CONTENTION ET MOBILISATION DES FRACTURES

Comment traiter une fracture qu'on vient de réduire ? La réponse facile à faire autrefois, est moins aisée aujourd'hui. Je dirai d'abord

(1) P. Broca réussit un jour à réduire une fracture de jambe chez un alcoolique por la compression de l'artère fémorale.

(2) Bull. de la Soc. de chir., 1894, p. 513.

(3) Ricxerrs, Med. Times and Register, novembre 1894, p. 845.

quelques mots des moyens de contention et des rigles qui président à leur application; j'examinerni énsuite la question du moment et de la durée de l'application des appareils, question à laquelle se rallache, d'une façon intime, le traitement des enssures par le massage et la mobilisation précoce.

A. Movexs pe contention. — Le maintien des fragments en bonne posilion s'opère, dans la plupart des cas, à l'aide d'appareils dont — pour des raisons déjà indiquées — j'omets volontairement ici la descriplion, Ces appareils peuvent être classés en provisoires et définitifs, en amovibles el inamovibles.

1° Les appareils provisoires sont souvent improvisés. On les confectionne à l'aide de planchettes, de feuilles de zine, d'attelles, ete, Les appareils à attelles (en carton, en bois, en treillis métallique, ete.) sont les plus usités; ils fixent l'os rompu en lui fournissant un ou plusieurs points d'appui. Les attelles, maintenues en place par des bandes, des lacs, des lanières de diachylon, ete., doivent toujours êlre rembourrées avec des compresées, de l'ouate, des coussins de balle d'avoine, etc. Les gouttières en fil métallique, soigneusement matelassées, rendent également de grands services, Tous ces appareils sont dils provisoires parco qu'en général, après quelques jours, on leur substitue un appareil inamovible. Mais, dans bon nombre de fractures du membre supérieur, les altelles jouent le rôle de bandages définitifs, laissés en place pendant loute la durée nécessaire à la consolidation. Chez le vieillard, une simple gouttière de sable suffirait, suivant Lancry (1), pour traiter d'une façon satisfaisante les fractures du col du fémur.

Parmi les appareils définitifs, je me contente de mentionner les appareils en gutla-percha, les appareils silicatés, enfin et avant tout les appareils plätrés, car ce sont ces derniers qui, en chirurgie couranté, sont d'un usage presque général. La gutla-percha, qui ne se souille pas par l'humidité, est d'un grand secours en thérapeutique infantile. Une feuille de gulta, taillée d'après des dimensions données, est Lrempée dans l'eau chaude, jusqu'à ce qu'elle soit suffisimment assouplie pour être modelée. Quant aux bandages silicatés, ils sont d'un emploi assez restreint; on les utilise dans quelques fractures sans déplacement et, plus souvent, après les caseures consolidées du membre inférieur, lorsque le blessé reprend ses premicrs essais de marche. Les appareils platrés sont employés s0 forme soit de bandes circulaires de Mathysen, très en Allemagne, soit de goullières de Hergott, soit d'atte Maisonneuve, Nous ne sommes guère en France parti premières, lorsqu'il s'agit d'immobiliser une fracture ; les bande: culaires exposent en effet à ln compression et empêchent la surveil-

41) Lanonv, Ball, méd,, 189, p 699.

Us eat intense, on commence par po tde quelques jours, on parfait la

cas où les simples appareils de contention 80 particulier pour lutter, dans les fractures obliques uchement, qui tend sans cesse à se reproduire. Il er ou leur ait l'extension continue, faite à l'aide de qui seront indiqués en temps et lieu. Je dirai seulèmc méthode de traction continue a été étendue par Barden Hope des fractures, notamment à celles du men

ren AS se sert couramment d'atielles de paquets de chan:

DA RER Plâtrée; elles sont connues sous le nom d'atfelles

} Léifaden der Bchandlung von Fracturen und Lux: Estremitäten mittlst Fedor-und Gewichtsextension. Stuttgart, 1590,

rieur! beaucoup de chirurgiens l'ont adoptée à l'étranger el en font l'éloge. J'ai eu l'occasion de voir, à Cologne, un cerlain nombre de fractures: Lraitées par l'extension à ressort; mais je n'en suis point partisan. Les appareils de Bardenheuer sont très coûteux, très délicats, se brisent et se dérangent à loul moment. Ce sont de véritables machines, d'un mécanisme compliqué, qu'il faut longuement étudier avant de pouvoir s'en servir. Aussi leur description ne poutelle trouver place ici. J'ajoute que presque chaque fracture a son appareil spécial, exigeant parfois, même pour le membre supérieur,

le repos au lit, Ce n’esi done point une innovation pralique, appelée à un grand avenir.

3° Il est enfin un cerlain nombre de fractures avec déplacement très étendu, dans lesquelles ce n'est point la réduction, mais la contention elle-même, qui offre de grandes difficullés et ne peut être réalisée par l'une des précédentes méthodes. C'est pour ces cas que Malgaigne a imaginé ses griffes eses pointes, modifiées depuis. C'est à eux que s'appliquent la suture métallique, l'enchevillement, etc. J'y reviendrai plus loin (Voy. Pseudarthroses).

B. Mosenr &r DURÉE DE L'APPLICATION DES APPAREILS. — C'est là un des points essentiels de la thérapeutique des fractures. À cet égard, deux méthodes sont on présence, celle de l'immobilisation et celle de la mobilisation.

1° Méthode de Fimmobilisalion striele avec trailement mécanique consécutif, — Celle méthode a été longtemps universellement suivie. Elle consiste à appliquer, aussitôt après la réduction, un appareil qui resle en place pendant tout le Lemps nécessaire à la consolidation 0sseuse. On immobilise d'une façon rigoureuse, non seulement le segment du membre brisé, mais les articulations sus el sous-jacentes. Quand le lemps exigé par la réparation est écoulé, on relire le membre de l'appareil, on recherche — et pour les fractures diaphysaires, dite lement par les efforts de flexion latérale — si le cal est encore élas-

remis pour quelques jours. Dans le second, le membre est laissé à l'air libre ou entouré pendant quarante-huit heures d'une bande de toile ou de flanelle modérément serrée,

La fracture est alors guérie, à peu prés toujours chez l'enfant (Kænig). Mais chez l'adulte et surtout chez le vieillard, on constate souvent les accidents, plus ou moins lenaces, que nous avons di dans la période de convalescence. Ces accidents sont impul non point à la cassure elle-même parfois cicatrisée avec un ci prochable, mais aux parties molles, aux muscles, aux Ce sont l'œdème, l'emyotrophie, la raideur articulaire, qu'it fa batire et vaincre, avant qu'on puisse parler d'un rétablissemen énée Liounel: Le massage, les douches, les bains, les frictions excitantes, l'électricité, les mouvements actifs el passifs, graduellement crois-

62 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

sants, forment la base de ce traitement consécutif, qu'il faut poursuivre parfois des semaines et des mois, avant d'avoir rendu au patient un membre utile. Il est même des sujets qui, avec une fracture fort bien réparée, restent des impotents. En un mot, la période de convalescence est souvent bien plus longue que la période de consolidation.

