BUBONS VIRULENTS

& bubon blennorragique n'esl pas Tri'quent (5 p, lOn).

Ou observe souvent à la pi^riode aiguë de la blennorragie une adénopathie ganglionnaire, ordinaircmenl biinguinale, de peu de durée et se terminant par la résolution. Plus raremeal on l'observe à la période de début ou A celle de déclin.

Toutes les localisations blennorragiques ibalanique. prépuliale, urélrale, anale, vulvaire, vaginale) peuvent déterminer de l'adénite.

Celle-ci se résout ordinairement, mais elle peut suppurer et se compliquer d'adéno-phleginon.

Chez les tuberculeux, l'adénopalhie soi-disant blennorragique se termine par une adénopaLliie tuberculeuse ; c'est cette adénite que Melchior llobert avait appelée bubon blenno-slriinieux.

B. Bubon chancrelleux. — Sa fréquence est de 42 p. 100. Si on l'observe plus souvent à Ibiipilal. c'est que les fatigues, la marche, la malpropreté, jouent un grand rôle dans sa production. En général, il est plus rare chez la fcinme.

Au lieu d'entrer pour la moitié des cas de bubon, comme le pensait Ricord, le bubon chancrelleux figure à peine pour un Uers. Le pus («utètre inoculable dès l'ouverture du bubon, il peut donc être virulent d'emblée; il peut aussi devenirvirulent et par suite inoculable quelque temps après l'ouverture sans qu'on puisse invoquer une contamination secondaire.

Ricord pensait qu'il y avait deux abcès, l'un périgançlionnairc, périadénite snppnrée simple, l'autre intraganglionnairc, adénite virulente; la collection périadéniLiquc étant seule ouverte, le pus n'est pas virulent, il le devient quelques jours après par suite de la communication de la collection périganglionnaire avec l'inlraganglionnaire. Mais Straus a été chercher, par ponction, le pus de la collée tioncentrognnglionnaîre, ce pus n'a pasété inoculable. Ilorteloup pensait que lagangrèneintraganglionnaire suffisait à tuer la virulence, celle-ci reparaîtrait après élimination du sphacèle. D'après Auberl (de Lyon] la température intraganglionnalre est trop élevée pour que le virus chancrelleux y puis.se coloniser ; si on ouvre le ganglion, le pus alors devient inoculable (le pus soumis à la température de 4'2'' pendant une heure ou à colle de 37 à 38' pendant dix-huit heures perd sa virulencel.

Bactériologie. — Straus, en 1881, ne trouve aucun microorganisme dans le pus de bubons suppures. Peiro Ferrari, en 1885, a décrit un bacille allongé, plus petit que ceiix de la lèpre et de la tuberculose, qui n'apparaîtrait jamais dans le pus du bubon avant la quarante-huitième heure qui suit son ouverture. Lucca (de Catane), en 1886, a signalé un autre microorganisme, le Mîcrococcus lenuis ulceris. Mais c'est à Ducrey (de Naples),en 1889, que revient le mérite d'avoir découvert le bacille du chancre mou. C'est un bacille de Oi*,jO de large sur l}i,80 de long, aux extrémités arrondies, ayant TniUTÂ 1>E CHinunaiB, IV. — 33

souvent la forme d'un oc, la dépression latérale peut manquer (Petersen); souvent il forme des amas, et peut être englobé par les globules blancs. 11 se colore par la fuchsine et le violet de gentiane ; il se décolore par la méthode de Grara. Ch. Nicolle (1893) a signalé la forme caractéristique en chapelet et a prouvé que le bacille décrit par Unna (de Hambourg), en 189i, n*esl autre que celui de Ducrey.

Krcfling a retrouvé le bacille de Ducrey dans le pus du chancre mou et dans celui de certains bubons chancrelieux, Sabouraud, dans deux bubons observés sur le môme malade, a trouvé le pus rigoureusement amicrobien au microscope et à la culture, ce qu'il attribue à la disparition rapide du microorganisme causal dans Tabcès ganglionnaire (1).

On trouve en grande quantité, dans le pus du bubon, le Slrepiococciis pyogenes et les Staphylococcus aureus et albus.

