C. LeMons ncoplasijues ] * 1 r

' ^ ^ A la fois intra et extracràniennes.

/ 1« Encéphalopathies infantiles.

D. Lésions scléreuses •! o« tJ , . * , , ,

j 3" Paralysie générale.

' 40 Psychoses.

E. Lésions néoplasiques.

Cette classification comprend, croyons-nous, toutes les lésions chirurgicales non traumatiqucs du péricrâne, du crûne et de Tencéphale, à Texception de tout un groupe très important, mais dont nous devons ici seulement noter Texistence : c'est le groupe des lésions infectieuses crAnio-encéphaliques consécutives aux affections du nez, de la bouche et de Toreille. Leur élude trouvera sa place dans le volume de ce Traité relatif auxdites affections.

PÉRICHANE ET CKANE

A. — Ll^'SIOXS INFECTIEUSES.

lo LÉSIONS INFECTIEUSES DU PÉRIGRANE.

Les lésions infectieuses dont le péricrûne peut Otrc le siège sont très variées, sans grands caractères particuliers et n'exigent dès lors, pour la plupart, (ju'une brève mention. Elles peuvent être localisées ou généralisées.

A. Lésions inrectieuscs loealisécs. — Les lésions infectieuses localisées sont :

1° Le furoncle et l anthrax, particulièrement dangereux, étant donnée rinflammation possible des sinus veineux crAniens, mais ne présentant aucun autre caractère spécial.

2** V abcès simple, qui peut s'observer, nous Tavons vu, à la suite des effractions traumatiquesdu cuir chevelu, et peut, h plus forte raison, s'observer à la suite de ses effractions inflammatoires, éruptives ou autres. Il siège, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans \e tissu cellulaire sous-aponévrotique. Il présente les symptômes de tous les abcès, mais peut sembler enfoncé dans Tos, par suite de rinduration qui l'entoure. Pour le traiter, « après avoir, dit Gérard Marchant, rasé les cheveux bien au delà de ses limites, et procédé à une toilette soignée du champ opératoire, on fait, avec la pointe d'un bistouri, une double ponction sur la circonférence de la poche. L'une des ponctions doit occuper le point déclive de l'abcès, l'autre le point diamétralement opposé. Ces incisions sont suffisantes pour permettre l'introduction dans la poche d'une curette avec laquelle on gratte en dedans la paroi de l'abcès. Une irrigation avec du subHmé à 1/1000, ou de Teau naphtolée, nettoie et désinfecte la poche. Par excès de précaution, un bout de tube est placé dans l'incision recouverte d'un pansement ouaté compresseur. »>

B. Lésions infectieuses g^énéralisées. — Les lésions infectieuses généralisées, érysipèle et phlegmon diffus, (|ui peuvent surcéder aux précédentes ou se développer sans leur intermédiaire, ont été décrites par nous à propos des complications des traumatismes : nous n'y reviendrons donc point.

lo Ostéomyélite.

Historique. — L'histoire de l'ostéomyélite crûnienne date d'hier, malgré des observations antérieures très nettes, en particulier celle passée inaperçue, croyons-nous, de Louis, dans son mémoire sur les tumeurs fongueuses de la dure-mère fl778). C'est le professeur Lannelongue qui le premier a donné de cette affection en 1879 une description précise ; depuis, nous trouvons à noter seulement la thèse de Javmes (1887) et le travail de Kiessner ' 1Ç9-2), l'un et l'autre assez confus.

L'ostéomyélite crAnienne ne possède à son actif qu'une dizaine d'observations d'ostéomvélite dite « vraie » et une seule observation d'ostéomyélite consécutive à une maladie infectieuse.

Étiologie. — Comme toute ostéomyélite, l'ostéomyélite vraie du crAneest une affection de la croissance, survenant aussi bien chez des enfants vigoureux que chez les enfants débilités, et consécutive, soit à une inoculation viscérale, soit à linoculalion locale d'une plaie plus ou moins insignifiante. Les microbes pathogènes sont les mêmes

(jue pour toute ostéomyélite : staphylocoques (Lannelongue), streptocoques (observation personnelle). Le pneumocoque, le bacille d'Eberth n'ont pas encore été observés.

Je ne connais qu'un fait d'ostéomyélite crânienne consécutive à une fièvre éruptive, et, sans doute, suivant les données actuelles, par infection secondaire due au staphylocoque ou au streptocoque; c'est le fait publié par mon père, dès 1863, d'ostéomyélite du frontal survenue à la suite d'une rougeole, et qu'il définissait très justement : pyohémie localisée avec nécrose osseuse consécutive.

Anatomie pathologique. — Dans l'ostéomyélite crânienne, on trouve du pus parsemé de gouttelettes huileuses entre l'os et le péricrâne, entre l'os et la dure-mère à laquelle l'arachnoïde devient adhérente; on en trouve aussi dans lediploé, et la partie lésée de l'os forme bientôt un séquestre nettement séparé des parties voisines d'abord blanchâtre, puis noirâtre et d'une odeur infecte « qui semble propre à Tostéomyélite » (Ciérard Marchant). Le foyer, plus ou moins large, siège d'ordinaire sur le frontal, souvent sur les pariétaux, l'écaillé temporale, peut-être parfois à la base, comme dans le cas de nécrose du sphénoïde publié par P. Raymond.

11 peut coexister avec des lésions de voisinage (méningo-encéphalite, phlébite des sinus) et avec des lésions à distance, osseuses ou viscérales, identiques h celles qu'on trouve dans toutes les ostéomyélites graves, quel qu'en soit le siège.

Symptomatologie. — Les phénomènes locaux de l'ostéomyélite crânienne sont les mêmes que ceux de toute ostéomyélite siégeant sur un os superficiel. « Un gonilement pâteux, dit Jaymes, s'étale en un point du crâne, la peau, qui n'avait pas changé d'aspect, rougit un peu et la fluctuation devient manifeste ; bientôt un abcès s'ouvre, du pus fétide s'en écoule, et si, en ce moment, on enfonce dans l'abcès un si y Ici, on soupçonne (jue l'os dénudé dans une certaine élendue est nécrosé : il y a déjà des sé(|uestres. »

11 faut bien savoir ((ue ces phénomènes locaux sont toujours précédés, pendant trois ou (piatre jours, souvent voilés pendant beaucoup pbis longtemps, ou même tout à fait par des phénomènes généraux qui constituent d'ordinaire à eux seuls toutou presque tout le tableau morbide. Leur début est presque toujours brusque, et se fait par une céphalalgie intense, redoublant le soir, ordinairement diffuse, parfois localisée au vertex ou à la nu(jue; bientôt la température s'élève à 3l>%iO'\ on même temps «(n'apparaissent des frissons, des vertiges, le tout suivi d'une sonmolence coupée de subdéhre ou d'une agitation extrême avec délire intense et carphologie. La langue est sèche el saburrale; il y a des alternatives de diarrhée et de constipation ; le pouls est irrégulier et dépressible; les poumons pleins de râles. Le coma ne larde pas à survenir, avec respiration stertoreuse et pupille sans réaction : le huitième, le quinzième jour, le malade succombe.

