IV. — Épanchements sanquins intracrftnieiis

Plus graves en général que les épanchements extracrâniens que nous venons d'étudier, les épanchements sanguins intracrâniens constituent, au point de vue thérapeutique, l'une des complications les plus intéressantes des traumatismes crâniens. Leur étude doit être divisée en deux parties : Tétude des épanchements sanguins intracrâniens obstétricaux, qui bien à tort, croyons-nous, n'ont pas trouvé place jusqu'à présent dans les Traité de chirurgie', l'étude des épanchements sanguins intracrâniens consécutifs aux traumatismes non obstétricaux.

A. Épanchements intracrâniens obstétricaux, — Les épanchements sanguins intracrâniens obstétricaux sont de deux sortes bien distinctes : ceux qui se produisent sans lésion des os du crâne ; ceux qui ont pour cause l'une des lésions crâniennes obstétricales que nous avons étudiées.

L Épanchements sans lésion crânienne. — Les épanchements intracrâniens traumatiques sans lésion osseuse appréciable constituent un groupe qui n'a guère jusqu'à ce jour préoccupé les chirurgiens pour lesquels il a cependant le plus grand intérêt. Ce groupe comprend d'abord la série des hémorragies méningées obstétricales sans fracture terminées plus ou moins rapidement par la mort, ensuite les cas analogues avec survie et apparition ultérieure de paralysie spasmodique : ces derniers faits constituant l'espèce morbide décrite par Little.

C'est donc à tort, soit dit en passant, que plus d'un auteur décrit sous le nom de maladie de Little, toutes ou presque toutes les affections spasmo-paralytiques infantiles, quelle qu'en soit l'étiologie.

Quoi qu'il en soit, les hémorragies méningées obstétricales sans lésion crânienne constituent un ensemble pathogénique et chirurgical dont nous tenions à préciser l'étendue avant de l'étudier.

Étiologie. — Cet ensemble reconnaît pour cause possible tous les incidents de l'accouchement susceptibles de provoquer par stase sanguine des ruptures vasculaires et des hémorragies méningées : présentation anormale, prolapsus du cordon, inertie utérine, forceps, etc.

Anatomie pathologique. — Les hémorragies méningées ainsi provoquées peuvent affecter séparément ou simultanément des sièges variés :

a. Elsiesser, Weber ont noté des plaques ecchymotiques, même des collections aplaties à la face interne de la dure-mère ; cette localisation nous semble difficile en l'absence d'une pachyméningite, non indiquée cependant par ces auteurs.

6. Les hémorragies dans la cavité arachnoïdienne sont moins douteuses, quoique bien rares, dans les conditions que nous étudions. Elles nécessitent en elTet la rupture de sinus duraux ou la déchirure simultanée de l'arachnoïde viscérale et de vaisseaux pie-mériens sous-jacents dont la réalisation semble difficile en dehors d'une fracture crânienne.

c. Les hémorragies situées entre le feuillet viscéral de Tarachnoïde et le cortex sont sans doute la règle dans les cas où lenfant survit, dans les cas de maladie de Little vraie. Elles ont été notées d'une façon probante dans le cas de Mac Nutt, où elles étaient localisées à la partie supérieure des zones motrices corticales. Leur présence, les lésions anémiques puis scléreuses du cortex sousjacent, leur régression partielle possible expliquent, du reste, nous allons le voir, tous les symptômes de cette variété.

Ajoutons que, d'ordinaire, des lésions cérébrales œdémateuses congcstives ou même ecchymotiques coexistent avec Tune ou lautre des variétés d'hémorragie méningée que nous venons de décrire.

Symptomatologie. — L'enfant soumis aux conditions obstétricales fâheuses que nous venons d'étudier et à leurs conséquences anatomo-pathologiques vient parfois mort-né, parfois seulement en étal d'asphyxie apparente et alors son sort est variable suivant les cas :

a. Il peut succomber en quelques minutes ou en quelques heures;

b. Il peut survivre huit ou dix jours après avoir présenté Tune des trois formes cliniques suivantes : — la première, caractérisée par de la torpeur, du refroidissement, une peau bleuâtre, un ralentissement considérable des battements du pouls et de la respiration, la diminution ou l'absence des cris habituels aux petits enfants. — La seconde, par des symptômes plus franchement cérébraux, quelquefois du resle, associés aux précédents : convulsions générales ou locales, paralysies à forme mono[>légique, hémiplégique ou paraplégique. — La troisième, enfin, par une rémission plus ou moins complète des symplômes, puis, au bout de cincj à dix jours, par une rechute avec cris et convulsions, rechute suivie de mort en un lenips qui ne dé- ])asse pas quarante-huit heures.

