III. — Épanchements sanguine sous-périostiquee

L'épanchement sanguin sous-périostiquc du crâne d'origine traumatique est un genre jusqu'à présent des plus mal délimités. Cependant les observations publiées suffisent pour démontrer qu'il comprend deux espèces très distinctes.

A. Dans la première, Tépanchement, une fois produit, s'isole du courant circulatoire. Cette espèce comprend deux variétés différant surtout l'une de l'autre par l'intensité de la lésion osseuse causale.

a. La variété fissuraire : ce n'est autre chose que le céphalhématome du nouveau-né, si longtemps décrit parmi les tumeurs du péricrâne, et qui, Féré l'a démontré (1885), trouve constamment sa cause dans une fissure osseuse par traumatisme obstétrical.

6. La variété fracturaire, plus rare. Elle peut s'observera tout âge, et la lésion osseuse y est d'ordinaire considérable.

B, Dans la seconde espèce, l'épanchement s'enkyste et reste en communication avec le vaisseau lésé : les sinus (Mastin, Lannelon^ue ;, les veines diploïques. Pilcher.)

Epanchements isolés. — Nous allons tout d'abord étudier successivement les deux variétés d'épanchements sanguins sous-périostiqucs isolés.

Épancbement isolé fissuraire. — Historique. — La variété fissuraire des épanchements sous-périostiques isolés, ou céphalhé-

matome est connue depuis longtemps, Aétius y a cerlainement faiU allusion, et depuis Irois siMes il a été mentlonni^ bien des Tois, d'ordinaire par des accoucheurs : Valpntin(1683;i,Mauricet(16ti5}, i drain (1731). A partir de ce siècle, les publicalions qui lui soatJ relatives deviennent nombreuses. Nous signalerons les principales au cours de noire étude.

Anatomie et physiologie pathologique. — Pendant fort longlemps^fl le céphailiématome fut coufidéié comme dû à une altération noal Iraumatiqne de la taiile externe de l'os. Négligeant cette Uiéoric,J théorie de Michaelis, nous allons passer en revue celles qui, acceptanbj la notion vraie du traumatisme causal,,'J cherchent simplement à expliquer sooi mode d'action.

a. Haller, P. Dubois, Valleis, accusaient l'absence de la table externtt| qui se développe tardivement.

b. Féré, eu 1885, incrimina l'cMa* lence, sur laquelle nous avons insisté iM propos des fractures obstétricales à^M crâne, de fissures normales siégeau||r entre les librilles des os crâniens du nouveau-né. Que la fissure s'écart qu'une fracture l'allonge, les vaisseaux qui la traversent se rompenti et il se produit un épanchement saib

guin sous-périoslique (fig. 49).

Cette théorie, à point de départ anatomique, est confirmée par touli un contingent de faits étiologîques el anatomo-patbologiques

1° La légèreté du traumatisme suftisant pour la production da] r épanchement.

2" Le siège constant de l'épancheraent à Tangle posté ro-supérieuIP des pariétaux, et en particulier du pariétal droit, région ou les fissure sont de beaucoup les plus fréquentes.

3° L'existence expressément notée de la fissure dans un bon nom-] hre de cas. (Mignot, Michon, Wesl, Burckhardt, Siebold, Meissner,-] Valleix, Padieu, (juéniol.)

L'évolution anatomo-palhologique du céphalhématome explique! du reste parfaitement que, dans les examens analomo-palhologiqiics J précoces, la lésion osseuse passe souvent inapercjue el que lors desJ examens tardifs on ne la retrouve plus. Quelques mots sur cette évo- J lution, étudiée avec soin par Féi-é, vont noua In faire comprendre. Le$>f parties molles qui recouvrent l'épanchement présentent simplemeDl;! de l'infiltration hématiquc; lo caillot lui-même, bien circonscrit, estf

