E DES FRACTURES FERMÉES

surtout danscellé dernière que le travail de prolifération, marchant avec le plus d'activité, aboutit à la formation de la vérole externe. Les éléments cellulaires el les vaisseaux prennent un développement Lel que les fibres conjonclives el élastiques du périoste semblent presque avoir disparu. L'infillralion gagne même le Lissu interfasciculaire des muscles, tandis que les faisceaux primitifs subissent la dégénérescence graisseuse, s'atrophient et disparaissent. (Ranvier.)

IT. La pevxième PémoDE (période réparatrice de Rigal et Vignal) répond à la constitution du cal fibro-cartlilagineux. Elle est clairement exposée dans le livre de Bruns, dont je reproduirai en partie la description. 11 y a lieu d'examiner successivement ce qui se passe du côté des viroles el dans l'espace interfragmentaire.

1° La virole externe offre une structure un peu différente, suivant les points considérés:

a. À ses extrémilés, c'est-à-dire à Ja limite du périoste normal, le cal périphérique se forme d'emblée par des aiguilles osseuses, partant de l'os ancien et végétant au milieu des cellules médullaires souspériostées proliférées (Ranvier, Rigal et Vignal). 11 ÿ a li production directe, sans intermédiaire carlilagineux, d'un Lissu osseux jeune, ayant lastructure du lissu ostéotde de Ranvier. Les aiguilles osseuses partent de l'écorce compacte, suivent le trajet des vaisseaux el forment par leur union un réseau, dont les mailles très larges repré sentent les futurs espaces médullaires. Déja, sur les travées du réseau, on reconnait quelques ostéoblastes.

b. Un peu plus près du trait de fracture, on voit le Lissu ostéoïde subir la transformation chondroïde (Kassowitz). On trouve en ce point des éléments ressemblant aux chondroblastes ; mais la substance fondamentale est de nalure conjonctive, el, contrairement à celle du cartilage, elle se colore par le picrocarmin.

e. Enfin, en regard même de la solution de continuité, l'ossification parcourt ses slades normaux. Le tissu embryonnaire, né par proliféralion de la couche ostéogène du périosle, se Lransforme en un tissu cartilagineux, dont la substance fondamentale ne se colore point par le carmin, mais par l'hématoxyline.

En résumé, du quinzième au vinglième jour, le cal externe est constitué én partie par de la substance ostéoïde, mais surtout par un carülage d'abord embryonnmre, puis hyalin. Celui-ci n'est point adhérent à l'os; il en esl séparé par une couche de cellules, qui n * pas subi la transformation cartilagineuse. (Ranvier.)

2 Dans le canal central, la virale interne se constitue moins vil moins complètement que l’exlerne. On n'est pas absolument d'4 surles modifications qui vont se produire dans la moelle, r à V'étabembryonnaire. Pour Kiener et Poulet, du lissu cartilagineux parail d'abord. D'après Bajardi et Bruns, celui-ci n'existe qu'au

niveau même du Lrait de fracture, el encore d'une façon inconstante;

88 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

partoul ailleurs, en particulier aux deux extrémités de la virole et contre les parois du canal médullaire, il se forme d'emblée de la substance ostéoïde, qui s'ossifie ensuite. Suivant Vignal et Rigal, on assiste aussitôt à l'apparition d'un bouchon osseux central « au milieu de la moelle devenue embryonnaire, et dont les éléments conjonctifs ont proliféré en plus grande abondance que les cellules médullaires, de sorte qu'au voisinage de ce bouchon elle présente l'aspect d'un Lissu myxomateux renfermant des cellules médullaires ».

3° Le tissu osseux des fragments, aussi bien à leur extrémité que sur leurs faces externe et interne, est le siège d'une inflammation raréfiante, que nous allons retrouver à la période suivante avec des caractères plus nets. La moelle des canaux de Havers prolifère comme celle du périoste et du canal central; mais c'est surtout, nous l'avons déjà dit, le cal périphérique qui forme la substance intermédiaire de Breschet.

HE. Pendant la TROISIÈME PÉRIODE, qui s'élend chez le lapin jusqu'au vingt-cinquième jour, chez le chien jusqu'au quarantième environ, le cal s'ossifie de la façon suivante :

1° Parloul où existe du tissu oslévïde, les travées calcaires apparaissent plus larges et plus nombreuses; elles sont garnies d'une couche continue d'ostéoblastes. Par suite de l'activité propre de ceux-ci, il se dépose, dans l'intérieur des espaces médullaires, des couches concentriques de substance osseuse, couches entre lesquelles se trouvent rangés les ostéoblastes, devenus corpuscules osseux.

2 Parlout où existe du tissu carlilagineux, celui-ci s'ossifie (1) comme à l'état physiologique. D'abord des bourgeons vasculaires, émanés de la surface de l'os, le pénètrent et s'unissent à des bourgcons analogues ; puis des dépôts osseux se forment autour des cellules cartilagincuses, devenues corpuscules osseux. Ainsi se constituent des trabécules, qui interceptent des espaces médullaires et sont implantées, de même que les bourgeons vasculaires, plus ou moins perpendiculairement sur la surface de l'os. L'ensemble de ces travées et bourgeons forme l'os rayonné périostique de Kiener et Poulet, c'est-à-dire le cal osseux provisoire, poreux, vasculaire. Celui-ci diffère du u spongieux normal par l'irrégularité, qui règne dans la disposition des trabécules et la stralificalion des lamelles osseuses.

Il ne faut pas croire que l'ossification paraisse simultanément sur tous les points du cal. Elle débute dans le voisinage immédiat de l'os et marche de dedans en dehors. Déjà elle est terminée à ce niveau, qu'on rencontre encore sur d'autres points des flots cartilagineux. C'est à la hauteur de la solution de continuité du périoste que le cartilage persiste le plus longtemps et là il disparait, suivant

(1) Suivant Bruns, l'o:

tique et endochondral.

ification du cal se fait à la fois d'après les modes métaplas-

En vertu de ces modifications successives, le cal externe est réduit à une mince couche compacte, et la cicatrice définitive, qui réunit les deux fragments, affecte une structure semblable à celle de l'os ancien. Elle en diffère toutefois par unestratification plus serrée des lamelles, et par ce fait que le grand axe des canalicules de Havers ainsi que celui des ostéoplastes sont perpendiculaires au grand axe de l'os ancien. (Bruns.)

J'ai présenté la description histologique du cal, telle qu'elle ressort des recherches, sensiblement concordantes, de Ranvier, Rigal et Vignal, Lancereaux, Kiener et Poulet, Bruns, Bajardi et Charters Symonds (1).

Un point, assez secondaire d'ailleurs, reste en litige; il est relatif au stade cartilagineux. Tandis que, suivant les précédents auteurs, le cal des fractures fermées devient successivement cellulo-fibreux, cartilagineux, osseux, d'autres se refusent à accepter la présence du carlage ou ne l'admettent qu'à litre exceptionnel. C'est ainsi que, pour Bonn et Malgaigne, le cal passe directement de l'état mou à l'état osseux; que, d'après Hennequin, le cal fibreux se transforme d'abord en tissu ostéoïde, puis en tissu osseux. Ollier, Perrin souliennent que la production du cartilage dans l'évolution du cal résulte d'une irritalion exagérée du périoste, lelle qu'on la rencontre, par exemple, dans les fractures avec grand déplacement. D'autres chirurgiens estiment qu'on doit lenir compte de l'âge des sujets et qu'on ne peut en aucune façon superposer les phénomènes de la formation du cal chez l'homme et chez les animaux. Ainsi le stade cartilagineux n'existerait d'une façon bien nette que dans les cals du fœtus (Kassowitz) et des jeunes enfants. Billroth, Kænig professent que, chez l'homme, le tissu ostéoblaslique en voie de prolifération se transforme directement en Lissu osseux et qu'il ne passe par l'état cartilagineux que chez les animaux.

Ajoutons enfin que Vignal ct Rigal ont institué d'intéressantes expériences, dans le but de savoir pourquoi le cal des fractures fermées est ici d'emblée osseux, là d'abord carlilagineux. Ils attribuent la production d'ostéophytes sous le périoste à des irritations légères de celte membrane. Mais qu'on excite celle-ci d'une façon plusintense, qu'on amène un épanchement sanguin au foyer de la fracture, on verra d'abord sous le périoste une néoformation cartilagineuse, qui s'ossifie ultérieurement. Si l'on enlève le périoste deux fois de suite, ou qu après l'avoir enlevé, on délruise complètement, en raclant la surface dénudée de l'os, la couche cellulaire qui le doublait, il se forme une nouvelle membrane cicatricielle (périoste secondaire}, qui a l'aspect du périoste. Qu'alors on fracturel'os, et on verra celui-ci se réparer à l'aide d'un cal osseux d'emblée. C’est donc à la couche cellulaire

(1) Sruoxns, Bull, méd., 1891, p. 992.

sous-périoslique qu'est dû le cal cartilagineux et c'est à la destruclion de celle couche qu'on doit attribuer la formation immédiatement osseuse du cal périphérique,

‘Que le cartilage existe où manque, peu importe sans doute au point de vue pratique. Un fait reste bien établi, c'est que la réparation des fraclures fermées esl une vérilable réunion par première intention et que la cicatrice définitive est un lissu, osseux à la fois par son aspect physique el ses caractères hislologiques.