VT.T

veines avoisinanles par des fragments entraînés par le projectile ou la force vulnérante.

Langenbeck cite un cas où une esquille, dans une fracture du bassin par chute de cheval, pénétra dans la veine iliaque (1).

Champonnier (2) a décrit des lésions des troncs veineux de la base du cou dans les fractures de la clavicule.

La blessure par une esquille peut être produite consécutivement par un mouvement violent du blessé. C'est ce que semble démontrer rintéressante observation rapportée par Rougon à la Société de médecine de Paris (11 janvier 1879).

Dans les plaies contuses des veines, les bords de la plaie sont mâchés, déchiquetés ; c'est le contraire, lorsqu'il y a eu déchirure presque nette comme dans les plaies par instruments tranchants ; dans d'autres cas, la plaie qui paraissait insignifiante au début se complique de gangrène de la paroi par suite de la contusion violente et, lorsque Tescarre tombe, des accidents graves surviennent.

Les plaies contuses par armes à feu sont tantôt incomplètes, tantôt complètes. Delorme (3), expérimentant sur le cadavre avec les armes à calibre réduit avec projectile cuirassé de 8 millimètres, a produit tantôt des perforations ou des plaies latérales comme taillées à l'emporte-pièce, tantôt des sections complètes et irrégulières lorsque le vaisseau est moins volumineux; parfois les veines, complètement divisées par de gros projectiles, sont effilées, étirées comme les artères quand on les arrache.

Dans les cas de plaies non exposées, le sang qui s'épanche de la veine déchirée s'infiltre dans le tissu cellulaire entre les muscles, constituant, si la veine est volumineuse, un foyer sanguin plus ou moins étendu : lorsque la veine est petite, Tépanchement est bien moins considérable; il se forme un caillot obturateur, puis les phénomènes de l'hémostase définitive se passent comme nous l'avons déjà vu pour les plaies par instruments tranchants. Lorsque la plaie est exposée, le sang coule au dehors, puis un caillot se forme et tout se passe comme précédemment

L'hémorragie résultant de l'ouverture de la veine n'est généralement pas grave, et ce n'est que dans les cas de plaies de grosses veines (racines des membres, cou), que l'on a constaté une hémorragie mortelle : très souvent môme celle-ci n'est que secondaire lors de Télimination des escarres de la paroi veineuse.

4* Plaies par arrachement. — Elles s'observent quand un membre ou une portion de membre est totalement arrachée, comme cela se rencontre quelquefois dans les accidents produits par des machines ; elles sont quelquefois la suite des efforts que fait le chi-

(1) Laxgendrck. Archir. fur klin. Chirurgie, Bd. I, 1861, p. 1.

(2) Chatmponmeh, thèse de Paris, 1882.

(3) Delorme, Traité de chir. de guerre, 1838, t. I, p. 518.

rurgien pour réduire une luxation ancienne lorsque les vaisseaux ont été altérés dans leur structure ou englobés dans un tissu cicatriciel : on les voit encore quand le chirurgien enlève une tumeur par arrachement, par énucléation.

Dans le premier cas, il est rare que la veine donne par son bout central une hémorragie sérieuse ; Thémostase est faite par les valvules : un caillot se forme et Thémoslase définitive du bout central a lieu de la façon déjà connue, à moins cependant qu'une veine collatérale tant soit peu importante s'ouvre au-dessous de la première paire de valvules et que celles-ci soient situées assez loin de la plaie.

Nous savons que dans ces cas les artères s effilent surtout aux dépens de leur tunique celluleuse, tandis que les deux tuniques moyenne et interne se retroussent vers Tintérieur du vaisseau. En serait-il de même des veines? Nicaise a fait à ce sujet un certain nombre d'expériences d'où il résulte que les deux tuniques internes étaient arrachées au môme niveau et ne se retroussaient pas versTintérieur du vaisseau; tandis que la tunique externe était arrachée seulement à deux ou trois millimètres au-dessous des deux autres, ne pouvant former, comme cela se passe pour lartère, une sorte de capuchon protecteur. Il faut donc bien admettre que c'est surtout aux valvules qu'est due Thémostase primitive. Autant celle-ci est facile, lors d'arrachement d'un segment complet de membre, autant, au contraire, elle rencontre quelquefois de difficultés lors d'arrachements produits par le chirurgien au voisinage d'une grosse veine. Dans ces cas, d'après Verncuil, les collatérales de la grosse veine sont arrachées près de leur insertion ; elles sont transformées en autant de canaux béants qui donnent facilement issue au sang venant de la périphérie (énucléations des tumeurs du cou, de l'aisselle, de la racine de la cuisse;.

5° Ruptures. — Nous désignerons sous le nom de ruptures les plaies des veines produites de dedans en dehors, autrement dit par pression du sang accumulé dans l'intérieur du vaisseau. Certes, les ruptures peuvent atteindre des veines saines, mais la plupart du temps les parois veineuses sont altérées, et il suffit d'un léger obstacle au cours du sang pour amener la solution de continuité des tuniques malades. Aussi est-ce surtout sur les veines variqueuses qu'ont été observées les ruptures.

Nicaise, dans sa thèse d'agrégation, rapporte quelques cas de rupture des parois veineuses soi-disant saines, et pense que les contractions utérines pendant l'accouchement peuvent, en refoulant le sang dans la télé du fœtus, occasionner des déchirures des sinus chez l'enfant; qu'un traumatisme écrasant la poitrine peut encore, en refoulant le sang vers la tète, causer les ruptures des jugulaires.

Nous citerons encore les faits de ruptures veineuses pendant la -période de frisson des fièvres intermittentes /Sénac i, celui de rupture

PLAIKS Pi:>'KTRANTES. 359

de rUiaque pendant raccouchement. Mais esl-il bien certain que dans lous ces faits la paroi veineuse était intacte? C/est ce dont il est permis de douter, quand on a fait comme nous des expériences sur la résistance des veines à la distension.

Les ruptures des veines saines en dehors d'un traumatisme très violent agissant sur une veine gonfléede sang sont une grande rarett» •et la plupart du temps il faut une cause prédisposante à la rupture, cesiValtéralion des parois que nousétudierons plus loin (Voy. p. 401 ).

Comme dans les déchirures, sections, arrachements, lorsque la rupture est sous-cutanée ou profonde, le sang s'épanche dans les lissus en les décollant, quand cela est possible et constitue des tumeurs sanguines avec caillots qui, si la veine est volumineuse, peuvent aboutir à l'inflammation et à la gangrène des téguments. Quand la veine est plus petite, la tumeur reste stationnaire pour disparaître ensuite complètement et sans donner lieu à aucune complication. Il se forme autour et dans la veine un caillot obturateur, le sang épanché se résorbe et tout se dissipe.

Lorsque la rupture veineuse se fait au dehoi^s, par suite de l'amincissement des téguments ou de leur ulcération, le sang s'épanche au dehors : il en résulte une hémorragie quelquefois très sérieuse dans les cas de rupture de varices.

Signes des plaies des veines. — Le signe essentiel des plaies veineuses, c'est l'hémorragie qui peut être externe^ inlerstUidle^ interne.

Héinorrag^ics externes. — Le sang coule ù la surface de la plaie soit en bavant, soit par un jet continu non saccadé ; ce sang est noir ou violet foncé et présente d'autres fois des marbrures d'un rouge plus clair. L'hémorragie s'arrête, si l'on comprime entre la plaie et les capillaires; elle augmente au contraire, si l'on fait la compression entre le cœur et la plaie ; c'est l'inverse de ce que l'on observe pour les plaies artérielles ; c'est ainsi qu'une plaie d'une petite veine d'un membre peut devenir l'occasion d'une hémorragie très grave, si l'on fait la compression entre elle et le cœur.

D'autres causes encore influent sur l'hémorragie : l'écoulement diminue dans l'inspiration, augmente dans l'expiration, les efforts, la toux, surtout quand il s'agit des grosses veines de la racine des membres et du cou, l'influence de la respiration étant presque nulle pour les régions plus éloignées, tout à fait nulle pour le pied et la main. Plus la respiration est large et facile, plus facilement aussi s'arrête l'hémorragie.

Les contractions musculaires agissent dans le môme sens que l'expiration, les efforts, etc.

Lorsqu'on examine de plus près la plaie veineuse on remarque que l'hémorragie se fait presque toujours par le bout périphérique (grâce au jeu des valvules), tandis que le bout central ne donne presque rien ou rien du tout, à moins de dispositions spéciales des

valvules el des collaléraîes. Toutefois, au niveau de la base du cou et à l'origine des membres supérieurs, les grosses veines coupées saignent aussi par leur bout central, surtout au moment de lexpiraiion. Dans les amputations, avant qu'on fît Thémostase préliminaire du membre par Télévation et la ligature élastique, on observait pendant la section des tissus, avant l'application de la scie sur les os, une hémorragie veineuse assez abondante par les bouts périphérique et central des veines coupées. Aujourd'hui, avec l'esmarch on pratique une amputation tout à fait exsangue; lorsque la constriction par le tube placé à la racine du membre n'est pas suffisante, on observe une hémorragie veineuse assez abondante, l'artère laissant passer du sang qui ne peut revenir par la veine comprimée plus efficacement.

Aussi pour avoir le bénéfice de l'opération sans une goutte de sang^ faut-il serrer fortement le tube constricteur ou la bande de Nicaise, après avoir préalablement fait l'élévation du membre pendant cinq minutes.

Dans les autres opérations, où l'anémie chirurgicale ne peut être obtenue, l'on observe quelquefois, au moment des premières incisions et même pendant le cours de l'opération, surtout s'il s'agit de l'ablation d'une tumeur, une hémorragie veineuse assez abondante : le mieux est de passer outre et de finir le plus vite possible, l'hémorragie s'arrête en môme temps que la tumeur est enlevée.

Les caractères de l'hémorragie veineuse peuvent subir des modifications importantes. Il peut se faire que le sang veineux soit rouge el animé d'un mouvement saccadé, isochrone aux pulsations cardiaques. Le changement de coloration s'observe dans certains états fébriles intenses, quand la circulation est si active que le liquide nourricier n'a pas le temps de se transformer dans les capillaires, ou quand ceux-ci sont dilatés par une action nerveuse vaso-dilatatrice; le sang peut aussi rester rouge, quand l'écoulement étant abondant et durant déjà depuis un certain temps, les veines placéesau-dessous de la plaie, rapidement vidées, donnent au sang un accès |)lus facile. (Duplay.)

Le jet saccadé est dû tantôt à ce que la veine lésée est soulevée par une artère qui lui transmet ses battements, tantôt encore à ce que les capillaires sont tellement dilatés que la pulsation cardiaque se transmet au delà deux.

L'abondance de l'hémorragie veineuse varie suivant le volume du vaisseau lésé, suivant sa situation, ses rapports, son voisinage du cœur et des poumons, suivant encore la disposition des valvules, suivant enfin la forme el la direction delà plaie (piqftre, coupure, etc.).

Les hémorragies veineuses les phis graves sont celles qui résultent de hi section des gros vaisseaux veineux de la racine du cou, de la racine de la cuisse. Klles peuvent se faire en telle abondance que la mort survient très rapidement.

Vallée (1) rapporte un cas ds plaie de la jugulaire suivie de mort immédiate. Lidell (2) rapporte l'histoire d'une jeune fille à laquelle son amant trancha la jugulaire interne d'un coup de rasoir, elle mourut très rapidement : Bryant (3) rapporte un fait de mort une heure après la blessure de la jugulaire interne.

Dans les cas de plaies des grosses veines, l'hémorragie peut (>trc rendue moins abondante par suite de l'obliquilé du trajet de la plaie, de sa profondeur, etc., de la production d'une syncope.

Yon a rapporté 75 observations plus ou moins explicites de plaies de la veine crurale, dont plusieurs ont été suivies de mort très rapide (4).

Dans les plaies contuses généralement l'hémorragie primitive est peu importante, mais l'on doit craindre l'hémorragie secondaire, soit que la veine s'escarrifie ou s'ulcère.

Dans les plaies par arrachement, l'hémorragie est peu abondante en général et a lieu par le bout périphérique, quelquefois par le bout central lorsque la veine est arrachée au voisinage d'un tronc principal et dépourvue de valvules.

Dans les ruptures, surtout lorsque les veines sont malades, l'hémorragie peut être abondante et faire périr le blessé, tout comme la plaie d'une grosse veine de la racine d'un membre.

Hémorrag'ies interstitielles. — Quand le sang veineux ne trouve pas une voie ouverte au dehors pour s'écouler, il s'épanche dans les gaines vasculaires et dans le tissu cellulaire interstitiel des régions pour former alors des collections sanguines qui augmentent de volume, dissèquent la peau et les muscles, et peuvent amener des accidents de compression, d'inflammation et de gangrène, tout comme les anévrysmes diffus artériels.

Les héinorrag'ies veineuses internes sont celles qui se font dans une cavité séreuse (plèvre, péritoine, péricarde, arachnoïde, etc.).

C'est dans ces cas que la lésion d'une petite veine sans importance peut amener la mort. Polaillon a rapporté (5) une observation de plaie pénétrante de poitrine avec section d'une des veines collatérales de l'artère diaphragmatique inférieure suivie de mort.

Chassaignac a publié un cas d'hémorragie pleurale mortelle par plaie de l'azygos (6).

L'hémorragie, dans ce cas, peut se faire en plusieurs temps, suivant qu'il se forme un caillot qui est ensuite déplacé dans des mouvements intempestifs du blessé. (Chassaignac.)

Lorsque la veine est volumineuse, comme les veines caves brachiocéphahques, l'hémorragie est prescjue immédiatement mortelle.

(1) Vali.kr, Gaz. weJ., Paris, 1837.

(2) Lidell, Encyclopédie internat, de Chirurf/ie, loc, cil.

(3) BnvANT, cité par Quknu, Traité de chirurgie, Paris, 1890, t. II, p. 181.

(4) Yopî, Plaies de la veine fémorale, thèse de Paris, 1893.

(5) PoLAiLLOx, Bull, de Ut Soc. de c/itr., 1878, p. 33 i. (0) Chassaignac, Traité des opérations, t. I.

Les signes généraux de l'hémorragie veineuse primitive ne diffèrent pas de ceux de l'hémorragie artérielle qui a déjà été étudiée : tout dépend et de la rapidité de l'écoulement et de la quantité de sang écoulée : généralement, cependant, ils se montrent moins rapidement et avec moins d'intensité, parce que l'hémorragie n'est pas aussi rapide. Une syncope peut intervenir et sauver le blessé.

Complications des plaies des veines. — Complications primi- Uves. — Ce sont : la lésion simultanée d'une artère importante; les corps étrangers; l'entrée de l'air dans les veines. La première complication, facile en général à dépister quand elle n'a pas été traitée immédiatement, donne lieu à la production de l'anévrysme artérioveineux (1).

P Corps étrangers. — L'introduction de corps étrangers dans les veines ne s'observe que très rarement. Ils peuvent être de nature bien variable, ainsi que le démontrent les cas de Plouquet, de John Liddell (2), de Stromeyer, dans lesquels il s*agissait deux fois d'une aiguille, une fois d'un fragment du maxillaire inférieur.

Gross (3) rapporte un fait de blessure de la jugulaire interne par un grain de plomb qui s'enkysta dans la paroi opposée au point d'entrée.

Lambron vit une phlébite de la veine porte produite par une arête de poisson, qui traversa l'extrémité pyloriquede l'estomac, la tête du pancréas, et s'implanta dans le tronc de la mésentérique supérieure.

Dans un autre cas d'Andrett, cité parNicaise, le corps étranger, encore une arête de poisson, traversa la veine coronaire et amena la mort.

En résumé, les corps étrangers implantés ou introduits dans une veine, outre la plaie qu'ils y produisent, sont une source de phlébite simple, suppurée ou ulcéreuse, et constituent par cela même une très sérieuse complication.

2° Introduction ni: l'air dans les veines. — La question de rentrée de l'air dans les veines reste encore aujourd'hui un sujet de controverse. C'est surtout de 1830 à 1840 qu'elle a passionné les chirurgiens de notre pays, et c'est pondant cette période qu'on en a publié le plus d'observations.

L'entrée de l'air dans les veines semble être très rare aujourd'hui : est-ce grâce à ce que les opérateurs prévenus se mettent dans les conditions voulues pour s'y opposer, grâce à une hémostase préventive rendue plus facile par le perfectionnement de l'appareil instrumental, ou grâce encore au chloroforme qui a supprimé les mouvements désordonnés, les efforts de l'opéré? Quoi qu'il en soit, ce n'est que de temps en temps que l'on parle d'entrée de l'air dans les veines, et les observations précises sont de moins en moins fré-

(I) PiEnm; Dkuikt, Traité de Chirurgie clinique, t. IV, p. 297.

(2) JOHX LiDDBL, loC. CH.

(3j Ghoss, American, Journal ofmed, sciences, vol. LUI, 1867, p. 19 et 305.

quentes. Il est certain que dans nombre de celles publiées sous ce titre, Ton peut incriminer le shock, le chloroforme, les embolies. Il faut une autopsie minutieuse faite sous Teau, très rapidement après la mort, et ce sont là des conditions qu'il n'est pas toujours possible de remplir.

C'est avec une observation de Beauchêne (1818) que commence l'histoire chirurgicale de l'entrée de l'air dans les veines. Vinrent ensuite les faits de Dupuytren, de Delpech, de Castara, etc. Amussat flt des expériences sur les animaux et la question fut portée devant l'Académie de médecine en 1838, sans que les débats l'éclaircirent beaucoup.

La question fut reprise au point de vue expérimental par Chauveau, Oré, plus récemment par Nicaise, Muron et Laborde, par Couty (1), qui a réuni le plus grand nombre d'expériences et dont la thèse est certainement le travail le plus complet sur le sujet.

Plus récemment, Fischer (2), a rassemblé et discuté vingt-sept observations détaillées d'entrée de l'air dans les grosses veines, dont deux ou trois au moins sont douteuses.

Nous y avons ajouté (3j celles de Courvoisier, de Maunoury, de Trêves (4).

Plus récemment, Reynier a porté devant la Société de chirurgie un cas tout au moins douteux comme ceux de Cassa(*t, de Sila Novitsky (5).

Plus probante est l'observation toute récente de Biermer ((V) et dans laquelle il s'agit de mort subite pendant l'énucléation d'un fibrome par laparotomie.

Symptomatologie. — L'introduction de l'air dans une veine est annoncée par un sifflement particulier comme celui que produirait l'air en pénétrant sous la cloche de la machine pneumatique dans laquelle on aurait fait le vide : tantôt elle s'annonce par un bruit de glouglou ; le sifflement et le bruit de gouglou peuvent être uniques, mais assez souvent dans les observations on les a entendus à deux ou trois reprises différentes, comme s'il y avait eu plusieurs aspirations successives ; d'après Nicaise, ce bruit n'est pas constant.

L'opéré peut être comme foudroyé après avoir poussé un cri ; d'autres fois, indifférent au début, il ressent une anxiété extrême, est pris de tremblements convulsifs plus ou moins généralisés, puis pousse un cri et meurt de syncope après avoir présenté le tableau

(1) CoiTY, thèse de Paris, 1875.

(2) FiscHEM, Sammlung kiin, VorirSge^ n» 113.

(3) En. Sr.HWARTiE, Dicl. de méd. et de chir. prat.y t. XXXVIII, 1885, art. Veines.

(4) Courvoisier, Correspondenzblatt fur Schveizer. Aerlzte^ 1880, p. 205. — Mau- TfOURY, Progrès médical^ 1882, p. 302. -— Trêves, British med. Journal, 30 mai 1383).

(5) P. Hbymer,/}u{(. de laSoc, de c/itr., 4 juillet 1888. — Cassaet, Journ, des se. méd. de Bordeaux, 1889-1890, p. 137 et 150. — Sila Novitsky {Wratch, 1895, n» 18, p. 513).

(6) Biermer, Cenlralbl, fur Chir.^ 1896, p. 274.

d'une asyslolie aiguë. La mort survient dans ces conditions, en quelques minutes dans presque la moitié des cas : parfois elle est seulement arrivée au bout de trois à treize heures; deux fois^ d'après Fischer, du septième au vingt-huitième jour. Il y a franchement lieu de se demander si alors elle a été amenée par Tintroduction de Tair dans le torrent veineux, comme dans le fait signalé par Reynier dans ceux de Cassaët et de Novilsky.

Toutes les observations ne se sont pas terminées aussi fatalement : Fischer a vu la guérison survenir dans la moitié des cas environ, grâce aux soins énergiques donnés par le chirurgien, grâce aussi à ce que les symptômes n'ont pas été aussi foudroyants, ne laissant pour ainsi dire pas le temps d'intervenir ; tels les fait&de Courvoisier, Burkart, Trêves qui ont guéri.

Certains chirurgiens ont même entendu le sifflement ou le bruit de glouglou sans que les opérés aient été pris des accidents signalés : témoins les faits de Bégin, Tarlock.

Étiologie et pathogénie. — L'entrée de Tairdans les veines semble se produire dans des conditions et des régions bien déterminées : ce sont les vaisseaux soumis à l'aspiration thoracique situés dans cette zone que Bérard appelait la zone dangereuse, qui en sont surtout passibles ; Fischer, dans son relevé, a trouvé que la veine lésée était, sur 27 cas:

La veine jugulaire externe 13 fois.

— — interne '. 10 —

— sous-clavière 1 —

— axillaire 1 —

Une fois la saphène interne, une autre fois la médiane, auraient été intéressées.

Valentine Mott a vu l'entrée de l'air dans une veine faciale, Castara dans une branche sous-scapulaire.

Lionet, Vintrich, ont pensé que l'air pouvait pénétrer dans les sinus utérins après Faccouchemont, et BischolT dit avoir observé deux cas de cette nature. Cormak (1) admet aussi comme cause de mort subite après la diHivrance l'entrée de l'air dans les veines utérines. Dès 186i, Olshausen (2) avait discuté un certain nombre de faits concernant la mort subite des femmes au moment de l'accouchement ; il avait pensé à la possibilité d'une embolie aérienne sans pouvoir en fournir une preuve certaine; la mort pouvait ^tre attribuée au chloroforme, à une embolie cardiaque ou pulmonaire» les preuves nécropsiques n'ayant pas été fournies.

Kezmarski(3;, Braun (4), se sont ensuite occupés de la question.

(1) CoHMAK, Tlïèse de Paris, 1H70.

(2; Olsiiausiîn, Mtmatschr. fur Oebartsknnth, Rd. XXIV.

(3) Kkzmahski, Ueber Lufteintrtt in die niutl)ahnen durch den puerpérale» Utéru» (Archiv fur GifnœcoL Ikl. XHl, p. 200).

(4) Bhaux, Wien. med. Wochenschr.^ Hd. XXXIII, p. 27.

Plus récemment, et toujours en Allemagne, nous trouvons la relation de trois observations de Cramer (1), Krukenberg ("2), lleuck (3).

Les faits de Krukenberg et de lleuck méritent grande attention; on ne peut penser, à cause de la date à laquelle a été faite la nécropsie, à un développement spontané de gaz sous l'inlluence de phénomènes de décomposition; l'autopsie du cœur a été faite sous leau ; Ton a trouvé des gaz en quantité dans le cœur droit; il paraît donc qu'il y ait une relation entre la mort subite et la présence de cette masse d'air dans le cœur droit, d'autant plus que c'est chaque fois par une syncope (jue s'est traduite la physionomie clinique de Taccident, qui est survenu presque toujours dans des conditions identiques : chez une femme faisant de violents elTorts expulsifs sous le chloroforme.

Si l'aspiration thoracique est la cause essentielle du phénomène, il y a à côté d'elle d'autres causes accessoires qui la rendent plus efficace ou étendent son territoire : ces causes sont l'adhérence de la veine à des parois rigides physiologiques (aponévroses, os) ou pathologiques (tissus enflammés) ; ces causes sont encore des altérations des parois veineuses par une phlébite, soit aiguë, soit chronique. La veine sera alors maintenue béante sur une certaine étendue, et par cela môme les plaies produites le seront aussi et permettront l'accès facile de l'air pendant l'inspiration.

