L — LYMPHORRAGIE ET KYSTES LYMPHATIQUES

Après l'exposé général ci-dessus, il est de toute évidence qu'une plaie quelconque des parties molles ouvre fatalement un point du réseau lymphatique. Théoriquement toute plaie intéresse le système lymphatique, mais la lymphe se mêle au sang extravasé et plus tard se confond avec la lymphe plastique, elle n'est donc pas reconnaissable ; les lymphatiques ouverts se cicatrisent d'ailleurs très vile, à moins d'être dilatés anormalement ; ils constituent alors des varices lymphaticiues et du lymphoadénocèle.

Pour envisager cliniquement la plaie lymphatique^ un sympt(^me est nécessaire, la lymphorrayie. Cet écoulement de lynqïhe s'observe surtout dans les plaies des gros vaisseaux lympiiatitiues; on Va noté dans certains cas où les lymphatiques adhéraient au tissu ambiant au point de ne pouvoir s'affaisser; enfin quehiues dénudations musculaires très étendues ont pu s'accompagner de lymphor-

rée, ce qui s'explique, d'après Ludwig, par la déchirure du riche réseau lymphatique périmusculaire.

Parmi les gros vaisseaux qui peuvent être lésés, signalons en premier lieu le canal ihoracique. Il a été blessé dans le thorax et au cou par des armes à feu. Sa blessure s'est accompagnée souvent d'un écoulement de lymphe ; cet écoulement n'est pas fatal, car l'oblitération du canal n'obstrue pas la circulation de la lymphe, qui prend alors le plus souvent des voies collatérales. Wilms ouvrit sans inconvénient fâcheux le canal thoracique dans la région cervicale en extirpant un cancer sus-claviculaire(l). Ce canal peut non seulement être blessé directement par un instrument tranchant, mais peut aussi se rompre à la suite d'une chute ou être ulcéré par une tumeur du voisinage. Les plaies du canal thoracique sont relativement rares, ce qu'explique la situation profonde du vaisseau dans la plus grande partie de son trajet.

Les plaies des gros vaisseaux lymphatiques sont plus fréquentes (23 sur 28, Slajan Georgjevic) (2). Parmi ces dernières, le cas de Hewson est classique. « Un boucher laissa tomber son couteau qui sectionna quelques-uns des gros vaisseaux lymphatiques longeant le tibia. De cette plaie s'écoula une grande quantité de lymphe claire qui se coagula au contact des vêtements et forma une sorte de fongosité blanchâtre : on pouvait l'enlever avec une spatule. »

La lymphorrée s'est produite principalement dans les plaies périarticulaires, dans les plaies cervicales et dans celles de la face interne de la cuisse. Van Swieten et Michel l'ont observée à la suite de la saignée ; on l'a vue se déclarer après l'ouverture de bubons, la ponction ou l'incision d'abcès et l'ablation de tumeurs (Monro et Wilms).

Il est assez rare que la lymphorragie se reconnaisse dès le début de l'accident; en effet la lymphe se mêle au sang qui s'écoule et de ce fait passe ordinairement inaperçue (dans le cas de Wilms et Hewson, la lymphorrée, très abondante, fut immédiatement reconnue). Le plus souvent c'est après l'hémostase qu'on constate le suintement de la lymphe et qu'on peut diagnostiquer la lymphorrée.

La lymphe se reconnaît aisément : c'est un liquide clair, abondant, se coagulant presque immédiatement après son issue hors du vaisseau ; on ne la confondra donc pas dans les plaies périarticulaires avec la synovie; celle-ci est plus visqueuse, filante, non coagulable et ne renferme pas de globules blancs; la compression faite au-dessous de la plaie arrêterait d'ailleurs l'écoulement et suffirait à faire connaître la source du liquide épanché.

La lymphorragie est d'un pronostic bénin ; rarement les plaies suivies de lymphorragie se compliquent de lymphangite quand

(1) Bcer.Kiiou), Arch. fur klin. Chir.^ 1883.

(2) Slajan Guoiiujbvic, Arch, fur klin. Cfiir,^ 1871.

LYMPHANGITE AIGUK. Vi9

elles sont bien traitées. La compression et le tamponnement antiseptique suffisent généralement à arrêter l'écoulement de la lymphe. Ce qu'il faut prévenir, c'est la fistule lymphatique.

La compression faite tardivement peut encore amener la guérison <lela fistule. Elle se fait immédiatement au-dessous de la plaie. On Ta pratiquée parfois au niveau de celle-ci, mais dans quelques cas cette compression directe a déterminé de Tœdème et des abcès. Les injections de teinture d'iode ont donné un résultat entre les mains de Desprès. Si la fistule lymphatique offre des bords indurés, il est indiqué de les détruire au thermocautère pour obtenir l'ol>litération définitive du trajet.

Nous avons signalé la rupture du canal Ihoracique, mais les ruptures sous-cutanées des lymphatiques peuvent également s'observer; elles se produisent à la suite de certains traumatismes. C'est à ces ruptures que Gussenbauer (l) et Kôhler (2) attribuent la sérosité •dans les épanchements traumatiques de Morel-La vallée ; du reste Verneuil avait déjà rapporté la plus grande part de Tépanchement à une sorte de lymphorragie interstitielle, lleussner (3) a relaté des •cas de kystes lymphatiques traumatiques où la ponction a donné un liquide identique à la lymphe. Certains kystes dits congénitaux pourraient, d'après le professeur Le Dentu, trouver leur origine primordiale dans une ectasie lymphatique. Les kystes lymphatiques traumatiques, que nous envisageons seuls ici, guérissent ordinairement par la ponction et l'injection antiseptique ou mieux par rincision franche.

IL — LYMPHANGITE AIGUË.

Le mot lymphangite a été créé par Bouillaud, celui d^angio- Jeuciie par Velpeau qui publia en 1835 un mémoire remarquable sur les maladies du système lymphatique, travail qui eut alors un retentissement considérable etdanslecjuel se trouve contenue la théorie moderne de l'infection. On trouve dans les auteurs anciens des termes un peu différents des précédents, tels que bjmphite et de lymphatiie,

Étiologie et pathogénie. — La lymphangite étant le type des maladies infectieuses, l'étiologie se résume dans le problème suivant :

(1) GussExiiAiER, Deutsche Chirnnjie^ Hd. XV, p. 114.

(2i KoEHLEH, Deutsche Zeitschrift fur C7ur., I3d. XIX, p. 4i.

