout les fractures de l'humérus au niveau de son tiers moven et inférieur; celles du coude, et en particulier celles de l'épitrochlée; celles de la tête du péroné, celles du bassin, de la clavicule, qui sont accompagnés de contusions nerveuses. Les nerfs lésés sont le radial, le cubital, le sciât icpie poplilé externe, le crural ou le grand sciati(jue, le plexus brachial ou ses diverses branches.

l'n cas de contusion immédiate du nerf radial nous est fourni par Mondan : Le professeur Ollier constata nettement, dans un cas de

(1) BoriMA', Sarcome du sciatique : résection du nerf {Arch. f/én. de nier/., 1880, 7« série, l. V, p. 655).

(2) CiiAucoT, Progrès méd., 10 mars 188 3.

(3) Lautii, lievue de chir., juiUet 188 i.

fracture de l*extrémité inférieure de riiumérus, que le nerf radial avait été contusionné ; la blessée avait ressenti, au moment mOme de Taccident, une violente douleur au pouce et au coude; elle s'aperçut aussitôt de la paralysie des extenseurs et constata une insensibilité complète du dos de la main. La fracture fut régulièrement traitée. La blessée, revue un an après laccident, avait suivi un traitement régulier par Télectrisation et était entièrement guérie de sa paralysie (1).

A. César (2) a cité un certain nombre de faits de fracture de Tépitrochlée où le nerf cubital avait été manifestement le siège d'une violente contusion. Richet a observé deux fois des phénomènes^ paralyti(jues qu'il attribue lui-môme au froissement du nerf cubital pendant l'accident.

Chalot(3), dans un mémoire documenté. Couette (4), Sturel (5), ont insisté sur des faits analogues et qui ne laissent aucun doute.

Peut-être les luxations, plus encore que les fractures, sont-elles susceptibles de produire les contusions nerveuses; mais ici il s'agit presque toujours de deux lésions superposées que subit le nerf ; en même temps qu'il est contus par la tête ou l'extrémité articulaire déplacée, et cela au moment même de Taccident, il peut être comme élongé, distendu. Ce sont les luxations de l'épaule qui le plus souvent donnent naissance à cet accident, auquel il faut toujours songer avant de procéder à la réduction. Il faut s'assurer qu'il n'existe aucune zone d'insensibilité au niveau dumoignon(signedeTh. Anger)^ aucune paralysie des muscles de l'épaule et du membre supérieur, pour ne pas être accusé, si elle passait inaperçue, de l'avoir produite par les manœuvres de réduction.

C'est surtout dans les luxations inlracoracoïdiennes, ainsi que l'a montré le professeur Panas (G), que s'observe la lésion par contusion du plexus brachial. En effet, la tête humérale est assez fortement déplacée en dedans, pour comprimer le plexus entre elle et le plan des côtes. Dans un cas suivi d'autopsie, dans le service de Nélaton, il n'y avait aucune lésion appréciable du plexus brachial.

Parmi les troncs qui le composent, c'est surtout le circonflexe qui paraît le plus fréquemment atteint, d'où les paralysies et les atrophies consécutives du deltoïde.

La réduction des luxations de l'épaule, surtout cpiand il s'agit de luxations anciennes, peut amener aussi les contusions des gros nerfs qui constituent le plexus brachial. Tout le monde connaît le fameux fait de Flaubert où l'on trouva ({ue, pendant les lentativesde réduction, on avait arraché, à leurs origines à la moelle, les quatre derniers

(1) MoxDAN, loc. cit., p. 19S.

(2) A. CÉSAR, Essai sur la fracture de répitrochlée, thèse de Paris. 1S7().

(3) Chalot, Bull, de la Soc. de c/i/r., 1879.

(4) Couette, Uièsc de Paris, 1882.

(5) Sturfx, thèse de Nancy, 1888.

(6) pAPtAS, Dict. deméd. et de chir. prat., 1870. t. XIH. art. Épaile.

nerfs cervicaux. L'axe médullaire était ramolli au niveau des points d'arrachement.

Il est souvent bien difficile, dans ces cas, de faire la part de la compression, de la contusion et de la distension pour la symplomatologie et le pronostic.

Symptomatologie. — La contusion est légère ou grave. Ce qui les différencie, c'est que, dans le premier cas, les phénomènes initiaux disparaissent plus ou moins rapidement, tandis que, dans le second, leur évolution est beaucoup plus lente ; dans les deux, ils peuvent (Hre suivis des signes d'une névrite greffée sur la lésion initiale du nerf.

Quand la contusion est légère, le blessé ressent, au niveau du point contusionné, une douleur très aiguë, mais qui ne va jamais jusqu'à produire une lypothymie ou une syncope ; en même temps se fait une irradiation douloureuse sur la périphérie du nerf quand il est sensitif, suivie presque immédiatement de sensations de fourmillements et d'engourdissement dans les parties innervées par lui ; simultanément se produit une paralysie incomplète ou complète des muscles qui sont soumis à l'innervation du nerf contus; cette parésie ou paralysie disparaît rapidement ainsi que les troubles scnsitifs pour ne laisser quelquefois qu'une douleur obtuse au point lésé. Tout se termine sans accidents consécutifs, ou bien l'on voit évoluer les signes d'une névrite plus ou moins intense.