Symptomatologie. — Le bubon chancrelieux siège ordinairement è l'aine; tous les ganglions superficiels de la région inguinale peuvent être atteints, mais les plus fréquemment engorgés sont ceux qui sont placés en avant des vaisseaux cruraux. On Ta rencontré dans la région axillaire à la suite de chancrelle du doigt, dans les régions sous-maxillaire et parotidienne à la suite de chancrelle génienne (Hubbenet).

D'une façon générale, le bubon est placé dans Taine, il est unilatéral et direct, correspondant au côté du chancre, mais il peut être croisé ou bilatéral, ce qui s'observe surtout dans les cas de chancre du frein, de chancre médian de la verge ou de chancres multiples.

L'infection se localise d'une façon constante aux ganglions superficiels, presque toujours elle affecte un seul ganglion {monoadénite chancreiise de Ricord).

L'adénite chancrelleuse apparaît habituellement après le treizième jour, mais elle peut ne survenir qu'après la guérison du chancre. (Ricord, Horteloup, Puche.)

La marche est celle d'une adénite aiguë. Le plus souvent cette adénite suppure et le pus se forme rapidement au centre du ganghon. Bientôt une inflammation périadénitique suppurative se forme, on constate dans le pli de l'aine une tuméfaction ovalaire, allongée parallèlement à celui-ci. La peau qui recouvre cette tuméfaction est rouge, elle y adhère, s'amincit, se soulève par places pour former des ampoules phlycténoïdes qui se rompent et d'où suinte le pus. Ainsi se forme une sorte de crible au moment de l'ouverture du bubon.

Le [)us qui s'échappe n'est pas franchement phlegmoneux : il est sanieux, jaunûtre, souvent mélangé de caillots et de débris sphacelés.

1° Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, le bubon se comporte

(1) ËMERY et Sauouuaud, Soc. de dermat. et de syphiL^ février 1896.

Bl'BO.VS VIRULENTS, 515

' commo au adéno-phlegmon simple, c'esUà-dirc qu'il se cicaLrisc viUs et ne laisse que peu de traces.

2°Tantùl ilprentl les allures du chancre, l'ulcération devient déchiquetée, grisâti-e, les bords s'exhaussent et se décollent, d'autres inoculations peuvent se faire au voisinage de celle-ci, parfois aussi l'ulcération gagne en profondeur. Alors la cicatrice est large, blanchâtre et d(!^primée.

Complicatioiu. — 1. Inflammations communes. — Les complications communes sontcelles qui peuvent siirvenlrdanstou testes plaies, quelles

Uubon phngt^dénique.

qu'elles soient : ce sontrérysipèle, la lymphangite, le phlegmon diffus.

II. Compui:ations ules a une affection surajoutée. — Dans cet ordre de complications rentrent les bubons hybrides, bubon slrumochancrelleux de ItoUet, bubon caiviiio-c/iancrelleux (Hunier, Robert). syp hih-chancrelleiix.

III. Complications SPÉCIALES. — Pour la cliancrelle elles se résument en un mot, le phagédénismc ; on en distingue deux variétés.

I* Phagëtlènisme serpigineiix. — L'ulcération s'étale en même temps que la surface devient pseudo-membraneuse grisfttre, d'aspect Irisle {Ricordj. Elle est à peine cicatrisée à une extrémité que l'autre s'avance en rongeant les tissus; elle peut ainsi, par poussées, a'éteodre à l'abdomen, aux cuisses, jusqu'au genou. Fouruier cite

une observation de phagédénismc ayant duré depuis quatorze ans. Nous reproduisons une figure de bubon phagédéniquc (fig. 26).

2° Phagédénisme térébrani, — Un peu plus rare, comme Tindique le nom; tandis que le premier s'étend en surface, le second gagne surtout en profondeur.

3* Ces deux variétés peuvent exister et constituer un phagédénismc serpigineux et térébrani par places. Les nerfs, les vaisseaux, les muscles peuvent ainsi être disséqués dans la profondeur. D'après Fournier, le phagédénismc ganglionnaire coïncide rarement avec le phagédénismc du chancre.

