produise que par l'obstruction totale et absolue

A^;lIll que les médecins des colonies eussent dressé l'imposant

:i--i-an d'o!.»servations sur lecpiel s'élaie aujourd'hui la conception

: inj-ilaîre «le Thyilrocèle blanche, un des arguments (lu'on a invoqués

..nlr«" c<*ll^' même concepti(m parasitaire s'appuyait sur les carac-

. r-^- «Ju liquide. Ce liquide, en elTet, dont la <|uantité oscille le plus

r liîiîiirf nient entre 5<> et '200 grammes, au lieu d'tHre, comme la

'. ijph»*, ii^^ licjuide très coulant, clair, transparent, jaune très pâle,

— r»n-*tMile plutôt avec les caractères du chyle : il est blanchâtre,

■■•■lîin: à sa surface surnagent des gouttelettes huileuses; parle

• ''r.tjdisscincnl, il laisse seulement déposer de maigres caillots où

Ji%>:«i:i- Bull' de U Sac. de chir., 1880, p. 6. 1 ^ ~ " ,. Sur un cas d'ascilc cliylcusc .\rch. de phys. norm. et jmth.y 1886,

^ ..... l VII, p. ^' •

l'cxamcn microscopique ne décèle que quelques hématies. Or, comme le fait très heureusement remarquer M. Le Dentu, il y a là un phénomène paradoxal, car on devrait retrouver les caractères du chyle dans les épanchements abdominaux et ceux de la lymphe dans les autres régions, dans la vaginale en particulier.

Sur ce point, Texamen chimique fournit des documents d'une sérieuse importance; il démontre, d'une part, que le chyle et la lymphe présentent entre eux une grande similitude de composition, ainsi (|u'en témoigne le tableau ci-joint emprunté à Ch. Robin, et, d'autre part, qu'ils sont Tun et l'autre d'une extrême variabilité.

Lymphe. Chyle.

Kau 910 à 965 900 A 969

Corps jçrû» 0,24 à 9 10 à 36

Albumine 22 à 51 26 à 65

Fibrine ^ct leucocytes) 0,08 à 6,56 0,73 à 3,70

IVptonc ou albuminosc 3 A 5,50 6 à 8

lli^maphôino ou luMuatosine 0,06 0,06

Urt^e / •» A o > A o

itlvcose ^

Principes crislallins irori^inc organique / i à 6 5 A 7

Chloruiv de soiliuni ^

Ainsi donc, comme l'a écrit le professeur M. Duval, la lymphe et It» chyle ne sont pas doux liquides aussi différents qu'on pourrait le croire au premier abord ; l'un et l'autre contiennent, à la quantité près, les munies principes; encore les dilYérences qu'ils présentent ne sontelles que momentanées et no se manifestent-elles qu'au moment de l'absorption intestinale ; il est même à noter que, chez certains animaux« les oiseaux j>ar exemple, en raison de certaines particularités dnuslo mécanisme do l'absorption, toute dissemblance disparaît entre lo contenu dos chylifèn*s et celui des lymphatiques généraux. Rien ne \\\i que l'obslruction par la lilaire de certains collecteurs lymphatiques plus ou moins importants ne n^alise pas des conditions capables de miHlitîor lo cours respectif du chyle et de la lymphe et d'identifier le contenu dos ohylifèri^s et des vaisseaux lymphatiques de quelque ilépartomont oollalôraL

Je me n^sumo on dis;inl qu'il convient do rechercher exclusivement dans lo système lymphatique l'origine des vraies galaclocèles et qu'il n'y a nulle apparence qu'on soit en droit d'en imputer la genèse «\ un Inniblo quelconque do la oinnilation capillaire, « la graisst* qu'on obst^rvo on ômulsion dans lo liquide des galaclocèles |HMivanl iMn* considèréo comme pn^vnant do la transsudation de celle que lo sérum du sang lient normalomont on sus[HMision et qui, à corlains momonls do la digestion, lo rt*nd opalin ou laiteux » yC-h, Uobi«\

l.'hxdrwtMo tilarionno n*a aucun oaraclort^ clinique distinctif : elle ross*nnbU\ d'une manière gtuiôralo, à toulos les hydnvoles et, plus |^rUculièivmont,au\ hxdrwélos à |^r\Ms oiviis^k^s. car elle est opaque

lei

ou. loul au moins, d'une transparence << douteuse et obscure «, en raison des qualités du liquide. Son diagnostic est donc dirrictle; il est, iluift un certain nombre de cas, favorisé par l'appai-ilion de quelque inUe accident de la lilai'iose génito-urinaire : lympho-scrotum, ^trphanlijisis, chvlitric, lymphangiome inguinal. Son pronostic est, dans la 1res grande majorité des cat;, bénin. Elle est jusliciablc de la même thérapeutique que la vaginalife iêreuse simple. La ponction, suivie d'injection iodée, et toutes les méthodes simples ont donné jusqu'à ce jour d'excellents résultais. En c»« d'insuccès, fjiire la cure radicale.

■*■ Varicocèle lymphatique et lympbangiome inguinal. — Ce

B'»t pas seulement par la dilalalion variqueuse des jymplialiques

superficiels du scroti.m que se traduit l'obslruciion Ularienne ; c'est

par ta production, le long du cordon spermalique, au-dessus

ia testicule, d'un véritable varicocéle lymphatique.

Le scrotum est asymétrique; l'un des deux côtés est soulevé par

te lumenr plus ou moins volumineuse, que recouvre une peau

ince, où apparaissent des saillies mamelonnées et des bosselures que

#|i«retil des sillons plus ou moins réguliers. Le palper découvre une

buœur mollasse, sans limites précises, qui se prolonge plus ou moins

kint dans le canal inguinal; on a sous les doigts comme la sensation

e donnerait un amas de vers de terre ou de u boyaux mollasses »

déplat^anl sous lo doigt. Cette tumeur augmente do volume et se

h1 dans la station verticale et à l'occasion des elTorts; elle diminue

mit malade est couché. Si on la comprime, elle se réduit, mais, dès

^«e U compression cesse elle se reproduit aussildl, \u point de vue

iclionnel, tout se réduit à une sensation de gêne et de tiraillement

felmg du rordun, uu, plutôt, daus le testicule.

Le Tsrîcocèle lymphatique a, comme on le voit, les plus grandes

«eotblaoces avec le varicocéle sanguin. Aussi, en dehors des

•a(^c«deu(sdu maladecl de l'existence d*un ou de plusieurs au Ires acci-

drols de la fiiariose. est-il diftlciie d'établir le diagnostic difîércnliel de

Tonelde Tniilre. Voici, d'après Audain ( l ), les caractères distinctifs qui

lto*éparent : - Daus le varicocéle lymphatique, l'allongementdu cordon

fteiistr pas au mémo degré. Les douleurs violentes du varicocéle ordi-

manquent également. Les vaisseaux lymphatiques eclasiés

»enl former des nœuds ou plutôt des anses beaucoup plus

Itfvrs <)ue dans le varicocéle sanguin. » 11 serait puéril de compter

lk-dea«u« pour Taire un diagnostic.

Le %-aricocélo lymphatique lient, sans doute, à cequ'encasd'obstruc-

u des voies lymphatiques génitales dans leur partie supérieure.

sces de pression, après avoir exercé son elTorl sur les radicules

Imphaliques du teslivule, porte sur les vaisseaux plus importants qui

que ul tilai'iosc tcstkuUirc, p. 17. PorUau-

se dégagent de la glande. Aussi, comme Léon Audain le fait remarquer dans la brochure que je signalais plus haut, le varicocèle lymphatique est-il une des manifestations tardives de la filariose génitale; et c'est aussi la raison du petit nombre de cas qui en ont été signalés, que la lenteur de son apparition.

