V COMPLICATIONS TRAUMATIQUES PROPREMENT DITES

Les complications traumali([ues proprement dites des traumatismes crâniens consistent dans Tépanchement, au niveau de Tune ou l'autre des couches traumatisées, d'air, ou de liquide céphalo-rachidien, ou de sang.

Ce groupe se compose d'espèces cliniques presque toutes triîs rares ; une seule de leurs variétés oflre, par sa fréquence, un intérêt prati([ue journalier: c'est l'épanchement sanguin sus-dure-mérien par lésion de l'artère méningée moyenne. Aussi apporterons-nous à sa description une attention toute particulière.

A. - ËPANCHEMENTS ET FISTULES AÉRIENNES TRAUMATIQUES.

A. Épanchements. — Les épanchements d'air qui peuvent se faire dans l'une ou l'autre des couches de l'épicrâne, à la suite d*un

ÉPANCIIEMENTS AÉRIENS TRAUMATIQUES. 6'i5

traumalisme crânien, affectent deux formes tout à fait différcnles : Tune due à IV^panchement de Tair dans le tissu cellulaire sous-culané <>l sous-aponévrotique : c'est remphysème Iraumatiquedu péricrAnc; l'autre due à Tépanchement de l'air entre le périoste et Tos : c'est la pneumatocèle traumatique du crâne. L'un et l'autre ont pour con- <litions patliogéniques essentielles Tintégrité de la peau et la déchirure de la muqueuse d'une des cavités aériennes de la base du crAne.

1° Emphysème traumatique. — L'emphysème traumatique par fracture crânienne est rare. Nous n'avons pu en réunir ([ue douze ■exemples.

Un seul, cité par Dolbeau dans sa thèse, à été provoqué par une fracture des cellules mastoïdiennes; cinq, dus à Dupuytren, Laugier ai Desprès ont eu pour cause une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal ; six, une fracture de Tethmoïde et de la voûte orbitaire. {Meunier, Desmarres, Griining, Tuffîer.)

Bien entendu l'emphysème a présenté, dans ces divers cas, dos sièges différents, en rapport avec son origine : celui que Dolbeau rapporte à une fracture mastoïdienne siégeait derrière Toreille ; ceux qui ont eu pour cause une lésion du sinus frontal se sont localisés au front (Dupuytren) et à la région temporale (Laugier) ; celui de Desprès, de même origine, s'était étendu au loin et presque généralisé; enfin ceux qui ont succédé à une fracture elhmoïdienne se sont localisés au tissu rétro-oculaire (Desmarres), à la paupière supérieure (Griining), à la paupière et à la région frontale ( Tuffier;.

Sur l'étendue envahie, l'emphysème se révèle par ses caractères classiques de tuméfaction sonore, se réduisant sous le doigt ou sous l'oreille qui l'ausculte, en même temps que se produit une crépitation fine. La douleur est légère d'ordinaire; elle parait avoir été particulièrement intense dans le cas où il y a eu de la protusion du globe oculaire qui, d'autre part, s'est accompagnée de diplopie.

La terminaison fatale, notée cinq fois sur les douze cas que nous avons réunis, n'a jamais été due à l'emphysème lui-même, toujours à une complication autre : commotion, hémorragie intracrânienne, méningite ou abcès cérébral. Le malade d'A. Desprès, dont l'emphysème était beaucoup plus étendu que chez n'importe quel autre, a quitté l'hôpital au bout de quinze jours.

Le diagnostic est très facile; toute sa délicatesse consiste dans la détermination plus ou moins précise du trajet fracturai cause de l'épanchement gazeux.

Le traitement, en dehors des indications que peut susciter la lésion causale, consistera simplement dans l'application, après réduction, d'un pansement compresseur destiné à permettre la cicatrisation de l'orifice par lequel l'air pénètre dans le tissu cellulaire.

