PLAIES COMPLÈTES

Ëtiologie. — Pathogènie. — Les plaies complètes des nerfs sont <;elles où la section a intéressé toute l'épaisseur du cordon nerveux.

Tantôt la plaie est faite par un instrument tranchant, couteau, sabre, etc. ; tantôt par un éclat de verre; les morceaux de verre blessent fréquemment et sectionnent souvent les nerfs du membre supérieur et nombre d'observations relatent cette étiologie.

Lorsque le nerf est lésé, il est rare que les vaisseaux, les satellites ne le soient pas aussi; il échappe plus facilement que ces derniers à l'agent vulnérant.

Les nerfs peuvent être sectionnés accidentellement par le chirurgien pendant une opération ; la section du cubital, dans la résection du coude, a été faite un certain nombre de fois.

Outre ces sections accidentelles, qu'il faut à tout prix éviter et qui sont pour la plupart des fautes opératoires, le chirurgien est amené à faire des sections nerveuses de propos délibéré : ce sont alors des névrotomies qui presque toujours, aujourd'hui, sont remplacées par des névrectomies ou résections du nerf sur une certaine longueur.

Nous n'en parlons actuellement que pour les assimiler aux sections, ou résections accidentelles.

Les sections et résections chirurgicales se distinguent néanmoins des accidentelles par ce fait essentiel que, toutes les fois que cela est possible, elles sont pratiquées aseptiquement et le foyer opératoire est mis dans les meilleures conditions possible au point de vue de la réunion. Très souvent, au contraire, les sections accidentelles sont en môme temps infectées, suppurent, quand le secours n'arrive pas à temps, ou que le pansement est mal fait.

Ce sont là des conditions qui influeront singulièrement sur l'évolution de la plaie, bien moins souvent toutefois que lorsqu'il s'agit do plaies contuses, où la non-réunion et la suppuration sont la règle.

Celles-ci sont produites de différentes façons.

C'est surtout dans les grands traumatismes, les écrasements, les accidents de machine, que s'observent les plaies contuses des gros troncs nerveux. Il faut une force très grande pour les rompre, les arracher. Tout récemment encore nous en avons vu un exemple frappant : un blessé entra dans notre service pour un écrasement de la partie inférieure de la cuisse et du creux poplité sans fracture des os. Il existait un décollement de tous les tissus mous de la face postérieure : la gangrène du pied et de la jambe nécessita l'amputation du membre. Il existait une rupture de l'artère poplitée, alors que le nert sciatique poplité interne ne présentait pour ainsi dire aucune lésion appréciable. Dans ces gros traumatismes, il arrive assez souvent qu'un fragment du nerf est enlevé, ou haché, ou écrasé, d'où une solution de continuité très étendue.

Les plaies par armes h feu produisent les mômes résultats et nous^ en trouvons des exemples dans le livre ci estimé du professeur Delorme (1).

Anatomie et physiologie pathologique. — Ce sont surtout les nerfs du membre supérieur qui sont le plus souvent atteints de plaies complètes et en tôte viennent le nerf médian et le cubital; le radial au bras est quelquefois lésé par les fragments d'une fracture ou coupé par un coup de couteau ; une thèse récente de Maugard a cherché à rassembler à cet égard un grand nombre de faits intéressants (2). Les nerfs de l'aisselle, le plexus brachial sont moins souvent intéressés.

Au membre inférieur c'est à la cuisse le sciatique et le crural, au genou les deux sciatiques popiités, à la jambe surtout le tibial postérieur, puis au pied les nerfs plantaires que l'on trouve blessés.

La section peut ôtrc perpendiculaire ou oblique à l'axe du nerf ; elle peut être, comme nous l'avons montré, nette ou mâchonnée avec un véritable effilochement d'une ou des deux extrémités.

Immédiatement après la section l'on n'observe pas, comme pour

(1) Dblorvb, TraiW de chir. de guerre, t. lo»". (3) Mauoard, thèse de Paris, 1895.

les tendons, un écarlement résultant de la rétraction du bout central; c'est toujours Tun près de l'autre qu'on les trouve, quelquefois même ils chevauchent Tun sur l'autre. D'autres fois, cependant, il y a un écartement; c'est lorsque le nerf est tendu au moment de sa blessure par un mouvement forcé, ou encore lorsque le blessé aura fait des mouvements qui l'auront tiraillé. Assaky (1) a montré cette élasticité des cordons nerveux, mise en jeu surtout dans les régions où ils décrivent un long trajet sans se relier à la périphérie par des rameaux musculaires. Malgré tout, il n'y a jamais un grand écart; c'est là une condition favorable au rapprochement et à la réunion, mais aussi à la récidive des douleurs, quand la section a été faite dans un but thérapeutique (névrotomic).

Par contre, quand il y a perte de substance, l'écartement des bouts nerveux peut être considérable et atteindre, dans certains faits, comme celui de Guelliot, celui encore d'Erhmann (de Mulhouse), 8 à 10 centimètres.

Les deux bouts nerveux, dans une plaie fraîche, sont ordinairement entourés de sang coagulé venant des vaisseaux qui ont été blessés en même temps ; le foyer traumatique présente les allures d'une plaie nette ou au contraire déchiquetée ou contuse, à moins qu'il ne s'agisse d'une de ces sections pour ainsi dire sous-cutanées, à travers un canal long et étroit, comme cela se produit avec des instruments acérés et tranchants en môme temps.

Que devient la blessure livrée à elle-même? C'est ici que se présente cette grande question de la dégénéralion et de la régénération des nerfs sectionnés à laquelle Marcigney a consacré sa thèse (i) et une double éventualité peut se produire :

V Les deux bouts du nerf ne sont pas en contact;

2" Les deux bouts du nerf sont rapprochés et en contact.

Dans le premier cas, voici ce qu'on observe : le bout central du nerf s'épaissit ; il se forme comme une cicatrice renflée, grise, sous forme d'olive, plus ou moins volumineuse suivant le volume même du nerf blessé et qui est un véritable névrome de section, comparable aux névromes d'amputation; le bout périphérique lésé s'atrophie, s'amincit, prend une teinte grisûlre, au lieu de la couleur blanc nacré d'un nerf intact.

Examine-t-on les choses de plus près, l'on remarque que le bout central au-dessus du renflement est manifestement augmenté de volume, et cela non pas seulement dans son voisinage mais à une distance qui peut atteindre quelijues centimètres. Le bout périphéri([ue effilé, aminci, présente quelquefois aussi un renflement; mais il est toujours beaucoup plus ])elit que le névrome central.

(1 Assaky, loc. cit.

(2) Mahcigmiy, (Contribution à l'ctuck* de la régénération des nerfs péripliériqiies, Uièse de Paris, 1S8G.

Les deux bouts sont ordinairement entourés de tissu cicatriciel et adhérents aux organes voisins, tendons, gaines, ligaments, etc., etc., et qui plus est, il semble, dans certains cas, qu'il y ait une continuité complète entre un des bouts et un tendon voisin auquel il s'est soudé. Dans un cas de section du médian dans la paume de la main, que nous avons eu l'occasion d'observer, le bout central était greffe par son névrome de section sur le tendon du fléchisseur de l'index, le tout plongé dans une masse fibreuse qui le séparait du bout périphérique situé au-dessous et profondément. Nous crûmes tout d'abord, en voyant cette continuité, que le nerf n'avait pas été coupé et c'est en y regardant de plus prés que nous pûmes nous convaincre qu'il s'agissait en haut du nerf et en bas d'un tendon. Nous connais sons un fait presque identique du professeur Tillaux.

Dans certains cas la disposition est autre : il semble qu'il y ait comme un commencement de cicatrice entre les deux bouts du nerf sectionné; alors un Iractus intermédiaire (segment cicatriciel de Ranvier) rattache le névrome de section au bout périphérique ; ce n'est souvent qu'un mince filament, quelquefois une bandelette blanc grisâtre. Lorsque les deux bouts du nerf coupé sont restés en contact ou presque, ils sont réunis ; mais toujours existe, au niveau du bout supérieur, le renflement névromateux que nous avons décrit, en général beaucoup moins volumineux et partant moins visible.

Telle est la physionomie générale des lésions : cependant on a observé des cas où le bout périphérique, quoique sans aucune connexion avec le central, garde sa forme, sa coloration, son volume normal €t présente tout l'aspect d'un nerf fraîchement coupé et encore sain.

DÉGÉNÉRESCENCE WALLÉRiENNE. — Nous a VOUS à examiner maintenant ce que devient hislologiquement un nerf coupé, et, à ce point de vue, à distinguer le bout périphérique, le bout central, et, s'il en existe un, le tractus intermédiaire; à étudier en un mot la dégénération et la régénération des nerfs sectionnés. L'histoire de ce processus remonte à Cruikshank (1795).

Mais c'est en 1852 que Waller (1) fit connaître le mode de dégénérescence des nerfs séparés de leur centre trophique, qui a été appelée, depuis, dégénérescence wallérienne. Avant cela, Fonlana, Jean Sliiller, Longet, s'étaient bornés à noter l'inexcitabilité du tronc nerveux quatre jours après la solution de continuité. Waller, expérimentant sur les racines de la deuxième paire cervicale du chat, avait observé, après section du tronc mixte, une dégénérescence totale du bout périphérique, tandis que le bout central restait sain ; il établissait que « lorscju'on interrompt un cordon nerveux de façon à empêcher sa régénération, le bout périphérique séparé de son centre trophique dégénère, tandis que le bout central reste en rapport avec ce centre demeuré normal ».

(1) Wallbb, Nouvelle mëthode anatomique pour rinvesligation du système nerveux (Comptes rendus de IWcad. des se, 1852).

Les premières recherches anatomo-pathologiques sur la dégénérescence wallérienne constatèrent la teinte grise du nerf sectionné et altéré dans son bout périphérique. Ce ne fut que lorsque Ranvier eut montré la structure histologique du tube nerveux, que Ton élucida la nature intime du processus dégénératif et Tétat du bout central. Nous citerons à cet égard le Mémoire et les Leçons de Ranvier (1), les Mémoires de Vulpian, Philippeaux, Remak, Eulenburg^ Landois, Eichhorst, Erb, Schiff, Homen, etc., etc. La description de Ranvier est toujours restée vraie dans ses grandes lignes ; c'est elle que nous donnerons.

Les nerfs périphériques de la vie de relation sont constitués : 1® par la gaine de Schwann, enveloppe de nature conjonctive; 2° par le cylyndre-axe, prolongement de la cellule d'origine, placé au centre du tube nerveux ; 3** par une gaine de myéline, substance graisseuse interposée entre le cylindre-axe et la gaine de Schwann. Cette gaine myéîinique est interrompue régulièrement au niveau des étranglements annulaires de Ranvier, de telle sorte que le tube nerveux est formé d'une série de renflements allongés séparés par des étranglements. Sous la gaine de Schwann, déprimant légèrement la myéline, on trouve, dans chaque segment interannulaire, un noyau entouré d'une zone de protoplasma qui se prolonge sous la forme d'une lame très mince, presque invisible à l'état normal, enveloppant et même segmentant la myéline, c'est la gaine de Mauthner.

Chaque segment interannulaire peut être considéré comme une cellule adipeuse entourée par une enveloppe conjonctive et traversée diamétralement par le cylindre-axe.

^'oici en quoi consiste le processus de la dégénérescence wallérienne :

Dans le bout périphérique, vingt-quatre heures déjà après la section, on constate une hypertrophie et dans les jours suivants une segmentation, une multipHcation du noyau, tandis que le protoplasma, augmentant de volume, segmente la myéUne en fragments volumineux d'abord, puis en boules de plus en plus petites, qui s'accumulent en certains endroits et donnent au tube nerveux un aspect moniliforme. D'après Tizzoni, des cellules migratrices feraient alors irruption dans le tube nerveux et engloberaient une partie de ces boules pour les transformer et éliminer ces produits mortifiés, tandis que le reste serait résorbé par les voies lymphatiques. Eulenburg, Landois, Ranvier, ont montré que le cylindre-axe devient, lui aussi, moniliforme, se segmente et finit par disparaître, de telle sorte que la gaine de Schwann, entièrement vide, revenue sur-elle même, ne serait plus que le seul veslige du nerf dégénéré.

Le bout périphériciue dégénéré serait donc conslituépar une réunion de gaines de Schwann vides, contenues dans le névriiemme.

(1) Ha>vif.h, Arch. fie physiol.j 1><"2 : Cours de médecine du Collège de France. — Histologie du système nerveux.

Durant ce travail, les endolholiums des vaisseaux, ceux de la gaine lamelleuse se gonflent el s'infillrént de granulations graisseuses; les éléments conjoncfifs voisins du nerf se chargeni aussi de graisse, provenant très probablement de la myéline segmentée et résorbée.

Que devient dans tout cela le bout central? D'après VValler, il reste sain. Ce n*est pas tout à fait exact. D'après Ranvier (1) il ne se modifierait que sur une petite étendue. Ces altérations, caractérisées par la disparition de la myéline après segmentation comme dans le bout périphérique par le protoplasma, n'atteignent pas le cylindre-ax(» ciui reste intact et devient fibrillaire et ne remontent que jusqu'au premier étranglement annulaire : au delà le tube nerveux devient normal. En examinant le bout périphéri([ue d'un nerf plusieurs jours après la section, on peut constater que toutes les fibres ne sont pas atteintes au môme point; on trouve tous les degrés de la dégénérescence, depuis la fragmentation en gros blocs, jusqu'aux gaines de Schwann aux trois quarts vides. Ritter Texpliciuait en admettant que le point de départ du processus était variable suivant la nature des tubes nerveux; la dégénérescence irait de la périphérie vers la section pour les tubes sensitifs, de la section vers la périphérie pour les tubes moteurs; les recherches de Ceni tendent toutefois à prouver que cette marche n'existe pas et que le bout périphérique est atteint dans toute sa longueur simultanément.

L'inégalité de la lésion proviendrait de la résistance inégale que chaque fibre sensitive, motrice ou sympathique, oppose à la dégénérescence et qui serait peut-être en rapport avec le rôle physiologicpie même de l'élément nerveux.

Tandis que la plupart des auteurs, avant Ranvier, regardaient le processus dégénéralif comme une véritable mortification du segment séparé de son centre trophique, Ranvier admet que c'est un processus actif, dû par suite de la cessation de l'influence inhibitrice du rentre trophique, au retour à l'état embryonnaire de l'enveloppe du protoplasma : cette dernière devient proliférante, destructive de la gaine de myéline et du cylindre-axe. Pour Ranvier, c'est dans la cellule nerveuse que débute l'altération ; pour d'autres auteurs, Ciiarcot, Frommann, W. Millier (1871), c'est par le cylindre-axe que débuterait l'altération, pour de là se répan<lre dans le reste de la cellule.

Dans ces dernières années, sous l'influence des recherches faites sur les altérations de la moelle et des nerfs des membres ciiez les amputés, on a repris la question de la dégénérescence du bout rentrai, et il semble qu'il y ait quelques modifications à introduire. « Il parait ressortir de toutes les expériences et des faits anatomo-i)alhologiques accumulés par l'auteur qu'à la suite de la section d'un nerf

^1) Ranvier, Acad. des se, 1871 et 1873.

Traita de chirurgie* IV. — 4

mixte il petit se produire effectivement dans le bout central une dégénérescence ascendante, tantôt se rapprochant histologiquement de la dégénérescence wallérienne paria désagrégation de la myéline, tantôt représentée par une sorte d'atrophie des fibres. Cette dégénérescence atteindrait non seulement un petit nombre de fibres à centre trophique périphérique, mais, ainsi que les résultats les plus récents tendent à le prouver, la plus grande partie des tubes nerveux. Elle débute au niveau de la lésion, suit une marche ascendante et s'arrête souvent au ganglion rachidien, qu'elle peut cependant franchir après un certain temps, pour remonter jusqu'aux racines postérieures et intéresser secondairement la moelle (1). » Cette dégénérescence atteint aussi le bout central des nerfs moteurs purs, tels que le facial, par exemple. Les lésions histologiques observées ont été les suivantes : tantôt fibres saines ou avec atrophie plus ou moins forte de la myéline ; tantôt fibres avec disparition totale de la myéline avec un cylindreaxe normal ou plus ou moins moniliforme ; rarement disparition totale du cyUndre-axe. Durant toute l'évolution de cette dégénérescence, nous relèverons un caractère général très important : l'intégrité du tissu conjonclif, des vaisseaux et l'absence d'augmentation de noyaux, ce qui indiquequ'il nes'agitpas d'une inflammation, d'une névrite. 11 semble aussi qu'elle soit plus tardive dans son évolution que celle du bout périphérique et elle paraît d'autant plus rapide que la section a porté plus près du centre trophique.

En résumé, la dégénérescence wallérienne du bout périphérique est accompagnée de la dégénérescence rétrograde du bout central ; mais cette dernière n'a jamais la même importance au point de vue des lésions; elle n'est pas due seulement à ce que le bout central contient des fibres anaslomotiques récurrentes (ju'Arloing et Tripier (2), N'an Lair avaient trouvées dégénérées, et pour cause, mais encore à un véritable processus propre au bout central lui-même, processus (|ui ne se réahse dans les expériences qui ont été entreprises, comme le fait remarcjuer Babinski, (ju'en faisant choix d'animaux nouveaunés, en sectionnant un nerf tout près de son origine, en l'arrachant, en s'opposant au travail de régénération.

Nous avons quelques notions sur la durée de la dégénérescence du bout périphérique, mais seulement expérimentalement.

Chez le lapin, les altérations commencent dès la première heure et déjà au bout de vingl-quatre heures elles sont notables. Eichhorsl a vu en (jualre, six jours, la myéline totalement fragmentée; le processus est toujours beau<'oup plus accentué au niveau du point <le section. Wolberg, au vingt-troisième jour, n'a plus trouvé de

( 1) G. DritA^TK, Des dcjféncicsconces sccundaii*es du sj sterne nerveux : dé^énc^'esc.'iice walléiiennc et défjréntîreseenee réln)j;:rade : thèse de Paris, 1895. Ind. bibliog^r.

'2 Ani.<nN<i et Tiui'iKit. Acnd. des sc.^ 18G8, 1869, 187 i, et Arch. Je p/ii/siof., 1869, 1870, 1870.

myéline dans le bout périphérique lolalemenl atrophié. Chez l'homme il faut des semaines et des mois pour (jue le processus soit complet; aussi faut-il que dégénérescence et régénération, (jue nous allons étudier maintenant, se combinent et évoluent pour ainsi dire en même temps et côte à côte.

Régénération des nerfs. — Nous l'observons dans deux conditions bien différentes : P ou bien les deux bouts du nerf sont séparés Tun de l'autre; 2** ou bien ils sont juxtaposés, soit naturellement, soit artificiellement.

Examinons d'abord ce qui se passe dans le premier cas. 1® Séparation des deux bouts du nerf. — La régénération nerveuse a été surtout connue grâce aux travaux de Ranvier et de Van Lair. La régénération (Ranvier) ou neurotisation (Van Lair) commence rapidement après la section et déjà au bout de quelques jours l'on peut voir les traces de ce processus régénérateur. D'après Ranvier, elle commence du dix-huitième au vingtième jour, est facile à analyser vers le soixantième jour et dans tout son développement au bout de cent soixante jours; c'est ce que Ton constate chez le lapin, tandis qu'il est difficile d'avoir des indications précises chez l'homme. C'est par bourgeonnement central (juc naît la bandelette unissante devant constituer la cicatrice nerveuse. Tandis que Ranvier place l'origine du processus au niveau de la section du bout central ou, d'une façon plus précise, au niveau du premier étranglement qui surmonte la section. Van Lair admet (ju'il débute déjà à un centimètre et demi au-dessus de la section elle-même.

On remarque d'abord un gonflement des cylindres-axes du bout central et leur division en deux et même cinq cylindres-axes secondaires: ceux-ci donnent eux-mêmes naissance à des boucjuet s de cylindres-axes pouvant se chiffrer jusqu'à 25 et iO, de façon à remphr complètement les gaines de Schwann. Il y en a qui restent nus tandis que d'autres s'entourent d'une mince couche de myéUne; s'accroissanl peu à peu par la périphérie, ils viennent plonger dans les gaines de Schwann vides du bout périphérique ou entre ces gaines. Les éléments nerveux, d'abord formés de simples cyUndres-axes, sont enveloppés par du protoplasma ou des noyaux, puis bientôt s'entourent d'une gaine que Van Lair a désignée sous le nom de gaine vitrée, parce qu'elle est homogène et transparente. Plus tard on voit apparaître une très mince couche de myéline entre la gaine vitrée et le cylindre-axe; elle se segmente et les étranglements annulaires des tubes nerveux nouveaux sont beaucoup plus rapprochés. Tandis que Ranvier admet que des anciennes gaines de Schwann plus ou moins vidées, un certain nombre recouvrent des éléments nerveux de nouvelle formation. Van Lair pense que ceux-ci ne peuvent s'y insinuer puisqu'elles sont revenues sur elles-mêmes et remplies par des produits de nécrobiose ; la plupart s'introduiraient entre les anciennes gaines de Schwann.

Le faisceau que constituent, entre les deux bouts du nerf coupé, les cylindres-axes et leurs enveloppes n'a pas de gaine spéciale ; ceuxci ont dissocié le tissu conjonctif qui les entoure de tous côtés.

Les jeunes fibres nerveuâes peuvent atteindre une longueur d'un centimètre et demi à 2 centimètres et môme 5 centimètres ; mais au delà il leur faut un appui, un conducteur qui les guide; cet appui, ce conducteur est formé par le bout périphérique plus ou moins dégénéré dans lequel elles pénètrent et où elles végètent de plus en plus loin. Quand Tappui et le conducteur manquent, on les voit prendre des directions absolument variées, s'enchevètrant, s*emmélant sans aucun ordre et donnant lieu, lorsque la réunion n'a pas eu lieu, à de gros névromes de section. Les névromes dits d'amputation ne sont que le résultat de cette aberration des fibres néoformées livrées absolument à leur libre essor. Les petits névromes de section et les petits renflements qu'on observe, même dans les cas de régénération idéale, au niveau du bout central, sont le résultat d'une évolution semblable de quelques fibres seulement, de celles qui n'ont pas suivi le chemin des autres et se sont égarées en route.

Lorsque l'écartement entre les deux bouts est rempli par une cicatrice fibreuse encore molle et peu organisée, il est traversé assez facilement par les fibres nerveuses néoformées, tandis qu'il n'en est plus de même lorsque la cicatrice est mieux organisée, partant fibreuse. D'après Van Lair, dans le bout périphérique, les fibres centrales pousseraient beaucoup moins que les corticales, qui ont moins de résistance à vaincre. La régénération d'un nerf demande un long temps, variable suivant la dislance qui sépare les deux extrémités ; il varie de un à vingt mois et est en moyenne de six mois. Quand la perle de substance dépasse 5 centimètres, la cicatrisation nerveuse est pour ainsi dire impossible ; elle ne se fait d'ailleurs pas nécessairement avec des déchets moindres.

Plus la section nerveuse est rapprochée des centres, plus vite aussi se fait la régénération ; c'est ainsi que la régénération des nerfs de la face se fait le plus rapidement, tandis qu'au membre inférieur elle est beaucoup plus lente. Plus le sujet est jeune, plus vite se fait la réparation. Philippeaux et Vulpian n'ont ils pas observé de jeunes rats chez lesquels un segment de (> millimètres de long réséqué du scialique, s'est reconstitué en moins de dix-sept jours? Van Lair a présenté récemment, à l'Académie des sciences, un Mémoire fort intéressant intitulé: Des données chronomélriques relatives â la régénération (les nerfs (1). Il y démontre que chez le chien, et sans doute aussi chez l'homme, la régénération nerveuse idéale, celle qui s'opère dans des conditions telles qu'aucun obstacle accidentel n'en vienne entraver la marche, s'efl*ectue, au moins pour les nerfs à long trajet

(1) Van Lair, Acad. des «c, 4 décembre 1893.

direct, avec une régularité chronologi(jue presque parfaite. En ne considérant (lue le délai requis pour une restauration complète, on peut évaluer la vitesse moyenne des fibres adventices à un millimètre par jour, à travers le bout périphérique où elles trouvent comme une voie tracée à Tavance. L'atrophie des fibres anciennes a créé, en effet, autour de ces dernières, un vide endoneurial dans lequel elles se propagent avec une grande facilité. Au contraire, dans l'espace intercalaire, çlles n'avancent que de 2 h 25 centièmes de millimètre, soit un quart de millimètre par jour; là les éléments de nouvelle formation rencontrent en effet des obstacles mécaniques qui s'opposent à leur marche.

Jusqu'à 2 centimètres la vitesse augmenterait, tandis qu'elle diminuerait progressivement au delà de cette limite.

Ce qui domine le processus de la régénération nerveuse, c'est le besoin d'un conducteur qui régularise pour ainsi dire et dirige le travail de la nature ; nous verrons plus tard, en étudiant les modes de suture nerveuse, les procédés ingénieux employés pour amener cette heureuse évolution, soit par les tubes d'os décalcifié (Van Lair), soit par les tresses de catgut. On peut, comme Van Lair (1), dévier le processus régénérateur, en faisant suivre aux fibres nouvelles un chemin tout autre que celui qu'elles devraient prendre pour rejoindre le bout périphérique ; en fixant au bout central d'un nerf réséqué un tube d'os décalcifié qu'on rejette sur le côté sans connexion avec le tronçon inférieur et qu'on insinue entre les muscles voisins, on peut voir se produire un fragment nerveux qui peut atteindre quelques centimètres de longueur.

Van Lair a fait des expériences pour savoir comment se comportait, au point de vue de la régénération, un nerf déjà sectionné et cicatrisé.

La régénération marche plus vite après une seconde section qu'après la première. Cela paraît dû à la présence de nombreuses fibres embryonnaires restant de la première lésion. La régénération peut être très retardée, voire même empêchée, quand, au lieu de couper le nerf au niveau de la bandelette unissante, on le sectionne au niveau du névrome cicatriciel, dont le lissu fibreux forme comme une barrière à l'envahissement des tubes néoforniés; cette notion a une conséquence pratique qu'il ne faut pas ignorer; quand on fera une seconde névrolomie ou névrectomie, il faudra de préférence agir sur la cicatrice fibreuse.

En résumé, la régénération nerveuse se fait tout entière aux dépens du bout central qui produit des pinceaux de cylindre-axe qui, convenablement dirigés, viennent s'insinuer dans le boul périphérique dégénéré et reconstituer anatomiquement le nerf sectionné.

(1) Van Lair, De la régénc^ration des nerfs périphériques par le procédé de la suture tubulairc, etc. [Arch. de hiol. de Van Beneden, 18K2 et 1«85).

Celle régénération analomique répond-elle à une régénération fonctionnelle?

La régénération fonctionnelle a lieu quand les organes auxquels aboutissent les nerfs sectionnés n'ont pas été altérés trop profondément par la cessation de Tinflux nerveux, et peuvent revenir à leur état anatomique primitif. Tandis que la simple atrophie est la règle pour les muscles qui disparaissent graduellement ou subissent la dégénérescence fibro-graisseuse, la peau, les autres partie^ molles, les os, les articulations subissent tantôt l'atrophie simple quand il n'y a pas complication de névrite, tantôt des lésions dystrophiques quand cette dernière vient compliquer la situation.