Lorsque la contusion est violente, grave, tous les symptômes sont beaucoup plus accentués. La douleur peut être excessivement vive, et le traumatisme accompagné d'un état syncopal et de choc traumatique très accentué, surtout lorsqu'il s'agit d'un plexus ou d'un gros tronc nerveux comme le scialique.

La douleur, locale puis irradiée, est suivie d'une anesthésieplus ou moins complète et persistante, non seulement du territoire innervé par le nerf contus, mais encore des territoires voisins; il arrive (jue le membre, dont un des nerfs principaux a été lésé, est comme frappé de stupeur dans sa totalité ; il est devenu comme inerte. On observe en même temps une paralysie complète des muscles, et cette paralysie atteint un territoire bien plus étendu que celui du nerf contusionné. Dans quehjues cas de contusions de plexus nerveux à leurs origines, comme le plexus brachial, le plexus cervical, les plexus lombaire et sacré, il existe des paralysies dissociées, c'est-à-dire que différents muscles non innervés par les mêmes nerfs sont frappés d'impotence ; il s'agit alors de paralysies dites radiculaires, intéressant les troncs à leur sortie des trous de conjugaison avant que, par leur réunion, ils aient constitué les branches terminales. Nous avons déjà cité à ce sujet le cas si intéressant de G. Lauth, de contusion radiculaire des plexus brachial et cervical.

Quelle est la réaction électrique du nerf contusionné? Quand la

contusion est légère et qu'on électrise le nerf au-dessus du foyer contas, il réagit, la contraction musculaire s'effectue. Quand la réaction disparaît rapidement ou n'existe plus, le pronostic est très grave et indique une lésion profonde souvent irrémédiable du tronc nerveux.

Les muscles paralysés conservent en général leur contractililé sous rinfluence des courants faradiques et continus; quand ils présentent dans la suite la réaction de dégénérescence, sur laquelle nous insisterons lors de Tétude des plaies nerveuses, le pronostic devient grave au point de vue du rétablissement des fonctions.

Lorsque la contusion est peu grave, tous les phénomènes disparaissent progressivement ; mais (|uand les muscles ont été paralysés, ils mettent toujours un certain temps à récupérer leurs fonctions, d'autant plus qu'ils ont subi généralement une atrophie plus ou moins accentuée.

Toutefois une contusion, qui au premier abord paraissait légère ou de moyenne intensité, peut amener des phénomènes très sérieux par suite de la névrite traumatique consécutive.

C'est ainsi que Rochet (1) rapporte Thistoire d'un blessé (jui tombe d'un échafaudage sur un tas de cailloux; la fesse droite touche le tas, il ressent immédiatement une vive douleur à la fesse et de la gène dans la marche. Un mois après, quoiqu'il eût gardé le repos, on observe la formation d'un mal perforant plantaire ; il existe un affaiblissement bien net de la force musculaire du membre inférieur, une diminution de la sensibilité dans le territoire du sciatique d'autant plus prononcée qu'on se rapprochait plus du pied ; atrophie de la cuisse et du mollet. Hochet admet une contusion du nerf sciatique et probablement une compression par un hématome, attendu que la fesse présentait aussi un gonflement considérable et fluctuant.

Les lésions peuvent ne pas se borner au nerf traumatisé, mais remonter jusqu'à la moelle et donner lieu alors à des troubles bien plus graves; un des exemples les plus manifestes de cette variété grave de contusions est celui que Charcot rapporte dans une de ses Cliniques {2) :

« Un homme de quarante ans a la fesse gauche frappée par un madrier au niveau de la gouttière ischio-trochantérienne; il est pris, immédiatement après, d'une névralgie sciati(|ue intense et présente une impotence motrice considérable qui le condamne au repos ; au bout de six mois il marche avec une canne, présentant une atrophie marquée du membre atteint. Trois mois après, il ressent comme «ne barre lombaire; il est pris de rétention, puis d'incontinence complète d'urine. Le membre inférieur droit, non lésé, présente

(1) UocHET, Prov. méd., 16 janvier 1892.

^2) Charcot, Progrès méd.y 3 et 10 mars 1883.

aussi de raffaiblissement et une atrophie manifeste des fessiers; tout, en somme, indique une lésion grave de la moelle lombaire par névrite ascendante. »

Dans un fait cité par Billroth et que nous trouvons mentionné dans le mémoire de Bouilly (1), le blessé fut pris, à la suite de contusion violente, de crises tétaniques qui s'améliorèrent par risolement du tronc nerveux blessé ; cinq mois après, il existait encore des troubles trophiques des ongles qui persistèrent encore, quoique atténués, deux ans plus tard.