Il y a là un inconvénient majeur qui, depuis bien longtemps, a frappé les chirurgiens. Mais, considérant comme impossible tout à la fois d'immobiliser l'os et de mobiliser les parties molles, ils s'attachaient à remplir d'abord et avant tout la première indication. Ce n'est point à dire que, depuis quelques années, on ne se soit élevé contre l'immobilisation à outrance, telle qu'elle était pratiquée couramment il ya vingt ans. On s'est efforcé d'accorder aulant d'attention aux parties molles qu'à l'os, de faire au massage ct à la mobilisation une part plus large et d'en user à une période plus rapprochée du début de l'accident. Mais ces moyens restent toujours des adjuvants ; ils ne constituent pas l'essence même de la thérapeutique des fractures. C'est ce qui différencie la méthode d'immobilisation et celle dont nous allons maintenant nous occuper.

2 Méthode du massage el de la mobilisation précoce. — C'est à bon droit qu'elle porle le nom de méthode de Lucas Championnière, car, malgré les prétentions qui se sont élevées de différents côtés, elle lui appartient. La méthode a fait rapidement des adeptes Je citerai particulièrement en France: Reclus, Verchère, Il. Delagénière; en Russie, Selenkow, Soloview, Serenin; en Belgique, Lebrun; en Angleterre, Franks; en Allemagne, Krecke, Landerer, Bum, etc. (1), qui ont adopté presque intégralement la méthode du massage.

Lucas Championnière, aux écrits duquel j'emprunte ce qui suit, conteste les grands principes du traitement des fractures. La rapidité de la réparation, dit-il, n'esl pas du tout en raison de la perfection de la contention. Il admet qu'une immobilité trop absolue nuit à la formation du cal; qu'une certaine quantité de déformation n'empêche guère les fonctions régulières d'un membre, si les muscles ont repris leur valeur, si les articulations sont souples, si toute douleur est bien éteinte. Championnière conseille d'abréger l'inmobilisation pour cerlaines fractures el pour d'autres de la supprimer, d'accorder une place prépondérante aux mouvements précoces, pour maintenir

(3. Lucas Cnaumoxiène, Bull. de la Soc. de chir., 1886, p. 560; Journ. de méd. et de chir. prat., 1N%9, Suppl., p. 641; Traitement des fractures par le massage et la mobilisatio: $05. — lixcuus, Gaz, hehdom., 1890, p. 26 et 1893, p. 209, — Venc nion méd., 1888, L. I. p. 37, — II. Derac ne, Bull. de la Soc. de méd. d'Angers, 1KSS, p. 35. — SELEXXOW Petersbury med. Wochenschr., 1889, n°3 6, p. 45 el 9, p. 71. — Soroview, Med. Ubozr., L. VII, p. 10. — . Ann, chir. russ., 1893, p. — Li x, Bull. de l'Acad. de méd. de , n° 9, p. R66. Dublin Journ. of Med. Se., 1891. XCII, p. 340. xr, Münch. med. Wochenschr., 1892, n° 13. — Laxoenen, Samml. klin. Vortr., N.F., n° 19. — Bun, Wien. Klinik, 1899, fase. 1.

‘la cireulalionet la nutrition du membre, Aussi,

Championnière, le traitement le plus efficace des fractures,

AA il faut l'appliquer Loutes les fois qu'il est possible

de le faire. Ce chirurgien divise les applications du massage aux re

1. Massage immédiat el continué, pour les fractures qui sont sus-

cepübiles de peu de déplacement secondaire ou dont le déplacement

gène peu les fonctions;

2. Massage du membre, avant de le meltre dans l'apparvil, pour les fractures avec grande tendance au ‘déplacement ;

3, Dans les fractures où le déplacement n'a qu'une tendance médiocre à se produire, on applique d'abord un appareil; celui-ci est rèliré au bout de deux ou trois jours, puis un massage méthodique esk pratiqué; l'appareil remis et reliré chaque jour (méthode mixte);

4, Dans les fractures où la mobilité des fragments est Lrès grande immédiatement, on immobilise absolument les fragments pendant quelques jours. Très rapidement il exisle nine somme de soudure osseuse suffisante pour permettre de retirer l'appareil.

En somme, abstraction faite du massage immédiat et continué, qui convient spécialement aux:fractures arliculaires e dont il sera question plus loin, les fractures diaphysaires sont presque toutes, suivant Championnière, jusliciables du massage et spécialement de la méthode mixte. Sa seule véritable contre-indication est tirée dela tendance de la mobilité à créer une déformation imporlante et définitive.

Pour que le massage soit possible, l'intégrité de ln peau est indispensable. Onsera donc parfois arrèlé par l'existence de phlyetènes élendues, Pour masser une fracture, on exécuté trois ordres de mouvements, dits mouvements d'exploration, de massage proprement dit et de mobilisation, Les premiers sont destinés à reconnaltre les particularités de la fracture, à chercher quels mouvements on peut imprimer sans douleur, quelles régions doivent être frôlées ou pressées. Cebexamenest faitsurlemembre bien fixé, parfois appuyé surun coussin de sable. Championnière, contrairement à Tilanus el à Tripier, considère que le foyer de la fracture bien immobilisé ne doit jamais être le siège de pressions directes, Celles-ei doivent porter sur les tendons, les muscles, les jointures. Elles seront faites, sur la peau | oi d'huile, directement avec la main où mieux avec les pouces diculuirement à l'axe du membre et Loujours én suivant la dire cours du sang veineux. Ces pressions directes sont générale sanles ;ilest bon de leur adjoindre, lors de Luméfaction p des pressions cireulaires, une sorle de mouvement de me 1 avec la paume de la main. Ces manœuvres seront d'abord trèmement douces, puis plus énergiques. Elles seront répétées pen-

dant un quart d'heure chaque jour et aussitôt suivies de mouvements que le chirurgien imprime au membre fracturé, aux articulations voisines ct qu'il engagera le malade à exécuter lui-même. « Mais s'il y a avantage à produire des mouvements fréquents, il y a grand inconvénient à en exagérer l'amplitude. Une petite somme de mouvements ne nuil en rien à la formation du cal; les grands mouvements ont de grands inconvénients. Il faut plutôt modérer le sujet que de l'engager à pousser davantage. » La séance de mobilisation terminée, on applique une simple bande de flanelle roulée, si la fracture n'a pas de lendance au déplacement, un appareil de contention, si elle est susceplible de déplacement. Mais, et Championste sur ce point : le moins possible d'appareils.

