V. — DIAGNOSTIC DES FRACTURES FERMÉES

Les caractères spéciaux aux fractures ressortent suffisamment dece que nous venons de dire, et il est superflu de les différencier ici des autres lésions traumatiques, en particulier des contusions, des luxations, etc. Mais il importe de connaître la marche à suivre dans l'examen d'un sujet qu'on suppose atteint de fracture. Une règle dominante, sur laquelle insistent à juste titre tous les auteurs, c'est de faire souffrir le malade le moins possible, de se contenter du minimum de manœuvres nécessaires. On ne doit pousser l'examen à fond que si l'intérêt du patient le réclame, c'est-à-dire dans un but thérapeulique.

Commencez par l'inlerrogaloire ; atlachez peu de valeur au craquement, entendu parfois parle malade ou lesassistants. Renseignez-vous sur la nature de l'accident. Faites déshabiller le sujel ou couper les vêtements, si c'est nécessaire, de manière à découvrir non seulement la région lraumatisée, mais le membre toul enlier, et même celui du côté sain, en donnant aux parlies une position symétrique. La comparaison entre les deux membres est toujours ulile et souvent de la plus haute importance.

Après constatation du degré de l'impotence fonctionnelle, regardez languement avant de toucher. L'inspection fournit des signesde première valeur ; quelquefois, à elle seule, elle suffit pour établir le diagnostic. En dehors des particularités relatives à l'état de la peau et des parties molles, elle permettra de reconnaître les modifications d’attitude, de forme, de volume, de longueur, d'épaisseur, de direction d’un membre, la disparition des saillies et dépressions normales, remplacées par des méplats ou des reliefs anormaux, etc. Elle n'est pas moins précieuse dans les fractures de bassin, des vertèbres et de la boîte crânienne.

A côté de l'inspection prend place la mensuration qui, malgré l'opinion de plusieurs auteurs étrangers, constitue toujours une précieuse ressource diagnostique dans quelques circonstances délicates.

Il arrive parfois que l'examen à la vue est insuffisant pour reconnaître une fracture (cas des fractures sans déplacement) et pour constater quelques détails indispensables. La palpalion, unie ou bimanuelle, devient alors nécessaire; clle révélera l'existence de la crépitation et de la mobilité anormale par des manœuvres variables. La pression directe, sur le foyer de la lésion, est rarement indiquée dans les fraclures diaphysaires; cette manipulation, sans compter qu'elle est souvent très douloureuse, ne donne que peu de renseignements utiles pour la thérapeutique. Il n'en est plus de même lorsqu'il n'existe ni déplacement, ni mobilité anormale, ni crépitation ; la palpation méthodique du squelette, dans le but de réveiller une

douleur bien localisée, reprend alors Lous ses droits. L'exploration à l'aide de la pulpe du doigt ou du crayon parait supérieure à la percussion au moyen d'un pelit marleau. Celle percussion aurail élé imaginée par Luecke(1}; il y a bien longtemps que mon maître T'illaux l'a ; À l'a abandonnée, ne lui ayant point reconnu de supériorilé sur la palpation digitale. Je reviendrai plus lard sur l'ostéo phonie, déjà employée par Lisfranc (1823), mise à la mode par Hueter en Allemagne, comme moyen de diagnostic des fractures el spécialement pour reconnaitre l'interposilion musculaire, Mais je ne erois point que la pereussion et l'auscultation associées, soient appelées, malgré l'opinion de Vajana (2), à rendre en clinique de réels services.

Quoi qu'il en soit, la vue et le palper permettront presque loujours de nous prononcer, Il est des cas, cependant, où nous garderons des doutes, non seulement sur les caractères, mais sur l'exislence même d'une feneture. L'anesthésie chloroformique, préconisée déjà par Giraldès chez les enfants, est parfois d'un précieux secours, Enfin, si ln question est impossible à résoudre, on devra toujours considérer la lésion comme une fracture el la Lraiter en conséquence.

Le diagnostic différentiel entre une fracture directe ou indirecte, entre les diverses variélés analomo-pathologiques, ressort suffisamment de ce qui a été dit aux chapitres précédents pour mé dispenser d'entrer dans dé plus longs développements.

Aprés avoir tracé un rapide lableau des symplômes des fractures fermées, nous devons rechercher quelles modifications s'accomplissent au foyer de la lésion, par quel processus se conslitue entre les fragments la cicatrice deslinée à les réunir, quelles sont les manifestalions cliniques observées pendant la période de consolidat; quelle est la durée nécessaire pour la réparation de la fracture et le bon relour du fonctionnement du membre (puisque c'esl des os des membres qu'il s'agit surtout). Celle évolution des fractures soulève done un certain nombre de questions connexes, que nous lrailerons

{ pour la commodité de la description,

La consolidation de toutes les fractures fermées s'effectue par processus sensiblement identique, qui mérile d'être étu Peu de sujets ont provoqué de tout Lemps autant de rechere ke mode de réparation des fractures et la formation de la cica réunit les os rompus.

Le mot cal désigne non seulement la cicatrice définitive qui se

Lvsckr, Arch, für ktin. Chir., XXE, Een Le 1893, re P« : 65.

28 H. RIEFFEL. — FRACTURES.

constilue entre les fragments d'un os fracturé, mais aussi la néoplasie qui la précède et le processus qui amène la régénération osseuse (Corml et Ranvier). Deux ordres de phénomènes doivent être étudi les uns macroscopiques, les autres microscopiques. Je les envisagerai successivement el je Lerminerai par l'exposé des interprétations anciennes el modernes de ces phénomènes.