L'ostéomyélite du crâne évolue donc, malgré ses accidents locaux d'apparence insignifiante, comme une infection septicémiquc généralisée, fait qui lui est commun avec la plupart des ostéomyélites graves.

Diagnostic. — Aussi le diagnostic n'en a-t-il été souvent fait qu'à l'amphithéâtre, et le seul moyen vrai de ne pas la laisser passer inaperçue est-il, ainsi que le dit Gérard Marchant, « chez un enfant atteint d'une aifection aiguë et de phénomènes typhiques et douloureux qui rappellent plus ou moins la fièvre typhoïde, la méningite ou le rhumatisme, de songer à l'ostéomyélite crânienne et de la rechercher » .

La lésion locale trouvée a pu, lorsqu'elle siégeait sur le temporal, être confondue avec une mastoïdite otitique, mais il me semble vraiment impossible de la confondre avec une tuberculose ou une syphiUs crânienne.

Ces diagnostics no deviendraient discutables qu'en présence d'une ostéomyéhte crânienne prolongée, variété non connue jusqu'à présent.

Traitement. — Il est fort possible qu'un traitement chirurgical actif puisse modifier le pronostic qui est des plus graves. Une observation de Gérard Marchant semble le prouver; un garçonnet soigné récemment pour une fièvre typhoïde, avait été envoyé dans le service du professeur Lannelongue pour une carie du rocher consécutive à une otite ; en présence d'un empâtement sus et rétro-auriculaire et des accidents généraux, on trépana de suite la mastoïde qui était saine. « Je prolongeai alors, dit Gérard Marchant, mon incision verticalement en haut, de façon à découvrir la base de l'apophyse mastoïde et l'écaillé du temporal ; elle était infiltrée d'un pus infect: la prétendue fièvre typhoïde et la prétendue carie mastoïdienne n'étaient que de l'ostéomyélite du temporal. L'os mat, dur, blanc grisâtre sur la largeur d'une pièce de cinq francs fut enlevé à la gouge, copeau par copeau, jusqu'à ce qu'on atteignit les limites de l'os sain. Une collection du volume d'une noix étalée entre l'os et la dure-mère fut ouverte et soigneusement vidée. La température tomba, mais remonta au bout de huit jours. Une inspection attentive de la plaie, une incision de la dure-mère qui tomba sur le sinus latéral, ne firent rien découvrir d'anormal de ce côté, et c'est le lendemain seulement qu'on découvrit un foyer péronier dont le traitement permit la guérison complète de l'opéré. » En cas d'ostéomyéhte crânienne, la résection à la gouge et au maillet de toutes les parties malades est donc l'intervention de choix. Ajoutons qu'on ne sera sûr de travailler un tissu sain, au delà de l'os infecté, que lorsque l'hémorragie diploï<iue sera très abondante et qu'on devra, suivant le conseil de Kiessner, manier les instruments avec le plus de délicatesse possible, pour ne pas mobiliser les thromboses des veines osseuses infectées.

2° Tuberculose crânienne.

Historique. — Notée par MM. Duplay (1873) et Terrier (1880), la tuberculose des os du crâne a été de la part de Volkmann (1880), l'objet d'une description remarquable.Depui8,Coupard( 1882), Poulet et Bousquet ^884), Israël (1886), da Costa Leite (1887), Gangolphe dansune intéressante Monographie (1887j,Socin(1862)etNotla (189^4), dans leurs statistiques hospitalières, en ont publié des exemples. Nous en avons observé deux cas, dont nous noterons les particularités intéressantes au cours de notre description.

Anatomie pathologique. — La tuberculose des os du crâne siège à la voûte sur le frontal, sur Técaille du temporal, la partie supérieure de Toccipital. Il est possible, mais non prouvé, que bon nombre d'ostéites mastoïdiennes soient de nature tuberculeuse.

Les foyers peuvent être multiples, il y en avait trois chez un de nos malades.

Deux formes doivent c^tre distinguées : la forme séquestrale perforante, la forme infiltrée progressive.

a, La FORME SÉQUESTRALE PERFORANTE (1) a pour poiut dc départ un foyer de tuberculose osseuse qui isole un séquestre soit parcellaire, soitnummulaire et contenu dans une perforation arrondie, ovalaire, dont le diamètre varie de 1 à 5 centimètres et qui parfois est plus large du côté de la cavité crânienne que du péricrâne, par conséquent ne permettant pas au séquestre, lorsqu'il est nummulaire, de s'éliminer spontanément. (Gangolphe.)

b. La FORME INFILTRÉE PROGRESSIVE, décritc par Kœuig, préscutc les mêmes dispositions que la tuberculose infiltrée des autres os.

Dans ces deux formes, on constate toujours l'absence de réaction osseuse périphérique. « Il n'y a jamais, dit (langolphe, d'hyperostose, d'ostéophytes et la voûte crânienne paraît aussi lisse et unie â 2 millimètres de la lésion qu'à 5 centimètres. »

Ajoutons qu'il existe d'ordinaire, sous-jacenteâ la lésion crânienne, de la périméningile tuberculeuse, adhérente ou non à la dure-mère, tout à fait analogue comme aspect et disposition à la périméningile de la tuberculose vertébrale. Chez un de nos malades, elle était localisée au-dessous du foyer de tuberculose perforante; chez l'autre, elle réunissait trois foyers de tuberculose osseuse en apparence indépendants,

Symptomatologie. — Comme la plupart des tuberculoses osseuses, la tuberculose du crâne débute par des douleursqui, dans un de nos cas, étaient localisées à un point large comme une pièce de cinq francs, qui d'autres fois peuvent être diffuses, dues peut-être alors à une légère

(1; Cette forme perforante de la tuberculose n'est pas spéciale au crâne : on peut la rencontrer sur d'autres os plats : nous en connaissons des exemples observés à l'omoplate et à l'os iliaque.

congestion des méninges (da Costa). Au bout de quelques jours ou de quelques semaines, il se forme une tuméfaction molle, flasque ou fluctuante, très exceptionnellement pulsatile lorsqu'elle communique largement avec la cavité crânienne. Quoi qu'il en soit, la peau à son niveau s'ulcère rapidement ; par la fistule à bords bleuâtres et décollés s'écoule du liquide tuberculeux, et Ton constate l'existence d'une cavité tapissée de fongosités au fond de laquelle le stylet rencontre soit un séquestre dur, soit, à travers une perforation, la résistance élastique de la dure-mère.

