III. — MALADIES INFLAMMATOIRES

DES ORCHITES.

Pathog-ënlc. — » L'inHommalion du testicule, écrit Curling (I),

E|>eut se présenter sous une forme aigui? au sous une forme chronique.

J Elle débute soiL dans le parenchyme ou portion sécrétante de la

^Unde, soit dans son canal e.\créteur. « L'inflammation se cantonne

parfois dans celui des deux organes où elle a pris naissance; en

4l*antres cas, elle rayonne de l'un vers raulre. Quand le testicule et

rr^pididjme sont concurremment frappés, on dit qu'il y a orclii-épidi-

<dytniU\ c'est A'nrchile qu'il s'agit quand le testicule seul est malade :

'mû les lésions se localisent ik l'épididyme, l'épididymile est constituée.

Les contusions, les écrasements, l'action irritante de quelques

inces chimiques, l'inHuence plus ou moins proche et directe de

xrtains agents physiques — telles la chaleur et l'électricité — peu-

■ Went provoquer dans le parenchyme du testicule des lésions vasculo-

sellulaires de destruction, de défense el de réparation que les nédecin s depuis longtemps ont accoutumé de dénommer orchites : linst naissent certaines variétés d'orckiles traumaiiques el d'orchiles

(1) T.-B. CuRLino, Traité pi'alïqtie dca maladies du lenticule, traduit par Goub- B, p. 377 ; chez Labé, Paris. 18&7.

expérimentales. Mais il ne s'agit là, à supposer qu'aucun germe ^-ntaiié du dehors uu préiitablemenl introduil dans l'économie no vienne exercer sur le lieu du Iraumalisine sa ToncUon plilogogène, il ne s'agil là,dis-je, que de ri^acLions congestives et innammatoiresd'ordre banal ; elles ne m'occuperont pas.

C'est à ce titre encore que je laisserai de côté, dans la revue de palhogénie qui va suivre, celle variétii d'orchile tour à tour acceptée des paltiologisles et niée par eux, l'orcliHe goutteuse, dont l'existence paraît décidément ne pas pouvoir être révoquée en doute, mais qui, lorsqu'elle ne relève pas d'une iirétrile, se résume au total, ainsi quecela ressort du mémoire encore récent de F. J. Tower(de Milvaukee) ( I ) en dépôts lophiques dans le testicule et, comme telle, mérite proprement de rentrer dans le groupe des orcliites chimiques. C'est à ce titre, enfin, que je négligersi ces poussées congestives épididymolesticulaires que J. Morel (2) a décrites tout nouvellement sous le nom d'épididymite hystérique el qu'il a observées chez un malade qui, ayanlcu di^Jà quatre blennorragies, fut atteint, trois ans après 1» dernière, et vingt fois dans l'espace de six mois, d'une tuméfaction aiguë et douloureuse de répididymc avec nodosités éryUiémateuse» des jambes et œdî^mcs périphériques éphémères. Ne se peut-il pas, au reste, qu'il s'agisse là d'une <'pididymite blennorragique à répétition ?

En dehors de ces différents désordres, l'on peut dire qu'il n'y a ni orchite sans infection du testicule, ni épididyniitc sans infeclioD de l'épididyme. En d'autres termes, toutes les orchi-épididymitesdoivent être aujourd'hui considérées comme des orclii-épididymites infectieuses. Mais, parmi elles, il en est qui sont soumises à une évolution ordinairement aiguë et qui sont une des nombreuses manifestations d'une maladie ordinairement aiguc, tandis que d'autres ont une marche habituellement chronique et font partie du cortège de symptômes d'une alfection habituellement chronique. En langage courant, mais en mauvais langage, on dénomme les premières de» orchi-êpitlidgmiles infectieuses.ei lessecondesdes archi-épitlidgmilea diaihésiques. Ce n'est là, je le répèle, qu'une affaire de mots : toutes les orchites sont infectieuses.

Comment donc et par quel mécanisme la glande spermalique subit-elle l'action des différenls germes qui produisent l'iiillammalioa de son parenchyme ? Comm ont esl-eile infcclée ? Deux ordres de cas sont ici à considérer : dans une première catégorie, prennent place les faits où le loslicule esl envahi par des microorganismes qui, venus de l'extérieur, le pénèlrenl par effraction, à la faveur d'une plaie

(1) F. J. To«En (de Milwnukeci. Gouly DcpoBÎU et U

c TasUeio (Jnurn. of

al. Bttii gen. ar. diieates. dce. ISS*, p. 5Î6, el.4nn. det m

il. dit OT^. gin.-ariii.^

3» année, eaùl 1S9S, a" 8. p. 73a).

|31 J. MotiHL. Épididj-mile hysUrique avec œdèmes nei-v

i:u\ el pouïiée» inces-

anlc» d'crj-thÈmes roueun {Mid. mod.. Il mare 1H98. p. 1

1, et Ann. dederm*!..

NS7, 3» tiric. t. VIII, p. ^3^).

DES ORCIIITES. 77

accîdflnlelleoii ojiéraloire; alors se développe une orciiUe f)u'on peul dire Irnumaliqite, quoique proprement elle soit infeclieuse, mais qui, ru tout pas, mêrilc bien le nom de primitive, ea ce sens qu'elle est toul h fait indi^pondanle de louLe aulro maladie pn^exielanlc ; dans une seconde catégorie se rangent, au contraire, lous les faits oîi le testicule, dans des enveloppes indemnes de toute solution de conlinuiti.', subit, d'une manière plus ou moins directe, rinflucnce de germes antérieurement installés dans l'organisme ; on dit alors que lorchite esi seconilaire. La première esl une infection provoquée; la seconde une inTection spontani^e.

I DES ORCHI-ËPID1DVMITE3 PROVOQUÉES. — La patbogéme dCFt orchi-épidiflyrailes traumatiques ne prèle pas à de longues considérations ni bien compliqu^res. Qu'il s'agisse de plaie opératoire ou de plai« accidentelle, l'instrument de la blessure, de quelque nature qu'il soit, piqnanl, tranehnnl ou contondant, ne saurait provoquer d'orchitc en pénétrant le testicule qu'ù la condition d'y déposer les microbes phlogogènes et pyog^nes dont i! est chargé lui-même ou qu'il rencontre, en chemin, sur les vêlements et la peau do celui qu'il altcinl. Les plaies aseptiques du testicule ne provoqnent pas de réaction inflammatoire, et nous sommes loin du temps où le baron ■Boycr (1) pouvait écrire, ainsi qu'Oilivier {"2) : u Les plaies des testicules, à moins qu'elles ne soient très petites, sont presque toujours accompagnées d'accidents inllammaloïres graves et qui peuvent '«ntralncr la perle de ces organes. » Je n'aurais donc rien autre chose ;& dire de lapalhogéniedcsorchiteslrauinatiques, s'il ne surgissait ici Is délicate question de ce que quelques chirurgiens dénomment X'arehiie par e/forl. Celte orchite par effort l'ul imaginée par Vel- |>cau (3);la théorie mécanique qu'il inventa pour expliquer la genèse <les phénomènes indammaLoires résidait dans le « pincement du wordon spermalique pondant une contraction violente du grand droit par des fibres ansiformes qui, détachées du )>ord externe du muscle, ■raient s'attacher, en passant sous le paquet funiculaire, à la lèvre interne de la crét« iliaque et former la moitié inférieure de l'ouverture Abdominale du canal inguinal ». Quoiqu'il ne reste plus rien aujourd'hui de l'hypothèse lie Velpeau, l'on voit encore des auteurs idmeltre, non pourtant sans réserves, que la contraction violente du muscle crémaster est capable, en heurtant lo tosliculo contre le pubis it les piliers de l'orifica extérieur du canal inguinal, de produire um- V^Srilable orchite : ainsi pensent S. Duplay (4), Ch. Monod et 0. Ter-

(1) Le baron Doien, Traitù des tut, P»riB, 18Ï5.

(1} OLLivmn. art. Tistiri'I-i! du DklianMÎ B^ch«l jeune, Paris. Ui».

(1) ViLrB*i', arl. Testicule du Dicfionnair

(I) E. Foi-Lis et Simon DurL.ï.TraiU! élii rue. 3, p. 383 ; chu hlsBEOn, Paris, IBBÏ.

ilodiOB chirurgicales, l. X, p. 337; chei Mignetl foIumM, vol. XX, p. .MS; clie»

rillon ^l), P. net:tus(2). Maigrie l'aulorilé qui a'allaclie à de pareils noms, j'avoue que je répugne à faire mienne une conception qui est vraiment en trop formelle opposiUon avec les données actuelles de la palhogi^nie des inllammalions et qui, d'autre part, repose sur uac analomie par trop conventionnelle. Je croîs que les cas jusqu'à ce jour observés d'orchite prétendue par efforL doivent être divisés et» trois classes :

Première clai^se. — La première classe comprend toutes les observations que peut, à bon droit, revendiquer pour elle l'orchiie tuberculeuse aigur; je partage sur ce point l'opinion de J. Augagneur et D. Molliére (3).

Secoude classe.— Dans la seconde classe rentrent les faits où l'orchiie succède ô une urétrite mal observée, dissimulée, ou si légère qu'elle écbappe facilement au diagnostic. Que d'hommes soat atteints d'une urétrite postérieure cantonnée dans une région si restreinte du canal, el d'un pouvoir infectieux si diminué, qu'elle est cliaiquement inappréciable el ne traduit autrement son existence que par l'évacuation matutïnale d'une goullelelle de pus qui, pour plusieurs raisons, peut échapper à l'investigation du clinicien 1 S. Duplay [i), dans un heureux travail de critique, défendit autrefois cette thèse de l'origine exclusivement el toujours urélrale de l'orchite par efTort, thèse à laquelle il a apporté depuis quelque tempérament, par erreur à ce qu'il me semble, car l'hypothèse sur laquelle elle repose trouve une péremploire conQnnation dans les notions qui nous sont aujourd'hui acquises sur la flore bactérienne du canal de l'urètre el les infections parablennorragiques. Ces notions uou» fournissent quatre arguments.

Premier argument. — Et d'abord, chez les hommes qui furent naguère atteints de blennorragie, il se peut que les gonocoques sommeillent, dans un étal de virulence très atténuée, au niveau du carrefour génito-urinaire, dans le fojer infectieux proslato-génilal, commedit A. Guépin(.5),toutprèsderemboucliureurétrale du canal déférent, infdtrés dans le corps papillairc, les glandes de l'urètre, les acini de 1» prostate et les conduits éjaculateurs, constituant ainsi une sorte de microbisme latent qui, suivant l'expression de Marcel Sée (6), ne détermine rien autre chose qu'un léger catarrhe desquamant, mai» qui reste tout préparé pour le réveil que viendra quelque jour soUi-

(1) cil. MOKOD cl O. TeiiniLLON, Iraiii des maladies du Icsticule, p. \1\ ; cIice Masion, Paris, 1HS9.

(î) Simon D[Tpi.*Y et Paul Reclus, TraitiS de chirurgie, ]« édition, l. VIII, p. ISl ; uhet MastOD, Paris, \»02.

(3) J. AuoAo^iBirn cl D. MoLLiÈne, arL. Testicule du Dicfionnnire enryclopédiguv dsiicittKei médicala, t. XVI, 3° série, p. 569; cher Masson, Pans. 18B6.

(1) Simon Udplaï, Trois Cas de prétendues orchi-épiUidjmiles par effort {Arvh. gin. de midecint. 1878, L. XJCVItl, S» sdrie, p. 3ï3).

(5) A. GtiÉPM, Le foyer infectit^ux prostulo-gdnilal (l'n'b. méd.. 2S octobre I8M).

(fi) Marcel Sbe, Le gonocoque, lliùïc de Paris, 1800, n" 38B, p. lïl.

DES ORCHITES.

citer de son acUvilé telle cause toul à Taîl conlingcnte. Ensuite, ne uil-OD pas que la blennorragie confère à l'urèlre une facililé toule particulière à devenir le milieu de culture d'un grand nombre de microbes, le colibacille, entre autres, les staphylocoques, les diplocoquM, le bacille-fourmi; que souvent ces microbes y vivent pendant longtemps d'une existence si précaire et dans un tel état do torpeur que la clinique ne dépiste pas facilement les traces fugitives de la faible réaction qu'ils provoquent sur ta muqueuse et sur les les, mats que, dans celte sorte de vie latente, ils conservent le pouvoir d'exalter, sous de multiples et diverses influences, leur pou- ■foir intectantî Imberl et Gaujon (1) ont publié sur ce point une llhservation très intéressante. Un homme ayant été atteint, seize ans 'laporavant, de la blennorragie, souffrait d'épididyniiles à répétition ; d'une manière intermittente apparaissait, le malin, une goutte Urétrale. Ce malade n'avait aucun trouble fonctionnel delà vessie dont la capacité était augmentée ; les mictions n'étaient ni fréquentes ni douloureuses. Et pourtant, l'urine, acide et limpide, contenait des bactéries en abondance (il ne s'agissait ni du gonocoque, ni du bacille de Koch, ni du Baclerium coli). Il y «vail donc là, sans cystite d'aucune sorte, un véritable état baclétiuriquedù à ce que la prostate, infectée depuis longtemps, véritable foyer de culture, déversnitdans l'urined'uno manière continue desbactéries auxquelles peu à peu le milieu s'était adapté et qui, de ce lïil, ne produisaient aucun phénomène réactionnel. L'observation publiée par Macaigno et Vanverts {'!) n'est pas moins curieuse : malade qui avait eu, quinze ans auparavant, une blennorragie, lut frappé d'une double déférenlite suppurée; dans le pus, l'on trouva une culture extrêmement riche de bacille de Friedlaender, lequel vivait en saprophyte dans le vestibule du canal de l'urètre, 10 niveau de la fosse naviculaire, dans la sérosité duquel on le «Iroiiva. C'est même quelquefois dans le parenchyme testicu- Uire lui-même que paraît s'endormir, pour ae réveiller un jour sous une influence banale, et longtemps après, le microbe d'une vieille nrélrilc : à preuve cet abcès tesliculaire que Vignerot {3} tonslata chez un malade de soixante-quatorze ans, et qui, conséquence d'une urétrite assez éloignée pour que la formation purulente "l eu le temps de s'entourer de « vieilles lésions scléreuses épididjroo-testiculaires », exalta un jour sa virulence, perfora l'albuginée et jÉtermina une vaginalite suppurée aigiii'.

m Imert el Gaujon, Note sur un css de bocti-riurie {Ann. des mal. dei orij. t^i.-Brin.. ISBO, p. ai3, et PrtMse méd.. 16 scpl. IMwa, n" li. p. lûll.

l'i MtcAioMB «l Vasveiits, Étiologie et palliogétiie des orclii-i^piiiidymileB aiguv» 91 CD puiiculier des orcl>i-<ipididjiiiiles c)'ori(;liie uriStrate non bleonorraj^ique MMi iu mal. det org. gén.-arin., naût 1890, p. 613].

"IVioiiEiioT, Abcisdu teslicute.Vairinolile suppurée consécuti Te, castre lion (Bull. "'"Suc. anal, dt Pari», LXIV" «nniie, S-^siiiie, t. III, fasc. 21, juillet 1880, p.iSei.

80 PIERRE SEHILEAO. — MALAOIES DU TESTICL'LE.

Second argument. — Enfin, il ne faut pas oublier que, même cheï les individus vierg-e.s de toute blennorragie et de lonlf maladie gânilaie, le canal de lurèlre. à l'imago de toutes les cavités naturelles de notre corps, lesquelles, suivant l'heureuse expression de Cl. Bernard, ne sont (jue le prolonjïement en nous du monde exli^rieur, paratt servir d'habitat normal à plusieurs espèces de germes qui y vivent en saprophytes, dans une sorte de paix armée, comme dit Widal(l\ maintenus en respect par les forces physiques vitales et humorales de notre organisme, mais prêts à exalter leur virulence et ù tirer profit des défaillances que tout traumatisme, toute infection venue d'ailleurs, toute association microbienne peut provoquer dana nos moyens de défense. Je sais bien qu'il nous reste beaucoup à apprendre sur ce point, que la flore urétrale est mal explorée et mal classée, que celle flore parait s'éteindre au delà de la Iraversée balanique, que l'ascension des germes pathogènes le long d'un urètre sain, en dehors des conditions pathologiques, ne paraît qu'exceptionnellement réalisable et qu'il n'y a, par conséquent, point d'apparence que ces germes puissent devenir, pour un simple et léger traumatisme, subitement infectants. Voici pourtant un fait qui démontre qu'il ne faut pas tenir la llore urétraie pour chose négligeable. A. Le Roy des Barres et M. Wcinberg r2) observent un malade qui n'avait jamais soulTerl d'aucune maladie vénérienne. A la suite d'une contusion des parties génitales, une orchi-épididymite se développe et se termine parsuppuralion. Deux abcès seforment, et, dansie" pus crémeux et blanchâtre, l'examen décèle l'existence d'un dtplobacille encapsulé qui, par son mode de coloration, ses propriétés morphologiques, tenait de la race des pneumobacilles de Friedlaender ». Dans le rapport qu'ils ont lu l'an passé, â l'une des séances de l'Association frani;aise d'urologie, concernant les infections vésicales, Albarran, Halle et Legrain (3) ont bien montré que ce n'est pas seulement au cours des infections graves, mais encore pendant l'évolution d'infections locales bénignes, comme le furoncle, et aussi, pcut-Atre, au cours de ces états auto-infectieux mal définis d'origine intestinale, dont les formes et l'intensité sont extrêmement variables, que l'urine déverse dans la vessie des microot^anismes divers, te Bacteriitm coll. en particulier. Or, celte pénétration des germes dans la vessie produit, suivant les contingences et les individualités, des résultats très difTérents, sinon très opposés : ici, c'est une infection grave et nécrolique de la paroi vésicale; là, une cyslite légère;

(1) Feriinnd Witial, Consi(ti!rBlions générales sur les infeclions cambiofos [rrtitt mit!., M avril ISWH, n" 33, p. 1!17).

(3) Le Ito¥ DEi Dxiwea et M. Weindkrii, Orchi-dpididyinîtc & diptobacnies d« PriedUender d'originu traumaliqve [(.'. H. hebit. det léanet» de la Soc. de bîal., 37 mai H&i, n« 18, 1U° lérie. p. ïQOj.

(3) ALiunHAn, Hai-lé, Leobain, Des infections vdsicalcs (Congrès frai\çait d'urologie, oct. IHOS).

DES ORCHITES. 91

ailleurs, enfin, une bactériurie simple, sans réaction inllammaloire. Mais celte décharge urinaire de microbes, qui a pu laisser la vessie laditTérenle, produira, cliez tel malade, une suppuration légère ou abondante de l'urètre, tandis que, chez tel autre, celui-ci restera réfractaire. Au reste, unebactériurie saus cystite ni urétrite peut, sous iaplus petite iulluencc, se transformer en Lac t^TÎurie avec cystite et urétrile, ou en bactériu rie avec urétrite simple; un rien modilic les conditions de milieu elde virulence d'où dépend la f^enése des signes extérieursd'après lesquels nous Jugeons de l'élat des choses, et la larrière est, pour ainsi dire, fictive entre ce qu'on peut appeler l'élimination physiologique des bactéries et les baclériuries cliniquement appréciables. Au-dessus du testicule, le canal de l'urètre,, même ne suppurant pas. peut âlrc considéré comme une perpt'luelle menace d'inTeclion pour la glande génitale.

Troisième argumenl. — Il y a mieux encore : Eraud et Hugounenq(de Lyon) |l) ideutifiauL hardiment — trop hardiment peut-être — dans une série de communications aux sociétés savantes, l'épididymite blennorragîque et l'orchite des ourles, nous ont appris qu'ils avaient découvert, dans l'urètre d'adolescents vierges de toute blennorragie, un microbe à forme ronde, du genre diplocoque, qu'ils ont baplisé du nom d'orcbiocoque pour l'avoir retrouvé dans le parenchyme du testicule ourlien et du testicule blennorragique. A pareil compte, au cas, très improbable à mon avis, où de nouveaux travaux confirmerai en l ces surprenantes découverLes, nous verrions se réatiir cette hypothèse de Macaigne et Vanverls (2), à savoir que le nicroorganismederurétritenest pas toujours celui qui produit l'épididvBiite. nous verrions se fondre en un seul groupe toutes les infec- ; bons dp l'appareil testiculaire, et l'orchite n'élre plus autre chose que {■conséquence de l'exaltation virulente d'un commensal habituel du Inal de r urètre. Maisqu'imporle"?De quelque manière qu'on envisage s choses, tout ce que je viens de dire suffit à démontrer, je pense, ^e tout individu frappé d'orchitc traumalique peut être considéré

mme ayant un canal baclériologiquomcnt suspect. * Quatrième argumenl. — Ce n'est pas tout. Sur un urètre anciennement atteint de blennorragie peuvent se produire, et se produisent assez fréquemment, des lésions hislologiques sur lesquelles iVogués (3), dans un bon travail, insistait récemment : prolifération et gangrène épithéliales, granulations, altérations des lacunes et des glandes, lésions du verumontanum et des acini prostatiques, toutes choses

(1) En*OD et lIuoousKSO, Recherche» bacUriologi<jueBetchimiques sur la palhoicitiie de l'orcliiLe blennorragique et de l'orUlnes «rcliîtes infectieuses {Sot, franc. dt dermtl. ri dr it/phiUgr., i° scBBion, G,7clSavril 1B93; Sem. mid., h avril ISCSi a" 11, p. 1S3).

U) MACAtGXB et Vakvgxti, Ioc. cit.

B) NooitKS, De» urdiriles non gunocacoiques. Flapporl lu à l'Association fran^aJEe

V>l0P^t octobre lgS7, p. 37 ; chei Mai-lclet, Ti'oj-cs, ltJD7.

TnAITi M CUIMtltlDIK. X. — Q

qui provoquent un suinlement urèlral aqueux, aseplique, ssflB ' microbes, si Jnsigniiiant, dans certains cas, qu'il passe très racilcmcnt inaperçu, et qui sont comme une amorcp pour les microbes génëraleursde l'orchile.

Eh bien, je le demande : csUii aujourd'hui possible, en présence de pareilles données, et quelque tassement que l'avenir réserve aux trop nombreux documents bactériologiques que chaque jour nous apporte avec lui, est-ii, dis-je, possible de croire encore à cette fiction de l'orchite par elîort ? Et comme on s'explique bien, quand on veut réfléchir à tout cela, comment Velpeau (1), celui-là même qui imagina l'orchile « par efl'ort •>, put écrire : « Les orchites nées sous cette influence fc*esl d'elTorL qu'il s'agit} font naître une tumeur, qui éibute par Vépididtjme ou le canal déférent, que l'urètre et la vessie soient altérés ou non ; par conséquent, l'orchite aiguë non urélrale due à cette cause présente Jes mêmes caractères anatomiques que l'orchite urétrale. " Nous connaissons aujourd'hui assez des choses qu'ignorait Velpeau pour traduire cela en bon français, et ce bon français le voici: L'orchite urélrale et l'orchite par etFort ne sont qu'une seule et mémechose-

Trolsièmo olnsHc. ~- Mais ce n'est pas tout : dans une troisième catégorie, en eiïet, se placent des observations qui, données comme exemple d'orchite par efl'ort, ne sont très certainement pas autre chose que l'image de ces troubles vasculaires et Irophiques qui accompagnent et suivent la luxation du testicule, ou, si l'on préfère, la torsion du cordon spermatique.

L'observation publiée par Terrilton {'2) est sur ce point, me semblet-il, tout à fait décisive : un homme, dont les testicules avaient accompli la migration complète, fait un violent effort; le testicule gauche remonte subitement dans l'aine, et d'une manière si douloureuse qu'une syncope survient; une orchite éclate, accompagnée de phénomènes abdominaux. Trois semaines s'écoulent et le malade soufl're encore ; on le castre. Et qu'observe-t-on au cours de l'observation? Non seulement que le testicule <• est /îxc' en avant de l'annean inguinal », mais encore <■ qu'il a subi une atrophie manifeste». Oui, ce sont bien là lesaccidents de la torsiou du cordon spermatique.

Je ne crois pas à l'orchite « par efl'ort >■.

II. DES OHCHi-ÈPlDroYMiTES SPONTANÉES.— Je passe maintenant à l'étude des orchites secondaires ou spontanées.

Comme à toutes les glandes, l'agent infectieux peut être porté su testicule : 1" parson canal excréteur, le canal déférent ; li" par son appareil vasculaire artériel, l'artère spermatique ; 3" par son appareil vasculaire veineux, les veines spermalîques ; 4° par son appa-

(1) VEirEAU, loe. cil., p. 487.

(î) O. TaiiRiLLon, De i'orchite par etlarl ; «a [crminalson par l'atrophie leslicu> taire [Aan. dtê m»l. âtt org. gén.-arin., IHSï, p. ï03).

DES ORCHITES. «3

Tâsculaire lymphatique, les vaisseaux blancs tesitculaîres ; 5° par la séreuse qui déferle autour de lui ses deux feuillela et dont la cavité fictive reste cliez quelques sujets en continuité avec le péritoine dont elle n'est que l'épanouissement exLra-abdomînal ; l>° par Je tissu cellulaire des bourses en lesquelles il est enTermé, lequel lissu cellulaire se continue avec la trame conjonctive du périnée. De tout cela il importe de donner quelques exemptes. Quand un malade, au cours d'une blennorragie aigu£.', quand un autre malade, à la suite des cathétêrismes répétés que nécessite, par la rétention d'urine qu'elle détermine, l'hypertrophie sénile de la prostate, quand ces deux malades, dis-je, sont Trappésd'épididymiLe, c*esl d'inrecLiuu par i'urèlre qu'il s'agit. Quand, au déclin de la «naladie ourlienne. de la fièvre typhoïde, de la variole, apparaît le fTonûement douloureux du testicule, c'est que les capillaires artériels ont apporté à celui-ci les microorganismes pathogènes qui che- «nioent dans le torrent circulatoire. Au contraire, c'est le système veineux qu'il Tant incriminer quand, à la suite de thromboses infectieuses du plexus parapiniforme, se produisent dans le testicule ces Jnfarctus hémorragiques qui ont été décrits par Volkmann et par English (1], et qui sont ordinairement les facteurs d'une orchi-vaginalile très violente. C'est dans le système lymphatique qu'il faut chercher l'agent pathogène de ces inflammations chroniques du les- Ucule, compliquées de poussées aiguës, qui sont compagnes de l'éléphantiasis exotique et de l'éléphantiasis nostras, et qui, fonction de la filarîose (3) dans le premier cas, apparaissent comme fonction ■de la streptococcie dans le second (3). Ailleurs, et cela est un mode <l'infection beaucoup plus rare, le processus morbide gagne le testicule par l'intermédiaire de la séreuse vaginale : ainsi s'explique, <laos les cas de persistance temporaire ou définitive du canal vaginopérilonéal, la tuberculose qui, venue du péritoine, frappe, après la séreuse périlesticulaire, la glande que celle-ci recouvre ; ainsi s'explique encore (je ne parle pas ici d'infection) cette poussée inilamiDstoire qui, comme le fait remarquer Samuel Cooper (4), éclate à la périphérie du testicule après le traitement de l'hydrocèle vaginale par l'injection iodée. Enfin, rarement il est vrai, l'on voit le testicule réagir et s'enllammer au cours d'un phlegmon diffus ou d'une

{I) Enolish, Des infarclas Mmorragiqutr da teiUcale {Soe. imp,-roy. dtM midteiiudt Vienne, séance du 3 juin 189.1 iSem. mid., 1 juin 18S3, n<> 3a, p. 3ga).

il) A, Le Desto, a propos d'un lympiiBngiome du canal inguinal accompagne 4l'uae faydrocÉle filaneone et de lëaions lilëphinLiasiquel doi pays chauds. Considértlions sur In orchïtcs spéciales des pays chauda [Prtlêe mid.. i" sept. 1SD7, n» 7Ï, p. I3H|.

i3) Moticonvo, Éléphanliasis congénital {Ann. de dermal. et de lyphUigr., nov. lies, a' 11. p. 9ei}.

[1{ Samuel Coovsn, Palbologii^ cliirurgkale, traduit por K, TyBi.AllMiB(Ëneyelapédïe de( (cience* me'dicatei. 3* division, p. suo. Bureaux de l'Eucyclopiidie, Paris,

frangrÊce foudro^anle des liouraes : alfairc de continuité cellulljff

Ainsi présentées sous la forme d'un véritable schéma^ les choses paraissent évidemment simples, et il est très vraisemblable que. dans la grande majorité des cas, les dilTérentes inrections épididymo-testiculaires éclosenl et se développent en réalité par le mécanisme que je viens d'indiquer pour chacune d'elles; très souvent, du reste, révolulion appréciable du processus porte en soi comme la signature du mode palhogénique auquel répond celui-ci ; c'est ainsi que l'épididyme est le premier, sinon le seul, atteint par les infections d'origine déférentielle, tandis que les infections par la voie vasculaire se développent tout d'abord et de préférence sur le parenchyme glandulaire; de mdme, dans les inllammalions d'origine périlonéo-vaginale, la séreuse viscérale est frappée avant le testicule; de même encore, lo varicocèle lymphatique, ainsi que J. Maitland (1) en publiait récemment un bel exemple, est souvent le compagnon des orchiles lymphatiques. Mais, si nets c|ue quelques cas apparaissent, quand on veut soumettre au contrAle des faits cliniques et des observations baclériologiques la classification très didactique que je viens de donner, l'on ne tarde pas à s'apercevoir qu'elle présente plusieurs points faibles et que la solution du problème de la pathogénie des orchiépididymitcs est, à l'heure actuelle, entourée de plusieurs Inconnues. C'est, je crois, ce que je vais pouvoir démontrer sans peine, eu étudiant l'une après l'autre les dilTérentes variétés dont je viens d'établir la classiti cation.

I» Les orcbi-épidiifymites urétralea. — a. Théorie de la l'HOPAOATioN l'An co.NTiNuiTÉ DE TISSU, — La première idée qui vient b l'esprit de celui qui cherche à pénétrer la genèse des épididymites urétrales, est que l'infection doit se propager par continuité de tissu, et le roicroorganisme se cultiver, successivement et de proche en proche, sur la muqueuse de l'urètre, des canaux éjaculaleurs, du canal déférent et do l'épididyme. u On ne peut admettre volontiers une autre origine, dit Curling ['î), quand on considère avec quelle facilité rinflaramation se propage d'une partie à une autre le long d'une surface membraneuse non interrompue, comme cela a lieu de la muqueuse vésicaleii celle des reins. » Cette hypothèse très simple paraît seule applicable, en elTet, à la pathogénie de ce qu'on peut appeler l'orchi te des urinaires : j'entends ainsi parler des prostatiques, des rétrécis, des calculeux, dos urélhrotomisés. Pour ce qui concerne la blennorragie, la même théorie régnait aussi en maltresse jusqu'à ces derniers temps et avait successivement détrôné les concepUons vieillies et fantaisistes de la rétention spermalique, do rinllammation

(1) J. MAiTt.*Hi>, One sonic of Uie le» comrnon manircstations of Filariosii ButcrofU [Indian medic. Gazelle, sept. IHDÂ, p. 311).

{,:] T. B, Cuni-vio, TraiU pratique des niRladies du testicule, traduit par L . Gos- ■ELL1, p. ïBl; chci Labf, Paris, lSa7.

DES ORCHITES. 8U

de la sympathie et de la métastase, théories dont on pourra trouver dans Ip mémoire de Ledouble (I ) un su vaut exposi- ; le mécanisme de l'inflammation propagée résistait seul à l'analyse des faits: aux auteurs qui parlaient d'épidîdymile blennorragîque sans déférentite. Curling objectait a que le transport de la maladie d'un point i un autre peut s'opérer avec une telle rapidité que celle inllammalion ae reste pas Gxéc assez longtemps sur un des points du trajet pour y produire des signes évidents ■>, et quand M, Fournier {-l) afiirmait l'existence d'épididymites blennorragiques directes, son autorité ellemême était battue en brèche, non seulement parles examens cliniques très apprornndis de Ch. Monod et O. Terrillon, mais ent-'orc par les recherches expérimentales de Malasscz et Terrillon l3j d'oii semblait ressortir l'influence exclusive de la déférentite dans la palliogénie des ^pîdidymitesurétrales. Mais voilà que les notions les plus récentes de l'histologie pathologique et de la bactériologie viennent remettre en discussion des points de doctrine sur lesquels l'accord semblait définitir. J'entends bien qu'on ne se méprenne pas sur ce que je veux dire en parlant ainsi. Je tiens évidemmcul pour certain que l'orchile bleoDorragique est presque toujours une infection propagée parla muqueuse i la déférenlile intermédiaire, dont on peut souvent apprécier les manifestai ions el suivre les traces, le sicge presque exclusivement épididymaire de l'infection séminale, les résultais du toucher rectal qui a montré à Humberl el Lucas (4| que. dans une proportion 4f> il p- lOOdépididymitesblennorragiques.lesvésiculesséniinaleset la prostate participent à l'inilammation, failconlirmé par de récentes ,<observationsd'Humberlel Maradcix(6), seraient déjà sur ce point des documents suffisamment démonslratil's, si nous n'avions encore, pour nous convaincre, les observations do Routier {&), de M. Groz i7), de Walter Collan (8), qui, chez trois malades, ont découvert le gonocoque dans le pua d'une vaginallte grettée sur une épididymite blen- BOrragique. Mais, je le répète, il ne semble pas aujourd'hui impossible d'interpréter autrement les choses.