A côté du varicocèle lymphatique, il faut placer le lymphangiome inguinal. L'un et Tautre, du reste, peuvent coexister sur le même malade. Le varicocèle est une simple dilatation des vaisseaux du cordon formant une sorte de tumeur diffuse. Le lymphangiome est une tumeur plus isolée, plus indépendante, qui ne consiste pas seulement dans Tectasie de vaisseaux préexistants, mais encore dans la formation de vaisseaux jiouveaux, dans la multiplication lymphatique, si Ton peut ainsi parler, dans les anastomoses de ces vaisseaux, dans leurs larges communications et, pour tout dire, dans la transformation caverneuse de la masse qu'ils représentent. Rien n'en saurait donner une meilleure idée que le résumé du cas si intéressant qu'a observé et publié M. Le Dentu (1). Un jeune homme, originaire delà Guadeloupe, était atteint, depuis huit ans, de crises douloureuses fréquentes qui semblaient partir du testicule et irradier vers le flanc, en suivant le trajet de Turetère (je dirai plus loin ce qu'étaient ces douleurs). Il était porteur d'une induration testiculaire compliquée d'hydrocèle. La région inguinale était occupée par une tumeur réductible, demi-molle, allongée, tout à la fois abdominoinguinale et inguino-scrotale. Cette tumeur qui, au cours même de l'opération, ressemblait à une épiplocèle adhérente par son aspect graisseux et sa consistance, n'était, en réalité, qu'un vaste lymphangiome qui, ayant reçu deux ou trois coups de ciseaux, laissa s'écouler du liquide jaune, un peu lactescent. A côté de cette tumeur, un magnifique varicocèle lymphatique, accompagné de gros vaisseaux lymphatiques, s'engageait dans le canal inguinal, sans se jeter dans la tumeur qui était juxtaposée aux vaisseaux, mais absolument indépendante d'eux et sans aucune communication avec eux. L'examen histologique montra: l^'sur le testicule: la sclérose du stroma, une multiplication des vaisseaux sanguins et lymphatiques et de l'endo-périvascularite ; 2® sur les enveloppes testiculaires : la transformation en une épaisse couche de tissu conjonctif ; 3** sur la tunicjue vaginale : la disparition du revêtement endothélial, une formation fibreuse très marquée, la dilatation et la multiplication des vaisseaux lymphatiques, ainsi que leur transformation lacunaire; 4"* sur le canal déférent et l'épididyme : la disparition de J'épithélium, l'élargissement des canaux séminifères et la disparition des spermatozoïdes, l'endo-périvascularite et la formation de petits pelotons de vaisseaux lymphatiques ; 5° sur le lymphangiome : la

(1) Le Dbntu, Lymphangiome inguino-scrotal et inlra-abdominal (Travail l« «a Congrèx de Moscou ; Revue de c/iir., t. XVIII, no 1, 10 janvier 1898).

dilatation et Thyperplasie des vaisseaux lymphatiques dont les parois étaient creusées d'un grand nombre de petites cavités remplies de leucocytes, la formation de lacs de lymphe et l'existence de véritables cavités caverneuses limitées par des cloisons dirigées en tous sens, c'est-à-dire, en somme, une multiplication anormale en nombre et en volume des vaisseaux lymphatiques.

Le lymphangiome peut, à la suite de traumatismes répétés, subir une mortification partielle de ses parois : d'où ulcération de la tumeur et écoulement de la lymphe. Legrain (1) en a publié une intéressante observation qui n'est cependant pas irréfutable.

5"* Orcbite tilarienne. — J'ai discuté, en traitant la pathogénie des orchites, les différents problèmes que soulève la question de la filariose testiculaire et montré par quels points se touchent les orchites filariennes et les prétendues orchites paludiques ; il est donc inutile d y revenir.

La filariose testiculaire se traduit sous trois formes différentes, ainsi que cela ressort des seize observations qu'a pu faire le professeur Le Dentu ; elle produit, suivant les cas : une orchite aiguë, une orchite subaiguê et une orchite chronique.

Uorchiie aiguë^ dit M. Le Dentu, est caractérisée par un début brusque, des douleurs intenses, un gonflement de l'épididyme et parfois aussi du testicule, un épanchement dans la cavité vaginale, la rougeur des téguments dans certains cas, l'irradiation fréquemment observée des souffrances le long du canal inguinal ou de l'uretère, des vomissements plus ou moins fréquents, une fièvre habituellement intense, rémittente et d'une durée de trois, quatre ou cinq jours. Léon Audain ('2), qui a publié sur ce sujet plusieurs petites brochures, a insisté sur les irradiations lombo-abdominales de la douleur ; à cette variété d'orchite fîlarienne, il a donné les noms de « variété uretérique, forme néphrétique, colique filarienne ». Elle s'accompagne quelquefois de constipation opiniâtre et de rétention d'urine.

Dans Vorchite subaiguê, le gonflement testiculaire survient presque sans poussées, mais reste constamment douloureux. Il arrive cependant que l'état douloureux, avant d'être continu, succède à des poussées d'orchite aiguë antérieure.

Uorchite chronique est caractérisée par l'évolution lente des lésions dès le début, par le défaut de douleurs, par la coexistence ordinaire de l'afTection du testicule avec l'éléphantiasis du scrotum. C'est à cette forme, qu'interrompent quelquefois, au début surtout,

(t) Lborain, Filariose. Éléphantiasis du scrotum avec hernie inguinale, etc. {Ann. des mal. des org. gén.-urin., n» o, mai 189 i. p. 36*2).

,2) Léon Audain, Des formes cliniques de la filariose génitale. 189 i, Port-au- Prince (Haïti), chez Chenet. — Varicocèle lymphatique et filariose testiculaire. 1898, Port-au-Prince, chez Verrollot. — Leçon clinique sur la filariose génitale. 1899, Porlrau-Prînce, chez Smith.

1G4 SEBILEAU ET PETIT. — MALADIES DU TESïICULE-

(leti (joussL-es lie lymphangileà la surface ou dans l'épaisseur deT» vaginale, de ralbiigiai''e el de l'épididïme, que M. Le Denlu a donni: le nom d'èlêphanlinsis ihi leslicale et île /'('pididi/me,

La figure eî-joiiiLe, emprinilée au travail de M. Le Dent», repr^'-

senle les lésions de la surface du teslicule et de l'épididyme qu'il fr pu conslaler, au cours de l'opéraLioti, sur un Brésilien altcioL d'hydrocèle double. La séreuse élail souleviSc par un rcrlaiii nombre de bosselures végétanles d'aspect blanclifllre.

DES ORCHITES CHRONIQUES.

ORCHI-ËPIOIDTHITE TUBERCULEUSE (l;,

La luljcreulosc du lesLii^ule n'a pris son anlunomie véritable que le jour où celte localisa Lion du bacille de Kocli a été nellemenl distraite de la tuberculose pulmonaire. Celle-ci, parrailement décrite par Laënnec, l'ut longtemps considérée comme la seule localisation de l'évolution tuberculeuse. Bienlfil, on constata la coexislence Tréquenle de la tuberculose d'autres organes el, en particulier, du teslicule, avec la tuberculose du poumon.

Néanmoins, la tuberculose du teslicule était alors considéra

:iLt par M. Jean l'

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 165

fomme une complication de celle du poumon. La seconde des deux Jois formulées par Louis (1), en 18'25, consacrail celle noljon en disant que, après Tâge de quinze ans, il ne pouvail y avoir de tubercules dans un organe s'il n'y en avait pas eu, auparavant, dans les poumons.

Plus lard, les médecins connurent et décrivirent les masses casécuses développées isolément dans le testicule, indépendamment du poumon. Seulement, ils restèrent divisés sur l'origine de cette caséiGcation, attribuée par les uns à révolution d'une inflammation simple et par les autres à l'évolution des tubercules.

Lorsque Malassez (2) et Reclus (3) eurent démontré l'unité pathologique de cette caséification, sa dualité tomba d'elle-même, et les « prétendues orchites chroniques » des anciens auteurs furent désormais considérées comme une manifestation fréquente de la tuberculose.

La tuberculose du testicule devint donc une tuberculose locale, capable d'évoluer pour son propre compte, indépendamment de la luberculose pulmonaire, à la façon des tuberculoses d'autres organes, tels que les ganglions lymphatiques, les épiphyses osseuses, les gaines synoviales, l'anus, etc., tuberculoses locales dont le nombre, depuis le travail de Reclus, n'a fait que s'accroître.