(3; Hi£Uss>'ER, Deutsche med. Wochenschr, IH mai 18X9.

Jalaguieii, De la lymphangite gangreneuse, thèse de Paris, 1880. — Cîm«»MiF., thèse de Lyon, 1881. — Jeansklme, thèse de Paris, 1881. — A. Hbooa, thèse de Paris, 1886. — WmAL, thèse de Paris, 1889. — Gars, thèse de Paris, 1889. — Vkh- KBUiL et Clado, Comptes rendus de VAcad. des sciences^ avril 1X89. — Morfl- XiAvallée, Variétés cliniques et étiologiques des lymphangites {Union méd.^ 1801;, — Roger, Rev, de méd,, 1892. ^ Achalme, thèse de Paris, 1893.

Traite db ghirurgib. IV. — 20

'i'iO H. BRODIER. — AFFKCTIOXS DU SYSTHME LYMPHATIQUE.

(IhenrhtT dans quelles condilions un élément infectieux quelconque (létei'ininera dans Torganisnie la production d'une lymphangite.

I. Agent infectifxx. — L'angioleucite est monomicrobienne ou polymicrohienne. Monomicrobienne, elle est caust'^e le plus souvent par le Slreptococcus pyogenes', polymicrobienne, elle est due à ce dernier associé au Siaphyiococcus aureus et à diverses espèces de microorganismes du pus ((lornil et Babès, \Vidal> L'élément infectieux ne cause aucun dommage dans l'organisme s'il ne rencontre des conditions nécessaires à son développement. Combien de piqûres septiques ne causent point de lymphangite, et Ton voit dans les pavillons de dissection des élèves qui k la moindre piqûre sont atteints d'adéno-phlegmon alors que d'autres n'ont même pas d'adénite. Il faut donc que la phagocytose cellulaire soit diminuée. Mais avant d'étudier le rôle de l'organisme, il est logique de voir comment pénètre l'élément infecrtieux.

II. MoDK i/absohption. — D'une façon générale on peut dire que l'élément infectieux pénètre dans l'organisme par une solution de continuité.

La solution de continuité est apparente. — Le plus souvent il s'agit d'une piqûre faite soit avec une lancette ou un trocart malpropr<îs, soit avec un scalpel ou une érigne; les plaies dues aux wmgsues et qui sont mal pansées, les piqûres de vaccin, produisent également la lymphangite. Non seulement les piqûres, mais encore les écoFchures, les envies en sont fréquemment l'origine (forme spéciale d'angioleuciteréticulaire de Chassaignac). Il est un fait avéré aujourd'hui, c'est que les piqûres d'amphithéâtre sont le plus souvent sans danger isauf au point de vue de l'inoculation du bacille tuberculeux), tandis cjue les piqûres d'autopsie de sujets morts de maladi(^s infectieuses peuvent créer des lymphangites graves, lymphangites d'autant moins à redouter que l'époijue de la mort est plus éloignée, W pouvoir toxi([ue semblant diminuer au fur et à mesure (jue la putréfaction augmente. Le tatouage a pu causer des lymphangites gangreneuses et des phlegmons dilTus (Berchov). Les mouchetures septi<|ues fait(*s sur les membres (cdématiés réalisent les meilleures conditions pour l'absorption et la culture de l'agent microbien ; le membre se trouve en elTet dans des conditions de moindre résistance et le microbe trouve dans le sérum un bouillon de culhire propice à son dévelopj)eni(»nl ; les voies lymphatiques sont béantes et prêtes à charrier les éléments infectieux.

Toute solution de continuité de la peau, ([uelle (ju'elle soit, traumatismes, accidentels ou chirurgicaux, e(!zéina, gale, ecthyma, ulcère vari([ueux surtout fréquence des poussées de lymphangite bien étudiées par Hroca et Jeanselniei, dermatoses vésiculeuses et pustuleuses, par oppositiiiu aux «lermites sèclu»s et s([uanieuses, ulcération néoplasique, peut s'acconqmgner de lynq)hangite.

LYMPHANGITE AIGUË. 451

La solution de continuité nest pas apparente. — On a vu des lymphangites se produire à la suite de contusions sans plaie, après une arthrite purulente (Le Dentu). Est-ce à dire qu'il nV a pas alors de solution de continuiU.^? La moindre érosion momentanée suffit à faire pénétrer le microorganisme; Térosion disparue, Tenncmi est dans la place. Viennent confirmer ce fait les lymphangites tardives de Jouet dans lesquelles la lymphangite se développe ou renaît quelques semaines après la cicati'isation d'une plaie; le microbe est resté indifférent jusqu'au jour où, dans sa lutte avec les cellules, il devient victorieux.

Renaut pense que l'œdème seul peut crt^er des conditions de développement au Staphijlococus ptjogenes, soit au moment où cet œdème apparaît brusquement, soit à l'instant où il se résorbe rapidement. C'est dans la phlegmatia alita dolens (ju'on a surtout étudié ces faits, mais rien ne prouve qu'il n'y a pas eu de légère érosion épidermique.

lU. Organisme. — L'état général de lorganisme entre pour beaucoup dans la lutte qu'engage le microbe, mais il joue surtout un grand rôle au point de vue des formes de la lymphangite. Les formes graves s'observent chez les alcooliques, les diabéti<|ues, les surmenés, les débilités de toutes sortes.

IV. Agents telluriques et atmosphériques. — Ils semblent jouer un rôle dans l'étiologîe des lymphangites. D'après Jalaguier, les formes graves et gangreneuses s'observeraient surtout dans les temps froids et rigoureux. L'encombrement, le défaut d'aéralion, la mauvaise hygiène sont autant de causes d'infection.

La lymphangite s'observe plus souvent dans les pays chauds, lymphangite filarienne, lymphangite commune revêtant une gravité spéciale due au climat, enfin lymphangite palustre.

Roux, Bellamy, Magnus Huss, Dubrandy, ont signalé des lymphangites spontanées et des lymphangites épidémiques à bord des vaisseaux ; dans ces faits en réalité il faut voir, non une contagion, mais des influences communes de milieu et des causes telles que la mauvaise alimentation, le surmenage, Thumidité, la malpropreté, agissant sur des organismes sujets à des excoriations multiples de la [)eau. La lymphangite produite par l'élément infectieux joue à son tour un grand rôle dans la production des phlegmons circonscrits ou difiTus (Chevalet a môme affirmé (juc le phlegmon des membres était toujours consécutif à une lymphangite), des abcès, soit proches soit à distance; enfin l'embolie lymphati(iue joue encore un certain rôle dans la pathogénie de l'infection purulente.