Toujours est-il que la restauration fonctionnelle est toujours beaucoup plus lente à se produire, pour les muscles au moins, que la régénération anatomique. Nous y reviendrons lors de Tétude clinique des plaies des nerfs.

Jusqu'ici nous avons supposé un écartement plus ou moins notable entre les deux bouts du nerf sectionné. Qu'arrive-t-il quand les deux exlrémilés sont en contact intime, qu'il y a réunion ? C'est ici que se pose ce problème si intéressant et qui excite encore tant de controverses, de la réunion par première intention des nerfs coupés.

Cette réunion est possible à concevoir de deux façons au point de vue anatomique.

La couche interposée entre les deux extrémités est très mince et la neurotisation partie du bout central se produit dans le plus court espace de temps possible ; une fois qu'elle est terminée, la fonction est restaurée. Ce mode de réunion est certain, mais avec lui est inévitable la dégénérescence du bout périphérique, la poussée du bout central, et le processus demande un certain temps.

La deuxième façon de concevoir la réunion, et c'est elle qui est surtout controversée, est la suivante :

Après une section nerveuse, les cylindros-axes du bout c<Milral peuvent-ils se souder directement aux cylindres-îixes du bout périphérique de façon (lu'avec une réunion immédiate existe aussi une restauration fonctionnelle très rapide ?

La physiologie répond imperturbablement non, de même que les recherches histologiques. Krause isole le nerf sciatique d'un lapin et le divise de façon î\ laisser intactes deux bandelettes latérales (jui empochent l'écartement des faisceaux médians coupés; malgré tout* le bout péripliérique dégénéra, il n'y eut pas adaptation des cylindresaxes du bout central à ceux du bout périphérique. Dans unr série d'expériences faites par notre collègue Quénu, et rapporlées par Lejars, on peut faire constamment la double constatation suivante :

« 1° Dans la cicatrice nerveuse des animaux sacrifiés cpialre, liuit, <louze jours après l'opération, cicatrice parfaite, la soudure n'était guère accusée que par un léger renflement fusiforme; les faisceaux

nerveux n'arrivent pas au contact sans avoir subi une certaine inflexion.

» 2® Il existe constamment, entre les extrémités <li visées des tubes nerveux, une zone conjonctive mince. Deux ou trois jours après la section, cette zone a l'aspect d'une sort(» de tissu mutjueux ; au bout de huit à dix jours, elle a déjà pris les caractères du tissu conjonctif adulte. »

Les deux bouts du scialitjue, chez les chiens en expérience, avaient été suturés très minutieusement et les plaies des parties molles s étaient réunies par première intention.

Il est vrai que Wolberg a cru montrer qu'après la suture bout i\ bout la dégénérescence ne se manifeste plus que par la résorption de la myéline et que le cylindre-axe demeure indemne, prêt à continuer son rôle de conducteur de l'influx nerveux. Gliick admet que, dès le troisième jour, des cellules spéciales gangliformes s'insinueraient dans les deux bouts du nerf pour servir de lien aux éléments nobles. Les recherches de Wolberg, non plus que celles de Gliick, n'ont pu être vérifiées par des expérimentateurs comme Falkenheim, Johnson, Ranvier.

Il faut donc en rabattre de cette soudure bout à bout des cvlindresaxes, d'autant qu'elle est en contradiction avec la physiologie générale; le cylindre-axe n'est autre qu'un prolongement cellulaire, et nulle part on ne voit une cellule divisée se réunir à elle-même : la continuité ne se rétabht jamais (pie par le fait de l'interposition dun(» cicatrice de tissu connectif, si mince fût-elle.

Nous verrons, au chapitre du traitement, que si la réunion immédiate des nerfs est loin d'être démontrée et démontrable anatomicpu'ment, il n'en existe pas moins des faits où, après une suture, soit immédiate, soit, ce qui plus est, secondaire, la restauration fonctionnelle sensilive et motrice est rapidement survenue.

Symptomatologie. — La symptomatologie des plaies complètes des nerfs est loin d'être aussi simple (|ue pourraient le faire penser les notions physiologiques.

On se tromperait fort si l'on croyait (pie la perte des fonctions dans les territoires innervés parle nerf blessé, arrive constamment et nécessairement. Rien n'est moins vrai, surtout pour les phénomènes dépendant de la sensibilité; la motricité est un témoin généralement plus précis et plus exact ; mais encore faut-il savoir (pie les paralysies peuvent être masquées par certaines conditions, tandis qu'ailleurs des anomahes de distribution compli(pieront le tablt^au palhologicine. A. Richetale premier montré, par une observation restée fameuse, qu'un nerf mixte peut être coupé, sans (|u'il en résulte pour ainsi dire de troubles sensitifs appréciables; depuis, d'autres oi)servations se sont ajoutées à la sienne pour prouver que l'abst^nce d'anesthésie n'est nullement une preuve de l'intégrité d'un nerf sensitif ou mixti».

C'est là un point capital et qui devra nous rendre 1res défiants quand on admettra une régénération nerveuse par ce seul fait qu'une anesthésic primitivement existante aura disparu. La nature du traumatisme, le siège de la blessure, le nerf intéressé^ tels sont les trois facteurs (jui interviennent pour modifier encore la sémiologie.

Après ce court préambule, étudions plus à fond la symptomatologie des plaies complètes des nerfs qui se traduisent immédiatement ou très rapidement : 1** par des troubles de la sensibilité; 2^ par des troubles de la motilité ; 3* par des troubles du côté de Tétat général ; 4** par des troubles de la nutrition.

Troubles de la sensibililé. — Au moment môme de Taccident, le blessé ressent une douleur excessivement violente qui part du point atteint pour s'irradier vers la périphérie en suivant assez régulièrement la distribution du cordon nerveux et moins souvent vers le centre ; cette douleur présente des caractères variables. Tandis qu'elle est excessivement vive dans les sections complètes, et fulgurante, se continuant ensuite par une sensation contusive, elle est quelquefois pres(|ue nulle dans certains gros traumatismes des nerfs comme les plaies contuses, les plaies par armes à feu.

Le blessé dit avoir ressenti comme un choc, comme un violent coup de bôlon, puis s'aperçoit de l'impotence du membre frappé ; cette indolence immédiate ne persiste pas et est remplacée par une douleur moins vive avec les caractères indiqués plus haut. La douleur, au lieu de se produire au point frappé, peut se manifester à dislance ; c'est ainsi qu'une blessure du sciatique donna lieu à une douleur très vive dans le testicule correspondant ; une blessure des nerfs du cou donna lieu à une sensation douloureuse du moignon de l'épaule, lîien plus, c'est dans la partie symétrique qu'elle se manifeste ; le blessé soulTre de la main droite, alors que le plaie siège sur le membre gauche.

Examine-t-on la partie frappée, l'on constate généralement les signes suivants :

1° L'aneslhésie et ses dilTérentes modaUtés ;

T L'hyperesthésie.

L'aneslhésie est immédiate et totale dans le territoire du nerf blessé, ou bien elle n'est que partielle, ou bien encore il y a absence danesthésie. Ces trois modalités cliniques, admises par presque tous les auteurs, nous paraissent absolument justifiées.

Le |)remier type devrait être la règle ; comme nous l'avons déjà fait pressentir, il n'en est rien. Cependant il existe un certain nombre de faits. L'on peut constater que si l'anesthésie est absolue au niveau des portions moyennes uni(|uement innervées parle nerf blessé, elle s<» dégrade i)eu à peu à mesure ([u'on approche des confins du territoire où d'autres nerfs viennent fournir la sensibililé. Nous avons eu l'occasion d'observer récemment une section complète du cubital

qui nous a présenté l'anesthésic clasHiqueinenl dUlribuée (tin. Ij En explorant la sensibilité à la douleur, à laide d'une épingle, voici ceque nous avons constaté : elle était complète au niveau delà l'ace palmaire du petit doigt et de la moitié interne de la Tacc palmaire de l'annulaire; du côté dorsal, elle était complète sur le pelit doigt, complète aussi sur la face dorsale de l'annulaire excepté au niveau

Fig.I

■ Plaque danesUiésie apris la si

n du nerf cubital (Lclii^va

de sa partie externe ; toulc la peau de l'éminence hypothénar était insensible, de même qu'il y avait une anesthéRie, mais partielle seu lement, sur la face dorsale de la main au niveau de sa parlie inlerne. En géné{^l,ilya pour chaque nerf un point d'insensibilité maximum, c'est là ([u'elle persiste aussi le plus longtemps. l'our le cubital, ce point se trouve au niveau du bord interne de la main; pour le radial, on le trouve au niveau de la face dorsale du deuxième espace inlerosscux ; pour le médian c'est la pulpe de l'index (lîg. -2).

11 n'y a qu'à se reporter, pour connaîtra les territoires anesibésiés, par la section des différenls nerfs de la main, aux recherches anatoniiques si précises deHenleetG. Ricbelol. confirmées par celles dellédon^i)

(t) HéooTi, Internai. MonaUchr. fur Ana(. and Phyiiol., liit. Il, Ilert i cl b, 1:

58 ED. SCHWABTZ. — MALADIES CHIUlKUICALliS DliS NERFS.

el Zaruln'i''- lli^ilun, loiil l'U iitlmoUiiiU la iliiilnliiiLioii gi^nèrald ment indiquée par Bîchelot, troiivp toiilefoia i|iie le Ipn-iloirp du nOI radial au niveau de la face dors»lo fsl plus étendu ijue ne le dit c auteur; do plus. !<■ nerf niusculo-eutané y prend aussi une part ass« iuiporlanle. 11 montre que celle innerralion radiale se tait surtool aux dépens du cubital dont le rameau doi-sal peut manquer. Zander, |iar ses dissections, monlre que les nerfs dorsaux collalé'

Vif. î.

;rf m^diao O i;Ut,«v»at). 1

raux des doigls innervent la phalange unguc'alc du petit doîgl, : l'annulaire, de l'index, voire même quelquerois du médius; les n proviennent des rameaux collatéraux palmaires, quand le&dorsaiH ne sont passiiriisanimenl développés. Les nerfs miisculo-cntané, brâ chial culané interne, aident aussi fi l'innervation de la face dorsale Fresque tous les nerfs du membre supérieur, par suite des enln croisements dans le plexus liraehial, rei^evraient îles filets nerveon des deux paires cervicales inférieures et de la première dorsale. Les dispositions anatomiques que nous venons de signaler noun

H, Uflier.

ickens.elc. {Berlinerhlin. Woehtnichr.t.

liuli'jTi ilii nerf nirjdian andiilnlp.

expliquent surfisamment les anomalies de distribution dcsaneslhésies que nous observons loi's de sections des nerfs venant se rendre dans la main. C'est ainsi que, dans un assez grand nombre de sections du médian, Ton a constaté l'intégrité de la sensibilité dans la paume de la main qui reçoit alors des filets de la branche dorsale du radial.

Outre la sensibilité à la douleur, il faut rechercher les sensibilités au tact et à la pression. Les moyens le plus ordinairement employés sont les suivants : pour le tact on promène à la surface de la peau, la pointe d'un crayon ou d'une flèche de papier ; on constate alors que tandis que le blessé est insensible à une piqûre très profonde, au môme point il sent le contact du bout du crayon ou de la flèche de papier.

En général, disons-le, la sensibilité tactile est abolie en même temps que la sensibilité à la douleur. Il n'en est pas de mt^me de la sensibilité à la pression, qui semble être plus fréquemment conservée, môme quand il y a anesthésie totale.

On recherche la thermoanesthésie à l'aide de corps froids ou chauds mis en contact avec les téguments. Elle est toujours abolie quand il y a anesthésie totale. Q^^'^^' cette condition se trouve réalisée, il peut se faire qu'elle soit définitive ; mais aussi il faut s'attendre, pour les raisons que nous allons développer, à la voir reparaître bien avant que la régénération permette d'expliquer le retour de la sensibilité normale. Quand elle dure, on songera à une absence de régénération que démontrera mieux encore la persistance des autres accidents.

Il peut y avoir section complète d'un nerf mixte sans anesthésie dans le territoire qu'il innerve habituellement. Cette absence d'aneslhésie peut exister, ou bien immédiatement après la blessure ou bien la sensibilité, qui avait disparu, pendant les premières heures, les deux, trois premiers jours et plus qui la suivent, reparaît et intégralement, bien avant qu'il puisse être question de régénération.

Cette absence d'anesthésie est due, dans le premier cas, à des anastomoses anormales entre les troncs nerveux eux-mêmes ; dans le second cas, à des anastomoses au niveau des terminaisons, par lesquelles se rétablit le courant nerveux interrompu, ou encore à la mise en action de papilles tactiles voisines, richement innervées grâce aux anastomoses en arcades des nerf collatéraux des doigts. C'est à cette variété de sensibilité indirecte qu'Arloing et Tripier ont donné Iç nom de sensibilité récurrente, Létiévant de sensibilité suppléée (1),

On sait, depuis les recherches de Létiévant, qu'unnerf sensitif peut être coupé et que malgré cela la peau ne devient pas insensible dans son territoire d'innervation ; bien plus, qu'un nerf moteur peut être sectionné, sans qu'il en résulte la suppression du mouvement à

(1) L. LÉTIÉVANT, Traite des sections nerveuses : physiolojrie patholof^ique, indications, procédés opératoires, 1873.

laquelle on était en droit de s'attendre. La sensibilité, la motililé sont suppléées.

Voici l'observation qui a été le point de départ des recherches du chirurgien lyonnais. Le 22 décembre, il pratiqua une section du nerf médian, pour un tétanos consécutif à une plaie contuse de la main. Le malade guérit.

Sept heures après l'opération, la sensibilité était notablement diminuée au niveau de la face palmaire de l'index, du médius et de la deuxième phalange du pouce. L'attouchement avec une barbe de plume n'est nullement ressenti. Sur la première phalange du pouce où l'on voyait encore une plaie non cicatrisée, sur l'éminence thénar et les parties voisines de la paume de la main, sur la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et sur la moitié supérieure du médius, le contact d'une sonde est peu distinctement senti. Partout ailleurs la sensibilité était normale. Si l'on remplace la sonde par une pointe d'aiguille ou une llèche de papier, l'on trouve que la sensation tactile est intacte, excepté sur le bout de l'index, qui avait été surtout comprimé. On emploie pour cette recherche le compas de Weber, il ne donne aucune indication plus précise ; le blessé ne sent pas l'écartement des deux pointes, mais a seulement la sensation confuse d'un attouchement. Aucune sensibilité à la température. On constate en même temps que la main peut être fléchie sur l'avant-bras, le pouce peut être amené en abduction et en extension, en adduction; il semble même y avoir une possibilité d'opposition ; l'index ne peut Otre plié, tandis que le médius et l'annulaire se fléchissent facilement. Le pelil doigt est ankylosé en flexion et ses mouvements ne sont en rien modifiés. Un mois plus tard tous ces phénomènes existaient à leur maximum.

Puis survinrent des troubles trophiques sur lesquels nous n'insisterons pas actuellement. Le blessé quitta l'hôpital ; au bout de neuf mois il fut revu, réexaminé et l'on constata les mômes signes; toutefois il peut servir comme domestique et exécuter avec sa main prescjuc tous les mouvements utiles, sans qu'il y ait d'ailleurs aucun indice de régénération du nerf sectionné. Une analyse minutieuse l)ermit de prouver que tous les mouvements produits ordinairement par lesmuscles innervés par le radial, par le médian, l'élaient par des muscles innervés parle radial el le cubital ; d'ailleurs il y a une atrophie complète de tout le territoire musculaire innervé par le médian. L'examen de la sensibilité montre que l'anesthésie s'est beaucoup atténuée au niveau de ces anciennes limites, tout en restant absolument complète au niveau delà pulpe de l'index. C'est par les anastomoses et au moyen des corpuscules du tact voisins el sains que Léliévant expli(jue cet accroissement de la sensibilité. L'interprétation est devenue aujourd'hui classique et chacun de nous a pu vérifier r exactitude de ses données.

C'est ainsi que Richelol a vu Tanesthc^sio de la lovre inférieure disparaître dès le lendemain dans un cas, huit jours après dans un autre, cela de la périphérie vers le centre, chez deux malades auxquels on avait pratiqué une résection partielle du maxillaire inférieur. Nous reparlerons plus tard, à propos de la su turc des nerfs, de ces faits de réapparition rapide de la sensibilité, qui ont fait croire à tort à une réunion immédiate des nerfs.

Uhyperesthésie et Vanesthésie douloureuse sont surtout l'apanage, comme nous l'avons déjà vu, des plaies incomplètes, des piqûres. Néanmoins elles s'observent aussi dans certaines plaies contuses et par armes à feu, surtout lorsqu'il y a présence de corps étrangers et début de névrite. Tantôt la partie est sensible et atrocement sensible à toutes les recherches; tantôt il y a anesthésie tactile et sensibilité extrême à la piqûre par exemple. (Voy. p. 112, Névrite compliquant les plaies de nerfs.)

Troubles moteurs. — Sous l'inlluence du traumatisme nerveux, il n'est pas rare de voirie membre atteint complètement inerte, pendant quelque temps au moins, alors qu'un seul de ses troncs nerveux est blessé; c'est ce qui se voit surtout en chirurgie de guerre; c'est une sorte de commotion, de stupeur locale qui ne se dissipe (jue graduellement. Des contractions peuvent survenir dans le territoire musculaire et tout le monde rapporte l'histoire du soldat atteint d'une blessure nerveuse du- membre supérieur qui tenait convulsivement son fusil entre ses doigts crispés. Wcir Mitchell nous fournit un exemple plus singulier encore. Un soldat eut le bras traversé par une balle; au moment de l'accident, le pouce se fléchit en dedans avec une telle force que l'ongle traversa la paume de la main. Il resta six heures dans cette situation, jusqu'à ce qu'on pratiquât l'amputation. C'est presque toujours d'une plaie incomplète qu'il s'agit alors.

Immédiatement encore, l'on peut voir se produire des paralysies ou des spasmes à distance, paralysies généralement flasques et que l'on doit mettre le plus souvent sur le compte de Thystérotraumatisme.

Le signe le plus constant, c'est certainement la paralysie motrice qui. se produit aussitôt après la blessure. Elle atteint les groupes musculaires innervés par le nerf sectionné; il est impossible au blessé de faire les mouvements volontaires provoqués par les muscles paralysés ; les membres atteints prennent une attitude spéciale bien connue pour les différentes variétés de paralysies. C'est ainsi que la paralysie radiale se manifeste par la flexion du poignet et l'impossibilité de l'amener en extension. 11 est bon de savoir que ces attitudes ne sont pas suffisantes pour juger de l'étendue de la paralysie; il est nécessaire d'explorer les muscles les uns après les autres, et l'on constatera, quand on commandera au blessé de les contracter, qu'ils

ne formeni plus de relief el ne durcissent plus sous le doigl, comme lo font leurs congénères intacts.

Lorsqu'un muscle ou un groupe de muscles est paralysé, les mus-

Fig. 3. -

û la section du aert

des antagonistes agissent d'une Façon constante par leur tonicité pour placer les articulations dans des Kiiuations anormales et bien diHerminécs. A mesure que la paralysie dure, vient se surajouter, à celle-ci, l'atropine par inaction et manque d'innervation, ces situa-

lions anormales, combinc^es aux variations de forme causées par Tatrophie donnent une physionomie absolument spéciale et bien

Fig. 4. — Déformation consécutive à la section du nerf radial (Lélicvant).

connue pour les plaies complètes des nerfs des membres supérieur et inférieur (fig. 3).

Ainsi, lorsqu'il y a eu section complète du médian, on voit lavanlbras atrophié, plat au niveau de sa partie antérieure, la paume de la main est étalée, Téminence tliénar a disparu et est remplacée par un méplat ou môme un creux ; le pouce est en adduction, la face pal-

maire en avant cl étendu, l'index est étendu, tandis que les deux derniers doigts sont infléchis ainsi que le médius qui leur est intimemenl uni. Lorsque le radial ((ig. 4) esl sectionné, la main s'enroule

pour ainsi dire sur l'avanl-braR, en se mettant en flexion forcée. Quand le cubital est lésé, nous observons la grilTe dite cubitale (iig. .")), si bien décrite par Charcot; l'annulaire cl l'auriculaire sont renversés en arrière pour leur première phalange, tandis que les

deux dernières sont fortement lléchies dans la paume de la main et que Tindex et le médius, dont les lombricaux sont encore intacts et suppléent les interosseux, restent à peu près droits.

La paralysie entre seule enjeu dans les premiers temps qui suivent une plaie nerveuse, Tatrophie vient se greffer sur elle ; puis, si la restauration fonctionnelle n'a pas lieu et si on n'y prend garde, il se produit du côté des tissus fibreux, des ligaments, des rétractions qui amènent des difformités bien autrement graves que celles du début.

Nous y reviendrons quand nous parlerons des accidents tardifs des sections nerveuses.

Nous avons déjà insisté, en étudiant la sensibilité suppléée, sur ce que Létiévant dénomme la moiiliié suppléée, Grûce à des muscles non touchés, la motilité n est pas perdue, les muscles existants exécutant les mouvements que devraient faire ceux qui sont paralysés, et masquant l'impotence relevant de leur manque d'action. Nous avons aussi montré comment des anomalies nerveuses peuvent exister et être cause de l'absence de paralysie de tel ou tel muscle. Verneuil, après avoir extirpé un névrome du nerf médian au bras, constata une absence de paralysie des muscles épilrochléens. Le même fait, observé par d'autres auteurs, conduisit Verchère (1) à faire des recherches dans ce sens. Il trouva, dans un assez grand nombre de dissections, que le cubital et le médian étaient réunis par une forte anastomose qui explique la persistance d'innervation des muscles épithrochléens, après section du médian au-dessus d'elle. Des faits analogues ont été recueillis par A. Hroca('2) ; c'est ainsi que Duplay et Marc Sée ont pu couper et réséquer le nerf sciatique poplité interne sur une grande étendue, sans que la marche en ait été troublée.

Quoi qu'il en soit, c'est par la réaction électrique que nous devons nous assurer qu'un muscle est intact dans son fonctionnement; l'atrophie ne se dessine en effet qu'au bout du septième jour, tandis que la réaction électrique se montre d'une façon plus précoce.

Nous devons à Duchenne (de Boulogne) les premières notions importantes sur ce sujet (3). Il avait noté que, lorsqu'il s'agit de lésions nerveuses totales, interrompant le courant nerveux, la contraction faradique s'évanouit avec la sensation électromusculaire, temporairement, si la régénération a lieu, définitivement si la cicatrisation ne se fait pas. Les deux électricités galvanique et faradique agissent différemment sur les muscles privés de leur innervation.

Dès le cinquième jour, l'on constate une diminution de la contractilité musculaire sous l'inlluence du courant intermittent ; peu à peu elle diminue pour disparaître complètement vers la troisième

(1) VERCHènB, Union méd.^ 6 ft^vrier 1883.

(2) A. BnocA, Gaz. hebdom.f 2 mars 1888.

(3) DucHBNifB(de Boulogne), De rélectrisation localisée, 3* cdit. Paris, 1872.

Traita db chiruroib. ^V. — b

semaine. Si la régénération n'a pas lieu, toute excitabilité par le courant faradique a disparu et cela définitivement ; si, au contraire, la régénération a lieu, la contractilité faradique reparaît vers la sixième semaine pour augmenter et revenir à son taux normal. Il en va tout autrement de Texcitabilité galvanique. Elle aussi diminue, en même temps que Texcitabililé faradique, dans les quinze jours qui suivent la blessure. Mais, au lieu de disparaître, elle se relève et a, pour ainsi dire, son maximum alors que la réaction faradique est complètement éteinte; si la régénération se produit on voit la réaction galvanique revenir à sa mesure, tandis que la faradique reparaît, comme nous Tavons dit plus haut.

On désigne sous le nom de réaction de dégénérescence cette modification spéciale de la contractilité électrique qui se caractérise par la diminution et la perle de l'excitabilité faradique et galvanique des nerfs et de l'excitabilité faradique des muscles, tandis que Texcitabililé galvanique de ces derniers reste stationnaire et est môme augmentée, et qu'elle varie toujours qualitativement. C'est la définition donnée par Erb, un des physiologistes et médecins qui s'est le plus occupé de cette question.

Normalement les muscles sollicités par un choc galvanique donnent une contraction maxima à la fermeture du courant et au pôle N.

La modification qualitative de la réaction de dégénérescence réside en ce que le pôle N perd sa prédominance. La fermeture du pôle P donne une contraction sinon supérieure au moins égale à celle du pôle N.

De plus, la contraction musculaire qui, à l'état normal, est vive et rapide, devient traînante comme hésitante et paresseuse.

Erb a montré (|u'il fallait attribuer cette modification toute particulière de la contractilité musculaire à une dégénérescence grave des nerfs et des muscles. Il a reconnu qu'alors les nerfs présentent les lésions d'une sclérose plus ou moins avancée, tandis que dans les muscles on observe une striation transversale moins nette, une atrophie des fibres miisculaires en même temps qu'il se produit une augmentation considérable des noyaux du sarcolemme. Simultanément apparaît une hyperplasie de tissu conjonclif interstitiel, et, comme aboutissant final, une véritable sclérose musculaire. Babinski a fait des recherches sur ce sujet et il arrive à la conclusion que le travail qui s'élTectue dans les muscles est absolument comparable à celui (|ui se produit dans le bout périphérique d'un nerf coupé. De part et d'autre on observe la multiplication des noyaux, le développement du protoplasma non dilTérencié, l'atrophie et la disparition du protoplasma dilTérencié (stries'i. De même que pour les fibres nerveuses périphériques, il y a entre les diverses fibres d'un même muscle une très grande inégalité au point de vue de la rapidité avec laquelle l'atrophie apparaît. Sous l'influence de la section nerveuse, le prolo-

PLAIES DES xXERFS. 67

plasma non différencié de la fibre musculaire s'accroît, se développe et c'est à cette suractivité nutritive qu'est due vraisemblablement Talrophie delà substance contractile qui est, selon toute probabilité, absorbée par le protoplasma. D'une façon générale, on peut dire qu'il s^agit d'un retour de la fibre musculaire à l'état embryonnaire.

Si le nerf se régénère, le muscle, lorsqu'il n'a pas subi de lésions trop avancées, reprend peu à peu son volume et sa structure ; la réaction de dégénérescence disparaît alors pour faire place progressivement à la réaction normale. Mais c est là une éventualité qui ne se produit qu'avec une très grande lenteur, point important pour le pronostic.

Pour en finir avec les troubles du côté des muscles, nous n'avons plus qu'à signaler quelques manifestations plus rares, et qui dénotent presque toujours, sinon un début de névrite au moins une irritation du cordon nerveux blessé. Aussi est-ce surtout dans les cas de plaies incomplètes ou compliquées de corps étrangers qu'on les observe : nous voulons citer les hyperesthésies et les spasmes des muscles.

