LÉSIONS DU CRANE PAR INSTRUMENTS TRANCHASTS

etdétcrmiDcr des pertes de subsUince, dont les unes sonl bornées à la table ex terne et à une partie de l'épaisseur del'os, et dont les autres intéressent les deux tables et ouvrent plus ou moins largement la

Fi^'. 33. — Fracture du frontal pei

du Val-de-Grfice).

cavilécrilnienno.Ces variétés peuvent s'accompagner, bien entendu, de lésions sous-jacentes des méninges et du cerveau, lésions qui vont parfois, comme sur vingWeux blessés de la batadie de Landrecies jusqu'à l'ablation eompIMe d'un segment de la convexité corticale.

Perpendiculaires ou oblitjues, u les plaies du crûne par armes tranchantes ne sont pas aussi nettes qu'on pourrait le penser à l'inspection de ces blessui-es : les coupures perpendiculaires totales présentent fréquemment des fractures peu étendues de leurs bords, soit de la table externe, soil jilukôt delà table interne oii des deux à la fois; les fragments de la table interne sont généralement déprimés vers la cavité, crânienne (fig. 33 el3i); alors mémeque les enlailles n'intéressent que la table externe, elles peuvent s'accompagner d'une fracture étendue de la table interne dont les fragments sont plus ou moins défoncés vers l'intérieur du crâne. Il en est parfois de même dans les abrasions d'un lambeau de table, déterminées par les coups de sabre obliques... L'arme ne borne pas toujours son action à la portion crânienne touchée, et des fêlures, des fissures peuvent se prolonger plus ou moins loin de cette dernière » (Delorme).

Fitç. M. — Face interne de la pièce prùcfdunLe. L'cnfontemenl de la table interne est plus dtcndu que celui de la table exlcrnc. Deux Traclurcs paralU^les, [.rdunics par une fracture ijui Icurcst pcrpcndieulairc, délimitent celenronccnienl (Musfc du Val-de-GrAce).

Symptomatologie. — Comme pour les lésions par armes piquantes, la symplomalologic des lésions crâniennes par armes Iranchantes est variable suivant les cas, et trop facile à concevoir d'après les notions connues de physiologie cérébrale pour que nous y insistions.

Ici aussi, le point difficile est, surtout au niveau des régions corticales indifférentes, de préciser s'il y a ou s'il n'y a point pénétration.

Pronostic. — Cette notion est capitale au point de vue du pronoslic dont la gravité est presque tout entière subordonnée à l'infection possible des méninges.

Traitement. — C'est donc contre l'infection que devront porter tous les efforts du chirurgien. Que la plaie ne soit pas pénétrante, ou qu'elle le soit, il devra la désinfecter, la débarrasser des corps étrangers et des esquilles qu'elle contient. Ceci bien fait, il pourra chercher et obtiendra, dans la plupart des cas, la réunion par première intention. Il devra même, à condition d'avoir bien pu les antiseptiser, rabattre les pièces osseuses détachées, si peu adhérentes qu'elles soient au périoste. Paré savait déjà, et les résections crâniennes faites par la méthode de Wagner démontrent amplement, qu'elles ont toutes chances de se réunir et d'obturer d'une manière définitive la perforation crânienne.

Étiologie. — Un fait domine l'étude des plaies du crâne par armes à feu, c'est la notion de la force vive du projectile lorsqu'il arrive au contact : force vive qui dépend de sa consistance, de son volume, de la trajectoire déjà parcourue, de la nature de l'arme (1).

En tenant compte de ces différents facteurs, on peut distinguer, dans les plaies du crâne par armes à feu, deux catégories bien tranchées.

1° Dans la première, la force vive est minime : tel était le cas avec les anciennes armes de guerre, à projectilés.raoûs'; tel il ;èét encore avec les armes dont on a à constater les dégâts en pratiques civiles : revolvers, carabines dont le projectile, souvent mou, quelquefois dur (cuivre, acier), ne possède au sortir du canon qu'une vitesse très limitée; tel il est aussi en temps de guerre avec les balles mortes ou à peu près et dans les tirs à grandes distances.

2® Dans la seconde catégorie la force vive est considérable; loi est le cas avec les armes de guerre actuelles, à moyenne où à petite dislance, lançant soit des projectiles cylindro-coniques durs, soit de gros projectiles dont les éclats, plus ou moins volumineux, sont également durs.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-patholo-

(1) Voy. Tarticle de Nimier, Tniiié de chirurgie clinique, t. I, p. 25.

gique, nous étudierons successivement les cas où le projectile frappe la voûte et ceux où il frappe la base.

1. Cas où le projectile frappe la voûte du crâne, — Les lésions constatées dans ces cas sont très différentes, suivant qu'il s'agit de fractures observées dans la pratique civile ou dans la pratique de guerre.

!• Fractures observées dans la pratique civile. — Projectile mou, doué d'une force de pénétration très limitée, telles sont, rappelons-le en deux mots, les conditions éliologiques de ces fractures qui présentent les variétés suivantes.

a. Fractures non pénétrantes. — Le projectile, s'il a frappé oblique-^ ment le crâne, creuse à sa surface une gouttière plus ou moins longue dont le fond ne dépasse pas le niveau du diploé; s il a frappé perpendiculairement, s'aplatit à la surface de la table externe qui peut se déprimer et se fêler, ou enfonce plus ou moins profondément cette table externe.

b. Fractures perforantes simples, — La balle, tout en s'arrétant dans la paroi qu'elle a frappé: — a) peut s'enfoncer dans la table interne dont elle refoule les éclats du côté de la dure-mère sans léser celle-ci : tel le cas cité par M. Peyrot à la Société de chirurgie le 22 juin 1889 ; — p) peut perforer la dure-mère sans pénétrer la substance cérébrale. Le 21 février 1894, M. Q^^ï^u en citait un exemple à la Société de chirurgie: « Le 15 décembre 1892, dit-il, on amena dans mon service, à l'hôpital Cochin, un Italien qui venait de se tirer cinq coups de revolver dans la région temporale droite... Je découvris successivement chacun des cinq projectiles ; deux étaient encastrés dans l'os, deux avaient pénétré jusqu'à la dure-mère sans l'entamer, un seul l'avait perforée sans que la substance cérébrale parût très atteinte. » En 1888, nous avons observé celte même variété exceptionnelle, dans une circonstance identique, chez un malade amené dans le service de notre maître, M. Théophile Anger, après vtîie tentative de suicide. — y) ^.a balle, d'ordinaire, lorsqu'elle a perforé la dure-mère, pénètre plus ou moins loin dans la substance cérébrale. Le trajet cérébral n'a le plus souvent que quelques centimètres ; il peut se prolonger jusqu'à l'autre extrémité du diamètre crânien, où la balle s'arrête en fracturant la table interne de la paroi opposée à la paroi de pénétration ; il peut présenter un trajet récurrent d'une longueur variable, bien démontré par P. Delbet et Dagron dans une étude récente. « Nos expériences, disent-ils, ont été faites avec des revolvers de calibre 5, 7, 9. Nous nous sommes placés dans des conditions se rapprochant autant que possible de celles des tentatives de suicide. Nous avons visé dans la région de la tempe droite, de telle façon que la balle pénètre dans la cavité crânienne à peu près transversalement ou obliquement d'avant en arrière. Dans deux cas seulement nous avons tiré en sens inverse de façon que la balle pénètre dans la région postérieure et traverse le cer-

veau obliqucmenl d'arrière en avant. Lorsque la balle, après avoir traversé les deux hémisphères, arrive contre la paroi crânienne du côté opposé en n'ayant plus assez de force pour la perforer, mais en ayant trop pour s'arrêter, elle ricoche et, après un trajet récurrent d'une longueur variable, s'arrôte dans la substance cérébrale. Nous avons observé vingt-six fois ce trajet récurrent dont la longueur a varié de 1 à 8 centimètres. Dans tous les cas où la balle avait été tirée dans la région de la tempe, le trajet récurrent s'est fait d'avant en arrière, mais plus ou moins obliquement. Il a été une fois presque vertical ; une fois très oblique en haut et en arrière ; dans tous les autres cas presque exactement horizontal. Dans un cas où la balle tirée d'avant en arrière avait pénétré dans la région occipitale droite et était venue aboutir dans la région frontale droite, le trajet récurrent s'est fait en sens inverse, obliquement en avant et en bas. Une fois, le trajet récurrent est resté superficiel et la balle, après avoir éraillé la convexité et les circonvolutions sur une largeur de 6 centimètres, s'est arrêtée dans la substance grise; dans tous les autres cas, le trajet récurrent a été plus ou moins obHque en arrière et en dedans, et la balle s'est arrêtée dans la profondeur de l'hémisphère, à une distance plus ou moins considérable de la surface... 11 est peu probable que la dure-mère joue un grand rôle dans la réflexion des balles, car elle n'est pas élastique et est déchirée dans le plus grand nombre des cas où la balle ricoche. Môme dans un cas où la balle avait ricoché, nous avons trouvé une fracture incomplète de la paroi crânienne, et les fragments osseux à demi soulevés formaient une saillie externe perceptible à la palpa tion (i). »

c. Fractures perforantes doubles. — Les fractures perforantes doubles, c'est-à-dire où le projectile, après avoir traversé l'encéphale, perfore la paroi crânienne du côté opposé et sort du crâne, sont exceptionnelles <'n pratique civile : nous les retrouverons à propos des plaies par armes à feu de guerre.

Dans tous les cas où la balle pénètre l'encéphale, elle entraîne dans la cavité crânienne des débris de vêtements, des cheveux, des esquilles qui ne suivent point le trajet même du projectile, mais se répandent en éventail tout autour de lui dans la substance cérébrale.