Anatomie pathologique. — L'analomie pathologique de la lymphangite a été peu étudiée sur les lymphatitiues des membres; elle a été faite surtout sur les lymphatiques des séreuses et sur les lymphatiques utérins.

L'inllammalion peut aiieindre les differenles parties des vaisseaux lymphatiques; leurs racines, lijmphangite radiculaire de Le Denlu, le réseau qui leur fait suite, lymphangite réticiilaire^ ou les troncs eux-mêmes, lymphangite tronculaire ou trajective.

I. Lymphangite tronculaire. — Monneret avait vu des lymphatiques des membres dilatés et remplis de pus, Cornil a pu disséquer des lymphatiques profonds, ils formaient des cordons distendus par du pus.

L'inflammation débute par la paroi interne, Tendothélium se gonfle, se desquame, et s'infiltre de cellules rondes; la tunique externe du vaisseau est injectée; la paroi interne est rougeâtre, parfois lisse et brillante. Bouisson a trouvé la lymphe rougeâtre et fibrineuse, mais en général on la trouve coagulée ; la thrombose enserre quelques hématies et de nombreux globules blancs : on dirait que le cordon lymphatique est injecté à la craie. Nous sommes loin de la thrombose primitive de Virchow.

La périlymphangite est contemporaine de Tendolymphite, on voit se former, surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané, une couronne de cellules embryonnaires autour du vaisseau enflammé; les vésicules adipeuses reviennent à l'état embryonnaire et Tinduration des cordons lymphatiques est constituée par cette virole périlymphaliqûe, ce qui explique la largeur de la traînée rouge, toujours supérieure à celle du lymphatique atteint.

La suppuration, quand elle survient, est le plus souvent à la fois endo et péritubulaire ; le pus s'accumule dans les espaces intervalvulaires, c'est un pus épais, crémeux, blanchâtre ; le pus phlébitique est au contraire rougeAlre et rempli de caillots (L. Championnièrei. Le pus des abcès angioleucitiques proprement dits contient des globules de pus, des cellules épithéliales et des bacilles parmi lesquels le plus fré(|uent est le Streptococcus pyogenes. Des embolies microbiennes peuvent se produire et créer des foyers éloignés.

II. Lymphangite réticilaire. — Les lésions anatomo-pathologiques de la lymphangite réliculaire ont été bien étudiées par Renaut dans les plaques lympho-érysipélateuses et par Jalaguier dans les plaques de lymphangite gangreneuse : les lymphatiques du derme se dilatent, les cellules endolhéliales sont détruites par l'intensité de Tendolymphangile; sur les coupes les canaux ressemblent à des fentes éloilées gorgées de leucocytes et entourées de cellules embryonnaires.

Les abcès dermi(iues, les phlyctènes, les e.scarres, sont assez fréquents dans la lymphangite réticulaire. Les plaques sphacélées sont ordinairement bien circonscriteset plus étendues superficiellement que profondément, elles sont .lèches et grisâtres ; le pus n'apparatt ([u'avec le travail éliminatoire, cesplaquesde sphacèle débutent par la couche papillaire, il s'agit en réalité d'une dermite papillaire sphacéliqiie.

LYMPHANGITE AIGUË. 453

Dans les lymphangites Ironculaire et réticulairc on observe ordinairement (les lésions adénitiques de voisinage.

Nous ne reviendrons pas ici sur la bactériologie dont nous avons parlé au début. C'est surtout le Sfrepiococcus pijogenes qui est le facteur de cette afTection si fréquente.

Symptomatologie. — Le début de la lymphangite peut se faire de trois manières différentes :

1* Le début le plus fréquent est celui d'une infection aiguë ; fièvre (38® à 40®) avec frisson, céphalée, courbature, inappétence et ordinairement engorgement ganglionnaire concomitant.

2® Plus rare est la forme où Tincubation semble se prolonger, forme bien décrite par Verneuil, dans laquelle l'ascension thermique est précédée par un état spécial de la plaie qui devient sèche, rouge et d'une sensibilité spéciale, sensibilité qui est l'indice de l'infiammation.

3® La dernière forme, plus grave, est heureusement exceptionnelle. Ici le début se confond avec l'évolution de la lymphangite : c'est la forme signalée par Hunter (d'après Cruikshauk), Broca, Weber, où l'on peut suivre la marche galopante de l'élément infectieux, marche tellement rapide qu'à la suite d'une piqûre ces observateurs ont pu voir se produire en quelques minutes les traînées lymphangitiques et l'adénite, au milieu de phénomènes fébriles graves.

L'angioleucite revêt un tableau clinique différent, suivant qu'elle atteint le système lymphatique superficiel ou le système lymphatique profond.

A. Lymphangite superficielle. — Au point de vue symptomatique nous ne décrirons pas la lymphangite radiculaire proprement dite, car elle se confond avec l'inflammation des tissus en générai ; nous distinguerons avec tous les auteurs la lymphangile réticulaire et la lymphangite Ironculaire,

L Lymphangite réticulaire. — La lymphangite réticulaire est caractérisée par une rougeur diffuse autour des lèvres de la plaie; en examinant de près cette rougeur, on peut voir parfois que son aspect de plaque uniforme n'est qu'apparent et qu'en réalité elle est formée par un réseau excessivement ténu, composé de filaments rosés ou rouges. Ce réseau peut ne prendre naissance qu'à une certaine distance des bords de la plaie.

Le plus souvent cependant, on constate une ou plusieurs plaques d*un rouge uniforme, séparées par des îlots de peau saine. En passant la main sur ces plaques on détermine de la douleur, on fait cesser momentanément la rougeur, on perçoit une sensation de chaleur, et on se rend compte que la plaque est un peu exhaussée. Parfois elle est gaufrée, et c'est alors que le diagnostic dilTérenliel de la lymphangite et de l'érysipèle est délicat à faire; ce qui permet en général de ne pas hésiter, c'est que du pourtour déchiqueté des plaques rouges érythémateuses partent ordinairement de petites traînées rouges dues à

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un peu de lymphangite tronculaire. La teinte des plaques varie du rose pftie au rouge vineux.

La lymphangite réticulaire s'accompagne toujours d'un léger oedème de la peau; l'œdème est localisé aux plaques dans les lymphangites des membres, il est beaucoup plus étendu dans les régions où la peau est doublée d'un tissu cellulaire lâche, comme les paupières, le dos de la main, la verge chez Thomme, les grandes lèvres chez la femme.

