PLAIES NON PÉNÉTRANTES PROPREMENT DITES

On conçoit qu'elles puissent être produites pendant un certain nombre d'opérations, telles que la ligature des artères, la dissection des tumeurs adhérentes aux veines, dans les plaies par instruments tranchants : on conçoit encore que Tune seule des tuniques veineuses soit lésée, l'externe, ou encore que la plaie intéresse les deux tuniques externe et moyenne, pour ne respecter que l'interne : mais tous ces faits ne peuvent guère être observés directement. Aussi Nicaise a-t-il

(1) Ollikr, Des plaies des veines, thèse (l'ag^é)|pation. Paris, 1857.

produit expérimenlalemenL des plaies incomplètes pour examiner ce qui se passe.

Au point de vue chirurgical, ces plaies sont difficilement observées, car elles ne se manifestent par aucun signe appréciable, et il est certain que la plupart du temps elles ne donnent lieu à aucun accident. Vaudey (1) a rapporté un fait de plaie incomplète de. la jugulaire interne dans lequel la tunique interne faisait hernie à travers les tuniques externes sectionnées.

Ce sont de beaucoup les plus importantes. Nous les diviserons, au point de vue de leur pathogénie, en : P plaies par instruments piquants, ou piqûres ; 2^ plaies par instruments tranchants, ou coupures ; 3o plaies contuses ou par instruments contondants, auxquelles nous rattacherons les déchirures ; 4° plaies par arrachement ; 5° ruptures.

1° Des piqûres des veines. — Les piqûres sont la suite de traumatismes ou d'opérations chirurgicales pratiquées sur les veines : c'est ainsi qu'une veine peut être piquée par la pointe d'un fleuret ou d'un stylet ; c'est ainsi que le chirurgien la pique avec une aiguille tubulée pour y injecter, soit des liquides coagulants, dans les cas de varices, soit du sang (transfusion) ou du sérum artificiel. La piqûre peut aussi résulter de manœuvres chirurgicales intempestives, pendant l'extraction des tumeurs : c'est ainsi que nous avons vu plusieurs fois des veines piquées par des érignes qui devaient écarter les tissus.

La piqûre d'une veine donne généralement lieu à un écoulement sanguin peu abondant qui s'arrête ensuite dans l'inspiration, pour cesser complètement au bout de peu de temps.

Quand une piqûre veineuse saigne abondamment, c'est qii'il y a presque toujours un obstacle au retour du sang vers le cœur ou augmentation de la tension veineuse (effort). Lorsque le sang provenant d'une piqûre ne peut s'écouler au dehors facilement, il s'infiltre dans la gaine celluleuse périvasculaire, forme une thrombose qui arrête l'écoulement sanguin très rapidement, à moins de conditions exceptionnelles.

Le mode de cicatrisation des piqûres ne diffère pas de celui des autres plaies des veines.

2<^ Plaies par instruments tranchants. — Les plaies par instruments tranchants sont accidentelles ou chirurgicales : elles sont exposées la plupart du temps : rarement elles sont sous-cutanées et produites alors par faute opératoire (blessures des veines du cou dans les ténotomies).

(Ij Vaupey, Plaies et ligature de la ^guluirc interne, thèse de Paris, 1890-1891.

Les plaies par instruments tranchants sont incomplètes ou encore latérales lorsqu'elles n'intéressent (|u'une partie du calibre vasculairc : elles sont complètes lorsque tout le calibre <lu vaisseau est sectionné comme dans une amputation, par exemple.

a. Sections incomplètes, plaies latérales, — Quand la section est petite et longitudinale^ il sort d'abord un jet de sang, puis ce jet devient rapidement intermittent et s'arrête complètement au moment <le l'inspiration, pour se reproduire au moment de l'expiration : à mesure que le temps s'écoule il devient de moins en moins sensible, pour s'arrêter tout d fait au bout de quehjues minutes.

Quand la section est transversale, les mêmes phénomènes que précédemment se produisent, si ce n'est que pendant l'inspiration le sang, au lieu de cesser de couler, sort encore, mais en bavant ; comme tout à l'heure l'hémorragie s'arrête spontanément au bout <le quelques minutes et le sang qui s'est écoulé se coagule autour de la veine et au niveau de la plaie produite. L'écoulement plus abondant par la solution de continuité transversale s'explique par la rétraction des tuniques veineuses ; tandis qu'une plaie parallèle à Taxe du vaisseau n'a pas de tendance à bâiller par suite de l'élasticité de la paroi et que ses bords ne s'écartent, en somme, que sous l'influence d'une augmentation de tension du sang pendant l'expiration, les bords d'une plaie transversale s'écartent au contraire légèrement, de telle facjon qu'il existe une petite boutonnière qui livre passage au sang pendant l'expiration; dans le fond de cette boutonnière on aperçoit un petit caillot rougeAtre.

La contractihté semble jouer un rôle à peu près nul dans l'écartement des plaies des veines et c'est à l'élasticité que revient la part principale.