Lorsque la névrite se développe, c'est quelquefois très rapidement après le traumatisme qu'on en voit apparaître les symptômes, qui se greffent sur ceux de la contusion non encore guérie, ou bien c'est bien plus tard, trois ou quatre mois par exemple, que, les troubles sensitifs et moteurs ayant à peu près ou tout à fait disparu, se montrent les signes de l'inflammation el de la dégénérescence du nerf contusionné; nous n'y insisterons pas davantage, devant y revenir à propos de la névrite traumatique.

Au point de vue de l'évolution, la contusion nerveuse peut donc guérir complètement ; dans d'autres cas, il y a persistance d'anesthésies, de parésies ou de paralysies musculaires ; trop souvent, la névrite intervient soit précocement, soit tardivement, pour compliquer la situation; enfin, l'axe spinal lui-môme peut être atteint. Que sent-on au niveau du nerf contusionné? Souvent il ne présente aucune modification appréciable de volume, tout en restant sensible pendant quelque temps; d'autres fois il devient plus gros, plus dur, très sensible et, dans ces cas surtout, il faut se méfier de la névrite consécutive.

Anatomie pathologique. — Nous en sommes restés, à ce point de vue, aux expériences que le professeur Tillaux a insliluées, lors de son concours «l'agrégation, à celles de Weir Mitchell, Arloing et Tripier, Marchand et Terrillon. La contusion a été produite lanlùt par an marteau frappant le nerf mis à nu, tantôt par une pince serrant le nerf entre ses deux mors et cela brusquement, par Tinlermédiaire des parties molles périphériques.

On a eu l'occasion de vérifier un certain nombre de fois les faits mis en lumière par l'expérimentât ion.

Le professeur Tillaux (2) a bien mis en évidence l'intégrité du névrilemme ; quelle que soit la violence de la contusion nerveuse l'enveloppe fibreuse, la gaine du nerf reste intacte et c'est sur les fascicules et tubes nerveux contenus que se produisent les lésions essentielles, dont on a admis trois degrés.

Dans un premier degré, il y a une légère ecchymose sous-névrileminati(jue, due à une infiltration sanguine, entre les fascicules

'1) HouiLKY, loc. cit.

(2} Tillaux, Lésions traumatiqucs des nerfs, thèse d'agrcg., Paris, 18GG.

nerveux; on trouve des tubes nerveux rompus; d'autres, intacts, ont un aspect comme moniliforme que Weir Mitchell explique par le déplacement de leur contenu myélinique. Ce degré de contusion est bénin, en général ; la réparation se fait très rapidement et les symptômes passagers que l'on observe sont dus aux désordres mécaniques précédemment signalés.

Dans un deuxième degré, rinfiltralion sanguine est plus étendue, <le plus on remarque la rupture d'un nombre plus considérable de tubes nerveux; le cordon nerveux est comme épaissi et renflé. Au-dessous de la lésion se produisent tous les phénomènes de la dégénérescence de Waller, atteignant les tubes périphériques dont la continuité est interrompue.

Dans le troisième degré, la désorganisation est complète; le contenu du névrilemme est réduit en une bouillie grisâtre, sanguinolente, sur une distance plus ou moins grande ; la bouillie est formée par un mélange de graisse, de sang, de tissu cellulaire ; il existe comme une section sous-névrilemmatique, une infiltration sanguine plus ou moins grande du cordon nerveux au-dessus et au-dessous de la lésion. La dégénérescence wallérienne du bout périphérique est complète.

Celle-ci et la régénération se produisent comme à la suite des sections nerveuses.

Dans les faits où Ton a eu l'occasion d'examiner les lésions chez rhomme, Ton a trouvé le nerf volumineux, plus ou moins rouge, gonflé, sous forme de névrome névrilique immédiatement au-dessus du foyer de la contusion, atrophié et scléreux, immédiatement audessous.

Dans un cas de Rémond et Lorber, cité par Bouilly, où le nerf sciatique avait été contusionné par une balle, il y avait, sur une longueur de 15 millimètres, un épanchement sanguin entre les divers faisceaux ; la substance nerveuse était épaissie et ramollie, les tubes nerveux étaient variqueux et il existait une prolifération manifeste du tissu conjonctif du nerf. Dans un autre. Berger put constater sur un blessé mort de scarlatine intercurrente et atteint d'une violente contusion du radial à la suite d'une fracture de l'humérus, que le nerf présentait, au niveau du point lésé, un étranglement long de 4 à 5 centimètres qui le réduisait des deux tiers : il était rougeâlre et avait la physionomie d'un cordon fibreux. Au-dessous, son volume était encore moindre et les faisceaux nerveux comme aplatis, grisâtres et dégénérés (li.

Il est bien difficile, dans ces conditions, de faire le départ de ce cjui appartient à la contusion et de ce qui tient à la névrite qui souvent la complique, et c'est ce qui fait la difficulté d'une description bien précise.

(l) Lejars, Traité de chir., 1890, t. II, p. 15, art. Nerfs.