Quelquefois les plaques rouges se couvrent de petites phlyclènes comme dans Térysipèle, nous savons d'ailleurs que c'est le môme élément microbien qui entre en jeu. Nous insisterons, au point de vue clinique, sur la précocité de Tadénite douloureuse; la douleur est surtout constituée par une cuisson qui est plus vive au début de la lymphangite.

On peut observer d'autres plaques rouges analogues à celles qui avoisinentla plaie, soit sur le trajet de légères traînées rougeâtres, soit absolument isolées. Savart et Fauvel ont signalé chacun un cas de lymphangite simulant l'éry thème scarlatineux puisqu'elle ne s'accompagnait ni de traînées, ni d'arborisations, et qu'elle finit par une large desquamation. Chassaignac rapporte un cas de lymphangite réticulaire généralisée.

Mais telle n'est pas la marche ordinaire de la lymphangite réticulaire ; elle s'accompagne le plus souvent de lymphangite tronculaire. Rappelons ici que le panaris n'est qu'une lymphangite réticulaire diffuse.

II. Lijmphangite tronculaire. — La lymphangite tronculaire est caractérisée cliniquement j)ar des traînées rouges dessinant le trajet des lymphali([uos et aboutissant aux ganglions enflammés.

Période délat. — Trois grands symptômes la dénotent, rougeur en traînées, engorgement ganglionnaire, fièvre.

V RoiKjeur en traînées, — Parfois c'est une simple bande rouge qui s'élend depuis la plaie jusqu'au groupe ganglionnaire voisin; le plus souvent ce sont plusieurs bandes onduleuses, plus ou moins espacées ou entrecroisées selon les lymphatiques atteints. Ces bandes rouges^ toujours plus larges (jue le lymphatique enflammé qu'elles représentent, peuvent se réunir par places pour ne former qu'une large placpie érylhémateuse, elles peuvent s'accompagner de lymphangite réticulaire de voisinage.

Ces traînées peuvent ne foriner ([u'uii léger relief à la surface de la peau, comme on peut s'en rendre» compte en regardant obliquement le membre atteint de lymphangite, ou au contraire constituer de véritables cordons dus surtout à l'empùtement périlymphangilique. La lymphangite en cordons, fréquente dans les atTections de la peau (Uenaut), plus fré(juente encore dans la lymphangite palustre, a été bien étudiée par Chassaignac et Lailler. En pinçant un pli de

LYMPHANGITE AIGUË. 455

la peau on sent entre le pouce et Tindcx un cordon dur, nioniliforme, nniobile, trop fin pour être une veine; parfoison peut en sentir plusieurs juxtaposés. Il s'en faut de beaucoup que les doigts aient toujours la sensation d'un cordon s'échappant facilement. Quand rinflammation périlymphangitique est intense, il semble que le vaisseau soit plongé dans une gouttière adhérente h la peau. L empâtement périlymphangitique peut s'étendre à deux, trois centimètres et plus du vaisseau enflammé. Lailler a comparé alors la sensation obtenue en palpant ces indurations h celle que produirait un corps solide recouvert d'une étoffée un peu épaisse. L'exploration des traînées lymphatiques est douloureuse.

2** Adénite, — L'adénite atteint presque toujours la première chaîne ganglionnaire, plus tard le second groupe ganglionnaire peut ^tre affecté, c'est ainsi que nous voyons souvent pris dans les lymphangites du membre supérieur, d'abord les ganglions sus-épitrochléens, puis les ganglions axillaires, et dans les lymphangites du membre inférieur, d'abord les ganglions poplités, puis les ganglions inguinaux. Mais les ganglions axillaires peuvent être pris sans qu'il existe d'adénite sus-épitrochléenne, les ganglions sus-claviculaires et les ganglions sus-épitrochléens peuvent l'être aussi, sans qu'il y ait adénite axillaire.

3» Fièvre, — La fièvre, très intense dès le début (40 à il'»i, persiste, avec des rémissions matinales et des exacerbations vespérales; la peau est chaude, le pouls plein, dur, fréquent, la soif vive, le sommeil presque nul. Ces symptômes peuvent être atténués ou exagérés; dans ce dernier cas, le délire et les phénomènes adynamiques prédominent (Velpeau).

Marche. — On peut distinguer la lymphangite ascendante, qui est le type ordinaire de la lymphangite, et la lymphangite rétrograde, , Les vaisseaux lymphatiques s'enflamment de leur racine vers les ganglions. Mais il existe des cas où l'élément infectieux trouve un obstacle qui le force à rebrousser chemin et à se déverser dans les voies lymphatiques sous-jacentes à la plaie. Roux a signalé des cas de lymphangite rétrograde débutant au niveau de la malléole interne, remontant à la racine de la cuisse pour redescendre vers la malléole externe et les orteils. Terrillon a rapporté (Progrès médical, 1871} une autre observation très probante de lymphangite rétrograde, que nous résumerons en quelques mots : fistules lymphatiques de la partie moyenne du bras, section accidentelle des vaisseaux lymphatiques elTérents, production d'autres fistules lymphatiques, guérison de ces fistules, poussées de lymphangite à marche descendante vers la main, œdème persistant du bras et de Tavant-bras.

Terminaison. — Les lymphangites peuvent se terminer de dilTérentes facjons.

a. Résolution complète, — La résolution est la règle. Après quelques jours, une semaine ou plus, la fièvre diminue, la leinle rouge des plaques ou des cordons pâlit, le membre n'est plus semé que de quelques taches espacées qui s'effacent bientôt à leur tour; la douleur a complètement disparu. Parfois, au lieu de pâlir, les plaques lymphangitiques prennent une teinte ecchymolique quelques jours avant leur disparition. Ce phénomène se produit principalement sur les membres inférieurs des variqueux, cette teinte est due chez eux à une extravasation des globules sanguins qui seront ensuite repris par les voies lymphatiques.

Plus souvent la lymphangite se termine par une desquamation, formée de squames beaucoup plus fines que dans la scarlatine et dans Térysipèle, et surtout appréciables au doigt ; d'après Favrel dans la lymphangite réticulaire, la desquamation débute parle centre des plaques, les squames se détachent difficilement, la peau rugueuse donne la sensation d'une peau de chagrin; dans la lymphangite Ironculaire, la desquamation paraît après la disparition de la rougeur, il se forme des bandes desquamatives.

b. Résolution incomplète. — Parfois la résolution est incomplète ; 1 adénite ne cède que tardivement ou devient chronique. Certaines lymphangites réticulaires sont sujettes à des poussées successives et répétées qui, à peine éteintes, se rallument; telle esiVangioleuciie réticulaire oscillante de Chassaignac.