Telles sont les lésions de la voûte produites par les armes à feii de petite force pénétrante : on conçoit que, dans les tentatives d'assassinat, la balle puisse pénétrer par n'importe quel point de la surface crânienne; dans les suicides, elle pénètre d'ordinaire par la tempe droite, en se dirigeant un peu d'avanl en arrière: il n'est point rare alors (jue, sans produire de lésions cérébrales proprement dites, elle aille, après avoir glissé sur la face supérieure des petites ailes du spiiénoïde, couper un nerf optique ou le chiasma, en fracturant plus

(1) Pierre Demikt ctDAiinnx, Plaies pënétrantes du crâne par balles de revolver; trajet récurrent des halles {Société anatomique^ 1891).

OU moins les apophyses clinoïdes anti?rîeures et la paroi siipi^rieiirc (lu sinus sphénoïdal.

2" FBACTUiiEH l'AR AHMER A FEi: DE ovKHiiK. — Lcs lésions provoquécs par les projectiles de guerre frappant la vofttc «lu crflnc ont été, ces années dernières, étudiées avec soin par les chirurgiens militaires. En France, Delormc.Chauvelet Nimier ont fait des expériences cadavériques avec le fusil Lebel ; en Allemagne, Bruns avec le fiisil Mannlicher. On peut, en se basant sur leurs recherches et sur les observations consignées <lans les Comptes rendus de la guerre de Sécession (Olis), de la guerre de Crimée (Chenu), de In guerre de IHîO, de la guerre russo-turque, et des guerres coloniales récentes, distinguer les variétés suivantes : a. Contusions; — b. Éraillures et goutti^-rcs ; — c. Fêlures et fissures ; — d. Fractures comminutivcs avec enfoncement; — e. Perforations simples et doubles.

a. Conlusions. — « Déterminées d'ordinaire par les halles ou éclats d'obus qui frappent le crSne tangenticllcmenl, produites moins souvent par les mêmes projectiles animés ^^^^^^^B^^^^ d'une faible vitesseclfrappant directement SK^^^^^^^^^^M lecrftne, les contusionsducrilne avec plaie j^^^^^^^^^BBS constituent une lésion assez fréquente. » ^^^^^^^^^HBfl (Delorme.) Elles consistent en une atirition ^^BH^^HE^lJ plus ou moins considérable de la table ^^|^^S^^^Q[^^^ externe et du diploé, et peuvent s'accompa- WJ^^^^S^m^ I gner d'esquilles de la lable interne ' lîg. 3'i). jÊ^^S^ÊS^ÊÊt" I

h. Éraillures elijouitières. — Cesiésions H^l^^^n^Sw^ I s'observaient autrefois fi la suite du choc ^^^^^Rl^^l

tangentiel des petits éclats d'obus. " .\vrc ■ ■ '

les balles actuelles, ces sillons, ces goût- l""'!-'- ^^- — Fractm-e <le la ... , , , ., , lame vilirc consi-cutive a

tiercs sont non seulement possibles, mais une contusion i>ar coup de fréquemment observées. Elles reprt'sentent feu do la lahle extcmc du une perle de substance canaliculaire ii frnnlal. Urmj, merfiol «nbords tranchants ù pic, si n'guliers qu'ils

semblent déterminés par un instrument coupant, perte de substance dont le fond est constitué par le di|)Ioé ou la table intenie. Mais, même dans les cas les plus simples où cette dernière ne semble pas avoir subi les effets du traumatisme, on constate, à l'autopsie, des fractures de la lable interne plus étendues que ne l'est le sillon do l'externe : parfois, des fissures plus ou moins nombreuses sillonnent la table interne ii quelque distance du trajet, délimitantdes esquilles d'adhérence variable. Sur les portions orbes du crftne, les gouttières sont peu étendues; il n'en est plus de même sur les surfaces relativement planes. « n>elorme.) D'ordinaire, lorsque la gouttière est profonde, la dure-mère est abrasée sur une longueur plus ou moins considérable, et le cerveau lui-même peut présenter une véritable échancrure.

c. fêlures et fissures. — Dans les contusions ou gouttières, il est exceptionnel, nous Pavons vu, que la table interne ne soit pas ellemême fracturée (fig. 36). Il en est de même lorsqu'à la surface du crâne on constate, au lieu de ces lésions un peu particulières, une fêlure ou fissure. Les fêlures et fissures isolées de la table externe sont même si rares qu'on a pu les mettre en doute, et Ton peut établir comme règle qu'une fissure de la table externe s'accompagne toujours de fissures de

Fig. 36. — Gouttière de la table interne, ordinairement plus étenla voûte par balle encia- j^^g ^^ pj^g nombreuses que celles de la

vce dans 1 orifice d en- . , i ,

trée(Delornie). table externe.

La fissure de la table externe figure en général un simple sillon, un croissant, une circonférence ou un ovale (Félizel), alors que la lame vitrée présente des éclats déprimés en cône vers la cavité crânienne.

d. Fractures comminutives avec grand enfoncement, — Cette variété, voisine de la précédente, mais beaucoup plus grave, est ordinairement produite par de volumineux éclats d'obus. Frappent-ils perpendiculairement, les parties enfoncées représentent des esquilles séparées les unes des autres par des fissures radiées et du reste du crâne par un tracé circulaire ou ovalaire ; la partie la plus profonde de la dépression est à son centre si le choc a été absolument direct, un peu latéral s'il a été oblique. Lorsqu'au lieu de frapper perpendiculairement, l'éclat frappe tangentiellement, après avoir produit un défoncement plus ou moins considérable, il emporte avec lui des lambeaux de cuir chevelu, une partie des fragments osseux, la crête d'une ou tle plusieurs circonvolutions, et la blessure peut, par conséquent, être véritablement énorme.

e. Perforations simples et doubles, — Causées ordinairement par des balles frappant plus ou moins normalement la surface du crâne, les perforations sont simples lorsque le projectile est anim5 d'une vitesse relativement faible, doubles lorsqu'il est animé d'une vitesse plus grande; ces variétés sont de beaucoup les plus fréquentes des lésions crâniennes produites parles projectiles actuels.

htx perforation unique est nettement circulaire quand le projectile a frappé normalement, ovalaire quand il a pénétré obliquement. « Dans ce dernier cas, il n'est pas rare de rencontrer, à l'extrémité inférieure de l'ovale, un fragment de la table externe déprimé et, à l'autre extrémité, un fragment soulevé. Tous deux ont la forme d'un croissant. » (Delorme.) L'orifice externe de la perforation est net et régulier, l'orifice interne plus grand et esquilleux. Le trajet osseux est donc conique, à base large regardant la cavité crânienne. L'orifice do la table externe peut avoir des dimensions plus petites que celles de

la balle, par suile de l'élaslicilé osseuse: les lèvres de la solution de coDlinuité osseuse, un moment écartées pour laisser passage au projectile, se rapprochent, et l'on a parfois peine à concevoir qu'une (■ssure si étroite ait pu livrer passage au projectile contenu dans le cerveau (Gérard Marchant). Souvent on trouve des cheveux emprisonnés dans la Tente.

.■ V Dans quelques cas, dit Delorme, comme on peut le constater sur plusieurs belles pièces que nous avons déposées au musée du Val-de- Grâce, la balle, après avoir perforé une paroi du crSne, traverse la totalité du cerveau, et, n'ayant pas assez de force pour percer la deuxième paroi en un point symétrique, s'arrête contre celte der-

Fig. 37. — Pcr/oralion simple de la

irradiation (DcrEmann).

nière, contusionne sa table interne et fissure l'externe, fissure les deux tables, fissure l'interne et fracture l'externe, dont les fragments limités par des fissures rayonnantes et circulaires sont plus ou moins soulevés. Parfois on observe sur la deuxième paroi un cône de soulèvement d'esquilles. Le projectile eût il posstdé encore quelque force vive, il eût traversé cette dcuxitme paroi ■> (lîg 37)

La perforation double se produit alors la perforation osseuse d'entrée y présente le même trajet conique que dans la perforation

simple et la seconde perforation y est également conique, mais à base externe (fig. 38]. Ces perforations sont compliquées de fissures

moins fréquentes et moins nombreuses avec les projectiles actuels qu^avec les anciens ; on ne les constate pas avec les tirs à grandes dislances, on les constate habituellement aux distances moyennes, toujours aux distances rapprochées. Elles sont circulaires, radiées ou linéaires, à trajet ordinairement très irrégulier. « Parfois, dit Delorme, une grande fissure à bords plus ou moins écartés réunit Torifice d'entrée à Torifice de sortie, suivant un plan vertical passant par le trajet parcouru par le projectile ; deux pièces de notre collection du Val-de-Gràce représentent cette disposition : la balle, dans les deux cas, avait traversé le crâne suivant son grand diamètre antéropostérieur. Quand la perforation double se produit en deux points opposés d*un arc de cercle plus restreint, on constate une série d'esquilles de 3 à 4 centimètres de côté, de forme trapézoïdale, rectangulaire ou en croissant de chaque côté de la fissure principale. Dans les perforations fronto-occipitales, fronto-temporales, pariéto-occipitales, Chavasse, dans ses démonstrations, puis Nimier, ont remarqué une direction fissurique déjà relevée par Limous, mais considérée à tort par cet auteur comme exceptionnelle : des orifices d'entrée et de sortie parlent des fissures plus ou moins horizontales qui tendent à décalotter le crAne. Dans les perforations bitemporales, bipariétales, bioccipitales, les fissures ont également tendance à conserver la forme circulaire. » (Delorme.)

Telles sont les lésions produites par les coups de feu pénétrant par la voûte : nous en aurions fait une étude incomplète si nous ne constations quelles peuvent s^ accompagner, rarement avecles projectiles de petite force vive, plus souvent avec les projectiles de grande force vive, de lésions de la base.

Ces lésions de la base sont produites les unes par continuation directe des traits de fracture siégeant à la voûte, les autres par action indirecte.

a. Les lésions par propagation, de beaucoup les plus communes, .sont de deux sortes.

1° Los lésions (|ui transforment cette base, comme elles ont transformé la voûte, on un véritable damier de fragments qui ne sont pas susoopliblos d'une description (Iidacti(|ue et qui du reste, par leur léthalité immédiate, ne présentent aucun intérêt chirurgical.

