I. — Épanchements sanguins sous-cutanés

Les épanchements sanguins sous-culanés de la région crânienne ont reçu le nom de bosses séro-sanguines lorsqu'ils sont consécutifs au travail de l'accouchement, et celui ^hématomes du cuir chevelu

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lorsqu'ils sont consécutifs à un traumatisme autre, quel qu'il soit. Nous allons en étudier successivement deux variétés.

A. Epanchemenl sous-cutané consécutif au travail de Vaccouchement, — L'épanchement sous-cutané consécutif au travail de Taccouchement siège sur la partie fœtale qui correspond au vide de Torifice utérin pendant la période de dilatation, ou au point qui correspond au vide de la vulve pendant la période d'expulsion : lors de présentation de la face, du siège, de Tépaule, cet épanchement ne nous intéresse donc pas ; nous n'avons à nous en occuper que dans la présentation du sommet, de beaucoup la plus fréquente du reste et où il est, en outre, particulièrement intéressant.

Il y varie de siège avec la position. Dans les occipito-antérieures, le pariétal antérieur descendant le premier, c'est sur lui que siège la bosse séro-sanguine, et la position qu'elle occupe peut indiquer en quelle position s'est eflfectué l'engagement; en 0. I. G. A. la bosse est placée sur l'angle postéro-supérieur du pariétal droite empiétant un peu sur la petite fontanelle et l'occiput; en O. I. D. P. A. elle est placée sur Tangle postéro-supérieur du pariétal gauche. Dans les occipito-postérieures, la bosse séro-sanguine occupe l'angle supéro-antérieur du pariétal antérieur, en empiétant un peu sur la grande fontanelle et même sur le frontal. Le diagnostic rétrospectif de la position n'est du reste possible, par le siège de la bosse sérosanguine, suivant le professeur Tarnier, que si la dernière partie du travail est rapide, si la tête, après avoir franchi l'orifice utérin et effectué sa rotation, ne reste pas longtemps dans le vagin ; quand, au contraire, la tête reste longtemps dans cette situation, elle devient le siège d'une seconde bosse sanguine nécessairement placée sur la ligne médiane, et ne pouvant, par conséquent, donner aucun indice sur la position qu'occupait le crâne dans l'excavation pelvienne.

La bosse sanguine forme une véritable tumeur arrondie, parfois ovale, dont le grand diamètre varie de 2 à 5 centimètres. La peau qui la recouvre présente une couleur qui varie du rose au violet; elle peut être couverte de phlyctènes, tantôt intactes et remplies de sérosité, tantôt déchirées et laissant le derme lésé. Au palper, elle est d'une mollesse extrême, presque fluctuante.

Son pronostic est absolument bénin ; les phlyctènes elles-mêmes n'ont pas la moindre signification fâcheuse. Elles nécessitent seulement un lavage antiseptique et un pansement à l'ouate hydrophile stérilisée, destiné à éviter l'infection ultérieure de la collection.

Le traitement ne devrait devenir actif que si, ce qui est absolument exceptionnel, une telle infection se produisait, il résiderait alors dans l'ouverture et le nettoyage de la poche, suivi de réunion par première intention.

B. Épanchement sous-cutané consécutif aux traumatismes non obsté iricaux. — En dehors des traumatismes obstétricaux, Tépanchement

sanguin sous-cutané peut se rencontrer dans un grand nombre de traumalismesdu crâne : il est le symptôme principal de la contusion sans plaie et sans fracture; il peut se rencontrer dans la contusion sans plaie avec fracture, môme dans la plaie contuse, avec ou sans fracture, à plus ou moins grande distance de cette plaie.

L'épanchement se manifeste aussitôt après Taccident, par une tuméfaction arrondie, recouverte d'une peau ecchymotique, résistante et dure, peu douloureuse. Très rapidement, en quelques heures ou quelques jours au plus, la tuméfaction s'affaisse en môme temps que dans les régions déclives par rapport à son siège, région mastoïdienne lors de tuméfaction pariétale, paupières lors de tuméfaction frontale, une ecchymose à distance. L'ecchymose des paupières est souvent bilatérale, et lorsque la tuméfaction primitive se trouvait à une grande distance, sur le vcrtex par exemple, peut ôtre remplacée par un simple œdème, sans teinte ecchymotique. (Gérard Marchant.)

La rapidité avec laquelle disparaissent ces épanchements souscutanés rend exlrômement rare leur infection.

Leur pronostic est donc absolument bénin et leur traitement nul.

Différente est la variété particulière et rare iVépanchemeni qui est due à la déchirure d'une artère sous-cutanée, soit dans une contusion simple avec décollement du cuir chevelu, soit dans les plaies par balle ou instrument piquant, lorsque la blessure artérielle est à grande distance du point d'entrée de l'agent vulnérant. Cette variété est fort rare : aussi croyons-nous intéressant d'en signaler un exemple que nous avons personnellement observé. Il s'agissait d'un vieillard athéromateux, qui, dans une chute de sa hauteur, vint heurter l'angle d'un trottoir de sa région zygomatique gauche; il se releva de lui-môme, et, en portant la main au point traumatisé, sentit une tumeur qui présentait des battements : une heure après, lorsque je le vis, elle avait atteint le volume dune demi-orange; c'était, à n'en pas douter, un hématome artériel (Voy. t. IV, p. 167), dû à \me déchirure sous-cutanée de l'artère temporale, superficielle, extrômement fragile chez ce sujet et écrasée <!ontre le zygoma : une incision me permit de la lier, de vider la collection et, après avoir réuni, d'appliquer un pansement compressif (jui fut gardé une semaine. A ce moment, la petite plaie opératoire était complètement cicatrisée et mon opéré avait repris depuis plusieurs jours déjà son existence habituelle.

n. — Épanchements sanguins sous-aponévrotiques.

Les épanchements sanguins sous-aponévrotiques reconnaissent les mômes causes que les épanchements sanguins sous-cutanés.

Ils présentent au palper des caractères très particuliers : la tuméfaction qu'ils forment est entourée par un cercle d'une dureté

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osseuse, dû à la coagulation de la fibrine sur les limites du foyer, et présente une partie centrale molle, où les doigts s'enfoncent, et qui paraît d'autant plus déprimée que le cercle périphérique de fibrine est plus saillant.

Ils peuvent ôtre confondus avec les enfoncements osseux, dont on les distinguera en écrasant le bourrelet périphérique par une pression patiente, et en cherchant, au fond du godet central, la sensation partout conservée du plan crânien résistant.

Limités dans une loge fibreuse plus ou moins fermée, ils sont loin de se résorber aussi vite que les épanchements sous-cutanés; aussi ont-il plus de tendance à s'enflammer sous Tinfluence des excoriations locales ou d'un état général mauvais ; la collection sous-aponévrotique du sang se transforme alors en collection sous-aponévrotique de pus plus ou moins sanguinolent.

Dès Taccident il faut donc appliquer un pansement antiseptique et compressif. On ne serait autorisé à inciser la poche à ce moment que si elle était très volumineuse, et par conséquent destinée à une résorption extrêmement lente ; Tintervention deviendrait du reste urgente au moindre signe d'infection : même alors, après un nettoyage complet, la réunion par première intention sans drain doit ôtre tentée; nous Tavons obtenue sans peine dans deux cas de ce genre.