Dans d'autres cas, c'est Tœdème périlymphangitique qui persiste, sous forme soit d'œdème dur, en plaques, soit d'oedème mou de Textrémité du membre; cet œdème persiste surtout dans les lymphangites à répétition.

c. Transformation erysipélateuse, — Les plaques lymphangitiques deviennent plus foncées, de teinte jaunâtre, quelques phlyclènes apparaissent, la plaque s'exhausse vers ses bords et le bourrelet caractéristique de l'érysipèle et parfois cuivré s'étend aux parties saines (Le Dentu. Cette transformation s'explique très naturellement aujourd'hui, puisque le microbe de ces deux affections est le même et qu'Achalme a expérimentalement produit des lésions lymphangitiques el des lésions érysipélateuses en changeant les conditions de culture du microbe.

d. Suppuration, — La suppuration dans les lymphangites varie depuis la phlyclène purulente jusqu'aux vastes abcès consécutifs aux i)hlogmons diffus, en passant par différents intermédiaires.

1" Phlyclène purulente. — La phlyctène purulente s'observe sur les plaïjues de lymphangite réticulaire; l'épidermese soulève légèrement et la lamelle épidermi(iue, transparente, laisse voir au-dessous d'elle des gouUeleltes de pus. Ces phlyctènes purulentes sont à rapprocher <hi panaris sous-épidermi<iue ou tourniole qui n'est, comme nous Tavons dit, (ju'une angioleucite réliculaire.

LYMPHANGITE AIGUË. 457

2* Abcès intradermiques, — Au lieu d'ôlre sous-épidermiquos, les petits abcès lymphangitiques peuvent être situés dans l'épaisseur môme du derme et constituer des collections intradermiques de peu de gravité; ce sont là des formes légères de lymphangite suppurée^ auxquelles cliniquement on accorde peu d'attention. Il n'en est pas de même des abcès en série que nous allons décrire, et qui font partie du grand tableau clinique de la lymphangite aiguë ; aussi leur a-t-on donné le nom d'abcès angioleucitiques proprement dits.

3* Abcès angioleucitiques proprement dits. — On donne le nom d'abcès angioleucitiques proprement dits aux abcès sous-cutanés échelonnés le long des troncs lymphatiques. Quand ces abcès sont sur le point de se former on voit les plaques devenir plus foncées, des bosselures indurées se forment qui sont très douloureuses au toucher, le palper révèle la présence d'un noyau dur, arrondi, faisant corps avec la peau ; plusieurs bosselures se produisent, soit simultanément, soit successivement. Dans certaines lymphangites ces abcès repullulenl continuellement et on peut en compter jusqu'à vingt (Chassaignac), trente et plus (Roux), sur un seul membre.

La suppuration s'établit très rapidement ; l'ouverture de la peau se fait en cratère, il s'échappe quelques grammes de pus tantôt crémeux et bien lié, tantôt fluide et lactescent ; parfois s'y trouvent mêlés quelques caillots de fibrine et quelques débris de tissu cellulaire sphacélé; la cavité de l'abcès se cicatrise en général rapidement.

Parfois les abcès sont peu nombreux (quelquefois un seul pour une lymphangite étendue), ils se produisent alors au niveau de la confluence des troncs lymphaticjues. ('es abcès ne s'ouvrent pas fatalement, quelques-uns se terminent par une induration qui disparaît longtemps après (Favrel).

On a signalé la production de fistules lymphatiques consécutives aux ouvertures des abcès angioleucitiques. Lorsqu'il y a plusieurs abcès en série, c'est le plus inférieur qui est fistuleux ; ces fistules, ordinairement peu sérieuses, se ferment en général après huit à dix jours.

4« Phlegmon circonscrit périlymphangitique, — C'est un des modes de suppuration assez fréquent dans les cas de lymphangite étendue du membre avec œdème. Après avoir fait baigner le membre du malade, on voit au bout de quelques jours l'inflammation se limiter et le membre diminuer de volume en môme temps que se circonscrivent une ou deux collections fluctuantes; on les incise, et la lymphangite est guérie.

5** Phlegmon diffus. — La suppuration, au lieu de se collecter, peut s'étendre en nappe le long des gaines périlymphatiques, décoller les tissus qui se sphacèlent et prendre alors véritablement l'aspect des suppurations du phlegmon diffus panniculaire de (Jlhassaignac. C'est ce que Le Fort appelait Yangioleucite phlegmoneuse diffuse.

B. Lymphangite profonde. — La lymphangite profonde, étudiée par Roux (18i2, 1849), Favrel (1844), Dolbeau, Chevalet, succède assez souvent à la lymphangite superficielle ; mais elle peut se produire d'emblée et c'est cette lymphangite profonde d'emblée qui cliniquement diffère de la précédente.

Début, — Le début de la lymphangite profonde est assez vague, une douleur plus ou moins vive existe sur le trajet des lymphatiques profonds, la pression à ce niveau est très douloureuse, l'exploration permet parfois de sentir un empâtement profond et un engorgement ganglionnaire, engorgement très important à constater au point de vue du diagnostic, quelquefois il existe de l'œdème du membre, la peau a sa coloration ordinaire, la fièvre est vive (40*»).

Période délai, — Après un ou deux jours apparaissent sur la peau quelques plaques d'un rose pâle uniforme et d'aspect érysipélateux ; assez souvent quelques traînées de lymphangite superficielle se dessinent, c'est alors la lymphangite double de Follin, Quand la lymphangite profonde suppure, elle donne lieu à des abcès profonds circonscrits ou au phlegmon diffus profond (typhus des membres de Chassaignac). Dans un cas analogue Roux fit la désarticulation coxo- fémorale. Les abcès sous et intramusculaires des membres qui succèdent à des écorchurcs des extrémités reconnaîtraient comme cause, d'après Dolbeau, une angioleucite profonde.

Formes. — A côté des lymphangites simples, suppurées, profondes, nous décrirons deux formes spéciales : les lymphangites malignes et les lymphangites gangreneuses.

