I. La fracture est limitée à la voûte

A. Symptômes puysiqi ks. — S'il y a plaie ^ on constate, de la vue et du doigt : le trait de fracture, pour la découverte duquel il faut parfois recourir à la rugination ; les fragments mobiles, soit en place, soit plus ou moins enfoncés, parfois détachés et esquilleux, piqués dans la dure-mère ou dans l'encéphale ; l'écoulement de sang, de liquide céphalo-rachidien, de bouillie cérébrale. — S il ng a point de plaie, on constate soit l'absence de tout symptôme physique de fracture crânienne, soit l'un ou plusieurs des symptômes suivants : 1" douleur spontanée ou par pression bien localisée se retrouvant toujours au même point ; 'i** tuméfaction qui ne permettra d'affirmer à elle seule l'existence d'une solution de continuité osseuse que si elle est pulsatile, réductible avec ou sans phénomènes cérébraux, ou si la ponction y révèle la présence de liquide céphalo-rachidien que son aspect et sa composition chimique diftérencicnt sans peine du

(1) Ciiir.vuLT, Arch. gén. de médecine.

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liquide des épanchements sous-cutanés de sérosité; 3® enfoncement qu'il ne faut point confondre avfcc la déformation résultant d'un traumatisme obstétrical ou ancien, et que nous apprendrons plus tard à distinguer des dépressions en godet que le doigt trouve dans les hématomes du cuir chevelu.

B, Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont plus variables encore que les précédents : si nous laissons de côté les cas graves où ils sont voilés soit par un shock d'une intensité exceptionnelle, soit par une complication grave, telle qu'une hémorragie intracrânienne ou une méningo-encéphalite plongeant le malade dans le coma, nous pouvons leur reconnaître un certain nombre de groupements cliniques principaux.

a. Les sympiômes fonctionnels sont nuls : cela peut se produire même au niveau des zones spécialisées du cortex, lorsqu'il s'agit d'une fêlure, d'une fracture môme, sans déplacement et sans hémorragie; cela est la règle au niveau des zones latentes du cerveau, môme s'il s'agit d'une fracture avec enfoncement, même s'il s'agit d'une fracture avec plaie, issue de substance cérébrale, esquilles dans l'encéphale : les exemples de ce genre abondent, pour la région des lobes frontaux.

h. Il y a des symptômes fonctionnels^ et ces sympiômes fonctionnels concordent avec les sympiômes locaux. C'est Je cas le plus fréquent et le plus simple ; il y a une fracture, avec ou sans plaie, dont les caractères physiques sont tels qu'elle lèse vraisemblablement la substance corticale sous-jacente, et il existe des symptômes paralytiques dépendant de cette lésion corticale. Nous en avons publié deux exemples, intéressants par l'extrême limitation des accidents cérébraux. Dans l'un, ils affectaient la forme paraplégique et étaient consécutifs à un enfoncement crftnien siégeant au niveau des lobules paracenlraux ; <lans l'autre, ils consistaient en une monoplégie faciale inférieure par lésion <ie Topercule rolandique : paralysie faciale corticale facile à distinguer, disons-le en passant, d'une paralysie due à la lésion du nerf facial lui-même dans son trajet crânien, par la limitation des a<;cidents à la partie inférieure de la face, et par leur siège du côté opposé au traumatisme osseux. D'ordinaire, du reste, les accidents corticaux par fractures de la voûte sont plus diffus, et se présentent sous la forme banale d'une hémiplégie plus ou moins complète.

Dans (les cas exceptionnels, les accidents, au lieu d'être paralytiques, ont été épileptiformes ; dans d'autres, ils se sont accompagnés de troubles de la sensibilité : ce sont là des faits curieux^ dont la valeur clini(iue n'est pas, jusqu'à présent, bien déterminée.

c. // y a des symptômes fonciionnels, et ces sympiômes fonctionnels ne concordent pas avec les symptômes locaux^

1' Les symptômes locaux indiquent une simple contusion osseuse,

sans fracture, ou une fêlure sans déplacement, alors que les symptômes fonctionnels indiquent une lésion manifeste du cortex sous-jacent; si Ton a éliminé Thypothèse d'une hémorragie inlracrânienne, ce qui ne sera pas toujours possible, on songera soit à un enfoncement limité à la table interne, soit i\ une contusion simple, en préférant d'ordinaire ce dernier diagnostic.