On devra toujours se méfier de cet accident quand on enlèvera une tumeur du cou en connexion avec les veines superficielles ou profondes de la région, et que l'on opérera sur la région de l'épaule et de l'aisselle.

L'attention et les précautions devront redoubler, si l'on a affaire à des tissus entlammés chroniquement ou à des veines variqueuses.

Autant sont bien connues les conditions qui favorisent Tentrée de l'air dans les vaisseaux à sang noir, autant est encore incertaine la pathogénie.

On peut, avec Couty (4), classer les théories émises en théories, nerveuse, cardiaque et pulmonaire. D'après les faits cliniques et analomo-patliologiques, c'est la théorie cardiaque qui semble rallier le plus de suffrages.

D'après celle-ci, l'air agirait sur le cœur en le paralysant: introduit dans le cœur droit par les veines caves, il distendrait ses cavités et l'arrêterait en diastole par sa force d'expansion.

Les expériences faites sur les animaux ne sont pas probantes, car ils paraissent réagir tout différemment que l'homme et on

(1) (]i\AMisii, Dzalsche Zeitschr. fur Gebarsthilfe und Gynnecol. Bd. XIV, Hft. 2.

(2) KHUKBMiEHG, Ccntralbl. fiir GynaekoL, 1892, n» 9, p. 169.

(3) Heu«:k, Zeitschr. fur Geburslhulfe und GynaekoL, 15d. XXVIÏI, 189 4.

(4) Couty, Élude expt^rimcnlule sur l'entrée de l'air dans les veines, thèse de Paris, 1875.

peut leur injecter en une fois, comme nous l'avons fait plusieurs fois, des doses massives d'air sans amener la mort. Nous nous rallierons plutôt à Topinion de Couty. qui pense que la mort arrive parasystoiie aiguë due à la distension des cavités droites du cœur avec une insuffisance tricuspide assez forte pour que le sanç ne soit plus chassé dans Tarière pulmonaire.

Les faits de di^rlension du cœur droit par Tair paraissent confirmer cette manière de voir, dans les obsenations précises de Krûkenberg, Heuck et Biermer. déjà citées.

Traitement. — Celui-ci devra surtout être préventif, car, raccideni produit, le chirurgien n'a souvent que peu de prise sur lui.

Toutes les fois qu'on opérera dans la zone dangereuse ou dans une région à laquelle les causes que nous avons indiquées, auront pu étendre Tinfluence de l'aspiration thoracique, il faudra s entourer de précautions et manœuvrer avec une grande prudence : il faudra éviter de déchirer des veines : il faudra les couper soit entre deux pinces à forcijn-essure, soit entre deux ligatures ; si une veine est ouverte, on devra immédiatement la comprimer, la pincer et la lier. Il sera bon, dans les cas où les veines superficielles seraient très dilatées, d'interrompre leur circulation par une compression exercée soit avec une règle, soit avec un cercle de plomb (tumeurs du sein). A ce propos, Bousquet et Poulet (1) rapportent avoir vu une malade, à qui on enlevait une grosse tumeur du sein, succomber en quelques heures, après rentrée de Tair dans les veines sous-cutanées coupées.

Si, inopinément, la complication s'est produite, si le sifflement caractéristique a été entendu, aussitôt le chirurgien devra chercher à empêcher l'accès d'une nouvelle ([uantité de gaz dans la plaie par la compression, la forci pressure, la ligature du bout central ; il faut, si la marche non foudroyante des accidents le permet, ranimer le blessé par l'aciininistration d'analeptiques, pratiquer la respiration artificielle et coniballre la syncope par tous les moyens mis à notre disposition.

Trêves, remarquant cpie rinlroduclion de l'air ne peut avoir lieu que lorH(|ue la plaie veincMise n'(»st pas rcxouverle par un liquide (sang ou autre), conseille, dès qu'on entend le sifflement caractéristi(|ue, d'inonder le champ opératoire de liquide, soit en laissant couler du sang, soit en y versant une solution antisepti<iue quelconque ; le chirurgien devra redoubler d'alti^ntion, lorsque la plaie opératoire sera bien essnvée.

Trev(»s combat la respiration arlifieielle, qu'il accuse d'introduire de nouvelles «pianlilés d'air dans les vaisseaux; il faut, à son avis, à l'expirai ion presser sur la cage tlioracicine de façon à en expulser l'air <jui es! contenu dans le coMir et les vaisseaux pulmonaires, et

(I) Hot'Hgri.T ol Pori.KT, Tniilv.' ilo putlioloj;:io cxleriu», t. I, p. 195.

au moment de Tinspiration mettre le doigt sur le bout central, si on le trouve, en Tenlevant, au contraire, pendant l'expiration ; mieux vaut encore inonder le champ opératoire. Ce sont ces moyens qu'il a mis en usage dans les cas qu'il a observés et qui ont guéri.

11 nous semble qu'il est absolument indiqué de pratiquer la respiration artificielle, du moment que l'opéré ne respire plus, en prenant soin que dans l'inspiration une nouvelle quantité de gaz ne pénètre plus dans la veine coupée.

Les COMPLICATIONS SECONDAIRES dcs plaics des veines sont Yhémorragie secondaire, la thrombose et la phlébite.

1® Les hémorragies secondaires veineuses surviennent, soit dans les premières vingt-quatre heures ou quarante-huit heures qui suivent la plaie (hémorragies secondaires immédiates), soit du cinquième au dix-huitième jour et même plus (hémorragies secondaires tardives). Dans le premier cas, l'hémorragie primitive étant arrêtée, la circulation se rétablissant, le caillot obturateur peut ne pas résister à la pression sanguine; le blessé peut aussi, par des mouvements désordonnés, déranger les pièces de pansement et déplacer le caillot. Le plus souvent l'hémorragie primitive veineuse une fois arrêtée, il n'est guère à craindre de la voir se reproduire dans les premiers jours qui suivent l'accident. Les hémorragies secondaires tardives sont plus fréquentes ; elles le deviennent de moins en moins aujourd'hui, grâce à la généralisation de l'emploi de la méthode antiseptique, car elles succèdent généralement au ramollissement du caillot, à sa dégradation par une inflammation suppurative, ou encore à l'ulcération, à la gangrène de la paroi veineuse : elles sont favorisées par la septicémie et la fièvre. 11 peut se faire qu'elles soient le premier signe de la blessure veineuse, l'hémorragie primitive ayant été nulle ou insignifiante.

C'est surtout dans les plaies contuses et par armes à feu avec ou sans présence de corps étrangers, dans les plaies par arrachement, que surviennent les hémorragies secondaires tardives : on en trouve de nombreux exemples dans l'histoire chirurgicale de la guerre de sécession des Etats-Unis.

Elles peuvent revêtir la forme d'une liémorragie unique et très abondante, qui nécessite une intervention immédiate et peut même tuer le blessé, ou bien elles se montrent d'une façon successive, s'arrôtant spontanément ou à Taide de moyens anodins, pour se reproduire ensuite.

2^ La thrombose et la phlébite seront étudiées plus tard. Elles compliquent trop fréquemment encore les traumatismes des veines, surtout les traumatismes infectés et sont surtout redoutables par les menaces d'embolies quand il s'agit de coagulations simples, par la septicémie et l'infection purulente lorsqu'il s'agit de phlébites ulcéreuses et suppurées (plaies contuses et par armes à feu).

Diagnostic. — Il est en général facile de faire le diagnostic d*une plaie veineuse, par les caractères déjà connus de Théniorragie.

Ce n'est (lue lorque la plaie veineuse esl au fond d'un long trajet sinueux et irrégulier, et que Técoulement est très abondant, qu'on pourrait hésiter : cela n'a pas grande importance, la conduite à tenir étant la inônie, qu'il s'agisse d'une artère ou d'une veine.

Lorsque la plaie de la veine n'est pas exposée, le sang, comme nous l'avons déjà dit, s'épanche dans les tissus et forme des thrombus ; il sera facile de distinguer ces épanchements des anévrysmes artériels diffus par les caractères négatifs qu'ils présentent; ils n'ont généralement pas autant de tendance à augmenter, à disséquer les gaines musculaires et aponévrotiques ; ils ne battent pas ; ils ne présentent pas le souffle intermittent isochrone à la systole cardiaque ; si un bruit de souffle existe, c est qu'il est très doux et produit par la compression d'une grosse artère sous-jacente. Lorsque la veine est très volumineuse, comme la crurale, la sous-clavière, la jugulaire, les épanchements sanguins veineux s'accroissent néanmoins comme les épanchements artériels, et assez pour donner lieu à des accidents graves de compression ou d'anémie.

Enfln, lorsque la plaie veineuse communicfue avec une séreuse, il est impossible de faire le diagnostic de l'origine de l'hémorragie interne, et ce n'est qu'à l'autopsie qu'on découvre les plaies et ruptures des veines caves, azygos, etc.

Pronostic. — 11 dépend de l'hémorragie immédiate et des complications. Ce que nous avons dit montre suffisamment la gravité des plaies par section des grosses veines, soit complète, soit incomplète ; les piqûres, les sections longitudinales sont moins sérieuses ; les plaies des veines superficielles, plus accessibles, sontde moindre importance.

Un grand fadeur ici, comme partout, c'est l'infection : une plaie veineuse, si petite fùt-elle, est très grave par les compHcations qui peuvent la suivre. En dehors de lui, on peut affirmer la bénignité des plaies des veines de petit et de moyen calibre.

Les plaies par armes à feu, complitjuées de corps étrangers, présentent une graviti; s|)éciale à cause, précisément, des accidents septiques (jui les compliquent si souvent, et des hémorragies secondaires tardives.

Traitement. — Le traitement des plaies des veines devra visera arrêter l'hémorragie, et à prévenir les complications.

Pour maîtriser l'hémorragie, si celle-ci n'est pas arrêtée spontanément, le chirurgien a à sa disposition la compression, la cautérisation, la forcipressure, la ligature. 11 est évident qu'il emploiera l'un ou l'autre moyen, suivant la veine blessée, suivant l'étendue ou la nature de la blessure. Une petite plaie cédera plus facilement qu'une plaie béante : la blessure d'une petite veine ne résistera pas aux moyens les plus simples, pour peu que l'hémorragie ne soit pas

PLAIF.S PÉNKTRANÏKS. 369

entretenue par des conditions sprciales, tandis que la blessure d'une grosse veine ne sera le plus souvent justiciable que de la ligature. Ce sera au chirurgien de prévoir, dès Tabord, ce qui sera suffisant ou ne le sera pas.

En gc^noral, pour les plaies des petites veines et de celles de moyen calibre, la compression directe suffit pour arrêter le sang définitivement.

On s'aidera de la position de la partie qui devra être placée de manière que le retour du sang veineux par les voies collatérales se fasse le mieux possible (élévation des membres;. Cette dernière favorisera, bien entendu, aussi l'hémostase artérielle : on s'assurera qu'il n'existe nulle part de cause pouvant entraver la circulation au-dessus de la plaie (lacets, jarretières, bandages) ; enfin Ton invitera le blessé à respirer largement et i\ ne pas faire d'eflbrts : cette dernière recommandation aura surtout de l'importance lorsqu'il s'agira de plaies veineuses des régions parathoracique et cervicale.

Lorsqu'une veine de moyen calibre est blessée, comme par exemple la médiane céphalicjue dans la saignée, la compression immédiate de la plaie, aidée de la position élevée du membre, suffit aussi généralement pour arrêter l'hémorragie.

On devra, par la même occasion, s'efforcer, par la position (fléchie ou étendue), de rapprocher le plus possible les lèvres de la plaie, de façon à obtenir une réunion plus facile.

Il arrive qu'une veine de calibre moyen continue à saigner malgré la compression forte, soit à l'aide du doigt, soit h l'aide de tampons (éponges, gaze ou ouate; : il n'y a qu'à faire alors la forcipressure et la ligature.

Lorsqu'il est possible de saisir une veine complètement sectionnée, comme dans une amputation ou une extirpation de tumeur, avec une pince h forcipressure, il ne faudra pas hésiter à le faire : lorsque la veine est valvulaire, la forcipressure du bout périphérique seule suffit; lorsque le bout central donne du sang, il faudra le saisir aussi.

Il suffit bien souvent, pour les veines de moyen calibre, de laisser les pinces à demeure pendant quelque temps; les tuniques veineuses froissées donnent lieu à la coagulation du sang et l'hémostase persiste, les pinces enlevées, sans qu'il soit besoin défaire de ligature. Cela, bien entendu, n'est vrai (lue pour les veines peu volumineuses.

Lorsque les veines seront plus importantes, les pinces peuvent encore être utilisées, mais il faut les laisser plus longtemps; s'il est impossible de placer ensuite une ligature. On laissera la pince à demeure pendant vingt-quatre heures et même plus.

La forcipressure appliquée aux hémorragies veineuses remi de très grands services et ne présente aucun danger lorsque l'on met en usage les préceptes de la méthode antiseptique. Elle pourra être temporaire et amener une hémostase définitive au bout de peu de

Traité db chirurgie. IV. — 24

temps ; elle pourra c^lre provisoire et t^lre remplacée par une ligature consérulive ; elle pourra <>tre définitive lorsque la pince devra tomber avec le morceau de vaisseau sphacélé qu'elle embrasse dans les mors. L'essentiel, c'est que la pince soit aseptique.

Les plaies des grosses veines sont, comme nous Tavons déjà vu, très dangereuses et réclament un traitement immédiat.

Lorstjue la |)laie est petite et incomplète, la compression directe, le tamponnement, pourront encore être employés. La compression a permis à Larrey d'arrêter une hémorragie venant d'une plaie de la jugulaire interne. L. Le Fort cite le cas de Guillaume d'Orange, chez lequel on arrêta une hémorragie de la jugulaire interne par la compression.

Dans un cas, Ollier est arrivé à arrêter tout î\ fait Thémorragie en suturant la plaie cutanée; il est vrai qu'il s'agissait très probablement d'une plaie incomplète de la veine fémorale. Si le sang continue à coulcM- c'osl à la forcipressure ^ à la ligature^ à la suture qu'il faudra recourir le j>lus souvent.

La forcipressure peut en eiïel être appliquée aux toutes grosses veines et avec succès. Niebergall (1), se basant sur cinquante-trois observations de Kilster suivies de succès, est d'avis que la forcipressure latérale est la méthode de choix pour l'hémostase des plaies veineuses incomplètes. La pince est laissée à demeure vingt-quatre heures ; la plaie guérit sans aucun accident et souvent sans oblitération du vaisseau.

Nous sommes d'avis que la forcipressure est une méthode de nécessité ; elle laisse dans la plaie un corps étranger ; nous lui préférons soit la ligature latérale, soit la suture ({uand ces dernières pourronl être praticpiées.

iJi-: i.\ i.i(;.vTrHi-: i)i:s vkinks. — La ligature des veines, et nous aurons Icm surtout en vue les gros Ironcs veineux, comme ceux de la racine des membn^s, c<mix du cou, était, avant l'antisepsie, une opération redoutable et redoutée delà plupart «les chirurgiens. Ceux-ci avaient en etlel observé que beaucoup des opérés succombaient non pas aux (roubles circulatoires que quelques-uns encore craignent de voir apparaître, mais bien aux accidents pro<luits par Tinflamniation de la veine liée, par la thrombose et la |)hlébite. Grâce aux expérienc(*s de Uichel, Verneuil, Sappey, Nicaise, il fut démontré, connue lavait dit Ouveilhier en 18.V2, que la gangrène n'était (prune chimère acceptée sans conlrùle. ^< Je puis affirmer qu'il n'existe pas un seul fait positif de gangrène par oblitération veineuse », disait notre plus grand anatomo-pathologiste (2). Malgré

1 Nii.uHHOAi.L. l'cber Vfrlcl/.uriKt'r prosser VcnciisUinimeuiid die beidensculben /iir Anwondunf; KomnuMidcn Methoden des scilliciicr Vcrschlusscs (Deutsche Zt'itsrhr. furCfiir., IW. XXXHI, p. 5iO).

,*J ('iu-vi:ii.iiiHn, Anatoinic patliulo^^^iquc, t. II, p. 358.

PLAIES PÉNÉTRANTES. 3;i

l*autorité de ces noms, )*erreur continua à régner en Allemagne, surloul pour ce qui concerne la ligature de la veine fémorale, qui était repoussée par Von Langenbecjv, Busch, Pilha, Lossen, Kônig, Bardeleben, Ilueter, Braune, et dans ces derniers temps encore par Tillmanns. Ce n'est que tout récemment que Rose, Bergmann, Maas, Kraske, Braun, etc., ont repris la question depuis longtemps vidée chez nous, et Tout résolue dans le même sens.

La crainte de la gangrène à la suite de la ligature de la veine fémorale au niveau de Tarcade de Poupart était telle, que grand nombre de chirurgiens avaient préconisé la ligature de l'artère fémorale pour empêcher le sang d'arriver dans le membre. Gensoul, en 1826, eut le premier l'idée de lier l'artère principale du membre pour arrêter l'hémorragie veineuse du tronc collatéral. Quand on remonte à l'observation originale, on trouve que Gensoul lia en effet l'artère fémorale en 1831, mais qu'il n'avait même pas recherché, avant de pratiquer l'opération qui fut suivie de l'arrêt des hémorragies, si c'était elle ou la veine qui était blessée : il est dit en effet que ce n'esl qu'à l'autopsie qu'on reconnut que c'était la veine fémorale. Toujours est-il que cette observation, après celle de Roux, très incomplète, où une plaie de la veine fémorale donna lieu à <ie la gangrène après la ligature sans qu'il soit dit quel était l'état de l'artère, devint, grâce aux travaux que nous avons signalés, le point de départ d'une action chirurgicale depuis longtemps délaissée en France, comme le montrent eacore les thèses récentes de Yon (1), <le Mahé (2).

C'est en Allemagne surtout que nous voyons encore, pendant ces dernières années, discuter cette grosse question de la ligature simultanée de l'artère et de la veine, dans les Iraumatismes des grosses veines du cou. et de la racine de la cuisse, pour venir à bout de l'hémorragie, tandis qu'en France nous ne trouvons guère que le Mémoire de Maubrac (3) dans lequel il est encore parlé des surprises désagréables (jue peut nous ménager la ligature de la veine crurale au-dessous du ligament de Poupart. En 1885 nous avons déjà fait justice de cette théorie dangereuse de la ligature simultanée de l'artère et <le la veine ; tous les faits sont venus confirmer de plus en plus notre manière de voir.

Niebergall (i) s'élève contre la doctrine de Langenbeck; sur 35 cas de ligature de la veine crurale, dont '25 pour extirpations de tumeurs et 10 pour plaies, il ne trouve qu'un cas de sphacèle, tandis que sur

(1) Yon, thèse de Paris, 1893.

(2) Maiik, thèse de Paris, 1894.

(3) Mauiirac, Plaies et ligatures de la veine fémorale {Arch. gén, de méd.f 1889. p. 25, 151 )

(4) NiEBEHGALL, Die Verletzunjç der Vena femoralis communis am Pouparfscho Bande; ihre Folgen iind ihre Uehandlung [Deutsche Zeilschr. fiir Chir., Bd. XXXVII, p. 268).

21 cas de ligature simullanée de Tarière et de la veine, il noie 1 i gangrènes.

Chwolzow (1) a recherché, tant pour la fémorale que pour la jugulaire interne, les cas de blessures par plaies opératoires ou accidentelles : il arrive i\ une conclusion identique à celle de Niebergall. Von Bergmann {'2; est du même avis et rapporte un cas où il pratiqua la ligature double et réséqua cinq centimètres do In veine fémorale blessée.

Jordan \li) arrive aux conclusions suivantes : la ligature de la veine seule est la méthode de choix, quand il s agit des plaies étendues, circulaires, lorsque la veine est adhérente à des tumeurs.

Bien entendu, il ne doit être (pieslion d'une ligature simultanée de lartère au même niveau.

Tout récemment, à la Société de chirurgie, Quénu { i) a encore insisté sur rinnocuité de la ligature des grosses veines en rapportant deux faits de ligatures avec résection de la jugulaire interne, un fait de ligature avec résection de la veine fémorale, sans autre accident qu'un peu d'œdème.

Cette (juestion nous parait donc définitivement tranchée, aussi bien pour la fémorale (jue pour la jugulaire. Pour celle dernière les chiffres de Dobrowski (5) sont les plus significatifs. Il a rassemblé 89 cas : 67 fois on a fait la ligalure de la veine seule; il veut 13 morts, une fois seulement des troubles cérébraux; 2'2 fois on a lié jugulaire et carotide; il y a eu 8 morts et 9 fois des troubles cérébraux très graves.

La ligalure des veines [)eul être lolale et lalévale : totale elle embrasse toute la circonférence du vaisseau; lalérale, elle enserre une partie seulement <le la paroi. Nous les étudierons successivement.

Lu;ATrHi: totali-: kt cihcomkhkntiklli:. — Les effets immédiats de la ligature lolale sont, d'après Nicaise, les suivants : les trois tuniques veineuses restent entières ; elles sont plissées mais non coupées, pas même la ni(>yeime, coniuK» le voulait OUier. Aussilùt après la ligature, le sang se (coagule* dans le bout périphéri(iue jusqu'à la première collatérale, le caillot ainsi formé étant composé de couches concentriques dont les plus superfici(»llesconlraclenl, après «[uelques jours, des adhérences av(»c l'endoveine. C<îll(»-('i bourgeonne, envoie des prolongements (laïis le caillot (jui disparaît peu à peu et est remplacé par un véritable tissu de cicatrice amenant ainsi l'oblitération définitive du

-'1 (hiwoLznw, L'cl)er «lie lUutslilliin^ l)L*i Vi-rwiintlmi^ ^îposslm' Vcnen und ueber die l-ntorbimlunj; dor \'enn tVinoralis coiiuniinis iiii hcsuiidcivii {Chiriirgitêcheêki Wertnik, ls<J2 et Cenirulhl. f'iir Chir., IsDJ, p. -JTO).

(2 Vn> nEiu;MA>N, Centralbl. fiir Cfiir., ISD.I. p. 3r»9.

:y JoiuiAN, Die UcliaïuIIuii^s Methoden hei X'erlet/Ain^en der SckenliclvenCP atis Poiiparlselie Hande Iieitr,ï(je z.ir hlin. Chir., Hd. XIV. Ileft 13 et CenirnlhL fur (Jiir., 18SÎ), p. 7 i:> .

(i) Qiri.M-, liull. (le 1,1 Snr. de r/iir., 1S9Ô, p. ['Ith

(5) Ddmhowski, Zur l'nterbindun^' der Venu jii^ularis inlei>na {CenirMlbl. fur Chir,, ISOi, p. llî>;.

vaisseau. Tel était le processus avant Tantisepsie, avant Tusage des ligatures résorbables.

Actuellement, il nous est démontré que nombre de veines liées ne se thrombosent pas nécessairement, qu'il se développe au niveau de la ligature une phlébite aseptique avec bourgeonnement de Tendoveine amenant l'adhésion des tunicjues et loblitératiôn définitive. La veine n'est pas coupée si le fil est du catgut, et la tunique externe résiste toujours (J. Bœckel) ; elle est coupée peu à peu, s'il s'agit d'un fil non résorbable.

C'est dans le bout périphérique que le caillot est le plus habituel ; il manque plus souvent dans le bout central, non seulement à cause de la vacuité du vaisseau et de l'arrêt de la circulation, mais encore à cause de la réparation plus rapide des parois veineuses, les conditions de la circulation pariétale étant meilleures dans le bout central que dans le bout périphérique. Vaquez a montré que si, liant une veine, on enlève le fil (luelques minutes après l'avoir appliqué, on ne provoque pas l'apparition d'un caillot durable, car la réparation des tuniques s'est faite avant que celui-ci ait pu se constituer.