:2° Les lésions plus régulières consistant en un ou plusieurs traits de fractures et qui peuvent accompagner toutes les variétés de lésions de la voûte que nous avons décrites : fissures simples, fractures comminutives, disjonctions suturaires (fig. 39), perforations simples, ou doubles, surtout les fractures comminutives. Plus elles sont régulières, plus elles ont tendance à ressembler aux fissures propagées des fractures par traumatismes ordinaires.

/>. Les lésions indirectes sont plus rares : il n'en existe dansla science qu'une vingtaine de cas bien démontrés (Macleod, Demme, Olis, Berg-

LESIONS DU CRANE PAR ARMES A FEU. 57t

mann (fig. 40), Tilling. ROcker, Tuffier, Messerer, Moty, Dzievonski), sans compter les trois pièces espérimcnlales obtcaucs par Riicker. Elles ont été consécutives aux fractures de la voûte les plusdivcrses: tantôt la balle n'avait fait que raser le crâne, sur les parties lat(^rales ou sur le vertex ; tantôt elle l'avait traversé de pari en part, dans toutes les directions possibles, soit en en sortant, soit en y demeurant; enfin, des orifices d'entrée ou de sortie, tantôt s'étaient irradiés, tantôt ne s'étaient pas irradiés des traits de fracture plus ou moins étendus. Quant au

Fig. 3]j. — Disjonction traumalique des Fig. W. — Fractures indirectes nccidensutures du bcmporal (Musée du Val- telles de la base par coup de teu (cas de-Grace). d'Otis et de Bert'nianni.

siège même des lésions indirectes, j'ai noté, une fois une fracture de la fosse occipitale droite, une fois une fracture perpendiculaire du rocher, vingt-deux fois des fractures des voôtcs orbitaires : de celles-ci, vingt se limitaient au centre d'une des deux voûtes ou au voisinage de la lame criblée ctlinioïdicnnc, une se perdait au trou optique, une dernière se propageait à l'étage moyen à travers la fente sphénoïdale. Les fragments faisaient saillie, tantôt du côté de la cavité crSnienne, tantôt du côté de la cavité orbitairc; il semblait même dans certains cas y avoir eu impulsion de ces deux sens successivement : le fragment osseux ayant d'abord déprimé la graisse orbitaire, et celle-ci, glissant au-dessus de lui, ayant ensuite fait hernie dans la cavité crânienne. Quoi qu'il en soit, les fraclures indirectes de la base, dès que leur existence fut admise, furent rapportées par les chirurgiens à l'expansion excentrique de la boite crânienne : expansion que Kocher et Ktislcr attribuérenl ù léparpillement fragmentaire du projectile, Melsens à l'action du cône d'air chassé par lui, Bush à la pression hydrostatique : toutes théories qui, n'étant pas en accord avec les constatations anatoniiques, avaient besoin d'être révisées. Daus le laboratoire do M. Laborde, f) l'aide des appareils graphiques imaginés par notre collègue et ami Braquehaye, nous avons procédé aux expériences de contrôle nécessaires : elles nous autorisent à admettre, pour les fractures indirectes par coup de feu avec pénétration, la théorie de la pression liydro-

statique, qui explique parfaitement leur localisation au centre des voûtes orbitaires avec projection des fragments vers la cavité orbitaire, et pour les fractures indirectes par coup de feu sans pénétration, une théorie mixte, qui, tout en laissant à cette pression hydrostatique une réelle valeur, fait jouer un rôle concurrent au resserrement en éventail des segments basilaires du crâne : il est tout naturel que, dans ce dernier cas, les fragments osseux puissent être, en tout ou en partie, projetés vers la cavité crânienne.

II. Cas où le projectile frappe la base du crâne. — Après les cas, très fréquents, où le projectile frappe la voûte, il nous faut étudier ceux, moins fréquents, où il frappe la base du crâne en l'un quelconque de ses points : nous allons faire cette étude, comme la précédente, successivement pour les projectiles de force vive restreinte et pour les projectiles de force vive considérable.

A. La pénétration de la base parles projectiles de force vive restreinte produit des lésions relativement limitées et qui méritent toute l'attention des chirurgiens. Elles sont différentes suivant que le projectile pénètre par la bouche, par la région fronto-orbitaire ou par la région auriculo-mastoïdienne.

a. La pénélralion par la bouche est à peu près toujours consécutive à une tentative de suicide. — Lorsque l'arme est tenue verticale, la tète renversée en arrière, le projectile, après avoir perforé la voûte palatine, puis le x^ornet ou la cloison, puis l'ethmoïde, pénètre dans la partie tout à fait antérieure de la cavité crânienne. — Lorsque l'arme est dirigée obliquement en arrière, avec la même position de la tète, la balle brise le sinus sphénoïdal et pénètre dans la partie moyenne de la cavité crânienne. — Lorsque l'arme est dirigée horizonlalement, avec la même position de la tête, la balle brise l'occipital en avant ou au niveau du trou occipital, et lèse le bulbe ou le cervelet.

Ajoutons «ju'avec une arme horizontale, et la tête tenue droite, la balle ne blesse plus le crâne, mais Tune des premières vertèbres cervicales.

h. La pénélralion par la région fronlo-orbilaire présente deux variétés bien distinctes : la pénétration par les sinus frontaux, dont les deux parois antérieure et poslérieure sont lésées et mettent ainsi la cavité crânienne en communication avec les fosses nasales ; la pénélralion par l'orbile, qui se fait soit par sa paroi interne, en brisant l'unguis el l'os planum, soit par sa paroi supérieure en la perforant près <le son rebord ou de son sommet : il est bien exceptionnel alors, (|u'à côté des lésions crâniennes ou intracrâniennes, le conlenu de l'orbite ne soit pas plus ou moins gravement altéré.

c, La pénélralion par la région auriculo-masloïdienne provoque des lésions plus intéressantes encore : elles ont suscité d'intéressants

travaux de Boullel, Dcmons, Puig, plusieurs discussions à la Société de chirurgie, enfin une revue remarquable de Hinaud, ayant pour point de départ un cas el une leçon de Duplay (1).

Quelquefois la lésion est superficielle, limitée aux parties molles avec contusion osseuse plus ou moins légère; d'ordinaire elle esl pénétrante et a gagné la profondeur, soit en traversant les parties voisines du conduit auditif, soit par le conduit auditif lui-même. Dans le premier cas, Torificede pénétration peut être en avant ou au-dessus du méat; d'ordinaire il est en arrière, au niveau de l'apophyse mastoïde : la balle se loge dans celle-ci plus ou moins profondément, ou va, après l'avoir traversée, soit ressortir par le conduit, soit se loger dans l'oreille moyenne ou interne. Dans le second cas, pénétration de la balle par le conduit, la longueur du trajet est très variable. Quelquefois, lorsque le coup est tiré à bout portant avec l'arme appliquée sur le méat, la balle s'arrête à l'orifice môme du conduit (cas de Lamarque). Plus souvent, la balle arrive à Toreille moyenne ; elle peut y pénétrer sans léser les parois du conduit auditif exl«rne (cas de Dudon), mais, en règle générale, elle suit une de ces parois en la dilacérant ; presque toujours c'est la paroi postérieure : elle se réfléchit sur elle, en l'enfonçant plus ou moins, puis pénètre dans la caisse, le long de la paroi interne de laquelle elle glisse plus ou moins (Poirier et J.-B. Charcot ) ; d'autres fois, le trajet se fait par la paroi antérieure, avec lésion fréquente de l'articulation temporo-maxillaire ; enfin, exceptionnellement, la balle suit les parois inférieure ou supérieure. Arrivée dans l'oreille moyenne, elle peut simplement s'y loger (cas de Duplay) ; en règle générale, elle pénètre l'une de ses parois en se terrant sous les fragments qu'elle a soulevés, et, à cause de la dureté de ces parois, en se divisant elle-même en plusieurs pièces ; elle peut enfin, soit provoquer une fracture transversale du rocher, soit le faire éclater : Thierry, dans son observation si soigneusement prise, a noté à l'autopsie un soulèvement du toit de cet os qui semblait avoir été labouré par le projectile passant au-dessous de lui et déterminant une fracture de sa face antérieure, avec soulèvement de huit fragments. On conçoit que toutes les fois que la balle pénètre jusqu'à la caisse, elle détruise le tympan, la corde du tympan, les osselets, et que, lorsqu'elle va plus loin, elle provoque des dégAts variables de l'oreille interne, des nerfs (facial, trijumeau, moteur oculaire externe), des vaisseaux (jugulaire. Poirier; carotide interne, Variot, Démons, Terrier, Reverdin, Barrette, Le Clerc) : la fréquence des lésions de la carotide interne s'expliquant par ce que le premier coude de son canal osseux dans le rocher est exactement dans l'axe du conduit auditif externe (Démons), dont la balle suit, nous venons de le voir, presque toujours la direction.

(1) BiXArn, Des blessures de l'oreille par armes à feu {Archives de médecine, 1893).

B, Les PROJECTILES DE GRilNDE FORCE VIVE PÉNÉTRANT PAR LA BASE produisent (leS lésions beaucoup plus complexes, plus graves, sans grand intérêt chirurgical. D'ordinaire^ la pénétration est horizoniale : par Torbite dont le projectile détruit les parois interne ou supérieure, en déchirant le globe de Tœil, la carotide interne, le sinus demicirculaire ; par la région mastoïdo-pétreuse, que la balle laboure plus ou moins profondément, parfois en brisant Taulre rocher par propagation d'une fissure (Demme), parfois même en produisant une perforation transversale complète et en sortant à travers le temporal du côté opposé. Beaucoup plus exceptionnellement la pénétration est verticale^ de bas en haut. Quesnay a jadis, à TAcadémie de chirurgie, raconté un cas où la balle avait perforé Tencéphale, de la nuque au bord supérieur du pariétal droit. Bagnes en rapporte un autre où le projectile passa à travere la lèvre supérieure, puisàtravers la narine droite, perfora ensuite la voûte de l'orbite, traversa le cerveau et ressortit à la partie supérieure du frontal, près de la suture coronale. On connaît même des exemples de combattants recevant une balle dans la bouche ouverte. « Quand, disent Chauvel et Nimier, Textrémité du canon de Tarme est placée entre les lèvres, le coup de feu agit en même temps par le projectile et par l'explosion de la poudre. En pénétrant dans le crâne avec une vitesse suffisante, la balle le fait sauter et il n'est pas rare que la face ellemême éclate : on voit alors, outre la destruction du palais, les maxillaires supérieurs disjoints sur la lèvre médiane déjetés latéralement, ainsi que les malaires, grâce à la fracture du squelette de la face et des attaches zygomatiques. »

Symptomatologie. — L'étude anatomique que nous venons de faire des lésions crâniennes par armes à feu nous fait prévoir que leur sym ptomalologic doit être essentiellement variable avec l'intensité et le siège du traumatisme.