IV. Complications d'ordre local. — Ces complications comprennent: 1** les ulcérations vasciilaires, d'où la possibilité de petites hémorragies; celles-ci peuvent ôlre assez abondantes et Jullien a décrit une variété de bubon hémorragique, mais elles cèdent rapidement aux moyens ordinaires ; 2° les cicatrices vicieuses et douloureuses consécutives au phagédénismc.

Ils peuvent être distingués en primaire, secondaire et tertiaire.

A. Bubon syphilitique primaire. — On appelle ainsi le bubon consécutif au chancre induré. On peut dire de lui : « Le bubon suit le chancre comme Tombre suit le corps» (Ricord). Jullien, sur 1361 cas de chancre induré ne Ta vu manquer que 37 fois et ces cas se rapportaient soit à des personnes douées d'un très gros embonpoint, soit à des chancres phagédéniques (le phagédénismc oblitère les voies lymphatiques) soit à des chancres à base très indurée, soit à de petites érosions superficielles ^1).

Ordinairement le bubon apparaît vers le onzième jour (du septième au quinzième, exceptionnellement du septième au vingt-septième (Fournier).

11 siège dans Taine quand il répond aux chancres de l'anus, des fesses, des cuisses, du périnée, de l'urètre, de l'extrémité inférieure de Tabdoinen.

Il occupe la région sous-maxillaire dans les cas de chancres de la bouche, des lèvres, de la langue, du menton, du nez.

Il est axillaire dans les cas de chancres digitaux et mammaires. 11 peut encore être préauriculaire, sus-hyoïdien, épitrochléen, génien (un cas de chancre de la voûte palatine, Fournier), parotidien.

L'adénite est ordinairement (louble, souvent plus marquée du côté

(i) Petium {Presse mèd. roum.y 1895) rapporte un fait de chancre syphilitique du prc^puce sans adi^nopathic inj^uinale et suppose que le virus spécifique a pénétrédans rorganisme par une voie autre que la voie lymphatique. Danlos (JSoe, de derm*it.etde sifphil., niui 1896) sij^nalc également un chancre syphilitique delà lèvre inférieure sans adcnopathie .

OÙ siège le chancre ; rarement elle est unilatérale, directe ou croisée.

Elle ne dépasse pas la première étape ganglionnaire (un cas de Fournier où une adénite iliaque externe existait en même temps que Tadénite inguinale).

On peut quelquefois trouver le bubon monoganglionnaire très gros (à la région sus-hyoïdienne ou sous-maxillaire, à l'aisselle, rarement à rainej.

Mais le type classique est constitué par une pléiade ganglionnaire, dure, froide et indolenie. En palpant ces ganglions on en sent toujours un plus volumineux, c'est le ganglion anatomique de Ricord(« le préfet de Taine »), celui qui reçoit directement les lymphatiques de la région chancreuse. Ce ganglion est le plus interne dans les chancres génitaux; dans les chancres anaux, c'est le plus externe. Il conserve souvent un volume prédominant {ganglion planèie) sur les autres qui sont de grosseur variable.

Ces ganglions ont une dureté ligneuse, analogue à celle delà base indurée du chancre, « c'est l'induralion chancreuse transportée dans le ganglion » (Ricord). Leur volume est variable (tantôt comme une amande, tantôt comme une noisette) ; « ils sont mobiles et roulent sous le doigt; le plus souvent isolés, ils sont quelquefois reliés entre eux par des tractus lymphangitiques (Bassereau).

Cette pléiade se développe dans l'intervalle de une à deux semaines, elle reste stationnaire pendant des semaines et quelquefois des mois (deux à trois), puis elle rétrocède, mais avec une lenteur telle que plusieurs années après on a pu trouver des vestiges de l'adénite primaire.

On la constate à des degrés divers au moins pendant cinq à six mois. Aussi sa valeur diagnostique est grande, « c'est un signe posthume du chancre » (Fournier), « c'est un témoin qu'on peut toujours consulter en interrogeant les ganglions » (Ricord).

Bubons hybrides ou mixles. — On distingue sous le nom de bubons hybrides les bubons syphilitiques auxquels s'adjoignent d'autres éléments morbides.