La tuberculose crânienne peut provoquer des accidents d'irritation méningée ou corticale qui manquent parfois du reste, même lorsque de très abondantes fongosités existent entre l'os et la dure-mère.

Pronostic. — Le pronostic dépend de l'étendue des lésions locales qui peuvent dépasser les limites d'une intervention possible et de la concomitance des accidents d'autre siège et de môme nature. Aussi est-il absolument fatal dans quelques cas. Tel il était chez un de nos malades qui, outre trois foyers de tuberculose crânienne, présentait plusieurs tuberculoses articulaires en voie d'évolution et une tuberculose pulmonaire avancée. Dans d'autres cas il est moins grave, quoique d'une manière générale la tuberculose crânienne semble une mauvaise localisation de la diathèse.

Traitement. — Un traitement local radical, consistant dans Tablalion totale du foyer tuberculeux, peut toutefois donner de très bons résultats. Plusieurs opérés de Volkmann, chez lesquels il enleva non seulement l'os malade, mais le foyer sous-jacent de périméningite, sortirentde l'hôpital guéris et sans fistule. Sans fistule également et sans récidive est un de nos malades, une fillette de neuf ans opérée par nous il y a deux ans, et qui présentait, outre une tuberculose du genou traitée avec succès par des curages articulaires, une tuberculose perforante de la bosse frontale droite que nous eûmes à traiter après fistulisation et qui nécessita, pour aboutir à la guérison complète, trois interventions successives.

Z° Syphilis crânienne.

Les lésions crâniennes de la syphilis peuvent se produire dans la syphilis acquise, dans la syphilis héréditaire précoce ou dans la syphilis héréditaire tardive. Elles ont, dans ces trois cas, de tels caractères communs, leurs difliérences semblent si bien ne reposer que sur le cachet particulier imprimé à la lésion par Tâge auquel elle se développe ^Gangolphe), que nous ferons simultanément l'étude de ces trois variétés.

Historique. — Les lésions de la syphilis crânienne auraient, d'après M. Parrot, existé de tout temps. Il a retrouvé les lésions de la syphilis acquise, non seulement sur des crânes péruviens antérieurs à la conquête espagnole provenant dessépultures deGuayaquil et des

hypogées de Chancaï, mais sur des crânes préhistoriques trouvés par le docteur Prunières dans les dolmens de la Lozère. Il a môme pu, sur des crânes infantiles de Tune et l'autre provenance, noter des couches ostéophyliques que nous verrons être caractéristiques de la syphilis héréditaire.

Quoi qu'il en soit, les lésions crâniennes de la syphilis acquise n'ont été décrites qu'à partir du xv* siècle, celles de la syphilis héréditaire précoce qu'à partir du xvni* siècle, et celles de la syphilis héréditaire tardive depuis une vingtaine d'années.

L Syphilis acquise, — A la suite de la terrible épidémie du XV* siècle, les lésions crâniennes delà syphiHs acquise furent vues et décrites par plus d'un syphiligraphe. Jean de Vigo (1514) signala les exostoses, Jacques de Béthencourt, dans son Nouveau Carême depéni- /e^ce(1525), notales gommes frontales. Fracastor, en 1730, et, plus tard, en 1788, Swediaur décrivirent la carie. Enfin tous les syphiligraphes modernes ont plus ou moins insisté sur les lésions crâniennes de la syphilis acquise : nous noterons seulement, en 1846, les leçons faites à l'hôpital du Midi par Ricord ; les nombreuses publicationsde Fournier ; le travail de Terrier et Luc sur la syphiHs des vieillards, dans la Revue de chirurgie de 1884,1a thèse de Galtier-Boissière sur la syphilis de la voûte du crâne, en 1885.

IL Syphilis héréditaire précoce, — Les lésions crâniennes de la syphilis héréditaire infantile, entrevues par Rosen (1778), Bertin(1810), Cruveilhier, n'ont été décrites à notre avis que d'une manière très confuse : on verra que nous éloignons de leur cadre toute une série d'alTections confondues avec elles à la suite des travaux de Parrol : l'aplasie de développement, le crâniotabès, pour y conserver seulement les lésions analogues à celles de la syphilis acquise.

III. Syphilis héréditaire tardive. — Encore plus récemment étudiées, les lésions crâniennes de la syphilis héréditaire tardive n'ont attiré l'atlenl ion qu'à partir de l'observation importante du professeur Bouchard. En 1883, Fournier en faisait l'étude dans ses Leçons sur la syphilis héréditaire tardive ; enfin, tout récemment, dans les Archives provinciales de chirurgie (1893), Gangolphe en donnait, à propos d'un cas nouveau, une intéressante description.

Ajoutons enfin à ces détails historiques, que nous compléterons au cours (le notre étude, ce fait que les lésions crâniennes diverses, caries ou exostoses, se sont montrées fréquemment dans les épidémies locales de syphilis décrites pendant longtemps comme affections spéciales sous les noms de radesyge (Norvège), mal de Scherlievo (eûtes (le l'Adriatique), yan-yan (côte de Zanzibar), etc.

Ëtiologie. — La prédilection toute particulière qu'a la syphilis osseuse pour le crâne est due, comme pour le tibia, à la situation supc^rficielle de ces os, très accessibles aux agents thermiques ou traumatiques : ainsi l'on admet que la pression du bord du cha-

peau a une véritable influence sur rhabituel siège frontal des exosloses.

Les causes prédisposantes générales ont aussi leur action : ainsi il n'est pas douteux que les lésions crAniennes graves soient plus fréquentes dans la classe pauvre, il est plus discutable qu'elles revêtent la forme carie de préférence chez les scrofuleux : dans ce cas particulier, le « scrofulale de vérole » de Ricord nous semble moins admissible qu'à (laltier-lJoissière.

Anatomie pathologique. — Nous allons étudier Tanatomie patliologi(|ue de ces lésions successivement pour la syphilis acquise et pour la syphilis héréditaire.

