IL

membre, main comprise, Le malade doit garder le lit, Vers le deuxième, le quatri

dans l'extension et le fragment sont failes quotidiennement, et,

est entouré d’une bande de flan d'altelles ouatées. Vers le dixit mouvements d'extension et de dans ces mouvements, le fragment vinglième, on peut supprimer Lout

en trente à quarante jours, Il faut Landerer, Sachs recommandent, eo masser le foyer de la fracture. Il est mel la résorplion rapide de l'&

et surtout inter el intramusculaire,

(1) Latexermx, Memorab., 1885, n° 0, — on 16, p. 277, — ALES re te février ne son, Correspbl, für schw. Aerste, 16 . Presse, 1888, P 1109, — Ercnexomnonn, Corresp

AE

onique, q =]

RTE CU, [Med State Soc.

et Kusmin croit que le traumatisme, une fois le diastasis sacro-iliaque p

Caxxoxn, New York med. ere El Lane lan, Clin, CH

CE Op 1 Sées r

Progrès méd, 1840,

1882, fusc. 4, p. ro — Fée LPrnnvenxr, Aer re y clinicos de las

En

338 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

symétriques, Dans des fails plus complexes, onvpeulreneotilrer, pan exemple, comme dans un ens de Kloos(1),drgauche, tn fractures

Fig. M. — Fracture du fond de la cavité colyloïde, de la beanclie vertiouie "ty pubis, avec écarlement de lu symphyse sacrd-iliaque droite (Musée Dripuytset, pièce ne 13 B; Voillemiér).

cotyle ; à droite, une fracture de l'are antérieur, un diastasis poé rieur, un arrachement de l'épine iliaque postéro-supéricure ele

35 (pièce de Walther!, — Fracture du bassin à six (Hate verticant pare d'une roue de voiture (enfant de huit ans); 1e décolloments “piphyares là symphyse pubienne, qui est enfoncée vers le vol tell vossles ES ‘ sicule ; 2 fractures verticales des branches pubiennes; SdisjOncton lens

physes sacro-iliaques

rupture transversale du sacrum. Rochs (2) asfaibl'autopseaes sujet, dont le pelvis était parcouru par dix traits defraclure ait

(1) Kuoos, Heiträge sur klin. Chir,, LU, 188, p: 40%, (2) Rocus, Berlin, klin. Wochensehr., 1894, p. 580

dans cette chute, la base de Ja tôle vient fortement heurter le sourci idien, qui y pénètre à la façon d'un coin. Ces fractures s'ac ez souvent d'esquilles (Lardy) et de fèlures de la tête

cotÿl compagnent as (Hamilton.

3° Les mouvements brusques d'abduclion et d'adduction peuvent dez terminer desfracturesqui, selon Rodet, sont Loujours intracapsulaire Les lorsions (Packard) ou rotations forcées (Lardy) (1j du fémas produisent quelquefois des fractures avec pénétralion partielle de 1 base du col. C'est un mécanisme qu'il faut souvent invoquer pour Le ruplures du col, consécutives aux manœuvres de réduction des lux a lions anciennes de la hanche.

A. Cooper cile le cas d'une dame âgée qui se brisa Le col, en se tournant brusquement vers un tiroir placé derrière elle, et rencontra une saillie du plancher, qui empècha le pied de suivre le mouvement du tronc. Dans un cas de Powell, une vieille femme de quatrevingt-trois ans, marchant dans sa chambre el menacée de perdre l'équilibre, fil un effort pour se retenir el eul une fraclure extracapsulaire. Chez des sujets, même moins avancés en àge, celle-ci peut se produire, lorsque, glissant ou faisant un faux pas, ils rejettent brusquement le tronc en arrière pour éviter une chule, tandis que le fémur est en rotalion externe. Riedinger a observé des malades qui, tombant d'un côlé, s'étaient fail, du côté opposé, une fracture par contraction réflexe.