La ligature des gros troncs veineux est devenue, sous l'impulsion des travaux de J. Bœckel (1), de Pilcher (2), une pratique de chirurgie courante.

Elle a encore été pratiquée pour prévenir l'infection purulente ou une emboUe. Kraussold (3) réséqua la veine fémorale entre deux ligatures dans un cas dé phlébite suppurée de la fémorale, point de départ d'une infection purulente au début, et sauva son opéré.

Ligature latérale. — La ligature latérale consiste, dans les plaies incomplètes des veines, à fermer la plaie par une ligature, sans intercepter le calibre vasculaire ; elle repose sur la propriété qu'ont les veines de laisser leurs parois s'appliquer facilement Tune sur l'autre; <}\\c a été faite dans le but d'éviter les accidents imaginaires de gangrène, les troubles circulatoires auxquels devait donner lieu la ligature totale.

Nous rapprocherons de la ligature latérale celle des grosses collatérales arrachées ou coupées au niveau de leur insertion sur le tronc principal : dans ces cas, en efict, la plaie veineuse se présente presque <îomme une plaie de la veine essentielle, avec cette différence toutefois que le chirurgien a plus de prise dans le second cas que dans le premier et plus de ^chance, si le fil tient, de ne voir survenir aucune coagulation dans le tronc principal. Quoiqu'elle n'ait plus aujourd'hui, que nous savons qu'une grosse veine d'un membre peut être liée sans qu'il y ait lieu de craindre pour sa nutrition, une importance

(!) J. Bœckel, Revue de chir.^ 1881.

(2) PiLCHEH, ^Inn. of Med. and Surgery^ 1883.

(3) Kraussold, Ueber cine operative Méthode zur Bcklimpfung be^jinnenden Pyâmie {Archiv fur klin. Chir., Bd. XXII, 1877, p. 965).

considérable, elle doit néanmoins, si elle est inolTensive et efficace, être appliquée quand on le pourra, s'il est vrai que la ligature totale donne quelquefois lieu à un œdème persistant et à une oblitération par trop étendue du tronc et de ses collatérales.

Travers fit le premier, en 1H16, une ligature latérale de la fémorale; le fil glissa, le blessé mourut. Wattmann lia avec succès la paroi de la jugulaire interne, lopéré guérit. Les travaux de Blasius (1) vinrent montrer ce qu'elle pouvait donner. Le Mémoire de Braun(:2) insiste sur la conservation de la perméabilité de la veine dans un grand nombre de cas, lorsqu'il n'y a pas d'infection; la réunion se ferait par des adhérences qui s'établissent au niveau de la tunique interne adossée à elle-même. La thèse de Brachet inspirée par Villar (3) n'a fait que confirmer ces données.

Actuellement, avec les notions que nous possédons sur l'innocuité des ligatures totales au point de vue du rétablissement de la circulation, nous pensons que la ligature latérale proprement dite de la paroi veineuse ne devra être employée qu'exceptionnellement pour des veines dont l'oblitération serait redoutable, comme les troncs brachio-céphaliques, la veine cave, et encore, comme nous le dirons plus loin, préférerions-nous la suture veineuse.

La ligature des collatérales sectionnées ou arrachées d un gros tronc veineux est de mise et donne toute sécurité, si l'on est aseptique.

De la SLTIRK DES VEINES. — L'idéc de faire la suture des veines a été suggérée aux chirurgiens par les accidents qu'ils redoutaient à la suite des oblitérations des gros troncs veineux; c'est dans l'espoir de conserver leur perméabilité (jue Ton a fait la forcipressure et la ligature latérale et la suture veineuse.

C'est aux expériences d'IIoroch (4), de Mayr (5) et surtout de Tickhow > i) ;, que nous devons la connaissance de la physiologie pathologicjue do la suture dos veines. Elles ont été reprises récemment par Brachet ,7) (jui, en môme temps que le côté expérimental, a traité le côté clini<iue et rassemblé les observations publiées de suture des grosses veines en chirurgie.

Au point de vue expérimental, Tickhow a montré que la suture faite avec de la soie ou du catgut amène l'oblitération de la plaie veineuse par suite du dépôt d'un caillot pariétal peu à peu résorbé qui isole la ligne des sutures du sang veineux. Au-dessous de ce caillot,

yV' Ulasii's, l'elK'r die zeitliclie Unt(;rl)indunf; der Vcnon. Inaiip. Diitscrl. Halle, 1B71.

(2; HiiAiJN, Archiv fiir klin. Chir.. »d. XXVIII, 1883, p. 654.

3) UiiAciiKT V'Ièvc de Villar], thèse di* Bordeaux, l8i>r).

(i) IIoHocii, AUgemeine Wiener med. Zeitan(j,}li\. XXXIII, 1888.

ij) Mayh, Inauf^ural Dissertation. Krlaii^en, 1890.

(()) Tir.Kiiow, Chirnrjftseheskafja leutopsie. Saint-PétersbouitJr, 189 i {Cenlralbl. fur C/iir., iHir,, p. 111).

(7) Uhaciiut, lor. rit.

Tendoveine prolifère el va Tenvelopper complètement de façon à constituer une surface lisse très favorable à la circulation. A la fin, la plaie est représentée par une étroite bandelette de tissu conjonctif cicatriciel réunissant les segments des tuniques et se continuant d'un côté avec le tissu cellulaire, de l'autre avec le thrombus pariétal qui, envahi par les bourgeons endothéliaux, disparaît peu à peu. Romme (1) a parfaitement décrit les diverses phases que nous venons de signaler.

La première observation de suture veineuse chez Thomme appartient à Czerny. Il fit la suture d'une ulcération de la jugulaire interne : son opéré mourut de pyohémie après avoir subi la ligature nécessitée par une hémorragie secondaire.

On trouvera dans les thèses de Brachet, de Kay (2) vingt observations de sutures veineuses auxquelles nous ajouterons deux nouveaux faits de Marin (3), un de Jordan (4), un fait personnel de suture du sinus latéral déchiré pendant une trépanation pour un séquestre adhérent. Sur ces vingt -quatre cas, il n'y a eu qu'un mort : mais il faut supposer que les faits malheureux n'ont pas tous été publiés. Le plus remarquable est celui de Schede (5), Tun des partisans les plus fervents de la suture, qui ne craignit pas de faire une suture de la veine cave inférieure déchirée pendant une néphrectomie pour can cer : l'opéré succomba quelque temps après. On put constater la per fection de l'hémostase et la perméabilité du vaisseau.

Voici rapidement le manuel opératoire conseillé par Villar et Brachet : On commence par faire l'hémostase préliminaire de la veine blessée en la soulevant sur deux sondes cannelées qui l'aplatissent, ou sur deux fils passés sous elle. Avec du catgut n°Oou de la soie fine montés sur une fine aiguille, on fait une suture en surjet ou à points coupés espacés de 3 à 6 millimètres. Par-dessus ce plan, on suture le tissu cellulaire périveineux : une compression légère arrête le sang^ qui filtre par les piqûres de l'aiguille. Réunion et compression modérée.

Pour terminer, nous résumerons la conduite à tenir en face d'une hémorragie par plaie veineuse.

S'il s'agit d'une veine de moindre importance, la ligature totale des deux bouts, comme pour une artère, ou la forcipressure sont absolument indiquées, si la compression immédiate ne suffit pas à arrêter Thémorrhagie ; il vaudra toujours mieux lier, du moment que le vaisseau est accessible.

S'il s'agit d'une grosse veine, ou bien la plaie est petite, ou la plaie

(1) RoMMB, Gaz. hebd. de méd. et de chir.^ 16 janvier 1895. (2; Kay, Innu^ Dissert. Kiel, 1891.

(3) Marin, Sew York med Journal^ vol. LVIII, 1891, p. 411.

(4) JoiiHAN, Centralbl. fur C/iir., 1K95, p. 7 i5.

(5) ScHKDE, Archiv fur klin. C/iir., IM. XLIII, 1892, p. 338-345.

^:Cy ED. SCHWÂRTZ. — MALADIES CHIRURGICALES DES VEINES.

est large: si la plaie ne dépasse pas 2 ou 3 millimètres, la forcipressure et mieux la ligature latérale est de mise ; on la fera à la soie ou au catgut.

Si la plaie dépasse 5 millimètres, il faut faire la suture veineuse ou la ligature totale au-dessus et au-dessous ; si le tronc veineux est facilement accessible, dénudable, s'il importe beaucoup de conserver sa perméabilité la suture veineuse devra être faite d'après les règles que nous avons indiquées; s'il n'en est pas ainsi, autant et mieux vaudra faire la ligature totale, au-dessus et au-dessous de la plaie, en veillant à lier aussi les collatérales qui pourraient venir s'aboucher dans le segment intermédiaire que Ton pourra conserver ou réséquer.

Pour les plaies très profondes, où il y aurait quelque danger à aller lier directement, rappelons-nous que le tamponnement direct aseptique, lorsqu'il c^t possible, peut donner des résultats et ne passons à la ligature que si l'hémorragie n'est pas arrêtée par la compression.

Pour les plaies des sinus crâniens, soit accidentelles, soit chirurgicales, la conduite à tenir variera suivant les cas. Quand la blessure du sinus latéral survient pendant une trépanation de l'apophyse mastoïde, le tamponnement î\ la gaze iodoformée est ce qu'il y a de mieux et de plus rapide ; nombre de faits publiés le prouvent, et deux fois nous avons eu l'occasion de le mettre en pratique avec succès.

Quand on a affaire à une déchirure ou section d'un sinus latéral pendant une trépanation du crâne, la compression peut suffire si la plaie est petite ; si elle dépasse un centimètre, le sang peut ne pas s'arrêter : on peut alors recourir soit au tamponnement de la cavité du sinus avec du catgut, soit â la suture de la plaie du sinus. Quand il s'agit du sinus longitudinal supérieur, le pincement à demeure, le bourrage au catgut, la ligature pourront être utilisés concuremment avec le tamponnement.

Pour les canaux veineux dudiploé, ce qu'il y a de mieux à faire c'est de les boucher av(»c un mastic antiseptique ainsi composé et conseillé par Ilorsley :

Cire ordinaire 1 partie.

Huile d'amandes douces (> parlies.

Acide salicylitiuc 1 p. 100

Le mélange est soumis à une haute température pour la fusion de la cire.

Lorsque la plaie est sous-cutanée, qu'il y a eu rupture ou déchirure, l'hémorragie, même lorscjue de gros troncs sont lésés, s'arrête; il s'est formé une sorte d'anévrysme dilfus veineux, dont on cherchera à éviter à tout prix l'inllammation. Mais il peut se faire que l'épanchement de sang augmente d'une fa<;on in({uiétante qui puisse faire craindre la gangrène des téguments : tel était lecasdeMaunoury, que nous avons déjà cité, et qui concernait une déchirure de la veine sous- ,

clavière par un fragment de la clavicule. Quelle conduite tenir alors? Nous n'hésiterions pas, si la compression directe, les réfrigérants, etc., n'arrêtaient pas Tépanchement sanguin, à ouvrir et à aller, comme pour les anévrysmes diffus artériels, lier les deux bouts du vaisseau lésé.

Évidemment, ce sera là une intervention grave, qui pourra amener la mort comme dans le cas de Maunoury, où celle-ci fut due à l'hémorragie et à rentrée de Tair ; mais, malgré tout, cette pratique sera plus rationnelle que l'observation pure et simple du blessé, sans aucune tentative chirurgicale.

Même, s'il nous arrivait un cas semblable à celui de notre collègue, nous ferions comme il a fait et nous ne croirions pas commettre une faute grave en intervenant, lorsqu'on soupçonne une blessure de la veine sous-clavière. Ce que nous disons là s'appliquera, à plus forte raison, aux épanchementsincoercibleselmenaçantsdes autres régions.

Quant aux plaies des veines internes, leur traitement échappe souvent à la chirurgie, et ce que nous en avons dit dans le cours de cet article suffit pour le prouver; ici, comme pour toute hémorragie interne grave, il faudra chercher la source de l'hémorragie par une laparotomie, lorsqu'il s'agit, par exemple, de plaie de l'abdomen et lier directement le vaisseau blessé.

Nous décrirons sous ce nom la dilatation permanente et pathologique des veines, écartant ainsi les dilatations veineuses passagères qui peuvent survenir sous l'influence de la compression d'un gros tronc veineux par une tumeur, alors que sa structure reste normale; si la dilatation se prolonge, par suite de la compression elle-même prolongée, elle peut devenir permanente et nous aurons afl'aire alors à de véritables varices.

Étiologie et pathogénie. — Les varices (phlebeclasie d'Alibertet <ie Briquet) constituent une des affections chirurgicales les plus fréquentes.

Au point de vue étiologique, un certain nombre de causes y prédisposent. Nous rangerons parmi elles :

1° \S influence des diathèses arthritique el herpétique. Tout récemment encore Georgewitsch (1) a apporté un nouvel appoint à celte opinion défendue par Moreau (2) et par Verneuil. Peut-être faut-il

(1) Georgewitsch, thèse de Paris. 1895.

(2) Moreau, thèse de Paris, 1877.

378 ED. SGHWÂRTZ. — MALADIES CFIIRURGICALES DES VEINES.

chercher, dans cette constalalion, une des raisons de Thérédité des varices, bien mise en lumière par Briquet et ses devanciers. Y a-l-il là une transmission d'une faiblesse de 1 étoffe veineuse ? Nous serions assez disposé à le penser, en attribuant en même temps une certaine importance à la transmission des diathèses.

2° h\lge constitue une condition étiologique réelle. Les varices sont très rares chez les enfants, à moins qu'elles ne soient congénitales. Berardi, Girard, L.-H. Petit ont observé des cas de varices congénitales et alors elles sont presque toujours unilatérales et localisées au membre supérieur.

C'est d'ordinaire de trente à quarante ans que se développent les varices des membres inférieurs ; le varicocèle se développe de préférence chez les adolescents et les jeunes gens ; quand on voit des varices chez les vieillards, presque toujours elles datent déjà de Tâge adulte.

3° Le sexe semble avoir quehiue influence sur la production des varices et les hommes en paraissent atteints un peu plus souvent que les femmes; sur 258 hommes, Briquet a trouvé 71 variqueux; sur 283 femmes, il n'en a observé que 52.

4° Les professions sont certainement une des principales conditions de la production des varices. Toutes celles qui nécessitent une station verticale prolongée, des marches prolongées et surtout la station prolongée dans un milieu humide prédisposent aux varices. Aussi celles-ci sont elles surtout fréquentes chez les laquais, les portefaix, 'es débardeurs, les ouvriers des ports, les blanchisseuses, etc. Les professions qui exposent à la station debout soutenue, et à la grande chaleur, prédisposent encrore aux varices : telles celles de fondeur, verrier, cuisinier.

Les jeunes soldais, d'après Charvol, sont sujets aux varices. Il n'est pas rare de voir d(»s hommes non variqueux au moment de Tincorporation, le d(»venir au bout de six mois, un an. Il est probable que les marches et les stations prolongées sont pour beaucoup dans le développement des varicesel nous serions tout disposé à leur accorder une importance étiologique plus grande (ju'à l'étiuipement, qui- produirait une sorte de pléthore abdominale entravant la circulation veineuse des membres inférieurs.

5° Chez les femmes, la (/rosscsse est une des conditions étiologi(iues les j)lus efficaces. Les travaux de Lesguillons (I), de Cazin (2), de Budin (3, en font foi. Budin a trouvé qu'un tiers des femmes enceintes étaient atteintes d<î varices ou de varicosilés. C'est de vingtdeux à vingt-trois ans (jue se trouve le chiffre le [>lus considérable de femmes grosses variqueuses. Les dilatations veineuses sont deux fois

(1/ LksjjIim.ons, Ur'sc (le Paris. IKOO.

(*i) C]a/in, Arch. de tornltujie, t. ^'^, p. 37."*.

(3) Ui in>, tlicse d'u^nv^^ation, Paris, isso.

plus fréquentes chez les multipares que chez les primipares et si elles sont unilatérales elles siégeraient presque aussi souvent à droite qu'à gauche.

6° Dispositions anatomiques et physiologiques. — Les veines des membres inférieurs traversent un certain nombre d'anneaux, les uns aponévrotiques, les autres musculaires qui, par la compression, la g^ne circulatoire qu'ils peuvent amener dans des conditions déterminées, peuvent favoriser la formation des varices. Herapath a décrit l'anneau fibreux que la saphène interne traverse avant son eAibouchure dans la fémorale ; les veines profondes de la jambe passent sous l'arcade du soléaire; les veines intramusculaires franchissent des anneaux musculaires contractiles, sur lesquels Verneuil a surtout insisté dans ses études sur les varices profondes et les hémorroïdes. Ces dernières ont été spécialement étudiées à ce point de vue par Durel, qui a montré l'action des boutonnières musculaires du sphincter externe.

Certaines veines, enfin, vont se jeter dans les troncs principaux en formant avec eux un angle droit, ce qui est loin de favoriser la progression du sang : telles les veines spermatiques et utéro-ovariennes gauches, telles les deux veines saphènes interne et externe avant leur abouchement dans la poplitée et la fémorale.

Nous n'hésitons pas à rapprocher des conditions étiologiques précédentes celle qui consiste dans une sorte d'atonie, de faiblesse du système veineux, telle, chez certaines personnes, que plusieurs territoires veineux deviennent variqueux en mOme temps. C'est ainsi que, chez certains individus, le varicocèle, les hémorroïdes, les varices des jambes apparaissent quelquefois simultanément ou à peu d'intervalle. C'est là, une disposition qui est peut être souvent congénitale, mais qui peut aussi être acquise sous l'influence peut-être d'un véritable surmenage des tuniques veineuses. Toutes les causes que nous venons de signaler peuvent être associées en plus ou moins grand nombre sans produire de varices.

Causes efficientes et PATHOoÉNiguEs. — Deux grandes théories ont élé en présence depuis les travaux de Briquet Tune, mécanique, attribuant la pathogénie des varices aux conditions locales de la circulation ; l'autre, anatomique, recherchant dans une altération primitive de la paroi du vaisseau la raison de son ectasie permanente et des diverses lésions qui se développent après elle.

Il nous paraît difficile de ne pas admettre que la cause initiale ne soit pas une disposition spéciale de la tuni(jue veineuse souvent héréditaire, se manifestant quelquefois dès la naissance et que l'on pourrait appeler diathèse variijueuse, dépendant souvent elle-même de Tarthrilisme et de l'herpétisnie. Sous l'influence de causes mécani<jues que nous allons étudier, la veine se laisse dilater; celte dilatation n'est pas sans amener des troubles de nutrition qui causent eux-mêmes

380 ED. SCHWÂRTZ. — MALADIKS CHIRURGICALES DES VEINES.

des alléralions dans la structure ; Ton est ainsi amené à eonsidércr comme très complexe la pathogénie des varices et à associer intimement la théorie mécanique et la théorie anatomo-pathologique dans le mécanisme de leur production.

Pour la théorie mécanique, c'est aux conditions spéciales de la circulation veineuse qu'on rapporte d'une manière générale la pathogénie des varices, qu'il s'agisse du membre inférieur, du cordon, des veines de l'anus et du rectum.

l^our le membre inférieur, les conditions de la circulation veineuse ont été bien mises en lumière par nombre d'auteurs et bien résumées par mon élève le docteur Charrade (1 ). Comme l'a déjà montré Chrétien, dans son article Veines du Diclionnaire encyclopédique des sciences médicales, les principaux facteurs qui contrarient le cours du sang veineux dans le membre inférieur sont : 1° Téloignement du cœur diminuant la tension dans les dernières artères et par suite rim|)ulsion de la vis a lergo ; '2" la pesanteur, surtout dans la station droite ; 3** les oscillations alternatives du membre inférieur, grâce à la force centrifuge qu'elles dévelopi)ent ; 1° les muscles comprimant dans leur contraction certaines veines qu'ils effacent; 5° le nombre considérable des veines par rapport à celui des artères. D'autre part, les causes qui favorisent la circulation en retour sont la vis a lergoj renforcée par la contraction musculaire pendant la marche, et la pré- <5ence des valvules. C'est surtout à ces dernières qu'est dévolue une part importante dans la progression et la direction du courant veineux. Aussi leur étude a-l-elle suscité de nombreux travaux, depuis ceux déjà anciens d'Houzé de l'Aulnoil et Sappey, Braun, Le Dentu, jusqu'à ceux plus récents de Klotz. Klotz a montré que le nombre des valvules capables de fonctionner diminue avec l'âge, déjà à partir do vingt-cincj ans; au pied les valvules s(»nt orientées de fai^on à permellre au sang de passer seulemenl d(»s veines plantaires et pédieuses dans les saphènes; Tinveri^c» se produil, comme l'a indiqué Le Dentu, à la jambe el à la cuisse; les valvules des veines anastomotiques entre la saphène et les vaisseaux profonds sonl, pour la plupart, dispost^es de manière (jue le courant soit dirigé de la su|)erficie vers la profondeur; toutefois certaines valvules permettent le passage inverse et il 4?xiste des branches anastomotiques tout à faii dépourvues de valvules. La sa|)hène interne constitue comme un long canal de sùrelé étendu de la racine de la cuisse au pied pour rétablir l'équilibre de la 4)ressi()n veineuse entre le contenu des vaisseaux profonds et superliciels; par contre, c'est une voie de suppléance tout à fait accessoire pour le r<*lour <lu sang, (juand on la compare aux vaisseaux profonds, et la veine fémorale est l'aboutissant de toute la circulation veineuse du membre inférieur. Trendelenburg '2) a étudié les conditions nou-

(1 CiiAHiiAiti:, tlu'sc ik* Paris, In92.

(*2) TiŒMmLhNuiitii, Deitriifje zur klin. C/i/r., Hd. VU, Ilcft 1, 1K90.

velles de la circulation résultant de l'insuffisance des valvules dans la saphène interne et dans les voies anastomotiques, comme c'est le cas dans les dilatations variqueuses ; il a montré qu'alors le reflux du sang était possible et que toutes les veines d'origine de la saphène, que toutes les veines variqueuses au niveau de la partie inférieure de la jambe avaient à supporter une augmentation de pression due à la somme de celle du sang qui vient des parties situées immédiatement au-dessous et de toute la colonne sanguine de la saphène interne.

Trendelenburg a institué, pour démontrer la réalité de ces faits, une série d'expériences que chacun peut répéter et qui entraînent à notre avis la conviction, qu'une fois les valvules forcées, le contenu du grand tronc veineux saphénien n'obéit plus qu'aux lois de la pesanteur et que le reflux se produit non seulement dans les gros troncs veineux, mais môme dans les petites veines tributaires de ceux-ci.

Lorsque le malade est couché horizontalement les varices de la jambe <liminuent aussitôt et sont moins tendues, elles restent toutefois modérément remplies tant (lu'elles ne se trouvent pas au-dessous du niveau du cœur ; si on lève brusquement le membre inférieur, elles se videront et disparaîtront tout à fait, et cela d'autant plus qu'on rélèvera davantage. Pour les faire reparaître, et cela aussitôt, il suffît de laisser retomber le membre sur le lit, elles se remplissent et cela de haut en bas, brusquement par retour du sang veineux du cœur vers la périphérie.

Si, la jambe étant élevée, on fait asseoir le malade de façon que le cœur et la veine cave inférieure occupent un niveau plus élevé, la saphène, qui était vide, se remplit de nouveau et, chez les sujets maigres, on peut parfaitement se rendre compte que le niveau liquide dans la varice correspond à peu près à celui du cœur. La veine cave, la veine iliaque et la veine saphène, se comportent comme un système de vases largement communicants, n'obéissant plus qu'à la pesanteur et à la tension de la cavité abdominale. Il suffit de faire pousser le malade, de le faire tousser, pour voir les varices se remplir davantage par reflux du sang du centre vers la périphérie. La saphène constitue comme un vrai manomètre relié à l'abdomen, traduisant toutes ses oscillations de pression et si sensible que même la pression avec le doigt sur le ventre provoquera encore une petite oscillation sur le niveau du liquide dans la saphène.

