AFFECTIONS DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

RAPPORTS DE Là LYMPHANGITE AVEC L'ËRTSIPÈLE ET LE PHLEGMON.

Si Ton considère d'une part rexirôme richesse de Téconomie en vaisseaux lymphatiques, si on tient compte d'autre part des théories modernes de Tinfection dans la genèse des inflammations, on comprendra que les afl'ections du système lymphatique doivent être excessivement fréquentes. L'étude des connexions des lymphatiques avec les tissus de l'organisme, des rapports de la circulation de la lymphe avec la circulation générale, de la nature des agents infectieux et de la symbiose de ces agents est venue modifier la manière ancienne d'envisager l'angioleucite. La lymphangite telle qu'on la concevait jadis n'existe plus ; il n'y a que des lymphangites, et les étudier c'est étudier le mode de réaction de la paroi du vaisseau à l'égard d'un ou de plusieurs agents infectieux qui viennent le provoquer en envahissant un point quelconque du territoire lymphatique.

Étudiant les travaux sur l'origine des lymphatiques, rien ne permet d'affirmer une communication directe entre ceux-ci et le tissu conjonclif ; cependant il faut reconnaître que le péritoine ofl*re des orifices permanents qui s'ouvrent dans de petits espaces ou puits lymphatiques remplis de leucocytes : la paroi des capillaires lymphatiques ne s'ouvre qu'au moment du passage des leucocytes et se referme sur eux, les communications directes ne sont pas permanentes. Malgré les dénégations de Hermann et Tourneux, un fait demeure certain : la lymphe passe avec la plus grande facilité des interstices du tissu conjonctif et des cavités séreuses dans les capillaires lymphatiques, aussi n 'est-il peut-être pas téméraire d'admettre

que les lymphatiques naissent par des capillaires clos terminés en cul-de-sac et parcourant les tissus comme un système de canaux fermés. Mais les parois de ces canaux sont perméables et laissent passer dans leur intérieur les éléments figurés sortis des vaisseaux sanguins.

Des diverses théories (1) émises sur la naissance des lymphatiques, un fait reste acquis, ce sont les connexions intimes du système lymphatique avec le système conjonctif, connexions intimes non seulement à Torigine, mais encore durant le trajet où les troncs adhèrent au tissu ambiant à un point tel que parfois la paroi du vaisseau fait pour ainsi dire corps avec ce tissu. Il s'ensuit que tout traumatisme ouvrant les mailles du tissu conjonctif, par conséquent le trauma le plus minime, constitue une porte d'entrée possible pour un agent infectieux dans le système lymphatique, agent qui, charrié par la lymphe, peut rester dans le vaisseau pour y coloniser ou pour être transporté jusqu'au ganglion prochain ; réciproquement toute inflammation du tissu lymphatique est prtMe à entraîner celle du tissu conjonctif qui fait corps avec lui. Lymphangite et phlegmon sont unis très étroitement et cette parenté est encore accrue par l'identité fréquente de l'agent infectieux qui les produit ordinairement : la question des lymphangites phlegmoneuses et érysipélateuses se trouve éclaircie.

Les vaisseaux lymphatiques sont extrêmement répandus dans l'organisme. Nés par des réseaux très fins, ils se continuent par des troncs sur le trajet desquels se trouvent des ganglions groupés dans certaines régions, puis après un trajet plus ou moins long, ils vont aboutir à un tronc plus volumineux (canal thoracique, grande veine lymphatique) qui déverse la lymphe dans la circulation veineuse. Aucun vaisseau lymphatique n'arrive au canal thoracique sans avoir abouti à un ganglion. L'inflammation peut atteindre les réseaux d origine du système lymphaliciue (capillicules de Sappey). Cette lymphangite dite radicuiaire ou réticiilaire est franche quand les réseaux sont apparents, diffuse quand l'inflammation porte sur des réseaux tellement fins (ju'elle forme des plaques rouges où les ramifications ne sont plus visibles. Lorsque les réseaux du derme (réseau lymphatique superficiel ou sous-papillaire, réseau profond ou sous-dermique) sont atteints, l'élude delà lymphangite se confond avec celle des dermiles superficielles ou profondes. MM. Jalaguier et Quénu ont

