THÉORIES DE LA FORMATION DU CAL

Mon intention n'est pas de reproduire ici l'histoire chronologique, si souvent Lracée, de la nature intime des phénomènes qui président à la consolidation des fractures. On la trouvera bien

dans la thèse de Lambron (1842), dans celle de Ranvier et dans l'article Car (1) de Maurice Perrin. Je passerai rapidement sur les théories anciénnes el je m'atlacherai à faire ressortir la conception actuelle du cal.

1. Tnéontes ANCIENNES. — On peut les classer de la façon suivante :

A. Le cal se forme par un sue glulineux épanché entre les os. Pour les uns, ce suc esl apporté par le sang lui-même : c'est le suc ossifiant de Galien, le cambium de Paré, l'ostéocolle de Fabrice de Hilden. D'autres cherchent à préciser. Ainsi ce suc serail versé par la moelle et l'extrémité des fragments (Havers), en même temps que les fibres osseuses s'allongent pour se rejoindre (Haller, Detleef); ou bien il provient surtout du périosteet des parties molles ambiantes (Troja, Camper, Desault), Jusqu'à nos jours, on parle de ce suc glulineux ou, si l'on préfère, de la sécrétion d'une substance plastique, nécessaire à ln consolidation : ce sue devient ainsi la gelée de Troja (2), la lymphe coagulable de Breschet, la lymphe plastique de Miescher, le blastème de Robin.

B. Le cal estun produit émmédial du sang épanché au foyer de la fraclure; c'estce sang qui s'organise el se calcifie, Émise par Antonio de Heyde (1684), cotte doctrine fut soutenue par Howship, Hunter (174) el surtout par Mac Donald (179). Bien que sa théorie fût ue Hunter a cependant, avec une grande précision, décrit, sous

le nom d'absorption modelante, les phénomènes d'apposition et de résorption qui se font au niveau du cal.

GC. Des bourgeons charnus se développent à l'extrémilé des ments} en s'ossifiant el en se réunissant, ils rétablissent la co de l'os. Cette théorie, formulée par Bordenaye (1760), immense erédit au début de ce siècle, puisqu'elle fut r

re eneyel. des se, méd., Ir série, À XIE, art. Car, p. DTA,

Mesoie le Rare dans son Trailé de la régénération, on ne doit pas considérer Teoja (1119) comme un partisan des fées do Duhamel.

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Bichat et Scarpa. Aussi Larrey écrivait-il en 1818 : « On en est revenu des erreurs de Duhamel ».

D. Et c'est cependant Duhamel-Dumonceau qui s'est le plus approché de la vérité. Pour lui, le cal osseux ne se forme pas par un suc spécial, maïs aux dépens des périosles exlerne et interne. 11 altribue aussi un certain rôle à la moelle. De ses expériences nombreuses (1739 à 1757), il conclut : c'est surtout la couche profonde du périosle qui régénère l'os, de même que, dans les arbres, les couches de ligneux se forment par l'organisation du cambium. Mais il a le tort d'ajouter que c'est une matière (cambium animal), interposée entre le périoste et l'os, qui fournit les malériaux de la régénération. La doctrine de Duhamel fut soutenue par Vigarous (1812), qui écrivail : « Le périoste est d'une nécessité absolue pour couronner l'œuvre de la reproduction »; puis par Dupuytren (1820), qui a donné des phénomènes macroscopiques une description magistrale. Mais Dupuytren eut le tort de croire à l'existence de deux cals distincts: l'un, provisoire, constitué par les viroles et destiné à se résorber; l'autre, définitif, se formant au bout de plusieurs mois par dépôt de substance osseuse entre les fragments. Il admit donc deux travaux d'ossificalion successifs et indépendants.

Cruveilhier (1816) et Heine (1834) montrèrent que ce travail est unique ; que la régénération, d'abord désordonnée el rapide, marche ensuile d'un pas plus lent et plus régulier, de façon à rendre petit et compact le cal primitivement volumineux et spongieux. « Ilexiste un cal provisoire, si l'on désigne ainsi la partie de la néoplasie osseuse qui doit disparaître, mais il n'y a point de cal définitif, puisque le travail qui lui donne lieu est le même que celui qui préside au développement du cal provisoire. » Cruvcilhier, faisant jouer le rôle essentiel au périoste et aux parties molles ambiantes, refusait toute participation aux bouts de l'os eux-mêmes.

Si nous jetons un regard d'ensemble sur les précédentes théories, on peut, à notre avis, les diviser en deux groupes, suivant la part attribuée aux éléments constituants de l'os. Les unes considèrent que ceux-ci sont tout à fait inactifs et n'inlerviennent dans le processus réparateur que soil par la rupture des vaisseaux qu'ils contiennent, soit par la production d'un suc, qui s'écoule des bouts de l'os ou de la moelle. Les part s de la seconde théorie voient très bien le rôle éminemment actif de l'os, du joste en particulier, et on ne peut nier qu'une frappante analogie existe entre le cambium de Duhamel et la couche ostéogène des auteurs modernes.

Mais, dans toutes les doctrines que nous venons de résumer, domine l'idée d'une substance intermédiaire réparatrice, nécessaire à la consolidation. Et Malgaigne écrit encore en 1847 : « Le cal est dà à l'épanchement d'une lÿmphe plastique sécrétée probablement par le tissu médullaire el le périoste, peut-être aussi par les surfaces frac-

DRE NET s'infilire dans les tissus voisins, ae plus particulièrement dans le périoste et la moelle; après quoi elle ENS ol de vaisseaux el prenant la place du sang IL Ter ut — Or, celte substance réparatrice, qu'elle s'appelle le suc ossifiant, le cambium animal, la lymphe plastique, ne joue aucun rôle dans la consolidation; il n'y a aucun intermédiaire entre les lissus préexislants el le lissu osseux néoformé. RÉ LENEES S recherches modernes ont bien établi,

Les éléments de l'os, irrités par le traumatisme de la fracture, entrent en prolifération et, par leur activité propre, « ossifiante, » amènent la cicatrisation, Celle-ci s'accomplit par un travail absolument analogue (mais moins facile à observer) à celui qui préside à la formation et à l'accroissement physiologiques du squelette. L'étude du calse confond, pour ainsi dire, avec celle de l'ostéogénie normale. Dans les 08 en voie de développement, comme dans ceux en voie de réparalion, ont lieu des phénomènes d'apport et de résorplion de substance osseuse, Quant au mécanisme de ceux-ci, au rôle joué par les ostéoblustes, élément formateur, et les ostéoclastes, élément deslructeur, je ne puis les envisager ici; je renvoie le lecteur aux ouvrages d'anatomie et d'embryologie normales.

C'est surloul en Allemagne qu'on s'est attaché, dans ces dernières années, à montrer que l'édification du cal est superposable à la formation el à l'aceroissement des os, Celle conceplion ingénieuse se trouve cependant en germe dans l'Analomie. pathologique de Cruveilhier, et, dès 1868, Perrin écrivait : « Les phénomènes observés pendant la formation et l'organisation du cal ne diffèrent pas des phénomènes normaux de nutrition et d'accroissement du Lissu osseux, C'est un acle nulrilif pur et simple qui est provoqué et entretenu par l'irrilalion due au traumatisme. En partant de ce principe, ilrést aisé de faire Ja part qui revient à chacun des éléments qui concourent à la formation du cal, » C'est sur ce dernier point que le désaccord règne encore. Examinons done le rôle des parties molles, du périoste, de la moelle et des extrémités fracturées.

1* Aux parties molles ambiantes (lissu cellulaire, muscles), une

Dupuylren, Gruveilhier, Volkmann, par Flourens surtoul wait un cal musculaire provisoire, Pour Ollier, elles sont

opp SEA d'une part, sur “Jos os démontrant que le lissu conjonctif n'est point capable de suppléer le périoste; ils font remarquer, d'autre part, que, dans les fractures avec déplacement, lepérioste décollé est souvent entrainé au sein des parties molles

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et qu'on attribue à celles-ci ce qui, en réalité, revient à celui-là.

2 Pour le périoste, l'accord est fait et tout le monde lui reconnaît une part prépondérante : les greffes, les résections sont là pour démontrer son puissant pouvoir osléogénique. Celui-ci, comme l'on sait, appartient à sa couche profonde, couche osléogène (Ollier), moelle sous-périostale (Ranvier), couche ostéoplastique (Strelzoff), susceptible, lorsqu'elle est irrilée, de s'ossifier directement ou après phase cartilagineuse. Mais on ne doit pas la considérer, avec Lebert, comme l'agent de régénération exclusif.

3 La virole interne est-elle, ainsi que le soutient Maas, un simple prolongement du cal périostique ou provient-elle d'une ossification de la moelle? Les transplantations (Flourens, Ollier, Kiener et Poulet, Vincent, Bruns, Külliker), les injections de mercure dans le canal nourricier d'un os (Busch), enfin une pièce de P. Broca (1), sur laquelle on voit un cal périoslal Lolalement séparé du cal endoslal, ont définilivement montré que la moelle est susceptible de s'ossificr. Mais, le plus souvent, au moins chez les sujets à moelle jaune, son rôle est secondaire, comparé à celui du périoste.

4° C'est, suivant Rokitansky, Hofmokl, grâce à l'activité propre du tissu osseux des extrémités fracturées que se consliluerait surtout le cal. Personne n'admet plus cette opinion. On sait que le cal intermédiaire est avant tout un prolongement du cal périostique et qu'il ne provient que pour une pelile part de la moelle contenue dans les canalicules de Havers. Il n'en est pas moins vrai que l'os ancien concourt à la réparation définitive de la fracture par l'inflammation, d'abord raréfiante, puis condensante, dont il est le siège.

Par le court exposé que je viens de tracer, on voit, en somme, que quelques divergences, secondaires du reste, divisent encore les auleurs, relativement à la part prise dans la formation du cal par les différents éléments de l'os. Pour avoir à cet égard une idée d'ensemble, je ne puis mieux faire que de reproduire ici le passage suivant d'Ollier (2) : « Tous les tissus qui limitent le foyer d'une fracture prennent part à la formation du cal; mais ils concourent à cette formation d'une manière très inégale. Le périoste joue le principal rôle; à lui seul il pourrait même remplacer loules les autres sources d'ossification. La moelle s'ossifie Loujours plus ou moins au niveau de la fracture; elle contribue d'autant plus à la consolidalion que l'os est formé de plus de tissu spongieux. La substance osseuse proprement dite concourt à la formation du cal par les éléments médullaires contenus dans les canaux de Havers ; elle n'y prend part ellemême qu'après avoir subi des modifications secondaires qui la rapprochent des tissus mous. »

(1) P. Bnoca, Gaz. hebdomad., 1859, p. 561.

(2) Ouen, Traité des réseclions, £. 1, p. 59.

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Cette fumeur du cal, d'abord douloureuse à la pression soutenue, oppose rapidement une certaine résistance élastique aux inflexions latérales. Elle augmente graduellement de consistance, à mesure que la réparation osseuse fait des progrès.

Enfin ‘quatrième période;, plus de mobilité anormale; la fracture est consolidée. Le cal diminue de volume et, au bout de deux à trois mois chez le chien Gosselin, on ne sent plus rien du tout. Chez l'homme, il esl loin d'en être ainsi. Très longtemps le cal reste appréciable au palper ; parfois même. il ne disparait jamais.

IL. Phénomènes généraux. — J'insisterai un peu sur ces phénomènes, dont la description n'a pas encore trouvé place dans les ouvrages didactiques. Deux points surtout ont été étudiés: l'état de la température et l'état des urines.

A. Temvératune. — Bien que signalée par Gosselin ‘1856 et par Otto Weber (1864, la fièvre, dans les fractures fermées des membres, iré l'attention des chirurgiens qu'à partir de la publication du il de Volkmann et Genzmer. Depuis, un certain nombre de mé- , mentionnés ci-dessous (1), ont vu le jour. Ils tendent tous à montrer que les fractures sous-culanées, en apparence les plus simples, s'accompagnent très souvent d'une élévation thermique. Mais, si quelques notions générales sont acquises, un cerlain nombre de points restent à élucider. Voyons donc quelles sont la fréquence, l'intensité, la durée de cette fièvre. Quels sont ses caractères cliniques? Comment convient-il de l'expliquer?

La fréquence est diversement interprélée. Maas estime que l'apyie est la règle et Demisch, dont la statistique porte sur un Lotal de nt cinquante fractures, en a vu lrois cent cinquante-huit er sans fièvre. Mais, d'autre part, Volkmann, dans quatorze fraclures sous-cutanées du fémur, la note onze fois, et Hertzberg, dans quatre-vingt sepl cassures du même os, ne l'a vue manquer que trente fois. Bruns la rencontre neuf foissur onze fractures de la cuisse et de la jambe. À mesure que les recherches sc multiplient, la proportion devient plus forte. C'est ainsi que Müller la constate trente-cinq

U, Vosswarx, Berlin. klin Wochenschr,, 1870, p. — Vouksanx et Gexzuen, Samml. klin. Vortr.,n*121.— Famxcnox, Chèse de Paris, 1876, — W'auL, St-Petersburg. med. Wochenschr., 1838, n° 51, p. 417: — Eurineno, Deutsch. Zeitsch. für Chir., XUN, p. 62. — Axcenen, Mémoire paru à Würzbourg, 1879. — Risnee, Deutsch. Zeilsch. für Chir., XVI, p. 539. — Maas, Arch. für klin. Chir., XX: P. #20, — GHUNDLER, Beitr. sur Hlin. Chir., 1, p. — Müiren, Beitr. zur Klin! Chir., H, p. 19. — Bowinv, St. Barth. Hosp. iep., XX, p. 241. — Grossicn, Prager Wochenschr., 1884, p.117. — Sricuuer, New York med! Re. 1885, XXI, p. 6.— Drmuscu, Inaug. Dissert. Zurich, 1885. — Henrznero, Inaux. Dissert, Halle, 184 Loustex, Univ. Coll. Hosp. Rep 1881-1883 et British med. Journal, 1, 28 fé 14%, p. 419, — Rigouz, Inaug. Dissert. Würzbourg, 1886. — Gaxcozrue et Nové Jossenas, Jevue de chir., 1891, p. 445. — Casrsn, Inaug. Dissert. Erlangen, 1893. ammieits, Arch. für klin. Chir., 194, XLVIT, p. 68. — A. Bnoca, Mercredi méd., 1545, n° 5, p. 49.

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plus gros sans lésions appréciables des parties molles, la fièvre serait de règle 67 p. 100, Casper) dans les fractures obliques, comminutives. dans celle des os volumineux, avec extravasation sanguine considérable. Dans les fractures de cuisse, la température s'élève en moyenne à 2, dans celles de la jambe à 39, dans celles de l'humérus à 3K°,8, dans celles de l'avant-bras à 38°,4 (Grundler). Chez l'enfant, les fractures de cuisse sont plus souvent, suivant A. Broca, s qu'apyrétiques; à la jambe et au membre supérieur, la proportion est inverse. Tous les auteurs admeltent, avec Volkmann, que l'intensité et la durée de la fièvre sont surlout en rapport avec l'abondance de l'épanchement sanguin, avec l'étendue de la lésion du squeletle et avec le degré de contusion des parties molles. Fabricius seul combal celte manière de voir.

