DURÉE NÉCESSAIRE POUR LA CONSOLIDATION

En faisant l'histoire des fractures, nous indiquerons le temps ‘cessaire à li consolidation de chacune d'elles. Nous parlerons aussi plus loin des causes qui influencent la marche du pro-

Fe Sonma, Deatseh, Zeitsehr, für AE p. 118. — Rive, loë, oil, — Handb. d, Alg. Ghir.. TE Dissert, Erlangen, 189

nr Prin sels calcaires dans Les Haies {Brochure}. Paris, 1895. Thai ne cmnomoes, I — 5

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cessus réparateur. Disons seulement ici que, loutes choses égales d'ailleurs, la rapidité de la consolidation est subordonnée :

1° Au volume de l'os fracturé. — Le cal se forme d'autant plus vite que l'os est plus pelit ; la cassure d'une phalange guérit en cinq fois moins de temps que celle d'un fémur. (Gurlt.)

2 A l'élat analomique de la fracture. — Les fractures transversales, celles qui s'accompagnent d'un déplacement nul ou minime, se réparent plus vite que les fractures obliques, comminutives, à grand déplacement, etc.

3 À l'âge des sujets. — Le cal se forme d'autant plus rapidement que l'individu est plus jeune. La consolidation exige chez les enfants moilié moins de temps que chez les grandes personnes; elle est moins longue à se faire chez un enfant de trois ans que chez un autre de quinze (Coulon; (1j.

4° À l'état général des sujets. — Nous reviendrons sur ce point en étudiant les retards de consolidation. Chez des sujets jeunes, dont l'état de santé est florissant, la réparation se produit parfois avec une étonnante rapidité. Bruns, Dubreuil (2), sur des gaillards de dixhuit et vingt-cinq ans, ont vu des fractures du fémur solides en dixsept et vingt-sepl jours.

5 Au mode du traitement mis en œuvre. xaclitude de la réduction et de la coaplation, durée de l'immobilisation, massage, etc.) Tous ces points seront signalés dans les chapitres ultérieurs.

3 PHÉNOMÈNES CLINIQUES OBSERVÉS APRÈS LA CONSOLIDATION DES FRACTURES FERMÉES.

«“ Si par guérison on ceulend le relour des fonctions à l'état normal, il n'est peut-être pas une seule fracture qu'il soit permis de considérer comme guérie parce que la consolidation est faite. » (Malgaigne.}

Le moment où la réparation osseuse esl accomplie et celui où le membre recouvre la plénitude de ses fonctions sont donc deux choses très distinctes qu'il importe de ne pas confondre au point de vue pronvstique. Le laps de temps intermédiaire constitue la période de convalescence des fractures, dont Malgaigne, Gosselin, Lataste (3), nous ont donné de bonnes descriptions. Celte période a une durée variable, qui n'est point toujours en rapport direct avec le temps requis pour la consolidation. Plus longue dans les fractures du membre inférieur, elle est caractérisée par un certain nombre d'accidents, qui élaient de règle jadis, avec les méthodes d'emprisonnement et d'immobilisalion systématiques, mais qui tendent à

(1) Corox, Traité des fractures chez les enfants. Paris, 1861, p. 45.

2; Dunnevir, Gaz. hebd. des Sc. méd. de Montpellier, 1890, p. 591. (3) Larasre, thèse de Paris, 1880.

diminuer en fréquence el en lénacité avec les méthodes thérapeutiques aeluelles.

Faisant abstraclion des complications proprement diles, qui surviennent au cours où après la réparation des fractures, les lignes suivantes visent uniquement les roubles qu'on peut observer après guérison de la cassure sous-culanée, en apparenoe la plus simple el la mieux consolidée.

Le membre est modifié dans son aspect, dans son volume, dans la force el son fonctionnement.

On insistait autrefois sur les alléralions des léguments, dont le degré le plus avancé était représenté par le scorbut local de Cloquet. Tout se borne souvent de nos jours à un peu de sécheresse de la peau, à la chute de quelques écnilles épidermiques, parfois à l'apparilion de vésicules ou de points hémorragiques. Hartmann (1) a décrit les laches purpuriques et les ecchymoses, se développant, surtout aux membres inférieurs, après l'ablation de l'appareil et imputables à une augmentation brusque de lx pression sanguine dans les capillaires. Ces troubles s'effacent vite, lorsque le membre est exposé à l'air et à la lumière, à moins qu'il ne s'agisse d'un sujel dont l'état général laisse à désirer,

Mais il est d'autres phénomènes qui méritent plus qu'une simple mention. Ce sont l'œdème, la diminution de volume du membre et les raideurs articulaires. Nous laisserous de côté, devant y revenir plus tard, les douleurs et les hyperostoses, que Lalaste range parmi les accidents de la convalescence des fractures.