c. Enfin l'enfant peut survivre et alors il présente des symptômes ^lont souvent on ne s*aper(,oit (ju'au bout de plusieurs semaines ou de [)lusienrs mois. Ce sont là les seuls cas (jue connaissait Little en les définissant « une alVection spasmo-paralyti((ue infantile consécutive aux hémorragies méningées obstétricales », et en les décrivant de la manière suivante : « Les muscles des membres, du tronc, de la nu(|ue, sont rigides ; ils sont également paralysés, mais cette paralysie est moins intense (jue la rigidité. Dans les membres inférieurs, de b(*au(:oup les plus atteints, ce sont surtout les adducteurs des cuisses qui sont pris. Les enfants couchés dans leur lit ont les jambes contracturées, soit dans l'extension, soit, mais plus rarement, dans la

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 663

flexion ; il y a des déformations des pieds qui sont disposées, en général, en varus étiuin. Quand les petits malades sont assis, ils se voûtent. Les membres supérieurs, s'ils sont fortement atteints, sont collés contre le tronc par les spasmes des muscles de la poitrine et des épaules, Tavant-bras fléchi sur le bras et les mains sur Tavantbras; s'ils ne sont pas rigides, ils sont souvent maladroits. Dans la station debout, les enfants se tiennent sur la pointe des pieds et entre-croisent les cuisses. Us n'apprennent que très tard h marcher et leur démarche est défectueuse, peu assurée, spasmodique, les genoux se frottant Tun contre lautre. L'intelligence est presque toujours afl*aiblie et les troubles cérébraux varient depuis le degré le plus léger jusqu'à Tidiotie la plus complète. Ces enfants n'apprennent pas du tout à parler ou bien ils parlent mal, les muscles du larynx ne fonctionnant que lentement et spasmodiquement, comme tous les autres muscles. » Il y a de l'exagération des réflexes ; il n'y a point de troubles sensitifs ou sensoriels.

Diagnostic. — Le diagnostic des hémorragies méningées obstétricales sans lésions crâniennes est souvent très difficile. Les formes graves ne peuvent guère être reconnues avec une apparence de certitude que s'il existe des symptômes cérébraux localisés. Les formes chroniquesne diffèrent guère que par les commémoratifs, bien souvent incertains, des autres affections spasmo-paralytiques infantiles relevant non pas d'hémorragies méningées avec lésions secondaires du cortex, mais de lésions directes du cortex ou de toutes autres lésions.

Traitement. — Cette incertitude du diagnostic justifie seule, et peut-être pas entièrement, l'abstention dans les cas de ce genre. Nous pensons donc qu'il serait tout à fait rationnel, le siège des lésions possibles au niveau de la région motrice et surtout de la partie supérieure étant bien déterminé, d'ouvrir le crAne, d'ouvrir la duremère, et d'enlever, si on a la bonne fortune de les trouver, les caillots sous-arachnoïdiens : ce serait là, chez le petit enfant, une intervention très facile, rapide, et certainement fructueuse dans bon nombre de cas.

IL Épancbements avec lésions crâniennes, — A côté des <^panchements méningés sans lésions crâniennes que nous venons d'étudier, il existe d'autres épanchements méningés, égalem(»nt obstétricaux, consécutifs aux fractures crâniennes provocpiées par l'accouchement. Ordinairement extraduraux ou inlra-araclinoïdiens, susceptibles d'être localisés cliniquement, h cause de la coexistence d'une contusion corticale, d'un céphalhématome, ou <rune fracture appréciable, ils présentent pour le chirurgien le plus grand intérêt ; c'est pourquoi nous tenions à signaler ici leur existence, mais leurs caractères étant identiques à ceux des épanchements intracrâniens infantiles non obstétricaux, nous renvoyons, pour tout ce qui concerne leur étude, au chapitre suivant, où ceux-ci vont être décrits.

B. Épanchemenis sanguins iniracrâniens non obstétricaux. — Au contraire (les épanchemenis que nous venons d'étudier, les épanchemenis^ sanguins iniracrâniens consécutifs à des traumatismes non obstélricaux ont toujours élé considérés comme faisant partie du domaine chirurgical.

Ëtiologie et anatomie pathologiques. — Ils constituent, au point de vue de Torigine de Thémorragie, un groupe très complexe, cette origine pouvant se trouver dans n'importe quel vaisseau de la paroi osseuse crânienne ou des méninges, du reste avec une fréquence singulièrement dilTérente pour chacun d'eux : en effet sur cent dixsept cas réunis par nous, nous avons trouvé, comme origine vasculaire de Tépanchement, cinq fois les vaisseaux de la paroi crânienne (veines du diploé, carotide interne, jugulaire interne), trente fois un des sinus veineux en contact avec la paroi osseuse, soixante-douze fois les artères ou veines méningées, quatorze fois les vaisseaux sousarachnoïdiens.

P Les LÉSIONS DES VAISSEAUX DE LA PAROI CRANIENNE SOUt donC leS

plus rares de toutes. Elles résultent de plaies par armes blanches, de coups de feu, de fractures comminutives, et sont accompagnées de déchirures dure-mériennes étendues, d'attritions cérébrales profondes ; leur intérêt, dû à Thémorragie qui s'épanche en dehors et en dedans de la dure-mère, s'efface en présence de la gravité du traumatisme, que celle-ci contribue simplement à rendre plus rapidement mortel.