La cicatrisation se fait de la même façon que celle des plaies plus étendues dans lesquelles la paroi veineuse peut être divisée dans divers sens, suivant sa longueur, suivant son diamètre transversal et enfin obliquement.

Quand la plaie est longitudinale, elle se comporte prescjue en tous points comme les petites plaies par piqûre et coupure. Les bords de la plaie n'ont que très peu de tendance à s'écarter l'un de l'autre.

Si la plaie est transversale ou encore si elle est oblique par rapport à l'axe du vaisseau, les phénomènes se passent un peu différemment. Alors, elle bâille par suite de l'élasticité des tissus, et cela d'autant plus qu'elle est plus grande. Elle prend la forme d'une boutonnière, d'un losange à extrémités arrondies.

Le sang sort par le trou béant, et, si la veine est une grosse veine, comme la fémorale par exemple, on observe un jet continu, mais peu élevé, surtout si on le compare au jet fourni par une artère de même calibre : le jet est d'autant moins élevé que la plaie est plus large et qu'elle intéresse un vaisseau plus périphérique.

Traita de chiruroib. IV. — 23

Le mécanisme de Tarrôt du sang a été étudié tout d'abord en 181S par Travers : depuis, la môme question a été reprise par Trousseau et Rigot, Amussat, Ch. Robin, Ollier, Otto Weber, Nicaise.

Comme Otto Weber Ta indiqué, dans le cas de plaie latérale, le caillot commence à se former en dehors de la veine pour pénétrer ensuite plus ou moins loin dans Tintérieur du vaisseau, suivant rétendue deTorifice. Le caillot, loin de s'organiser, constitue un corps étranger ((ni irrite légèrement les parois veineuses et donne lieu à la prolifération des éléments embryonnaires (lymphe plastique). Le caillot est résorbé par les globules migrateurs, tandis que les éléments embryonnaires épanchés entre les lèvres de la plaie se transforment en tissu plus adulte, qui est le tissu de cicatrices. La cicatrice veineuse peut se dilater en ampoule et est tapissée en général par un cndothélium plus ou moins déformé. (Tripier.)

Tout ce que nous venons de dire précédemment s'applique aux plaies non compliquées d'inflammation et de suppuration. Ollier et Nicaise ont fait tous deux des expériences qui montrent, que lorsque la plaie est exposée, il se forme tout d'abord dans la plaie un caillot obturateur : de la lymphe plastique (noyaux embryonnaires aujourd'hui) se développe tout autour et des vaisseaux ne tardent pas à s'y montrer ; la veine s'entoure d'une couche de bourgeons charnus qui la protègent et la mettent presque dans les conditions d'une veine blessée, mais non exposée. Dans certains cas, des complications graves surviennent, telles que la thrombose et la phlébite, avec ramollissement du caillot, suppuration et ulcération de la paroi veineuse. Le plus souvent, ces accidents doivent être mis sur le compte d'un pansement sale ou d'un mauvais état général.

Section complète des veines, — Lorscju'une veine est sectionnée, quel que soit son calibre, ses bouts se rétractent par suite de l'élasticité des tuniques vasculaires. Cette rétraction, tout à fait analogue à celle que montrent les artères dans le même cas, tient évidemment beaucoup comjçoe amplitude à l'adhérence de la veine aux tissus périphériques.

Le sang coule par le bout périphérique, et, si la veine est volumi> mineuse, l'hémorragie peut être mortelle : au début, le sang coule aussi par le bout central, pour s'arrêter ensuite ; le canal veineux central se vide du sang fju'il contient depuis la première paire de valvules jusqu'au niveau de la section. Cependant certaines dispositions peuvent faire que l'hémorragie par le bout central continue; par exemple, si une veine collatérale vient s'ouvrir dans la veine sectionnée dans son bout supérieur et au-dessous des premières valvules. La rétraction de la veine dans sa gaine celluleuse périvasculaire, la contraction de ses deux bouts, variable suivant la musculature du vaisseau, constituent déjà deux facteurs favorables àl'arrôt du sang; le calibre de la veine peut encore être diminué par les contractions

musculaires qui aplatissent le vaisseau dans une cerlaine êlentlueel par l^aflaissement même <Ies parois. Par contre, la rélraction peut être annihilée par l'adhérence à des lissus résistants : la contraction des orifices peut être empêchée par les mêmes raisons et aussi par Tadhérence à des tissus normaux, lels que os, aponévroses, etc. : c'est surtout au niveau de la base du cou que se Irouve celle disposition sur laquelle A. Bérard a le premier appelé rallention.

L'écoulement du sang est encore favorisé par Tabsence ou le pelil nombre de valvules que Ton rencontre à l'origine des gros troncs veineux de la région. Aussi une section de la jugulaire esl-elle plus grave ou du moins tout aussi grave qu'une seclion de la carotide primitive.