Faisons lever le malade couché ; aussitôt toutes les varices se remplissent avec une rapidité telle qu'il ne peut s'agir que d'un reflux du sang de haut en bas, comme le montre l'expérience que voici : Si on le fait recoucher, qu'on élève sa jambe jusqu'à la perpendiculaire pour faire refluer tout le sang du territoire de la saphène et si l'on vient à comprimer le tronc de cette veine avec le doigt à sa partie supérieure, on pourra faire lever le patient sans que l'on voie se remplir aussitôt tout le territoire veineux saphénien ; c'est lentement, peu à peu, que

les varices reparaissent de has en haut; il suffit, pour les faire réapraUre hrus(iuement,de lâcher la compression et alors le sang remplit de haut en bas, en quelques secondes, veines et veinules.

Une expérience (jue nous répétons souvent devant nos élèves et qai est pour nous on sigae certain d'insuffisance valvulaire est celle du choc à distance et de la transmission de Tondée liquide. Voici en quoi consiste le phénomène, que chacun peut facilement observer. Un variqueux étant couché les veines modérément remplies^ il suffit de donner une chiquenaude sur la partie supérieure de la saphètta interne pour voir Toscillation communiquée au liquide contenu se transmettre jusque dans les veines du genou et même de la jambe ; plus la transmission est facile et évidente, plus Tinsuffisance valvulaire est manifeste ; plus elle se fait dans les petites veinules, plus Taltération est accentuée en général.

Il nous paraît hors de doute <{ue par suite du fait de Tinsuffisance valvulaire, il se forme un grand canal veineux absolument continu, allant du pied au cceur, par la saphène, la fémorale, les iliaques et la veine cave inférieure, dans lequel le cours du sang n'est plus régi que par la pesanteur el la vis a leryo et les conditions de la pression abdominale, et dans le({uel la pression est d autant plus forte pour chaque segment veineux, que Ton s'approchera plus des extrémités. C'est en se basant sur ces faits que Trendelenburg a préconisé la ligature dont nous étudierons plus lard la physiologie pathologique.

En somme Tinsuffisance des valvules dans le territoire des saphènes interne el externe constituerait une des causes les plus importantes pour raugmonlation des varices et la production des troubles trophi- <iues consécutifs. Jus([ii*ici nous n'avons pas fait intervenir la contraction musculaire <{ui joue un rôle si important dans la progression du sang veineux ; c't'sl surtout dans les parties profondes que ce rôle est essentiel ; les valvules par leur orientation dirigent la marche (lu courant sanguin |)oussé par la contraction des muscles; d'après Marey, si les muscles ne se contractaient pas, le rôle des valvules deviendrait inefflcac(% et elles ne formeraient plus que des diaphragmes flottant dans une colonne liijuidi» dont elles n'interrompraient pas la continuité; c'est pour cette raison que les individus <lont la |)rofession exige la station debout prolongée deviennent si facih'Mieni des vari([ueux.

L'action tic la contraction musculaire a beaucoup moins d'importance pour la circulation des veines superficielles, puisque nous avons vu «pie le sang ne pouvait, par suite <le l'orientation des valvules dans les branches anastomotiques, refluer à la jambe, entre autres, de la profon<leur à la surface; l'inverse a lieu, par contre, au pied où la contraction musculaire est alors plus efficace.

Delore (1) a bien montré, à notre avis, celle aclion des muscles qui, agissant sur des veines dont les valvules sont allérées, lancent le sang de la profondeur à la surface dans les territoires des saphènes, par une sorte de coup de bélier, qui va, par efforls successifs, aider aux troubles de nutrition et accentuer Télat variqueux. Delore distingue le coup de bélier musculaire et le coup de bélier abdominal, celui qu'a surtout en vue Trendelenburg, qui résulte du reflux du sang sous l'influence des variations de pression dans le système veineux de Tabdomen et du tronc et que nous avons suffisamment exposé.

En résumé, nous pensons que la pesanteur peut agir par elle-même pour produire Tectasie veineuse et par suite l'insuffisance valvulaire ; mais il faut, pour qu'elle devienne réellement un facteur important, qu'il y ait insuffisance valvulaire par altération du système veineux dans sa structure : alors seulement il peut jouer un rôle prépondérant dans la continuation des lésions et des troubles qui en dépendent. Nous sommes donc ramené à l'idée d'une altération veineuse initiale, que nous étudierons plus loin ; nous ne voudrions cependant pas nier que, dans certaines conditions d'intensité et de continuité, les causes mécaniques et la pesanteur en particulier ne puissent amener des varices en déterminant d'abord et d'une faron indirecte les modifications de structure dans la paroi des veines; à cet égard nous partageons complètement l'avis de Quénu {'2),

Après la pesanteur, on a fait entrer en ligne les compressions des gros troncs veineux, les obstructions de ces troncs soit par des tumeurs, soit de toute autre façon [phlegmaiia alba dolens, thromboses, etc.\ ou encore les constrictions produites sur les membres ou difl'érents territoires veineux (ceintures, jarretières, etc.).

Nous croyons cette cause autant sinon plus efficace que la précédente, mais seulement si plusieurs gros troncs veineux sont obstrués, en un mot si la circulation collatérale ne se rétablit pas suffisamment pour débiter le sang de la région. Au début il y a ectasie veineuse simple, cette ectasie veineuse peut disparaître sous l'influence du rétablissement complet de la circulation par les collatérales. Mais si ce rétablissement est gôné et incomplet, alors l'ectasie persiste et sur elle viennent se gréfi*er, par suite de la congestion chronique des tissus et des veines en particulier et de l'insuffisance des valvules, de nouvelles lésions qui vont la transformer en ectasie définitive et pathologi<iue, c'est-à-dire en varices. C'est ainsi que nous comprenons, pour notre compte, le rôle des compressions prolongées ou des obstructions veineuses.

Les varices peuvent succéder à une phlébite oblitérante.

(1) Delohe, Congrès franc, de chir. Lyon, 1894, p. 420.

(2) QuKNU, Traité de chirurgie publié sous la direction de Duplay et Reclus, 1890, t. II, p. 224.

De Brun (1) rapporte un cas où une malade alteinlc de phleymalia chlorolique, présenlail plus tard une circulation veineuse très développée, olVranl à la racine de la cuisse la disposition d'une tête de Méduse. Arnozan cite un fait de même ordre (2). Vaquez a vu un malade qui, trois ans après une phlébite de la jambe gauche, présentait des varices des deux membres inférieurs, surtout prédominantes à gauche i3;.

P. Bérard a vu une varice de la veine dorsale du pouce consécutive à une cicatrice des veines dorsales de Tavant-bras.

Nous laisserons de côté la pathogénie des hémorroïdes, du varicocèle, i\w\ seront étudiées plus tard (Voy. t. VIII et IX).

En résumé les comlitions extraphysiologiques dans lesquelles se fait le cours du sang, donneraient lieu à une sorte d'altération chronique de la paroi veineuse à rapprocher de Tendartérite chronique. Ce n'est que lorsque cette altération, suite d'une stase prolongée et de troubles de nutrition consécutifs est établie, que la varice existe. Jus(jue-là on n'avait affaire qu'à une phlébectasie susceptible de rétrograder par suite de la disparition des causes qui l'avaient produite.

La théorie anatomo-pathologique admet que la veine est initialement lésée, qu'elle se dilate et devient variqueuse consécutivement, et si les causes mécaniques interviennent, c'est comme pures causes adjuvantes. C'est Briquet qui Ta le premier formulée d'une façon nette et précise. Nous avons déjà montré que nous étions tout disposé à lui accorder dans la pathogénie des varices une place très importante, tout en n'allant pas aussi loin que Briquet.

Certains auteurs pensent que les lésions veineuses sont sous la dépendance dune altération du système nerveux. Rienzi, frappé de la fréquence des varices chez les conscrits de la Haute-Italie, incriminait l'action paralysante sur les vaso-constricteurs des alcaloïdes du maïs fermenté ; d'où une hyperhémie des parois vasculaires et une phlél)ite chroni<iue consécutive.

Paul Dubois et Barnes faisaient intervenir le svstème nerveux pour la production des varices chez les femmes enceintes; Leonardi (ii rapporte toute la pathogénie des varices chez ces dernières aux réflexes.

Les auteurs ont invoqué à l'appui les apparitions précoces de phlébectasies chez les femmes tout à fait au début de leur grossesse, alors ([u'il ne peut encore être (|uestion de compressions mécaniques, la coexistence des varices avecditîérents troubles nerveux, tels que les névralgies, les migraines, l'hypocondrie, etc. Broca, dans sa thèse,

(1) De Rhin. IIk-^^c ck- Puris, 1884.

(2) Ah.>o/.a>', Journ. de mêd. de Bordeaux^ 1881-1882.

(3) Mahim^sco, Accidents consécutifs aux phlébites, thèse de Pai'is, 1894. (il Li:(»NAni)i, thèse de Paris, 1888.

rapporte un cas de varices développées à la suite d'une sciatique. Avec Quénu, nous pensons que le contraire est beaucoup plus fréquent et la sciatique chez les variqueux n'est pas très rare.

Quoi qu'il en soit, on est en droit d'admettre que le système nerveux peut intervenir dans certaines limites, en tant qu'il influe soit sur la nutrition, soit sur la contractilité des tuniques veineuses, à condition qu'il existe une autre cause qui localise la lésion.

Actuellement, beaucoup d'anatomo-pathologistes rangent l'altération variqueuse des veines à côté de rarlério-sclérose et les considèrent toutes deux comme le résultat d'un trouble de la nutrition générale produit par une dyscrasie, une diathèse, telle que l'arthritisme, l'alcoolisme, le saturnisme. Les varices seraient dues à une phlébosclérose chronique, analogue à l'artério-sclérose et coïncidant avec elle. S'il est vrai qu'en effet un certain nombre de variqueux sont en môme temps artério-scléreux, cela n'est pas dans un grand nombre de faits où, au contraire, on trouve les varices absolument isolées, chez des gens jeunes, chez des femmes qui ne présentent aucune tare dyscrasique ou constitutionnelle; de plus elles n'atteignent qu'un territoire veineux circonscrit (veines du membre inférieur, du cordon, de l'anus et du rectum), tandis que l'artério-sclérose ne respecte aucun territoire de l'arbre artériel ; combien n'est-il pas étrange, dans cette conception, de voir les varices limitées aux membres inférieurs et respecter absolument les membres supérieurs, le cou, la face, etc., etc., où elles sont d'une très grande rareté?

Comme Quénu, nous pensons que les deux processus sont comparables au point de vue anatomique, souvent réunis à partir d'un certain âge, spécialement chez les sujets porteurs d'ulcères ; mais de là à admettre une identité il y a loin.

En résumé, voici comment nous comprenons la genèse des varices.

Un individu plus ou moins prédisposé, par suite de la moindre résistance de l'étoffe veineuse congénitale ou acquise, est soumis aux actions mécaniques plus ou moins associées que nous avons passées en revue. Sous celte influence, les veines se laissent dilater ; par suite les valvules deviennent insuffisantes ; cette insuffisance donne lieu à une stase plus grande encore du courant sanguin qui amène des altérations secondaires dans la structure sous l'influence desquelles les varices augmentent, les valvules fonctionnant de moins en moins. Ainsi s'étabht un cercle vicieux, amenant peu à peu toutes les lésions que nous étudierons plus loin.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Siège. — Les veines les plus exposées aux varices sont sans contredit celles des membres inférieurs, et avant toutes la saphène interne et ses branches. Lorsque la saphène externe est prise, il est très rare que la saphène interne ne le soit pas, tandis que la réciproque n'est pas vraie. Autrefois on croyait que les veines sous-cutanées étaient seules dilatées. Il n'en est

Traitb de chirurgie. IV. — 2o

rien, ainsi que la d<^monlré Vcrneuil clans unMémoireluàrAcadémie de médecine en 1855, et les veines sous-aponévrotiques el intramusculaires sonl prises loul autant et plus fréquemment que les superficielles.

Les varices des membres supérieurs sont aussi rares que celles des membres inférieurs sonl fréquentes : priesque toujours, ainsi que nous avons déjà eu Toccasion de le dire, elles sont congénitales ; elles afîectent tantôt tout le système veineux du membre qu'elles transforment en une sorte de tissu caverneux ; d'autres fois elles ne siègent qu'en un point limité : J.-L. Petit avait déjà observé une varice du pli du coude. Foumot (1), L.-H. Petit (2) ont rassemblé les faits connus. Nous avons vu une jeune fille qui portait des varices symétriques des deux bras très développées.

Les faits de Bousquet (3), de Lassar (i), concernent l'un des varices congénitales du bras, Tautre des varices congénitales de la jambe d'un seul côté. Velker (5), Golding Bird et Gordon Bennetl (6\ ont rapporté des faits de varices des territoires de la faciale el des jugulaires. Ce sont là des faits rares qui confinent aux tumeurs caverneuses en relation avec le svstème veineux du cou, dont Reclus a esquissé l'hisloire (7 1.

Le varicocèle el les hémorroïdes sont les varices les plus fréquentes après celles des membres inférieurs, avec lesquelles elles peuvent coexister. Plus rares sonl les varices de la vulve, du vagin, du col (le l'utérus, des ligaments larges, celles du scrotum, de l'urètre, du col de lu vessie, de même que celles de la paroi abdominale. L'histoire des varices viscérales ou internes ne rentre pas dans notre étude.

Forme. — Follin a divisé les varices en cylindroïdes ou non circonS" crites et en ampullaires ou circonscriles. Les premières peuvent être reclilignesou serpentines; elles constituent des tumeurs variqueuses à forme quelquefois étoilée ([ue les anciens avaient comparées à une tète de Méduse : c'est surtout aux jambes et sur la paroi abdominale iju'on les rencontre.

Les varices circonscrites ou ampullaires peuvent être circonférentielles, lors(iue la dilatation occupe tout le calibre de la veine, ou latérales, lors<ju'elle n'a lieu qu'aux dépens d'une partie de ce calibre. La varice ampullaire latérale est, une sorte de poche surajoutée à la veine, communiquant avec celle-ci par un orifice plus ou moins large qui peut même disparaître complètement, de sorte que l'on aurait

(1 . KoruNoT, th^^e do Paris. 1K79.

(2) L.-H. PiîTiT, Union mèd., 3^ série, t. XXIX, 1880.

(3) HorsyriiT, liull, de la Soc. de c/iir., 1885, p. 320. (i) Lassai», Sem. mèd., 11 mars 188r>, p. 79.

(5) Vki.ki:h, Deutsche Zeiischr. fur C/iir., 1888, p. i32.

(<>> TiOLiMMi UiHi» cl (îoHi)o^ Hennett, Sem. méd.y 1889, p. 459.

{'} Ue<:li:s, Clin, cliir., p. 299.

alors sous les yeux une tumeur kyslique isolée de la cavité veineuse.

Presque toujours les varices ampullaireset cylindroides sont combinées ; lorsqu'on examine les veines superficielles d'un membre variqueux, on trouve le plus souvent des cordons veineux plus ou moins dilatés, reclilignes, mais plus souvent serpentins, parsemés de distance en distance de renflements qui ne sont autres que les ampoules déjà indiquées. C'est surtout sur le trajet de la saphène interne en dedans et au-dessus du genou que Ton trouve les tumeurs variqueuses formées par de véritables serpentins entrelacés ; c'est encore au niveau de la face interne de la jambe, au niveau des malléoles. Ces tumeurs sont plus ou moins volumineuses, comme aussi les ampoules. La dilatation peut, chez certains individus, atteindre le diamètre d'un petit intestin, donnant alors au membre un aspect absolument difibrme.

Description anaiomique. — On peut admettre trois degrés dans révolution des varices : 1° la dilatation simple; 2° la dilatation uniforme avec épaississement; 3* la dilatation inégale avec épaississements et amincissements. On désigne sous le nom de varicosités, <le veinosités, les dilatations variqueuses des petites veines de la peau. Souvent on trouve sur le môme membre les différents degrés plus ou moins combinés ; toutefois les varicosités existent souvent seules et semblent alors le premier indice d'un état variqueux des veines profondes.

Dans le premier degré, les veines sont simplement dilatées ; elles ne sont pas autrement déformées et ne paraissent pas encore altérées dans leur structure. Lorsque la cause qui a produit les varices disparaît, elles peuvent rétrocéder; telles les varices de la grossesse. Ces dernières ont d'autant plus de tendance à persister que les grossesses sont plus nombreuses.

Dans le deuxième degré, il y a allongement et épaississement de la veine malade, qui devient tortueuse et serpentine, montrant quelquefois déjà loin de là de petites ampoules irrégulièrement distribuées; la veine reste béante à la coupe, d'où les hémorragies redoutables dues à sa rupture ou blessure.

Le troisième degré est constitué par des veines dont les parois sont irrégulièrement dilatées ; en n>ème temps que les veines sont flexueuses, épaissies, formant çà et là de véritables tumeurs variqueuses, elles présentent des dilatations inégales tantôt fusiformes, tantôt ampullaires formant comme de vrais petits anévrysmes veineux ; les valvules ont généralement disparu ou existent encore sous forme de petites brides celluleuses; les ampoules contiennent du sang fluide ou sont oblitérées partiellement par des caillots, qui se prolongent dans les parties cylindroides ; assez souvent, lorsque la lésion est très avancée, il semble que certaines dilatations ampullaires aient perdu toute communication avec la veine dont elles dépendent et constituent alors

de véritables kystes sanguins ou séro-sanguins; parfois elles se montrent comme des tumeurs caverneuses surajoutées.

Verneuil a [)rouvé qu'à côté des varices superficielles existaient presque toujours des varices profondes intramusculaires, communiquant par des veines plus ou moins nombreuses et variqueuses elles-mêmes, avec le réseau superficiel. D'après lui, ce serait toujours par le réseau profond que débuterait Tétat variqueux. S'il est vrai que les propositions formulées par Verneuil son t généralement exactes, il y a cependant des cas qui y échappent : tels ceux mentionnés par Valette ^de Lyon s ceux plus récemment observés par Hughes (1) dans lesquels les varices alTectaient les saphènes et nullement les veines profondes. Uemy (2), Tillaux (3) admettent aussi que les varices superficielles peuvent exister sans varices profondes. D'ailleurs la poplitée et la fémorale sont très rarement atteintes, comme les plantaires et les tibiales antérieures.

D'après Gaujot (cité par Gharvot), le réseau des veines tibiales postérieures deviendrait variqueux en môme temps que le territoire saphénien interne. Le même auteur a fait remarquer la prédilection des varices pour les muscles extenseurs du pied et de la jambe (muscles de la région postérieure de la jambe et de la région antérieure de la cuisse).

État des tissus PKRipuKmQUEs. — Les altérations vasculaires que nous venons de décrire n'arrivent pas à un certain degré sans intéresser la vitalité des tissus ambiants.

Lorsque les varices sont au premier degré, il n'y a ordinairement aucune lésion du tissu périphérique à la veine, ni de la peau adjacente ; lorsque les varices passent au deuxième et surtout au troisième degré, il est rare de ne pas constater des modifications profondes des parties qui les supportent. Celles-ci sont en général d'autant plus lésées que les varices sont elles-mêmes plus anciennes et plus accentuées. El d'abord le tissu cellulaire périphéri(juc à la veine s'indure, devient comme lardacé, lui adhère et ne contribue pas peu à la béance du vaisseau lorsqu'on coupe toute la masse en travers : la peau, au lieu de rester souple et mobile, est devenue elle-même le siège d'unesorlede dermile qui modifie totalement et sa consistance et sa mobilité sur les parties sous-jacentes : chez certains sujets, elle devient érythémateuse, absolument lisse, dépourvue de poils, sèche, écailleuse : chez d'autres, elle se pigmente, tantôt par plaques, tantôt suivant une ligne qui dessine, lorsque la veine est vide, son trajet au-dessous de la peau ; celle-ci est le siège d'éruptions diverses (eczéma, etc.), qui sont elles-mêmes l'occasion de la formation d'un ulcère. Celui-ci peut succéder aussi à une lésion directe, minime^

(1 IIi'(iiiEs, liritish med. Journaly 1887.

(2) Rkmy, Bull. (fèn. de thèrap., t. CXXVIII, IHOÔ, p. 27, etc.

(3) TiLLAix, Tribune méd.y 15 février 189 i.

écorchure ou autre, qui dans toute autre circonstance aurait été inolTensive. Alors veines, tissu cellulaire, peau, ne forment qu'un tout plus ou moins vasculaire dont on a une excellente idée lorsqu'on circonscrit un ulcère variqueux par une incision, comme dans la méthode de Nussbaum.

Les lésions de Tulcère variqueux lui-même et celles qui succèdent à sa cicatrisation ont été décrits par Lyot (1).

Tout le monde connaît, pour les avoir vues malheureusement trop souvent, ces jambes, les unes éléphantiasiques, les autres émaciées, parsemées d'ulcères et de cicatrices qui nécessitent quelquefois le sacrifice du membre atteint. Les os eux-mêmes sont pris et Reclus a décrit les hyperostoses sous-jacentes aux ulcères variqueux des jambes.

Lorsqu'une veine variqueuse est en contact avec un os, celui-ci semble érodé : mais c'est là une illusion tactile, due à ce que le tissu ambiant induré résiste sous le doigt, tandis que la veine se laisse déprimer et simule un canal creusé dans Tos (Duplay). Hôdgson croyait à une perte de substance par absorption du tissu osseux.

Les muscles, comme nous l'avons déjà dit, sont très souvent envahis par les varices et présentent, comme Quénu Ta montré, toutes les lésions de la myosite interstitielle chroni(jue avec dégénérescence granulo-graisseuse des faisceaux primitifs.

Il n'y a pas jusqu'aux nerfs qui ne soient altérés, et, de même que Quénu, nous avons observé souvent sur des jambes variqueuses de sujets livrés à la dissection, les nerfs doublés, triplés de volume et parsemés de veinules variciueuses. D'après des pièces présentées à la Société anatomique, il semble que les dégénérescences variqueuses des nerfs affectent une sorte de prédilection pour le segment du sciatique recouvert par le grand fessier, ce qui est en rapport avec la fréquence bien connue de l'altération variqueuse des veines ischiatiques (2). Pour Quénu, il est très probable que les accès de névralgie observés chez les variqueux, sont le résultat de poussées de phlébite, soit au contact, soit dans l'épaisseur môme du nerf. Pour notre compte, nous avons observé des névralgies violentes sur le trajet du nerf saphène interne, qui était irrité et enflammé au contact •d'une phlébite variqueuse de la saphène interne. L'ablation du paciuet variqueux enflammé a calmé en môme temps les douleurs violentes que présentait le malade.

LÉsio.Ns MICROSCOPIQUES. — Dcpuis Ics reclierchcs de Cornil, nous savons que les varices ne sont autre chose que les manifestations •d'une sorte de phlébite chronique.

L'altération chronique des veines donne lieu, comme lésion fondamentale, à une hypertrophie très accusée de la tunique moyenne ;

(1) Lyot, Traité de Chirurgie clinique et opéraloirCy t. I.

(2) QuK?iu, Congres de chir., 1892, p. 457.

raiigmentalion d'épaisseur porte surtout sur les couches les plus internes de cette tunique et elle tient essentiellement au développement anormal des éléments conjonctifs sous forme de longs faisceaux séparés par des cellules plates.