(1) Ces théories sonl les suivantes : MAr.KMUE, Les capillaires lymphatiques sont lu continuation des capillaires sanguins. — Aiinold et Vntciiow, Les capillaires lymphatiques communiquent avec les capillaires sanguins par des cellules conjonctives creuses anastomosées (théorie détruite par Tarchanof). — VmcHOW et KôLLiKKH, Théorie des cellules plasmatiques du tissu conjonctif. — Sappby, Théorie des capillicules et des lacunes. — Rkcklinohausen, Théone des « Salflkantelchen », canaux spéciaux dans les interstices du tissu conjonctif. — If knle et Rb- MAUT, Les capillaires lymphatiques naissent dans les mailles du tissu conjonctif.

RAPPORTS DE LA LYMPHANGITE AVEC L'ÉRTSIPÈLE. 4'i5

montré qu'au point de vue pathologique la lymphangite n'est qu'une dermitc. Que la face profonde du derme s'altère, les lésions anatomo-pathologiques de Térysipèle s'ajoutent aux altérations de la lymphangite; que le tissu cellulaire sous-cutané soit lésé, le phlegmon circonscrit ou dilïus prend naissance. Lymphangile, éryslpèlcj phlegmon peuvent donc être les étapes d'un môme processus anatomo-clinique, et d'après Polaillon le panaris ne serait qu'une lymphangite réticulaire diffuse. Si l'inflammation porte sur les troncs, la lymphangite est appelée /ra/>c/à»e ou tronculaire ou tabulaire (l). ISadénile est l'inflammation des ganglions lymphatiques. L'inflammation peut être aiguë ou chronique, d'où la distinction des lymphangites et des adénites aiguës ou chroniques.

L'agent infectieux le plus fréquent dans la lymphangite aiguë est le Slreptococcus erysipelatus (2) ou Streplococcus pgogenes, « ce microbe à tout faire », comme l'appelait Peter. L'étude du streptocoque a été faite d'abord par Achalme (3), ensuite par Roger (4). Widal et Besançon (5) ont montré l'identité du Streplococcus erysipelatus et du Slreptococcus pyogenes considérés autrefois comme distincts. Tous ces travaux ont montré les variations de virulence du streptocoque; ils ont donné la démonstration expérimentale d'une échelle de virulence. C'est ainsi que l'érysipèle, la lymphangite suppurée, le phlegmon circonscrit et diffus, la septicémie générale ont pu être produits par inoculation d'un microbe dont la virulence était exaltée ou diminuée. Le streptocoque introduit dans les espaces lymphatiques détermine l'issue du sérum sanguin et des leucocytes hors des vaisseaux dilatés. Si le sérum est déversé abondamment, le streptocoque est charrié par le courant lymphatique, il traverse très rapidement les vaisseaux et les ganglions pour coloniser dans la circulation sanguine sans laisser d'autres indices de son passage qu'un peu d'oedème contenant quelques leucocytes. Si les leucocytes sortent en grand nombre des vaisseaux, ils englobent

(1) A côlc des types de lymphangite tronculaire et réticulaire, nous signalerons la lymptiangile ampuUaire de MoreULavalli^e : c'est une lymphanj^ite scgmentaire formée par une série de dilatations étaj^ées sur le trajet des cordons lymphatiques, sans interposition nécessaire entre elles d'un cordon dur appréciable. Les voies lymphatiques peuvent être le siè^c d'altérations ou d'inflammations de diverses natures et conserver tout ou partie de leur perniéabililé. Le fait a été en elTet signalé par Ricord pour le chancre simple, par Fournicr pour le chancre induré, par Félizet pour les adénopathies tuberculeuses, par Verneuil et Clado pour la lymphangite streptococcique. Cette perméabilité possible explique que l'infection de réconomie puisse continuer par le transport de germes infectieux par des lymphatiques enflammés et non fatalement oblitérés. Celte perméabilité a été du reste utilisée pour la thérapeutique des adénopathies tuberculeuses par Félizet.