Diagnostic. — Si le diagnoslic est ordinairement assez facile, il esl, par contre, difficile de se rendre exactement compte des lésions que le nerf a subies, et il est prudent de garder à cet égard une juste réserve au point de vue de la cure complète, d'autant plus qu'assez souvent à la contusion sont surajoutées d'autres lésions telles que la compression, l'élongation ou distension, etc., qui compliquent encore la situation.

Le diagnostic de contusion se tire d'ordinaire de ce fait qu'immédiatement après ime violence subie par la région que traverse un nerf important, il se produit des troubles de la sensibilité et de la motilité que nous avons appris à connaître ; il est cependant un syndrome qui de prime abord peut singulièrement en imposer pour une lésion nerveuse grave, c'est celui del'hystéro-traumalismesi bien étudié par Berbez.

Ce qui fait la caractéristique de ce dernier, c'est sa subite apparition à propos d'un traumatisme souvent peu intense; ce ne sont pas des muscles anatomiquement distribués qui sont paralysés, c'est le bras, la jambe, le membre inférieur dans sa totalité ; Tanesthésicqui coexiste est ordinairement limitée par une zone aussi nette que le tracé d'une amputation et qui ne s'astreint nullement à la distribution anatomique d'un nerf ou d'un plexus ; il existe une excitabilité exagérée des muscles et ceux-ci sont plus ou moins atrophiés; en général les symptômes ont atteint rapidement leur maximum d'intensité et c'est brusquement aussi que souvent on les voit disparaître. Les muscles ont conservé leur excitabilité à l'électricité et aux actions mécaniques, et elle est ordinairement exagérée. Les réflexes tendineux sont souvent augmentés. Ajoutons enfin que l'individu atteint présente fréquemment, pour nous éclairer, les stigmates indéniables de l'hystérie, qu'il s'agisse d'un homme ou d'une femme, et dont les principaux sont l'anesthésie pharyngée, le rétrécissement du champ visuel, etc., etc. Quoi qu'il en soit, toutes les fois qu'on observera, après un traumatisme plus ou moins intense, des phénomènes nerveux pouvant faire penser à une contusion, il faudra prendre garde à l'hystérie, y songer pour ne pas se laisser induire en erreur.

Etant donné que la contusion nerveuse est avérée, pouvons-nous être fixés sur sa gravité, son degré ? Ce n'est pas sur les signes mêmes qu'on doit compter, mais bien sur l'examen de la réaction électrique des nerfs et muscles qui en dépendent.

Quand, au-dessus d'un foyer de contusion, le courant ne donne pas lieu à la réaction ordinaire, c'est qu'il y a de grandes chances pour que le nerf ait subi une vraie solution de continuité et que l'altération soit profonde.

Par contre, si la réaction électrique reste normale ou à peuprès, il y a de grandes chances pour que la contusion soit très légère et que ses eiVct» disparaissent plus rapidement.

Pronostic. — Quoi qu'il en soit, d après ce que nous savons des accidents névritiques et même médullaires qui compliquent ou peuvent compliquer la situation, il est certain que le pronostic doit ôlre très réservé. Pour peu qu'il s'agisse d'un traumatisme, un peu intense, sur un nerf superficiel et sujet, par ses rapports anatomiques avec un plan osseux sous-jacent, à se laisser fortement contondre, il faudra se tenir sur ses gardes et ne pas trop bien augurer d'une contusion que peut venir compliquer une névrite ou môme une myélite. Sous ce dernier rapport, les contusions des plexus et des gros troncs nerveux qui en partent sont beaucoup plus sérieuses que celles des nerfs à leur périphérie ; par contre la névrite ne ménage ni les uns ni les autres.

L'observation suivante, de Weir Mitcliell (1), montre assez (fuelle peut être la gravité d'une contusion nerveuse, sans qu'il soit possible de s'en rendre compte au début.

D. F., ûgé de vingt-deux ans, tenait un jour en bride un cheval rétif; il avait enroulé la corde du licou autour du bras et du poignet. L'animal s'étant cabré brusquement, exerça une traction violente et une compression brusque sur l'articulation qui fut fortement pliée. La douleur fut très vive et la peau de la main s'ulcéra à la face dorsale. Le pouce et trois doigts étaient renversés sur le poignet et restèrent ainsi dépourvus de toute sensibilité et de la faculté du tact, l'accident datait de sept ans; on amputa la main; on trouva une hypertrophie du nerf médian au voismage du ligament annulaire et quelques renflements ganglionnaires sur les nerfs digitaux.

Traitement. — Celui-ci consiste à empêcher les atrophies musculaires des muscles atteints de parésies ou de paralysies et à prévenir, puis soigner la névrite traumatique. Nous indiquerons le traitement électrique à propos des plaies nerveuses.

Ce ne sont que des lésions à mettre en regard de la contusion, mais produites prescjue toujours, si ce n'est toujours, par un acte chirurgical, (^et accident, ou plutôt ce genre de lésion, est rare aujourd'hui que, sur les membres, la bande d'Esmarch permet une recherche absolument à blanc des vaisseaux principaux et leur isolement des filets ou troncs nerveux qui les accompagnent.