% Apprécialion. — Quelle est des deux méthodes la meilleure ? Celle question qui a déjà soulevé d'ardentes polémiques, n'est point définitivement vidée. A juger les fe sans parti pris, il faut cependant reconnaître qu'il y a exagération des deux côtés. Les défenseurs de l'immobilisation ne voient dans la méthode du massage que la suppression de tout appareil, le sacrifice d'une consolidation osseuse régulière au profit de la conservation des mouvements; mais nous avons vu que, dans bien des cas, Championnière déclare l'appareil utile, voire même indispensable. Les partisans du massage déclarent qu'il est irrationnel d'abandonner un membre pendant plusieurs semaines dans un appareil, dont il sort raide, incapable de reprendre ses fonctions. Mais, depuis longtemps, nous sommes habitués à une immobilisation moins sévère, moins prolongée, associée de bonne heure aux manipulations el au massage. Le désaccord est certes moins profond en réalilé qu'en apparence. Enr malière de fractures, c'est l'étude de chaque cas individuel qui diele la conduite à tenir. On n'oublicera pas que les indications sont multiples. Comment faut-il donc traiter unc fraclure diaphysaire? Voici notre avis.

a. Lorsqu'elle n'a aucune tendance au déplacement, que la mobilité des fragments est faible (fractures isolées du péroné et quelques fractures du radins ou du cubitus}, nous sommes partisan de la manière d'agir de Reclus. Celui-ci conseille une séance immédiate de massage, puis l'application d'une attelle plâtréce enlevée du dixième au quinzième jour pour commencer la mobilisalion.

b. Lorsque la tendance au déplacement est plus grande, en admettant même que la persislance de celui-ci n'ait aucun inconvénient fonctionnel, nous pensons qu'on doit chercher à obtenir un cal osseux régulier ct ne pas masser tous les jours. Nous conseillons la technique suivante : Réduction exacte, suivie de l’applica- Lion d’un appareil qui reste à demeure pendant quinze, vingt, vingtcinq jours environ, suivant le volume de l'os brisé et l'age du sujet. À ce moment, le membre est retiré, soumis à un léger massage, qui portera sur loule sa circonférence. La séance terminée, le membre

66 H. RIEFFEL. : FRACTURES

nombreux avantages. N'ayant pas l'intention de revenir ultérieurement sur cette question. je l'examinerai rapidement ici pour toutes les fractures, diuphysaires ou articulaires, ubritées ou exposées, du membre inférieur.

C'est en France el en Belgique qu'eurent lieu les premiers essais ; ils remontent à Bérard (1831) et à Seutin (1834). qui parlent de la déambulation des sujets atteints de fractures du col fémoral et imaginent des appareils permettant la marche à l'aide de béquilles. Leurs tentatives tombent dans l'oubli, jusqu'au jour où Hessing, en 1878, présente, au Congrès de Cassel, un homme marchant aisément au quinzième jour d'une cassure du fémur. Les chirurgiens russes, Dombrowski, Selenkow, s'emparent de la question ; ils trouvent bientôt des imitaleurs: cilons surtout Krause, Harbordt, Heussner, Bruns, Gussenbauer, Dollinger, Korsch, etc. Tous ces chirurgiens, s'inspirant sans doute des bandages orthopédiques, utilisés depuis longtemps par While et Smith dans la cure des pseudarthroses, inventent de nombreux appareils de marche, que je me garderai bien de décrire tons ici

Ce sont surtout les principes et les idées directrices que je veux faire ressortir ‘1).

Les appareils de marche ont été appliqués d'abord aux fractures des malléoles, puis à celles de la jambe, de la rotule, du corps et du col du fémur. Korsch et Bardeleben les utilisent aussi bien dans les fractures fermées que dans les fractures exposées et les proposent même en chirurgie de guerre. Ils trouveraient également leurs indications dans les ostéotomies et même dans les résections articulaires. Hs reposent sur le principe de l'extension continue qui. faile d'une façon active par des aides pendant le temps nécessaire à leur application, est réalisée ensuite d'une façon passive par l'appareil lui-même. 11 faut donc de solides points d'appui, afin que, pendant la marche, le poids du corps ne soit pas supporté par l'os frac-

n récente : Ainens, Arch, für klin.

- d. D. Ges. f. Chir., 1894, I, 102 r klin. Chir. — Bus, Wien. Klinik, 1495, ne 1, — Douasukn, Centralbl. für C et 1895, p. 4. — Donmmowsu, Inaug. Dissert, Dorpat, 1881 — Euinvurs, 'rag. med. Wochenschr., 1894, n° 35 p. 299. — Ganui, Berlin. klin. Wochensehr. Ai, p. 443. — Hanpunor, Deutsch. med. Wochenschr., 189, p. 764. — [zvssen, Jhid.. 1890, p. 845 et Arch. für klin. Chir., XL, p. 91. — Kuaxi, New York Med. Monats., 1894, n° 6. — Konsen, Chari . XVIT; Berlin. klin. Wochenschr., 1893, pr, 268 Deutsch. med. Wochenschr.. 1894, n° 25; Berlin. klin. Wochenschr., 1895, n° 9,

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(1j Voici la bibliographie de cette que:

Chir., 1s 297, — BARDELENT

Luré, mais soit Lransmis du segment supérieur au segment inférieur,

, dans une fracturede jambe, du fémur aux os du pied par

Finterméliaire de l'appareil lui-même. Ces points d'appui sont repré-

sentés, dans une fracture de jambe, d'un côté par les condyles du

tibia, de l'autre par les malléoles et le dos du pied ; dans une fracture

de cuisse par l'ischion d'une part, par la partie podale de l'appareil ee la plante du pied d'autre part.

Deux grandes catégories d'appareils sont en usage: dans la preimière, l'appareil de marche sert en même temps d'appareil de contention ; il consiste en un bandage plâtré circulaire, qu'on peut renforcer par une attelle de Thomas oupar dés anneaux métalliques. Tous les

huit à dix jours, on l'enlève pour procéder à la mobilisation et au massage. Dans la seconde catégorie, la contention et la marche sont assurées par deux appareils indépendants : la première est réalisée le plüs souvent par un plâtre, la seconde à l'aide d'un véritable appareil ue; celui-ci ne saurait êlre improvisé séance Lenänte par

le chirurgien, mais doit étre fabriqué par un spécialiste,

Voici, pour mieux me faire comprendre, quelques types d'appareils de la première catégorie.