Fig. 19. -Les fissures du ji

du noiivenu-né;enliuut ctcnai'-

ritrc, Ilssurc de Gerdy (l''ci

(1) Vint, TrûHÔd-ai

du sj-slèin

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 657

limité par une membrane, lisse d'abord, puis lonienteuse, appelre h tort sac fibrineux par Valleix, Burckhardl, Depaul, Hersanl, C.liassaignac, et qui est formée d'un côté par la couche profonde du périoste décollé, de Tautre, par la sclérose de la couche médullaire restée à la surface de Tos, à laquelle elle adhère fort peu. C'est au niveau de la réunion des deux feuillets que les parties liquides du caillot se résorbent d'abord; c'est lu aussi qu'apparaissent, dans la couche profonde du périoste, des dépôts osseux qui bientôt vont former une couche nouvelle située au-dessus du niveau de l'os ancien. Au-dessous de l'épanchement, l'os présente au début une infdtration sanguine plus ou moins intense et souvent les traces de la fissure causale, que Féré a pu constater directement trois fois; plus tard, Tos est rugueux k sa surface externe, poreux à la coupe ; les canaux de Havers, normalement considérables sur les jeunes sujets, sont déformés par des érosions latérales qui forment des échancrures remplies de cellules embryonnaires et sur le bord desquelles on trouve des corpuscules osseux ouverts.

Ajoutons que des épanchements tout à fait identiques paraissent pouvoir se rencontrer chez l'adulte; nous avons en effet observé à Tautopsie d'un homme de trente ans mort d'une fracture de la base, un épanchement sous-périostique du volume d'une pièce de 5 francs, sous-jacent à une toute petite fissure isolée de la table externe, qui coupait le trou pariétal droit et avait déchiré l'artériole communicante qu'il contient : même comme siège, cet épanchement ne différait en rien d'un céphalhématome obstétrical.

Symptomatologie. — Le céphalhématome obstétrical met vingtquatre heures, môme deux ou trois jours à se produire.

Une fois constitué, il forme une tumeur siégeant tout h fait exceplionnellemenl sur le frontal (Burckhardt), le temporal (Siebold, Hœre), l'occipital au-dessus de l'inion (Feré), et presque constamment à l'angle postéro-supérieur du pariétal, surtout du pariétal droit, parfois des deux sur le môme sujet (Seux, Lebreton); il n'empiète jamais sur la suture sagittale au niveau de laquelle la dure-mère ^st adhérente au péricrAne, et n'atteint point, d'autre part, du moins au début, la bosse pariétale, qu'il peut cerner de deux prolongements Angulaires ou en fer à cheval.

La tumeur est d'abord molle, fluctuante, et le doigt, sans déterminer de douleur, peut aller sentir l'os qui en forme le fond. Au bout de deux ou trois jours, elle est devenue plus bombée, pluslenduc; on ne peut la déprimer à fond ; h sa périphérie apparaît, se complétant peu à peu, un bourrelet saillant. Peu à peu ce bourrelet gagne vers le centre, en môme temps que le volume de la masse décroît, la lame osseuse sous-périostique qui se forme donnant au doigt qui la déprime une sensation parcheminée. Encore quelques jours, et cette lame osseuse néoformée s'affaissera jusqu'à venir en contact avec la paroi

Traita db chiruroib. IV. — 42

crAiiicnne : il ne reslcra plus alors qu'un épaississement osseux localisé, qui mettra de longues semaines à disparaître.

Pronostic. — Le céphalhématome est absolument bénin el se termine toujours par résolution , quand on l'abandonne à luimôme.

Diagnostic. — Le diagnostic du céphalhématome doit être fait : avec les bosses séro-sanguincs, qui se montrent dès la naissance el disparaissent en deux ou trois jours, ne sont pas limitées par les sutures, ont une consistance œdémateuse gardant l'empreinte du doigt et sont recouvertes d'un cuir chevelu violacé ; avec les épanchements sanguins sous-aponévrotiques qui sont consécutifs à des accouchements laborieux, ne respectent ni les sutures ni les fontanelles el peuvent du reste coexister avec un céphalhématome (Dubois, Lefour); avec les encéphalocèles qui correspondent toujours à une fontanelle, sortent d'une ouverture appréciable, sont le siège de soulèvements et d'affaissements alternatifs d'expansion, enfin sont généralement réductibles; avec enfin les abcès du cuir chevelu, qui peuvent, il est vrai, présenter le bourrelet périphérique du céphalhématome, mais sont plus ou moins rouges, chauds, douloureux el ne respectent pas les sutures.