\i) LmoL-iiLB, De l'Épididi/miie blennorrarjûine : clicz Dolahaye, Pans, 1S7U. ,-{S] A, FounxiEii, art. Bleukorhaiiib du iVouuuM Dictionnaire de médecine el de ihirargh pratiqaet, t. V, p. wD; dicz BaïlUère. Paris, Iisnii.

,.(3) Mal^asei et TEnniLLOn, Rechcrchca Expi'rimcnlales sur l'anat. palh. ilc l'i^pi- CuLive ii rinnammation du canal déri^renL [Areh. de phyi,, 1)180, t. 73S-768'.

<l) Guatave Lccar, It^Bullnls du toucher rectal dans 3Sa cas d'épididymile blenorraipque, th^sede Pari», ISai, n« 470; chei Henri Jouve.

Ifii AlXred Mahaubik, Dérérenlile, vùblcuIïIc et pt^rilonlle blunnorrapquet, Uiise e Paria, ISDK, n° se.

■ («) A, RguTiEH, Orehile blennorragiiiuo Buppurtfo. Présence du gonocoque dana t piM {Ufd. moderne, 17 juilIciL i&9Si. t. VI, n>a7,p. «53),

(7) M. Gnot, Épididyinite gonococcique [Soc. imp.-roy. det médeciru de l'ienne, (ânce du 13 nov, 1801 ; Sem. méd.. 17 nov. lsB7. n» bi. p. .131). (») WaJler Coil*». Épididymite :1 gonocoques [Wien. klin. Woubemchr., aie. 1807, a- ia, p. loeil.

fis PIERRE SEBILEATI. — MALADIES DU TESTICULE.

Supposons d'abord constatés dos pliénonif^ncs de funiculîleT Kh bien, à côW du mécanisme de la déférenlile intermédiaire se placent encore, déjà vieux et oubliés, mais rajeunis par des données nouvelles, ceux de la lymphangite et de la phlébite du cordon; h ci^lé de la transmission viscérale, la transmission vasculaire. Jem'expliquo.

l). TnÉORiE DE LA PROPAGATION I.ÏMPUAT1QUE. — Si, en règle générale, l'épilhélium urétral offre aux gonocoques une notable résistance, si ces gonocoques ne se multiplient d'ordinaire qu'à la surfacedes cellules épithéliales et ne pénètrent pas dans les espaces qui les séparent, on les voit, dans certains cas, au contraire, forcer la barrière, envahirletissuconjonclifsous-niuqueuxcl provoquer très rapidement des abcès péri-urélraux; de cela témoignent les cas de Pelli^ari (I). di^ Grippa (2). D'autres faits encore, observés par plusieurs auteurs et. colligês par Marcel Sée (3), prouvent qu'il n'est pas rare d'observer, à iii suite do certaines blennorragies viscérales, de la blennorragie cardiaque en particulier, la pénétraliou du gonocoque dans la profondeur des tissus. Or tout cela ne donne-t-îl pas un regain d'actualité à cette hypothèse de Ph. Sappey(4), que Pilven (S) n reprise plus lard pour son propre compte, sans l'appuyer, du reste, sur aucun document, et qu'fitienne Hollet {G) défendait récemment encore: it savoirquerinllamraationblennorragique pourrait s'étendre " à tout ce réseau lymphatique qui commence au niveau du méat et se prolonge jusque dans les conduits séniinifères du testicule, véritableangîoleucite ambulante » capable de produire ainsi, d'étape en étape, la sous-vésiculile, la sous-dé férenti te, l'épididymile et même l'orchite interstitielles? A cette conception de la propagation à distance par le réseau lymphatique intramuqueux, Ledouhle essaya de substituer la propagation par les gros troncs sous-muqueux, mais aucune donnée nnnlomique n'est venue jusqu'à ce jour justifier cette opinion.

r. TntoRiE DE LA pBOPAGATioN VEINEUSE. — A côté de cette hypothèse de la transmission lymphatique, se place l'hvpothèse de la transmission veineuse, A. Desprès (7) imagina autrefois, pour expli-

11) CULEE PeLLizAni, It diplococco di Neisaer negli sacessi blennorragici periure- Irali (Giarn. iUl. délie mal. ven. r dellapelte, juin 1890).

(SI J.-F,-V. Cntpi-A, Clin heiti'ag lur Frage wîe rasch konn <ler gonococcu» Neî«scr das Epithcl der Uretra durcharingen {Wiener med, Prtiie, 37 avril IHsa, p. 1.173).

;.1) Marcel SIh. Le gonocoque, thÈ»e de Paris. ISae. n» SSW, p. llfi ; chez Filix Alcnn, Paris, 189S.

It) Ph.-C. StrpBY, Trailf d'anatomie dcacripLîrc, L H, p. 8G0 ; cher. Adr. Delahaye. Paris, 1870.

15) Y.-M.-Ariilide Pilven, De l'nrchjle consi^cuUve au pasaage d'iasLruinenl» Jan^ le canal de l'urMre, IMk de Paris, 1S»4, □• 14, p. 33 el suiv.

[n] Etienne Rollet, Patliofténic et traitement de l'épidid^roitc blennorraRique {Sem. méd., 16 mai IBtl4, n* 19, p. !I9|.

|7| E. BoDCHDT et Armand Dbïfuës, Ditlionnuire dt méd. et de thfrap. méd. et chic, 3* édit., art. OncurTK, p, 10D6 ; chez Germer -Bai llière, Paria, ISTT.

DES ORCHUES. 87

qaer l'épididymite blcnnorragiquc, le inccanisme d'une plilébile funiculaire: non seul(>inenl il n'étayait son arfirmalion d'aucunu donnée analoniiquc ni d'aucun fail clinique, mais, aux termes mêmes de son discours, on peut juger que celle hypothèse un peu {trange ne reposait pas sur une conviction bien solide de son ■uleur. Avant Desprôs, du reste, E. Iteliquet (l), dans son Trailé des opérations des voies itrinaires. s'clait attaché à décrire les caractères diUérenliels de l'orchite blennorragique proprement dite, (ju'il £sail se constituer par la voie déférentielle. et de l'orchile simplement urétrale, pour la genèse de laquelle, dans une élude palhogé- DJque très vague, oii aujourd'hui encore apparaît mal sa pensée, il faisait, avant tout, intervenir les veines funiculaires. ( juépin {'2] n'a pas donné de la conception de son maître une description plus facile à pénétrer ; de la lecture de son livre et de la thèse de Loz6 (3} qu'il a inspirée se dégage pourtant obscurément celle impression qu'il incrimine à son tour les veines funiculaires, puisqu'il parle de gonflement du cordon, de phlébite des tissus prostatiques, d'orchîte. de péri-orchile suppurée [-Ij,

Eh bien, donc, que penser de cette origine veineuse des orchitea nrétrales ?

Il faut bien dire que l'indépendance qui règne entre le système Teioeux du testicule et celui de l'urètre (à la vérité, rien n'csl tout à

Kit indépendant dan» le système veineux) n'est pas faite pour nous isser croire à l'existence possible d'inoculations funiculaires vei- Deuoes directes. En d'autres termes, je ne crois pas qu'on puisse considérer comme réalisable la constitution d'un réseau phlébitique qui se délacherail des parois urétrales, zone infeclante, et s'étendrait suivant le cordon spermatique vers l'appareil tesliculaire, zone infectée. Mais, à côté de ces conceptions invraisemblables, se dressent des faits d'une tout autre importance : je veux parler des phlébiles bleonorragiques éloignées. Certes, les observations publiées jusqu'à ce jour sur ce sujet no sont pas encore très nombreuses; mais il y en a plusieurs: Monteux et Lop (5}. par exemple, en ont rapporté réceminenl un cas intéressant, et l'on ne saurait oublier, malgré les lacunes qu'elle présente, l'observation rapportt^e par Delaporte (0) d'un homme qui, étant mort du choléra le cinquième jour d'une épidi-

et publiées par A. Guépin, l, U, I, p. 338; cliei BaUillD, Paris, de Paris, 1S97, n" 497 ; chei

11) E. Rkmouet. CEuvru campléItM, p. 191 : cbex BaUille. Par». t»9b.

fi) Itaugvrt et GcÈPifr. Les glande» de l'urètre

lavl.

(3) Paul Loir, L'orchite des prostatiques, thËi Jouve. Paria. 11197.

(4) A. GOKPin et F. Ld2É, L'orchilu dos pmslaliques (Gli. dei hàp., 19 (évrier tM8. n" 31, p. 185).

(s; Moxmoet Lop, Phlébite bleanorragique {tV* Congrh frtnfaii dt mideciae interni ; Freite mid , 4 mai 1 »9». n' 3», p. Uuv

{t) DBiAPonTE, De l'orchite aiguS blennurragique, Uiiie de Paris, 1H8S. p. 13.

dymile blennorragique, avait ses veines funiculaires très ép&ilSIR, remplies de caillots impermi^ables. El, s'il manque à la plupart des faits de cette espèce un conlrAle bactériologique capable de convaincre, ils suffisent pourtant à attirer notre attention, sans rien plus, sur la description, d'ailleurs très fragile, donnée par ^'olkma□^ el par Knglîsh (1) de l'infarcUis hémorragique du testicule consécutîl à la thrombose infectieuse du plexus pampinîforme et des accidents d'orchi-vaginalite intense qui en sont la conséquence. Mais je reviendrai plus lard sur cette question.

d. Théohie de l'infection générale. — Discutons maintenant sur la palhogénie des orchi-i'pididymites urétrales qui se développent ou, tout au moins, paraissent se développer sans réaclion d'aucun des éléments du cordon spermatique, je veux dire sans déférentite, sans lymphangite, sans phlébite apparentes. El d'abord, ces orchi-épidîdymilcs existent-elles? La chose ne paraît pas aujourd'hni douteuse. Certes, il faut tenir ici le plus grand compte des causes d'erreur; je considère comme souvent insuffisants, dans l'espèce, les document» fournis par l'examen clinique, et comme exccllenles les réserves formulées sur ce point par Velpeau (2),Cli. Monod etO.TerriUon{3),par P. Reclus (4), et tant d'autres. J'accepte ro^me, pour les cas où l'on ne peut découvrir, si léger qu'il soit, aucun des sj-niplômes révélateurs de ta déférentite, qu'on est en droit d'appliquer à un certain nombre de cas l'ingénieuse, quoique toute théorique, hypothèse de Mollièreet Augagneur(3) qui prétendent que le gonocoque peut accomplir sans arrêt la traversée déférentielle, négligeant les halles intermédiaires, pour faire route vers l'épididyme où il aboutit, séjourne el multiplie, parce que cet épididyme « lui fournit un meilleur bouillon de culture ". En vérité, l'appareil lymphatique ditos lequel se développent si aisément, plus ou moins loin du foyer d'infection, des adénites iodépenilantes de loule angioleucile apparente, nous fournil chaque jour quelques exemples des longues étapes que peut accomplir, sans relais appréciable, le staphylocoque pyogéne, pour ne parler que de celui-là ; mais peut-on vraiment adapter h tous les cas d'orchi-épididyraile blennorragiqiie cette très commode conception pathogénique, et faut-il dire, comme Reclus (6) : « que la métastase n'a plus de partisans " ? Je ne le crois pas.

Je commence, du reste, par abandonner ce mot « métastase », qu'il me paraîtrait dangereux de moderniser, et par dire que je ne saurais

II) J. Emolibh, L'iiirarclus htSinor cin» de Vienne, SL'aDi'c du 3 juin IK il) Vklpbau, toc. cit., p. iib.

(8) Ch. MoKoo et O. TBiinii.Loii, 1 (1) Simon DupLAV et Paul RatiLv (S) V. AiicAOKEun et D, MoLLiâiii t. XVI, 3< siiric, p. SU5: ehet Mnt>»

(B) P. Recii-s, toc. cil., 1). 137.

H du Dict. encyclop. de» k, i

DES ORCHITES,

aller aussi loin que mon matlre M, Panea (1), qui considère l'orchile blennorragique comme élanl ilordre purement rhuraalismal et ressortissant, par consi^quent, à la métastase. Mais, celle résene faite, je crois que la blennorragie peut inTecler le leslicule par la voie sanguine, el je le croia pour des raisons d'ordre clinique, d'ordre bactériologique el d'ordre exp(''rimcnlal.

Œ. Argumenls d'ordre clinU/ue. — En ce qui concerne la clinique, chacun sail que les synoviales, le périoste, les séreuses viscérales, le reij», sont communément frappés par rinfcction gonococcique; pourquoi le testicule n'y pourrait-il jamais participer? Il y a même Jcs exemples que cette infection gonococcique ail atTecté les allures «t la marche d'une maladie générale des plus graves : Ghon et Schiagenhauscr (2) en ont donné récemment une observation; JuUien «t Stbul (3), quelques mois avant ces derniers, en avaient déjà cité <leux cas très intéressants.

?. Arijuments d'ordre baclériologique. — Pour ce qui concerne la r bactériologie, je rappelle que si la plupart des examens du sang sont, Ijusqu'Â ce jour, resli>s négatifs, Ahman (4) put, dans un cas d'intoxilealîon blennorragique grave. « obtenir des cultures pures de gonottoques avec le sang, inoculer la cinquième génération à un jeune ^ommede bonne volonté el faire natire ainsi une chaudeplssesuraiguê npliquée d'épididymile, de cystite, do synovites et de pleurésies «; e rappelle aussi que, si l'on est en droit de formuler, sur la valeur ifi'un grand nombre des examens d'endocardite blennorragique ^tiques jusqu'à ce jour, les mêmes réserves que Marcel Sée a déjà formult^es, par contre, des recherches récentes paraissent avoir été très bien conduites, qui onL donné des résultats d'une haut£ iniporlance. Voici, par exemple, l'observation de Lenharz '5) ; L'ne Jeune Tdle, quiavail la blennorragie, mourut ilendocardîte ulcéreuse. A l'autopsie, on trouva les valvules de Tarière pulmonaire recouvertes de végétations en forme de crêtes de coq, dont quelques-unes avaient subi la transformation pnriforrae. L'examen microscopique de ce pus Jécela la présence de nombreux diplocoques intracellulaires. L'ensemencement du pus mon traque les diplocotjues étaient des gonocoques. Le pus ne renfermait pas d'autres microorganiames. Pour confirmer le diagnostic bactériologique, M. Lenhai-z injecta dans l'urètre d'un cachectique dont la mort était attendue d'un jour à l'autre une petite cjuantité de pus des valvules. Quatre jours après cette injection, le

(I) Pasas, TcnoniEe et archite doubles [Sem. mid., 13 janvier ISOT, n" 1, p. 10).

\t) Gnan et ScHLADKintADïBH, Va cas de gonococcie mcrlcUe (/tevue gén. ilepalk. inttme. 10 OcL 1698, n» 18, p. 331).

13) L. Jcu.ie:! el Sibbt, La blennorrnpe, maladie générale {Aitoc, franc, d'urol., 3* •esaioD, M octobre 1807 ; Frtate méd., 30 octobre mD7, n" 9o, p. 216},

H'} Ahha». eilc par Marcel Sée [loc. cit.).

|9) U. LanHAHi, Ënducardile d'origine gonorrhiiique {Soc. de biol. de Uambonrg, «éancc di^ 13 octobre 18S7; Tribune medicate, Ift di-cembre 1897. n° SD, p. 983J.

malade avait une urctrile gonococcique des plus caraclérisliqtn Pendant la vie, l'exaineii microscopique du sang donoa des résultais négatifs. Le sang pris dans le cœur à l'autopsie ne contenait pas non plus de gonocoques. Voici maintenant le fait rapporté par Ghon et Sclilagenliauser : Une jeune Tdle, qui était atteinte de blennorragie eL de barlholinile, succomba après avoir présenté de» accidents d'endocardite ulcéreuse et une gangrène du pied tipoît. A l'aulopsic, on trouva une endocardite ulcéreuse des valvules aorliques et des abcès dans l'épaisseur du myocarde. Le cœurétail dilaté et hypertrophié. La gangrène du pied et de la jambe avaîl été provoquée par une embolie de l'artère fémorale. 11 y avait UD foyer suppuré dans le rev(?!ement périlonéal de la face postérieure de l'utérus. Le processus gonococcique avait envahi l'urètre, le vagin et la portion cervicale de l'utérus. 11 y avait de la dégénérescence parenchymatcuse du foie, de la myocardite, do TtEdémc pulmonaire. On trouva des gonocoques dans les lésions cardiaques, ce qui démontra la nature gonococciquedel'endocardite. Le gonocoque isolé fut cultivé : il no se trouvait pas dans lembolie de la fémorale, alors qu'il existait en abondance dans l'abcès rétro-utério. Enfin, je rappelle, puisqu'on ne saurait trop multiplier les faits, l'observatioD tout à fait remarquable donnée par Colombini (1), d'un malade blennorragique qui fut successivement atteint d'un bubon suppuré, d'uneépididymile suppurée. de néphrite, de parolidiLe purulente. Le pus de toutes les localisalions inflammatoires contenait du gonocoque, lequel, d'ailleurs, produisit, dans le sang recueilli à l'avant-bras, une culture qpt, à la troisième génération, donna expérimentalemenl naissance, par inoculation dans l'urètre d'un jeune homme, à une blennorragie véritable. El je termine en citant le cas du phlegmon par difTusion observé par Almkvist (2) surla jambe d'un malade atteint de blennorragie, phlegmon dont le pus contenait du gonocoque U l'état de culture pure ,

En voilà assez, je pense, pour démontrer que la blennorragie est capable de se généraliser, qu'on en retrouve, à tilre exceptionnel, le germe dans le sang ou bien sur l'endoLbélium cardiaque, et qu'elle peut, en conséquence, théoriquement au moins, atteindre l'épididyme autrement que par le canal déférent, mettant vraisemblablement en œuvrepoursa part cette élimination physiologiquedosbacléries par les organes glandulaires encore si imparfaitement connue, malgré les recherclies expérimentales de A, Bieldet H. Kraus (3) et de bien d'autres,

(I) CoLOnuiNi, Ëludc baclériolngique cl eipt'rimi^nlBlc sur un cas remarquable d'infecUan gonococcique géDéralisée {Centraibl. fur Bskt.. Bd, XXIV, 18», a* ». p. BiS).

(3) AiitïviST, Un cas de phlegmon btennorragique lArch. flir Derm. vnd Sgph., XL1X. 1BS9, 33; Sent, méd., 1 aatt ISgS, n" SI, p. 383).

(3) A. BiELD el R. Khacs, ÉIÎminaLiOD des bactéries par les organes glandulaires (ZeilicAr. fur Hyg. nnd Infectitmiknnkh., 1898, Bd. XXVI, 433, p. 3^3).

DES ORCHITES.

f, Arguments d'ordre expérimenlal. — Voici maJDtenant, après lea «iBons d'ordre clinique el d'ordre bactériologitjuc, les raisons d'ordre »périmental qui prouvent la possibilité de l'inreclion du testicule par la voie sanguine. Si, en effet, les observations de Routier, de Groz, deWaUher-CoIlaD, don! j'ai déjà parlé, et les expériences de Turro[l), i)ui provoqua sur le chien une orcbite en inoculant au testicule un iliplocoque rencontré par lui dans l'urine et dans le pus hlennorragique, démontrent l'inlluence qu'exerce en personne le gonocoque sur l'appareil épidîdymo-testiculaire, il n'est pas douteux aujourd'hui que la ^inpie toxine do ce gonocoque peut produire des elTets inalogues. Les expériences de Fonseca (2) prouvent que celle-ci, iaoculée dans les testicules du lapin, y produit une innammalion très intense avec ulcération ». Ces derniers résultats concordent, d'ailleurs, parraitcnient avec les recherches de J. Chriatmas (3), qui a montré, par des injections de toxine gonococcique dans la chambre «nlcrieure de l'œil, le tissu cellulaire et la plèvre, que cette toxine jouit de propriétés phlogogèncs très prononcées. Les expériences d'Ërniid el Hugounenq (4) ont, elles aussi, séparément réalisé ce double mécanisme de la genèse des orchites ; en elTet, quoi qu'on puisse penser de la nature du microorganisme qu'ils ont décrit, il reste au moins ceci de leurs recherches, que l'inoculation d'une culture en bouillon de leur orchiocoque dans le testicule du chien détermine une orchile, el que le bouillon de culture liltré et prétipilé par l'alcool provoque une orchite plus intense encore qui <Svolue vers la suppuration el détermine souvent l'atrophie de la 'lande. 11 n'est pas niable que celte raciltté de la gonoloxine à pro- }quer des lésions inflammatoires est un argument en faveur de irigine vasculatre possible des orchites blonnorragiques. 2' Les orcbi-épididymîtes par voie artérielle. — L'action glandaire est un des plus puissants moyens que l'organisme mette en ivre pour sa défense contre les infections. Cette action est com- (>lexe el multiple; nos connaissances sur son mécanisme el ses modalités sont encore à l'état naissant et ce grand chapitre de pathologie générale est, à l'heure actuelle, encore entouré d'obscurité. D'une iniëre schématique, on peuL diviser les glandes en trois groupes, premier groupe comprend les glandes qui, par leurs sécrétions, inlrïbuent à l'immunisation de l'organisme ; tels le corps thyroïde

I fl) Tcnlta (de Rarcclonc;, Ltttee de Marcel Sûg dèji cilié, p. Sa. [ {!) Angelo FoKsECA, Le gonocoque : niorpholufçic, niacllons cotoranlc», inocula- P»na (C. H. hebd. det xéanca de la Soc. de bioloste, 23 juillet 1B9S, tO° série, t. V, pse, p. 183!.

^ (*) J. CHnia-niAB, Le gonocoque et su loxine; le sérum Bntiloxïque [Xlt!' Cangrit 'leriMlJonal de mideciae tenu i Moicott ; Preae méd., 33 septembre 189T, n* 7!l,

ti cl HtinouMEttg, RpchercheB sur les produits sotubles sécrélf" par un a pus blcnnorra (Tique {Lgon mid., 10 juillet 1891), et Sur un microbe pa- ! l'orcliilo blennorragique [Acad. dtt «c, !1 février 1BB3).

lERBE SEBILEAD. — MALADIES DC TESTICULE.

<Tui, pai" riodolhyrine, puralt allénuer la virulence des bacilles de Nicolaïer et de Lœriler ; le thymus, dont le suc diminue le pouvoir toxique des cultures tétaniques; la rate, dans le parenchyme de laquelle on a trouvé des protéines défensives contre l'inHuence de quelques espèces microbiennes; les capsules surrénales, le corps piluitaire. Le second groupe est celui des glandes externes par lesquelles s'éliminent de l'organisme les microbes et les poisons engendrés par eux : telles les glandes sudoripares, dont les produits de sécrétion deviennent plus toxiques au cours de certaines maladies infectieuses, la variole et la malaria, par exemple; les reins, puissants émonctoires par lesquels s'opèrent, au cours des maladies, de véritables décharges de toxines et de microbes ; le poumon, auquel l'économie fait appel pour s'exonérer des poisons volatils; les glandes mammaires, qui prennent part à l'élimination de quelques agents infectieux, le bacille pyocjanique, par exemple. Dans le troisième groupe, enfin, se rangent les glandes mixtes qui, suivant les cas, excrètent ou métamorphosent et atténuent des produits toxiques : ainsi les grappes salivaires qui élaborent un liquide bactéricide et, à défaut de microbes, évacuent au moins certains virus, le virus rabique, par exemple; le foie, qui déverse dans la cavité intestinale celles des subsUnces toxiques qu'après avoir arrêtées, il n'a pu ni transformer ni atténuer.

Tel est le rôle prépondérant et si bien mis en lumière par Charrio (I), que joue l'appareil glandulaire dans cette défense continue de l'organisme contre ses parasites. Ainsi s'expliquent les lésions profondes qui évoluent dans le parenchyme de cet appareil glandulaire an cours des infections graves, le jour oii sa résistance est débordée par la virulence des germes et la toxicité de leurs excrétions. "

Dans cette lutte, le testicule ne reste pas inactif. Il se comporte d'abord comme une véritable glande interne : « La spermine, dit Charrin, facilite les oxydations, parlant, abaisse la toxicité des poisons internes ou microbiens, et défend l'économie contre les infections; il semble aussi que la sécrétion interne du testicule, comme celle du thymus, du corps thyroïde, du pancréas, qui renferment des matières protéiques, des ferments, des composés alcaloïdiques, agisse par des procédés antitoxiques. » Il n'est même pas démontré que, dans une certaine mesure, le testicule ne joue pas le riMe d'une glande externe, puisque Jaksch (2) a rencontré des bacilles, non seulement dans te parenchyme des glandes génitales, en apparence saines, des individus tuberculeux, mais encore daus le sperme de ces

{1) CuAnniN, Les âitrense« naturelles de l'organiime {Ltçont profetiia «u Collige de Franct; ch» MasBon et Cl-, Paris, IHSS).

{J) A. Jausch, Ueber den Badllenurehall der GochlechsldrCicn und des ■perma lubeivulOscr Individuel) {Virchoic'i Arch., Bd, aCCll,fa»c. 1, p. loi).

DES ORCUITES. 93

mi'-mes individus, et que, plus récemment, iNakovai (I) a fail la mOmeconslalalion. Voilà pr^cisémnnt de quelle manière ce Icsliculo, au iDÔinc titre que la raie, lea capsules surrénales, la glande mammaire, porte l'empreinle des inloxicalions générales : ainsi naissent les orcliiles qu'on dénomme communt-menl orchîles inFeclieuses.

Tous les grands processus infectieux n'iniluencent cependant pa» le lesUcule dans la même proportion, et la réaction que les uns et les autres provoquent dans le parenchyme de celui-ci ne saurait s'évaluer par une commune mesure. L'orcbile est une complication assez fréquente des oreillons, plus rare de la fi6vre typhoïde, de la grippe, de la variole, de la pyohémie et des différentes sortes dp septicémies, exceptionnelle de la scarlatine, du rhumatisme, de la malaria et des amygdalites infectieuses. Tandis que la morve a une affinité tout à fait particulière et en quelque sorte spéciGque ~~ au moins expérimentalement chez le cobaye — pour le testicule, je n'ai pu trouver qu'une observation d'orchile pneumonique, celle de Prîoleau (2), laquelle n'est pas, du reste, irréprochable, une observation d'orchite par infection urinaire (sans urétrîle], celle de Cartier, (3j et une observation d'orchite lépreuse aigu(5, celle d'Hallopeau (4i. Je ne sache pas, enfin, qu'on ail signalé des infections tesliculaîrcs au cours de la rougeole, de la diphtérie, du tétanos, tandis que l'orchi épididymile est une des manifestations les plus habituelles de la tuberculose. Je ne veux pas parler ici des orchites goutteuses : elles sont d'abord extrêmement rares; P. Le Gendre (3) n'en parle même pas dans son récent article du Traité de médecine. Les observations qui en ont été publiées me paraissent ressortir à deux ordres de faits : dans la première catégorie doivent se ranger les orcbi-épididyinites consécutives k de vieilles blennorrhées surinfeclées, car je ne crois pas plus que Guiard (6) ni que Noguès (7) à l'existence do ces prétendues urélriles goutteuses qui seraient produites par le <> passage d'une urine irritante » ; à la seconde catégorie appartiennent les observations très rares de dépdts, sous forme de tophus, d'urate de soude dans le testicule, ainsi que

(1) Naiatai, Recherches sur l'existence du bacille tuberculeux dans les arcanes gënitaux saïna des pliLisiques [Rev. gin. de path. inl-, 5 avril 18UB, n" b, p. lOfi).

(3) PmoLBAu, De l'orchito pneumonique {Aisoc, frant. pour i'au. des ïc, session jie Caen, avance du 13 août IMOi ; Sem. mid.. IB aoûl 1891, n" 47. p. 375).

(3) V. Cahlihr, L'urchite conimc premier sympliime de rinlcetioo urinaire ehei * ■ rétrécis [Atioc. franc, d'arol., Paris, i' sessiaii, SO, a ad. 18SH ; Prette mid., • octobre IMK, n* »$. p. 2H1.

' " e Biji'uû {Sem. mid., Il mars isits, a" ïb, p. 11&:

L H) llALiorBAii, Oi'ctiile lêpi Mnit. tStdtrm., ISRS. p. 381) [{i) P. La Ganona, art. Gi " i, Poris, 1«BB.

L <S; F,-P. GuiAuo, Existe-t-il des urélritcs goutteuses? (/< » 1B94J.

[1) NoGvis, loc. «i(., p. sa.

du TraiU de iqëdecine, 3° ddlt., p. dTi; chei

F. J. Tower (de MilvaukeeJ (H en a signalé des exemples. Or, ce ne sonl pas lÂ, proprement, desorchîles.

Kn ce qui concerne les maladies dont je parlais toul à l'heure el qui sont, A des degrés divers, géniTalrices d'inflammations orchiopididymaires, on peut donc dire que la fréquence ou la rareté relative de celles-ci vis-à-vis telle ou telle pyrexie nnus est une nouvelle preuve que chaque agent infectieux possède, en quelque sorte, ses organes de pré^iiection; et les intéressantes recherches de Roger (2), montrant ■■ que les elTels de la lutte engagée entre les microbes et l'organisme varient Lolalement d'un point de l'économie à l'autre o, n'ont fait que confirmer sur ce point, d'une manière expérimentale, ce que la clinique nous enseigne depuis longtemps.

A rencontre des orchi-épididymiles d'origine urétrale qui se localisent, pour ainsi dire, d'une manière fatale sur l'épididyme, les infections génitales parla voie sanguine frappent le plus ordinairement le parenchyme glandulaire lui-inénie ; il n'est pas rare, d'ailleurs, que le testicule et l'épididyme soient concurremment atteints. Des causes secondaires qui favorisent léclosion de ces accidents, nous ne savons qu'une chose : c'est qu'ils se développent de préférence chez les malades placés par leur âge en pleine activité sexuelle. Ils paraissent choisir indifPéremment le testicule droit ou le testicule i gauche, et l'existence d'un vuricocèle antérieur ne semble pas avoir ' d'influence sur leur localisation ; il en est autrement des inflammations d'origine urélrale qui s'attaquent, dans la grande majorité des cas, à l'épididyme gauche. 11 y aurait, du reste, à reprendre, par , le cûté slatistique, cette question du siège des orchiles infectieuses i de cause générale, pour y trouver la conlirmaLion ou l'inlirmation des recherches de H. S. Hamburger (3), qui, ayant constaté que le sérum du sang veineux est plus bactéricide que le sérum du sang artériel, considère que la stase veineuse (j'applique ici ses idées au varicocèie) constitue un " puissant auxiliaire dans la lutte do l'organisme contre les bactéries ".

a. Théorie artérielle. — La conception pathogénique de toutes les orchites infectieuses d'ordre général parait très simple : c'est le système artériel qui apporte aux glandes externes les microbes et les toxines qu'elles évacuent ù l'extérieur; c'est le système artériel qaî conduit aux glandes internes les poisons qu'elles transforment ou détruisent; c'est donc, si l'on peut ainsi parler pour les besoins

(1)P. J.TowEH (de Milvaukee), Gouly Deposils of IheTcslicle {Joarn.ofcal.and gtn.-arin. Dùeattt, déc.l89(, p. 538),

(S) IlocBn, Sur les elTcl» des inocu'alions microbiennes dans les diverMS parties du syBUnie circulatoire (C. fi. htbd. dci traacei de U Soc. de biologit, 18 mars i»98. n" 1(1, p. 3S1).

(3) H. S. HA«iBunoB«i, Influence curaLive de la sLase veineuse el de rinflammation dan» la luUc de l'organisme contre les baclùrica (Presie méd,, î fiivrier 1898, n« il, p, 67).

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tl'iineclassificationdiilaclique, par la voie artérielto que les infeclions qui sont les compagnes des maladies g<>iiérale3 envahissent le testicule. A ce compte, on peut dire que chaque orchile apparaît avec un itère en quelque sorte spécifique, et qu'elle marque la pénétra- Uoo du testicule, soit par le microbe générateur du processus pendant l'évolution duquel elle éclate, soit, tout au moins, par les toxines que ce microbe sécrète et dont il se décharge dans l'économie. C'est, du mie, l'enseignement qui nous vient d'un certain nombre de faits. Eiemples : C'est Lien le bacille de ta morve que Straus (t) et Leredde ^'2) ont trouvé dans l'eicsudal purulent des orchi-vaginaliles consécutives k l'inoculation sous-cutanée ou intraveineuse de pua farcineux ; c'est bien aussi le bacille d'Eberlh que Chantemesse el Vidal (3), Mesaerer et Gasser (4) et, plus récemment, J. Strasburger {5), ont découvert dans le foyer des orchi-épididymites typhoïdi(|ues, supputées ou non ; c'est bien encore d'une inllamination vraiment gland ulo-typhique, tesliculalre au sens propre du mot, et réalisant bien le type de l'infection par la voie sanguine, qu'il s'agissait dans les cas d'tlanot (It), de Cervelle (7), de Thiroloix et Ménétrier, puisque l'analyse microscopique permit de déceler dans le pus l'existence de tubes séminifères ; c'est bien, enfin, lo type de l'infeclion par embolie bactérienne que représentait celte épididymite observée par Girode (8) au cours d'une doLliiénentérie, épididymite qui était histologîqucment » interstitielle el à développement périvauulaire », et dans la suppuration de laquelle on rencontra, à l'exclusion de tout autre microorganiame, le bacille d'Eberlh.