2** Pneumatocèle traumatique. — La pneumatocèle traumatique, dont des observations ont été publiées par Olaf Acrell (1777),

6'.6 A. CHIPADLT. — MALADIES l)L' CRANE ET DE I.ENCÉPHALÉ

Dupuylren (1832), Chcvance (ISSa), Laugier (1800), Morel-LaraJ iée(18G3),\Vepnher{1872) (fig.44), n'a pas ■^■t<^ admise par les premiei auteurs qui ont tente; une descriplion didactique de la pneumalocé) crânienne. Costc, dans son article du Moniteur ries hôpilaitx, " sin (1860), Thomas (1805), Gayraud(l) admireni ((ue loulos les pnci inalocMes avaient une origine spontanée. Cependant, ainsi que 1' démontré Gérard Marchant dans son article du Traité de clùivr^ de Duplay-Reclus, et Miquel dans sa llièse de 1892, la pneumalocil traumalique existe, Nous admettons si bien ccllo existence qm croyons devoir, étant donnés ses caraclti-es un peu spéciaux, sépar< sa description de celle de I pneumaloci-le spontanée.

Ëtiologte. — La pneumatc cèle Iranmatique a, ilans les six cas publiés, reconiiu pour cause, cinq fois une IVaclure de I lame antérieure des sinus frool taux, une fois une fracture c la lame mastoïdienne externaJ On con<;oit que, dans ces coq ditions, lair contenu ti sinus ou les cellules mast^ diennes puisse pénétrer, soid lintluence des inspirations < des elTorts, sous le périoste lori qu'il a été décollé mais non d ohiré par le traumatisme, et là, entre le périoste et l'os, constituer 1 pneumntocéle.

Anatomie pathologique. — L'épanchemenl aérien s'aiTéle parrow maie non toujours, au niveau des sutures, on le périoste est ptrf adhérent. Aux limites du décollcmcnl, on a plusieurs Tois no(^ uiM tendaitiedu périostcà proliférer, et à produire un bourrelet de périof tose. L'analyse chimique des f^az contenus dans la tumeur n'a jamafl été faite dans un cas de pncuraatocéle traumatique; nous i que dans un cas lie pneumatocéle spontanée où il fui analysé [ Fordos, sa composition différait fort peu do celle de l'air; il ronfM mail 10 p. HH) d'uxyfîène, au lieu de 21 p. UW; 87 p. IIM> d'azote, i lieu de 71' cl 1 p, 100 d'acide carboni<]ue.

Symptomatologie. — Avec Miquel, nous allon.s ton! d'abord décrie

les sympldmes communs à la pncumatocéle frontale et à la pneuinfl

locèlc mastoïdienne, puis les symptômes particuliers ô chacune o

ces variétés.

.1. SvMi'TÔMKs COMMUNS. — " Lc début de la pneumatoci'le trad

(1) GAin,.-, Dirt. •

fl-f:

ÉPANCIIEMENTS AÉRIENS TRAUMATIQUES. 647

matique, dit Miquel, est tantôt brusque, tantôt lent. Deux fois le début a été lent et progressif. Le malade de Chevance a vu sa tumeur augmenter peu à peu de volume, et ce n'est que longtemps après le traumatisme qu'il a été amené à consuller un médecin ; le malade de Dupuytren a présenté, lui aussi, une tumeur qui ne s est développée que quelque temps après l'accident. Tous les autres cas ont eu un début brusque : Acrell a vu la tumeur se développer brusquement après un effort ; Laugier a examiné son malade immédiatement après le traumatisme, et a observé de la crépitation gazeuse; Morel-Lavallée a vu le lendemain la tumeur formée; nous-méme, quarante-huit heures après l'accident, lorsque nous avons examiné pour la première fois notre malade, avons constaté sa tumeur. — Le volume de la tumeur est variable. Une fois ce volume a été considérable; dans le cas de Chevance, la partie postérieure de la tête était entourée comme avec un turban ; une autre fois elle a présenté le volume d'un gros œuf; celle que nous avons vue était de petite dimension. — La tumeur a une forme arrondie ou ovalaire, quelquefois une forme allongée. — La peau qui la recouvre n'est nullement altérée par la tumeur ellemême. Elle est lisse et conserve ses caractères normaux. Cependant, lorsque la fracture des cavités aériennes du crâne a succédé à une cause directe, la peau peut être lésée et porter les traces de la violence extérieure. — Les tumeurs volumineuses peuvent donner une vraie fluctuation. — La percussion fait entendre un son clair, lympanique : la tumeur est sonore. — Elle est réductible : si on la comprime, si, après l'avoir bien circonscrite avec les doigts, on exerce une pression soutenue dans tous les sens, on la voit diminuer peu à peu de volume et finir par disparaître complètement. Quand on cesse la compression sur la tumeur réduite, et qu'on la laisse livrée à elle-même, elle se reproduit de nouveau peu à peu, lentement; mais si le malade vient h faire un effort quelconque, la pression de l'air dans les cavités aériennes du crâne augmente, et la tumeur se reforme d'autant plus rapidement que l'effort a été plus grand ; la tumeur reformée, si un nouvel effort se produit, augmente de nouveau de volume. Les diverses attitudes que peut prendre le malade ne paraissent avoir à ce sujet aucune influence. — La palpation fait constater un bourrelet plus ou moins saillant, limitant la tumeur, et surtout facile ù sentir lorsqu'elle est vide d'air; il est formé de parties dures, insensibles, immobiles, faisant une saillie appréciable, présentant quehiuefois des pointes mousses et de larges bases. A son centre on trouve des dépressions qui sont probablement produites par la fracture, et on peut percevoir de la crépitation gazeuse, qui a pour caractères propres d'être h bulles très fines, et de pouvoir se renouveler indéfiniment. »

B. Symptômes particuliers. — La pneumatocèle frontale et la pneumatocèle mastoïdienne offrent, lorsqu'elles sont petites, un

6i8 A. CHIPAULT. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

siège et des phénomènes de réduction différents; lorsqu'elles sont volumineuses, la distinction ne peut s'établir que sur ces derniers.

a. Variété frontale, — La variété frontale débute, et, lorsqu'elle est petite, demeure immédiatement au-dessus du sourcil. Si on la comprime, l'air chassé traverse le canal frontal et vient sortir dans le cornet moyen, en produisant une sensation particulière que le malade caractérise en disant que « quelque chose lui court dans le nez », et un sifflement spécial que le chirurgien peut percevoir en auscultant la glabelle.

b. Variété mastoïdienne. — La tumeur, petite, siégerait en arrière du conduit auditif externe : dans le seul cas connu, celui de Chevance, elle était très volumineuse. Lorsqu'on la comprimait, le blessé, dont le tympan était perforé, sentait Tair sortir par le conduit auditif externe et il s'échappait avec assez de force pour faire osciller une bougie.

Marche. — La marche spontanée de la pneumatocèle traumatique a paru être caractérisé, dans tous les cas, après un début brusque, par un accroissement lent et indéfini.

Diagnostic. — Il semble véritablement impossible de confondre la pneumatocèle traumatique, qui est sonore, réductible par pression, entourée d'un bourrelet osseux, avec une tumeur contenant autre chose que de l'air.

a. L'emphysème traumatique se différenciera par sa diffusion et l'absence de bourrelet osseux.

6. La pneumatocèle spontanée se distinguera par l'absence de violence avant son apparition, par son développement toujours progressif, si bien que le malade ne vient consulter le chirurgien que très longtemps après le début des événements; enfin, par son siège plus souvent mastoïdien que frontal, alors que, nous l'avons vu, la pneumatocèle traumatique est presque toujours frontale.

