PHÉNOMÈNES ANATOMIQUES OU MACROSCOPIQUES

Ils différent un peu, suivant les particularités anatomo-pathologiques. Aussi, pour plus de clarté, je décrirai tout d'abord, avec quelques détails, la formalion du cal dans une fracture diaphysaire fermée, à deux fragments, sans notable déplacement, accompagnée de déchirure du périoste. J'indiquerai ensuite les modifications imprimées au travail réparateur par le siège de la cassure, le déplacement, le nombre des fragments, etc.

À. Formation du cal dans une fracture diaphysaire fermée, à deux fragments, sans déplacement et avec rupture du périoste. — C'est surtout à l'expérimentalion que nous devons la connaissance des élals successifs par lesquels passe une fracture pour arriver à consolidation complète. A part la durée plus courte de la réparation osseuse chez les animaux, sur lesquels ont porté les recherches (rats, cobayes, lapins, chiens), à part les restrictions que j'indiquerai plus loin au sujet du stade cartilagineux, les résultats obtenus semblent applicables à la pathologie humaine.

Les phénomènes ont été très clairement exposés par Gosselin (1), à qui nous ferons de fréquents emprunts. On distingue dans leur succession quatre périodes. C'est là une division commode, bien qu'un peu schématique. En effet, les périodes empiétant les unes sur les autres, les lransformations ne s’opèrent pas en tous les points de la fracture avec la même rapidité: l'ossification, réglant sa marche sur celle du travail de prolifération (travail qui est surtout actif dans le périoste), il en résulte que le cal sera osseux déjà en certains points, alors que, sur d'autres, il est encore fibreux ou cartilagineux. Enfin, selon Rigal et Vignal (2), les phénomènes de réparation sonl loujours plus avancés sur le fragment supérieur.

PREMIÈRE PÉRIODE. — FORMATION DU CAL CELLULO-FIBREUX. — Nous avons indiqué plus haut l'aspect du foyer d'une fracture qui vient dese produire : le décollement et la déchirure du périoste, l'épanchement de sang se faisant sous celte membrane, dans le canal médullaire, entre les fragments et souvent dans l'épaisseur des parties molles

(1) Gosseuix, Cliniques de la Charité, 3° édit., t. 1, p. 8. — liennequin, dans son Traité des fractures du fémur, donne également une minuticusc description de “ces phénomènes.

(2) Ricaz et Vicxaz, Arch. de physiol., 1881, p. 419 et 554.

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lerne, qui marche à la rencontre de l'externe et s'y réunit bientôt.

Du côlé des fragments, peu de chose encore à noter : coloration rosée de l'écorce, agrandissement des canalicules vasculaires (ostéite non suppurante du tissu compact, ostéite plastique de Gosselin).

TROISIÈME PÉRIODE. — FORMATION DU CAL osseux. — Ce stade est caractérisé par l'ossification du cal. Celle-ci envahit successivement les deux viroles, l'exterre d'abord, l'interne ensuite. Les noyaux osseux, primitivement isolés, forment bientôt des tlots, dont l'union «donne naissance à un système trabéculaire à larges mailles. Apparaissant en premier lieu aux extrémités de la virole périostique, les dépôts osseux marchent à la rencontre les uns des autres. Mais, fait plus important, l'ossification procède en même temps de dedans en dehors et n'envahit jamais d'une façon régulière les couches superficielles de la virole externe. Celles-ci peuvent bien, à un moment donné, contenir quelques granulations calcaires, être traversées par des pointes osseuses; mais elles conservent toujours les caractères du périoste fibreux. Ce sont les couches internes de Ja virole qui seules sont le siège d'un travail régulier d'ossificalion.

Dans le canal médullaire, des phénomènes analogues se passent : la virole interne se calcifie d'abord à ses extrémités et dans les parties adjacentes à l'écorce compacte ; mais l'ossification envahit rarement toute la largeur du canal ; elle se borne à produire un anneau, et non un bouchon, appliqué contre le tissu compact des fragments.

Quant à ceux-ci, ils sont, suivant Gosselin, « rouges, augmentés de volumeet atteints d'ostéite condensante, sous la dépendance de laquelle est le travail de consolidation; car, quand il y a ostéite raréfiante, il il ÿ a défaut de consolidation et pseudarthrose ». Nous verrons plus loin que celte opinion, énoncée d'une façon aussi absolue, ne peut plus être acceptée. Enfin, entre les fragments, la substance inlermédiaire de Breschet, formée aux dépens des deux. viroles et surtout de l'externe, ne s'ossifie qu'un peu plus tard el reste assez longtemps à l'état fibro-cartilagineux.