Au reste, une queslion se pose ici : celle de savoir si, dans la pathogéuie des infections par voie sanguine, il convient d'incriminer le microbe ou la toxine de microbe. Je ne puis entrer ici dans la discussion d'ordre général que soulève cette question; ainsi que Roux (9) Je montrait récemment dans un magistral discours, la notion du r6le des enzymes pour les rermentations, des toxines pour les maladies infectieuses, a considérablement modiné les idées dans lesquelles lous vivions jusqu'à ces dernières années sur l'action des ferments

[1) 1 SrnAts, AreK, de méd. rxpér.

(3] E. LEnsnoE. l^tudc sur lanatoiu (183, n» 3fit (Soc, d'éciil. scient.).

(»i Ckahtbhebih, Traité de médeciae, arl. Fièvre typhoïde, l. I, p. 151 et 7BT, lieiMaMoo, Paria. 1891.

(t) Mbubreb et Gasbeh, Arek. de méd. et de pharm. milit.. n° 3, mars 18Sï.

(5) J. STliAsntinoGH, Épididymile suppuri^e â bacilles typhîques prëcédanl la Davaleacence de la Gèvre Lyplioïde (IfUticA. med. Wochentchr,. 3 janv, 189S, f *. p. S).

16) V. Hajtot. Arch. gin. de mâd., IS78.

Il) CSRVE1.LB. thèae de Paris, ixgi.

{8} J. GiRonE, Épidïdyinile t^pliique Buppurée. Ilûle pyogène du bacille d'Ebertli {Arth. gia. de mid., llttl3, vol. I, 7' série, L. XXIX, p. 43), . 'K) Roux, De l'évolulion de la microbiologie [Médecine mod., 9 nov. H!B8, n" "H,

p. on).

eL des microbes. Dans les acLions chimiques qui constituent le p nomène de la fermenlafion, dans les accidents qui accompagnent l'infeclioti, la cellule vivante n'intervient pas directement; elle aRÏt dans les deux cas par les produits qu'elle élabore : par les diasl-ases pour la fermentation, par le poison microbien pour rinfeclîon. Mais s'il n'est pas douteux que ce sont les toxines qu'il faut accuser des accideuls d'empoisonnement géni'^ral qui t> nous luent », la pari de responsabilité proportionnelle qui incombe au germe ou à se» sécrétions dans la genèso des complications inflammatoires des pyrexics n'est pas encore établie. Comment le serait-elle, du reste, puisque parmi les poisons microbiens nous ne connaissons encoreque ceux du choléra, du tétanos, de la diphtérie'?

Mais prenons des exemples. Voici, d'abord, la fièvre typhoïde. Celle-ci se complique, ai-je dit, quelquefois d'orchi-épididyniito. Or, — pour ne parler que des travaux les plus récents, — tandis que nous entendons Sauarelli, après avoir inoculé à des animaux la toxine des bacilles d'Ëberth, conclure de ses recherches que les lésions splaachniques de la dothîénenlérie. y compris les ulcérations intestinales, sont la résultante des elTets nécrotiques de la toxjne, nous voyons Ramond (1) produire la fièvre typhoïde expérimentale par l'ingestion de culture virulente, suivre le bacille dans ses diirérentes étapes, folliculesclosde l'intestin, ganglions mésenlériques, canal llioracique, appareil de la circulation sanguine, et le conduire jusque dans les viscères oit celui-ci se cantonne et produit des réactions congestives et inilammaloires d'intensiti^ variable. Prenons maintenant la blennorragie. J'ai dit qu'on pouvait reproduire l'orchite blennorragîque par des injections, soit de culture gonococcique, soit de gonoloxine. Dans de pareilles conditions, il est évidemment difficile de se prononcer. Néanmoins, je considère que les faits positifs ont, dan» l'espèce, une importance prépondérante; or, trois fois, l'examen bactériologique a décelé le gonocoque dans le pus d'épididymiles blennorragiques suppurées : cette constatation domine tout. Il en est ici de l'orchite comme du rhumatisme : les examens négatifs ne prouvent rien. Aussi bien, se passera-t-il, sans doute, pour la première ce qui s'est déjà passé pour le second : les perfectionnements de la technique, marchant de pair avec une observation mieux dirigée, éclaireront par la découverte fréquente, sinon constante, du gonocoque ce point encore obscur de pathogénie. Du reste, on trouve dans des travaux récents l'explication de l'absence paradoxale des gonocoques dans Je pus des épididymites ou dans le liquide de la vaginalite qu'elles provoquent. Wassermann (2) a montré que si on injecle dans

lll Fiilii HiMONfi, La lièvre lyphoïdc expiirinieiitale {Presse méd., 18 juillet 1S9», n. 5B, p. 3il.

I (çonococcique (ana»

DES ORCHITES. 97

le péritoine «les souris 1 ceatimtire cube d'une culture goijococciqiic âurbguilloR 6éruiu, on trouve dans la cavîtr abdominale des aniin!iu\ «n expérience un exsudai <[uicoulient des gonocoques très nombreux «la mort survient au bout de vingl-qualre heures, mais n'eu renferme presque plus quand la mort ne se produit qu'au bout de deuv au troia jours. Il en est vraisemblablement ainsi pour le liquide de i'hyJrocùle symptomatique ; le gonocoque y meurt rapidement, meLlant en liberté, à mesure qu'il succombe et se détruit, la toxine i|iie, de son vivant, il a fixée dans son corps cellulaire, obéissant - A celLc loi générale que toute cellule vivante redoute la présence des produits de son activité nutritive », et pareil aux saprophytes qui produisent des phénols dont ils raeurcnl.austreplocoquc. au colibacille, au]ineumoco()uedont les déchets vitaux ont une acidité (jui arréti' sur bouillons de culture leur propre germination.

Le gonocoque parait donc mourir de la toxine qu'il sécrète et ne. jiermetlre à celle-ci de mettre en «euvre s«s propriétés phlogogënes <|ue quand il a fini d'exercer les siennes. C'est ce t}ue montre bîeu l'fipérieDce suivante de Wassermann : Le filtrat de cultures récentes lie goagcoques ne provoque en injection péritonéale que des symfilùnies inflammatoires é|ihêméres et légers îles moines cultures, slérilÎBijËs par la chaleur, produisent, inoculées de la même manière. «ne péritonite mortelle. Très toxique, aussi, le (illral de cultures vieilles de deux ou trnis semaines dans lesquelles le gonocoque est '^i'fi mort. C'est encore ce que confirment les recherches de Gross et Krause (1), lesquels ont observé que les cultures filtrées de gonoraciucs sont inoffensives pour l'homme et les animaux, tandis que l'injectioD sous-cutanée de cadavres de gonocoques dêtermiue des acciijculsinnammaloiresavec réaction thermique générale.

b. Théorie veineuse. — l^tusieurs faits viennent compliquer la conception simplette de la genèse des infections testiculaires par la voie artérielle et montrer que la pathogénie des orchites vasculaires ne saurait en tous cas s'accommoder d'une conjecture aussi schématique. Et la complication, dans l'espèce, vient de deux éléments ; d'une part, de la présence des veines dans le cordon spermalique, et du voisinage du canal de l'urètre, d'autre part.

* Je dirai peu de choses des veines. Il est de notion vulgaire que In erippe, la variole, la fièvre typhoïde, la streptococcie, la slaphylo- »ccie se compliquent quelquefois de phlébites périphériques. L'on purrail donc se demandeJ*. eu s'appuyanl sur les travaux d'English, avaus dont j'ai déjà parlé et que j'aurai l'occasion de rappeler plus , it propos des infections testiculaires d'origine veineuse, l'on ourrait se demander, dis-je, si dans quelques-uns des cas oii les

I (l'i Ghoss et KiiAt^sB [de Vienne). Sur le gunocoij Wingtine fi de démographiE ttnu à Madrid, avril 1 - ]. p. îoi).

Thaitb

processus pyrétiques aigus sont accompagnés ou suivis d'orchi-épididymites, il n'y a pas lieu d'incriminer la phlébite et la thrombose des plexus funiculaires ; mais, sur ce point, nous en sommes réduits aux pures hypothèses, et aucune donnée scientifîque ne nous autorise, pour Theure actuelle, à attacher à cette interprétation quelque crédit sérieux. C'est, d'ailleurs, en faisant les mômes réserves que moi, que Widal (1) s'est hasardé à considérer l'orchite typhoïdique comme un « engorgement œdémateux du testicule analogue à celui qu'on observe dans le membre inférieur à la suite de certaines fièvres typhoïdes et qui n'est autre chose que le résultat d'une thrombose de la veine fémorale» .

c. Théorie uréirale. — Bien autrement important se présente, au point de vue des discussions que soulève la pathogénie des orchites infectieuses d'ordre général, le voisinage du canal de l'urètre. Je prends d'abord pour exemple la tuberculose épididymo-testiculaire. On conviendra qu'il n'est pas d'orchite qui soit bactériologiquement mieux différenciée que celle-ci, et qui, pour cette raison d'abord, pour cette autre raison ensuite qu'elle évolue très ordinairement sans aucune participation apparente de Turètre au môme processus, on conviendra, dis-je, qu'il n'en est pas qui paraisse mieux répondre à l'hypothèse d'une infection par la voie vasculaire. Il en va, cependant, tout autrement, à telle enseigne, môme, que rien n'est aujourd'hui moins près d'une solution que le problème de la pathogénie des orchi-épididymites tuberculeuses. Deux faits cliniques, en effet, dominent l'histoire de ces orchi-épididymites : c'est, d'abord, que la tuberculose frappe souvent l'épididyme sans atteindre le testicule, et que, chez les malades où les deux organes sont concurremment endommagés, ce sont presque toujours, sinon toujours, les lésions du premier qui ouvrent la scène ; c'est ensuite que, dans un bon nombre de cas, cette tuberculose épididymo-testiculaire évolue d'une manière, pour ainsi dire, isolée, sans que les autres organes de l'appareil génitourinaire prennent aucune part au processus, si bien que nombre de sujets, après la destruction chirurgicale de la région envahie, guérissent d'une manière définitive, sans retour offensif de la tuberculose. Deux conclusions découlent de ces documents cliniques : la première, c'est que l'infection tuberculeuse épididymotesticulaire débute et se locaHse à la façon des infections d'origine urétrale et paraît bien venir au testicule par la voie déférentielle; la seconde, c'est qu'elle est ordinairement indépendante d'une tuberculose réno-vésicale. Si contradictoires, en apparence, que soient ces faits, ils n'en dominent pas moins toute l'histoire pathogénique des orchi-épididymites tuberculeuses. Et voilà comment celles-ci, qui se présentent, à priori, comme le type des infections d'ordre

[\) Widal, Fièvres typhoïdes compliquées d'orchite {Bull. Soc. clin, de Pàris^ 1897, t. I, p. 142).

DES ORCHITES- 99

vasculairc, sont en réalilé, au moins pour un certain nombre de ctis, justiciables d'une des trois interprétations suivantes, qu'il n'y a pas lieu de discuter ici, dans celte étude- de pathologie générale : contagion urélrale extérieure cl infeclion ascendante gagnant, de proche en proche, l'embouchure des canaux éjaculateurs, puis le canal déférent el l'épididynie ; contagion urétrale profonde par des germes qui, venus du rein, traversent celui-ci et la vessie sans y déterminer aucune lésion clîniquemenl appréciable; infection proslato-séminale par la voie sanguine el infeclion tiecondaire descendante de l'épididyme par le canal déférent contaminé pendant sa traversée péri- Déale. L'on coni;oit bien qu'en parlant comme je viens do le faire, je n'entends pas aflirmer que la tuberculose ne puisse atteindre le teslicole par les vaisseaux sanguins, mois que je désire seulement montrer quelles solutions dilTérentes .sont raisonnablement applicables BU problème compliqué Je la genèse des orchi-épididymites qu'elle provoque.

Des orchi-<^pididymiles tuberculeuses, Je passe maintenant, pour I un second exemple, aux orcbiles qui accompagnent ou Uivent les grandes pyrexies, à celles qu'on dénomme plus particuîèrement orchites infectieuses, et Je vais montrer comment leur ^thogénie n'est pas enveloppée d'une moindre obscurité. Dans I lei;on récemment publiée, M. ilulinel (1) mettait en évidence huz fails importants : le premier, c'est, qu'en règle générale, le 5 ne constitue pas un milieu propice à la vitalité des germes. Ha on les y rencontrée litre exceptionnel et toujours en pauvres colos et qu'il y a lieu, par conséquent, de faire des réserves sur le rôle iOue Joue le transport des microbes en personne dans la genèse des pcompticationslocalesdcs pyrexies; le second, c'est que, dans l'évalua- UoQ patbogénii|ue de ces complications des grands processus infectieux, il convient d'attacher souvent plus d'importance au milieu dans lequel elles éclatent, qu'à la réaction de l'économie contre lo ■.germe spécifique, et de considérer que ce milieu n'est pas autre chose, I plupart du temps, qu'un organe voisin du tégument ou des mu- [aeuses externes sur lesquels cultivent en permanence, commensaux WrpélueU, des microbes de plusieurs espèces : le staphylocoque, le Ireptocoque, le colibacille, vrais générateurs des surinfections. De \ considérations découle ceci, comme corollaire, qu'il y a des serves à faire et des doutes à formuler sur la différenciation animée, spécilicilé bactérienne de la réaction indammatoire du testicule urvenanl au cours des maladies infectieuses aigu(;s, el que le voisilage dei'urètre vient, sur ce point, compliquer singulièrement le pro- ^ëme. Car le testicule n'est pas un de ces milieux clos dont Pasteur (isBil qu'ils étaient constamment stériles ', par le canal déférent, il ■L les infections secondaires [Preata mcJ.,

est en communication avec rurclre, cl cet urètre, en dehors contages qui lui sont portés par Turine dans laquelle s^opèrent, niveau du rein, de véritables décharges microbiennes, et de la ten gonococcie qui lui vient du dehors, donne asile, au moins dans segment antérieur, à la riche flore bactérienne qui vit sur nos s faces de revélement.

Voilà pourquoi il n'est pas déraisonnable de penser que ces orch pyrexiques elles-mêmes, qui paraissent pourtant bien représeï le type de la contagion par le courant sanguin, se rapproct quelquefois à plus d*un titre des orchi-épididymites urétrales. O décrit, en effet, des urélrites typhiques, des urétrites rhumatisma des urétrites ourliennes. Je ne veux point discuter ici la natun la genèse de ces urélrites ; dans l'espèce, il importe peu de sa' si vraiment elles peuvent se développer sur un urètre sain, ou 1 si elles n'éclatent que sur les muqueuses autrefois frappées de bi norragie, de connaître la part de responsabilité qui incombe su point à la maladie générale elle-même, ou bien à la flore bactérie de l'urètre dont elle permet à la virulence de s'exalter, non plus d'établir la proportionnalité des urétrites microbiennes et amie biennes ; en fait, il est probable qu'il s'agit presque toujours vieilles urétrites blennorragiques. Ce qu'il y a de certain, et ce seul doit être ici mis en lumière, c'est que des écoulements pi lents de l'urètre peuvent apparaître dans le cours de quelques m^ dies infectieuses, infligeant ainsi un nouvel échec à la systématisât des orchiles et justifiant cette phrase du rapport de Noguès ( « La théorie de l'infection générale perd de jour en jour du tem et la propagation de proche en proche par les canaux éjaculate est bien plus rationnelle que le transport des germes par voie s guine. » Les cas relativement fréquents où Ton constate, au co d'une maladie générale, la localisation exclusivement épididymi de l'infection génitale, corroborent cette affirmation. Faut-il rappi que dans le cours des oreillons, par exemple, on a observé, non sei ment Tépididyniite sans orchile, mais encore, comme Rilliet, com Gosselin, comme Comby, la déférentite, la funiculite, la prostal avant-coureurs de la complication testiculairc. N'est-ce pas le signature des orchites urétrales ('2) ?

Mais co n'est pas tout. Au cas où il n'existerait pas de suppurât urétrale, même amicrobienne (car il ne paraît pas impossible qu'i urétrile aseptique puisse provoquer une épididymite), l'infection la glande génitale au cours d'une pyrexie pourrait être encore ne sur le compte du canal de l'urètre et du canal déférent. De même,

(1) NocitKS, Des ur«5trites non gonococciqucs {Rapport lu à VAssoc. fràtiç, (Tur oct. 1897, p. 42; chez Marlelel, Troyes, IsaT).

(2) LiiMoiNB, Hép. A commun, de Béclère sur Torchite ourlienne (Soc, méd» hôp.t sc^unce du 29 mui 1898; Sem, méd., 189^, p. 247).

DES ORCIIITES.

elTel. qu'il semble ((ue le bacille de Koch, venu du rein, puisse, en acconiplissanl, sans y faire nucun dommage, la traversée du canal de l'urètre, s'inoculer aux canaux éjaculaleurs, aux vésicules sËminales, à U proslato et, de là. gagner l'épidîdyme, descendant, suivant l'eipressiou de Cayla (t ,. le cours de furire et remontant le cours du sperme, de môme peuvent se comporter l«s microbes générateurs dos gnads processus infectieux aigus: c'est ce aue, dans un travail récent, Eshncr (2) faisait remarfjucr pour «e i|ni concerne les orchîles l^rpholdiques. Certes, lesnolions qui sont aujourd'hui les nôtres sur k (lassage des microorganîsmes dans l'urine sont encore bien inconiplèles, et il suffit de lire la thèse récente de Sorel pour se convaincre que sur ce point les résultais expérimentaux obtenus jusqu'à cotte heure sont contradictoires; mais l'exonération microbienne de l'oi^niame par le rein n'en reste pas moins un faitindéninble, soit qu'à kmaiiiére de Snrel on la considère comme un accident lié aux lésions infectieuses du filtre rénal, soit qu'à l'exemple de A. Bicld et R.Krsuse (3) on en fasse une loi générale de la physiologie. Petru»eliky 14; montrait récemment l'importance que celle élimination des bacilles par le rein peut prendre dans certaines fièvres lyphoîdes cl If rOle considérable qu'en pareil cas est appelée h jouer, pour la contagion, une urine qui. d'après lui, jouit d'un pouvoir infectieux considérable. De fait, l'apparition tardive de l'orchi-épididymite, au moment où allait débuter la convalescence, le siège épididymaire de la r<!artion inllarainatoire, la coexistence de quelques phénomènes réoo-vésico-urétraux consistant en hématuries, cyslalgies, cuissonspendant la miction, mais n'allant pas jusqu'à la suppuration, ont pu, observés chez quelques malades, tels ceux de Messerer et (iasser, de Berllioud [â], faire admettre l'origine urétrale, sans vériloble urétrite, ou, plus simplement, l'origine urinaire de certaines orchiles pjTexîqucs,

Reste même une dernière hypothèse. Il n'est pas déraisonnable de supposer que le filtre rénal se comporte dans toutes les maladies "irfcclieuses comme dans le tétanos (quelque spéciale que soil celte flernière affection) et que. pour les premières, se produit par l'urine celle même éfimînation de toxines que Jules Courmont et Doyon ont observée pour la sccomle. Ainsi chargée de poisons, l'urine, dépourvue de germes iafectants, peut-elle, avec ou sans participation de

(l 'i E. Soukl, Élude critique et eipËrimentate sur le |iaaMige des microorganisme* dan» l'urine, Uiéae de Toulouse, lïDT.

13) EauniR, Orchîtc ou ^pididymile, complication ou reliquat de Bivrc typhoïde (Aeruc gia. de path. int., 1H98. p. 126).

12} A. BiKLD et H. KiLivSE, ËlimînstJOD des bacLfries par le» organes glandulaire!! (PresM aUd.. S «vril 1898, n» 19, p. 171].

t-t} pBTntncBKT. Ëlimination <?n motse des bacilles typhiques dans l'urine des convaloc«nta de fièvre typhoïde {Revar gén. de pjith. înl.. IHS», p. 1 11).

t&t A. Bkuthoud. De l'orchiU typhoTdique {Arch-. d» mid. si de phann, milit., I. XXIX. juillet 1897, a' 7. p. I|.

loi

l'urètre à une inflammation de même nature, produire une sorte de diSrérenlite aseptique, amicrobiennc, capable de descendre jusqu'à l'appareil épididymo-lesticulaire? Nous voilà presque dans le domaine des chimères.

.l'ai montré, en étudiant la palhogénie des orchi-épididymites urétrales, qu'il était bien diTticile de ne pas admettre pour quelquesunes d'entre elles le mécanisme de l'infection générale; je viens de prouver, d'autre part, pour les orcliî-épîdidjmites des pyrexies, qu'elles sont vraisemblablement, dans un certain nombre de cas. sous la dépendance d'une infection par continuité de tissus et qu'elles abordent l'appareil séminal par la voie déférenlielle : ainsi se trouve justiGé ce que j'écrivais au début de cet article : à savoir que le problème de la genèse des infecUons tesliculaires présente encore plusieurs inconnues et que la classification de ces orchi-épididymites est fatalement très schématique. Nous sommes donc loin de la séduisante hypothèse de la spécificité microbienne dos orchites pyrexiques dont la différenciation animée parait aussi impossible que celle des angines qui, de leur côté, compliquent fréquemment les grands procesijus infectieux. Ai-je besoin, d'ailleurs, de rappeler que la seule morphologie des microorganismes ne saurait <^tre encore aujourd'hui, pour plusieurs infections, considérée comme une marque caracléristique? Exemples : Le bacille do PfeilTer, facteur de la grippe meurtrière, n'est-il pas, comme dit HuUnel, le proche parent des bacilles des simples calarrhes ? N'y n-t-il pas de si grandes analogies entre le bacille d'Eberlh et le colibacille qu'on les a donnés comme le même microbe ? Ouclles ressemblances n'existent pas cnlre le streptocoque de Kehleiscn, d'où naît l'érysipèle, et les autres streptocoques générateurs de la lymphangite, de l'infection puerpérale, de la septicémie, de la pblegmalia, des angines? Quelles maladies difTérentcs le staphylocoque n'csl-il pas capable de provoquer, et ne sait-on pas que le pneumocoque lui-mOme, comme dit Widal (1), n'a pas pu longtemps conserver les avantages de la spécificité?

3' Les orcbi-épididymites par infection veineuse. — H. Volkmann, eu 1877 (i), et J. English (3j, en 1893, ont décrit, sous 1p nom d'infarlus hémorragique du testicule et de l'épididyme, une alTection assez bizarre du testicule, qui ne parait aujourd'hui complèlement dégagée, ni des orchites pyrexiques, ni des accidents consécutifs à la torsion du cordon spermatique, malgré le soin que les auteurs ont mis à en discuter les caractères dilTérentiels et à établir

(1] Fcrnand Widm.. Conniilërationa Kënérales sur les infecticin s combinées (PrMte mid., 10 avril 1898, n" 33, p. 107).

(!) R. VoLKHANN, Ein Pall hAmorratcischen inrarct und sponlangaiiBraii des Hodeus (Berl. hlitt. Wmhenichr., IH'T, S. 709;.

(3) J, ËNCLiSH, ticberdcn hSiuo-rragiBchen inrarctdes Hodeng und Nebenhodmi ( Wiener klin. Wochenschr., IK?3, l. VI, p, 603 et liï5).

as und NebenhodenB <|

DES ORCHITES.

qo'dk devail Hre coosidérée comme la conséquence d'une phlébite infecUeuse du plexus pampinirorme.

La littérature médicale est excessivement pauvre sur ce point particulier de pathologie; voici k quoi tout se résume jusqu'à ce jour;

Von Richard Volkmann a publié en IS77, le premier je crois, une observation •• d'infarctus hémorragique aigu et de gangrène spontanée du testicule ><. Un malade de quinze ans, dont les testicules, ijuoiqiie petits, avaient accompli leur entiitre migration, fut pris subitement, sans traumatisme et sans aucune raison apparente, de douleurs abdominales vives, d'accidents péritonéaux et d'un gontlemenl considérable du testicule. Au dix-septième jour, on dut ouvrir la i^avité vaginale: celle-ci renfermai t un liquide foncé, sanj^uinolent; les veines du cordon spermalique étaient remplies et gorgées de sang, avec (les <■ bosselures dures qui pendaient comme des baies dans la caiilé vaginale •>. L'épididyme était rouge foncé, presque bleu noir. Sur le testicule il y avait de nombreuses places décolorées, ce qui marquait le début de la nécrose. L'opérateur bourra la vaginale cl laissai» plaie ouverte. Aubout d'un mois environ, le testicule sphacélé se détacha, en même temps que l'épididyme. On put pratiquer Tnamcn microscopique de leur parenchyme t on n'y trouva aucune trace de réaction inflammatoire ; mais les vaisseaux étaient dilatés, remplis de globules rouges; dans les espaces conjonclifs gisaient de» (ilmvasets sanguins, à difTérentes étapes de leur métamorphose. Rien, comme on le voit, dans cette très intéressante observation, Ji'auloriscè porter un jugement sur la cause des accidents qu'elle felate.

J'en dirai autant de l'histoire du second malade étudié par Volkmann quelques mois plus tard; ce malade, dont le parenchyme tesliculaire fut débridé parle chirurgien et trouvé de couleur gris violet foncé, et rempli de nombreux foyers hémorragiques, fournit k iliflel (l)roceasion d'instituer des expériences sur la vascularisation le la glande séminale, mais ces expériences, pour être fort inlérestantes, n'en sont pas moins incapables de nous éclairer sur la [IBlhogénie des troubles cliniques dont la constatation les a pronquées.

Pas plus documenté sur le point qui nous intéresse, le travail qui n Hé publié par Niemann (2) en 1884, et qui repose sur l'observation d'un pensionnaire de la clinique de Maas i Je Wurtzbourg), Cet homme (ni opéré le vingtième jour après le début des accidents : la substance a testicule était brunâtre, dure, exsangue; les vaisseaux teaticulaires paient thromboses; le thrombus principal siégeait dans l'artère qpermatique interne, mais les vaisseaux du cordon étaient vides.

lOi PIERRE SEBILEAO. — MALADIES UU TESTICULE.

C'est en 189^ qu'EngUsha publié l'imporlanL mémoire dont je parlais tout à l'heure. Ce mémoire repose sur l'observalion de deux malades, dont le dernier seuisubiluneopération qui permit dY'ludier les lésion? du cordon spermalique el du testicule. Les accidents furent caractérisés par leur apparition soudaine, apri^s une nuit calme, la Lrusque tuméfaclion du testicule et de l'épididjme, l'œdôme et la rapide inflammation du scrotum, l'élévation immédiate de la température et la durée éptiémi-re de l'hypertherniie, l'absence de tous symptômes d'ordre péritonéal, Anatomiquement, le cliirurf^ien put constater, en découvrant par l'incision te foyer morbide : la tension, l'ii-dëme et l'infiltration de 1« peau et du tissu cellulaire sous-cutané, 1 épaississement de la vaginale, dont la cavité renfermait 20 grammes d'un liquide séreux, rouge brun foncé, l'augmentation de volume dn leslicule et sa couleur bleuâtre, la moindre liypertrophie de l'épididjine, la transformation en une masse brun foncé du parenchyme lesticulaire dont les vaisseaux étaient remplis de sang el thromboses, el d'où s'écoula une pelite quantitéde sérum eldesang rouge foncé. 1.0 canal déférent se montrait sous les apparences d'un cordon épaissi. Quelques jours après l'opération, le testicule, transformé en bouillie el tout à fait nécrosé, fui extirpé.

Herles, il n'y a rienen tout cela, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique, qui soit vraiment caractéristique : aussi Knglish reconnatt-il que les accidents présentés par ses malades ressemblaient tout à la fois à l'orchi-épididymile aiguO et h la Migiiialite suppurée; maïs ce n'est là, d'après lui, qu'une apparence; dans l'espèce, il s'agissait uniquement d'apoplexie, d'infarctus hémorragique du testicule.

I»e celte apoplexie tesliculaire, English a étudié successivement, dans son mémoire, les causes jadjuvanles, la cause uécessaire et 1» i.-ause efficiente.

A citer parmi les premières ; un travail prolongé et fatigant, le jeune âge des sujets dont les vaisseaux sont plus fragi tes Jacirculaliou jtIus difficile dans la veine spermalique gauche qui est plus longue que la droite et se jelle perpendiculairement dans la veine rénale.

La seconde n'est rien autre chose qu'un trouble survenu dans l:i circulation sanguine des vaisseaux funiculaires, car le testicule si'rait d'une » sensibililé extraordinaire •> à ces modifications vasculaires et y répondrait parla dégénérescence et l'atrophie.

Dans la recherche de la troisième réside précisément tout le problème : Est-ce te fait d'une contusion ? Assurément non. Est-ce celui d'une torsion du conlon spermalique ? Pas davantage. Celte torsion, satisnul doute, est capable de provoquer une hémorragie interstitielle <bi testicule el la gangrène consécutive de l'organe; mais ta rotation funiculaire n'a pas été observée dans les cas dont il est question ; <inand elle se produit, <lu resle, au point d'engendrer des accidents.

DES ORCHITES.

il y a rupture vasculaire et les phénoiiiênes s'expli(|kient, pour ainsi dire, d'eux-mêmes. Qu'est-ce donc? L'apparilion soudaine el sans cause connue de celle affection, labsencc de fièvre, le gonflement rapide du testicule, la participation moins évidente de l'épîdidyme au processus, la propngalion rapide des phénomèDeB Jnllammaloires a la peau, l'apparilion des symptômes du phlegmon, la r^plélton abondante el la thrombose du plexus pampiniforme, la pr^ilection du processus pour le cûti? gauche, tout cela fail sooger à une phlébite infectieuse ties veines du cordon.

T«l est le mémoire d'English. 11 s'en faut el de beaucoup, à moD avis, qu'il ail une rigueur scientifique capable d'entraîner la conviction, el iln'estpasun pointsurlequelon ne puisseallaquerel réduire ftricD les affirmations de l'auteur. Quelque chose, cependant, doit rester des obse^^ations de Voîkmann, de Millet, de IXiemann, d'Eoglisli : l'existence, sur des sujets jeunes, d'accidents intlammetoires vagino-testiculaires, capables de sur>'enir brusquement, sans caune apparente, el de compromettre d'une manière grave la vie de la glande séminale. Ces accidents qui, d'après les rares Taits publiés, paraissent, au point de vue anatomique, s'accompagner d'hémorragies parcncbymateuses du testicule, que sont-ils? Kaut-il vraiment les prendre, à l'exemple d'English, pour la manifestation d'uue phlébite tbrombogène du plexus pampiniforme? Ou bien neresaorlisseot-ils pas tout simplement à une orchi-vaginalilc intense, complicaLion de quelque pyrexie infectieuse larvée el inaperçue'? Ou, 'tnieux encore, ne sont-ils pas la conséquence d'une lorsiondu cordon «permatique suivie, comme cela est l'habitude, de troubles tropliiques trsticulaircs, atrophie ou nécrose totale? Seuls, de nouveaux documents permettront aux chirurgiens de faire la lumière sur ce point •de pathologie qui est encore en pleine obscurité. Jusqu'i't plus ample informé, je pense qu'il faut garder en mémoire les remarquables, quoique déjà vieilles, expériences de Chauveau(t) et se rappeler le» lieux résultats fondamentaux auxquels elles ont abouti: c'est, d'abord, que le btstournage des animaux ne s'accompagne d'une vraie gangrène, d'une nécrose totale el massive du testicule, que sur les rsujels dont la vaginale a été ouverte, tandis qu'à l'abri du milieu /exlérieur, la glande subil une sorte de dégénérescence graisseuse 'progressive, de nécrobiose lente et aseptique (voilà sans doute ipourquoi les malades de Voîkmann et d'English ont, après inter- TcnlioQ chirurgicale, perdu leur testicule par un véritable sphacële aigu el suppurant); c'est, ensuite, que lelle torsion opératoire du 'Cordon spermatique qui, sur un sujet sain, ne produit rien autre eliose que l'atrophio lenle de la glande séminale, sans aucune réaction locale ni générale, peut provoquer, chez un animal expérimen-

laleincnt infeclé, desaccideols inlIaminnLoirrs locaux plus ou moins graves el des accidenls d'infection générale d'inlensilé variable.

■1" Les orcbi-épididytnites par intection lymphatique. — En 1886, le professeur Le Deutu (1 ], à qui revient l'iionneur d'avoir projeté la lumière sur l'hialoire jusqu'alors 1res conruse de l'orchite des pays «hauds, assimila clmiquement les lésions Lestîculaires qui frappent les créoles des Guyanes el des Antilles. les Brésiliens, les Égjpliens. aux allérations cutanées de l'éléphanliasîs qu'on observe assez coiirammcnt chez eux, et montra que les premières pouvaient être, dans certains cas, indépendantes des secondes. En août 1889, il donna devant l'Académie de médecine la preuve anatomique de ses affirmations et, pour la première fois, fit intervenir le microscope dans la question; celui-ci permit d'affirmer que les altérations de l'épi- «lidyme, du testicule et du scrotum étaient identiques, caractérisées chacune par des lésions profondes du système lymphatique suivies <I'une abondante prolifération conjonctive autour des vaisseaux blancs. En 1898, enfin, l'observation d'un malade, qu'il eut la bonne fortune d'opérer el dont il put faire examiner les pièces, lui permît <Ie démontrer que l'orchite des pays chauds doit être considéri-e <'omme fonction de la filariose, et de résumer l'histoire de celte «rchile dans un très intéressant travail lu au Congrès de Moscou 1 2).

Ces orchilee lymphaliques peuvent reviMir trois formes : la forme ^iguë, caractérisée par un di^bul brusque, des douleurs intenses, un ^onllcmcnt de l'épididyme el du testicule, uu épanchement vaginal, «le la rougeur, des vomissements, de la fièvre; la forme aubaiguë, avec gonflement testiculaire notable, constamment douloureux et accompagné de poussées intermittentes d'iuHammalion plus mar- •quée; la forme chronique, caractérisée par l'absence de douleurs, l'évolution froide de l'hypertrophie testiculaire. la coexistence de lésions éléphantiasiques des bourses, et l'apparition, au début ou au «ours des accidents, d'altaques de lymphangite aigu^ vagino-lesticulaire.

L'on ne saurait élever aujourd'hui le moindre doute sur la nature de ces orchi-épididymites, non plus que sur celle des hydrocèles chyleuses et du varicoccde lymphatique qui les accompagnent quelquefois : comme l'adénotymphocèle de la région inguinale, comme le lympho-acrotum, comme l'éléphantiasis des Arabes, l'orchi-épididymite des pays chauds est due k l'obstruction des troncs lymphatiques par les embryons et les œufs de la lilaire du sang.

(1) A. Lb Dehtu, Orchite paludéenne. De rfléphanliads du l«iticule indépeadant de celui du BcroLum {Bail, tt mim. de U Soc, de chir., I88T, N. S,, Xlll, p. 61») .

(2) A, Le Dkhtu, Lyraphangiomeinguino-ecrolal clinlra-abdominnl. DesaccidenU lealiculairea ac rallachant i l'éléphantiasis (Asr. de (Tiir., 18' anni'e, n° I, 10 jnnvier IH9S, p. 1),

vus ORCUn ES.

D'après C. W- Daniels (Ii, cost par Irois mécanismes différents que la filaire réalise l'occinEion des vaisseaux : 1° hémorragies provoquées dans lo3 lymphatiques par k-s lilaires adulles; 2° inHammatton angjoleiicilique produite par la présence du parasite; 3° avortement àea filaires adultes. V.n cas d'avorlemenl, la lilairc pond, en elTet, des €eu(s, au lieu de pondre des embryons : or, ces œuTs ont un diamètre triple de celui des embryons el oblitèrent les troncs et les ganglions lymphatiques. Ilref, quel que soit l'agent qui bloque les voies de la circulation, la lymphe stagne en antont des obstacles ; des dilatations variqueuses se produisent dans les radicules lymphatiques, dans les

Ailles du tissu eellulaîre qu'elle irrite, et celui-ci répond par l'épaîspissemenl, l'induration, une sorte de fibromotose dilTuse, avec on lans épanchcmenl lyinphorragique. L'orchilc lymphatique est, par ;e, une orchilc interstitielle.

Tels désordres, dépendant de la filariose, qui apparaissent ordinairement dans l'appareil lymphatique de l'aine et du membre inférieur pour engendrer t'élépliantiasis des parties génitales extérieures et du ■lembre inférieur, peuvent se développer dans l'appareil lymphatique du cordon spermatique cl donner naissance à l'éléphantiasis du kelicule. Lorchi-épididymite aigufi des pays ehauds est une véritable lymphangite parasitaire.

Tout cela, je le répèle, est aujourd'hui notion indiscutable; mais

-ois difficultés théoriques se dressent ici, dans celte discussion de patbogénie ; la première vient des rapports qu'ont entre elles, au |>oint de vue géographique, l'orchite filarienne el l'orcliite palu- ^I^nne ; la seconf/i? découle de l'opinion formulée par quelques médecins des colonies, à savoir que le seul fait de vivre dans les pays 4:hauds, en dehors de toute infection parasitaire, exerce sur le système IjFmphatiquo une action capable de produire sur ses vaisseaux, ses ^nglions et le tissu cellulaire qui les entoure, les dilTérentcs lésions dont je parlais plus haut; la troisième se rapporte à la complexité aujourd'hui reconnue des causes capables d'engendrer réléphanliaais ooslras. Ces trois points méritent d'être successivement examinés.

a. fiapporU de Forchile filarienne el de l'orchite paludéenne. — Le rôle que jouent les moustiques dans la propagation de la filariose «iplique fort bien l'endémicilé de cette maladie " dans les lieux faumides, sur les plages basses, auprès des lagunes marécageuses fil, en (fénéral, dans toutes les localités oii l'inlluenccdes eaux sta- ^anles se manifeste par le développement des miasmes paludéens " : •le là est venue, sans aucun doute, ainsi que le fait ob-server Lancereaux {2j, l'idée que certaines formes d'érysipéle et d'éléphantiasis

(1) C W. LlAKiai-s. PiUriœ and filoi-ial Jon-n., 31 «epl. ISSH, p. 37K).

<:; E. UocBUBAVi, Ëtu<le sur In filnrio) *»c|it. IHIIH}.

Uiieas? in Brisliib GuUn» {Brit. med.

le [finit, de VAcid. de méd., 21 boiH rt

vraisemblabletuenl dues à la filaire pouvajpnl rcconnallie pour cause le miasme des marais. C'est ainsi qu'on a inlerpriHé, avanl que se fflt précisée la notion de l'orchile filaricnne, les inllanimalions lesticulaires frappanl les habîtanls des pays chauds, et c'esl ainsi qu'est née, faute de docum«nla, l'hisLoiro de l'orchito paludéenne. Hien n'autorise, en elTet, à penser que cette orchite paludéenne soit autre chose qu'une (iclîon. Les observations du mémoire de Charvot (1) ne paraissent avoir convaincu personne, et le travail plu» récent de J. Planté (2) ne démontre rien ; des quatre observations qu'il conlienL, trois sont si courtes et si peu documentées qu'on doit le» tenir pourinsignifiantes; de la quatrième on peu! tirer la conclusion que le malade était précisément atteint de tout autre chose que d'une orchitfl paludéenne.

Les raisons sur lesquelles on a prétendu étayer l'existence réelle de l'orchile paludéenne sont les suivantes : le début brusque, le typi" rémillent de la fièvre et la manière dont la température se laisse inlluenccr par les sels de quinine, la rèsoliiliou rapide, la bénignitéet révenLualilé possible d'une atrophie ultérieure du testicule. Je pense qu'il suffît d'énumérer ces preuves pour démontrer leur inanité. Que dire de la « confusion possible •> de cette prétendue orcbito paludéenne avec un « étranglement herniaire •• qui, d'spré» Planté, (' donne un intérêt particulier à son diagnostic '■ ? Seule, de tous ces arguments, l'atrophie testiculaire mériterait quelque crédit; mais Planté nous enseigne précisément " que c'est là un symptôme banal, qui, d'après (.^orre, peut trop souvent être rattaché en certains pays à des habitudes de masturbation et à l'opium, ou encore, daprés Larrey, à des influences cliuialériques ■> (? >

Le Tait que les accidents testiculairesqu'on a imputés au paludisme se développent, pour ainsi dire, exclusivement en Asie, en Afrique, en Amérique, en Océanie ; que ces accidents ont été presque exclusivement observés, jusqu'à ce jour, sur des individus habitant depuis longtemps la contrée où vient les atteindre l'orchi-épididymite; qu'il» sont tout à fait inconnus dans les régions de l'Europe où sévit la malaria, mais oii ne sévit pas la lilaire; que, du reste, comme le fait observer Tédenat (3), la tilariose peut éclater chez les individus n'ayantjamaisquitlé l'Europe: le fait, enfin, que ceux-làmémos, parmi les médecins des colonies, qui professent l'objectivité de l'orchite paludéenne, Planté par exera pie, reconnaissent que lescrisesd'inflammalion testiculaire sont presque toujours précédées ■< de poussées de

(1) Charvot, Élude cliniqu.

t. VIll, p. ai3).

(31 J. PtAtiTi. De l'ûrchite

i. I.XXV. p. an).

|.'l) M.Tkoerat, ll.vdroctlc leilcust noilra3 {,\oav. MonlptUier médical.

ur l'orchile paludéenne {Revue de chir., août ISSU, ilarieiinc {Àreh. de méd. navale et coton., in«f MH,

DES ORCHITES. 109

tymphan^ile plus ou moint^ passagère ", cl que cela les aniètieft tonsid^rcr cetleinhanimaLionlcslicukirecomme une véritable angiohucile taperficielle on profonile du leaticule : toul cela prouve qu'en n^alilé la plupart des railsdouni's jusqu'à ce jour commp exemples il'orchilp paludéenne ressurlissenl tout situplenrient à la (ilarione.

Un certain nombre d'autres cas de prétendue orcliile paludéenne relèvent évidemment de la blennorraf^ie, du rhumatisme, des angines îorectîouses, de la tuberculose. Pour établir sur ce point sa conviction, il suffit de lire avec quelque attention les observations relatées vanne le travail de Girerd, dans les articles de Bertholon (1), de iSchmitlt (*2j, dans le mémoire de Charvol (3), dans la clinique de Pluyelle (i), dans la note de Malinas {5|. Je n'entends pas nier d'une manière formelle l'orclûle paludéenne, et, théoriquement, je ne vois ^s pourquoi l'on refuserait à la malaria le droit de frapper le testicule dont bien d'autres maladies infectieuses atteignent le parenjDhyme; je dis simplement que les faits publiés jusqu'à ce jour par vos confrères militaires sont disparates, incomplets, discutables, et, MO total, insuffisants.

b. Rapports tle rarchile /ilarienne avec l'orchiU (ymphalexique, — I^ seconde dîfficuUé, disais-je plus haut, qui se dresse dans la discussion du problème palliogéniquc des orchites éléphanliasiques, coDsislcen l'assurance dans laquelle on a vécu, jusqu'à ce jour, que « les climats chauds exercent une inlluence profonde sur le système lymphatique tout entier «, qu'ils y créent, sine maieria, la lymphangite aigué, la lymphangite chronique, les varices lymphatiques, l'éléphantiasîs. l'hypertrophie Icsticulaire, tout ce syndrome désigné par Corre sons le nomcle lijmphatexie, et que si, quelque jour, la fdairedusang pénétre dans ce système lymphatique o(i la découvre l'examen médical, c'est d'une simple contingence qu'il s'agit alors et que le rôle du {Uirasite est tout à Fait secondaire. Les fauteurs de cette théorie prétendent l'édifier sur trois données qui n'ont aucune valeur, à mon avis, el que voici : 1° il est commun que des individus soient atteints par la Glaire sans que leur santé on éprouve aucun trouble; 2° tes lésions éléphanliasiqucs nesedéveloppenlque sur des sujets habitant depuis longtemps le pays; 3° l'examen du sang des malades frappés n'a pas permis d'y découvrir en tous cas le parasite incriminé. Je ne puis entrer, à ce propos, dans une discussion qui serait toul à fait inutile ; avec de pareilles raisons, on dénaonlrerait sans peine que la

i; palud. priniilive [Arch. de méd, el palud. primitive [Arch. de méd. el de

(I) L.-J. Bbrtholoh, Observatioi i«ph»rm. ntilit, 18SS, t. VIII, p. (

lli Adrien Schiiiiit, ObBervalion tfurm.milit.. ISN7, L. I.\, p. 3.11),

(S)CBAnvciT, loc. cil.

(()E.pLUTBTTii,Orchitcpa]ud<!cnnc[£eAoni^(J.iIeraulaaM,«niaii803, n<>lK,p.2

(ï| A. Malinas, Orchitr pnlud. primitive comme manifestation habituelle 'ànpaluditme {Areh.ile méd.ctde pharm. milit., iHHB, t. XUl, p. 361).

tuberculose n'csl pas l'œuvre du bacille de Kocli. Je répugne p DetlemeatàadincUre celle hypothétique et iaconipK-hcnsibleinflu«noe (lu climat chaud sur l'appareil lymphatique en dehors de tout étal parasitaire; cela ne rime à aucune des données scientiliques qui sont aujourd'hui les nôtres, et j'accepte sans réserves, pour ce qui concerne la nature exclus! venicnl lilarienne de l'éléphantiasis et des orchiles des pays chauds, la théorie àe Manson(IJ, de Lewis (2) et d'Audain (3), « dont l'absolutisme, suivant l'expression du professeur Le Denlu, n'admet pas de réplique ".

c. Rapports de iorcbile lilarienne et de Féléphaniiasis nostras. — Voici maintenant le troisième problème que soulève la discussion de la pathogénie des orchites èléphantiasiques. C'est d'une manière toul A fait artificielle, et certainement contraire aux lois de la nosologie, qu'on sépare l'éléphanliasis des Arabes des dillérents états èléphantiasiques qui constituent l'^'-léphanliasis nostras. A. Broca et J.-L. Faure (4) oui tombé dans cette erreur. En réalité, comme le dit fort bien Gaucher(">>," l'éléphanliasis est l'e.tagérationdel'œdème lymphatique: il n'a pas une cause pathologique univoque ; il peut être consécutif i toutes celles qui amènent un trouble dans la circulation lymphatique. Tout ce qui lèse les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, tout ce qui apporte un obstacle à la circulation de la lymphe, détermine d'abord l'œdème lymphatique, puis la prolifération embryonnaire périvasculaire et, enlin, l'Iiyperplasie conjonctive qui caractérise l'éléphanliasis ". Pour laisser de cûté les simples Irouhlcs mécaniques et ne parler que des infections, ne devine-t-on pasque le streptocoque peut jouer le même rûle que la filaire ? Ce streptocoque peut former dans les vaisseaux lymphatiques des petits amas, de véritables embolies animées, y provoquer des coagulations et en oblitérer la lumière. Aussi, l'étude de l'éléphanliasis est-elle entrée depuis quelques année» dans une voie nouvelle, et fauL-il aujourd'hui déliuitivemenl admettre, comme l'a écrit Moncorvo (6), et comme l'ont démontré, plus récemment, le mémoire de A. cl II. Malherbe (7) et la thèse de L. Bon-

(1) A. Calhbttb, NoU anulyliquu sur la lîtaire du sang buinaîn cl rfU'pliantiasis des Arabes, d'apris les L-avaux de Msnson [Arch. de mid, nav. et col., 1S8B, i. XXII. p. ne).

(3) T.-R. Lewis, Fïlaria BBn(;uïnia hoinïnis Taund in a blood cIdL in Dicvnid Elephanliaais ot tlie «croUim [The l.Ancet, 18T7, vol. Il, p. 4a3|.

(3) AcDAiH, Sur le rôle de U Olairc du aant; (Bull, de l'Ae»d. de mid., 1HS8, XIX. p. 861, el XX, p. 311).

(4) J.-L. Fauhr, art. ÉbériiANTiitats du Trailii de chirurgie, l. 1, p. 7!<3 : cliei Baillière, Paris, IM«.

(5) E. Gaih^hbh, Sur la palliogénie do quelques éUle (Sléphanliasiques, in thèse Athanase Follht. Paris, 1H9a, n» 1 , p. 34.

(8) Moncodvo (de Rio de Janeiro), Sur trois cas nouveaux d'dléphanliasis conginitauz(Ann. de derm. et de typh., 1895, 3» série, t. VI, p. 965).

(7) A, el H. MALHBHnE, Note sur un cas curieux de lympliangieclasie culanda avec lymphorregie végétale cl i^léphenliasiquc (ytnn, de derm. el de lyph., US^^b .^■< siSriï, t. VII, p. 37)1]. .^^H

DES ORCHITES. Il»

hoffltnet (i). " qu'un certain nombre de cas d'cléphantiasis lant il'Ëurope que d'Amérique reconnaissent une tout aulro origine que la lilairedu sang el qu'ils doj veut être aLlachL-s à bon ilroilauslreplocoque ". Ce streptocoque, Saboursud l'a, du resle, rencontré le premier, en 1892, chez trois malades alleials d'éléphanliasis contracté (g France, d'où les palienlâ n'élaienl jamais sortis.

Eh bien, cette identification qu'on a très Justement faite (question dénature parasitaire mise à part) entre l'éléphanliasis exotique et l'éléphantiasis nostras, touche pardeux points dirTérenls au problème de la pathogénie des orchites dont il s'agît ici.

Voici le premier: il parait certain que l'infection lente, non fïlarienner ile§ lymphatiques du cordon spcrmatique et leur oblitération conséculivepeu vent engendrer une sorte d'orchilechroniqueàpousséesaigu^s; je ne pense pas qu'on puisse interpréter autrement le cas rapporté par 0 Brouardel (2] d'un malade à qui on avait pratiqué l'ablation de iTHSses ganglionnaires inguinales et qui, après guérison d'une plaieijui suppura, portait, dans des bourses éléplianliastques, un testiculedouble de volume, suspendu à un cordon spermatique volumineux. biiNléme scrotal s'explique ici sans peine; les lésions du testicule relèvent, sans doute, d'une participation du funicule au processusinfectieux local qui a suivi le curettage de l'aine, d'une adénolympliite oblitérante profonde. En efl'ct, il n'est pas toujours besoin, pour provoquer l'éléphantiasis, de manifestations inllammatoircs nomlireuses ou bruyantes ; Mennet (3) a observé, par exemple, un casd'ij-dème éléphantîasique du scrotum et du membre inférieur consécutif à un simple bubon blenno-slrumcux.

Voici maintenant le second point : le rdie du streptocoque dan» l'c-léphantiasis nostras paraît aujourd'hui si important, qu'on en esL Wnu à se demander s'il n'occupaitpas une place prépondérante parmi les générateurs de l'éléphantiasis exotique ou, tout au moins, parmi les agents des complications auxquelles l'évolution de celui-ci est soumise. C'est la thèse que défend, non sans apparence de raison, Alhanase Follet (4) quand il écrit : •> La fiiariose provoque les pachydennies froides; dans les cas où surviennent des poussées Ijmphangjtîques ou érysipélaleuses, nous devons voir plutôt l'interventioa d'une infection slreptococcique primitive ou, tout au moins, surajou- Ut. ■ Cette hypothèse trouve confirmation dans ce fait que l'on a vu

(Il L. BoKHOHiiET, Des 1} mpliangiccUsies culan^es et parliculiÈi-ui d'une rorme Ifniphurragique v^gùtale avec clëphanliasiB, Ihàte de Paris, \ Juin tHVa 1H96.

ly\ Guorges Bkouardbi., Ëléplianliasis dea organes géniloux exlemcs consfcuUf t l'tbUtion dea gangtiona inguinaux i,Ann. de t/ertn. et de lyph., 3' série, l. VU, im, p. «S3).

(ï) P. MmiiE-r. CEdtme iléphanliasique du scrotum el du membrv inrilicur piKhe conajculif â un bubou blenno-strumcux {Ann. dei mal, dti org, ijin.- >riii., Kpt. 189S, n- S, p. e93|.

i.ii Alhanase Follbi', Sur la paUiugénJu in quelques l'iats éliiphanliasiques, llièsc "•«l^ris, 1»95, o" 1, p. 33.

des orchites filariennes aiguës se terminer par suppuration ; les cas rapportés récemment par J. Mailland (1) ont, sur ce point, toute la rigueur scientifique désirable : dans le pus des abcès testiculaires, on avait trouvé des amas de Claires mortes, enchevêtrées, plus ou moins altérées, et des filaires vivantes. On ne saurait donc, dans l'espèce, élever le moindre doute sur la véritable nature des lésions premières ; il est raisonnable de penser qu'un microorganisme pyogène a fait le reste.

On peut donc dire du streptocoque : 1" qu'il est capable d'engendrer à lui seul des états éléphantiasiques (éléphantiasis nostras); 2"* qu*il joue peut-être un rôle dans les états inflammatoires aigus de Téléphantiasis exotique.

5« Les orcbi-^pididymites par infection vaginale. — En fait, on peut dire qu'il n'existe point d'orchi-épididymite sans réaction inflammatoire plus ou moins marquée de la vaginale ; souvent cette réaction inflammatoire se traduit cliniquement par la formation d'une hydrocèle aiguë qui est ordinairement peu abondante. Dans ces conditions, il semble à priori qu'il ne soit pas toujours possible de déterminer lequel des deux organes a, le premier, subi les atteintes de Tinfection, de la glande génitale ou do la séreuse qui la recouvre : la scarlatine et le rhumatisme, générateurs éventuels de l'orchite, affectionnent particulièrement les séreuses ; les ourles, qui s'en prennent si souvent au testicule, peuvent, à en croire M. Kovacs (2), ne déterminer, dans certains cas, que de la vaginalite séreuse; tout récemment encore, Achard (3) décrivait, comme localisation séreuse de la fièvre typhoïde, laquelle s'accompagne quelquefois d'infection testiculaire, les pleurésies typhoïdiques; enfin, A. Claude (4) montrait expérimentalement, il y a quelques mois, comment, au cours des septicémies aiguës, qui, elles aussi, provoquent dans certains cas l'orchite, se développent, dans les séreuses, des néomembranes périviscérales. Au reste, l'étude des orchi-épididymiles morveuses et de quelques orchi-épididymites tuberculeuses montre, d'une manière éclatante, qu'il est difficile quelquefois de résoudre la question de priorité dans cette double et réciproque influence que le parenchyme glandulaire et son revêtement endothélial exercent l'un sur l'autre.

Je prends d'abord la morve. Dans un remarquable mémoire, Lœffler (5) montrait, en 1886, l'importance qu'affecte, dans la morve expérimentalement provoquée chez certains animaux, la vive réaction

(1) J. Maitlatîd, Onsome of ihe lesscommon manifestation ofFilariosisBancrofti (Indi&n med. Gazette, oct. 1898, p. 361).

(2) Kovacs, Orchite ourlicnne sans parotidite {Soc, imp.-roy. des med. de Vienne, 10 mai 1890; Sent, méd., 14 mai 1890, n© 21, p. 179).

(3j Ch. Achard, Pleurésies typhoïdiques {Sent, méd.^ 19 oct. 189S, n*» 52, p. 41").

(4) A. Claudb, Sur les néomembranes péri viscérales développées au cours des septicémies aiguës {Soc. de biologie, 11 juin 1898).

(5) LuBFFLER, Die uïtiologie der Rotzkrankeit {Arb. aus dem kais. Gesundheitsamity 1886, Bd I,p. 141).

DES ORCHITEa lia

du testicule, de Tépididyine, de la vaginale. Quelques années plus lard, I. Strauss (1) complétait les recherches de Lœffler et en corrigeait quelques points. Il démontrait, entre autres choses, que le gonflement testiculaire qui survient après Tinoculation sous-cutanée de la morve et qui se termine par une véritable évacuation purulente, ne frappe en réalité le testicule, dans une proportion de 38 fois sur 40. qu après avoir exercé son action sur la vaginale, où la maladie fait sa première apparition sous forme d'un semis confluent de petits grains blanc jaunâtre, gros comme une tête d'épingle. On peut donc dire des orchites morveuses qu'elles sont, pour la plupart, de source vaginale. Dans ces cas, la vaginalite réalise le type de l'inflammalion séreuse par embolie bactérienne, par infection vasculaire. Â ce mécanisme vient peut-être s'associer celui de la propagation directe, quand l'inoculation est pratiquée dans le péritoine: alors, en effet, au lieu d'apparaître du dixième au douzième jour, les phénomènes d'orchivaginalite se manifestent vers la soixantième heure. Peu importe, au reste : ce qu'il faut retenir de tous ces faits expérimentaux très minutieusement observés, c'est que l'orchi-épididymite morveuse est, dans l'immense majorité des cas, consécutive à la vaginalite. C'est, sans doute, de la même manière que se comportent les manifestations génitales de la morve chez l'homme, car dans les cas où on a pu les observer de près, les lésions anatomiques étaient comme l'image des lésions étudiées chez les cobayes : ainsi se sont-elles présentées dans l'observation de Duval, Gasne et Guillemot ('2), reproduite dans la thèse de Joubert (3).

Certains faits de tuberculose génitale ressortissent au môme processus pathogénique. A. Péron (4) présentait récemment à la Société d'anatomie un cas de tuberculose caséeuso bilatérale des testicules et des épididymes chez le cobaye : cette tuberculose, qui était restée tout à fait locale et avait laissé à l'animal une survie de huilniois, provenait de l'injection, dans le péritoine, de 0,25 centilitres ^u liquide séro-fibrineux d'une pleurésie tuberculeuse de l'homme; elle s'était certainement propagée aux organes génitaux par la voie séreuse, puisqu'aucun autre organe ne contenait ni tubercules ni bacilles. Chose intéressante : le péritoine et la vaginale avaient échappé à l'infection dont ils étaient les agents vecteurs, sans doute en raison des propriétés immunisantes de leurs exsudations. Dans

(1) I. Straus, Morve. Diagnostic par inoculation dans le péritoine du cobaye mâle (i4rc/i. de méd. expér. et d\inal. palh., 1>*« série, t. I, 1889, p. 460).

12) Duval, Gasne et Guillemot, Observation de morve humaine {Arch, de méd. «'P^r., mai 1896).

(3) Louis Joubert, Contribution à l'étude clinique et thérapeutique de la morve humaine, thèse de Paris, n© 618, p. 55, chez Jouve, 1897.

(^) A. PÉROU, Tuberculose locale testiculaire chez le cobaye après injection intrapéritonéale d'exsudats tuberculeux humains séro-fibrineux {Bull, de U Soc, anal. àePàrit, i" série, t. XII, oct.-nov. 1898, fasc. 17, p. 599).

Traita de chiruroie. X. — 8

certains autres faits expérimentaux, la réaction testiculaire est beaucoup plus intense et s'accompagne d'une vaginalite qui rappelle, à s'y méprendre, celle que provoque l'inoculation inlrapéritonéale du bacille morveux : cela ressort d'un récent travail de Galavielle (1). Celui-ci, ayant injecté dans le péritoine de cobayes mâles 0,^25 centigr. d'une culture en bouillon d'un bacille tuberculigène d'origine féline, vit se développer en trois jours une double orchi-vaginalite, avec formation de pus dans le parenchyme glandulaire, dans l'épididyme et dans la vaginale; concurremment, une péritonite suppurée accomplit son évolution. Les animaux succombèrent rapidement.

Toutes ces recherches, qui sont pleines d'intérêt, touchent, en réalité, à plusieurs questions d'ordre général. Je n'en puis retenir ici que la confirmation expérimentale qu'elles fournissent à des faits cliniques que tous les chirurgiens avaient déjà observés, sur les enfants surtout.

Je me rappelle avoir disséqué, à l'amphithéâtre de Clamart, le cadavre d'un homme chez lequel s'était réalisé ce mécanisme assez bizarre de l'infection testiculaire, et je tiens à en rapporter l'observation, quoiqu'il s'agisse ici de cancer, car elle est de tous points applicable à la tuberculose. Cet homme était donc atteint d'une carcinose très étendue du péritoine; le grand épiploon était infiltré de noyaux cancéreux. A la faveur d'une persistance du canal vaginopéritonéal, une hernie inguinale s'était formée qui descendait presque dans le scrotum. Le cancer avait envahi l'épiploon herniaire, s'était greffé sur la vaginale pariétale, sur la vaginale viscérale et, attaquant Talbuginée, s'était ensuite infiltré dans la couche corticale du testicule. En bien, la tuberculose réalise quelquefois ce mécanisme de l'infection testiculaire; P. Reclus (2) l'indique d'une manière très nette : « Elle peut, grâce à la persistance du canal vagino-péritonéal, descendre du péritoine tuberculeux, s'inoculer à la séreuse, puis gagner l'albuginée et le parenchyme. » A. Broca, après avoir communiqué lui-même quelques faits à la Société d'anatomie, a provoqué sur ce point l'intéressant travail de son élève, R. Petit (3) et la thèse de Constant Nurdin (4), laquelle ne fait que reproduire les documents du mémoire précédent. Ainsi que cela ressort de la lecture do ces différentes monographies, certaines hydrocèles congénitales sont fonction d'une tuberculose du péritoine ou du canal vagino-péritonéal ; il n'est pas rare, quand on les ouvre, de rencontrer, soit au fond du sac va-

(1) M. Galavielle, Deuxième note sur un bacille tuberculigène d^ori^ine féline; orchite aiguë expérimentale déterminée parce bacille (C. R. hebd, des séances de lu Soc. de biologie^ 10* série, t. V, 11 nov. 1898, n» 34, p. 1002).

(2) P. Reclus, loc. cit., p. 161.

(3) Raymond Petit, Tuberculose péritonéo-vaçinale chez Tenfant {Revue de U luberculosef 1897, p. 219).

(4) Constant Nurdlx, De la tuberculose herniaire et vagino-péritonéale, thèse de Paris; chez Delmar, Paris, 1897.

DES OBCHI-EPIDIDIMITES LRÉTRjVLES.

^□al, soil <?n eclopie inguinale, un tcslicule envahi par des granulations tuberculeuses. Les lésions sont quelquerois superficielles cl cantonnées sur l'albugînée, jusUciabIcs alors du curellage; dans d'autres cas, elles envahissent le parenchyme de la glande et rendent la castration nécessaire. A. Broea dutmfime la pratiquer un jour sur un enTant qui. au-dessous de l'épididyme, portait un gros noyau de tuberculose déférenticlle adhi^rent au sac funiculaire. Je dois dire, en passant, que le testicule rend pari'ois au canal vagino-péritonéal ce que celui-ci lui donne adleurs, et que, chez certains malades, les lésions progressent de bas en haut, le long du cordon spermatîque, de l'appareil génital vers la séreuse abdominale. | C'est la marche qu'elles ont suivie dans une iuLéressanle observation de Phocas (l:.

6° Lea orcbi-épididyntites par infection conjonctive- — Je crois que les orciiites consécutives aux iullamntatious suppuri^es du scrotum sont assez rares; aussi bien congoit-on facilement que les phénomènes de l'orchile doivent disparaître et rester méconnus au milieu du cortège imposant des symplâiues locaux et généraux qui accompagnenl le phlegmon dilTus des bourses et la gangrène foudroyaute des organes génitaux externes. Il y a, du reste, longtemps cjue Curling a remarqué combien le testicule, même pour ce qui coDceme le cancer du scrotum, sait se rendre indépendant de ses enveloppes et échapper aux maladies qui les frappent. Il suffit pourtant de lire quelques-unes des observaUons publiées de phlegmon grave des bourses, pour se convaincre que la glande génitale ne reste pas toujours indilTérenle devant les infections qui s'abattent sur le scrotum. La tuméfaction testiculaire était remarquable chez un homme que j'ai observé, il y a quelques années, et qui fut frappé, huit jours après une cure radicale de hernie, d'une gangrène saraif^C des bourses dont il faillit mourir. Cette réaction du testicale était évidente encore chez les malades que purent étudier Marcy, de Castro-Jobin , Lapanne et Crussard, et dont l'histoire est relatée dans la thèse d'E. Emory. Mais il s'agit là de faits exceptionnels, et nos documents sur ce point se réduisent, autant dire, ô rien.

DES ORCHI-ÉPIDIDTHITES AIGUËS.

A. - DES ORCHI ËPlDIDïHITES UBËTRALES.

ÈPioiDYMlTE BLENNORRAGIQUE. — L'orchi-épididymite blennorragique est la plus fréquenlc et la plus intéressante de toutes les

épididymites urélrales.

116 PIERRE SEBILEAU. — MALADI£S DU TESTICULE.

Ëtiologie. — L'épididymite ne complique qu'un dixième environ des blennorragies; Torgane du côté gauche est un peu plus souvent atteint que celui du côté droit ; les deux épididjmes ne sont simultanément frappés que dans un dixième des cas environ.

Il est très difficile de dire quelles conditions doivent remplir la blennorragie, d'une part, et le malade, d'autre part, pour qu'éclate la complication dont il est question. L'intensité de la virulence, à juger au moins de celle-ci par la violence des phénomènes inflammatoires, paraît ne jouer qu'un rôle secondaire : l'orchite vient, en effet, quelquefois compliquer des urétrites d'allure assez bénigne, et, môme quand elle apparaît au cours de chaudepisses sévères^ c est presque toujours au moment où l'inflammation urétrale est sur son déclin qu'apparaît l'inflammation funiculo-épididymaire. On peut dire une seule chose, qui est la conséquence logique des consi> dérations pathogéniques plus haut exprimées : c'est que l'orchi-épididyroite n'éclate, pendant l'évolution d'une blennorragie, que le jour où les lésions, cheminant de bas en haut, ont atteint la région membraneuse du canal urétral : ainsi s'explique l'apparition toujours un peu tardive des complications testiculaires.

Quelques causes occasionnelles favorisent, à n'en pas douter,, l'cclosion de l'orchi-épididyraite, ce qui ne veut pas dire cependant qu'elles soient nécessaires; à noter parmi ces causes : le traumatisme, qu'il conviendrait d'incriminer dans 2 p. 100 des cas d'après Vagopoff (choc, froissements, secousses violentes), les marches forcées, les exercices du sport, mais surtout les excitations génitales, le coït, la masturbation, les érections prolongées. De l'influence de ces dernières causes, j'ai vu des exemples indiscutables. Le traitement de la chaudepisse par les balsamiques ne favorise en rien Téclosion de la complication testiculaire ; j en dirai autant de l'injection raisonnablen^ent dosée et posément administrée; mais il n'est pas rare de voir l'orchite éclater après une injection très caustique et donnée sans mesure ; celle-ci provoque une poussée inflammatoire dans le canal membraneux, et celte poussée se propage au canal déférent. Le cathétérisme intempestif et difficile d'un canal occupé par le gonocoque produit le môme résultat. D'après Ledoublc (1 ) l'épididymite se développe plutôt du côté où siège une hernie ou bien uu varicocèle; s'il y a anomalie du testicule (môme une simple inversion au dire de Ledouble), c'est là qu'apparaît la complication phlegmasique. Ainsi l'ectopie inguinale favoriserait l'épididymite pour trois raisons combinées : 1° mauvaise circulation de la glande par suite de la malformation ; 2° raccourcissement de l'appareil déférentiel ; 3* compression exercée sur le testicule par les muscles et les aponévroses. Ce sont là de simples vues de l'esprit ; il ne vaut pas

(1) Lbdoublb, De répididymite blennorra^que ; chez Delahaye, Paris, 1879, p. 233.

DES ORCHI-ÉPIDIDYMITES URÉTRALES.

la peine d'y insister aulrpmpnt que pour rpconnaltrp avec Ions les •chirurgiens, sans en chercher l'expiicalion, qiie.d'iinr manière générale, les mal forma lion s et anomalies tlu tesfieiile le prédispospnl i l'infection d'origine urélrale.

Enfin, au dire de RccUib, Marotte et Notta considéreraient rommo

issible — l'ayant observé — qu'une névralgie ilio-scrolale puisse ■engendrer une orchile do côté correspondant : ce sont là. je crois, -des erreurs d'interpr/'lalion sur lesquelles il y a lieu de ne pas s'appesantir,

Anatomie pathologiqne. — Le canal déférent, les vésicules séminales, l'épididyme et, autour d'eux, le lissii cellulaire sont atteints par l'innammation; le testicule échappe ordinairement, presque toujours selon moi. à l'infection ; la vaginale, dans laquelle plonge la léte épididymaire, réagit d'une manière, pour ainsi dire, cons- 4an<e.

Le canal déférent est gros; son volume est doublé on triplé: ses fparois sont épaissies et dures; la pression en fait sortir un liquide épais, jaunâtre, purulent, d'où les spermatozoïdes ne tardent pas U ■disparaître. Rougeur de la muqueuse : chute des cils vibratiles de l'épilhélium ; dégénéralion granuleuse de ses cellules et desquamation épithéliale; infiltration dermo-leucocylaire; infiltration redémateuse de la tunique musculaire dans l'épaisseur de laquelle le» lymphatiques gorgés de leucocytes se d îstendent en petits abcès jaunAtres.

Dans certains cas d'épidîdymite blennorragîque, le canal déférent paraît sain; ce n'est, la plupart du temps, qu'une apparence, les lésions étant alors trop légères pour ne pas échapper ô nos moyens tl'investigation.

Autour du canal déférent, le lissu cellulaire est enflammé: fnnii?ulile. Ainsi se développe une gangue indurée qui masque le canal et forme autour de lui " une sorte de tumeur allongée, en manière de lioudin n, qui sort avec lui d» canal inguinal et l'accompagne jusque -dans les bourses.

Les vfxicuUs séminaUx sont fréquemment atteintes (spermato- «yslitc): on n'en peut juger que parle toucher rectal qu'on pratique assez rarement cl qui, d'ailleurs, no saurait fournir que des tndi- -calions grossières. La surface extérieure est rouge, vascularisée; la muqueuse est rouge aussi, épaissie, comme boursouflée et végétante. Dégénérescence et chute des cellules épîthéliales qui tombent dans le liquide purulent de la cavité vésiculaire. Périvésicubte *t adhérences de la vésicule. A tilre exceptionnel, péritonite périvésiculaire.

Vépiiiidyme est énorme : dur et bosselé, il s'étale sur le testicule •qu'il masque en partie; mais cette augmentation considérable de volume est due, en grande partie, à la pari que prend le tissu cellu-

lairo au processus intlsmnialoirc fpéri-épîdidymite). Séparé t tissu cellulaire, l'épididynie apparaît rouge, semé de taches couleur marron , sur a surface d'une coupe, on y voit plusieurs petits Foyers creusés dans un parenchyme jaunâtre et remplis de hquide puriforme, qui ne sont autre chose que des dilatations du tube épididymaire luimôme. Le môme liquide s'écoule des différentes tranches de section de ce tube épididymaire rencontré en plusieurs points par la coupe. Mêmes lésions histologiques que pour le canal déférent : infiltration leucocytaire des parois canaliculaires. qui sont augmentées de volume, et des espaces conjonctifs inlerlubulaires: desquamation de la muqueuse par nécrose des cellules épiihéliales qui, avec des globules blancs et la sécrétion tesliculaire, vont former le liquide concret et puriforme qu'on voit sourdre de la lumière du canal de l'épididyme. Ces lésions sont beaucoup plus accentuées dans la queue de l'organe que dans le corps ou la tfile. Suivant les cas. elles évoluent vers la régression totale {resIHulio ud inlegrum], vers la transformation en tissu conjoncllf adulte (sclérose), ou bien vers la suppuration : c'est surtout affaire d'intensité inflammatoire.

Cette question de l'évolution terminale des lésions épididymaîres e.'it, comme je le montrerai plus loin, d'un haut intérêt. Les rares observations où il a été donné d'examiner l'épididyme au déclin de son inflammation, montrent qu'à ce moment il a perdu toute perméabilité; l'injection In plus pénétrante no franchit pas l'obstacle que l'inflammation de son parenchyme a créé au niveau de la queue de l'organe. Pour ce (pii concernclessuites éloignées de l'épididymile, il faut s'en tenir aux conclusions de Gosselin, à savoir que tous les examens qui ont porté sur des queues épididymaires indurées, épaissies, noueuses, ont donné les mêmes résultats : transformation fibreuse de cette partie de l'organe devenu dur, fibreux, le canal étant étouffé dans la gangue conjonctive et complètement imperméable; sur le corps et la tête, au contraire, dilatation des circonvolutions du tube épididymaire ectasiées et remplies d'un liquide où nagent des spermatozoïdes. Mais ces lésions, qui sont celles des épididymites violentes et, peut-être, celles de la plupart desépididymites subaiguës, ne sont certainement pas constantes. Ch. Monod et Terrillon disent connaître des faits cliniques qui prouvent que l'induration peut disparaître au bout de quelques mois. Plus loin, à l'occasion du pronostic, j'aurai l'occasion de donner tes détails d'une observation qui permet d'affirmer, après l'épididymîtc blennorragique, la possibilité de la reaiilutio ad inlegrum (physiologiquement tout au moins} de l'organe atteint.

Autour de l'épididyme, pendant l'évolution de la crise aiguë, le tissu cellulaire, congestionné, infiltré et tendu, forme une sorte de bloc compact dans lequel s'enchassc l'organe. : c'est lui surtout qui

DES ORCm-ÉPIlIlDYMITES UIÎETKALlïS.

forme, ca arrière du leslicule, ccl énorme cimier de casque qui coilTe le bord postérieur de la glande. En iajeclant dans te tissu cellulaire au<|uel la tunique IHircusc forme gaine, quelques centiniélres eubes dune substance coagulante, Ch. ModoJ et O. TerriUon ont reproduit la forme du bourrelet sus-épididymaire. Dans l'induration de IVpididyme qui est la conséquence, on quelque sorte forcée, des inllammations un peu intenses de cet organe, il y a donc deux parts A faire : l'une revient à la transformation scléreuse des altérations épididymaires proprement dites, l'antre à la transformation scléreuae des aUéralions conjonctives péri-épididyraaires.

La vaginale est régulièrement touchée par la blennorragie qui tombe dans les bourses ; il s'y forme ordinairement une petite quanlitédu liquide cliniquement négligeable (25à3t) gr.),mais quelquefois l'hydrocèle est appréciable (BO-lOO cent, cubes). La surface de la séreuse est rouge, injectée; des dépdls de librine s'y opèrent, qui forment des fausses membranes, puis des néomembranes réalisant, A cdlé de l'inflammation " séreuse », l'inflammation adliésive. 11 y a ccdime, épaississement du tissu cellulaire qui est situé sous la fibreuse et, dans les cas oit la réaction iuHammaloire est vive, la peau du scrotum prend corps avec la vaginale.

D'une manière un peu scliématique. Ch. Monod et 0. Terrillon élablissent. parmi les épididyrailos blennorragîques , les quatre degrés suivants de lésions inflammatoires : l* simples altérations de la muqueuse défèrentielleet épididymaire ; 2" lésions pariétales épididymo-déférenticlles; 3° réaction conjonctive péridéférenlielle et périëpididymaire, les lésions restant cantonnées dans l'intérieur de la poche fibreuse; 4" atteinte des tissus qui sont au delà de la barrière formée par la lunique ûbreuse commune. D'une manière générale, on peut dire que l'inflammation, ijuand elle est légère, se cantonne à la queue de l'épidiJyme ; elle en gagne le corps et la ttUe quand elle est •évère.

Le leslicule, en celte occasion, ainsi que je l'ai montré en discutant la pattiogénie des orchi-épididymites, marque ordinairement son indépendance ; tandis que l'épididyme est en pleine infection, c'est à peine si l'on constate pour le testicule un léger état congeslif. J'ai dit <)u'on avait observé, au cours de certaines blennorragies, une orchile véritable ; à la vérité, cela n'a jamais été autre chose qu'une «lonnée clinique. Au reste, c'est par infection générale plutfit que par infection par continuité de tissu, qu'il convient d'interpréter de pareilles exceptions : c'est donc au chapitre des orchiles par voie sanguine qu'il sera bon de placer l'étude des lésions proprement tes- Uculaires del'orchlte blennorragique. Mais une question se pose ici ; Celle de savoir ce que devient la glande séminale à la suite des transformations conjonctives qui rendent l'épididyme imperméable. Il est aujourd'hui bien démontré que, pour ce qui concerne le testicule,

eL à rencontre de ce qu'on observe pour i|uelques organes, Iibbpermi5aliililé des voies d'excrî-lion nVnlratne nullement l'alrophie de la glande. L'analomie, la physiologie et la pathologie nous fournissent sur ce point des documents paralR-tes : les faits rapportés par Bnignone, Bossclika, Curling, Hunier, Gosselin. Simon cl Godard, el dont il est fait mention dans la thèse de Flœrslieim (1). prouvent que le canal déférent peut élre absent, an-èLé dans son développement ou imperfori^, sans que le testicule en souffre d'une manière apparente, ni qu'en soit troublée la virilité du sujet porteur de l'anomalie. Les expériences déjà vieilles de Aslley Cooper, de Curling, de Godard et Martin Nfagron ; celles qu'a pratiquées naguère IJrissaud ; celles que, plus récemment, David de Drezigné ii) a relatées dans sa thè.se, montrent que la résection du canal défirent ne s'accompagne pas d'une diminution de volume appréciable du testicule ; la régression de l'organe, son atrophie, ne surviennent que si l'on pratique la ligature, ou bien la section des vaisseaux du coi-don spermatique. Quant à la pathologie, elle nous enseigne que ni les oblitérations épididj'maires de l'infection blennorragique, ni l'extirpation de l'épididyme dans les cas de tuberculose, ni la ligature ou la résection du canal déférent employée contre l'hypertrophie do la prostate, ne déterminent d'atrophie du testicule. La même observation a été faite à la suite des déchirures du canal déférent au cours de la kélotomie : Parlavecchio (3) tranche le canal déférent pendant une cure radicale de hernie; un an après, les deux testicules sont absolument pareils. L'imperméabilité des voies spermatiques ne paraît donc produire rien autre chose que des modifications régressives du processus spermalogénélique, telles que les ont décrites Brissaud, P. Bouin (4}, mais purement momentanées et incapables d'altérer vraiment le volume ou la fonction tcsticulaires.

Symptâmes. — C'est ordinairement dans la cinquième, la quatrième ou la troisième semaine après le début de la blennorragie, rarement dans la seconde, exceptionnellement dans la première, peu souvent après la sixième, qu'éclate l'é.pididymitc; mais elle peut apparaître plusieurs mois, plusieurs années, même, après le commencement de la chaudepisse. au cours de la « goutte militaire <•, à l'occasion d'un petit traumatisme, d'un excès vénérien ou d'une poussée de virulence de l'écoulement urétral.

1,1) Li^on FutnsHEin, Ltude sur le li'ailcnient iipi'>raloii'e de riijpeKroiiliïe de lu proslale, Ihèie de Paris, IHW, n' 473.

(3) David de DnEiiexi, Ligslure du curdon «pcniiaLique et du canal diTiïrcnl (Presie m^d.. 6 Wvr. 1897, n° 1. p. fiU;.

{3) Paiilavbcchio, Suture du canal déférent {Prtue méd., 9 nov. 1895, n° U.

DES 0RCÎI1-1:PIDIDYMITES URETRALES. 121

Il osL rare (|ue îles accidents gént^raiix, courbalure. litvre, ct^plia- Idlgie, myalgie. annoncent, en mCme temps qu'un endolorisse m ont île In n'^ioD abdomiDD-in^uinale [point sns-inguinal), le début prochain de répididymite blennorragique. Presque toujours, eelle-ci dt'bnte brusquement, en quelques heures, par de la douleur, du gonflement, qiielq ut^foiîi une simple gf'ne; en m<^me temps, lYcoulemenl uri'trol se tarit ou diminue considérablement. La douleur ne siège qu'exceplîonnellemenl dans l'organe malade; elle irradie des lombes vers la région inguinale, l'abdomen, [{uelquefois le testicule. J'ai vu des éia- ■filants en miidecinc craindre pour eux une pi^ritonite appendiculaire, tant la localisation de la douleur tHaîL trompeuse. Les bourses donnent seulement au malade la sensation de tension, de pesanteur. Au mCme moment où éclate la douleur, commenco le gonflement; c'est d'abord un simple épaississemenl. noueux et douloureux à la pression, de la <|ueiie de l'épididymc ; le canal déférent, la plupart ilu temps, est auf^ienté de volume, sensible à la pAlpation soutenue. Ouelques frisson nemenls, la sensation de froid, un peu de malaise et de céphalalgii! marquent, dès le début de la maladie, la réaction générale de l'organisme. Très rapidement les symptOmess'aecentuent.t.a douleur -devient intense, pongilive et tend à se cantonner dans les bourses; la plus petite pression. quelquefois le plus léger attouchement, la station debout, le mouvement des cuisses, le frottement du pantjilon. en augmentent l'acuilé, et l'on voit des malades se défendre de tout contact «n faisant de leurs deux mains un bouclier prolcclour du scrotum. Souvent, ainsi que cela ressort du travail de Mauriac 1 1), il y a des irradiations douloureuses jusque dans les espaces intercostaux, le rachîs, les cuisses, soit en avant, soit en arrière. Celte douleur |)roduit, par voie réflexe, des troubles viscéraux plus ou moins mur- «|ués ; vomissement, constipation, gastralgie, réaction cardiaque. Le ^ntlemenl marche de pair avec la douleur; l'épididjme devient volumineux et s'étale sur le bord postérieur du testicule, en un gros bourrelet alIcMigé, bosselé, sous lec|uel disparaît en partie la glande génilah- «]u'oD trouve en avant, molle et aplatie laléralemcnl, souvent séparée «le la main par une petite couche de sérosité. L'exploration des organes «it, chez beaucoup île patients, tout à fait impossible. Les bourses gonflent et rougissent. KUes gonllent parce que du liquide s'arcumulo dans la vaginale; elles rougis.sent parce que les phénomènes luflaminatoires. faisant elTraction au travers de la fibreuse commune, gagnent la face profonde du scrotum qui devient chaud et pesant. Le canal déférent est gros cl douloureux; quelquefois le cordon loul entier se gonfle en une masse allongée et douloureuse qui, du pubis, tombe sur le testicule. Le loucher rectal est ordinairement pénible et le malade s'en défend; sur la prostate et sur les vésicules

't)Cb. MADKijir., Étude s 4pidid;roJte blennorragique

IK70 ISem.m^d., 1N»7).

122 PIERRE SEBILEàO. — MALADIES DU TESTICULE.

aiîminalcs qui sonl grosses, la pression du doigt provoque ' douleur vive.

Cependant, au bout de trenlc-six heures environ, la douleurspontanée du début s'allénue sensiblement; mais la région reste sensible ù toule action extérieure, si légère et si superficielle qu'elle soil. El, tandis que le gonllement arrive à son acmé, la température se maintient à 38,5-39, la langue est saburrale, ^inappétence complète, la constipation marquée; la nuit, dans les courts moments de repos qui interrompent l'insomnie, surviennent des émissions de sperme vert jaunâtre, assez souvent mélangé de sang venu de la vésicule infectée. Et cela dure de quatre à sept jours, en s'atlénuant progressivement à partir du troisiènne ou du quatrième.

Alors l'évolution terminale se dessine. Sur la plupart des malades, on voit, tandis qu 'apparaît le bien-être, la température tomber. l'appélit revenir, la douleur diminuer progressivement d'intensité, la rougeur et le gonllement s'atténuer, l'engorgement fondre, la souplesse revenir : seule, la queue de l'épididyme reste dure, noueuse. Du quinzième au vingtième jour, le malade se lève : c'est la terminaison par résolution; elle est la règle. Chez d'au très, la fièvre redouble, des petits frissons surviennent, la douleur prend le caractère lancinant, les bourses gonflent, la peau rougit, adhère aux plans profonds contre lesquels elle se plaque, puis se nécrose et s'ulcère, ou bien se soulève en une tuméfaction molle, remplie de pus : c'est un abcès; celui-ci siège d'ordinaire sur la face postérieure de» bourses; on l'ouvre; au bout de quelques jours, le malade est guéri: cette évolution est rare.

Mais ces deux terminaisons (par résolution et par suppuration) sont parfois troublées par quelques accidents.

Voici d'abord pour le cas de résolution : au moment où tout semble fini, souvent quand le malade commence à se lever, une rechute survient du môme côté, soit une fois, soit plusieurs fois de suite (épididymile à répélilion), quelquefois du côté opposé {épididymite bilalérale). Cette épididymile bilatérale est assez rare (1 fois sur 30); on ne voit, pour ainsi dire, jamais tes lésions évoluer parallèlemenl sur les deux épididymes; une localisation survient quand l'autre disparaît, et quelquefois l'alternance se prolonge en plusieurs poussées inflammatoires [^^i(ii(/(/m(7e à bascule).

Voici maintenant pour les cas de suppuration. Au lieu d'un simple abcès épididymairc, se produit, chez certains sujets, la suppuration (le la vaginale, quelquefois la suppuration du testicule, plus rarement la nécrose de ce dernier.

La suppuration de la vaginale est assez rare. Ch. Monod et Terrillon en relatent quelques exemples. J'en ai observé un joli cas sur un officier atteint d'une épididymite peu violente. Les signes généraux ordinaires de la suppuration coexistent avec la luméfacUoa de»

DES ORCHl.KPIDIDViMITlilS UHllTRAI.ES.

Iwurses et l'apparition de la fliiclualion; ai l'ouverhire est petite, le |iu5 croupît dans le clapier vaginal et lu fistule est intarissable. Il Taut donc que cette brèche soiL large; mais on a vu alors, entre ses iÈvres béantes, le testicule faire hernie, et l'nlbuginée se recouvrir lie bourgeons charnu» [fongus bénin).

La suppuration du testicule est rare ; il y a Heu do tenir pour nulles Ib plupart des observations publias sur ce point: souvent on a pria la suppuration vaginale pour la suppuration lesticulaire. Une seule chose est caractéristique : la pri''sence des tubes si^mînifères dans le pus, ou bien la constatation de visu de l'ouverture de l'albugînée. Gaucher en a publié deux exemples indiscutables. Le pus n'aboutit i la peau qu'après avoir traversé la vaginale; si celle-ci est sympb)-s^e, l'abcès est direct; si les Teuillcts n'adhèrent pas, il y a formation d'un empyème vaginal avant l'apparition de l'abcès souscut^Dé.

La gangri^ne du testicule est une terminaison très rare de l'orcliîte

tilenDorragiquc : quelqnes auteurs l'ont cependant observée, mais il

M faut pas. ainsi que Ch. Monod et 0. Terrillon, comprendre pann*

. Ws derniers, ceux qui, comme Maas, Mifdet, English, ont décrit la

■ (Tsngrène spontanée du testicule survenant en dehors de toute blen-

B*orrBgie, et les inTaretus du testicule dont j'ai parlé ailleurs, à propos

PW la torsion du cordon spermatique. Une plaque de sphacèle appa-

[ '■It sur les bourses et tombe ; l'albuginée se montre, brune, noirStre,

[ ^Couvrant une sorte de masse pseudo-fluctuante, dans laquelle se

f creuse bienlAl un orifice par lequel s'élimine, avec un peu de pus,

Wïe masse d'un gris Jaunâtre formée de tubes testiculaires. Quand

[ «6 escarres sont détachées, la plaie bourgeonne, se rétracte et

piérit.

Formes. Complications, — J'ai décrit la forme aiguCr de l'épididymile blennorragique. Il arrive souvent que ses manîfeslalions s'atténuent; ainsi se constituent : 1° la forme avortée qui évolue san» mSme que le malade ait suspendu le cours de ses occupations jour* nalières, et ne détermine aucun autre symptOme qu'une petite induration noueuse et indolente de la queue épididymaire. Chose curieuse : Lavec celte épididymite très bénigne coexiste quelquefois une funicue violente. On dirait que l'Infection s'épuise en chemin sur le surdon spermatique ; '2° la forme subaigué qui s'accompagne de peu e douleur, de peu de gonflement, et ne provoque, pour ainsi dire, ncune réaction générale: 3" la forme douloureuse (orchite névral- Kque de Gosselin et de Verneuil), caractérisée par une douleur liolente et tenace, irradiée du scrotum vers l'aine, les lombes et le pchis, si intense que tous les autres symptômes disparaissent devant si persistante qu'elle survit à la résolution de rafTeclion el gendre quelquefois une de ces névralgies rebelles et éloignées ■ ■ichialgîe (point lombo-dorsal, point sacré); douleur épigaslrique.

12i PIERRE SEBILEAtJ. — MALADIES ])V TESTICULE

hypogaatrique, sciolique, ilécrilps par Maiiriaci 1 1; i' la forme a où rindanimation, renconlratilsur sa roule le vasaberrans de HaUer. s'y cantonne et n'aboiiUl pas à l'épididyme : deux cas seulement en ont été publias; 5° la forme ijrave venue d'une complication péri- (onéale. Cette complication péritonéalc t'clale dans trois ordres de circonstances : ou bien il y a pi''rilonite à In snîle de la di^TîTentile, litesticule ^tont en place; ou bien il y a épididymo-orchitc d'un testicule en eclopie avec symptAmes de périlonîle; ou bien, enlin, \f testicule étant encore en eclopie, éclatent des symplûmcs de pacudoétranglemenl intestinal. Exemples:

Je n'ai pas trouvé un seul exemple indiscutable de péritonite survenue au cours d'une funiculile blennorragique. Le fait observé par Ledouble (î), que tous les auleurs rapportent comme concluant, est aussi peu précis que les autres. Il n'esl cependant pas douteux que l'on a pu voir dans plusieurs cas, à l'occasion d'une épididymile blennorragique, éclater des phénomènes de réaction péritonéale plus ou moins vive, ordinairement éphémères et bénins. Cette réaction périlonéale survient à la suite des déférenlites intenses cl surtout, comme l'a fort bien dît Horleloup (3), à la suite de l'inflammalion suppurée des vésicules séminales : elle est la conséquence de la participation que prend le tissu cellulaire sous-périlonéal au processus infectieux qui frappe le canal déférent et les vésicules. Ce phlegmon sous-périlonéal, étudié dans une revne de Faucon (4) peut. chez, quelques malades, alTccter une marche envahissante capable de le porter jusque dans la cavité de Relzius. Ilorowitz en a décrit, el Finger {.'>) en a observé une forme assez particulière au cours ou au déclin de )a funiculo-épididynute blennorragique : il s'agit « d'une tuméfaction douloureuse que l'on sent au-dessus du ligament de Pouparl, au niveau de l'épine iliaque antérieure ". J'ai observé personnellement deux cas analogues: l'un el l'autre se sont terminés par suppuration et j'ai di1 pratiquer une large incision le long de la ligne de ligature de l'artire èpigaslrique; il s'agissait, pour mes malades, non pas d'un phlegmon du pclil bassin né, comme cela doit se passer en pareille circonstance d'après Fingor, autour des ganglions du canal déférent dans le petit bassin, mais bien d'un vrai phlegmon iliaque rétroinguinal.

(1) MAuniAC, Élude sur tes n^vral^'cs rë<1f\o« cymplometiquca de l'orclii-i'piilidyniite bleunorra^tique, Paris, 1K70.

(3] Lbhouri-b. De l'opjdïdynii te blennoixagiquc {Auoc. frtnç, pour lav. des icitncei, si^ance du 93 aobl taVS, p. 34',.

(3) HoRTELOcp, Soc. de méd. de Paru, B février 181B.

U) Faucok, Sur la péritonite el le phlegmon iDus-périLonéal d'origine blennorragique {Areh. gin. de méd., oc t. i-t nov. l»n).

(5) fiNoEH, La blcnnorrapc et se» complicalions. p. :~n ; cliui Akan, Paris.

DES ORCHI-ÉPIDIDYMITES LRÉTRALES. 125

On lit partout que, chez les cryplorchides, la périlooilc complique Irt-R Tréquemment t'épididymile blenaorragjque : c'es[, pur exemple, ; qu'affirme Louis Jullien (Ij. Je crois que c'est là une erreur d'ialerprétalioa. Ledouble ne rapporte pas un seul cas de périloaite morlelle observée dans ces conditions ; il dit bien, à la vi?ril(5, qu'au cours d'orchites inguinales non blennorragiques la morl a pu survenir, mais il ne ^gnale qu'une seule observation : celle de Curling qui. dansune autopsie d't^pididyœite iliaque, trouva un abcès autour du teslicule enflammé. Et d'ailleurs, il ajoute que l'orchitc inguinale se termine toujours par résolution vers le quatrii;me ou le cinquième jour. En réalité, l'épididyniite des cryptorchidos. si elle est capable d'engendrer la péritonite, ne l'engendre que d'une manière tout à fait exceptionnelle, et les accidents qu'on a pris et décrits comme tels lie sont rien autre chose que du simple p^ritonisme, une .. péritonite «imulée ".

C'est de ce péritonisrae que relèvent précisément encore les acciflentfi de pseudo-étranglement (jui marquent assez souvent le début ' de l'épididymite iliaque ou inguinale. Les douleurs abdominales sont vives; il y a des vomissemeuts : le ventre est gros et sensible à la -presfflon ; il y a de la constipation : le pouls est petit, fréquent. Cela Tessemble aux volvulus, ou, mieux eucore, à certaines formes d'ap- ;f>endicite, car il y a toujours un peu de lièvre. Pour expliquer ces J)lié no mènes, on a invoqué l'étranglement du testicule par lus plans 'fibreux de la paroi de l'abdomen. Je ne pense pas que cela soit nécese; toute alTection péri ventrale douloureuse est capable de produire ie& accidents réflexes de cette nature. Cti. MonoJ et Terrillon les ont, 'd'ailleurs, observés dans l'épididyniite ordinaire, le testicule étant en loaue place ; ils en attribuent, il est vrai, l'origine à la compression 'du testicule par le liquide del'liydrocèle aiguë; mais celte interprétation, d'ailleurs pou satisfaisante à mon avis, ne repose sur aucun fondement. Je crois donc que le pseudo-étranglement symploma- 'tique des épididymites scrotales, inguinales ou iliaques, ressortit tout jBÏnpIemcnl à des troubles réflexes intenses survenus dans le domaine de la fflolricilé, tels qu'en a signalé Mauriac dans celui de ta sensilùlité, et dont j'ai eu l'occasion de parler plus haut. C'est à ce litre '«{u'il convient do signaler ici l'anxiôlé, la lipothymie et la syncope I qu'on voit survenir chez quelques sujets prédisposés dans le cours des épididymites très douloureuses.

Marche. Durée. Terminaison. Suites. — La marche de l'épididymile blennorragique est presque toujours aiguë, ainsi que je l'aï dit déjà. A partir du sixième jour ordinairement, le gonflement, la douleur, la fièvre diminuent, et l'on peut dire que vers le vingtième jour, pour les cas sévères mais sans suppuration, le malade est ; de» jiialoclics vénériennes, p. 13fl, 1' idil. ; à

126 PIERRE SEBILEAD. — MALAOltS DU TESTICULE.

guéri. Il ne lui rcsie plus, avec un iMaL anémique Inis accentué sur lequel Mauriac a insisté, qu'une induration de la queue et quelquefois aussi de In tCte épididymaire. Cette induration douloureuse h la pression persiste pendant un certain temps, souvent pendant plusieurs semaines et, quelquefois, pendant plusieurs mois; la station debout prolongée, les exercices un peu forcés, les excès génitaux rinfluencent durant longtemps : c'est à cette sensibilité particulière ■et prolongée tic l'épididynie qu'on a donné le mauvais nom de névralgie du leslicale ; mais peu à peu, tout rentre dans l'ordre, les impressions douloureuses s'elFacent : une petite nodosité dure marque seule et, chez quelques individus, marque pour toujours, sur la queue Opididymaire, la place oii les lésions ont débuté et évolué avec le |)Iu5 d'intensité.

L'épididyrailc blennorragïque est donc, dune manière générale, une maladie bénigne: elle suppure très rarement et frappe exceptionnellement le testicule. Elle présente, il est vrai, des rechutes assez fréquentes, lesquelles surviennent presque toujours au moment où le malade abandonne son lit, mais il est facile de les éviter el, d'ailleurs, «lies n'ont d'autre inconvénient que d'allonger la durée de la maladie. Le point noir de l'épididyniite blennorragique réside dans l'oblitération épididymaire et dans la stérilité qui en est la conséquence, <Iansles névralgies qui la suivent el, disent les auteurs, dans l'atrophie <lu testicule. Je n'ai jamais observé cette dernière : elle est tout à fait exceptionnelle.

Oblitâratlon «pididymaira. — Terrillon (1) a étudié les modiHcalions que subit, pendant et après l'épididymitc blennorragique, la «écrélion spermatique. Pendant la période aiguë de l'afTection, le sperme, jaune grisâtre, souvent mélangé de sang, contient des spermatozoïdes ; ces spermatozoïdes, de vitalité précaire, sont ceux qui occupaient la vésicule séminale avant le début de l'affection. Quand la maladie est guérie, l'examen microscopique ne décèle plus, dans un sperme qui présente, d'ailleurs, les mêmes caractères de fturulenre, que ries éléments cellulaires plus ou moins dégénérés, des leucocytes altérés et de nombreuses granulations; pour les animalcules spermaliques, on n'en trouve plus. Cela ne s'enleud évidemment que de l'épididymite bilatérale ; quand il y a épididymîte unilatérale, le sperme, dont l'aspect est très modifié par son mélange avec leliquidc purulent provenant du catarrhe delà vésicule séminale, contient encore, à toute période de la maladie, des zoospertnes, 4>eu nombreux d'ailleurs el de vitalité apparemment diminuée, le contact avec la sécrétion anormale des voies d'excrétion du ■côté opposé paraissant leur être préjudiciable. j\insi donc, dans les semaines qui suivent la guérison de l'épididymite blennorragique, le

(1] O. Tsnmi-Uis, De« allcraliona du spurme dans Ttiiididyniile blennorraj^que iAnn. de dtrm., IBno).

DES ORCHr-EPIDIUYMlTES L'RÉÏRALES. 127

ipcrtne ne renfcrTne plus ilc spermatozoïdes si celle i^piditlyiaile a é double. Combien de temps dure celle azoospenuie ? Chez beau- »up d'individus, toute la vie: sur ce poiat les recherches de Godard, Cosselîn. Liégeois nous onl complëlement édifiés; au reste, il n'est pas un médecin qui n'ait dans sa clientèle bon nombre d'hommes devenus stériles à la suite d'une double épididymile ancienne. L. Jullien, dans un relevé de 85 cas d'épididymite observés par les aul«urs cités plus haul el par lui-même, a compté seulemenl9 foisla réapparition des spermatozoïdes. l'ersonnelleraent, je crois qu'il y «urait optimisme k prendre celle proportion pour la régie. Il esl bon d'ajouter que lazoospermie peut survivre à la disparition de toute indufalion, de toute nodosité épididymaîre, el que tel sujet présente, après M mort, un canal épididymaire perméable aux injections mercurielles jui, durant sa vie. était resté irrévocablement stérile. Il est pourtant bien certain que, sur un certain nombre de sujets, les spermatozoïdes r^pparaissent dans le liquide de l'éjaculalion quelques mois après la luérison de l'épididyme. Un médecin, qui avait été atteint autrefois ITuae ^pîdidymite blennorragique assez intense el récidivée, vint me rouver. il y a quelques années, très effrayé parce qu'au cours d'une Bouvello épididymite consécutive à une très légère suppuration Brétraleet survenue du côlé opposé, il avait constaté une éjaculation &ile de sang et de sérosité purulente. Il craignait, non sans quelque Ipparence de raison, que les lésions dont il se plaignait no fussent de lature tuberculeuse. L'ayant tranquillisé sur ce point, j'examinai le |»erme : il ne contenait pas un seul spermatozoïde. L'épididymile, |«i fut assez bénigne, guérit en quelques jours. Deux ou trois mois >lus tard, j'examinai de nouveau te sperme : il reslait privé d'animalmles. Au bout d'un an, le confrcre me revint visiter, un peu tracassé mi la certitude oii il élail que sa femme était grosse de deux mois ; : microscope dissipa toute préoccupation sur ce point délicat ; le lerme renfermait une quantité considérable de spermatozoïdes. Je ^is qu'il est peu d'observations 0(1 les choses aient pu être étudiées rec une pareille précision; comme l'a fait très judicieusement ï1>3erver M. Besnier à l'occasion de deux faits présentés par Morellavallée |lj à la Sociétil- de dermatologie, c'est par l'examen de Uur sperme et non pas par la grossesse de leur femme qu'il convient de juger de la fertilité des sujet» atteints de double épididymite. En tous cas, on ne saurait révoquer en doute, et je ne crois pns que beaucoup de chirurgiens des hôpitaux de Paris, comme l'affirme Morel -La vallée, se refusent à admettre la chose, le r retour possible, après l'épididymile, de la perméabilité épididymaire.

' (1) Mi>nei.-LAVAtLKB, Permëabilîlé des canaux dérërcnls chot le> iiyets portcura ji'architc doubl« nncienne {Soe. frunç. de dtrm. et de typli,, néaaee du 13 jnii- ; Prtiie mid., IH janvier 1899, a'b, p. 23).

Une constatation assez curieuse a été faite par de Sinéty (1). Le sperme d^hommes jeunes, présentant même une grande activité génitale, mais ayant été atteints huit ou dix ans auparavant d'épididymite blennorragique unilatérale, contenait un très petit nombre de spermatozoïdes : ces rares éléments avaient perdu leurs meuve* ments deux à trois heures après Téjaculation, contrairement à ce qu'on voit à Tétat normal. De Sinéty conclut de ces faits que la suppression fonctionnelle d'un testicule agit à la longue sur Tétat physiologique de son congénère et entraîne la production d*uu liquide séminal à spermatozoïdes moins nombreux et moins actifs. Ainsi s expliqueraient nombre de cas de stérilité conjugale qu'on impute à tort à la femme. Il y a là une remarque des plus intéressantes.

Atrophie testiculaire. — L'atrophie du testicule n'a presque jamais été constatée à la suite de l'inflammation blennorragique de l'appareil spermatique. J'ai déjà montré, à l'aide de documents cliniques, histologiques et expérimentaux, que l'imperméabilité des voies d'excrétion du sperme n'avait aucune action sur le volume du testicule, ni, en apparence, sur ses fonctions spcrmatogénétiques.

11 est donc facile de comprendre que l'inflammation blennorragique, qui se cantonne presque toujours sur Tépididyme, ne trouble en rien la vitalité future de la glande génitale. Je crois même qu'il faut considérer l'excessive rareté des cas où Ton a pu constater Tatrophie testiculaire comme la preuve que l'on se trompe en disant que, de l'épididyme, l'inflammation blennorragique gagne souvent le testicule et qu'il s'agit en réalité, dans la grande majorité des cas, d'une orchi-épididymite véritable. Cela n'est pas. D'autre part, on ne peut se défendre de trouver là un puissant argument à invoquer contre ceux qui tendent à considérer les complications génito-scrotales de la chaudepisse comme une infection venue par la voie artérielle. Les faits dont il est ici question s'élèvept contre une pareille conception des choses ; si, en efl'et, celle-ci était justifiée, la science n'en serait plus — à beaucoup près — à compter les très rares faits d'atrophie testiculaire qui, toujours les mômes, réapparaissent dans tous les traités didactiques : ceux de Gosselin, de IS'icaise, de Mollière et Augagneur, de Rollet. Ce dernier aurait vu évoluer concurremment Tatrophie du testicule et les stigmates du féminisme : chute des poils, apparition d'un mince duvet, transformalion infantile de la voix.

Pronostic. — Même quand elle suppure, l'épididymite blennorragique est une afl'ection bénigne. Je n'ose pas faire entrer en ligne de compte, pour l'évaluation du pronostic, la douteuse péritonite et le rare phlegmon sous-périlonéal. 11 ne reste donc, pour mettre du

(1) De SiNKTY, De répididymite unilatérale comme cause de stérilité (C. R. hebd. des séances de U Soc, de biologiCf 7 févr. 18%, n» 4, p. 129).

ORCHr ÉPIDIllïMITES UBfiTRALKS. 129

noir dans le tableau, que raplilude de IVpididynie à la récidive et l'obliLéralion de son canal, oblJl<^ralion qui paraît déniiitive à la suite de toutes les in Hatnma lions srvères, transitoire, au contraire, I après les inflammations légères. Malgré la soufl'rance apparente en J iaquelle Liégeois, de Sinéty, ont vu vivre les !>permaLozoHcs chez (des inrlividus autrefois frappés d'épididymîto unilatérale, on eut dire que l'impe^rat^abililp des voies d'excréliou du sperme ne evient intéressante que si elle est double. Diagnostic, — En règle générale, rieu n'est plus facile ii faire que diagaoslie. de l'épididj-mite blennorragique. Quelle soit intense Bu légère, elle ne trompe pour ainsi dire jamais le médecin. Le prossBur Fournier a décril de celte épididymite blennorragique, sous le liooi d'épidîdymile pseudo-tuberculeuse, une forme qui compliquerait singulière m eut le problème du diagnostic, s'il ne paraissait à peu près certain que c'est vraiment de la tuberculose que relèvent les ^-Accidents signalés par lui, et i|u'il convient de les distraire du chapitre les complications blennorragiques. Cette forme est caractérisée par I une marche suhaiguè, insidieuse, le gros volume et des bossenres do l'épidîdyme, par des douleurs ; après un état stationnaire le plusieurs semaines, plusieurs mois, elle se termine soit par la tisolution, soit par la suppuration ; la lïstulo se tarit et laisse un Cordon <)ur, aboutissant à une petite masse indurée qui persistera foujours. Quelquefois, il se produit plusieurs poussées successives squ'à ce que la suppuration survienne. La durée est toujours fort ougue ». Qui ne reconnaît là les caraclèri's de l'épididymile tuber- !iilt;use évoluant, avec ou sans suppuration, vers la guérison"?

Je ne vois guère, pour faire natlre la confusion eu cas d'inilamma- «sd blennorragique intense, que l'épididymile tuberculeuse â forme >u, tout au moins, à début aigu, et, en cas d'inflammation subaiguf, *s poussées inflammatoires développées autour d'une tuberculose Mlle. Souvent un examen allenljf permet d'affirmer le diagnostic. -»- ce point d'ailleurs, j'aime assez la recommandation de Louis ftillien fl] et je crois, avec lui, qu'on doit toujours avoir présentes à Capril les deus considérations suivanlcH : la première, c'est que l'épi- Bci^mitc blennorragique est infînimenl plus fréquente que toutes ** autres variétés d'épididymile ; la seconde, c'est qu'un grand '^mbre de sujets, par ignorance, par indifférence, par coquetterie, f^r amour-propre ou par sottise, essaieront de nier avoir conlraclé Ur> écoulement urétral et simuleront l'élonneraent, au moment où on ■ leur montrera la goutte de pua sortant du canal. C'est celte goutte •ilQ'on tous cas d'épitlidymite il faut désespérément chercher. Les (ISnégations doivent être tenues pour nulles. Au reale, cet écoulement lui-même n'est pas pathognomonique, puisqu'on l'observe dans la

0'( Louis Jdllibr, Inc.

TnAiTi

tuberculose urinaire profonde. 11 convient donc d'examiner le pus el, souvent, de laisser le diagnostic en suspens pendant quelifues semaines.

Dans les cas difficiles, on a coutume de considérer comme un bon signe de tuberculose Tadhérence de la queue de l'épididyme à la face profonde du scrotum. La valeur dune pareille constatation perdrait beaucoup de son importance sil se confirmait, ainsi que le prétend Augagneur (1), que cette adhérence existe, pendant une dizaine de jours, au cours de lorchi-épididymite blennorragique. Au dire de cet auteur, il se produit, dans les lames du tissu conjonctif qui unit entre elles les circonvolutions du canal épididymaire et dans le tissu conjonctif profond des bourses qui Tavoisine, une sorte d'épanchement inflammatoire séro-sanguin, ne contenant pas de gonocoques, qui assure l'adhérence momentanée de l'épididyme et des bourses. C'est, sans doute, par ce mécanisme qu'il faudrait expliquer comment, dans certains cas d'épididymite très atténuée, il se produit une telle réaction phlegmoneuse du scrotum, que Brault ('2) a pu, non sans exagération d'ailleurs, décrire cette forme sous le nom de : « fausse orchite avec phlegmon simple et profond des bourses ».

L'orchite inguinale et Torchite iliaque, par les accidents particuliers dont elles peuvent devenir l'origine, prêtent à un tout autre genre d'erreurs de diagnostic. On risque, par exemple, de prendre pour de l'étranglement véritable ce qui n'est que du pseudo-étranglement. Je ne pense pas que la solution du problème soit difficile. Je suppose, d'abord, qu'il n'est pas de chirurgien capable d'examiner un malade frappé d'accidents d'obstruction ou de pseudo- obstruction intestinale, sans palper le scrotum. Cela donné, deux cas peuvent se présenter : avec l'ectopie constatée, ou bien coexiste, ou bien ne coexiste pas une hernie. S'il y a hernie, du moment qu'on observe des signes d'étranglement, peu importe que cet étranglement soit vrai ou faux : on doit, il faut opérer. S'il n'y a pas hernie, si on a constaté des signes de blennorragie, si le toucher rectal indique de la déférento-spermo-cyslite, il n'y a qu'à attendre un peu : l'orage se calme vite et Téclaircie met à jour le diagnostic.

Quand il n'y a plus de doute sur l'existence d'une inflammation blennorragique, une question se pose encore : le testicule est-il atteint comme l'épididyme, ou bien ce dernier est-il seul frappé? J'ai déjà dit qu'en dehors des cas de suppuration et de nécrose testiculaires, l'atrophie de la glande génitale était si rare après « la tumeur blennorragique » des bourses, qu'il fallait tenir pour exceptionnelle sa participation au processus infectieux. Voici à quels signes, à mon sens bien insuffisants ou de contrôle très difficile, on peut reconnaître la coexistence de l'orchite et de l'épididymite : douleur très

(1) V. AuGA<iNRi:n, Sur un symptôme parliculier de Tépidiilymite blennorragique {Lyon méd.^ 9 dcc. 189i, et Ànn. des mal. des org. gén.-urin,, 1896, p. 153).

(2) Hrault, Note sur la fausse orchite. Phlegmon simple et profond des bourses {Lyon méd.^ 2 avril 1893, et Ann, des maL des org. gén,'Urin,f 1898, p. 425).

ORCHI-ÉPIDIDYMITES URÉTRALES. 131

violente elsyncopale, siège lesticulaire de celle douleurf?), induration, ou plutôt consistance ferme et augmentation de volume de la glande elle-même, absence d'hydrocèle, inlensité des phénomènes généraux, 4empérature plus élevée, elc...

Traitement. — On a employé bien des moyens contre Tépididymite blennorragique : parmi ces traitements, il en est qui sont enfantins, •et d'autres qui sont excessifs. L'on ne peut nier, par exemple, qu'il ne soit un peu léger de prétendre, avec Tzcinski (de Varsovie) (1) qu'on fait avorter l'épididymite blennorragique en appliquant sur le scrotum la pommade suivante : nitrate d'argent 1 gramme ; axonge 10 grammes, ou bien, à la manière de M. W. Pavker (2), une solution ctmtenant 4 grammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'éther nitrique alcoolisé.

L'on ne peut nier davanlage qu'il ne soit intempestif de pratiquer, à l'exemple de Vidal (de Cassis) et de Salleron (3), le débridement de Talbuginée, dans le but, aussi louable qu'inutile, de parer à l'étranglement du parenchyme lesticulaire.

Cela dit pour débarrasser cet article de tout ce qui l'encombrerait inutilement, je dois dire c^ue j'approuve pleinement la déclaration suivante de Mauriac (4) : aucune des médications employées jusqu'ici ne diminue réellement la durée de l'orchite; la simple expectation suffît dans les cas ordinaires, et la maladie dure ainsi de sept à huil jours.

Ainsi le problème se trouve simplifié. Étant donné que, quelle que soit la thérapeutique mise en œuvre, on ne peut raisonnablement pas attendre d'elle la résolution plus rapide du processus inflammatoire, quelles indications resle-t-il à remplir? Aucune pour les épididymites subaiguês et peu douloureuses ; celle de soulager le malade, pour les épididymites aiguës et douloureuses.

Il n'y a donc qu'à livrer les premières à elles-mêmes ; il est inutile de condamner le malade au lil; suivant la méthode de Langleberl, acceptée et prônée par les chirurgiens do Lyon, il est bon d'appliquer la compression ouatée et, mieux encore peut-être, la compression oualo- caoutchoutée qui s'elTectue très bien avec le suspensoir de Langlebert modifié par Horand, qui a le triple avantage, remarque El. Rollet (5), d'assurer l'immobilisation, la sudation et la compression de la région.

\l) TzcmsKi (de Varsovie];, Traitement de l'orchite blennorrajifique (5cm. méd.^ 10 août 1892, no 4, p. 162).

t'2) M. W. Pavebr, Formule pour le traitement de l'orchite blennorragique [Sem, méd., 11 nov. 1891, n« 55).

(3) Sallbron, Observations d'orchite blennorragique traitées par le débridement du testicule suivant la méthode de Vidal (de Cassis) (Arch. gén, de méd.^ 1870, t. V, p. 163).

(4) Mauriac, Discussion à la Société de dermatologie, le 8 mai 1890 [Sem. méd.y 14 mai 1890, n» 21, p. 173).

(5) Etienne Rollbt, Pathogénie et traitement de l'épididymite blennorragique (Sem. mAi., 16 mai 189i, n» 29, p. 229).

Pour les épididymiles violentes, un devoir s'impose donc : calmer les douleurs. Je dois dire, d'ailleurs, que cette indication ne s'affirme que pendant trente-six ou quarante-huit heures ordinairement. Comment la remplir? D'abord en se gardant bien d'employer, sous prétexte de révulsion et de résolution, ces détestables traitements par des topiques irritants (badigeonnages de chloroforme, de nitrate d'argent, d'acide phénique;, ainsi que la compression par des appareils plus ou moins rigides (dextrine, bandes de toile, bandes de caoutchouc) ou par l'alTreux collodion. A la douleur provoquée par l'épididymite, l'application des rubéfiants et des révulsifs ajoute la cuisson pénible des excoriations du scrotum ; quant à la compression, j'imagine que pas un chirurgien ne s'aviserait d'en faire bénéficier un malade atteint d'épididymite vraiment très aiguë ; cela est du domaine des choses intolérables. Je considère donc comme impossible, au moins pendant les premiers jours et pour les cas très aigus, le traitement des médecins militaires dont parle Reclus, et le traitement de Reclus lui-môme, qui consiste à appliquer le testicule sur la cuisse et à l'y comprimer avec une bande de toile ou de caoutchouc.

Donc, d'abord ne pas faire de mal. Puis, laisser le malade au lit. Du Castel (1) pense que cela est inutile ; « ni la prostatile, ni la vaginalite, dit-il, n'aggravent l'orchite et ne nécessitent le lit •>. Je ne saurais trop m'associer à la protestation que Desnos (2) a formulée contre une pareille affirmation ; non seulement le séjour au lit est une chose très utile, sinon nécessaire, pour toutes les orchi-épididymites aiguës, mais encore il est, dans certains cas, tout à fait indispensable, si indispensable que les patients ne sauraient a aucun prix s'en passer.

A cela qu'ajouter ? Plusieurs moyens sont bons.

Des médecins donnent à l'intérieur du salicylate de soude : Chauffard (3), Desnos le préconisent, et Romme (4), analysant la thèse de Picot, le considère si bien comme un spécifique de l'épididymite blennorragique, qu'il attribue les rechutes, quand elles apparaissent, à la suppression hûtive du traitement.

D'autres, tels Balzer et Lacour (5), préconisent les badigeonnages de gaiacol. Un, deux, au maximum trois badigeonnages pratiqués avec la pommade suivante : gaïacol 5 gr., vaseUne 30 gr., suffisent à calmer la douleur, l'agitation, la fièvre, l'insomnie. Le traitement n'a aucune action directe sur la résolution des phénomènes inflammatoires; il détermine un léger éry thème du scrotum qui devient sec et se fendille.

(Il Dr Castkl, Faut-il aliter les malades atteints d'orchite ? {Sem, med., 19 janvier 1898, no 3, p. 23.

,2) DiiSNos, Traitement de l'orchi-épididyniite blennorragique {Bull, méd., 1898, p. tiô).

(3 CiiAiHAun, Discussion A la S«)c. de méd. des liôp., (i avril 1894.

(i) E. Homme, Du salicylate de sou<le dans le traitement.de l'orchite blennorragique Presse méd. ^ 23 sept. 1800, n'> 7(>, p. S2).

(5) Dal/eii et Lacoi'h, Des badigeonnages de gaïacol dans le traitement de Torchitc Sem. méd., Il avril 189i, n» 22, p. 173).

ORCHI-ÉPIDIDYMITES URÉTRALES. 133

D'autres emploient le slypage : ainsi du Castel. Un tampon d'ouate ordinaire, refroidi par la projection d'un jet de chlorure de méthyle, suivant la méthode de Bailly, est appliqué pendant quelques secondes à la surface des bourses, du côté malade. Cette application du froid est répétée chaque matin, ordinairement matin et soir, chez les malades violemment atteints. Elle produirait un soulagement immédiat.

D'autres continuent à faire usage des antiques sangsues : on en met six ou dix sur la région funiculaire. Cela calme les douleurs assurément, mais est tout à fait malpropre.

D'autres, comme Reclus, préconisent, au dire de Rollet, Tapplicatien sur le scrotum de compresses d'eau chaude à 55°; c'est un traitement excellent, mais d'une si grande sujétion cju'il est, pour ainsi dire, impraticable.

D'autres, suivant la méthode de Curling-Diday (1), emploient la réfrigération par la glace; on applique sur les bourses relevées, et ce pendant plusieurs jours, un sac de caoutchouc rempli de glace, en interposant plusieurs doubles de linge ou de flanelle entre la vessie et la peau pour éviter la congélation de celle-ci. Ce traitement est simple, efficace et propre. C'est le meilleur.

D'autres s'en tiennent à la vieille méthode : application d'onguent napolitain belladone et cataplasmes variés. Ce n'est pas fort recommandable ; c'est une thérapeutique bien sale et d'une utilité contestable. J'en dirai autant des boues de Dax transportées, dont Barthe de Sandfort (2) a préconisé l'emploi. Le procédé est plus original... et plus coûteux.

D'autres enfin, car il faut clore la liste, ont appliqué et conseillé

l'électricité. Lorin (3) ayant, en 1890, exposé dans sa thèse la pratique

du D*" Cras, médecin de la marine, le D"" Moreau Wolf (4) réclama

pour lui, dans une lettre adressée à V Union médicale, la priorité du

traitement de l'orchi-épididymite par les courants continus. Si cela

pouvait régler le différend, je dirais qu'en 1878, j'ai vu pratiquer, sans

aucun succès particulier d'ailleurs, ce traitement électrique des

inflammations testiculaires, par M. Picot (de Bordeaux), lequel en était

fort enthousiaste. A défaut des avantages qu'elle peut avoir, un seul

mot permettra de juger des commodités de cette thérapeutique :

pendant dix-sept jours (c'est Lorin qui parle) il faut faire deux séances

quotidiennes d'électrothérapie dont chacune, à partir du quatrième

jour, doit durer trois quarts d'heure î

Pour ce qui me concerne, je traite les orchi-épididymites aiguës par le repos au lit et par l'application de la glace pendant quelques

i, 1: DiDAY, De remploi du froid dans certaines a(Tcctions du testicule {Ann. de ^^*~m. et de syph.).

< 2) Barthe de Sandfort, Traitement des en^or^^ements testiculaires par les boues ^^ Dax transportées [Bull, mèd.^ 21 juin 1893).

C^) LoRiK, Traitement de rorchi-épididyniit<î d'origine urctrale par les courants ^•^r^tinus, thèse de Paris, 22 mai 1H90.

^^-t; MoREAU Wolf, Union méd.^ i juin 1K90, n» 21.

jours ; j'ai plus de confiance dans Taction anliphlogislique bien connue du refroidissement continu que dans Faction mystérieuse el encore hypothétique d'un stypage extcmporané.

Quelques chirurgiens, qui pensent que la douleur de Torchiépididymite aiguë est duc surtout à la distension de la vaginale par du liquide, conseillent, suivant la manière de Velpeau, défaire la ponction de riiydrocèle et, en effet, il n'est pas rare de voir cette petite opération soulager les patients. Mais elle est un peu douloureuse, la région du scrotum étant dans un état inflammatoire qui rend toute manœuvre sur elle pénible pour le patient ; pour ma part, je n'ai jftmais eu l'occasion de la pratiquer.

Je crois, comme Paul Delbet (1), qu'il est bon de pratiquer de grandes irrigations urétrales ; je conseille ces irrigations dès que le permet l'atténuation de la douleur; c'est ordinairement une solution faible de chloral que je formule à cet effet.

ÈPIDIDYMITES DÈFÈRENTIELLES NON BLENNORRAGIÛUES. —

Variétés. — A l'épididymc, on voit le canal déférent conduire des^ infections descendantes puisées, soit dans le canal de l'urètre [épididy mites urétrales). soit dans la prostate [épididii mites prostatiques.^ soit dans les vésicules séminales [épididijmites vésiculaires).

Épididymites urétro-déférentielles. — Au même titre que le* infections gonococciennes, toutes les infections de l'urètre peuvent, quand elles atteignent la région membraneuse du canal, provoquer une épididymite par voie déférentielle.

Les urétrites anagonococciennes sont de deux sortes : P les unes,, qui succèdent à la blennorragie, sont anagonococciennes secondaires: quand elles sont anamicrobiennes et stériles, elles sont dues à l'irritation médicamenteuse produite par les injections ou à des lésions^ anatomiques de la muqueuse urétrale ; quand elles sont bactériennes et fertiles, elles sont imputables à des infections suppuratives banales^ surajoutées à la gonococcie; "2° les autres, qui sont indépendantes de la blennorragie, sont dites urétrites anagonococciennes primitives: suivant les cas, elles sont microbiennes et septiques, ou anamicrobiennes et aseptiques.

Toutes ces urétrites peuvent, à des titres évidemment divers et avec un degré de fréquence très variable, provoquer l'infection épididymaire. Étudier les causes des épididymites urétrales non blennorragiques revient donc à dire quelles sont les différentes variétés d'urétrites anagonococciennes.

J'ai déjà dit que les urétrites anamicrolnennes secondaires aux urétrites blennorragiques étaient dues à l'action chimi(]ue des^ substances irritantes introduites dans le canal, ou bien aux modifications cellulaires de la muqueuse urétrale (végétations polypiformes, granulations, ulcérations, lésions des lacunes et des glandes, prostatite chronique : je n'y reviens pas. Du reste, il n'est pas

(1, Paul Dei.wkt, Cinq cas (rorchites blennorrofjfiques traitées par les lavaç^es au permanganate de potasse [Ann, des mal. des org. yén.-urin.^ oct. 1896).

ORCHI-ÉPIDIDYMITES LRÉTRALES. 135

démontré que ces urétrites aseptiques soient capables d'engendrer une épididymite. Noguès (1), dans un bon travail auquel j'emprunte la classification précédente, cite un cas d'orchite survenue au cours dune urétrite aseptique; mais, ainsi qu'il en convient lui-même, il ne s'agit pas là d'une observation péremptoire.

Les uréiriies microbiennes secondaires sont fréquentes; elles sont dues, soit à la pullulation des microorganismes qui sont les commensaux habituels du canal de l'urètre, soit à la pénétration dans ce canal de microorganismes du dehors qui lui sont portés par une bougie, le bec d'une seringue, etc. Ces urétrites, dont les germes pathogènes sont nombreux et d'espèces diverses (staphylocoques, diplocoques, bactérie fourmi, etc.), ne dépassent que dans la moitié des cas, environ, la fosse naviculaire ; une grande partie d'entre elles ne réalisent donc pas les conditions nécessaires au développement d'une épididymite. Les urétrites anamicrobiennes primitives sont très rares ; très rares, au moins, sont, pour ce qui les concerne, les observations ayant un caractère de précision suffisante. Pour croire aux « échauffements », aux « blennorroïdes », c'est-à-dire à ces écoulements prétendus aseptiques qui seraient la conséquence du coït exécuté dans certaines conditions (abus des rapports avec une femme menstruée ou leucorrkôîque), il faudrait des observations exactes avec examens répétés; or ^ il n'y en a pas. Reste donc, seulement, la question des urétrites signal^osau cours des oreillons, de la fièvre typhoïde, du paludisme, de la tuberculose, de la goutte, du rhumatisme, de l'herpès. Or, en dehors ^^ l'herpès, dont une observation de Le Fiïr semble prouver la locali- ^ t. ion possible à la fosse naviculaire, aucun fait ne permet d'affirmer 'existence de ces urétrites d'ordre général. Au cas, d'ailleurs, où <^^tie existence ne saurait être révoquée en doute, il resterait encore à "^* terminer si ce sont des inflammations qui ressortissent à une culf^**C5 du microbe spécifique sur le canal urétral, ou bien à une simple ^''^'tlation de la muqueuse par le passage d'une urine chargée de 'Microbes (bactériurie). J'ai montré, dans le chapitre de la pathor^'^nie desorchites, combien toutes ces questions, non encore résolues, ^^i^ipliquent la question de la genèse des infections épididymo-testi- ^^^1 aires survenant dans le cours des grands processus pyrétiques. l-^es urétrites microbiennes primitives ressortissent en grande partie ^]^ cathétérisme; celui-ci provoque l'inflammation, soiten exaltant la ^^*" valence de germes habitant le canal, soit en apportant sur la mu- ^^ ^use de celui-ci des microbes pris à l'extérieur : c'est ainsi que se ^ '^'eloppent l'épididymite du cathétérismechez les prostatiques et les î*^ t^ i-écis, l'épididymite des urétrotomisés et des calculeux. Cependant " ^?^ st des urétrites microbiennes anagonococciques tout à fait indé- P^^^idantes de l'introduction d'un instrument quelconque dans le ^^ ^^al : elles se produisent par contagion génitale et reconnaissent ^"^^inairement pour agent pathogène le colibacille; elles sont rares, le

Y*'^ Noguès, Des urétrites non {jronococciqucs {Rapport lu à VAssoc. franc. d'uroL^ ^^t-. 1S97, p. 43; chez Marteiet, Troycs, 1897).

canal de l'urèlre se défendant à Tétai normal très puissamment contre les germes qu'il rencontre dans le canal génital de la femme.

Toutes ces urétrites peuvent, au m(>me titre que Turétrite gonococcique, donner naissance à la déférento-épididymite ; plusieurs observations en font foi, entre autres, d'après Noguès, celles de Legrain, de Bockart, de Macaigne et Vanverts.

Épididyittites prostato-déférenUelles et Épididymites vésiculO'déférentielles. — A côté des épididymites urétro-déférentielles se placent les épididymites prostato-déférentielles et vésiculo-déférentielles. Dans les inflammations et suppurations de la prostate et des vésicules séminales, on voit éclater quelquefois la complication épididymaiare. Chacun connaît, par exemple, Torchite des prostatiques qui, s'il est vrai qu'elle est souvent consécutive à la manœuvre du cathétérisme, se développe, en un certain nombre de cas, en dehors de toute intervention chirurgicale dirigée sur l'urètre, par la seule influence de la suppuration des glandes du a carrefour génitourinaire », et de l'infection propagée de ces glandes au canal déférent.

Les orchites vésiculo-déférentielles, quoique rares, ont été quelquefois observées. Monod et Terrillon ont vu se développer une double épididymite sur un malade à qui on avait réséqué un segment de la muqueuse rectale, et Noguès (1) a publié le cas d'un jeune homme ne présentant aucune trace d'écoulement et qui, soutirant d'une vésiculite colibacillaire, fut, au cours de cette dernière affection, frappé d'une épididymite aiguë.

Symptômes. — On a coutume de dire que les épididymites urétrales, qu'on pourrait presque appeler les épididymites des urinaires, car, ainsi que je l'ai montré, leur pathogénie se résume presque tout entière dans les manœuvres nécessitées par l'état des voies uri-^ naires chez les calculeux, les prostatiques et les rétrécis, on a coutume de dire que ces épididymites diflôrent de l'épididymite blennorragique par leur début traînant, leur symptomatologie atténuée, le peu de réaction locale et générale (qu'elles provoquent, la fréquence avec laquelle le testicule et l'épididyme sont concurremment frappés, leur tendance à la suppuration et la facilité de leur récidive (orchites à répétition). D'une manière générale, cela est vrai; il est môme à noter que, dans plusieurs des observations, on a noté, en même temps que la suppuration de la vaginale, la nécrose totale ou partielle du testicule.

Guépin et Lozé (2) ont décrit, d'une manière évidemment schématique, trois formes cliniques à l'orchi-épididymite qui survient chez les urinaires, chezlesproslati(iues en particulier.

La forme abortive débute d'une manière lente et insidieuse, déler-

(1) NoGUKS, Vésiculite pseudo-membraneuse à colibacille; épididymite et vaginalite consécutives [Ann. des mal. des org. ffén.-urin., juin 1897).

(2) A. GuFPiN et LozK, L'orchite des prostatiques [Gaz, des hôp., samedi 19 février 1898, no 21).

ORCHI-ÉPIDIDYMITES PAR INFECTION VASCULAIRE. 137

n:iine simplement un peu de pesanteur dans les bourses, dos douleurs vagues le long du cordon, un engorgement légèrement douloureux (le la queue de Tépididyme qui est peu sensible à la pression. Souvent, récoulement urélral diminue ou disparaît; il y a un peu de fièvre, d ''inappétence et de constipation. En quelques jours, tout rentre dans Tordre. C'est là, vraiment, l'épididymite ordinaire de ces vieux prostatiques qui se sondent eux-mêmes et sont, pour ainsi dire, en état continu d'épididymites subinlrantes à résolution lente.

La forme aiguë ou inflammatoire débute quelquefois de la môme in Manière sournoise, mais souvent s'annonce un peu plus bruyamment. Il y a, au début, de la fièvre se traduisant par Télévation de la température et l'embarras gastrique. Le cordon est augmenté de volume. L'épididyme se gonlîe, s'indure et coilTe le testicule; un peu d'oedème infiltre le scrotum qui rougit, et, dans la vaginale, quelques g^rammes de liquide se forment. Au bout de sept à huit jours, la fièvre iorMbe, la langue, qui était un peu sèche, se nettoie, mais la période de résolution traîne en longueur et l'inflammation décline lentement; quelquefois des abcès se montrent, dont le siège est variable : ou bien ils apparaissent, peu volumineux, sur la face postérieure du scrotum, développés soit dans l'épididyme, soit, autour de celui-ci, dans le tissu cellulaire péri-épididymaire; ou bien c'est la vaginale qui se rornplit de pus; alors des adhérences s'établissent entre elle et le scr^otum, et un volumineux abcès apparaît à la face antérieure des bourses.

ta forme grave est la marque d'une infection urinaire avancée;

^ osl, en réalité, de cette infection urinaire, et non pas de la localisa-

*^ioii épididymaire, que relève la sévérité du pronostic qui s'attache à

^^ situation. Les forces déclinent ; l'amaigrissement fait de rapides

pi^ogrès ; la langue se sèche; le sommeil se perd ; les urines, brunes, se

'■^r'éfient ; lesubdelirium apparaît; l'estomac se refuse à l'alimentation

Isolée. Peu à peu l'affaiblissement s'accentue et le malade s'éteint

"^ns le coma, tandis que, localement, quand elle en a le temps, la

^^ppuration envahit l'épididyme. Lorsque l'état général est moins

^^ teint et que le malade résiste à l'infection urinaire, les manifestations

^c^Oales prennent de l'importance: après l'épididyme, le testicule est

'^^ppé; des petits abcès s'y développent, qui gagnent la vaginale;

'^ glande séminale baigne dans le pus où l'albuginée macère et se

êi^ngrène; la glande se nécrose et s'élimine en totalité ou en partie.

^•osselin rapporte l'intéressante observation d'un malade qui périt

^* «^ si, après avoir perdu un testicule.

ORGHI-ËPIDIDTMITES PAR INFECTION VASCULAIRE.

CDRCHI-ÈPIDIDYMITES DES PYREXIES. — Anatomie pathologique.