2° Les LÉSIONS DES SINUS VEINEUX, plus fréqucutcs et plus intéressantes, siègent exclusivement sur les sinus découverts : sinus longitudinal supérieur et sinus latéraux. Vingt-six cas pour le premier, (juatre pour les seconds. Le sinus peut être piqué soit par Tagent vulnérant lui-même, soit plus souvent par une esquille de la table interne; il peut être déchiré par passage, dans sa loge osseuse, d'un trait de fracture. Dans les cas exceptionnels où le sinus est perforé de part en part, le sang peut s'écouler dans l'espace intradural; dans les^ cas ordinaires, où la paroi externe du sinus est seule blessée, il se collecte en dehors de la dure-mère qu'il décolle, généralement sur une petite étendue, sans dépasser les sutures, môme lorsqu'elles sont très rapprochées. Aussi, au niveau de la partie sagittale du sinus longitudinal supérieur, faut-il une double piqûre du sinus, à droite et à gauche de la suture correspondante, pour que l'épanchement se trouve à la fois â droite et à gauche de la ligne médiane, constituant alors répanchement en bissac ou en dos d'àne de Sanson et de Gérard Marchant.

.'^ L(»s LÉSIONS DES VAISSEAUX MÉNINGÉS (fig. 50), origiue plus fré- (juente encore d'épanchemenls iniracrâniens que les lésions des sinu& (lécouverls, peuvent se produire au niveau du tronc de l'artère, ou de ses branches pariétales.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 665

a. Le Ironc de tarière méningée moyenne, lorsqu'il pénètre dans la caviW crilnienne par le trou petit rond et ic canal osseux oblique qui souvent, lui fait suite, ad)it:re à l'os ; en outre, dans celte région, la dure-mère adhère très solidement à la paroi cr^niennne : dès lors, si un trait de fracture irradiée de la voftle ù la base vient traverser le Irou petit rond, en déchirant Tartère, « la dure-mère, adhérente d'une façon intime en ce point, inextensible, suit les os dans leur déplacement ; n'ayant eu à subir aucune secousse directe, elle ne s'est pas décollée cl s'est divisée comme le vernis dont le fendillement suit la déchirure nette d'une toile: c'est par cette plaie dure-mérienne, par cette boutonnière de quelques centimètres que le sangqui coule de la plaie va s'échapper; de là un épanchement situé en dedans de la duremère, en dehors de l'arachnoïde,

et considérable, » (Gérard Marchant.)<cTrèse>:ceplionneIlemenl, toutefois, la dure-mère, au lieu de se déchirer, se décolle, et l'épanchement dû à la lésion du tronc de l'artère se fait entre la méninge et l'os. » ( Berger - Klumpkc.)

6. Parvenu dans la cavité crânienne, le tronc de l'artère méningée se porlc en dehors et en haut, et après un trajet plus ou moins long, se divise d'ordinaire

un peu au-dessous de l'angle postérieur du pténon, en deux branches, une antérieure et l'autre postérieure : la branche antérieure se partage en trois rameaux : un rameau frontal, qui se dirige d'avant en arrière cl se distribue à la face interne du frontal, un rameau coronal, qui monte en arrière de la suture coronale, en s'en écartant de plus en plus, un rameau pariétal qui est situé au-des sus de la suture temporo-pariétale et va gagner la bosse pariétale ; la branche postérieure, située à quelques centimètres au-dessous de celte suture, la coupe bientôt pour se rendre à la face interne de la parlic postérieure du pariétal. Les trois rameaux de la branche antérieure et la branche postérieure, à partir du moment où elle a croisé la suture Icmporo-pari étale, donnent des rameaux secondairesqui s'enécarlentà angle très aigu et rappellent, par leurdisposition d'ensemble, l'aspect que prend dans l'eau courante une feuille de figuier réduite â ses nervures. Toutes ces artères sont accompagnées de veines dont la plus volumineuse et la plus intéressante, sinus sphé no-pari étal de Breschet-Poirier, est située en avant du rameau coronal delà brancheantérieure de l'artère. Artères et veines, situées dans te plan de la dure-mère et se creusant des gouttières plus ou

moins proroiiilcs à la face inlernc <lu ciâiic, sont fixées, les veines surtout, à la face interne de celui-ci par des ramusculcs perpendiculaires ù leur direction. Chez l'enfant, ces ramuscules sont cxtrâmcmcnt nomlireuxel suffisent pour produire une adhérence intime delà duremère au crûne, si intime qu'au niveau des sutures elle fait véritabliv ment corps avec le tissu intermédiaire aux os : or les sutures sont très nombreuses sur la paroi qui correspond aux branches et aux rameaux les plus volumineux des artères méningées ; il se produira donc, à la suite de leur blessure, exceptionnellement un épanchement sanguin sus-dural, d'ordinaire un épanchement qui filtrera à travers l'os fracturé pour devenir extracrânien ou à travers la dure-mfcre déchirée pour devenir inlradural. Chezl'adullo, les ramuscules perpendiculaires s'atrophient pour la plupart, et, loin de conserver son adhérence infantile, la dure-mère correspondant à la distribution des vaisseaux méningés devient très facilement décollable. « La zone décollable, dit M. Gérard Marchant, qui en a ex péri mentalement déterminé les limites, s'étend d'avant en arrière, depuis le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde jusqu'à deux ou trois centimèlresde la protubérance occipitale interne ; de - Blessure de lartèrc mô- Uaut en bas, depuis quelques ceu-