L'hypereslhésie a été notée par Weir Mitchell ; c'est parla pression profonde sur les masses musculaires qu'on la provoque et aussi par les mouvements; les muscles ont une tendance au spasme qui se manifeste sous l'influence de la moindre cause.

Les spasmes traumatiques sont ou cloniques ou toniques et deviennent alors de véritables contractures qui, si elles persistent, peuvent aboutir, par suite des transformations pathologiques, à de véritables rétractions, définitives cette fois.

Troubles de l'état général. — Il n'est pas rare de voir, surtout en chirurgie de guerre, un shock traumatique, plus ou moins intense, accompagner les traumatismes des gros nerfs des membres ou de leurs racines ; très souvent on observe comme une véritable stupeur .ocale immobilisant et rendant inerte pour un temps le membre lésé. Quand il s'agit de plaies des gros nerfs du cou, l'on peut voir survenir la syncope ou au moins un ralentissement des battements du cœur, quelquefois des convulsions, du délire qui disparaît plus ou moins rapidement.

Troubles de la nutrition ou troimiiques. — Un symptôme qui se montre très souvent, lorsqu'il est recherché, consiste dans une modification de la tempéralure, qui généralement s'abaisse dans le membre dont un nerf important a été blessé.

La différence entre celle du côté sain et celle du côté malade peut être très accentuée et atteindre jusqu'à 10 degrés centigrades. Hohden, cité par Kolliker, a observé jusqu'à une différence de 9°, 8.

D'après Terrillon, la section complète d'un nerf amènerait iinnit'»diatement après une élévation de la température et ce n'est que pins lard que l'on observe l'abaissement de la calorification. Hnyem a fait des expériences qui plaident dans le m}mG sens. Le fait a été

constaté dans certaines contusions nerveuses ; Waller Ta reproduit dans ses expériences de réfrigération du nerf cubital, mais il n'a pas été suffisamment observé sur Thomme pour qu'on puisse l'admettre autrement que par induction.

Kolliker, après ses recherches, faites surtout après des plaies des nerfs du membre supérieur, n'a constaté ni cette élévation ni cet abaissement immédiatement après l'opération ou la plaie accidentelle. Toutefois assez rapidement se produit un abaissement de la tempéralure ressenti par le blessé, qui se plaint d'avoir froid, et marqué par le thermomètre. Il est très notable peu de jours après la blessure et est d'autant plus intense qu'il y a un plus grand nombre de cordons nerveux importants atteints. Il rapporte à ce sujet les remarques d'Etzold sur les dilTérences de température dans un cas de lésions du nerf médian, du cubital et partielle du musculo-cutané. Tandis que la température de J'aissclle gauche était de 38°, celle de la main gauche 3.")*» ,8 ; du côté lésé, à droite, la main fermée n'indiquait que 32*. Par contre, Kraussold, dans un cas de plaie du plexus brachial droit par arme à feu, a observé une élévation de 1° à 1",5 centigrades.

Il résulte de tout cela que de nouvelles recherches sont encore nécessaires pour nous renseigner sur ce point spécial. Ce que l'on peut affirmer et ce que nous avons constaté nous-même bien des fois, c'est que la température d'un membre atteint de section nerveuse est plutôt plus basse que celle du membre sain; cet abaissement est péniblement ressenti par le blessé et semble augmenter au fur et à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'accident, ([uand la régénéra^ tion no se fait pas.

Les troubles de la nulrilion ou troubles Irophiques qui surviennent après les plaies des nerfs, sont de deux ordres : les uns sont d'ordre purement trophique, troubles proprement dits de nutrition, les autres paraissent relever d'une névrite plus ou moins intense, sans que l'on puisse poser une délimitation précise entre les uns et les autres.

Ces troubles atteignent les téguments, le tissu cellulaire souscutané, les os, les articulations, les muscles, comme nous l'avons déjà indiqué, en un mot toutes les parties qui sont sous la dépendance du territoire nerveux lésé. Ils se produisent à un degré variable suivant les faits ; ils atteignent leur maximum, surtout lorsqu'il s'agit des troubles purement tro[)hiques, quand il n'y a aucune régénération et que plusieurs nerfs importants sont blessés. Ils se produisent même <[uand la régénération a lieu et leur disparition progressive est alors un excellent indice de cette dernière.

Leur histoire remonte déjà loin puisque, dès 1859, Charcot avait signalé un cas de zona cervical dû à un cancer de la colonne vertébrale ayant détruit les racines nerveuses du plexus correspondant; mais c'est surtout aux travaux de Faget, de Weir Mitchell, de Brown- Séquard, de Morehouse et Keen, de Vulpian, de Charcot, de Mou-

geot (1 ) et Couyba (2) que nous devons des notions coniplèlos sur leurs manifestations, sur leur évolution et leur palhogénie.

Peau ei ses annexes : poils et ongles. — Sur la ju'au, Ton oberve une série de phénomènes absolument dilîérenls au premier abord. Tantôt c'est de Tatrophie proprement dite, tantôt ce sont des éruptions variées, tantôt enfin des lésions beaucoup plus sérieuses et plus profondes.

L*atrophie se manifeste par une sorte d'amincissement des téguments qui s'écaillent, se fendillent avec une grande facilité. Par suite d'une sécheresse anormale due à l'atrophie des glandes sébacées et sudoripares, la peau prend quelquefois Taspect qu'elle a dans la sclérodermie. Au lieu de la diminution de la sécrétion sudorale, on peut^ au contraire, observer son augmentation dans les premiers temps qui suivent une section nerveuse ; cela est surtout remarquable pour la paume de la main où les glandes sudoripares sont si abondantes.

Les éruptions que Ton observe et qui ont été surtout étudiées par Mougeot et Couyba sont des éruptions herpéti(jues, eczémateuses, eclhymateuses, pemphigoïdes, alors que d'autres fois il s'agit de simples érythèmes plus ou moins étendus. L'herpès prend quelquefois les caractères de l'herpès zoster ou zona, se distribuant suivant le trajet connu d'un ou de plusieurs filets nerveux, sur le dos, dans la paume de la main de préférence; tandis ([ue c'est généralement une lésion tardive, il n'en est pas moins vrai cjne quelcjucfois elle survient au bout de quelques jours. C'est ainsi que Bohn, Kraussold, cités par Kolliker, l'ont observé, le premier au bout de deux jours, le second au bout de trois. 11 débute par des manifestations fébriles, puis apparaît soit par groupes, soit par séries linéaires assez régulièrement disposées. Les eczémas se montrent de préférence à la périphérie, aux doigts et aux orteils, au niveau des dernières phalanges, sur le rebord des gouttières unguéales. Les éruptions pemphygoïdes et eclhymateuses se voient surtout dans la paume de la main et la plante des pieds. Ce sont tantôt des phlyctènes plus ou moins larges, séreuses d'abord, purulentes ensuite, tantôt des pustules plus ou moins volumineuses. Elles se crèvent, se cicatrisent en laissant h nu le <lerme sons-jacent, rouge et extrêmement douloureux, ou sec et absolument .insensible.

Outre tous les troubles précédents, la peau peut présenter ces lésions sur lesquelles Weir Mitchell, Morehouse et Keen ont si bien insisté et qu'on désigne sous le nom de glossij-s/îin, de causalgie. La peau estrouge, lisse, luisante, crevassée; en d'autres points, elle parait

(1) MouoBOT, Recherches sur quchjucs troubles de nutrition consécutifs aux aflTections des nerfs, thèse de Paris, 1867.

(2) CouTBA, Des troubles trophiqucs consiJculifs aux lésions traumatiqucs de la moelle et des nerfs, thèse de Paris, 1871.

comme tendue et amincie ; la rougeur est ou bien étendue à tout un doigt, à un orteil, à toute la main ou au pied, ou n'existe que par plaques érythémateuses, irrégulièrement distribuées. A ce niveau, le blessé ressent une cuisson atroce que le moindre contact exaspère et qui n'est que temporairement calmée par des applications d'eau froide. La douleur ressentie peut être tellement vive que le sensorium se prend et que certains de ces malheureux qu'elle torture ont des troubles mentaux pouvant aller jusqu'au délire et môme au suicide. Elle prend dans certains cas un caractère névralgique bien accentué, ne revenant que par crises plus ou moins répétées et longues. Cette manifestation est presque toujours d'ordre névritique ou irritatif.

A côté de ces faits, l'on en voit d'autres où la peau est mate, absolument décolorée, comme œdémateuse : elle se desquame soit par écailles, soit par énormes lambeaux et elle est plus ou moins fortement pigmentée.

Les poils et les ongles suivent ordinairement le sort de Tépiderme dont ils sont une émanation.

Ordinairement les poils s'atrophient, tombent et laissent absolument glabre la surface atteinte ; cette chute des poils est toujours la règle dans la causalgie.

Plus rarement, les poils augmentent en épaisseur et en longueur, ou changent de couleur, de noirs deviennent gris et blancs.

Les ongles tombent aussi après s'être atrophiés ou au contraire hypertrophiés et l'hypertrophie est totale ou partielle : l'on voit dans le premier cas l'ongle plus volumineux et plus épais s'enrouler sous forme de griffe ; dans le second il se produit un épaississement partiel sur l'un des bords, les chairs en sont lésées et l'ongle s'incarne. Les ongles s'atrophienl, au contraire, deviennent fragiles de façon à se casser sous le moindre effort, et tombent pour repousser ou au contraire rester totalement absents. C'est ce que nous avons observé dans un cas de section du nerf cubital.

Les panaris ne sont pas rares chez les individus atteints de plaies nerveuses. Chez un de mes malades, qui s'était coupé le médian audessus du poignet, il survint à l'extrémité de Tindex, qui devint lisse et bleuâtre, un panaris absolument indolent qui amena la nécrose <le la troisième phalange qui fut éliminée. Souvent la lésion débute par une ampoule purulente, (jui creuse peu à peu le derme et arrive jusciu'à l'os, ({ui se prend et se nécrose. Ce sont de véritables maux perforants que l'on observe aussi bien à la main qu'au pied, mais qui se forment de préférence aux endroits (jui sont soumis à une pression ou sont roI)jel d'un traumatisme souvent insignifiant. L'on cite des faits où des ulcérations se sont montrées au poignet, au coude, au genou, grelfées ou non sur un pseudo-phlegmon ou phl(*gmon bâtard évoluant lorpidement.

Les escarres d'emblée sont plus rares que les autres troubles

trophiques que nous venons de passer en revue ; elles se renconlrenl de préférence aux doigts, aux orteils, au niveau de leurs extrémités. Elles se présentent sous forme de petites plaques noires, sèches, occupant partie ou totalité de Textrémilé du doigt ou de l'orteil; lorsque Tescarre se détache, elle laisse à découvert une surface peu bourgeonnante qui se cicatrise ensuite très difficilement et se rouvre sous Tinfluence du moindre choc, se transformant ainsi en un ulcère dont la guérison tarde de plus en plus.

Si le sphacèle s^observe surtout aux doigts et aux orteils, il se montre aussi sur la peau des membres, la jambe, lavant-bras, sous forme de plaques n'intéressant que l'épaisseur des téguments et laissant, après détachement des escarres, des surfaces plus ou moins étendues à restaurer et qui se transforment souvent, comme plus haul , en vrais ulcères.

Le iissu cellulaire sous-cuiané ne présente pas des modifications aussi apparentes que celles de la peau; elles n'en sont pas moins réelles. C'est assez souvent de l'œdème qu'on observe, œdème diffus, ou localisé en plaques, en nodosités. L'infiltration œdémateuse de la face dorsale de la main, celle du poignet, dénommée tumeur dorsale du poignet dans la paralysie plombique, a été vue par Nicaise dans un cas de section du nerf radial.

Weir Mitchell a vu un cas oii la peau et le tissu cellulaire des trois premiers doigts et du dos de la main présentaient un épnississement énorme, comme élé|)hantiasique, à la suite d'une plaie par arme à feu du plexus brachial.

L'œdème a quelquefois les allures d'une inflammation subaiguë, simulant un phlegmon à son début; il y a du gonflement, de la rougeur, de l'induration et de la tension, puis tout s'efface progressivement sans suppurer ; c'est un pseudo-phlegmon : nous y avons déjà fait allusion plus haut.

L'œdème du tissu cellulaire sous-cutané semble surtout lié à la névrite.

Le système osseux est loin d'être épargné après les plaies nerveuses; mais ses lésions sont tardives dans leur forme la i)lus habituelle l'atrophie, conséquence d'un ralentissement delà nutrition. Lobstein, cité par Lejars, rapporte le cas d'un honunede cinquanle-cjuatre ans qui avait eu dans son enfance une blessure de la cuisse intéressant le sciatique et le crural ; le fémur, considérablement atropine, pesait deuxfoismoinsquelefémursain. Dans un Mémoire de Razumowsky (1) on trouve un certain nombre de données qui toutes confirment cette fréquence de l'atrophie dans les cas de sections nerveuses anciennes el non réparées.

il) Razumowsky, Zur Frajîc iiebcr atrophischc Processe der Knochen nacli Nervcndurchschneidung ; Inaug. Dissert. St. Petersburj;, 1884 iCentrulhl. fiir Chir.^ n« 15, 18a5).

11 est incontestable quo, sous Tinfluence de cette atrophie par raréfaction intime de Tos, celui-ci devient plus fragile, partant plus apte à subir une fracture.

Les différents expérimentateurs qui ont étudié la question sont arrivés aux mêmes résultats que la clinique.

Luigi, Mantegazza, Schiff, Ollier ont constaté tous cette atrophie après les sections nerveuses.

Schiff la rapporte à la paralysie, au défaut de fonctionnement et non à une diminution de la nutrition ; Teffet de la section, quand elle est seule en cause, amènerait au contraire l'hypertrophie des os. Schiff et Vulpian ont trouvé tous deux une hypertrophie des os du pied après section des nerfs sciatique et crural chez de jeunes -chiens.

Vulpian l'explique par l'action favorable de la paralysie vaso-motrice après section des nerfs.

En somme Tatrophie est beaucoup pluç fréquente que l'hypertrophie.

A côté de ces lésions de nutrition, s'en placent d'autres, beaucoup plus rares et qui ont une physionomie différente. Ogle (1), Tun des premiers, a montré qu'un certain nombre de lésions inflammatoires et nécrosiques des os pouvaient être la suite des sections nerveuses.

Nous ne voulons pas parler de ces faits de nécrose à la suite de tournioles et <le panaris qui atteignent les dernières phalanges des doigts et des orteils, mais de nécroses après périostites primitives.

Les articulations ne restent pas indemnes.

Tout d'abord on observe assez fréquemment, par suite de la paralysie, delà rétraction des muscles antagonistes qui placent Tarliculation dans une position vicieuse où elle peut sinon s'ankyloser du moins se raidir par rétraction des ligaments ; c'est surtout sur la main, le pied qu'on observe ces déformations de main bote et de pied bot paralytiques; souvent ce n'est ([u'au niveau des articulations digitales hyperlléchies ou hypertendues.

Quelquefois les têtes articulaires se déplacent ; on observe non pas dos luxations complètes, mais des subluxations que Couyba a bien étudiées; dans un cas, l'atrophie et la paralysie des muscles de l'épaule avait amené une subluxation en bas de la tête humérale.

Ce sont là des lésions mécanicjues, consécutives aux lésions trophiques des tissus fibreux, musculaire et même osseux. A côté d'elles s'en placent d'autres qui consistent dans de véritables arthropaties, pour ne pas dire arthrites. (Test lorsqu'il y a de la névrite traumati([ue, qu'on les observe surtout, et Weir Mitchell rapporte un cas d'arthropathies polyarticulaires des doigts se manifestant par de la tuméfaction et de la douleur après une plaie du plexus brachial par arme à feu; Packard a vu des arthropathies multiples

(1) Ooi.K, Rcjjardinfr certains influences exercitcd hy thc nervoiis syslein upon ■boncs {St. Geonje's IIosp, Reports^ 1871).

du membre inférieur à la suite d'une compression du nerf sciai ique par une tumeur. Ces arlhropathies nerveuses ont été bien étudiées par Blum (l) et Arnozan (2).

Elles sont liées surtout aux plaies incomplètes, aux piqûres, aux plaies contuses et apparaissent plutôt à la suite de la névrite traumatique.

Marche. — Terminaisons. — Les conditions qui influent sur l'évolution d'une plaie nerveuse sont, d'une part, la nature de la plaie, d'autre part, l'absence ou non de perte de substance du cordon nerveux, la présence ou non de corps étrangers, l'asepsie ou l'infection du foyer Iraumatique, enfin l'importance du ou des troncs nerveux lésés.

Les plaies par section évoluent généralement d'une façon plus bénigne, les autres facteurs étant favorables, que les plaies contuses et surtout par armes à feu .

Elles se compliquent rarement de névrite, quand elles sont aseptiques et que la réunion de la plaie des parties molles s'est faite sans suppurer.

S'il y a des corps étrangers, elles sont beaucoup plus graves, car la névrite éclate presque à coup sûr et cela d'autant mieux qu'il y aura infection. Ces derniers cas évoluent d'une façon sérieuse, se compliquent de névrites localisée ou diffuse, et peuvent aboutir h la mort par névrite ascendante et myélite. C'est ce qui fait la gravité des blessures par armes à feu.

Une plaie nerveuse sans perte de substance, une simple section évoluentbien plussûrementversla guérison quelorscju'ily aunepelite perte de substance, et, à plus forte raison, un grand déchet nerveux. Quand la perte de substance dépasse cinq centimètres, on peut presque sûrement affirmer l'absence de restauration, ainsi (|ue nous l'avons montré en étudiant le processus de la régénération. Les lésions sont définitives, et ce qui fait surtout la gravité du cas, ce sont les paralysies et altérations musculaires, les atrophies définitives: à cet égard la nature du nerf lésé a une grande importance. Alors que la blessure d'un cordon sensitif pur n'amènera, s'il n'y a pas de névrite, ([u'une ancsthésie plus ou moins gênante suivant les régions (ju'elle occupe, celle d'un nerf mixte, et à plus forte raison d'un plexus, évoluera en produisant, si la régénération manque, une impotence fonctionnelle grave d'un segment de membre ou d'un membre tout entier, même Iors(jue tout se passera le plus simplement possible.

Par contre, lorsque la régénération a lieu et qu'aucun accident névritique ne vient complicjuer la situation, on voit les choses revenir à leur état normal. Quand il s'agit de la blessure d'un nerf mixte, c'est par la sensibilité que commence le retour des fonctions ; elle

(1) Blum, Des arlhropathies d'origine nerveuse, Uièse d'agrcg., Paris, 1S7j.

(2) AR50ZAif, thèse d'agrég., 1886,

reparaît plus ou moins rapidement suivant un certain nombre de conditions que nous avons déjà étudiées ou que nous indiquerons en parlant du traitement et en particulier des sutures nerveuses ; c'est par la périphérie que la sensibilité débute et elle augmente peu à peu et s'étend de la périphérie vers le centre.

Le retour de la sensibilité n'indique pas nécessairement un retour de la motilité qui, malgré son rétablissement presque complet par récurrence et par suppléance, peut manquer et rester pour toujours absente.

Aussi le vrai signe de la restauration nerveuse, du retour des fonctions, est-il la motilité. On la voit revenir beaucoup plus lentement que la sensibilité, qui, en quelques jours, quelques semaines au plus, a repris son taux presque normal ; c'est par mois que se chiffre la restauration du mouvement, et encore devons-nous tenir compte de ce que Ton fera pour combattre l'atrophie résultant de la paralysie des muscles. Le retour des mouvements coïncide avec les modifications de la réaction électrique des nerfs et des muscles sous l'influence des courants continu et faradique.

Nous avons vu comment se comportait le muscle et ce qu'était la réaction de dégénérescence, indice de la perte de sa contractilité.

Erb a montré que les fibres nerveuses régénérées, jeunes, qui ne possèdent (ju'une très mince gaine de myéline ou môme aucune gaine, deviennent conductrices de l'impulsion volontaire partie des centres nerveux, alors qu'elles ne sont pas encore directement excitables. De là vient celte constatation si paradoxale que déjà les mouvements volontaires sont revenus alors que le courant électrique n'agit pas encore sur le nerf au-dessous de la section, tandis que ce dcrniorest excitable au-dessus.

Pour les muscles, les choses se passeront comme suit :

Lorsque la régénération a lieu, la contractilité galvanique diminue et elle ne revient que lentement à son taux primitif, surtout lorsque, comme après une suture secondaire, il s'est écoulé un long temps entre le moment de l'accident et la tentative de réparation. Quant au courant faradique, sa réaction réapparaît dès que le muscle recommence à se contracter sous l'influence de la volonté.

En résumé, l'évolution des plaies des nerfs, ({uand ils ne se régénèrent pas, peut se terminer : 1*» par l'atrophie (fig. (>) et l'impotence delà partie à laquelle se distribuait le nerf blessé ; '2° par la dyslrophie des territoires innervés par le nerf sectionné, (juand il y a des accidents inflammatoires du côté du bout inférieur; 3" par guérison complète, lorsque la régénération a eu lieu soit sans intervention, soit après la réunion primitive ou secondaire des bouts du cordon nerveux; cettîî guérison est prestiue toujours longue, même dans les cas favorabh^s où la restauration fonctionnelle a lieu dans toute son intégrité et toujours la motilité revient après la sensibilité.

C'est ainsi que se passent les choses lorsqu'il ne survient aucune complication. Malheureusementil est loin d'en iHre toujours ainsi, et, dans les premiers jours qui suivent la blessure surLoul lorstiu'il s'agit de plaies infectées, (Je sections incomplètes avec corps étrangers, l'on voit su^^■eni^ les signes d'uno névrite qui, au lieu de nenvahir que le bout périphérique, atteint aussi le bout central, se réfléchit par les anastomoses dans les nerfs voisins, quelquefois remonte jusqu'aux racines, et de là gagne l'axe médullaire lui-même. Dans le premier cas, la névrite est ascendante et localisée; elle est ascendante et dilîuse dans te second. Nous étudierons plus loin ces deux formes si graves, la seconde plus que la premit^re (Voy. p. ll'i).

Mais ce n'est pas seulement cette dernière qu'on peut observer comme complication ; les plaies des nerfs, et c'est surtout l'apanage des plaies compliquées des corps étrangers, et avant tout des plaies par armes à feu, peuvent donner lieu à l'épi- Icpsie. Des faits de cette nature ont été cités par Larrey, Weir Mitcholl et bien d'autres auteurs.

Pineau (I) cite un fait de Magnan où l'accès partait d'une cicatrice du talon gauche atteint autrefois d'une plaie contuse grave. Chez un blessé de J.-D. Larrey, atteint d'un broiement de la main, il y avait des attaques d'cpilepsic qui ne cessèrent que par l'amputation du membre dont le nerf médian et le nerf cubital présentaient une altération Iri's profonde et étaient quatre ou cinq fois plus? volumineux que normalement. Il y avait eu là des phénomènes do névrite très évidents qui avalent abouti à une irritation centrale se traduisant par des crises d'épilcpsie (2).

Le tétimos est considéré comme une complication fréquente des plaies des nerfs (3). C'est A l'inoculalion du bacille de N'icolaïcr que succèdent les attaques tétaniques; nous savons que te bacille habite et se cultive surtout dans la terre pour ôlrc de là transporté par les corps vulnérants qui deviennent dans certains cas des corps étrangers, restent dans la plaie ; s'il y a tétanos, c'est que le bacille de Nicola'fcr a été inoculé et nullement parce qu'il s'agit d'une plaie d'un nerf, et nous n'accorderons que peu d'importance à ces faits de

e. — Slailu alropliique jclieiini; ,(li; Ui>uIo);iic]i.

(I) P»EAi', thisedu Pariti, 18T7.

(3) Lejars, Traité de chirurttic. t. II.

(3) nicAnn, Traité de Chirurgie clinique el opéraliiire

tétanos survenant chez des blessés un ou deux ans après la blessure, alors raéme qu'il existe un corps étranger enclavé dans un cordon nerveux, maintenant que nous savons que la moindre plaie, la moindre écorchure peuvent être la porte d'entrée du bacille, et que Ton cite des cas de tétanos spontané (sans lésions au moins appréciables). Nous venons d'observer dans notre service un fait de ce genre, qui s'est terminé par la mort; chez notre malade il a été impossible de trouver d'autre effraction que quelques pustules. Par contre, il travaillait dans une champignonnière.

Diagnostic. — Il est, dans les conditions ordinaires, généralement facile, soit qu'il existe une plaie récente ou ancienne. Il s'agit de résoudre les questions suivantes : 1* Y a-t-il une plaie nerveuse? 2** Est-elle complète ou incomplète, avec ou sans perle de substance? 3** Est-elle simple ou compliquée de la présence d'un corps étranger? 4° Y a-t-il névrite ou non? 5* Y a-t-il ou non des chances de régénération ?

Lediagnostic de plaie nerveuse est basé sur la disparition immédiate de la molilité des muscles privés de leur innervation, de la sensibilité des téguments, après une plaie plus ou moins large en un point où se trouvent normalement logés un ou plusieurs nerfs. C'est la paralysie qui constitue le signe essentiel, celui qui trompe le moins; la sensibilité peut persister, elle peutêtre récupérée très vite, et, par cela môme, l'anesthésie et ses différentes modalités se présentent d'une façon plus capricieuse et plus inconstante.

Ce n'est que rarement que la motilité peut être conservée par suite d'anomalies, d'anastomoses ; la suppléance n'agit que plus tard.

Il est des cas oii l'on voit au fond de la plaie, en faisant les ligatures <les vaisseaux presque toujours lésés en même temps, les deux bouts du nerf coupé ; on constate du môme coup, s'il y a un corps étranger, s'il y a de l'écartement, s'il se laisse réduire ou non.

Lorsque la plaie est étroite, et c'est souvent le cas, pour peu qu'il y ait quehpie symptôme qui fasse penser à une plaie nerveuse, et à plus forte raison si l'on soupçonne la présence d'un corps étranger, il ne faudra pas hésiter, pour poser un diagnostic certain, de débrider la plaie pour y rechercher les lésions produites, les mettre à découvert et du même coup instituer le traitement opportun.

Lorscjue la plaie est de vieille date, que les blessés viennent nous trouver pour des paralysies persistantes, pour des troubles trophi(|ues, l'hésitation n'est pas de mise en général et le siège de la plaie nous est indiqué par une cicatrice au-dessus de laquelle il est souvent possible de sentir le nerf plus volumineux, le bout central terminé par un névrome de section plus ou moins douloureux à la pression.

La recherche de la contractilité musculaire faradique et galvanique nous apprendra si les muscles l'ont conservée ou s'il y a réaction

de dégénérescence ; par cela même nous saurons Télendue des désordres produits.

Il est d'ailleurs de toute nécessité, cju'il s'agisse d'une blessure récente ouancienne, de rechercher avec beaucoup de soin les réactions électriques des nerfs lésés ou des muscles innervés par eux. Elles nous apprendrons presque sûrement, lorsqu'il y a des chances de régénération, si celle-ci est en cours ou non.