Il s'est produit, en somme, dans l'histoire de la tuberculose du lesticule, ce qui s'est produit pour le plus grand nombre des affections étudiées dans le cours de ce siècle. Les recherches cliniques ont établi d'abord des notions de nosographie restées longtemps vagues. Puis, le microscope a permis de classer les maladies d'une manière plus précise et d'établir leur autonomie. Dans le cas particulier, la découverte de Koch, en unifiant toutes les manifestations tuberculeuses, a consacré l'autonomie de la tuberculose lesliculaire.

Aujourd'hui, c'est principalement vers la thérapeutique de cette aflection que se porte l'attention des chirurgiens, comme en témoignent les récentes discussions de la Société de chirurgie et de nombreuses thèses.

Etiolo^ie. — La tuberculose lesliculaire se montre avec une fréquence bien inégale, suivant Tâge des individus. D'une manière générale, elle est surtout, comme le sont, d'ailleurs, la plupart des affections de la glande génitale, l'apanage de l'âge adulte ou, plutôt, de Fûge de l'activité sexuelle. Toutefois, l'enfant, de môme que le vieillard, n'en restent pas indemnes.

(1) Louis, Recherches anatomo-pathologiques sur la phtisie. Paris, 1825.

(2) Malassbz, Note sur le siège et la structure des granulations tuberculeuses du testicule (i4rc/i. de phys. norm. etpath.^ 1876).

(3) Reclus, Du tubercule du testicule et de l'orchite tuberculeuse, thèse de Paris, 18*76.

L'enfant peut naître avec une lésion tuberculeuse du testicule nettement caractérisée. Ce fait est rare, mais celte tuberculose congénitale du testicule a été rencontrée. Il est, en effet, possible, surtout lorsque la mère est atteinte de granulie, que les bacilles arrivent au placenta par la voie sanguine. Auché et Chambrelent (1) ont rapporté. Tannée dernière, un exemple typique de la transmission de la tuberculose par la voie transplacentaire, mais les tuberculoses congénitales se localisent bien plus habituellement dans le foie, les os, les ganglions lymphatiques, les capsules surrénales (2).

Chez Tenfant, la tuberculose testiculaire est donc, comme le sont la plupart des tuberculoses infantiles, une tuberculose acquise. Elle se montre dans les premiers mois ou dans les premières années, et sa fréquence paraît décroître au furet à mesure que le sujet approche de la puberté. Launois (3) déclarait, en 1883, qu'il étaitassez commun de la rencontrer chez les enfants chétifs, nourris au biberon, et issus de parents tuberculeux. Les auteurs [Dufour (4), Jullien] qui l'ont systématiquement recherchée dans les autopsies, accusent une proportion de moins do 1 p. 100. On peut dire, en vérité, que dans une salle d'enfants, à l'hôpital, il est habituel d'en rencontrer un ou plusieurs exemples.

Des recherches systématiques analogues ont été faites, dans les autopsies de vieillards, par Dufour, et dont les résultats sont restés négatifs. Cependant, Castier (5) a rencontré deux fois l'infiltration tuberculeuse du testicule sur sept individus Agés. Le fait le plus curieux, à ce point de vue, est rapporté par Gibson (0). En 1894, cet auteur dut faire la castration chez un vieillard de quatre-vingtun ans, à la suite d'un traumatisme du testicule, et l'examen anatomique de ce testicule démontra qu'il était atteint de tuberculose.

Tout compte fait, le testicule tuberculeux demeure une rareté chez le vieillard, une lésion assez fréquente chez Tenfant, mais surtout fréquente chez l'adulte.

On ne sait rien d'absolument précis sur les conditions étiologiques qui favorisent l'apparition de la tuberculose testiculaire. On s'accorde bien à penser que certaines causes prédisposantes jouent un rôle prépondérant dans la genèse de cette locahsation du bacille de Koch, mais on ignore leur mécanisme intime. Lorsqu'un malade présente un foyer quelconque de tuberculose dans son organisme, il est logique

(1) AucHK et CiiAMniiELKXT, Quatrième Congr. franc, de méd. inl. tenu à Montpellier en IS98. — Voy. Presse méd., 1H98, n" 32, p. 188.

(2) Krss, De l'hérëdité parasitaire de la tuberculose humaine, thèse de Pari«, 1898.

(3) Launois, De la tuberculose du testicule chez les Jeunes enfants {Revue mensuelle des mal. de VenfancCy 1883. p. 228).

(4) DuFoiR, De la tuberculisation des orj^ancs génitaux de riiomnic, thèse de Paris, 185 i.

(5j ('astier. Etude clinique sur le snrcocèlc tuberculeux, thèse de Paris, 1866. (6) GiiisoN, Med. liecord, vol. XIA'I, no 3, p. 3:>, 189 4, et Ann. des mal. des org. gén.-urin., dcc. isoi, n" 12, p. 914.

ORCHI-ÊPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 167

d'admettre que ce foyer pourra ôtre le point de départ de l'infection. du testicule, de même qu'il peut donner naissance à la méningite liil»erculeuse, par exemple. Que le tesliculfe soil alors prédisposée «:onlracler cette infection, cela n'est pas douteux, et nombreuses sont Ie> causes occasionnelles capables d'engendrer cette prédisposition. l'clle condition étiologique est peut-t^lrc la seule qui ne prête à iïurune discussion. Mais il s'en faut que la tuberculose testiculaire >^ûl toujours consécutive à la tuberculose d'un autre organe. Dè& ■^'T*'!, Heclus, dans sa thèse, avait mis en évidence les tuberculoses lf»*nles. développées uniquement dans un seul organe, indépendamment de tout autre foyer tuberculeux. La tuberculose du testicule, depuis son travail, est rentrée dans cette catégorie de faits. Or, c'est iV\plicalîon de pareils faits qui présente des difficultés, c'est sur rlîe que les opinions diffèrent.

Néanmoins, si la tuberculose, comme maladie générale, est soumise à des causes prédisposantes qui facilitent la pénétration et le t:«*veioppeinent du bacille de Koch dans l'organisme, il y a lieu de j^^nser que les tuberculoses locales relèvent aussi d'une étiologie prt-*.! imposante, mais d'une éliologie variable selon l'organe atteint. En ce *|ui concerne le testicule, ces causes prédisposantes peuvent élre classées en deux groupes. Il existe, en premier lieu, un ensemble de •:ans<*s favorables au développement du bacille de Koch qui se retrouvent dans toutes les localisations de la tuberculose et qui, toutes, tendent à créer, chez le malade, une moindre résistance. Parmi ces ■ auses, on peut ranger la tare héréditaire tuberculeuse, le surmenage ii.-'^néral. les privations, les excès, les misères de toutes sortes. 11 -\i*te. en second lieu, un ensemble de causes prédisposantes qui touht-nl de plus près au testicule. Le testicule est, en effet, un organe *u}tt»rficiel, sujet aux heurts, aux froissements divers, toutes influences înijuiatîques qui sont, une cause d'appel pour la localisation de la ViLn^rculose. Ensuite, les inflammations antérieures de la glande, et» -n particulier, Torchite blennorragiquc, les écoulements de l'urètre, .-^ ♦.'xcês pénésiques eux-mêmes peuvent, à n'en pas douter, mettre J-t^^licule en mauvaise posture devant la tuberculose qui le menace. Mai-i cette étiologie, nous le répétons, bien qu'elle se retrouve d'une n..iiiitTeplusou moins nette dans la plupart des observations, n'apporte :-;ir»lle-mt^me rien de précis dans l'histoire des causes de la tubercui.,^. testiculaire. Parce qu'on les rencontre chez tel ou tel individu, !; M*' peut pas présumer quel sera, chez eux, l'avenir du testicule. L" vrai secret de l'étiologie de la tuberculose testiculaire réside dan» -nj»-ranismc grâce auquel le bacille de Koch arrive dans la glande .v^iitale, s'y installe et s'y dévelopjie. C'est ce mécanisme que nous ^- orjs iiiainlenant étudier.

l^aihof^éwkle . — Tputes les théories émises sur le mode d'infection

du testicule par la tuberculose peuvent, comme dit P. Sebileau dans son article sur la pathogénie générale dès orchiles, rentrer dans Tun des quatre groupes suivants : 1° ou bien le testicule s'infecle par la voie sanguine recevant, par le sang, les bacilles venus d'un foyer quelconque de Téconomie ; 2° ou bien le testicule s'infecte par voie externe ou canaliculaire, les bacilles remontant le canal de l'urètre jusqu'au verumontanum, pour remonter, ensuite, le cours du sperme, le long du canal déférent; 3° ou bien l'infection a son point de départ dans les voies urinaires, descendant du rein dans la vessie, de la vessie dans l'urètre et gagnant, de l'urètre, les voies génitales; 4° ou bien, enfin, le bacille tuberculeux, primitivement développé dans l'une des glandes qui entourent les voies spermatiques (prostate ou vésicules séminales), suit, de nouveau, un trajet rétrograde pour envahir le testicule.