Traitement. — Les traitements les plus variés ont été employés dans la pneumatocèle traumatique. On essayera d'abord la compression énergique et uniforme : elle a réussi à Miquel dans une tumeur de petit volume. Si elle ne donne point de résultat, on devra, croyonsnous, négligeant l'aspiration et l'injection iodée, qui peuvent entraîner la suppuration de la poche, l'inciser, tamponner pendant quelques jours, pour favoriser le bourgeonnement des surfaces osseuse et périoslée, puis faciliter leur accotement lorsqu'on tentera la réunion par seconde intention de la plaie opératoire.

Pendant tout le cours de ce traitement, on devra maintenir aseptiques, par des lavages et des tamponnements, la cavité nasale, ou la cavité auriculaire, en communication avec le foyer opératoire.

B. Fistules. — Les fistules aériennes du crâne, plus rares encore (pie les épanchements aériens que nous venons dëtudier, peuvent être transitoires ou durables.

ÉPANCHEMENTS CÉPHALO-RACHIDIENS TRAUMATIQUES. 6'i9

a. Les FISTULES aériennes transitoires n ont pas été notées, à notre connaissance, au niveau du front. Le seul exemple publié (Boullet) était consécutif à une fracture des cellules mastoïdiennes avec plaie, suite d*un coup de pied de cheval; il fallait faire exécuter au malade Texpérience de Valsalva, pour que 1 air sortit par la plaie; la gué rison se fit en trente jours (1).

6. Nous ne connaissons également qu'un exemple de fistule aérienne durable. Nous avons eu Toccasion de l'observer en 1890, à la consultation orthopédique du Bureau central, faite par notre maître M. de Saint-Germain. Le sujet était un vieux mendiant qui avait reçu en 1870 une balle dans le sinus frontal, balle extraite plusieurs années après, à cause de la fistule purulente dont elle s'accompagnait. A ce moment il ne sortait, paraît-il, pas d'air par l'orifice; ce n'est qu'une dizaine d'années plus tard, après diminution puis disparition de la suppuration, que le phénomène s'est produit : il a été soigneusement entretenu par le bonhomme qui sollicite aujourd'hui la charité publique, dans le quartier Montparnasse, en jouant, par son orifice frontal, quelques sommaires airs de flûte.

B. - ËPANGHEMEIITS GËPHALO-RAGHIDIENS TRAUMATIQUES.

S'il est fréquent, à la suite des fractures ouvertes du crâne, de voir s'écouler par la plaie une quantité plus ou moins considérable de liquide céphalo-rachidien, il est beaucoup plus exceptionnel de voir, dans une fracture fermée, ce liquide se collecter entre l'os et le péricrâne pour former une tumeur plus ou moins circonscrite, un épanchement céphalo-rachidien traumatique. •

Historique. — C'est à Dacié (1863) (2), que l'on doit la première mention de cette affection, dont des faits nouveaux furent ensuite publiés par Warrington, Ilaward (1869), Guilbaud (1870) (3), Clément Lucas (1876), Rickett (1881), Barton (1881), \Veinlechner(1882), Rappeler (1883) (4), Vivier (1883), qui le premier donna à l'affection le nom de céphalhydrocèle Iraumalique (5), Tuffier (1884), Conner (1884), Nicoladoni (1886),Golding Bird (1889), Bayer(1891), Christern (1892), Smith(1892), Paget(1894), Isnardi ( 1 894) ,'^debuervain (1895).

Le nombre d'observations que nous avons pu réunir est de quarante et un : il doit représenter à peu près le total des cas publiés.

Aantomie pathologique. — Le liquide de la céphalhydrocèle est ordinairement transparent, parfois jaunâtre ou rougeâtre, contenant des flocons fibrineux ; ses caractères chimiques sont très voisins de ceux du liquide céphalo-rachidien.

(1) Boullet, Gaz. méd. de Strasbourg, 1869.

(2) Dacik, Uicsc de Paris, 1863.

(3) GuiLDAUD, thèse de Paris, 1870.

(4) K APPELER, Uièse de Zurich, 1883.

(5) Vivier, thèse de Paris, 1883.