2' Les symptômes locaux indiquent une lésion osseuse siégeant en un point bien déterminé, alors que les symptômes fonctionnels révèlent la souffrance d'un point du cortex, soit situé du même côté du crâne mais distant, soit situé du côté opposé. Dans le premier cas, on se rappellera que, souvent, une fracture, en apparence bien localisée de la table externe, s'accompagne de craquelures beaucoup plus étendues de la table interne; dans le second cas, on se rappellera qu'il existe des traumatismes bipolaires du crâne, et que si, manifestement, il ne s'agit pas d'un tel traumatisme, la paralysie homonyme peut encore s'expliquer de deux façons : l'existence d'une contusion encéphalique au point opposé de l'axe de percussion, l'existence d'une non-décussation de pyramides; la connaissance de la topogra> phie des régionsencéphaliques ordinairement contusionnées permettra parfois de se décider dans un sens ou dans l'autre, mais en cas d'absence de tout signe distinctif, le diagnostic devra pencher <lu côté d'une contusion à distance, beaucoup plus fréquente que la nondécussation pyramidale.

II. La fracture est irradiée de la voûte à la Jbase. —Dans cette seconde grande espèce de fracture cr«1nienne, le blessé se présente d'ordinaire dans un état de shock considérable.

Il peut offrir, soit seulement les symptômes d'une lésion de la voûte que nous connaissons, soit, en plus ou uniquement, les symptômes physiques et fonctionnels dus à l'irradiation basilaire.

I. Symptômes physiques. — A. Ecchi/moses, — a. L'ecchymose consécutive à l'irradiation basilaire peut être pharyngienne, variété décrite par Aran et Dolbeau, d'un intérêt diagnostique restreint, car elle peut être due h un simple choc occipital sans fracture.

6. L'ecchymose mastoïdienne, (jui n'a de valeur que si elle est très tardive, apparaissant le quatrième ou cinquième jour ; autrement elle peut être due soit à un choc <lirect sur la région, soit h la filtration par les parties molles du sang venu d'un foyer de contusion plus ou moins éloigné.

c. L'ecchymose palpébro-conjonctivale. « Pour avoir une valeur absolue, dit M. Gérard Marchant (1), cette ecchymose doit réunir deux conditions: être tardive dans son apparition, de quarante-huit heures à trois jours ; progresser de la paroi osseuse vers le tégument, c'està-dire être nettement sous-conjonctivale, avant d'être palpéhrale în-

(1) GéRAHD Marchant, Traité de chirurgie publié sous la direction de Duplay et Reclus, t. III.

férieure. Il y a en effet de fausses ecchymoses conjonclivo-palpébrales qui se reconnaissent : à leur apparition rapide dans les premières minutes qui suivent l'accident; à leur apparition simultanée sous la paupière supérieure; sous la conjonctive et sous la paupière inférieure, du côté du décubitus du blessé ; à leur teinte rouge vif, qui indique que le sang est très superficiellement placé et subit l'influence de l'air. » Dans ces ecchvmoses fausses, il est du reste possible de retrouver dans le voisinage de Torbite, à la région temporale d'ordinaire, le foyer de contusion péricrânienne qui leur a servi de point de départ.

B. Ecoulement de sang par les orifices naturels de la face, — a. L'écoulement de sang par le nez, pour avoir quelque valeur, doit ôlre abondant, persistant, absolument indépendant d'un traumatisme direct.

6. L'écoulement de sang par Toreille n'a également de valeur que si l'on peut éliminer toute une série de causes qui peuvent le produire en dehors d'une irradiation basilaire de fracture :

a. La pénétration de sang par l'extérieur dans le conduit auditif, que le nettoyage de celui-ci permettra d'éliminer sans trop de peine. p. La déchirure de la membrane du tympan par lésion du conduit qui peut, de même que sa déchirure par fracture de la base, provoquer uneotorragie abondante et persistante, mais qui est irrégulière, transversale ou centrale, avec perte de substance de la membrane, •tandis que la déchirure tympanique des fractures basilaires est à peu près verticale, en forme de triangle très aigu à base située à la partie supérieure du circuit tympanique, en continuité par cette base avec le trait de fracture dont elle n'est qu'une sorte de prolongement (Lynn Thomas).

y. La déchirure du con<luit par une fracture de la cavité glénoïde, consécutive à l'enfoncement <lu condyle du maxillaire fracturé, que l'on reconnaîtra, au gonflement, à la sensibilité et à l'immobilité de l'articulation temporo-maxillaire, et î\ la constatation directe d'une déchirure sur la paroi antéro-inférieure du conduit.

0. l'ne fracture isolée, incomplète ou complète de l'apophyse mastonle, provoquant la pénétration du sang, soit par lésion de la lame mastoïdienne antérieure dans le conduit externe, soit par la voie naturelle <le l'aditus a<l anlrum dans la caisse, d'où il s'écoule si le tympan est rompu : lotorragie due à cette fracture isolée paraît identi<iue à celle de l'irradiation basilaire ; elle ne peut aider en rien son diagnostic différentiel, dont nous parlerons plus loin.

Ajoutons que l'écoulement sanguin auriculaire consécutif à une irradiation basilaire, peut, avec certaines irradiations de trajet tout à fait exceptionnelles, se faire du côté opposé au traumatisme de la voûte Fort^.