Dans une fracture de jambe, Krause, Korsch, recommandent d'appliquer, depuis la racine des orteils jusqu'à mi-cuisse, un plâtre circulaire, le genou élant légèrement fléchi. On le comprime avant dessicealion contre les condyles du tibia et contre les malléoles. Dollinger préfère laisser le genou libre et ne dépasse pas lé sommet de Ja rotule,

Lors de rupture du fémur, on emploie, à la elinique de Bardeleben, l'appareil suivant, posé en quatre lemps successifs. Premier lemps : Bandage plâtré circulaire, allant depuis la Lête des mélalarsiens jusqu'au genou el'appliqué directement sur la peau, Au bout de dix minues, on procède au deuxième lemps : Le malade est couché sur des coussins pour rendre le bassin bien accessible; l'extension est faite par un assistant sur le bandage plûtré solidifié, la contre-extension tout à la fois par un second aide, qui applique ses mains sur le Lhorax, et par le malade, qui s'arc-boute contre le pied du lit avec le pied sain, On lire jusqu'à ce que le raccourcissement ait disparu, Troisième temps: Application d'un « calaplasme » de bandes platrées (huiL doubles), de 80 centimètres de long sur 20 de large. Le boi

dé ce calaplasme, rebroussé en dehors, prend appui sur Ja tubérosité ischialique ; la moilié interne entoure le fémur; la moitié externe, bien plus longue, se moule sur le pli fessier, remonte surl'épine iliaqué antéro-supérieure el enfin sur la région ombilical où elle est maintenue par La main d'un aide. Quatrième temps : On réunit le bundage jumbier au entaplasme fémoral par quatre bandes plûtrées. Ifaut une demi-heure pour appliquer tout l'appareil, qui pèse deux kilos,

68 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

Dollinger, même dans les frarlures de cuisse, donne la préférence à l'appareil platré cireulaire, qui remonte jusqu'à l'ombilic pour les ruptures du tiers inférieur, jusqu'au mamelon pour celles des tiers moyen el supérieur du fémur.

Les premiers essais de marche ont lieu deux ou trois jours après l'application de l'appareil; les malades se soutiennent d'abord avec des béquilles, puis avec des cannes.

Parmi les appareils, plus perfectionnés, de la deuxième catégorie, celui de Bruns est un des plus répandus. Le bandage de contention étant posé, on installe l'appareil de marche. Celui-ci (fig. 5, se compose de deux Lubes en acier creux, pouvant être allongés ou is. Les liges se fixent en haut à un anneau métallique bien usceplible d'être rétréci et élargi à volonté. Sur cet anneau, embrassant la racine de la cuisse, viendra s'appuyer l'ischion. Aux extrémités inférieures des tubes creux est adapté un étrier, qui doit rester à quelques centimétres de la plante du pied, de façon que le membre soit suspendu pendant la marche. En somme, l'appareil orthopédique de Bruns comprend essentiellement des attelles rigides quiembrassent lemembre toutentier. Dans l'appareil de Liermann, au contraire, les altelles sont formées de plusieurs pièces articulées, permettant dans une cerlaine mesure le jeu du genou.

A quel moment et dans quelles fractures doit-on faire marcher les malades? Krause altend toujours jusqu'au huitième ou dixième jour et n'admet le traitement ambulatoire que dans les fractures de la jambe, des malléoles et de la cuisse au tiers inférieur. Bruns est du même avis. Mais landis que, pour les fractures du corps et du col du fémur, Krause veut, jusqu'à consolidation, le traitement par l'extension continue, Bruns estime que la déamhulation est applicable aux cassures obliques de la diaphyxe fémorale, après quinze jours de traction au lit. Lollinger, Licrmann, estiment que loutes les fractures de cuisse, sans dislinetion de e, doivent être traitées par la méthode ambulatoire.

Celle-ci constitue-t-elle un réel progr st un point qui mérite un examen rapide, d'autant plus qu'on lend chez nous à regarder d'un œil trop favorable tout ce qui vient de l'étranger. Suivant Bardeleben, la méthode ambulatoire empêche la production des escarres, s'oppose à l'atrophie musculaire, hâle la formation du cal définitif et maintient l'organisme dans de bonnes conditions physiologiques. Elle serait particulièrement pr e chez les vieillards et chez les alcooliques et mettrait ceux-ci à l'abri du delirium tremens. Elle serait enfin un utile complément du massage et de la mobilisation précoce. De semblables asserlions sont-elles justifiées? Krause, un des pères de la méthode nouvelle, déclare lui-même que, dans les cassures des malléoles et de l'extrémité inférieure de la jambe, on obtient des résullats aussi bons ct aussi rapides avec les anciennes méthodes ;

70 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

autre le bandage; qu'on veut supprimer le plâtre circulaire, arrêter l'appareil au-dessous du genou dans les fractures du corps de la jambe, etc. Mais alors la contention devient illusoire et on s'expose à de sérieux dangers. Je ne puis donc reconnatire à la méthode ambulatoire d'avantages réels au point de vue des résultats définitifs.

J'ajoute qu'elle n'est pas pratique. Pour appliquer les appareils les plus perfectionnés, assurant d'une facon indépendante la marche et la contention, il faut une grande habileté et une certaine expérience. Enfin leur cherté en interdit l'emploi dans les milieux où ils seraient particulièrement nécessaires.

Ils présentent en outre des dangers. Bardeleben lui-même le reconnaît. Il faut surveiller journellement les appareils, éviter qu'ils ne blessent ou se brisent. Korsch, Krause ont observé des escarres, la transformation d'une fracture abritée en une cassure ouverte.

