MALADIES INFLAMMATOIRES

FUNICULITE.

La funiculite est rinflammalion du tissu cellulaire qui entoure les éléments du cordon spermatique.

De ce chapitre des funiculites, il convient de distraire deux affections qui y sont décrites par les auteurs : la funiculile séreuse aiguë (hydrocèle aiguë du (!ordon spermatique) et la funiculile séreuse chronique (hydrocèle diffuse du cordon spermatique). Il s'agit là de vaginalile et non de funiculite; le liquide qui s'y forme siège, non pas dans le tissu cellulaire, mais dans le canal vagino-péritonéal atteint d'inflammation plus ou moins aiguë. La pathogénie, les causes, les lésions, l'évolution de ces deux afl'octions relèvent donc de l'étude <les hydrocèles congénitales à laquelle le lecteur voudra bien se reporter (lome IX).

La funiculite n'est rien autre chose que la marque d'une réaction inflammatoire du tissu cellulaire autour d'un des éléments du cordon spermatique malade. Aussi en peut-on reconnaître trois

(1) Félix Legubu, Arch. gèn, de méd.^ fcvr. 1890, p. 183.

FUNICULITE. 251

variétés : la péridéfércntile, la périphlébite, la périlymphangite. !• Péridéférenliie. — La péridétcreiilite peut compliquer toutes les suppurations urétrales ; on Tobserve donc surtout dans le cours delà blennorragie, où elle affecte une marche ai^uë. Parmi les cas à évohition lente, se placent, au contraire, la déférenlUe tuberculeuse et la déférenlUe syphililique, La déférentite tuberculeuse s'accompagne assez fréquemment d'une sorte d'infiltration étendue, d'empûtement (lu tissu cellulaire, de funiculite diffuse, en un mol. La déférentite syphilitique coexiste quelquefois avec des gommes du cordon 'funiculite circonscrite), ou bien avec une sclérose et une induration diffuse du lissu cellulaire (funiculite diffuse) (Lancereaux); Ricord, Vemeuil, Kocheren ont cité des exemples.

2» Périlymphangile. — C'est dans le groupe des périlymphangites que rentrent la plupart des funiculites qui surviennent à la suite des plaies accidentelles ou chirurgicales de la région du cordon î^permatique. L'on sait combien cet accident est fréquent, combien, surtout, il était fréquent, il y a quelques années encore, après Topération de la cure radicale de la hernie inguinale qui nécessite une dis.section quelquefois laborieuse du sac herniaire. Les périlymphangiles s'observent encore, à titre aigu, dans toutes les infections optiques de la région inguino-scrotale et dans les poussées inllamnaaloires de la (ilariose génitale, et, à titre chronique, dans la tuberculose et le cancer du testicule qu'il nest pas rare de voir l'un et l'autre se propager par la voie lymphatique.

3** Périphlébile, — Les observations de phlébite du cordon sont rares. Longuet (1), à l'occasion d'un fait intéressant, a écrit sur ce sujet un bon article auquel sont empruntés la plupart des détails qui vont suivre.

La phlébite du cordon s'observe plus souvent à gauche qu'à droite ;

elle paratt donc influencée d'une manière évidente par le varicocèle.

Les veines spermatiques peuvent être contaminées par deux modes

dilTérents : !<> par inoculation de voisinage, au môme titre que les

lymphatiques, à la suite d'une plaie accidentelle ou chirurgicale de

'a région (cure de la hernie, du varicocèle) ; 2** par infection sanguine,

^ la suite d'une maladie générale ou dune maladie d'organe éloigné

comme la fièvre typhoïde (Widal), l'amygdalite (Longuet), la blen-

'^c^rragie. Je me suis déjt\ expliqué de ces derniers faits en traitant de

'^ pathogénie des orchites. Enfin, la phlébite et la périphlébite funi-

^•ïlaires s'observent quelquefois avec une allure chronique et, en

^ ï-i^elque sorte, spécifique, dans le cours du cancer du testicule.

-Anatomiquement, la phlébite du cordon afl'ecte deux formes : la ^^K^ombo-phlébite adhésive et la phlébite suppurée. D'une manière ïiérale, il semble que les lésions commencent en bas, vers le testi-

C^*)L. Longuet, Un cas de thrombo-phlcbite du cordon (Presse méd., 20 sept. , no 75, p. 167).

cule, et marchent vers rabdomen, parallèlement au cours du sang. -

La Ihrombo-phlébite adhésive, qui s'accompagne d'une très légères réaction du tissu cellulaire, traduit son existence par une « petites: tuméfaction qui, née dans les bourses et d'abord nodulaire, s'allongesE et grandit en un fuseau de plus en plus sensible à la pression,,^ dépressible, donnant la sensation d'un vaisseau injecté au suif. L tuméfaction peut être serpentine ; elle est distincte et assez facile à séparer du canal déférent. Circonscrite et bien limitée, elle se mobi — lise et se déplace facilement au sein des tissus ambiants ». (Longuet.)-— i