Le diagnostic de la névrite sera indiqué plus loin. Enfîn nous devons savoir qu'une lésion nerveuse peut être la cause de manifestations du côté du système nerveux central, moelle et encéphale; (épilepsie, hystérie) et toujours rechercher s'il n'y a pas une relation entre les deux.

Pronostic. — Le pronostic dépend de circonstances diverses.

Le pronostic le plus favorable nous est fourni par les sections sans corps étrangers, sans perte* de substance, lorsque la réunion est intervenue immédiatement et s'est faite sans suppuration.

Quand il y a perle de substance, le pronostic est déjà plus sérieux et dépend de l'étendue du morceau de nerf qui manque.

Plus une section nerveuse est périphérique, plus elle est bénigne, en général, au point de vue de la rapidité de la régénération, et aussi au point de vue de l'intensité des troubles immédiats.

Plus le nerf est volumineux, plus, cela va sans dire, le pronostic est sombre. Ce sont les plaies des plexus qui sont de beaucoup les plus graves. C'est ainsi que, dans quatre des six faits ([ue rapporte Etzold (i)el qui concernent des plaies des nerfs de l'aisselle, quoicjue la régénération ait eu lieu, le rétablissement des fonctions a élé médiocre. Dans un seul cas, le blessé se servait d'une main comme de l'autre. L'on comprend que la régénération mettant un long temps à parvenir jusqu'au bout du nerf, l'atrophie et la dégénérescence des muscles prendront le dessus et ne pourront plus se réparer que difficilement.

Le pronostic varie encore, suivant qu'il s'agit d'une plaie aseptique et d'une plaie septique ou infectée. Les névrites succèdent facilement aux plaies septiques ou infectées ; quand il n'y a pas de névrite grave, les tissus cicatriciels produits par la réparation peuvent avoir, sur un nerf intact, à plus forte raison sur un nerf blessé et réparé, une action nouvelle que nous avons déjà signalée en étudiant les compressions et les enclavements nerveux. La suppuration peut encore détruire un nerf sur une certaine étendue, le transformer en tissu de cicatrice et s'opposer de la sorte à la régénération du bout périphérique.

Lorsque la névrite survient, surtout lorsqu'elle prend la forme ascendante, le pronostic, qui n'était grave que pour la fonction, le

(1) Etzold, Deutsche Zeitschr. fur C/iir., septembre 1889.

devient pour la vie môme du blessé ; la névrite ascendante diffuse peut, en effet, atteindre les racines et la moelle, et se terminer par la mort.

Quand il s'agit d'une plaie ancienne, datant de mois et même d'années, le pronostic doit être très réservé : au point de vue thérapeutique il s'appuiera surtout sur la recherche des réactions électriques. Il est grave quand la réaction de dégénérescence s'est installée, et très grave lorsque les muscles ne se contractent plus sous l'influence d'aucune espèce de courant.

Traitement. — Avec Etzold, nous établirons, comme suit, les trois grandes indications fondamentales d'une thérapeutique raisonnée :

P Les fibres nerveuses de noavelle formation venant du bout central devront être guidées, par le plus court chemin, vers le bout périphérique ;

2** Tout ce qui pourra être en obstacle pour elle ou pour la régénélion du bout périphérique devra être écarté.

3** L'on devra, combattre les atrophies et les dégénérescences des organes privés temporairement de leur innervation.

La suture nerveuse est, sans contredit, le moyen le meilleur pour remplir la première indication. Le temps n'est plus, comme dit KOlliker, où elle était pratiquée avec défiance et même considérée comme nuisible. Grâce aux recherches expérimentales, grâce à l'innocuité et à la réparation rapide des plaies sous le couvert de l'asepsie et de l'antisepsie, la suture des nerfs est devenue une opération courante que doit pouvoir pratiquer tout médecin.

C'est à Baudens que revient l'honneur d'avoir fait le premier la suture nerveuse pour une plaie par coup de sabre du membre supérieur, en 1830. Il sutura les nerfs médian, cubital, musculo-cutané et brachial cutané interne divisés.

Puis viennent les faits restés fameux de Laugier(l) et de Nélaton (2) en 1864, pour une plaie du médian et une ablation de névrome du même nerf. On constata, pour la première fois, un retour rapide de la sensibilité qu'on crut devoir mettre sur le compte de la réunion immédiate des bouts nerveux. Le fait de Hicliet(3), en 1867, vint prouver combien était aléatoire cette conclusion. Après une suture complète du médian et avant la suture, Richet constata que tout le territoire du nerf était sensible et que cet état était dû, comme l'avaient mont ré Arloing et Tripier, h lasensibiHté récurrente. En 1865, Nélaton fait, pour la première fois, la suture secondaire du nerf médian à l'avant-bras. En Allemagne, c'est en 1870 seulement qu'Hueter et Vogt publient les premiers faits; puis viennent de nombreuses pubhcalions, sur lesquelles nous n'insisterons pas, parmi lesquelles nous citerons surtout celle de Tillmanns, Kraussold, Kolliker, Weissenstein, Wolberg.

(1) Laitoii-r, Comptes rendus de VAcad. des se, 1864.

(2) Nklaton, Bull, et mèm, de la Soc. de chir., 1864, p. 301.

(3) RiciiET, Gaz. des hôp., 1867, p. 519.

Le Mémoire de Wolberg (1) contient Tanalyse de quarante-huit cas de suture dont vingt-neuf primitives et dix-huit secondaires.

En France, Chaput a pubHé, en 1885, un excellent Mémoire sur la suture nerveuse (2). Assaky (3), en 1886, étudie Ja technique el traite surtout de la suture à dislance. De nouveaux faits sont rapportés en Allemagne par Etzold (4), Gleiss (5), par llodges Anderson en Amérique (6).

Tout récemment TAcadémie de médecine a discuté la question de la régénération et de la restauration fonctionnelle immédiate après la suture nerveuse, comme en témoignent les discours de Le Fort, Laborde, Brown-Séquard (7).

La thérapeutique des plaies nerveuses complètes comprend deux parties: 1" la suture nerveuse elle-même, en temps qu'opération, technique et résultats ; 2® les soins à donner aux muscles, ceux que réclament les lésions trophiques. Nous les étudierons sucessivement.

De la suture nerveuse. — On désigne sous le nom de suture primitive celle qui est pratiquée plus ou moins rapidement après la blessure, alors que la plaie n'est pas encore réparéo, cicatrisée.

On désigne sous le nom de suture secondaire celle qui s'applique' à un nerf, alors que la cicatrisation s'est faite depuis plus ou moins longtemps, des mois, des années après la blessure. Les parties molles sont réunies, mais, comme nous l'avons montré au chapitre de l'anatomie pathologie, les deux bouts du nerf sont restés séparés l'un de l'autre par un intervalle plus ou moins grand, rempli par du tissu inodulaire, quelquefois ils sont tout à fait asymétriquement situés et ce n'est que par une dissection attentive qu'on parvient à les retrouver.

Quelle que soit la variété de la suture primitive ou secondaire, la technique de l'opération comprend un certain nombre de manœuvres et de procédés qu'il nous faut passer en revue.

Onse munira, pourune suture nerveuse: de petites pinces à griffes; de petits ciseaux droits et courbes; d',un petit bistouri; de fins fils de soie et de catgut n°* 0 à 1, le catgut étant préférable, quand on est sûr de son asepsie; de fines aiguilles droites et courbes, très pointues. Hagedorn (8), et après lui Wolberg, ont préconisé une aiguille spéciale dont voici la description.

(1) WoLDERO, Kritischc und experimentelle Untersuchunpen uebcr Nervennaht und Nervenregeneration {Deutsche Zeitschr. fur Chir.^ 1883).

(2) Chaput, De la suture des nerfs {Arch. gén. de méd.^ 1885).

(3) Assaky, thèse de Paris, 1886.

(4) Etzold, loc. cil.

(5) Gleiss, Beitrâge zur Nervennaht {Beitrage zur klin, Chir. von Bnr>s, Bd. X, 1893, in Ceniralbl. fur klin, Chir., p. 569, 1893).

(6) HoDGES Anderson, Reparative Surgery of the peripheral ncrves (Médical Xeivs, 12 novembre 1892).

(7) Le Fort, Laborde et Brown-Skquard, Bull, de VAcad. de méd.j 21 mars, 25 avril, 16 mai 1893.

(8) Hagedorn, Nadeln fur Nervennaht {Ceniralbl. fur C/iir., 30 octobre 1880),

L'aiguille de Wolberg, plus ou moins courbée, est aplatie laléralement, de façon à présenter Taspect d'un sabre turc recourbé ; très poinluc à son extrémité elle se renfle ensuite très notablement pour s'amincir de nouveau au niveau de son chas. Go dernier est placé de champ, comme le corps même de l'aiguille, et peut laisser facilement passer, vu sa longueur, des fils de catgut môme d'un fort diamètre. Un porle-aiguille de Ilagedorn sert à maintenir et à conduire l'aiguille. Quand on fait la suture nerveuse à l'aide de l'aiguille de Wolberg, elle ne contusionne ni ne sectionne les filets nerveux ; le renflement du corps fait un passage suffisant pour le bout aminci du fil. D'après l'auleur, l'examen des nerfs suturés de la sorte montre que les dégâts sont bien moins considérables qu'avec les aiguilles ordinaires.

Pour notre compte, nous ne nous sommes jamais servi d'autre aiguille que de la petite aiguille ordinaire courte et très fine pouvant admettre dans son chas ouvert par derrière, tel qu'on le construit actuellement de fins catguts 0 à 1 ou de fines soies et conduite parle porteaiguille de Mathieu ou une simple pince à forcipressure. Inutile de compli({uer l'instrumentation, d'autant plus qu'on peut, avec une aiguille courbe, traverser le nerf de façon que le tranchant soit parallèle aux fibres nerveuses et par conséquent les lèse le moins possible. Lorsque tout est prêt, le blessé sera endormi, s'il est possible : on fera l'anémie artificielle du membre avec le tube d'Esmarch, après l'avoir élevé pendant cinq minutes. On agrandira alors la plaie des parties molles, si elle est étroite et on mettra à nu les lésions vasculaires, tendineuses et nerveuses, auxquelles il faut souvent parer simultanément. S'il s'agit d'une plaie ancienne et par conséquent d'une suture secondaire, on se guidera sur la cicatrice l)our aller couche par couche à travers elle ; quelquefois, lorsque le nerf est assez superficiel, on sent directement le bout supérieur et son névrome à travers les parties molles plus ou moins atrophiées ; on dessine son trajet parla douleur ([u'occasionne la pression à son niveau.

Ouand il n'y a pas d'autres repères, on se guidera peu à peu sur la cicatrice, se rappelant la possibilité de pertes de substance, les situations quelquefois très capricieuses qu'occupent les deux bouts. On recherchera le nerf là où il n'a pas été coupé en haut et en bas, et c'est en disséquant les deux bouts vers la plaie qu'on arrivera à les découvrir d'abord, aies isoler ensuite. On enlèvera tout le tissu inodulaire (jui les entoure, en les séparant le moins possible, lu où les tissus sont sains, des parties (jui les entourent pour leur laisser une bonne vitalité. Il faut se rappeler que les bouts des nerfs blessés, coupés, ne présentent plus la physionomie du nerf sain, qu'ils sont souvent grisûtres, comme rubanés, quelquefois effilés. Il peut se faire qu'on ne retrouve pas l'un des bouts, malgré les recherches les plus minutieuses : nous verrons conmient il faut alors se conduire.

Si les bouts d'un nerf sont contus, on rt^gulariscra la plaie. S'il exisl^î un névrome et que Técartement ne soit pas Irop grand, on avivera en réséquant le névrome entier, ou en le réséquant en partie seulement. Tout cela terminé on se trouve généralement en présence de trois ordres de faits :

l** Tantôt les deux bouts du nerf sont pres(iue en contact ou facilement rapprochables par une légère traction sur les deux bouts, ou par une position spéciale donnée au segment de membre sur le(|uel on opère ;

2* Tantôt les deux bouts du nerf sont éloignés l'un de l'autre; malgré tous les efforts, on ne réussit pas à les mettre au contact, et si des sutures étaient placées et serrées pour assurer la réunion bout à bout, elles couperaient certainement les tissus;

3** La perte de substance est telle qu'il est impossible de songer à une réunion des deux bouts.

Pour la première catégorie de faits, c'est la suture immédiate (pii est applicable.

La suture immédiate affrontant bout à bout les deux extrémités xlu nerf sectionné peut être elle-même directe ou imiirecte.

La suTiRE iNomECTE, celle qu'avait employée Baudens, celle qui a été préconisée parHueter, consiste à ne comprendre dans l'anse des fils que la gaine névrilemmatique ; c est la suture paraneurotique ou encore névrilemmatique. L'aiguille, munie de son catgut , traverse, à un centimètre environ de la surface desection, le bout supérieur, de façon à n'intéresser que le névrilemme; elle chemine sous lui et ressort en bas; de là elle va pénétrer dans le bout inféiieur entre lui et son névrilemme et ressortir à un centimètre plus bas. La suture a la prétention de n'intéresser aucun tube nerveux; avant de serrer on passe deux» trois, quatre sutures semblables et symétriquement disposées. On serre ensuite et on noue en dehors, de façon à affronter exactement les deux extrémités sans les écraser. Cet affrontement est difficile; nous dirons même qu'il est prescpie impossible, car presque toujours la gaine se déchire, se plisse et le rapprochement est imparfait; de plus, la suture n'est presque jamais sous-névrilemmatique, elle intéresse les tubes nerveux superficiels des deux moignons et ne diffère en rien d'une suture directe mal faite.

Elle ne doit donc être employée (jue très rarement, et seulement lorsque le rapprochement est très facile et que le névrilemme d'un gros nerf offre assez de résistance.

La SUTURE DIRECTE cst Ic procédé dc choix. Elle consistée traverser la totalité des deux bouts nerveux, avec un catgut, à un demi-cenlimètre, un centimètre au plus des surfaces de section; on passe un ou deux fils suivant le volume du nerf et la tension (ju'il y a au niveau de la suture. Le point essentiel est encore l'affrontement; il faut se garder, en serrant trop le fil, d'écraser les bouts nerveux l'un contre

Traita db ghiburgib. IV. — 6

Taulrc et c'est aussi pour mieux éviter celte éventualité qu'il ne faut pas remonter trop haut sur les deux bouts ; on choisira un juste milieu pour ne pas s'exposer à ce que le fil coupe le moignon en long.

La SUTURE MIXTE de Mikulicz est la combinaison d'une suture placée à distance d'un centimètre et demi avec deux ou trois sutures d'affrontement plus superficielles et plus rapprochées. Elle convient à des nerfs assez volumineux, où la tension est assez forte. On pourrait encore, dans ces cas, combiner deux ou trois points de suture sous-né vrilemma tique avec un point de suture direct, de façon à ne pas traverser par trop de fils le tissu môme des bouts nerveux. C'est ce que nous avons fait encore tout récemment, dans un cas de plaie du nerf cubital avec écartement de deux centimètres des extrémités, et c'est ce qu'il faut faire toutes les fois qu'on le pourra. Grâce, en effet, à la position des segments de membre, à la flexion des doigts, du poignet, du coude, quand il s'agit de plaies de la partie inférieure du membre supérieur, par exemple, on arrive à diminuer la tension de la suture, et on réunit directement, sans autre arlîGce, des plaies qui, de prime abord, ne paraissaient pas justiciables d'une réunion. La suture faite, la plaie des parties molles est réunie après antisepsie et sans drainage, s'il y a lieu; une attelle plâtrée par-dessus un pansement antiseptique maintient en bonne situation le membre lésé.

Il est des cas où, malgré la position et la traction des sutures, l'affrontement ne peut être obtenu. Que faire alors ? Si Técartemenl ne dépasse pas quatre à cinq centimètres, on pourra réaliser l'affrontement par une élongaiion de l'un ou des deux bouts.

Procédé de Max Se huiler. — Elongaliondes bouts nerveux, — Il consiste, après avoir misa nulesdeuxbouts du nerf, à tirer avec les doigts ou avec une pince dont les mors auront été garnis de caoutchouc, sur le bout central, puis sur le bout périphérique, avec assez de force pour en amener l'allongement, sans toutefois contusionner les extrémités. Lorsque l'élongation a réussi, on doit pouvoir faire la réunion sans aucun tiraillement. Dans un cas de plaie du nerf médian, avec un écart de cincj centimètres, Schiïller pratiqua l'élongation du bout central et parvint alors à suturer celui-ci à sept rameaux périphériques. Il fut obligé de combiner la position fléchie avec la suture pour éviter le tiraillement. La guérison eut lieu au bout de quelques mois. C'est là une conduite (ju'il faudra imiter le plus souvent possible.

Lorsque l'écart dépasse quatre, cinq centimètres, la suture directe est impossible, même après élongation et position spéciale des membres, il faut alors songer à d'autres méthodes de restauration.

Ce sont: Vauioplaslie nerveuse à lambeaux; la transplantation nerveuse ; la suture lubulaire de Van Lair ; la suture à distance avec des tresses de catgut ; la grefje nerveuse.

L'autoplastie nerveuse à lambeaux a été imaginée par Létiévant et employée par lui, pour la première fois, dans un cas de résection du

PLAIES DES >'ERFS. 83

nerf cubital. 11 se servit de fil d'argent comme matériel de sature.

L*autoplastie nerveuse de Létiévant consiste h dédoubler par une incision longitudinale un ou les deux bouts du nerf h réparer, à récliner le ou les lambeaux ainsi obtenus et à les unir soit au lout intact, soit entre eux. Comme le bout central est presque toujours plus épais, c'est sur lui, de préférence, qu'on taillera le lambeau. Autant ce procédé est excellent pour les tendons, autant il est peu recommandable pour la suture nerveuse.

En effet, le ou les lambeaux renversés sont dans des conditions très précaires au point de vue de la nutrition, ils sont tous deux voués à la dégénération; comme Assaky le fait très bien remarquer, on diminue de la sorte le champ de poussée des fibres du bout central et le champ de réception dans le bout périphérique. Le seul mérite de celle manière de faire, c'est de je ter entre les deux bouts un guide pour les fibres oerveuses jeunes du bout supérieur. C'est à lui qu'est dû le succès relatif que Tillmanns a obtenu à Taide de ce procédé, et des fils de catgut auraient aussi bien, sinon mieux fait.

La TRANSPLANTATION NERVEUSE a été la conséqucnce des expériences très connues de Philippeaux et Vulpian. Pour démontrer la conductibilité dans les deux sens des tubes nerveux, ces auteurs transplantaient des fragments de nerf optique et de nerf lingual entre les deux bouts du nerf grand hypoglosse, de telle façon que les tronçons nerveux fussent retournés comme conduction.

Il y eut réunion et restauration fonctionnelle chez les animaux en expériencedans deuxcaset l'on trouva de nombreuses fibres nerveuses régénérées dans le bout transplanté.

Maisc'estàGluck(deBerlin)(l; que revient le mérite d'avoirétudié la transplantation nerveuse au point de vue chirurgical. C'est surtout sur le nerf sciatiquedes poules qu'il fit ses expériences, se servant comme fragments transplantés de morceaux de sciatiijue du lapin. Gliick est d'avis que la transplantation peut réussir, grâce à une réunion immédiate des bouts nerveux. Certes le fragment transplanté peut se réunir sans suppurer, mais de là à une restauration fonctionnelle immédiate il y a loin. Le fragment est tout simplement un conducteur qui gui<le les fibres centrales néoformées vers le bout périphérique. Quant aux fibres mêmes du morceau transplanté, elles dégénèrent.

Les essais de transplantation ont été faits chez l'homme. P. Vogt, cité par KoUiker, a transplanté un morceau de nerf sciati<(uede chien, de douze centimètres, pour réparer une brèche de dix centimèlres du nerf radial. Le résultat fut absolument incertain. Deux mois après, lo. nerf était encore dépourvu de toute conductibilité. Le fait d'Albert (de Vienne), qui greffa un segment de nerf tibial postérieur entre hvs deux bouts d'un nerf médian réséqué pour névronie, fut abso-

(l) Gluck, Archiv fur klin. Chir., 1888.

lument négatif. Plus récemment Landerer a fait avec succès une transplantation, dans ce sens que la plaie se réunit par première intention et que le rétablissement de la conduction nerveuse fut très rapide. Mayo Hobson (1) a greffé un tronçon de nerf tibial postérieur dans une brèche du médian réséqué pour un gros névrome cliez une jeune fille de quatorze ans : après trente-six heures la sensibilité était revenue, elle était parfaite cinq semaines après, mais Tatrophie de 1 eminence thénar persistait encore en entier.

Nous pensons, pour toutes ces raisons, que la transplantation nerveuse, tout en méritant considération, ne doit pas, à cause des difficultés de son exécution, être considérée comme une opération pratique, alors que des corps inertes comme le catgut, ainsi que nous allons le voir, peuvent aussi bien servir de guide pour la régénération.

La SUTURE TUBULAmE DE Van LAm est certes un des procédés les plus logiques de restauration des nerfs à distance. Van Lair réunit, à l'aide d'un drain d'osséine ou d'os décalcifié, les deux bouts du nerf réséqué et impossibles à réunir par une suture directe. Il faut faire pénétrer dans le tube ([uelques millimètres du bout central et du bout périphérique. La régénération se fait à travers le tube qui, lorsqu'il est aseptique, ne donne lieu à aucun inconvénient et se résorbe ensuite.

Pour mieux favoriser la pénétration des fibres néoformées dans le bout périphérique, il conseille de déchirer, d'effilocher ce dernier. Cette manière de faire a été vivement critiquée par Ëtzold, qui montre (ju'elle amène des processus cicatriciels qui s'opposeront ensuite à la neurotisation.

N'est-il pas démontré d'ailleurs, [)ar les faits de Thiersch, que c'est précisément l'arrachement des bouts nerveux (jui met le mieux à l'abri do la régénération?

Socin, cité par Kulliker, décrit un cas de suture tubulaire, d'après Van Lair, avec le drain décalcifié de Neuber. Il s'agissait d'une blessure du nerf médian et du nerf cubital datant de cinq mois; après résection des névromes, écartement des bouts de cinq centimètres. Ceux-ci, réunis par une suture lâche de catgut, furent amenés dans un drain résorbable ; six à huit semaines après, les lésions trophi([ues de la main commencèrent ji disparaître ; mais les mouvements ne revinrent que très peu et la main resta impotente. Dans ce cas, Socin combina la suture à dislance au catgut avec le drain d'osséine, et il est impossible déjuger la valeur de la tubulisation.

La SUTURE A DISTANCE AVEC LES TRESSES DE CATGUT, étudiéc par

Assaky, présente tous les avantages théori(|ues de la tubulisation, se réalise beaucoup plus facihMuent, et a fait ses preuves au point de vue pratique. Déjà Gliïck avait essayé d'interposer des matières résorbables entre les deux bouts d un nerf réséqué, mais cela sans succès:

1.1 Cite purFoHoiii et Ukulis. Traite de thérapeutique chirurgicale. Paris, 1893, t. I, p. 390.

Assaky renouvela ses expériences qui sont 1res démonslralives. Les fibres nerveuses néoformées se servent des fibres de catgut comme guides vers le bout périphérique; la cicatrice nerveuse est d*autant plus volumineuse qu'il y a plus d'anses de catgut. Celui-ci se résorbe quand il est aseptique et ne constitue nullement un corps étranger. La technique de la suture à distance est la suivante. Comme il ne doit pas y avoir de tension entre les deux bouts. Ton pourra sans inconvénient ne traverser en haut et en bas que le névrilemme et faire «mikj é six points de suture à distance, de façon à former comme une sorte de prisme polygonal en catgut, réunissant les deux bouts nerveux ; on emploiera le n" 2 pour que la résorption se fasse plus lentement ijue si on emploie des numéros plus petits.

Le premier cas de réunion par suture au catgut h distance a été publié dès 1888 par Gluck et Bernhardt(l). Ils réunirent, par une tresse lie cat^t, une section ancienne du radial dont Técartement était de cinq centimètres ; on obtint au bout d'un an seulement le retour à peu près complet de la motilité.

Le fait qu'a rapporté Ehrmann au Congrès de chirurgie est à peu près analogue. Après une section du nerf radial dans Taisselle, Erhmann (2) intervint en faisant une suture secondaire au catgut. Les deux bouts découverts étaient distants de 5 centimètres. La ^sensibilité revint complète au bout de la dixième semaine. La motilité fï'ébaucha au huitième mois et s'affirma au neuvième; l'atrophie persista plus longtemps.

Guelliot (3) relate l'histoire d'un malach^ qui présenta, h la suite <run accident, une grande plaie de l'aisselle avec section du nerf radial. Il intervint deux mois après, trouva les deux segments du nerf distants de 8 centimètres et demi et les réunit par une tresse de catgut recouverte d'un tube d'osséine. C'est la reproduction de l'observation de Socin. Le retour de la sensibilité fut imnuMiiat, mais la motilité resta abolie. L'opéré mourut, onze mois après l'opération, d'un kyste hydati<iue suppuré du foie.

L'autopsie put être faite ; à l'examen des bouts du nerf suturé, on trouva que du bout central partait un tronçon néoformé de (juatre rent imètres; il n'allait pas plus loin, le catgut et l'osséine avaient disparu. <juelliot fait la réflexion que peut-être le catgut et Tosséinc se scmt résorbés trop rapidement et avant (pie le processus fût assez avancé.

Quoi (pi'il en soit, la suture à <listance au catgut est pour nous l'opération de choix; nous croyons cpie le drain d'osséine est inutile et peut-être même nuisible, en arrêtant contre ses parois rugueuses des fibres qui ne se dévieraient pas sans cela. 11 y a tout intérêt à s(»

(1) Gluol et DEHNHAni»T, Beriiner hlin. Wochenschr., p. 701-90'i, Issk.

(2) Ehrmanx, Suture secondaire du nerf radial et à distance Congrès de chir.^ p. 428, 1892).

(3) Guelliot, Bail, de la Soc, de c/iir., i^r février 1S93.

servir do forts ealguls pourvu qu'ils soient parfaitement aseptiques.

La GREFFE NERVEUSE, qu'il nc faut pas confondre avec la transplantalion, a été imaginée par Dcnonvilliers et mise en pratique par LctiévanL Elle consiste, lorsque deux ou plusieurs nerfs sont voisins, h aviver le nerf intact sur son bord et à greffer et suturer sur la portion avivée le bout périphérique du nerf coupé. C'est évidemment lî\ une méthode d'exception, puisqu'elle n'est applicable que pour dos nerfs voisins les uns des autres ; toutefois, étant donnée la fré- (juencedes blessures du nerf cubital et du nerf médian, qui se trouvent dans ces conditions, il est bon de la retenir. On condamne, il est vrai, à la dégénérescence une portion des tubes du nerf intact, mais on ouvre une voie à la régénération du bout périphérique. L'expérimentation et la clinique sont restées muettesjusqu'ici sur les résultats.