Nous voyons donc, qu'à la fin de celte période, les fragments sont enfouis dans une masse irrégulière, véritable ostéophyte, auquel Dupuytren avait donné le nom de cal provisoire et Miescher celui de cal primitif. Sur une coupe longitudinale, celui-ci apparait composé de trois parties : 1° la virole externe est devenue le cal externe ou périostique, qui, par son développement considérable, constitue à ce moment le moyen d'union essentiel entre les deux fragments; 2 la virole interne prend le nom de cal médullaire ou endostal, généralement beaucoup moins étendu; 3° enfin la substance intermédiaire de Breschet forme le cal intermédiaire ou interfragmenlaire qui, soudé aux cals périostique et médullaire, n'adhère que peu ou prou aux fragments eux-mêmes.

Ce cal provisoire, pour conserver l'expression de Dupuytren, n'est

ÉVOLUTION ANATOMIQUE DES FRACTURES FERMÉES, 31. pas encore de l'os vrai, dont il diffère par ses caractères physiques. Ilesl mou, poreux, extrêmement vasculaire. Sa face externe, inégale, ES cest icicriblée de Lrous et de dépressions, là munie d'aspéri-

tés qui dans les muscles voisins. En le coupant, — ce qu'il est facile de faire à l'aide du scalpel, — on reconnait que l'aspect poreux existe dans toute son épaisseur; que, loin d'être confondu avec les fragments, il semble plutôt un corps élranger,les entourant cireulairement. On voit aussi qu'il est constitué par un tissu osseux à Arès larges mailles, sans stralification régulière, et qu'il est traversé pardesvaisseaux, dont la direction est plus ou moins perpendiculaire à celle des canaux du tissu compact des fragments.

Quarnibne PÉRIODE. — FormarioN DU CAL CONSÉCUTIF OÙ DÉFININIF, — Pendant cette période qui, chez les peils animaux en expérience, s'étend du soixantième au cent vingtième jour (Gosselin), mais qui, chez l'homme, dure des mois et des années, s'accomplit un double travail de sclérose et de résorption, qui a pour effet de transformer le cal, de le fusionner avec l'os ancien et d'amener autant que possible la reslilulio ad inlegrum. Tandis que sa face externe devient égale, lisse et s'isole très netlement des parlies molles ambiantes, le cal périostique, qui formait une volumineuse Luméfaction autour des extrémités fracturées, est le siège d'un affaissement et d'un retrait progressifs. En même lemps qu'il diminue de volume, il augmente en densilé el en dureté. Les limites qui le séparent de l'os ancien s'elacent graduellement; on voit, en effet, celui-ci devenir

et, pour ainsi dire, poreux dans ses couches superficielles, prendre en un mot une texture qui rappelle celle du cal périostique. Ainsi s'établissent une transition et une union insensibles entre l'os néoformé et l'os préformé, Tandis que le cal externe continue à être, dans ses couches périphériques, le siège d'une résorption active, la substance osseuse se dépose à la fois dans les lacunes de ses couches les plus profondes et dans celles qui se sont creustes à la surface de l'écorce compacte. Il arrive ainsi un moment où « le cal périostal n'apparait plus surune coupe comme un dépôl étranger, mais comme un épaississement régulier de l'os fracturé ».

Les détails que je viens d'indiquer s'appliquent mot pour mot aux transformations du cal interfragmentaire. Quant au cal endostal, il subit d'abord des phénomènes de sclérose analogues; il commence par devenir compact; mais, bientôt envahi par la corrosi naire (1), il se raréfie du centre à la périphérie, devient spon; peul élre lotalement résorbé. Alors le canal médullaire est resta Ce l'ait s@ produit non seulement, comme le pensait Poulet, chez les jeunes sujets, mais à tout âge, En eMet, Meyer, Cullmann, J. Wolf, ont montré que, dans les cassures sans aucun déplacement (cas que

1) Voys plus loin l'ertiéle Nécnoss de M. P, Maveraine.

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nous avons supposé jusqu'ici), les conditions de la statique rendent parfaitement inutile la présence, dans la cavité médullaire, d'un tissu spongieux ou compäct, qui n'augmentcrait en rien la résistance de l'os au point fracluré. On comprend, pour la même raison, que tout épaississement périostique disparaisse à la longue, que le cal interfragmentaire seul devienne avec le temps plus dur et plus compact, enfin que, dans les fractures sans déplacement, le cal définitif soit réduit d'ordinaire à une cicatrice osseuse imperceptible. Mais il est loin d'en être loujours ainsi. En général, le rétablissement du canal médullaire reste incomplet. Sur un os, dont la fracture semblait, pendant la vie du malade, n'être accompagnée d'aucun déplacement, la simple inspection suffit souvent pour reconnaitre la trace d'une solution de continuilé, mème très ancienne.

B. Formation du cal dans les différentes variétés de fractures. — 1° Os Loncs. — J'ai déjà indiqué les notions relatives à la cicatrisation des fractures incomplètes et des sous-périostées (Voy. pages 13 et 22); j'exposcrai plus loin la réparation des fractures ouvertes, des fractures articulaires, des décollements épiphysaires. Je renvoie à la pathologie spéciale, aux cassures de l'avantbras en particulier, pour tout ce qui concerne la consolidation dans les fractures. des os parallèles. Je mentionne uniquement les modifications, visibles à l'œil nu, que le déplacement et le nombre des fragments impriment au processus réparateur.

A. Je ne peux entrer ici dans les détails, secondaires d'ailleurs, que présente la formation du cal suivant les divers genres de déplacement. Je renvoie à cet égard à l'ouvrage, Hennequin (1), dans lequel ces divers points sont traités. Je ne reliens ici que les fraclures avec chevauchement. À moins de violence excessive, les fragments restent généralement unis par un débris périostique, qui les engainc à leurbaseet constitue un véritableligament interfragmentaire. Ce ligament, auquel Ollier a donné le nom de pont ou sauloir périostique (fig. 3), joue un rôle capital dans la réunion des fractures chevauchées. Ainsi que le dit Ollier (2), le sautoir, en proliférant et en s'ossifiant, constitue un pont résistant, dont l'épaisseur peut dépasser celle de la diaphyse elle-même. Les bouts de l'os se fixent aux parties molles voisines; leur moelle s'ossifie et forme un bouchon plus ou moins gros. À la longue ils s'atrophient; leurs pointes s'émoussent et se résorbent. (elte résorplion est plus lente chez l'adulle. Dans ce cal qui sépare absolument les deux fragments, il est de règle de ne pas voir sc rétablir un canal médullaire, au moins chez l'adulte. Chez les jeunes sujets ou plutôt chez les jeunes animaux, il peut cependant se reslaurer d'une façon très ingénieuse. « L'ossification intermédiaire est d'abord formée de

(1) Hexswouix, Traité des fractures du fémur, p. 2%6. (2) Ouen, Traité de la régénéralion des os, 1, p. 210.

tissu compact où finement aréolaire et les canaux médullaires n'ont éntre eux aucune communication. Bientôt un canal se creusée au centre dé l'os nouveau, ce qui donné trois cavités médullaires (une pour chaque fragment el une pour le pont qui les unil). Peu à peu, la partie de la diaphyse ancienne en rapport avee le pont est résorbée. Il se forme de petiles communications vasculaires entre la cavité accidentelle et les deux autres; ces Lrous s'agrandissent progressivement el finalement une large communication est établie, »

Quoi qu'il en soit, le cal, qui, dans les fractures chevauchées, est surtout interfragmentaire latéral {Gosselin}, subit les modifications fondamentales étudiées plus haut : il eat successivement fibreux, carlilagineux, osseux, D'abord très inégal à sa surface el lrès volumineux, il s'affaisse et l'os, soumis pendant des années à des changements incessans, cherche à retrouver sa forme primitive.

Fig. 3.— Lesau- Fig. & — Coupe longitudinale (schématique) d'une fracture de nin péril UE diephi ss fhmonia piris ave déplacement. —… Les frape {aqure 'd'sptbe ments ont réunis pur les trubécules spongieuses se €

er). suivant des couches régulières (d'après 3. Wal}.

Mais le rétablissement de la forme est dans l'espèce très secondaire; la nature veille avant Lout au relour de la fonction. Dans la composition du squelette, la nature a obéi aux lois de la statique : la forme, Aa résistance, la longueur, la direction, le mode d'articulalion des leviers osseux sont en rapport avec la résistance à vaincre, le m vément à produire (Hennequin). 11 y a plus : comme l'ont démon MeyeretCullmann, à l'état normal, les trabécules du Lissu spong Jeslamelles compactes sont agencées de manière à supporter, ave Teminimum de matériaux, la surcharge la plus grande, Or, lorsqu' il exislé un cheyauchement, les conditions statiques sont changées : fatlement l'architecture osseuse d'une part, la forme extérieure de

Tuarré où CHinENGUE u —3

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l'os d'autre part, subissent des modifications corrélatives (fig. 4). A J. Wolf (1) surtout revient le mérite d'avoir fixé l'attention sur ces intéressantes parlicularités. Il a montré que partout où la statique, c'est-à-dire la fonction l'exige, les matériaux viennent s'accumuler. Des travées osseuses se déposent aux endroits soumis à une pression plus grande qu'à l'état normal ; elles disparaissent, au contraire, devenues inutiles au point de vue mécanique, dans lous ceux qui supporteront une moindre pression. Partant de ces principes, on comprendsans peine que les phénomènes de sclérose et de résorption soient loin de présenter, dans les cals des fractures chevauchées, la régularité qu'on leur connalt dans les cals des ruptures sans déplacement. Il y a, tout à la fois dans l'os ancien et dans l'os nouveau, apport de substance osseuse aux points qui, par suite du chevauchement, supporteront une charge anormale. Au contraire, toutes les parties du cal et de l'os ancien, devenues superflues au point de vue de la résistance el de la solidité du squelette, s'atrophient à la longue. Suivant Bruns, le canal médullaire ne se rétablit jamais dans ce cas; il est oblitéré par du lissu spongieux. Les saillies osseuses, qui dépassent le cal, s'effilent et se résorbent. Au contraire, dans les points qui devront supporter des tractions et des pressions exagérées, le cal et la diaphyse augmentent en densité et en épaisseur. Sur la paroi du tube osseux, sur laquelle une augmentation de la résistance est rendue nécessaire, se déposent en dehors du Lissu compact, en dedans du tissu spongieux ; sur la paroi opposée, l'écorce s'amincit et se transforme même en tissu réticulaire. Ces modifications de l'architecture interne ne se produisent pas seulement au nivesu du point fracturé, mais sur une grande étendue de la diaphyse. Wolf a montré que, dans les cals des fractures chevauchées, les trabécules spongieuses des épiphyses d'un os brisé à sa partie moyenne éprouvent elles-mêmes, dans leur arrangement en voûtes el en piliers, de profondes transformations (2).

Ajoutons enfin que Baizeau (1854), produisant des fractures avec chevauchement sur de jeunes lapins, a vu l'os rompu subir un allongement exagéré, imputable à une irritation du cartilage jugal et susceptible de compenser l'inégalité de longueur des deux membres. Quelques faits d'Ollier corroborent les exptriences de Baizeau; cependant, pour Ollicr, il persiste toujours un raccourcissement, pour peu que le chevauchement ait été considérable.

B. Comment se comportent les esquilles dans les fractures commi-

(1) Wourr, Das Geselz der Transformation der Knochen, Berlin, Iirschwald,

(2) Il est difficile de comprendre comment peuvent se faire ces modifications architecturales. Ebner, pour les expliquer, admet qu'un os se compose de particules limitées par des surfaces d'apposition et de résorption, de telle sorle que, même à l'état adulle, il subit des métamorphoses incessantes, grâce à un travail simullané et continu de néoformation et de résorption.

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surtout dans ceux qui ont un diploë nul ou très mince, le périoste reste le principal organe formateur du cal.

3° Os courts. — Mèmes dissidences entre les auteurs pour la consolidation dans les fractures des os courts et spongieux. Tandis que, pour les uns (Reclus), la virole externe est ordinairement considérable, pour d'autres (Bruns), elle est à peine marquée, et « la moelle sert plus que le ptrioste à la réparation ». (Ollier.) On peut aisément concilier ces opinions. Si, en effet, on a surtout en vue les os courts de la main el du pied, recouverts de cartilage sur plusieurs de leurs faces, il est certain que la virole périostique est peu apparente; elle devient au contraire très nette, donne souvent naissance à un cal exubérant, lorsque la fracture siège sur d'autres os courts, ainsi surles pièces constiluantes de la colonne rachidienne.