C. Écoulement de liquide céphalo-rachidien par les orifices naiureh

de la face, — Cet écoulemonl, moins fréquent (jiie récoulemenl sanguin, lui succède d'ordinaire, soit d'emblée, soit après un intervalle plus ou moins long. Parfois le liquide, abondani, rosé, empesant le linge, s'écoulant « d'une façon continue mais qui, cependant, augmente lorsque le malade penche la tête, lorsqu'il tousse, se mouche, en un mot fait un effort » (Terrier), est caractéristique. Plus souvent il peut être confondu avec des sérosités d'origine différente :

a. Au niveau des fosses nasales, avec le liquide résultant de l'inflammation de la muqueuse pituitaire; la viscosité, la teneur en albumine, les nombreux leucocytes de cette sérosité inflammatoire serviront à la diagnostiquer;

h. Au niveau du conduit auditif, soit avec le liquide de C40tugno dont une fracturedu labyrinthe peut provoquer l'écoulement au dehors (autopsie de Hayem) et qui est beaucoup moins abondant, soit avec la sérosité d'une otite séreuse (Ferré, Prescotl-Hewett), qui se distinguera, comme la sérosité de la rhinite, par ses caractères inflammatoires.

Rappelons d'autre part que Laugier avait considéré le liquide d'écoulement auriculaire comme de la sérosité née du sang épanché entre les os et la dure-mère et filtrant par la fracture du crûne, et que Chassaignac avait voulu y voir un épanchement séreux formé par les vaisseaux à la surface de la solution de continuité osseuse : ce sont llk des hypothèses aujourd'hui inadmissibles.

D. Écoulemenl de matière cérébrale par les orifices naturels de la face. — Beaucoup plus rare que les précédents, l'écoulement de matière cérébrale ne peut naturellement donner lieu à aucune méprise.

n. Symptômes fonctionnels. — A. Les symptômes tenant à la lésion de Vencéphale, plus difl'us et plus graves d'ordinaire que Icrs de fracture limitée à la voûte, n'ont rien que ne puisse faire prévoir la connaissance des locahsations cérébrales.

A. Les symptômes tenant à une lésion des nerfs de la base dépendent, par ordre de fréquence, de l'olfactif, deToptique, du fîicial, de l'auditif, des nerfs moteurs de r<eil,des nerfs du trou déchiré postérieur, du grand hypoglosse. La paralysie faciale et les paralysies oculaires méritent seules de nous arrêter.

a. Paralysie faciale. — La paralysie faciale peut être immédiate ou tardive; dans ce dernier cas, ainsi que la noté Demoulin, elle apparaît du deuxième au troisième jour après l'accident, progressivement ou brusquement, d'ordinaire brusquement, sans que rien Tait fait prévoir : il ne faut pas la confondre avec la paralysie faciale légère par otite post-traumatique (Duplay)que caractérisera la constatation directe de cette otite.

b. Paralysies oculaires. — Les paralysies oculaires consécutives aux fractures irradiées de la base ne portent jamais sur le pathétique (Chevallereau) ; elles portent exceptionnellement sur le moteur

oculaire commun dont la paralysie peut être soit partielle, soit totale, et d'ordinaire sur la sixième paire, dont la paralysie, caractérisée par du strabisme interne, a été étudiée, depuis la thèse de Chevallereau, par MM. Panas et Gangolphe; elle succède immédiatement au traumatisme, s'accentue les jours suivants, et parait le plus souvent définitive.

Les paralysies dues aux lésions des nerfs de la base siègent du côté de la fracture, ce qui exclut leur origine corticale et sont isolées, ce qui exclut Thypothèse d'une déchirure ou d'une hémorragie bulbaire.

Valeur des symptômes physiques et fonctionnels des fractures IRRADIÉES DE LA VOUTE A LA BASE. — Tcls sont Ics symptômcs physiques et fonctionnels des fractures irradiées de la voûte à la base ; pour avoir une idée clinique juste de leur valeur, il faut ajouter à leur description les trois affirmations suivantes.

a. Ces symptômes peuvent manquer tous malgré l'existence d'une irradiation basilaire ;

h. En dehors de l'issue de matière cérébrale, qui est pathognomonique, aucun d'eux ne peut, à lui seul, donner une certitude absolue : il faut, pour l'acquérir, s'appuyer, non sur un seul phénomène morbide, mais sur l'ensemble des symptômes constatés (Terrier) ;