A côté de ces quatre groupes, il en existe un cinquième, non moins important, certes, bien qu'il exige, pour se produire, des conditions anatomiques anormales chez l'adulte. Nous voulons parler de l'infection par la voie péritonéale. En lisant les deux chapitres que Sebileau consacre à la genèse des vaginalilcs et à l'hydrocèle congénitale, on verra quel rôle il convient de faire jouer, d'après les recherches les plus récentes, à la coexistence de la tuberculose péritonéale ou funiculaire pour expliquer la formation de liquide dans la vaginale Rien ne s'oppose à admettre que la conservation de la perméabilité du conduit vagino-péritonéal, en même temps qu'elle favorise la descente de l'exsudat périlonitique autour du testicule, favorise l'envahissement testiculaire par le bacille de Koch. A vrai dire, l'hydrocèle congénitale étant, par-dessus tout, une affection du jeune âge, il faut convenir que l'origine péritonéale ou péritonéo-vaginale de la tuberculose testiculaire ne saurait concerner que la tuberculose testiculaire des enfants, isinon des très jeunes sujets.

Chez l'adulte, cette hypothèse n'est plus de mise, puisque les conditions anatomiques changent, et c'est à l'une des quatre théories énoncées plus haut qu'il faut avoir recours pour expliquer, alors, la genèse du tubercule de la glande génitale.

i^REMiKRE TiiKOHiE : InfecHon par la voie artérielle. — La première de ces théories, celle qui invoque l'infection du testicule par la voie sanguine, paraît inattaquable. Lorsqu'il existe, antérieurement à l'envahissement du testicule, un foyer tuberculeux dans l'organisme, qu'il s'agisse de tubercules pulmonaires, qu'il s'agisse de tubercules ganglionnaires, il suffit que les bacilles s'échappent de ce foyer, à la faveur d'une rupture vasculaire, pour qu'ils pénètrent dans la circulation et viennent se localiser dans la glande spermatique. Mais la môme pénétration sanguine peut avoir lieu sans foyer tuberculeux antérieur, si les bacilles venus du dehors, par les voies respiratoires, par la voie digestive, par une érosion cutanée, entrent dans l'orga-

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 169

nisme. Ainsi, sans doute, s expliquent les foyers tuberculeux localisés an It^licule, en Tabsence de tout autre fover tuberculeux. Est-ce à «lire que chez un sujet franchement tuberculeux Texistence de [♦iit'nonnênes orchi-épididymaires doive faire croire à un début de tultcTcuIose du testicule? Evidemment non; et tel malade qui pré- -*^nle soil une tuberculose pulmonaire en cours d'évolution, soit une tiil»erculosedigestive, soit une tuberculose articulaire ou ganglionnaire, peut, sans contredit, être atteint d'une orchite franche, non f uberculeuse. Heclus (I) cite, à ce propos, l'exemple suivant qui est df monslralif : « Chez un de nos malades, l'auscultation et la percussion rt'vèlent de la matité, une expiration prolongée, une voix bourdonnante, des craquements à droite et à gauche, des nllos sous- ••rt^pilants. Il a eu trois blennorragies à gonocoques. Au cours de la .Jt^rnière, qui datait de six semaines, le malade est pris de vives douleurs dans la friande droite : la peau rougit et son épididyme coilTe le test.':uie en le débordant de toutes parts; peu à peu la douleur disparaît; iiiai< la résolution de l'orchi-épididymite est lente et nous craignons une évolution caséeuse. 11 n'eu est rien : au bout de ijualre semaines, Ja tuméfaction disparait. Nous le revoyons six mois après, t\ Tocca- >ion d'une fistule à Tanus; les deux testicules sont souples; pas la moindre trace de tuberculose. »

Secondk théorie : Infection venue du dehors ei transmise par

• 'irt-fre. — A côté de l'infection hématogène, toutes les autres »:jr-ories qui se proposent d'expliquer le mécanisme de la tuberculi- ^ation du testicule supposent que Tagent morbide envahit la glande p »r la voie canaliculaire en remontant le cours du sperme. Elles ne

• iîiTrrenl que sur le fait de savoir quel est le point de départ de cet ;--:-:-nl morbide; à ce point de vue, il était, tout d'abord, naturel de |-^ri:^*r que le bacille pouvait remonter au testicule depuis le méat '.nnaire jusqu'à Tépididyme. Sans doute, le chemin à parcourir est I Ti^ el les obstacles sont nombreux. Mais, analogue en cela à la i r-nnorra^ie, la tuberculose ne pouvait-elle pas être due à la conlaiT.Mn Éfénitale, inoculer en premier lieu l'urètre balanique et, plus 'ard. les voies spermatiques ? En pareil cas, c'est le coït suspect ./.r*.: itno femme tuberculeuse qu'il fallait incriminer, soit (jue cette * -nime eill des lésions tuberculeuses en évolution de la vulve ou du ^.i.'in. soit qu'elle fût atteinte de métrite tuberculeuse. Cette théorie r f-U' lonfrlemps défendue par Verneuil (2). Après lui, Verchère, rrmel 3' ont tenté de l'appuyer sur des faits nouveaux. La discus- •..•ri de celle lliéorie conduit aux remarques suivantes. 11 n'est certes

. li^rvv^n Traiié de chirurgie de Duplay el HErurs. 2« édit., t. VII, p. 1135, 1899. ' \"r.n:«Ein- llypolIitVsc sur Pori^ine de certuincs UilKM'Culuses génitales dans les i *-ie* 'Gits. hebd. de méd., 1883, p. 225). Keh>ft I>c l'infection luberculcuj^e par la voie (rënilale {Bull, el mém, de la de médJdes hôp. de Paris, 1885, p. i20,.

pas douteux que le mucus vaginal puisse renfermer des produit s tuberculeux. On y a même décelé la présence de bacilles de Mais, pour devenir une cause d'infection chez Thomme, pendant K coït, il faut que ces bacilles ou ces produits s'implantent non seule ment sur le gland, mais encore dans Turètre, et pullulent à Tentréi du conduit urinaire avant de gagner les voies génitales. En Tabsenci de toute localisation pénienne ou urétrale, il faudrait aussi qu'il: pénétrassent directement dans la voie sanguine à la faveur d'un< érosion de la muqueuse du gland survenue pendant le coït. CetU dernière hypothèse a pour elle ce fait que la tuberculose se déve loppe, parfois, dans un organe éloigné du point de pénétration dL bacille, sans qu'une lésion tuberculeuse se soit développée au niveai m<>me de ce point de pénétration ; mais nous rentrons ici dans Thistoin de l'infection par la voie artérielle. En deliors de cette explication, étan donné que les lésions tuberculeuses du gland sont rares, compan tivement à la fréquence de la tuberculose du testicule, étant donni aussi, que la tuberculose génitale apparaît, souvent, chez des malade -=s où l'on ne saurait suspecter Tinfluence du coït, et en particulier che -=^z les enfants, étant donné, enfin, que l'urètre, constamment balay ^~é par l'urine, est un domicile peu favorable à l'évolution du bacill' -le tuberculeux, on est en droit de penser que l'infection du testicule pa -^r la tuberculose génitale de la femme est, tout au moins, un mod^^ e d'infection rare.

