PLAIES INCOMPLÈTES

Les plaies incomplètes des nerfs comprennent les piqûres, les sections incomplètes par instruments tranchants, les sections ou plaies incomplètes contuses avec ou sans corps étrangers. Nous y rattacherons les dénudations nerveuses,

a, h^% piqûres soniàQ toutes les plaies incomplètes les plus simples comme lésions; elles n'intéressent qu'un nombre très limité de tubes nerveux; cela dépend du diamètre de l'instrument piquant, aiguille, fleuret, épée, etc, etc. ; mais toujours, si fin soit-il, il est impossible, comme on l'a admis, qu'il puisse y avoir une simple dissociation des tubes nerveux sans lésion de leur continuité et toujours il y a un plus ou moins grand nombre d'entre eux lésés et sectionnés. Autrefois la lancette jouait un grand rôle dans l'étiologie des piqûres des nerfs. Pendant la saignée au pli du coude, il arrivait assez fréquemment une lésion des branches du brachial cutané interne ou du musculo-culané. Ambroise Paré mettait sur le compte de la piqûre des tendons les accidents qui doivent uniquement se rapporter à celle des filets nerveux de la région. Tout le monde connaît à ce sujet la célèbre observation de Charles IX, relatée par Ambroise Paré.

Des échardes, des éclats de verre, des esquilles pointues dans un foyer de fracture comminutive peuvent jouer le même rôle. Nous avons eu l'occasion d'observer tout récemment un fait de piqûre d'un nerf collatéral du petit doigt par la pointe d'une pince de homard. Les accidents furent très graves; outre le phlegmon diffus septique, nous avons pu observer tous les symptômes d'une névrite contre laquelle la désarticulation avec résection du métatarsien a été impuissante. Il est certain que la vogue qu'ont prise les injections hypodermiques de liquides médicamenteux n'est pas étrangère à certains accidents de névrite provenant de piqûres de

filets nerveux par Taiguille de la seringue ou de rirritalion de ces derniers par des liquides plus ou moins nocifs. Il n'y a pas six mois que nous avons pu voir un cas de névrite du fémoro-cutané et du crural à la suite d'une injection d'éther iodoformé dans un vaste abcès froid de la racine de la cuisse. Nous y reviendrons à propos de Tétude des névrites proprement dites.

Les piqûres sont généralement suivies d'une diffusion sanguine sous le névrilemme ou dans le nerf même, et, comme nous l'avons déjà dit, de la section d'un certain nombre de tubes nerveux dont l'extrémité périphérique dégénère, comme nous le verrons, pour se régénérer ensuite. Arloing et Tripier admettent que, lorsque l'instrument est très fin, les tubes intéressés sont très rares et le principal facteur des accidents est la névrite.

b. Les plaies incomplètes par inslrumenls Iranchanls, couteaux, sabres, haches, éclats de vitre, tesson de bouteille, sont relativement moins fréijuentes que les plaies complètes par les mêmes agents. Presque toujours il s'agit alors des nerfs des membres, et, en particulier, des nerfs de la région du poignet, médian, cubital, plus rarement le radial.

Le nerf est sectionné en partie en même temps qu'un ou plusieurs des tendons voisins. La plaie nerveuse, perpendiculaire ou oblique par rapport à Taxe nerveux, l'entame suivant une épaisseur plus ou moins grande ; un peu de sang est épanché entre les fibres coupées, mais il n'y a pas de solution de continuité complète. Ces plaies peuvent être accompagnées de la présence de corps étrangers, beaucoup plus rarement que les plaies contuses incomplètes. Les plaies incomplètes peuvent être produites par le chirurgien dans les cas d'extirpation de tumeurs ; il arrive que l'énucléation, quoique possible, ne ménage pas tous les filets nerveux dont quelques-uns sont sacrifiés.

Après les sections incomplètes, on trouve dans le bout périphérique, dès le douzième jour, un grand nombre de fibres dégénérées; elles sont mélangées à des fibres saines, ce qui montre que les fascicules nerveux n'ont pas dans toute la longueur du nerf le même parcours ; il y a aussi quelques fibres dégénérées dans le bout central. Au bout de deux mois, suivant Arloing et Tripier, la régénération est presque complète.

c. Lesplaies incomplèles contuses sont moins fréquentes que les précédentes et les nerfs échappent à la contusion plus facilement que les vaisseaux qui les accompagnent le plus souvent.