1. — Lésions observées en pratique civile. — La caractéristique presque constante, appréciable dès le traumatisme, des lésions crâniennes observées en pratique civile, c'est le peu d'intensité de la commotion cérébrale, corrélative du peu de force \îvc du projectile. Il n'est pas rare que le malade qui s'est tiré ou qui a reçu un coup de revolver dans la tempe ou dans la région auriculaire vienne à l'hôpital, en marchant, seul, se faire soigner : il n'a perdu connaissance ou n'a été étourdi que quelques instants, et cela vient à l'appui de la remarque de Duret, que les traumatismes transversaux du crâne retentissent moins sur le bulbe que les traumatismes antéro-postérieurs.

Quoi qu'il en soit, après avoir constaté l'intensité de celte commotion, on procédera ù une rapide enquête sur l'arme employée, le calibre et la nature du projectile, les conditions de l'accident : s'il s'agit d'un assassinat, on tentera de savoir à quelle distance et dans

quelle direction, relalivement au blessé, se trouvait Tassassin; s'il s'agit d'un suicide, voyant d'emblée que le canon de Tanne a été placé dans la bouche ou vers la partie droite du crâne, on s'enquerra de la direction exacte qui lui était donnée; en tous les cas, on s'informera du nombre de balles reçues dans la tète, puis on en arrivera à Texamen des symptômes physiques et fonctionnels du blessé, symptômes qui sont tout à fait différents suivant le siège de la lésion et demandent à être étudiés successivement pour les lésions de la voûte, les lésions des sinus frontaux, les lésions de la zone orbitaire, les lésions de la zone auriculo-mastoïdienne.

1® Lésions de la voûte. — Après un rasage complet, on procédera à l'examen physique, puis fonctionnel, du blessé :

a. Examen physique, — Il portera tout d'abord sur le nombre des orifices que porte le cuir chevelu. Y en a-t-il un seul? On sait, par cela même, que la balle est restée dans la plaie. Y en a-t-il plusieurs? On peut encore, si Ton a des données précises sur le nombre de projectiles qui ont frappé le crâne, retirer, de ce dénombrement précis des orifices, des notions précises sur la présence dans les tissus d'une ou plusieurs balles. Par exemple, vous savez qu'il a été tiré trois balles, il y a six orifices : c'est qu'elles sont sorties toutes les trois ; il y a quatre orifices : deux sont sûrement restées. Nous insistons sur ce point qui paraît simple, parce que nous avons vu plus d'une fois n'y point songer dans la pratique et parce que les orifices d'entrée de plusieurs balles, ou même l'orifice d'entrée et de sortie d'une môme balle peuvent être très loin l'un de l'autre. Ajoutons que les orifices cutanés d'entrée et de sortie présentent souvent des caractères différents : l'orifice d'entrée étant régulier, comme taillé à l'em porte-pièce, plus petit que le diamètre du projectile, à bords tachés de poudre, tandis que l'orifice de sortie, plus grand, présente des déchirures à direction excentrique délimitant des lambeaux éversés.

Après avoir porté sur le nombre des orifices, l'examen physique portera sur leur profondeur : le palper fera reconnaître une dépression ou des esquilles osseuses; l'exploration au stylet confirmera ces renseignements et parfois permettra de dire ou non s'il y a perforation crânienne ; dans cette plaie plus ou moins profonde, l'explorateur électrique de Trouvé, dont les deux pointes mettent en mouvement une sonnerie dès qu'elles entrent en contact avec un corps métallique, indiquera parfois le siège de la balle.

b. Examen fonctionnel, — Il n'existe souvent aucun symptôme de lésion nerveuse localisée, soit que cette lésion n'existe pas, soit qu'elle porte sur une région indifférente de l'encéphale. D'autres fois, les accidents constatés révèlent soit une lésion encéphalique, soit une lésion des nerfs de la base.

a. La lésion encéphalique se manifeste par des symptômes

d'irritation ou de destruction des régions lésées : soit un centre cortical, soit le cervelet.

Deux points spéciaux seulement doivent être ici notés.

La lésion corticale due à la balle même ou à une esquille, est d'ordinaire bien plus limitée que la lésion corticale due à un épanchement sanguin par lésion d'un vaisseau méningé : dans le premier cas on note une monoplégie crurale, brachiale, faciale inférieure (Guinard), de Taphonie; dans le second, des symptômes paralytiques beaucoup plus étendus.

La lésion corticale sous-jaccnte à Torifice d'entrée de la balle doit provoquer des accidents fonctionnels localisés au côté opposé du corps; lorsque les accidents siègent du môme côté que Torifice d'entrée, il faut craindre soit une contusion corticale à Toppositedu coup, soit un trajet transencéphalique total de la balle ; avant de conclure à Tune ou l'autre de ces hypothèses, on devra du reste chercher à savoir si le blessé n'est pas tombé, après le coup de feu, sur le côté du crâne opposé à l'orifice de pénétration de la balle.

p. La lésion intracrànienne, au lieu de porter sur* le cerveau ou le cervelet", peut porter sur les nerfs de la base: cette occurrence, assez facile à diagnostiquer, est très rare, sauf pour les nerfs optiques. A la suite de coups de feu pariétaux antérieurs dans les tentatives de suicide, il n'est pas exceptionnel de constater, souvent en l'absence de tout autre accident encéphali([ue localisé, une cécité bilatérale par section du chiasma, ou une cécité' unilatérale par section d'un nerf optique, d'ordinaire du nerf optique correspondant au côté de la pénétration, quelquefois du nerf opticjue opposé; dans les deux premiers cas, le trajet de la balle est horizontal, parfois un peu oblique d'avant en arrière ; dans le troisième, il est obli([ue de haut en bas et la balle, avant d'arriver au nerf optique opposé, traverse la substance indifférente des lobes frontaux.

Avant d'abandonner l'étude symptomatique des lésions de la voîlte par balle de petite force vive, rappelons, sans y insister, qu'elles peuvent se compliquer, par propagation ou par contre-coup, de fissures de la base.

"2^ Lésions de la basi:. — Les symptômes des lésions directes de la base par balles de petite force vive sont très différents suivant le point frappé par la balle.

1 . Coups de feu lires pur la bouche, — Dans ce cas la lésion peut, avons-nous dit, suivant la direction du canon de l'arme, porter sur l'un ou l'autre des trois étages de la base. Lors de lésion de l'étage antérieur, il y a épistaxis, écoulement par le nez de liquide céphalorachidien, ecchymose, (edème et emphysème des paupières, peu ou pas d'accidents cérébraux primitifs. Lors de lésion de l'étage moyen, l'examen buccal et nasal fera constater le siège très postérieur de la perforation, l'examen nasal étant plus fructueux à cause des

dt^gûts causés dans la bouche par l'explosion de la poudre ; du sang et du li({uide céphalo-rachidien s'écoulent par la fracture sphénoïdale ; les deuxième, troisième, quatrième, sixième paires nerveuses peuvent ôlre lésées ainsi que la carolide interne et le sinus caverneux qui, si le malade survit, peuvent devenir le siège d'un anévrysme artério-veineux. Lors de lésion de Tétage postérieur les dégîVts du bulbe accompagnent d'ordinaire, lorsque le coup de feu est médian, les dégiUsdu cervelet et entraînent une mort immédiate ou très rapide.

2. Coups de feu tirés dans la région des sinus frontaux, — Le siège frontal de la plaie, Tépistaxis, un emphysème limité ù la base du nez et aux paupières ou étendu à la face, l'issue d'air par la plaie lorsque le blessé se mouche, renfoncement osseux, la crépitation sont les signes de la fracture de la paroi antérieure du sinus. L'issue concomitante de liquide céphalo-rachidien ou de matière cérébrale indique une lésion simultanée des deux parois; lésion (jui s'accompagne rarement de symptômes cérébraux, étant donnée l'indifTérence fonctionnelle des lobes frontaux.

3. Coups de feu tirés dans les parois interne et supérieure de l'orbite. — Dans ces cas 1 % l'éjustaxis, l'emphysème indiquent la fracture de la paroi interne; l'écoulement de liquide céphalo-rachidien, les symptômes encéphali([ues, la fracture de la paroi supérieure. Le stylet, le doigt, l'explorateur électrique peuvent être d'une grande utilité.

•1. Coups de feu de la !*égion auriculo-mastoïdienne . — Les blessures de la région auriculo-masloïdienne par balle de petite force vive ont des symptômes très particuliers, tenant à sa complexité anatomique et qui permettent, dans un (vrtain nombre de cas. de préciser avec une netteté parfaite, quel trajet a suivi la balle et en ([uel point elle s'est arrêtée.

a. L'examen direct de la région fournit d'abord d'importants renseignements. On précise le siège de la pénétration, les dégîVts du côté de l'apophyse mastoïde ou du conduit auditif externe; on pratique l'introduction prudente par la plaie ou par le conduit auditif, d'un stylet (jui reconnaît les esquilles, ou des pointes de l'appareil Trouvé qui peut-èlre trouveront la balle ou ses fragments.