Il est plus fréquent quand il s'agit de l'ablation de tumeurs ; c'est particulièrement sur le tronc, et principalement lorscju'il s'agit de tumeurs du sein, (fu'on est encore à même de l'observer.

Ligature, — Elle agit soit en comprimant le tronc nerveux sur lequel elle est jetée, soit en le contusionnant et le sectionnant plus ou moins complètement suivant le degré de striction du fil. Quand elle

(1) Weir Mitciibll, Des lésions des nerfs, p. 103.

est médiate, qu'elle porte sur un nerf enveloppé d'autres parties molles, la striction est incomplète ; le plus grand nombre des tubes nerveux est respecté, et, la ligature enlevée, toutes les fonctions, primitivement abolies ou au moins fortement compromises, reviennent il leur état normal, si la ligature a été enlevée assez à temps.

Dans un certain nombre de cas, Tablation^ du fd a suffi pour faire cesser les accidents et le nerf a recouvré ses fonctions et son intégrité.

Arloing et Tripier ont montré, par les expériences qu'ils ont faites, que, lors d'une ligature médiate, un fragment de peau étant par exemple interposé entre le nerf et le fil, on trouve encore, au bout de deux à trois semaines, un grand nombre de fibres nerveuses intactes. Si la ligature a été immédiate, les tubes nerveux sont sectionnés sous le névrilemme qui reste sain et il se fait une dégénérescence du bout périphérique des nerfs mixtes, comme dans un cas de section totale par instrument tranchant.

La section, lorsque le fil reste appliqué, devient complète, et il se forme au niveau du bout central un névrome ou renflement cicatriciel, tandis que le bout périphérique dégénère et se régénère ensuite par le processus que nous indiquerons plus loin. Actuellement la question de la ligature des nerfs pendant les opérations, se pose un peu différemment, suivant que nous employons des fils résorbables (catgut) ou des fils non résorbables (soie). Dans le premier cas, si le catgut est de bonne qualité, il y a de grandes chances pour que, le fil cédant à un moment donné et se résorbant, les phénomènes se passent d'une façon plus bénigne qu'avec la soie qui constitue un corps étranger persistant dont la seule présence peut (Mre l'occasion d'accidents sérieux attribuables à la névrite.

Les signes de la ligalurc d'un nerf mixte sont ceux d'une compression, d'une contusion ou d'une section nerveuse, suivant le degré de striction du fil ; le fil est-il serré très violemment, le nerf est coupé excepté le névrilemme et on observe l'abolition totale de ses fonctions sensilives et motrices; au moment mc^me de la ligature, la douleur est horrible, puis s'atténue et cesse à moins que des signes de névrite ne surviennent. Le fil est-il moins serré ou appliqué médiatement, c'est le tableau d'une contusion intense qui se présente. Portai rapporte le cas où l'une des branches du nerf sciai ique avait été prise dans une ligature lors d'une amputation de cuisse ; l'opéré souffrit pendant plus de deux ans de douleurs dans le pied qui lui manquait et l'on trouva à l'autopsie un gonflement considérable du nerf audessus du point lié.

J.-D. Larrey rapporte un fait de tétanos survenu €^ la suite d'une ligature d'une des branches du nerf crural ; les syniptt^mes tétaniques furent amendés par la section de la Hgature,qui portait sur une branche du nerf crural ; Roux cite celui d'un blessé (jui mourut de tétanos en trois jours, à la suite d'une ligature simultanée de l'artère crurale et

du nerf. Qui de nous n'a observé des faits de douleurs violentes dans les moignons d'amputation ? Nous serions assez disposé à les mettre sur le compte de névrites périphériques des nerfs auxquelles ne seraient peut-être pas étrangères les fines ligatures placées sur les petits vaisseaux et les filets nerveux très fins qui les accompagnent et que nous ne parvenons pas à en isoler; il semble résulter de mon expérience que ces douleurs se produisent plus souvent chez les amputés liés à la soie que chez ceux qui sont liés au catgut.

Pincement. — Le pincement des nerfs se produit dans les mêmes conditions que leur ligature. Il m'a été donné d'observer un cas de pincement opératoire du nerf médian dans l'aisselle chez une femme que j'opérais d'une tumeur maligne du sein avec dégénérescence des ganglions axillaires. Ceux-ci entouraient complètement le nerf médian et les gros vaisseaux et se prolongeaient en haut sous la clavicule ; en voulant les enlever j'ouvris l'axillaire, qui était d'une friabilité telle qu'il me fut impossible d'y placer une ligature ; après avoir essayé vainement de la réséquer avec la veine et les ganglions, je fus obligé, pour parer à une hémorragie qui se produisait à chaque tentative, de placer une forte pince sur tout le paquet et je la laissai à demeure. Au réveil, l'opérée se plaignit de douleurs atroces dans l'avant-bras et les trois premiers doigts de la main, avec paralysie de tout le territoire innervé par le médian ; les douleurs durèrent quelques jours, puis s'atténuèrent; la pince fut enlevée quelques jours après l'opération ; la malade guérit, mais succomba au bout d'un an environ à la cachexie cancéreuse. Les fonctions du bras s'étaient légèrement rétablies, le pincement n'ayant été qu'incomplet, très probablement du moins.

