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la tuberculose pulmonaire, peuvent subir le inPmc processus. H suffit pour s'en convaincre de se rappeler avec quelle Wijuence on confitale, au cours des aulopsies, sur les poumons d'individus niorU d'affections intercurrentes, des Toyers tuberculeux guéris cl de l'évolulioD desquels on ne retrouve aucune trace apparente dans l'histoire clinique des malades.

Mais, à côté de celle évolution si souvent ignorL^o de l'orcbite tuberculeuse chronique, ilyaplaccpour une évolution phis fréquente dans laquelle les nodosités tuberculeuses de l'épididjme el aussi du testicule se ramollissent, se propagent aux couches superlicielles du scrotum par envahissement progressif du bacille spécifique, provoquent, finalement, l'ulcération du scrotum et évacuent, par cette solution de continuité, leurs masses ramollies. Cette évolution est facile à suivre sur le malade. Elle s'accompagne, en effel, de phénomènes douloureux et de signes locaux caractéristiques. En un point du scrotum, plus habiluellemenl en arrière, c'est-à-dire en regard de l'épididvme, ou voit la mobilité normale des enveloppes disparaître, et leur adhérence s'établir avec la glande. Bientdl, la peau rougit et s'ocdématie. La saillie de la masse tulierculcuse s'exagère et pointe. La fluctuation ajiparatt, un abcès s'ouvre, ae vide et laisse derrière lui une fistule qui suinte pendant un temps variable. L'écoulement est continudans certains cas, D'autres fois, la fistule se ferme d'ellemême pour se rouvrir plus tard au même point. D'autres fois, des abcès analogues se développent dans le voisinage et le scrotum est parsemé de fistules semblables à la première. En pareil cas, la tuberculose épididymaire, qui était primitivement une lut>erculose fermée, est devenue une tuberculose ouverte. Il y a tuberculose scrolale en même temps qu'il y a tuberculose testiculo-épididymairc. L'avenir de ces fistules et de ces abcès est le suivant. Il peut arriver que la fistule se tarisse spontanément, laissant derrière elle une cicatrice adhérente à la glande, caractérisée par une dépression de la peau qui ressemble assez bien aux écrouelles du cou. Ou bien l'adhérence première se relflche, la cicatrice n'est plus reliée à l'épididvme que par un cordon fibreux qui peut lui-même disparaître et dont la disparition redonne à la peau sa mobilité habituelle. La cicatrice n'en a pas moins do valeur, ultérieurement, pour établir un diagnostic rétro.speclif de la tuberculose tesliculairc. Quelquefois, les ulcérations scrotalcs, même d'origine épididymaire, arrivent à se fusionner cl à déterminer une perte de substance du scrotum suffisanlc pour raetlre ^ nu l'albugînéc el favoriser la production du fongus bénin superficiel du testicule. Plus souvent, enfin, la fistulisation de l'abcès froid épididymaire est le premier stade qui marque l'infection de l'organisme. En même temps que se développent les abcès cl les fistules, l'état général s'altère, le sujet maigrit, le pronostic s'aggrave si l'on ne cherche pas à supprimer le foyer

tuberculeux. Et il s'aggrave d'autant plus que, d'une part, la tuberculisation du scrotum menace de se propager à la peau du périnée el que, d'autre part, l'apparition d'abcès et de fistules semblables au niveau du cordon et du testicule, étend considérablement le champ d'action de la tuberculose.

Telle est la forme la plus habituelle de l'orchite tuberculeuse, en ce qui concerne l'appareil génital externe seul. Car, il ne faut pas Toublier, l'envahissement simultané de l'appareil génital interne est un fait tellement habituel que ce serait une grave faute clinique de ne pas l'explorer. Nous avons déjà indiqué, au début de ce chapitre, les manifestations cliniques prémonitoires qui indiquent l'envahissement probable de la prostate et des vésicules séminales parla tuberculose. Il est donc absolument nécessaire de faire suivre de l'exploration de ces organes, à l'aide du toucher rectal, l'examen môme le mieux approfondi de l'épididyme, du testicule et du cordon. On sait que, par le toucher rectal, la pulpe de l'index dirigée en avant, du côté de l'urètre, rencontre, aussitôt le sphincter franchi, la face postérieure de la prostate. Plus haut sont les deux vésicules, bordées, sur leur côté interne, par les canaux déférents et déterminant, par leur écartement, une sorte de V à sommet inférieur, prostatique et à base supérieure. Dans les conditions normales, ces organes donnent au doigt une sensation de résistance uniformément lisse, s'il s'agit de la prostate, une sensation de mollesse et de mobilité, s'il s'agit des vésicules. Dans le cas particulier, la prostate est augmentée de volume, d'un seul côté sinon des deux côtés, parsemée de petits noyaux indurés, ou bien déjà pâteuse et fluctuante si les masses tuberculeuses se ramollissent. Les vésicules séminales donnent au toucher la sensation de masses empâtées, « comme injectées au suif ». Les abcès froids nés dans ces organes proéminent, d'habitude, sur la paroi antérieure du rectum qu'ils dépriment el par laquelle ils s'évacuent à l'extérieur. L'importance de ces lésions prostato-vésiculaires est d'autant plus grande qu'elle peut, en certains cas restés douteux, confirmer un diagnostic de tuberculose testiculaire difficile, qu'elle contribue pour une grande part à établir le pronostic de l'afTection et qu'elle fournit, en ce qui concerne la meilleure thérapeutique à suivre, des indications de première valeur.