Nous restons, dès lors, en présence de deux foyers originels d«^ e tuberculose capables d'infecter secondairement le testicule ; ce son -^1 les voies urinaires d'une part, et, d'autre part, la prostate ou les vési ^Scules séminales.

Trois iKME théoiue : Infection par les voies urinaires. — La tuber ""*" culose des voies urinaires, considérée comme étant le point d^"^^ départ de la tuberculose du testicule, avait été déjà rencontrée pa^^ ^ Viard, Dufour, CulTer, Féré, Jamin et Cornil, lorsque, en 1887 ^ Cayla (1), dans sa thèse, se proposa d'établir le bien fondé de celtt-^" ^ théorie. Il rappelle, tout d'abord, que les bacilles tuberculeux^ d'après les recherches de Raymond Durand-Fardel (2), peuvent ^ exister dans le bouquet vasculaire du gloméruledu rein, alors méme?^'^^-^ que les lésions anatomiques n'y sont pas encore apparentes. Delà,-*- ' les bacilles pénètrent dans les tubes urinifères où Baumgarten les a rencontrés d'une manière constante au cours d'expériences faites sui la luberculisation expérimentale. Puis, les bacilles sont transportés^^^ par le courant urinaire, se propagent dans les canaux d'excrétion, --^ ' de préférence dans les points où séjourne l'urine. Ainsi se développent des lésions tuberculeuses des uretères, du bas-fond de la vessie,

(1) Cayla, De la luberculisation des orpanes génilo-urinaires, thèse de Paris, 1KS7.

(2) DuKANo-FAni>i-L, Tuberculose du rein, thèse de Paris, 1886.

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 171

dit' la région prostatique de Turètre. Mais la portion membraneuse et la portion pénienne du canal nrétral restent presque toujours indemnes, sans doute parce que le jet de l'urine ne laisse pas les produits tuberculeux en contact assez prolongé avec leur muqueuse. Rien no s'oppose, en vérité, à ce développement de la tuberculose dans l'uretère, la vessie et Turètre prostatique. Partis de ces différentes rétrions, les bacilles doivent donc remonter le long des canaux éjaculateurset du canal déférent pour atteindre l'épididyme. On pourrait objecter, dit Cayla, que, dans Tinfection génitale, « la propagation se fait contrairement à la loi générale qui veut que le transport >o fasse dans le sens du courant du liquide qui charrie Tagent infectieux, puisqu'il marche contre le courant du sperme ». A cela Cayla répond que le courant est indifférent, dans les voies génitales, et qu'il ne s'affirme que par intermittences, au moment de l'éjaculation.

La démonstration de Cayla a le mérite de reposer sur des données â la fois cliniques, anatomiques et expérimentales. Sans doute, est-il difficile, dans un certain nombre de cas, de dépister la tuberculose rvnale à son début. Mais, puisque les bacilles peuvent exister dans 'e< glomérules et les tubes urinifères, sans lésion apparente, il est loçique d'admettre que la clinique reste quelquefois impuissante à aflirmer l'existence d'une cause qui peut agir sur le testicule sans se r*'véler au niveau du rein. D'autre part, les nombreuses autopsies qui ont été faites apportent à la théorie de Cayla un appoint plus précieux, »l les expériences que cet auteur a établies le confirment dans cette •îôutde hypothèse, à savoir : 1* que, dans les conditions normales de la «-irculalion, l'infection bacillaire suit le courant de l'urine; 2* que, îans l'appareil génital, l'infection remonte le cours du sperme.

Au total, si Ion admet qu'une localisation, même minime, de la *til-erculose en un point quelconque des voies urinaires (uretères, ^>.^*ie. urètre prostatique), soit suffisante pour permettre l'envahissein»*nt du testicule, on conçoit assez bien que cet envahissement se fa— e «^ans qu'aucune preuve clinique n'ait, auparavant, révélé le ''»«ver primitif de tuberculose urinaire. A ce point <le vue, Thypothèse !•* Cavla'est fort judicieuse. 11 n'en resle |)as moins vrai, et Cayla :'ii-mt*ine en convient, qu'il existe des faits de tuberculose génitale M la trace de l'origine urinaire du bacille ne peul élre retrouvée, ni rar laiiatomie pathologique, ni, à plus forle raison, par la clinique — lîf. Mais, si l'on considère que toutes les <lélerminalions de la • jf-rciilose sur l'appareil urinaire sont habituellement <les lésions ^r:t\*'<. on reste, à bon droit, étonné que, pourélre si fré(|uenle que ■'■ dit ^lavla, la tuberculose urinaire, cau.se de la tuberculose génit,*' ne donne pas à cette dernière un caractère pronostique plus :;i-^heuv que celui qu'elle présente dansla grande majorité des cas.

r»f puis le travail de Cayla, on a rapporté des cas non moins démons- ^t*if< fine ceux sur lesquels il avait basé sa théorie. Telle est

l'observation due à Mauclaire (1) de tuberculose génito-urinaire, à marche manifestement descendante, chez un phlisique; telle est aussi Tobservation due à Freyhan (2) où la vessie paraît avoir été le point de départ de la tuberculose génitale.

En vérité, la théorie de Cayla, quelles que soient les objections qu'on lui fasse, demeure vraie dans le grand nombre des cas observés avec fîOin. Mais c'est, sans doute, aller trop loin que de vouloir la généraliser.

Quatrième théorie : Infection par la prostate et les vésicules séminales, — Reste à envisager l'hypothèse d'une tuberculose primitivement prostatique ou séminale comme point de départ de la tuberculose testiculaire. Chacun sait avec quelle fréquence la prostate ou les vésicules sont envahies dans le cours de Torchi-épididymite tuberculeuse, au point que c'est une règle absolue, pour le clinicien, d'étudier, par le toucher rectal, l'état dans lequel se trouvent ces organes, lorsqu'il est mis en présence de noyaux tuberculeux de l'épididyme. 11 arrive môme que, dans les cas d'épididymite où le diagnostic causal reste douteux, malgré toutes les recherches cliniques et malgré l'apparence des lésions, c'est, souvent, le toucher rectal qui tranche la difficulté. Cela ne conduit-il pas à penser que, pour un 4^rand nombre de cas, le foyer initial de la tuberculose génitale siège au niveau de la prostate, ou bien des vésicules séminales? On pourrait, certes, objecter que rien ne prouve que ces organes n'aient été envahis secondairement par la tuberculose. Cette tuberculisation secondaire de la prostate existe. Il est trop souvent impossible de savoir où se développe le premier nodule tuberculeux pour nier le fait. Mais, à ne considérer que les preuves cliniques, et aussi à en juger par l'intensité des lésions trouvées dans les autopsies, tout porte à croire que la prostate et les vésicules restent, souvent, le point de départ le plus vraisemblable de l'infection tuberculeuse du testicule. Le professeur (juyon (3), en 1895, a émis cette hypothèse, basée sur de très nombreux faits cliniques. Elle paraît aujourd'hui prédominer dans l'histoire pathogénique de la tuberculose testiculaire.

En résumé, il est probable que le bacille de Koch ne pénètre pas dans le testicule par une voie unique, mais que la voie choisie par lui varie avec les cas. Et, sans doute, l'ascension du canal déférent estelle sa voie de prédilection. Tout porte à le croire, si l'on songe que l'épididyme est envahi, dans la grande majorité dés cas, indépendamment du testicule. La seule question litigieuse se pose lorsqu'il s'agit de déterminer par quel mécanisme le bacille parvient aux voies génitales.

(1) Mauclaire, Tuberculose génito-uriiiairc à marche descendante {Bull, de Ia Soc. anat, de Paris, 6b^ année, 5« série, t. IV, fasc. 15, p. 3ô3, 1890).