Il en va tout autrement de la thrombo-phlébite suppurée. Celle — ci détermine une funiculite violente. Une douleur intense ouvre la scène, puis une « tuméfaction se dessine au niveau du cordon, échauffe la région, œdématie tous les tissus, rougit la peau et, finalement, distend les tissus lâches du scrotum. C'est un plastron dur, dépressible, où Ton reconnaît des stries veineuses, plus mou au centre, sans fluctuation appréciable, quelquefois de consistance ligneuse. Le pouls est fréquent, en concordance avec la température, qui est de 39° à 40° ». (Longuet.)

La phlébite funiculaire peut se terminer par la guérison ou par la mort. La mort survient, en cas de phlébite simple, par embolie ou, en cas de phlébite et do périphlébite su ppurées, par septicémie ou infection purulente. Les malades d'Escallier et de Valin succombèrent. Cependant, môme avec la suppuration, l'évolution favorable est possible, soit qu'une incision chirurgicale ait évacué le pus (Miflel), soit ([ue le phlegmon se soit ouvert spontanément. Suivant la violence et l'étendue du processus infectieux, on observerait après la guérison, soit la conservation pure et simple du testicule avec ou sans phlébolilhes dans le cordon, soit la conservation avec atrophie [Pott, Vidal (de Cassis), Kocher], soit la nécrose suppurée, la vraie gangrène (Robineau). Pour ce qui me concerne, je reste convaincu, ainsi que je l'ai déjà dit en décrivant la torsion du cordon spermatique, que l'on a souvent dû prendre pour de la thrombo-phlébite des accidents qui ne relevaient que de la torsion du cordon spermatique.

En cas de simple thrombo-phlébite adhésive, je crois que le mieux est d'imiter l'exemple de Quénu, de Longuet, c'est-à-dire de pratiquer la phlébectomie funiculaire. Il est bon de dire, cependant, qu'ici, sans doute, comme pour les cas de phlébite variqueuse du membre inférieur, il pourrait être, le cas échéant, difficile de faire accepter l'intervention par le malade.

Comme pis aller, « l'extirpation étant jugée impossible ou dangereuse »(?;,on pourrait, en cas d'accidents, « pratiquer la phlébotomie, c'est-à-dire inciser, évacuer et désinfecter toutes les ampoules veineuses gorgées de pus ».

Pour ce qui conrorne la périphlébite suppurée, il convient d'inciser largement le phlegmon diffus et de le drainer. Il faut se rappeler qu'on

MALADIES NÉOPLASIQUES. 253

a vu des funiculiles phlegmoneuses se propager jusqu'au tissu cellulaire sous-périlonéal et au péritoine pour n'avoir pas été assez tôt incisées. Au besoin, s'il appert claireiiienl que la vitalité du testicule est définitivement compromise, pratiquer la castration.

MALADIES NÉOPLASIQUES.

Les néoplasmes du cordon spermatique se divisent en deux groupes : les tumeurs liquides et les tumeurs solides.

V TUMEURS LIQUIDES. — Kystes. — Il y a des kystes qu'on rencontre exceptionnellement dans le cordon spermatique : ainsi, les kystes dermoides, les kystes sacculaires (hernies déshabitées) ; les kystes tiématiques (angiomes kystiques) ; les kystes lymphatiques (lymphangiomes kystiques) ; les kystes hydatiques.

On peut dire que toute l'histoire des kystes funiculaires se résume à celle des kystes séreux et des kystes spermatiques.

Kystes séreux. — Les kystes séreux du cordon spermatique ne sont pas autre chose que des vaginalites partielles. Ils sont formés aux dépens des portions non oblitérées du canal vagino-péritonéal ; ce sont de vraies hydrocèles funiculaires enkystées. Or j'ai décrit celles-ci, avec toutes les variétés qu'elles comportent, dans le tome IX de cet ouvrage (p. 022) ; on devra s'y reporter.

Peut-être quelques kystes séreux se développent-ils aux dépens des débris du corps de Wolffqui peuvent se trouver échelonnés le long du cordon, comme Sappey et Pellacani l'ont constaté. Même, d'après Englisch (1), quelques-uns dériveraient du conduit de Muller et seraient situés dans le voisinage de l'exl rémité supérieure du canal déférent près de la ligne médiane. Les faits manquent pour admettre raisonnablement l'existence de ceux-ci. Quant à ceux-là, ils se développeraient, non pas seulement sur les débris épars dont je parlais tout à l'heure, mais plutôt, d'après Vaulrin, sur des canaux borgnes, des caecums diverticulaires qui, vestiges wolffiens, seraient insérés sur les voies d'excrétion du sperme, depuis l'épididyme jusqu'à la i)ortion inguinale du canal déférent.