A côté de cette forme classique de la tuberculose testiculaire. l'orchite tuberculeuse chronique, qui représente, à elle seule, la grande majorité des manifestations du bacille de Koch sur la glande génitale, il y a place pour une forme plus rare, à évolution rapide, qui brûle pour ainsi dire les étapes auxquelles s'arrêtait la forme précédente, et qui mérite vraiment le nom d'orchite tuberculeuse. Le professeur Duplay (1), dès 1860, avait signalé celte variété qu'il décrivit sous le

(1) Duplay, De la luberculisalion galopante du testicule {Union méd,^ 1860, 2« série).

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 183

nom de iuberculisaiion galopante du testicule. Dans sa thèse, Reclus (1 ) «n signala un certain nombre d'observations. Cette forme aigut^ apparaît, le plus souvent, sans phénomènes précurseurs nettement distincts. Le malade, habituellement un sujet encore jeune, à la suite d'un traumatisme des bourses, d'un effort, ou bien dans le cours d'une blennorrhagie, voit se développer soudainement une orchi-épididymite douloureuse accompagnée d'épanchement vaginal, de tuméfaction et de rougeur des bourses. Dans la masse, c'est l'épididyme qui paraît être surtout le siège de l'inflammation. Il est dur, résistant, douloureux à la pression. Ce cortège de symptômes ne saurait •cependant caractériser l'orchite tuberculeuse, puisqu'il appartient à toutes les manifestations testiculaires d'origine infectieuse, et en particulière l'orchite blennorrhagique. La vérité est, en effet, que l'allure aiguë du début disparaît vite. Après quatre ou cinq jours, les phénomènes s'amendent et la tuméfaction diminue. On reconnaît, bientôt, de quinze à vingt jours après le début des accidents, quelquefois plus tard, qu'un abcès s'est développé dans l'épididyme et qu'il pointe sous la peau du scrotum à la facondes abcès de la forme précédente, menaçant de s'ouvrir de lui-même et desefistulisersile chirurgien ne va pas au-devant de cette ouverture spontanée. Apartir de ce moment, l'orchite tuberculeuse ressemble fort à la tuberculose chronique du testicule et elle constitue, pour cette dernière forme, une manière possible, mais une manière rare, de se révéler aux yeux du chirurgien.

Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose testiculaire est intéressant à deux points de vue. Il y a lieu de se demander, en effet : 1<* quel est le retentissement général de la tuberculose du testicule sur Torganisme; 2° quelles sont les conséquences locales de cette affection quant à la fonction génitale.

En ce qui concerne l'état général du malade, l'influence de l'orchite tuberculeuse est nécessairement subordonnée au degré des lésions du testicule, et plus encore, sans doute, à l'extension de la maladie sur l'appareil urinaire. Cette notion est capitale. Il faut absolument faire plusieurs catégories de malades pour établir ce pronostic. Et encore pourra-t-il exister, dans une môme catégorie, -des différences non douteuses dans le degré de gravité.

Dans un premier groupe de faits, où l'on peut classer tous les malades <jui présentent des noyaux tuberculeux épididymaires limités, sans envahissement testiculaire nettement apparent et dont l'évolution lente, insidieuse, non douloureuse, froide en un mot, est la caracté" ristique presque constante, il faut convenir que le pronostic général n'entre pas en ligne de compte. Ces malades continuent de vaquer à leurs occupations ; leur état général ne souffre nullement d'une lésion

(1) Reclus, Du tubercule du testicule et de Torchitc tuberculeuse, thèse de Paris, 1876.

toute locale et qui sommeille pour ainsi dire. Môme lorsque se montrent quelques prodromes avant-coureurs, d'origine urinaireou prostatique, le pronostic reste encore satisfaisant, à condition, toutefois, que ces symptômes prodromiques n'entravent en rien la fonction rénale ni la fonction vésicale.