1** Bubons syphilo-inflammatoires. — Le bubon syphilitique ne suppure pas ; mais si à l'adénite syphilitique vient s'ajouter une adénite streptococcienne, une infection secondaire s'établit, qui crée la suppuration ganglionnaire annoncée par les signes ordinaires de r adéno-phlegmon .

Cet adéno-phlegmon a pu parfois se résoudre ; en général il suppure, le pus n'est pas auto-inoculable, la plaie prend l'aspect d'une ulcération chancreuse.

On observe assez rarement cette variété (2,9 à 3,6 p. 100).

2* Bubons syimiilo-cuancrelleux. — Le bubon syphilo-chancrelleux est constitué par une adénite d'origine à la fois syphilitique et chancrelleuse. On a distingué trois cas :

1. Bubon ayant pour origine un chancre mixte né d'une contagion

simultanée ou successive; dans ce cas, le bubon chancrelleux n'est pas constant;

2. Bubon syphilitique sur lequel vient se greffer une adénite chancrelleuse; le bubon s'enflamme, s'abcède, le pus est inoculable et reproduit le chancre simple ;

3. Bubon chancrelleux ordinaire en cours de suppuration, se transformant, par suite delà vérole intercurrente, en chancre induré; alors les ganglions voisins se prennent, la pléiade caractéristique est constituée; plus tard éclatent' les accidents syphilitiques secondaires.

Dans ces deux derniers cas, la chancrelle ou le chancre induré peuvent ne pas être remarqués, ce qui explique leserreurs des anciens auteurs.

3° Bubons syphilo-tuberculeux. — C'est cette espèce que Ricord désignait sous le nom de scrofulaie de vérole. Les colonies du bacille de Koch trouvent dans Tadénite syphilitique un terrain bien préparé pour prospérer.

C'est à laine qu'on l'a observé, et le plus souvent chez des tuberculeux.

Les ganglions forment une masse adhérente qui se ramollit, s'ulcère, c'est alors une véritable adénite tuberculeuse.

4° Bubons svpiiiLo-cjvNCÉnEux. — Les faits de greffe cancéreuse sur bubon syphilitique sont très rares.

B, Bubon syphilitique secondaire. — Les bubons syphilitiques secondaires revêtent divers aspects cliniques.

I. Dans certains cas, ces bubons secondaires sont constitués par des bubons primaires qui, au cours des accidents secondaires, sont devenus le siège d'une inflammation chronique.

IL Dans d'autres observations, les bubons secondaires apparaissent indépendamment de toute lésion iégumentaire, et parfois même dans des territoires de l'organisme (jui, normalement, ne présentent pas de ganglions : aux lombes, à la jambe, au dos, au cuir chevelu.

III. Dans la majorité des cas, les adénites syphilitiques secondaires <lépondent de lésions spécifi<iues; les éruptions de la nuque, de la face, du cuir chevelu, du cou, déterminent l'adénite sous-occipitale et mastoïdienne ; l'adénite sous-maxillaire est causée par les manifestations buccales ou nasales de la syphilis; Taxillaire et la sous-mammaire par les lésions spécifiques du mamelon et du sein en général, etc.

Hislologiquement, ces ganglions présentent les lésions de l'hypertrophie inflammatoire; parfois il s'agit d'une adénite interstitielle avec dégénérescence caséeuse fCornil et Hanvicrj.

Cliniquement, l'adénite syphiliti(iuc secondaire est, comme la primaire, dure, indolente, mobile. Celte adénite ne présente les caractères d'une adénite aiguë rougeur, douleur, chaleur) que quand elle répond à une syphilide pustuleuse.

Ces ganglions durent six, huit mois et plus, après la disparition

des syphilides. Ordinairement ils disparaissent après deux ou trois ans, époque à laquelle on ne peut plus « tâter le pouls » à la nuque.

Exceptionnellement, ce bubon aboutit à la suppuration (bubon syphilo-strumeux secondaire). Dans ce cas, ce sont surtout les ganglions sous-maxillaires et cervicaux qui s'abcèdent (écrouelles secondaires).