c. Leur analyse, lorsqu'elle donne de grandes probabilités pour l'existence d'une irradiation basilaire, permet en outre, souvent, de préciser le siège de cette irradiation. Un choc frontal, l'ecchymose conjonctivo-palpébrale vraie, les écoulements sanguin, séreux, cérébral, par les fosses nasales, la paralysie de l'olfactif, de l'optique, du moteur oculaire commun plaideront pour l'irradiation à l'étage antérieur. — Un choc pariéto-temporal, l'ecchymose mastoïdienne, les écoulements articulaires plaideront pour une irradiation à l'étage moyen. — On pourra môme parfois préciser davantage : la paralysie du moteur oculaire interne est en faveur d'un arrachement du sommet du rocher, l'otorragie abondante en faveur d'une fracture longitudinale du rocher qui peut, rappelons-le, siéger du môme côté que le traumatisme de la voûte ou du côté opposé. — Un choc occipital, une ecchymose pharyngienne, une otorragie suivie d'écoulement céphalo-rachidien et accompagnée de paralysie faciale, plaident pour une irradiation à l'étage postérieur avec fracture de la base du rocher.

m. Fractures limitées à la base. — Si la symptomatologie des fractures irradiées de la voûte à la base est bien souvent confuse et décevante, celle des fractures limitées à la base est surtout remarquable par sa variabilité.

o. Les fractures indi/^eeles isolées de la hase sont, par leur rareté extrt^me, par la concomitance ordinaire avec une irradiation à laquelle on reporte tous les symptômes présents, impossibles à reconnaître cliniquement.

6. Les fractures par enfoncement de l occipital peuscni, dans quelques cas, se soupçonner par la notion certaine d'une chute sur les pieds ou les ischions : c'est avec une fracture des premières vertèbres cervicales qu'il est surtout possible de les confondre.

c. Les fractures limitées à certaines régions particulières de la périphérie de la base du crâne ont au contraire des symptômes très caractéristiques. — Lors de fracture des sinus frontaux, on constatera très fréquemment l'existence d'esquilles très déprimées ou très mobiles, l'écoulement de sang par le nez; plus exceptionnellement, Tissue d'air parla plaie frontale, ou, si celle-ci manque, sa pénétration soit dans le tissu cellulaire sous-cutané avec production d'emphysème, soit sous le périoste avec production de pneumatocèle (Morel-La vallée) ; plus excej)tionnellement encore, l'issue de matière cérébrale par une plaie ou par les fosses nasales. — Lors de fracture par enfoncement de la cavité glénoïde, il existe une plaie mentonnière située du côté opposé à l'enfoncement s'il est unilatéral, sur la ligne médiane s'il est bilatéral ; un gonflement, une vive douleur, une grande gêne des mouvements au niveau de l'articulation temporo-maxillaire ; une saillie sensible sur la paroi antéro-inférieure du conduit auditif externe; souvent, par ce conduit, de l'écoulement sanguin dû à la rupture de son revêtement cutané; exceptionnellement une luxation ou une fracture condylienne du maxillaire. — Reste la fracture de Vapophyse mastoïde, qui peut être incomplète ou complète. Lorsqu'elle est incomplète, on trouve une plaie ou une ecchymose; quelquefois une dépression osseuse; de la surdité par accumulation de sang dans l'oreille moyenne; enlin, lorsqu'il y a plaie mastoïdienne, issue d'air par cette plaie, spontanément, ou consécutivement à l'expérience de Politzer, et, lorsqu'il n'existe pas de plaie, collection de l'air soit sous le périoste avec production de pneumatocèle (Chevance), soit dans le tissu cellulaire avec production d'emphysème (Dolbeau); notons accessoirement que cet écoulement de l'air du côté de la fracture, quelles que soient ses conséquences, indii|ue que la lésion mastoïdienne ne s'accompagne point de rupture du tympan. Au lieu d'être incomplète, la fracture de l'apophyse peut être complète : dans les deux cas observés (^Dupuytren, Boullet), il y avait une plaie du pavillon de Toreille et une plaie mastoïdienne communiquant largement avec le foyer. « Dans cette fracture complète, dit Boullet, tout le sang peut ne pas sortir par la plaie extérieure : une portion peut s'inflltrer dans les parties molles décollées ; mais, de plus, il peut s'accumuler dans les cellules mastoïdiennes, envahir le canal pétromastoïdien et arriver jusque dans la caisse du tympan. Nul doute que l'on puisse obtenir dans tous les cas, au moyen de l'expérience de Valsalva, la sortie de l'air par la plaie. L'apophyse mastoïde détachée tend à s'éloigner du reste du temporal par suite de l'action du sterno-cléido-mastoïdien et surtout de la cause fracturante elle-

môme. L'apophyse ainsi détachée est mobile, ce qu'on reconnaîtra en exen^ant sur elle une pression un peu brusque avec la pulpe d'un doigt et indirectement en faisant porter la tête du côté de la fracture, ce (jui diminue le déplacement, puis du côté opposé, ce qui l'augmente ; la présence du sang coagulé dans l'oreille produit de la surdité de transmission; enfin la lésion du nerf facial au trou stylo-masloidien a provoqué, dans un cas sur deux, une paralysie faciale totale (i). » f Boullet.)