1* L'œdème se présente dans deux conditions, avec une significalion Lout à fait différente.

a. Le plus souvent, il ne paraît qu'à l'ablation de l'appareil, à l'occasion des premiers mouvements et surlout de la marche, Il diminue par le repos et la posilion horizontale, puis se dissipe en quelques semaines, spontanément ou sous l'action d'un traitement approprié. Caractérisé par une teinte rougeñlre ou bleuatre de ln peau, accompagné par uné distension variable des veines superficielles, il est imputable à la parésie des parois veineuses, à l'affaiblissement de l'innervation vaso-molrice, conséquences de l'immobilité prolongée et de l'innctivilé musculaire.

b, L'œdème de la seconde variété esl plus rare, mais plus sérieux el pres plus rebelle à la thérapeulique. 11 existe déjà à la levée de

‘appareil, augmente encore à la reprise des mouvements et ne pee pas par le repos et le décubitus dorsal, Plus dur, dépressible que le précédent, siégeant surtout au niveau et au-dessi du point fracturé (Gosselin), plus fréquent chez le vieillard, ch individus atteints de varices, de lésions artério-seléreuses, d'affe

(1) Hanruanx, Ann. de dérmal., 1888, p. 709.

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cardiaques et hépatiques :Lataste), cet œdème est sous la dépendance d'un obstacle à la circulation en retour dans le système veineux profond du membre. Laugier plaçait cet obstacle dans l'existence d'un cal trop volumineux; mais, depuis Gosselin, on sait qu'il réside dans une thrombose des veines profondes, sur laquelle nous reviendrons puisqu'elle peut être le point de départ d'accidents redoutables.

2 La diminulion de volume du membre est généralement facile à constater, à moins d'œdème concomitant. Bien qu'elle varie dans son degré, elle patait constante, même aprèsles fractures les plus légères, celles de l'épitrochlée par exemple (César) et après celles qui n'ont point été soumises à une rigoureuse immobilisation. C'est, disait Gosselin, la compagne obligée de toute fracture, déterminant pour un temps, parfois très long, de l'incerlitude des mouvements et un affaiblissement de la force dans le membre atteint. Elle est imputable à unc fonte de la graisse, mais surtout à l'atrophie des muscles, ainsi qu'ont les premiers indiqué (Gosselin el son élève Lejeune (1). Ceux-ci ont trouvé les muscles du côté malade plus pales, plus minces, moins lourds que ceux du côté sain. Cette amyotrophie occupe surtout le segment qui est le siège de la cassure, mais elle peut aussi s'élendre à tout le membre. Elle affecte le plus souvent à un égal degré tous les corps charnus, sans frapper de préférence certains groupes musculaires, caractère la distinguant de l'atrophie conséculive aux arthriles et de celle qui succède aux lésions nerveuses compliquant certaines fractures.

On a donné de celte amyÿotrophie, dans les ruptures diaphysaires, des explications diverses. Malgaigne l'attribuait à la constriction par les apparcils. Pour Gosselin, elle dépend « d'un changement dans Ja répartition des matériaux nutritifs, qui est la conséquence du travail de consolidalion ». Les faits sont contraires à ces doctrines. A la suite des expériences de Reyher, on a fait jouer un grand rôle à l'immobilité, condamnant à une inaclivité absolue les muscles, dont les échanges nutritifs sont diminués. D'autres ont invoqué l'action du traumatisme, portant sur des nerfs de petit volume, ne donnant lieu à aucun accident, mais suffisant pour entraver la fonction du membre. Suivant Poulet, cesfilets nerveux sont atteints de névrite et l'amyotrophie est d'ordre réflexe. Lataste attribue celle-ci aux phénomènes inflammatoires, dont le membre fracturé est le siège pendant la formation du cal. Plusieurs causes, dil-il, se réunissent pour favoriser leur développement. D'abord la contusion des muscles, qui se produit dans la plupart des cas, soit par l'action de l'agent vulnérant, soit par celle des esquilles ou des fragments déplacés et qui est suivie d'une rétraction cicatricielle d'étendue variable. En second

(1) Lesuxs, thèse de Paris, 1859,

lieu, la résorplion de l'épanchement sanguin pourrait également entraîner une perturbation dans la nutrition du membre. Enfin, un

| invoqué par Latasie en faveur de l'atrophie d'origine inflammatoire, c'est l'élévation de la lempérature locale du membre fracturé. I a constaté, même trois mois après une fracture du fémur, une différence de deux degrés entre les deux côlés, Quoi qu'il en éoit, il faut bien reconnaître que la cause de l'amyotrophie, observée pendant ln convalescence des fractures fermées, reste com plexe.