6. L'issue de matières diverses par la plaie ou le conduit auditif est d'une importance considérable. — Tout à fait exceptionnellement c'est delà matière cérébrale, indiquant la pénétration de la balle jusque dans l'encéphale. — Exceptionnellement aussi, c'est du liquide céphalo-rachidien, indiquant une rupture du toit de la caisse (Poirier), et dont l'écoulement est immédiat, bien distinct en cela de l'écoulement séreux que peut provoquer, au bout de quelques jours, l'apparition d'une otite. — beaucoup plus souvent ([ue de la matière cérébrale ou du Hquide céphalo-rachidien, c'est du sang qui s'écoule par

(1) Voy. l'art. Lksioxs i»f. i/oiinixE. par Terson, Traité de chirurgie clinique^ t. V, p. 297.

Thaitè db cuirurgir. IV. — ,'J7

la plaie ou le conduit auditif. <• Outre les artérioles du tympan et de la caisse, qui ne sauraient fournir un écoulement sanguin important, la carotide interne, la veine jugulaire interne et le sinus latéral, les branches profondes et superficielles de la carotide interne rendent compte des dangers d'hémorragie dans les coups de feu de Toreille. » (Chauvel et Nimier.- Les hémorragies d'origine tympanique sont immédiates et légères, les hémorragies par lésion d'un gros vaisseau sont soit immédiates et dues à la déchirure directe du vaisseau par le projectile ou les esquilles, soit secondaires et alors, ou bien dues à la chute d'une escarre .Barelte, Le Clerc;, ou bien consécutives à une intervention : nous reviendrons tout à l'heure sur ces dernières.

c. Les accidents fonctionnels présentés par le blessé, en laissant de côté la perte de connaissance consécutive au coup, qui peut manquer ou être très légère, sont encore plus importants peut-ôtre pour permettre une localisation exacte des dégâts produits. — « L'abolition de l'ouïe se manifeste presque toujours immédiatement après le traumatisme ; sa durée et sa gravité offrent tous les degrés, depuis la surdité légère jus([u'à la surdité totale. Tout dépend de l'état des parties. Perdue à jamais lorsque l'appareil de transmission est détruit, l'ouïe peut n'être ([ue partiellement atteinte lorsque l'appareil de transmission est momentanément arrêté dans son fonctionnement. » (Binaud.) — Quelquefois on note des vertiges, des troubles de l'équilibre, dus aux lésions des canaux semi-circulaires. — La paralysie faciale est fréquente, soit primitive et due à la section du nerf (Bérard, Thierry), à sa contusion (Démons, Reclus, Péan), soit secondaire et due à sa compression ou à son inflammation (Terrier, Gangolphe) : (hms tous les cas, à la paralysie proprement dite des muscles de la face s'ajoutent des troubles du goût et de la sécrétion salivaire (Thierry, (juyon lorsque le nerf est blessé au-dessus deTorigine de la corde du tympan, de la déviation du voile du palais, lorsque le traumatisme porte au niveau du ganglion géniculé. — Beaucoup plus exceptionnellement que la paralysie faciale on peut observer du strabisme interne par blessure du nerf moteur oculaire commun, du strabisme externe par blessure du moteur oculaire externe, de la névralgie faciale par lésion du trijumeau (Bérard, Gangolphe). — Ajoutons enfin (|u'une gêne parfois extrême des mouvements de la mûchoire inférieure peut résulter de la lésion de la paroi antérieure du conduit et de l'articulation temporo-maxillaire.

On le voit, dans les coups de feu de l'oreille, l'examen local, Tétude de l'hémorragie et des troubles fonctionnels permettront souvent de localiser avec une grandf* [)récision les dégâts traumatiques.

II. Lésions observées en chirurgie de guerre, — L'étude que nous venons de faire des coups de feu crAniens observés en prali(]ue civile nous a laissé sur leur symptomatologie deux notions importantes : ils ne déterminent qu'une commotion légère; les

symptômes fonctionnels qu'ils provoquent sont bien localisés. Toul au contraire, les coups de feu de guerre déterminent d'ordinaire une commotion énorme et des symptômes crûnio-encéphaliques très étendus ou même complètement dilYus.

Les plus graves d entre eux n'ont pas de symptomatologie : la suppression des fonctions encéphaliques entraîne la mort, soit immédiate, soit après quelques heures de coma. C'est constant dans les éclatements ; c'est la règle dans les fractures comminutives avec grand enfoncement, dans les perforations doubles; ce nest point rare, même dans les traumatismes qui paraissent plus légers : perforations simples ou enfoncements limités. Ces malades meurent sur le champ de bataille ou dans les premiers postes sanitaires. Seuls donc, presque exclusivement, les traumatismes avec dégAls restreints arriveront jusqu'aux hôpitaux de campagne. Alors le chirurgien, à la moindre constatation de fissures de la table externe admettra sans réserve de semblables lésions de la table interne; des fissures plus accentuées de la table externe, une dépression légère de cette table, seront considérées comme coïncidant sûrement avec une fracture déprimée de la table interne. Il en sera de môme des sillons ou gouttières. Enfin, lors de perforation, on recherchera si elle n'est point double et, dans ce dernier cas, l'on distinguera l'orifice d'entrée de l'orifice de sortie par sa petitesse et la régularité de ses bords. Tout autour de ces lésions, on recherchera s'il n'existe point d'irradiations fissuraires qui, lorsqu'elles se dirigent vers la base, provoquent des ecchymoses palpébrales, de l'écoulement de sang, de liquide céphalorachidien, de matière cérébrale par l'oreille, le nez ou la bouche. Souvent du reste on retrouvera dans la plaie elle-même, mêlés aux esquilles et au sang du liquide céphalo-rachidien, des lambeaux de dure-mère ou de matière cérébrale.

Les contractures des muscles de la face et des membres du côté correspondant à la lésion, contractures qu'on notera surtout dans les lésions d'apparence légère, indiqueront l'irritation des méninges par des débris esquilleux. Les symptômes de déficit tenant aux lésions du cerveau, du cervelet et des nerfs de la base, renseigneront sur les lésions encéphaliques plus profondes.

Tels sont, pour les plaies crànio-encéphaliques par armes à feu — armes à feu de pratique civile et armes à feu de guerre — les symptômçs simples, observés en dehors de toute complication. Nous laisserions de l'aspect cHnique de ces lésions une idée tout à fait fausse si nous n'ajoutions, en renvoyant pour les détails aux chapitres spéciaux, que ces lésions sont le plus souvent, à une époque ou l'autre de leur évolution, troublées par des complications que nous devons au moins énumérer. Ce sont des complications primitives : hernie DU CERVEAU, fréqucutc lorsque la perte de substance crânio-durale est étendue; hémorragie, parfois due à des lésions sinusales, d'ordi-

naire conséculive à une lésion de l'arlère méningée moyenne et qui, étant donné récoulenienl facile du sang au dehors, ne provoque que rarement son accumulation sous 1 os et les accidents de la commotion cérébrale. Ce sont des complications secondaires : l'inflammation AVEC TOUTES SES VARIÉTÉS : Tinflammation généralisée, Tinflammation localisée entraînant lesphacèle des lambeaux, la nécrose dos esquilles, des suppurations méningées, du prolapsus et des abcès de Tencéphale. Ce sont enfm toutes les complications ter^ tiaires : motrices, sensitives, sensorielles et intellectuelles, qui résultent des lésions destructives de Tencéphale et de Tirritation sclérogène qu'elles déterminent. autour d'elles.

Diagnostic. — Le diagnostic dift'érentiel des lésions crânio-encéphali([ues par coups de feu n'a généralement pas même besoin d'être soulevé, sauf dans quehjues cas observés tardivement et sans commémoratifs précis; leur diagnostic intégral présente, au contraire, surtout lors<ju'il s'agit de [)laies pénétrantes par balles de petite force vive, de nombreuses diflicultés relativement au trajet qu'elle a suivi, et à sa permanence dans la cavité crânienne.

La méthode photographique Ronlgen peut, à l'aide de deux clichés, pris l'un dans le plan transversal, l'autre dans le plan antéropostérieur de la tête, fournir sur ce dernier point les renseignements les plus précis, utilisés déjà dans un certain nombre d'observations. Dans une des plus intéressantes, j>résentée par M. Brissaud à l'Académie des sciences, il s'agissait d'une balle de 7 millimètres, recrue dans la région frontale gauche et qui avait déterminé une hémiplégie gauche spasmodiquc : or le cliché obtenu par M. Albert Londe démontra que le projectile était allé se loger en arrière, à la hauteur de la deuxième circonvolution temporale droite, probablement au-dessus de la lente du cervelet : l'hémiplégie était donc due non à une lésion corticale, mais à la section par la balle des fibres de la couronne rayonnante de lleil, si bien qu'une intervention chirurgicale iicvenait inutile. Deux autres observations de même ordre viennent d'être publiées par Eulenburg: l'une, où, plusieurs mois après un coup de feu de la tempe droite, suivi d'héniianopsie et dliémiplégie gauches, la nouvelle méthode permit de reconnaître la balle dans la fosse moyenne, à droite de la ligne médiane, ne présente qu'une importance secondaire ; l'autre est beaucoup plus curieuse par les circonstances dans lesciuelles fut faite la recherche skiagraphique : il s'agissait d'un individu qui, des accidents encéphali([ues consécutifs à une tentative de suicide remontant à dix ans, n'avait gardé que des crises intens(»s de céphalée, qu'il attribuait à la permanence de la balle dans le crùne, avec une insistance qui parut suffisamment illogique aux médecins qui le traitaient pour (pi'il fût enfermé dans un asile : il y était depuis cinq ans lorsque la méthode Rontgen vint révéler (ju'il avait bien réellement une balle dans l'encéphale : ce qui

ne prouve en rien, soit dit en passant, qu'il n'était pas, en outre, un vésanique à forme manomaniaque.