L Lymphangites malignes. — Elles sont dues soit à une virulence plus marquée ou au nombre plus considérable des bacilles, soit au mauvais état général de l'organisme. Mais elles acquièrent une malignité spéciale surtout par l'association d'autres bacilles. On en décrit cliniquement plusieurs types.

{'^Lymphangite septicémique foudroyante, — Elle est caractérisée par l'intensité des phénomènes généraux, hors de proportion avec l'état de la plaie : la fièvre est intense, le délire et l'agitation font bientôt place au coma ; la mort survient tantôt en quelques heures, tantôt en quelques jours. Le professeur Le Dentu a rapporté l'observation d'un individu à qui on avait enlevé un séquestre du premier métatarsien, et(jui mourut dans le coma au bout de quelques jours avec une lymphangite de la jambe. Bellamy et Blachez en ont cité des exemples.

2» Lymphangite septicémique rapide. — Elle est caractérisée par la rapidité de la suppuration et par les allures du phlegmon diffus. Rellamy en a rapporté une observation dans laquelle un abcès souspectoral apparut dès le lendemain du premier malaise.

3® Lymphangite septicémique lente, — Dans celte variété de lymphangite d'autres bacilles viennent s'associer au streptocoque : alors

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s'établit une septicémie lente, révélée par les oscillations thermiques, par Tadynamie et par la production d'abcès à distance. Truc a rapporté Tobservation d'un malade qui, à la suite de simples ampoules, eut une lymphangite seplicémique dont il mourut.

II. Lympuangites gangreneuses. — L'étude des lymphangites gangreneuses a été bien faite par Jalaguier et Quénu.

La lymphangite gangreneuse se rencontre surtout sur le membre inférieur (9 fois sur 1*2), puis sur le membre supérieur, et sur la verge. On peut distinguer deux stades dans son évolution.

Le premier stade est inflammatoire; c'est la lymphangite simple ordinaire, cependant les symptômes généraux sont plus graves et précèdent quelquefois les symptômes locaux; le délire est toujours précoce, les ascensions thermiques sont très élevées, la prostration est profonde. Ce premier stade dure deux ou trois jours.

Le second stade est le stade gangreneux. Il est révélé par la présence soit de petites phlyctènes roussùtres, soit d'une ampoule avec couronne phlycténulaire. Sous la phlyctène existe lescarre, celle-ci est blanche en général (gangrène blanche de Quesnay). L'escarre blanche et sèche est la forme habituelle de cette gangrène; elle peut cependant être foncée, couleur feuille morte ou même noire. Elle a ordinairement l'aspect d'une plaque circulaire, reposant sur un derme rouge et piqueté. Elle est presque toujours superficielle, comme le prouve l'exploration; si on enfonce en elVet une épingle dans l'escarre, la douleur apparaît à quehjues millimètres de profondeur; la sensibilité existe à un demi-millimètre du contour périphérique de la plaque sphacélée. Exceptionnellement la plaque gangreneuse s'étend sur de larges surfaces.

La partie mortifiée se détache peu à peu, soit qu'elle n'ait abrasé que la couche superflcielle du derme, soit qu'elle ait détruit toute l'épaisseur de celui-ci. Après la chute de l'escarre, on constate un ulcère creusé parfois en forme de puits. Des abcès peuvent aussi se former sous les escarres. La guérison survient ordinairement dans ces cas après un temps plus ou moins long; la terminaison est au contraire presque toujours fatale ({uand la lymphangite donne lieu à un phlegmon ditîus.

Jalaguier avait distingué trois variétés de lymphangite gangreneuse:

l^Une variété très grave, due à la marche extensive de la gangrène et à l'intensité des phénomènes généraux ;

2" Une variété grave où l'état général est profondément atteint, mais où la gangrène est localisée ;

3'' Une variété bénigne, où le sphacèle est circonscrit et l'état général moins profondément atteint. C'est à cette forme que se rattache la variété de lymphangite réticulaire et funiculaire (jue (^)uinquaud a décrite sous le nom d œdème atujioleiicilique aujii. Avec Achahne nous distinguerons deux variétés de lymphangite gangreneuse, déjà décrites

par Gosselin au point de vue clinique et qui doivent Olre maintenues au point de vue anatomo-pathologique : une forme primitive et une forme secondaire. A cette dernière se rattache la lymphangite gangreneuse de Jalaguier et de Quénu.

1° Forme primitive. — Cette forme dépend delà structure de la partie lésée; elle tient à une prédisposition locale de certains territoires cutanés. Aussi se produit-elle surtout dansles parties où le tissu cellulaire est très lâche, paupières, scrotum, grandes lèvres, fourreau de la verge. Elle est surtout de cause mécanique et rappelle la gangrène par pression. Elle commence par la partie la plus tendue delà région enflammée et n'a pas grande tendance à s'étendre. Cette forme peut quelquefois apparaître d'emblée et simuler une gangrène spontanée ou mt^me un œdème charbonneux. Ce qui la caractérise, c'est l'extrême distension des tissus et la localisation spéciale de l'infection.

2** F orme secondaire. — Cette forme n'a pas de localisation spéciale; elle peut atteindre un point quelconque du territoire cutané. Elle est surtout sous la dépendance de l'état général du malade, brightisme, diabète, alcoolisme, état infectieux. Parfois rien, dans l'état du blessé, ne peut être incriminé comme cause de la complication gangreneuse; on invoque alors une plus grande virulence du streptocoque. Cette forme n'est pas un phénomène du début de la lymphangite comme la précédente (1).

D'autres processus gangreneux peuvent se rencontrer au cours d'une lymphangite, mais ils ne doivent pas porter l'étiquette de lymphangite gangreneuse : ce sont les processus phlegmoneux du phlegmon diiîus, les nécroses à dislance dues à des embolies cardiaques (Jaccoud et Scvestro},

Complications. — La lymphangite peut, dans son évolution, présenter des complications soit vasculaires, soit séreuses, soit viscérales.