Cornil, Saboroff et Thierfelder ont constaté Thypertrophie les fibres lisses qui existent normalement, et elles sont séparées les unes des autres par une néoformation de tissu conjonctif. Epstein, d'après Quénu, n'aurait pas trouvé l'hypertrophie des muscles lisses : en résumé, la lésion caractéristique consiste en une véritable phlébosclérose dont le point de départ et le siège est la partie la plus interne de la tunique moyenne qui peut de ce chef devenir huit à dix fois plus épaisse qu'à l'état normal. Déj«^ Briquet avait constaté, sans le secours du microscope, cette augmentation d'épaisseur portant sur la tunique moyenne et non sur l'interne.

En Allemagne, Epstein pense que ce n'est pas tant une mésophlébite, mais une endophlébite qui constitue la lésion typique ; d'après lui la lame la plus interne hypertrophiée est de nouvelle formation et développée aux dépens de l'endoveinc. On constate que les vasa vasorum dilatés et creusés au milieu du tissu pathologique s'étendent et se rapprochent de la tunique interne ; souvent leurs parois amincies se rompent et laissent le sang s'infiltrer et former de petits épanchements de globules rouges et de matière colorante.

Quand les varices sont arrivées au troisième degré de Briquet, la tunique moyenne n'est plus reconnaissable, la paroi de la veine est presque tout à fait conjonctive ; des granulations calcaires se déposent entre les faisceaux fibreux et transforment les canaux veineux en véritables tuyaux rigides plus ou moins calcifiés; on trouve dans l'épaisseur de leurs parois des concrétions qui ne sont autres que des phlébolithes donnant la sensation de véritables grains de plomb enchâssés dans le vaisseau.

Quelquefois les vasa vasorum tortueux et dilatés forment un véritable lacis et prennent la physionomie d'une tumeur veineuse. Quand les varices sont anciennes, et que dans certaines régions comme l'anus, les veines adhèrent au tissu conjonctif périphérique, il semble exister une véritable périphlébite rendant très difficile la dissociation de la varice et des parties qui l'environnent : c'est surtout quand elle a été enflammée que cette disposition est remarquable et il faut alors la sculpter en plein tissu conjonctif ou la détacher avec peine de la peau h laquelle elle tient intimement»

Les phlébolithes se produisent souvent isolément au point d'implantation dos valvules dont nous avons déjà signalé les modifications ; ils dessinent alors pour ainsi dire des nouures qui répondent aux espaces intervalvulaires primitifs. Les tumeurs caverneuses, qu'on observe chez certains variqueux, sont dues soit à ce que les parois de deux veines variqueuses contiguc^s .se sont peu à peu atrophiées

VAIUCKS. 391

cl résorbées, mettant eu communication des cavités veineuses en nombre variable, soit encore à de véritables varices des vasa vasorum^ comme nous Tavons dit plus haut.

L'état du sang dans les varices varie suivant les cas. Dans le premier et le deuxième degré, le sang est fluide et circule, mais cela avec plus de lenteur; dans le troisième degré, il peut encore circuler, mais souvent il se forme des coagulations tantôt pariétales, tantôt centrales, qui s'organisent, ou sont, pour mieux dire, le point de départ de proliférations de la tunique interne qui oblitèrent partiellement ou totalement la lumière du vaisseau, sur une étendue plus ou moins considérable. On comprend les troubles circulatoires résultant d'un pareil état de choses. Les proliférations endoveineuses peuvent être le point de départ de phlébolithes, de concrétions tantôt libres, tantôt renfermées au milieu des caillots sanguins, tantôt pédiculées ou adhérentes aux parois vasculaires. Ces concrétions se trouvent de préférence dans les varices très anciennes, dans les dilatations sacciformes comme celles que l'on rencontre quelquefois au niveau du confluent de lasaphène interne avec la veine fémorale.

Les parties molles et le squelette du membre atteint de varices subissent bientôt des altérations que Auguste Hroca a étudiées dans sa thèse (1886), dont l'histologie pathologique a été très bien résumée par Quénu.

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont fréquemment modifiés dans leur structure ; l'œdème étant un symptôme très fréquent des varices produit à la longue unépaississement des travées conjonctives et cela surtout sur les troncs et troncules variqueux; il peut se faire que, sous l'influence de cette hypertrophie, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané forment comme une sorte de gangue dans laquelle sont creusées les veines et qui adhère aux aponévroses.

On conçoit que tous les organes emprisonnés dans ce tissu pathologique soient peu à peu plus ou moins altérés; que les artérioles soient sclérosées et thrombosées; que les nerfs se montrent atteints de sclérose, de névrite interstitielle. Quénu, examinant des nerfs saphènes de jambes variqueuses, a vu i\ue les faisceaux primitifs n'avaient pour ainsi dire plus de gaine lamelleuse ; les groupes de cylindres-axes apparaissaient comme plongés directement au milieu d'un tissu fibreux, dense et à peine fascicule.

La peau présente des éruptions, des modifications dont les principales sont l'eczéma variqueux et les dermites qui précèdent ou accompagnent la genèse des ulcères variqueux. Voici ce que l'on constate : lechorion du derme présente tous les signes d'un processus irritatif chronique qui étoufi*e les éléments glandulaires sudoripares et les follicules pilo-sébacés qui disparaissent par atrophie. Les papilles sont elles-mêmes sclérosées, tantôt hypertrophiées, tantôt atrophiées, tandis que la couche cornée est généralement épaissie. Le membre peut

alors prendre un véritable aspect éléphantiasique, crantant plus que les lymphatiques eux-mêmes peuvent ôtre atteints de lymphangite chronique. Dans ces cas de dermites éléphantiasiques qu'a décrites Jeanselme, les artères des membres atteints de varices, et surtout d'ulcères variqueux, présentent souvent toutes les lésions de rariériosclérose; Schreider (l)etGilson (2)ontinsistésurle rôlepathogénîque de ces altérations artérielles dans la production de Tulcère dit variqueux, après Quénu qui, dès 1884, avait montré cette filiation. Cornil, rapprochant Tartério-sclérose de la phlébo-sclérose a été Tun des propagateurs de la tendance actuelle, qui est de regarder ces deux ordres de lésions vasculaires comme parallèles et de les rapporter toutes deux à un vice du sang, à Tarthritisme et àTherpétisme. Nous avons déjà dit ce que cette opinion nous paraissait avoir d'exagéré, si on la soutient à un point de vue exclusif.

Les altérations des nerfs ont été bien mises en évidence dès 1882. Dans un Mémoire très important, Quénu (3) a montré qu'il existait chez les variqueux des altérations du système nerveux périphérique, qui ne sont nullement consécutives aux ulcères; il a étudié les nerfs à distance des foyers de dermite, à la cuisse, dans la fesse où les troncs nerveux étaient entourés de leur atmosphère de tissu celluleux lâche. Dans six cas, il a pu constater qu'il existait des lésions variant d'une simple dilatation des vaisseaux avec hypertrophie peu considérable du tissu conjonctif périvasculaire, jusqu'à un étouffement du tissu nerveux par une sclérose à la fois intra et extrafasciculaire.

Sur quelques nerfs, on n'observe que la présence entre les faisceaux primitifs de veinules dilatées autour desquelles le tissu cellulaire est plus abondant et plus serré. A un degré plus avancé, les faisceaux primitifs se montrent très écartés les uns des autres, et l'intervalle qui les sépare est comblé par du tissu fibreux ou fibroadipeux sillonné de petites veines variqueuses; il y a là une véritable névrite interstitielle limitée au tissu périfasciculaire. Mais le faisceau primitif peut lui-même être pris; la gaine lamelleuse subit la transformation fibreuse, et bientôt il est pénétré par des travées conjonctives sous forme de gerbes qui le dissocient; à la névrite purement périfasciculaire s'est ajoutée alors la névrite intrafasciculaire. Quénu insiste surtout sur ce fait (\ue c'est toujours autour d'une veinule variqueuse qu'il a vu débuter le processus scléreux ; la lésion initiale est une phlébite chronique des veines du nerf.

Nous avons nous-mème pu constater plusieurs fois la réalité de la description qui précède, entre autres dans un cas d'extirpation d'un énorme paquet variqueux du genou, très douloureux : le nerf saphène interne était épaissi, rougeàtre, et l'on voyait manifestement à sa

(1) Schreider, thèse de Paris, 1883.

(2) GiLsoN, Dicl. de méd. et de chir. prat.^ 1885, art. Ulcères.

(3) QvéyVy Revue de chir., 1882, p. 877.

surface de petites veinules vari(îueuses, tortueuses. En 1888, Quénu a montré à la Société de chirurgie des nerl's sciatiques nellement variqueux (1) ; les varices existaient sur les divisions du scialique et en particulier sur le nerf tibial postérieur. Ces lésions sont manifestement la cause des névralgies que Ton observe chez les variqueux et sur lesquelles déjà Gcndrin avait alliré Tattention. Quénu les a étudiées d'une façon toute spéciale (2) ; Terrier et ses élèves n'ont pas hésité à considérer depuis longtemps l'ulcère variqueux comme un trouble trophique lié à des altérations vasculaires et nerveuses.

Les muscles s'altèrent chez les variqueux; nous avons vu que les veines musculaires sont fréquemment d'abord atteintes : le plus souvent les lésions portent sur le tissu conjonctif interfasciculaire qui s'enflamme chroniquement et se charge de graisse ; parfois, mais surtout au voisinage des ulcères, le muscle subit la dégénérescence granulo-graisseuse ; quant aux aponévroses d enveloppe et intermusculaires, elles s'épaississent aussi et se transforment quelquefois en véritables plaques ostéocalcaires formant ainsi des canaux, des étuis rigides qui englobent vaisseaux et nerfs.

Les os eux-mêmes ne sont pas épargnés et Reclus (3), après Cruveillîier, Sappey, Marjolin, etc., a montré les hyperostoses du tibia au-dessous des vieux ulcères de jambe ; l'os subit une véritable poussée hypertrophique analogue aux éléphantiasis de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. L'ostéite destructive est rare, et sur vingt et une pièces, Reclus n'en a trouvé que trois où l'ulcère de voisinage ait provoqué une perte de substance. Lorsque l'ostéite est productive, le plus souvent c'est de l'ostéite raréfiante, spongieuse, plus rarement de l'ostéite condensante. D'ordinaire l'ulcère repose comme sur un plateau osseux formé par les assises que la périoslite chronique a déposées au-dessous de lui sur les points renflés; la surface est tantôt recouverte d'ostéophytes semblables à des aiguilles, des gouttes de cire, des lamelles à bords tranchants, qui hérissent le tibia et le péroné; tantôt le plateau hyperostosi(iue est plein, criblé de trous rappelant un madrépore ou une fine éponge.

Chez un individu amputé pour un ulcère rebelle, le péroné et le tibia étaient synostosés, et de la colonne osseuse centrale se détachaient des aponévroses superficielles et profondes, formant comme -des étuis ossifiés aux vaisseaux et aux nerfs.

Symptomatologie. — La description que nous allons faire s'appliquera exclusivement aux varices des membres inférieurs, les hémorroïdes et le varicocèle devant être étudiés avec les maladies régionales (Voy. t. VIII et IX).

(1) QuéNu, Bull, de la Soc. de c/iir., 1888, p. 119.

(2) QuHNu, Bull, de la Soc. de c/it>., 1892, p, 457.

(3) Reclus, Progrès méd., 1870, p. 955, 976, 995.

Les symplômcs sont les uns physiques, perceptibles par les divers moyens d'exploration chirurgicale, les autres fonctionnels, perçus par le malade. Ils varieront suivant que Ton a affaire à des varices superficielles ou profondes, avec la restriction, bien entendu, que^ souvent, les deux variétés étant associées, Ton observera les signes de la phlébectasie superficielle et profonde.

Les varices s'annoncent toujours par la dilatation des veines souscutanées du membre inférieur, à moins toutefois que le malade ne soit atteint de varices profondes qui produisent des symptômes fonctionnels suffisants pour l'engager à consulter le chirurgien. Dans ce dernier cas, il peut se faire que le réseau veineux superficiel ne soit pas encore dilaté ou très peu, alors que déjà les veines profondes sont atteintes à un certain degré.

Généralement, le développement des veines sous-cutanées est assez lent, et, presque toujours, c*est le territoire de la veine saphène interne qui est pris le premier. On observe le long de la jambe, le long de la cuisse et à la face interne du genou, des cordons assez uniformes au début comme calibre, saillants sous la peau, d'une couleur bleuâtre tirant sur le noir, renflés de distance en distance, sans que pour cela il y ait une notable différence entre deux segments superposés.

Assez souvent les premières manifestations superficielles de l'étal variqueux se montrent sous forme de varicosités, de petites plaques veineuses quelquefois étoilées-; d'autres fois sous forme de taches pigmentaires. Verneuil les regarde comme très importantes au point de vue du diagnostic des varices profondes, lorsqu'existent les signes subjectifs accusés par le malade. Ces aspects seraient dus, d'après lui, à de véritables varices capillaires siégeant au niveau d'une anastomose avec les veines profondes déjà dilatées.

A mesure que les varices augmentent, se dessinent sous la peau des saillies arrondies, de plus en plus larges et flexueuses : ces flexuosites s'observent surtout le long de la jambe, au-dessus du genou ^ bien moins souvent à la partie supérieure de la cuisse.

Ces apparences sont produites par les vaisseaux de calibre moyen ou les troncs accessoires de la saphène interne ; mais, en môme temps qu'elles, peuvent exister et existent effectivement des dilatations de veinules beaucoup plus petites, qui se manifestent par un petit lacis très fin, ressemblant à distance à une tache éreclile veineuse, à une ecchymose récente. De plus près on constate qu'elle est constituée par une agglomération de petits vaisseaux cutanés ou immédiatement conligus à la peau : ces sortes de taches s'observent surtout là où le tégument est très fin, comme sur le pied, au-dessous et au niveau des malléoles, et surtout chez les femmes, qu'elles soient ou non enceintes.

D'ailleurs, on comprend que les varices puissent au début avoir

un aspect variable suivant qu'elles débutent par les toutes petites veines (veinosités des Allemands), ou par les troncs de moyen volume, ou encore par les grosses branches veineuses ; de plus, ces différents aspects peuvent se trouver réunis sur le même sujet, à différents endroits du membre inférieur.

Lorsque le réseau de la saphène interne est dilaté, il est fréquent de ne pas trouver variqueux celui de la saphène externe, tandis que la réciproque est rarement vraie.

La dilatation veineuse s'accentue considérablement lorsque le malade est debout ou vient de marcher : elle diminue au contraire et disparaît presque lorsqu'il a gardé pendant quelque temps la position horizontale, et il suffit alors de le faire lever pour voir réapparaître les varices : de môme la chaleur augmente la dilatation : c'est ainsi qu'en été les varices à ce degré sont plus apparentes que par les temps froids ; il en est de môme lorsque le membre a été plongé dans un bain chaud. Nous avons relaté plus haut les expériences qui permettent d'affirmer l'insuffisance valvulaire; nous n'y reviendrons pas actuellement; elles devront être faites chaque fois que l'on se trouvera en face d'un variqueux pour lequel il peut être question d'une intervention.

Le doigt placé sur la veine gonflée réduit le gonflement ; celui-ci fuit, pour ainsi dire, sous une pression légère, et, si les lésions de la paroi veineuse sont au début, on ne sent rien d'anormal : dès que le doigt est enlevé, la veine se remplit de nouveau au-dessus et audessous de l'endroit où la pression a été exercée, le gonflement et la coloration bleuâtre ont persisté.

De môme, lorsqu'on presse les taches veineuses, leur coloration disparaît par suite du reflux du sang dans les vaisseaux voisins : elle réapparaît dès qu'on a cessé la pression. Lorsque les varices sont récentes, le tégument n'a pas encore subi de modifications notables, il garde sa coloration et sa souplesse normales. Il ne présente aucune chaleur au toucher : il glisse facilement sur les parties profondes, à moins toutefois qu'il ne soit garni, comme cela s'observe chez beaucoup de femmes, d'un pannicule sous-cutané assez épais. Toutefois, lorsque la personne atteinte de varices est restée longtemps debout ou a marché, il n'est pas rare de constater, le soir, plus de fermeté des tissus et môme un léger œdème péri et susmalléolaire.

Les troubles fonctionnels sont nuls ou peu considérables; un peu de pesanteur, de lourdeur des membres, une fatigue plus rapide lorsqu'on marche : tout cela disparaît par le repos et ne réapparaît qu'avec la station prolongée et la marche. Il peut se faire, néanmoins, que ces signes fonctionnels soient bien plus accusés, et en disproportion avec les dilatations veineuses superficielles que constate le chirurgien : c'est qu'alors ils ont pour causes des varices profondes ;

nous y reviendrons plus loin. Lorsque les varices superKcielles s'accentuent, on observe le long des veines de véritables renflements variqueux sous forme de tumeur arrondie, rarement fusiforme, du volume d'une noisette, d'une noix, môme d'un petit œuf; celte tumeur est molle, fluctuante, réductible par la pression, diminue ou disparaît dans la position horizontale pour réaugmenter lorsque le malade se lève ou marche ; lorsque la tumeur est réduite, le doigt sent un enfoncement recouvert par une peau amincie et flasque. Ces renflements peuvent se rencontrer sur toute la longueur du membre, mais ils occupent de préférence le tronc môme de la saphènc interne et son embouchure dans la fémorale. Lorsque le renflement variqueux occupe une partie rapprochée des centres (cuisse et sa racine), les eflbrts, la toux ont une influence manifeste sur son volume : ils lui impriment une dilatation perceptible au doigt, une sorte d'ondulation qui peut se propager, lorsque la dilatation est très marquée, à des renflements placés au-dessous. Pour que ces phénomènes se produisent, il faut que les altérations soient assez avancées et que les valvules insuffisantes n'apportent plus d'obstacle au reflux du sang veineux chassé par l'expiration forcée.

Lorsque l'afl^ection est avancée, il peut se faire que la communication entre le renflement variqueux et le reste de la veine qui en est le siège soit oblitérée, ou à peu près; dans ce cas on trouvera une tumeur irréductible ou difficilement réductible, rénitente; le sang peut se coaguler et donner à la tumeur une consistance dure, qui va quelquefois jusqu'à la consistance pierreuse ; on est alors en présence d'un phlébolithe, dont nous avons plus haut expliqué le mode de formation.

Ducourlioiix (1) a étudié ces dilatations ampullaires de la veine fémorale et de la saphène intc»rne à son embouchure et rapporte une dizaine d'observations dont une des plus intéressantes est celle de Desprès. La tumeur fut prise pour une hernie crurale ; on tenta sa réduction et le malade succomba •en quelques instants à des embolies pulmonaires.

Segond {2) a observé un fait de même ordre où il n'existait pour ainsi dire aucune autre varice.

A côté des renflements variqueux, le chirurgien observe, sur les membres atteints de varices, d'autres tumeurs formées par l'agglomération d'un grand nombre de rameaux veineux dilatés et fle.xueux : <3'est surtout au-dessus du genou et à sa face interne que ces paquets se rencontrent ; on en trouve encore sur la paroi abdominale au niveau de l'aine, quelquefois au-dessous des malléoles. Le plus souvent elles ne dépassent pas le volume d'un œuf. Quand on les palpe, on sent qu'elles se laissent déprimer, réduire, et qu'elles sont consul) DucoriiTioux, thèse de Paris, 1891.

t2) Seooxd, Gazette médicale de Paris, n«> 14. 189i.

tituées par des cordons entrelacés qui donnent Tidéed'un paquet de ficelles ;à leur niveau la peau est peu épaisse et blanchâtre, à moins toutefois qu'il n'y ait un état variqueux du tégument lui-m(^me. Généralement, ces tumeurs ne sont pas douloureuses et ne causent que de la gêne, lorsqu'elles sont mal placées, au niveau de la face interne du genou, par exemple. Dans certaines conditions elles deviennent le siège de douleurs violentes, à caractères névralgiques ; presque toujours alors elles sont en rapport avec un rameau nerveux important, et c'est ainsi que, dans un fait, nous avons pu constater que le nerf saphène interne était atteint d'une véritable névrite, enveloppée qu'il était par les varices serpentines.

Il n'est pas rare de les voir s'enflammer, s'ulcérer et donner alors lieu à des complications plus sérieuses.

Quelquefois Tinflammation oblitère un assez grand nombre des canaux veineux et tout le paquet revient sur lui-même en même temps qu'il change de consistance et devient plus dur.

Il est rare, lorsque les varices existent depuis un certain temps, de ne pas voir survenir des modifications importantes dans les tissus qui entourent les veines dilatées et malades. La peau, d'abord mobile, devient plus épaisse, plus adhérente; il se fait là un travail de sclérose progressive qui aboutit à l'atrophie et à l'amincissement ; la couleur change, des plaques brunâtres, violacées, livides, se montrent aux endroits les plus atteints et de préférence à la face interne de la jambe, qui se déforme non seulement de par le fait de la présence des varices, mais encore par suite de la production d'une sorte d'état éléphantiasique. Des éruptions, des phlyctènes, des excoriations deviennent facilement le point de départ de l'ulcère variqueux pour lequel le terrain est tout préparé.

Néanmoins, il semble bien qu'il existe deux formes de varices, eu égard aux lésions qui peuvent survenir du côté des téguments. D'après L. Le Fort, les grosses veines qui serpentent sur la jambe n'entraînent généralement, lorsqu'elles existent seules, aucune altération sérieuse de la peau, qui reste normale dans leurs intervalles. Dans une seconde forme qu on pourrait appeler varices capillaires du derme, forme qui peut coexister avec les varices sous-cutanées des grosses veines, la peau est épaisse, consistante, adhérente aux parties profondes; c'est dans cette forme et au niveau des épaississements du tégument que vont se former les ulcères variqueux.

Il est rare qu'il n'existe pas alors de troubles fonctionnels sérieux: ceux-ci sont surtout un engourdissement marqué des extrémités, une lourdeur, un sentiment de poids, une fatigue rapide, un endolorissement, des douleurs véritables qui entravent les fonctions de la partie malade.

La douleur peut ne pas exister du tout, pas plus que la moindre gêne ; tout le monde a vu nombre de variqueux dans ce cas : c'est

généralement de grosses dilatations de la saphène qu'on observe alors.

Certains variqueux n'ont qu'une gène dans les fonctions du membre, l'impossibilité de faire des eflbrts, de marcher longtemps; ils sont rapidement fatigués. Lorsque la douleur existe, elle varie dans ses manifestations comme mode d'apparition, comme intensité et nature. La plupart du temps elle n'existe pas au repos et n'apparaît qu'avec la station debout ou la marche ; chez beaucoup de sujets elle ne se montre qu'après un certain temps ou même vers la fin de la journée ; tandis que chez d'autres, elle apparaît dès le début du travail ou de la marche.

Tantôt la douleur se manifeste sous forme de battements, de brûlures, de crampes, localisée ou diffuse dans un segment seulement du membre, pied, jambe et en particulier le mollet, la cuisse; tantôt elle affecte nettement le caractère névralgique, sur lequel nous insisterons plus loin ; elle est souvent associée alors à des sensations de pesanteur, de plénitude, de distension, de chaleur ; des fourmillements des démangeaisons existent fréquemment.

Le repos a presque toujours une action bienfaisante sur l'élément douloureux ; cependant il ne cesse pas aussitôt, il faut souvent quelques heures pour l'apaiser et c'est le matin seulement que, dans certains cas, le malheureux variqueux goûte quelque repos.

Verneuil, frappé de ce fait que de deux membres également variqueux en apparence, l'un souffre beaucoup, l'autre bien moins, pensait que les varices profondes étaient surtout la cause de la douleur par suite de leurs rapports avec des filets nerveux. Quénu (1) a fait un pas de plus en démontrant les altérations des nerfs dont nous avons déjà parlé, en les reliant directement à l'apparition des douleurs à forme névralgique et à la sciatique variqueuse.