Dans un second groupe de faits, où doivent prendre place les malades qui présentent des lésions tuberculeuses suppurées du testicule et, particulièrement, des abcès ouverts et des fistules scrotales, le pronostic prend un caractère plus sévère. Ces malades maigrissent, leur état général s'altère. Mais ils peuvent recouvrer leur état de santé antérieur, s'ils sont traités avec soin.

Dans un troisième groupe de faits, le pronostic général prend définitivement un caractère réellement grave et môme fatal. Il s'agit des cas dans lesquels la tuberculose se manifeste sur l'appareil génital de pair avec la localisation testiculaire. Que le rein et la vessie soient primitivement envahis, qu'ils ne le soient que secondairement, à la faveur des lésions prostato-vésiculaires, le danger est le môme et ce danger est grand. Bien entendu, toutes les autres localisations extragénitales de la tuberculose, survenues au cours de l'orchite tuberculeuse, aggravent par elles-mômes le pronostic, avec des variantes qui sont liées au siège môme de ces tuberculoses. La tuberculose méningée, la tuberculose pulmonaire, la tuberculose péritonéale portent chacune, en elles-mêmes, un pronostic différent, sinon quant à l'évolution fatale, du moins quant à la durée de celte évolution. Inversement, lorsque les accidents testiculaires de la tuberculose sont consécutifs à la tuberculose primitive d'un autre organe, leur pronostic général s'aggrave et son aggravation reste toujours en rapport avec la gravité de la localisation extragénitalc primitive.

En fin de compte, on peut dire que la tuberculose testiculaire est, au point de vue le plus général, une affection grave parce qu'elle a, en dehors de quelques cas de guérison spontanée et définitive et aussi en dehors des guérisons maintenues après le traitement chirurgical qu'il convient de lui appliquer, une tendance naturelle à l'envahissement progressif de la totalité de l'appareil génito-urinaire. Mais ce n'est pas une affection mortelle par elle-même et elle ne devient mortelle, en réalité, que par l'adjonction de tuberculoses d'autres organes.

Considérée au point de vue de l'avenir seul des testicules et de la fonction génitale, la tuberculose du testicule présente des conditions pronostiques d'une gravité plus immédiate. Il convient de se demander, ici, deux choses : a) le testicule resté sain, demeure-t-il toujours indemne, après la guérison spontanée ou opératoire de la lésion tuberculeuse qui a frappé le testicule du côté opposé? b) quelle est la valeur fonctionnelle du testicule frappé par la tuberculose à l'une quelconque des périodes de l'évolution de la maladie?

A la première question, la réponse ne peut être donnée que par le

ORCBI-EPIDIDYMITE TUBERCULEL'SE. ^^^^H

»elevé slatistiqiie de l'histoire clinique totale d'un grand nombre de malades. Or, dans la grRnde majorité des observaliotis, on voit que les malades, s'ils sont restés guéris un certain temps de leur maladie, ou bien, malgré l'unilatéralilé longtemps conservée de leurs lésions, ©ni présenté, plus tard, des lésions semblables du cfllé opposé. Il semble que. tôt ou tard, les deux glandes subissent les mêmes désordres destructifs si l'extension plus grave du processus tuberculeux è d'autres organes leur laisse le temps de se développer.

En ce qui concerne la valeur fonclionnclle des testicules ainsi atteints, on peut dire qu'elle varie selon la période de l'évolution tuberculeuse. Tout an début, nous avons vu que les désirs génésiques subissaient parfois une exacerbation caractérisllque. Plus lard, alors que des lésions déjà volumineuses se sont développées, les spermatozoïdes, continuant à être sécrétés par les lubes sémioifères, peuvent encore traverser les masses épididymaires et le sujet rester fécond. Alais bientôt, la faculté de reproduction disparait, soit parce que le tube épididymaire s'oblilère, soit parce que le testicule Iui-m6me, détruit en plus ou moins grande part, ne sécrète plus d'animalcules. Les désirs vénériens, d'ailleurs, tinissent par disparaître, maïs l'impuissance est loin de se montrer avec la même rapidité et la même fréquence dans la tuberculose du testicule que dans la syphilis de «et organe.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose lesticulairc s"imj>ose dans un grand nombre des cas qui appartiennent à la forme la plus habituelle de l'alTcction, c'est-à-dire à la forme chronique. Quand ïl s'agit de masses bosselées, dures, infillrant l'épididyme, et, à plus forte raison, quand il s'agit d'abcès et de Dstules, l'hésitation n'est uère possible. Malgré cette facilité si fréquente du diagnostic, il «convient de l'entourer de tous les moyens d'investigation dont il a été ]parlé tout à l'heure, L'e.tamen approfondi du testicule, de l'épididyme, «Ju cordon, des vésicules séminales, de la prostate, l'examen de tous les appareils, à commencer par l'appareil urinaire. devient, en effet, dans certains cas restés douteux, une absolue nécessité.