Traitement. — La marche thérapeutique à suivre en présence d*une plaie crànio-encéphalique par arme à feu est trop variable avec les conditions de cette plaie pour pouvoir ôtre étudiée d'une manière générale : afin de mener à bien cette étude, nous allons passer en revue successivement les espèces et variétés clinii[ues que nous avons distingué les unes des autres.

i° Lésions par projectiles de petite force vive. — Dans cette «spèce importante, la seule ou à peu près, qu'on ait occasion de voir et de traiter en praticjue civile, nous distinguerons au point de vue thérapeutique, comme nous l'avons fait au point de vue anatomique et symptomatique, deux variétés : les lésions de la voûte et les lésions de la base, celles-ci comprenant les lésions des sinus frontaux, de l'orbite, et de la région auriculaire.

A. LESIONS DK LA voLTE. — Aux premiers temps des armes à feu, alors que les petits projectiles étaient à peine égaux comme force de pénétration aux balles de plomb de nos revolvers, la plupart des chirurgiens étaient d'avis qu'il fallait, coûte que coûte, extraire du crûne la balle et les es(iuilles; pour y réussir on chargea l'arsenal chirurgical des instruments les plus variés et les plus curieux. Malgré des désastres sans nombre, cette conduite active fut unanimement suivie jusqu'à la fin du xvHi* siècle. Lombard, l'un des premiers, en 1804, condamna comme dangereuses les manœuvres exj)loratrices etextractives que défendirent encore, après lui, Boyer, Gama (1835), Sédillot, à propos delà campagne de Constantine (1837), Dupuytren (1839), Chassaignac (1851). En 1818, à l'Académie de médecine, Baudens, Malgaigne et Roux, partisans de ces manœuvres, ne rencontrèrent qu'un adversaire convaincu : Jobert (de Lamballe). Mais bientôt aux abstentionnistes se joignirent Bauchet (1800) et IL Larrey (1859). En 1876, à la Société de chirurgie, Verneuil se montra partisan résolu de Tabstention : « 11 faut, dit-il, s'abstenir de toute recherche et tentative d'extraction et abandonner à la nature le soin de diriger la cure, ce dont elle s'acquitte du reste fort convenablement dans la plupart des cas. » En 1881, devant la môme Société, il soutint la même opinion, qu'admirent MM. Reclus, Kirmisson, Terrier, au moins pour la phase qui s'écoule avant l'éclosion des accidents secondaires, et qui rencontra un seul adversaire, M. Peyrot, défenseur de l'intervention primitive. En 1888, Alphonse Guérin, encore à la Société de chirurgie, se rallia à celle dernière opinion. « Les accidents tardifs ou précoces des plaies d'armes à feu sont, dit-il, le plus souvent le résultat d'une infection de la plaie osseuse, et par suite il y a tout avantage et même nécessité à faire le plus tôt possible une bonne antisepsie du foyer traumatique. » Enfin, en 1894, une dernière discussion à la Société de chirurgie classait les chirurgiens en abstentionnistes absolus

Desprès , en inlcrv(Milionnisles secondaires et prudents (Verneuil), en interventionnistes j)rimitirs, soit recherchant coûte que coûte le projectile et les esquilles (Terrier , soit bornant leurs tentatives aux parties sup(Tficielles du traj(*t (iérard Marchant, Monod, etc.).

Disons tout d'abord que la statistique est tout à fait favorable à cette dernière opinion : nous avons réuni cinquante cas de lésions de voûte par balles de revolver, soignés antiseptiquement : l'abstention absolue a donné 5 morts sur S cas, Tintcrvention secondaire, 10 morts sur 12 cas, l'intervention primitive, 3 morts sur 4 cas, et l'intervention primitive discrète, 10 morts sur 20 cas.

Passons du reste rapidemeni en revue les arguments et les faits qui militent pour ou contre les trois opinions défendues.

\S abstention sijsténiatiqiie se base sur la tolérance du cerveau pour les corps étrangers : tolérance qui n'est qu'exceptionnelle et qui se limite aux balles pénétrées profondément, débarrassées, par le frottement sur les parois de leur trajet cérébral, des agents infectieux qu'elles avaient pu recueillir à la surface de la peau, alors que ceux-ci, du reste, débris de vêtements, esquilles, cheveux, se logent dans les premiers centimètres du trajet et ne sont pas tolérés. Il en est presque toujours de même di»s balles restées superficielles. Les exemples en abondent. M. Peyrot, à la Société de chirurgie, en 18>^7, en citait un d'autant plus probant (pie les dégîUs étaient moindres. « J'ai connu, dit-il, un blessé qui avait reçu un petit fragment de balle dans le crAne; une méningite supjmrée se montra peu après Taccident ; or, à l'autopsie, je trouvai ce fragment de balle logé sous la voûte crAnienne à la surface de la dure-mère. »

\.' intervention secondaire nous paraît mauvaise pour les mêmes raisons, car si c'est une condition fAcheuse, en quelque région du corps que ce soit, d'atlendre qu'une plaie d'arme à feu s'enflamme pour l'agrandir et la désinfecter, c'en est une plus fâcheuse encore au voisinage des méninges. M. Tuffier en citait, à la Société de chirurgie, le 14 mars 1S91, un exemple probant. Un individu s'était tiré dans la région temporale droite un coup de revolver, et en Tabsence de tout symptôme de lésion cérébrale localisée, ne fut opéré que le quatrième jour. <- Sous le chloroforme, dit M. Tuffier, j'introduisis une sonde cannelée dans la plaie et je vis s'en écouler un liquide pyosanguin, horriblement fétide. Bien que n'ayant senti aucun corps étranger, je praticpiai une large trépanation que j'agrandis avec la pince gouge. J'incisai la dure-mère et je tombai sur une cavité du volume d'une très grossi* noix occupant la circonvolution pariétale. Le doigt, prudemment introduit dans cette cavité, sentit, au milieu de détritus de matière cérébrale, la balle occupant le point déclive. En même temps je donnaiévacuation A des cheveux, à quelques débris noirAtres. L'extraction du i)rojectile fut particulièrement difficile : la balle fuyait sous le doigt, je craignais de l'enfoncer, de peur

(le déchirer la subslance cérébrale ambiante. Enfin, en plaçant la léle clans une posilion telle que l'orifice de la plaie fût dans une situalion déclive, je pus saisir la balle dans le mors d'une pince el l'amener h lexlérieur. Malgré celle inlervenlion, le malade resta dans un état semi-comateux, la température ne tomba qu'à 38**, et l'opéré succomba vingt-qualre heures après. » Autre exemple, cilé par M. Quénu : « Un garçonnet avait reçu au niveau i\e la bosse frontale droite une balle de petit calibre. Il ne s'alita pas les premiers jours; personne autour de lui ne se doutait de la gravité de l'accident. Peu après il tomba dans une sorte de torpeur intellectuelle, ne parlant plus que pour deihander à boire, reconnaissant très bien ses parents, comprenant toutes les questions, mais se refusant à manifester une activité quelconque. La petite plaie s'étant mise à suppurer on m'amena l'enfant avec le diagnostic d'ostéite du frontal. Trois semaines après l'accident, l'exploration avec le stylet me démontra tout de suite que le foyer s'étendait en plein cerveau. Je procédai à l'intervention : après la mise à nu du trajet osseux, je découvris, incrustés dans ce trajet, deux fragments de plomb ; la couronne de trépan fut agrandie avec la pince gouge et Touverture dure-mérienne fut débridée; immédiatement s'échappa un flot de pus; après avoir fait couler un peu de sublimé dans le foyer, qui occupait toute la partie antérieure du lobe frontal, j'explorai la cavité avec le doigt et rencontrai un débris osseux de près d'un centimètre carré, qui avait été enfoncé en pleine substance cérébrale; une deuxième couronne de trépan fut appliquée près du sourcil, de manière à drainer le foyer à son point déclive. Huit jours après l'opération, l'enfant se levait et allait passer ses journées au jardin. Mais au bout d'un mois et demi survinrent des accès épileptiformes; l'engourdissement intellectuel reparut, quelques phénomènes d'excitation générale furent observés. Une semaine après, la prostration s'accentua, el, dix jours après le début des accidents, l'enfant succomba avec de la fièvre. » Il nous serait facile de multiplier ces exemples d'interventions secondaires infructueuses. De tels insuccès sont à peu près constants lorsque les accidents infectieux revêtent la forme généralisée; ils sont fréquents lorsque l'infection reste localisée au foyer traumalique : cependant, dans ce dernier cas au moins, il est du devoir du chirurgien, lorsqu'il voit à ce moment le blessé pour la première fois, d'intervenir à la hâte. Si la balle n'a pas perforé la dure-mère, ou si, l'ayant perforée, elle n'a pas dépassé les couches corticales, il sera parfois, surtout dans le premier cas, récompensé par le succès. En 1888, chez notre excellent maître M. Théophile Anger, nous avons ainsi extrait, quatre jours après la tentative de suicide, une balle de revolver calibre 9, qui refoulait la dure-mère sans la perforer au niveau de la deuxième circonvolution frontale droite : le foyer était en pleine suppuration ; cependant le blessé guérit d'une façon durable, car nous l'avons revu

en excellent élat, (juatre ans après noire intervention. Un cas analogue de M. Quénii est plus intéressant par la multiplicité des projectiles, et la perforation par Tun d'eux de Tenveloppe protectrice durale : « Le L5 ou U\ décembre 1892, un Italien s'était tiré cinq coups de revolver dans la région temporale droite... Le 20, le malade avait de la céphalalgie et de la fièvre, un liquide louche s'écoulait de ses plaies temporales... Le 21, ajoute M. Quénu, je taillai un large lambeau temporal dans lecjuel étaient inscrits tous les orifices faits par les balles, je me servis d'un orifice comme d'une couronne de trépan, je l'agrandis avec la pince gouge, de manière à obtenir une perte de substance longue deO centimètres et haute de 3 centimètres et demi. Je découvris successivement chacun des cinq projectiles encastrés dans l'os, deux avaient pénétré jusqu'à la dure-mère sans Tentamer, un seul Tavait perforée sans que la substance cérébrale parut très atteinte... Le soir même de l'intervention, la température tomba, la céphalalgie disparut: la plaie suppura un peu jusqu'en février. »