Celle-ci se montre sous les aspects cjuc voici : Dans la minorité des cas les malades accusent des douleurs spontanées sur le trajet du nerf; elles no sont pas très aiguës, mais plutôt gravât ives et profondes, avec crampes et faiblesse musculaire quelquefois ; dans une forme plus commune il y a peu ou pas de douleur spontanée le long de la fesse, de la cuisse, de la jambe, mais cette douleur apparaît dès qu'on appuie sur les points d'élection de la douleur dans la névralgie sciatique.

Sur ciiKjuanle-six variqueux anciens, yuénu a trouvé trente et une fois cette forme pour ainsi dire latente delà sciatique : vingt fois les points douloureux siégeaient à la jambe et dans le creux poplité, six fois à la partie moyenne de la cuisse, cinq fois au niveau de l'échancrure sciatique.

D'après Verneuil, outre les douleurs, les varices profondes peuvent

(1) QuÉM-, loc. cit.

VARICKS. 399

se manifester par un certain nombre de signes objectifs qui sont les suivants : après une station ou une marche prolongc»e, on sent un empâtement profond de la jambe au niveau du mollet, avec ou sans <Bdème superficiel. Le mollet est plus gros, d'une dureté insolite, un peu douloureux à la pression. Le repos fait disparaître rapidement ces symptômes.

L'existence de plaques brunâtres pigmentées, sur la peau de la jambe au-dessus des malléoles, celle de veinosités disséminées çà et là, constituent encore des signes assez fréquemment observés alors qu'il n'y a pas encore de varices superficielles. Enfin nous insisterons sur les éruptions diverses, petits furoncles, ecthyma, eczéma, prurigo, dont la peau peut encore être le siège, et de plus sur la sécrétion sudorale assez souvent exagérée du membre malade, et qui semble bien devoir être reliée, comme pathogénie, à des troubles trophiques.

En résumé, il peut se faire que, malgré un état variqueux superficiel très accentué, le malade ne présente aucun trouble fonctionnel accusé, ou du moins si peu de gêne qu'il n'en parle pas, tandis que, dans d'autres cas, sans phlébectasie superficielle, les phénomènes subjectifs seront d'une intensité telle (varices profondes) qu'il devra recourir aux conseils de la chirurgie. Dans une troisième catégorie de faits, intermédiaires pour ainsi dire, les varices superficielles associées aux varices profondes donneront lieu aux différents symptômes que nous avons décrits.

Marche. — La marche des varices est excessivement variable suivant les individus et dépend beaucoup des soins hygiéniques et chirurgicaux, et aussi, bien entendu, de la situation sociale dans laquelle ils se trouvent. La rapidité de leur développement et surtout leur extension ne sont soumises à aucune règle.

Tandis que, chez certaines personnes, l'état auquel Malgaigne a donné heureusement le nom d'e'/a/ t»ar/coïc/e (dilatation sans altération des parois) peut durer des mois et permettre ensuite, une fois la cause enlevée, le retour à l'état normal ; chez d'autres, au contraire, la dilatation tant soit peu permanente est accompagnée presque aussitôt de troubles nutritifs et de lésions des tuniques veineuses, qui constituent les varices proprement dites. La dilatation suivie de phlébosclérosc ou l'accompagnant peut débuter presque soudainement, d'une façon aiguë, et Segond, après Gaujot, a montré ces cas de varicocèle aigu évoluant très rapidement chez les jeunes soldats et se manifestant par des phénomènes subinflammatoires très notables.

Quelquefois les varices paraissent avoir une relation très intime avec la menstruation; Budin cite un cas de menstruation supplémentaire par un ulcère variqueux. Girod rapporte l'observation d'une jeune fille dont les varices grossissaient démesurément à chaque période ; toute tentative de compression amenait des suffocations intolérables.

La plupart du temps, la phlébeclasie arrive sourdement, insidieusement ; on observe d'abord des varicosités, des taches pigmentaires, puis de la dilatation des veines superficielles ; enfin se montrent les tumeurs et les renflements variqueux. Lorsque les varices ont atteint un certain degré, elles peuvent rester stationnaires, surtout si un traitement rationnel intervient. Chez certaines personnes, tout se borne à Texislence de varicosités avec symptômes de varices profondes : chez d'autres, la saphène interne est dilatée ; chez d'autres encore, ses branches et celles de la saphène externe sont variqueuses ; dans quelques cas, enfin, tout le système veineux du membre inférieur est devenu malade : les varices sont si nombreuses et si volumineuses que celui-ci est quelquefois doublé de volume et absolument difforme.

Nous avons déjà dit que, chez quelques personnes les varices, ne donnaient lieu qu'à la difformité : le plus souvent il n'en est pas ainsi et presque toujours, lorsqu'elles sont anciennes et très développées» les jambes enflent le soir et deviennent douloureuses. C'est surtout au-dessus des points où cesse la chaussure que le gonflement s'observe. Tout se réduit à cela chez les gens aisés et qui peuvent se donner du repos, tandis que chez les ouvriers forcés de travailler surviennent toutes les altérations de la jambe déjà signalées, et en particulier un état œdémateux, d'autres fois scléreux des téguments, et surtout des ulcères variqueux. Il est à remarquer que jamais ces lésions ne dépassent le genou (1).

Quel que soit le degré auquel l'affection est arrivée, il n'est pas rare de la voir stalionnaire avec Tàge et môme rétrograder par suite de l'oblitération spontanée des vaisseaux qui se dessinent sous la peau sous la forme de cordons durs et sinueux. Malheureusement des complications peuvent intervenir et modifier complètement le tableau que nous venons de tracer.

Varices des femmes enceintes. — Leur mode d'apparition cl de développement varie beaucoup. Tandis que dans certains cas on ne les observe qu'après plusieurs grossesses, et qu'elles augmentent au fur et à mesure que la grossesse avance, dans d'autres, au contraire, on les voit survenir au cinquième ou sixième mois de la gestation, quelquefois même au moment de la fécondation ou peu de temps après; elles se reproduisent ou plutôt réapparaissent à chaque nouvelle conception et constituent alors pour certaines femmes un signe de grande valeur. 11 est fréquent de voir les varices devenir de plus en plus volumincîuses et plus tendues à chacpie grossesse successive. Cependant des femmes qui avaient eu des varices dans le cours d'une première grossesse ne les ont pas vues ap[)araîlre dans une gestation subsécjuente; dans ce cas il nous paraît hors de doute qu'il y avait

il) Compendium de chirurgie, t. H.

seulement un état varicoïde et non pas des varices proprement dites qui ne rétrogradent jamais et ne disparaissent pas complètement ; chez d'autres, malgré les grossesses, les varices restent au môme point.

Toutes les fois que la phlébite chronique ne s'est pas encore greffée sur Tétat varicoïde, celui-ci peut disparaître complètement après Taccouchement, dans un temps variable, de quelques jours à quelques semaines; chez certaines femmes m(^me la dilatation diminue déjà avant Taccouchement, alors même, que le fœtus continue à se développer. Si celui-ci s'arrête dans son développement et meurt, les varices s'affaissent peu à peu à partir de la mort de l'enfant, comme l'ont montré Mac Clintoch et Rivet (1).

Complications. — Nous étudierons successivement les ruptures externes et interstitiettes, en ne faisant que citer les ruptures internes, la phlébite variqueuse^ enfin les éruptions et les ulcérations des parties atteintes de varices. Cette dernière complication est exclusivement réservée aux membres inférieurs, tandis que les autres surviennent, quel que soit le siège des varices.

Des ruptures des varices. — Les varices peuvent se rompre au dehors et donner lieu alors à une hémorragie externe toujours très abondante.

Elles peuvent aussi se rompre, soit sous la peau, soit dans la profondeur, et produire alors des épanchements sanguins dénommés thrombus au niveau de la vulve : ces épanchements peuvent euxmêmes devenir le point de départ d'inflammation des veines ou des tissus environnants.

Les ruptures externes résultent de l'amincissement considérable de la peau au niveau d'une ampoule veineuse : elles ont pour cause directe soit un effort considérable, soit encore un traumatisme, môme minime. Chez quelques sujets, d'après les auteurs du Compendium, la déchirure de la veine et dii tégument à son niveau est précédée d'une légère douleur, de symptômes d'une inflammation superficielle et très bornée qui dure depuis quelques jours : chez d'autres, elle est précédée d'une petite tache ecchymotique violacée, assez mal circonscrite, et qui semble annoncer déjà la rupture de la paroi veineuse même. Il suffit alors d'une cause minime pour amener l'éclatement et l'hémorragie qui en est le résultat. Enfin l'écoulement de sang peut résulter de l'ouverture de la veine par une ulcération. Il est remarquable de voir combien la douleur est peu intense, puisque le plus souvent les malades ne sont avertis de l'accident que par la sensation d'un liquide chaud qui leur coule sur la jambe, tantôt en bavant, tantôt, au contraire, lorsque la partie est découverte, en jet assez gros lorsque le membre est serré au-dessus.

(1) Rivet, Arch. de iocologie^ 1883, p. 742.

Traité db chiruroib. IV. — - 2(^

Généralement roiiverture par laquelle se fait récoulement sanguin <»st très petite ; c'est tout au plus si, une fois Thémorragie arrêtée, on arrive à la découvrir : elle est tout à fait disproportionnée avec le volume du jet, ce qui tient probablement à l'élasticité de la paroi veineuse qui se laisse élargir sous la pression du sang, de même que Torifice qui lui donne issue. La cicatrisation se fait très rapidement et presque toujours la cicatrice n'est pas apparente, à moins toutefois -qu'il n'y ait eu une ulcération véritable.

Presque toujours la rupture ou plutôt l'ouverture se fait sur une veine inférieure de la jambe, le plus souvent au-dessus de la malléole interne.

L'hémorragie peut être légère si le malade s'en aperçoit immédiatement et peut l'arrêter par la compression; presque toujours elle est abondante et peut aller jusqu'à la syncope et la mort, surtout lors de compression au-dcseus de la rupture (jarretière). Les cas de mort par ruptures de varices ne sont pas une rareté, et tout récemment encore Remy en rapportait un cas.

Ruptures interstitielles. — A côté des ruptures externes, nous devons signaler maintenant les ruptures interstitielles.

Ces ruptures interstitielles s'observent assez rarement aux membres inférieurs, plus souvent à la vulve, où elles constituent des tumeurs sanguines désignées sous le nom de thrombus.

Bryant et Cazin ont tous deux rapporté un fait où le sang provenant de la rupture sous-cutanée d'une varice du membre inférieur s'est épanché dans le tissu cellulaire.

Verneuil a décrit des accidents qu'il rapporte à la rupture de varices profondes delajambe, et qu'on englobait, sous le nom de «coup de fouet », avec les ruptures tendineuses aponévrotiques et musculaires.

Pour lui certaines formes graves de coup de fouet, observées chez des vari([ueux avec gonflement considérable, développement possible de phlébite, et pouvant se terminer par la mort, sont dues à des ruptures interstitielles des varices profondes du mollet (1).

C'est généralement chez des sujets forts, vigoureux, d'une très bonne santé habituelle que, tout à coup, pendant un effort violent, se manifeste, avec un craquement perçu par le blessé, une douleur excessive dans. le mollet empêchant tout mouvement. On constate ensuite tous les signes d'un épanchement plus ou moins étendu et profond. C'est par semaines et par mois que se chiffre la durée de Tinipotence ; souvent sous l'influence d'un traitement intempestif ou de la reprise des occupations, la phlébite vient compliquer la situation. Elle peut se terminer par suppuration, par embolie.

(1) Vkrnkiil, Congres de Clermont-Ferrand, 1877.

VARICKS. 403

Terrillon a rapporté trois faits analogues (1). La thèse de Clary (2) a ajouté deux nouvelles observations à celles de Terrillon cl VerncuiL Il manque la constatation anatomo-pathologique: mais, pour nous, il n'y a pas de doute qu'il ne s'agisse là d'une rupture profonde pouvant amener la thrombose, la phlébite avec toutes leurs conséquences.

Nous n'insisterons pas sur les thrombus de la vulve, qu'a surtout à étudier l'accoucheur.

De LA PHLÉBITE VARIQUEUSE. — La phlébite des varices est une complication fréquente, sur laquelle un des premiers nous avons insisté (3). A. Broca, dans un Mémoire très documenté{4),afait de cette complication l'objet d'une étude approfondie au point de vue pathogénique «t clinique. Des travaux nombreux ont paru, parmi lesquels nous citerons surtout la thèse de Maydieu (5), et plus récemment celle de Mérieux (6), qui a surtout en vue la phlébite variqueuse suppurée; nous devons une mention à part au travail si important de Vaquez, sur la phlébite en général et sur la phlébite variqueuse en particulier (7).

Dans notre article Varices, nous avions accordé une place à part à la thrombose des veines variqueuses, la séparant pour ainsi <lire de la phlébite ; cette distinction nous parait actuellement surannée. Si, au point de vue clinique, la phlébite variqueuse peut revêtir des formes variables, dejmis les plus atténuées jusqu'aux plus graves, au point de vue de la pathologie générale elle est une, et la thrombose simple est bel et bien une phlébite très atténuée dans ses manifestations : la coagulation du sang traduit l'altération veineuse.

Toutefois la phlébite peut avoir évolué avec une telle bénignité, avec si peu de phénomènes réactionnels, que véritablement, au point <le vue clinique, la thrombose que l'on constate en est pour ainsi dire le seul symptôme appréciable : le cordon veineux a une consistance plus grande, mais il est indolent et roule sous le doigt sans avoir donné lieu à aucune inflammation périveineuse. Les caillots ainsi produits dans les veines variqueuses, quoicjue remplissant souvent incomplètement le calibre de la veine, se moulent néanmoins sur sa forme générale se renflant la où existent des dilatations vari(|ueuses, se rétrécissant là où la veine diminue de calibre; ils se prolongent quelquefois très loin et figurent comme un cordon replié suivant toutes les sinuosités de la veine malade. C'est à ces caillots que les anciens avaient donné le nom de dragonneau. Ils se retrouvent dans

(1) Tbraillon, Bull, gén. de thérap.^ t. II, 1882, p. 425.

(2) Clary, thèse de Paris, 1883.

(3) E. ScHWARTZ, Dict. de méd. et de chir. prnt.^ t. XXXVIII, 1883, art. Vaiiice»

(4) A. Broca, Revue de chir., 4989, p. 638 et 725.

(5) Maydieu, thèse de Paris, 1881.

(6) MÉRIEUX, thèse de Paris, 1896.

(7) Vaquez, Clin. méd. de La Charité, 1891, p. 751.

un assez grand nombre de veines variqueuses et on ne les voit qu'à Taulopsie.

Les causes de la phlébite variqueuse sont souvent complexes et on doit les diviser en prédisposantes et en efficientes.

Les causes prédisposantes sont anatomiques ou physiologiques. Les varices au premier degré s'enflamment bien moins souvent que les varices au deuxième degré et surtout que les varices au troisième degré. Ce sont surtout les varices serpentines et les paquets ou tumeurs dites variqueuses qui sont sujets à l'inflammation. L'altération veineuse est un point d'appel facile, d'autant plus qu'il existe, comme nous l'avonsdit, une véritable phlébite chronique sur laquelle vient se greffer un état aigu ou subaigu.

La grossesse est une cause prédisposante à la phlébite variqueuse et nous avons eu l'occasion d'observer nombre de cas d'inflammation de varices chez des femmes enceintes. La phlébite variqueuse pendant la grossesse et la puerpéralité est connue depuis les travaux de Nivert (1), les observations d'Hervieux, la thèse de Marquet (2)^ celle de Budin (3) et plus récemment celle de Villon (4).

Les états constitutionnels, les maladies infectieuses peuvent être des causes prédisposantes de phlébites variqueuses, tout comme do la phlébite en général.

Les causes efficientes sont locales ou générales. Les causes locales jouent un rôle très important. La phlébite variqueuse a comme point de départ une infection locale par une porte d'entrée, si petite fûtelle; nous avons beaucoup insisté sur cette pathogénie delà phlébite variqueuse dans une leçon cHnique (.'>). Beaucoup de malades,, disions-nous, accuseront des fatigues, un choc sur la région enflammée. Si vous y regardez de plus près, vous constaterez presque toujours une porte d'entrée pour l'agent pathogène, pyogènc ou non. Tantôt la peau sera eczémateuse, éraillée, éraflée en certains endroits voisins de la lésion ; tantôt môme il v aura un ulcère en plus ou moins bon état ; quelquefois il y aura des solutions de continuité attribuables au prurigo, voire môme une rupture de varices ; enfin l'on pourra constater qu'il existe, en môme temps qu'unephlébite variqueuse, une véritable lymphangite réticulaire des téguments. Pour nous, les fatigues, les privations, ne sont que descauses adjuvantes mettant l'économie en mauvaise posture pour résister et la phlébite variqueuse résulte d'une infection -comme toute phlébite en général ; l'agent infectieux qui va irriter la paroi veineuse et l'enflammer pénètre du dehors, ou est au contraire charrié?

(1) NivERT, Iht'se de Paris, 1HG2.

:2) MAngiET, thèse de Puris, 1876.

(3; Uunix, thèse d'agrt'{çation, Paria, 1880.

(4) Villon, thèse de Paris, 1888.

(5) E. ScHWARTz, Presse méd., 1" février 1896.

par le sang ; les coups, les chocs, les contusions ne sont encore que des causes adjuvantes localisant Tinfeclion sur la ou les veines atteintes. Il est avéré que, dans un certain nombre de cas, il est impossible de trouver la cause directe de Tinflammation des varices qui semble s'être produite sous l'influence de courses prolongées, d'un véritable surmenage.

Les varices profondes, comme nous l'avons déjà montré, peuvent se rompre sous Tinfluence d'une contraction brusque des muscles du mollet, d'un choc, d'un traumatisme encore plus violent amenant une fracture. La phlébite a été observée à la suite de ces accidents, dont quelques-uns se sont terminés par des suppurations profondes el des embolies pulmonaires. Azam Tun des premiers, a attiré l'attention sur la mort subite par embolie dans les contusions et les fractures (1). Le professeur Le Dentu a repris la question à la Société de chirurgie en 1875, à propos d'un fait dont nous avons été témoin dans le service de notre maître le professeur Tillaux. Une jeune femme atteinte d'une fracture de jambe en bonne voie, succomba subitement avec tous les signes d'une embolie ; cependant, dans ce cas, il n'y avait pas de varices et la thrombose avait atteint des veines saines auparavant ; à plus forte raison peut-on admettre que la phlébeclasie est pour la phlébite un terrain beaucoup plus propice.

Au point de vue clinique, on doit distinguer deux formes de phlébite variqueuse, la phlébite tronculaire et celle des paquets variqueux.

Lorsqu'il s'agit d'une phlébite tronculaire, le début est ordinairement insidieux ; depuis quelque temps déjà, le membre inférieur se fatiguait facilement, devenait œdémateux le soir, après une station prolongée, ou encore après une course un peu longue; la douleur survient vive, lancinante sur le trajet du vaisseau enflammé, la jambe gonfle, la marche devient impossible ou très difficile. On constate généralement un œdème plus ou moins marqué de tout le segment sous-jacent du membre atteint ; on y trouve une région plus empâtée, plus douloureuse sur le trajet d'un cordon dur, noueux, très douloureux à la moindre pression; la peau à son niveau est violacée, rosée, adhérente. Lorsque la varice est serpentine, on la poursuit dans tous ses détours et elle présente les mômes caractères, si ce n'est qu'elle <îonstitue alors comme une plaque au lieu du cordon que nous signalions tout à l'heure.

La phlébite peut rester localisée à un petit territoire veineux, se résoudre en laissant à sa suite une oblitération plus ou moins complète et une induration des veines plus forte que celle qui existait ayant ; mais aussi elle peut s'étendre à tout le système veineux du

j(l] Azam, Gaz. hebd, de méd, el de chir.^ 1864, p. Cil.

membre inférieur, donnant lieu à unevérilable phlébite totale envahissant les gros troncs superficiels et profonds, quelquefois même ceux du membre opposé, primitivement indemne. Ce n est plus alors par semaines que se chiffre la durée du mal, quand il aboutit à la résolution, mais par mois et même par années, sans compter que le patient est exposé à des embolies, tant que la thrombose n'a pas donné des caillots solides et adhérents.

A. Broca a décrit à part l'inflammation des varices ampullaires. Sans doute les ampoules existent très souvent en même temps que les flexuosités et surtout les pelolonnements variqueux; il n'est pas rare néanmoins de les trouver de distance en distance sur un tronc veineux qui n'est pas encore trop altéré et l'inflammation peut les frapper isolément.

Lors([ue plusieurs noyaux inflammatoires se trouvent sur le trajet de la saphène par exemple, et qu'on sentira la veine indurée et douloureuse entre eux, le diagnostic ne sera pas malaisé ; la besogne du clinicien sera plus délicate s'il est devant une seule masse phlegmoneuse, et l'on pourra pensera un érythême noueux, à une gomme syphilitique, si l'on ne recherche avec soin et ne trouve pas des varices soit superficielles, soit profondes.

La phlébite variqueuse des paquets veineux se présente sous forme d'une véritable tumeur inflammatoire, située soit sur la jambe, soit à la face interne du genou, soit encore le long de la cuisse. En effet, les flexuosités multiples qui constituent la varice sont envahies et avec elles le tissu cellulaire intermédiaire, le tissu sous-cutané et même la peau sur une étendue plus ou moins considérable. La peau fait prescjuc toujours alors corps avec la tumeur, il est impossible de la dissé(|uer, de la détacher sans ouvrir quantité d'ampoules veineuses pleines de caillots. Nous avons observé plusieurs cas de phlébites vari([ueuses en pa(|uel, où la longueur de la veine déroulée allait jusqu'à jO et 80 centimètres. La tumeur ainsi constituée est ordinairement très douloureuse à la moindre pression : elle est un peu mobile sur les tissus profonds, mais inséparable de la peau qui ne glisse plus sur elle et laisse voir quelquefois par transparence la teinte noirâtre des caillots veineux ; au-dessus et au-dessous d'elle on sent la veine qui en a été le point de départ sous forme d'un cordon dur et douloureux qui se perd peu à peu. Les troubles fonctionnels et généraux sont ceux que nous avons indiqués plus haut, généralement plus accentués; il y a presque toujours de la fièvre pouvant aller jusqu'à 39', et un élat gastrique plus ou moins accusé. La phlébite j)eut se généraliser connue précédemment et devenir le point de départ des mêmes complications.

yuand elle est convenablement traitée, qu'il n'y a pas de suppuration, elle se résout, mais avec quelle lenteur ! Il nous est arrivé de garder dans nos salles des malades pendant deux et trois mois, jus-

qu'à ce que la tumeur se soit réduite, laissant une induration dans laquelle on devine des veines définitivement oblitérées.

La phlébite variqueuse profonde ne se traduit pas comme celle des veines superficielles, saphène externe et interne. Ici tout signe objectif manque, on n'a pour se guider que des signes subjectifs.

Le fait principal est la douleur dans le mollet, quand il s'agit de phlébite des veines de cette région, après un coup de fouet par exemple,, douleur accrue par le ballottement de la masse musculaire, et surtout par la marche qui est rapidement rendue impossible. 11 y a de l'empâtement profond, du gonflement, de l'œdème, avec cela un état général fébrile, surtoutsi l'inflammation gagne, comme cela est assez fréquent, la poplitée et la fémorale, que l'on sent alors, dans la cuisse, dure et douloureuse.

Quelquefois la phlébite, profonde d'abord, envahit secondairement par les anastomoses les varices superficielles, quand elles existent; la saphène externe se prit ainsi dans un des faits de coup de fouet rapportés par Terrillon. Quelquefois, comme nous Tayons déjà indiqué, le membre opposé se prend aussi, constituant ainsi une vraie phlébite en fer à cheval dont le pronostic est très sérieux.

Que la phlébite variqueuse soit superficielle ou profonde, elle se termine sans suppuration ou avec suppuration ; elle est aseptique ou suppurée.

La terminaison sans suppuration est la plus fréquente; nous ne disons pas par résolution, car les veines ne reviennent pas en général à leur état primitif; l'inflammation cesse progressivement, mais un caillot oblitère presque constamment et pour toujours les varices qui forment alors des cordons pleins de plus en plus durs, pendant quelque temps encore sensibles à la pression et pouvant redevenir le point de départ de nouvelles poussées de phlébite. Assez souvent, cependant, la varice enflammée reste dorénavant silencieuse, tandis qu'une varice nouvelle se forme plus ou moins près de celle qui est définitivement oblitérée.

La terminaison par suppuration se rencontre dans la forme tronculaire, la forme ampullaire et dans la forme en paquets; elle est peut être plus fréquente dans la troisième. La suppuration peut être circonscrite ou diffuse. Mérieux nous a tracé, dans sa thèse inaugurale (1), un bon tableau de ces deux formes de la suppuration des varices enflammées.

Dans la forme diffuse, la suppuration envahit la ou les veines dans une étendue plus ou moins considérable, ramollissant les thrombus, et donnant lieu à tous les signes généraux d'une infection pyohémique très grave. Dans un fait de Damalix, la saphène interne formait après rincision une gouttière purulente jusqu'à la racine de la

(1) MÉRIEUX, thèse de Paris, 1896.

cuisse où existait encore un gros abcès intraveineux au niveau du confluent de la saphène interne avec la fémorale ; le malade succomba avec tous les signes d'une infection purulente. Dans un autre fait, Campenon ouvrit vingt-trois abcès le long du réseau veineux de la jambe droite. La malade guérit avec un pied bol phlébitique.

Nivert a publié, dans son Mémoire, plusieurs observations de phlébites variqueuses suppurécs diffuses, devenues mortelles.

May dieu (1) a montré le rôle protecteur des caillots qui isolent les foyers purulents; si ces caillots sont envahis, ils peuvent devenir le point de départ d'embolies septiques ; dans la forme diffuse ce rôle de la périphlébite est peu considérable, tandis que dans la forme circonscrite il en est tout autrement. Dans cette dernière, l'inflammation périveineuse est très importante et Ton a affaire à un véritable phlébo-phlegmon, il y a de la suppuration des ampoules veineuses, mais aussi du tissu cellulaire périphérique ; les abcès circonscrits contiennent du pus mélangé de caillots noirâtres, qu*on peut exprimer par la pression. Quelquefois il existe de vrais abcès en bouton de chemise par suite des communications veineuses entre la superficie et la profondeur.

La forme suppurée circonscrite ne s'annonce pas toujours par les symptômes locaux et généraux du phlegmon ; au contraire son début est souvent insidieux, et quelquefois la fièvre seule est l'indice de la suppuration qui se diffuse, dans le tissu cellulaire, avant d'apparaître à la surface ; il faut examiner par la vue et la palpation et l'on trouvera alors des foyers fluctuants qui, par l'incision, donneront issue à du pus jaune ou à du pus mélangé de sang noir liquide ou coagulé. Lorsque sur une grande étendue la peau est très adhérente aux varices, elle peut être détruite par la suppuration et nous avons pu observer récemment un fait de phlébite variqueuse suppurée, déterminant un véritable sphacèle d'une partie de la peau de la jambe. La plaie qui en est résultée a été heureusement traitée par des greffes de Thiersch.

A. Broca a bien décrit les ulcérations multiples et arrondies des jambes, dues à des phlébites ampullaires multiples elles-mêmes, suppurées et ulcérées, et Lailler aurait vu un ulcère allongé en forme de gouttière qui aurait été consécutif à la suppuration d'une saphène interne variqueuse. Très rarement les abcès phlébitiques restent fistuloux, ils se comblent une fois vidés et la veine s'oblitère ; Broca a rapporté deux faits où une fistule conduisait dans la cavité du vaisseau et déjà Vidal de Cassis a mentionné le fait.

Les embolies septiques, parties de foyers phlébitiques suppures, donnent lieu à tous les signes de la septico-pyohémie et tuent généralement les malades, comme le prouvent nombre d^observations.

(1) Maydieu, loc, cil.

Lorsque la phlébite n'a pas suppuré, rembolic n'est pas moins à craindre, et Chabenat(l)a rapporté un certain nombre de faits qui ne laissent aucun doute ; beaucoup d'autres ont été recueillis depuis. L embolie ne donne pas nécessairement lieu à la mort rapide ; ce n'est que lorsque le caillot est très volumineux, s'arrête dans le cœur ou va oblitérer une des grosses branches de l'artère pulmonaire, que la mort sur\'ient soit brusquement par syncope, soit très rapidement par asphyxie. Il est des cas où les embolies détachées sont petites ; elles se manifestent alors par un point de côté, par un peu de dyspnée et Ton. constate tous les signes d'un peu de congestion pulmonaire ou de Tapoplexie pulmonaire proprement dite. Quelquefois elles se font successivement à intervalles plus ou moins éloignés, et elles constituent une menace constante, aussi bien dans les cas de phlébite variqueuse que dans ceux de phlébite simple. L'observation de Rigaud, cité par Broca (2), est on ne peut plus concluante à cet égard.

Le traitement de la phlébite variqueuse sera exposé plus loin.

Eruptions chez les variqueux. — Les membres inférieurs atteints de varices sont très souvent le siège d'éruptions qui précèdent ou accompagnent les ulcères variqueux proprement dits.

L'eczéma variqueux est une de celles que nous observons pour ainsi dire journellement. Il survient quelquefois sans cause matérielle connue, mais toujours alors sur un membre dont la peau est le siège de troubles trophiques. D'autres fois il succède à un traumatisme, surtout lorsqu'à la plaie a succédé un ulcère vari(|ueux. A. Broca a montré que quelle que soit d'ailleurs sa cause, souvent il s'entoure d'une zone d'eczéma et inversement l'eczéma existe presque toujours avant l'ulcère et est une cause fréquente de sa production. Il «n décrit trois formes : l'eczéma sec; l'eczéma à larges squames; l'eczéma aigu suintant, souvent exaspéré par des poussées aiguës.

L'eczéma variqueux guérit très difficilement; mais lorsque les symptômes pénibles qu'il provoque, démangeaisons, douleurs ont disparu, la peau garde une teinte rosée cuivrée tirant sur le brun, et c'est sur celte peau sèche, atrophiée, que vont se greffer avec une grande facihté les ulcères variqueux : on les voit débuter par plusieurs érosions spontanées se produisant au niveau des taches pigmentées ; tantôt ils vont succéder aune écorchure, à un traumatisme.

L'eczéma variqueux est, à n'en pas douter, la manifestation d'une dystrophic de la peau ; il peut aussi trahir un état constitutionnel ce que démontre la dissémination des éruptions en d'autres points que les membres variqueux eux-mêmes.

Des éruptions syphilitiques peuvent aussi se produire et compliquer

(1) Chabeivat, De la mort subite par embolie pulmonaire clans les varices inflammécs, thèse de Paris, 1871.

(2) A. Broca, Revud de c/iir., 1889, p. 736.

les varices : ce sont surtout Teclhyma secondaire et plus souvent tertiaire, et les gommes qui gardent des allures suffisantes pour que le diagnostic soit possible dans un grand nombre de cas. Vemeuil a beaucoup insisté sur Thybridité syphilitico-variqueuse des ulcères et sur le rôle du traitement antisyphilitique qui permet de déceler la nature du mal.

Ulcères variqueux. — Les auteurs ont beaucoup discuté sur les relations qui existent entre les varices d'un côté et la production des ulcères variqueux de Tautre.

Ce qui montre bien qu'il n'y a aucune relation absolue entre Tulcère et les varices, c'est que des individus très peu variqueux sont atteints d'ulcères étendus, tandis que d autres, qui portent des varices très volumineuses, ne présentent aucune tendance à l'ulcération des téguments ; bien plus, un ulcère peut se développer sur un membre dont les veines profondes sont seules variqueuses ; c'est ce que démontre l'observation XI II de la thèse de Séjournet.

Avec Gilson, qui s est inspiré des idées et des travaux du professeur Verncuil, de Terrier et Séjournet, de Quénu, de Schreider, nous pensons que l'ulcère dit variqueux est la résultante de plusieurs causes : troubles circulatoires^ troubles nerveux, état constitutionnel : pour lui comme pour nous les ulcères dits variqueux sont des troubles trophiques sous la dépendance de la circulation et de Y innervation et en rapport avec un vice général de l'économie (arthritisme, herpétisme, intoxication par l'alcool, etc.) qui lui-même est peut-être la cause initiale de la production des lésions nerveuses et vasculaires.

Le Fort a montré que les ulcères variqueux se développent de préférence chez des sujets porteurs de varices multiples superficielles, de veinosités, tandis que les grosses varices ampuUaires qui recouvrent parfois les jambes de leurs énormes cordons s'accompagnent bien plus rarement d'ulcère de jambe.

Les recherches de Schreider, Kienzi, Quénu, Gilson prouvent que les artères ont aussi une grande part dans la pathogénie de ces altérations; les nerfs eux-mêmes sont atteints, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, et c'est à Quénu (jue revient incontestablement le mérite d'avoir démontré l'existence de la névrite chez les variqueux.

D'après (iilson et A. Broca, l'enchahiement des causes qui, en dernière analyse, amèneront l'apparition de l'ulcère serait le suivant : un même étal constitutionnel, l'arthritisme, préside à la fois aux lésions artérielles et aux lésions veineuses, voire même aux lésions nerveuses qui pourraient être primitives et ne seraient pas toujours déterminées par des varices. D'artère à veine, de veine à nerf, dit

(I) (îiLso, Dict. de méd. et de chir. prat., Paris, 1885, t. XXXVil, arL Ulgârb.

Broca, et nous ajouterons de nerf à peau il y a échange réciproque de mauvais procédés et le tout concourt k faire des jambes ainsi atteintes des lieux de moindre résistance et à y rendre les tissus infirmes, comme dit Beurnier (t). Les tissus étant ainsi préparés, il suffit qu'un traumatisme insignifiant, une inflammation légère, qu'une dermatose éclate pour créer une première perte de substance qui, vu la nutrition insuffisante du membre, va dégénérer en ulcère : cet ulcère sera entretenu par la congestion passive que détermine la station debout prolongée, très souvent par Tabsence de soins, etc.

Nous n'avons pas à décrire ici les signes, la marche des ulcères variqueux : tout cela a été parfaitement exposé par Lyot (2).

Disons toutefois qu'il semble démontré que l'ulcère variqueux se trouve souvent heureusement modifié dans sa marche par la diminution ou la suppression des varices qui l'accompagnent: c'est là un fait incontestable et qui ne pèse pas pour peu dans la balance, lorsqu'il s'agit d'entreprendre la cure des varices des membres.

Pied bot variqueux. — Les ulcères variqueux peuvent produire quefquefois un véritable pied bot comparable au pied bot phlébitique décrit par Verneuil. C'est à la sclérose des tissus profonds, à l'atrophie et à la dégénérescence des muscles qu'il faut attribuer, beaucoup plus qu'aux processus cicatriciels, la pathogénie de certains pieds bots équins qui s'accompagnent, par le fait des adhérences des tendons aux gaines tendineuses et de leur soudure plus ou moins intime, d'une rétraction avec flexion des orteils ; ceux-ci sont alors immobilisés en position vicieuse, recourbés en grifl*es vers la plante du pied, le gros orteil porté en dehors. Alors la marche est devenue presque impossible, ou le pied ainsi déformé ne peut toucher le sol que par l'extrémité des orteils. Peut-être faut-il attribuer aussi une grande part dans la genèse du pied bot variqueux à la dégénérescence des troncs nerveux, à la névrite interstitielle (3). Les redressements combinés avec la ténotomie pourront amener la réduction de ces déformations qui se reproduiront d'ailleurs presque certainement, une fois que les malades seront hors de la portée du chirurgien et négligeront le port de pansements et d'appareils.

Diagnostic. — Le diagnostic des varices est généralement simple quand les veines superficielles sont atteintes : il suffit d'y regarder. Chez les sujets gras, toutefois, il est quelquefois difficile de diagnostiquer des varices peu développées et il faut les faire marcher, ou rester debout quelque temps pour voir apparaître les dilatations variqueuses. Quelquefois, comme nous l'avons montré, une varice de l'embouchure de la saphènc interne en a imposé pour une hernie

(1) Beurnier, Les varices, 189i {Bibliothèque médicale Charcot-Debove).

(2) Lyot, Traité de chir. clin, et opératoire^ 1. 1, 1896, p. 291.

(3) Renaudin, thèse de Paris, 1895.

<:ruralc. L'erreur est presque fatale dans certains cas de varices plus ou moins oblitérées par des coagulations. Lorsqu'il s'agit de varices profondes, ce sont surtout les troubles fonctionnels qui mettent sur la voie et il est important de constater qu'ils cèdent au repos, ou au moins s'atténuent considérablement.

Le diagnostic des causes des varices sera souvent difficile, cellesci pouvant se combiner en plus ou moins grand nombre; l'essentiel ^st de reconnaître les varices symptomatiques de tumeurs comprimant les gros troncs, et de ne pas les prendre pour des varices •essentielles développées sous l'influence d'un état général, du surmenage veineux. Le diagnostic des complications ne nous arrêtera pas; il est facile presque toujours.

Pronostic. — Ce que nous avons dit de la marche, de l'évolution, <les complications des varices, nous dispensera d'insister longtemps sur leur pronostic dans ces conditions.

Ce qui est surtout important, à notre avis, au point de vue pronostic, -c'est l'état social de l'individu atteint : celui qui pourra se soigner, se reposer, faire changer ses appareils quand il le faudra, échappera le plus souvent aux accidents graves provoqués par l'ectasie veineuse; tout autre est la situation, quand il s'agira de sujets qui ne rempliront pas ces conditions. C'est alors que surviendront les altérations <iu membre, les troubles trophiques qui font de ces malheureux ia vermine des hôpitaux, comme disait Boyer. Notons le pronostic généralement bénin des varices chez les femmes enceintes et en particulier chez les primipares.

Traitement. — Il y a des varices auxquelles on ne peut toucher «ans amener des accidents sérieux, tels les cas rapportés par Chaussier, P. Dubois, (iirod et cités par nous (1), leur compression méthodique amenant ici des accès de sutTocation, là des phénomènes congestifs, voire des hémorragies du côté des organes génitaux et urinaires, etc.

Ce sont là des raretés, si l'on considère le nombre énorme de vari- <|ueux : on peut leur opposer ces cas bien plus nombreux où les individus atteints d'énormes varices ne soufl'rent nullement de leur mal et viennent vous consulter pour une tout autre alîection.

Quoi qu'il en soit, au point de vue dos indications thérapeutiques, les varices peuvent se diviser en varices simples, non compliquées et •en varices compliquées. Dans une première catégorie nous rangeron.s les phlébectasies <iui se traduisent, outre les varices, par des signes assez peu accentués, pour gêner peu ou pas, le malade qui les porte. 11 faut, par un traitement approprié, les empêcher de progresser et -de se compliquer. (Vest à elles qu'il faut appliquer le traitement par les bandages et l'hygiène que nous exposerons plus loin.

(1) E. S<:ii\VAHTz, Dicl. de méd, et de chir. prat.^ 1885, t. XXXVIII, art. VsiXBSy p. "63.

VARICES. 4ia

Dans une deuxième catégorie se rangent les faits de varices donnant lieu à des œdèmes persistants, à de la douleur plus ou moin» vive, à des crampes, se traduisant, en somme, par une g(>ne plus ou moins grande. Ici encore le traitement orthopédique et hygiénique entrera en ligne et sera efficace dans les cas où le malade pourra se soigner, se ménager, le suivre rigoureusement.

Il n'en est malheureusement pas ainsi pour un grand nombre de sujets ; et alors les varices augmentent, se compliquent de ruptures, d'inflammations, d'ulcérations, constituant une troisième catégorie pour laquelle le traitement non opératoire par Thygiène et Torthopédie ne donne absolument aucun résultat. C'est alors que, dans desconditions déterminées et que nous indiquerons plus loin, le chirurgien, a le droit de proposer une intervention sanglante, qui, si elle ne guérit pas toujours définitivement les varices, et n'amène pas en un mot une cure radicale, atténue et fait disparaître dans des Hmites très acceptables les accidents et les complications que nous connaissons. C'est assez dire que si nous nous associons à ceux qui considèrent la cure radicale dans le sens strict comme impossible chez un variqueux dont le système veineux entier du membre inférieur est atteint, nous pensons néanmoins que dans des conditions moins défavorables, dans les cas où les varices sont localisées et prédominent dans un segment plutôt que dans tel autre, il nous sera possible d'obtenir de bons résultats d'une intervention qui, de toutes façons, si elle ne guérit pas radicalement, amènera soit temporairement, soit même définitivement, la disparition de certaines complications sérieuses de l'état variqueux.

On a, dans ces derniers temps, beaucoup vanté un médicament qui, agissant sur la nutrition môme du système veineux, amènerait la rétrocession des varices et leur guérison ; nous voulons parler des préparations d'IIamamelis virginica. Si des résultats quelque peu favorables ont été obtenus, c'est surtout contre les hémorroïdes ; nous attendrons encore pour affirmer son action favorable et surtout curatrice pour les varices des membres, dont nous étudierons successivement le iraitement orthopédique et le traitement opératoire.

Hygiène des variqueux. — Ceux-ci doivent éviter toute fatigue exagérée; redouter surtout la position debout prolongée, les marches longues; ils doivent se garder des vêtements pouvant exercer une compression soit sur les membres inférieurs, soit sur le tronc. On devra leur déconseiller les professions que nous avons vu le plus, souvent s'accompagner de varices, leur recommander de grands soins de propreté et en particulier des lavages froids avec des liquides astringents tels que l'eau blanche, ou encore des lavages à la température d'au moins 40*» et au-dessus.

Orthopédie. — La base du traitement non opératoire des varices est le port d'un appareil qui, comprimant les veines, empêche leur

dilatation par le sang, et supplée à la tonicité insuffisante des tissus et en particulier de la paroi veineuse. On prescrit aux variqueux le port d'un bas à varices qui, suivant les conditions où ils se trouvent, va du pied jusqu'à la racine de la cuisse. Lorsque les varices n'existent qu'aux jambes, on prescrit des jambières qu'il vaut mieux munir en général d^mie chausselte laissant libre le talon; lorsque le genou est pris, la jambière se continue par une genouillère; quand la cuisse est envahie, on y ajoute un cuissard L'appareil peut, dans ces derniers cas, être d'une seule pièce ou, au contraire, consister en deux, trois pièces surajoutées. Les bas à varices sont faits de différents tissus; ceux que l'on emploie le plus fréquemment sont les bas élastiques en tissu souple et fin se modelant parfaitement : il faut que le bas, tout en comprimant uniformément partout, n'exerce en aucun point une pression plus énergique. Les bas lacés sont des bas en tissus non élastiques, ouverts latéralement comme des guêtres, munis d'œillères ou de crochets et qu'on peut serrer de bas en haut à sa volonté ; on les a faits en tissus ou en peau ; la peau de chien souple est employée avec avantage : on peut combiner le bas élastique et le bas lacé.

Il est bon de donner au patient quelques conseils sur la façon de l'appliquer. Le bas doit être mis avant le lever et enlevé après le coucher ; la peau sera toujours tenue en bon état à l'aide des lavages astringents froids ou tièdes. S'il existait un eczéma, à plus forte raison, une ulcération, on les protégerait à l'aide d'un taffetas imperméable par-dessus un pansement approprié, de façon à ne pas salir et détériorer l'appareil. Le bas est absolument contre-indiqué quand les lésions cutanées sont notables et surtout lorsqu'il existe des ulcères étendus. Il serait d'ailleurs intolérable dans la plupart de ces cas. En dehors des bas faits sur mesure, la compression peut être exercée à l'aide d'une simple bande en toile ou plutôt en flanelle légère, ou encore avec une mince bande élastique. Pour peu que le malade circule, la bande se dérange avec grande facilité et ce sont les bas qu'il faut avant tout recommander. Lorsque le variqueux sera dans une situation lui permettant de bien surveiller l'application de son appareil, de le remplacer dès qu'il ne remplira plus le but, quand il pourra suivre les règles d'une saine hygiène, il se trouvera fortement soulagé par le port d'un bon bas élasti(iue ; il est loin d'en être de même pour les malheureux livrés à des travaux de force, obHgés de faire' de longues marches, des stations prolongées; le bas à varices devient alors plutôt nuisible (pTulile. La compression sera encore laissée de côté chez les individus quels (ju'il soient, à varices tendues, menaçant de se rompre, de s'ulcérer ; chez les ulcéreux en particulier, chez les phlébili(|ues ou bien encore lorsqu'elle <lonnera lieu à des douleurs. Par contre, elle est le traitement absolument indiqué chez les femmes enceintes variqueuses.

Traitement OPÉRATOIRE. — Depuis queranlisepsie nous a permis de praliquer, sans danger, les opérations les plus graves, les chirurgiens ont peu à peu repris les interventions autrefois préconisées contre les varices, interventions qui étaient tombées dans Toubli complet, à cause de la mortalité par infection. Actuellement les conditions sont tout autres ; tout péril opératoire est écarté ; celui même de l'anesthésie peut être mis de côté par suite de la possibilité d'insensibiliser localement par les injections de chlorhydrate de cocaïne; le point essentiel est de savoir si véritablemenl l'intervention est efficace et donne des résultats non seulement immédiats, mais encore définitifs au point de vue de la cure des varices et de leurs accidents.

A cet égard nous les diviserons en deux variétés et nous étudierons successivement les indications qu'elles peuvent présenter.

Dans une première variété nous rangerons les varices simplement gênantes, douloureuses, mais sans névralgies proprement dites, amenant de rœdème, de la fatigue par la station prolongée et la marche. Elles rentreraient dans la catégorie des varices que Ton peut traiter par la compression, le port des bas élastiques bien faits et bien entretenus, renouvelés quand il le faudra ; tout cela ajouté à une bonne hygiène, à une situation qui permette le repos quand il le faudra, nous éloignerait de Tidée d'une intervention sanglante. Mais il s'agit d'un ouvrier qui a besoin de travailler, auquel ses moyens ne permettent pas le repos, Thygiène prescrite, le renouvellement des bas élastiques dont il est porteur. Chez lui les complications vont survenir; la phlébite variqueuse, l'eczéma, l'ulcère le guettent. C'est dans ces circonstances que l'intervention peut être acceptée si elle a des chances d'amener de bons résultats. S'il s'agit de varices de la jambe seulement, de ces varices qui intéressent les origines veineuses, avec des signes certains de varices musculaires et profondes, il n'y a rien à faire, à notre avis, qu'à se contenter du traitement orthopédique et hygiénique aussi bien suivi que possible, en rendant le malade attentif à ce qui peut lui arriver, s'il ne suit pas les règles que nous lui avons tracées.

S'il s'agit de varices de la jambe avec varices du genou et de la cuisse, dilatation, en un mot, de tout le réseau de la saphène interne, si nous^constatons, par les diverses expériences que nous avons eu l'occasion de décrire, que l'insuffisance valvulaire est notoire, que la colonne sanguine pèse de tout son poi<ls sur les parois veineuses et produit cet état|de stase chronique qui amène lui-même les troubles trophiques dont nous avons parlé, alors à notre avis l'intervention est justifiée, s'il ne se présente aucune contre-indication tirée de l'état général du patient. C'est en se basant sur ces données que Trendelenburg (1) conseilla et exécuta la ligature de la saphène

(1) Trexdblbnburo, loc. cit.

interne à l'union du tiers moyen avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, immédiatement au-dessus d'une dilatation veineuse qui existe presque toujours à ce niveau. La section entre deux ligatures vaut mieux que la ligature simple, parce qu'elle met mieux à labridu rétablissement de la circulation entre les deux bouts. Trendelenburg a repris, en la basant sur des considérations de physiologie et d*anatomie pathologique, une opération qui, dès 1874, avait été exécutée avec succès par Annandale en 1876 par Lucas-Championnière (1), que nous avons nous-même faite en 1885 (2). Nous reviendrons plus loin sur les méthodes opératoires.

Grâce à cette interruption du courant veineux, grâce à la constitution de colonnes sanguines dont la pression est diminuée considérablement, la stase du territoire de la saphène interne est atténuée et par cela même Ion observe TalTaissement des varices situées au-dessous, accompagnée de la diminution des œdèmes, des. douleurs, voire même de leur disparition et d'une amélioration telle qu'elle confine de près à la guérison, surtout si le malade obéit aux prescriptions qui lui sont faites.

Mais les varices profondes, et celles de la saphène externe? 11 est remarquable de voir combien moins elles inter\iennent dans le tableau pathologique après l'intervention pratiquée sur la grande saphène.

La deuxième variété de varices comprend toutes celles qui sont compliquées ou vont le devenir. Telles les varices avec un amincissement tel des tissus, que la rupture est imminente; telles lesvarices douloureuses enflammées, les varices compliquées d'ulcères de jambe plus ou moins étendus.

L'indication peut découler de l'existence même de la complication ; nousl'étudierons au chapitre du traitement des complications.

Elle peut se présenter en tant qu'elle peut influer sur la marche, révolution de complications existantes. Est-il indiqué d'intervenir quand, sur les varices, se sont grefl*és des ulcères variqueux qui résistent à tout traitement ou reparaissent dès i{UQ le repos a cessé et que le malheureux patient a repris forcément ses occupations?

Pour notre compte nous n'hésitons pas à attribuer une influence favorable très marquée à la cure sanglante des varices, sur la marche des ulcères qui les compliquent. Nous avons pu plusieurs fois constater la guérison rapide d'ulcères jusque-là restés torpides et leur non-reproduction, alors que du côté opposé, qui n'avait pasétéopérê» l'ulcération avait gagné du terrain ou s'était reproduite dès la reprise du travail. Le cas le plus démonstratif à cet égard et celui d'une jeune femme que nous avons opérée autrefois, il y a sept ans, à l'hôpital Beaujon, de varices d'un membre. Depuis elle n*en a plus

(1) LucAS-CiiAHPioNMÎcnE, Clurur^ïc anlisepliquc, 1880, p. 223. (2j SciiwARTz, lievue gén. de clin, et de thérap.^ 1888, p. 6j.

souiTert et l'ulcère est resté guéri. Elle revint nous voir au boul de ce temps pour se faire opérer aussi du côté opposé, tellement elle avait été satisfaite du résultat obtenu par la première opération. Ce n'est pas que les varices eussent totalement disparu ; mais elles étaient affaissées, indolentes et ne provoquaient plus la moindre fatigue. Nous pensons donc que Tulcère, lorsqu'il ne constitue pas la lésion prédominante, est une indication d'opérer les varices, quand elles se présentent d'ailleurs dans les conditions énoncées plus haut : dilatation de la saphène interne depuis la jambe jusque dans la cuisse, et constatation nette du reflux veineux sous l'influence de la pesanteur et de la pression abdominale.

Des méthodes opératoires pour la cure des varices. — Actuellement elles peuvent se réduire à deux.

Par l'une, on cherche, sans amener autant que possible de coagulation et d'inflammation, de phlébite en un mot, à fractionner la colonne sanguine veineuse ; les uns se bornent à lier la grande veine saphène interne, d'autres, pour plus de sécurité, coupent en réséquant la veine entre deux ligatures, soit en un seul point, soit en plusieurs points de la jambe et de la cuisse. S'il existe des tumeurs vari(iueuses douloureuses, des varices prêtes à se rompre, on n'hésitera pas à les exciser en faisant de préférence porter là les résections et les ligatures.

Par l'autre, on cherche à agir sur le système veineux superficiel et môme profond, en y provoquant une véritable phlébite qui ne dépasse pas les limites de la phlébite adhésive. et cela i)ar des injections soit périveineuses, soit intraveineuses. C'est la méthode des injections, préconisée surtout par l'école lyonnaise et opposée par elle à la méthode sanglante : c'est Delore (de Lyon) qui a surtout cherché à la relever du discrédit dans lequel elle est tombée, par une récente communication au Congrès de Lyon (1).

Nous laisserons de côté les in'](iciïon^ périveineuses qui cherchent è agir sur la veine indirectement par l'intermédiaire des tissus périphériques et provoquent dans ceux-ci une inflammation subaiguë suivie de rétraction qui se propage jusqu'à la varice. Nous rappellerons seulement que déjà Broca avait conseillé et pratiqué les injections périveineuses d'alcool dilué à 50 p. 100; malgré les tentatives de Marc Sée, d'English, avec les solutions alcooliques, celles de Ruge, Martin, Vogt, avec l'ergotine ou l'extrait dissous d'ergot de seigle, le procédé n'a pas vécu à cause de son inconstance et de son inefficacité.

Le procédé des injections intraveineuses a pris naissance à Lyon à la suite des recherches de Pravaz. Il fut inauguré à peu près simultanément par Barrier, Pétrequin, Valette et Desgranges -qui employaient le perchlorure de fer. Ce dernier a été laissé de

(1} Dblorb, Congrès de chir. de Lvon, 189 i, p. il 7

Traité db chiruroie, IV. — 27

côté, malgré les résultats qu'a semblé en retirer Weînlechner (1).

Le perchlorure de fer a de graves inconvénients: dix-huit fois, sur trente-deux malades, il donna lieu à des gangrènes limitées de la peau; de plus le caillot produit est diffluent et tout disposé pour les embolies. Aussi chercha-t-on un autre liquide coagulant et moins offensif. La liqueur iodotannique, prônée par Delore,fut imaginée en 1854 par Soccpiet et Guillermond. Desgranges Tinjecta pour la première fois en 1854, et publia ensuite les premières recherches sur ce nouvel agent, qui fut adopté par tous les chirurgiens lyonnais.

Tout récemment Delore a exposé la méthode dans une très intéressante communication au Congrès de chirurgie et à laquelle nous renvovons le lecteur (2 .

L'injection iodotannique produirait la rétraction des varices, la disparition des nodosités saillantes, et Delore se demande môme, dans son enthousiasme pour la méthode, s'il n'est pas permis d'espérer voir les valvules recouvrer leurs fonctions. Pour lui, la phlébite n'est pas oblitérante, c'est une phlébite aboutissant à la n^solution avec apport de nouveaux éléments renforçant les tissus affaiblis et suscitant une involution réparatrice du tissu veineux.

N'ayant aucune expérience de cette manière de faire, il nous est impossible d'en entreprendre la critique ; nous avons même pu voir» à Lyon, une jeune femme variqueuse opérée par Delore et chez laquelle le résultat était relativement satisfaisant (nous ne l'avions pas vue avant l'opération). Toutefois, il nous paraît que celle méthode, malgré tous les arguments misen avant par ses défenseurs^ présente des points noirs que nous devons signaler :

t** Il est difficile d'obtenir et de conserver le li(iuide, très instable^ destiné aux injections; 2° la technique opératoire, tout en n'étant pas difficile pour des mains exercées, est néanmoins minutieuse cl délicate ; 3" le chirurgien n'est pas maître de l'action de la liqueur injectée, puiscpril fait l'injection h l'aveuglette, sans savoir s'il y a dans la région des communications plus ou moins larges avec la profondeur: 4" nous pensons (|u'une méthode qui amène forcément la coagulation du sang sur un territoire veineux plus ou moins étendu n'est pas sans exposer à l'embolie.

Pour toutes ces raisons, nous préférons de beaucoup la méthode sanglante, qui consiste à fractionner la colonne sanguine des veines superficielles insuffisantes, les seules que l'on puisse atteindre, par la ligature simple ou multiple, avec ou sans extirpation de segments veineux intermédiaires. Les opérations sanglantes sur les membres variqueux ont pris dans ces dernières années une grande extension (3].

(1 AA'i:iNLi:<:ii>F.n, AUffemeine Wiener med. Zeituny, 188 î, n©" 15 et 16.

(1>) Drutni:, Conjurés franv. de chir. de Lyon, lH9i.

(3) AiiciiAMiiAin, Uicsc de Pari», 1891. — Charrai>e, Uiè»e de Paris, 1892. — Cor-

Comme nous l'avons fait prévoir, il. y a deux ordres d'opéralions pratiquées sur les varices ; par les unes on se propose de faire disparaître des paquets variqueux gênants, douloureux, prôts ix la rupture ; par les autres on se propose de morlifier la circulation du membre inférieur, de diminuer les pressions sur Tarbre veineux superficiel et d'agir ainsi sur les troubles de nutrition qui constitueraient l'essence même de la maladie variqueuse.

L'extirpation des varices remonte à la plus haute anti(juité, comme le démontre la relation de l'opération que l'on pratiqua à Marins, d'après Plutarque, et rapportée partout.

Conseillée par Celse, pratiquée par J.-L. Petit, puis par Boyer, Richerand, elle avait été tout à fait délaissée à cause des accidents presque toujours mortels qui survenaient (phlébite, infection purulente, etc.).

Grûce à Tanesthésie générale ou locale, grâce surtout ti l'antisepsie, elle a été reprise par Schede, Riedel, Annandale, Davies Colley, Marshall, Madclung, Slarke, etc., etc., en France par Lucas Championnière, Régnier, Ricard, Quénu et bien d'autres. Nous-môme la pratiquons couramment depuis une douzaine d'années.

La ou les ligatures avec résection de lasaphène interne ont surtout été préconisées par Trendelenburg; mais dès 1886, comme le montrent les observations H et III de la thèse de notre élève Charrade, nous avions tenté pour des varices douloureuses et gênantes avec ulcères, la ligature étagée de la grande veine saphène. Trendelenburg a publié ses premiers résultats en 1890, rééditant l'ancienne opération d'Everard Home (1799), qui pratiqua douze fois la ligature de la saphène interne pour guérir des varices ou des ulcères vari(jueux de la jambe. Malheureusement plusieurs des opérés succomi)èrent à l'infection purulente et l'opération rentra dans le néant. Trendelenburg ne pratique la ligature que dans les cas oii le tronc de la saphène est envahi lui-môme par la dilatation variqueuse, et lorsque l'examen révèle une insuffisance valvulaire complète.

Primitivement il liait la saphène interne à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse, sectionnant la veine entre deux ligatures.

D'après son mémoire, Trendelenburg a opéré onze fois; il n'a eu aucune complication ; la thrombose n'esta craindre que lorsqu'on lie

DEBART, Uièse de Paris, 1893. — Robin, Uièse de Paris, 1896 — Estienny, Uièsc de Toulouse, 1893. — Economos, thèse de Lyon, 1894. — Communicalion de Wiîîi- WARTBH, Ann. de la Soc. médico-chir, de Lièije, t. XXXIII, 1894, p. 413-416. — Ch. Rbmy, Congrès de chir. de Paris, 1892. — Cerné (de Rouen), Bull, de la Soc, de chir.n 15 octobre 1890. — Sciiwartz, Société de chirurgie et Revue gèn. de clin, et de ihèrap.^ 1888 et 1893, p. 337. — Qukxu, Bull, de la Soc. de chir., t. XXI, 1895, p. 152 (Observations concluantes démontrant les bons résultats de la cure sanf;lantej. — Tout récemment Faisst, in BeHriige zur klin. Chir., Band, t. XIV, Iliîft 1, et PBRTHB8(Z)eu(scÂie med. Wochenschrift, 1895, n» 16) ont rapporté un grand nombre de cas qui viennent corroborer les nôtres.

des veines calcifiées; il a observé une guérison plus rapide et plus complète des ulcères, leur récidive moins fréquente. Chez une malade suivie depuis cinq ans, les varices sont affaissées, Tulcère est resté cicatrisé ; chez un homme de quarante-six ans le résultat fut encore très satisfaisant.

Le mémoire de Faisst rapporte onze cas avec quinze ligatures, avec de bons résultats (disparition des douleurs et des ulcérations) constatés de un à deux ans après l'opération. Celui de Perthes montre que Trendelenburg a modifié sa façon de faire ; il pose trois ligatures : 1° l'une au-dessus du condvle interne; '2° l'autre au milieu de la caisse ; 3** la dernière au-dessous du condvle interne. Sur soixantetrois opérés tous ont guéri de leur intervention par première intention ; quarante et un ont été revus de cinq mois à neuf ans après ; on a pu constater trente-deux guérisons définitives; neuf fois les varices avaient reparu.

Pour notre part, voici comment nous opérons :

Après les précautions antiseptiques d'usage, un drain est appliqué circulairement à la racine de la cuisse. Si nous devons enlever de gros paquets variqueux nécessitant une dissection longue et douloureuse, nous chloroformons le malade; si l'opération ne doit consister que dans la ligature étagée, nous anesthésions localement à la solution de chlorhydrate de cocaïne à I p. 100.

S'il s'agit de paquets variqueux simples de la jambe ou de la face interne du genou sans dilatation de la veine saphène de la cuisse^ nous procédons à Textirpation des varices, enlevant largement les tumeurs veineuses, liant au catgut au-dessus et au-dessous, et de plus toutes les veines collatérales.

S'il s'agit de paquets variqueux avec dilatation de la saphène interne dans la cuisse, les paquets douloureux sont encore enlevés, mais nous y ajoutons la ligature étagée (jue nous faisons exclusivement, dans les cas de varices, sans tumeurs variqueuses gênantes ou douloureuses.

Nous plaçons généralement quatre ligatures, quelquefois cinq, dont trois à la cuisse, une ou deux à la jambe; la veine est découverte sur une étendue de 4 à 5 centimètres ; elle est soigneusement isolée; les collatérales qui lui arrivent sont liées ou pincées, un fil de catgut n* 2 étreint le vaisseau en haut et en bas et l'on résèque, entre les deux ligatures, de 3 à 5 centimètres du tronc de la saphène. En tirant les fils avant de les serrer en haut et en bas, on fait pour ainsi dire des ligatures sous-cutanées (jui remontent au delà de Tincision^ une fois que l'excision de la veine est pratiquée et que les fils sont coupés. Aucun drainage ; sutures au crin de Florence. Compression ouatée par-dessus un pansement aseptique ou antiseptique sec. L'opéré devra rester couché au moins une quinzaine de jours, mieux encore, trois semaines.

La résection du tronc veineux entre deux ligatures nous paraît de beaucoup préférable à la simple ligature ou même à la ligalure double avec section, sans résection. Nous rejetons tout à fait le procédé de Montaz, de la ligature percutanée, très simple, très rapide, mais qui nemetpasàTabri du rétablissement de la perméabilité du vaisseau (Ij.

Nous avons opéré actuellement une soixantaine de sujets en suivant les indications que nous avons établies, toujours pour des cas de varices douloureuses, avec œdèmes, troubles trophiques, très souvent ulcères à répétition.

Le résultat opératoire a été excellent ; la guérison des plaies par première intention est la règle, même quand il y a des ulcères ; il suffit de s'en tenir à distance et de constituer un champ opératoire dont les pansements soient indépendants. Une de mes opérées de soixante et onze ans, artério-scléreuse, souffrant énormément d'énormes varices doubles, et qui nous força pour ainsi dire la main, a succombé trois semaines après l'intervention, sans avoir présenté de phlébite, sans que nous ayons pu trouver d'embolie à mettre sur le compte d'une thrombose post-opératoire. Un de nos opérés plus récents, a eu le dixième jour, à la suite d'un accès de grippe, une phlébite simple qui est en voie de guérison : quant aux résultats éloignés, nous n'avons malheureusement, presque tous nos cas étant pris dans la clientèle hospitahère, que des données bien incomplètes. Nous avons pu revoir un certain nombre de nos opérés depuis deux, trois, quatre et même dix ans. Une femme que nous avions opérée il y a sept ans est revenue nous trouver pour que nous prati({uions la même opération sur le côté encore malade. N'est-ce pas là le plus bel éloge de l'intervention antérieure?

Chez ceux que nous avons revus, l'opération avait produit un résultat très appréciable: diminution des varices des jambes, allant jusqu'à la disparition, absence de phénomènes fonctionnels douloureux, cicatrisation persistante d'ulcères qui, jusque-là, avaient été rebelles.

Est-ce à dire que nous pouvons prononcer le mot de cure radicale et affirmer la guérison des varices? Nous ne le pensons pas dans la très grande généralité des cas. Qu'il y ait des faits où, sous l'influence des opérations pratiquées, il se soit produit une véritable rétrocession de la phlébo-sclérose et de tous les accidents qu'elle avait déterminés, il n'y a à cela rien d'impossible ; certains opérés, comme celui que nous a montré Quénu à la Société de chirurgie (2), sont des types qui se rapprochent bien près de la perfection comme résultat thérapeutique. Remya pu revoir dix-neuf malades sur quarante-deux opérés, et il a pu constater comme nous et beaucoup d'autres de bons effets tardifs. Ce que nous pouvons en effet affirmer, c'est que la cure

(1) Mo?(TAz, Dauphiné méd., août 1890.

(2) Qué.^u, Bull, de la Soc, de chir., 20 février 1835.

sanglante pratiquée comme nous l'avons indiqué, largement, par l'extirpation et la résection entre ligatures de tumeurs ou de veines variqueuses, auncaction vraiment efficace sur tous les troubles fonctionnels et trophiques, el en particulier sur Tulcère. Nous avons pu, chez des variqueux atteints de varices des deux membres inférieurs avec ulcères symétriques, nous convaincre de la rapidité de la guérison de Tulcère du membre opéré, alors que celui du membre non opéré, soumis au repos et pansé convenablement, ne progressait que lentement vers la cicatrisation.

C'est pourquoi nous sommes de plus en plus partisan de la cure sanglante, non seulement dans les cas de tumeurs variqueuses, mais aussi lorsqu'il s'agit de troubles trophiques avec dilatation du territoire veineux de la saphène interne ; et cela surtout chez les individus pour qui les soins hygiéniques et orthopédiques sont difficiles, sinon impossibles à réaliser. Nous ne ferons que citer, au point de vue historique, d'autres interventions dirigées contre les varices qui avaient leur raison d'être avant l'ère antiseptique; nous rappellerons les cautérisations pratiquées surtout par Bonnet, Laugier, Valette (de Lyon). Nous citerons encore le procédé de la dénudation, imaginé par Rigaud (de Strasbourg), et qui consistait à pratiquer une incision le long de la veine qu'on isole des parties environnantes dans une certaine étendue, puis à interposer entre elle et les tissus sousjacents un corps étranger ; le vaisseau ainsi dénudé et exposé ne tarde pas à se sphacéler.

Traitement des complications. — Nous n'aurons pas à nous en occuper longuement.

Les ruplures variqueuses externes seront prévenues la plupart du temps par l'ablation de la varice menaçant de se rompre ; tout récemment encore, nous avons eu l'occasion de pratiquer pareille extirpation sur une varice de la face interne du genou. Lorsque la rupture s'est elTectuée, qu'il y a hémorragie, il faudra arrêter le sang par le tamponnement, ou bien, séance tenante, lier la veine au-dessus el au-dessous.

Les ruptures variqueuses interstitielles donnenl lieu à des épanche ments sanguins plus ou moins étendus, et se compliquent elles-mêmes fréquemment de phlébite. La compression combinée au repos, puis les massages faits avec prudence, serviront à la résorption des extravasats sanguins, en même temps (ju'ils s'opposeront à l'inflammation des veines. Quand celle-ci sera survenue, elle sera traitée d'après les indications (jue nous donnerons plus tard.

Nous n'insisterons pas sur le traitement des ulcères variqueux^ une des complications les plus fréquentes. La cure sanglante est, comme nous l'avons répété, un des meilleurs traitements soit pour empêcher la genèse do l'ulcère, soit pour amener sa cicatrisation et sa guérison définitive, et cela dans les conditions déterminées plus haut.

VAUICES. '«23

Il est certain que si Tulcèrc est greffé sur un état éléphantiasique de la peau, ou si encore il est annulaire avec atrophie de tous les éléments de la jambe, la cure des varices n'interviendra en rien d'une façon favorable et Tamputation est quehjuefois la seule ressource qui nous reste dans quelques cas exceptionnels, rebelles aux pansements ou aux opérations (greffes, circonscription de Dolbeau) instituées pour les guérir (1).

La scialique variqueuse^ bien décrite par Quénu, peut ôtre assez intense chez certains malades pour réclamer un traitement. La compression méthodique amène quelquefois un soulagement très notable, comme Quénu Ta observé (2).

Quand cela n'est pas, il conseille Texcision des veines variqueuses qui sortent du tronc du sciatique au niveau de Tespace ischio-trochantérien. Voici le manuel opératoire qu'il a suivi dans trois cas, dont le dernier a été revu guéri treize mois après l'intervention :

« Le chirurgien doit découvrir le nerf sciatique au niveau de la grande échancriire et en se rapprochant de son hile, c'est-à-dire de son bord interne ; pour cela l'incision cutanée doit être tracée un peu en dedans de l'espace ischio-trochantérien et partir d'une ligne horizontale passant par l'ischion; le grand fessier étant incisé, on tombe sur le nerf sciatique enlouré du tissu cellulo-graisseux ; on suit le bord interne du nerf et on résèque successivement entre deux ligatures toutes les veines variqueuses qui se présentent. En arrivant à la partie supérieure, on jette une ligature sur le tronc de l'ischiatique et on s'assure qu'il n'existe plus de veine variqueuse à la face antérieure du gros nerf sciatique. On suture ensuite le muscle, puis les téguments (3). » i Quénu).

La phlébite rariqueuse se manifeste tantôt sous forme de tumeurs inflammatoires, dures, adhérentes à la peau, douloureuses, tantôt sous forme de véritables phlegmons se terminant par abcès, ou encore par des abcès multiples le long du trajet des veines enflammées.

Dans le premier cas, si la tumeur est petite, et s'il n'y a pas d'autre indication pour pratiquer la cure sanglante des varices, à plus forte raison, s'il y a des contre-indications comme une grossesse, par 'exemple, le repos, la compression ouatée, ou l'application de compresses trempées dans une solution saturée de chlorhydrate d'ammoniaque, ou dans de l'eau blanche, amèneront la résolution en l'espace •de deux ou trois semaines. Si la tumeur est volumineuse, c'est par semaines et par mois que se chiffre l'évolution ; c'est alors (juc, s'il n'existe aucune contre-indication, nous sommes d'avis d'enlever largement toute la tumeur avec ou sans la peau qui la recouvre,

(1) Voy. Traité de chirurgie clinique et opératoire^ t. I, p. 300.

(2) Quénu, Congrès de chir., 1892, p. 458.

(3) QuÉxu, Ibid., p. 46 i.

cela suivant les besoins de la réunion, en faisant précéder Texlirpation de la ligature étagée de la saphène à la cuisse (1).

Nous commençons toujours par lier et sectionner la saphène à la partie supérieure de la cuisse, afin d'empêcher toute embolie pendant les manœuvres de Texlirpation. Nous avons pratiqué cinq fois cette opération qui nécessite Tanesthésie générale, et toujours avec d'excellents résultais, non seulement au point de vue de la guérison rapide de l'accident, mais encore de la cure même de l'état variqueux

Notre dernier opéré portait une tumeur de 15 centimètres de long sur 7 à 8 de large, la saphène déroulée présentait, après l'excision, une longueur de près de 70 centimètres.

Lorsque la phlébite variqueuse se termine par abcès localisé ou en chapelet, l'indication est d'ouvrir la ou les collections purulentes dès qu'elles sont formées, d'évacuer le pus sanguinolent, le mélange du sang et du pus qu'elles renferment et de panser antiseptiquement.

Un traitement général approprié sera institué, si des symptômes de septicémie se manifestaient.