A cette fièvre appartient un caractère qui explique comment elle a si longtemps passé inaperçue : c'est qu'elle n'exerce le plus souvent aucune influence sur l'état général, semblable en cela à celle qu'on observe à la suite d'une injection phéniquée dans une cavité articulaire. Elle n'incommode en rien les malades et nc s'accompagne d'aucun des phénomènes qui appartiennent à la fièvre septique. Aussi nul auteur n'a-t-il songé à l'expliquer par une infection. Sa pathogénie est tout autre. On ne croit plus, avec Famechon et Demisch, à une élévation thermique par accroissement du travail physiologique nécessaire à la formation du cal, ni avec Bowlby au rôle du système nerveux, mis en jeu par le shock traumatique. Verneuil avait pensé l'expliquer par la coexistence d’une fissure articulaire ou d'une entorse, compliquant une fracture diaphysaire. Mais cette interprétation ne saurail convenir qu'à un nombre restreint de cas. Actuellement, deux théories restent en présence, contenant sans doute chacune une partie de la vérité. D'après l'une, défendue par Volkmann, il s'agit d'une fièvre de résorption, due à l'introduction, dansle Lorrent circulatoire, de substances pyrogènes, qui résultent de la fonte deséléments anatomiques (os, muscles, graisse, sang), mortifiés par le traumatisme. Selon Wahl, Edelberg, partisans de la seconde théorie, la résorption el la fermentation de l'extravasat sanguin entrent seules en jeu dans la production de la fièvre. Angerer a montré que celle-ci apparaît après la simple section sous-cutanée de vaisseaux d'un certain calibre et a particulièrement insisté sur le rôle qu'on doit attribuer à la résorption du fibrine-ferment.

La valeur pronoslique de celle fièvre est nulle; celle-ci n'a aucune influence sur la consolidalion. Suivant Ambrosius (1) dont l’hypothèse demande confirmation, la fièvre aseptique, atteignant dans des fractures multiples de plusieurs os, un degré considérable, suffirail à elle seule pour entraîner la mort.

(1) Axunosits, Deutsch. Zeitschr. für Chir., 1891, XXXVII, p. 447.

B. Unuxes, — L'existence, dans les urines, de quelques éléments anormaux, signalés par Scriba, Riedel, Tillmanns (1), n'a rien qui

puisse surprendre. On ÿ a conslalé :

1° De l'urobiline, dérivée du pigment sanguin. Sa présence très fréquente s'explique aisément par la résorplion du sang, épanché au foyer lraumatique. On a rencontré parfois de l'hématoïdine et des globules rouges dans les ganglions lymphatiques, dans les viscères (Orth, Jurock) (2} : particularités qu'on a invoquées pour rendre compte de l'ictère, qui apparaît au cours dé quelques fraclures.

2° De la graisse. — Elle apparaît dans l'urine en quantité variable, Mais sa présence, d'après Seriba, y est constante, sauf dans les fraclures du radius. D'habitude, elle est en émulsion intimement mélangée à l'urine; lorsqu'elle est plus abondante, elle forme des goutteleltes, qui se collectent à la surface en une couche blanchôtre. Son éliminalion ne se fait pas d'une façon conlinue, mais périodique. La graisse se montre dans l'urine entre le deuxième et le quatrième jour; elle y disparait du vinglième au trentième. Nous dirons plus loin d'où elle provient (Voy. Embolie graisseuse).

3 De l'albumine, — Suivant Riedel, elle manque dans l'urine, lorsque la fracture fermée évolue sans fièvre ; on la constate, quand la température s'élève.

4° Des cylindres. — Leur élimination, surtout abondante pendant les deux premiers jours, paraît cesser au bout d'une semaine (Kænig). A clé de nombreux cylindres ronds et hyalins, on en rencontre parfois qui contiennent des granulations brunes, ce qui est entapport avec la résorption du sang au niveau du point fracturé.

5 Enfin, suivant Villemin (3), il existe une abondante élimination, calcaire et phosphalée, traduisant la résorption active d'infinitésimales esquilles osseuses au niveau de la fracture, La chaux se montre dans l'urine deux fois et demie plus abondante qu'avant le traumatisme osseux, les phosphales plus d'une fois et demie. Nous ajoulerons cependant que ces conclusions de notre ami Villemin ne s'appuient, jusqu'à présent, que sur l'examen de l'urine d'un seul adolescent, ayant subi une ostéolomie du fémur pour genu valgum.