■ .1. limètresendeborsdela fauxducer-

vv«.i.. V ,. veau jusqu'à une ligne horizontale

qui, partant du boni postérieur des petites ailes du sphénoïde, rencontrerait le bord supérieur du rocher et passerait an-dessus de la portion horizontale du sinus latéral, el qui a dès lors environ treize oenlimètres de largeur sur dou/e de hauteur. On comprend dès lors-, qu'eu règle générale, l'épancliement sanguin consécutif à la lémoa des vaisseaux méningés (pi({Are par l'agent vulnéranl [fig. 51], ou res(|uille d'une fracture; déchirure par passage dans la gouttière osseuse d'une irradiation li.ssuraire} se fasse dans l'espace virtuel situé entre l'osel celle dure-mère décollable. Le traumatisme, par sou action direele, par la dépression des fragments osseux mobilisés commence le décollcmenl. el riiémorragie l'achève sous l'inlluence <le la pression sanguine. » Parfois l'épancheniL-nl se limite à une partie tic la /«me décollable Aariétés lenipoi-o-pariélales, pariéto-occi- [litales, fronlo-puriélales de Kronlein) d'ordinaire il s'étend à sa presque totuliti- et mesure nue dizaine de ccnlimétresde hauteur, avec une largeur un peu moindre et une épaisseur maximum de six à sept centimèlres. « 11 alïecte donc, plus ou moins régulièrement, la

EPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 667

forme d'une lentille biconvexe, d'un crisUillin, en contact en dehors avec la face interne du crAne, en dedans, très adhérent à la surface externe de la dure-mùre, qui par son apparence villeuse, rappelle le chagrin à gros grains. » (Gérard Marchant.) Cohérent en grande partie, il renferme encore d'ordinaire, à son centre et au niveau de la plaie artérielle des caillots cruoriques et môme du sang artériel. 11 est bien difficile d'admettre qu'il puisse, avec le temps, se résorber spontanément ou même diminuer d'une fa(:on notable (Terrier). Du reste, la mort rapide des blessés par excès de compression cérébrale ou suppuration du foyer s'opposait autrefois, la précoce et constante intervention chirurgicale habituelle s'oppose aujourd'hui à ces lentes transformations.

•i° Les LÉSIONS DES VAISSEAUX sous-dure-mériens constitucut une dernière cause possible — bien moins fréquente que la précédente, quoiqu'elle puisse se produire à tout âge, à la suite de toutes les variétés de traumatisme crânien — d'épanchement sanguin intracrànien. Dans une première variété, ayant pour condition nécessaire l'intégrité <lu feuillet viscéral de l'arachnoïde, le sang s'infiltre dans les mailles du tissu sous-arachnoïdien et y forme une ecchymose, une bosse sanguine, un épanchement en nappe plus épais, au niveau des sillons corticaux et parfois d'une très grande surface ; dans une seconde variété, le sang pénètre dans la cavité séreuse â travers le feuillet viscéral déchiré, et s'y dilTuse ou forme une masse molle et mal limitée de caillots rosés peu adhérents.

Lésions des vaisseaux de la paroi crânienne, lésions des sinus veineux, lésions des vaisseaux méningés, lésions des vaisseaux sousarachnoïdiens, telles sont donc les quatre sources possibles des 4^panchemenls sanguins intracrâniens traumatiques.

On voit que nous séparons catégoriquement de ces épanchements les hémorragies traumatiques de l'encéphale lui-même, hémorragies qui sont un incident des plaies et des contusions graves de ce viscère, un élément anatomique d'une lésion destructive, et non une lésion indépendante et compressive comme les épanchements périencéphaliques dont nous faisons actuellement l'étude.

Symptomatologie. — Les épanchements intracrâniens périencéphaliques peuvent présenter des symptômes de deux ordres : les uns, généralisés, dus à la diminution de capacité de la cavité crânienne considérée comme un tout; les autres, localisés, soit physicjueset dus aux lésions péricrânio-crâniciines, soit fonctionnels et dus à la compression directe d'un point déterminé de l'encéphale par le caillot.