(2) Frbyhan, Société de méd. int, de Berlin {Sem. méd.^ 19 décembre 1894, n» 70, p. 571).

(3) GuYON, Ann. des mal, des org. gén.-arin.^ 1895.

ORCHI-EPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 173

Anatomie pathologriqoe. — D'une manière générale, la tuberculose évolue, au niveau du testicule, comme elle évolue dans tous les autres organes, en passant, successivement, par les différents stades de follicules etde tubercules, pour terminer son évolution par Tun des deux modes habituels de la tuberculose, la régression fibreuse ou la fonte caséeuse. La fonte caséeuse, elle-même, engendre la suppuration froide ; elle tend à s'évacuer à lexlérieur et à se fistuliser, inoculant, de cette façon, les enveloppes des bourses jusque-là restées indemnes. Si Ton ajoute à cette notion générale que la tuberculose testiculaire, au lieu «le se limiter aux parties génitales externes seules, accompagne, sinon précède, le plus souvent, Tenvahissement du cordon, des vésicules séminales et de la prostate, on conviendra que Tanatomie pathologique devra étudier, non seulement révolution de la lésion testiculo-épididymaire, mais aussi l'élat des organes annexes, enveloppes des bourses, canal déférent et éléments du cordon, en un mot Tensemble des organes génitaux internes et externes. Ce qui revient à dire, dès maintenant, (pie la tuberculose du testicule doit ^tre envisagée comme une tuberculose génitale totale.

I^ourplusde clarté dans cette description, nous étudierons, d'abord, toutes les lésions visibles à l'œil nu ou tangibles par le palper ou parle toucher rectal ; nous étudierons, ensuite, les lésions que le microscope seul permetde voir, soit au niveau du testicule, soit au niveau <le Tépididyme.

!• Étude macroscopique. — Pour que les enveloppes superficielles du testicule, c'est-à-dire celles qui n'ont pas de raison d'être primitivement malades, aient été infectées par la localisation orchi- <*pididymaire du bacille de Koch, il faut, de toute nécessité, que l'évolution tuberculeuse de la glande soit déjà avancée. Les lésions du scrotum supposent donc la sortie, hors des limites longtemps maintenues par Talbuginée, du processus tuberculeux. Deux conditions ^natomiques peuvent alors s offrir. Ou bien il s'agit d'un abcès froid, ^^pididymaire le plus souvent, qui est en train de s'évacuer à travers le scrotum, s'il ne l'a déjà fait. Dans ce cas, la peau du scrotum, Tougie légèrement, est ouverte et <lonne issue au pus tuberculeux ; sinon elle est près de s'ouvrir. Ou bien, il s'agit d'une simple cicatrice rétractée, plus ou moins dure, encore adhérente, profondément, à la glande, et reliée à celle-ci par un cordon également dur et rétracté. On peut môme noter, alors, (|uc celle cicatrice a perdu toute connexion avec la glande, mais que, tout en conservant ses caractères^ <»lle a recouvré la mobilité normale du scrotum sur les parties sousjacentes. En un mot, ces conditions anatomi(|ues varient avec l'ancienneté dfe la lésion tuberculeuse du testicule et de la fistule cutanée que cette lésion a déterminée. Bien entendu, toutes les régions du scrotum peuvent présenter ces fistules ou ces cicatrices. Il est, néanmoins, plus habituel de les voir siéger en arrière et en bas, parce que^

ainsi que nous le verrons plus loin, répididyme, plus souvent que le testicule, est le point de départ de gommes tuberculeuses, et que ces gommes gagnent la peau par le plus court chemin. D'autre part, sur un môme scrotum, le nombre de ces fistules peut ôtre multiple, que ces fistules communiquent ou non entre elles, et, par la solution de continuité du scrotum, le testicule atteint de fongus peut faire hernie, déterminant ainsi une masse végétante et fongueuse à la surface des bourses. Enfin, s'il s'est produit des décollements assez larges avant la formation d'une fistule, on peut rencontrer de nouveaux orifices fistuleux ou de nouveaux trajets en dehors de la zone scrotale, dans la région du périnée, par exemple.

Si l'on vient à envisager les lésions propres à la vaginale, indépendamment de celles qu'elle est pour ainfei dire obligée de présenter lorsque la caséification atteint le stade fistuleux, on voit que la vaginale participe toujours, pour une certaine part, au processus tuberculeux qui se développe au-dessous d'elle. Et la vaginale réagit, en pareil cas, de plusieurs fatjons. Le mode de réaction le plus commun, c'est l'épanchement séreux simple en quantité plus ou moins grande. Les caractères de ce liquide n'offrent rien de particulier. On * l'a examiné au point de vue bactériologique, cherchant à y déceler le bacille de Koch. Mais on sait que, d'une manière générale, la présencedu bacille est difficile à démontrer dans un liquide pathologique, quand bien même ce liquide est à coup sûr le résultat de l'évolution tuberculeuse. 11 y a eu, cependant, des résultats positifs, même en l'absence de toute lésion apparente de la paroi vaginale, et Tufficr, sur le cobaye, a pu reproduire, par les injections de ce liquide, la lésion tuberculeuse causale, là où Texamen microscopique n avait absolument rien révélé. En dehors de l'épanchement, la vaginale peut réagir, devant la tuberculose sous-jacente, par la production de granulations spécifiques dans sa paroi. Ces granulations seraient assez fréquentes chez l'enfant, d'après llutinel et Descliamps (1). On les rencontrerait plus rarement dans la vaginale de Tadulte. L'explication de cette différence repose sur les observations (jui ont été faites dans lesquelles c'est probablement par la voie périlonéale et péritonéo-vaginale que le testicule s'infecte, en pareil cas. Evidemment, l'explication n'est plausible qu'autant que le conduit vaginopéritonéal est resté perméable. Ces faits ont été signalés plus haut lorsqu'il s'est agi de discuter la pathogénie des hydrocèles congénitales.

Mais la vaginale présente un troisième mode de réaction qui est son épaississemenl. Les deux feuillets se soudent complètement, dans quelques cas. D'autres fois, la soudure est incomplète et il existe, dans certains points, de petits enkystements de liquide séreux qui

(1) HuTiNKL cL Deschamps, Étude sur la tuberculose du testicule chez les enfants {Arch. gén, de méd.^ mars et avril 1891),

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 175

font volontiers croire à des gommes tuberculeuses ramollies et près lie s'ouvrir. D*autres fois, i'épaississement de la séreuse atteint une épaisseur considérable, présentant elle-même, à Tœil nu, tous les caractères d^une membrane tuberculisée avec des néomembranes n*tnplies de noyaux ramollis et de véritables petites cavernes.

Avant d'étudier les lésions macroscopiques que Ton observe sur IVpîdidyme ou sur le testicule, il nous paraît intéressant, à Texemple de Reclus (1), de connaître la fréquence relative de la tuberculose localisée à Tépididyme seul, comparativement à la fréquence de la tuberculose localisée à la fois sur le testicule et sur Tépididyme Reclus affirme, pièces en mains, que le testicule et Tépididyme sont envahis simultanément dans plus des deux tiers des cas. Au contraire, les statistiques limitées aux observations cliniques seules, sans contrôle nécropsique, donnent une majorité de fréquence à répididymite tuberculeuse isolée. Sans contredit, les premiers chiffres ont plus de valeur que les seconds, puisqu'ils se rapprochent mieux •Je la vérité anatomique. Encore, convient-il défaire remarquer, avec Reclus, que chez les sujets autopsiés Tancienneté de la lésion épididymaire a eu le temps de propager Tinfeclion <le Tépididyme au testicule, ce qui revient à dire, en somme, que les autopsies confirment, a ce point de vue, les données cUniques. Sans doute, ce point mériterait-il d'être serré de plus près, par Tétude de faits plus nombreux «^ae ceux sur lesquels cette opinion est basée. Il y aurait un grand intérêt à pouvoir déterminer, non pas, uniquement, grâce aux examens extenaporanés que Ton fait au cours des opérations, dans les- 'juelles on se propose de limiter Tintervention, sans chercher à se rv'udre compte deTétat d'un testicule qui paraît sain, mais il y aurait -artout intérêt à pouvoir déterminer, grùce aux autopsies, si Ten- ^ahissement de Tépididyme prédomine, d'une manière générale, sur .-r-lui du testicule et surtout s'il le précède. Par cette élude, lemicro- 'i-.upeéclaircirait, sans doute, un point que la clinique tient pour ceruin. mais qu'elle est insuffisante à affirmer : nous voulons parler du irïmi presque constant de la tuberculose tesliculaire par Tépididyine. La clinique seule est également impuissante à dire si le testicule iit«erculeux est une affection plus souvent unilatérale que bilatérale. »lar, tandis que les statistiques, d'ordre clinique, prêchent en faveur if l'uni latéralité plus commune, l'examen nécropsique enseigne le ^>Qtrai^e. Mais il faut convenir que ce point particuHer présente liMins d'intérêt que le précédent.