Pronostic. — Le pronostic des fractures du crâne est, il est facile de le prévoir par Tétude que nous venons d'en faire, essentiellement variable suivant les cas.

1° Dans les cas les plus graves, dans les fractures à grand fracas, dans les fraclures irradiées étendues, le blessé ne se relève pas du shock : il meurt dans le coma en quelques minutes ou en quelques heures, après avoir perdu d'ordinaire du sang, quelquefois de la matière cérébrale par le nez ou les oreilles.

2° Dans les cas moins graves, le blessé sort peu à peu du coma, mais, s'il s'agit d'une fracture ouverte de la voûte, d'une fracture de la base qui, elle, est aussi toujours ouverte malgré les apparences, puisqu'elle communiijue avec les cavités naturelles de la face, il est de règle qu'éclatent, vers le quatrième ou le cinquième jour, parfois plus tard, les accidents terribles de la méningo-encéphalite. On ne considère plus, du reste, le pronostic des fractures de la base comme absolument fatal. « Au commencement de ce siècle, dit M. Forgue, on les regardait comme incurables ; actuellement la liste serait longue des fractures basales guéries. Bruns a réuni le premier sept cas de ce genre dont l'autopsie ultérieure a pu être faite. Von Bergmann y joint vingt observations analogues avec conslalation autopsique démontrant la réalité de la consolidation osseuse. Quant aux cas de fractures basales cliniquemcnl constatées et guéries, Schwartz, de Dorpal, qui jusqu'en 1872 en avait réuni quarante-neuf observations, pourrait maintenant grossir sa liste de faits empruntés à toutes les diniijues. Pour nous, à un même conseil de réforme, nous avons présenté deux blessés de l'hôpital Saint-Martin, guéris de fractures de la base. »

3° Il existe donc un certain nombre de fractures ouvertes de la voiUc et de la base (jui, après avoir surmonté les accidents primitifs, dépassent également la période secondaire infectieuse. Il en est de même à peu près conslamment pour les fractures non ouvertes de la voûte.

Dans ces cas, ce n'est plus le pronoslic vital qui devient inquiétant, mais le pronoslic fonctionnel, variable avec l'étendue primitive des dépôts en('éphali({ues, mais toujours grave, et, l'on peut le dire,

(1) Uoui.i.ET, Contribution à rétudc des lésions traumatiqucs de la bâte du crûnc, thèse de Paris, 1878.

plus grave qu'on ne pourrait le supposer. In individu cjui a eu un traumatisme du crAne est porteur d'une sclérose c6rél)rale élenduc ou limitée, qui peut, sous une influence queIcon([ue, sVntourer d'une zone de congestion ou mémo pro<»:resser. Alors, s'il y avait jusijue-là des accidents, ils s'aggravent; s'il n'y en avait point, ils apparaissent sous l'une des formes que nous étudierons ultérieurement à propos des complications scléreuses des traumatismes crâniens. On ne doit donc considérer comme guéri un indivi<lu qui a supporté un traumatisme crûnicn grave qu'au bout de longues, de très longues années, sinon jamais.

Traitement. — Le traitement des fractures du crAne consiste tout d'abord à parer au s/iocApar les moyens connus; s'il y a plaie, à raser le cuir chevelu, le désinfecter et placer un pansement antiseptique; enfin ù discuter le traitement opératoire proprement dit : nous sommes convaincu que, fréquemment entrepris, il pourrait éviter, dans plus d'un cas, les interventions tardives beaucoup moins satisfaisantes, puisqu'elles s'adressent à une lésion définitive;, que nous passerons en revue h propos des complications tardives des traumatismes crAniens ' Voy. p. iVM\ .

Quelle est donc la conduite chirurgicale à suivre en présence d'une fracture récente du crûne?

I. Fractures limitées à la voûte. — Les fractures limitées A la voûte sont fermées ou ouvertes.

Lorsque l.v fr.vctuke est feumée , il peut s'agir d'une fêlure simple ou d'une fracture avec es<iuilles et enfoncement. S'il s'agit de fêlure simple, lorsque les accidents cérébraux localisés existent, on interviendra systématiquement; lors<[u'ils manquent, on pourra s'abstenir, mais en surveillant son blessé et se tenant prêt à intervenir au moindre symptôme de localisation. Nous avons observé il y a deux ans un fait de ce genre : V\\ homme de vingt-deux ans était tombé sur le rebord d'un trottoir et s'était fait, au pariétal gauche, une fêlure que l'examen, prati<[ué quehjues instants après l'accident, permit de constater par le palper; il n'y avait qu'un shock médiocre et pas de symptômes de localisation; le blessé fut mis au repos et quehjues sangsues furent appliquées aux apophyses mastoïdes. Le troisième jour il se plaignit de mouvements involontaires et spasmo<li(jues du bras et de l'avant-bras droit, ([uil était logique d'attribuer à l'irritation de la partie moyenne des circonvolutions rolandiques ascendantes; une résection crânienne à ce niveau nous fit en elîet découvrir une longue esquille, détachée de la table interne et déprimant la dure-mère : elle fut enlevée et les accidents guérirent complètement. Si, au lieu d'une fêlure simple, il s'agit d'une fracture comminutive ou déprimée^ nous croyons qu'il faut intervenir d'emblée, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'accidents cérébraux localisés. Nous n'ignorons pas cjuc la série est longue