Le pincement ou broiement a été érigé en méthode thérapeutique, sous le nom de néurotripsie, parle professeur Verneuil, contre les névralgies rebelles.

Le pincement des nerfs donne lieu à la destruction plus ou moins complète de leur tissu, tout comme une très violente contusion ; rien d'étonnant à ce qu'elle se manifeste par les mêmes signes que cette dernière.

La forci jpressure, que nous employons actuellement dans une si large mesure, lorsqu'elle est temporaire et n'intéresse qu'un nerf de peu d'importance, semble être inoffensive et ne donner lieu à aucun ennui sérieux ; il est très probable que cela tient à ce fait que la pince saisit un nerf déjà coupé ; ce n'est que lorsque l'opéré n'est pas endormi, qu'assez souvent l'application des pinces est une cause de violente douleur, quand elle enserre un petit rameau nerveux salellite]de i'artériole forcipressurée.

Quand le nerf est plus volumineux, plus important et surtout quand on agit sur sa continuité, les phénomènes pathologiques sont plus accentués, surtout quand on a affaire à un nerf spécial, tel par exemple que le récurrent ou le pneumogastrique au cou.

Traits db cHinunoiB. IV. — 3

3'i ED. SCHWÂRTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

Au point de vue thérapeutique, il est nécessaire d'insister, pendant les opérations, sur une dénudation et un isolement soigné des vaisseaux, soit qu'on les lie dans leur continuité, soit qu'on place le fil sur le bout d'une artère coupée, comme dans une amputation ou une ablation de tumeur.

Quand on est obligé de faire une ligature en masse et qu'on y soupçonne la présence d'un filet nerveux assez important, il vaumicux faire une ligature très serrée et brusque qui sectionne, autant que possible, les tubes nerveux dans leur totalité.

Lorsque l'opéré est réveillé, que l'on constate tous les signes d une ligature d'un nerf assez important comme le nerf saphène interne à la cuisse, il faut rouvrir la plaie, chercher le nerf lié, le sectionner et lextirper après l'avoir isolé du vaisseau satellite.

Si la ligature a été placée dans la continuité, il faudra couper le nœud, dégager le nerf et replacer une nouvelle ligature dans de bonnes conditions.

L'emploi du catgut permet d'espérer l'atténuation et môme la disparition des accidents, sans intervention nouvelle.

On comprend sous ce nom l'ensemble des lésions que détermine une traction exercée sur les cordons nerveux depuis la distension simple jusqu'à l'arrachement. La distension est la conséquence de l'élasticité des nerfs. Les nombreuses et concluantes expériences d'Assaky (1) nous ont montré que cette élasticité est parfaite, c'est-à-dire que les deux bouts d'un nerf tendu sectionné reviennent se mettre en contact, quand la distension n'a pas dépassé la limite d'élasticité ; quand la limite a été dépassée, les deux bouts chevauchent l'un sur l'autre, le nerf est devenu trop long, grâce très probablement à des modifications de structure, à des ruptures partielles.

Pour Assaky, les agents de l'élasticité nerveuse sont, à n'en pas douter, les réseaux élastiques de la gaine lamelleuse; pour les contrebalancer, la gaine de Schwann, est, à l'état du repos du nerf, comme repliée, formant des inflexions, des plis, auxquels, d'après Ranvier, serait dû l'aspect nacré de la surface ; ces plis s'efl'acent quand le nerf est tendu.

La distension peut se faire sans qu'il y ait aucune plaie faisant communiquer le foyer de la lésion avec l'extérieur ; c'est le cas de celle qui est produite par certaines attitudes forcées ou vicieuses, la distension produite par une tête articulaire déplacée, et il est bien difficile alors de faire la part et de la compression et de la distension ; c'est le fait des lésions par compression et distension, par luxations ;

(1) AssAKY, De la suture des nerfs à distance, thèse de Paris, 1886.

enfin la distension pouvant aller jusqu'à la déchirure d'un des Ironcs nerveux a lieu en même temps qu'il se produit une plaie des autres parties molles qui les entourent. Tels sont les faits de distension par arrachement d'un segment de membre, par un crochet, par une machine.

L'élongation est une distension nerveuse faite par le chirurgien, qui met le tronc nerveux à découvert pour l'élonger ensuite.

Dans les distensions nerveuses par attitudes spéciales, prolongées, rentrent ces faits de troubles nerveux observés chez les tireurs qui sont restés longtemps à genoux, avec flexion prolongée et forcée de la cuisse; rentre encoure ce cas cité par Campenon, d'un homme qui eut des phénomènes paralytiques des muscles du membre inférieur après être resté longtemps assis sur son talon, la cuisse étant fortement fléchie sur le bassin : le sciatique avait été enroulé et tendu sur l'articulation coxo-fémorale ou, peut-être, aussi, comprimé par le talon. Les distensions du plexus brachial par luxation de l'épaule sont relativement rares et paraissent plutôt résulter des tentatives de réduction que de la lésion elle-même, par suite de tractions prolongées et immodérées. Quoiqu'il en soit, il sera toujours indiqué de s'assurer sur un luxé que les mouvements de l'avant-bras et de la main sont intacts avant de tenter la réduction.