Elles sont produites par des instruments contondants, par des éclats d'obus, par des balles; souvent la présence de corps étrangers vient compliquer la situation.

d. La dénudai ion des nerfs a été peu étudiée au point de vue anatomique et clinique. C'est que, le plus généralement, elle ne donne lieu

à aucun accident, voire môme à aucun symptôme important. Comme ces dénudations sont presque toujours produites par le chirurgien, qu'elles sont pratiquées pendant Tanesthésie, il n'y a aucun phénomène immédiat appréciable. Quand l'opération a élé faite avec grande attention, il n'y en a non plus aucun de consécutif. Pour notre part, il nous est arrivé, maintes fois, de dénuder de gros nerfs pendant l'ablation des tumeurs du creux poplité, de la cuisse, de Taisselle ou encore du bras, du cou et du creux sus-claviculaire sans avoir pu observer aucun accident qui puisse être imputé à l'opération. Cependant l'on comprend que lorsque le nerf est englobé dans une tumeur d'où il faut pour ainsi dire le sculpter, il peut survenir (juelques accidents fort bénins tels que ceux que rapporte Nepveu (1). Dans un fait de dénudation du nerf facial, de dénudalion du sciatique poplité interne, on observa des contractions fibrillaires et comme un frémissement des muscles au moment même de l'opération et plus tard, quelques douleurs irradiées, mais aucun phénomène moteur. Ferret (de Meaux) {"2) rapporte une observation dans laquelle le nerf médian dénudé sur une longueur de 5 à 10 centimètres se sphacéla ; mais il faut ajouter qu'il s'agissait d'un traumatisme très grave du bras par machine ; il y avait une luxation du coude compliquée, une rupture de l'artère humérale; il y avait, en môme temps que dénudalion, une violente distension et une contusion grave qui n'ont pas été pour rien dans le sphacèle.

La dénudation peut cependant avoir une certaine gravité lorsqu'elle permet le contact d'un nerf important avec des solutions caustiques ou irritantes telles que celles que nous employons pour l'antisepsie. Riedel (3) rapporte un cas où le nerf récurrent dénudé au cou, pendant une opération de goitre, fut touché par de la solution phéniquée forte, l'opéré devint aphone et succomba ultérieurement ; mais il faut un nerf à fonctions très importantes et de plus un contact un peu prolongé.

Les plaies incomplètes des nerfs se traduisent par des symptômes très variables suivant que la plaie est ou non infectée, est ou non compliquée de la présence de corps étrangers.

La notion d'infection est ici, comme pour les plaies complètes, capitale au point de vue de l'évolution. Dans les cas de blessures non compliquées, non infectées, le blessé ressent une douleur excessivement vive le long du trajet du nerf intéressé ; puis apparaîtront des signes variables, suivant qu'il s'agit d'un nerf sensible, moteur, ou mixte et résultant de l'interruption de la transmission nerveuse. C'est surtout dans les sections incomplètes qu'on voit l'anesthésie douloureuse. Tout contact est douloureux ; le moindre ébranlement, le moindre

(1) Nepveu, Gaz. hebdom.^p. 68, 1878.

(2) Ferret (de Meaux), Progrès méd., 7 mai 1887.

(3) Riedel, Ceniralblati fur Chirurgie^ p. 743. 1882.

bruit quelquefois, réveillent des crises de souffrance qui s'irradient dans tout le membre et au loin; ces douleurs s'observent alors qu'il y a aneslhésie tactile complète.

Les douleurs peuvent prendre le caraclère de véritables névralgies intermittentes, quelquefois surtout accusées le soir. Tout le monde connaît le cas fameux de Bérard, qui s'était enfoncé une aiguille dans le nerf sus-orbitaire : il en résulta une névralgie intermittente qui céda au sulfate de quinine, pour reparaître ensuite à intervalles plus éloignés. C'est surtout lorsqu'il y a irritation des filets nerveux par un corps étranger que les phénomènes douloureux sont très intenses, de même encore lorsque la névrite vient se greffer sur le traumatisme nerveux.

Du côté de la motilité on observe des paralysies partielles, des parésies, suivant le territoire musculaire qui a été intéressé ; les spasmes et les contractures sont plus fréquentes que dans n'importe quel autre traumatisme nerveux.

La température de la partie où se distribue le nerf blessé subit des modifications sur lesquelles on n'est pas encore tout à fait d'accord. Il semble néanmoins résulter de la généralité des recherches que les plaies incomplètes des nerfs produisent quelquefois une élévation de la température locale qui peut augmenter, en la comparant à celle du cùtésain, de quelques dixièmes de degré jusqu'à l*' centigrade.

Mais c'est surtout lorsque la névrite s'installe que ces phénomènes sont accentués. Ils ne sont nullement en rapport avec l'étendue de la solution de continuité partielle du nerf; ils peuvent être très intenses pour une lésion très petite ; mais, en général, ils diminuent rapidement pour ne plus laisser persister que ceux en rapport direct avec le traumatisme nerveux.

Quand la plaie est aseptique, la régénération des filets nerveux coupés et la restauration de la fonction se font dans leur intégrité, et en général beaucoup plus rapidement que dans les cas de sections complètes môme les plus favorables. Nous ne devons plus accepter celle notion répandue autrefois qu'une plaie incomplète est beaucoup plus grave qu'une plaie complète ; certains auteurs, renchérissant sur cette opinion, .ne craignaient-ils pas de conseiller de transformer une plaie incomplète en complète par la section du pont nerveux persistant ?

Ce qui fait la gravité des plaies incomplètes des nerfs, c'est leur infection, la présence de corps étrangers. Alors apparaissent des phénomènes de névrite traumatique, souvent de vraie névrite septique dont nous tracerons le tableau plus tard.

Qu'elles soient produites par un instrument tranchant ou agissant comme tel, ou qu'il s'agisse de plaies contuses, des corps étrangers viennent assez fréquemment compliquer les plaies incomplètes et rénumération en serait trop longue. Qu'il nous suffise de citer à cet

égard quelques cas intéressants. Tout le monde connaît l'observation de Dupuytren, qui trouva une mèche de fouet dans le nerf cubital ; des fragments de verre, des grains de plomb, des fragments de balle, des éclats d'obus sont signalés par nombre d'auteurs. Gillette (1) relira du nerf tibial postérieur une lame de canif de 3 centimètres et demi de longueur qui, depuis un mois, provoquait des douleurs atroces et de vraies crises épileptiformes; la jambe et la cuisse étaient tléchies, le pied élait froid et anesthésié. Gillette fit l'extraction du corps étranger, et presque immédiatement les douleurs et les contractures cessèrent et quelques jours après la sensibilité commençait à réapparaître.

Nous citerons encore le fait si intéressant raconté par Tripier et observé par François Franck. Une aiguille enfoncée dans le nerf cubital provoquait des crises de contracture dans la main et l'avant-bras ; on ne trouvait, à la surface de la peau, aucune trace de blessure qui pût servir d'indice. En renversant fortement la main en arrière, et en suivant au doigt la surface du nerf, on découvrit une petite aspérité saillante au niveau de laquelle on pratiqua une incision qui mit à découvert la pointe de l'aiguille. Son extraction fit cesser immédiatement tous les désordres.

L'action d'un corps étranger sur un nerf est variable suivant que celui-ci est septique ou aseptique, que la plaie se réunit ou suppure. Lorsque la plaie est aseptique et s'est réunie, le corps étranger agit comme irritant mécanique du nerf; dès qu'il est enlevé, les accidents cessent, comme dans le cas de Gillette.

Lorsque le corps étranger est septique ou que la plaie le devient, alors se montre tout le tableau d'une névrite, avec accentuation des phénomènes irritatifs produits par la présence môme du corps vulnérant.

Quand le corps étranger est inclus dans le nerf et aseptique, il peut se produire à son niveau un renflement du nerf qui l'enkysté ; c'est un névrome que Courvoisier trouva trois fois autour d'un fragment de balle, une fois autour d'un fragment de verre, quatre fois au niveau d'esquilles osseuses. Les névromes ainsi observés sont des névromes analogues aux névromes de section, cjue nous étudierons plus loin.

Le traitement des plaies incomplètes se borne, dans les conditions ordinaires, à assurer la parfaite asepsie de la plaie et l'évacuation des corps étrangers. Aussi est-il indiqué de débrider les plaies des parties molles obliques et irrégulières pour les étaler largement, pouvoir en fouiller tous les recoins et les rendre aseptiques. Quand la blessure est telle que, sous l'influence d'un mouvement ou de toute autre cause, la continuité du nerf peut être rompue, il n'y a pas à hésiter ; il faut, par un ou deux points de suture, suivant la technique

(1) Gillette, Union méd.^ 1873, p. 801.

que nous décrirons plus loin, réunir les deux bouts nerveux pour empêcher leur désunion et favoriser la régénération.

Celle-ci se fait ici comme pour les plaies complètes; la partie coupée du nerf dégénère, comme nous le montrerons plus loin : c'est de la portion centrale que part le processus régénérateur qui aboutit à la restauration anatomique et fonctionnelle.

Celle-ci est plus facile et plus rapide lorsqu'aucune complication tenant à la suppuration ou à la présence d'un corps étranger n'est *nter\enue.

Si, malgré toul, Tinfection a gagné la plaie, que la suppuration •s'installe, il faut la tenir largement ouverte jusqu'à ce que Ton ait obtenu une désinfection suffisante et réunir ensuite partiellement la plaie des parties molles.

La question de traitement, quand on soupçonne la présence d'un <;orps étranger au niveau d'un nerf ou dans un nerf blessé, lorsque la plaie est encore ouverte, est relativement facile à résoudre. Il faut la débrider largement, rechercher le corps du délit et Tenlever séance tenante.

Lorsque la plaie est réunie, qu'on sent à son niveau un épaissisi^ement du nerf pouvant faire penser à un corps étranger ou à un névrome l'enkystant, il faut inciser, chercher le névrome, l'enlever sans réséquer le nerf et, par le môme fait, extirper le corps étranger.

Trop souvent des accidents de névrite assombriront le tableau au point de vue du retour des fonctions et de la cessation des douleurs.