RÉDUCTION DES FRACTURES

MOMENT DE LA RÉDUCTION. — On pensait autrefois que la réduction d'une fracturenc devait être entreprise qu'au bout de quelques jours, à la chute du gonflement du membre. Actuellement, on s'est rangé à l'opinion de Desault, qui préconisail dejà la correction immédiate du déplacement. Sans doute, s'il existe une tuméfaction notable, la réduction restera parfois imparfaite ct nécessitera des manœuvres ultérieures de rectification; mais ce n'est point une raison suffisante pour attendre. Il ne faut point, en effet, confondre réduction etcontention. Si la première doit être faite aussitôt après l'accident, le véritable appareil de contention n'est parfois appliqué qu'au bout de plusieurs jours. D'ailleurs, les recherches de Bonome ont montré qu'après vingtquatre heures déjà, la fracture est en voie de réparalion et que les manœuvres de réduction, reculées jusqu'au quatrième, cinquième jour, ont pour effet de détruire les jeunes éléments du cal. On sait aussi que les fragments déplacés entretiennent ou exagèrent la douleur locale, compriment les parties molles et provoquent d'énergiques contractions musculaires. Enfin, d'une manière générale, le relour à la position normale est d'autant plus aisé à oblenir que la lésion est plus récente. Voilà autant d'arguments, qui doivent faire accepter, en principe, la réduction immédiate.

Doir-0X RÉDUIRE TOUTES LES FRACTURES? — À priori, il est évident que cela est inutile dans toutes les fractures sans déplacement (souspériostées, transversales et longitudinales, etc.). Mais, d'autre part, le déplacement, lorsqu'il existe, doit être corrigé dans la plupart des cas. Nous verrons plus loin comment il faut se comporter lors de pénétration. Celle-ci, rare pour les fractures diaphysaires, appartient surtout aux juxta-articulaires.

Comenr orr-ox rÉotIRE ? — On donnera Loul d'abord au maladeet au membre la position la plus convenable, c'est-t-dire celle qui sup= prime le mieux les effets de la contraction museulaire. Celle attitude vario suivant les différents cas. Quelques chirurgiens conscillent de faire coucher Je blessé, même lorsqu'il s'agit d'une fracture du membre supérieur. 11 suffit parfois, pour mellre les fragments en bonne posilion, d'une simple pression, d'une manipulation insignifiante. Mais aux membres, où le raccourcissement est souvent un élément dominant, la réduction comprend en général Lrois temps : la contre-extension, l'extension et la coaplation, La eontre-exlension est faite par le chirurgien ou un aide qui, avec la main largement appliquée, fixe le, fragment supérieur. L'extension « consiste à exercer une traclion sur le fragment inférieur, dans le but de ramener son exlrémilé au niveau ou même un peu au-dessous de l'extrémité du fragment supérieur ». On a disculé pour savoir sur quelle partie devait porter l'extension, si c'esl sur le segment du membre auquel appartient l'os fracturé où sur le segment immédialement sous-jacent. Avec Terrier, nous pensons qu'on doit la faire sur le point où elle présente le plus de facilité. Pendant que les deux forces contraires, extension et contre-extension, écartent les fragments, le chirurgien exécute le troisième lemps, celui de la coaplalion. Souvent c'est par des pressions en sens contraire qu'on réussit à melire les deux bouts en contact. D'autres fois, il est utile de courber le membre, d'exagérer d'abord le déplacement, tout en continuant la traction, afin de donner aux fragments une mobilité plus étendue. Dans certains cas enfin, il est bon de rechercher une « hypercorrection ». La réduction est exécutée parfois brusquement et le chirurgien surprend le patient, faisant du même coup les trois Lemps ou au moins l'extension el la coaptation. La plupart des auteurs recommandent les manœuvres douces, graduelles, méthodiques, une action continue, sans secousses, afin d'éviter la révolle des muscles On doit savoir aussi qu'en général plusieurs modes de mont sont associés el qu'on doit tous les corriger. On reconnai la réduetionest exacte, quand le membre a retrouvé sa forme, sa longueur normales ; dans celle appréciation, on se guide sur les résultats fournis par l'examen à la vue, au palper, à la mensuration, ete.

OnsracLes À LA RÉDUGrION. — À l'aide des précédentes manœu on réussit en général à remettre les fragments en bonne p Mais ilest des cas où la réduction rencontre des difficultés, soil au blessé, soil à la fracture.

Il est des sujels, notamment les buveurs, atteints de fracture membres inférieurs (Boyer), chez qui les moindres Le réduction provoquent ou réveillent de grandes douleurs, musculaires invincibles. On en triomphe par la chlorof poussée jusqu'à résolution et précédée parfois d'une injection de

58 H. RIEPFEL. — FRACTURES.

morphine ou de sulfate neutre d'atropine. Mais, pendant le stade d'excitation, il faut veiller à ce que les mouvements désordonnés du malade n'aggravent pas les dégâts (1:

Les obstacles du côté de la fracture sont plus nombreux et plus variés, parfois tels que toute réduction est impossible. Nous citerons en particulier, parmi ces obstacles : la pénétration dans les parties molles d'un fragment pointu, pouvant même menacer la peau, l'interposition d'esquilles, d'un fragment intermédiaire et surtout de fibres musculaires, elc. Dans lous ces cas, on procédera avec douceur et patience: souvent on réussira, surtout par des manœuvres de rotation, à dégager un fragment saillant sous les téguments, à lui faire retraverser la boutonnière aponévrotique ou musculaire qui l'étrangle. Kænig remarque qu'on ne doit pas se hâter d'em ployer le chloroforme, car les muscles opposent une bien moindre résistance que dans les luxations.

Lorsque, malgré plusieurs tentalives, on échoue, que la fracture est primitivement irréduclible ou incomplètement réductible, on n'hésite plus de nos jours à mettre à découvert le foyer de la lésion, à lever l'obstacle, si le déplarement provoque des accidents immédiats (compressions vasculaires, nerveuses, etc.), ou sion prévoit que la non-réduction s'accompagnera de troubles fonctionnels importants (raccourcissement, cals vicieux, etc.). L'interposition musculaire, lorsqu'elle est diagnostiquée et qu'on re peut en venir à bout par des manœuvres que nous indiquerons plus loin, est toujours, puisqu'elle mène à coup sûr à la pseudarthrose, justiciable de l'intervention sanglante. Ce sont là autant d'indications à la suture osseuse dans les fractures récentes. Pour ne pas nous exposer à des redites, nous en indiquerons la technique au chapitre des Fractures non consolidées. Mais la suture, dans les fractures fermées, a ses indications limitées, ainsi qu'il ressort d’une discussion récente à la Société de chirurgie (2); elle ne doit pas, comme le pense Roux {de Brignoles), être étendue à « bon nombre de fractures des membres », en particulier à la plupart de celles de la diaphyse fémorale. Nous croyons qu'il est bien osé de dire, avec Ricketts (3), que la fixation directe des fragments à ciel ouvert constitue la seule méthode rationnelle de traitement des fractures. Il y a là une exagération que le simple bon sens réprouve.