En fait, il faut tenir cette pathogénie pour tout à fait exceptionnelle ^t se rappeler que presque tous les kystes séreux du cordon relèvent <ies hydrocèles congénitales.

Kystes spermatiques. — Il existe des observations irréfutables J^^ kystes spermatiques, mais elles sont très rares. Laugier, Iloche- ^<*gg (2), Monod et Terrillon, Ude (de Hrunswick), Vautrin (3) ont

( 1) J. ExGLiBCH, Ueber Cysten an dcr hinleren Blasenwand bei Mannern ( Wien. '^«'^f. JAhrbach., 1874, Heft 2, et Sem. merf., 20 mai 1891, n" 26, p. 21 i).

C 2) HocHRXBGo, Ueber cysten àm lloden und nebcnhoden (Wien. med, Jahrbuch.^ *^»5, Heft 1, p. 149).

<,3) Vautrin, Pathogénie des kystes spermatiques {Revue de chir., 1889, p. 1).

publié (les faits qui no laissent aucun doute sur la réelle existence de ces tumeurs. On ne peut les interpréter que d^une seule manière, évidemment : c'est par une communication entre la cavité kystique et le canal déférent. Pour les kystes qui se développent dans ces diverticules borgnes qu'on trouve implantés sur le canal déférent, le mécanisme est tout simple : la communication est directe entre Tun et Tautre et, en tous cas, si elle est jamais interrompue, la pression du liquide kystique dans la poche peut, un jour, de triompher Tobstacle. C'est de cette variélé, sans aucun doute, que relevait la tumeur extirpée par Vautrin, puisque les parois en étaient formées d'une couche conjonctive, d'une assise de fibres musculaires lisses et d'un épithélium cilié. Pour les autres kystes, c'est-à-dire pour tous ceux qui ne sont pas dire<*tement greffés sur le canal déférent, ils ne sauraient devenir spermatiques (si tant est qu'ils le puissent jamais devenir) qu'à la suite d'une communication par effraction avec le canal déférent; il n'est pas démontré que celle-ci soit réalisable.

Je n'ai rien à dire de la clinique des kystes du cordon spermatique, ni de leur diagnostic, ni de leurs rapports possibles avec l'intestin hemié; tout cela a été décrit à l'occasion des hydrocèlespéritonéovaginales. Je signale seulement qu'une difficulté peut naître, pour le diagnostic de l'épaississement, de la dégénérescence calcaire des parois de la tumeur. J. Englisch (1), Roche de Toucy) (2) ont signalé des exemples de véritable calcification de la poche.

2^ TUMEURS SOLIDES. — Les tumeurs solides du cordon spermatique sont, la plupart du temps, secondaires aux néoplasmes du testicule; elles ne sont que la manifestation d'une greffe lymphatique ou veineuse. Les tumeurs primitives sont rares; la plus commune d'entre elles est le lipome.

1* Lipomes. — Dans la bonne thèse de Gaston Sarazin (3), il y a 26 observations de lipome du cordon spermatique. Depuis la publication de ce mémoire, ont paru la thèse d'A. Deroyer (4) qui ne contient aucun fait nouveau sur ce point, le travail de Gabryszewski (5) qui, à l'occasion d'une observation personnelle, résume la thèse de Sarazin, et quelques faits épars.

Mauclaire (6), schématisant la description donnée par Malgai-

(1) J. Englisch, Kystes du ranal déférent (Soc. imp.-roi/. des médecins de Vienne; Sem, méd., 20 mai 1891, n* 26, p. 214).

(2) RocHB (de Toucy), Kyste du cordon à parois calcifiées (Bull, de la Soc. anaL, avril-mai 1889, LXIV» année, t. III, fasc. 14, p. 347).

(3) Gaston Sarazi.n, Contributions à l'étude des lipomes du cordon spermatique, thèse de Paris, 1895, n» 513.

(4) Albert Dbhoybr, Des tumeurs solides du cordon spermatique, thèse de Paris, 1897, no 349.

(5) Gabhyszrwski, Des lipomes du cordon spermatique (Deutsche Zeitschr. fur C/iir., XLII, 4; Sem. mëd., 27 juillet 189H, n» 40, p. 327).

(6) Mauclaihb, Lipome parava^inal du cordon spermatique droit (Bull, de la Soc. anat^ juillet 1K96, LXXl» année, 5^ série, t. X, fasc. 16, p. 567).

MALADIES NÉOPLASIQUES. 255

gne (1) des hernies graisseuses, et simplifiant la classification de Sarazin, propose de diviser les lipomes funiculaires en lipomes parapérilonéaux, lipomes paravaginaux et lipomes intermédiaires, les premiers étant développés aux dépens de la graisse parapérilonéale, les seconds aux dépens de la graisse paravaginale, et les troisièmes aux dépens de la graisse en contact avec lesdébris delà tunique péritonéovaginale. Cette division, qui établit, par le rôle qu'elle fait jouer à la graisse sous-séreuse, une véritable symétrie anatomique entre tous les lipomes du cordon, est très heureuse. Je ne pense pas, en effet, que la présence dans le cordon de lobules do graisse remontant du scrotum jusqu'au tissu cellulaire sous-péritonéal « que Gabryszcwski aurait, après Kocher, constatée sur 50 cadavres », ait échappé, avant ceux-ci, à beaucoup d'anatomistes.

Une réserve est à faire sur le développement possible dans cette région, comme dans toute autre, de simples lipomes sous-cutanés. Je me contente de les signaler; ils sont banaux.

Il est bon de dire que, par une véritable migration ascendante ou descendante qui allonge leur pédicule, les lipomes parafuniculaires peuvent devenir inguinaux ou scrolaux, de môme que les lipomes parapéritonéaux et les lipomes paravaginaux peuvent devenir funiculaires. Les migrations descendantes sont évidemment beaucoup plus fréquentes que les migrations ascendantes.

La forme et le volume des lipomes du cordon sont très variables. Il y en a qui sontgros comme une noix et d'autres qui atteignent le poids de 2, 5, 10 kilogrammes. Ils sontarrondia et lobules quand ils sont petits; quand ils atteignent de grandes dimensions, il arrive qu'au lieu de former une grosse masse bien isolée, ils s'étalent et diffusent, réalisant, par leurs points alternativement dilatés et rétrécis, un véritable chapelet graisseux le long du cordon.

Ces lipomes du cordon affectent avec les organes voisins des rapports intéressants.

Entourés par les enveloppes épaissies du cordon qui leur forment une sorte de coque fibreuse et dense, ils sont en contiguïté avec les t>léments du faisceau funiculaire, mais ne leur adhèrent pas et s'en laissent facilement séparer; il est rare qu'ils les dissocient. Cependant, on a vu le canal déférent cheminer au milieu du tissu adipeux, et même l'appareil épididymo-lesticulaire être englobé et comme perdu dans la masse d'une volumineuse tumeur. Les lipomes du cordon ^^-ont ordinairement indépendants du péritoine ; mais A. Broca (2) *>st allé trop loin en disant qu'ils ne lui adhèrent jamais; une obser- 'V'ation de Pierre Delbet (3), entre autres, prouve qu'on ne saurait

(1) Maloaigkb, Tumeur du cordon spermatique, Ihcse de concours pour le Prossorat, Paris, 18 1 8.

(2) A. Broca, Plusieurs communicalions faites ù la Socié lé anatomique de Paris, 1888. ^3) Pierre Dblbet, Lipome du périnée adhérent au péritoine {Bull, de la Soc.

Miat, de Paris^ 1888, p. 974).

révoquer en doute la possibilité de connexions intimes entre la face extérieure de la séreuse et le néoplasme.

Au point de vue clinique, les lipomes du cordon n'ont rien de particulier que la manière dont ils se comportent vis-à-vis des organes génitaux externes. Ils peuvent masquer le testicule en l'entourant; par leur volume, on les a vus distendre les bourses et l'aine au point « d'avaler la verge », tout comme les grosses hydrocèles. Quelquefois ils troublent la circulation de la peau dont les veines sont dilatées. Ils peuvent empocher le coït. Les dimensions que prennent ces tumeurs chez certains malades sont, en effet, énormes : le malade de Hïie avait un lipome dont la circonférence mesurait 76 centimètres, et qu'il portait dans un sac suspendu à son cou; celui de Karewski, avant de s'asseoir, était obligé de déposer sa tumeur à terre pour ne pas être entraîné par le poids de celle-ci.

A noter que certains lipomes du cordon (lipocèles) précèdent les hernies de l'intestin ou de la vessie qu'ils entraînent dans la région inguinale. Léon Imbert(l) pense, sans la nier, qu'on a exagéré cette influence pathogénique du lipome sur la cystocèle.

Le diagnostic des lipomes du cordon prête souvent à l'erreur; un petit lipome pseudo-fluctuant peut être pris pour un kyste funiculaire; un lipome sous-péritonéal descendu dans l'aine et pédicule ressemble à une épiplocèle irréductible et adhérente ; un gros lipome scrotal masquant la glande génitale donne le change pour une tumeur du testicule, ou môme pour une hématocèle vaginale.

D'une manière générale, le pronostic est bénin. Il n'y a qu'une réserve à faire pour le cas où l'intimité des rapports entre la tumeur et le testicule nécessite la castration. Quant i\ la récidive, elle ne survient que pour les tumeurs à tissus associés ; le lipome pur doit être considéré comme une tumeur bénigne.

Comme traitement : énucléation. Celle-ci peut être difficile et exiger une dissection assez laborieuse. La castration devient même quelquefois une mutilation nécessaire. Sarazin en pose bien les trois indications que voici : 1° lipome diffus et englobant les organes ambiants; 2" blessure, au cours de l'opération, du canal déférent, de l'artère spermatique et des veines ; 3° énorme volume de la tumeur.

2<» Fibromes. — Myomes. — Je ne dirai rien de ces tumeurs, dont les exemples sont très rares. Ricord (1858),Fergusson (1856), Poncet et Aubry (1887) ont rapporté des observations de fibromes: Trélat (1880), Rindfleisch, Héricourt (1885), Terrillon (1886), des observations de myome ; Goodhard, J. Say des observations de fibromvome.

3° Myxomes. — Ils sont exceptionnels. Lesauvage (1845), Pepper (1885) en ont signalé.

(1) Léon Imbert, Un cas de lipocclc inguinale {BuU, delà Socanatf avril 1897, LXXU« année, 5* série, t. XI, fasc. 9, p. 30 1).

VARICOCELE. 267

- Rares aussi. Il en a élé vu par Albrecht, par kUjuDski. par Walsliam (1880}, par Louvel, par Uryant (18'jj), par Aloraberl-Sojer (I8S7). Le cas le mieu?: étudié est celui de Pilliel et Paslciir ,1 1 : il s'agîsaail d'un sarcome d'origine vasculaire développé aux ilépeus des élémeiit« interstitiels des faisceaux musculaires du cordon. Celle m<*me observalioii con^lilue le fond de la thèse de Dcroycr.

5* rameurs â tissus multiples, -~ Pepper (1883) A observé un mrxo-sarcome , Duplouy :18'JI) un lipo-myo-sarcome, Karewski ',1'*yi; une tumeur trt'S complexe.

6* CarciDOmee. — Très exceptionnels aussi, ils ne sont, le plus «ourenl. que le résultat dune propa|^alion secondaire. Vautrin pen!-e >[u'tl s'en peut développer sur l'épilhélium des vestiges du corps de Wolff.

Le diagnostic de toutes ces tumeurs priîte, ain^i que le traitement, aux nKMues considérations que le diagnostic et le traitement des lipomes,

MALADIES TROPlUyUES TARICOCËLE.

ÊtlolOffie et pathogénie. — Le varicocèle, ou dilatation vari- ^oeusc des veines spermatiques, est une aHection très commune. Les seules statistiques qui puissent nous éclairer sur la fréquence d# celle maladie sont tes statistiques militaires. En Angleterre, Ouriing nous apprend que, sur 166 317 sujets examinés en dix ans, 3^1 1 TuFcnl déclarés impropres au service pour varicocèle, ce qui fait une moyenne approximative de 70.5 p. 1000. En France, la propor- Ijon est de beaucoup moins élevée : à peine alteint-elle 3 p. lUOU. Mais dans ce dernier chilîre n'est pas, à vrai dire, compris le nombre de jeunes gens réformés, quelques mois après leur incorporation, pour «iricocéle incompaliblc avec le service militaire. Néanmoins, cette aOiKlion paraît bien moins fréquente en France qu'en Angleterre. Elle est très répandue dans certains pay^ chauds.

Le varicocèle apparaît surtout à l'époque de la puberté. Il n'est pas '10 médecin pour souscrire ^i celte aftjrmation de Delpech : « Celle maladie e&t le partage des adultes ou des vieillards; on l'observe rareinenlchet les jeunes gens, mais elle n'y est pas sans exemple». LesstaiNliqucs concordent, en elTet, sur ce point que le varicocèle s'observe ■urtoul do quinze à vingt-cinq ans; elles divergent sur laqueslion de savoir si. au-dessus et au-dessous de cet Sge, le varicocèle est plus frvquenl chez l'adulte que chez l'adolescent, ou chez l'adolescent que

i%l Pnum et Pabtiur. Sarcome du coi-don inguinal [Bail, dt t» Soc. anal.. aM'il U».L.VXI1< année, t. XI, 1S97, latc. 10).

TkiurA PS CHinunoij;. Z. — 17

chez radulle. Je l'ai, pour ma part, plus souvent observé chez Tadulte. Quelques professions semblent favoriser son apparition : les gens obligés à une station debout prolongée ou à un effort abdominal souvent répété y seraient plus particulièrement exposés (agents de police, garçons de café, boulangers, écuyers, etc.).

La pathogénie du varicocèle est assurément une des questions qui ont le plus intrigué les cliniciens ; elle a suscité de si nombreuses théories que, comme le dit Sogond (1), « si Ton prenait au pied de la lettre Tinterminable série des causes efficientes ou prédisposantes qui sont nées de cette inexorable enquête, il y aurait vraiment lieu de s'étonner qu'un seul homme pût échapper au varicocèle ».

Il y a lieu d'étabhr à ce point de vue, au moins pour les besoins dc^la description, deux sortes de varicocèle : le varicocèle symploma— tique et le varicocèle idiopalhique ,

l*" Varicocèle symptomatique. — C'est celui dont la causeapparaît nettement dans une compression des veines spermatiques. On peut, entre autres circonstances, l'observer dans les cas suivants : a. Porl d'un bandage herniaire. — L'influence de la compression exercée par le brayer a été ditîéremment interprétée: certains auteurs, Reichert et Ravoth entre autres, y ont cherché, par la réalisation d'un mécanisme que permettent de comprendre les expériences et les constatations cliniques de Pierre Delbet (2) sur les varices de la saphène, un moyen thérapeutique contre les varices des mnes du cordon. Segond, au contraire, a pu observer, chez un sujet, l'effet opposé. Il s'agissait d'un homme se croyant atteint d'une hernie droite et portant un !>andage sur le conseil de son médecin. Cette prétendue hernie, qui n'était autre chose qu'un varicocèle, s'était brusquement accrue pendant le mois qui avait suivi l'application du bandage. La suppression de celui-ci et le port d'un suspensoir firent diminuer très sensiblement le volume de la tumeur. J'ai observé un cas absolument analogue sur un malade qui me fut adressé de province pour une prétendue hernie inguinale qu'il n'avait pas, mais qui portait un énorme bandage dont la compression sur le funicule avait déterminé la formation d'un gros varicocèle, lequel disparut quand fut supprimée la pelote. Ces différences s'expliquent aisément par le degré de pression que le bandage est capable d'exercer sur les veines du cordon, jouant ici le rôle d'une valvule suffisante, là, au contraire, comprimant les vaisseaux au point d'y interrompre le cours du sang, b. Tumeurs du rein. — Beaucoup plus nette et beaucoup plus intéressante est l'action de certaines tumeurs du rein dans la genèse du varicocèle. Les anciens auteurs l'avaient devinée, et J.-L. Petit écrivait : « Ceux qui ont des tumeurs squirreuses dans le ventre,

(1) P. Seoond, Dictionnaire de méd. et de chir. de Jaccoud 1885, t. XXXVIII.

(2) Pierre Delbet, Palhogcnie des varices du membre inférieur (Congr, int^rn. de médecine. Paris, 1900). •

VARICOCELE. 259

le long du cordon des vaisseaux spcrmaliqups, et ceux qui ont des glandes lombaires gonflées, enfln ceux qui ont les reins afîectés ou qui possèdent quelques pierres retenues, sont également sujets au varicocèle, parce que, dans toutes ces maladies les vaisseaux spermatiques sont continuellement pressés et comprimés. » Pendant longtemps, cette remarque très juste resta lettre morte pour les cliniciens, et ce n'est qu'en 1881, avec M. Guyon (1), que le varicocèle entra dans la symptomatologie des tumeurs malignes du rein. Voici, d'ailleurs, comment s'explique cet auteur à ce sujet : « J'ai eu l'occasion d'observer six fois le varicocèle symptomatique d'une tumeur du rein. Chose assez bizarre, je l'ai rencontré trois fois à droite et trois fois à gauche ; il n'y a donc pas à tenir compte de la prédisposition bien connue du côté gauche pour ce genre d'affection. » Depuis cette époque, pareille constatation a été faite nombre de fois. Tuffier et Legueu considèrent môme le varicocèle comme un [signe presque constant de tumeur rénale. L'explication n'en est (pas si facile à donner qu'elle le paraît être au premier abord. 11 semble tout naturel d'invoquer la compression exercée par la tumeurj[sur les veines spermatiques, et Guillet (2) cite des cas de cancer du rein dans lesquels ces veines étaient non seulement comprimées, mais déplacées. Mais à ce compte, on devrait, comme le fait remarquer judicieusement Legueu (3), retrouver le varicocèle dans toutes les tuméfactions du rein. Or, on ne le rencontre ni dans les hydronéphroses, ni dans les pyonéphroses, qui atteignent souvent un volume beaucoup plus considérable que les cancers. De plus, ce qui ne plaide pas en faveur de la compression exercée par la tumeur, le varicocèle se montre parfois à une époque où le néoplasme du rein est si petit qu'il ne peut être accusé d'exercer une action sur les veines spermatiques. Faut-il invoquer, dans ces cas, la thrombose de la veine rénale gauche ou celle des veines spermatiques? Cette interprétation n'est pas inadmissible, mais elle ne peut expliquer que des cas exceptionnels (4). Des recherches de Legueu, basées sur plusieurs autopsies, il semble résulter que le varicocèle symptomatique, précoce ou tardif, est dû à la compression exercée sur les veines spermatiques par les ganglions atteints d'adénopathie néoplasique. Les ganglions du hile, au nombre de 3 à 5 en général, sont accolés audevant du pédicule vasculaire du rein. A ceux-ci font suite les ganglions lombaires, au nombre de 20 à 25 en moyenne; ils sont situés de chaque côté de la colonne lombaire, en dehors de la veine cave et de l'aorte, accolés aux vaisseaux spermatiques dans une

(1) Félix GuTON, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 1881, U !•« =». 479.

(î) Eugène GuilLbt, thèse de Paris, 1888.

(3) Leoubu, Presse méd.j 1895, p. 321.

(4) Uausbr, thèse de Paris, 1897, n» 119.

260 PIERRE SEBILEAU. — MALADIES DU CORDON SPËRMATIQUE

partie de leur trajet. On comprend que, très augmentés de^ volume, ils puissent comprimer facilement les veines spermatiques Dans une» observation très probante de Legueu, ces veines passaien m: «l sous un pont de ganglions néoplasiques. Cette adéno})athie peu ^^jut être précoce ou tardive, ce i[ui fait que le varicocèle est, lui aussi i. ^, tantôt pre'îcoce, tantôt tardif.

En fait, il se produit, sans doute, par un mécanisme variable.

Un caractère assez intéressant du varicocèle symptomatique es -?=rr-5t qu'il reste souvent stationnaire, tandis que le néoplasme prend, a l^ u contraire, un plus grand développement. Ce fait semble tenir à 1^ a production d'anastomoses entre le système des veines spermatiques -s et celui des veines capsulaires.

c. Néoplasmes et processus phlegmoneux péri funiculaires. — Enfin J, tout ce (|ui, soit dans la région inguinale, soit dans la fosse iliaque ^» peut exercer une compression sur les veines spermatiques, es" t capable de provocpier la formation d'un varicocèle symptomatiquc » par exemple: les adénopathies tuberculeuses, les périadénites, Ici ostéosarcomes pelviens supérieurs, etc.

2<^ Varicocèle idiopathique. — La pathogénie du varicocèle noui est encore comj)lètement inconnue; nous en sommes réduits, poui ce qui la concerne, ti des théories, c'(»st-à-dire à des hypothèses.

Un fait, cependant, me paraît dominer toute Thistoire de cellt curieuse afl'ection, fait que Curling a bien mis en lumière, et dont après lui, Péric^r, puis, plus récemment, Escat (1) ont montré Tim portancc : c'est, pour les v(Mnes, de n'offrir que rarement et tardive — ment les altérations plilébo-pariélales du processus variqueux, àc..^ rester cylindriques sans former d'ampoules, de demeurer longtemps; minces, quoique dilatées, de perdn» lentement leur ressort, et, agiotai, d'être avant tout des vaisseaux eclasiés et non des vaisseau: scléreux.

Une conclusion découle de cela : à savoir que les troubles pure

ment mécaniques de la circulation testiculaire et les lésions purement ^ mécaniques des veines spermatiques doivc^nl jouer un rôle prépondérant dans la pathogénie du varicocèle et que, suivant toute vraisemblance, les altérations <les parois veineuses y sont d'ordre -^^'^ secondaire et purement dystrophique. Au reste, cette question de dynamique circulatoire tend à prendre aujourd'hui, même dans le dévelop})ement des varices du membre inférieur, un rôle très important, ainsi qu'on pourra s'cmi convaincre en lisant le court mémoire de Pierre Delbet dont je parlais plus haut.

i*^ Théorie» des troubles dynamiques. — Dans cet ordre d'idées, qui tendent à distraire le varicocèle du groupe des accidents de la phlébo-sclérose, nous trouvons plusieurs hypothèses.

\\) Escat, Étiologic et traitement du varicocèle [Presse méd,, 5 février 1898, n« 12, p. 70).

VARICOCÈLE.

r FftlbteaBe Teinense. — Depuis lon^lcmiis déjà, les auloitrs qui fhcrchérenl à élucidprlapalhofïéniedf (-ftleBlTeclioD, seatanlTinsurflsance des causes mécanîi|ii(>s banales, invoquéronl un élat général parti culîpr qui pûl favonst-r l'erlasic des veines spermatiqucs. BlandÎQ (I) pensail que l'hérédité joue un certain rôle. Plus lard, on Uiv^a le mot de « dialhèse variqueuse », tenue bien vague, il est vrai, mais ipii montre la tendance d'esprîl des auteurs à mettre défi- Dilivcment au second plan ce que l'on avnit tant inrriinini^ avant eux. Landnuzy el BÎUroth (^) sont mPine très affirmatifs. « Celle sorte de dialhèse est la cause primordiale des varices -, nous disentils. Pour eux, le vnricocèle marque le déhul de la disposition variqueuse, dont il est « la première el souvent In seule manifestalion jvoilanl plusieurs années », Mais en quoi consiste celle disposition Taricpicuse? Aquoi cstdrtce défaut de qualité de « l'étoffe veineuse », pour employer l'expression de PérierîiVous rentrons précisément îri dans le domaine des hypothèses.