Les difficultés qui se présentent peuvent être rapportées aux deux J'ormcs cliniques de l'orchite tuberculeuse chronique, selon qu'il s'agit «J'une tuberculose nettement fermée, ou bien d'une tuberculose ouverte, sinon près de s'ouvrir.

Dans le premier cas, alors qu'il s'agit d'une tuberculose fermée, lenoyan tuberculeux isolé dans l'épididymo ressemble, às'y méprendre, aux foyers d'épididymite causés par les vieilles urétriles, à un reliquat d'épididjTnile blennorrhagique, à l'épididj-mite syphilitique tertiaire, Et il faut mettrealorsen relief les conditions étiologiques de chacune

rde CCS variétés d'épididymite, ou bien insister sur leurs caractères propres, pour éviter l'erreur. D'une manière générale, les cpididymiles

d'origine urétralc et, en particulier, répididymite blennorrhagique, élisent domicile au niveau de la queue de répididyme, respectant, d'une part, le canal déférent qui la continue, d'autre part, le corps et la tôte de répididyme. La coexistence d'un écoulement par l'urètre, l'examen bactériologique de cet écoulement, son inoculation aux animaux peuvent être, en pareil cas, d'un réel secours. Il en est de même de l'examen du sperme. Les cobayes injectés avec du sperme d'individus atteints de tuberculose épididymaire ont succombé tuberculeux ainsi qu'en témoignent les récentes expériences de Jaksch (1). Toute l'histoire clinique du malade doit être, aussi, étudiée avec soin. La date du début du noyau épididymaire, le mode d'évolution de ce noyau, le passé urétral du malade, sont autant d'éléments de diagnostic différentiel dont aucun ne doit être négligé.

Quant à l'épididymite syphilitique tertiaire, outre que c'est une lésion assez rare, elle se différencie par ce fait qu'elle envahit, plus communément que la tuberculose, la totalité de l'épididyme, que sa masse conserve vis-à-vis du testicule une indépendance plus persistante, qu'elle est remarquable par son indolence, qu'elle peut accompagner d'autres accidents de nature spécifique. Néanmoins, l'erreur est possible ; la plupart de ces signes caractérisent, parfois, le début de la tuberculose épididymaire. Le traitement syphilitique devient alors la véritable pierre de touche du diagnostic, faisant régresser, sinon totalement disparaître,'les lésions syphilitiques, n'exerçant, par contre, aucune influence régressive sur les lésions tuberculeuses.

Dans le second cas, alors qu'il s'agit d'une forme anatomique plus avancée delà tuberculose testiculaire, c'est-à-dire de foyers tuberculeux ouverts à l'extérieur sinon près de s'ouvrir, le diagnostic pourra présenter encore de réelles difficultés. Toutefois, on peut dire que les abcès, les fistules, les ulcérations, en un mot toutes les lésions qui forment le contingent habituel des suppurations scrotales d'origine testiculo-épididymaire, ne relèvent guère, en dehors delà tuberculose, que de la syphilis et des tumeurs du testicule. C'est donc, alors, entre la syphilis, la tuberculose et les tumeurs testiculaires que se limite le diagnostic différentiel.

D'une manière générale, la syphilis prédomine dans le testicule, tandis que la tuberculose prédomine dans l'épididyme. La gomme syphilitique, en l'absence d'inversion testiculaire avec laquelle il faut ■ compter, mais qui est une disposition rare, tend à évoluer vers la ' région antérieure du scrotum et à s'y ouvrir, au lieu que la gomme tuberculeuse évolue plus communément vers la face postérieure des bourses. Les conditions de siège offrent donc, déjà, une importance : diagnostique non douteuse. Ensuite, le pus tuberculeux, autant par '.

(1) Jaksch, De la présence des bacilles dans les prlandes pënitalos d'individus tuberculeux [Virchow's Arch,^ 1«95, Band CXCII, fasc. 1, p. 101, et Presse niéd,f 1895, no 60, p. 498).

ORCHI-ÉPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 187

ses caractères propres que par les résullais de son inoculation au cobaye, diffère des produits de la gomme syphilitique. D'un côlr, il s'agit de liquide séro- grumeleux, contenant des pelits amas blanchâtres de matière tuberculeuse non encore complètement ramollie ; de l'autre, il s'agit d'une bouillie puriforme, légèrement filante et jaunâtre, analogue à une solution de gomme arabique.

Les tumeurs testiculaires, sarcome ou carcinome, ont une évolution bien spéciale. Le sarcome n'occupe, en général, qu^une seule glande; il apparaît chez les sujets jeunes, il a une marche rapide. La métastase sarcomateuse du foie et surtout du poumon est précoce, le malade succombe vite. L'ouverture de la tumeur, au niveau des bourses, crée une ulcération large, à bords décollés, indépendants de la tumeur, et cette ulcération est due à la distension mécanique des parois scrotales. Le carcinome, unilatéral comme le sarcome, se montre à une période déjà avancée de la vie; sa marche est plus lente ; c est par envahissement du scrotum qu'il produit l'ulcération. Il s'accompagne d'adénopathie cancéreuse lombaire. En vérité, syphilis, tuberculose et tumeurs du testicule peuvent, malgré toutes ces différences, présenter des analogies frappantes et créer des erreurs. Non seulement l'erreur est faite au cours de l'examen, mais elle est encore possible après l'opération, alors que l'on a ies pièces sous les yeux. Le microscope seul tranche la difficulté. Il va, cependant, intérêt à faire un diagnostic précis. Si l'aspect clinique de l'affection, si sa marche sont impuissants à le faire, il n'en est pas de môme de l'effet produit par l'application du traitement anlisyphili tique. L'administration de l'iodure de potassium à haute dose rend, à ce point de vue, de réels services, et il est rare que l'on se résolve à la castration, dans un cas où subsiste le moindre doute, sans que l'on ait eu recours, auparavant, au traitement pierre de touche. Si l'on vient, maintenant, à discuter le diagnostic desTormes rares delà tuberculose lesticulaire, c'est-à-dire de l'orchite tuberculeuse âigué, on verra que ce diagnostic présente, bien plus souvent que lorsqu'il s'agit de tuberculose chronique, des difficultés parfois insur- "iontables. Bien entendu, il ne saurait être question, au point de vue ^e ces difficultés, des causes d'erreur créées par les orchites infectieuses aiguës capables de suppurer. Tout d'abord, ces orchites infectieuses aiguës suppurées sont rares; ensuite, elles sont toujours précédées de l'évolution de l'infection causale et cette infection est, le plus souvent, une fièvre grave telle qu'une fièvre typhoïde. Ici, le lableau clinique est très particulier; l'orchite tuberculeust> aiguë suppurée est loin de s'accompagner des mômes phénomènes généraux. Mais les vraies difficultés existent tout au début de l'orchite tuberculeuse aiguë, alors qu'il n'y a aucune menace de suppuralion. L'orchite traumatique, l'orchite ourlienne et surtout l'orchite blennorrhagique, bien qu'elles s'accompagnent de circonstances

étiologiques absolument spéciales, sont ici la source de fréquenU erreurs. J'insisterai seulement, ici, sur Torchite blennorrhagiquc

dans la recherche de laquelle aucune indication clinique ne doit être négligée et pour laquelle on est obligé souvent de reporter le diagnostic sur le mode d'évolution.

Traitement. — La thérapeutique de la tuberculose épididymotesticulaire n'est pas encore bien fixée et, en ce qui la concerne, oi peut dire que le chirurgien n'est conduit par aucune règle précise. Aussi, chacun entend-il le traitement à sa façon. Les uns, influencée par la constatation qu'ils ont pu faire sur certains malades de 1 guérison spontanée de la tuberculose épididymo-testiculaire, et do minés, peut-être, par cette idée que la manifestation des lésions sui l'appareil génital n'est qu'un épisode survenu au cours d'une maladi

générale dont le bacille pathogène a déjà frappé d'autres organes^ prônent surtout le traitement qui s'adresse à l'état général du sujet et ne se décident à l'acte chirurgical qu'au moment où ils ont 1^ main forcée par l'évolution progressive du mal (abcès, fistules). Le^ autres, témoins, sans doute, du ramollissement fréquent de la tuber culose testiculaire, convaincus, d'autre part, que les lésions d Tappareil génital, souvent primitives, irradient de cet appareil ve d'autres organes, poussés, enfin, vers l'intervention par cette consta tation, déjà souvent faite, que les altérations des viscères et la sant générale s'améliorent à la suite d'une éradication du mal locaL opèrent alors que la tuberculose, cantonnée dans la profondeur, n' point encore envahi les téguments et n'a engendré ni abcès ni fi tules. Parmi ces chirurgiens, il en est qui, un peu, sans doute, parc^ qu'ils pensent que, dans un grand nombre de cas, l'épididyme es atteint sans que la glande elle-même soit frappée, beaucoup, surtout parce qu'ils ont à cœur de ménager Tétat mental du patient en lu conservant un « testicule moral », il en est, dis-je, qui pratiquent der opérations partielles atypiques portant sur l'épididyme (injections interstitielles, injections périphériques, curetage, grattage, résec tion, cautérisations profondes) et éloignent autant que possible la jour du sacrifice complet (castration); il en est d'autres, au contraire qui, forts de l'enseignement des classiques nous affirmant la coexistence fréquente des lésions du testicule et de l'épididyme et confiant dans les résultats de la destruction totale du fover d'infection^ conseillent d'opérer la castration avant que la maladie ait accomplS sur place des progrès trop marqués.

Voici quelle est, au résumé, la thérapeutique acceptée par la majorité des chirurgiens.

Premier cas. Les lésions sont dures et paraissent cantonnées sur répididijme. — Ici, Ton s'abstient : l'huile de foie de morue, Tarsenic, riodoforme, la créosote, le gaïacol, sont administrés à l'intérieur; on

ORCni-EPIDlDYMITE TI:BRRCLLEUSE.

'Opce l'alimenUilion, on donne des vins généreux (?), on recommande le grand air, les » bains de soleil ". le séjour sur les burds de la mer, l'exercice, l'hydrothérapie. Au lotal, on soigne l'étal général el l'on néglige moiuentanémenl la lésion. Il fauL reconnaître que celle-ci j<ai'rit quelquerois.

Deuxième cjls. Les lésions sont ramollies el paraissent Inujours cantonnées sur tépiiiidyme. — Ici, il faut agir, el presque tous les chirurgiens agissent. Les plus timides en matière d'intervention pralitluenL l'ignipuncture profonde et mulLipliée, suivant les conseils de Mosetîg et de Verneuil. ou bien les injections d'élher, d'huile. Al- glycérine iodcformées, de iiaplilol camphré, ainsi qu'ont recommandé de le faire Verneuil et Verchère, Reclus, ou bien enfin les instillations périphériques de chlorure de zinc, selon la méthode de M. Lannclongue, tout récemment défendue par Desnos. D'autres, partisans convaincus des opérations plus larges, ouvrent les foyers, en vident le contenu, eu détruisent avec la curette les parois, cautérisent directement le foyer opératoire avec le chlorure de zinc el ferment la plaie: tel Volkmann. Il en est enfin, qui castrent.

Troisième cas. îl y a des abcès et des fistules. Le ttslicule, induré el bosselé, est frappé par la tuberculose. — Sur ce point, tout le monde est d'accord : il faut pratiquer la castration et l'on ne craint plus aujourd'hui, comme autrefois, la gravité de cette opéralion, ni la poussée qu'elle était accusée de déterminer sur le testicule opposé.

Telles sont les régies générales dont s'inspire, dans le traitement (le la tuberculose épididymo-testiculairei la majorité des chirurgiens. Que faut-il en penser'?

a. Valeur du Irailemenl médical. — Pour ce qui a trait à la thérapeutique médicale, il ne rentre dans notre esprit ni d'en discuter l'utitilé, ni d'en nier les bons elVets. Il n'est pas douteux qu'il faut employer chez tous les malades, quelque période de la tuberculose qu'ils aient atteinte, de quelque forme el de quelque localisation du mal qu'ils soient frappés, tous les moyens qui, dans l'arsenal de la thérapeutique médicale, sont susceptibles d'activer la nutrilion des patients, d'augmenter leurs forces ot de corser la résistance dont ils ont besoin pour la lutte à soutenir contre l'infection. Mais nous pensons aussi qu'il ne faut point se faire illusion sur les résultats de cette Ibrfrapeulique d'attente. 11 arrive souvent que les lésions paraissent s'améhorcr sous l'influence du traitement général et du repos; les symptômes inllammatoires. s'il y en avait, s'atténuent; la tuméfuction s'affaisse, et il ne reste plus dans l'épididyme que des bossendurces, des nodosités non douloureuses, à évolution froide, sans réaction inflammatoire ; nous savons même, pour l'avoir plusieurs fois constaté sur nos malades, qu'il ne s'agit pas là toujours ' d'une cure seulement apparente, et nous avons trouvé sur cerlaind

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d'entre eux de véritables noyaux fibreux désormais organisés, anciens foyers d'une bacillose transformée. Mais, en règle, on peut dire que, dans tous ces cas, il ne s'agit point de guérison définitive; ce sont là, presque toujours, des améliorations temporaires, des trêves morbides, capables, il est vrai, de se prolonger pendant plusieurs mois et plusieurs années, mais aboutissant, un jour ou l'autre, à plus ou moins longue échéance, au ramollissement des granulations, à l'envahissement des autres organes de la génération et, plus tard, à l'infection générale des viscères. Au total, nous pensons qu'il est indispensable de soumettre au traitement médical les malades atteints d'épididymile tuberculeuse, mais nous pensons qu'il estimprudent de faire grand fonds sur le pouvoir curateur de celui-ci.

b. Valeur des cauiérisalions, — Nous avouons n'avoir pas un grand enthousiasme pour la cautérisation ignée interstitielle profonde que Verneuil, en 1871 déjà, devant la Société de chirurgie, recommandait d'appliquer à la tuberculose ramollie, fistuleuse, devenue scrotale, et qu'aujourd'hui Reynier conseille, au dire de son élève Eunard, comme la meilleure thérapeutique des lésions encore jeunes, non plus que pour les injections interstitielles d'éther iodoformé et de naphtol camphré, que Reboul, entre autres, a préconisées en 1891, au Congrès de chirurgie.

La cautérisation ignée, avec les escarres et la suppuration qu'elle provoque, avec les délabrements qu'elle nécessite pour être complète, si les lésions sont disséminées sur toute la longueur du canal épididymaire, avec son caractère d'opération aveugle puisqu'on agit au travers des enveloppes du testicule, avec les chances qu'elle donne au chirurgien de n'atteindre qu'une partie du mal et de laisser en dehors de l'action du feu des tissus infectés, ne nous paraît vraiment pas constituer une méthode recommandable. C'est trop d'inconvénients et pas assez d'avantages pour un procédé qu'on appelle simple, mais qui, en définitive, nécessite la chloroformisation, tout comme une opération sanglante. Aussi, nous paraît-elle devoir être réservée aux cas où, le testicule el l'épididyme étant atteints l'un et l'autre et ayant produit des fistules scrotales, le chirurgien trouve, à tort ou à raison, dans des lésions des vésicules séminales, de la prostate et des poumons, une contre-indication à la castration.

c. Valeur des injeclions inlerslitielles, — Les injections d'éther, d'huile ou de glycérine iodoformées, que Verneuil a si souvent défendues, et qui donnent, dans le traitement des abcès tuberculeux venant pointer sous les téguments, loin de la région où ils se sont formés et sur laquelle l'action chirurgicale directe est impossible, des résultats quelquefois précieux, nous semblent, dans la majorité de* cas, devoir céder le pas, pour la cure des tuberculoses locales, é l'extirpation complète du mal. Quelques réserves qu'à juste raisor l'on doive et puisse faire, avec Verneuil, sur les suites éloignées

ORCHI-EPIDIDYMITE TUBERCULEUSE. 191

de toute opération pratiquée chez un tuberculeux, il faut reconnaître que Tinlervention sanglante est aujourd'hui défendue par la plupart des chirurgiens : la discussion engagée au Congrès français de chirurgie dfi 1889 Ta bien montré. Appliquées au traitement de l'épididymite tuberculeuse, et plus peut-être pour elle que pour la plupart des abcès froids, puisqu'il est difficile d'atteindre tous les foyers, les injections interstitielles d'iodoforme en solution constituent une méthode très lente, entraînant une suppuration prolongée, souvent incomplète et nécessitant, par conséquent, l'application longtemps réitérée de la médication, mais toujours, il faut l'avouer, d'une simplicité grande et d'une bénignité absolue. Recommandables là où l'opération radicale n'est pas jugée possible, nous les jugeons inférieures à celle-ci en toute autre occurrence.

d. Valeur de la caslralion. — De la castration, sur laquelle on a beaucoup discuté, qu'on n'a pas défendue sans quelque raison, mais qu'on a peut-être attaquée plus justement encore, voici ce que nous pensons. Nous devons dire, tout d'abord, qu'elle nous paraît constituer le seul traitement applicable aux cas dans lesquels le testicule est profondément envahi comme l'épididyme, où il y a des abcès, des fistules et des clapiers, où, au total, les désordres d'une tuberculose ramollie et envahie par la suppuration se sont étendus à la glande, à l'appareil excréteur, à la vaginale et aux enveloppes. On lui a reproché de faire courir au malade les risques d'une poussée de tuberculose sur les annexes du testicule ou sur des viscères éloignes fpoumons, méninges, etc.) par une sorte « de réveil des foyers latents ». C'est, en vérité, une opération de bienfaisance, comme dit i-ejars, après laquelle on voit s'atténuer et rétrocéder — au moins ^^ apparence — les lésions de la prostate et des vésicules séminales, '^s joues se remplir, le teint se colorer, le poids augmenter, tout Tétat général, en somme, subir une notable amélioration.

En revanche, je ne suis pas partisan de la « castration hâtive ». Le seul argument qu'on puisse donner en faveur de cette castration hàlive et la seule base sur laquelle s'étaie sa conception est que, par la destruction d'un foyer de tuberculose locale, elle met le malade à l'abri de toute atteinte ultérieure du mal. Or, ce point prête doublelûent à discussion. D'abord, nous ne tenons point la marche et l'évolution viscérale de la tuberculose comme obéissant à des règles fixes. Les modes de contagion sont très nombreux et très divers ; il est toujours difficile de dire par où un malade a pris la tuberculose et quel a été le premier foyer local, si difficile, môme, que rien qu'en ce qui concerne la tuberculose génitale, les chirurgiens ne savent guère encore lequel précède l'autre, dans le cortège des organes malades, du testicule et de l'épididyme, ou bien de la prostate et des vésicules. Aussi ne nous semble-t-il pas légitime de faire, au début de l'épididymite bacillaire, le sacrifice de la glande génitale. Mais ce n'est

pas tout. A supposer que ce soit bien de Tintcrieur du scrotum que la tuberculose rayonne vers les autres parties de Tappareil génital, la castration est-elle cette fois et de ce fait recommandable? Je ne le crois pas, et voici pourquoi. On n*est point encore fixé sur la fréquence proportionnelle des cas où Tépididyme est seul atteint et de ceux où le testicule et Tépididyme sont simultanément envahis. Reclus dit bien que les lésions frappent du même coup les deux organes dans les trois quarts des cas ; mais il me semble que c'est là une proportion pessimiste. Si celle-ci est établie sur des examens cliniques, je dois dire que l'observation de mes malades ne m'a rien indiqué de pareil; si elle est établie sur des constatations nécroscopiques, je pense qu'elle constitue une donnée fausse, car on ne saurait établir de comparaison, au point de vue du siège, de l'étendue et du degré des lésions, entre les organes génitaux du cadavre mort, après plusieurs mois de maladie, d'une tuberculose qui a eu le temps d'évoluer, d'envahir de proche en proche les territoires voisins et de s'étendre jusqu'aux viscères éloignés, et les organes génitaux du malade qui s'en remet au chirurgien du soin de guérir son affection, quelque temps après les premières manifestations de celle-ci. Pour ma part, je pense, non seulement que la tuberculose du testicule, au moins dans la très grande majorité des cas, est consécutive à la tuberculose de l'épididyme, mais encore que, pendant un laps de temps relativement assez long, l'épididyme est seul atteint. Voilà pourquoi la castration ne me paraît de mise que le jour où les lésions tuberculeuses ont accompli les progrès dont je parlais plus haut.

e. Valeur des opérations épididy maires, — Je crois donc qu'il faut s'adresser à l'épididyme seul dans lequel les lésions paraissent débuter et se cantonner pendant un certain temps.

Les opérations qui portent sur l'épididyme tuberculeux sont de deux sortes ; 1° la résection typique^ suivie ou non de la résection du canal déférent et de la vésicule séminale (Bardenhauer, Villeneuve (1), Humber); 2° la résection atypique ou curetage méthodique^ (Quénu, Tillaux (2), Duplay). Ces interventions donnent de bons résultats ; elles ont tous les avantages de la castration hâtive, sans en avoir les inconvénients. Voici comment on peut les mettre en pratique :

Les malades frappés de tuberculose épididymaire se présentent, au point de vue opératoire, dans deux conditions différentes : les uns ont de l'hydrocèle vaginale, les autres n'en ont pas. Les premiers sont de beaucoup les plus rares.