^l. Syphilis acquise. — Les lésions crâniennes de la syphilis acquise peuvent revélir la forme de périostite ou d'ostéite,

1* La périostile, lésion de la période primitive ou secondaire, n'ofl*re aucune particularité due à son siège crAnien,

2"" Vostéite, lésion tertiaire, est d'origine gommeuse, et peut être soit difluse, soit circonscrite.

a. « Laformediiruse,ditM. Lancereaux, débute tantôt parle périoste, tantôt par la profondeur de l'os : elle est dite périphérique ou superficielle dans le premier cas, tandis qu'elle est profonde ou parenchymateuse dans le second. Dans Tostéite périphérique, le périoste devient le siège d'une injection et d'une tuméfaction produites parla formation de cellules petites et rondes dans sa partie ostéogénicjue et jusque dans les espaces médullaires du voisinage. Dans l'ostéite profonde, l'os injecté présente à la coupe une teinte rouge ou rosée, grisâtre et même jaunûtre en quelcjucs points. A Texamen microscopique, on constate au niveau des portions d'un rouge vif, des médullocèles plus abondantes et globuleuses, tandis que les parties grisâtres et glutineuses renferment des cellules beaucoup plus petites que les précédentes et (jui, au lieu d'être libres, sont plongées en même temps que de nombreux noyaux au sein d'une substance amorphe ou fibrillaire. Si l'on suit ce processus, on constate que le tissu osseux se résorbe progressivement et fait place au produit pathologique, et que cette résorption est précédée sur quelques points d'un agrandissementdes ostéoplastes, de sorte qu'au bout d'un certain temps les canalicules osseux et les espaces médullaires sont élargis et comblés par du tissu embryonnaire. Les parties jaunes contiennent ce môme tissu en voie d'atrophie et de résorption graisseuse. »

6. La forme circonscrite a été décritiî avec soin par M. Cornil en 1879. « Lors(|u'on enlève la peau du cuir chevelu, dit-il, on trouve une ou plusieurs plaques épaisses, saillantes et vasculaires, au niveau desquelles l'os adhère aupéricrAne. Celui-ci porte à sa surface interne une plaque irrégulière, saillante, ou une petite tumeur lobulée ou arrondie, formée par un tissu semi-transparent ou opaque à son centre, semblable à du tissu embryonnaire, de la grosseur d'un petit

pois ou davantage. Cette petite tumeur bourgeonnante, inflammatoire, du périoste épicrânien, est logée dans une dépression irrégulière, formée aux dépens de la lame externe de Tos et du diploé. L'examen histologiquc de cette gomme y démontre des cellules rondes en quantité considérable, des fibrilles, des vaisseaux et souvent aussi des lamelles plus ou moins détruites et en voie de résorption, qui appartiennent au tissu osseux. La petite tumeur, en effet, qui adhère au périoste, s'est développée à la fois par Finflammation de cette membrane, et par l'inflammation interne, circonscrite, du tissu osseux au môme niveau. Du côté de Tos, la formation de moelle embryonnaire s'est accompagnée de la résorption atrophique des lamelles osseuses. Autour de celles-ci on trouve, dans les lacunes, soit de la moelle embryonnaire, soit de grandes cellules à noyaux multiples. Les fragments de ces cellules existent encore dans la tumeur gommeuse si la lésion est récente; on n'en trouve pas trace si elle est plus ancienne. Lorsque le processus, aigu d'abord, devient subaigu et chronique, la néoformation passe à l'état fibro-caséeux et en môme temps on observe du côté de l'os les phénomènes de l'ostéite condensante. » Les gommes circonscrites peuvent aussi avoir leur point de départ au niveau de la dure-mère ; il peut en partir à la fois du péricn\ne et de la dure-mère, qui se rencontrent parfois, pour produire des perforations. La gomme circonscrite peut être unique et localisée au frontal, ou proliférer par amas plus ou moins abondants et distants qui finissent d'ordinaire par se confondre.

Aux périosliles ou ostéites spécifiques que nous venons d'étudier, peuvent s'associer des lésions secondaires trophiques ou nécroliques.

Les premières, lésions trophiques, diffèrent considérablement d'aspect et de nature, suivant la modalité du processus aigu qui les a précédées.

a. Les périostiles provoquent soit une éburnation de la surface de l'os, soit une périostose bien localisée, de forme hémisphérique, de surface unie et régulière, de consistance ferme, s'élevant de quelques millimètres à deux ou trois centimètres.

b. Les ostéites provoquent des lésions beaucoup plus considérables.

a. L'ostéite gonimeuse diffuse amène des hyperostoses qui aboutissent, si elle était superficielle, à l'exostose, saillant à la face externe du crAne. si elle était profonde, à l'énostose, saillant à sa face interne, ou à l'exo-énostose saillant à la fois à sa face externe et à sa face interne. A la coupe, ces masses osseuses, lorsqu'elles sont limitées à un des côtés du crûne, sont entourées d'unelame compacte qui semble formée par le dédoublement de la table externe ou interne, dédoublement contenant dans son intérieur du tissu spongieux, à travées plus ou moins parallèles à la paroi crânienne. Lorsqu'elles sont totales, elles sontenvironnéesou non d'une couche de tissu compact, en continuité avec les tables externe et interne, et, pour leur

partie spongieuse, sont formées de ramifications spongieuses s épanouissant plus ou moins régulièrement autour d'un centre.

Exostose, énostose, exo-énostose sont en outre entourées constamment d'une zone d'hyperostose crânienne irrégulière, s'étendanl à plus ou moins grande distance de la masse principale.

MM. Sanson etLancereaux ont môme montré quel'hyperostose pouvait se généraliser : c'est là du reste un fait absolument exceptionnel.

p. L'ostéite gommcuse circonscrite provoque des lésions également très caractéristiques.

Elles résultent d'un mélange à proportion variable, d'atrophie et d'hypertrophie. — Il est rare que l'atrophie l'emporte, cependant le fait a été signalé par MM. Terrier et Luc chez les vieillards. Alors, disentils, « sous la mince .coque unie formée par la surface du crâne et qui, par places, semble s'être elTondrée, existe une véritable dentelle fragile occupant toute l'épaisseur de la paroi. Cette dentelle est constituée par des fibres osseuses, filiformes, délimitant de très fines alvéoles. Au pourtour de celte lésion, le tissu osseux progressivement aminci se termine par un bord tranchantet mince.» — En règle générale, l'atrophie et l'hypertrophie coexistent, mais, cette dernière l'emportant, l'os est beaucoup plus lourd qu'un os normal. « Si l'on fait une coupe d'un tel os, dit M. Poulet, on est frappé du contraste qu'offre l'association de la condensation et de la raréfaction; un grand nombre de petits trous, gros comme une tète d'épingle, sont entourés d'une zone d'ostéite condensante, aussi dure que l'ivoire. Le bourgeon gommeux* en elVet, s'enfonce dans l'os à travers un pertuis étroit; il décrit ensuite dans le tissu spongieux une véritable hélice dont les trous de spire deviennent de plus en plus grands à mesure que le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. Dans les points confluents, les rampes héli(;oïdales empiètent les unes sur les autres, s'enchevêtrent et ne laissent plus subsister que les saillies slalactiformes plus ou moins arrondies. » Ce travail mixte d'atrophie et d'hypertrophie peut aboutir à deux aspects macroscopiques différents : l'aspect en nid de guêpe, dû à la persistance des travées condensées et très minces (fig. 53) ; l'aspect érodé, qui offre trois variétés : la vermoulure simple, caractérisée par des boursouflures arrondies, vermiculaires, que séparent des rigoles et au milieu desquelleson voit souvent persister des traces de sutures normales ; l'érosion cratériforme, plus ou moins étendue, où s'élèvent çà et là quelques colonnes saillantes en forme de champignons et composées de tissu éburné; la perforation totale, toujours étroite, policyclique, et qui, souvent multiple, avec sillons superficiels intermédiaires, donne à l'os l'aspect d'une planche rongée par les vers.

Les lésions nécrotiques crâniennes de la syphilis acquise sont, comme les lésions trophiques précédentes, d'aspect différent suivant

720 A, CHIPADLT. — MAI.ADIKS DU CRANE ET DE LKNCÉPHA!,E.|

leur origine. — Consi^culives à Ut pt^TÏoslî tu, elles restent toul à ftiî^ superGcielles. — Cons(''(;iilives à une osléile dUTiise, elles produ un st'uuefttre lisse, compacl, épal, qui ne se sépare passpoiitanénient)j de l'os vivant voisin ; — consécutives à une ostéite circonscrile, elioj produisent au contraire un séi^uestre à bords bien tranchés, vermoulu J conlonanl des cavités remplies de débris gommeux, noirâtre, encbâs$ ' dans l'os voisin comme dans un verre de montre.

B.SYpnu.rsiiÉFi^DiTAiiiE. — Les lésions crâniennes de la 8f//*A//(sA(*rrfiS ({if aire Infantile ne dilTt-renl des précédentes (jue par des nuances duel à l'Age des sujets : on a signatl

des périoslJtes, des ostéite* goninieuses, eirconscriles od •liiTuscs; rtiyperoslose prctW iimlcfois souventle caracl6r< iiii |ieu particulier d'oBt^^»

|.li>lrs superposées h -■■ itiijne, dit Parrol, des maiLK Ions aplatis, circulairesj '|ui se distinguent nettement des parties saines par leujcl saillie, leurs porosités, cl, i l'étal Trais, par leur coulent raugc ou violacée. Primilive»

ment peu étendus, ils envt hissent parfois la plus gran<]^ partie de la lalile e>:lemd^ A leur niveau, la paroi, nola-4 blement épaissie, peut avui 10. 15, -2(1 et même H) raillî^ mèlri's. Leur tissu consiste eiq de larges espaces vasculo-médullaires, limités par des Irabécule» o seuses perpendiculaires à la surface crânienne. ■< Ces osl^opliytes a locaUscul d'ordinaire au pourtour du bregma, sur les deux frontiiu: et les deux pariétaux ; quelquefois, des ostéophyles piiriélaux, plm développés, partent deux crêtes suivant à droite et à gauche ta sulorc eagillale cl qui donnent au crâne un aspect natifornie [Parrot}a d'autres fois, ce sont les ostéophyles frontaux qui se développent du va» lagc, et donnent au crânol'aspcct on carène ou olympien. (Fournior.fl Les lésions crâniennes de la syphilis héréditaire tardive n'om«a( même pas, avec celles de la syphilis !ict]uisp, les nuances que n venons de noter pour la syphilis héréditaire précoce. Elles leur soiil identiques. Le professeur Fournier et M. Charles Mauriac y on| insisté dans leurs Leçons et Gangolphe, dans une récente Étudi sur ihêrétJo-syphilis osseuse lanlive, en figure un cas t[ui conlirm pleinement cette opinion.

Telles sont les lésions que la syphilis produit sur la boîte crAnienne. Nous serions incomplet si nous n'ajoutions qu'elle peut en outre, sans y localiser aucune lésion, rendre chez Tadulte les fractures particulièrement difficiles à réunir, et, chez Tenfant, exercer sur son développement une influence néfaste, qui se traduit par des microcéphalies, des hydrocéphalies, de la crâniomalacie, de l'aplasie, tous vices de développement qui peuvent se montrer également sous rinfluence d'autres diathèses ou même de maladies infantiles aiguës ou chroniques, et qu'il serait par conséquent tout à fait illogique de décrire — quoi qu'on Tait fait pour plus d'une de ces lésions — à la suite de la syphilis héréditaire infantile crânienne.

Symptomatologie. — A. Syphilis acquise. — Les lésions crâniennes de la syphilis acquise présentent des caractères cliniques que nous pouvons, d'après l'étude analomique précédente, prévoir très différents, suivant les cas.

Le plus souvent, il existe à la fois des symptômes locaux et des symptômes fonctionnels; d'autres fois, il existe seulement des symptômes fonctionnels : nous allons étudier successivement ces deux catégories de faits.

a. Lésions présentant à la fois des symptômes locaux et des symptômes fonctionnels. — Ces lésions peuvent se montrer à la période secondaire ou à la période tertiaire.

a. A la période secondaire, souvent à une date très précoce, quinze ou vingt jours après le chancre, on voit parfois survenir des saillies crâniennes, les unes molles, les autres dures.

1° Les saillies molles, dues à de la périostite, se localisent au niveau des régions pariétale, temporale ou surtout frontale : « Elles sont très circonscrites, disait en les décrivant le professeur Fournier,dans une leçon récente (mai 1895), affectant le plus souvent l'étendue et la forme d'une pièce de50 centimes, quelquefois plus larges, quelquefois plus petites, figurant un léger relief étalé en plateau, relief de un à deux millimètres environ, donnant au toucher la sensation d'une petite bosse rénilente, d'un empâtement phlegmoneux. Quelquefois on a une fluctuation obscure, comme si quelques gouttes de liquide étaient interposées entre Tos et le périoste. Ces lésions sont spontanément douloureuses et déterminent une souffrance vague de tension. Mais surtout, et c'est là leur caractère clinique principal, elles sont extrêmement sensibles, extrômementdouloureusesàla pression, voire au moindre contact. Dès qu'on les touche, le malade sursaute et quelquefois pousse un cri. Lorsque, dans une salle de vénériens et surtout de vénériennes, on trouve un malade non coiffé et la tête couverte d'un bonnet, il est à peu près certain qu'on a affaire à cette lésion. »

2« Les saillies dures sont dues, soit à de la périostose, soit à de l'exostose. — La périostose forme une saillie légère et bien hmitée,

Traitb db chirurgie. rV. -—46

douloureuse Rponlaiiémcnl, plus doulourrusc pncore au toucher, en somme analogues sauf la consîslance, à la saillie molle touL ù l'heure d£'crile. — L'exoslose oPTre un volume plus considérable : un en a vu qui atleignaient celui d'un œuf de dinde. << Elles sont immobiles su|H la voûte crânienne, ordinairement bien circonscrites el de formel arrondie. Leur nombre est très variable, mais le plus souvent limitjH à doux ou trois; il paraît âtre en raison inverse du volume. Lea^| accroissement est progressif ; dans certains cas, cependant, ilsembbH se faire avec une grande rapidité. La peau qui recouvre les exoslosedi n'est pas colorée el glisse facilement sur elle. Une adénopathie cerfl vico-cranîcnne les accompagne fréquemment. » ((ÎBltier-Boissière.fl

Ces diverses lésions secondaires, périosliles, périostoses etexo&V toses, onl une évolution fort courte, même en l'absence de Iraifl tement spécifique : elles cèdent à celui-ci en quelques jours, sai^H peut-eire, au point de vue tumeur, quelques exostoses, vuluinifl neuscs et tardivement traitées (Gosselin). Ces mêmes exostoses volufl mineuses peuvent aussi, d'ordinaire à la suite d'un traumatisme, Mjfl recouvrir d'une collection purulente qui les détruit en partie, se llslu^fl lise et peut provoquer une nécrose localisée : cet accident esl tout ifl fait exceptionnel . H

^. A la période tertiaire, la lésion, qui est une gomme, a des ca^fl ractèrcs un peu dilTérenls suivant le siège primitif du foyer gom*' meux. — Provient-il du cuir chevelu, la gomme forme une masse sou3-cutanée, plus ou moins hémisphérique el mobile, qui ne tard^* pas à s'aplatir, s'étaler et adhérer aux os ; les tt'guments oITreul alors une dépression d'autant plus marquise que la lésion osseuse est plus profonde el d'oi-dinaîre légère, la table externe étant seule atteinte. — Provient-elle du périoste, la gomme est, dès le début, fixée «vi crftne. u 11 est des cas où l'on sent très nettement qu'elle est logée audessous du niveau de l'os, qui peut même surplomber tout autour sous la forme d'une couronne d'oslèophytes, d'où une consistance plus dure à la périphérie qu'au centre. (Galtïer-Boissière.)

Les gommes d'origine sous-culanèe ou périostique ne présentent spoulanémenl qu'une sensibilité vague, mais ellessont plus ou moins douloureuses à la pression. Chez les vieillards, ainsi que l'ont remarqué Terrier et Luc, elles sont particulièrement peu douloureuses.

Les gommes, à peu près toujours multiples, d'emblée ou par suite de poussées successives qui ont tendance â s'enfoncer (c'est-à-dire d'abord composées de gommes seulement sous-cutanées, puis à la fois de gommes sous-cutanées et périosliques, puis seulement de gommes périosliques), siègent de préférence au frontal, mais le dépassent fort souvent, pour envahir toute la moitié antérieure, loule une moitié latérale, toute la superficie de la voilte crânienne ; elles empiètent aussi d'autre pari sur les os faciaux voisins, malaires, nass maxillaires supérieurs.

Sur ces larges surfaces on observe, non seulement des gommes à la période d'activité, telles que nous venons de les décrire, mais aussi à Tune ou à Taulrc des phases ultérieures que voici :

1® La gomme a évolué sans altérer les téguments ; la peau qui la recouvre conserve son aspect et sa couleur normale, mais elle est légèrement déprimée et, lorsqu'on la palpe, on trouve soit une dépression de la surface crânienne, soit même une véritable perforation qui peut avoir des dimensions notables, et qui est bordée d'une couronne plus ou moins irrégulière et large d'hypertrophie.

2® La gomme, ce qui est plus fréquent, s'est ramollie. La peau devient rouge, chaude et douloureuse ; la fluctuation est d'abord incertaine, puis franche, et bientôt une ouverture se forme, anfractueuse, à bords décollés, donnant issue à du pus floconneux, grisâtre et mal lié qui peut, chez les vieillards, être absolument séreux (Terrier et Luc). — Cette ulcération peut se terminer après élimination osseuse parcellaire plus ou moins marquée, sans formation de séquestre : des bourgeons aarnus se forment, puis une cicatrice rétractée, mais régulière et arrondie, leur succédant, s'enfonce dans une cupule plus ou moins profonde, suivant le degré de destruction de la voûte. — En général, l'ulcération aboutit à une nécrose. Celle-ci peut être exfoliatrice, et c'est une lamelle seulement qui se sépare; plus souvent il se forme « un ou plusieurs vrais séquestres d'une étendue très variable. Placés au contact de l'air, ils apparaissent sous la forme d'une masse noirâtre qui, explorée à Taide d'un stylet, donne la sensation d'une surface dépolie et percée de petits orifices. Autour se trouve un sillon, qui, peu à peu, augmente de profondeur et finit par permettre à l'os mortifié de se détacher complètement, mais ce travail dure des mois si le séquestre est enchâssé par les parties voisines. » (Galtier-Boissière.) Le travail d'élimination est accompagné d'une suppuration très abondante et fétide, que l'on a vu, dans des casexceptionnels,gagnerlespartiesvoisines,parexemple les paupières. Enfin, arrive un jour où le séquestre se détache ; souvent il en résulte une perforation complète, parfois petite, et alors oblique, en tunnel aplati, recouvert et entouré de saillies et de ravinements hyperostosiques, parfois énorme, s'étendant à une grande partie du frontal, comme dans un cas de Vedrènes, au frontal entier (Toland), au frontal et à la voûte des deux orbites (Norton), enfin aux deux tiers de la voûte orbitaire, comme dans un cas d'Owen. En tout cas, les bords de la perforation sont verdâtres, durs, quoique dentelés, et son fond formé par la dure-mère recouverte de bourgeons charnus. Une fois l'élimination faite, la plaie, fort laide et décollée, tend cependant à se fermer : il restera une déformation permanente du crâne et une cicatrice déprimée, étoilée, qui, dans plus d'un cas, devient le point de départ d'une nouvelle poussée gommeuse avec élimination de nouveaux séquestres.

On le voit, les lésions gommeuses crâniennes peuvent acquérir une intensité et une étendue véritablement effrayantes : cependant, elles sont loin de s'accompagner constamment d'accidents fonctionnels. L'encéphale réagit parfois, il est vrai, par des attaques épileptiformes ou paralytiques limitées : mais ce sont là des phénomènes rares et transitoires. Le malade souffre, mais il est rare que ses souffrances soit bien intenses. Enfin, il est curieux de voir avec quelle facilité est supportée la suppuration si longue et si abondante qui accompagne l'élimination des séquestres spécifiques crâniens.

b. Lésions présentant uniquement des symptômes fonctionnels, — Il est cependant des cas de syphilis acquise qui, évoluant dans l'épaisseur de l'os, ou entre l'os et la dure-mère, ne peuvent se révéler que par ses phénomènes fonctionnels. C'est dire combien leur symptomatologie sera souvent fruste et incertaine.

a. Des congestions passagères et légères de Tos peuvent se révéler par l'existence d'un point douloureux, dit ostéalgique. « Au niveau d'un os, dit le professeur Fournier, il existe une douleur superficielle, circonscrite, facilement limitable par le palper qui provoque à ce niveau une véritable angoisse; avec cette douleur, aucun autre symptôme: nulle tuméfaction, nulle sailHe, pas d'altération tégumentaire; surface de l'os absolument lisse et normale. La douleur constitue seule l'état morbide. »

^. Les lésions (exostoses, gommes) qui se développent à la face interne du crâne peuvent également ne donner lieu qu'à une douleur osseuse limitée. Volumineuses ou se développant rapidement, elles provoquent en outre des vertiges, de l'assoupissement, des accidents d'épilepsie localisée. Ajoutons que, par suite de leur évolution vers l'extérieur, elles peuvent, après une période d'accidents seulement fonctionnels, se manifester par un ramollissement ou une tuméfaction localisés identiques à ceux que nous avons décrit tout à l'heure.

B. Syphilis HÉRÉDixAmE. — Les manifestations crâniennes de la syj)/ulis liéréclilaire tard ire ne diffèrent en rien de celles de la syphilis acquise. Celles de la syphilis héréditaire précoce peuxenï^ elles aussi, être identiques : une mention particulière doit être cependant faite pour les ostéophytes, qui forment des mamelons très durs, aplatis, étalés, circulaires, siégeant au pourtour du bregma sur les deux frontaux et les deux pariétaux, au nombre de quatre par conséquent, exceptionnellement de cinq lorsqu'une autre saillie se forme sur la membrane bregmalique ossifiée, et qui peuvent donnerau crâne les aspects natiforme, en carène, olympien, ainsi que nous Tavons déjà dit : ajoutons du reste que ces déformations, très accentuées dans le jeune âge, s'atténuent et môme disparaissent d'ordinaire vers six ou sept ans.

Diagnostic. — Le diagnostic des lésions crâniennes syphilitiques est d'une difficulté très variable suivant les cas.

1° // en est où il est vérilablement impossible^ la lésion élanl absolument muette^ au point de vue physique ou fonctionnel \ elle ne peut être qu'une surprise d autopsie.

2° // en est où le diagnostic est très difficile, lorsqu existent seulement des symptômes fonctionnels.

a. Lorsque les symptômes fonctionnels sont des symptômes douloureux, se soulève le problème du diagnostic difTérenticl de la céphalée syphilitique à lésion avec les diverses céphalées qui peuvent, en l'absence d'une lésion localisable, survenir chez un syphihtique. Le professeur Fournier, qui en a fait récemment une étude magistrale, classe ces céphalées sans lésion en cé[)halées syphilitiques et céphalées non syphilitiques.

Les premières, céphalées syphilitiques sans lésion, comprennent : — la névralgie crânienne caractérisée par la circonscription de la douleur au trajet d'une branche nerveuse, avec exacerbation par pression en son point d'émergence crânienne; son type usuel est constitué parla névralgie sus-orbitaire, quoicpiVllc puisse siéger aussi sur les rameaux auriculaires et mastoïdiens du plexus cervical ainsi que sur le grand nerf occipital ; elle est surtout commune à la période secondaire. — La céphalalgie secondaire, caractérisée par une douleur généralement étendue, étalée, souvent même presque générale mais avec prédominance en certains points, particulièrement au front, souvent aussi à la tempe et à l'occiput; douleur d'intensité très variable, accompagnée de modification morale et d'incapacité intellectuelle, d'ordinaire intermittente, avec accès vesi)éraux ou nocturnes, d'autres fois continue avec exacerbation, douleur enfin qui dure plusieurs semaines ou plusieurs mois, à moins que le traitement, intervenant, ne la fasse disparaître. — L'encéphalalgie prémonitoire des encéphalopathies syphilitiques, encéphalalgie caractérisée par une intense et profonde douleur, gravative, constrictive ou martelante, circonscrite ou diffuse, douleur très intense avec délire éphémère et tranciuille, qui peut se transformer en délire furieux lorsque les souffrances acquièrent une violence extraordinaire, douleur à exacerbations nocturnes, douleur enfin remarquable par sa ténacité, et qui, si le traitement ne survient pas, précède la catastrophe de quelques semaines seulement, ou s'il survient, mais insuffisant, peut se calmer à plusieurs reprises avant la mort. — En somme trois variétés : névralgie, céphalalgie, encéphalalgie, qu'il est utile de distinguer des céphalées symptomatiques des lésions crâniennes syphilitiques, mais qui n'en sont pas moins des céphalées syphilitiques, c'est-à-dire des céphalées qui relèvent essentiellement du traitement mixte, plus ou moins énergique, suivant les cas.

Au contraire, le traitement ne produit aucun effet dans les céphalées non syphilitiques du tabès, les douleurs crâniennes névralgiformes de l'hystérie, le clou spécial : céphalées de la neurasthénie,

dont la douleur n'est pas une douleur vraie, mais une sensation de vague, de vide, de casque serrant les tempes ou Tocciput, présentant des exacerbations presque toujours diurnes et exclusivement diurnes, débutant dès le réveil pour se prolonger tout le jour et s apaiser la nuit, durant non des jours ou des semaines, mais de longs mois et même des années.

6. Lorsque les symptômes fonctionnels sont des symptômes encéphaliques, le diagnostic est encore souvent délicat et demande à être fait soit avec les lésions non syphilitiques, soit avec les lésions syphilitiques des méninges et de Tencéphale. Le traitement suffira d'ordinaire pour résoudre la première question quoique, et c'est un détail qu on oublie trop souvent, des gliomes et des sarcomes indiscutables puissent voir leurs symptômes passagèrement atténués sous son influence. La seconde question aura pour critérium la [céphalée prémonitoire, les oscillations, le groupement des symptômes en types constants, Tenvahissement des nerfs de la base, qui ne s'observent pas dans les lésions crâniennes syphilitiques, mais seulement dans les encéphalopathies syphilitiques proprement dites.