La poche esl siipcrficiellcment formée par le pi^ricrâne dc^collé et aminci, prorond (ornent par l'os recouvert ou non de son périoste. II n'exisle de paroi propre que dans les céphaihjdrocèles datant de longtemps, et autour desquelles s'est fait un lent travail de sclérose enkystante.

A la parlie profonde de la poche s'ouvre l'orifice de frarlure. Ciiez renfanl, il peut alTecter deux formes : la forme d'une fêlure siégeant sur le pariétal ou le frontal, à bords plus ou moins écartés , surtout à sa parlie moyenne, ou la forme d'un enfoncement circonscrit (fig. 18), se continuant d'ordinaire avec une fêlure non écartée. Chez l'adulte, il s'agit toujours d'une perforation à l'em porte-pièce par une balle ou une couronne de trépan.

La dure-mère et l'arachnoïde adhèrent plus ou moins intimement aux bords de l'orifice osseux, si bien que la poche extracrânienne est en continuité, soit avec l'espace sous-arachnoïdien, réservoir du liquide céphalo-rachidien (céphalliydrocèle nraclmoïdienne), soit même h travers le cerveau dilacéré avec les ventricules (céphalhydrocèle venlriculaire).

La perforation crânienne peut être double : dans ce cas il se forme soil deux céphalhydrocèles indépendantes, l'une sous-arachnoïdienne. l'autre vcntriculaire {de 0"*'"*i'i)i ^'ûil par l'un des orifices, une céphahydrocèle, cl, par l'autre, une encéphalocèle Iraumattque. (Wcinlechncr. )

Dans aucune observation, quoi qu'on ait dit, on n'a noté l'occlusion de l'orifice de communication de la cavité céphalo-rachidienne, et de In céphalhydrocèle, avec Iransformation de colle-ci en une sorte de kysle indépendant.

Ëtiologie. — La céphalhydrocèle est beaucoup plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte : 31 fois sur 41 observations, elle a été observée pendanll'enfance ou remontait à cette époque delà vie: cela tient évidemment à la facile séparation, chez l'adulte, de l'os et de la dure-mère qui dès lors se décolle au lieu de se déchirer : en effel, dans les quatre cas publiés de céphalhydrocèle chez l'adulte, il s'agissait de blessures par armes à feu, blessures tout particulièrement susceptibles de provoquer une plaie durale directement au-dessous d'une perle de subsUmce osseuse.

Une variété étiologique intéressante est constituée par la céphal-

Fig. 48. — Lcsion osseuse dans u de céphalhydrocèle Iraumaliquc (de

ÉPANCHEMENTS CÉPHALO-RACHIDIENS TRAUMATIQUES. 651

hydrocèle tardive, qui se montre seulement des mois ou des années après la production d'une fissure crânienne dont les bords s'écartent sous l'influence du développement de lencéphale (Lannelongue) ou se résorbent par ostéite raréfiante, soit racliitique, soit syphilitique.

Symptomatologie. — La céphalhydrocèle est recouverte d'une peau habituellement normale, dont on a constaté assez souvent la mobilité sur la tumeur, et qui, dans trois cas, présentait une dilatation marquée de son réseau veineux. — La masse est généralement de forme régulière, ovoïde, rarement irrégulière ou bosselée, exceptionnellement double ; son volume, qui varie d'un œuf de poule à une orange, augmente parfois sous l'influence de la toux, des cris ou des des efl'orts. — Elle est rarement transparente. — Quelquefois elle est le siège de battements appréciables à la vue ou au palper. — Sa consistance est molle, fluctuante, avec un bourrelet périphérique et des parois plus ou moins étendues. Elle est tantôt réductible et tantôt irréductible; de Quervain, se basant sur son observation personnelle, où le malade était porteur de deux tumeurs, l'une irréductible et communiquant avec l'espace sous-arachnoïdien, l'autre réductible et communiquant avec les ventricules, pense qu'il y a peut-être là un moyen de diagnostic entre les deux grandes variétés anatomiques de de céphalhydrocèle. D'autres faits sont en contradiction avec cette conclusion. — Marjolin aurait entendu, dans un cas, un bruit de souffle isochrone aux battements artériels.