I. Les complications vasculaires se résument dans la phlébite,

(1) Les uns onl voulu voir dans celte forme un trouble d*ori(çinc vasculaire ';anéniic par tension des tissus distendus par œdème) : d'autres, Denucé en particulier» se rattachent à la théorie microbienne, symbiose du streptocoque et d'un microorganisme produisant plus spécialement la (^rangrène.Tillmanns et Weigert admettent une nécrose de coagulation causée par un ferment. Achalme attribue aussi cette gangrène à l'action d'une substance toxique et plus spécialement à un ferment. La démonstration histologiquc est faite d'une substance offrant des réactions microchimiques spéciales et contenue dans l'intérieur des lymphatiques. C'est une substance particulière, fixant le violet de méthyle à la manière de certains microbes. Les lymphaticpies de la couche superficielle du derme gardent la coloration violette, comme s'ils étaient remplis de microorganisnies ; cette couleur violette est fixée sur une substance amorphe, granuleuse, remplissant la cavité des lymphatiques et imbibant la paroi du vaisseau. Dans certains vaisseaux sanguins on peut colorer aussi un réseau iibrineux délicat; cependant on peut affirmer que la lésion des vaisseaux lymphatiques est primordiale et prédominante. Au niveau de l'escarre, les lésions des tissus sont en raison directe de la lésion des lymphatiques. Cette substance spéciale semble jouer le rôle prédominant dans le processus gangreneux.

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celle-ci est fréquente dans les lymphangites viscérales et particulièrement dans la lymphangite utérine.

II. Les complications séreuses, signalées par Cliassaignac, Verneuil, Nicaise, Serres, Lacoste, sont aujourd'hui bien connues et s'expliquent facilement par Textension inflammatoire des lymphatiques périarticulaires aux lymphatiques synoviaux, puis à la synoviale elle-même. C'est une véritable lymphangite de la séreuse.

Les bourses séreuses le plus souvent atteintes sont la bourse rétroolécr&nienne, la bourse prérotulienne et la synoviale du genou.

L'hydarthrose et Thygroma séreux peuvent se rencontrer dans les formes légères; Tarthrite purulente et Thygroma suppuré s'observent surtout dans les formes graves. Les suppurations articulaires consécutives à la lymphangite sont redoutables si Ton n'intervient pas d'une façon précoce. La complication séreuse peut apparaître dès le deuxième ou troisième jour, ou plus tard au moment de la disparition de la lymphangite.

III. Les complications viscérales s observent dans la lymphangite comme dans l'érysipèle. La plus fréquente de ces complications est la néphrite bien étudiée par Barrette ; c'est une néphrite congestive d'après Renaut (de Lyon) ; elle est due à réhminalion microbienne par le rein. Puis vient Icndocardite secondaire, avec ses symptômes cardiaques.

L'hématurie a été constatée dès le début. L'albuminurie lymphangitique apparaît au deuxième ou au troisième jour; elle acquiert son maximum d'intensité en même temps que la lymphangite, elle peut persister après la guérison.

Pronostic. — Ordinairement la lymphangite est bénigne, mais elle peut revêtir, en raison de son origine infectieuse, des allures excessivement malignes (lymphangite gangreneuse et lymphangite septicémique). La forme de la lymphangite, Tétat de l'organisme, les complications ([ui peuvent naître, sont autant d'éléments dont il faut tenir compte dans le pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic de la lymphangite aiguë est ordinairement facile à poser. Cliniquement, elle se sépare des lymphangites chroniques ; celles-ci sont, la plupart, des lymphangites noueuses i\ nodosités indolentes, le plus souvent sans réaction inflammatoire locale quand elles sont franches, tandis que dans la lymphangite aiguO on observe habituellement les signes cardinaux de l'inflammation. Nous ne nous occuperons ici (pie de la lymphangite aiguë.

!• Lorsque cette lymphangite se manifeste sous forme de plaques 'lymphangite réticulaire), il faut la dilTérencier de Vén/sipèle et des diverses espèces d'éryllième, simple, noueux, paralrimme , pernio, médicamenleux(copi\\\ï\ii[\\Cy antipyri<iue, thapsique, phéniqué,etc.).

Uérijlhème simple est toujoui's dû à une irritation extérieure; la plaque est lisse et d'un rouge uniforme s'éteignant peu à peu vers la

périphérie. On n'observe pas, sur les bords, la disposition réliculaire fine qu'un examen attentif révèle au niveau des contours de la plaque de lymphangite réh'culaîre.

Vénj thème noueux forme une plaque saillante siégeant dans des régions déterminées; il se rencontre surtoul chez les rhumatisants; les nodosités sont d'un rouge sombre et sont bien limitées.

Les éruthèmes médicamenteux se trouvent encore confirmés par les commémorai ifs; outre leurs caractères spéciaux, les érythèmes dus aux pansements faits avec des agents trop irritants (acide phénîque» essence de verveine, sublimé, etc.) s'accompagnent ordinairement de petites vésicules excessivement fines et serrées, qui ne laissent aucun doute sur la cause de leur produclion.

hdi plaque érysipëlateuse franche se distingue nettement de la plaque lymphangitique ; la première présente un bord saillant festonné, se dessinant en forme de bourrelet, la rougeur est uniforme, Tempreinte par pression digilale est jaunâtre ; la seconde olîre un bord irrégulier et de niveau avec le plan cutané voisin, la rougeur est finement marbrée, l'empreinte digitale est blanchâtre; mais les plaques érysipélateuses peuvent devenir lymphangitiques et réciproquement, Térysipèleet la lymphangite étant étroitement liés Tun à l'autre.

2<* Quand la lymphangite se révèle sous forme de traînées rougeâtres^ la confusion ne peut guère être faite qu'avec la phlébite superficielle; mais dans la phlébiteles traînées rouges sont plus régulières, plus rectilignes, correspondent au trajet des veines superficielles et n'aboutissent pas aux groupes ganglionnaires de la région; la phlébite se sent plutôt qu'elle ne se voit (Velpeau), à l'inverse de ce qu'on observe dans la lymphangite.

3° Si la lymphangite se compli(iue de plaque gangreneuse, cette plaque circonscrite sera facile à différencier de l'escarre charbonneuse (ju'on observe dans la pustule maligne. Cette escarre est entourée d'une première zone vésiculaire caractéristique et d'une seconde zone inflammatoire ; d'ailleurs, la marche des deux aflections est bien distincte. Les escarres du phlegmon diffus sont beaucoup plus étendues que celles <ie la lymphangite gangreneuse; la rougeur est plus dirt'use et l'évolution autre. La gangrène foudroyante gazeuse a un tableau clinique qui ne ressemble guère â celui de la forme gangreneuse de la lymphangite.

i" Si la lymphangite aiguë superficielle est facile à diagnostiquer, il n'en est pas de mt>me de la lymphangite profon<le. Cette dernière sera souvent difficile â dilTérencier de la phlébite profonde ou du phlegmon profond; elle est le plus souvent reconnue à la présence des traînées lyinphangili(|ues superficielles et à l'existence de l'engorgement ganglionnaire. Du reste la plupart des phlegmons profonds sont d'origine lympho-gniiglionnaire.