3* Enfin le diagnostic devient généralement facile^ lorsque les symptômes physiques dominent la scène,

A. Le diagnostic différentiel de ces cas à symptômes physiques ne peut pas être hésitant lorsqu'on se trouve en présence d'un crâne criblé de gommes plus ou moins ulcérées : leur aspect ne rappelle ni celui de l'ostéomyélite qui a une marche suraiguë, ni celui de la tuberculose, dont les Hmites sont plus précises et les séquestres plus restreints. Il peut être plus délicat, entre une gomme bien circonscrite et une loupe suppurée, entre une exostose spécifique et une exostose ostéogénique, entre une périostile spécifique et une périostite traumatique ou un lipome congénital sous-périostique devenu douloureux après une longue période de latence : toutefois, croyonsnous, l'examen attentif des antécédents du malade, et surtout l'épreuve du traitement spécifique, ne permettront dans aucune de ces circonstances une longue hésitation.

B. Le diagnostic intégral des cas à symptômes physiques comporte également quelques problèmes intéressants.

a. Plusieurs lésions syphilitiques peuvent ne différer que fort peu l'une de lautre : telles les périostites et les gommes; elles surviennent à une époque différente de l'affection, la gomme, plus dure d'abord, est plus molle ensuite, elle a une évolution, soit atrophiante, soit ulcéreuse, tandis que la périostile disparaît sans laisser de traces.

6. Les lésions de la syphilis acquise peuvent absolument simuler celles d'une syphihs héréditaire précoce ou tardive : les lésions gommeuses de l'hérédo-syphilis surviennent d'ordinaire de douze à vingt ans, alors que le malade présente des altérations viscérales multiples, un aspect vieillot, ratatiné, atrophié : malgré tout.

on n'aura, dans un certain nombre de cas, que des probabilités.

Pronostic. — Le pronostic est très variable, suivant qu'on a aiïaire à des accidents secondaires ou tertiaires, à un individu qui, par ses lésions viscérales concomitantes, son étal général, son âge, a ou non les moyens de faire les frais de sa maladie ; à un individu qui comprend ou non rimportance du traitement spécifique.

Traitement. — Celui-ci est en effet d'un intérêt capital. Même très tardivement appliqué, il a presque toujours des résultats rapides et remarquables. On associera l'action du traitement mixte général à l'application locale de la pommade mercurielle, s'il n'y a pas d'ulcérations, et aux bandelettes de Vigo en cas contraire.

Le traitement chirurgical est très rarement indiqué. On jugera à propos d'intervenir dans quelques exostoses résistant au traitement spécifique, surtout si, par l'existence de symptômes cérébraux concordants, on soupçonne qu'à l'exostose correspond une énostose sous-jacente. On interviendra encore plus volontiers en présence de séquestres dont il s'agit de. hâter l'élimination désespérément lente. Il ne faut pas croire du reste que leur extraction soit toujours facile; ils sont enchâssés dans une hyperostose dure et compacte, où le ciseau mord à peine, et qui, par son inégalité d'épaisseur d'un point à l'autre, exige une grande prudence de la part de l'opérateur. Toutes les observations publiées insistent sur l'effort matériel énergique et habile qu'il est nécessaire de déployer dans ces cas; nous en avons été témoin dans une intervention à laquelle M, Verchère a bien voulu nous demander d'assister, et où il s'agissait d'extraire un séquestre enchâssé du frontal, gros comme une pièce de cinq francs, chez une vieille syphilitique au crâne couturé de lésions anciennes. Il faut bien se souvenir que, dans les cas de ce genre, on doit avoir pour but l'extraction du séquestre : les lésions avoisinantes relèvent du traitement médical, et n'ont que peu ou rien à faire avec la chirurgie ; précepte dont l'oubli pourrait dans ces cas, du reste rares, entraîner à des interventions beaucoup trop étendues.

40 et 5<> Ostéites actinomycotiques et photphoriques.

L'ostéite actinomycotique est due à l'envahissement de l'os par les graines de ce champignon et l'ostéite phosphorique est due aux altérations osseuses, compliquées d'infections secondaires, qu'entraîne la manipulation du phosphore. Elles sont toujours consécutives à des ostéites homologues des maxillaires supérieur ou inférieur ; elles n'en constituent à proprement parler qu'une complication et seront décrites à leur propos : nous avons toutefois cru devoir les noter à cause des erreurs de diagnostic qu'elles peuvent entraîner et de l'importance primordiale qu'acquiert la localisation crânienne lorsqu'elle se complique, ce qui s'est vu, d'accidents méningo-encéphaliques.

528 â. CHIPAOLT. — MALADIES DU CRANE ET DE L■E^•CÉPHALE.

lî. AFFECTIONS VASCULAIRES.

Les anévrj'smes arléricls, les anévrysmes artério-veineux, les anévrysmcs cirsoïdes de la ivgion crânienne, ont élé précédemment décrits dans d'autres parties de cet ouvrage. Il ne nous reste donc à étudier ici que les tumeurs veineuses communicantes.

Tumenri veineuBes commuDlcaDtai DOngéaitalea- Nous avons précédemment étudié les tumeurs veineuses communicantes i>éricraniennes consécutives aux traumatismcs crâniens. Une seconde variété de tumeurs veineuses communicantes, les tumeurs veineuses communicantes congénitales, mérite également une description.

Historique. — Les tumeurs veineuses communicanles congénitales sont peu communes : nous en connaissons seulement seize cas : cependant d'intéressantes études d'ensemble ont élé publiées sur celte alTection parDufour[l*5ii),Duplay, Martin (1885), et enfin par le professeur Lannclongue (fSSfii.

Ëtiologie. — L'étiologic de celle alTection a été longtemps hésitante. Demme invoquait le rachitisme; Dufour, le professeur Duplay, Gayraud, une alrophie osseuse au niveau du sinus longitudinal ou des cavités pacchionienncs ; Ileinecke, Trêves, le professeur Lannelonguc ont démontré sa nature congénitale, qui doit être, croyons-nous, interprétée de deux manières différentes, suivant lescas . a. H y a hernie congénitale du sinus ou mieux sinusocèle : la tumeur communicante, uniloculaire, à paroi identique à celle du sinus, étranglée à sa base. Joue, relativement à une partie de dure-mère contenant un sinus, le rflle qu'une méiiingocèle joue vis-à-vis d'une partie île dure-mère dépourvue de cavité veineuse : les cas de Heinecke, Ilccker {fig. 54), Ogle, Foucteau, semblent ressortir ô cette première varié li'.

il. [1 y a angiome péricrânien, suivi de la dilatation des veines efférentes qui, dans l'espèce, sont les veines mettant en relation les deux circulations extra et inlracrânienne. « A la période embryonnaire ou fœtale, dit le professeur Lannclongue, c'est-à-dire à une époque où l'ossiflcalion du crâne est en voie de formation, siégeant à proximité des sutures ou des fontanelles, aucune résistance osseuse ne saurait s opposer à la dilatation graduelle de ces veines émissaires. »

Acatomie pathologique. — Ces doux variétés pathogéniques présentent des caractères anatomo-pathologiqucs un peu différents.