1° Symptômes généralisés. — Les symptômes généralisés dus à la compression encéphali(iue «pie révèlent expérimentalement l'augmentation de pression carotidienne et la diminution notable du sang qui s'écoule par la jugulaire (Pagenstecher, Duret) sont les uns d'origine cérébrale, les autres d'origine bulbaire.

a, « Les symptômes cérébraux, dit le professeur Duplay, sont d'autant plus intenses ((ue la pression est plus élevée. Au premier degré, correspondant à une compression faible, on observe une dépression des facultés intellectuelles, de la faiblesse musculaire, une perception moins nette des phénomènes sensoriels et sensitifs. Le deuxième degré est marqué par de la somnolence, de la résolution musculaire, une obtusion de la sensibilité. Au troisième degré le cerveau ne fonctionne plus ; plus d'intelligence, plus d'actes volontaires, plus de sensibilité, c'est le coma. »

6. Les symptômes bulbaires^ exigeant d'ordinaire pour se montrer une pression plus intense que les symptômes cérébraux sont : la diminution du réflexe cornéen, l'abaissement progressif de la température, la diminution de fréquence du pouls qui deviendrait petit et incalculable lorsque la pression intracrànienne dépasserait la tension artérielle (Duplay), la diminution de fréquence de la respiration, qui peut affecter le type de Cheyne-Stokes (Duret), ou s'accompagner de stertor, sorte de ronflement dû à la paralysie du voile du palais, et considéré par Duplay et Gérard Marchant comme ayant la plus grande valeur symptomatique.

2° Symptômes localisés. — Les épanchements périencéphaliques peuvent, au point de vue des symptômes localisés, physiques ou fonctionnels, affecter deux formes.

A. // ny a point des symptômes localisés — ni physiques : le siège précis du traumatisme crânien est inappréciable, qu'il s'agisse d'une fêlure de la voûte, ou d'uiie irradiation basilaire; — ni fonctionnels : l'épanchement est difl'us, comme cela arrive lorsque le sang s'écoule dans la cavité arachnoïdienne; ou bien, tout en étant bien limité, il comprime une région cérébrale indiflérente : il en était ainsi dans le cas de Berger et Klumpkc, où l'épanchement, subdural, et dû à une déchirure du tronc de la méningée moyenne, comprimait la face inférieure du lobe sphénoïdal.

B, Il y a des symptômes localisés, physiques et fonctionnels qui peuvent siéger :

a. Au niveau d'un sinus. S'il s'agit du sinus longitudinal, la plaie, le foyer de contusion ou de fracture sont localisés sur la ligne médiane, de 7 à 8 centimètres au-dessus de la glabelle jusqu'à l'inion; conjointement s'observent des accidents parétiquesou convulsifs,du côté d'un ou des deux membres inférieurs, de la cécité verbale. S'il s'agit du sinus latéral, les symptômes physiques siègent sur l'occipital* les symptômes fonctionnels, troubles de l'équilibre, vomissements incoercibles (Petit) révèlent une lésion du cervelet.

p. Au niveau des vaisseaux méningés. Comme symptômes physiques, il y a parfois, dans la région temporo- pariétale, une plaie par la((uelle le chirurgien peut, constatation précieuse, voir le siège spécial du trait de fracture; d'ordinaire on trouve seulement une

EPANCIIEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 669

douleur locale plus ou moins vive, un empiUemenl régional et une ecchymose « occupant les parties dcclives de la région tcmporopariétale et de la région mastoïdienne. » Comme symptômes fonctionnels, on noie la dilatation de la pupille du côté de l'épanchement, et des troubles moteurs: ordinairement de Thémiplégie, notée par Jacobson dix-neuf fois sur trente-sept cas; plus rarement une monoplégie, occupant de préférence le membre supérieur (Cock,J. B. Hell) ou de Taphasie. Dans des cas tout à fait exceptionnels, se sont produits des accidents non plus paralytiques, mais convulsifs.

Ajoutons qu'il existe un certain nombre d'observations où la pression sur le crûneau niveau de la fracture ou sur un épanchement sanguin sus-osseux recouvrant celle-ci exagérait les troubles moteurs.

Y- Enfîn, lorsqu'il s'agit d'une lésion de vaisseaux pie-mériens, ces symptômes physiques et fonctionnels siègent en dehors du parcours des vaisseaux pariétaux connus.

Marche. — Les épanchements sanguins offrent, dans un certain nombre de cas, un caractère cHnique précieux : c'est l'existence, entre le moment où a lieu le traumatisme et celui où débutent les acciilents cérébraux dus à la compression, d'un intervalle libre : cet intervalle, sur cent vingt-sept cas que nous avons étudiés à ce propos, a été noté soixante-se[)t fois, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas : dans les soixante autres il a été voilé complèlement par l'apparition, immédiatement post-traumatique, des accidents dus au shock ou à la contusion encéphalique. L'intervalle libre, lorsqu'il existe, est parfois tout à fait fruste : il s'agit plutôt d'une période pendant laquelle les accidents progressent, s'accumulent, que d'une période après laquelle ils apparaissent : on a alors noté, dans un ou deux cas, leur extension, tout à fait saisissante, des centres déclives aux centres siégeant à un étage plus élevé de la cavité crânienne. D'autres fois, et ce n'est pas absolument rare, l'intervalle libre est d'une netteté parfaite. Dans tel cas, le blessé va dîner en ville; dans tel autre, où il s'agit d'un médecin, il ramène chez lui le cabriolet d'où il a été renversé, donne sa consultation, va faire une piqûre de morphine, et n'est atteint qu'au retour. La durée de l'intervalle libre, qu'il soit net ou non, est très variable : une heure d'ordinaire, parfois moins, parfois beaucoup plus : Ransohoff a noté huit jours, et Duret treize.