des cas de fractures de ce genre publiés comme spontanément guéris. Bergmann, Coiley, Abernethy, Langenbeck, Halthause, Le * Fort, Clark en ont publié, mais le nombre est encore plus grand des blessés qui, après une fracture comminutive ou déprimée restée des mois et des années en apparence inoffensive, ont présenté des accidents corticaux dont cette fracture était certainement la cause : les dénombrer serait énumérer presque tous les cas où Ton a pratiqué des intervenlions pour épilepsie jacksonienne traumalique. Nous croyons donc (jue toute fracture comminutive ou déprimée doit être d'emblée explorée, débarrassée de tous les fragments osseux qui peuvent exercer sur le cortex une action nuisible ; si ce sont des es<juilles, on les enlèvera complètement ou, après les avoir régularisées, on les distribuera sur la dure-mère restée en place et on les recouvrira du périoste soigneusement récliné et conservé, dont on aura ménagé le plus possible les adhérences à ces esquilles; si c'est une large pièce déprimée, on la soulèvera soit en créant dans son voisinage un orifice de lré|)an par lequel on introduira un élévatoire, soit, lorsqu'elle est solidement fixée aux os voisins, en y pratiquant deux orifices de trépan pour saisir le point intermédiaire avec une pince. Nous avons fait une intervention de ce genre chez une fillette de sept ans qui présentait une large dépression de tout le pariétal gauche, plus marquée au niveau de son angle antéroinférieur, avec monoplégie faciale inférieure du côté droit, par conséquent d'origine corticale: deux orifices de trépanation permirent de soulever en totalité la pièce déprimée ; la monoplégie faciale s'atténua très rapidement, et aujourd'hui, cinq ans et demi après notre intervention, la fillette présente un état cérébral absolument satisfaisant.

Lors de fracture ouverte, il nous semble nécessaire d'intervenir dans tous les cas : on se trouve, en effet, en présence d'un foyer qu'il faut largement désinfecter, qu'il y ait fêlure, fracture comminutive ou enfoncement, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d'accidents cérébraux primitifs localisés. L'absence de ceux-ci pouvant, bien entendu, se rencontrer non seulement dans les cas où le cortex n'est pas lésé, mais encore dans ceux où il est lésé au niveau de régions dites indifférentes, au niveau des lobes frontaux, par exemple; alors la quantité de substance cérébrale qui peut être perdue, sans que Tencépliale paraisse en souffrir dans son fonctionnement, est parfois vraiment considérable. M. Chipaull, mon père, a traité, en 1871, un cas de ce genre où la blessure, consécutive à un coup de pied de cheval, siégeait au niveau de la bosse frontale droite ; il en sortit gros comme le poing de puli)e cérébrale dilacérée, ce qui n'empêcha pas le blessé, traité par ablation des esquilles, de quitter Thôpital guéri et sans avoir présenté le moindre accident encéphahque.

Ajoutons que lorsque sijmplômes locaux el symptômes fonctionnels ne concordent pas topographiquement, s'il s'agit d'une fracture fer-

mée, c est au point indiqué par les symptômes corticaux qu'il faut intervenir; s'il s'agit d'une ^fracture ouverte, il faut, après avoir traité le foyer comme on doit traiter tout foyer fracturai ouvert, ne pas hésiter au besoin devant une seconde intervention portant au niveau de la zone corticale lésée.

II. Fractures irradiées de la voûte à la base. — Juscju'à ces dernières années le traitement des fractures irradiées de la voûte à la base a été considéré comme devant être à peu près toujours nul, à cause de la gravité du shock, de l'étendue des lésions crâniennes, de la multiplicité des accidents encéphaliques. Depuis quelques années, l'opinion des chirurgiens semble se modifier à ce sujet, sur tout à l'étranger, et ils paraissent craindre moins qu'autrefois de s'attaquer directement aux lésions basilaires.