L'apparition précoce de plilyctènes fera craindre la gangrène chez

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un sujet débilité. Il faut, après avoir posé le diagnostic, surveiller atlenlivemenl le blessé pour dépister les complications séreuses, suppurai ives, viscérales, ([ui peuvent survenir, et pour les arrêter dans leur marche.

Traitement. — Traitement PROPnYLACTi^)UE. — 11 se résume en un seul mot : Tantisepsie de la plaie, <iue celle-ci soit accidentelle ou chirurgicale.

TRArrEMENT cuRATiF. — 11 consislc à traiter d'abord la plaie, puis la lymphangite.

1** La plaie doit ôtre désinfectée avec le plus grand soin. Il faut commencer [)ar savonner vigoureusement la région, après Tavoir rasée s'il y a lieu, puis la laver avec du sublimé à 1/1000. Il ne faut pas craindre de débrider la plaie et de lagrandir pour déterger minutieusement toutes les anfractuosités. Le lavage se fait à 1 eau phéniquée forte ou au sublimé à 1/1000. S'il y a déjà des abcès, il faut les inciser largement.

2° La lymphangite doit être traitée par la balnéation antiseptique pour les membres, par la pulvérisation antiseptique pour le tronc et la face.

Au membre supérieur il est facile d'employer la balnéation. Onsesert^ pour cet usage, d'un bassin étroit et long rappelant les poissonnières par sa forme ; on y plonge le membre dans une solution antiseptique chaude; la solution qui semble donner les meilleurs résultats est la solution phéniquée (l p. 300). Le bras y est maintenu pendant une demi-heure environ ; on l'entoure au sortir du bain de larges compresses humides trempées dans une solution de sublimé à 1/1000. Une balnéation en quelque sorte continue peut être faite en recouvrant les compresses d'un grand imperméable. Ces bains doivent être répétés au moins deux fois par jour; on a vu des lymphangites au début céder h une balnéation de plusieurs heures. Si la peau supporte mal le sublimé, on peut le remplacer par l'acide borique.

Dans le service de Lucas Championnière, nous avons vu appliquer avec succès l'onguent napolitain sur des lymphangites légères. C'est là un moyen que l'on pourra toujours employer quand il ne sera pas possible de faire de balnéation ou de pansements humides.

Hofmokl (de Vienne) (188r)) emploie, dans la lymphangite comme dans l'érysipèle, le traitement suivant, qui lui a donné d'excellents résultats: 11 savonne la région malade, la passe à l'alcool, puis applique sur la plaie une compresse de tarlatane imprégnéed'une solution phéniciuée à .3 ou 5 p. KM» ; cette compresse, bien exprimée, recouvre très largement la plaie; d'autres compresses analogues lui sont juxtaposées; puis on recouvre le tout d'un pansement imperméable recouvert d'ouale; quelcjucs tours de bande font une légère compression. Le pansement est renouvelé toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures. Il existe ainsi une sorte de macération phéni-

quée de la peau. Hofinokl a vu parfois les urines devenir noires au deuxième ou au troisième jour, ce ([ui est l'indice d'une intoxication légère, mais il n'a jamais eu d'accidents graves. Quoi qu'il en soit, c'est un traitement qu'il ne faut appliquer qu'avec réserve, surtout chez Tenfant dont la peau est 1res fine, sous peine de voir se produire <les plaques de sphacèle, surtout sur un membre d'une vitalité déjà moindre au point de vue de la résistance cellulaire.

Quanta la méthode de Marloy (I887j et à celle de Hueter(1887), elles ont été trop peu employées pour qu'on puisse les préconiser. La première consiste à imprégner la zone malade d'une solution de perchlorure de fer à 30 p. 100 et à appliquer ensuite des compresses humides de sublimé. Le pansement humide suffisant souvent seul à traiter la lymphangite, on comprend que cette méthode ait été peu usitée. La deuxième consiste à faire le long des vaisseaux enflammés une seule injection sous-cutanée d'une solution phéniquée à 2,5 p. 100.

Traitement des formes et des complications. — 1** 0^*^"^^ ^^ ^^ trouve en présence d'une lymphangite d'un membre avec gonflement énorme de celui-ci, gonflement dû soit à l'œdème périlymphangitique concomitant, soit à une angioleucite profonde, et lorsque l'état général du malade est grave^ il ne faut pas hésiter à faire des incisions profondes alors môme qu'on ne constate pas de suppuration. Une, femme est entrée dans le service du professeur Le Dentu avec une lymphangite profonde de l'avant-bras, lymphangite post-puerpérale, elle avait en môme temps un état syncopal grave ; nous fîmes immédiatement trois incisions profondes et étendues qui ne laissèrent échapper que du sang; on lui donna un bain de bras antiseptique et prolongé : dès le lendemain presque tous les accidents avaient cessé et le troisième jour cette femme quittait l'hôpital n'ayant plus que des plaies simples de l'avant-bras.

'2*» Les lymphangites suppurées doivent être ouvertes, qu'il s'agisse d<* petits abcès angioIeuciti({ues ou de phlegmons circonscrits.

3° La lymphangite phlegmoneuse dilîuse et la lymphangite gangreneuse réclament une intervention beaucoup plus énergique. Souvent les grandes incisions précoces ne suffisent pas à arrêter le processus sphacélique. 11 faut endormir le malade s'il n'est pas dans un état comateux trop profond, puis, à l'aide du thermocautère, on fend les escarres et on i)longe ce dernier dans toutes les anfractuosités ainsi que le long des traînées lymphangiticfues. 11 faut môme dépasser les zones enflammées pour entrer dans les régions saines, de fa(;on à laisser le moins de germes infectieux possible. Des bains ou des pulvérisations sont ensuite employés. Et si le sphacèle s'étend encore, il faut, dès le lendemain, agir de môme sur la nouvelle escarre.

4'* Dans toutes les lymphangites graves, suppurées, compliquées <le phlegmons ditlus, gangreneux ou scepticémiques, le traitement

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général tient une place aussi importante que le traitement local. Il faut avoir recours aux toniques, alcool, quinquina, Champagne; on pourra même employer les antithermiques, en particulier le sulfate de quinine. Ce traitement doit être mené de front avec le traitement local.

Dans les lymphangites septicémiques les injections de sérum anlistreptococcique donneraient peut-être de bons résultats.