Les signes fonctionnels de la céphalhydrocèle sont absolument nuls.

Elle peut, du reste, être accompagnée, soit des symptômes physiques du traumatisme crAnien, soit des symptômes fonctionnels dus aux lésions concomitantes du cortex.

Marche. — La céphalhydrocèle précoce augmente très rapidement de volume ; on la voit grossir de jour en jour. La céphalhydrocèle tardive progresse beaucoup plus lentement.

Arrivée à un certain degré de développement la céphalhydrocèle reste stationna ire.

La présence de la poche céphalo-rachidienne n'en est pas moins d'un pronostic assez fâcheux, car elle peut s'enflammer, se rompre, ou, à l'occasion d'un nouveau traumatisme crânien, devenir l'occasion d'accidents cérébraux graves. (Weinlechner.)

Diagnostic. — L'origine traumatique delà céphalhydrocèle permet de la distinguer d'emblée des encéphalocèles congénitales, des angiomes, des kystes dermoïdes.

Son diagnostic est plus difficile avec :

a. L'ÉPANCHEMENT SANGUIN SOUS-CUTANÉ, qui cst pcu teudu, à limites incertaines, rapidement crépitant.

6. Les épanchements sanguins sous-périostiques. — Vépanchemeni fissurai ou céphalhémalome siège d'habitude à l'angle postéro-supérieur du pariétal droit, .«e montre à la suite des traumatismes obslé-

Iricaux, s'enveloppe d'une coque de consistance osseuse; — V épanchement sanguin fracturai présente une consistance irrégulière : la poche <;st traversée de travées caractéristique dues à la coagulation de la fibrine : elle atteint d'emblée ou très vite son volume définitif, alors que répancliement céphalo-rachidien met plusieurs jours, huit ou dix parfois, avant d'y arriver.

c. L'encéfhalockle traumatique sous-cutanées est d'ordinaire beaucoup plus petite que la céphalhydrocèle. Weinlechner a bien vu qu'elle est d'ordinaire formée par les bords éversés de rorifice crânien, dont la hernie encéphalique ne dépasse guère le niveau : sa consistance est donc d'une dureté toute particulière. Il en peut, du reste, être autrement, et dans un cas cité par Weinlechner lui-même, la hernie encéphalique était volumineuse, au point qu'une ponction faite dans la tumeur arriva jusqu'aux ventricules et ramena du liquide céphalorachidien : la difficulté était du reste augmentée par la coexistence, sur le même sujet, avec cette encéphalocèle, d'une céphalhydrocèle vrai.

Traitement. — La ponction, les injections sont de détestables moyens. Actuellement, le seul mode logique de traitement de la céphalhydrocèle devrait consister dans l'ouverture large de la tumeur, la résection des parois de la poche, enfin l'occlusion de l'ouverture crânienne par l'un des nombreux procédés de périostoplasties crâniennes aujourd'hui connus. L'opération serait, avec la plus grande simplicité, terminée par la suture complète delà plaie cutanée, et par un pansement soigneusement compressif, laissé en place une quinzaine de jours.

Je ne crois pas que cette conduite, qui me semble, avec les sécurités actuelles de l'antisepsie, la seule logique, ait été jusqu'à présent jamais employée.

G. - £PANGHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES.

Les épanchemcnls sanguins consécutifs aux traumatismes du crâne peuvent occuper l'une ou l'autre des couches de la paroi crânienne : ils peuvent être sous-cutanés, sous-aponévrotiques^ sous-périosliques^ inlracrâniens. Certaines variétés de l'une ou l'autre de ces formes ont reçu des noms particuliers qui semblent écarter Tune de l'autre des lésions en somme identiques et ne dilTérant que par les circonstances palliogéniques dans lesquelles elles se sont produites : l'étude d'ensemble qui va suivre prendra soin de les rapprocher.