Au point de vue théorique enfin, on peut faire au traitement ambulatoire de graves objections. Je crois qu'on se fait un peu illusion sur la valeur des points d'appui. Les condyles du tibia, le dos du pied, par exemple, me paraissent bien mal conformés à cet égard. Et, dansles fractures de cuisse, croit-on, autrement que par le repos au lit, réaliser une extension vraiment efficace? Si le point d'appui sur l’ischion et le périnée est bien réel, des douleurs, des excorialions rendent vite l'appareil insupportable. Si l'appui est insuffisant, l'extension est nulle et n'amène pas l'immobilisation du foyer traumatique. Je sais bien que la plupart des partisans de la déambulation ne font marcher leurs malades que vers le quinzième, le vingtième jour. Mais l'objection que j'ai faite conserve toute sa valeur; il est certain qu'à ce moment le cal n'aura point encore, dans l'immense majorité des cas, acquis une résistance suffisante : on s'expose aux déplacements secondaires, aux incurvations, aux cals vicieux. J'ajoute enfin que la compression circulaire, qui entre en action dans beaucoup d'appareils, ne peut être réelle que si elle est étroite et si les bandes épousent exactement tous les contours du membre. Une semblable constriction, je l'ai déjà dit, est funeste à la circulation en retour et à la nutrition des muscles.

Je crois donc qu'il est prématuré de vouloir généraliser le traitement ambulatoire aux fractures du membre inférieur, et qu'à tous les points de vue, les méthodes en usage en France nous mènent à des résullats aussi complets et aussi rapides. La déambulation n'a que des indications restreintes. On peut l'appliquer — et cela a souvent été fait par erreur de diagnostic — aux cassures de la malléole externe. Elle trouve par-dessus tout son indication dans les fractures du col du fémur chez le vieillard, qu'un repos prolongé au litexpose aux escarres et aux congestions hypostatiques.

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1° FRACTURES INCOM s. — En dehors de celles qui intéressent que

la face cartilagineuse d'une malléole, par exemple, il faut surtout mentionner les fissures isolées des épiphyses, se prolongeant parfois chez l'adulte à une profondeur variable dans le corps de l'os. Ce sont des fractures arliculaires obliques incomplètes, produites par un mécanisme que nous indiquerons plus loin. Elles sobservent surtout au fémur, à la tête radiale. 2" FRaCTURES COMPLÈTES. — Elles se présentent avec des caractères différents, qui ne se prètent guère à une étude d'ensemble. Les traits sont variables à l'infini : transversaux, longitudinaux, obliques, en T, en Y, etc. Bien plus souvent qu'aux diaphyses, nous avons affaire à des fractures comminulives, à fragments multiples. Le trait détache un fragment plus ou moins gros, conslilué, suivant les cas, pur yse tout entière, par une tubérosilé, par une éminence condslienne pur un éclat marginal, etc. Lorsqu'il y x plusieurs fragments, ils sont presque toujours de volume inégal.

Aussi comprend-on que les déplacements n'aient souvent rien de régulier et échappent à toute règle, exception faite pour certaines fractures trausversales juxta-arliculaires. Parmi quelques dépiacements plus ciaux, mentionnons l'écartement; la pénétration, accompainée ou nou d'écrasement du tissu spongieux ; l'éclatement arhéulairé en pe Daibreueen, 1e renversement total

re, ele.

Tuntôt les lésions propres à la fracture existent seules ; tantôt elles sont accompagnées de ruptures ligamenteuses, de déchirures de la sync : par une pointe du fragment diaphysaire; quelquefois elles sont compliquées de luxations, de lésions vasculo-nerveuses. Mais le fait essentiel à mettre en relief, c'est l'existence de l'hémarthrose. , constante dans les fractures intra-articulaires, est également dans les juxta-articulaires (Oberst, Klemm;. Cet épanchement sanguin, mélangé à de la synovie, provient surtout des surfaces frac et quelquefois de la déchirure des parties molles. Il peut être différemment réparti. {ot c'est une hémarthrose au sens propre du mot, le sang remplissant seulement la synoviale articules bours ‘euscs qui communiquent avec clle. Tantôt elle F'accompagne de périhémarthrose: le sang, s'inlillrant à travers la fente de fracture, gagne le tissu cellulair inter el intramusculaire. Parfois, cet épanchement sanguin périarliculaire est prédominant, étalé surtout entre l'os el les faisceaux charnus qu'il soulève. L'imporlance de ces infillrations sanguines sous et intramusculaires a été bien mise en relief par Tripier et son élève Belin. (Voy. Fractures de l'olécrâne.)

Étiologie et mécanisme. — Les fractures

rliculaires sont avant

tout lapanage de l'âge avancé. Celle règle n'est pas cependant sans sourire de nombreuses exceptions, el il suffit de rappeler que les fractures du coude sont presque spéciales à l'enfant et à l'adolescence,

Les causes directes et indirectes les produisent indifféremment. Plus souvent que dans les fractures diaphysaires, la contraction musculaire, l'action passive deslendons, interviennent d'une façon efficace. Suns parler des fractures spontanées il faut noter que, chez le vieil lard, parsuite de la raréfaction du Lissu osseux, un traumatisme relativement minime suffit pour les engendrer (ainsi à l'extrémilé supérieure du fémur et de l'humérus), déterminant souvent une cassure par compression, par écrasement, par pénétration. Il faut insister aussi sur le grand rôle de l'arrachement ligamenteux, produisant les fractures par entorse (Stromeyer). Landerer affirme qu'au cou-de-pied 95 p. 100, au poignet 99 p. 100 des prétendues distorsions sont en réalité des fractures.

I est, à quelques fractures articulaires, un mécanisme assez particulier, bien étudié par Laforgue en 1850 el relatif à la production des fissures, des éclats, des cassures articulaires obliques. Elles résultent en général de causes indirectes, d'une chute sur le pied (genou), sur la main (coude). Le plus souvent, la violence s'exerce suivant l'axe longitudinal du membre. Si elle porte spécialement son effort sur une moitié latérale ou sur un rebord des surfaces articulaires, elle a pour effet de détacher celle moitié ou ce rebord : ainsi se font les éclats, les écornures (tête radiale, condyle du maxillaire inférieur, elo.). Agitelle, au contraire, de façon à appliquer intimement les surfaces l'une contre l'autre par la totalité de leur étendue, alors elle tend, &la manière d'un coin, écarter les deux moiliés d'une épiphyse : une solution de continuité, d'abord médiane, se produit sur l'une des surfaces encroûtées de carlilage (1}. Cette fente peut, tout en gagnant en profondeur, rester à peu près médiane, sans atteindre l'un des bords de l'os, si ln violence agit bien exactement suivant l'axe longitudinal ; ainsi prend naissance une fissure où fracture incomplète. Mais, le plus souvent, par suile d'influences secondaires, le trait s'incline en dedans ou en dehors, détachant un condyle fémoral, la trochlée humérale, ete. : tel est le mécanisme qui engendre les fractures obliques, dites eunéiformes, des extrémités articulaires, humérale et fémorale inférieures. Parfois, de la fi: médiane, partent deux {raits obliques, l'un externe, l'autre in alors nous avons affaire à une fracture en Y, qu'on peut une double fracture oblique.