Vopéralion primitive est, h notre avis, contrairement à ces dernières interventions qui sont des interventions de nécessité, l'intervention de choix, celle qu'on doit pratiquer dans le plus de cas possible. Une incision demi-circulaire, à convexité supérieure, mettra à nu le foyer osseux où Ton pourra trouver la balle quelquefois écrasée, quelquefois logée entre les fragments: on n'oubliera pas, s'il s'agit d'une balle de plomb, qu'elle a fort bien pu se fragmenter et que la pièce trouvée peut ne représenter qu'une partie du projectile. Si on le craint, parce que le fragment trouvé est petit, parce que la fracture pariétale est capillaire et irrégulière, ou parce qu'on avait constaté des accidents cérébraux localisés; ou bien si on ne trouve sur l'os qu'une simple perforation à l'emporte-pièce, perforation qu'on se rappellera être souvent j)lus petite que la balle qui l'a créée, on fera une fenêtre osseuse large de 3 ou i centimètres de diamètre au moins. Une pince emporte-pièce agrandissant l'orifice créé par la balle, ou produit par le chirurgien en enlevant les esquilles, suffit d'ordinaire pour y réussir, d'autant plus que le traumatisme siège le plus souvent au niveau de la région temporale. Au cas où cet excellent instrument ne serait pas utilisable, on appliquerait une couronne de trépan ayant, dans le cas de perforation, la perforation pour centre, prenant, dans le cas de fracture esquilleuse avec fragments mobiles, un solide point d'appui sur les parties du crâne restées solides. La fenêtre osseuse ouverte, rien n'est plus facile que de faire une toilette complète de la plaie ; trop heureux si Ton trouve, en dehors de la dure-mère peu ou pas lésée, le projectile cherché; ne le Irouve-t-on point, et conslate-t-on une perforation de la duremère, après avoir désinfecté la plaie, peau, os, surface durale, avec de l'acide phénique fort, qu'on enlève ensuite soigneusement et minu-

tieusemenl avec de petits tampons stérilisés, on est autorisé à inciser la dure-mère en suivant, si Ton peut, à quelque distance et sur l(»s trois quarts de leur longueur, les bords de roritice osseux. Le volet durai rabattu, on trouve parfois la balle à la surface du cerveau, ou bien on tombe sur un foyer cortical rempli de pulpe cérébrale et de sang plus ou moins coagulé : ce foyer, sur une profondeur de un ou deux centimètres, on le détergera, on le débarrasse des esquilles, des cheveux (ju'il contient, et on le désinfecte avec une solution boriquée à 5 p. 100. Si on y rencontre la balle, on la retire, parfois non sans difficulté; ne Ty trouve-t-on point, ou savait-on h Tavance qu'elle n'y était pas, comme lorsque, par exemple, l'accident a été suivi d'une cécité double par section du chiasma, doit-on la chercher plus loin? Nous ne le croyons pas. Nous avons admis Tintervenlion primitive dans tous les cas : ajoutons, à condition que cette intervention primitive soit discrète, et n'aille pas plus loin que les premiers centimètres de l'épaisseur cérébrale. Nous voyons à cette discrétion deux raisons capitales. La seule ordinairement invoquée, c'est qu'une recherche plus profonde est singulièrement délicate et précaire. « Quand, dit M. Delorme, on recherche sur le cadavre des balles perdues dans le cerveau, en plaçant la tète dans une position qui facilite les recherches, et en s'aidanl d'une sonde molle en gomme ou plutôt d'une sonde en étain rigide, instrument pesant bien fait pour suivre le trajet parcouru par le projectile, on constate (jue ce n'est qu'exceptionnellement qu'on peut retrouver ce dernier s'il est engagé à quelque profondeur. 11 nous est arrivé même de chercher sur le cadavre à l'atteindre sans prendre le moindre souci des dégAts pro duits et de ne pouvoir, malgré les désordres les plus étendus et les plus considérables, arrivera découvrir la balle. A tout instant, le contact de l'instrument avec l'ouverture crânienne, avec les cloisons dure-mériennes, nous donnaient la fausse sensation du contact d'un corps dur, mais le projectile même échappait à nos recherches. En outre, alors même qu'on serait assez heureux pour trouver le projectile, il resterait encore à rechercher les esquilles qu'il a détachées et qui sont bien plus difficiles à reconnaître et à extraire que la balle. » Les explorations profondes, même faites en ayant soin de placer la tôte dans une position telle (jue la sonde s'engage d'elle-même, par Fon poids si elle est en métal, par le moindre effort si elle est en gomme, ces explorations sont donc difficiles et dangereuses. Raison qui serait insuffisante si tout malade abandonné par le chirurgien avec un projectile dans l'encéphale était un malade perdu : heureusement il n'en est pas ainsi. Difficultés et dangers ne seraient pas du reste un motif suffisant pour laisser de côté ces recherches. Tout d'abord, les projectiles restés introuvables à une première exploration discrète, peuvent devenir superficiels, susceptibles d'être extraits, lorsque, pendant quelques jours, « on a soin de maintenir la tête

du hlcs'^r dans une position (|ui permet au projectile ou aux esquilles diMre portés vers la surface du cerveau par leur propre poids et par les battements de ce dernier »> (Delorme). Ensuite et surtout la parti(* superficielle du trajet suivi par une balle qui s'enfonce profondément est seule infectée; sa partie profonde et la balle ellemême sont d'ordinaire stériles. En consultant les listes de projectiles tolérés plus ou moins longtemps dans Tencéphale, on est en effet frappé de ce fait que, lorsqu'il s'est agi d'un projectile superficiel, la tolérance n'a jamais été que relative : il s'est formé h peu près toujours autour de lui une collection séro-purulente ou purulente enkystée; tandis que, lorstju'il s'est agi d'un projectile profond pénétré profondément, la tolérance a été le plus souvent parfaite : la balle s'est entourée d'un simple kyste cicatriciel à paroi fibreuse et ténue sans trace d'infection. C'est que la balle de revolver, après son trajet aérien et avant <ravoir louché le corj)s, est stérile: nous nous en sommes assuré en tirant, dans des compresses stérilisées, des balles de calibre U, en les recueillant avec les précautions nécessaires et les placjant dans des tubes de gélatine ou d'agar-agar qui sont restés stériles dans <lix expériences sur <lix. Mais, après son trajet aérien, la balle entraîne, en réalité, «les débris de vêlements, des cheveux, de la peau, chargés de matière septique. Ces débris, elle les dépose, elle les dispcTse autour d'elle dans son trajet cérébral : presque toujoursen totalité dans ses quatre ou cinq premiers centimètres; au delà, débarrassée d'eux, elle est redevenue stérile. Nous avons fait à ce sujet quatre expériences tout à fait probantes. Elles ont été pratiquées sur deux chiens de forte taille, à l'aide d'un revolver de 9 millimètres dont h»s coups étaient tirés à une distance de un mètre. Aussitôt après, nous enlevi(ms toute la calotte crânienne, et, en prenant toutes les précautions antiseptitpies nécessaires, recueillions les balles qui s'étaient creusé dans la substance cérébrale un trajet de plus de i centimètn»s : cpiatrc sur douze se sont trouvées dans ce cas; sur ces (jnatre, trois ne nous ont donné aucune culture, sur gélatine, ou suragar-agnr. C(»tte stérilité prt^cjue constante des balles qui ont traversé plus de i centimètres de tissu cérébral est, au point de vue de la détermination Ihérapeuti^iue à prendre dans les plaies <le la voûte par arm(»s à feu de petit calibre, d'une importance considérable; elle prouve, étant admise la nécessité d'une intervention immédiate constante, l'inutilité de poursuivre cette intervention trop profondément : en etVcît. si l'on souhaite et si l'on essaye d'enlever la balle, c'est qu'on la consi<lère connue un agent septique, et non pas pour réparer des dégAts <érébraux que sa recherche ne peut qu'augmenter; or, puisque nous devons admettre qu'au delà d'une certaine profondeur celte balle est deveniu^ très ordinairement stérile, il laut se contenter dès lors de la désinfection de la partie du foyer cérébral.

L'ayant prouvé, nous avons démontré par là même qu'en présence

LESIONS l)i; CRANE PAR ARMES A FEL'. 587

d'une lésion ossouso siliitM» à Topposite de rorince d'entrée de la halle, lésion osseuse au niveau de laquelle la balle se trouve peul- Olrc après avoir traversé tout l'encéphale, c'est au niveau de l'orifice de pénétration, orifice inl'ecté. qu'il faut faire la première intervention : une seconde pourra du reste suivre ((uel<|ues jours après, et aura pour but d'enlever les esquilles et les projectiles qui peuvent, de ce côté, déchirer ou comprimer le cortex.