Les arrachements nerveux coïncidant avec des arrachements de segments de membre sont faciles à comprendre et à interpréter.

Dans un cas resté fameux et rapporté par Flaubert, on arracha les racines du plexus brachial sans qu'il y eût d'ailleurs aucune plaie de des téguments. Il s'agissait d'une femme de soixante-dix ans, (jui avait une luxation de l'épaule gauche datant de cinq semaines. Huit élèves furent employés à faire l'extension : après deux tentatives la tête rentra dans sa cavité. Il y eut une syncope d'environ une heure et un trouble de la vision qui ne lui laissait apercevoir les objets qu'à travers un brouillard ; le bras droit ne pouvait exécuter aucun mouvement ; la malade avait éprouvé, au moment de la réduction, dans la cuisse, dans la jambe, un sentiment de froid et beaucoup d'engourdissement. La malade mourut dix-huit jours après l'intervention avec tous les signes d'une myélite. L'autopsie montra au niveau des scalènes une rupture des quatre dernières paires du plexus brachial. Les nerfs ont été arrachés de la moelle au niveau de leur implantation ; celle-ci est ramollie et a la consistance d'une bouillie d'un brun rougeâtre où la substance grise semblait confondue avec la substance blanche.

Dans un cas de luxation du coude, que Michaux (de Louvain) tenta de réduire et qui se termina par gangrène et mort après amputation, on trouva le nerf médian désorganisé, ramolli et rompu (Debruyn) (1).

(I) Dbdruyn (de Louvain), Mémoire sur les luxations du coude (Ann, de chir. franc, et éirang., t. IX, p. 68, 1843).

Nous ne citons ces faits que comme des curiosités ; aujourd'hui ils ne pourraient se reproduire, car il serait criminel d'employer une pareille force sans chloroforme, comme on le faisait alors. Mais certes, le fait le plus remarquable de distension et d'arrachement est celui que notre maître, le professeur Farabeuf, a communiqué à la Société anatomique et qui est rapporté tout au long dans la thèse d'Assaky {loc. cil,).

Voici comment Farabeuf a expliqué cette curieuse disposition : à la partie inférieure du bras, le nerf fournit de nombreux rameaux musculaires légèrement divergents qui vont aux muscles épitrochléens et fixent pour ainsi dire le nerf par leur pénétration dans le corps (les muscles. A partir du coude jusqu'au poignet le nerf ne donne aucune branche ; son tronc est rectiligne, libre d'adhérences; cette portion du nerf , tirée par Tengrenage, fortement tendue d'abord, puis brusquement rompue au-dessus du poignet a pu, cédant à son élasticité, remonter dans sa gaine et s'y invaginer et cela juste au au niveau du point fixe du médian, à la naissance de ses collatérales musculaires citées plus haut.

Le fait de Farabeuf est unique, nous n'avons pu en retrouver d'analogue dans la littérature médicale.

En égard au mécanisme, la distension est lente, progressive, ou brusque.

La distension lente et progresive est souvent une distension chirurgicale, une élongation, quoiqu'elle puisse se produire aussi dans un cas de réduction de luxation par exemple, et aller jusqu'à l'arrachement, ou être due à une tumeur qui lentement soulève et tend le nerf en rapport avec elle. Il est impossible, dans ces cas, de ne pas admettre qu'avec la distension existe en môme temps une compression qui est peut être l'élément essentiel dans le tableau pathologique.

La distension brusque est ordinairement accidentelle et traumatique ; elle peut aboutir à un arrachement complet ou incomplet du tronc nerveux. Dans les cas de rupture complète, les tubes nerveux se rompent tous au môme niveau en général, et le névrilemme résistant, ce dernier s'allonge comme un tube de verre chauffé à la lampe (Nicaise) (1).

Quand la déchirure n'est que partielle, ordinairement les tubes nerveux qui ont résisté ont subi une distension telle qu'ils sont altérés d'une manière souvent incurable.

La déchirure a quelquefois lieu au point d'application de la force vulnéranle; le plus souvent c'est sur un point quelconque du nerf qu'elle se produit et il semble que ce soit plutôt loin des points où le tronc fournit des collatérales importantes ; cependant, d'après les expériences de Tillaux, la rupture pour le sciatique paraît se faire

(1) NiCAisK, Encyclop. iniern. de chir., Paris, t. III, p. 687, 1884.

presque toujours au niveau de sa sortie du petit bassin. Deux faits cliniques (1) viennent corroborer Texpérimentation. Dans un cas d'arrachement des parties molles de la jambe, le nerf sciatique était arraché au niveau delà fesse quoique toutes les parties molles de la cuisse fussent intactes; dans un autre fait, dil à Jarjavay, le nerf était également divisé beaucoup plus haut que les autres parties molles du membre inférieur.