D*aprèsAugagneur (l),rintensitédes éruptions syphilitiques secondaires est en raison inverse de celle des adénopathies dans la période impubère où la syphilis est bénigne, Tadénopathie est très peu marquée ; chez Tenfant, le ganglion lymphatique empêche le virus de passer, la phagocytose est très active. L'adénopathie syphilitique indiquerait donc la puissance de défense de Torganisme, de sorte qu'une syphilis à ganglions très développés aurait une évolution moins grave.

C. Bubon syphu.itique tertiaire. — Ce bubon revêt deux formes principales : la forme scléreuse et la forme gommeuse.

I. Forme scléreuse, — Les ganglions sont ligneux, petits, multiples, disséminés au cou, à Taine, dans le médiastin, etc.

II. Forme gommeuse, — Historique. — Cette forme fut étudiée par Gosselin, RoUet, Lancereaux (adénites gommeuses viscérales), Verneuil (lymphangiome tertiaire gommeux), Bazin, Fournier, Ramage.

Ëtiologie. — Presque toujours il s'agit d'une infection syphilitique ancienne (douze ans, Fournier) ; on a cité quelques cas d'adénite gom meuse pendant les syphiHdes tertiaires (Homolle). Le siège le plus fréquent est la région inguinale, la région sterno-mastoïdienne et la région sous-maxillaire. On a trouvé les ganglions iliaques pris; enfin, dans ces derniers temps, Poncet ayant attiré l'attention sur les adénites géniennes, Vauthey (de Lyon) a publié des observations & adénites géniennes syphilitiques secondaires à un chancre induré de la région labiale.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique on a distingué, suivant l'évolution, l'adénite dure, l'adénite ramollie et l'adénite ulcérée. Au point de vue histologique, cette adénite, que Cornil et Ranvier ont appelée adénite médullaire syphilitifjue, est caractérisée comme il suit : A la coupe, les ganglions sont blancs, durs et laissent exsuder un liquide puriformc; les voies lymphatiques péri et centroganglionnaires sont remplies de cellules épithélioïdes et de cellules lymphatiques provenant des cellules lymphatiques et des cellules endothéliales des vaisseaux blancs; plus lard la gomme devient jaunâtre et caséeusc.

Clinique. — On peut distinguer, avec le professeur Fournier, quatre étapes successives.

(1) AuoAGNEun, Soc. fninç. de dermat. et de syphil., février 1895.

I. Période de crudité, — L adénite est le type de Tadénite chronique syphilitique, dure, mobile, arrondie, apyrétique.

II. Période de ramollissement. — Le palper révèle au centre du ganglion la présence d'une zone semi-fluctuante qui va s'élargissant de jour en jour, la peau ([ui recouvre ce dernier s'amincit en même temps qu'elle lui adhère et devient rouge ; il se produit un léger cedème périganglionnaire; le tégument peut s'amincir au point de laisser voir par transparence le contenu de la gomme.

III. Période d'ulcération. — La partie culminante de la peau se crève en général en plusieurs points, quelquefois en un seal; il s établit ainsi deux ou trois perforations à l'emporte-pièce d'où sort un liquide filant, gommeux, quelquefois une matière jaunâtre ou caséeuse. Les petits orifices se rejoignent et l'ulcération gommeuse est alors formée par un cratère à bords décollés, rougeâtres, déchiquetés. On a comparé le contenu de la gomme à de la chair de morue.

IV. Période de réparation. — En quelques semaines ou en plusieurs mois la cavité se déterge, il se forme une cicatrice irrégulière, brune, très pigmentée.

Formes et complications. — On a distingué deux formes.

I. Forme bénigne. — C'est celle qui se termine par la cicatrisation plus ou moins rapide de l'ulcération.

IL Forme grave ^ phagédénique. — Comme son nom l'indique, elle est caractérisée par une ulcération serpigineuseet térébrante qui peut disséquer les vaisseaux profonds et les ulcérer, telle lobservation rapportée par Verneuil d'un malade qui mourut ainsi d'une hémorragie de l'artère fémorale.

La forme amyloïde, signalée par Virchow, est peu connue.

Pronostic. — Le pronostic est assombri par la coexistence possible de gommes médullaires, encéphaliques ou viscérales, et par la cachexie syphilitique.