B, Lésions dk la hase. — La conduite ù suivre dans les lésions de la voûte par balle de petite force vive nous semble, on vient de le voir, susceptible d'être formulée d'une manière assez précise : dans les lésions de la base elle est plus variable, et variable surtout avec le siège de la lésion dans les divers points de cette base.

a. Au niveau des sinus frontaux^ l'intervention nous semble devoir être constamment immédiate. Elle sera facile si la table externe du sinus est seule brisée, et si la balle est libre dans sa cavité; plus délicate si la paroi postérieure du sinus est elle-même fracturée; plus délicate encore si la balle, ayant traversé cette seconde paroi ellemême, a pénétré plus ou moins profondément dans la substance des lobes frontaux, où l'on pourra faire, à cause de leur indilTérence fonctionnelle, une exploration particulièrement consciencieuse du projectile et des esquilles. On n'oubliera pas, en terminant celles de ces interventions où les méninges auront été ouvertes, (pie le foyer fracturé est en relation, non seulement avec rexlérieur, mais avec la cavité nasale, soit par le canal frontal, soit par des fêlures ethmoïdales et sphénoïdales : un double drainage iodoformé, extra et intraméningé s'imposera donc en même temps qu'une désinfection attentive et répétée des fosses nasales et de leur arrière-cavité.

b. Au niveau de Vorbile fracturée dans ses parois interne et supérieure, l'intervention immédiate nous semble devoir être aussi nécessaire. On détergera le trajet en enlevant les débris divers et les esquilles qu'il peut contenir; lorscfu'on arrivera dans la profondeur, si surtout, à ce moment, on trouve et on essavc d'enlever le projectile, on s'attendra à une hémorragie grave, par les vaisseaux ophtalmiques, la carotide interne, le sinus semi-circulaire : hémorragie (pi'on arrêtera avec le doigt, puis avec un tamponnement iodoformé. Ajoutons qu'il est essentiel, lorsqu'on se trouve amené dans cette région dangereuse et profonde, d'avoir un très vaste champ opératoire : la trépanation de la partie correspondante du frontal permettra de décoller la dure-mère de la voûte orbilaire et de réséquer celle-ci à la pince emporte-pièce jusqu'au trou optique et jusqu'à la petite aile du sphénoïde : un écarteur réclinant alors les méninges et le lobe frontal en haut, un autre réclinant le globe oculaire en bas et en dehors, on aura tout le jour nécessaire pour faire ce qu'on voudra au fond de l'orbite : enlever la balle, placer une pince à demeure sur le vaisseau ou le lier, tenter au besoin la

suture du nerf optique sectionné, enfin faire une désinfection complète et un drainage satisfaisant de la plaie, en tentant la conservation du globe oculaire.

La résection de la voûte orbitaire, que nous préconisons dans le simple but de donner au champ opératoire une grandeur suffisante, s'impose, bien entendu, avec une urgence particulière, lorsque le projectile, non content de briser cette voûte au passage, a déchiré les méninges au-dessus d'elle, ou, traversant obliquement de bas en haut voûte et méninges, a pénétré par ce chemin indirect dans le lobe frontal.

c. Au niveau de la région masldido-pélreiise^ l'intervention présente des difficultés de technique opératoire particulières.

Avant tout, le chirurgien aura reconnu, ainsi que nous l'avons montré en faisant l'étude clinique de cette variété de lésions, le siège de la balle avec l'appareil électri([ue de Trouvé; il aura cet appareil sous la main, au cours de son intervention, et pourra s'en servir, à ce moment encore, pour contrôler de temps en temps s'il est dans la bonne voie, et même, dit M. Kirmisson, pour éviter de léser le nerf facial, dont le contact avec les pointes métalliques de l'appareil provoque des soubresauts de la face.

a. L'intervention est généralement très facile lorsque la balle siège dans le conduit auditif externe, ou dans les cellules mastoïdiennes. « En 1889, M. Lamarque a montré, à la Société analomique de Bordeaux, deux balles extraites de Toreille d'un homme qui s'était tiré deux coups de revolver à bout portant. Leur pénétration était si minime qu'on put les retirer du conduit où on les voyait parfaitement. « (Binaud.) En 1890, à l'hôpital des Enfants malades, nous avons extrait de la mastoïde d'un garçon de dix-sept ans, sans difficultés opératoires et avec guérison par première intention, une balle de sept millimètres qui avait pénétré dans les cellules à une profondeur de un centimètre et demi.

ji. L'intervention devient déjà plus difficile lorsque, ce qui est la règle, le projectile ne se contentant pas de dégAts superficiels, a pénétré jusqu'à la caisse en elïbndrant les parois du conduit. La voie préauriculaire, décrite récemment par Gangolj)he, la mise à nu de la surface osseuse mastoïdo-pétreuse par décollement de pavillon et section du conduit auditif membraneux comme dans le premier temps de l'opération de Stacke, au besoin la résection à la gouge de la lame prémastoïdienne, donneront un large jour qui permettra d'enlever les escpiilles, d'extraire la balle ou les fragments de la balle avec des pinces, ainsi (|ue nous l'avons vu faire pour une balle de l'oreille moyenne par notre maître le professeur Duplay; ajoutons (jue si Tonne peut extraire en masse le projectile, il reste toujours la ressource, lorsqu'il s'agit d'une balle de plomb, de la détruire sur place avec une curette tranchante, ou encore de l'évider de dedans en dehors, comme Ta fait dans un cas le professeur Berger.

Y- L'intervention qui peut Otre, on vient de le voir, déjà bien délicate dans le cas précédent, peut le devenir encore davantage lorsque la balle est enfoncée très profondément dans le rocher, et surtout lors- ([u'au cours de l'opération, par suite du déplacement du projectile ou d'une fausse manœuvre, survient une hémorragie sinusale ou artérielle. L'hémorragie sinusale est la moins grave des deux, et dans un cas du professeur Terrier le tamponnement permit d'arrêter l'écoulement sanguin. L'hémorragie par la carotide interne est singulière ment plus redoutable ; Binaud en cite cinq cas, et en particuher celui de Reverdin : « Au moment où, avec un tire-fond, on tenta l'extraction de la balle, une hémorragie terrible se déclara; la carotide interne était ouverte. Le doigt fut enfoncé dans le conduit auditif par lequel le sang s'échappait avec force et comprima vigoureusement; le sang ne pouvant s'échapper par la voie naturelle infiltra la joue qui gonflait à vue d'œil, la ligature de la carotide primitive, faite à l'instant même, put seule arrêter l'hémorragie. » Il est du reste nécessaire de dire que l'hémorragie provoquée par l'extraction opératoire des balles pétreuses tient presque toujours aux lésions des parois vasculaires provoquées par cette balle elle-même, dont l'ablation ne fait qu'avancer de quelques heures ou de quelques jours la rupture du vaisseau qu'eût provoquée la chute de l'escarre ou la mobilisation, par le pus, du projectile.

Il n'en est pas moins vrai que le chirurgien qui entreprend d'enlever une balle pénétrée par la région mastoïdo-pétreuse peut avoir à surmonter des difticultés opératoires considérables.

Aussi M. Chauvel pense-t-il qu'on ne doit, dans les cas de ce genre, intervenir qu'à bon escient. « S'il y a, dil-il, des accidents immédiats, si ces accidents sont susceptibles de céder à une intervention rationnelle, il serait criminel d'hésiter et d'attendre. Mais si la balle n'entraîne par sa présence aucune gêne, aucune souffrance, aucun phénomène morbide, il me paraît prudent de se contenter d'une antisepsie sévère de la plaie, du conduit auditif de la trompe d'Eustache, et de rester sur la défensive; si plus tard, malgré les précautions les plus minutieuses, des complications apparaissent, sans les laisser grandir et s'aggraver, le chirurgien les combattra par une action énergique. » D'autre part, MM. Terrier, Périer, Kirmisson, Berger, sont partisans de l'intervention immédiate, constante et radicale; M. Berger donne de son opinion les raisons suivantes : « Le projectile logé dans les cavités de l'oreille n'est pas, comme le projectile perdu dans la profondeur des parties molles ou des organes, dans des conditions qui permettent d'espérer un enkystement. Enclavé au milieu des débris de rocher, il baigne dans le sang qui, aussitôt la blessure, a rempli les cavités de l'oreille et qui, au contact de l'air, doit inévitablement subir la décomposition putride. Il en résulte que la caisse du tympan et les espaces qui communi-

quent normalement ou accidenlellemenl avec elle seront envahis par la suppuration, qu'on voit se développer les jours qui suivent l'accident avec son cortège ordinaire de phénomènes douloureux et fébriles. Celte suppuration est entretenue par la présence du projectile, et comme on ne peut compter sur l'élimination spontanée de celui-ci, ni même Tespérer, on doit craindre la persistance indéfinie des accidents inflammatoires. En effet, si Ton n'a pas à compter avec la conservation du sens de l'ouïe, qui est irrémédiablement perdu dès Tabord, on peut voir rinflammation envahir les cellules mastoïdiennes, déterminer la nécrose des esquilles osseuses produites par Faction du projectile et même à la longue Taltération des parties avoisinant«s du rocher : d'où la possibilité d'une paralysie faciale se développant plus ou moins longtemps après l'accident, d'hémorragies dues à l'ulcération de la carotide interne ou de la jugulaire et surtout le danger d'une méningite ou d'une encéphalo-méningite de voisinage. Môme alors que le blessé ne succomberait pas à quelqu'une de ces complications, il resterait condamné à une interminable suppuration dont les inconvénients se passent de tout autre commentaire. » Nous devons donc conclure, pour les plaies par armes à feu de la région mastoïdo-pétreuse, en faveur d'une intervention primitive et complète, quelles que soient ses difticultés et ses dangers opératoires.

2° Lésions par projectiles de grande force vive. — Tandis que les lésions crâniennes par projectiles de petite force vive réclament à peu près toujours une intervention immédiate, il est loin d'en être de même des lésions crâniennes par projectiles de grande force vive, par projectiles modernes de guerre.

Les plus graves de ces blessures, éclatements, grands enfoncements comminutifs, perforations doubles, entraînent la mort immédiatement ou en quelques instants sur le champ de bataille ; les autres : perforations simplesoudoubleséloignées de la base, enfoncements limités, brûlures, permettent d'amener le blessé dans les premiers postes sanitaires où l'on doit , parles moyenssomniaires, luttcrconlrela commotion etantiseptiser la plaie. Dans le premier but, l'ablation des vêtements qui gênent la respiration, la position horizontale, des mouvements artificiels <lu thorax, des frictions thoraciques, quelques gouttes de cordial, parfois une injection d'éther seront tout ce qu'on pourra faire ; dans le second but on arrosera la plaie de quelques gouttes de solution phéni(|uée et on la recouvrira de gaze iodoformée. Puis ces blessés seront transportés dans les hôpitaux de campagne où on les gardera, sinon défmitivement, du moins le plus longtemps possible : les derniers de tous les blessés L'intluence des fatigants cahots des transports sanitaires (Forgue; est en elTet déplorable dans les traumalismes crâniens. Les exemples en abondent: Heck, Lûcke, Fischer y ont insisté à propos de la guerre de 1870. Von Bergman n l'a constatée dans la guerre russo-turque. « Lorsque, nous dit-il, au mois de