IL est certain, avec Malgaigne, que la contraction musculaire joue parfois, dans les cas précédents, un rôle indéniable. Il en est ainsi en particulier, dans quelques ruptures du col, consécutives aux efforts faits pour soulever de lourds ‘fardeaux. Mais, plus souvent, c'est l'action ligamenteuse qu'il faut incriminer, surloul quand la fractur se produit au moment où le tronc est vivement rejeté en arrière. Le ligament en Y arrache le col suivaut la ligne intertrochantérienne ; le fragment céphalique, auquel ce ligament reste adhérent, présente, dans ce cas, un bord postérieur irrégulièrement dentelé, un bord antérieur bien Lranchant (Riedinger). A l'inverse de ce qui a lieu pour les fractures par chute sur les pieds ou les trochanters, où le sse le col en Lombant, on voil, dans les conditions dont je viens de parler, la rupture du levier osseux se produire avantou pendant la chute : celle-ci esl la conséquence el non la cause del fracture,

Symptometologie générale et spéciale. — Trois phénomènS araclérisen£, lorsqu'ils existent d'une façon simultanée, le fractures du col du f mpotence fonctionnelle, le raccourcis sement du membre et la rotalion en dehors. En dehors de ces signés communs, ilen est qui appartiennent particulièrement à l'une ou

essentiels

it) Lanny, thèse de Berne, 1886,

356 H. RIEPFEL. — FRAC

entre le pouce et les autres doigis. La pression douloureuse, landis qu'elle est absolument indolente intracapsulaire, Celle augmentalion de volume conslilue, Kerguistel, un signe absolument certain de fracture Extracnps laire ; loutefois, pour qu'elle ait une réelle signification qu'elle soil prémitive (Hennequin) (1). Elle peut, en effet,

daire, apparaitre vers le dixième ou quinzième jour ; elle dépendalor non de l'enchevêtrement des fragments, mais des phènomènes iillan maloires, qui se passent au foyer lraumalique, eLdes promicrsdépà du cal périphérique. Celle hypertrophie secondaire peut se rencontn dans Loules les ruptures du col sans pénétration el sans déplacemen

Nous ajouterons enfin que, dans les fractures extracapsulairesan engrènement, le Lrochanter fait une plus forte saillie qu'à étatrno mal ; que l'étendue de son are de rolalion est diminuée, Dans line capsulaire sans déplacement, le trochanter n'a généralementen aucune modificalion ; mais, si elle s'accompaguë dé péné 1 de chevauchement, l'apophyse est, au contraire, comme enfon moins proéminente. Mais ce sont là des caractères Lrès ine faible valeur, car « il ne s'agit souvent que d'une queslion de plisé de moins, difficile à apprécie Tillaux.) ”

5 La mobililé anormale el la crépitalion sont des signéstin exceplionnels de la fracture du col ; elles manquent dans les: Way engrenées et on ne doil jamais chercher à les provoquer park manœuvres un peu violentes, de crainte de détruire une pénétralis qui souvent est fort précieuse pour l'évolution ultérieure lorsque les fragments sont mobiles, la erépitalionpeut faire défs raison de l'intégrité desliseus capsulo-périostiques, du chevawehen ou du refoulement de la tête dans le cotyle. Quelquefoïs, on à la sentir en imprimant au membre, maintenu dans extension] légers mouvements de rotation, pendant qu'on exerce mine derrière le lrochanter, Quant à la mobilité anormale, elle est conslalation lrès délicate ; il est, en général, impossible delire, mouvements anormaux se produisent dans l'articulation ot foyer d'une fracture sans pénétration. Copendant/"dins ruptures siégeant tout ent en dehors de Incapsnles quelquefois s'assurer que le trochanter tourne autour déllaxe tudinal de la diaph fémorale, (Hoffa.)

Diagnostic. — Après ce que j'ai dit des deux variétés de du col, il me semble inutile de résumer en "un tableau leurs caructères différentiels. Je le ferai d'autant moins quil toujours possible de préciser le point, sur lequel siègeue ‘ajoute seulement que l'éliologie vient parfois, esl ainsi qu'on peut diagnostiquer presqueeot

At) Huxwrquix, Trailé des fractures du fémur, 1877, ps 091

PRACTURES DE LA DIAPHYSE FÉMORALE, 363

Ærbledutroelianter ol chez lequel l'extension continue était inlo- , Dollinger (1) a anis à nu, le vingt-quatrième jour, le loyer ue par uné incision, encadrant le bord an ur du tro-