“el ost, sans doute, le mode de production des fractures

DRE als cartes luge soit toujours intéressé. P. Broca à, dès longe sur sa grande résislauce el Jurjavay a cité des cas où il était resté dans une fracture articulaire.

peut également ] ((Trélat)2 Enfin Gosselin a\moniré que, dans j Je bruit obtenu peut ne pas être dû au des deux surfaces fracturées, mais à celui d'une | fragment inférieur dans les ruptures d

brisées (a h gical! de nérus) contre un revêlement carlilagineux (à cavité glénoïde); mais, dans cecas, la crépitation est peurud De Be 100 ñ far hlin. Chr, 1876, XIX, p. 228.

D'une façon générale, le diagnoslic précis d'une fracture artieulaire et de ses délails esl assez difficile, parfois même sous le chloroforme. L' direct, pendant l'anesthésie, est recommandé par beaucoup de « Giraldès le considérait comme indispensable dans Lous les Lraumatismes articulaires de l'enfant.

Évolution — A. Les fractures juxla-articulaires se réparent comme celles des diaphyses, surtout par un cal périostique et. interfragmentaire; Gosselin fait remarquer qu'il n'y a point de virole interne, puisqu'ilen'existe plus de cavité médullaire. Suivant le même auteur, dans les fractures qui s'accompagnent de pénétration et d'écrasement, le travail de consolidation est précédé de la résorption d'une partie ou de la Lotalité des fragments parcellaires. Enfin, il faut noter que le cal des fractures parn-articulaires.est parfois exubérant, susceplible par son volume d'entraver les mouvements.

B, Les fractures articulaires mixtes, dans leur parlie extracapsulaire, se comportent comme les précédentes ; dans leur partie intracapsulaire, elles partagent les caractères. de celles qui suivent.

C. Les vraies fraclures intra-articulaires offrent, dans la, formation du cal, des particularités qui, de-tout temps, ont fixé l'attention. La réunion peut être osseuse; mais, en général, elle a lieu par un cal fibreux ; souvent elle est retardée; parfois enfin elle fait totulement défaut.

1° Lecal osseux estloujours précaire, \emsentiellement intérfragorens laire, sans virole externe saillante. Si la guérison se produit sans déplacement, la cicatrice osseuse reste à peine visible, Quant au cartilage, il ne se réunit point par du cartilage, mais par du tissu fibreux. Souvent, à son niveau, la trace de la fracture persiste pour toujours sous forme d'un sillon, d'une dépression linéaire,

2" Le cal fibreuæ est la règle; il est formé par des faisceaux fibreux périphériques et plus souvent interfragmentaires, variables dans leur longueur, leur épaisseur, leur densité, leur extensibilité.

3° Une vérilable pseudarthrose se forme quelquefois et cela de différentes facons. Toute réunion peut manquer entre les deux bouts, dont les surfaces s'éburnent, deviennent lisses et polies. Parfois le fragment diaphysaire se cicalrise isolément; le fragment épiphysaire, lorsqu'il est petit, est résorbé ou se transforme en un corps étranger. Lorsqu'il y a luxation concomitante de l'extrémité brisée, ce qui éstassez fréquent à l'épaule, une fausse articulation peut s se erévr entre le fragment diaphysaire, représenté par la presque lité de l'humérus, et la cavité glénoïde de l'omoplate,

On s'est demandé pourquoi les consolidations fibreuse:

réparation élaient de règle dans les fractures articulaires. 11 semble que les causes soient complexes el souvent multiples. Longtemps, la synovie, pénétrant dans le foyer de la fracture, a été incriminée + on l'aceusait de dissoudre le suc osseux (Paré), d'irriter les

Ltout l'hémarthrose qui doit être onelionnels ultérieurs. Sans entrer

PRAGTURES ARTICULAIRES FERMÉFS. m7

sion des transformalions subies par le sang épanché dans l'intérieur d'une cavilé synoviale, nous dirons que si, dans beaucoup de cas, tout se borne à l'exislence d'un épanchement séreux passager, il en est. d'autres, dans lesquels lesaccidents sont plus graves, rébelles parfois au trailemenL: une arthrite se déclare, se terminant par bydarthrose chronique, distension ligamenteuse et mouvements articulaires anormaux, æmais plus souvent par dépôts plastiques, raideurs, ankylose fibreuse avec loutes leurs conséquences (atrophie musculaire, ele.). L'inflammalion peul gagner plusieurs jointures, lorsqu'il s'agit d'une fracture articulaire de la main ou du pied. Elle dépend d'une irritation produite sur la synoviale, soit par un caillot sanguin (Volkmann), soit par un fragment déplacé (Oberst).

3* Quant aux complications résullant d'une consolidation défeclueuse, elles sont, on le comprend, très variées, suivant la nature de celle-ei.

Le cal Gbreux peut n'avoir aucun inconvénient, surtout lorsqu'il est court et résistant: s’il est long, extensible, il entrave l'étendue des mouvements et enlève à Ja jointure une partie de sa solidité. Un fragment libre, non soudé, gêne aussi les mouvements.

Suivant Riedel (1), des éclats osseux, détachés parfois par un traumatisme insignifiant, peuvent passer inaperçus d'abord et ne se révéler que lorsqu'ils subissent un déplacement secondaire, Nous avons déjà dit les modifications qui subissent ces éclats (résorplion, arthrophyte).

Les cals osseux anormaux ont tous pour effet d'entraver le libre jeu de l'articulation, mais par des mécanismes différents. Les cals exubérants des fractures juxta-arliculaires, plus rares qu'on ne le pense, amënenl parfois une ankylose incomplète par jetées osseuses ou des troubles moteurs par compression de nerfs et inclusion de tendons. Les cals vicieux, qui succèdent aux fractures inlra-articulaires guéries avec déplacement, ont pour résultat de modifier l'orientalion des surfaces articulaires : d'où, suivant les cas, simple limitation des mouvements, déviations latérales du genou, du coude, de la main, du pied, le segment du membre sous-jacent à la frac- Lure pouvant suivre le fragment déplacé.

4 1] me reste à dire quelques mots d'un accident lardif, s'installant lentement dans une jointure (le coude et le genou surloul) atteint plusieurs années auparavant d'une fracture. Déjà signalé par gaigne, cet accident a été décrit par Volkmann et Hueter nom de monoarthrile déformante lraumatique. | semble ce que ces muleurs aient exagéré sa fréquence. Elle n'app d'une façon spéciale à l'âge avancé el s'observe aus une consolidation régulière qu'avec une réparation

(#) Huwout, Centralbt. für Chir., 1894, n9 42, p. 225,

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Ses symptômes sont ceux de l'arthrite déformante spontanée. Waldmann a pensé l'expliquer par une infection dont le traumalisme serait la cause occasionnelle. Klemm la compare à une arthropathie nerveuse. Un fragment déplacé, un hématome « s'organisant » en un lissu fibreux inodulaire sont, ditil, susceptibles de comprimer, de Lirailler les nerfs articulaires et d'être le point de départ d'une névrite, puis de troubles trophiques ostéoarticulaires. Quoi qu'il en soit de ces hypothèses, nous devons retenir que, sur une fraclure, peut exceptionnellement au bout d'un temps généralement assez long. se greffer une arthrite chronique, ressemblant anatomiquement et cliniquement à l'arthrite déformante.

Pronostic. — Nous venons de voir les causes multiples qui donnent naissance aux raideurs el aux ankyloses des fractures articulaires. Mème dans les cas simples, bien traités, leur pronostic est toujours plus sérieux et la période de convalescence plus longue que pour les fractures des diaphyses. Aussi ont-elles de tout temps joui d'une mauvaise répulation. Cooper, Malgaigne admettaient que la restilulio ad inlegrum était l'immense exception. Le pronostic a cependant perdu de sa gravité, depuis qu'on s'est rendu un compte plus exact des indications thérapeutiques qu'il convient de remplir.

Traitement. — Le chirurgien doit : 1° supprimer les épanchements intra et périarticulaires ; 2 prévenir l'atrophie musculaire, les rétractions tendineuses et aponévrotiques, les raideurs et l'ankylose ; 3° réduire la fracture et accélérer la marche du travail réparateur. Si l'accord existe sur la nécessité de satisfaire à ces différentes indications, les divergences sont profondes, au contraire, touchant les moyens de les remplir. Tot capita, lot sensus. Du reste les fractures articulaires se présentent, suivant leur siège, avec des caractères spéciaux, qui commandent une thérapeutique particulière.

Aussi me contenterai-je d'énoncer ici quelques notions d'une portée assez générale et de mettre en lumière les points sur lesquels portent les débats.

1. Les hémalomes périarliculaires et surlout l'hémarthrose sont, suivant leur siège, leur abondance, traités par des moyens variables. Lorsqu'ils sont insignifiants, ils peuvent être négligés ; mais, comme je l'ai dit à plusieurs reprises, dans un très grand nombre de cas, ils créent, par les phénomènes irritatifs qu'ils engendrent et leurs conséquences tardives, une indication tellement pressante qu'elle prime toutes les autres. Plusieurs méthodes sont applicables au traitement de ces hémarthro: les unes constiluent les méthodes sanglantes ou d'exception (Klemm), les autres les méthodes non sanglantes.

1° Parmi les méthodes sanglantes, il faut citer :

a. La ponclion articulaire, indiquée seulement quand l'épanchement est considérable et s'oppose à la coaptation des fragments.

b. L'arthrotomie avec évacuation des caillots et suture éventuelle

des surfaces fracturées. Ses indications sont très limitées et il est irrationnel de vouloir, avec Pfeil Schneider (1), en faire le traitement de choix des fractures articulaires fermées. Comme le dit Klemm, elle offre des dangers qu'on ne saurait se dissimuler el il n'est nullement prouvé qu'elle donne des résultats supérieurs à ceux réalisés par les autres moyens thérapeutiques,

2 Les méthodes non sanglantes comprennent l'immersion dans l'eau chaude, Ia compression, le massage, employés seuls ou

a. Reclus a spécialement vanté l'immersion dans l'eau chaude à 55, faite pendant un quart d'heure environ et consistant en une vérilable bulnéation, quand elle est possible, en l'application de compressés de larlalane chaude, lorsqu'elle est impossi Darde (2) vante aussi les propriélés résolutives de l'eau chaude, lui atribue même une influence accélératrice sur la formation du cal; mais Chauvel ne lui reconnaît d'action que contre la douleur locale et le gonflement primitif,

b, La compression, imaginée par Velpeau, hâte, elle aussi, la résorplion des épanchements sanguins ; elle est surtout défendue par Sée, Reclus, Folet (3), Oberst. Pratiquée avec la bande élastique de Martin, elle constitue un moyen efficace, mais qu'il faut manier avec grande prudente. On doit l'enlever, si elle produit le moindre trouble circulatoire et exagère les douleurs. Lucas Championnière est un adversaire déclaré des bandes élastiques; il leur reproche de compromeltre la vitalité des muscles.

ce. Reste enfin le massage, moyen le plus puissant pour hâter la

lion du sang ét s'opposer aux phénomènes de dénutrition.

11. Tous les chirurgiens s'accordent à reconnaître le rôle capital joué par le massage dans la cure des fractures articulaires. Mais doitil constituer un simple adjuyant ou, associé à la mobilisation précoce, active el passive, être érigé à la hauteur d'une méthode générale de traitement? Doit-il prendre le pas sur l'immobilisation ? Je pense que celle prétention est parfois légitime, d'autant que les raideurs qu'il s'agit de combattre sont impulables, non plus seulement au repos, comme dans les fractures diaphysaires, mais aussi el avant tout à l'hémarthrose, à l'arthrite, I faut cependant éviter detrop généraliser, il faut mettre le praticien en garde co les éxagérations et savoir l'importance que présentent, pour le f Lionnementultérieur, une parfaite réduction éLune bonne content Dire qu' « une certaine quantité de déformation n'empécl les fouctions régulières d'un membre », c'est formuler p DATES et parfois dangereux. Ne saion pas qu

Verhand. d, D. Gesellsch. für Chir., 1803, p. 30,

MS eur, Danve, Bull, de La Soc, de chir., rte An Quinr, Compression ischiéenique ot mobilisation, {bèse de Lille, 1887.

8) H. RIEFFEL. — FRACTURES.

quelques fractures malléolaires, le plus léger degré de valgus peut rendre le membre douloureux el impotent?

On doit donc associer le massage et la mobilisation précoce à l'immobilisation. Dans quelle mesure ? C' ce qu'il faut examiner pour les fractures juxta et intra-articulaire:

1° Les fractures jurta-arliculaires se pr aspects.

a. Sans déplacement : ici la méthode de Championnière est indiquée, et il est absolument inutile de prendre la fracture en considération au point de vue thérapeutique (Verchère). C'est sans doute celle variété que vise Soulagnes (1), lorsqu'il s'écrie : « Les fractures para-arliculaires sont le triomphe du massage et de la mobilisation précoce ». Rerlus, dans ces cas, applique une bande élastique modérément serrée, qu'on déroule de l'extrémité vers la racine du membre: deux fois par jour, il enlève cette bande, pour faire de l'immersion dans l'eau chaude pendant dix minutes; il termine par une séance du massage, qui dure tout au plus un quart d'heure. Il continue ainsi pendant quinze jours à trois semaines. Tous ces trailements sont bons.

b. Pour les fractures par pénétration, dont celles de l'extrémit. férieure du radius sont le Lype, le désaccord commence : « Le massage, écrit Championnière, est applicable dans son entier aux fractures qui montrent peu de déformation, ou dont la déformation s'accompagne d'une immobilisalion très nette des fragments engrené: L'expérience apprend que, dans € , les tentatives de réduction sont parfaitement infructueuses el très douloureuses : et ce n’est pas l'immobilisalion consécutive qui d douleur. Du reste la déformation, très apparente dans le jours, dépend beaucoup des gonflements synoviaux el disparaît spontanément, cequebeaucoup de chirurgiens considèrent comme le résultat de l'application de leurs appareils. » A quoi Iennequin {2} répond : « Pour enlever toute hésitation à ceux qui demandent à réfléchir avant d'adopter définitivement le massage, certains novateurs trop zélés prétendent qu'il réduit lesfraclures, conserve aux muscles leur puissance, ramène et maintient les fragments dans la position la plus favoralle à une consolidation régulière; de sorte qu'après la guérison iln'ya nidéformation ni raideur articulaire. Sans doute, on prévient la raidenr et l'atrophie des muscles, mais on esLle jouet d'une illusion.quand on prétend, en hâtant la résorplion des épanchements qui recouvrent le: s osseuses, corriger la position vicicuse des fragments qui, quoique égarés. reprendraient spontanément el conserveraient leur position normale sous les mouvements harmonieux d'un prestidigilateur, comme jadis les pierres venaient d'elles-mêmes <e ranger symétriquement sur les

ntent sous différents

(1) Sour. Es, thèse de Montpellier, 19-90, n7 31, (2) Hexxequis, levue de chir., 1894, p. SIG.

murs de Thèbes aux sons mélodieux de la lyre d'Orphée, Employé comme seul mode de Lraitement, lemassage ne remplit qu'une des indications : il rétablit la fonction compatible avec une déformation non corrigée, mais il ne rélablit pas la forme, »

Est-c0 à dire qu'une immobilisation rigoureuse et prolongée devra être employée ? Loin de nous celle pensée. Si quelques fractures par

ion doivent être respectées (cols du fémur et de l'humérus chez les individus âgés), dans la plupart des cas, nous conseillons la pratique suivante : réduction exacte, puis application d'une altelle pltrée, enlevée vers le quinzième jour, si le d(placement ne! tend plus à se reproduire, pour commencer le massage el Ja mobilisation.

e. Unesemblable méthode convientencore aux fractures, avec mobilité anormale peu marquée et lendance faible au déplacement. Mais, Jorsque celui-ci est rebelle, une plus large part doit être laissée à l'immobilisation, car on ne doil pas oublier qu'un fragment déplacé peut, à lui seul, supprimer le jeu d'une articulation. IL faut alors praliquer une réduelion exacte, appliquer le plus tôt possible un appareil contentif. Toutefois il est indiqué de ne pas laisser l'article trop longtemps dans lu même position; enlevez l'appareil plusieurs fois au cours de la cicatrisation et modifiez chaque fois l'atitude de Ja jointure.

d. 1 est enfin, comme nous le verrons, des fractures juxta-arlieulaires qui, dans certaines circonstances, doivent être Lraitées par la suture direele des fragments. Celle-ci peut être impossible, par suite de l'oxiguité du fragment épiphysaire; on aura recours alors à la sésection du bout diaphysaire. Mais, quels que soient les moyens qu'il faille metire en œuvre pour réduire et contenir la fracture, on n'oubliera pas de revenir, dès que les choses le permettront, à la mobilisation graduelle et à la gymnastique méthodique.

2 Dans les vraies fractures intra-arliculaires, bien des chirurgiens sont, el à juste titre, partisans du massage: ils font valoir qu'ici le résultat fonctionnel doit l'emporter sur le résullat anatomiques qu'il faut avant tout combattre les dangers inhérents à l'immobilisation et à l'arthrile, puisque, malgré nos efforts, la consolidation osseuse resle problématique. lei encore, il y a lieu de distinguer, Sans doute, le massage est souvent la méthode de ch puisque « les diérèses osseuses intra-articulaires, celles dont l' sonnement dans un appareil inamovible amène l'enraidiss des joinlures, sont justement celles dont les fragments son mobiles ». Mais il y a des exceplions. Si le massage e: utile au début, ne fût-ce que pour permeltre un diagr iLdoit souvent élre combiné avec l'immobilisalion poursuivie pe:

Huit, dix, quinze joues. Ces fractures intra-arliculaires réclament une surveillance active; on sait qu'elles sont souvent à petits fragments, Mnatré on cmt, IL — 6

82 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

secondaires, survenant à l'occasion d'un mouvement intempestif, d'une contraction musculaire ou par le seul poids du membre.

les fractures articulaires, il en est une variété, dont la très dis Je veux parler des fractures avec hode du massage est vantée par Tilanus, Tripier, Belin, Landerer et bien d'autres comme la plus sûre, la plus rapide et la moins dangereuse, à la fois pour parer aux raideurs et aux ir obtenir un cal fibreux court et solide; ultais qui ne laissent rien à désirer ni dans la s fonctions du membre » (Tripier). Championnière, « le massage, dans les fractures de l'olécrâne, de ion du membre et une atrophie des muscles propos de la rotule il écrit : que ce sont les massage m'a pas sa raison d'être ». Il doit a place, comme méthode thérapeutique, à l'arthrotomie. Nous aurons à revenir plus loin sur ces

urs du bras: et seules fractures « où

sui de suture osse questions dé

J'ajoute que In

est indiquée, el dans ces cas sans ture est primitivement irréductible,

ai: Danslesfracturesintraetjuxla-articulaires, les des diaphyses, s'attacher à pride etla

al plus variés et plus complexes. C'est encore ude minulieuse des particularités cliniques.

a la meilleure ligne de conduite à adopter Le iminer, sur le traitement des complications.

ment des interventions mulliples qui seront dée. Quant à l'ankylose fibreuse, on peut en jets, par des essais de mobilisation, es el des mois. Parfois une résection

Deux mots, pour |