a. Un premier élément de cette intervention directe nous paraît pleinement et absolument acceptable, les fractures irradiées de la voûte à la base sont toujours ou presque toujours ouvertes du côté des cavités faciales; c'est parla que leur foyer, puis les méninges s'infectent : il faut tout faire pour s'y opposer. « Les soins à prendre dans ce but, disions-nous en 1894, dans notre Chirurgie opératoire du système nerveux, sont de deux sortes. P Lavages ou pulvérisations répétés dans le conduit auditif et la caisse, dans les fosses nasales et dans le pharynx, surtout au niveau de l'orifice de la trompe d'Eustache. Ces lavages ou pulvérisations seront faits avec une solution tiède de sublimé à 1/10000, additionnée d'un peu de chlorure de sodium et quelques gouttes d'essence d'eucalyptus. 2* Dans l'intervalle des lavages ou des pulvérisations, on tamponnera le conduit auditif, le pharynx et les fosses nasales avec une gaze antiseptique, iodoformée ou mieux sublimée. Dans les cas où l'irradiation se limite à l'étage antérieur de la base, la désinfection et le tamponnement des fosses nasales et du pharynx suffisent. Lorsque l'irradiation occupe l'étage moyen, il faut s'occuper non seulement de ces deux cavités qui peuvent infecter l'oreille moyenne par l'intermédiaire de la trompe d'Eustache, mais aussi du conduit auriculaire; cela s'impose lorsque le tympan est ouvert et que sang ou liquide céphalo-rachidien s'écoule par le méat; cela nous semble également nécessaire lorsqu'au fond du conduit bombe un tympan non déchiré : nous sommes même d'avis qu'on devra, dans ces cas, après désinfection du conduit auditif externe, ouvrir l'oreille moyenne et la désinfecter directement. » C'est là, somme toute, simplement l'application à un cas un peu particulier, mais aussi particulièrement grave, de ce principe qui exige l'antisepsie, puis l'occlusion aseptique de toute fracture ouverte.

6. Beaucoup plus discutable que ces précautions antiseptiques est le traitement chirurgical proprement dit, des lésions méningo-encéphaliques produites par l'irradiation basilaire. Au niveau du fron-

TRAiré DB GHIRUROIB. IV. 41

lai ou de loccipital, la recherche sur la voûte orbitaire ou dans la zone cérébelleuse d'esquilles ou de caillots n'offre encore rien d'extrêmement audacieux, mais il n'en est pas de môme des recherches analogues faites sur le plancher de Tétage moyen. Cependant Pilcher (1890), Walker (1890), Collins Warren (1891) ont obtenu, par ces interventions hardies, et lorsqu'ils ont pu agir avant que le foyer se soit infecté, des succès remarquables. Il est donc nécessaire, sans préjuger la valeur générale de cette méthode, de tout au moins indiquer comment on pourrait à l'occasion l'appliquer. « Quelle que soit la région où l'on opère, on fera une incision en [\, Puis, lors de fracture de l'étage antérieur, on ouvrira le crâne soit au-dessus de la glabelle, ce qui mène sur la lame criblée de l'ethmoïde et la partie médiane de l'étage, soit au-dessus du rebord orbitaire, autant que possible sans le détruire, ce qui conduit sur la partie antérieure de la voûte de l'orbite, soit à 1 centimètre au-dessus et 1 centimètre en arrière de langle orbito-temporal, ce qui conduit sur la partie postérieure de la voûte au niveau de la petite aile du sphénoïde. Lors de fracture de la zone moyenne, on ouvrira à 1 centimètre au-dessus et 2 centimètres en avant du méat, en désinsérant ou réclinanl au besoin le muscle temporal et môme en sectionnant à ses extrémités l'arcade zygomatique pour permettre l'abaissement complet du lambeau des parties molles et se donner ainsi plus de jour. Lors de fracture de l'occipital, on ouvrira de préférence sur le milieu de la ligne qui va du sommet de la mastoïde à l'inion. La résection crânienne sera commencée au ciseau et au maillet, puis agrandie à la pince emporte-pièce; on la fera avec beaucoup de précautions, en n'oubliant pas qu'on agit sur les parties les plus minces de la paroi crânienne réduite souvent au niveau des fosses cérébelleuses et de l'écaillé temporale, à l'épaisseur d'une feuille de papier. L'ouverture crânienne doit être grande; elle doit permettre d'explorer, suivant les cas, la fosse antérieure jusqu'au rebord des petites ailes du sphénoïde, ou la fosse moyenne jusqu'à la fenle sphénoïdale en avant, jusqu'à la crôte du rocher en arrière, jusqu'à la carotide en dedans, ou enfin la fosse postérieure jusqu'au sinus latéral et aux rebords du trou occipital. Il est du reste difficile de passer d'une de ces aires chirurgicales à l'autre, séparées qu'elles sont par des adliérences durales très solides et par des sinus plus ou moins volumineux. Sur la voiUe orbilaire, dans les fosses cérébelleuses, la dure-mère se laisse décoller sans peine. A l'étage moyen, elle adhère davantage, surtout au niveau du trou sphéno-épineux ; on pourra cependant, sans elTorl, la détacher et la soulever à l'aide <run large écarteur, de préférence à l'aide de notre écarleur spécial <ie forme correspondante à celle de l'étage moyen du plancher, et qui, dès lors, ne comprime point le cerveau, tout en formant réflecteur par sa face inférieure et permettant de voir clair au fond de la plaie opératoire. Sauf, bien entendu, dans les cas où, la dure-mère