Kocher a fait une bonne élude des lésions que provoque l'inflam-

ï^^xlion dans le parenchyme du testicule. Cette étude a été reprise

par M. B. Voïnoff (1), qui a donné le résultai de ses recherches dans une intéressante communication faite aux médecins de Botkine.

Les altérations de Torchile aiguë ont été examinées par lui surdes testicules frais et sur des testicules durcis. A Pœil nu, le testicule apparaît œdématié, augmenté de volume ; ce volume peut être doublé ou triplé. Le parenchyme est rouge, les vaisseaux étant très hypérémiés; les canalicules se déchirent facilement pendant la dissocialion. L'albuginée est épaissie ; ses vaisseaux sont gorgés de sang.

Les lésions microscopiques sont de trois ordres : parenchymateuses, vasculaires, interstitielles :

1° Parenchymaieuses, — La paroi des tubes séminifères est épaissie, surtout chez les sujets âgés. Les cellules qui remplissent les canaUcules sont décollées, mais non dégénérées, sur les enfants jeunes (quatre ans) ; sur les enfants plus vieux (douze ans), ces cellules présentent un état trouble et sont en dégénérescence granulo-graisseuse; sur Tadulte, les lésions sont plus accentuées encore; il y a une véritable nécrose de coagulation. A côté de ces altérations, qui sont de véritables lésions de destruction, il y a des phénomènes de néoformation, se traduisant par la kar\'okinèse et la multiplication cellulaire. Le nombre des spermatozoïdes est très inférieur à la normale, mais les mouvements de ceux-ci ont été observés par Voïnoff, trente-six heures après la section de Torgane.

2" Vasculaires. — Les vaisseaux sont dilatés et hypérémiés ; i'endothélium vasculaire est atteint de dégénérescence graisseuse.

3° Iniersiilietles, — Dans le tissu conjonctif péri vasculaire et intercanaliculaire, on trouve un grand nombre de cellules fixes du tissu conjonctif, des amas d'hématies et des cellules rondes, tantôt en amas, tantôt disséminées le long des vaisseaux. De même que les parois des canalicules s'épaississent d'une manière définitive et que leur lumière centrale tend à disparaître, de môme le tissu conjonctif s'organise et se densifie dans les espaces intercanaliculaires.

Orchite ourlienne. — L orchite ourlienne est rare chez Tenfant, dont la fonction testiculaire sommeille ; elle est assez fréquente chez ladulte, dont le testicule est en pleine activité spermatogénétique. Crevoisierd'IIurbache,à Strasbourg, (iintrac, à Bordeaux, Tédenat(2), à Montpellier, ont observé sur des enfants jeunes et sur des lycéens des épidémies d'oreillons au cours desquelles la complication testiculaire serait intervenue; mais c'est là une chose tout à fait exceptionnelle. Sur les adultes, la fréquence est variable. D'une manière générale, on observe l'orchite ourlienne dans un tiers des cas environ, d'après les médecins militaires (Laveran, Bich, Védrènes); mais on cite de curieuses épidémies où la totalité des individus frappés d'oreil-

(1) M. B. Voïnoff, Analomie patholo^rique des orrliiles infectieuses {Communication à la réunion des médecins des Baraques de Botkine; Presse méd.y 23 janvier 1896, no 8, p. 11).

(2) TÉni-NAT, Contribution A l'étude de rorchitc ourlienne {Montpellier méd., 2" série, sept. ISK,), p. 1k2).

ORCHI-ÉPIDIDYMITES PAR INFECTION VASCULAIRE. 139

Ions furent atteinls d'orchile (relation de Noble, à propos de Tépidémie de TArdent : H sur 14 ; relation de Dogny : 27 sur 27).

C'est, d*habitude, du huitième au dixième jour, c'est-à-dire au moment où la fluxion parotidiennc entre en résolution, qu'apparaît le gonflement de la glande génitale, lequel est presque toujours unilatéral ; mais cette règle soufl're de nombreuses exceptions et les anomalies qu'on observe sur ce point ont été classées sous deux chefs :

l^ La fluxion tesiiculaire précède la fluxion paroi idienne. — Ce n'est ordinairement que de deux à trois jours, exceptionnellement de quinze à vingt, comme l'a observé Grivet (1). Ces oreillons à iijpe inverse^ ainsi les dénomme Leveran, sont assez rares; cependant, Hoque a suivi une épidémie où, dans la majorité des cas, la manifestation testiculaire apparut la première.

t2* La fluxion iesticulaire existe sans fluxion parotidienne, — La plupart des médecins ont observé cette anomalie; on la trouve sig^nalée dans tous les traités et dans beaucoup de mémoires, mais il Tant considérer comme tout à fait exceptionnelle la proportion indiquée par Ileller qui, dans une épidémie survenue à Dantzig, aurait vu, sur 29 cas d'orchite ourlienne, la parotidite faire défaut lî^ fois. Il est bon de dire qu'il y a là des causes d'erreur assez norabreuses : d'abord, on peut prendre pour une orchitc ourlienne c^ qui n'en est point une, c'est-à-dire se méprendre sur la cause de la cckinplication testiculaire ; ensuite, la manifestation parotidienne peut ^tï*e très légère et, de ce fait, passer inaperçue. 11 s'en faut que tous les cas publiés aient l'authenticité de l'observation de Béclère (2) : un jeune garçon de quinze ans est atteint d'une orchite sans parotidite; l^ois camarades de collège de cet enfant avaient été frappés par la "^^ladie ourlienne dix jours avant que lui-même tombât malade; ses "ptix sœurs furent successivement atteintes par les oreillons une ^'■^gtaine de jours après le début de la maladie de leur frère.

Au point de vue anatomique, l'orchite ourlienne est proprement

"^e testicuiite parenchymateuse, et non pas une épididymite. On a

P*^\arlant observé des cas où le testicule et l'épididyme ont été simul-

^ï^ëment touchés, et d'autres où l'épididyme seul a été atteint.

So*-el (1877), Védrènes (1882) et plus particulièrement Catrin (3) ont

^'^sâ^isté sur ces faits qui avaient été déjà signalés, à lilre exceplionnol,

P^^* Trousseau, Madamet (de Melun), Morel-Lavallée, mais qui,

Jï* 55.^ju'à ces derniers temps, ne semblaient pas avoir influencé l'ensei-

8^*^ cernent classique de la testiculilc ourlienne pure. Lemoine (4) dit

\ •- i Grivbt, Deux cas d'orchite ourlienne tardive {Arch. de mêd. et de pharm. ^ f ^*l', mai 1889, p. 365 1.

.„'■ ^)Bkci.kre, Orchite ourlienne d'emblée sans tuméfaction des glandes salivaires *^o. de méd. des hôp., séance du 27 mai 1898; Sem, met/., l»^»' juin 1898, n" 38, P- -=^47).

x^)Catrix, Soc. de méd. des hôp., 16 févr. 1894.

^ ^ ) Lemoii>«b, Rép. à la communicat. de Héclère [Soc. de mêd. des hôp. y 27 mai 1 898).

même avoir constaté que Tcpididyme était plus souvent frappé que le testicule et, selon lui, dans bien des cas d'oreillons frustes, Tépididymite ourlienne a été prise pour une épididymile tuberculeuse. Ces faits mériteraient qu'on s'arrôtàt un moment à les discuter. On 8 observé, en effet, des cas où il y a eu déférento-funiculite (Rilliet); d'autres où, au cours des oreillons, a éclaté la prostatite (l). C'est ainsi que se complique le problème de la pathogénie de Torchite ourlienne. qui, dans ces conditions, ne serait pas toujours une infection par If voie vasculaire, et pourrait bien, au contraire, dans un certair nombre de cas, descendre de l'urètre par la voie déférentielle. A-t-or donc constaté l'urélrite au cours des oreillons? Oui, quelquefois, o il est môme probable qu'elle existait, à l'état chronique et latent, dam bon nombre de cas où on ne l'a pas dépistée. Cette urétrite était-ell< ourlienne au sens propre du mot? Tédenat le pense, sous prétexh que, chez « quatre sujets atteint^ d'orchite ourlienne n'ayant jaraai) eud'urétriteet n'ayant pas pratiqué le coït depuis trois jours au moins il vit le méat rouge, et put, avec l'explorateur à boule, ramener ui peu de muco-pus ». Cet argument est insuffisant et n'a convaincu n les médecins, ni les urologistes, et je pense qu'il est peu de clinicieni pour croire à l'urétrite des oreillons. La question reste donc celle-ci tous les cas où, dans le cours des ourles, l'épididymite vraie a éb observée, ressorti ssent-ils à de vieilles lésions urétrales, connues oi méconnues, ou bien l'épididyme est-il l'égal du testicule lui-môm< devant les infections par la voie vasculaire? Je crois, pour ma part qu'il y a un rôle important à faire jouer an passé génital de l'individu

On aurait observé, d'une manière exceptionnelle, la vaginalib sans lésion de l'appareil épididymo-lesticulaire. Kovacs {2) en i publié un cas. Il y a, sans- doute, des réserves à faire.

J'ai peu de choses à dire des symptômes de l'orchile ourlienne Au moment où le malade paraît entrer en convalescence, la fièvn éclate; en même temps, le testicule gontle et devient douloureux Les bourses sont augmentées de volume; le scrotum est chaud rouge, œdémateux. Deux choses sont à noter : la première est que dans un certain nombre de cas, les symptômes généraux sont presque alarmants et que les malades prennent l'apparence de typhiquei gravement atteints; la seconde est que ces accidents généraux, quam ils affectent celle intensité, durent ordinairement très peu de temps vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures. 11 s'agit quelquefoiî d'une simple fluxion légère et rapide qui disparaît en trois ou quatn jours ; sur d'autres malades, au contraire, c'est une véritable orchiU qui évolue, et la résolution ne commence qu'au bout d'une semaine pour n'être définitive qu'après quinze ou vingt jours. La suppuratioi est exceptionnelle. *

(1) CoMBY, Oreillons avec orchite, proslalite et hémoptysie {Soc. de méd. dei hôp., 19 mai 1893).

(2) Kovacs, Orchite ourlienne sans parotidite {Sem. mec/., Il mai 1890, no 21 p. 179).

ORCHI-ÉPIDIDYMITES PAR INFECTION VASCULAIRE.

Au bout de quelques mois, dans une proportion d'une fois sur tmis environ, l'on peut constater que le lesUcuIe a subi nn degré inarqiK^ iralropliic; il reste mou et llasque; plus on s'éloigne de la nittUdie. plus l'atrophie est apparente, et bientrtt il ne reste plus dans les bourses ■• qu'une petite fève, (|u'un petit haricot ■• sans consislaDce. Les lésions de celte orclii te atrophique, qui onlélééludi<^espar Reclus et Malassez, consistent dans une nécrose épithélinle des tubes LïSliculaires cl dans une dégénérescence de la paroi interne de ces liilws dont la lumière est ainsi dénuîlivemenL oblilérée. Quand l'orrhilc est double, c'est, pour le malade, la sU^rilité ou l'impuissance : la sLérililé seulement, s'il a été frappé à Vàge adulte el déjà en possession lie sa force géuitalo; l'impuissance el le féminisme s'il a élé atleint avant la )mbcrté. Je peuse, comme Reclus, qu'il y a lieu de faire des réserves *ur ces prétendus retours dos Individus à la vie génitale "■l sur celle prétendue faculté qu'aurait, d'après Védn^nes (IJ el 'èdeual, le testicule de récupérer son xolumo après quelques mois 'Introphie.

Orcbite typboîdîque. — L'orchi-épididymile est une complication

assez rare de la fièvre typhoïde : sur 200 lyphiques, Liebermeister n'a

"'^servé i|uo Irois épîdîdymites; encore furenl-ellcs très bénignes.

C'est une complicalion tardive de la maladie; on a bien noté son

>f»arilion dans les quinze premiers jours de la pyrexie, mais seule-

letil à tilre esceplionnel. D'une manière générale, elle éclate vers la

I de la troisième décade, plus souvent encore dans le cours de la

uvalescence.

Los mêmes auteurs, par une évidente contradiction, affirment, Une part, que la gravité de la dolhiénentérie n'a aucune influence ir le développement de lorcliite el, d'autre part, que celle-ci se «antre de préférence chez les malades qui sont aitaiblis et déprimés. I— 'orcbite typholdique est unilatérale, .l'ai dit ailleurs quelles diffi- >1tés sont iniiérenles au problème de sa puthogé.tiie ; Je n'y reviens *« pour répéter une chose : à savoir que si la localisation lesticulaire » processus dans certains cas est en rapport avec l'hypothèse d'une faction par la voie sanguine (embolies bactériennes), les assez >nabreuses observations qu'on a publiées d'inllammalion épididyaâre paraissent ne pouvoir s'interpréter autrement que par une -f"*renlile d'origine urétrale, soil qu'il s'agisse eu l'espèce d'une ''virile typbique, ce que je ne crois pas, soit qu'il s'agisse du ^'Veil d'une ancienne chaudepisse, soit qu'on incrimine l'exaltation ^ virulence des commensaux habituels du canal, soil, cnTin, qu'on -ride responsable des maniFeslatioijs inflammatoires du canal défé- -^\l une simple bactériurie typhique.

f orchile typhoïdique ne provoque quelquefois aucune réaction •^mérale; ordinairement elle s'annonce par une recrudescence de la ^\n, de la céphalalgie, des troubles gastriques. En même temps,

U] Vil

nilit.. 1

,. XXXVIIl, |>, 161.

la douleur apparaît et le testicule gonfle. Ce gonflement du testi cule est quelquefois masriué par la formation, dans la tunique vagi nale, d'un épanchement séreux. Quand lexploration n'est rendu impossible ni par la douleur, ni par Thydrocèle aiguë, on constate suivant les cas, ou bien que le testicule et Tépididyme sont concur remment frappés, ou bien que la glande seule est malade, ou bien enfin, que Tépididyme est atteint sans participation du testicule.

L'orchi-épididymite typhoïdique affecte une marche aiguë ; c'cs dire que la douleur y est ordinairement vive et que les mouvement du malade, les heurts, les froissements, les manœuvres de Texplo ration en augmentent l'intensité.

Quelquefois, rorchi-épididymilc évolue vers la résolution, le manifestations aiguës de l'inflammation ne durant que quelque jours (une semaine environ). La résolution semble s'opérer plus vil dans le testicule que dans Tépididyme qui reste assez longtemp induré et sensible. Il n'est pas rare, d'ailleurs, de voir la convales cence interrompue par une ou plusieurs rechutes. D'une manier générale, cette résolution est lente et progressive; elle se termin quelquefois par Tatrophiedu testicule, ainsi que Hanot en a rapport un exemple. Plus fréquente est la suppuration : Dieulafoy, Jaccoud Fraenkel (l), Girode (2) et d'autres en ont signalé des faits. L'abcè testiculaire s'ouvre ordinairement dans la vaginale par une simpl perforation de l'albuginée; mais, sur des malades, Hanot (3), Bouilly Harrisson ont vu se produire le sphacèle et l'élimination du testicule Les microbes que contient alors le pus sont : soit des pyogèneî banaux, soit des bacilles d'Eberth à l'état de culture p\ire ou ; l'état de culture associée. Sur ce point, je prie qu'on se reporte à moi étude de la pathogénie des orchites.

Orcbite variolique. — L'orchite variolique est assez fréquente mais elle est ordinairement bénigne : c'est pour cela, sans doute, qw longtemps elle resta inconnue. Sur 8 malades, Quinquaud (4) W observée 5 fois, et Chiari (5) A^y fois sur 70. Il est bon de noter qu'elh n'apparaît guère que comme complication des varioles graves sur 20 fois, Béraud (6) l'a constatée 17 fois sur des sujets qui mou rurent de la petite vérole : encore une raison qui explique comment éclatant le plus souvent au milieu d'un état grave, elle a pu ôtn souvent négligée du médecin.

Assez souvent les deux testicules sont atteints, au dire dt

(l) Fraenkel, Soc. méd. de Hamb. {Deutsche med, Wochenschr.^ 18«s, n« 33 p. 683).

(*i) Girode, Kpididyinilc typhoïde suppuréc. Rôle pyogène du baciUe d*Kbertl! {Arch. gén. de med., 1892, t. XXIX, p. 43).

(3; Hanot, Oi*chite suppuréc avec élimination spontanée du testicule pendant Ii convalescence d'une ftèvre typhoïde [Bull, de U Soc. anat., 1873).

(4) Quinquaud, Variole \Arch. gén. de méd., 1870, t. XVI, p. 329\

(5) CiiiAHi, BcitrUge zur Lehre von dcr orchitisvariole {Zeilschr. fur Heilkunde^ 1889, Bd X, p. 340).

(6) BÉRAUD, Arcfî. gén. de méd., 1839, t. XIII, p. 274.

ORCHI-ÉPIDIDYMITES PAR INFECTION VASCULAIRE. 143

Schwarlz{l). Béraud remarque, au contraire, qu'elle est ordinairement unilatérale. L'orchite variolique éclate d'habitude au cours de la période de suppuration; elle entre en résolution pendant que le malade desquame.

L'anatomie pathologique de Torchite variolique n'a rien de particulier; il semble que le testicule soit presque toujours en cause et qu'il s'agisse là d'une vraie orchite parenchymateuse; pourtant, à côté de la forme testiculaire, on a décrit aussi la forme épididymaire. II n'est pas rare qu'un épanchement de liquide distende la vaginale ; diaprés les auteurs, cet épanchement serait le compagnon ordinaire de la localisation épididymaire.

Rien de particulier à dire sur les symptômes de celle orchi épididymite variolique qui, en raison des manifestations graves de la maladie au cours de laquelle elle apparaît, passe au second plan et n'^est ordinairement découverte que quand elle est recherchée.

Chez les malades qui survivent à la variole, elle se montre comme une orchite bénigne, « passagère, durant à peine quelques jours, ne laissant aucune trace sérieuse, ni aucune lésion permanente », mais pourtant capable de suppurer, ainsi que Vulnot (2) en a rapporté ime observation empruntée à Ricord.

Orchite scarlaUneuse^ — Elle est très rare. On n'en connaît qviecinq observations : celles d'Hénoch, d'Horteloup, de Dépasse, qui Qo sont pas sans reproche et dans lesquelles l'orchite est survenue après la scarlatine ; celle de Faugère(3), qui est intéressante s'il est vi*€ii que l'auteur se soit bien mis à l'abri des causes d'erreur, et dans laquelle la compHcation testiculaire précéda l'éruption, disparut avec «lie et réapparut avec la desquamation; celle que M. -G. Millien (4) f* Importe dans sa thèse (sans indiquer d'ailleurs dans quel service elle ^ ^té recueillie) et qui a trait à un enfant de cinq ans atteint de vari- <îôlle, puis de scarlatine et, enfin, une douzaine de jours après, d'un atxiès du scrotum, « lequel semble bien avoir eu pour siège le testi- ^i^le, car il fut extrêmement douloureux et provoqua la formation <l'^iie cicatrice déprimée, adhérente à la glande ». Je ne puis "^'empêcher de faire des réserves sur l'authenticité de celte obser- ^'^lion. Le malade d'Hénoch mourut, mais on n'examina pas les l^c^virses. Les autres guérirent.

orchite grippale, — Nous savons peu de chose de l'orchite P'ippale. Elle doit être fort rare, si l'on en juge par le nombre consi- ^^ï^able des cas de grippe qu'on observe depuis une dizaine d'années ^^ cl'après le très petit nombre d'orchites signalées au cours de cette ^flf^ction; Zampetti a constaté trois fois, sur 1 500 grippes, l'inflam-

Cï^î ScHWARTz, loc. cit.^ p. 496.

C^) VuufOT, De la va^nalile suppurée, Uiëse de Paris, 1876, p. 14.

C^) Fauoère, Orchite scarlatineuse {Journ. de méd. de Bordeaux, 1896, no 30, P- 329).

C-4) M.-G. MiLLiBif, Conlribution à Tctudc de Torchite scarlalincuse, thèse de ^^s, 1897, n» 553.

maiion testiculaire; cette proportion doit être encore trop élevée. Encore les observations auraient-elles besoin d'être épluchées. La meilleure, assurément, est celle de Fiessinger (1) : un enfant de neuf ans eut une grippe très grave à forme typhoïde ; à trois reprises pendant Taffection, le onzième jour, le vingt-troisième jour, et, enfin, vers le déclin de la maladie, éclata une poussée de vaginalite aiguë; quand Tépanchement fut résorbé, Tépididyme apparut dur et tuméfié; le testicule était sain, au moins en apparence. Un homme de vingtquatre ans, observé par Walker (de Soleure) (2), eut, à la suite d'une grippe sévère, une orchi-vaginalite qui se termina par suppuration et sphacèle du testicule. Franke pratiqua la castration double à un homme qui, à la suite d'une grippe, fut atteint d'une suppuration « si profuse » qu'il fallut enlever les deux glandes séminales; on trouva celles-ci « criblées d'abcès ». Les trois observations d'Henri Lamarque (3) ne sont pas faites pour entraîner la conviction ; des trois malades dont il parle, deux avaient probablement la blennorragie et le troisième une tuberculose épididymaire.

Orcbite rhumatismale. — Depuis que Bouisson (4) a publié sur l'orchite rhumatismale un court mémoire étayé sur de pauvres observations, on a pris l'habitude de décrire l'inflammation testiculaire comme une des complications du rhumatisme articulaire aigu.

Rien, pourtant, ne paraît moins démontré que l'existence de Torchite rhumatismale : Dhomont (5) dans sa thèse. Reclus (0) dans le Traité de chirurgie^ en rapportent l'un et l'autre une observation; la première paraît ressortir à une simple vaginalite et, en tous cas, n a été suivie d'aucune modification de volume ni de consistance de la glande génitale; la seconde se signale par une double atrophie testiculaire. Faidhcrbe (de Roubaix) (7) donne comme un exemple d'orchile- « certainement rhumatismale » une manifestation inflammatoire et: douloureuse qu'il a observée chez un de ses malades. Il ne serait pa&déraisonnable de considérer les accidents dont il parle comme relevantd'une torsion du cordon spermatique : à preuve ce fait que, quelque^^ mois après la crise, non seulement le testicule était réduit au volum^^ d'une petite cerise dure, mais encore qu'il était tout à fait accolé »l'orifice externe du canal inguinal. Pour se défendre contre Tobjec — tion qui pourrait encore lui être faite que le cas de son malade rentr^^

(1) FiESSixGER (d'Oyonnax), Gaz. méd. de Paris, 4 févr. 1893.

(2) Walkf.r (de Soleure), Correspondenzbl. fur Schweizer Aertze^ l'*" août t890.^

(3) Henri Lamarque, Des complications gcnito-urinaires de la grippe {Ann. de^ mal. des org. gén.-urin., sept. 1894, n© 9, p. 681).

(4) Bouisson, Orchite rhumatismale (ilfontpetfier me'ef.. 1860, t. IV, p. 336).

(5) Dhomont, Du rhumatisme aigu polymorphe, thèse de Paris, 1880.

(6) Reclus, loc. cil.^ p. 1137.

(7) A. Faidiierur (de Roubaixl, Contribution à l'étude de l'orchite rhumatismal^^ [Ann. des mal. des org. yén.'Urin.^ avril 1894, n*» 4, p. 306].

ORCHI-ÉPIDIDYMITES PAR INFECTION VASCULAIRE. U5

<lans la catégorie des oreillons larvés, M. Faidlierbe relate une observation d'où il prétend faire sortir cette conclusion « qu'il n'est pas possible de nier que, dans certains cas, l'apparition d'une orcliite, •au cours môme des oreillons, ne soit le fait d'une complication rhumatismale ». Sur cette pente, il est impossible de s'arrêter. Une seule chose me paraît ressortir de tout cela : quelque valeur qu'aient les observations dont j'ai parlé, elles constituent, par rapport au rhumatisme articulaire, une telle exception qu'il convient de ne les accepter qu'avec la plus grande réserve.

Orchite paludéenne. — J'ai dit, en discutant la pathogénie des orchites, ce qu'il convient de penser de la prétendue orchite paludéenne qui, selon toute vraisemblance, n'est pas autre chose qu'une des nombreuses manifestations lymphatiques de cette filariose que Ji'ont pas su dépister, là où elle se trouvait, des médecins militaires «'ayant pas la pratique de cette curieuse alVection parasitaire aujour- •d'hui très bien connue de quelques médecins de nos colonies. De celte orchite paludéenne, Girerd (1) avait décrit deux formes principales : 1° la forme secondaire, qui consistait en accidents douloureux 6t inflammatoires du testicule relevant de la blennorragie, mais cliniquement influencés par le paludisme ; 2** la forme primitive, vraiment m^larienne et, en quelque sorte, spécifique. De la première, rieji à dire, Ja chose étant banale; sur la seconde, je reviendrai encore, pour montrer la confusion, quand je traiterai de la filariose génitale.

Quelques autres orchites infectieuses. — Orchite amygda- Uenne. — Si imparfaites que soient les observations sur lesquelles Verneuil ("2) a étayé son mémoire de 1857 concernant « les épanche- <iients dans la tunique vaginale métastati(}ues de l'arriëre-bouche », et Joal (3) son travail de 188(> « sur l'orchite et l'ovarite amygda- ^iennes », il ne parait pas douteux qu'on a vu certaines angines, très rarement d'ailleurs, se compliquer d'inflammation vagino-testiculaire. 11 n'y a rien d'étonnant à cela, puisque la plupart des grandes infec- •^ions s'accompagnent de lésions de l'arrière-bouche, etque, même, '^^oucoup d'entre elles, selon toute probabilité, ont comme porte ^'^ntrée principale, sinon exclusive, une solution de continuité du f^ Vêlement épithélial de la cavité buccale et du pharynx. Dans quelles "^^gines a-t-on observé « l'orchite amygdalienne »? C'est ce qu'il est "^^i\ difficile de dire, car les observations sur lesquelles repose la con- "^^ption de cette orchite amygdalienne datent d'un temps où Ton ''^^connaissait la nature des angines et lerirs microbes générateurs, ^onvient-il d'imputer à une pyrexie bien définie, les ourles par ^^^mple, capables de déterminer quelque réaction inflammatoire

( 1 ) GiRBHi», Siècle méd., 1883.

(~) Vbr7(ri:il, Les épanchements dans la tunique vagfinale mûlastatiques de Tar- *^^«*c-bouche (Arch, gén. de méd.^ 1S57). ^3) Joal, Orchite et ovaritc amygdalienne (.4 rc/i. gén.deméd.f 1886,1. XVII, p. 513).

Traita db chiruroib. X. — 10

dans la cavité buccale, une orchite que, méconnaissant la maladie principale, on a attribuée à Tune des manifestations de celle-ci, ou bien faut-il y voir Tinfection du testicule par un de ces nombreux pyogènes, générateurs d'angines plus ou moins banales, qui, introduits dans l'économie, y produisent, suivant les cas, des phénomènes d'empoisonnement plus ou moins grave? En d'autres termes, ce mot d'orchile amygdalienne est-il un trompe-l'œil et désigne-t-il simplement quelque orchite ourlienne ou quelque autre orchite symptomatique méconnue? ou bien, vraiment, sert-il à marquer une de» localisations de ces angines non symptomatiquesque l'importance de leurs symptômes généraux avait fait décrire autrefois par Bouchard^ Landouzy, Siredey, sous le nom de « fièvre amygdalienne » (angine» à staphylocoques, à streptocoques, etc.)? Je ne sais.

Les orchites septico-pyohémiques ont été observées au cours des états septicémiques; Gosselin et Walther (1) en font mention dans leur article. Dans ce groupe rentrent les inflammations testiculaires qu'on a vues se développer au cours des ostéomyélites graves.

L'orchite vaccinale a été signalée par Ciiraud {"2) ; rien ne prouve qu'elle soit authentique.

Prioleau (3) (de Brivei a publié une observation d'orchite pneamonique. Entre deux pneumonies dont la dernière le terrassa, un vieillard, sans aucun antécédent génital, fut pris par une orchite suppuréo qui nécessita l'incision. Le pus contenait un <liplocoque dont la forme allongée, la disposition et la coloration rappelaient le microorganisme de Talamon-Fraenkel. L'absence de halo caractéristique et la non* réaction des souris à l'inoculation du pus et des cultures laissent, pour ce qui concerne ridentificalion de ce microorganisme, la question en suspens.

Il y a quelques années, Hallopeau et.Jeanselme (4) ont présenté à la Société de dermatologie un m;dade atteint d'une orchite lépreasa aiguë. Cette orchite présentait les caractères suivants : lésions concomitantes du testicule et de l'épididyme et des deux ci^tés; pas d'épanchementdanslatuniipie vaginale ; indolence presque complète des deux testicules; intégrité du cordon; absence de toute urétrite; intermittence et récidive des poussées aiguës, chacune de celles-ci laissant dans le pareiicliynie de la glande quelques petits nodules de consistance scléreuse; persistance des fonctions génitales. L'orchite par infection urinaire a été signalée par Cartier (,5) (de

{!) GossBLi>- ci Waltheh, art. Tkstu:ui.i: du .\ouvcau Dicl. de méd. et de chir pratique:!, t. XXXV, 1M83.

(2) GiKAi:i>, Mêm.de méd. milil , ISS'J, t. XXXVIII, p. IKO.

(3 Priulkau, De rorchite pncumonique (Sem. mc'd., 18 août 1894, n» 47, p. .^7â).

(4) IIallmpkau cl JEANsiiLMK, Orcliitc k^ppcusc aigiic Sem. méd. y 11 mars 1893,

n» Ij, p. 115).

(5) Caiilieu, L'orcliile coniine ])reniier symptôme de l'infection urinaire chez les rjtrécis :/Ve«»e meci., 20 oct. 1S8X, p. 2Ji).

Lille) qui, chez plusieurs anciens blennorragiques n'ayant jamais souffert d'une difficulté appréciable de la miction, aurait concurremment observé une orchite et un véritable accès de fièvre urineuse comme premier signe d'une infection urinaire symptomatique d'un rélrécissement fruste du canal de Turèlre.

ORCHITES PAR INFECTION LYMPHATIQUE (FILARIOSE GÉNITALE).

« Le mot de filariose, dit Lancereaux (1) à qui j'emprunte les détails d'histoire naturelle qui vont suivre, sert à dénommer l'ensemble des désordres pathologiques résultant de l'infection de l'organisme par la Filaria sanguinis hominis (2j. »

La (ilaire du sang est un helminthe. Elle vit dans le corps de l'homme sous deux états différents : à l'état adulte et à l'état embryonnaire. C'est le Francjais Demarquay, et non l'Américain Vucherer, qui, en 1803, l'a découverte en examinant, sous le champ du microscope, le liquide d'une hydrocèle chyleuse. De 1860 à 1872, Lewis à Calcutta, Salisbury aux Ktats-Unis, Cobbod à Port-Natal, Crevaux à La Guadeloupe , trouvèrent les embryons du même ^'^r dans les urines de malades atteints d'hémato-chylurie. En 1^"2, Lewis rencontra l'embryon dans le sang ; aussi donna-t-il ^u parasite le nom qu'il porte aujourd'hui : filaive du sang humain. Ayant observé que la plupart des malades dont le sang était Jûfecié par cet entozoaire présentaient de la chylurie, des varices bnapbatiques et de l'éléphantiasis, Lewis établit un rapport de cause à effet entre ces difl'érents accidcnls et le parasite. En 1875, Patrick •^lanson (3) affirma qu'en dehors des embryons, que seuls on avait jusqu'alors découverts, devaient vivre aussi dans le corps humain les ^ers adultes qui, sans doute, habitaient les vaisseaux lymphatiques ^l produisaient, par obstruction, les varices lymphatiques, l'adéno- ?aiphocèie, la lymphorragie. Peu de temps après, en effet, Ban- ^•"oft (4j^ en Australie, Lewis, Arango da Silva Lima (5) au Mexique, f^atrick Manson en Chine, retrouvèrent tour à tour le parasite adulte, ^ais la femelle seulement, dans des varices ou des abcès lymphatiques ^l-dans leslésions du crawcraw. Le mâle fut découvert à côté d'une '^emelle dans le ventricule gauche du cœur par Figueira de Sabria.

(V Lanceheaux, Étude sur la lilariose {Bull, de VAcnd. de méd., séances du -^ août et 4 sept. 1888. p. 864).

(2) Demakquay, Note sur une tumeur des bourses contenant un liquide laiteux ^^ "enfermant des petits êtres vermifornies [Gaz. méd. de Paris^ 1803, 3» série, P- 665).

(3; P. Mamson, Observations on lympho-scrotuni and allied deseases {Med. finies and Gazette, nov. 1875).

\^)3. Bancroft, Cases of filarions Diseuse {Tr&nsact. of Path. Soc, London, ^«;«, vol. XIX, p. 407).

l^) Da Sylva Arango, Nouvelle phase de la question de lu maladie parasitaire ^•Uî chylurie rGas. méd. de Bahia, nov. 1S77).

Tous les documenls relatifs à Thistoire si intéressante des accidents produits chez Thomme par lafilairedu sang et publiés avantl 884 se trouvent réunis dans le consciencieux travail de Mouvenoux (1).

La (ilaire vit donc dans l'organisme humain sous la forme d'un embryon d'helminthe ou bien, mais tout à fait exceptionnellement, sous la forme d'un helminthe adulte.

« Les embryons sont des animalcules longs de 125 |jl environ et larges de 10 {jL, qui ne présentent aucun signe d'organisation. Ils sont arrondis en avant et effilés en arrière ; ils présentent une zone granuleuse centrale, sans diiTérenciation d'organes digestifs ou reproducteurs, et sont pourvus « d'une sorte de gaine amorphe ou étui transparent « dans lequel ils peuvent se mouvoir avec facilité » (de Nabias) (2).

« Les filaires adultes ont une longueur de 8 centimètres, un diamètre de 3 millimètres; elles ressemblent à un fil de catgut. La tôte est ronde ; le reste du corps se termine en pointe. L'anus est situé à 1 /4 de millimètre de la queue ; l'orifice vaginal se trouve au voisinage immédiat de la tête. Au tube vaginal font suite deux ovaires tubuleux qui s'enroulent le long du corps, tout autour du canal digestif, et renferment des œufs et des myriades d'embryons à tous les degrés de développement. Quand la femelle pond des œufs, ceux-ci, dont le diamètre est de 30 à 35 p., sont arrêtés par les ganglions lymphatiques ; les embryons, dont le diamètre est de 7 à 11 |jl, peuvent traverser ces ganglions et pénétrer dans le torrent circulatoire.

« Le mâle est plus petit que la femelle; il n'a pas plus de 7 à 8 centimètres ; sa partie postérieure est enroulée en spirale avec deux spicules inégaux. »

C'est à P. Manson que revient l'honneur d'avoir étabH le cycle évolutif de ce curieux parasite dans le corps de l'homme.

La filaire vit et se nourrit dans l'eau. Elle pénètre dans l'organisme humain par deux voies différentes : ou bien elle s'attache auxjambes des individus qui traversent les marais et les rivières pour* pénétrer, par effraction, dans les tissus et cheminer ensuite jusque dans les lymphatiques ; ou bien elle est avalée avec l'eau de boisson « et, une fois entrée dans le tube digestif, elle se fraye une route ^ travers les tissus et gagne le système lymphatique, son habita ultime. C'est là que se réunissent les sujets de sexe opposé, couple s'accroît, se nourrit et se multiplie. Les embryons qui en pro viennent traversent les glandes lymphatiques en suivant le cours de 1 lymphe, et finissent par arriver dans le sang où ils séjournent pendan de très longues années, mais où ils finissent cependant par mourir

Chose curieuse: les filaires n'apparaissent dans le sang que pen

(1) Frédéric Mouvenoux, Documents relatifs à la présence des matières grasse ^^ dans Turinc, etc., thèse de Lyon, 31 juillet 188 &.

(2) De Nabias, Sur la filariose, à propos d'un cas d'adénolymphocèle (Arch. clim^ -^ de Bordeaux, n» 8, août 1896).

(Jani les heures de sommeil; quand le sujet est à Tétat de veille, elles disparaissent du torrent circulatoire; on ne les trouve plus alors que dans le système lymphatique.

Les moustiques jouent un rôle considérable dans la propagation de la fîlariose. Manson a découvert que la femelle de certaines espèces s'empare des embryons de fîlaire en suçant le sang de personnes déjà atteintes ; il a retrouvé le parasite dans Teslomac de ces insectes et a étudié les modifications qu'il y subit. Là, Tembryon se développe, prend un tube digestif, des organes génitaux et devient apte à vivre indépendant. Après sa ponte, la femelle du moustique va mourir dans Teau ; Tembryon (ilarien s'en échappe et, dès lors, commence pour lui cette existence indépendante qui se perpétuera dans Teau jusqu'à ce qu'il soit ingéré, avec cette eau, par quelque nouvelle victime humaine.

Telle est l'histoire naturelle de la filaire ; quels sont maintenant les accidents que détermine, du côté de l'appareil génital, sa pénétration dans le corps de l'homme ?

La filariose n'agit que par obstruction lymphatique. Or, cette obstruction, la filariose la réalise, d'après C. W. Daniels (1), par un des trois mécanismes suivants : 1® hémorragies dans les lymphatiques provoquées parles filaires adultes; 2** inflammation des lymphatiques produite par la présence du parasite; 3° avortement des filaires adultes. Dans ce dernier cas, en effet, le parasite pond des œufs au lieu de pOndre des embryons ; or ces œufs ont un diamètre triple de celui des voies lymphatico-ganglionnaires et les obstruent.

Et maintenant, quelles sont les manifestations cliniques de cette oblitération lymphatique pour ce qui concerne les organes génitaux?

C'est aux observations des médecins des colonies, mais c'est tout particulièrement aux publications du professeur Le Dentu que nous devons de bien connaître aujourd'hui les différents accidents de la filariose génitale.

Ces accidents sont :

1* Pour la zone génitale :

Sur le scrotum : l'éléphantiasis, les dilatations variqueuses des lymphatiques et la lymphorragie. Sur la vaginale : l'hydrocèle laiteuse. Sur le cordon : le varicocèle lymphatique et le lymphangiome inguinal. Sur le testicule: l'éléphantiasis chronique interrompu par des poussées d'inflammation aiguë.

2* Pour la zone périgéniiale : les varices lymphatiques de la cuisse et Tadéno-lyraphocèle de la région crurale compliqué ou non de lymphorragie. Je laisserai de côté ces derniers accidents dont la des cription ne saurait rentrer dans cet article et qui, suivant les cas, coexistent, ou non, avec les manifestations proprement génitales.

(1^ W. Daxibls, Filarisc and filarial Diseasc in British Guiane {Brit. med. Journ.^ 2t sept. 1898, p. 27H).

1° ÉlépbanUasis du scrotum. — Étiologie. — Ce que je viens de dire de la fîlariose, maladie parasitaire des pays chauds, explique ^pourquoi i^éléphantiasis du scrotum sévit, à Tétat endémique, aux Indes, au Japon, en Asie, aux Antilles, au Brésil, en Afrique, en Egypte, etc. Cependant Téléphantiasis du scrotum s'observe aussi dans les climats tempérés, ainsi qu'en témoignent les observations publiées par De Graefeet Leinsrick en Allemagne, et, en France, par Delpech, Rigal (de Gaillac), Besnier, Villemin et d'autres encore. Pourquoi cela? Pour les deux raisons que voici: 1° parce que la filaire du sang peut se trouver et s'est, en réalité, plusieurs fois trouvée dans le sang de sujets n'ayant jamais quitté l'Europe ; 2° parce que, à côté de Téléphantiasis fliarien, existent diiïérents états éléphantiasiques tout à fait indépendants de l'entozoaire dont il est question dans ce chapitre, états éléphantiasiques dont on s'est beaucoup occupé depuis quelques années. Il importe d'insister un peu sur ces deux points et de les préciser.

Je dis d'abord, premier point, qu'on peut rencontrer la filaire dans le sang d'individus n'ayant jamais quitté l'Europe. Ce sont là, en vérité, des cas qui, jusqu'à ce jour au moins, paraissent tout à fait exceptionnels, mais, comme le dit judicieusement Tédenat (1), ([ui suffisent pour nous empêcher d'exclure systématiquement la filariose du diagnostic étiologique des éléphantiasis de nos pays. Manson a trouvé la filaire chez un malade qui n'avait jamais quitté l'Angleterre ; Pont (de Barcelone), a découvert des embryons de filaire dans le sang et l'urine d'un jeune homme qui avait toujours vécu dans le nord de l'Espagne ; un médecin de Canet de Mar a vu deux cas d'hématochylurie sur des individus ayant toujours habité dans le voisinage de Saint-Sébastien. L'infection filaricnne paraît donc réalisable dans nos propres pays, en dehors de toute immigration; c'est une question qu'il y a lieu de remettre à Tétude.

Je dis maintenant, second point, que l'existence de dilTérenls états éléphantiasiques complètement indépendants de la filariose n'est pas le moins du monde douteuse; mais l'étude de ces états éléphantiasiques est à peine ébauchée. L'éléphantiasis est le dernier terme de l'œdème lymphatique; il peut donc être provoqué par toutes les causes (jui troublent, retardent ou suppriment la circulation lymphatique et qui déterminent successivement l'œdème, la prolifération embryonnaire périvasculaire et, enfin, l'hyperplasie conjonctive, la dermite hypertrophique. Tout ce qui est capable de produire l'obstruction des lymphatiques, disait déjà Brassac ('2) en 1880, que cela émane du dedans ou du dehors, peut déterminer l'apparition de l'éléphantiasis

(1) Tkdenat, lïydrocèle laiteuse, kystes de l'cpididynie, etc. (Xouv. Montpellier' méd., no 40, 9 oct. 1897, p. 781).

(2) BiiAssAC, arl. Éli'ipiiantiasis des Araiibs du Dict. encyclopédique des se. méd,^ l" «cm., t. XXXIII, 1886, p. 496; chez Masson.

Cet arrêt de la circulation lymphatique se trouve réalisé par les deux processus suivants: l°une action mécanique directe; 2' une adéno-lymphite oblitérante.

1" Action mécanique directe, — Les conditions que doit remplir

raclion mécanique directe pour produire Téléphantiasis ne sont pas

encore bien connues. Lès expériences qu'ont faites Momo,Dupuytren,

Th. Anger (1), Colin (2), sur la ligature du canal thoracique, n'ont

donné, pour ce qui concerne la genèse de Téléphantiasis lymphatique,

<]ue des résultats insuffisants, puisque ces auteurs ne sont arrivés à

produireainsiquedesœdèmeslocalisés et passagers. Ainsi que Taétabli

Boddaert (3), et ainsi que cela ressort d'un certain nombre d 'observations

humaines où l'oblitération du canal lymphatique ne fut suivie d'aucun

trouble, le développement de la circulation collatéralcjoue ici un grand

rôle et c'est elle qui, dans tous les cas dont il vient d'être question, met

à l'abri de l'éléphantiasis. Il semble qu'il faille à la réalisation de

<îelui-ci, comme dit Alhanase Follet (4), une obstruction persistante

^^ ëlendue, rendant insuffisantes les voies de drainage collatéral.

C'est cette obstruction étendue et définitive, cette pénurie des

agents de la circulation vicarianle qui, dans les cas suivants, a

engendré les lésions œdémato-éléphantiasiques : Lebougle voit une

adénite inguinale précéder le gonflement scrotal ; Rigler (5) observe

l'^^dème des membres inférieurs à la suite d'une suppuration des

g^^nglions inguinaux, et Cornil (6) à la suite d'une adénite inguinale

wcédée (observation contestable sur le point qui nous occupe);

^lermet (7) voit se développer un éléphantiasis du scrotum et du

•ï^einbrc inférieur consécutivement à un bubon blenno-scléreux ;

'^îedel (8) relate le développement d'un œdème persistant, éléphan-

^'^sique, survenu après l'extirpation des ganglions lymphatiques de

^ ^ine, observé par lui chez deux malades ; Georges Brouardel (9) pré-

^^Ute à la Société de dermatologie un malade atteint d'éléphantiasis

^^^ organes génitaux externes consécutif à l'ablation des ganglions

V rnphaliques de l'aine; Ath. Follet (10) voit apparaître un œdème

Cl ) Th. AicGER, Des adéno-lymphocèlcs, tlièse de Paris, 1865.

f^) CoLiîf, Bull, de l*Acad. de méd., déc. 1870.

^^) BoDHAERT, Recherches sur la localisation et le mode de dévelo])pcment de *^^èmc lymphatique [Ac&d. de méd. de Belgique, 28 sept. 1893).

'"^J Athanase Follet, Sur la patiiogénie de quelques éléphantiasis, thèse de Paris, ^^^o, no 1.

C^) RioLER, Zeilschr. der Gesellschafl der Aerfze su Wiejij 18Ô5.

C^) CoRiviL, Soc. anat., 1873.

("7) Mermet. (JKdème éléphantiasiquc du scrotum et du membre inférieur gauche ^^ï>sécutif à un bubon blenno-scléreux (Ann. des mut. des orq. gén.-urin., n" 9, *«pt. 1894. p. 693).

VH) RiEDBL, (Edème persistant et éléphantiasiquc à la suite de l'extirpation des B^njjlions lymphatiques {Sem. méd., IS août 189», no i7, p. 380).

(p; Georges Brouardel, Éléphantiasis des organes génitaux externes consécutifs *^ l'ablation des ganghons lymphatiques inguinaux iSem. méd., 17 juin 1896. n® 31, p. 246).

llO) Ath. Follet, loc. cit.j p. 27.

tr>2 PIERRE SEBILEAD. - MALADIES DU TESTICULE.

iymptiatiqiie indolent, progressif, peu à peu indurt^ après deux adénites suppuriJes et volumineuses, slmulLanément développées dans les deux fosses iliaques, et iruMhodiquemenl incis^'es et extirpées i BraulL (1) constate un psoudo-élt^phantiasis de la verge const^cutifà l'ablation des ganglions inguinnux : F. Haralauib (2) publie l'observation très nette d'un malade qui, quelque temps apn'^s la cure radi — cale d'une double arlénite tuberculeuse de l'aine, souffre d'un élé — phantiasis des organes génitaux externes.

2° Atiéno-lt/mphife ohliférante. — En dehors de cette obslruclioi& . en quelque sorte mécanique, des voies lymphatiques, il est bieaan démontré aujourd'hui que l'adéno-lymphile ohliléraule banale, no n filarienne, est capable d'engendrer lYdéphanliasis : au reste, daiHKm& plusieurs des observations que je viens de rapporter, il est diffîciF^W ] d'élalilir le départ entre ce qui revient à l'adéno-lympliite et ce qi.^ ^li' revient à l'action mécanique seule ; j'incline même à penser que c'est * Vfc celle-là et non â colle-ci qu'il faut faire jouer le rflle prépondéran m-m lA C'est Verneuil qui, en ! 889, émit l'hypothèse que rerlains éléphav *^al tiaeis devaient avoir une origine infectieuse banale fslreploroccîcr^ « î* En 1892, Sabouraud confirma celle opinion et découvrit le strept» *<jU coque sur trois malades atteints d'éléphantiasis et n'ayant jamaflEs is quitté la France. Moncorvo (31, s'attacha à cette idée et lit rentrer dais ^*M le grand domaine de la strepLococcie certains éléphantiasis cong^'^^K* nitaux, en déoiontranl que, pour un de ses malades au moins, l»B^ " lésions de l'éléphantiasis du nouveau-né devaient être mises sur "^l compte d'une infection pyogène ayant débuté pendant la grossesse • ■* 8| s'él^nl ensuite propagée au foetus par l'intermédiaire delà circulation placentaire. Et les observations, maintenant, ne se comptent plut Dans la thèse d'Alh. Follet, je trouve celles de Besnier. de Richar dière, de Tédonat, d'Achalme. Voici dis faits plus récents Ooguel (4j (de Sedan) publi« l'observalion d'un éléphanliasis <fc^^' l'avant-bras produit par une lymphaugile chronique dévclo] autour d'une ostéo-arthrite tuberculeuse du coude; Gastou se développer un éléphantiasis do la la suppuration d'un vésicatoire Kaposi observe l'éléphanliasiB répétition ; Gastou assiste^:

des phénomènes Mtivnnis : pi

ORCHITES PAR IMTCTION LYMPHATIQUE. 153

licb^nificatîon, rliSphanlîasis par Iraumalîsme et inr^clioii conliniic!» <lu roseau lymphalique. Enfin, il y a des observations plus précises «uiiît^ «l'examen microscopique : celle de Hénon (I) qui, examioanl le sanR cl la lymphe des varices lymphatiques d'une femme ^phnnlînsique morle d'aflTeclion pulmonaire aigui', y trouva de 1res raivs streptocoques et de nombreux pneumocoques ; celle de A.el II. Malherbe 2] qui a inspiré le travail de L. Bonhommet (^) Hou le streptocoque put i^lre incriminé.

n n'est donc pas douteux que l'état éléplianliasique reconnaît des aufirs mulUpIes dont aucune nesl spécifique ; la rêpélilion des iadammalions, di.sent L. Haynaud (4) et Legrain, In stagnation de l'ccdrâte inflammatoire, tous les obstacles à la circulation lymphabqoe. l'adipose gi-néralisée elle-même peuvent le provoqu»^r. Ce ne MDl pas seulement, quand il est d'ordre infectieux, les embolies animées qu'il faut incriminer, mais encore les lésions histologiques qui en ilMvenI : dans un cas d'éléphantiasis du nez, E. Brian (3) trouvait une prolifération considérable de l'cndothélium des lymphatiques atnulis^nt à leur oblitération, et une infiltration de leurs parois par dw cellules endothéliales, ainsi qu'autour des vaisseaux, d'innombrables cellules rondes disséminées dans les mailles d'un tissu réticulé. T<?1 est le rôle que peut jouer, dans le développement de l'éléphanliacjs nostras, la flore bactérienne des iallàmmations banales. Alb. Follel se demande même, avec Besnier, si dans les cas les plus avérés d'éléphantiasis filarien il n'y a pas à incriminer le streptocoque, et SI In présence de la filairen n'est pas une coïncidence favorisée, dans m production et dans son développement, par un éléphantiasis à •Ir^locoques. » C'est aller bien loin. Tout au plus pourrait-on inpalerau streptocoque les poussées inflammatoires qui, de temps i aalre. s*al>attent sur les organes atteints d'éléphantiasis filarien. Si •éduîsaiilc. en effet, que soit cette dernière hypothèse, on ne saurait •oUier que J. Maitland (6), ayant eonslalé, sur des malades atteints de'filarîose. des lympliangiles aiguës terminées par suppuration, wmina le pus et n'y trouva que des amas de filaires mortes, enchevMrfes, plus ou moins altérées et, môme, des filaires vivantes. En regard de l'éléphantiasis lymphatique, Bouillaud et I.amli ont

t» RA90R, Vn eu d'^]<^phonIlHis noslra* '.Soe. de hiolor/ir. .1 avril ISHTi.

{a) A. m^ H, MiLHMiiiia, Noie lur un cm curieux de lymplian^ïiectBSic cuUiK'p •TCc4WplianUB«a(Ann. de dtrm. ri de lyph., 1. Vil. 3' ïvnc. IH'JS, p.

3' I BnmioMiiicT, Des l^niphanjiriedaiies cuUiniïe-i el |>iirliciilii^n;( h«»« lytphoiraginue viijpJUnti' avec iM^phanlia»ls,lliè)te de l>aris, 4 juii

{Il 1-. HiHHAii» Bl I.Kniuii, UiHimalose gi'nirflliaoï.' avci- pIhI i'li>p]iaE ■• p«rti« •ous-ombilicalc du norps {Ann. de derm. et de lyph., a' <I, l'

(S) Ê. Baux, Eli-phiintia»is cartilagincui: du nei .Giti. hebd. de mid. 9iiÉa 11*7. p. 977).

«t i. M*m->!rD, Un aome «1 U,e ]r->f. common manile^Ullons of Filari Mrf. Casclle, oct. IIW8, p. ani).

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PIERRE SEBILEàO. — MALADIES DU TESTICULE.

flécrit,cn \S-2l, un t^lophanliasis do

Il (lirai rien.

nginc veineuse, Il n'en ayant pas Irouvi- d'exemple convaincanL. L'oLservation ile Morcacci, qu'on a coutume de citer, ne me paraît nullement probanle, puisqu'on ne pul pas injecter le réseau lymphatique.

Anatomie pathologiqae. — Je dirai peu de chose de l'Hoalomie paHiolii;jji|ii(- (!<■ IVIi'iihantiasis qu'on trouvera décrite dans la première partit; ilc oe liaili' ;\ o v. 1. 1 , p. 796j. Au-dossousd'un épiderme dislendu, d'abord mince et luisant, puis soyeux, fendillé, épais et fibreux, au-dessous d'un derme d'abord spongieux, aréolaire, parsemé de pelllcs cavités translucides, puis dur, lardacé, dont les papilles sont hypertrophiées, on trouve, dans les premières périodes, un tissu cellulaire œdémateux, creusé de vacuoles contenant un liquide gélatineux, incolore, et.

plus tard, un tissu cellulaire lardacé, fibreux, faisant corps avec la peau.

Les vaisseaux lymphatiques sont larges, irrégulièrement ilalés; adhérents aux tissus, fi restent béants à la coupe.

Les parois artérielles et veineuses sont hypertrophiées : elles font corps avec l'atmosphère conjonctive au milieu de laquelle circulent les vaisseaux.

En résumé, l'éléphantiasis traverse dans son évolution anatomique deux périodes :

1 {dopris le DMîi'i. l'une, pendant laral mo" "^Ij"'"""-"' ''-"'■'■"J"""" '"^'''- quelle, mou et pâteux, ilcorrespondà l'œdème |ymphatic|ue ; l'autre, pendant laquelle, dur et rigide, il correspond à la transformation fibreuse des cellules de tissu cellulaire qui, mêlées aux leucocytes, ont proliféré et accompli leur évolution conjonctive, sous l'inlluence des poussées de lymphangite et de dermite aiguës qui se manifestent de temps à autre.

Symptômes. — On décrit à l'éléphanliasis du scrolum deux formes une qui commence par une ou plusieurs poussées de

cliniti

ORCHITES PAR INFECTION LYMPHATIQUE. Iô5

kmpbangile ai^uS avec fièvre, frissons, sururs, vomissements, etc. ; l'aulre oii les lésions s'insUillcnl sournoisemenl sans aucune réaction gniérale.

Je n« perlerai pas de la forme aiguë; rien n'en difTérencie les ^mplômcs de ceux d'une lymphangite aiguë ou d'un ^rysipiiie.

Voici, mainlenant, comment se présente l'éléphantiasis dans te cours df son évolution chronique, que celle évolution soîl chronique d'em- Uèe, ou bien qu'elle succède h des manircstalions inflammatoires.

Aprv» une période de gondement et d'cpaississcment œdimaleux >)iu. dans les premiers temps, se manifestent seulement p»r plaques, les bourses augmentent de volume, s'allongent cl s'indurent. Peu ft peu. la lumeur grossit, se développe en massue, en gourde suspeadue au pubis par un goulot rétréci. Elle devient qui<!<]iieri.iis ioonae et pend entre les cuisses, capable de descendre peu à peu jusqu'aux genoux et, même Jusqu'aux talons. On dit que des malades purenl sn servir de leur masse éléphantiasique comme d'un siège de ï mèlr^s de circonrérence. cl que d'autres durent péniblemeul muter sur une brouette les liil kilogrammes quelle pesait. Sur la fKeaDt^ieuredc la lumeur, dont le développement absorbe la verge, t'ouvre, nu fond d'un cul-de-sac recouvert de l'opercule pn!'putial, le raoal de l'ur^lre.

La peau est rugueuse, mamelonnée, bosselée, fissuraire cl rhagadée; it là l'apparence capilonnéc qu'elle présente. Elle se recouvre ordi- MJrement d'ulcérations et de croilles sous lesquelles s'accumule une «ppuralion fétide, que le contact de l'urine, qui s'écoule en bavant, rtitil plus nauséabonde encore.

.\u loucher, la masse est dure, rigide; la peau, qui a perdu toute Kin éiaslicitc, est comme figée sur les couches profondes, el rebelle à Utale plicature.

L'on devine ce qu'est, au point de vue fonctionnel, celle pesante Bifirniitè qui gfine la miction, rend le coïl impraticable, et, du jour ou elle prend un certain volume, s'oppose à l'exercice de la vie «ocialtf.

Lorsqu'on ne prend pas de cette tumeur les soins d'hygiène qu'elle D^^&silr et que son volume et sa situation rendent souvent impos- Hhks. Hle devient, de temps à autre, le siège de phénomènes inllam- ■taloires plus ou moins violents, qui sont le résultat d'infections pioeèiies surajoutées et qui souvent se terminent par la fornialion de plaques gangreneuses plus ou moins étendues.

Traitemeot- — L'ablation parla métliode sanglante est te seul Iraiimtcal qui soit raisonnablement applicable À l'éléphantiasis du «crolum. C'est, d'ailleurs, une opération bénigne qui. même à en par les statistiques déjà anciennes do Esdaille ide Cttlcutla], de * Ali Bey et de Turner, donne s peine 1,8 p. 100 de ■ortaliU (U sur i79i; elle porte le nom ti'oschéolomie.

PIERRE SEBILEA0. — MAI.AUIF.S DU TESTICliLli,

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poussées iaflammatoîres el après avoir, peniJanl plusieurs jours, assuré, par des pansements appropri(?s, la piiïparalion du malade.

L'ose h<^ol.omie est, pour les cas ordinaires, une opération 1res simple. Au-tlessous de la verge, il suTItl de Lracer, au niveau de la racine du scrolum,deu7ciocisions par lesquelles se trouve circonscril louL le segment du scrotum dont on désire pratiquer l'ablation. Ainsi se trouve cré»^, au-dessus de chaque incision à convexité inférieure, un lambeau qui, la masse enlevée, formera, par son union avec le lambeau du cAlé opposé, le nouveau scrotum. Les lambeaux étant tracés, il ne reste qu'à disséquer le bloc éléphanliasique, soit en conservant la vaginale si cela est possible, soit en faisant le sacrifice de celle-ci, si, ce qui arrive quelquefois, elle fait corps avec les enveloppes.

Ne pas ou])lier que la verge est quelquefois incluse et comme perdue au milieu de la tumeur; il faut la dégager, " la tirer au dehors et la renverser sur le pubis ■>.

Deux difficultés peuvent se présenter : 1° l'impossibilité de délimiter el, même.

de découvrir, au milieu de la masse éléphanliasique.

les deux testicules qu'il faut cependant, à tout prix, conser\'er: ■2* la nécessité de faire sur la verge, atteinte de transformation éléphantissique, une opération autoplastique.

Dans le premier cas. Mobamcd Ali Bey a conseillé de mellre A jour les deux cordons spcrmatiquesel, secondairement, les deux testicules, par deux longues et profondes incisions faites parallèlement à la direction du funicule.

Voici comment Duplay (1) conseille d'opérer dans le second cas :

(l) Foi.usclDi-p

Fie. ">■ -

(d'apr*s Scliwi

*< Une sonde cannelée étant introduite dans ToriGce de la verge, on incise sur la face dorsale jusqu'à la mise à nu complète du gland. A la limite de cette incision, on pratique une incision transversale de 8 à 10 centimètres; puis, des extrémités de celle-ci, on fait partir deux incisions latérales courbes» à concavité interne, qui se prolongent et se réunissent en avant du périnée. On dissèque alors, et Ton enlève toutes les parties molles comprises entre Ces trois incisions, ce qui met complètement à nu les corps caverneux. Pour reconstituer le fourreau de la verge, on prolonge en haut, vers le pubis, les deux incisions latérales sur une longueur de 7 à 8 centimètres, et, après avoir disséqué le lambeau cutané quadrilatère formé par Tincision transversale et les deux incisions latérales prolongées, on l'attire en bas de manière à recouvrir toute la face dorsale de la verge; puis on réunit par la suture les deux incisions latérales courbes sur la ligne médiane, en ayant soin de suturer la partie supéro-in terne de ces incisions avec les bords inférieurs du lambeau pubien, de manière à compléter le revêtement des parties latérales et inférieures de la verge. »

â"" Dilatations variqueuses des lymphatiques du scrotum, Lymphorragie. — Lorsque, sur un scrotum atteint d'éléphanliasis, on pratique, avec un instrument acéré, des mouchetures superficielles, on voit s'écouler, par les minuscules orifices de ces mouchetures, un liquide dont l'apparence n'est pas toujours la même : quelquefois, il est séreux, aqueux, très légèrement teinté de rose; d'autres fois, il est blanc laiteux. Sa fluidité, qui varie, n'est jamais parfaite ; il présente toujours une certaine viscosité et, transparent ou opaque, est plus ou moins comparable à une solution de gomme. Il se coagule, d'ailleurs, spontanément, sous forme d'un bloc fibrineux au-dessus duquel surnage une couche de sérosité. C'est la lymphe qui s'écoule ainsi : entre autres substances, l'analyse chimique y a décelé le beurre, la caséine, le sucre.

Il n'est pas rare d'observer, à la surface du scrotum éléphantiasique, une quantité de petites vésicules remplies d'un liquide transparent : ce sont des varices lymphatiques. Quand la substance qui les remplit est opaque, blanche, ces vésicules prennent l'apparence de véritables pustules. Il arrive assez souvent qu'une ou plusieurs d'entre elles crèvent spontanément : alors, la lymphe s'écoule d'une manière continue, en quantité quelquefois considérable : c'est la lymphorragie; en quinze heures, on a pu en recueillir jusqu'à près de 2 kilogrammes. On conçoit qu'à de telles conditions la santé générale du malade ne saurait tarder à donner des signes de détresse.

3** Hydrocèle laiteuse, — On peut dire qu'il y a bien peu de chose à ajouter à Texcellent chapitre qu'en s'appuyant sur les mémoires très bien étudiés du professeur Le Dentu (li, Ch. Monod et 0. Terrillon

(1) Lb Dbpctu, Sur un cas d'hydrocèle graisseuse {BulL et mém, de la Soc, de

ont écrit sur Thydrocèle laiteuse ; mais je crois qu'on peut donneraujourd'hui comme certain ce que M. Le Denlu n'écrivait, il y a quelques années, qu'avec beaucoup de réserves, à savoir que l'hydrocèle laiteuse provient, en tous cas, de l'obstruction des vaisseaux lymphatiques, et que le liquide qui la caractérise n'est rien autre chose que le produit d'une lymphorragie ou d'une exsudation lymphatique. Cette obstruction serait réalisée, dans la très grande majorité des cas, Ton pourrait dire dans la presque totalité des cas, par la présence, dans l'organisme, du ver nématode dont j'étudie, dans ce chapitre, l'influence sur l'appareil génital de l'homme : la filaire du sang.

Je dois dire un mot, pourtant, des hypothèses qu'on a émises sur l'origine de ces épanchements chyliformes.

1" Klebs, M. Duplay, pensent que les graisses que contient le liquide viennent de la dégénération des cellules endothéliales de la séreuse, ou, le cas échéant, de celles d'une tumeur contenue dans sa cavité.

En ce dernier cas, les végétations d'un néoplasme subiraient la dégénérescence graisseuse et se déliteraient, pour ainsi dire, dans le liquide d'une hydrocèle ordinaire. Terrillon interprétait de la sorte la formation de certaines ascites chyliformes.

2^ M. Letulle(l) fait des épanchements chyHformes la conséquence d'une inflammation chronique de la séreuse; ils sont, pour lui, comme un liquide résidual, fait des déchets de la sécrétion de la séreuse enflammée et provenantde la régression granulo-graisseusedelafibrine etdes leucocytes, de la désintégration progressive des matières albuminoïdes qui se transforment en une émulsion persistante de matières grasses.

3° Guéneau de Mussy fait de l'hydropisie laiteuse une simple suppuration modifiée, lentement transformée, par liquéfaction des leucocytes, en une émulsion grasse.

11 est possible que chacune de ces théories puisse s'appliquer à certains épanchements séreux ayant perdu leurs caractères normaux pour prendre un aspect trouble, blanchûtre, les faisant plus ou moins ressemblera une émulsion de matière grasse; mais il n'y a rien de commun entre ces épanchements qui n'ont du chyle et de la lymphe que l'apparence — et encore î — et les vrais épanchements lympho-. chyleuxqui résultent, à la suite d'une rupture ou d'une obstructiondes voies lymphatiques, d'une lymphorragie ou d'une lympho-exsudation.

Ces épanchements lympho-chyleux vrais ont été observés dans le péritoine et dans la vaginale, mais très particulièrement dans cette

chir., issi, p. «7i); Des accidents occasionnes par la filaire du sanj; [Arad. de tnéd.y lKsf>j.

(1) M. Li:tijlle, Note sur un cas d'épanchenient chyliforme du péritoine [Revue de méd., 1884) et Nouvelle observation d'épanchenient chylifornie [Revue de mèd.^ 1885, p. 973j.

•iernière, ou ils constituent ce qu'on appelle la gaiaclocèle; leur existence ni leur pathogénie lymphatique ne sauraient t^lre révoquées en 'IfMite. puisqu'elles s'appuient Tune et Tautre sur des faits de Bass, li»* Munson, de Withla, de Slraus, où Ton put constater c/e i'i\sa la j'-ijon <lu vaisseau blanc par où s'écoulait la lymphe. Le galactocèle rrconnaît donc pour cause la compression ou Tobstruction de l'appareil lymphatique émané de la vaginale et l'augmentation de pression en amont qui en est la conséquence. Cette augmentation de pression prinluit, suivant les cas: ou bien la distension, la rupture d'un ou 'i** plusieurs d'entre eux et la lymphorragie ; ou bien, seulement, la >ta<e lymphatique el la Iranssudation du li(]uide.

\insi <jue je l'ai déjà dit, les causes sont nombreuses qui peuvent

pr«»\oquer la rétention lymphatique et les épanchements qui en sont

!3 coii-it'iiuence; mais, en fait, en dehors de Taclion de lafilaire, ces

*' .Mises s'exercent si rarement qu'on peut dire que l'histoire des épan-

. !irinenlscliylo-lymphati(iuesse résume tout enliéro dans la (ilariose.

J'-annel 1 , Slraus {'2) ont bien vu un cancer du mésentère déler-

:;i:nfr, par rupture et fistulisation de vaisseaux ciiylifères, un

"l^ancluMnent vrai du péritoine, et il est vraisemblal>le qu'un examen

aUt-nlif aurait [>ermis de trouver une lésion identique dans plusieurs