Les sinus crâniens sont dans des conditions analogues par suite de l'adhérence aux parois osseuses; aussi leurs hémorragies sontelles difficiles à arrêter.

Les altérations de la paroi veineuse elle-même peuvent jouer un grand rôle dans la production et la continuation des hémorragies qui résultent de la section du vaisseau ; dans ces cas encore, la contraction et la rétraction sont devenues impossibles par suite des transformations pathologiques des parois vasculaires.

Nicaisea montré que Thémostase primitive, quand elle se prodiiil, a lieu par suite de la formation d'un premier caillol extérieur à la veine et d'un second caillot faisant suite au précédent et se prolon • géant plus ou moins dans Tintérieur du bout périphérique du vaisseau. Ce premier caillot, le bouchon externe, serait fibrineux, tandis que le second, celui qui pénètre plus ou moins profondément dans la veine, serait noir et passif, selon l'expression de Broca.

La face externe du caillot fibrineux est légèrement ccmvexe, si l'écoulement sanguin se fait facilement; si, au contraire, le sang s'est écoulé par un canal anfractueux et d'une certaine longueur, celte surface se continue avec un caillot (|ui adhère au tissu cellulaire du voisinage.

Du côté du bout central de la veine intervient le rôle des valvules. Lorsque les premières valvules sont très près de la seclion et (ju'elles sont suffisantes, elles retiennent le sang et Tempêchenl de couler au dehors: il se forme au-dessus^d'elles un caillot qui va s'étendre jusqu'à la première collatérale, tandis qu'en dessous la veine s'affaisse et, d'après Cornil et Ranvier, ne pourrait contenir aucune coagulation. Si la veine blessée reçoit une collatérale en dessous des premières valvules, il y a hémorragie, puis formation entre la plaie et celles-ci d'un caillol d'autant plus long et par conséipient d'autant plus efficace que la distance enlre les valvules et la plaie sera ellemême plus considérable. C'est ce que Ton observe dans les cas d'amputation.

Généralement la veine sectionnée n'a besoin d'aucune ligature

ou compression pour que rhémorragie s'arrête : rhémoslase est d'ordinaire spontanée après que le Irongon périphérique aux premières valvules se sera vidé de son contenu; le caillot peut même faire défaut, si Tespace entre les valvules et la plaie est très petit.

L'hémostase définitive résulte encore de phénomènes irritatifs qui se passent du côté de la plaie veineuse et qui consistent dans une endophlébite végétante qui pénètre peu à peu le caillot qui se résorbe; la veine s'oblitère dans son bout périphérique aussi bien que dans son bout central. L'endophlébite s'accompagne aussi de périphlébite.

D'après Cornil et Ranvier, l'extrémité de la veine vide de sang participe à l'inflammation delà plaie; il s'y produit de la périphlébite et de l'endophlébite adhésives comme celles (jui suivent la ligature, et l'oblitération du vaisseau en est la conséquence.

L.-H. Petit, sous l'inspiration de Verneuil, a recherché, dès 1871, l'état des veines à la surface et au voisinage des plaies en suppuration. Ces recherches étaient surtout dirigées dans le but d'étudier les rapports de cet état avec la théorie embolique de la septicémie. Les observations rapportées par Petit montrent que les veines peuvent être oblitérées par un caillot primitif défendu contre la suppuration par les bourgeons charnus de la surface de la plaie. La veine s'oblitère par le même mécanisme que nous avons déjà indiqué plus haut, à savoir une endophlébite végétante et la disparition des éléments du sang. Dans d'autres cas, malheureusement, et surtout alors que nous ne possédions pas les ressources de l'antisepsie, les faits se sont passés tout autrement; il s'est fait de la phlébite, le caillot s'est ramolli; la veine a été trouvée ouverte et remplie de pus et de plus des parcelles de sang coagulé, altéré et septique, ont été lancées dans le torrent circulatoire et ont donné lieu à des embolies pulmonaires septiques et à l'infection purulente (1).

3° Plaies contiises et déchirures. — Ces plaies, de beaucoup les plus graves, plutôt par leurs suites que par leurs efi'ets immédiats, sont produites tantôt par des instruments contondants, tantôt par des projectiles de guerre i c'est le cas le plus fréquent), tantôt encore par des fragments osseux.

Les cas de plaies par projectiles de guerre sont nombreuses. Desprès (2) a rapporté à ce propos un fait remarquable de plaie de la veine fémorale avec hémorragie secondaire le dixième jour, guérie par la ligature.

Dans les cas de fracture de cuisse, du maxillaire inférieur, de la clavicule, de l'os iliaque, on a observé des déchirures des grosses

(1) L.-H. Petit, De l'état des veines à la surface ci au voisinage des pltiet en suppuration {Gaz. hebdomadaire^ 1871).

(2) A. Dkspiiks, Plaie de la veine fémorale par arme à feu (Bull, et mém. de l* Soc, de chir.^ 1871, p. 219).