étant déchirée, les espaces extra et intraduraux communi(|uenl largement entre eux, on doit faire le nettoyage et l'antisepsie du foyer traumatique en deux temps : un premier temps extradural, avant ouverture de la dure-mère, temps pendant lequel on suit le trait de fracture, enlève les caillots qui le recouvrent et emploie les antiseptiques les plus énergiques pour détruire les agents infectieux qui ont pu déjà le pénétrer; un second temps intradural où Ton se sert beaucoup plus prudemment d'antiseptiques faibles, ne lésant pas le tissu cérébral souvent dénudé et dilacéré. Le drainage doit être, lui aussi, divisé en drainage intradural et drainage extradural. Le drainage intradural sera discret, fait après fermeture aussi complète que possible de la dure-mère, à Taide d'un faisceau de catgut, bien préférable à Tos décalcifié et au caoutchouc, beaucoup trop durs, et aux crins de cheval, difficiles à introduire et porteurs de pointes singulièrement offensantes. Le drainage extradural sera fait à la gaze iodoformée ou sublimée qui, non seulement drainera, mais encore s'opposera à Tinfection du foyer par le trait de fracture. .Aussi devra-t-on en recouvrir celui-ci complètement; au besoin même on étalera une nappe épaisse et large de gaze sur toute la fosse explorée. Si après l'opération tout se passe bien, le premier pansement sera laissé trois ou quatre jours, puis hebdomadairement la gaze sera diminuée jusqu'à suppression complète; alors on devra tenter la fermeture ostéoplastique secondaire de Torifice crânien chirurgical, par lequel tend à se faire s'il est large et la dure-mère détruite à son niveau, du prolapsus cérébral. » Il va, bien entendu, de soi, qu'avant et pendant tout le cours du traitement opératoire que nous venons de décrire, l'antisepsie du naso-pharynx et des cavités auriculaires sera rigoureusement faite; c'est à ce prix seulement qu'on a obtenu et qu'on obtiendra dans quelques cas d'heureux résultats par ce traitement audacieux.

IIL Fractures limitées à la base. — Parmi les fractures limitées à la base, les fractures de la région du sinus frontal, et les fractures de l'apophyse mastoïdc méritent seules de nous retenir au point de vue thérapeutique.

Le traiiemeni des fractures de la réyion du sinus frontal doit être toujours actif, puisi|uc toujours la fracture est ouverte : on pourra, «'il n'y a pas de plaie extérieure, se contenter du cathétérisme du sinus, avec lavage de sa cavité et tamponnement du méat moyen ; s'il y a plaie extérieure, on devra ouvrir le sinus par la voie frontale, régulariser les es(|uilles de la paroi antérieure et de la paroi postérieure, en plus tamponner le foyer en oblitérant, par des cautérisations nitratées, le canal fronto-nasal. Dès que cette oblitération sera obtenue, on supprimera le drainage frontal, pour éviter autant que possible une cicatrice difforme.

Le Iraitenient des fractures de l'apophyse mastoïde doit être basé

sur les mômes principes. Désinfection du foyer Iraumalique s'il est ouvert, tamponnement antiseptique du conduit auditif externe et de la caisse, telle sera la conduite à suivre s'il s'agit d'une fracture incomplète. S'il s'agit d'une fracture complète, on y joindra « un appareil qui remplisse, dit Boullet, deux conditions : maintenir le muscle sterno-mastoïdien dans le relâchement, et empêcher les mouvements de la tête. Celui que Dupuytren imagina pour son blessé se trouve complètement dans ces conditions. Il se compose d'un bandage de corps passé autour de la poitrine et au-dessous des aisselles,, d'une bande appliquée autour de la tôte à la hauteur du front, des tempes et de l'occiput, et d'un long ruban de fil. Celui-ci, placé sur la tète, du côté sain, vers le côté malade, est engagé et solidement fixé sous les tours de bande. La bande au-dessous de la tempe qui correspond à la lésion vient s'attacher ensuite à la partie antérieure du bandage de corps. Par ce moyen, la tôte s'incline du côté malade et le menton se trouve porté en bas et du côté sain. Elle est exactement maintenue dans cette position, le muscle sterno-cléido-mastoïdien est dans le relâchement et l'apophyse mastoïdc en contact avec le reste de la portion mastoïdienne du temporal. C'est à cet appareil, relativement simple, qu'il faudrait avoir recours dans des cas analogues. »