MÉDECINE OPÉRATOIRE

laissée par l'écaillal^e do la lable externe : aussi deux ou trois coups de maillet suflisent-ib souvent pour détacher le bord supérieur de la travée. Quant à son bord inlérieur, on le traite de infime. On a donc, le lambeau ostéoculané relevé, une surface d'exploration crânienne qui peut être considérable et, lorsqu'il est rabattu, deux fossés latéraux, et, entre eux, une pièce ostéoplastiquc. Naturellement, si la première perte de substance ne surfisaitpas, on pourrait eu enter sur elle une seconde, parallèle à ses bords ou à son sommet, sans la moindre difficulté. Ajoutons que pour faciliter la résection crânienne, par notre procédé, nous avons fait construire par M. Collin un ciseau fipécial dont le tranchant, légèrement ob H iiue par rapport au manche, est muni de doux épaulemenls mousses, également obliques. Il résulte de l'obliquité du tranchant qu'il attaque à la fois toute lépaisseur de la tranche osseuse, quelle que soit létroitesse du fossé; de l'obliquité des épaulements, qu'il attaque cette tranche non perpendiculairement aux surfaces crilniennes, mais obliquement, en faisant le lamheau plus étendu du côté de la lable externe. Chacun des deux épaulemenls a du reste sa fonction particulière : l'inférieur écarte et protège la dure-mère; le supérieur, lorsqu'on ay;itau niveau du pédicule, écarteet protège le péricntne, si facile ù blesser avec les ciseaux ordinaires et avec les scies. Le tranchant devant avoir, pour que l'instrument conserve tous ces avantages, à 1res peu près la hauteur de la coupe oblique du crâne qu'il attaque, nous jugeons utile d'avoir sous la main une série de trois ciseaux dont les tranchants sont longs de 10, 12 et 13 millimètres, et dont les épaulements sont respectivement distants l'un de l'autre de 7, S et 10 millimètres. ■•

Ayant bien en main les deux techniques de résection cr.^nienne qui précèdcnl, l'une de résection définitive, l'autre de résection temporaire, le chirurgien sera A même de pratiquer les diverses manœuvres intracrilnieiines dont nous aurons, au cours de notre travail, à indiquer l'utilité et les détails.

2^ PoQCtiOD vertébrale. — Avant d'abandonner ce chapitre de médecine opératoire, nous devons, avons-nous dit, signaler une opération dont l'utilité, dans le diagnostic et la thérapeutitiue des affections intracràniennes, est fréquente et variée : cette opération, c'est la

i. — Hî-sectîtin crânienne b rc avec pjicc auluplastique nvdiaire (proctdi; de l'auleur)

ponction vertébrale, permettant d'évacuer le liquide céphalo-rachidien; et que Quincke a décrite le premier, en 1890.

Quincke la pratique par le troisième espace interlaminaire lombaire.

Nous préférons la faire par l'espace lombo-sacré. Le fourreau <lural ne contient plus à ce niveau que quelques filets nerveux accolés sur ses parties latérales, alors que sa partie médiane est occupée par le cul-de-sac ârachnoïdien inférieur, véritable réservoir de liquide céphalo-rachidien. En outre, la largeur et la hauteur <le cet espace sont plus considérables que celles des espaces susjacents. EnGn, les points de repère à préciser pour y faire pénétrer le trocart sont d'une netteté toute particulière ; en effet, si l'on palpe •de haut en bas la crête des apophyses épineuses lombo-sacrées^ on note de suite un intervalle apophysaire beaucoup plus dépressible -que les sus et sous-jacents ; c'est Tintervalle cherché, limité en haut par l'apophyse épineuse cinquième lombaire, en bas, parTapophyse •épineuse première sacrée. Si l'on garde quelque doute, on peut reconnaître, à 5 ou 6 centimètres de la ligne des apophyses, une surface osseuse ovalaire sous-cutanée, faisant suite à la crête iliaque, et •dont la grosse extrémité inférieure, se trouvant sur la même ligne horizontale que le bord inférieur de l'apophyse épineuse première sacrée, peut servir de point de repère accessoire. Le sujet étant placé •dans le décubitus latéral, les jambes et le tronc fléchis, les saillies •osseuses que nous venons de noter sont déterminées. Sur l'un des •côtés de l'apophyse épineuse première sacrée, on enfonce péniblement, à travers la peau et Taponévrosc extrêmement dures, le trocart que l'on dirige en avant et légèrement en haut et en dedans. On pénètre du premier coup à 2 ou 3 centimètres chez l'enfant, à 4 chez il'adulte. Presque toujours il est nécessaire de faire pénétrer Tinstru- «ment un peu plus profondément avant de frôler avec sa pointe le bord supérieur de l'arc premier sacré ; ce bord apprécié, on abaisse un peu le manche de l'instrument pour contourner l'obstaclet puis on enfonce encore de 1 centimètre chez Tenfant, de 2 chez l'adulte. Enfin, on retire le mandrin. Le liquide céphalo-rachidien s'écoule par grosses gouttes qui oscillent synchroniquement à la respiration, àrextrémité du tube, avant de tomber. Les précautions à prendre pour faire cette ponction sont insignifiantes : la désinfection du champ opératoire et des instruments est naturellement indispensable ; Tanesthésie même locale est inutile, étant donnée Ta peu près complète insensibilité de la peau de la région ; un peu d'ouate coUo- •dionnée suffit pour oblitérer la pi(|ûre qui ne saigne pas.

Ajoutons que nous avons fait construire un matériel spécial, permettant de pratiquer la ponction lombo-sacrée avec toute la commodité possible et de faire, relativement à la pression et aux caractères du Hquide céphalo-rachidien, toutes les constatations utiles.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 553

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Rien n'est plus difficile que la description didactique des traumatismes péricrânio-crânio-encéphaliques. 11 faudrait, pour que chacun d'eux fût complètement décrit, étudier à son propos toutes les lésions primitives, secondaires, tertiaires, susceptibles de s'y rencontrer : or ces lésions sont, pour la plupart, communes à la variété décrite et à un grand nombre, sinon à toutes les autres. Poussant à l'extrême les conséquences de ce fait, la plupart des auteurs reportent la description de ces lésions, désignées par eux du nom inexact de complications, à des chapitres ultérieurs : si bien qu'en lisant, dans leurs travaux, le chapitre des fractures du crâne irradiées ordinaires, ou celui consacré à toute autre variété de fracture, on croirait véritablement que ces fractures se réduisent à la solution de continuité osseuse. D'autre part, à la suite de ces descriptions viennent toute une série de chapitres qui semblent traiter à l'égal d'entités morbides les corps étrangers du cerveau, comme si ces corps étrangers pouvaient exister en dehors d'une solution de continuité du crâne ; la commotion, la contusion, comme si elles étaient distinctes l'une de l'autre et comme si, en dehors des traumatismes expérimentaux, on les avait jamais vues sans fracture du crâne ; la compression, comme si elle ne relevait pas d'un enfoncement crânien ou d'une hémorragie, soit méningée, soit sinusale. Véritablement, pour comprendre la presque constante superposition de ces lésions, il faut avoir vu beaucoup de malades ou lu beaucoup d'observations; une description didactique devrait pouvoir y suppléer et ne pas laisser au chirurgien qui se trouve en présence d'un cas donné l'effort d'une synthèse plus ou moins fructueuse.

Nous avons tenté de suppléer à ces lacunes et nous espérons qu'après la lecture de ce travail on aura moins tendance à dire, en présence des fractures du crâne les plus banales, qu'il s'agit de fractures avec complications.

Voici l'ordre descriptif que nous adoptons :