Les symptômes des épanchements crâniens peuvent encore, à côté de ce caractère essentiel, en offrir, mais plus rarement, un autre, qui n'a pas une valeur moindre : c'est Y évolution des accidents en deux temps^ signalée par Heidenhain (1890) : un premier épanchement se fait, accompagné d'accidents, puis ces accidents disparaissent pour revenir ou s'aggraver à nouveau sous l'influence d'un déplacement brusque, du décubitus dorsal; une nouvelle hémorragie s'est faite, rendant à nouveau l'épanchement nuisible.

La rapidité avec laquelle évoluent les épanchements intracrâniens est, on peut le prévoir d'après ce qui précède, essentiellement variable : une heure parfois, plusieurs jours d'autres fois sont nécessaires pour qu'ils atteignent leur maximum symptomatique.

Diagnostic. — Le diagnostic des épanchements intracràniens est impossible dans un bon nombre de cas, soit que Tépanchement par son siège ou son petit volume, ne provoque point de symptômes, soit que ses symptômes soient masqués par ceux du shock ou de la contusion encéphalique concomitante. Ce diagnostic est quelquefois possible, lorsque des symptômes, physiques et fonctionnels, existent et sont localisés sur le trajet d'un vaisseau pariétal important. Ce diagnostic est presque toujours possible lorsque, avec ou môme sans cette localisation, il existe du stertor, symptôme qui a pu, dans certains cas, suffire pour affirmer un épanchement et surtout lorsqu'on a pu noter l'apparition progressive ou tardive des accidents fonctionnels : on ne peut, en effet, les confondre alors, ni avec les accidents de la contusion cérébrale qui sont immédiats, d'une distribution définitive d'emblée et parfois un peu éparpillée, ni, malgré la théorie de Desault, Gama et Malgaigne, avec les accidents de la méningoencéphalite, qui sont beaucoup plus tardifs, et qui s'accompagnent d'hyperthermie.

Rappelons, du reste, que, depuis les recherches de Battle (1890) et de J.-F. Guyon (1893), on sait que l'hyperthermie peut être provoquée, en l'absence de toute infection, par de la contusion basilaire : c'est une difficulté de plus pour le diagnostic des épanchements intracràniens, que complique si souvent cette contusion.

Pronostic. — Le pronostic des épanchements sanguins périencéphaliques abandonnés à eux-mêmes est presque fatalement mortel. Sur les quarante cas réunis par Gérard Marchant dans sa thèse de 1881, il n'y eut que trois guérisons, chez des blessés, dont la collection put s'évacuer par une plaie des téguments, sans s'infecter par cette plaie : deux bonnes fortunes sur lesquelles il ne faudrait pas compter.

Traitement. — 11 faut donc, lorsqu'on croit se trouver en présence d'un épanchement inlracrânien, intervenir toujours : les objections qu'on faisait à celle conduite active avant l'antisepsie, n'ont plus leur raison d'ôlre, et ce serait faire injure aux maîtres qui les formulaient alors h juste titre, de supposer qu'ils les soutiendraient encore aujourd'hui.

Donc, admettant (ju'il faut syslémaliciuemcnt intervenir, et l'admettant d'autant [)lus que les statistiques d'interventions donnent des pourcentages superbes (Weinmain, soixante-quatorze guérisons sur cent dix cas; Nancrède vingt-quatre sur quarante; Bergmann vingl sur vingt-deux) nous allons passer en revue les deux points qui, pour mener à bien cette intervention, importent au chirurgien : le premier relatif à la crûnio-topographie des sinus et des vaisseaux

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 671

méningés, le second aux difficultés et aux détails de la techniqu opératoire à suivre.

A. Crânio-topograpbie des sinus et vaisseaux méningés, — a. Sinus. — « Le sinus longitudinal, habituellement à droite de la ligne sagittale, d'après Horsley, à gauche d'après Dana, exactement sur la ligne médiane d'après M. Poirier, va de la glabelle à Tinion. Très étroit dans les premiers centimètres de son trajet, D devient à partir du bregma large d'un centimètre, largeur triplée par les lacs sanguins et les confluents veineux qui sont situés sur ses côtés ». — Le sinus laU'^ral, dans sa portion antérieure, répond au quadrant postéro-supérieur de la mastoïde, et dans sa portion supérieure, est situé immédiatement au-dessus d'une ligne prolongeant le bord supérieur du zygoma; la jonction de ces deux portions correspond à Tastérion, sans se trouver, comme le dit à tort Gérard Marchant, sur le trajet d'une ligne verticale, menée par la pointe de Tapophyse mastoïde. La largeur du sinus latéral, ordinairement un peu plus considérable du côté droit que du côté gauche, atteint et dépasse un centimètre. Les deux sinus latéraux, droit et gauche, se réunissent au niveau de Tinion avec le sinus longitudinal : ce confluent répond à une aire crânienne d'au moins deux centimètres de côté, située au-dessus et au niveau de Tinion.