Traitement. — Le traitement du céphalhématome doit être en général expectatif, la guérison spontanée étant absolument la règle. On jugera donc superflues les compresses résolutives (Weber), la compression (Dumas, Simpson, Betscher, Seux, Bouchacourt), la ponction {Compendiiim de chirurgie), l'incision antiseptique (Kurz, Michaclis, Osiander, Nîegele). C'est ce dernier moyen qu'on choisirait, du reste, si, par crainte d'erreur de diagnostic ou d'inflammation du foyer, on jugeait à propos d'intervenir.

Épancbement isolé fracturai. — Anàtomie et physiologie pathologiques. — La variété fracturale d'épanchement sanguin souspérioslique isolé est beaucoup plus rare que la variété iissuraire ; elle se rencontre à tout ûge, rarement chez le nouveau-né où la fracture suffit pour eniraîner la mort rapide du sujet, plutôt chez le petit enfant ou chez l'adulte; il n'est pas exceptionnel qu'elle soil duc à une lésion sinusalc ou méningée, et qu'elle communique h travers h» foyer de fracture, avec un épanchement inlracrânien moins, aulanl ou plus volumineux que lui.

Symptomatologie. — L'épanchement sous-périostique fracturai se forme, contrairement à répanchement fissuraire, tout de suite après racciilenl. Il siè*^e, non en des points toujours les mômes, mais aux points variables du crûne oii siège la fracture; il est de forme très irrégulière; en le déprimant, on peut sentir au début les fragments osseux et réduire plus ou moins l'épanchement dans la cavité crânienne, en même temps qu'apparaissent des accidents de conipresîriion cérébrale. Au bout de quehjucs jours il se forme un bour-

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 65^

reict périphérique auquel se joignent des arcades fibrineuses qui traversent radiairement la niasse.

Diagnostic. — Le diagnostic de 1 epancliement sanguin fracturai est à faire avec répanchement céphalo-rachidien de môme origine, qui est plus aplati, d'une consistance plus franchement et durablement fluctuante, de volume augmentant lors de l'expiration, diminuant par pression, sans grands accidents cérébraux ; en cas d'hésitation, une ponction avec une seringue aseptique permettrait de reconnaître directement la nature du liquide épanché.

Pronostic. — L'épanchement sanguin sous-périostique fracturai n'a pas de gravité propre; son pronostic est sévère, mais seulement à cause de Tintensité des lésions osseuses et encéphaliques sous-jacentes. Traitement. — Son traitement, lui aussi, n'est autre que celui de la fracture causale, complété par oblitération des vaisseaux blessés, oblitération sur laquelle nous reviendrons à propos du traitement des épanchements intracràniens.

Épanchements communicants, — L'épanchement sanguin traumatique sous-périostique communicant, épanchemeùt toujours veineux, dont des observations ont été publiées par Pott, Hutin, Dufour, Demme, Stromeyer, Arans, n'a été distingué comme espèce morbide spéciale qu'à la suite du travail du professeur Lannelongue, présenté au Congrès de chirurgie en 1886.