Si nous étudions, à part, les lésions macroscopiques de l'épididyme, i:ou> voyons que ces lésions se présentent sous des aspects iiuUiples. Il s'agit, en général, de noyaux plus ou moins durs, selon .^Qr stade d évolution, et qui siègent soit à la tôte, soit à la queue, soit

1 RscLCS, Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VII, p. 1146. Paris, 1899.

dans ces deux régions de Tépididynie, quand ils n'occupent pas la totalité de Torgane. Examinés sur Tépididynie, au cours d'une opération, par exemple, ces noyaux sont plus ou moins gros, plus ou moins nombreux, quelquefois isolés. Selon leur plus ou moins grande super- (icialité, ils font plus ou moins saillie. Leur coloration est blanchâtre; à leur niveau, Talbuginée épididymaire est épaissie, et, quand on les coupe, s'ils sont durs ils prennent l'aspect classique du marron cru ; s'ils sont ramollis, ils laissent échapper une bouillie puriforme. Quelquefois, en raison de la confluence qu'ils présentent dans l'épididyme, leur coupe donne à l'organe l'aspect d'une multitude d'aréoles, les unes vides, les autres pleines de pus, mais qui sont toutes séparées par des travées Gbreuses et blanchâtres. 11 peut arriver que l'épididyme, pris dans sa totalité et d'une manière uniforme, revote l'aspect d'une grosse masse blanchâtre coifl'ant le testicule de toutes parts, et très dure à la coupe.

11 y a, habituellement, dans le testicule, une plus grande variété de lésions. Les granulations, absentes dans l'épididyme, se rencontrent, ici, parsemées plus ou moins inégalement. A côté d'elles, se voient les tubercules, de volumes variables, isolés ou conglomérés, à des stades divers de développement. Si l'on songe «jue chacune de ces formes anatomiques d'une lésion qui est partout la môme peut apparaître sur le même testicule, on concjoit que la coupe macroscopique de ce testicule donnera les plus grandes variétés d'apparence. En général, les granulations siègent plutôt à la périphérie de la glande, les tubercules dans le voisinage du corps d'Highmore. Souvent, à la coupe, on décèle un gros tubercule que rien ne pouvait faire soupçonner à l'extérieur. Souvent, aussi, la coupe de la glande montre un organe dur et blanc, parsemé de petits Ilots gros comme un grain de chêne vis. Ces masses dégénérées dans le testicule, comme celles de l'épididyme, ont tendance à s'évacuer au dehors et par le même procédé. Quand elles se résorbent, elles laissent derrière elles une caverne qui peut se rétracter et guérir. Ou bien, la caséifi cation des tubercules n'a pas lieu et le tubercule est capable de se fibroser spontanément.

Le canal déférent présente, à l'œil nu, des lésions non moins caractéristiques que celles du testicule et de l'épididyme. Au lieu de conserver son volume et sa consistance régulière, on le voit s'épaissir, en certains points, s'infdtrer de noyaux assez semblables aux précédents, capables de se caséifier et de suppurer comme eux; le canal prend, enfin, l'aspect moniliforme. Il est, cependant, rare que la totalité du canal soit ainsi envahie par les tubercules. Plus habituellement, son origine et sa terminaison, seules, sont le siège de cette infiltration. On voit bien les noyaux tuberculeux remonter, parfois, jusqu'au voisinage de l'orifice inguinal externe, mais on les voit rarement aller plus loin. D'autre part, ces noyaux reparaissent dans la portion du

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 177

canal déférent qui borde la vésicule séminale. Bien entendu, ces noyaux tuberculeux du canal déférent peuvent évoluer à la façon des noyaux qui occupent Tépididyme et le testicule, se caséifîant et se vidant comme eux à Textérieur, Il est donc possible de rencontrer, extérieurement, au niveau de la portion scrotale ou inguinale du canal excréteur, des flstules analogues aux fîstules scrotales et, aussi, des cicatrices anciennes, traces de ces fistules.

Les vésicules séminales et la prostate sont presque constamment infiltrées de tubercules au cours de la tuberculose testiculaire, cette coexistence, sur laquelle nous avons précédemment insisté, constituant même un argument pathogénique de haute valeur pour la genèse de Tenvahissement testiculaire. Le toucher rectal permet d'apprécier l'état de ces organes. Ici, encore, il s'agit de noyaux (^t de bosselures qui déforment les parties atteintes, augmentent leur volume, font perdre à la prostate sa surface lisse habituelle et font croire que les vésicules sont infiltrées d'une matière solidifiable telle que le suif. A la coupe, sur le cadavre, ou bien au cours des vésiculectomies et des prostatectomies, on peut rencontrer, comme précédemment, tous les stades de l'évolution tuberculeuse, depuis le tubercule cru et l'infiltration en masse, jusqu'à la caséification et à la caverne.

Quant aux lésions tuberculeuses de l'appareil urinaire, au cours <le la tuberculose du testicule, nous ne ferons que signaler leur coexistence fréquente, sans les détailler, puisqu'elles sont les mômes que celles que l'on peut rencontrer, à 1 état isolé, dans les divers segments de l'arbre urinaire.

2^ Étude microscopique. — L'étude microscopique de la tuber- <5ulose testiculaire a cherché à résoudre les quatre points suivants : <z) Comment se présentent, dans le testicule et dans Tépididyrae, les lésions caractéristiques de la tuberculose? b) quel est le siège de ces lésions? c) quelle est leur évolution? d) peut-on tirer du siège et de la forme de ces lésions des conclusions en faveur de telle ou telle voie d'apport de l'agent infectieux ?

La première de ces questions a été remarquablement étudiée par Malassez, en 1876, et elle est restée, depuis cette époque, telle que cet auteur l'avait établie. La lésion fondamentale est constituée, d'après Malassez, par la granulation élémentaire, transparente et arrondie, placée le long du tube séminifère, soit dans un renflement du tube, soit dans sa partie rectiligne. Cette granulation comprend deux zones : une zone périphérique « constituée par des éléments embryonnaires disposés en couches concentriques (jue séparent et que limitent les lamelles du tissu conjonctif », une zone centrale, remplie de substance granuleuse, contenant la paroi du tube séminifère épaissie et déjà dégénérée.

A côté des granulations primitives, isolées, il existe des granulations

TaAiré db chiauroib X. — 12

composées^ c'esL-à-dire des masses plus volumineuses, présentaat la môme disposition que la granulation primitive, mais avec extension du travail irrilaiif aux tubes voisins. Cette extension, on le conçoit, en diminuant les échanges nutritifs du nodule, favorise singulièrement la dégénérescence graisseuse de son centre et sa caséification.

Si l'on suppose, enfin, que ce centre de la granulation, au lieu de se dégénérer progressivement, vienne à disparaître par résorption, sous l'action prédominante du tissu conjonctif du nodule, l'aspect de la granulation change; elle devient dure et transparente et mérite le nom de granulation fibreuse.