3 Les raideurs articulaires conslilunient autrefois, à la suite de l'immobilisalion à outrance, l'accident consécutif le plus fréquentet Je plus tenace. Et je n'ai pas ici en vue les fractures articulaires, je m'oceupeexelusivement des fractures dinphysaires. Dans ce derniére cas, les raideurs occupent non seulement les joïntures contiguës à l'os brisé, mais aussi les articles plus éloignés, surtout les petits. Gosselin pensait que les premières étaient prises par inflammation et que les seconds étaientenraidis par l'immobilité. Aussi distinguait-il, à la suite dos fractures des membres, deux espèces d'arthrites : les arthrites inflammatoires el les arthrites d'immobilisation. En réalité, les causes des raideurs sont multiples. Sans entrer ici dans des détails qui seront mieux placés à l'article AxexLosr, nous dirons qu'elles peuvent être d'origine musculaire, périarliculaire ou articulaire

Déjà Teissier et Bonnet, examinant les jointures fémoro-tibiales et libio-tarsiennes de fracturés, immobilisés pendant six et quinze mois, y avaient rencontré un épanchement séro-sanguin, une vascularisaliondesfranges synoviales, des pseudomembranes adhérentes aux cartilages et uné ankylose fibreuse incomplète. D'après les expériences de Reyher et Menzel, instiluées sur des chiens dont les membres brisés élaient emprisonnés dans des appareils plâtrés, les raïdeurs, qui succèdent à une immobilisation ne dépassant pas huit semaines, sont imputables à une diminution de souplesse et d'élaslicité, subie par les tendons, les aponévroses, mais surloul à une contracture des muscles, en particulier de ceux dont les points d'insertion ont été maintenus rapprochés par l'attilude. Ce raccourcissement musculaire, survenant sous l'influence du repos prolongé ou de larétruelion cicatricielle, entrerait fréquemment en jeu, suivant Bruns, à la suite des fractures diaphysaires. Mais les éléments articulaires eux-mê L bissent de sérieuses modifications, moins rapides à se prod dant que celles des muscles. S'agit-il de jointures éloigné: dé la lésion, leur raideur résulte de l'engorgement des ti périarliculaires, de la rétraction et de l'épaississement de la rétrécissement de la cavilé synoviale, toutes lésions dépen pos seul et disparaissaut par la mobilisation progressive.

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se combiner ceux du traumatisme et de l'inflammation. Ainsi une articulation peut être directement contusionnée au moment de l'accident. Très souvent aussi, un épanchement se fait dansla jointure par un mécanisme que nous exposerons à propos des fractures de cuisse. Cette hydarthrose primitive doit être bien distinguée de l'hydarthrose fonctionnelle, survenant à la levée des appareils. Il va sans dire que les raideurs, dans la production desquelles intervient un élément inflammatoire, sont plus rebelles et plus sérieuses que celles qui dépendent de la simple immobilisation. Dans l'appréciation de leur gravité entrent enfin deux autres facteurs : l'âge et l'état général des sujets.

Les accidents de la convalescence des fractures, que nous venons de passer rapidement en revue, présentent de grandes différences, suivant qu'il s'agit du membre supérieur ou du membre inférieur. Au membre thoracique, le retour des fonctions est généralement assez rapide, l'œdème est ordinairement passager ; l'amyotrophie et les raideurs articulaires sont bien moins marquées. Au membre abdominal, les troubles sont plus prononcés et le libre usage des fonctions revient plus lentement.« On observe souvent, dit Lataste, une excessive timidité des malades à s'appuyer sur leur membre. Il ÿ a plusieurs causes pour cela : d'abord l'état du membre, œdématié, engourdi, affaibli par la diminution du système musculaire, la gêne déterminée par le fonctionnement difficile des jointures, et enfin souvent une douleur réelle avec un sentiment de faiblesse à l'endroit de la fracture. Mais, quelquefois, c'est à une méfiance toute morale qu'il faut l'altribuer, le malade craint que son membre soit insuffisant à le soutenir, et ce n'est que peu à peu et avec le temps qu'il reprend confiance. »