6. Vaisseaux méningés. — Les procédés pour mettre à nu, au fond d'une couronne de trépan , les vaisseaux méningés sont nombreux ; énumérons tout d'abord ceux qui donnent un seul point de trépanation pour le tronc ou la branche antérieure de Tartère, puis ceux qui ajoutent un second point pour la branche postérieure.

L Procédés donnant un seul point de trépanation, pour le tronc

ou LA BRANCHE AMTERIEURE DE L'ARTÈRE.

1** Procédé deJacobson, — Trépanera cinq centimètres en arrière, et douze millimètres au-dessus de l'apophyse orbitaire externe.

2* Procédé de Vogt, — Trépaner à la jonction de deux lignes, l'une horizontale, située à deux travers de doigt au-dessus du zygoma, l'autre verticale, à une largeur de pouce en arrière de Tapophyse orbitaire externe.

3*» Procédé de Wilherle, — Trépaner à la jonction de deux lignes, l'une verticale, située à un pouce et demi (3 *^, 2) en arrière de la naissance du zygoma, l'autre horizontale à un pouce (1 *", 6) au dessus de cet os.

4* Procédé de Poirier, — Sur l'apophyse zygomatique, à égale distance du bord postérieur de l'apophyse montante du malaire et du conduit auditif, élever une perpendiculaire, trépaner sur cette perpendiculaire à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse zygomaticjue.

IL Procédés donnant un point pour le tronc ou la branche antérieure ET UN POINT POUR LA BRANCHE POSTÉRIEURE.

1* Procédé de Krônlein, — Mener par le rebord orbitaire supérieur

une ligne parallèle à la ligne basale (qui passe par le rebord orbitaire inférieur el le méal auditif). Le premier des points de trépanation se trouve sur celte ligne à trois centimètres en arrière de Tapophyse orbitaire externe, le second à Tentre-croisement de cette ligne et d'une verticale menée en arrière de l'apophyse mastoïde.

2° Procédé de Sieiner, — Mener du milieu de la glabelle à la pointe de Tapophyse mastoïde une ligne qui mesure environ 16 à 17 centimètres de long. Sur le milieu de celte ligne, mener une perpendiculaire. Au point où cette perpendiculaire rencontre une horizontale menée par l'origine glabellaire de la ligne oblique se trouve le premier point de trépanation. Le second se trouve à la jonction de la ligne horizontale avec une perpendiculaire menée par le bord antérieur de Tapophyse mastoïde.

3** Enfin, dans noire procédé de crûnio- topographie proportionnelle, décrit plus haut, on découvre le tronc ou la branche antéaieure de l'artère dans l'angle que forment, par leur réunion, la ligne sylvienne et la ligne préfrontale, et sa branche postérieure sur les quatrième et cinquième dixièmes de la ligne parallèle.

On voit que les procédés ne manquent point pour arriver sur l'artère méningée ; dans nos recherches cadavériques nous avons trouvé particulièrement exact le procédé de Poirier avec son seul point de trépanation, et le procédé de Steineravec ses deux points, mais notre procédé, aussi exact, olïre encore sur ces deux procédés de choix de grands avantages.

1** Pour lé tronc ou la branche antérieure, le vaisseau est trouvé un peu plus haut (jue par les autres procédés ; c'est-à-dire :

a. Au-dessus du canal osseux que souvent, dans ses premiers centimètres, l'artère se creuse dans l'épaisseur de l'os : on n'aura donc rien à craindre en enlevant la rondelle osseuse ;

h. En un point où l'artère a re[)ris son trajet habituel, lorsque, par suite d'anomalie, elle vient de l'artère ophtalmique : alors les procédés (jui la cherchent plus bas no la retrouveraient pas.

c. En un jmint où l'artère (»st déjà rejointe par le sinus sphénopariétal de Poirier-iircschel, source possible de l'hémorragie à combattre.

2° Le second avantage de noire procédé est de permettre, non pas seulement, comme tous les autres, de trouver un ou deux points de l'artère, mais par la construction totale des lignes qu'il comporte, de la dessiner tout entière «lans ses rapports avec les circonvolutions sous-jacenles.

B. Technique opératoire. — Le premier temps d'une intervention pour hémorragie» intracrànienne, (pi'on la soupçonne venir d'un vaisseau pie-mérien ou cju'on la croie prendre sa source dans un sinus ou dans Tarière méningée, doitélre une large résection osseuse, mettant complètement à découvert la région du vaisseau qui donne.