(2) Verneuil et Clado, Comm. à VAcad. des sciences^ 1889. — Gahs, thèse de Paris, 1880.

(3) Achalme, Considérations pathogéniques sur l'érysipèle, ses formes et ses complications, 1893.

(4) RooEn, Revue de méd.^ 1892.

(5) Widal et Besançon, Arch. de méd. expérim,, 1896.

les microorganismes et achèvent la desiruclion de ces derniers dans les gangKons lymphatiques qu'ils viennent encombrer. Dans Térysipèle, les voies lymphatiques restent relativement libres; dans le phlegmon au contraire, la coagulation de la fibrine du sérum empoche la lymphe d'entraîner les leucocytes et les microorganismes. Par suite de cette coagulation, la lutte leucocyto-microbienne s'opère dans les espaces conjonctifs pour engendrer le processus phlegmoneux. La môme coagulation fibrineuse peut exister dans rintérieur des ganglions et des vaisseaux lymphatiques et déterminer de la lymphangite ou de Tadénite suppurée.

Le Siaphylococcus aiireus et le Siaphylococcus albus ont été trouvés dans des abcès lymphangitiques. Ce sont donc encore des agents de la lymphangite et ce sont aussi les agents du phlegmon et de Tabcès chaud. La virulence du staphylocoque peut être égale à celle du streptocoque.

Ce Traité étant surtout clinique et opératoire, nous ne nous étendrons pas sur les conditions de formation du pus. Nous rappellerons seulement que depuis les travaux de Cohnheim on admet que les cellules lymphatiques sortent du sang pour constituer les cellules du pus. Mais Hanvier a montré que les cellules du pus ont une autre origine, elles trouvent leur source dans les clasmaiocysies^ cellules migratrices qui, sous Tinfluence de Tirritation, reviennent à l'état embryonnaire et prolifèrent ; c'est peut-être même l'origine la plus fréquente des cellules du pus 1 1>

Le bacille de Koch a été trouvé dans la lymphangite tuberculeuse. Nous ne parlerons ni des lymphangites séreuses (2) ni des lymphangites viscérales où ont été trouvés d'autres microbes tels que le pneumocoque, le bacille d'Eberth, etc. ; elles sont plutôt médicales que chirurgicales (3 .

Le bacille de Ducreij semble être aujourd'hui l'agent de la lymphangite chancrelleusc, la filaire détermine Yéléphantiasis ou lymphangile filarienne ; le paludisme lui-même s'accompagne parfois de lymphangite, c'est la lymphangite palustre,

La symbiose des microorganismes contribue à établir cliniquement des formes spéciales graves ou formes seplicémiques, dans lesquelles la virulence du streptocoque se trouve exaltée. Cette asso-

■A) A propo» (le la suppuration, nous rappellerons ces conclusions de Stcinhauss (basi'cs sur 2i5 expériences^ sur le rôle qu'il convient d'attribuer aux microorjranismes dans les suppurations : « La suppuration peut se produire sans l'intervention de microbes par l'action de certaines substances chimiques, organifjues ou inoriçaniques, à condition qu'on opère sur certaines espèces animales et avec des doses appropriées. » Dans î5 cas de suppuration ai^ué, Steinhauss a trouvé le plus souvent le Siaphylococcus pyocjenes et plus rarement le streptocoque.

(2) « Les cavités séreuses sont de véritables cavités lymphatiques » (Klein).

\'-S) Pour les unes, voy. HnoiAunEL et Gilheut, Traité de médecine. Pour les autres, voy. Lk Ukstu et Deluet, Traité de Chirurgie clmigue, t. VIL