Ëtiologie. — Dans leshuitobservations connues, la notion du traumatisme causal est absolument nette : dans le cas de Pott, c'était un coup de bâton sur le vertex ; dans celui de Hutin, une chute sur la môme région, suivie d'enfoncement; dans celui de Dufour, une fracture avec enfroncement du frontal ; dans celui de Demme, une fracture au niveau de la suture sagittale; dans celui de Stromeyer un traumatisme violent, mal déterminé ; dans celui d'Arans, un coup de pied de cheval dans la région frontale ; dans celui de Pilcher, une chute violente sur le vertex.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Nous avons tenu à détailler^ pour chaque cas, la notion étiologique précise, car les épanchements sanguins communicants que nous étudions constituent dans l'histoire générale des épanchements traumatiques une véritable anomalie, par l'existence môme d'une communication vasculaire persistante, et par suite, d'une circulation véritable du sang dans la tumeur, circulation qui est la cause de son absence de coagulation. (Lannelongue.)

La communication de l'épanchement avec les canaux veineux peut se faire de trois manières différentes :

a. Avec les veines diploïques : l'observation récente de Pilcher, avec constatation opératoire, en est un exemple probant ;

6. Avec les veines afférentes des sinus, comme dans les cas de Dufour et de Demme, la présence des lacs sanguins de Trolard au-

dessus desquels ralrophie crânienne n'est pas rare, pouvant faciliter singulièrement ce mode de communication (Duplay) ;

c. Avec la cavité mOme d'un sinus, comme Tont noté P. Pott et Ilutin.

Xotons du reste que jusqu'à présent, qu'il s'agisse de Tune ou l'autre de ces trois variétés, la tumeur a toujours siégé sur ou au voisinage du sinus longitudinal, dans sa partie antérieure. Il ne nous paraît nullement impossible qu'il s'en rencontre un jour, pour nos deuxième et troisième variétés, sur la partie postérieure de ce même sinus ou sur le sinus latéral, et, pour notre première variété, en un point quelconque de la voûte crânienne.

Symptomatologie. — La tumeur apparaît plus ou moins rapidement à la suite du traumatisme. Elle siège, avons-nous dit, au niveau du vertex, mais pourrait peut-être siéger plus en arrière sur la ligne médiane, ou sur les parties latérales de l'occipital. Sa forme est généralement régulière et son volume peu considérable, ne dépassant pas celle d'une noix. La peau qui la recouvre est normale ou bleuâtre et très amincie ('Ilutin). Sa consistance est molle et fluctuante. On n'y a pas noté de battements ; dans un cas, Arans a cru entendre un bruit de souffle sur le trajet du sinus longitudinal, au moment de la réduction. Celle-ci qui d'ordinaire ne détermine pas d'accidents cérébraux, étant donné le petit volume de la collection, est généralement complète, et peut même se faire spontanément, dans la position verticale ; en tout cas, la position de la tête influe nettement sur le volume de la tumeur, de même qu'une expiration forcée qui, dans certains cas, l'augmente légèrement.

Diagnostic. — Lorsque ces symptômes existent dans leur ensemble, le diagnostic de Tépanchement traumatique veineux n'est à faire qu'avec les tumeurs veineuses communicantes congénitales, que l'on diiïérenciera par l'absence de traumatisme causal, la réductibilité moindre et le siège habituellement occipital. Malheureusement il est loin d>h*étre toujours ainsi, et l'on doit en outre distinguer Taffection que nous étudions : 1° d'un angiome simple qui se différenciera par sa réplétion impossible après établissement d'une compression circulaire, fait qui démontre l'absence de communication de son contenu avec la circulation profonde; 2° d'un encéphalocèle qui se distinguera par ses battements isochrones au pouls; 3" d'une méningocèle qui est transparente, au-dessous de laquelle on note après réduction l'existence d'un orifice crilnien.

Pronostic. — Les épanchements sanguins sous-périostiques communicants ne paraissent ajouter aucune gravité à celle du traumatisme crânien causal : le malade de Ilutin porta sa lésion cinquante-deux ans, et mourut d'une affection pulmonaire, à quatrevingt-im ans.

Traitement. — La seule intervention a tenter aujourd'hui en

ÉPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQUES. 6(il

présence d'une tumeur de ce genre serait l'ablation complète, avec au besoin ligature du sinus : intervention qui, dans le cas de Pilcher, a été aussi bénigne que radicale.