ToutefoisDesprès, dans un cas d'arrachement du nerf médian rappelé par Lejars(l), dissocia les faisceaux du boutinférieur entre les faisceaux" dissociés du nerf cubital intact et les maintint en place par une suture. 11 est juste de dire qu'avant toute intervention les mouvements des doigts étaient conservés et qu'il y avait là, sans aucun doute, une anastomose entre le cubital et le médian au-dessus de la blessure.

Cette observation n'est donc nullement concluante. Létiévant, puis Tillmanns, ont montré que, dans les cas de blessures de deux nerfs voisins, l'on peut trouver des combinaisons, grâce à la greffe, qui permettent le rétablissement de la continuité des nerfs par l'intermédiaire de l'un d'eux. Ici encore la clinique et l'expérimentation sont muettes.

Kn résumé, parmi les différentes méthodes de restauration, quand la réunion bout à bout est impossible, nous donnons de beaucoup la préférence à la suture h dislance avec les tresses de catgut.

C'est celle (pii est la plus simple, la plus pratique et la moins o^îonsive. La greffe nerveuse pourra être tentée comme méthode de nécessitr* quand il sera impossible de trouver le bout central, ou (]uand récarlement dépassera 1*2 centimètres, par exemple. Lôbker n'a pas hésité dans un cas de plaies tendineuses et nerveuses avec écartement de la région de lavant-bras, h prali(juer une résection du squelette pour amener bout à bout les organes et les suturer. Nous croyons que c'est là une conduite peu recommandable, et (pii, en tout cas, ne doit être conseillée (fue très exceptionnellement.

Soins conskcltifs. — Tout n'est pas dit quand le nerf est suturé, (junn a favorisé la régénération j>ar la suture à dislance. Il faut encore combattre les atrophies, les positions vicieuses qui peuvent résulter (le contractions el de rétractions, les<edèmes, les rétractions. ci<'atricielles. Les massages, les bains et surtout rélectrothérapie joueront un nMe considérable dans cette thérapeutique. C'est à l'élec-

{V] A. I)i;si'ui:s, Gaz. hebiloni., 1^:70, p. 67. — Lkjars, Traité de chirurgie, t. II, p. iiô.

troihérapie qu'est surtout dévolu le rôle essentiel. Grâce ù réleclrisation à courants continus avec de faibles intensités, G à 8 milliampères, pendant deux, trois heures par jour, on combattra Tatrophie des muscles paralysés. Quand on observera le retour de la motilité, les courants faradiques seront combinés aux courants continus pour hâter la restauration musculaire, qu'on favorisera encore par les massages et la gymnastique. Ce traitement est quelquefois très long.

Il faut être patient et persévérant, même lorsque le traitement est d^abord infructueux, et se dire que les phénomènes ne disparaissent <|ue lentement, que la régénération fonctionnelle n'arrive que tardivement pour les muscles alors que la restauration sensitive est souvent très rapide. Il ne faut pas avant une année abandonner Télectrothérapie et prononcer Tincurabilité.

Quels sont les résultats de la suture nerveuse ? C'est ce que nous allons maintenant examiner.

Et d'abord, au point de vue opératoire, il suffit de lire les statistiques publiées par les différents auteurs, telles que celles de Chaput ( 1 ), de Weissenstein, de Wolberg, de Tillmanns, de Gleiss, d'Hodges Anderson, pour se convaincre de sa bénignité. On ne relève aucune mort, aucun cas de tétanos. La complication observée est la névrite, el presque toujours elle est due à la suppuration. Il faut donc, avant tout, assurer une asepsie et une anliseptie aussi parfaites que possible.

Au point de vue thérapeutique, il faut considérer la suture primitive et la suture secondaire.

Lorsqu'on fait la suture primitive, quatre éventualités peuvent se produire: 1** la suture nest suivie d'aucun retour rapide ni de la sensibihténidelamotilité qui reviennent tardivement, la sensibilitéd'abord, la motilité ensuite ; 2° la suture est suivie d'un retour rapide de la sensibilité, tandis que la motilité reste absente pour ne reparaître que plus tard ou pas du tout ; 3° la suture est suivie d'un retour rapide de la sensibilité et de la motilité ; 1° les choses ne sont modifiées en rien, la suture a échoué. Les cas delà première catégorie sont de beaucoup les plus fréquents. Immédiatement après l'opération, on n'observe aucun changement : puis des jours, des semaines après, la sensibilité ri^paraît peu à peu de la périphérie au centre, dans ses diverses modalités ; mais la motilité reste absente; puis au bout de quehiues mois, peu à peu réapparaissent des mouvements, ici, puis là, et la restauration motricea lieu complètement, mais cela au bout de huit, dix mois, un an. Les troubles trophicjues disparaissent à mesure ([ue réapparaissent la sensibilité et le mouvement.

C'est là la marche habituelle des choses et la marche jmur ainsi dire normale, telle (ju'elle doit être, étant donnée la lenteur du processus de la régénération. Sa durée dépend surtout du point où a

(1) Chaput, De 1^ suture des nerfs [Arch. gén. de méd., 1H81, 7c série, l. XIV, p. 333).

été pratiquée la suture voisine ou non des centres, de la longueur du morceau du nerf qui a disparu. Quand la suture primitive unit exactement les deux bouts, le processus est plus rapide que lorsqu'on est obligé de faire une suture après élongation.

La statistique de Chaput nous donne quinze insuccès pour trenteneuf sutures primitives. La restauration s'est faite dans un laps de temps variant de un mois à un an et demi.

Les faits de la seconde catégorie sont ceux qui ont si profondément impressionné les premiers observateurs, qui ne connaissaient pas les sensibilités récurrente et suppléée. Immédiatement, quelques heures après la suture, la sensibilité revient et est complète en quelques heures, en quelques jours. A quoi attribuer ce retour rapide, quelquefois immédiat, de la fonction sensible ? Ce n'est pas à la réunion fonctionnelle, comme on Ta cru, qu elle est due, mais cest à la nriise en activité de la récurrence et de la suppléance par une véritable action inhibitive exercée sur les bouts nerveux par la suture. La physiologie et la pathologie nerveuse sont pleines de ces faits de dynamogénie, sur lesquels a si bien insisté Brown-Séquard, sans qu'il soit encore possible d'approfondir le processus en lui-même. L'observation que Hue (1) vient de présenter à la Société de médecine de Rouen est absolument typique à cet égard, après celles de Tillaux, Nicaise, Polaillon, PaulSegond.

Une femme de trente-huit ans essaya de se couper le poignet avec le rasoir de son mari et fut amenée h Hx^pital avec une hémorragie abondante donnée parla cubil^do, cjui fut liée en même temps que la plaie fut suturée.

Le dix-huitième jour, la cicatrisation était complète et cependant les fonctions de la main n'étaient pas revenues. Il fut facile de constiiter que la sensibilité avait disparu exactement dans la sphère de distribution du nerf médian et (jue réminence thénar était atrophiée. Le lendemain, intervention. Par une incision longitudinale médiane de (juatre centimètres, le chirurgien arriva directement sur le médian en Iraversanl la cicatrice. A ce niveau, le nerf était sectionné et les deux bouts retenus par un reste <le l'enveloppe conjonctive, h quelque distance l'un de l'autre, formaient deux moignons renllés, distants <run bon centimètre. On résé([ua chacun de ces deux moignons avec le bistouri, <le façon i\ obtenir <leux sections nettes.

Kn tirant un peu, il fut facile <le rapprocher les deux bouts, dételle sorte que les faisceaux nerveux s'enchevêtraient comme les poils de deux brosses. Cinq sutures de catgut passant d'un bout à l'autre et ne comprenant autant (|ue possible» (|uo renveloj>pe purent maintenir un accolement avec assez de sécurité. La réunion eut lieu par prenuère intention. Dès le lendemain, la pulpe du pouce laissée seul

(1; IIiK, Bull, méd., 10 février 1S05.

hors du pansement iHait redevenue sensible à la piqûre. La sensibilité re>inl plus lentement aux autres doigts, mais elle atteignait le douzième jour la face antérieure de l'index et de Tannulaire ; elle reparut dans le reste par la suite, en nit>me temps que Tatrophie de 1 eminence thénar se reparaît. Le fait peut-être le plus frappant est celui de Tillaux ; le médian avait été suturé une première fois et lanesthésie avait disparu en quelques heures. Quehpies mois après, le blessé tombe sur le côté droit; Tanesthésie reparaît comme lors du premier accident et Ton pense aune désunion des deux bouts. Il n'en était rien; la continuité du nerf était intacte, le bout supérieur avait conservé sa forme olivaire et le bout inférieur était tiré en fuseau. On referma la plaie sans toucher au nerf. Deux heures après la sensibilité était revenue.

Un fait rapporté par Quénu (1) lui a fourni l'occasion de soutenir la théorie de la dynamogénie devant la Société de chirurgie.

Mais pourquoi la sensibilité ne reparaît-elle pas ainsi dans lous les cas, puisque, si dynamogénie il y a, il n'y a pas déraison pour qu'elle n'intervienne pas dans des cas analogues ? C'est que Tintégrilé des anastomoses et des fibres récurrentes n'est pas constante ; c'est que leurs dispositions môme sont inconstantes, c'est encore parce (jue la névrite peut altérer rapidement les tubes nerveux et cela est surtout vrai lorsqu'il s'agit de sutures secondaires faites longtemps après l'accident. Viennent maintenant les observations où sensibilité et motilité reparaissent rapidement après une suture primitive. Les faits de Boegehold, Hueter, Kraussold, Tillmaims, Kolliker, en sont des exemples incontestables.

KôHiker (2), chez un homme de vingt-(jiiatre ans dont le médian et le cubital ont été sectionnés, observe, quatorze jours après la suture, le rétablissement complet de la conductibilité dans le domaine du médian.

Toujours, dans ces faits, la motilité revint au bout de trois, quatre semaines seulement, alors (|ue hi sensibilité avait reparu quelques jours ou très rapidement après la suture.

Comment les expliquer? Cela nous est impossible avec les notions actuellement admises ; ainsi que nous l'avons déjà indi^pié, il est impossible d'admettre la réunion bout à bout «les cylindres-axes, et, en admettant qu'elle fût possible, c'est aussitôt que la conductibilité nerveuse devrait être rétablie, si l'on est arrivé assez à temps pour suturer avant le commencement du processus dégénératif, c'està-dire dans les quatre jours qui suivent la section.

Tout récemment, Ramon y Gajal, puis Waldeyer, par leurs éludes sur la structure intime dusvstème nerveux, sont arrivés à ce résultat: c'est que celui-ci serait formé par la juxtaposition, sans continuité

(1) QuKxr, Bull, de la Soc. de c/iir., 18S7, p. 3S0.

(2) KuLLiKER, Cenlralbl. fur Chir., 1881, p. 12 i.

d'éléments appelés neurones; les ramifications du cylindre-axe et du proloplasma ne se continuent pas avec celles d'un autre neurone. La conductibilité du tissu nerveux ne se ferait donc pas par continuité, mais par simple contiguïté. Peut-être trouvera-t-on, si ces faits sont prouvés, une explication plausible de ces phénomènes de retour rapide de la sensibilité et de mouvement après la suture des sections complètes des nerfs. Quoiqu'il en soit, ils existent.

Malheureusement, leur faisant ombre, nous en trouvons d'autres où la suture môme immédiate ne donne lieu à aucun résultat, où les troubles scnsitifs, moteurs et trophiques prennent alors toute leur extension, et, si des troncsnerveux importants sont atteints, le membre devient absolument inapte à accomplir ses fonctions, s'il n'est pas le siège de complications graves, de névrite par exemple.

Nous n'aurons qu'à nous appesantir peu sur la suture secondaire, qui doit être toujours tentée, alors que la suture primitive n'a pu être faite, ou n'a pas été faite.

Ici, les faits peuvent être divisés comme pour la suture primitive, et, phénomène paradoxal, les succès accusés par les statistiques sont beaucoup plus nombreux que pour la suture primitive. C'est ainsi (jueChapuI, sur vingt-sept sutures secondaires, ne trouve que sept insuccès, alors qu'il y en a quinze pour trente-neuf sutures primitives. Alors qu'il est possible de comprendre à la rigueur une restauration fonctionnelle par réunion immédiate de cylindres-axes sains aussitôt après le traumatisme quand il s'agit de suture primitive, lorsqu'il s'agit de suture secondaire, cela devient absolument impossible. On agit par la suture sur un bout central vivant, sur un bout périphérique qui n'est plus (ju'un cadavre puisqu'il n'est plus constitué que parla gaine fibreuse, ren<lonèvre et les gaines de Schwann vides.

(^esl cependant dans les cas de sutures secondaires qu'on a observé le plus fré([uemmenl de ces retours rapides de la sensibilité seule et, cjui plus est, avec le relour rapide de la sensibilité, une disparition d(»s troubles trophi((ues. Deux observations de Tillaux ( 1 ) sont des plus nettes i\ cet égard : dans l'une la lésion du médian date de quatre mois, (hms l'autre de quatre années.

Dès le deuxième jour, la sensibilité revient, la niotilité reparaît un peu plus lard ; mais six semaines après, la motilité et la sensibilité sont revenues, h ce point que l'un des opérés peut travailler au crochet cl à l'aiguille. Depuis leur sortie* de l'hùpital, ils ont été suivis tous deux et les résultats n'ont fait que se perfectionner.

Ce soni là des cas exceptionnels et l'on doit s'étonner à juste raison de voir des muscles qui sont restés inerles pendant des mois, des années, recouvrer leurs fondions. La règle j)()ur la suture secondaire, comme pour la primitive, c'est <le voir la restauration se faire

1; TiM.vrx, Arch. (jèn. de màd., lK8i, 7« st^-ic, t. XIV, p. 212 (in Revue de Chaput), et Bnll. de la Soc. dechir.,, 1887, p. 193.

Icntcmenl pour la sensibilité d'abord, pour la motililé ensuite.

Il ne faut pas désespérer même lorsqu'il y a des écarts assez considérables entre les deux bouts, et l'on doit user des artifices que nous avons indiqués plus haut ; on se rappellera que Télectrothérapie, les massages, les balnéations sont des armes efficaces que Ton n'abandonnera que lorsque tout espoir de régénération est perdu.

Tout récemment Spijarny (1) dans un Mémoire très documenté, a passé en revue tous les travaux faits au sujet de la suture nerveuse et les différentes théories émises sur le rétablissement des fonctions du nerf lésé. Après avoir publié cinq observations personnelles, il a fait un relevé de cent quatre-vingt-dix-sept cas dans la littérature médicale. 11 s'agissait cent treize fois de sections, onze fois de plaies contuses, huit fois de plaies par armes à feu, dix-sept fois de lésions opératoires, sections ou résections, atteignant quarante-trois fois le radial, soixante-quatre fois le médian, trente-neuf fois le cubital, <}uatre fois le grand sciatique, deux fois le sciatique poplité externe, une fois le sciatique poplité interne.

Il v eut lésion simultanée du médian et du radial deux fois ; du médian et du cubital vingt-sept fois ; du radial et du musculo-cutané deux fois; du médian, du cubital et du musculo-cutané une fois ; du médian, du radial et du cubital aux deux membres supérieurs une fois; du plexus brachial deux fois; du circonflexe et du musculocutané une fois.

La suture primitive a été faite soixante-quinze fois ; elle a été directe vingt-trois fois, paraneurotique dix-huit fois, trois fois mixte.

La suture secondaire a été pratiquée quatre-vingt-seize fois ; trente-quatre fois elle a été directe, quatorze fois paraneurotique ou névrilemmatique ; sept fois mixte. Le catgut a été employé dans près de la moitié des cas. Seize fois on a été obligé de faire l'élongation pour ramener les bouts nerveux au contact.

La suture a été compliquée dans un certain nombre de faits, de manœuvres nécessitées par un déchet considérable ; onze fois on a fait lautoplastiede Létiévant, une seule fois avec succès ; onze fois on a fait la transplantation, une seule guérison; deux fois on a suturé à un nerf voisin, amélioration.

La tubulisation a été faite deux fois avec suture au catgut à distance et a réussi ; une autre fois on a fait la tubulisation sans suture, guérison au bout de trois ans et demi.

Quoi qu'il en soit, les résultats en bloc sont les suivants :

Guérison dans quatre-vingt-quatre cas, amélioration dans soixante et onze; aucun résultat dans dix-sept. Par contre, il y a à signaler deux morts non à la suite de l'intervention ; une aggravation et une amputation consécutives. Les conclusions sont les suivantes : la

(ly SruARNY, Chirurgie. Lcatopicc, 189i, vol. IV, fasc. 2, p. 143.

suture est indiquée toujours afin de faciliter le retour le plus prompt possible des fonctions normales. La suture de choix est la suture mixte ; suture directe avec suture paraneurotique de soutènement, et au catgut, en lésant le moins possible le tronc ner\'eux lui-môme.

Quand l'élongation ne suffit pas pour ramener les bouts au contact, il propose la tubulisation de Van Lair.

Le rétablissement rapide de la sensibilité dans le territoire du nerf suturé ne prouve absolument rien au point de vue delà réunion immédiate, et Texistence des anastomoses est beaucoup plus Importante.

Les observations démontrent la possibilité d'abolition d'un mode de conductibilité nerveuse, avec conservation de l'autre, surtout de la sensibilité; ces cas s'observent surtout dans les lésions du radial. Plus la section est près du centre, plus la conductibilité est lente à se rétablir.

IL — NÉVRITES.

Ce chapitre est un des plus difficiles et des plus obscurs de la pathologie nerveuse. Névrite signifie inflammation d'un nerf ; en réalité ce terme de névrite s'applique non seulement à l'inflammation proprement dite, mais englobe encore la plupart des altérations <les nerfs, qu'elles soient d'origine inflammatoire proprement dite ou de nature dégénéra tive (Babinski). D'après ce dernier auteur, et nous nous rangeons à son avis, il serait peut-être même plus exact de dire qu'on ne saurait guère établir artuellenient dans la pathologie des nerfs, de distinction entre ces deux ordres de lésions, qu'on se place sur le terrain de la clinique ou de l'analomie, et en somme, sauf les néoplasmes, ol il faut y ajouter les traunudismes, toutes les lésions des nerfs font partie des névrites.

Au point de vue f>athogéni(jue, on doit cepen<lant les diviser en deux grandes catégories : les névrites <rordre médical ou d'origine interne, (jui ne nous occuperont pas, etles névrites d'ordre chirurgical ou d'origine externe, qui feront l'objet de ce chapitre.

(4'est elles d'ailleurs (fui ont été les premières étudiées ])ar Weir Mitrhell, Morehouse et Keen (1 ) pour la clinicjue, par Tiesle, Klemm, Feinberg, llayem pour l'anatomie pathologi([ne.

Plus récemment les articles de Labadie-Lagrave et de PoinsotfS), le Mémoire de Charvot (3;, la thèse de Salvat (i), un travail de

.1 WiiiH MiTciiKLL, MoiiKiioi'SK and Ki:i:n. (îunshot wounds and othcr injuries of nerves.

(2) LAiiADiK-LAciHAVE, -VoiirciM Du'l. (letiu'd.ct de chir. praL^ 1877. t. XXllI, art. Xkvuitk, p. 701. — PoiNsoT, IhiiL. t. XXIII, p. 7 i2.

('>i) Chauvot, De la ncvrito Irauniatitpio et de ses eonsé(juences en chirurgie (.\r(7». (jcn. de mèd., issj, 7<* série, l. XVI, p. ir>l).

îi) Salvat, Sur les névrites consécutives aux injections d'étlier, thèse de Bordeaux, issi.

NEVRITES. 93

Nepveu (1), les thèses de Fortin (-2) et de Zumbiehl (3), enfin les excellents articles de Nicaise (i), de Lejars (5), et l'article magistral de Babinski (6) constituent les documents les plus importants que nous puissions consulter sur cette intéressante partie de la pathologie nerveuse.

Étiologie et pathogénie. — Les névrites d'ordre chirurgical succèdent à un traumatisme, à une irritation, à une inflammation de voisinage ; elles peuvent naître sous l'influence d'une intoxication et constituer de vraies névrites toxiques, analogues à celles que la médecine étudie sous le nom de névrites alcoolique, saturnine, etc. ; le poison est différent et de nature organique : ces névrites septicémiques sont encore peu connues.

Les névrites traumatiques succèdent aux lésions traumatiques des nerfs, et dans les chapitres de la compression, de la contusion, des plaies, nous les avons déjà signalées comme complications possibles et môme assez fréquentes.

Les traumatismes qui donnent lieu le plus volontiei*s à la névrite sont tous ceux qui sont susceptibles d'infection ; les plaies contuses, les plaies compliquées de corps étrangers et en première ligne les plaies par armes à feu, les piqûres et les sections incomplètes; quand ces dernières ne sont pas septiques, elles ne sont pas plus souvent que les sections complètes, cause de névrite et nous avons montré, en les étudiant, toute l'exagération (ju'il y avait à en assombrir le pronostic. Ce sont particulièrement les nerfs collatéraux des doigts et des orteils dont la lésion, même minime, donne le plus volontiers naissance aux phénomènes de la névrite et surtout à la névrite dite ascendante. Nous en observons actuellement un cas des plus remarquables et des plus instructifs, sur lequel nous aurons l'occasion de revenir. Les brûlures et surtout les gelures soni une cause fréquente de névrite et assez souvent de névrite ascendante grave.

En somme les traumatismes ouverts des nerfs sont la cause occasionnelle la plus fréquente des névrites traumatiques ; ce sont aussi ceux qui sont le plus facilement infectés. Il ne faudrait pas croire néanmoins que les traumatismes fermés y échappent ; les faits sont là pour nous montrer que les accidents névritiques apparaissent fréquemment à la suite de la contusion, de la compression rapide ou lente, et il faut quelquefois une lésion bien minime en apparence pour amener des phénomènes graves d'inflammation nerveuse. Un des

(1) Nepveu, Delà névrite des moignons [Revue de c/i/'r., 1887).

(2) Fortin, Contribution à Tétude de la névrite périphérique Iraumatique, tlicso de Paris, 1880.

(3) Zumbiehl, De la névrite Iraumatique chronique, thèse de Nancy, 1889.

(4) Nicaise, Encyclop, inlern. de c/iir., t. III.

(5) Lejars, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. II, 1890.

(6) Babinski, Traité de médecine de Cliarcot et Bouchard, t. II, p. 6i9, 1891.

faits les plus remarquables, à ce point de vue, a été rapporté par Puerkhauerfl). Ce dernier pratiquait une amputation vers le 15 décembre 1890; elle fut un peu pénible ; la section des os par la scie amena une certaine compression de rémînenee hypothénar contre le manche de Tinstrument. Immédiatement après la fin de l'opération, le docteur Puerckhauer ressentit dans la main et le membre supérieur, une douleur diffuse qui disparut, pour reparaître la nuit suivante le long du bord interne de Tavant-bras; les douleurs, intermittentes le jour, étaient continues la nuit, sans fièvre et prenaient à certains moments le caractère de fulguration; le sixième jour le malade ressentit de l'engourdissement du petit doigt et de Téminence hypothénar, puis du bord cubital de la troisième phalange de Tannulaire; on constata que le nerf cubital était très douloureux sur tout son trajet et que l'éminence hypothénar présentait une hyperesthésie manifeste. En somme, tous les signes d'une névrite sérieuse s'installèrent à la suite de cette compression prolongée de 1 eminence hypothénar chez un homme qui n'était ni alcoolique, ni syphilitique, ni paludique, ni diabétique, mais qui avait néanmoins déjà été atteint de tic convulsif et de contractures dans les muscles innervés par un des spinaux. Peu à peu le médian se prit aussi, puis les branches du plexus brachial et du plexus cervical ; l'atrophie et la paralysie musculaires, sans troubles trophiques graves, s'installèrent d'une façon disséminée et ce ne fut que neuf mois après que la guérison put être regardée comme à peu près certaine. Nous avons eu Toccasion d'observer tout récemment un cas de névrite du nerf cubital avec troubles trophiques très graves, consécutive à la compression d'un cal vicieux du coude chez une jeune fille ; Taccident remontait à Tenfance ; la névrite s'était développée à la suite d'une chute nouvelle sur le coude anciennement fracturé. La libération du nerf me permit de constater qu'il était rouge, tuméfié et enserré dans un anneau cicatriciel qui l'étranglait; au-dessous il reprenait à peu près son aspect et son volume normal. L'amélioration fut rapide et nous avons appris récemment «jue la guérison est au moins suffisante pour permettre l'accomplissement facile des fonctions du membre supérieur.

Dans le cadre des névrites traumatiques doivent se ranger les accidents nerveux déterminés par les injections sous-cutanées de liquides irritants tels que Téther, l'éther iodoformé. Ils ont été étudiés depuis longtemps déjà par OcounkofT, Peler, Arnozan, Salvat ; ils ont été reproduits expérimentalement par Pilres et Vaillant, et tout récemment encore Fischel iH) rapportait un cas do paralysie radiale à la suite d'une injection sous-cutanée d'éther chez uneparturienle. Nous avons eu l'occasion d'observer nous-méme une paralysie incomplète du

(1) PiEHKiiArF.R, Zup (^suislik clcr Iraumnlischcn Neuritis [Mûnchen. med, Wochensrhr., n® 37, 189*2 >.

{'2j Fischel, Cenlralbl. fur \eurol., n© 11, 1894.

NÉVRITES. 95

nerf crural à la suite d'une injection crétlier iodoformé dans un énorme abcès froid de la gaine du psoas. Le malade accusa presque immédiatement après l'injection des fourmillements et de Tanesthésie au niveau de la région antérieure de la cuisse et du genou; des douleurs lancinantes le long du triceps crural. Ces phénomènes présentent ceci de particulier, c'est ([u'ils évoluent très lentement vers la guérison et le pronostic doit être toujours très réservé.

Chez notre opéré les phénomènes parétiques musculaires persistaient encore au bout de six mois amendés il est vrai, tandis (^ue la sensibilité était à peu près revenue dans son intégrité.

Les névrites sont secondaires ou consécutives (}uand elles succèdent, non à un traumatisme, mais à une inflammation de voisinage. Nous avons eu l'occasion d'observer, il y a quelques années, une névrite du nerf radial à la suite d'une ostéopériostile de l'extrémité inférieure de Thumérus, terminée par hyperostose ; les douleurs irradiées dans Tavant-bras et la main étaient atroces, les extenseurs étaient parésiés ; il y avait peu de lésions trophiques; les accidents s'amendèrent après mise à nu du nerf qui était augmenté de volume et rouge, excision d'une portion de l'os hyperostose et élongation du radial. Tout récemment, Lerenine (1) a publié un cas de névrite périphérique parenchymaleuse consécutive à une ostéomyélite aiguë. Une malade de dix-sept ans, après une ostéomyélite à foyers multiples qui a duré cinq mois, est entrée à l'hApital pour des douleurs dans le membre atteint et une faiblesse telle qu'il lui était impossible de marcher. A l'examen, on constata un relûchement de l'articulation tibio-tarsienne par suite de parésie des muscles extenseurs et abducteurs du pied. Se basant sur l'évolution rapide de l'affection antérieure, qui était accompagnée de fièvre et délire, on a posé le diagnostic de névrite parenchymateuse, suite de l'ostéomyélite aiguë. Les névrites des nerfs intercostaux consécutives aux arthrites et ostéites vertébrales, celles du nerf facial dans les inflammations du rocher, celles des nerfs dentaires dans les cas d'ostéopériostites alvéolo-ilentaires sont connues de tous. Les arthrites, les synovites des gaines tendineuses, les inflammations des ganglions lymphatiques, qu'elles soient aiguës ou chroniques, peuvent donner aussi naissance à la névrite des nerfs voisins. C'est encore par le mécanisme de la propagation que nous nous expliquons les névrites intercostales des pleurétiques et des pleuro -pneumoniques, celles des nerfs cérébro-spinaux dans les méningites. Un des faits les plus probants à cet égard est l'observation IV du mémoire de Charvot, intitulée : « Contusion du coude. Hygroma suppuré de la bourse préôlécrânienne. Phlegmon de la région. Périnévrite et névrite loca-

(1) Lbrenixb, Ann. de chir, de Moscou, vol. IV'j fasc. 5, 189 i.

Usées (lu nerf cubital. Phénomènes nerveux passagers, douleurs, fourmillements, troubles de la vascularisation. »

Nous avons nous-méme observé un cas remarquable de névrite du nerf médian à la suite d'un phlegmon des gaines synoviales de la face palmaire de la main. Ce n'est qu'au bout de six semaines que le malade s'aperçut d'une insensibilité complète des doigts innervés par le médian, en même temps que s'installa une atrophie musculaire rapide des muscles de l'éminence thénar. Il ne se plaignit d'aucune douleur, mais de fourmillements. Le tout céda au bout de quelques semaines à l'action des courants faradiques et aux pointes de feu.

Il est toutefois bon de savoir que l'inflammation du nerf est relativement rare, môme quand il est à nu dans un vaste foyer purulent : ne voyons-nous pas les abcès par congestion, les abcès lombaires et pelviens, dissécjuer pour ainsi dire les nerfs intercoslaux, les plexus lombaire, sacré et leurs branches terminales, sans donner lieu dans un grand nombre de faits à aucun symptôme nerveux appréciable? C'est, comme l'ont montré Cornil et Ranvier, à leur gaine lamelleuse, épaisse et protectrice et à leur indépendance circulatoire qu'est due cette résistance des troncs nerveux à la suppuration et à la destruction.

Rappelons encore les névrites consécutives à des phlébites variqueuses ou non. Notre collègue Quénu a bien montré la relation intime qui existe entre la phlébite et les phénomènes douloureux et parétiques ijui s'établissent sur le membre atteint (1). Un des faits les plus probants a été communiqué par le professeur Le Dentu (2).

Un jeune homme atteint de varices et d'ulcères de jambe fut pris de phlébite variqueuse; cette complication avait été précédée de vives douleurs siégeant dans le membre inférieur droit et suivant le trajet du sciatique; la phlébite gagna tout le membre puis la veine i]ia({ue et les veines du membre opposé; à droite comme à gauche la phlébite fut pré(*édée de vives douleurs semblables à celles de la sciati(iue, avec les points douloureux aux lieux d'élection caractéristiques de cette forme de névralgie.

C'est par la propagation de la phlébite au rameau veineux qui accompagne et pénètre le grand nerf sciatique et de là au tissu nerveux lui-même, que Quénu explique les troubles observés. Nous avons pu nous-mème retrouver plusieurs fois une véritable névrite du nerf saphène interne chez des indivi<lus atteints de varices et de phlébite des veines enlaçant ou accompagnant le nerf de la cuisse à la jambe. La cure radicale des varices a toujours eu raison des phénomènes douloureux, ^uoi qu'il en soit, l'étiologie et la pathogénie des névrites chirurgicales d'origine externe, est encore

(1) QuKM-, Traité de chii-urgie, 1K90, t. II.

(2) Le Dkntu, Bull, de la Soc, de chir,, 1888. p. 139.

entourée d'obscurités que la clinique et Tanatomie pathologique ne sont pas encore arrivées à résoudre.

L'on comprend parfaitement qu'une inflammation aiguë du nerf, une névrite aiguë, soit le résultat d'une infection locale par une plaie, surtout quand celle-ci est compliquée de corps étrangers et est par elle-même septique ; on comprend encore que la névrite succède à des contusions, à des traumatismes fermés par suite de la localisation au niveau du foyer traumatique d'agents irritant et enflammant le nerf; mais il n'en est plus de môme quand on étudie les formes chroniques delà névrite. Pourquoi, alors que l'inflammation est complètement éteinte dans une plaie cicatrisée, le nerf atteint de névrite aiguë ne réagit-il pas de la môme façon, et une névrite consécutive s'installel-elle à la suite de la névrite aiguë? Comment expliquer l'origine de la névrite, alors qu'aucun phénomène inflammatoire n'a précédé son apparition, et quand elle se manifeste longtemps après la lésion initiale ? Pourquoi enfin la névrite secondaire ou d'emblée progresse-t-elle vers les centres, a-t-elle cette marche ascendante pouvant influencer jusqu'aux plexus et la moelle ? Autant de questions auxquelles il nous est encore bien difficile de donner une réponse satisfaisante.

Toujours est il qu'il ne faut pas oublier, quand on est en face d'une névrite, que celle-ci peut ôtre favorisée dans son apparition par des causes générales à elles seules susceptibles de la produire. Les alcooliques, les diabétiques, les paludéens sont des sujets tout disposés à l'explosion des accidents, et chez le blessé dont nous avons parlé plus haut, le diabète est, sans aucun doute, une cause prédisposante à l'évolution de la maladie.

Dans un cas de Pitot (1), la névrite ascendante a été la suite d'une entorse des articulations des premières et deuxièmes phalanges du médius et de l'annulaire. Malgré un traitement approprié par les massages et l'immobilisation, des phénomènes de névrite apparurent, et, quelques mois après, le malheureux soldat présentait les phénomènes suivants :

« Les doigts sont raides, amincis vers le bout ; toutes leurs jointures sont plus ou moins ankylosées ; les ongles sont incarnés et d'une couleur jaunâtre. Le dos de la main est le siège d'un gonflement œdémateux, la peau en est lisse et froide. Atrophie considérable des muscles de la main et de l'avant-bras. Douleurs lancinantes dans le membre et anesthésie partielle. La peau de l'avant-bras est sèche et ichtyosique. On trouve aussi les plaques d'ichtyose sur d'autres parties du corps; elles existaient avant la blessure, mais en bien moins grande quantité. » Pitot pense, et nous le croyons avec lui, que la trophonévrose, l'ichtyose dont était atteint le blessé avant sa blessure, a pu être pour une bonne part dans l'apparition de la

(i) Pitot, Sent, méd., 1893, p 343.

Traité de cumunoiB. IV. — 7

névrite ascendante greffée en somme sur un traumatisme fermé el bien vulgaire.

Les névrites diphtérique, lépreuse, béribérique, celles qui succèdent à l'intoxication par le plomb, le mercure, Tarsenic et surtout Talcool, intéressent à un haut degré le médecin, mais doivent être rejetées de notre cadre d'études.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le processus intime de la névrite a été longtemps peu connu à cause de la difficulté qu'il y a de provoquer chez les animaux des névrites expérimentales. Toute- Ibis, dans ces quinze dernières années, un certain nombre de névrites localisées ont été provoquées expérimentalement par des injections hypodermiques de substances diverses, par Arnozan, Salvat, Pitres et Vaillard, d'Abundo, etc.

En injectant profondément dans la cuisse de certains animaux, le cobaye entre autres, au voisinage du nerf sciatique, certaines substances chimiques, telles que Téther sulfurique, la teinture d'iode, Talcool concentré, le chloroforme, Tammoniaque, on provoque des troubles nerveux caractérisés par des manifestations cliniques et par des lésions histologiques du nerf. Nous avons déjà montré comment, chez Thonmie, les mômes phénomènes avaient pu ôtre observés, alors que la méthode hypodermique a pris une si large extension. Pitres et Vaillard ont étudié les lésions histologiques des nerfs atteints. D'après eux, les altérations ne sont pas les mômes dans les points des nerfs atteints par l'injection et dans les points situés au delà. Au niveau de l'injection, les tubes nerveux paraissent subir, de son fait, une véritable nécrose; les jours suivants les parties nécrosées deviennent comme pulvérulentes et sont résorbées.

Au-dessous de l'injection, les tubes nerveux subissent des altérations identi(iues à celles qui se produisent dans le bout périphérique des nerfs sectionnés. Au-dessus, ils conservent leur intégrité. Le segment nécrosé présente, dès les premières heures qui suivent Texpérience, les lésions que voici : les noyaux des segments interannulaires ne sont plus apparents; le cylindre-axe est confondu avec la substance grasse qui est dans la gaine de Schwann; on ne le distingue plus de l'enveloppe myélinique, môme sur des coupes transversales.

D'Abundo a provoqué des névrites sciatiques en injectant dans la gaine ou dans le voisinage du nerf sciatique du liquide de culture du bacille typhique, du pneumocoque de Friedlaender, du bacille de la tuberculose ; les cultures stérilisées n'ont donné lien qu'à des lésions insignifiantes. Les recherches de Gombault sur la névrite segmentaire périaxile qu'il provoque en produisant l'intoxication lente, saturnine, chez les cobayes ; celles de LetuUe, moins probantes, sur la névrite mercurielle, avaient déjà établi la possibilité de lésions nerveuses bien nettes dans les intoxications générales de Téconomie.

NÉVRITES. 99

La névrite chez l'homme a surtout été étudiée au cours des opérations pratiquées pour élonger, libérer, sectionner ou résécjuer un nerf enflammé, ou encore sur les nerfs des moignons d'amputation.

Elle est aiguë ou chronique ; tantôt elle est partielle et n'atteint qu'une partie de l'épaisseur du nerf; tantôt elle est totale; tantôt elle est localisée sur un segment nerveux plus ou moins long ; tantôt elle est diffuse et se propage alors soit vers les centres (névrite ascen- <]ante), soit vers la périphérie (névrite descendante).

La névrite aiguë se caractérise surtout par de la congestion et de l'exsudation dans l'endonèvre ; les résultats se font sentir sur la forme et la couleur du cordon nerveux. Au lieu d'être blanc nacré, il ilevient rouge, perd son brillant, il se tuméfie et paraît plus mou ; en l'examinant de plus près, on constate çà et là de petites ecchymoses soit en plaques, soit en points. A la coupe, le nerf est comme œdémateux ; ses fascicules sont séparés par un exsudai séreux, séro-sanguin et quelquefois séro-purulent et môme purulent. La suppuration nerveuse est chose rare ; et néanmoins on l'a observée quelquefois ■et nous nous rappelons un fait typique de névrite sciatique suppurée avec myélite à la suite d'une élongation faite pour un tabès, par le professeur Paul Berger (1). Le bout central du nerf était en suppuralion, et celle-ci s'était propagée jusqu'à la moelle elle-même; en général, lorsqu'un nerf suppure, les deux bouts en présence sont, •dans une courte étendue, le siège de l'inflammation et de la suppuration qui les dissocie dans une petite étendue sans aller bien loin. Le nerf, dans certains cas d'inflammations septiques, peut subir unr véritable nécrose comme les tissus qui l'environnent, il est alors détruit dans une étendue plus ou moins grande.

Lorsque la névrite aiguë a été intense, elle peut amener la dégénéralion du bout périphérique tout comme une section, à plus forte raison s'il y a destruction ou perte de substance ; lorsqu'elle a été peu grave, elle peut guérir sans laisser derrière elle aucune trace.

Lorsque la névrite est chronique, le nerf est encore gros, grisâtre, fsans reflet, mais il est en môme temps dur ; tantôt le tronc nerveux est comme uniformément cylindrique, puis s'effile en fuseau en haut et en bas ; tantôt il présente, de distance en distance, des nodosités qui lui donnent la physionomie d'un chapelet. Virchow a appelé prolifère la première variété, noueuse la seconde. D'autres fois le nerf n'est plus cylindrique, il est au contraire aplati et comme atrophié.

Assez souvent il y a des adhérences plus ou moins intimes du cordon malade avec les tissus périphériques.

Au point de vue histologique, on décrit deux formes de névrite, la névrite parenchymateuse et la névrite interstitielle. Toutefois,

(1) Paul Berger, Soc de chir., décembre 1884, p. 945.

comme le fait justement observer Babinski : « Dansla grande majorité des faits publiés sous le nom de névrites périphériques, qu'il s'agisse de lésions d'origine externe ou d'origine interne, c'est seulement de lésions analogues à celles de la dégénérescence wallérienne qu'on trouve la description. Il n'est pas fait mention de quelque altération spéciale qui puisse être rapportée à un autre processus. » Nous avons décrit suffisamment la dégénérescence wallérienne, lors de l'étude des sections nerveuses, pour que nous ne soyons plus obligé de nous y arr^^ter.

La dégénérescence wallérienne succède à la séparation des tubes nerveux d'avec leur centre trophique ; il ne s'agit pas là pour nous d'un processus inflammatoire, mais bien d'un processus trophique. Ce ne sont pas là des névrites, quoiqu'il soit, à notre avis, bien difficile de dire où commence l'inflammation, où cesse la simple dégénérescence.

D'après les auteurs, la névrite parenchymateuse consiste surtout dans des lésions des éléments nobles du nerf, le tube nerveux même; elle serait caractérisée par la prolifération des noyaux de la gaine de Schwann, par la segmentation de la myéline, par l'érosion et la destruction progressive du cylindre-axe ; qui ne voit l'identité presque complète sinon complète avec le processus de la dégénérescence de Waller? Seulement, tandis que, dans cette dernière, quand elle succède à une section complète d'un nerf mixte, tous les tubes nerveux sectionnés et séparés de leurs centres trophiques subissent la même altération dans un temps donné, lorsqu'il s'agit de névrites on trouve une inégalité de lésions des tubes nerveux, les uns étant plus fortement et plus profondément atteints que les autres. Il peut exister dans un nerf névrilique, à côté de tubes normaux ou régénérés, des fibres très inégalement lésées.

Dans les cas de névrites parenchymateuses d'origine externe succédant à des contusions, des compressions, des plaies, il doit être bien difficile de faire le départ de ce qui appartient à la dégénérescence en propre, et à la névrite en particulier, puisque les deux processus doivent souvent, presque toujours, être combinés.

Ce que nous disons de la névrite parenchymateuse doit être aussi, sinon plus vrai pour l'interstitielle. Ici, il s'agirait d'un vrai processus de sclérose atteignant spécialement le lissu conjonctif qui entre dans la structure du nerf. Ce tissu fibreux constitue, comme nous l'avons dit, le périnèvre et le névrilemme, puis une série de cloisons séparant les uns des autres les fascicules nerveux et constituant l'endonèvre. Tanlùt ce sont surtout les couches périphériques qui seraient altérées (névrite périphérique), tantôt l'endonèvre (névrite centrale) ; le nerf est en tout cas transformé en un cordon scléreux plus ou moins cyhndrique ou moniUforme. L'élément noble, le tube nerveux, est étoufl'é par cette prolifération conjonctive, et l'on constate fréquemment la dégénérescence de la fibre nerveuse^

NEVRITES. 101

la segmentation de la myéline, la destruclion du cylindre-axe et cela irrégulièrement. Des tubes sains peuvent se rencontrer à côté de tubes dégénérés et atrophiés par la prolifération conjonctive. Virchow a décrit une forme de névrite interstitielle dans laquelle tout le cordon nerveux est transformé en tissu fibreux (névrite interstitielle proliférante). Plus récemment, Minkowski et Lorenz ont insisté sur des altérations vasculaires qu'ils ont observées dans les nerfs et les muscles, et qui consistent en une infiltration des parois, des artères et du tissu périvasculaire par de petites cellules. Ces altérations seraient, d'après eux, souvent le point de départ des lésions dégénératives des fibres nerveuses.

La névrite segmentaire périaxile de Gombault n'a été trouvée (|ue dans le cas de névrites saturnines ; ce n'est pas une névrite chirurgicale à proprement parler. Tandis que, chez les animaux en expérience, elle détermine rarement de la dégénération des nerfs atteints, chez l'homme elle est presque toujours associée à la dégénération ; il est probable que la névrite périaxile présente alors une plus grande activité et détermine, comme le pense Babinski, des solutions de continuité dans un plus grand nombre de tubes nerveux.

Un fait qui montre de quelles difficultés est entourée Tétude anaiomo et histologo-pathologique de la névrite, c'est celui que met en évidence une observation de Gombault, sur une forme spéciale d'altération nerveuse probablement névritique chez un sujet atteint de myopathie et mort de tuberculose. Tandis que les nerfs traités par l'acide osmique, le réactif presque généralement employé, ne présentent aucune lésion appréciable, il n'en est plus de même (juand on les a fixés par l'acide chromique, puis colorés au picrocarmin ; on constate alors que la gaine myélinique est comme pigmentée, et les cylindres-axes disparaissent en certains points comme s'ils étaient détruits ; cependant, comme il n'y avait aucune dégénérescence des faisceaux nerveux au-dessous des lésions ainsi décrites, il est bien difficile de penser à une interruption complète de la fibre nerveuse et il est permis de se demander si les portions incolores ne correspondraient pas à des cylindres-axes modifiés histochimiquement et incapables de s'imprégner de carmin, sans pour cela avoir perdu leur conductibilité. Quoi qu'il en soit, l'on voit que l'acide osmique, (pii a présidé à presque toutes les recherches actuelles sur l'anatomie pathologique et l'histologie du tissu nerveux périphérique, peut laisser passer inaperçues des lésions que met en évidence l'acide chromique associé au picrocarmin.

Outre les lésions nerveuses proprement dites, on peut observer chez les blessés atteints de névrites, des lésions de la moelle épinière. Ces faits concernent surtout cette variété de névrite qu'on a appelée névrite ascendante (L. Duménil [de Rouen]).

Les expériences de Weir Mitchell, Tiesler, Feinberg, Klemm avaient

montré un certain nombre de lésions des racines et de la moelle épinière à la suite de névrites périphériques, mais c'est surtout aux recherches du professeur Hayem que nous devons les notions les plus précises sur le mécanisme et les lésions de la névrite ascendante et de la myélite consécutive. Par Tarrachement des nerfs périphéricfues, par leur irritation, par des piqûres avec une aiguille trempée dans de la nicotine ou des cristaux de bromure de potassium, il a vu se développer la névrite ascendante avec lésions des racines, et myélite transverse consécutive. On connaît un certain nombre de faits où chezlliomme, un traumatisme nerveux a été suivi de lésions médullaires, racines et cordons ou substance grise. D'après Babinski (1), ce qui est remarquable dans les lésions médullaires et radiculaircs des névrites ascendantes de cause externe chez l'homme, c'est que ces lésions sont très discrètes comparées à celles des nerfs. « Si l'on s'en rapporte aux observations anatomo-cliniques, seules valables en l'espèce, on voit qu'il ne s'agit guère que d'une atrophie simple des tubes nerveux et des cellules nerveuses ; les lésions d'ordre dégénératif semblent exceptionnelles ou en tout cas très limitées. » Il est fort possible, pour expliquer les accidents si graves que Ton observe, que la moelle ainsi qu'une portion plus ou moins étendue des fibres nerveuses ne présentent que des modifications dynamiques sous le coup de la névrite traumatique donnant à leur tour lieu, à distance, à des altérations organiques des nerfs et des muscles.

En tout cas, il ne faut pas s'attendre, quand on examine un cas de névrite ascendante, m(^me parfaitement caractérisé, à trouver des lésions manifestes d'un bout à l'autre du ou des cordons nerveux atteints; non : la névrite se manifeste de distance en distance et non d'une façon continue ; elle est absolument comparable à ces lymphangites où des abcès se forment tandis que les parties intermédiaires paraissent absolument intactes ; la détermination névri tique, tout en étant difTuse, n'est pas continue et procède par bonds, attestant ainsi l'origine infectieuse du mal.

Outre la névriteascendante comme évolution anatomo-pathologique» il faut savoir que l'inflammation peut se propager et se propage, en efTet, souvent d'un nerf à l'autre par les anastomoses, et de haut en bas du nerf nouvellement atteint vers sa périphérie, constituant ainsi une véritable névrite descendante en opposition avec la précédente.

Les faits les plus remarquables à cet égard sont ceux où, à la suite d'une myélite transmise par névrite ascendante, on voit apparaître les signes d'une névrite du côté opposé et symétri(|ue, par exemple les signes d'une névrite du membre supérieur gauche alors que c'est le droit qui a commencé à être attacjué.

Il faut se demander si, dans ces cas, il ne s'agit pas précisément

(1) Haiiinski, Traite^ de incdccine de Charcoi et Debovc, t. VI.

NÉVRITES. 103

d actions dynamiques provenant de laltération des centres plutôt que de lésions proprement dites des troncs nerveux de la partie secondairement atteinte. Nous observons en ce moment môme un malade, auquel nous avons déjà fait allusion, et qui est atteint d'une névrite des nerfs du bras droit à la suite d'une petite coupure par éclat de vitre de lannulaire. Les accidents ont débuté dès le cinquième jour; la névrite, après le cubital, a gagné lesaulres nerfs du bras, le médian, le radial, puis le circonflexe, puis se sont montrés des signes du côté des parties innervées directement par le plexus brachial et le plexus cervical droit; actuellement ce malheureux blessé est, malgré trois interventions déjà pratiquées, en proie à des douleurs atroces du côté du bras et de la tète; il commence à ressentir des fourmillements, des tiraillements douloureux dans le bras gauche jusque là intact.

Symptomatologie. — Avec Charvot, dont Texcellent Mémoire doil être consulté de tous ceux qui s'occupent de l'étude de la névrite, nous distinguerons deux ordres de signes : les uns, locaux, se manifestant au niveau du ou des nerfs atteints ; les autres, fonctionnels, dus à la perversion des fonctions nerveuses et consistant dans des troubles sensitifs moteurs et trophiques; môme l'épilepsie et les convulsions tétaniformes qu'on observe dans certains faits de névrite, tout en pouvant, à cause de leur grande gravité, prendre le titre de complications, ne sont que des accidents dépendant de la névrite» de sa propagation et de son action sur les centres nerveux.

On doit distinguer, au point de vue des symptômes, deux catégories de névrites : les névrites aiguës, les névrites chroniques.

Signes locaux. — Névrite alg^uë. — Les symptômes locaux de la névrite aiguë sont ceux de toute inflammation, tuméfaction, induration, rougeur et douleur.

Ces symptômes locaux sont difficiles à percevoir quand on a affaire à un sujet à tissus épais et à un nerf profondément enfoui dans les espaces intermusculaires. Le tronc nerveux sera d'autant plus facile à examiner qu'il sera plus superficiel et que le blessé sera plus maigre. La tuméfaction du nerf a pu ôlre observée sur le nerf cubital, par exemple, par Terrillon dans un cas où la névrite débuta quinze heures après l'accident. Terrillon le trouva dur et légèrement bosselé. D'autres fois le nerf est uniformément dur et cylindrique.

La tuméfaction s'arrête souvent assez nettement pour qu'elle soit appréciable à travers les parties molles sus-jacentes, et cette limite indique alors assez exactement celle du mal. Tout récemment, nous avons pu nous-môme sentir facilement le nerf cubital augmenté manifestement de volume au moment où il s'engage sous l'arcade épîtrochléo-olécrânicnne. La tuméfaction peut arriver à doubler et même à tripler le volume du cordon nerveux. C'est celle augmentation de volume qui, dans les cas où le nerf est enfermé dans un canal résistant, explique les paralysies rapides, les névralgies intenses pro-

iluitespar la compression. L'iiidurnUoii hc sent en mCme lemps ^ la luméfacUon. L'eudolorissement est manifeRle, et c'est là un t signes les plus conslanis de la nôvrile localist^e. Il est possible, quand il s'agit de neris profonds, de réveiller la douleur paru m sioQ faite au bon endroit, et de pn^fércnce là oii le nerf est en rappi avec des plans osseux résistants. La douleur à la pression, lopsc|un nerf esl supcrOciel, peut Ctreti'uue violence inouïe et le maiheiin qui en a l'expérience redoute avec raison la moindre exploratîo quelquefois le moindre efileurement sur un nerf auperriciellomaj situé el accessilile, comme le cubital au coude, le médian nu poigi est horriblement douloureux. L'cndolorissemcnt du nerf est souv( accompagné d'une véritable hypereslhésie cutanée, sous la dép) dance même de la névrite.

La rougeurcsl assez rarement observée, et, pournolre compte, noi ne l'avons jamais vue; elle a cependant élé signalée par un cerU nombre d'auteurs, quand l'inllammation est vive et le nerf Ifl superficiel; elle dessinerait alors sur la peau le trajet du nerf. Wj MilclicU, en parlant d'un de ses blessés atteint de névrite à la BoS d'un coup de feu du bras, indique sur le trajet du nerf une Iralaj rouge, allant du coude blessé à l'aisselle ; dans un cas de Dubreui la [wau est forLemenl rougio sur le trajet du nerf.

Charvot attribue celte rougeur à la périnévrite ; nous nous dem dons s'il ne s'agissait pas plutôt d'une vraie lymphangite accoi pagnant la névrite ot se superposant fi elle. Peul-élre aussi i déjà un véritable érylhème tropliique ; il esl prnsiiuc impose d'interpréter autrement cette observation citée par Lejarsd'une fem atteinte d'un cancer de l'utérus propagé au plexus sacré el doid peau de la face postérieure do la cuisse présentait, sous forme de h delctle, une rougeur qui dessinait assez exactement le trajet du g sciatique; à l'autopsie on trouva le nerf envahi par le nèopla;

ramolli, tuméfié, rouge el vascularisé.

Kn lerminanl l'étude de ces signes locaux, nous devons insislersur ce fait que la douleur n'est pas seulement localisée au nerf malade, ou plutôt au tronçon alleinl. Très rapidement le nerf spontanénienl douloureux, dont la douleur est exaspérée par la pression, ne le n pas seul; si les premiers lemps les crises sont localisées sur son t et ses terminaisons, rapidemeol il se produit des irradiations dansJ territoires nerveux voisinset même à dislance. Nous y revicndroin propos des troubles fonctionnels proprement dits.

D'après Weir Mitcbell, la névrite aiguë s'accompagnerait de phél mènes fébriles d'une certaine intensité et le début s'annoncerait Jl un ou plusieurs frissons. Il est diflicilc de se prononcer, attendu <]d dans le plus grand nombre des faits, la névrite existe en même b qu'une blessure plus ou moins grave.

Sévrlte cbroniqnc. — Lu uévrile chronique s'installe conaie

NÉVRITES. 105

iivemeni à la névrite aiguë, ou bien, comme nons lavons déjà dit, elle se montre (ïemblée ; elle est secondaire ou primitive.

Quand la névrite chronique est secondaire, on voil les symptômes «igus s'amender; mais la tuméfaction, Tendolorissement et l'induration du cordon persistent.

Quand la névrite chronique est primitive, comme c'est surtout le cas pour celles qui succèdent à une plaie insignifiante des petits nerfs collatéraux des doigts et des orteils, c'est la douleur seule cpii se montre sur le trajet d'un nerf et ses irradiations qui met le médecin en éveil; il provoquera de la douleur par la pression et ce ne sera que lorsque la névrite aura gagné un tronc important qu'il parviendra à percevoir une augmentation de volume et une induration qui faisaient défaut jusque-là.

Signes fonctionnels. — Ces signes, nous les avons déjà décrits en partie, quand nous avons étudié la marche, l'évolution des plaies des nerfs; nous n'indiquerons ici que ce qui a directement trait à la névrite, aussi bien aiguë que chronique, en insistant cependant sur ce que ces troubles apparaissent souvent d'une façon beaucoup plus intense dans les névrites chroniques d'emblée, surtout dans celles qui succèdent à un trauma relativement de peu d'importance.

Les TROUBLES sENSiTiFs sout surtout Ics hypcrcsthésics, dont une des formes les plus graves est la causalgie, les névralgies, les anesthésies.

Les anesthésies sont rares au cours de la névrite, pendant son évolution ; elles sont un signe de la destruction complète des tubes nerveux, d'une interruption dans la conductibilité. Aussi ne les trouve-t-on, en général, que dans les cas où la névrite a fini son évolution, a abouti à l'atrophie totale du membre au point de vue de ses fonctions. Elle est généralement l'indice d'un état irrémédiable presque toujours définitif.

Les hyperesthésies sont les manifestations les plus habituelles des névrites aiguës et chroniques; ce sont elles qui donnent à la maladie, de concert avec les névralgies, ce cachet atroce qu'on retrouve, au point de vue de la souffrance, difficilement dans une autre affection.

L'hyperesthésie proprement dite consiste dans un état douloureux des téguments mis en éveil par l'impression la plus légère.

Le frôlement d'une main hypereslhésiée chez un névritique est atrocement douloureux; le moindre contact est une torture; et ce n'est pas seulement au niveau du point touché que la souffrance existe, mais elle se répercute au loin, le long du ou des nerfs atteints par lé mal. Nous avons déjà insisté, en traitant de la symptomatologie des plaies des nerfs, sur cette forme spéciale de la douleur, dénommée causalgie ou encore glossyskin par Weir Mitchell, Morehouse et Keen, à cause des modifications que présente la peau au niveau des parties douloureuses.

L'exaltation de la sensibilité aux points hyperesthésîés peut coïncider et coïncide en effet ordinairement avec une diminution de la sensibilité tactile ou môme avec une anesthésie presque complète, et cela, d'après Weir Mitchell, plutôt à cause de la confusion que la douleur va jeter dans les appréciations que par suite d'une inertie réelle. Chez certains sujets atteints de causalp^ie, l'irritabilité devient telle que le moindre contact, le bruit des pas, une porte qu'on ouvre, le froissement d'un papier provoquent une impression pénible el quelquefois très douloureuse. Que l'impression soit sensorielle ou sensible, l'effet est le môme. Weir Mitchell pense que, dans ces cas, les centres nerveux sont atteints et c'est d'eux que part cette susceptibilité excessive à l'impression. Aucune description ne saurait mieux donner une idée de la causalgie que celle de Weir Mitchell que nous Iranscrivons intégralement :

« Son intensité varie depuis une simple cuisson jusqu'à un état de torture à peine croyable, capable de réagir sur toute l'économie et de compromettre la santé générale.

» Non seulement la partie affectée souffre de cette sensation de brûlure, mais Thyperesthésie exalte sa susceptibilité nerveuse au point qu'un simple choc, un léger attouchement avec le doigt provoque une excerbation de la souffrance. Les malades évitent l'exposition à Tair avec des précautions qui semblent ridicules ; quelquesuns passent leur temps à mouiller continuellement leur main, trouvent un soulagement dans l'humidité elle-même plutôt que dans la fraîcheur de Teau qu'ils emploient. Deux de ces malheureux transportaient partout avec eux une bouteille d'eau et une éponge, afin de ne pas permettre que la peau se desséchât jamais. A mesure que la douleur augmente, le retentissement sur tout l'organisme s'accroit. Le caractère s'aigrit; le visage exprime l'anxiété; le regard laisse lire la fatigue el la souffrance, les nuits sont sans repos. L'état général réagissant encore sur la blessure exalte Thyperesthésie et alors le froissement d'un journal, le souffle du vent, le pas d'un homme exaspèrent la douleur. La démarche du blessé devient cauteleuse, il soutient le membre blessé avec le membre sain ; il est tremblant, nerveux, il recourt à toutes sortes de moyens pour atténuer ses souffrances.

» Dans deux circonstances, j'ai vu les téguments s'hyperesthésier dans toute leur étendue, lorsque la peau devenait sèche; les malades n'éprouvaient de soulagement qu'en remplissant d'eau leurs bottes. Lorsqu'on leur en demandait la raison, ils prétendaient, en agissant ainsi, diminuer les chocs que provoque la marche. Un de ces hommes poussait les choses jusqu'à mouiller la main saine lorsqu'il voulait toucher l'autre, et ([uand un observateur voulait l'examiner, il insistait pour qu'il prît la môme précaution. »

Les névralgies proprement dites sont une des manifestations

NEVRITES. 107

fréquentes delà névrite aiguë ou chronique. On peut affirmer, d'après Charv'oi, que lorsque quatre ou cinq jours après la blessure d'un nerf surviennent des douleurs névralgiques, celles-ci sont symptomatiques d'une névrite.

La névralgie est caractérisée par une douleur continue sur laquelle vient se greffer une douleur paroxystique se montrant sous forme d'accès. Ceux-ci peuvent durer de quelques minutes à quelques heures; généralement la douleur éclate sur un point ou sur plusieurs à la fois ; elle s'irradie dans diverses directions, tantôt remontant le long du nerf lésé vers les centres, tantôt, au contraire, se dirigeant vers la périphérie.

Les irradiations atteignent non seulement le nerf directement en cause, mais elles gagnent encore les branches nerveuses voisines, et quelquefois même des nerfs beaucoup plus éloignés. Les accès névralgiques sont très souvent réveillés par des causes insignifiantes : une impression de froid, une pression même légère, un mouvement, parfois une émotion, suffisent pour amener une crise, et les malheureux craignent, une fois qu'ils sont avertis, les moindres incidents pouvant les provoquer.

Il n'est pas rare d'observer un amendement des accès par une pression très énergique, tandis qu'une pression légère les exaspère presque toujours.

Lorsqu'il n'y a pas d'accès, il persiste toujours une douleur qui est relativement supportable ; par contre la pression sur certains points est particulièrement douloureuse; c'est à leur niveau que la douleur continue est le plus marquée ; c'est aussi sur ces points que résident les principaux foyers des douleurs paroxystiques. Valleix s'est attaché à les décrire pour chacun des nerfs principaux et a cherché à dégager les lois de leur localisation. Ce sont plutôt de petits cercles, de un à deux centimètres, de diamètre qui se rencontrent : 1® au point de sortie des troncs nerveux ; 2° dans les endroits où les nerfs sous-musculaires deviennent sous-cutanés; 3® dans les endroits où les branches terminales se dissocient dans la peau ; 4* dans ceux où le nerf devient très superficiel. S'il est vrai que ces points n'ont pas la constance de localisation que Valleix leur avait attribuée, il est certain aussi (ju'ils existent souvent quand on sait les rechercher.

Weir Mitchell a observé que les névralgies névritiques s'cxaspèrenl tous les jours plutôt à la tombée de la nuit que dans la matinée; il n'est pas rare d'observer de véritables intermittences dans les accès douloureux qui assez souvent, heureusement, s'apaisent pendant le sommeil pour reprendre dès le réveil du malheureux blessé. Swan rapporte un cas où une plaie du nerf péronier déterminait une douleur qui se montrait tous les jours à la même heure.

Charvot a étudié magistralement la névralgie traumatique en temps qu'elle est liée à une altération du nerf, et il admet toujours une

relation intime entre la névrite cause et la névralgie effet; toulefoisil pense que beaucoup de névralgies traumatiques, tout en étant dues à la névrite, sont néanmoins, comme diffusion et persistance, le résultat d'une irritabilité, môme d'une altération des centres cérébraux ou médullaires. La névralgie primitivement purement périphérique peut devenir centrale par une vraie propagation aux territoires cellulaires, de l'inflammation ou de Tirritation nerveuse.

Les TROUBLES MOTEURS qu'ou reucoutre dans les névrites aiguë et chronique sont tantôt des spasmes et des contractures, tantôt des paralysies, et d'abord des parésies.

Les spasmes s'observent de préférence dans les moignons d*amputation. Nepveu (1) et Charvot (2) les ont étudiés et ont démontré leur origine névri tique. Dans un fait de Verneuil, Texamen histologique du moignon réamputé permit de démontrer une névrite de tous les nerfs.

Weir Mitchell a rapporté un cas d'Atlee. L'amputation de la main avait été pratiquée chez le malade pour des spasmes localisés dans l'extrémité du membre et se terminant par de véritables accès épileptiques. A l'examen anatomique, l'on constata que les nerfs cubital et médian étaient triplés de volume et durs comme des tendons. A côté d'une grande quantité de tubes nerveux altérés, il y en avait quelquesuns complètement intacts.

Les spasmes et les contractures surviennent en même temps que les phénomènes douloureux et suivent généralement une marche parallèle. C'est ainsi que Charvot nous cite un fait d'Hamilton où, à la suite de la saignée de la veine céphalique on vit survenir chez une femme une douleur très vive le long du nerf musculo-cutané. Cette douleur s'accompagnait d'une contracture telle, que, malgré tout les efforts pour l'empêcher, les ongles s'étaient enfoncés dans la paume de la main.

Les spasmes et les contractures peuvent aboutir à de véritables rétractions avec altérations musculaires définitives.

Les parésies et les paralysies sont fréquentes, <lans les névrites chroniques surtout; dans les névrites aiguës l'impotence fonctionnelle peut tenir d'abord à la douleur excessivement vive provoquée par les moindres mouvements, les moindres contacts; quand elle devient chronicfue, ou que la névrite est chroni([ue d'emblée, la parésie puis la paralysie, s'installent sur les muscles innervés par le nerf névritique. Ceux-ci présentent, lorscfue les lésions sont avancées, la réaction de dégénérescence, puis tout disparaît si les altérations sont définitives et que la guérison ne se produit pas. Par contre, les réactions normales se dessinent graduellement à mesure (jue la névrite s'apaise, mais le

(1) Xei»vi:it, loc. cit.

(2) CiiAHvoT, De la névrite des moignons d'amputation {Revue méd, de VEttf novembre 1884).

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temps est long qui s'écoule pour amener cet heureux résultat, et il faut en être prévenu.

Au point de vue électrique, Babinski insiste sur ce que des muscles bien et dûment paralysés par la névrite peuvent très bien ne pas présenter la réaction de dégénérescence; d'autre part Duchenne, Erb, Bernhardt, Remak ont montré que la contractilité faradique peut être abolie alors que le muscle peut se contracter sous l'influence de la volonté.

Il faut savoir que la synergie des muscles antagonistes des muscles parésiés ou paralysés est cause des troubles fonctionnels que peut présenter le groupe des antagonistes. Les mouvements exécutés par ces derniers manqueront d'énergie et de précision. Une autre conséquence de cette synergie des muscles antagonistes dans les mouvements volontaires, c'est la production d'un mouvement en sens inverse, lorsque le malade fait effort pour mettre les muscles paralysés en action.

Les parésiés et les paralysies musculaires n'ont de valeur, quand il s'agit de névrites, que lorsqu'elles apparaissent un certain temps et non immédiatement après la blessure du nerf. Dans un fait de Charvot, ce n'est qu'après des mois et presque des années, qu'une névrite développée dans le plexus cervical superficiel, à la suite de l'ablation d'une chéloïde, envahit les nerfs de l'épaule et du bras et détermina une paralysie du membre supérieur. Les faits de cet ordre s'expliquent par la marche extensive de la névrite, de même que ceux où les paralysies envahissent les membres du côté opposé sont dus à la marche ascendante de la maladie et à la mvélite Iransverse dont nous parlerons lors de l'étude de la névrite ascendante.

Les paralysies névritiques sont dues aux altérations nerveuses destructives à forme aiguë ou chronique.

Troubles trophiques [ou plutôt] dystrophiques. — Ceux-ci sont symptomatiques de l'irritation nerveuse, de l'inflammation, et nous avons déjà dû en parler lors de la description des plaies des nerfs auxquels ils succèdent fréquemment. Ils sont caractérisés par le cachet souvent franchement inflammatoire de leurs processus, par la rapidité de leur apparition, par le cortège des accidents irritalifs qui souvent les accompagnent, telles que crampes, contractures, névralgies, causalgie, etc.

Nous renvoyons, pour tout ce qui concerne la description des lésions qui peuvent atteindre la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, le squelette et les articulations, aux Plaies des nerfs.

Nous rappellerons que les atrophies simples sont plutôt l'apanage des sections nerveuses sans névrite, tandis que les érylhèmes, les éruptions zostériformes, les œdèmes, les pseudo-phlegmons, les ostéites, les arthrites, sont l'apanage des plaies ou contusions compliquées de névrite et spécialement de névrite parenchymateuse.

Moly (1) a communiqué, en 1892, un Mémoire succinct Sur les atrophies osseuses symptomaliques des névrites ; elles se traduisent notamment par une diminution de longueur des os, diminution qui s'effectue même quand la névrite a débuté après la soudure des épiphyses.

Il est admis, sans contestation, que tous ces troubles sont dus, non seulement à l'interruption simple du courant nerveux, mais bien plus à la névrite. Cliarvot s'est constitué le défenseur ardent de cetie manière de voir en se basant sur les raisons suivantes :

« 1* En étudiant de près la nalure des troubles dits trophiques, il est facile de se convaincre que presque tous ou môme tous présentent un caractère, non pas simplement atrophique, mais essentiellement phlegmasique.

» 2° Si ces désordres de la nutrition étaient dus simplement à Tinlerruption du courant trophique, ils devraient être d'autant plus prononcés que la section intéresse un nombre plus considérable de fibres nerveuses.

» Or, c'est précisément le contraire que prouve l'observation quotidienne ; névralgies et troubles trophiques apparaissent d'ordinaire à la suite de lésions incomplètes du nerf, voire même d'une simple piqûre, d'une contusion. La division complète du tronc nerveux ne doit presque jamais faire redouter l'invasion de ces graves complications. »

Nous ajouterons que ce sont surtout les plaies infectées, les plaies compliquées de corps étrangers qui deviennent le point de départ des névrites et que les petits nerfs des extrémités, petits nerfs sensibles, ont le triste privilège de s'enflammer bien plus fréquemment.

Si à la suite des névrotomies ou névrectomies chirurgicales, on ne voit pas survenir de troubles trophiques, c'est que ces opérations sont faites aseptiquement et (jue la névrite ne peut s'installer.

« Il a été possible, dans certains cas de troubles trophiques, de démontrer :

» 3"* Analonii(iuement et cliniquement l'existence de la névrite sur le nerf qui tenait sous sa dépendance ces désordres de la nutrition.

» 4® Dans le plus grand nombre des cas, l'apparition des troubles trophiques est précédée ou s'accompagne de névralgies. »

Harche. — Terminaisons. — Au point de vue de la marche, la névrite est tocalisée^ extensiue et locale ou ascendante. Le mode d'invasion est différent suivant qu'il s'agit de la névrite aiguë ou bien d'une névrite chronique d'emblée ou consécutive.

La névrite aiguë s'installe très souvent rapidement au moment de la réaction phlegmoneuse, vers le deuxième ou le troisième jour. Terrillon l'a vue débuter quinze heures après une blessure du cubital.

(1) MoTv, Congrès franc, de chir.^ 1892, p. 219.

NÉVRITES. 111

Dans d'autres cas, on Ta vu paraître du cinquième au huitième et même dixième jour.

Lorsque la névrite est chronique, son début n*olTre plus rien de fixe et est généralement tardif. Elle apparaît alors que la plaie est déjà complètement cicatrisée.

La névrite localisée reste cantonnée dans le nerf primitivement atteint; c'est là une évolution qui, malheureusement, est rare. Trop souvent la névrite gagne les autres nerfs du membre, se propage au niveau des anastomoses, des plexus sur les cordons voisins ; elle est alors localisée mais exiensive. Il y a des degrés dans cette extension du mal, dépuis la simple prise des rameaux jusqu'à celle des gros troncs et de toutes leurs ramifications.

Un bel exemple de névrite localisée exiensive est fourni par Tobservation XXIX de Weir Mitchell. Une fillette fut blessée à la main sur le territoire du médian par une lame de canif ; la blessure détermina dès les premiers moments des fourmillements marqués dans le médius. L'accident parut insignifiant et pendant trente-six heures ne donna lieu à aucune complication ; mais alors Tenfant éprouva des malaises et commença à ressentir des douleurs violentes dans la main droite, dans le bras, le sternum, le dos, avec accompagnement de fièvre, frissons, nausées, convulsions légères, sans perte de connaissance. La main et le bras étaient légèrement enflés. Elle ne pouvait supporter le mouvement et le moindre heurt lui était insupportable. Après quatre jours de souffrances très vives, il se fit une accalmie, et jusqu'au dixième jour la malade resta sans être incommodée ; au dixième jour, elle commença à se plaindre d'une sensation de cuisson dans la main, encore légèrement enflée, pâle et froide. Il se fit des ecchymoses sous les ongles. Les accidents furent enrayés par un traitement approprié et trois mois après, l'enfant n'éprouvait plus de douleurs et avait recouvré Tusage de la main et du bras. Elle fut reprise d'une nouvelle poussée, plus grave et plus douloureuse, qui céda à son tour aux courants faradiques. Elle guérit complètement.

Il n'est plus utile actuellement de discuter la nature réflexe des accidents observés; c'est bien à la névrite qu'ils sont dus et leur augmentation, leur progression est en rapport avec la progression de l'inflammation du ou des cordons nerveux.

Duchenne (de Boulogne) avait déjà insisté sur ces névrites extensives ou plutôt sur cette évolution qui fait qu'un membre atteint d'une paralysie primitivement limitée est peu à peu envahi dans sa totalité par des paralysies successives qui le rendent bientôt tout à fait impotent. La névrite extensive ne dépasse pas les plexus d'origine des nerfs des membres ; bien autrement grave est la névrite ascendante dont nous allons nous occuper maintenant.

Névrite ascendante. — Nous appelons de ce nom une variété

de nijmle qui semble se propager <lc la périphérie vers le centre, eD sens inverse des dégénéralioQs par seclions nerveuses, qui paraît gagner les ccnlres nerveux, voire môme se réfléchir et frapper les nerfs symétriques primitivement indemnes.

Si la question des névrites ascendantes dorîgine interne, infectieuses, dont Duménil (de Rouen) a donné l'observation princeps (1) csl encore Iri's controversée, malgré les travaux si remarquables de M"' Déjerine-Klumpke, Déjerine, la thèse plus récente de Bonnet (2) le travail de Barret (3), il semble qu'au point de vue chirurgical nous ayons des faits un peu plus précis, quoique nous soyons encore bien pauvres de documents anatomu-palhologiques nécropsiques ou opératoires.

C'est avec juste raison que Babinski rejette du cadre des né\'riies ascendantes les amyotrophies consécutives aux lésions des articulations, les paralysies dit«s réflexes chez les urînaires, etc., il ne s'agtl pas là de névrites, puisqu'il a été impossible à aucun moment de découvrir la moindre lésion des nerfs articulaires ou autres.

Ce n'est pas non plus de la névrite ascendante que nous observons chez les amputés; ce sont <fes lésions dégénérativcs qui s'en rapprochent en tani que lésions, mais nullement comme symptomalologîe et évolution. Il y a bien une observation du proFesscnr Charcot qui pourrait élre interprétée dans ce sens. La voici : u Un homme de cinquante ans, amputé à vingt ans de lu cuisse gauche, ressentait dopuis plusieurs muiit des douleurs vives, des rourmillcmenls, et parfois des soubresauts, lorsqu'un beau jour survinrent de la paralysie vésicale et des douleurs lombaires. Le membre inférieur fut pris peu après de douleurs et de fourmillemeuts, en même temps que le moignon se paralysait. Les phénomènes s'amendèrent; le malade pu! remarcher, mais garda toujours uue rigidité permanente par contracture du membre Inférieur non amputé. » Malheureusement il nous manque, dans celle observation, le conlrdleanalouiique qui nous permette d'affirmer qu'il s'agissait vraimenL dune névrite du moignon, ascendante avec myélite transverse.

Les faits cliniques de névrite ascendante à la suite de blessures quelquefois insignifiantes des doigts et des orteils sont malheureusement plus fréquents. On voit se développer chez un blessé dont la plaie est en pleine voie de cicatrisation, ou même cicatrisée, de» douleurs vives irradiées vers le centre, une hypereslhésie de la partie blessée ; on peut, dans quelques cas où le nerf incriminé est superficiel. sentir le cordon nerveux, tumélié et douloureux; peu à peu les. accidents augmentent, s'étendent ; puis surviennent des amyotrophie»

(l)DvH£Ka, Gêi. hrbdom., ISSa-lHdii.

(a) P.-J.-J, niwsET, Des nijvrilc» p(!riplii!ri.iucs iiifi><^lifuets aigucE.ll.iscdcLvon, diicenibre 1891.

(S) Barret, Arch. <le mèd. et de phann. niilil.. l. .\XII, lli'J3.

NEVRITES. 113

dans les zones pritnilivemenl douloureuses ; puis encore les sensations de gêne, de fourmillement, de douleur gagnent les départements voisins, remontent vers la racine du membre; le côté primitivement intact se prend à son tour et Ton observe alors une vraie névrite en fer à cheval ayant comme branches les deux membres supérieurs ou inférieurs, comme centre la moelle, ou bien encore la réflexion peut se faire du môme côté, du membre supérieur au membre inférieur correspondant. On n'a qu'à lire les observations de Charvot, n®* I, II, V pour en trouver des exemples; ou encore les faits si intéressants, au point de vue des affections cutanées, qu'a publiés Leloir dans le travail que nous citerons plus loin.

On y trouve Thistoire d'un homme de cinquante-quatre ans, dont la jambe fut broyée par une voiture à Tàge de quatre ans. Il en résulta une cicatrice qui se ferma, se rouvrit, un pied bot équin, avec une desquamation lamelleuse, ichtyosiforme de la peau.

Il y a cinq ans, le malade s'aperçut que la jambe gauche augmentait considérablement de volume pendant le jour, tandis que la nuit, tout disparaissait pour reparaître dès la reprise du travail.

Il y a quatre ans, apparition d'une plaque cornée recouvrant une ulcération qui se cicatrise lentement. Il y a deux ans, le blessé se brûle la jambe malade avec de l'acide sulfurique; il en résulta, après cicatrisation de l'œdème persistant, des poussées eczémateuses, une sensation de pesanteur énorme, puis des douleurs fulgurantes av(»c soubresauts musculaires survenanl surtout la nuit. On juge l'ampulation nécessaire. Elle est pratiquée à quelques centimètres au dessous du genou.

L'examen du membre amputé montre une névrite interstitielle et parenchymateuse de tous les nerfs de la jambe; au niveau de la surface d'amputation, les nerfs sont encore atteints d'un léger degré de névrite et de périnévrite et tous les tubes nerveux n'ont pas disparu.

Deux mois après l'opération, le moignon se recouvre d'un placard d'eczéma ; la peau prend une teinte cyanotique et l'on constate de l'œdème, en même temps que se produit au centre du moignon comme un petit mal perforant. Diminution de la sensibilité tactile, légère exagération du réflexe rotulien, trépidation épileptoïdo des muscles de la cuisse avec amyotrophie rapide et douleurs fulgurantes. Puis le membre inférieur droit se prend à son tour. Amyotrophie, secousses, soubresauts ; douleurs fulgurantes ; des troubles trophiques cutanés (ichtyose) apparaissent du côté du pied droit avec hyperkératinisation et durillons; lésions des ongles, formation de deux maux perforants à la plante du pied. En outre on constate, en l'espace de trois mois, huit poussées de purpura myélopathique. Ce n'était pas flni, car l'altération, d'abord limitée à la région lombo-dorsale de la moelle, paraît suivre une marche

Traita db chirurgie. IV. — 8

ascendante et menace (l*envahîr la région cervicale, comme le démontrent les douleurs fulgurantes des membres supérieurs. Puis peu à peu, sous Tinfluence d'un traitement énergique, les accidents s'arrêtent et le blessé finit par guérir.

Les troubles peuvent aussi apparaître dans la tête, le cou, la face, semblant prouver de la sorte que l'extension s'est faite vers en haut. Nous observons en ce moment un malheureux blessé auquel nous avons déjà fait allusion, qui a été pris, huit jours après une blessure insignifiante par éclat de vitre de l'annulaire droit, de névrite du cubital ; celle-ci, après des alternalivesde mieux et de pire, s'est étendue à tous les nerfs du membre supérieur, médian, radial, circonflexe, etc. ; actuellement tout le côté droit de la tête et du cou est le siège de douleurs, de fourmillements, de sensations de froid ou de brûlure ; les muscles de la main œdématiée et desquamante sont atrophiés, de môme que ceux de Pavant-bras et du bras; depuis quelques jours, le membre supérieur et le membre inférieur gauches sont pris de faiblesse, de trépidations, avec phénomènes d'anesthésie partielle passagère, maladresse des mouvements. C'est un des exemples les plus frappants de névrite ascendante que Ton puisse observer.

Dans ces cas, lorsqu'on a pu faire l'examen anatomique des racines et de la moelle, on a observé que les lésions des racines et de la moelle sont très discrètes quand on les compare à celles des nerfs.

Il ne s'agit guère que d'une atrophie simple des tubes nerveux et des cellules nerveuses ; les lésions d'ordre dégénératif paraissent exceptionnelles ou du moins très limitées, et ne sont nullement comparables à celles qu'on obtient par la destruction des racines postérieures ou qu'on observe dans le tabès.

11 est difficile d'affirmer ([uc toutes les manifestations de la névrite ascendante soient dues à dos lésions du névraxe médullaire ou encéphalique ; peut-être s'agit-il seulement, dans certains cas, de troubles à distance par irritation et non-inflammation des centres nerveux eux-mêmes; quoi qu'il en soit, il est assez commun d'observer, à côté des névralgies, des amyotrophies et des troubles trophiques, des arthralgies, des crises viscéralgiques, des parésies sensorielles, telles que aflaiblissement de l'ouïe, de la vue, de l'odorat, etc.

La névrite ascendante peutaboulir à la mort, comme en témoignent les faits de Barlow, de lleurtaux. Dans le premier une plaie contuse de la main, dans le second la section du sciati(iue gauche, avaient produit la paralysie motrice et sensitive dans le membre blessé, dans le membre opposé, enfin dans les (juatre membres. A l'autopsie, Ton trouva que la moelle était le siège d'une myélite dilîuse. Des altérations aussi profondes sont, comme nous l'avons dit, exceptionnellement retrouvées.

Le plus souvent, les blessés atteints de névrite ascendante guérissent après avoir traversé des périodes longues pendant lesquelles

leur état reste stationnaireou, au contraire, s'aggrave. Cette guérison, relativement assez fréquente, a éternise en avant par bien des auteurs pour repousser la névrite ascendante en tant qu'affection se transmettant directement à la moelle et donnant lieu par propagation directe du nerf à la moelle aux lésions radiculaires et médullaires observées.

En 1886, notre ami le professeur Leloir (de Lille) (1), à qui nous devons tant pour Tétudedesdermatonévroses, des troubles trophiques consécutifs aux névrites périphériques, admettait, que malgré les travaux de Tiesler, Feinberg, Leyden, Hayem, la névrite ascendante ne pouvant être démontrée, il fallait se rabattre, pour expliquer la pathogénie des troubles trophiques et des amyotrophies, soit sur la théorie vaso-motrice de Brown-Séquard, soit sur la théorie émise par Vulpian.

Différentes objections graves se posent quant à la théorie vaso-motrice. Vulpian pensait que Tirritation des nerfs périphériques atteints de névrite transmise à la moelle, à la substance grise en particulier, y produit des modifi<;ations plus ou moins permanentes, diminuant Tactivité trophique des cellules. Ces irritations pourront devenir, dans certains cas, la cause de lésions plus considérables, permanentes de la substance grise; elles pourront môme ne pas se limiter à leur foyer primitif, mais s'étendre à d'autres départements de Taxe gris (cornes antérieures et postérieures) et même parfois à la substance blanche spinale.

On est bien obligé d'admettre cette manière de voir dans les cas où, histologiquement, Ton ne trouve aucune lésion nerveuse continue ou disséminée de la périphérie au centre, la névrite ascendante propagée ne pouvant être confirmée que lorsque les lésions radiculaires et médullaires sont en continuité avec celles des troncs nerveux périphériques. On peut encore admettre, mais tout cela n'est qu'h)'pothèse, que les lésions sont de celles que le microscope n'a pu encore mettre en évidence.

En résumé, on peut dire que la névrite localisée et la névrite extensive locale ou névrite des plexus, se terminent pres(iue toujours par la guérison, après des hauts et des bas, mais elles peuvent, à un moment donné et sans que l'on sache pourquoi, sans qu'on puisse le prévoir, devenir ascendantes et prendre alors une tournure beaucoup plus grave.

Le médecin et le blessé devront s'armer de patience et savoir résister, à moins d'indications spéciales sur lesquelles nous allons revenir, à la tentation de faire des interventions souvent inutiles, sinon dangereuses.

Diagnostic. — Le diagnostic de la névrite traumatique est le plus généralement facile.

(1) H. Leloir, Des afTcctions cutanées d'oritijinc spinale, produites par des lésions nerveuses périphériques (A nn. dedermat. et desyphiligr., 2« série, 1886, t. VII, p. 705).

La névtilc ai(^ui' a des caraclores assez Iruiicliés pour i|u'il ne soill |ms possilile de la cuiironiJi'c avec une autre coiaplicalîou, et ci^lafl comme signes foncliQnofls aussi bien que physiques. La nt^'vrileJ chronique, toul en élanl moins franche dans ses manifesU lions 1 initiales, est presque toujours dia^nosliqui^e sans grande difficull/-, I et si l'on peut penser tout d'abord à des douleurs rhumatismales. A 1 de la nt^vralgie pure, bientôt les troubles foncLiomiels et trophiqueftl viendront mettre sur la voie du diagnostic. I

El. puis il y t> toujours le traumatisme et ce fait que les m^%TÎI(.-«l succèdent presque toujours à des plaies des extrémili^s, des doi^'t, I des orteils en parliculier. Ces plaies peuvent ni^anmoins être Ternu^ej» I et la névrite éclater après leur cicatrisation. I

Son évolution clinique, locale, extensive ou ascendante, se jugera I par la symptomatologie que nous en avons Lracéo. En somme, It* I diagnostic des névrites chirurgicales est relativement aisé et nous I ne soninios presque jamais en face des problèmes difficiles que sou- I lèvent l'existence des névrites d'origine interne, des polynévrites. I

Le diagnostic de névrite posé, encore faut-il rechercher s'il n'existe I pas une lare générale qui ail pu faciliter son explosion et favoriser U: I processus, telle que le diabète, l'alcoolisme, etc., etc. I

Pronostic. — Inutile denous y arrêter longuement. Il est grave; carfl jamais on ne pourra dij'c qu'une névrite, d'abord locale, ne devieiuint I pas extensive ou môme ascendante. II esL grave, parce <iue, malgré le m traitement le plus éclairé, le mieux ordonné et suivi, l'atTeclion peut I ne rétrocéder que lentement et laisser après elle des stigmates ind^ fl lébiles de son passage nu point de vue sensoriel et moteur. I

L'étal général n'est pas sans être fortement ébranlé par les douleura I iiuclquefois atroces, discontinues ou continues, par les insomnieRr^ el les idées de suicide chez les névriiiques ne sont pas rares. I

Traitenieiit. — La première indication, dans un Iraumatisme ner- I veux, qu'il s'agisse de contusion, de plaie opératoire ou accidentelle, m c'est d'éviter, autant que possible, l'infection du foyer traumatique on I opératoire ; c'est de rechercher minutieusement tous les corps étran- m gers ; c'est de faire en sorte de ne pas comprendre un nerf dans une m ligature, si petit que soil le filet nerveux qui serait intéressé. Il y a de I plus. A notrcavis, à faire attention de ne pas user de solutions anli- I scplîques fortes au contact des gros troncs nerveux des membres. I

La réunion immédiate est certes le moyen prophylactique le plu« I el'licace pour éviter la névrite et ses accidents; toutefois il nefaudraili I pas croire qu'elle puisse être conjurée delà sorte de toutes façons: I trop souvent, malgré une réunion imniédiale et rapide, elle s'insLalla, I sansqu'on sache la caust^ qu'il faut incriminer. fl

Par contre, la névrite une fois développée, qu'elle soit aiguë oit I chronique, des indications de premier ordre peuvent résulter de sn ■ paLhogénio. La névrite est-elle traumatique, soupçonne-L-on la pré- 1

NÉVRITES. 117

sencc d'un corps étranger qui irrite et enflamme le nerf dans un foyer de contusion, dans une plaie incomplète, la première chose à faire sera de la mettre largement à découvert, de rechercher et d'enlever toute cause d'irritation et d'inflammation.

Quand la névrite a succédé à une compression chronique par une cicatrice, par un cal, par une hyperostose, etc., il sera indiqué de dégager le tronc nerveux, d'enlever la cicatrice englobante, qu'elle soit fibreuse ou osseuse, et l'on obtiendra ainsi la rétrocession des accidents, plus ou moins rapidement, suivant le degré d'altération auquel le nerf sera déjà arrivé. Lorsque la névrite est secondaire à des inflammations, ce sont celles-ci qu'il faut traiter en môme temps que la névrite elle-même. Malheureusement le traitement causal est souvent impossible, parce qu'il n'y a pas de cause directe connue ou appréciable du mal.

Que faire alors? La névrite est aiguë ou chronique.

Lorsque la névrite est aiguë, les antiphlogistiques sous la forme d'applications de sangsues, de ventouses scarifiées, les révulsifs sous forme d'applications de pointes de feu, de vésicatoires, les réfrigérants sous la forme d'applications de vessies de glace, de compresses glacées, de stypage, les émollients peuvent être de quelque utilité et il est bon de les employer, en môme temps que la partie atteinte sera tenue au repos et dans la position la meilleure pour détendre les muscles et éviter la fatigue. Il est bon d'immobiliser absolument le membre dans une gouttière, quand il s'agit d'une névrite aiguë d'un tronc important, comme le médian ou le sciatique. Weir Mitchell recommande cette immobilisation tout spécialement. Pour lui, la révulsion n'est indiquée que lorsque les phénomènes tout à fait aigus ont cédé et il approuve surtout le passage sur la peau sèche de la brosse électrique à fils fins traversée par le courant d'induction.

Lorsque la névrite est chronique d'emblée, ou consécutivement à une inflammation aiguë, les moyens précédents ont une action bien moins efficace et, s'il est encore loisible de les employer, il faut compter bien peu sur eux; toutefois, les pointes de feu répétées le long du trajet des nerfs douloureux, les vésicatoires volants, les pulvérisations de chloréthyle sont de mise et donneront quelquefois des résultats dans les cas peu graves, peu avancés.

Tout récemment le professeur Delorme, du Val-de-Grâce, a communiqué à l'Académie de médecine (18 décembre 1894) un Mémoire intéressant où il préconise, pour le traitement des névrites périphériques traumatiques, la compression forcée digitale. Nous le remercions d'avoir bien voulu nous communiquer la note suivante :

<c Les névrites localisées ou compliquées d'irradiations à distance sont, comme l'on sait, assez fréquentes, à la suite des blessures accidentelles ou chirurgicales de la main et du pied. Dans ces cas, on exerce avec les pouces, sur la plaie ou dans ses environs, sur tous les

lis ED. SCHWARTZ. — MAI.AIURS CHIRURGICALES DES KERFS.|

[iciinl,s|iéri]jliî'ri(jiicsli vppreslhésiés, une compression aussi éi que possible. Lorsque les parties molles douloureuses ne reposent pas sur un plan osseux on les pince, on les comprime laLéraleinent entre le pouce el les autres doigts. 11 suffit généralement d'une séance 1res courte pour obtenir le résultat cherché ; dans quelques cas on doit revenir ô la compression h deux, trois ou quatre reprises à quelques jours d'intervalle. Un pansement ouaté maintenu pendai quelques jours recouvre la région comprimée.

n Celte compression forcée, périphérique, amène la disparilî rapide des douleurs, des troubles Irophiques, des sueurs, do 1 cyanose, ■>

Le premier et le plus intéressant des malades auxquels Delon a appliqué ce mode de Irailemcnl portait depuis vingt-deux ans, | cou. une longue chéloïde cicatricielle consécutive k un coup de ttm On avait sept fois pratiqué l'ablation de celte chéloïde, dont le moindl frôlement déterminait les plus vives douleurs et cela sans atlénn nullement ses spufTrances. Deux séances de compression espace de huit jours ont suffl pour faire disparaître ces dernières el la f rison s'est maintenue depuis plus de trois ans.

Delormea cité huit observations analogues, qu'il pourrait aujoud d'hui porter à onze. Aucun de ses malades ne pouvait être soupçoni d'hystérie.

Ce moyen a été jusqu'ici aussi sûr que la né\Tolomie el la névi tomie. 11 est plus simple, à la portée de tous, ne nécessite ni connaj sanccs anatomiques nIhabiUideopéraloire;iln apaslesînconvémei de ces premières méthodes qui ne font disparaître la douleur qu' prix d'une paralysie moiricc pcrsislante.

Les faifs observés ont porté Delorme à penser que, « dans névriles périphériques avec irradiation à dislance sur le trajet des troncs jusqu'à leurs racines médullaires el même avec irradiations raédullo- cérébrales, il fallait se garder de penser à une altéra tioa matérielle des nerfs, puisqu'une aelion toute périphérique j suffire pour faire disparaître complètement et parfois inslantanéni les irradiations douloureuses, e'est-à-<lire l'un des symptômes I plus évidents et les plus caractéristiques de ces prétendues névrite»!

Il est certain qu'un moyen aussi simple mérite d'être expérinaent nous l'avons essayé pour notre compte tout récemment, dans un ( de névrite du membre supérieur, ascendante; malheureusement f compression, niCme très énergique et répétée, no nous a donné auci résultat appréciable.

Le irailemcnl électrique des névriles a surtout été bien exposé p Erb(l): » Pour les névrites, du moins pour toutes les formes les p récentes, l'action généralement la plus favorable est celle du f

{1; Emi, Tr«i[5 dVleelri

positif stable, le pôle négatif restant directement en face ou sur un point indifférent quelconque; il vaudrait mieux appliquer le pôle négatif sur un segment plus central du nerf malade ou sur la région de la moelle épinière, sur le renflement cervical ou lombaire, pour agir simultanément sur les nerfs et centres vaso-moteurs.

» Il faut user de courants galvaniques ou continus de force modérée, 25 à 40 milliampères pendant deux, cinq, dix minutes.

» Dans les cas plus anciens, tout à fait chroniques, où l'on peut admettre de Tinduration conjonctive, de la cirrhose, où Ton a démontré Texistence d'une dégénérescence avancée, il faut employer le pôle positif alternativement avec le pôle négatif, parfois même de préférence ce dernier et avec une plus grande intensité. »

En somme, le courant galvanique, agissant éminemment sur la nutrition des tissus, est surtout indiqué dans le traitement direct de la névrite. Nous verrons plus loin que le courant faradiquo a aussi ses indications.

Lorsque la névrite ne cède pas, que les douleurs continuent et avec elles les troubles trophiques, le chirurgien peut, ou bien s'en tenir au traitement symptomatique, ou recourir à des interventions sanglantes sur lesquelles il nous faut d'abord insister.

Ce sont la névrotomie, la névrectomie, Yélongation^ dirigées aussi bien contre l'extension du processus névritique que contre la douleur elle-même.

Toutes ont pour but, en interrompant la continuité du nerf en partie ou en totalité, en agissant sur les fibres sensitives, quand il s'agit d'un nerf mixte et peut-être aussi sur sa circulation, de faire cesser les douleurs et toutes les manifestations qui les accompagnent.

La NÉvROTOMiE, la première en date, consiste dans la simple section du nerf, au-dessus du point altéré; nous la laisserons complètement de côlé, car elle n'est plus guère employée aujourd'hui, à cause de son inefficacité ou du moins de l'incertitude de ses résultats. En elTel, le nerf coupé se régénère presque toujours et la récidive a lieu malgré la névrotomie. Létiévant, dans son remarquable Traité des sections nerveuses^ a indiqué le manuel opératoire de chaque névrotomie en particulier, et si parfois l'on voulait encore y recourir, il n'y aurait qu'à suivre les règles si bien tracées par le maître lyonnais ; c'est à la névrotomie ouverte, c'est-à-dire faite à travers une incision suffisante pour bien découvrir le nerf, qu'il faudrait avoir recours; il n'y a plus à parler, bien entendu, de la névrotomie sous-cutanée.

La névrotomie doit être actuellement remplacée par la névrectomie, opération qui consiste à réséquer une portion du nerf atteint, et cela sur une longueur suffisante pour s'opposer à toute régénération. Le grand inconvénient de la névrectomie, quand il s'agit d'un nerf mixte, moteur et sensitif , c'est d'abolir avec les manifestations douloureuses, la possibilité d'une restitution fonctionnelle motrice;

aussi ne peut-elle et ne doit-elle être de mise que lorsqu'il s'agît de nerfs purement sensitifs.

Pour que la névreclomie ou résection nerveuse soit efficace, il faul qu'elle soit largement faite et qu'elle soit pratiquée au-dessus de la partie malade ; ce sont là les deux conditions essentielles du succès définitif : la première empoche la régénération nerveuse, cause possible et presque certaine de la récidive ; la deuxième s'explique crelle-môme.

Comme corollaire de la névrectomie, nous trouvons encore Varrachemeni combiné à la section. Cette opération, qui a surtout été pratiquée pour des nerfs contenus dans de longs canaux osseux, par exemple le sous-orbitaire, le dentaire inférieur, consiste à sectionner le nerf à une hauteur suffisante dans ou en deçà du canal qui le contient, puis à arracher tout son bout périphérique. Dans ces dernières années, on n'a pas hésité à réséquer, non seulement les Ironcs nerveux, mais encore les ganghons dont ils émanent; cela a été fait par Braun, Lossen, Segond, pour le ganglion sphéno-palatin et le maxillaire supérieur, par Rose, Krause, Horsley, Doyen, Quénu pour le ganglion de Casser et les branches qui en partent. 11 est certain qu'une résection nerveuse aura d'autant plus de chances de succès quand elle sera dirigée contre une affection nerveuse périphérique, qu'elle portera sur une plus grande longueur du nerf atteint et plus près des centres.

Tout récemment, n'a-t-on pas proposé et exécuté la résection des racines postérieures de la moelle pour des névrites à forme ascendante des membres? Ces résections ont été exécutées par Abbe, Bennett,^ Horsley. Le procédé consiste, d'après Chipault (1), à réséquer les racines postérieures, correspondant aux nerfs malades, en les coupant tout d'abord auprès de la moelle avec des ciseaux bien tranchants^ puis le plus près possible à leur sortie de la cavité durale. On n'aura pas à craindre ainsi la réunion des deux bouts ; le danger serait, du reste, même avec une résection très limitée, bien moindre au point de vue de la réunion que pour un nerf maintenu entre les muscles,. les aponévroses. Ici, les racines flottent dans le liquide cérébro-spinal et leur simple section serait presque suffisante pour empêcher la réunion des bouts aberrants.

D'après Chipault, cette opération, excessivement dangereuse, ne doit être employée que très exceptionnellement, pour des cas très graves; nous sommes absolument de son avis et, jusqu'à nouvel ordre, il faudrait que la vie fût intolérable pour que nous nous résolvions à la proposer.

C'est qu'en eflet, si la névrectomie largement faite, même dans les meilleures conditions, sur des nerfs sensitifs ou des portions sensi-

(l) Chipault, Chirurgie opératoire du système nerveux, 1895, t. II, p. 58.

NEVRITES. 121

tives des nerfs, donne 1res souvent d excellents résultats immédiats et même lointains, il n'est pas moins vrai que d'autres fois, le résulta! est nul ou s'il a été bon d'abord, les douleurs reviennent et avec elles tout le cortège des maux précédents.

En somme, la névrectomie et l'arrachement ne sont indiqués que pour les névrites des nerfs de la face; pour les névrites des nerfs des membres, la névrectomie donnerait lieu à une paralysie définitive, et ce ne serait que la résection des racines postérieures des plexus intéressés qui pourrait être mise en avant.

Les inconvénients de la névrectomie pour les névrites des nerfs mixtes ont poussé les chirurgiens à trouver une intervention, l'ÉLONGATiON, qui a eu une grande vogue et qui est actuellement presque tombée dans l'oubli, peut-être beaucoup trop, à notre avis.

Le premier, en 1860, Nussbaum remarqua qu'après une résection du coude, pendant laquelle le cubital avait été fortement tiraillé, des crampes tétaniformes avaient presque complètement disparu. En 1869, Billroth fit l'élongation du nerf sciatique pour des contractions, des attaques épileptiformes, tout cela après une chute sur le coin d'une table, la fesse portant la première; l'élongation ne fut pas faite de parti pris et ce n'est qu'après la publication de la première opération exécutée de parti pris par Nussbaum, en 1872, que Billroth publia son observation suivie de guérison.

Le malade de Nussbaum était atteint de contractures des muscles de la poitrine et du bras gauche. Nussbaum fit l'élongation des nerfs du plexus brachial et du cubital et guérit son malade.

A dater de cette observation princeps^ les communications se suivirent rapidement. On expérimenta sur les divers nerfs, en Allemagne, en Italie, en France : on élongea contre les névralgies, les contractures, les maladies des centres nerveux. Ce fut pendant quelques années une vraie débauche d'élongations. L'excellent Mémoire de Chauvel (1) mit les choses au point en montrant les exagérations dont l'opération nouvelle a été l'objet, en retenant tout ce qui pouvait être réellement utile et efficace. Le Mémoire de Lagrange, publié en 1886, présenté au prix Laborie de la Société de chirurgie et couronné par elle (2), est un excellent plaidoyer en faveur de l'élongation, en même temps qu'il nous montre ses incertitudes et ses dangers. Si, en efiet, elle a une action locale analogue à celle de la névrotomie ou de la névrotripsie,elle a, de plus, une action à distance sur les centres encéphaliques et médullaires ; c'est cette dernière qui fait de l'élongation une arme thérapeutique, mais c'est elle aussi qui en fait le danger, danger réel et sérieux puisque, sur 415 élongations, 42 fois il y a eu des accidents graves ou môme mortels. Quoi qu'il en soit, malgré ces plaidoyers, l'élongation tomba peu à

(1) Chauvel, Arch, gén. de méd., 1885, ?• série, t. XV, p. 711.

(2) Lagrange, Valeur thérapeutique de réiongation des nerrs. Paris, 1886.

peu, non pas dans Toubli, maisau rangdes opérations faites rarement et dans les cas spéciaux. Gillette, Nicaise avaient eu* beau montrer leurs élongateurs à dynamomètre afin d'avoir toujours la mesure de la force déployée pour les différents nerfs, rien n'y fit. En 1891 Charvot (1) a publié trois succès de Télongation du sciatique, et s'est justement étonné de voir Télongation délaissée même dans les cas de névralgies rebelles des nerfs mixtes.

Ces névralgies rebelles des nerfs mixtes ne sont le plus souvent que de véritables névrites, comme le démontrent et les amyotrophies et les troubles trophiques concomitants.

Nous pensons que Télongation doit ôtre essayée dans tous les cas où la névrotomie, la névrectomie sont pour ainsi dire impraticables et équivalent à une amputation, puisqu'elles privent le membre atteint de ses fonctions motrices.

Autant la névrectomie sera excellente dans les névralgies et névrites des nerfs sensitifs purs, autant l'élongation doit reprendre ses droits quand il s'agit de névrites et névralgies des nerfs mixtes. Pour notre compte, nous avons eu l'occasion de faire quatre fois seulement l'élongation du sciatique, trois malades ont guéri et de leur élongation et de leur névralgie ; chez le quatrième le résultat a été à peu près nul.

Nous avons, pour un torticolis spasmodique, combiné Télongation du bout central avec la résection : le succès a été à peu près complet ; enfin, dans un dernier fait où le nerf cubital présentait des signes de névrite avec aura partant de la main et déterminant des crises douloureuses et de l'impotence du membre supérieur, chez une malade portée à la lipémanie, l'élongation nous a donné encore un bon résultat.

Pour qu'elle soit efficace, l'élongation doit être autiint que possible pratiquée sur une portion saine du nerf atteint et au-dessus des parties malades; il faut encore que la traction soit suffisante, tout en n'étant pas assez forte pour produire des désordres graves du côté de la moelle et de l'encéphale.

L'on s'éloignera, pour remplir la première condition, de la périr phérie du nerf, des points où on le sentira gros et douloureux; pour remplir la seconde condition, l'on se servira des crochets élongateurs de Gillette, Nicaise, Mathieu ; on a l'habitude de se servir de son doigt recourbé en crochet et soulevant le nerf malade : nous avouons pour notre part que nous sommes absolument décidé à ne plus employer cette manière de faire qui est tout à fait incertaine, en ce qu'avec chaque opérateur varie la force ainsi déployée qui peut dépasser le but ou rester en deçà.

Le nerf une fois mis à nu et inspecté sera dénudé sur une longueur

^1; Charvot, Trois cas de névralgies sciatiqucs traités par Télonga tion (Bull, de lu Soc, de chir,^ 1891, p. 20(].

de quelques centimètres ; on passera le crochet sous lui et on tirera ; pour le nerf sciatique on peut aller jusqu'à 20, 30 kilogrammes; pour les nerfs comme le tibial postérieur, le médian, le cubit^il, le radial, il ne faut pas dépasser 8 kilos au plus. Tout récemment, Tachard (1) déploya une force de 9 kilos pour élonger un nerf tibial postérieur et obtint un excellent résultat.

Dans un fait de Poulet (2), qui pratiqua Télongation des branches terminales du plexus brachial pour une trépidation épileptoïde des muscles du membre supérieur, on élongea le radial, le cubital et le médian avec une force qui ne dépassa pas 6 kilos et demi.

Nous concluons de tout ce que nous avons pu compulser et de ce que notre expérience nous a enseigné, que Télongation doit nous rester comme méthode thérapeutique contre les névrites des nerfs mixtes dont elle interrompt le courant sensible, sans avoir d'action sur le courant moteur quand elle est bien faite; elle sera d'autant plus indiquée que la névrite sera périphérique, non disséminée, non ascendante. Toutefois, nous serions disposé à l'employer môme dans ces dernières formes, d'autant plus que nous sommes certain que Télongation aune action centrale, comme l'a démontré bien nettement Tarnowsky (3).

L'élongation, du moment qu'elle est faite dans la mesure voulue et aseptiquement, est une opération inoffensive qu'on ne peut mettre en tout cas en parallèle avec les interventions graves, telles que la section des racines postérieures, l'ablation des ganglions profonds des nerfs crâniens mixtes ou sensitifs.

En résumé, l'élongation pour les nerfs mixtes, la névrectomie large et se rapprochant le plus possible des centres pour les nerfs purement sensitifs, telles sont les deux interventions qui sont à conseiller dans tous les cas de névralgies névrites qui sont restées rebelles aux autres modes de traitement ; en tout cas il y a lieu de les essayer pour les névrites des membres avant d'entreprendre l'amputation qui risque d'être aussi bien une opération incomplète si les nerfs sont malades au-dessus de la section ou si les centres ont déjà subi des altérations notables. Le fait que nous avons rapporté, et qui est dû à Leloir, est on ne peut plus probant à cet égard.

Il y a malheureusement des cas où, pour une raison ou pour une autre, toute intervention, tout traitement curateur échoue ou a échoué. Que faire? calmer les douleurs, s'opposer aux rétractions, aux difformités produites par les amyotrophies, agir sur les troubles trophiques autant que faire se pourra.

Pour calmer les douleurs, nous avons à notre disposition toute la

(1) Tachard, Élongalion pour une névralgie avec troubles trophiques d'un moignon de Lisfranc (Arch, prov, de c/iir., 1893, p. 347). (3) Poulet, Bull, de la Soc, de chir., 1881, p. 939. (3) Tarnowsky, Arch, de neurol.^ 1885, p. 35.

flamme des antinévralgiques, des narcotiques; les injections souscutanées de chlorhydrate de morphine sont d'un grand secours chez beaucoup de ces malades ; chez d'autres le bromure de potassium à hautes doses, associé ou non à Topium, au sulfate de quinine, agit plus efficacement ; c'est au médecin à louvoyer entre la multitude dos médicaments que nous offre la thérapeutique.

Les rétractions seront corrigées ou plutôt empêchées par le port d'appareils variés ; les amyotrophies seront traitées par les courants continus et les courants faradiques qu'on appliquera alternativement pour nourrir et entretenir les muscles dans le meilleur état possible ; les troubles trophiques, variables, comme nous l'avons montré, réclameront eux aussi un traitement varié.

Quoi qu'il en soit, il faut ne pas désespérer : mais soutenir les forces morales et physiques du malheureux patient qui est confié à nos soins ; savoir que, dans bon nombre de cas, avec le temps, les accidents douloureux s'atténuent pour ne pas nous laisser aller trop rapidement à des interventions d'une gravité exceptionnelle, ce qui n'empêche pas que le suicide est malheureusement assez souvent la fin des névritiques neurasthéniques pour lesquels la vie est devenue un martvr et une torture continuelle.