mier,-n enlevé une série d'esquilles intra et périarticulaires, a pu meslater que déjà le col élait rempli d'un tissu muqueux et a fixé le Béenon du col, long de un céntimèlre et demi, au grand lrochanter. bufmois après, ln guérison étail parfaite, LI. Fractures anciennes. — Elles sont, dans ins cas, quandil Hatedes lroubles fonctionnels sérieux el que l'état général le per- @b, justiciables d'interventions, qui ont donné parfois les meilleurs Btllals: Loreta,a opéré une fracture intracapsulaire, vicille de di Wufmois,a avivéles fragments restés mobiles el a obtenu en quatre Waines uneréunion osseuse, Mais il est préférable, dans la plupart Ms eus, qu'il s'agisse d'une pseudarthrose ou d'un cal viei

fiber la fracture ancienne comme une luxation invélé, à que Kéænig l'a conseillé depuis plusieurs ann Glaniète du fémur, Tassi (2), dans une fract lon dé cinq mois, a extrait la Lôle et € las du col, en le faisant rentrer ensuit iyle. Reynier (4) Meatiquéla résection chez une jeune fille de vingt-quatre ans, dont Emembre était fixé en adduction et rotation en dedans; la têle, que Efaibles Lraxées osseuses unissaient au trochanter, fut extraite Prèsrésoclion sous-périostée de celle apophyse. Lejars (4), chez un merde quarante-sept ans, dont la fracture, remontant à plus Mineanniée,s'accompagnait d'une impotence fonctionnelle complète, combiné ln canduile de Kanig el celle de Tassi, en réséquant de lumineuses hyperostoses, qui entouraient le col el le grand tro- Hiér en extirpant la Lôle qui n'élail point soudée el en modelant Edonnesco (5) a pratiqué l'ostéolomie oblique du lémur pour faelure vicieusement consolidée du col avec ankylose de la

che,

IL Frnctures de Ia diaphyse fémorale. — Les fractures du dt fémur oceupent la partie de cet os intermédiaire à deux passant, l'une mr Mrs lravers de doigt environ au-dessus du rebord ca

intérêt, au point de vue anatomique, avec la plup i sous-trochantériennes, fractures du oyenelfractures du Liers inférieu ogie Les ruptures dé la diaphyse fémorale sont communes

el de faire, la résection

apsulaire libre, a section énarthro-

ment au-dessous du petit Lrochanter,

rt des aule en

Msaum, Ceniratbl für Chir La, Avend, Roma, 1889-1800, XI, is, Bull. de La Soc. de Comgrérfranç. de chir,, 1804, Conyrés franç, de chir., 180 ce du 25 octobre (soir).

DE LA DIAPHYSE FÉMORALE, 479

“postérieure du mollet lorsque la jambe est féchie:; celui de Wäinfériour, de transmetire intégralement la force de traction Fons du segmentinférieur à travers l'ouate et les muscles du

Mn goullière, préalablement garni L'improvisée avec du plâtre, des brins d ble suivant l'age des sujets, est Sséudoucement sous la cuisse Brementsoulevée ; la jambe est rie lentement à 40° jusqu'à ce b son lalon repose sur le som Bt ou le second matelas, LAlors on fixe par un simple léculantune des extrémités lé à l'anneau inféexlenseur; en dedans Mence dernier, si la rotation du membre est interne, en ndhellé est externe, et sur le d même si l'altitude est

soil métallique (fig. 43

Fig, 43, — Goullière crurale d'Hennequin.

altaohé 4 l'autre extrémité de la cordelelle qui passe sur une Uie de réflexion, »

» e sur le genou bien étaler la cuisse dans la goultière, el mettre les fragments “unémeilleure position, sans Loutefois se préoccuper de leur réple position du membre, on constate une

dans la partie qui correspond à eMormés par les fragments, évidés dans le point correspon-

inférieure du rouleau latéral chargéde réprimer une osseusesor effilée ; celle du rouleau opposé, renflée, afin de laver le mouvement que devra exécuter le fragment infétion en dehors deson extrémité supérieu cure, les deux rouleaux seront régulière- Miquens mais Lransversalement sur la partie saillante, on lampon d'ouate assez épais. La cuisse bien soutenue, bien Agoullière, on placera sur sa face antérieure, une couche ouate Alors un des bords pendants de la servielle est ra- + l'ouate, puis une altelle de 35 centimètres de lonplacée longitudinalement sur la saillie des fragments ; sur

le Loul, est étalé l'autre bord de la serviélle, et les lacs sonthouclés: A partir de ce moment, le malade peut s'asseoir elrestèr assise Si le talon devient douloureux, on dispose un roulenu"dé linge oies d'ouate sous le Lendon d'Achille,

» Tousles deux jours, au poids initial, le chirurgien ajouter 1 kil jusqu'à ce que la traction soit égale à 4 kilos chez les adolescente = les femmes, à 5 kilos chez les adultes de force moyenne ett Ghiles chez les hercules. Ce dernier poids pourra mêmetre dépasse lorsqu'on aura à Lrailer une deuxième où une troisième fraclure, "2m première où la seconde ayant laissé après elle un raccoureissensæz plus où moins notable, qu'on corrigera totalement ou particllemes dans le cours du traitement de la dernière.

» L'atlitude du membre doit être vérifiée delemps autre Laine: lion extérne s'accentue-t-elle, on fixe la cordeletteen dehors dusoemse des lacs extenseurs, à une distance plus ou moins grande, selon 1e degré de 1 lion. Quand, au contraire, c'est kr rotation interryer qui est exagérée, après avoir replacé la jambe dans son alüituderors male, on porte en dedans du nœud la boucle delacordeletien"

# Traitement consécutif. — Nous avons dit qu'en Allemines beaucoup de chirurgiens sont partisans de la déambulation précnee, dès le quinzième jour (Ve 68). Nous sommes absolument oppisst à une blable conduite. Si l'on peut masser de bonne heure = et qu'ilest facile de faire avec un appareil à jour — ét imprimendepeiees aux articulations du cou-de-piediet dugenoir, one point supprimer l'extension continue au Hit, avant que ancon lion soit complète, ni surtout exposer le malade, par une/mareh® malürée, à une inflexion du ‘cal el au raccourcissemenL/seconlie | Le cal sera soumis à des épreuves de résistance répétées, aval 4 permettre au malade de se lever et de se promencravecdes héquiless. On ne doit pas oublier que nul os n'est, plus quelefémur, exposé fractures iléralives. nail la moindre déviation, il fau pour quolques j jours Ire l'extension continue. Ilesbim ; es HR Se nt où l'on pourra laisser lemembren : cur le temps nécessaire péril, aration osseuse est très variable. Berger (1}esüme/qu'onne pas permellre au malade de se lever avant le-centièmejonrs

IL. Taarremexr FRACTURES DU CORPS DU RÉMUR CHEZ LAN — Les cassures sans déplacement et sous-périostées guérissenil avec n'importe quel appareil à attelles, et le plus simplerestie leur. Quand le chevauchement existe, beaucoup de"ehieu calquent le traitement sur celui de l'adulte: De Saint=Germait employ altats l'appareil de Tillaux# hui f douze, oblenue sans aucun riceon

mouvemen

avec de très bons

guérison à 4

{1) Benoun de chir., séance du 25 octabre 1895, (3) Joëutans, Hevue des mal. de l'enfance, 1887, pe 400

39% H. RIEFFEL — FRACTURES.

uu court paragraphe aux fractures longitudinales elaux faire mulliples.

$ L Fractures transversales de la rotule, — Elles RE prennent, non seulementles fractures lransyersalessimples/mais ne, celles qui s'accompagnent d'esquilles trop petitespour êtreconsidérée= comme un troisième fragment (Malgaigne.)

Étiologie. — A. Causes rnémsposanres, — Prédominantes th" l'homme : 37 hommes pour 8 femmes (Malgaigne) ; Mbhommeste M 28 femmes (Hamilton) (1), les fractures de la rotule appartiennentaur. == Lout à l'age adulte, entre trenteet cinquante ans, bien quels prédis == silion augmente avec l'age {Le Coin), en raison de l'amincissomenl Æe ete (Poi Elles sont très rares chez l'enfant,

La fracture semble far parfois par une allération de l'os, quise me {raduil par l'existe de douleurs antérieures dans la rotule (Ledran, — Gosselin), par un élargissement de l'os (Chaput), et permet decompren— rm dre la production de fractures successives où simultanées des doux rs Lules. Toutefois, comme le dit Berger, si l'on peut admettre l'hypothèse d'une modification préexistante, ce serait trop se hasarder que de rite, affirmer sur ce point. Dans un cas de fracture simullanée des LE 7e, rotules chez deux frères, Trélal a invoqué une influence héréditaire,

B. Causes pérenmnavns ir MÉcaAnIsME, — La rotule peut sert: par cause direcle où par cause indirecte (action musculaire} fréquence de ces deux variélés est diversèment interprétée PO; Malgaigne, ce sont les fractures directes, selon Tillaux, Kong, in les qui sont les plus communes. Il:est possible quel; mérile d'entrer en ligne de comple. D'après Lenoir (pti; l'enfant, la rotule se rompt plus souvent par cause

ez le vieillard, selon Hamilton, tandis que, chenl'adule "tr, l'action musculaire joue le sentiel.

Les causes délerminantes sont d'abord les chocs portant directeme="il »s; en second lieu, les chutes sur le genou enfinl' action mis" laire, Le choc d'un corps conlondant sans chute préalable (coup pied de cheval, coup de büton, ele.) donne lien à des fric multiples el n'a rien à voir avec les ruplures lransversailes Onneconte nait que deux de ces dernières, produiles par un semblable mécanisme (Boyer, Fleuriot) ; encore est-il possible de penser quele chocs mencé la cassure, qui s'est achevée par action muscuküire. (Berger A

Le mécanisme des fractures transversales de rotule estconpiese et difficile à comprendre dans un certain nombre de casJedistin, guerai les fractures par chute sur le genou etes freturestpe hement.

coque com

de mêm

1) Hatrox, Studie on 147 cases of fractures 6€ be patélIE gham nnd Ce, 1480, 106 p.

(2) Luxom, thèse de Bordeaux, 1891, n° 21,

w York, Birmis

[2 us

ee manquer avec un d

conformé ? Celle qn n

suite des travaux de Mlguigne,

phie du quadriceps. Cette

quée. Elle peut dépendre

lante du traumat il

elle est imputable à l'épauch

valoir qu'elle s'installe souvent ave:

sur le compte d'une paralysie d'o

dit Hoffa, de la paralysie et de la dans l'épanchement du genou, contractile souffre dans sa ni

de l'articulation {raversent pré l duils chimiques de décomposition de 1 vaisseaux servent de vecteur, peuvent muscle. Si l'altération de celui-ci a phie durable ; sinon elle disparait parfois seulement au bout de plusieurs a!

lence du quadriceps par atrophie compte je citerai parliculièrement Le Fort, |

(1) Gaeursau el Cwarvr, Progrès méd, 186, pr, 1038.

pas rare qu'elles soient ments.

plir d'une façon satisfaisante; gniez (1), où la rupture du osseuse, dans un fait de Kèrte

un notable écartement et une d liens. Mais il n'est pas rare q Û aucun cal où bien que celui-ci con adhérences solides el étendues.

Le pronostic des vraies fractu és plus douteux, quand le cal fibreux a défavorable, lorsque déjà la premièt fonetionnels à sa suite.

d. Les fractures de l'autre rolule tp Malgaigne les expliquait en disant que a la!

sée engage inslinclivement le malade poids du corps, surlout dans les € fatigue à la longue et finit elle-même pars se produisent à une date plus ou moins ë accident, six mois, neuf mois, ele.

À Kômves Ferhat, d' Deutaot. Gesellrh, fr @

lire + te

LR Pa ue

H. RIEFPEL. — FRACTURES, E s

le fragment inférieur de la jambe où pour loramente dome)

ion normale,

Quant à l'application même de l'apparei elle ressort de la LE jointe. Ajoulons seulement que, dans certains cas faut CxOr6E are, à

l'aide d'une compressé roulée ou d'un petit coussin, une pression =",

ua fragment dévié, réfractaire à la lraction. Appliquée dans less

jours qui suivent dent, la force dé traction doit être pros

Une pas dépasser 3 kilos el demi,

ant Hennequin, « l'extension continue doitétreemployéelommæs

les fois qu'un raccourcissement dépasse ? centimètres dans les freme

1 corrigé par un'appareil contentif, celui-ci sent

sive

Lures obliques; se

Appareil d'Hennes n à extension continue pour la jambe. 11, han cche à crémaillère supportant le hansse crie.

nettes en échelle: BH, cadre rectangulaire them. ‘ avec le cadre ; E, poulie à coulisscnux mois eaR)

P, poids cylindro-conique composé de, disques, fonétrés MÜsan d'un kilo: F, étrier auquel est fixé Ja corde qui supporte le paietes iles dans le sens vertical pour roclifier teplais dipnistetee,

impuissant à maintenir la correction, À plus fonte raison, apr ou quinze jours, un raccourcissement, mêmeréduetil}e pari traction vigoureuse avec ou sans le secours des anesthésiques 0 pourra plus être maintenu corrigé que paru appareil Vente continue, qui n'aura nullement besoin d'une correction prénaiepenr assurer uné consolidation régulière, » 5 L'appareil d'Hennequin réalise incontestablementrun grand grès dans le trailement des fractures obliques dela jariefihe appliqué déjà avec succès sur des malades deMonod/Périeeelierr Quoi qu'il en soil, il ne faut pas oublier quel consolidation mbe est Loujours assez lente à sé l'aire, immobil jusqu'à ce que le cal soit eufisammentrét

fractures di doit être prolongé

ES

#58 H. RIEFFEL. — FRACYURES,

Diagnostic. — Copendant le diagnostic est raremenl difficile» l'épanchement sanguin, les phlyctènes, limpotence fonctionnels # solue, parfois une rotation anormale du pied, le point maximent la douleur, constituent, même lorsque ln erépitation fait défautetqæ 2" le siège de la mobilité anormale est d'une localisation délicale, à" signes précieux, qui permellent de reconnallré ln lésion ét dé = 2 point la confondre avec une contusion, une entorse où un lusalio" du genou.

Marche. — Complications, — Pronostic. —Les fractures du lie" supérieur des os de la jambe sont Loujours sérieuses, Sur trenle-noe" cas rassemblés par Heydenreich, en dehors des plaies pararmes à fem on relève vingt-six guérisons, sept ampulations, six morts, Les com plications vasculaires ne sont pas rares, el nous ayons dilque ligaæn grène peul survenir, en dehors de toute lésion d'une artère impossn tante, Cependant on a observé assez souvent des plaies ebraplar== arlérielles, notamment de la tibiale antérieure et quelquefois « la poplitée, (Leigh, Socin, Nepveu, Shepherd, Roddick,'ete:)

En général, ces fractures laissent après elles une raideurerebe "3 du genou. Il est exceplionnel que le cal soit déjà formé el résiste au bout de trenté-huit à quarante jours, comme dans un D== observé par Labroue (1) sur un individu detrenteans Presque jours, ces fractures exigent un minimum de quatre cinq mois po arriver à consolidation et parfois (1 sur 10) elle "se terminent»: pseudarthrose. Celle lenteur de la réparation arélés attribuée Guérétin, puis par Wassiliell et Isch-Wall (2) la diréctiontde li nnurricière, qui n'amène plus en quantité suffisante les maté la réparation et entraîne une diminution notable denultritionæn des fragments. Mais les vaisseaux essentiels proviennent'du périrotulien. Aussi doil-on surtout incriminer l'épanchementesn rable, qui remplit le loyer de la fracture.

Traitement.— L'existence de complications (plaies des tégumen gangrène) crée des indications thérapeuliques spéciales

La fracture elle-même réclame le traitement suivanteon d'abord le membre dans une goullièreen fildefereLonmppliquent le foyer des compresses résolulives. L'hémarthrose/orsquelle notable, sera évacuée par la ponction aseplique. Nous croyons serait bon de pratiquer dès le début de légersmmassagesetune niliente, très douce, pour häterln in. Quand celui-ci eslen voie de que le gonflement commence à se dissiper, onimmobiliscren duction exacte el fixation du pied en bonne position dans gouttière plätré slérieure, remontant jusqu'awliers-sn] la cuisse, On peul laisser le membre dans l'extension comp

consid

pression élastique inter

Soc. de chir., 1888, pr. 300.

», Arch. gén. de méd., 188319 /523,

d'ailleurs par le Fécootf n'est souvent la force s'est condyle externe es se:

produite sur le pied, la

externe, le cartilage d'encroû correspondant paraîtenfoncé, tôLilexiste une vraie fracture e étendues. H n'est point rare de co interarticulaires et des fissures rai Symptomatologie. — Voicienqu esquissée par Wagner et Hola. D:

inaperçus, les malades peuvent douleurs et la gêne à l'épanche:

genou. Mais l'exploralion attentive des condyles, l'interne en parliculier, sensible à la pression, el qu'on sie lé sens antéro-postérieur, Dans les fractures graves du con le genou est distendu par une forte hém el souvent en adduelion prononcée lissu spongieux ail été exprimé : il form

(3) Gua, Deutsche Zeitsehr. für Chir., 1905, |

“Lraverser le fragment épip 4. Enfin il existe de :

des os dela jambe, de vraies fi Malgaigne, l'écrasement por la moitié antérieure du Gibia, Symptomatologie. —1° A p versales simples ressemblent moyenne.

2° Les fractures obliques en souvent, à première vue, elles arrière. L'avant-pied est raccourci, une forte saillie et se trouve un de la rétraclion lonique du tendon d'A [ visible et langible. Aussi le pied est-il en marqué sur la jambe; souvent il a sul de son axe vertical el surtoul de son a ments chevauchent el sont fréqui dans le sens latéral; il en résulte un 6 dans d'autres cas, le pied est déjeté muscles péroniers latéraux jouent sans l'abduetion si fréquente du fragment infe En avant, on constate la saillie du fi

{1} A. Las, Guy'e Hosp. Rep, 1887, XLIV, p. 306.

476 H. RIEFFEL, — FRACTURES, FE

duite par cause indirecte et dans une chute sur les pieds Elle sere parfois primilivement irréductible et justiciable de) lintervent sanglante.

Pronostic. — Si quelques fractures sus-malléolaires ontunets lution bénigne, la plupart comportent, même abstraction failed cassures exposées (qui ne sont pas rares), ‘un pronostic sérieux} raison de la violence notable nécessaire à leur produelion, des dégam des parties molles, de la communication du foyeravec la jointes” Libio-larsienne, enfin de la difficulté qu'on éprouve, dans cas, à corriger le déplacement. Mème avec un traitement bien beaucoup de sujels ne guérissent qu'avec une arlieulation ankylos Les cals vicieux, sur lequels nous reviendrons plus loin; ne pas rares, On cile aussi quelques pseudarthroses:

Traitement. — Il ressemble beaucoup à celui des fractures physaires de la jambe. La fracture transversale simple ne réela pas de soins spéciaux, Quand le déplacement existe, la réduction pen offrir de grandes difficultés; on essayera de 14 pérer, en Lirant éme, giquement sur le pied, vent on réussit plus aisément en fléchissant le genou dans le butte relâcher les muscles postérieurs de la jambe, On a quelquefois cowspé le tendon d'Achille, Si l'on n'oblient pas une correction très existe on renouvellera les manœuvres sans le chloroforme; enfin, siltfnaen

ductible, il ne faut pas passer outroy M avert le foyer de la fracture, ée que dans les fractures obliques dir de la jambe ; on la réalise presque loujours à l'aide dhimape pareil plätré, appliqué immédiatement ou auboutde quelquesjuir La surveillance doit être rigoureuse, car on a observé des gines du pied. Dans le sez rares, où le déplacement tendant cesse À se rep , On éssayera, pendant quelques jours l'extension nue. Ric! apphiquait sur le pied e le Lalon unebot: | des plâtrée SLR 1 faut rapprocher les d'ésjonclitet, biale et péronière inférieures. Elles sl) ns). Il est rare qu'elles consiste uvent, le trait parcourt endédans

H. RIEFFEL. RACTURES, jen Ce mécanisme a fail l'objet d'investigalions nombreuses:

dernier, David, Pouteau, Bromfield, Poll Lentèrenb de le Puis Richerand, Boyer, Dupuytren, leur consacrent d'intéresan« mémoires, Mais il faut avant loul citer les travaux fondamentaux = Maisonneuve et de Tillaux, que Le recherches postérieures faites à 14 ranger, celles de Volkmann el Hünigsehmied en particulier, n'es pu que confirmer (1). Néanmoæmæ l'accord n'est pas fait sur lous Æx points. Nous décrirons succession ment les fractures par adduetion, Æ4 fractures par abduction el les feæmy lures par dévialion de la pointe + pied, en comprenant ces

comme il est d'usage dans lelnngeg chirurgical (2).

A. Fractures par adductiom. — Boyeradmetlait que, dans le romver.

sement du pied en dedans, l'astrn. gale, entratné en dehors, appuyail dé péronéo-liblaux inféricurs ; b, dedans en dehors sur la, mal aments libio-tarsiens externes: externe @t In brisaite Dupuiyirens <. ieaments Ubio-larsiens In prouvé que, en réalité, la falléole

F cède sous la traction des ligamenle llaux a montré, par ses expériences, ment d'adduetion forcée, ilpeut se de lésions, faciles à comprendre 4l'aidede schéma ci-joint (fig. 58).

1° Les ligaments latéraux externes étant violemment distendis

Fig, 58, — Coupe verlico-transversale du cou-de-péed ; a, ligaments

latéraux et qu'elle est arrachée.

que, dans un mouy

(1) Masoxxeuvn, Arch. gén. de méd., 1840, &. NII, p. 165. —ÆDiRbA0% M) l'Acad. de méd., 1872, p 810. — Vousuanx, Beitrige sur Chür., IST pu, Deutsche Zeitschr. für Chir., 1877, , p. 23 2) Je crois utile de faire remarquer qu'il faut s'entendre} sons Ceres confusions, sur la définition des mouvements du pied. ETAT Lun mouvement de rotation autour d'un axe Vortical rar) l'axe de Ja jambe, rotation telle que la pointé dun pieds ns, le talon, au contraire, de dedans en deliors; le mouvertientt c'est l'abduetion, Dans la rolation proprement dite, le piodtotemt autour >-postérieur; dans la rotation en dedans, le bord intertesétère) s'abuisse, la face dorsale elle-m s'incline en dehors, la fnce plantaire en Maisonneuve el Nélaton distinguent les fractures par rénvérsementein dans et en dehors {abduction et adduclion), et par simple dévistits dit pied {rotation proprement dite}. De même, pour Tillaux, = Wade un mouvement en vertu duquel le pied repose sur le/s0l bord int tant relevé; la face doi dedans ». On voit que le langage des anaton essenlicllement différent. Les premiers appellent abiüeti les seconds nomment rotation ou déviation de la pointe tit pied,

H. RIEFFEL. — FRACTURES,

Mais supposez que la malléole externe résiste, et, d'après die position du squelette de la jambe, voyez ve quiva st passer. Lepæ== roné s'appuie sur le libia seulement en haut ét on bas; il én est sipieé dans tout le reste de son étendue, Lorsque la malléolé externes fortement allirée en dedans, le péroné bascule done sur le libre façon que son extrémité supérieure soit forlementsollieitée spores en dehors ; or, si l'articulation péronéo-tibiale supéricure résisle (en 24 le péroné se brise dans la partie la moins résistante, c'est--dire 1æ2— dessus des ligaments péronéodibiaux inférieurs, Le pied continuel—E à être entrainé dans l'adduction, alors ces derniers ligaments entrent en jeu, exercent une puissante traelion sur le Libia et l'arrschentæ=ex lotalilé, » Ainsi se produil une fracture du pérané par flexion cheæmxme Traclure sus-malléolaire du libia par arrachement, dontnous arms indiqué plus haut les caractères cliniques (p. 471}:

Mais, pour nous en Lenir aux fractures du cou-de-pied, en nsumemé l'adduction forcée peut déterminer deux lésionse a. Une fracture unimalléoluire : c'est la fracture dela malléesten externe par arcachement, lésion de beaucoup la plus fréquentes b. Une fraclure bimalléolaire dite par adduelion ; celle-ci etre B. Fractures par abduction. — Les fraclures pars nbduelwert sont plus communes que les précédentes, d'après la plupart etes auteurs, plus rares, selon Dupuytren, dans la proportion define 20 Les effets produils par ces mouvements forcés ont été différemment compri yer pensait que Le calcanéum, exerçant unélprissionMale bas en haut, romp ‘ole externe. Dupuytren voulait que, par suite d'un dé il ne de gravité, out l'effort portil eue malléole externe et les ligaments latéraux internes. Lamracliret péroné est, pour Dupuylren et Nélaton, consécutive à une entarse interne ou à une fracture de la malléole Gbiales D'après Millauxevonn comment les choses se passen!

1° Tout peutse borner à la déchirure partielle ou totale dulisanet atéral interne; d'où entorse énlerne ; mais co liganenties DE pH rupture est très rare.

he {a malléole tulerne et cette pop is cela est exceptionnel.

ès avoir produit cet arraehement ile son intensité. À ce monienlele en dehors, ln face externsleles ur faire effort contre Iamalléot C'est ce qui arrive, eme

: ligaments re

fracture sus-malléslaire é supérieure du) péroné..

ns quelques cés, se produire un do terne du caleanéute

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MALADIES MICROBIENNES. sn

Emplète de ce syndrome considéré pendant si longtemps Pinaladie, Comme on le verra, il en sera de même pour les ë