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 673

Cette résection faite, à l'aide de l'une des techniques de résection crânienne que nous avons décrites (Voy. p. 549), deux temps complémentaires doivent être menés à bien.

a. Évacuation du foyer sanguin. — On la fera avec précaution, pour ne pas provoquer ou augmenter les lésions de la dure-mère, à laquelle, si Tintervention n'a pas été très précoce, le caillot adhère plus ou moins solidement (Tillaux;. Lorsque, pendant cette évacuation Tun des points de la poche interostéodurale saigne, on y applique un petit tampon compresseur : il est, en effet, indispensable, À notre avis, de faire une évacuation complète avant de passer au dernier temps de l'opération, à l'hémostase.

6. Hémostase. — Lorsque l'on a sous les yeux le point de l'artère qui saigne, rien n'est plus facile que d'arrêter l'hémorragie. Au-dessus et au-dessous du point blessé, on serre le vaisseau dans un fil de catgut passé sous lui avec l'aiguille de Reverdin, s'il est logé dans la dure-mère ; s'il est adhérent à l'os, on l'y applique soit avec la pince à forcipressure ordinaire (Roser), soit avec notre pince spéciale, moins encombrante, et qui peut également servir, lorsque l'artère est entièrement englobée dans un canal osseux, à écraser sur lui, en restant ou non à demeure, la paroi interne du canal, trop fragile pour qu'on puisse l'oblitérer à l'aide d'une cheville d'ivoire enfoncée dans sa lumière.

Nous avons supposé jusqu'à présent qu'on a sous les yeux d'emblée le point qui saigne : il n'en est pas toujours ainsi et quehfuefois, lorsque ce point est très bas, on voit seulement que du sang filtre peu à peu entre la dure-mère et l'os à la partie inférieure de la poche et vient la remplir. Alors, à l'aide de notre écarteur basilaire, il ne faut pas hésiter à soulever la dure-mère et le cerveau, en allant rapidement jusqu'au trou sphéno-épineux. Si l'on trouve la déchirure au niveau de ce trou lui-môme, on peut y introduire un clou t^ tête plate et à pointe courte, tel que le clou de tapisserie ordinaire, ou mieux notre clou spécial en argent, glissé le long du plancher crânien à l'aide d'une pince courbe et mince. Le trou étant régulièrement calibré, le clou y entre sans peine en froissant et oblitérant l'artère ; le trou étant vertical, le clou, du reste piqué dans les parties molles et appuyé contre la paroi par la pression des méninges réappliquées, n'a aucune tendance à s'échapper dans la cavité crânienne. Cette hémostase centrale bien faite, il sera bon d'y ajouter avec l'aiguille de Reverdin, une ligature du tronc artériel, à quelques centimètres au-dessus, pour éviter l'issue du sang vcmui par les anastomoses périphériques. Ajoutons que lors([u'ou n'a pas trouvé le point saignant au trou sphéno-épineux ; il suffit de retirer pt»u â peu l'écarteur méningo-cérébral : on a ainsi, toutes les chanr(»s de voir, à un moment donné, du sang sourdre d'un point des vaisseaux qui se découvrent : il suffira de placer une ligature au-dessus et audessous de ce point.

Traita db cuiRunaiB. IV« — 43

Si, malgré ces diverses manœuvres, on ne découvrait pas le point de dépari artériel de l'hémorragie, ou s'il y avait une hémorragie concomitante, abondante par les petites branches de l'artère, les veines collatérales, les ramuscules artériels ou veineux qui vont des méninges à Tos, on tamponnerait à la gaze iodoformée la cavité inlerosléodurale, partiellement hémostasiée et on ferait passer l'extrémité de la mèche de gaze par la partie inférieure de rorifice crânien. Cette mèche peut être vraiment énorme sans déterminer d'accidents de compression cérébrale ; si elle en provoquait (aphasie, dans un cas de Routier), on ne s'en préoccuperait point, sachant «ju'ils disparaîtront lorsque, au bout de quarante-huit heures, la mèche sera diminuée de moitié, ou en tout cas, lorsque, le cinquième ou le sixième jour, elle sera totalement supprimée.

Nous ne connaissons aucune observation où la voie intracrânienne telle que nous venons de la décrire aurait été insufGsante pour faire Thémostase : nous croyons donc qu'il ne sera jamais utile d'aller chercher l'artère méningée dans le canal sphéno-épineux, en prolongeant la résection crânienne à travers la base, de dehors en dedans jusqu'à son niveau, comme le propose Steiner; nous croyons surtout qu'il ne sera jamais nécessaire pour arrêter Thémorragie d'aller lier l'artère méningée moyenne au-dessous du crâne, ni surtout d'aller lier la carotide interne (Roser), ou la carotide primitive (Leddill, RansohofT) : ligatures qui ont toujours sur la circulation cérébrale une influence fâcheuse, et qui pourraient fort bien, dans les cas que nous étudions, où le cortex est plus ou moins contusionné parle traumatisme crânien, favoriserson ramollissement nécrotique.