Mais la granulation, quelle que soit celle de ces trois variétés sous laquelle elle se présente, n'est pas la seule modalité anatomique de la tuberculose testiculaire. Dans certaines régions de la glande que nous préciserons tout à l'heure, la masse tuberculeuse apparaît sous la forme de gros noyaux dus à une prolifération active du tissu conjonctif de ces régions. Le centre de ces noyaux subit une caséification rapide; la caséification se continue dans les couches moyennes, d'autant moins accentuée que l'on se rapproche de l'enveloppe extérieure, et celle-ci n'est elle-même constituée que par le reliquat de la texture primitive des parties et par des cellules embryonnaires et des vaisseaux oblitérés. Si l'on suppose, ce qui a lieu dans l'épididyrae, en particulier, où le tube excréteur décrit des ondulations multiples, que ces masses sont contiguës et se confondent, on obtient, de la sorte, un noyau caséifié d'autant plus épais qu'il résulte de la fusion d'un plus grand nombre de noyaux primitifs.

Somme toute, l'évolution de ces différentes modalités anatomiques, granulations et noyaux caséeux, tend au même résultat qui est la caséification ou la transformation fibreuse. Mais, tandis que les gros noyaux sont plus souvent caséifiés et suppures, les granulations, plus indépendantes, conservent mieux leur individualité originelle. Noyaux et granulations se présentent donc, en réalité, sous des aspects divers, selon leur stade d'évolution. Cette évolution est celle des productions tuberculeuses, où qu'elles se développent. Seulement, elle est lente s'il s'agit de granulations, elle est rapide s'il s'agit de noyaux.

La répartition de ces différentes lésions est loin d'être uniforme dans la glande. Tandis queles granulations occupent, habituellement, le parenchyme testiculaire, les noyaux caséifiés siègent dans Tépididyme, le canal déférent, le corps d'Highmore. La granulation siège au niveau du tube séminifère, le noyau caséeux englobe le tube excréteur du sperme, qu'il s'agisse de l'épididyme ou du canal déférent.

On a cherché à résoudre, par l'anatomie pathologique, le point de départ du produit tuberculeux dans les deux cas. Ce fait, on le conçoit, pouvait apporter des données précieuses au mode d'envahissement du testicule par le bacille. Or, il semble bien, en ce qui concerne les noyaux caséeux développés dans le canal déférent, Tépidi-

OHCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 179

dyme et le corps d'Highmore, que le canal excréteur a été partout le siège de renvahisscment primitif. Mais, en ce qui concerne les granulations, le problème est plus difficile à résoudre. Certains auteurs admettent que la granulation a son point de départ dans le tissu môme du tube sécréteur, d'autres qu'elle naît dans le tissu intercanaliculaire. A la première hypothèse répondrait une infection tuberculeuse d'origine canaliculaire ; à la seconde une infection d'origine vasculaire. La tuberculose testiculairc des enfants reconnaîtrait, le plus souvent, ce dernier mode d'infection, d'après Hutinel et Deschamps.

Symptômes. — La forme clinique la plus habituelle de la tuberculose testiculairc est une forme essentiellement chronique, à début incertain, souvent inaperçu, à marche lente, à terminaison variable, mais qui oscille toujours, selon le processus caractéristique des lésions tuberculeuses, entre la suppuration gommeusc et l'induration fibreuse. C'est donc cette forme que nous allons décrire tout d'abord, réservant, pour la fin de ce chapitre, les exemples plus rares où la tuberculose s'installe dans le testicule avec des allures aiguës.

Mais, auparavant, il convient d'insister sur certains symptômes connexes dont l'existence, concomitante ou non des phénomènes observés du côté de la glande génitale, a une importance non douteuse au point de vue de ra(Tection qui nous occupe. Ces symptômes intéressent la fonction urinaire. Ce sont, parfois, des troubles de la miction caractérisés par l'envie fréquente d'uriner, ou bien par un léger degré de ténesme vésical. Le professeur Guyon a, depuis longtemps, insisté sur ces faits. Ailleurs, il s'agit de l'irritation douloureuse que détermine, dans la région du col, l'introduction d'une bougie. D'autres malades présentent des hématuries légères, quelquefois abondantes, dont la cause réelle échappe. D'autres se plaignent de pertes séminales répétées. D'autres accusent des écoulements par l'urètre : écoulements séro-purulents, non douloureux mais très tenaces. Toutes ces manifestations sont, pour la majorité des cliniciens, autant de prodromes qu'il faut rechercher et retenir avec soin. On pourrait les comparer, d'une manière générale, aux accidents analogues qui précèdent l'envahissement du poumon par la tuberculose. Ils semblent bien indiquer, en outre, que l'urètre prostatique et la prostate, sinon les vésicules séminales, sont le siège des lésions tuberculeuses qui doivent plus tard envahir le testicule. Ces lésions peuvent passer cliniquement inapen^ues, mais leur manifestation extérieure, quand elle existe, n'en éclaire pas moins, comme nous l'avons déjà dit, la pathogénie de la tuberculisation du testicule.

Le malade entre donc dans la tuberculose génitale d'une manière insidieuse. Non seulement il peut ignorer les symptômes précédents ou bien ne pas leur attacher l'importance qu'il faudrait; mais, encore,

il arrive môme, parfois, qu'il ne se doule pas de Tcxistencc des phénomènes locaux sur lesquels nous allons maintenant insister. C'est que, en effet, ces phénomènes se réduisent, souvent, à peu de chose. Habituellement, Tépididyme seul est atteint et, encore, ne Test-il point douloureusement. Il a augmenté de volume dans sa totalité, ou fcien Tune de ses parties, seule, est grosse. En pareil cas^ la tête ou la •queue de Torgane paraissent être le siège de la tuméfaction avec une •égale fréquence, et Ton ne saurait, en réalité, accorder à la prédominance de la tuméfaction sur la tête une valeur diagnostique capablede faire différencier répididymitetuberculeusedeTépididymite blennorrhagique où la tuméfaction débute, plus communément, par la queue de Torgane.

La tuméfaction épididymaire est représentée par une nodosité dure, non élastique, peu ou pas douloureuse. La nodosité se multiplie, parfois, sur le même épididyme. Le canal déférent, dans son premier segment, c'est-à-dire tout au voisinage de Tépididyme, peut être également augmenté de volume, semé de noyaux durs et indolents. La glande elle-même, si elle est le siège de dépôts tuberculeux, dès le début de la maladie, ce qui est rare, a perdu sa souplesse normale et Ton peut percevoir à sa surface de petites nodosités.

Jusque-là, les enveloppes des bourses sont restées indemnes, continuant de glisser sur la glande et conservant leur aspect. La vaginale cependant réagit, souvent, dès ce début, par la formation de liquide. Ce liquide est toujours peu abondant, en pareil cas. L'hydrocèle symptomatique de la tuberculose testiculaire mérite d'être ponctionnée tout de suite, si l'abondance empêche l'exploration du testicule et si Ton a des raisons de croire qu'elle recouvre un testicule malade. Mais, le plus habituellement, elle n'oppose aucun obstacle à l'exploration de la glande ; bien plus, elle peut régresser d'elle-même.

La tuberculose testiculaire peut en rester à cette première période de lésions et les étendre même au testicule du côté opposé sans présenter jamais de fonte caséeuse cliniquement appréciable. Ces nodosités sommeillent, alors, pendant un temps variable, quelquefois très long, ne provoquant aucune gêne fonctionnelle, ni aucune douleur. Le coït s'effectue normalement, les désirs et les facultés génésiques sont même décuplés chez certains malades. L'état général reste bon. Il s'agit bien d une tuberculose locale, ne déterminant aucune réaction générale sur l'organisme, n'occasionnant point d'amaigrissement. 11 faut donc apporter beaucoup d'attention à l'examen du sujet pour étayer un diagnostic causal en pareil cas.

En définitive, cette évolution torpide, insidieuse, longue, aboutit parfois à la guérison spontanée. Les noyaux tuberculeux s'enkystent, des masses assez volumineuses finissent par se résorber avec la même lenteur, la tuberculose s'éteint et le malade ne s'est pour ainsi dire pas douté de son évolution. Toutes les tuberculoses, à commencer par

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE,