II. — Lésions chei l'adulte
Anatomie et physiologie pathologiques. — La recherche d'une classilication des lésions traumaliques du crAne chez l'adulte, basée sur leurs seuls caractères anatomiques, a longtemps et outre mesure
préoccupé les chirurgiens. Après Hippocrale, qui distinguait cinq espèces principales : « la fracture avec contusion ; la contusion sans fracture ; renfoncement; Tentamure et la fracture en un autre point que cplui où le coup a porté », le nombre des sorles admises augmenta sans cesse et ne contribua pas peu à répandre sur la question l'obscurité la plus complète. « L'Hedra, TEccopè, le Diacopè, TAposképamismos, le Trichismos, le Rogma , TApokèma, la Tlasis, TEuihlasis, TEmpiasma, TEugisoma, la Camarosis », et nous en passons, constituaient une liste qui semble imaginée par Molière. Dès le xvin* siècle, on tenta delà simplifier : En 1714, Dionis ne reconnaissait plus que r « incision, la fente et la contusion », division presque identique à celle admise par Bruns (1850), en u fractures linéaires, fractures fragmentaires et fractures déprimées ».
Le temps est passé, croyons-nous, de ces énumérations, si abrégées soient-elles : les classifications purement anatomiques doivent être remplacées par une classification « naturelle », valable non seulement au point de vue de Tanatomie, mais encore de la physiologie pathologique.
Avant de la tenter, nous avons jugé nécessaire d'entreprendre, au point de vue graphique, l'étude des diverses variétés de fracture du crâne et, à la suite de nombreuses recherches dont l'analyse serait ici déplacée, nous avons abouti aux conclusions suivantes.
Il existe deux grandes variétés de fractures du crâne : les fractures directes et les fractures indirectes.
1* Les fractures directes^ sont celles qui se produisent ou commencent dans les zones de dépression correspondant à l'application de la force traumatique.
2® Les fractures indirectes sont celles qui se produisent en dehors de ces zones de dépression.
1. Fractures directes. — Les fractures directes, de beaucoup les plus nombreuses, comprennent des fractures directes immédiates c'est-à-dire se produisant ou commençant au point de la zone de dépression qui correspond à Inapplication de la force, et des fractures directes médiates, se produisant ou commençant en un point de la zone de dépression distant de cette application.
Elles sont, soit limitées à la voûte, soit irradiées de la voûte à la base, soit limitées à la base.
!• Fractures limitées a la voûte. — Les fractures limitées à la voûte, toujours immédiates, sont dues aux forces agissant sur une petite région de cette voûte, à condition (jue cette région absorbe la totalité ou la partie nuisible de leiTort.
a. La fracture incomplète, c'est-à-dire limitée à une seule table, siège toujours (en dehors des régions, comme celle des sinus frontaux, où les deux tables sont à distance l'une de l'autre) sur la table interne : c est là une variété extrêmement rare, puisqu'on dehors de quelques
fi02 A. CHIPADLT. - MALADIES IH: CRA-NE ET DE L ENCEPHALE.!
cas dus f'i (li?s [H'ojectiies d'armes h feu cl dont nous n'avons pas âI nous occuper ici. nous n>n connaissons <]ti'un seul exemple dû km un agent conlondanl. Cet exemple se trouve dans Ainbroise Pan^ : - In genlilhoinme. nou^ ilil-il. qui avait reçu un coup de Tusil à lai liîle, couverte d'un casque, mounjt le sixième jour. On lai lrou*'a lai table vitrtV rompue avec îles esi|uîll<'s qui étaient inst^rées dans •iabstonce du ceiveon, quoique iVxlerne fflt ilnns son inti^grilé. ■■ /'. Les frnrlitre^ comiiU-les, c'cst-â dire portant à la fois sur la tabin 1 externe et sur la lable inlcrne, , sont beaucoup moins exceptioi jj^^^^ ~^^^ iielle;-. quoique encore peu com-1 ^^^■^^ ^^r '"unes. La lable extenio pcall ^ iHre : !• fisâurt^e (en ligne droîle^ I en ligne courbe, en rameau, éloilci ; '2° fragmentée en csi|uîl~l les partiellement ou tolalcraenlJ détachées de l'os voisin; 3° moins-l DU plus déprimée. Plus consid^^a râbles que ces rlégAts de la tablei ('\ternc sont toujours les dégfllsl (le la table interne (ilg. i'i et 43)^' dont les débi-is engrenés reviennent bien rarement à leur place iiurmalt'. .i Ce contrasle entre les k-sioiis de la Lable eslerne el les lésions de la table interne est, dit M. Félizet. particulièremeiil sensible sur quelques pièces. Le musée Dupuytren en possMe une extrêmemenl curieuse ù ce sujet. Elle présenle sur le frontal, à droite de la ligne médiane, une simple fêlure semi-ellipsoïdale à convexité antérieure. Sur celte simple fêlure, la lame vitrée est brisée et forme deux fragments rectangulaires adossés l'un A I*aulre, suivant un angle de 120* ; la saillie de l'arétc de ce prisme dans la cavité crflnicnnc n'est pas moindre de II) millimètres el cependant le déplacement de la laLle externe est nul : la fMure est Hne comme un elieveu. •<
En somme, vulnérabilité toute particulière de la table interne, tel est le poiul le plus remanpiablc des fractures incompl«;tC8 ou com plëtes limitées è la voùfc. La cause en est double.
a) L'élasticité beaucoup moindre de celle lable interne, de eetle n lame vitrée ».
P) Les caractères particuliers de la force qui agit sur la U\UUinlcrne. On a dil que c'était une force d'arrncbemeiit, taudis nue In force agissant sur la table externe sérail une force de tassement, lu voûte se trouvant ainsi dans les mêmes conditions mécaniques
Fig. iî
I crAiic ; lësiona ilc cxlciiic et lie lu table interne.
qu'un bâton tenu par ses deux extrémités et fléchi par son milieu, bâton qui, on le sait, éclate toujours par son bord devenu convexe: comparaison exacte, mais pour les cas seulement où, refoulée par le corps vulnérant, la partie atteinte de la voûte se déforme suffisamment pour que la convexité qu'elle lui présente soit transformée en concavité. La force agissant indirectement sur la table interne présente Une autre particularité dont l'action se fait sentir dans tous ou dans presque tous les cas : c'est la diffusion sur une plus grande surface et l'obliquité plus grande des composantes au niveau de la table interne plus éloignée du point d'appui de la force, d'où la dispersion beaucoup plus grande des lésions de cette table.
2® Fractures mnAoïÉES de la voute a la base. — Beaucoup plus fréquentes que les fractures limitées à la voûte sont les fractures irradiées de la voûte à la base. Il n'y a pourtant pas plus d'une cinquantaine d'années qu'elles sont connues d'une manière précise.
Le mémoire classique d'Aran (1), a en effet, pour la première fois, affirmé leur existence et leur fréquence. « Les fractures de la voûte, dit-il, gagnent ordinairement par irradiation la base du crâne. Ces fractures par irradiation sont les plus nombreuses de toutes les fractures de la base; elles en constituent au moins les 99 centièmes. Elles arrivent à la base par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon. Elles s'y circonscrivent ordinairement à certaines régions et suivant une direction particulière. Dans la chute ou percussion sur la région frontale, les fractures, à moins que la percussion n'ait été extrêmement forte, se portent vers l'étage supérieur de la base du crâne, dans lequel elles se limitent ordinairement, s'étendant quelquefois cependant jusqu'à la fosse pituitaire ou dans la fosse moyenne, mais atteignant bien rarement le rocher. Les chutes ou percussions sur la région temporale déterminent des fractures de la fosse moyenne tout à fait semblables à celles que déterminent les chutes ou percussions sur la région sincipitale. En outre, ces fractures s'étendent d'un côté à l'autre et traversent la selle turcique pour aller gagner la fosse moyenne du côté opposé. Les chutes ou percussions sur l'occipital occasionnent des irradiations qui gagnent le trou occipital et dont elles brisent quelquefois le pourtour d'une manière comminutive ; dans quelques cas, on les voit gagner la selle turcique, soit en traversant le rocher, soit en suivant la suture sphéno-pélreuse. .» En somme, affirmation des fractures par irradiation, explication de ces fractures par la théorie du <« plus court rayon », tels sont les deux points capitaux du Mémoire d'Aran. Si le premier, dans son ensemble et ses détails, a été confirmé par tous ceux qui se sont occupés de la question, le second a été jugé beaucoup moins heureux. Plus d'une fois on a
(1) Aban, Arch» de méd., octobre et novembre 184 i.
tenté (le substiluer à la théorie dWran, une théorie plus en rapports avec la constitution mécanique du crâne. En 1855, M. Trélat déclara, devant la Société anatomique, que la limitation habituelle des fractures irradiées à un des trois étages de la base était duc non à ce qu'elles suivaient le trajet du plus court rayon, mais à la présence de trous de la base du crâne qui opposent à leur propagation ultérieure une résistance considérable : fait vrai, mais accessoire. En 1873, d'autre part, Félizet, dont les conclusions ontété depuis adoptées intégralement, en France et à Tétranger, démontra que la vraie cause du trajet régulier des fractures irradiées était due à la composition architecturale de la totalité du crâne : proposition qu'il basa sur toute une série de considérations anatomiques, pleinement confirmées par Tétude expérimentale et anatomo-pathologique de cette variété de fractures.
Considérations anatomiques, conGrmations expérimentale et anatomo-pathologique de ces considérations, méritent d'être soigneusement exposées.
a. Considérations anatomiques. — Au point de vue mécanique, le crâne de Tadulte est formé d'une pièce supérieure ou sincipilale, d'une pièce inférieure ou basilaire et de six arcs-boutants les réunissant Tune à l'autre. La cavité crânienne étant une cavité close, les arcs-boutants sont réunis par des cloisons d'une faiblesse relative remarquable.
a. La pièce supérieure ou sincipilale réunit l'une à l'autre les extrémités supérieures des arcs-boutants. C'est vis-à-vis d'eux une région commune, ou, si Ton veut, indifférente. Au point de vue mécanique, c'est la véritable voûte du crâne. Son étendue varie d'un crâne à l'autre ; nos mensurations, faites sur des crânes découpés en tranches parallèles, nous permettent de lui assigner, d'une façon générale, la forme d'un hexagone dont le diamètre antéro-postérieur est de l'i centimètres, les côtés frontaux de 5 centimètres, les côtés pariétaux de 0 centimètres, les côtés occipitaux de 4 centimètres. Il est du reste indispensable d'ajouter que cet hexagone est composé de deux trapèzes, l'un droit, l'autre gauche, tout à fait indépendants l'un de l'autre au point de vue mécanique, séparés qu'ils sont par la solide arête osseuse qui forme leur axe commun, et que les six angles de l'hexagone, au lieu d'ôtre saillants comme dans l'hexa gone ordinaire, sont tronqués à une petite distance de leur sommet.
p. C'est de chacun de ces angles tronqués que partent les arcs-boutants du crâne, disposés dès lors symétriciuement deux à deux : l'arc-boutant frontal et l'arc-boutant occipital aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur , les arcs-boutants orbito-sphénoïdaux aux deux extrémités antérieures, et les arcs-boutants pétreux aux deux extrémités postérieures des diamètres obliques. L'existence des arcs-boutants antérieur et postérieur est parfaitement nette sur
une simple coupe anléro-poslérieure du crAne ; rexislcnce des quatre arcs-boutanls latéraux n'est guère plus difficile à démontrer. « Si Ton fait, dit M. Félizet, une série de coupes parallèles transversales à partir des apophyses orbitaires externes, on trouve, à droite et à gauche, deux chaussées de tissu spongieux solide constituées par Tapophyse orbitaire externe et la grande aile du sphénoïde, venant se perdre en dehors de la paroi sphénoïdaledu sinus caverneux. Si Ton fait également des coupes parallèles de la région mastoïdienne et du rocher, on découvre deux tranches solides analogues, mais constituées par du tissu compact... L'axe du rocher d'un côté se confond sensiblement avec l'axe de la pièce orbito-sphénoïdale du côté opposé : en faisant une coupe oblique du crâne intéressant le milieu du même rocher, on se rend compte de ce fait. » La base du rocher et la pièce orbito-sphénoïdale possèdent, du reste, ajoute M. Félizet, avec des parties extrêmement solides, des parties tout à fait faibles; « le point faible du rocher correspond au fond du conduit auditif externe, là où se rencontrent la caisse du tympan, le limaçon, le trou carotidien et l'évidement formé par la zone jugulaire ; les points faibles de la grande aile du sphénoïde répondent à son insertion sur le sinus sphénoïdal, dans la partie que traversent le trou rond et le trou ovale, et à sa région antéro-externe. »
y. Les arcs-boutants viennent en bas rejoindre la pièce inférieure ou basilaire. Celle-ci a pour limite une ligne qui, divisant transversalement le corps du sphénoïde, à 3 ou 4 millimètres en avant de la lame carrée du sphénoïde, suit l'articulation pétro-basilaire, la paroi basilaire du trou déchiré postérieur, puis, changeant de direction, se rapproche de la ligne médiane en arrière, joint, en longeant les condyles, le bourrelet qui garnit d'ordinaire le trou occipital, et se termine sur les parties latérales de cet orifice. Sur cette pièce basilaire, les arcs-boutants s'appuient par l'intermédiaire de pièces d'une disposition extrêmement variable : entre l'arc-boutanl frontal et la pièce basilaire se trouve tout un territoire extrêmement fragile et formé d'avant en arrière par l'ethmoïde et le sphénoïde; entre les arcs-boutants orbito-sphénoïdaux et la pièce basilaire, se trouve également un territoire fragile, formé par le pied de la grande aile du sphénoïde et le sinus sphénoïdal ; entre les arcs-boutants pétreux et la pièce basilaire se trouve l'articulation pétro-basilaire dont la surface basilaire en fer de lance à pointe antéro-supéro-interne donne attache, par sa partie antérieure, voisine du trou déchiré antérieur, à des fibres courtes allant encapuchonner la pointe du rocher sur une longueur de quelques millimètres, et, par sa partie postérieure, attache à celles, plus longues et lâches, qui se fixent à son bord postérieur; enfin Tarc-boutant occipital vient appuyer sur la pièce basilaire par l'intermédiaire des bords, relativement solides, du grand trou occipital.
Telle est, considérée au point de vue du mécanisme de ses fractures, la constitution anatomique du crâne adulte. On remarquera que notre description, analogue à celle de M. Félizet pour les arcs4M)utants, en diffère pour les pièces sincipitale et basilaire, que nous considérons à un point de vue plus rigoureusement mécanique que lui : pour la pièce supérieure, en tenant compte de la solidité de son axe supérieur et de la pénétration de sa surface par les extrémités des arcs-boutants, pour la pièce inférieure en ne la considérant point comme la partie de la base qui reste indemne de fractures, mais comme la partie de la base qui reste immobile lors des traumatismes crâniens et sur laquelle viennent sappuyer ces mêmes arcs-boutants.
b. Confirmaiion expérimentale et anatomo-pathologique des considérations anatomiques précédentes, — On va voir, du reste, que notre description anatomique est absolument confirmée par Tétude expérimentale et par Tétude anatomo-pathologique des fractures irradiées.
a. Confirmation expérimentale, — La confirmation expérimentale des faits jirécédents se base sur deux ordres d'expériences : les expériences cadavériques de Félizet, nos expériences graphiques.
1° Expériences cadavériques de Félizet. — Félizet, en laissant tomber d'une hauteur déterminée un crâne frais contenant encore l'encéphale, a constaté que, jusqu'à la hauteur de 50 centimètres environ, l'empreinte laissée par le crâne est presque exactement circulaire; on peut dire que ses deux arcs perpendiculaires ont subi une égale dépression. Si la hauteur devient plus grande, après une série d'oscillations pendant lesquelles l'axe transversal, puis Taxe vertical, puis encore l'axe transversal de la région déprimée sont les plus longs. Taxe transversal devient définitivement le plus grand, et, perpendiculairement à cet axe, une fêlure descend vers la base du crâne, dans l'intervalle de deux arcs-boutants (lui ne se laissent pas fracturer, et s'écartent dans une certaine mesure.
2° Expériences graphiques personnelles. — La zone de dépression produite par l'appUcation d'une force sur un point de la voûte est graphiquement appréciable et doit, si nos considérations anatomiques sont exactes, être limitée par les arcs-boutants voisins du point traumatisé et par les bords de la pièce sincipitale, tout le reste de la voûte ét^nl au contraire soulevé.
De prime abord, une telle démonstration semble devoir être extrêmement longue et laborieuse, puisque la détermination de la zone de dépression entourant un point frappé (|uelconque ne peut se faire directement qu'en ap|)li(iuaiil les tambours enregistreurs (nous nous .sommes servi dans nos recherches du tambour enregistreur de Braquehayc; tout autour et à toutes les distances de ce point frappé. Or, un crâne ne peut servir à placer qu'un seul tambour, la présence de plusieurs trous dans l'os pouvant fort bien modifier le résultat des expériences : on voit dès lors quelle quantité de
pièces serait nécessaire pour réaliser ces recherches, s'il fallait à tout prix les pratiquer dans ces conditions. Heureusement qu'il est possible, sans en altérer la portée, de renverser les données du problème : c'est-à-dire, au lieu de placer successivement dans diverses directions autour du point à traumatiser, un tambour sur une série de crânes, de fixer le tambour sur un crûne et de frapper lout autour en autant de points que Ton veut ; Texpérience est ainsi rendue bien plus simple, tandis que sa valeur reste identique, et devient même plus probante et plus complète, puisqu'on n'a plus à tenir compte des différences de structure qui existent d'un crâne à l'autre, et que l'on peut, en criblant au besoin de coups toute la voûte, préciser graphiquement chaque élément de son mouvement total.
Nos recherches ont porté sur trois têtes : sur la première, nous avons appliqué le tambour au niveau de la protubérance occipitale ; sur la deuxième, au milieu de l'arcade du temporal droit; sur la troisième, au niveau de la bosse frontale gauche.
Chaque fois, nous avons pris une vingtaine de graphiques, qui nous ont permis de préciser les zones de dépression correspondantes.
Dans le premier cas, cette zone était limitée par deux lignes commençant derrière les mastoïdes, et se rejoignant vers la ligne médiane, un peu au-dessous du lambda. Dans le second cas, en arrière, par une ligne analogue aux précédentes, en avant par une ligne partant de Tapophyse orbitaire externe, en haut par une ligne oblique, à convexité externe assez accentuée, rejoignant les extrémités supérieures des deux lignes précédentes. Dans le troisième cas, en dehors, par l'apophyse orbitaire externe, en dedans, par la ligne médiane, en haut, par une ligne à concavité antérieure n'atteignant pas la suture coronale.
Dans chacune de ces trois expériences, toutes les fois que le traumatisme portait à l'intérieur du territoire correspondant au tambour, celui-ci indiquait une dépression de la paroi ; toutes les fois qu'il portait en dehors, il indiquait un soulèvement ; lorsqu'il portait à ses limites, il indiquait, si le choc était très énergique, une dépression, s'il était faible, un
soulèvement. v^^r' '^-s^/
Il est donc permis de dire : la zone ^ — ^ ^^XC^^*^. de dépression et la zone environnante Fig. 4i. - Fracture directe avec trait
de soulèvement que prOVOCJuent les commençant à petite distance du
traumalismes crâniens onldeslimilcs r„°!!!!.'!t''''''"''?"°" ''" traumatisme,
. indique en x (cas personnel).
susceptibles d'être détermmées, limites qui correspondent, à droite et à gauche, aux arcs-boutants les plus voisins du point traumatisé, et en haut s'arrêtent aux bords d'une zone osseuse assimilable à la zone sincipitale que nous avons
décrite. Ce sont là justement les conditions qu'elles devaient remplir pour confirmer les données anatomiques sur lesquelles nous avons tout à riieure insisté.
p. Confirmation anatomo-palhologique, — L'examen anatomopathologique des fractures irradiées confirme de même pleinement ces données : il nous montre en effet que les fractures irradiées gagnent toujours la base entre deux arcs-boutanls, tout en pouvant, lorsque la force a été appliquée obliquement ou avec une énergie considérable, couper, au niveau de cette base, Tun des arcs-boutants, soit dans ses parties faibles, soit au niveau des parties également faibles qui le rattachent à la pièce basilaire.
Nous allons donc avoir à décrire à propos de chacun des entreboutants, les fractures limitées à cet entre-boutant et celles qui s'irradient aux entre-boutants voisins,
1° Fractures de Ventre-boutant fronto-sphénoïdal, — a. Les fractures limitées à un entre-boutant fronto-sphénoïdal débutent sur un point plus ou moins élevé du front; le trait coupe presque toujours Tarcade au niveau du trou sus-orbitaire, et, continuant à écarter les deux arcs-boutants entre lesquels il passe, se prolonge d'ordinaire à la face, en fracturant le maxillaire supérieur au-dessous de son angle externe, articulé avec le malaire. M. Félizeta bien démontré que ce prolongement était dû à Técartement de Tarc-boutant externe, en constatant dans ses expériences, qu'un traitdcscie coupant de dedans en dehors et de haut en bas l'os malaire empêche le prolongement de se produire, et permet à la pièce maxillo- malaire de glisser en bas et en dehors ; quoi qu'il en soit, le trait, au niveau de la base, coupe d'avant en arrière le plafond orbilaire et la petite aile du sphénoïde, en se dirigeant vers le trou optique.
6. Les fractures d'un entre-boutant fronto-sphénoïdal peuvent se propager :
a. Si la violence agit perpendiculairement à la surface, versl'entreboutant sphénoïdo-pélrcux du même côté, par deux voies possibles. Voie superficielle : le trait, après avoir divisé le trou optique, arrive au corps du sphénoïde, coupe la paroi interne du sinus caverneux et s'y arrête. Voi(^ i)rofon(lt; : le trait arrive à la partie la plus large delà fente sphénoïdale, coupe le trou rond et se perd dans le trou déchiré antérieur, après avoir rasé ou intéressé le bord externe du trou ovale, en divisant la grande aile du sphénoïde à sa base, quelquefois en remontant en dehors, le long du bord antérieur du rocher.
fi. Si la violence agit obliquement à la surface, vers lentre-boutant fronto-sphénoïdal du côté opposé en traversant la partie postérieure de la lame criblée, ou vers Tentre-boutant orbito-pétreux du côté opposé, soit par ce même chemin prolongé, soit par le sinus sphénoldal après propagation préalable, par voie superficielle, à Tentre-boutanl orbito-pétreux du côté correspondant.
2<* t raclures de F enlre-boulanl sphénoïclo-pélreiix. — Les fractures de cet entre-boutant sont les plus fréquentes de toutes.
a. Les fractures limitées à cet entre-boutant aboutissent à un point un peu variable du sommet de son angle, soit en un point de la partie latérale du corps du sphénoïde, soit au trou déchiré antérieur : cette dernière variété constituant la fracture parallèle à Taxe du rocher, qui traverse les parties les plus minces de l'entre-boutant moyen.
6. Les fractures de Tentre-boutant sphénoïdo-pétreux peuvent se propager :
a. A Tentre-boutant sphénoïdo-pétreux opposé. Le trait coupe le corps du sphénoïde sur la limite de la pièce basilaire, et s'arrête d'ordinaire soit aux trous ovale et sphéno-épineux, soit au trou déchiré antérieur ; si la violence n'est pas épuisée, il peut se propager le long du bord antérieur du rocher. Lorsque la suture sphéno-occipitale existe encore, la propagation d'un entre-boutant sphénoïdo-pétreux à l'autre peut s'établir à travers elle.
3. Aux entre-boutants fronto-sphénoïdaux, soit du môme côté, soit du côté opposé. Dans les deux cas, deux voies sont possibles : l'une que M. Félizet appelle superficielle et qui traverse le corps du sphénoïde et le plancher du chiasma, d'avant en arrière ou obliquement ; l'autre qu'il appelle profonde et qui traverse le trou ovale, le trou rond et la fente sphénoïdale.
Y. Aux entre-boutants pétro-occipitaux, soit du môme côté, soit du côté opposé. A l'en tre-bou tant du môme côté, par deux voies ; soit en détachant (quelques millimètres de la pointe du rocher: fracture de la pointe du rocher, très fréquente, due à l'application intime de la pointe du rocher contre l'apophyse basilaire par rotation du rocher en arrière ; soit en brisant le rocher en son point le plus faible : fracture transversale du rocher, rare dans ces conditions, car elle exige alors pour se produire un occipital faible, se prêtant à une rétrocession excessive du rocher et un rocher fragile, trop faible pour transmettre à sa pointe reffbrt qui l'arracherait. A l'entre-boutant pétro-occipital du côté opposé après fracture transversale du rocher de ce môme côté : variété tout à fait rare et dont nous connaissons seulement deux exemples, récemment publiés par M. René Le Fort. y^ Fractures de r entre-boutant pétrO'OccipilaL — a. Les fractures limitées à cet entre-boutant peuvent s'arrôter à la fosse cérébelleuse, mais d'ordinaire elles ouvrent le trou occcipital, soit par une fôlure, soit comminutivement (Aran), dans l'immense majorité des cas en arrière des condvles.
6. Les fractures d'un entre-boutant pétro-occipital peuvent se propager :
a. A l'entre-boutant pétro-occipital opposé, circonstance très exceptionnelle, à cause de la solidité de l'arc-boutant formé par la croie occipitale.
Traita de cuiruroib. IV. — 39
^. Aux cntro-boulanls sphéiioïdo-pélreux . Très exceptionnellemenl, c'est à l'enlrc-boutanl sphénoïdo-pélreux du côté opposé. «< Morgagni, dit M. Félizel, on relate un fait et le musée Dupuytren possède une pièce de fracture transversale du rocher, opposée au côté fêlé de Toccipital. La pièce du musée Dupuytren nous montre une fèluiv de la partie gauche de Toccipital qui coupe le pourtour du trou occipiUd à égale distance du raphé médian postérieur et du trou condylien; directement, dans la continuation de cette ligne oblique, la fêlure divise le condyle dans le trajet du trou condylien, traverse le trou déchiré postérieur et fait une fracture transversale du rocher. » D'ordinaire, c'est à l'en tre-bou tant spliénoïdo-pélreux du même côté que se fait la propagation. La lésion produite est alors, d'habitude, une fracture transversale du rocher au lieu d'élection. « Le trait descend dans le trou occipital et émet une branche au niveau de la partie postérieure de l'épaississement condylien ; cette branche traverse le trou déchiré postérieur, coupe transversalement le rocher et se perd dans un des trous de Tétage moyen, le plus souvent dans le trou sphéno-épineux ; il peut arriver que le trou occipital ne soit pas ouvert, la fêlure ayant directement gagné le trou déchiré postérieur. » (Félizel.) La poussée en avant subie par le rocher a eu pour but d'appliciner intimement l'une contre l'autre les surfaces articulaires pétro-basihiires, si bien que la pyramide « appuyée par tout son tiers interne au point de faire corps avec le centre de résistance, porte à faux contre sa partie moyenne, qui est précisément sa partie fragile, minée qu'elle est par les cavités de l'oreille : c'est cette partie moyenne ({ui se brise en travers ». Le résultat est le même ({u'avec la fêlure propagée de l'étage moyen, mais par un mécanisme tout différent. La propagation d'une fêlure de Tentreboutant pétro-occipital à Tentre-boutant sphénoïdo-pétreux du côté correspondant, peut du reste produire, non j)lus une fracture transversale du rocher passant par sa partie moyenne, mais une fracture oblique de cetto pyramide passant par sa base (Trélat), avec des inconstances de trajet : plus ou moins haut, h travers un plus ou moins grand nond)re de cellules masloï<liennes. (Félizet.) Cette fracture de la base durocherse produit, au lieu desafracture transversale, lorsquela force venue de l'enlre-bouUud pétro-occipital, aulieu d'agir au niveau du trou déchiré postérieur, immédiatement en dehors de Tarticnlation pélro-basilaire en déterminant une rotation sur l'axe de la pyrainiih*, agit beaucoup i)lus en dt^hors du solide point d'appui (ju(» prend le rocher sur l'occipital, à la j)artie externe du trou déchiré postérieur : la rotation n'est plus possibh», il se produit un arrachement. « Ainsi, suivant (jue la violence agit contre la base du rocher ou à une <-ertaine «listance <1(* celt«» base», la fracture de cette importante» aj)oj)hyse appartient à la forme transversale ou à la forme obli- (|ue. Kn outre, la fracture obliejue du rocher exige une violence bien
plus considérable que la fracture transversale qui, elle-mc^me, exige une violence beaucoup plus intense cpie la fracUire parallèle à son axe. » (Félizet.) Celte gradation est intéressante, les lésions encéphaliques consécutives aux fractures de base étant très habituellement proportionnelles à Tintensité de la force mise en jeu par le traumatisme.
Telles sont les dispositions habituelles des fractures irradiées de la voûte h la base : dispositions en rapport à peu près uniquement avec l'existence et la force relative des arcs-boulants que nous avons étudiés. D'autres dispositions, exceptionnelles, dépendent en outre, soit du point d'application anormal, soit de la violence extrême du traumatisme.
a. Dispositions exceptionnelles tenant au point d' application anormal de la force traumatique . — Dans les fractures irradiées ordinaires, que nous venons d'étudier en détail, le point d'application de la force traumati<iue se fait sur un enlrc-boutant; son action reste limitée à cet cntre-boutant ou ne se propage aux entre-boutants voisins que par les pièces faibles de la base. Dans des cas beaucoup moins fréquents, le point d'application de la force se fait sur la pièce osseuse sincipitale, pièce située au-dessus de la naissance des arcs-boutants.
a. Si la force traumatique agit perpendiculairement à la surface osseuse, son action peut alors se faire sentir à droite et à gauche d'un arc-boutant, sur les deux entre-boutants qu'il limite; cela se voit assez souvent au-dessus de l'arc-boutant frontal où le trait se bifurque, « l'angle de bifurcation correspondant sensiblement à la ligne médiane et étant distant de 3 centimètres au moins au-dessus de la fosse nasale ». (Félizet.) Cela est plus rare au-dessus de l'arc -boulant orbito-sphénoïdal. Nous en avons observé un bel exemple, où le trait, parti du vertex, se bifurquait à 7 centimètres au-dessus de l'angle externe de l'orbite, la bifurcation antérieure venant couper l'arcade orbitaire au trou sus-orbitaire et se perdre dans la voûte, la bifurcation postérieure venant produire une fracture parallèle au bord antérieur du rocher. Cette bifurcation du trait est jdus rare encore au-dessus de Tarc-boutant pétreux et nous y semble bien difficile à cause de l'épaississement horizontal de l'occipital, à la hauteur de sa ligne courbe supérieure. Enfin, la bifurcation du trait s'est vue, dans quelques cas exceptionnels, au-dessus de l'arc-boulant occipital.
p. Si la force traumatique agit obli(juement par rapport à la surface crânienne, le trait de fracture peut, avant de descendre vers la base, passer au-dessus d'un ou même de deux arcs-boutants, cju'il coupe quchpiefois dans leur partie supérieure. M. Félizet a pu produire expérimentalement ces deux variétés : sur sa première pièce, la fêlure passîiit au- dessus de l'arc-boutant orbito-sphénoïdal et venait se perdre dans Tentre-boutantorbitaire du même côté; sur sa seconde pièce, la fêlure passait non seulement au-dessus de l'arc-boutant
orbilo-sphénoïdal, mais encore au-dessus de 1 arc-boulant frontal, et venait se perdre dans Tenlre-boutanl orbilaire du côté opposé.
b. Disposiiions exceptionnelles tenant à la violence extrême du traumatisme, — Lorsque la violence du traumatisme est extrême, et qu'il se [)ro(Iuil ce qu'on appelle une fracture à grand fracas, quelquesuns des traits nombreux que Ion constate peuvent rappeler les irradiations régulières des traumatismes ordinaires, mais la plupart ne sont nullement influencés par les arcs-boutants: il semble que le crâne, lorsque la violence qu'il supporte dépasse une certaine limite, réagisse comme réagirait une coque à parois uniformément résistantes : « une fêlure, dit M. Félizet, se dessine dans un sens, une autre dans un sens différent; ces traits se ramifient, leurs ramifications se coupent de nombreux fragments, s'isolent dans leur intervalle. Que ces fragments soient engrenés ou qu'ils soient libres, qu'ils soient volumineux ou qu'ils soient comminutifs, il importe peu au point de vue du mécanisme ; ce qui importe, c'est qu'ils existent, car ils témoignent de ce fait que les pièces de résistance ont été impuissantes à diriger l'irradiation des fractures et à limiter le désordre. »
C'est alors qu'on peut observer la disjonction des sutures crâniennes, disjonction dont on connaît des cas extrêmement rares avec des traumatismes d'intensité moindre, mais qui ici est relativement commune et porte d'ordinaire sur les sutures coronale ou temporo-pariétale.
3® Fractures limitées a la base. — Après avoir étudié, parmi les fractures directes, les fractures limitées à la voùtequisont communes, les fractures irradiées de la voûte à la base, qui sont très communes, il nous reste à étudier leur troisième variété : les fractures limitées à la base qui sont rares. Elles siègent soit au niveau de l'apophyse mastoïde, soit au niveau de la cavité glénoïde, soit au niveau de l'occipital.
a. Fractures de l apophyse mastoïde, — Les fractures isolées de l'apophyse mastoïde, peu ou point signalées par les classiques, ont été étudiées par Poinsot (1), et par Boullet, dans sa thèse (1878).
Ces fractures, exclusives à l'adulte, dont les cellules mastoïdiennes sont bien développées, peuvent être incomplètes ou complètes. — La fracture incomplète, relativement commune, est due soit à une chute, soit d'ordinaire à un choc. Ou bien il y a enfoncement : la lame externe est fracturée en petits fragments maintenus plus ou moins dans leur position par le périoste qui est toujours assez bien conservé. Ou bien il y a simple fêlure avec irradiation : la lésion, môme alors, n'est pas si superficielle qu'elle paraît, et toujours elle intéresse les cellules aérifères. — La fracture complète, extrêmement rare,
(i PtuNsoT, IHct, de méd, el de chir. prat, de Jaccond, t. XXI, art. Mas- ToÏDiE>>E (réj^ion).
puisque BouIIel nVn cite que deux observations, Tune de Dupuy- Iren, Taulre qui lui est personnelle, a été due dans ces deux cas à des coups portés sur Tapophyse ; « il faut, dit Boullet, pour la reproduire expérimentalement, que la violence ait son point d'application plus ou moins près du sommet, qu'elle agisse de dehors en dedans, et que lapophyse frappée ait une lame externe assez épaisse pour ne pas s'enfoncer; lorsque ces conditions sont réunies, Tapophyse se détache à sa base par une surface de fracture ordinairement oblique de haut en bas et de dehors en dedans; la pièce détachée n'est du reste pas, comme on pourrait le croire, formée par l'apophyse intacte, mais par un nombre plus ou moins considérable de petits fragments maintenus en rapport les uns avec les autres par la coque fibreuse que leur forment le périoste et les lames aponévrotiques voisines ; d'autre part, la surface osseuse de fracture, du côté du temporal, présente sur sa périphérie, surtout en dehors, de petites esquilles, et, à son centre, de grandes cavités résultant de l'ouverture des cellules mastoïdiennes, et dont la partie la plus élevée n'est séparée du sinus latéral correspondant que par une mince coque osseuse qui ne mesure guèreque l""àO""*,5 ». Du reste, le sinus latéral et sa gouttière osseuse sont toujours, malgré cela, respectées.
b. Fractures de la cavité glénoïde. — Les fractures de la cavité glénoïde ont été notées pour la première fois, après les observations douteuses de Tessier et de Monteggia, par Lefèvre en 1834 ; depuis, A. Morvan en a rapporté deux observations en 1856 et Louvier une autre en 1869. Sur ces six observations, la cause de l'accident a été trois fois une chute sur le menton, deux fois des coups de pied de cheval, une fois une chute de cheval lancé au galop. Une fois la lésion était bilatérale et le traumatisme avait porté sur la partie médiane du maxillaire ; dans tous les autres cas, elle était unilatérale et le traumatisme avait constamment porté sur le côté opposé de l'os. Dans le cas de lésion bilatérale il y avait fracture des deux apophyses coronoïdes ; dans les autres, il n'y avait ni fracture ni luxation du maxillaire. Une seule fois seulement, du reste, dans le cas de Lefèvre, l'enfoncement glénoïdien a pu être constaté anatomiquement; « on trouva, dit cet auteur, que la cavité glénoïde du temporal était enfoncée ; une fracture en étoile, entre les fragments de laquelle était enfoncé le condvle de la mâchoire, existait en avant (lu méat; le col du condyle était en partie détruit; les esquilles provenant du sphénoïde avaient blessé la dure-mère qui était enflammée et épaissie dans une assez grande étendue ; enfin un vaste abcès purulent se trouvait à la base du lobe moyen du cerveau. »
c. Fractures de roccipitai. — Les fractures de l'occipital sont habituellement décrites, non parmi les fractures directes, mais parmi les fractures indirectes, et, pour quelques-unes de leurs variétés, comme
des fraclurespar arrachemenl : hypothèses absolument inexactes, qui nécessitent une rectification définitive.
Ces fractures résultent soit d'une chute ou d'un coup sur le verlex, soit de chutes sur les ischions ou les genoux : dans les deux cas, leur mécanisme est le même : elles ont pour cause la dépression de l'occipital par la colonne vertébrale formant tige rigide : ce sont donc des fractures directes par enfoncement. Ajoutons que, tandis que toutes les autres variétés de fractures directes sont à peu près exclusivement des fractures immédiates, ces fractures de Toccipilal sont presque toujours des fractures médiates : cela tient à ce que les apophyses articulaires de Tatlas, facteur direct de la lésion dans ce cas, sont en rapport avec la pièce la plus solide de l'occipital, avec SCS condyles ; on comprend dès lors que ce soient le plus souvent les parties voisines des condyles et non pas les condyles eux-mêmes qui se fraclurent.
Ces fractures présentent du reste des variétés nombreuses :
a, La plus simple est la fêlure transversale, coupant d'un seul ou des deux côtés le rebord du trou occipital dans la partie la plus mince, c'est-à-dire en arrière du condyle. De là, le trait se dirige, soit légèrement en arrière, comme dans une pièce expérimentale à nous personnelle et dans une autre de Messerer, soit en avant et en dehors, vers la cupule osseuse si mince située en dehors et en arrière du condyle, comme dans une pièce de Gosselin.
b, Au lieu de se borner à la région rélro-condylienne, le trait de fracture peut contourner d'arrière en avant, puis de dehors en dedans, la pièce solide, et venir rejoindre, tout près de son extrémité médiane intérieure, le trou occipital. Ce trait péricondylien permet l'enfoncement dans la cavité crânienne du condyle ou des condyles détachés.
Beau, Valude.)
c, La pièce osseuse déprimée peut être beaucoup plus considérable; le trait, conniicn<;ant en arrière comme dans la première variété sur la partie rélro-condylienne du trou occipital, se dirige en avant et en dehors pour rejoindre le trou déchiré postérieur, coupe d'arrière en vivant le rocher, soit à sa partie moyenne, soit immédiatement en dehors de sa pointe, coupe transversalement la pièce sphéno-basilaire en avant et en arrière du rebord postérieur de la selle turcique, et vient, après un trajet à peu [)rès identicjue à celui du côté opposé, se termineur sur le trou occipital, en face de son point de départ. La pièce osseuse ainsi délimitée représenle en sonnne un croissant dont le bord intérieur est représenté par les parties antérieures du rebord occii)ital, cl h» bord extérieur par le trait de fracture (Chauvel, Messerer, Félizet). Je ne connais pas de faits où le croissant se soit transformé (mi anneau, perforé plus ou moins près de son centre par le trou occipital : cela tient sans doute à la solidité de la crête osseuse qui vient aboutir à ce trou sur la ligne médiane postérieure.
FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ADULTE. 6tS
d. La pression de l'allas peut produire des h'rsions de l'occipitospliénoïde situées en un ou plusieurs points isolés au delà du cercle fraclural précédent, cette dissémination des lésions ayant sans doute pour cause une solidité exceptionnelle des parties osseuses voisin es du Irou occipital. Quoi qu'il en soit, Chauvel, dans un cas de ce genre. a noté une fêlure des deux fosses cérébelleuses, Messerer, une fêlure demi-circulaire de la fosse occipitale droite et une fente transversale de la selle lurcique, Perrier, une fenlc antéro- postérieure de l'apophyse basilaire accompagnant une fracture rétro-condylienne.
e. Enfin, il peut y avoir simplement fracture transversale du corps du sphénoïde, comme dans la pièce de Nélalon-Sappey ; la résistance vertébrale n'a plus produitd'cnfoncement total de l'occipito-sphénoïde comme dans les variétés précédentes, mais un cnfonccmenl limité it sa partie antérieure : elle la fait basculer et l'arc de cercle qu'il
Fig. <5. — FrBclurea dire par rùsislancc verlùbralc {< sonnet et cas de Fdlùa).
forme sur une coupe médiane anléro-posléricure, exagérant sa cour bure, s'est rompu en son point le plus fragile.
En somme, cinq variétés de fractures par résistance vertébrale, toutes appartenant au groupe des fraclures directes, à l'espèce des fractures médiates; aucune, ce qu'il était surtout important de prouver, au groupe des fractures indirectes.
II. Fractures indirectes. — Le groupe des fraclures indirectes, caractérisé mécaniquement par ce fait (jne la fracture se produit en dehors de lu zone de dépression due à l'application de la force, est, relativement au groupe des fractures directes, représenté par un nombre excessivement restreint (l'obsenations.
En elTet, après de longues recherches, nous n'avons pu en réunir que quatorze de probantes, auxiiuelles viennent se joindre six pièces expérimentales : les pièces anatomo-patbologiques sont celles de l'.V cadémie dechirurgie, de IJolbeau, de Hrucber. du professeur lierger, de Vincent (d'Alger) et de Fernet ; les pièces expérimentales sont dues à Perrin et à ilerrniann.
La cause de ces fraclures a été assez diverse, Nous relevons plusieurs chutes de la hauteur du corps, dans des rixes d'oi-dinaire, et un bon nombre de précipitations. D'autre part, la pièce de Perrin
«1 t'Ié obleniic par précipilalion, et les pièces de Hernnann par écrasement (lu plancher cn\nien entre les branches d'un élau.
Sur les quatorze pièces accidentelles, une fois la fracture indirecle siégeait au niveau de la fosse occipitale ; deux fois elle coupait le rocher à sa partie moyenne; treize fois, enfin, conjointement avec les lésions précédentes ou isolément, elle fracturait les voûtes orbitaires: cet le fracture des voûtes orbitaires affectait quatre fois le caractère d'un éclatement de leurs parties centrales, cinq fois elle partait du rebord sphénoïdien postérieur au point faible existant près de son extrémité externe. Dans tous les cas où l'attention du chirurgien a été attirée sur le niveau des fragments ou des bords de la fracture, il a noté leur soulèvement, parfois considérable, du côté de la cavité crânienne et la précipitation dans celle-ci, à la suite du fragment ou des clapets osseux, de la graisse deTorbite. Ajoutons que les faits expérimenlaux de Ilerrmann sont identiques à ceux-ci; au contraire, celui de M. Perrin nous montre une fracture indirecte de caractère tout à fait particulier, siégeant à la parlie antérieure d'un frontal qui présente encore, quoiiju'il s'agisse d'un adulte, sa suture médio-frontale.
11 est du reste essentiel de remarquer que, dans tous les cas, sauf dans un, où le siège exact du point frappé n'a pu être déterminé avec une précision sufiisamment rigoureuse, on a constaté sur les pièces, conjointement à la fracture indirecte, une fracture irradiée vulgaire.
(^)uoi qu'il en soit, malgré leur extrOme rareté, les fractures indirectes de la base du crAne existent, ce n'est pas douteux. Leurs traits ne peuvent être en rien considérés comme le prolongement de fêlures qui se seraient arriMées en un point donné pour reparaître plus loin (Trélat, A. Desprès) : on ne peut tourner le problème qu'elles suscitenl ; il faut tenter de le résoudre.
La théorie des vibrations propagées, proposée pour expliquer les fra<'t lires indirectes alors «pion les croyait beaucoup plus fréquentes (pr<»lles ne sont, n'y suffit pas, car elle repose sur une erreur: Tassiluilation du crAiie à un sphéroïde, alors qu'il n'en est que les 5/8. — A plus forte raison doit-on rejeter la théorie de Nancrède qui, à cette erivur nnatomiciue, ajoute une inexactitude mécanicpie : l'amplification des viiïrat ions propagées, proportionnellement à l'épaisseur des tissus. — N'incent, dans une récente et intéressante étude, propose d'autre part d'attribuer les fractures indirectes de la base au cône de seuleveiuenl (pii se fait à l'opposé du cùne de dépression produit par l'agnit traumatiqne : théorie séduisant*"! au premier abord, mais qui ne résiste pas à l'exainen des laits. En elVet, les fractures indirectes <le la base s'accompagnent à pcMi près constamment d'une propulsion des fragments vers la cavité crAni(Mine, incompréhensible si l'on adincH «fue ces fractnn»s résultent d'un cône de soulèvement; d'autre part, elles succèdent presijue toujours à des traumatismes portant sur les parties latérales ou postérieures du crAne, c'est-à-dire inca-
pables, môme en admellanl Texistence du cône de soulèvement basilaire, de produire ce cône au niveau des voûtes orbilaires, siège habituel des fractures indirectes.
Les théories jusqu'ici émises pour expliquer les fractures indirectes de la base du crâne sont donc absolument insuffisantes. Dans le but d'en découvrir une plus satisfaisante, nous avons réalisé sur des tOles entières, non dépouillées de leurs parties molles, les variétés de traumatismes qui produisent le plus souvent ces fractures indirectes, en mi^me temps qu'à Taide du tambour et du trépied décrits dans la thèse de Braquehaye (1), nous enregistrions graphiquement les vibrations des régions crâniennes où elles se localisent. Nous avons ainsi constaté que les traumatismes portant sur la coupole du vertex, sans la fracturer, provoquent une poussée vers Textérieur des voûtes orbitaires dont la concavité diminue; les traumatismes portant sur la coupole du vertex en y déterminant une fracture irradiée, ou portant sur la ceinture osseuse péribasilaire, provoquent, en môme temps qu'un soulèvement de toute la périphérie de cette ceinture à l'exception de la partie traumatisée, une augmentation de courbure des voûtes orbitaires et sans doute aussi des autres segments angulairesqui,disposésautour du corps du sphénoïde, composent la base du crâne, augmentation plus marquée sur le segment correspondant au pôle crânien opposé au coup. Or, les fractures indirectes de la base ne s'étant jamais produites à la suite des traumatismes de la première de ces séries, nous devons, sans les considérer comme impossibles à la suite des modifications mécaniques corrélatives, admettre que, très ordinairement, sinon toujours consécutives aux traumatismes delà seconde série, elles ont pour cause le resserrement en éventail des segments angulaires de la base autres que le segment frappé, segments angulaires qui sont tout simplement la partie basilaire des entre-boutants crâniens : théorie parfaitement d'accord, non seulement avec les résultats graphiques de nos expériences, mais encore avec les caractères anatomiques des pièces accidentelles ou expérimentales : il semble môme impossible d'expliquer autrement que par elle les fissures qui, dans les fractures indirectes, parlent si communément du rebord postérieur de la petite aile du sphénoïde en ses points faibles, et la projection constante dans la cavité crânienne des fragments détachés de la partie centrale du dôme orbitaire.
Les travaux d'Aran avaient montré que la théorie des vibrations propagées, théorie du contre-coup, était incapable d'expliquer les fractures directes ; nos expériences montrent qu'elle ne peut expliquer non plus les fractures indirectes, et que les unes comme les autres dépendent de la structure architecturale du crâne.
(1] Braquehaye, thèse de Bordeaux, 1894.
Mode de consolidation des fractures du crâne. — Le mode de consolidation des fractures du crâne est très variable suivant les cas.
a. S'il s'agit d'une fracture avec perle de substance, celle-ci diminue d étendue, mais si elle est un peu grande, sa partie centrale s'oblitère par une membrane simplement fibreuse^
6. S'il s'agit dune fracture linéaire, la consolidation, quoique très lente et se faisant par un cal très petit, venant en grande partie du diploéetfort peu du périoste Kœnig), est la règle, malgré l'opinion longtemps restée classique de Malgaigne et de Houel. Il y a sans doute des exceptions, tel ce fait de Duverney où, trois mois après l'accident, <* l'écartement des piècesde la fracture était d'environ une ligne, la nature ne paraissant avoir fait aucun elTort pour en procurer la réunion, »» mais, presque toujours, aprèscelaps de temps, on trouve la fracture consolidée. Pour la voûte, Berchon en a présenté un cas, en 1863, à la Société anatomique, cas d'autant plus intéressant que les fissures comblées étaient multiples et écartées ; le musée Dupuytren en possède plusieurs (pièces n**^ 24, 31, 35, 46 . Pour la base, Richeten décrit un dans son Analomie chirurgicale ; Vérité, dans sa thèse, en cite un autre ; Bruns en rapporte sept, Bergmann seize ; nous-méme avons eu l'occasion, grûcc à Tamabilité de M. Tramond, d'en voir un exemple tout à fait remarquable. Ajoutons que l'élude des pièces expérimentales ou chirurgicales de résection osléoplastique du crâne vient, sans restriction aucune, à l'appui de ces constatations.
Lésions des parties molles produites par les fractures du crâne, — L'élude anatomo-palhologique (jue nous venons de fairedcs fractures du crAne ne serait point complète, si nous ne notions les lésions qui les accompagnent du côté du péricrAne et de l'endocrAne.
1** Lésions DU i»i':hichane. — Le traumatisme peut produire, du côté du péricrAne :
a. l'ne plaie, soil bien nette, comme si elle avait été faite avec un instrument tranchant, soil eontuse:
h. Une (•()nlusif)n ;
r. Vn <lée<)llement pins ou moins étendu, qui facilite la production soit d'un éj)anchement sans coinmunicalion avec la cavité crAnienne, [éj)anchemenl sous-cutané «h» sérosité, épanchement sous-culané sous-aponévroticpie ou sons-périoslicjne de sang (hématome ou (M'phnliiématoniei, épancliemenl de gaz au niveau des sinus frontaux ou (h' la niasl()ï(h' 'piHMnnatoeèle lraunialique;j, soil d'un épanchemenl en coinnninication par le foyer de fracture avec un épanchement analogue siégeani dans la cavilé crAnienne ^^panchements sanguins rcsullaiil d'une hém()rragi(»sinusale ou méningée, épanchement céphalo-rachidien ou céphalhvdrocèle trauniali(pie\
"2" LESIONS DM i/iindocram:. — Les lésions de l'endocrâne peuvent jiorler sur h^s méninges, sur les nerfs de la base et sur l'encéphale.
\. Lésions des méniiujes, — La dure-mère, où que siège la fracture
peut élre déchirée ou décollée, déchirure et décollement qui acquièrent une importance toute particulière au niveau des sinus et des vaisseaux méningés : il en résulte en effet alors, suivant le siège exact de la lésion vasculaire, des épanchements sanguins extraduraux ou intraduraux dont nous ferons ultérieurement une étude étendue. — La plupart des déchirures traumatiques de la dure-mère s'accompagnent de déchirure sous-jacente des deux feuillets de l'arachnoïde, et dès lors d'ouverture de l'espace sous-arachnoïdien, qui contient le liquide céphalo-rachidien. Au niveau de la voûte, cette ouverture provoque un écoulement par la plaie, ou un épanchement sous le péricrâne, de ce liquide ; au niveau de la base elle produit son écoulement, soit par les fosses nasales lorsqu'il y a fracture de la lame criblée, soit par le conduit auditif externe lorsqu'il y a fracture du rocher. Le siège précis de la lésion de l'arachnoïde n'est du reste pas, dans ce dernier cas, défini de la môme manière par les différents auteurs : jusqu'à ces derniers temps on l'avait attribué à la ruplure de la gaine arachnoïdienne qui accompagne les nerfs facial et acoustique dans le conduit auditif interne: or il est fort rare que le trait de fracture passe à ce ni veau. Aussi M. Poirier considère-t-il à juste titre que l'ouverture de l'espace sous-arachnoïdien se fait au niveau de la voûte de la cavité tympanique, toujours lésée dans les fractures transversales de la pyramide. — Au-dessous de l'arachnoïde déchirée, les veines de la pie-mère peuvent enfin être atteintes, ce qui provoque un écoulement sanguin plus ou moins abondant dans l'espace sous-arachnoïdien.
B. Lésions des nerfs de la base. — Les nerfs crâniens peuvent être lésés par une fracture, soit dans leur trajet de l'encéphale aux trous de la base, soit au niveau même de ces trous. Par ordre de fréquence décroissante, celte lésion peut porter sur l'olfactif, l'optique, le facial, l'auditif, les nerfs moteurs de l'œil, le spinal et le pneumogastrique, le grand hypoglosse. Au point de vue anatomo-pathologique, les lésions du facial et des nerfs moteurs de l'œil méritent seules de nous arrêter quelques instants.
a. Le facial peut être, en presque tous les points de son trajet pétro-mastoïdien, soit lésé primitivement par le trait de fracture, soit lésé secondairement par le gonflement réparateur du périoste de son canal fracturé.
6. Le moteur oculaire commun est lésé au niveau de la fente sphénoïdale.
c. Le moteur oculaire externe, ainsi que l'a démontré le professeur Panas, est lésé au niveau de l'arête supérieure du rocher. « Fin effet, dit M. Panas, dans sa première portion étendue depuis le bulbe d'où il émerge jusqu'à la face postérieure du rocher où il traverse la duremère, le nerf moteur oculaire externe reste distant des os, séparé qu'il en est par l'arachnoïde et la pie -mère. Tout autres sont les rapports du moteur oculaire externe dans ce que nous appellerons sa seconde
portion : celle-ci forme une anse verticale, à concavité anléro-externe,
qui contourne le rocher et embrasse étroitement Tangle supérieur
(le celui-ci près de son sommet : rien ne sépare le tronc nerveux de
Tos, sauf le périoste et tout ù fait en bas le sinus pélreux inférieur;
au niveau de Taréte vive de celui-ci, le nerf s'insinue sous le sinus
pélreux supérieur; nulle part il n'est plus intimement en rapport avec
le squelette qu en ce point, dès lors particulièrement dangereux pour
lui. »
Ajoutons que la théorie de la lésion des nerfs de la base par le trait
de fracture lui-môme, théorie confirmée pour le moteur oculaire externe par une autopsie de Jacobi, est, d'une manière générale, beaucoup plus acceptable que la théorie de la contusion desdits nerfs parla pression du liquide céphalo-rachidien, théorie de Durel: « On se rendra compte, dit justement Brac]uehaye, de la pression énorme (|ui serait nécessaire pour produire la lésion, si on se souvient que les pressions des liquides sont proportionnelles à la surface sur laquelle ils agissent, raisonnement suffisant pour démontrer à lui seul l'impossibilité de la lésion isolée, par la pression céphalo-rachidienne, des troncs nerveux de la base. »
C. Lésions de lencéphale. — Tandis que les lésions des troncs nerveux de la base dans les fractures du crAne sont, somme toute, exceptionnelles, les lésions encéphaliques y sont communes, sinon constantes. Aussi croyons-nous devoir, contrairement à Tusage, les décrire dans le chapitre même consacré à ces fractures, et non à sa suite, comme des complications qui, présentées séparément, prennent à tort, dans l'esprit du lecteur, toute l'apparence de véritables entités morbides.
La description de ces lésions encéphaliques par fractures crâniennes a été, depuis deux siècles, compliquée comme à plaisir. L'histoire des discussions qu'elle a soulevées va nous le montrer.
Jusqu'à la iin du xvn*' siècle, on décrivait simplement, comme lésion encéphalique par traumatisme crAnien,la « concussion », mol qui, du reste, cachait simplement à celte époque l'ignorance où Ton était de la nature de la chose. Boirel, le premier, en 1677, essaya de distinguer « les ébranlements de si peu d'intensité qu'on ne pouvait admettre de lésions cérébrales ». En 1705, Littre, ayant constaté, chez un criminel qui s'était tué en se précipitant contre le mur <le sa prison, le <« resserrement» de l'encéphale, sans autres altérations du tissu nerveux, isola pour la première fois franchement la « commotion », alTeclion fonctionnelle, des autres affections traumatiques cérébrales. Après l'apparition dos mémoires publiés, à l'instigation de l'Académie de chirurgie, de 1701 à 1780, sur la « Théorie des contrecoups », J.-L. Petit alla plus loin encore dans cette voie et admit que la commotion, due à l'ébranlement du tissu nerveux, ne s'accompagnait même pas de resserrement. La scission était faite entre la
commolion et la contusion, cl si j'ajoute que J.-L. Petit sépara à son tour la compression de Tune et deTautre, on verra que, dès la fin du XYin*" siècle, Texistence de trois variétés de lésions encéphaliques traumatiques était nettement proposée. Je ne connais pas de question qui, d'un point de départ aussi net, soit devenue aussi confuse sous lamas des dissertations, des hypothèses et des expériences insuffisantes. Pendant un demi-siècle, sous l'influence des idées de Serres, Desault, Gama et Malgaigne, la compression fut confondue, successivement, avec la contusion, la commolion et la méningo-encéphalite, cette dernière surtout. Quant à la commotion et à la contusion, chacun proposa, sur leur degré de parenté, les théories les plus diverses. « En France, pour certains, dit Polis, la commotion n'est que le premier degré de la contusion et s'en distingue parce que les lésions y sont ventriculaires, tandis qu'elles sont corticales dans la contusion (Gérard Marchant, Kirmisson, Poulet et Bousquet, Bouchard) ; pour d'autres, au contraire, la contusion commence là où la commolion finit, c'est-à-dire dès qu'il se produit une rupture vasculaire (Duplay). En Allemagne, on admet la possibilité de la commotion mortelle sans lésions : cette manière de voir y a pris naissance sous l'influence des expériences de Fischer, de Koch et Filehne, de Wilkowsky, qui, sans trouver de lésions à l'autopsie, ont constaté des désordres purement fonctionnels. Cependant Gussenbauer s'est rallie à la théorie ventriculaire; enfin Beck réserve le nom de contusion aux cas où la substance cérébrale est directement lésée : tout en admettant l'existence de la commotion pure, il appelle commotions compHquées celles qui s'accompagnent de lésions produites à distance. Les auteurs anglais, d'une façon générale, refusent de considérer la commotion mortelle comme étant compatible avec la non-existence de lésions : Bryant a proposé de remplacer le terme d'ébranlement cérébral par celui de lésions cérébrales par ébranlement, et, plus récemment, Watson a défini commotion l'ébranlement plus ou moins violent des divers organes produisant des troubles fonctionnels qui se trouvent sous la dépendance de modifications vaso-motrices et de lésions bien définies ». Ajoutons que Polis, à qui nous empruntons cette énumération, se range lui-même parmi les partisans de la commotion, enlité morbide sans lésions, c'està-dire, malgré des différences de détail sur lesquelles nous ne saurions insister, à côté de Fischer et de Koch, et admet en outre que, dans presque tous les cas de contusion et de compression cérébrale, une part des accidents revient à la commotion : « Lorsqu'on se demande, dit-il, la commotion mortelle sans lésions est-elle possible ? la question est mal posée, et l'on devrait dire : Une violence suffisante pour amener la mort par ce mécanisme est-elle compatible avec la non-existence de lésions ? Là est la raison de la rareté des autopsies négatives, mais la démonstration de l'influence de l'anémie permet de rattacher à la
commotion simple beaucoup de uioris arrivées après des violences crâniennes, où l'on a trouvé à Taulopsie des alléralions de la circulation encéphaliciue par compression ou autres causes; ces observations permettent d'établir une gradation de Taclion du traumalisme. en diminuant peu à j)eu le facteur anémie, et d'arriver ainsi à l'idée de la commotion pure, mortelle. « On voit combien diverses et confuses sont les tliéories proposées : confusion qui deviendrait plus grande encore, si nous détaillions ces théories et si nous voulions noter les divei^ences ([ui existent entre les divers partisans de chacune de ces théories : c'est la division à Tinfini <rhypolhèses qui ne reposent sur rien.
Tout le mal vient, à notre avis, d'avoir voulu décrire la commotion, la contusion et la compression de Tencéphale comme trois entités morbides formant, dans leur ensemble, trois chapitres irréductibles de rhisloire des traumatismes crâniens. Le contraire est la vérité, et nous allons le démontrer.
a. La commotion encéphali(/ue nesi pas une eniilé morbide : c est une simple variété pathogénique de shock traumatique, la variété consécutive aux traumatismes crâniens. Si Ton analvse les observalions cliniques publiées sous le nom de « commotion encéphalique pure », les faits expérimentaux même où, à la suite de percussions crâniennes violentes ou répétées, on a enregistré le pouls, la respiration, la pression sanguine, on voit <jue, loin de nous fournir une caractéristique clini(iue ou physiologique utilisables, observations et faits expérimentaux tendent tous à cette conclusion : sauf le siège crânien du traumatisme, ce ({u'on a décrit sous le nom de commotion encéphalique ne dilTèreen rien du shock traumatique envisagé d'une manière générale. Nous refusons donc de prendre pour espèce morbide ce (|ni n'est (jue variété pathogéni(|ue (1).
b. La compression encéphalif/ue n'est pas non plus une eniilé mor'bide. Son histoire est entièrement liée à celle des enfoncements du crâne, des épanchements sanguins inlracrâniens d des aflcctions non traumallifues entraînant une augmentation de pression dans la cavité crânienne : inéningiles séreuses, tunieurs. Décrire dans un Traité de pathologie chirurgicale la compression cérébrale indépendamment de ces alîections, c'(*st, à mon avis, placer, ce cjui est une erreur, une description sémiologiqueau milieu de descriptions pathologiques.
r. lU*ste la contusion : celle-ci mérite d'avoir sa description complète, ici même, dans le chapitre consacré à l'anatomie des fractures crâniennes dont elle est, non plus une complication, mais une consé- (pienre. Nous en <lislinguerons deux variétés : la contusion destructive, vi la contusion hémorragiqu**.
1" donlusion deslrurtirc. — La contusion destructive de l'encc-
(1) Voy. A. UicAiiu. Triiit'* de chirurgie clinique ei opêraloire^ t. I, p. 72
phale, qui siège toujours au-dessous mt^me du point crAnicn traumatisé, comprend deux grandes catégories : la contusion destructive ouverte, la contusion destructive fermée ; la première se produisant lorsque la lésion crânienne sous-jacente s'accompagne de plaie des parties molles, mettant k\foyer de la fracture en communication avec Pair, la seconde, dans le cas contraire. Dans les deux cas, la lésion encéphalique consiste en une dilacération plus ou moins profonde de la substance nerveuse,dilacération qui la transforme en une bouillie sanguinolente mêlée de débris osseux. Lorsque la contusion est fermée, cette bouillie cérébrale, saillant par les pertes de substance osseuse, vient s'accumuler sous le cuir chevelu ; nous avons vu un cas de ce genre où, à la suite d'une précipitation, la partie frontale du crâne, réduite en fragments multiples, donnait, h travers le cuir chevelu décollé mais à peu près intact, la môme sensation au palper qu'un tas de noix dans un sac ; à Tautopsie, on vit qu'en deux ou trois endroits la substance cérébrale avait, entre les fragments, fusé sous la peau, où elle formait de petits amas étalés. Lorsqu'au contraire la contusion est ouverte, la bouillie cérébrale se glisse au dehors ou bien jaillit en éclaboussant les objets environnants et forme, entre les lèvres de la plaie, avec les cheveux et le sang, un magma rougeûtre plus ou moins exubérant. C'est ce qu'on appelait autrefois une hernie encéphalique primitive, avec aussi peu de raison qu'on appellerait hernie musculaire la saillie de lambeaux dilacérés de muscles à travers une plaie des parties molles. Une hernie encéphalique primitive vraie n'est en effet possible que si le traumatisme crânien se produit sur un crâne dans lequel la pression est augmentée avant l'accident, par hydrocéphalie ou par tumeur : autrement, il faudrait admettre qu'à l'état normal l'encéphale est à l'étroit dans la boîte crânienne, ce qui est absurde.
2** La contusion hémorragique de l'encéphale, plus dispersée que la contusion destructive, occupe des foyers multiples, l'un en rapport direct avec le traumatisme crânien, les autres en rapport indirect avec le siège de ce traumatisme.
A. Le foyer de contusion liémorragique en rapport direct avec le traumatisme crânien, siège immédiatement au-dessous du point d'application de la force. Sous la dure-mère décollée, mais non déchirée, il se présente avec des caractères différents, suivant les cas. Dans la forme légère, de petites ecchymoses, des phlyctènes, se montrent sous le feuillet viscéral de l'arachnoïde, et la substance nerveuse présente sur une coupe, un piqueté hémorragique plus ou moins confluent, dft à des ruptures vasculaires dans la masse qui a gardé, à l'exception de ce piqueté, ses caractères normaux. Dans la forme grave, l'hémorragie sous-arachnoïdienne recouvre d'une nappe totale le foyer conlus, qui a subi une véritable attrition : la substance nerveuse y est ramollie, d'un rouge violacé, criblée d'anfractuosités
irrégulières dans lescjuelles stagne un liquide hémalique. anfractuosilés souvent assez nombreuses pour déchiqueter la masse lés«''e on lamelles minces, «raspecl velvélique ou chevelu sur une coupe perpendiculaire à la surface cérébrale.
Ces foyers de contusion hémorragique directe, dont les dimensions en surface et en profondeur sont très variables, paraissent d'autanl mieux limités (|ue les lésions y sont plus intenses.
Rappelons que, dans quelques cas, il peut y avoir, non plus un, mais deux foyers de (*ontusion hémorragique directe : par exemple lorsqu'un traumatisme porte sur un des côtés du crâne, l'autre élant appuyé sur un plan résistant, ou bien lorsque le choc, porté sur un des côtés du crâne, projette la tête contre un plan rigide, bien que le crûne n'y appuie pas au moment où le coup est porté : c'est là, à proprement parler, de la contusion directe bipolaire, en rapport direct d'une part avec le point d'application de la force, d autre part avec le point d'application d'une résistance.
B. I-.es /b/yers de contusion hémorragique en rapport indirect avec le traumatisme crânien^ foyers (jui sont loin d'être constants comme le foyer direct, siègent soit à la surface de l'encéphale, soit dans les cavités ventriculaires.
a. Les foyers superficiels, qui consistent en une extra vasation sanguine sous-arachnoïdienne ou une attrition de la substance nerveuse à peu près identique à celle (ju'on rencontre au niveau du foyer direct, ont des sièges divers, décrits avec soin par Braquehaye dans sa thèse. « Lorscjue le traumatisme, dit-il, est dirigé d'un point de la voûte à un autre point de la voûte, lorsque l'encéphale ne rencontre sur son trajet aucun point osseux, aucune arête qui le blesse, le foyer <le contusion indirecte siège exactement au point opposé de Taxe de percussion; von Bergmann a signalé ces faits, Vibert (1) en donne une figure très nette, et Cassaët en a récemment publié un exemple, dans les Bulletins de la Société danatomie et de physiologie de Bordeaux. Le cerveau peut être encore lésé sur les arêtes que présente la face inl(»rne du crAne, au niveau des arêtes de séparation des divers étages; nous avons eu deux fois l'occasion d'observer des faits de ce genre, (|ui ne doivent [)as être exceptionnels; enfin, souvent aussi, leslésionsde la contusion cérébrale indirecte siègent au niveau d'une des extrémités derencépiiale : cornes frontales, occipitales et surtout sphénoïdales. Le traumatisme indirect des cornes frontales s'observe surlout lorsque le choc est dirigé d'arrière en avant; le cerveau s'enfonc(î alors comme un coin dans cet espace en forme de pyramide triangulaire limité par l'écaillé du frontal, le plafond de l'orbite, la faux du cerveau et l'apophyse crista galli ; ces faits sont assez rares. Le choc vient-il d'avant en arrière? on pourra rencontrer la contu-
(1) ViDBRT, Précis de méd, légale. Paris, 189G, planche L
sion cérébrale vers les cornes occipitales ou vers le bulbe et le cervelet : dans ces cas, si c'est la corne occipitale qui est blessée, c'est qu'elle s'est trouvée pressée entre la tente du cervelet à son point d'insertion et la fosse cérébrale de l'occipital. Enfin si le choc est dirigé latéralement en bas, ce seront les cornes sphénoïdales du côté opposé qui se contusionneront. »
b. Les foyers ventriculaires, soupçonnés autrefois par Fano, ont été remarquablement observés par Duret, à qui nous en emprunterons la description, en en élaguant pour le moment les considérations mécaniques, qui seraient déplacées dans cette analyse purement anatomique. « Les lésions bulbaires, dit-il, occupent principalement les parties postérieures des ventricules cérébraux, le canal sylvien, le ventricule bulbaire, et son entonnoir inférieur surtout; les bords de l'ouverture de Magendie sont déchirés, et le canal central de la moelle peut aussi présenter des traces de violence. Les lésions de la partie antérieure des ventricules sont beaucoup plus rares. Les petits foyers sanguins de l'angle supérieur du plancher bulbaire sont fréquents ; on en rencontre aussi à sa partie moyenne, mais les lésions les plus variées, de forme et d'aspect, sont celles de l'angle inférieur du bulbe : on y observe, soit des foyers sanguins, soit un piqueté hémorragique, soit un sablé sanguin, qui occupe le V de substance grise ou noyau des pneumogastriques : maintes fois il arrive de ne trouver aucune autre lésion nerveuse que ce piqueté sanguin du V de substance grise. Lorstfue l'ouverture de Magendie a été rompue, on observe un petit caillot sanguin en croissant ou en fer à cheval, qui occupe le lac cérébelleux postérieur. Dans les cas de violence extrême, le bulbe peut éclater en deux moitiés latérales, ou être perforé. Une sorte d'élongation ou de déchirure des corps restiformes n'est pas un phénomène très rare. Enfin, lorsque l'on vient à faire des sections transversales du bulbe et de la protubérance, on reconnaît que souvent les lésions sont interstitielles : tantôt c'est un piqueté sanguin analogue à celui du plancher bulbaire, tantôt un sablé sanguin très fin, et parfois des foyers hémorragiques de la zone de substance grise postérieure. »
Tels sont les sièges et les caractères des foyers de contusion hémorragique à la suite des traumatismes crâniens : reste à les expliquer : les théories n'ont pas manqué. Il me semble que, sans rien négliger d'essentiel, on peut en distinguer trois principales : l'une qui cherche la cause des lésions dans l'encéphale même; l'autre qui la cherche dans le liquide céphalo-rachidien; la dernière, enfin, dans la paroi osseuse.
1® La théorie encéphalique, la plus ancienne, admet i\\xt les lésions encéphaliques par traumatisme crânien ont pour cause l'agitation de la masse intracrûnienne : ce serait l'encéphale qui, par ébranlement moléculaire, se léserait lui-môme.
Traita db ghiruroib. IV. — 40
« Les coups portés sur la lôlo, disaient les partisans de cette théorie, ont pour résultai immédiat d'imprimer aux os qui en forment le squelette des mouvemenls vibratoires, pendant lesquels les diamètres du crAne sont allernalivement allongés et raccourcis : or, il n'est f^uère possible de concevoir de pareilles modifications dans les parois du crâne et par suile dans la forme et la capacité de la cavité crAnienne, sans qu'il en résulte une agitation de la masse nerveuse qui remplit celte cavité, masse qui est, comme on le sait, molle et pulpeuse, délicate et incapable, à cause de son défaut d'élasticité, de suivre les parois crAniennes dans leurs brusques et rapides alternatives d'allongement et de raccourcissement. Appuyée d'une part, on le voit, sur la théorie des fractures <lu crâne préconisée par l'Académie de chirurgie, la théorie de l'ébranlement cérébral reposait, de l'autre, sur une expérience de (lama, le célèbre auteur du Traité des plaies de lêle et de rencéphaliie : il remplissait un matras en verre d'une solution d'ichtyocolle ayant à peu près la même consistance que celle du cerveau, et plaçait dans la masse encore liquide un réticulum de lils diversement colorés. Après solidification de la masse, il ébranlait le matras par des chocs plus ou moins violents, et constatait que les fils placés à son intérieur, avaient subi des déplacements multiples. » (Polis.)
Aujourd'hui, nous le savons, la théorie de l'Académie de chirurgie n'est plus admise par personne, d'autre part l'expérience un peu enfantine de Gama a été démontré fausse par Nélaton, Denonvilliers, Alquier, Fischer : la théorie encéphali<iue de la contusion ne mérite donc plus d'être discutée : nous devions toutefois l'énoncer, à cause de sa grande importance histori(|ue.
"2° La ihéorie céphalo-rachidienne, la théorie qui fait jouer le principal rôle dans la genèse de la contusion hémorragique au liquide céphalo-rachidien, se présente avec une allure autrement scientifique. Elle a été créée d(? toutes pièces par Duret, dans son beau livre sur les Traumatismes cérébraux.
(' Lorstpie le traumatisme crAnien, dit-il, a lieu sur le côté du crâne, sur les régions pariéto-temporales, outre le cercle de dépression ou plutôt outre le cône de dépression (jui se produit au point percuté, il se forme à Textrémité opposée de l'axe de percussion un cône de soulèvement de la voûte crAnienne. Lorsque le traumatisme alieu sur la région frontale, sur le sommet de la tète, un cône de dépression du poini percuté ne saurait répondre au cône de soulèvement, car la base du crAne, soutenue par la colonne rachidienne, ne peut fléchir : c'est le ventricule bulbaire qui figure ce cône tout préparé. — Les lésions encéphaliques peuvent occuper le point percuté ou l'extrémité opposée de l'axe de percussion, c est-à-dire correspondre au cône de dépression ou au cône de soulèvement. Nous ne pensons pas que les lésions observées au niveau du foyer du choc soient dues
à une action immédiate du cône de dépression sur la substance nerveuse. Elles nous paraissent plulùt 01 re reffet du redressement de la partie déprimée. Quant aux lésions corn^spondanl au cône de soulèvement, elles ne sont pas non plus le résultat du heurt de riiémisphère opposé qui, projeté par la force percutante, vient se contusionner contre la voûte du crAne. La résistance de la faux de la dure-mère, la densité dilîérente des éléments contenus dans la cavité crtAnienne et une foule d'autres conditions analomo-physiologiques s'opposent à ce que tel soit le mécanisme de ces lésions. Il ne faut pas oublier que le crAneest un espace fermé et exactement rempli, <»t que les corps y contenus ne sauraient s'y mouvoir que si une place leur est créée par l'élasticité des parois. Les lésions encéphaliques, aussi bien au point percuté (ju'à l'extrémité opposée de l'axe de percussion, sont donc le résultat d'un soulèvement crûnien : ce soulèvement crée brusquement un vide, et les liquides aqueux et sanguin affluent aussitôt pour le combler; il en résulte des ruptures vasculaires et des phlyctènes sanguines sous la pie-mère; le soulèvement fait l'effet d'une ventouse appliquée à la surface de l'hémisphère. — Les lésions de la base des hémisphères sont très fréquentes et très prononcées, parce que là se trouvent les confluents sylviens qui, dans les chocs sur le sommet du crAne, supportent tout l'effort: en effet, dans un coup sur la partie la [dus convexe de la tète, toute la voiUe s'affaisse et constitue le cône de dépression. A l'extrémité de l'axe de dépression, il ne saurait y avoir de cône de soulèvement, à cause de la résistance absolue de la base du crAne. Tout le liquide céphalorachidien, chassé de la convexité, afflue donc vers les lacs de la base et produit une brusque inondation des territoires environnants. — Enfin, quel que soit le lieu du choc sur le crAne, un flot de percussion est produit dans la cavité venlriculaire : en effet, la pression exercée sur un point quelconque du crAne se trouve répartie sur toute la surface des hémisphères : ceux-ci, comprimés de dehors en dedans, s'aflaissent sur les cavités centrales, et en font sortir le liquide plus ou moins bruscjuement. Toutefois, le flot ventriculaire produit par la percussion sera beaucoup plus puissant dans les chocs sur la partie antérieure et médiane de la voûte. Dans ces conditions, nous Tavons déjà fait observer, se forme un cône de dépression très volumineux, surtout si le corps contondant a une large surface ; les cavités ventriculaires sont brusquement effacées, et le flot de licpiide s'engage avec d'autant plus de violence (ju'un cône de soulèvement est impossible. Il traverse l'aqueduc sylvien et vient s'engouflrer dans l'entcmnoir que lui présente le (juatrième ventricule. Il en sort par l'ouverture de Magendie, la déchire si elle n'est pas assez large, et fait irruption dans le lac cérébelleux postérieur, et de là sous la pie-mère rachidienne. »
Cette théorie de Duret fut, lors de son apparition, accueillie avec
une faveur que justifient sa clarté et sa supériorité sur les théories qui l'avaient précédée : c'est dans ces derniers temps seulement qu'elle a été l'objet d'objections assez graves, à notre avis, pour nécessiter son remplacement.
«. Les premières de ces objections furent des objections de raisonnement. Citons-les, quoique leur attachant seulement une importance restreinte. — L'une d'elles, assez originale, se trouve dans la thèse de Vallot. « Comme Duret, dit-il, nous admettons que le crâne peut être assimilé à une sphère creuse, élastique; supposons alors un choc sur une partie quelconque, sur la partie antérieure du front, par exemple, que va-t-il se passer? Ceci : c'est que le point frappé s'affaissera sous le choc et tendra à se rapprocher du point directement opposé, de sorte que la sphère se raccourcira dans celui de ses diamètres qui est parallèle au choc ; or, ce mouvement ne pourra s'elTectuer sans qu'il y ait projection au dehors des molécules situées aux extrémités des diamètres qui croisent perpendiculairement celuici. En <l 'autres termes, dans le cas supposé, le diamètre fronto-occipital se sera raccourci pendant que le diamètre bipariétal aura subi un élargissement. Par conséquent si, comme il arrive pour une sphère creuse, le diamètre fronto-occipilal,d'abordraccourci, vient à s'allonger ensuite, à redresser son axe de dépression et à produire un vide, il se produit bien auparavant un cône de soulèvement, et un vide à chaque extrémité du diamètre bipariétal. En résumé, si la théorie de Duret était vraie, les lésions cérébrales se produiraient aux extrémités du diamètre perpendiculaire à l'axe de direction du choc, au moins autant qu'aux points situés aux extrémités de cet axe. « — D'autres objections de même ordre sont notées dans la thèse de Braquehaye : «... 11 est bien peu probable, dit celui-ci, que les lésions cérébrales soient, conformément à ce qu'admet Duret, dues à des causes contraires. Pourquoi celles qui siègent à la périphérie du cerveau, tant au niveau du cône de dépression qu'au niveau du cône de soulèvement, sont-elles produites par une pression négative, tandis que celles de la base le seraienl par un excès <le pression ?... Avec la théorie de Duret, comment expliquera-t-on les cas de contusion cérébrale à la suite de chute sur les pieds, sur les genoux, sur le siège, sur le menton : il n'y a plus ici de cône de dépression ; donc la contusion serait impossible : or, il en existe des observations nombreuses et incontestables... De même encore, si la théorie de Duret était vraie, dans les cas de précipitation sur la tête, les lésions de la base devraient être au maximum. Il y a en elTel alors, au moment du choc, un cône de dépression très mar(|ué; d'autre part, dans la position la tète en bas, le liquide céphalo-rachidien est à son maximum de pression dans le crâne; toutes les conditions semblent donc remplies ici pour qu'il y ait des lésions graves du bulbe et de la base du cerveau, s'il s'agissait de pression sur des liquides : or, de nombreuses observations démon-
Irent qu'il n en est rien, bien souvent... Enfin, si Durela fait jouer un rôle si important au liquide céphalo-rachidien, dans lequel baigne la matière cérébrale, c'est que la plupart des expériences sur lesquelles il s'appuie ne réalisent pas d une façon absolue les conditions ordinaires <Ie la clinique. Dans un certain nombre de mes expériences, dit-il, pour ne pas compliquer l'expérimentation, au lieu de produire une pression sur les parties contenues dans le crâne par un choc sur sa voilt€, j'ai fait des injections brusques d'un liquide coagulable entre les os et Thémisphère, et étudié les effets produits au moment du choc : dans ces circonstances, au cône de dépression saillant à l'intérieur du crâne, j'ai substitué une masse solide ou liquide brusquement introduite, et, parla nature des choses, ayant nécessairement la môme action mécanique sur le cerveau. Quoi qu'en dise Duret,le choc produit par une injection de liquide au contact du cerveau, n'est pas comparable, même faite brusquement, au choc du crâne par un traumatisme violent tel que la chute sur la tôle d'un lieu élevé : il est certain qu'une telle compression agira plus lentement et aura surtout pour effet de vider plus ou moins brusquement les ventricules, véritables soupapes de sftreté de la pression intracérébrale. Dans le traumatisme clini<[ue, il n'en est pas ainsi. »
6. A côté des objections de raisonnement qui précèdent, la théorie de Duret est, ce qui est infiniment plus grave, en contradiclion avec les résultats de l'enregistrement graphique des traumatismes crâniens : enregistrement graphique mené à bien par Braquehaye et par nous, et qui démontre que la contusion au point percuté se produit au moment de la dépression osseuse, que la contusion à l'extrémité opposée de l'axe se produit, non pendant le soulèvement de la paroi, mais pendant Toscillalion dépressive ultérieure, qu'enfin, au niveau des voûtes orbitaires, siège si fréquent des contusions indirectes, le mouvement osseux correspondant à un traumatisme occipital n'est pas un déplacement de la voûte vers la cavité orbitaire, ainsi qu'il serait nécessaire si l'on admettait la réalité du cône de soulèvement, mais tout au contraire un déplacement de la voûte vers la cavité crânienne : toutes constatations absolument contraires, nous n'avons pas besoin d'y insister, â la théorie de Duret.
3° Les théories osseuses, qu'il nous reste à étudier, sont au nombre de deux, admettant toutes <leux que la contusion encéphalique a pour cause la projection du cerveau contre la boîte crânienne, mais interprétant ce fait d'une manière différente.
A. La première de ces théories, théorie de Guyot, étudiée dans la thèse de ses élèves Vallot et Louis Collin, repose sur les idées de Luys, relatives à la locomobilité cérébrale, expériences que Guyot a reprises et dont il admet l'absolue exactitude. Cette locomobilité aurait pour résultat de faire varier la topographie des contusions encéphaliques suivant la position de la tôle : elles se produisent en effet
dans les points où, avec celte position, Tencéphale se trouve au contact (le la paroi osseuse par suite du déplacement du liquide céphalo-rachidien, points que Ton peut théoriquement prévoir dans tous les cas. Satisfaisante au premier abord, la théorie de Guyot n'apporte pas avec elle ses preuves : elle se contente d\Hre d'accord avec les faits connus, ce qui n'a rien d'étonnant, puisqu'elle en est déduite.
B. La seconde des théories osseuses, théorie de Braquehaye, repose, au contraire, sur des expériences graphiques absolument probantes. L'auteur les a répétées devant nous ; nous en avons imaginé ensemble de nouvelles qui n'ont fait que confirmer celles déjà faites : aussi en acceptons-nous intégralement les conséquences.
Les voici, suivant les termes mêmes de Braquehaye, avec les quelques additions nécessitées par nos recherches communes, entreprises ultérieurement.
Dans tout traumatisme crânien, il existe au point percuté un cône de dépression limité à Tentre-boutant sur lequel a porté la force, ou aux entre-boulants correspondant à la force et à la résistance, dans les cas de traumatisme dit bipolaire. La paroi osseuse, déprimée en ce ou en ces points, peut venir jusqu'au contact du cerveau, contrairement à l'opinion admise. Il existe dans toirt le reste du crAne, au moment où se fait le cône de dépression, un soulèvement de la voûte formé d'arcs muUipIes allant du point percuté à un point quelconque de la base ; le maximum du soulèvement est au milieu de cet arc. La réunion de tous ces points forme un ellipsoïde de soulèvement maximum de la paroi crânienne et non un cône, comme on le dit généralement. Cet ellipsoïde sera complet ou incomplet, selon que le point percuté sera plus ou moins rapproché de la base du crâne. Avec un point de percussion situé sur la ceinture péribasilaire, ce n'est plus nécessairement un soulèvement qui se produit au niveau d(» la base, mais un soulèvement ou une dépression, suivanl <iu'il s'agit d'une région convexe vers l'extérieur, comme la fosse sphénoïdale, ou convexe vers la cavité crânienne, comme la voAle orbilaire. Ce soulèvement et cette dépression sont dus au resserrement en éventail des segments angulaires de la base autres que le segment correspon<lant au point percuté, et qui subit un écarlement angulaire. La contusion cérébrale directe au niveau de la voùle est due à la renconlre du cerveau par la paroi crânienne au cône <le dépression. La contusion cérébrale indirecte au niveau de la voùle est <lue à la fois au choc du cerveau lancé contre la paroi soulevée pendant un espace de temps extrêmement court, revenant sur elle-même au moment où le cerveau s'est mobilisé, et au retour <ie cette paroi siu' elle-même, lésant le cerveau mobilisé en sens inverse. Les lésions indirectes de la base du cerveau, qui se confondent souvent avec celles des parties latérales, sont dues : !• au choc du
cerveau contre la base, en certains points où la pression se fait surtout sentir, et particulièrement au niveau des voûtes orbitaires où le traumatisme rapproche ces voûtes de la corne frontale, soit (Kembléc lorsqu'il s'agit d'un traumatisme péribasilaire, soit au moment du retour de la voûte primitivement soulevée lorsqu'il s'agit d'un traumatisme de la voûte ; 2' à la lésion de la base contre les arêtes qui séparent les étages ; 3* î\ l'arracliement par le mouvement de translation ; 4** accessoirement au choc du liquide céphalo-rachidien.
Telle est la théorie des lésions encéphaliques par traumatisme crânien que nous acceptons, nous ne saurions l'étudier plus longuement ici et renvoyons, pour plus de détails, è la thèse de Hraqucliaye, De la méthode graphique appliquée à Vélude des traumaiismes cérébraux, et au travail que nous avons ultérieurement publié avec lui. Eludes graphiques sur les f raclures indirecles du crâne : définition et mécanisme il..
Symptomatologie. — La descriplion anatomo-pathologique que nous venons de faire n'a pas été sans donner une idée de la complexité et de la variabiHté anatomiques des fractures communes du rrAne : complexité et variabilité telles qu'elles s'o[)posent vraiment, dans un travail d'ensemble, à leur <lescription complète.
Il ne faut donc considérer celle que nous allons faire que comme un rapide résumé où les accidents encéphaliques et les complications diverses de ces fractures ne seront pour la plupart notées que d'un mot au passage, malgré leur importance qui peut être essentielle dans un cas donné.
Nous allons passer en revue successivement les fractures limitées de la voûte, les fractures irradiées de la voûte à la base, et les fractures limitées à la base.