Symptomatologie. — Lorsque la distension a été légère, elle supprime au moins pour un temps la conductibilité des tubes nerveux, sensitifs et moteurs. Les fibres sensitivessont atteintes les premières, les fibres motrices ne le sont que lorsque la distension a été plus forte et plus prolongée.

C'est sur cette disparition plus ou moins temporaire de la sensibilité qu'est fondée l'opération dite de l'élongation des nerfs, qui ne doit agir que sur des troubles sensitifs ou trophiques, sans intéresser les fonctions motrices.

La distension simple d'un nerf n'amène généralement aucune suile grave pour le fonctionnement des parties auxquelles il se distribue. L'excitabilité directe et réflexe augmente quand la distension a été légère, pour revenir peu à peu à son état normal.

Quand la distension a été plus énergique, l'excitabilité directe et réflexe disparaît pour reparaître quand elle n'a pas dépassé une certaine limite à fixer et variable suivant les individus, suivant les nerfs, etc.

La névrite peut se grefi'er sur une simple distension comme sur une contusion, mais cela beaucoup plus rarement. Très curieuse h cet égard est l'observation, unique en son genre, rapportée par le professeur Raymond ("2). C'est un cas de paralysie symétrique et isolée du deltoïde, chez un homme vigoureux de vingt-quatre ans, qui avait l'habitude de dormir sur le dos, les membres supérieurs relevés et les mains jointes derrière la nuque. Il se réveilla, un matin, avec des douleurs contusives dans la région delloïdienne, des secousses musculaires et une impossibilité de lever les deux bras. ATexamen, on constate que les bras sont pendants le long du corps, et que l'abduction et l'élévation sont impossibles ; le malade éprouve une grande difficulté à introduire les mains dans ses poches et surtout à les en retirer. Les muscles des bras, des avant-bras et des mains sont respectés. L'auteur démontre que des signes propres à la paralysie des muscles grand dentelé et sous-épineux font défaut ; la paralysie est bien exclusivement limitée aux deux deltoïdes. On constate en outre une zone iï hypoesthésie très manifeste dans le domaine cutané des deux nerfs circonflexes. Il existe une réaction partielle de dégénérescence dans les deux muscles atteints, ainsi qu'un léger degré d'atrophie musculaire.

(1) TiLLAUx, loc. cit.

(2) Rayiio>'d, Xouvelle Iconographie de Li Salpêlrière, 1893, n^ 1, p. 13.

Ces caractères dénotent qu'il s'agit là d'une paralysie névritiquCy. que Tauteur attribue à la compression el surtout à la distension du nerf circonflexe dans l'attitude prise par le malade pour dormir. Danscette attitude, en effet, la tête humérale proémine dans Taisselle, faisant saillir le muscle sous-scapulaire à la face interne duquel le circonflexe chemine. Si la paralysie deltoïdienne ne s'observe généralement pas dans ces conditions, c'est que, chez la plupart des individus, le circonflexe présente un trajet sinueux grâce auquel il échappe à Télongation. Mais des recherches instituées à Tamphithéâtre de Clamart, à l'instigation de l'auteur, par J.-L. Faure et Julien, ont montré qu'il n'en élai! pas ainsi chez tous les sujets, et que le nerf était parfois. rectiligne. 11 faut admettre une semblable disposition chez le malade en question. Amélioration rapide, puis guérison par un traitement électrique approprié.

L'arrachement s'annonce par les mêmes signes que les plaies complètes ou incomplètes, suivant qu'il est lui-môme complet ou incomplet. On observe alors la perte complète de la sensibilité et du mouvement, et l'absence de réaction sous l'influence de l'électricité. Souvent encore la partie atteinte est frappée d'une sorte de stupeur de shock local, et môme, quand il s'agit de gros troncs nerveux, de plexus, le blessé présente tous les phénomènes du shock traumatique qui accompagne les blessures les plus graves.

Déplus, par suite de l'intensité du traumatisme, celui-ci peut retentir jusque sur les centres nerveux d'où les troncs tirent leur origine; de là la possibilité de la mort subite que Tripier met au nombre des^ conséquences possibles de la surdistension et des ruptures nerveuses, produites, par exemple, pendant la réduction des luxations de l'épaule par les anciens procédés de force.

La névrite complique fréquemment, dans les cas d'arrachement, la déchirure nerveuse el le danger est d'autant plus grand que la déchiture est compliquée de plaie seplique des parties molles.

Tandis que la simple distension sous-cutanée ou fermée est généralement d'un pronostic peu grave, la distension avec rupture incomplète ou arrachement présente un haut degré de gravité, dépendant surtout de son siège, de son voisinage des centres, des conditions d'asepsie ou d'infection de la plaie produite, etc.

Nous retrouverons toutes ces questions de pronostic et de traitement lors de l'étude des plaies des nerfs, et n'y insisterons pas davantage.