a. Insuffisance physiologique îles tissns. — Pour Tuffier (3), la fai-

bliss"- de l'étoffe veineuse, cause première du varicoréle, n'esl que la

nmniTestation locale d'une insuffisance des tissus, qui peut s'étendre

i tous les organes. Il n'est pas rare de ronslaler, en effet, chez des

suj«l.< porteurs de varîcocèlo, des affeclions diverses, soit une dila-

tatinn d'estomac, soit un rein mobile, soît une hépatoptose, etc..

• Tous les tissus de l'économie «cmblent frappés en même temps

I d'une insuffisance de vitalité et de résislanee. » Cet étal d'înférioriW

thTsiologique pourrait n'ntleindre. dans certains cas, que le système

: seul, ou une partie de ce système: les veines du testicule,

s veines du scrotum, ensemble ou séparément. Les tuniques vei-

, n'étant plus assez puissantes pour résister à la pression

t la eolonne sanguine, se laisseraient distendre ; puis Vaircction

e larderait pns à se constituer définitivement par des lésions dystro-

biqoea cl irrémédiables des veines. Chacun sait qu'un nombre

tfidérablc de jeunes gens porteurs de varicocéle échappent à ce

mollissement général des tissus sur lequel Tuffier a très heureu-

M"Pt appelé l'attention; ailmellrc pour eux l'insuffisance des tissus

aux ne revient, en résumé, il faut bien le dire, qu'i'i constater le

aîooc^le lui-même et à faire une sorte de pétition de principe,

h Apiaâie veineuse congénilale. — Plusieurs auteurs, Morel et

I entre autres, se sont efforcés de relever des relations entre le

B mental et le déséquilibre morphologique. Parlant de ce

i considérant que le varirocèle coexiste fréquemment avec

(1} Bl*«»m-'", DictioniiAirt de mid., en 15 volumeB, IM33, t. XV.

(ij l^xnoCTt*. Du varirocile et en particulier de la cure radiote de celle alTecliM. I*«fis, IBU. — BiLuioTii, Ëlénicnti de pnlhologia chirurgicale géniirale, ISits, p. Ml «t S».

P) Trrran, Semaine méd., leui.

des stigmates de dégénérescence, Escat (1) se demande si ce varîcocèle ne rentre pas dans la catégorie des anomalies somaiiques que Ton voit si souvent coexister avec des troubles nerveux. Pour lui, la cause première du varicocèle réside dans une anomalie vasculaire, dans une aplasie veineuse congénitale qui frappe surtout le côté gauche, parce que c'est sur ce côté que porte l'atrophie partielle ou complète de certains troncs veineux, atrophie qui remplace par une disposition asymétrique la disposition primitivement symétrique du système veineux. Si le varicocèle ne se montre en général qu'à partir de la puberté, c'est que, jusqu'à ce moment, le testicule se contente d'être un organe inactif. Mais, à mesure que l'adolescent entre dans la puberté, grâce à l'aplasie veineuse congénitale d'une part, et auxjhypérémies génitales, d'autre part, le varicocèle trouve des conditions favorables à son développement. A l'appui de sa thèse, l'auteur invoque des cas assez nombreux d'hérédité ; s'adressanl, ensuite, à l'anatomic pathologique, il montre, avec juste raison, que les lésions du varicocèle ne ressemblent pas, dans leurs débuts, aux lésions variqueuses banales ; s'adressant, enfin, à la clinique, il rappelle qu'il n'est pas rare de rencontrer celte affection chez les enfants de neuf à quinze ans. L'insuffisance valvulaire congénitale, dont il sera question plus loin, a les plus grands rapports avec cette hypothèse « d'une aplasie primitive de la paroi veineuse », d' c( un défaut d'étoffe veineuse », entraînant comme conséquence immédiate une ectasie et un allongement des veines, la surcharge fonctionnelle et l'arlhritisme prenant la suite de lanomalie congénitale et lui donnant toute la physionomie d'une lésion acquise ».

2° Disposition particulière des veines fùniculo-testiculaires. — On a fait remarquer que les veines spermatiques sont longues, leurî> parois relativement minces et leurs valvules souvent faibles et insuffisantes. Situées dans un point déclive, elles baignent dans une atmosphère celluleuse, et sont, de ce fait, moins bien soutenues que les autres veines de l'économie. En effet, tandis que celles-ci sont placées entre des plans résistants, comme les aponévroses et les muscles dont les contractions exercent sur la circulation veineuse l'action d'un véritable « cœur périphérique », les veines spermatiques, au contraire, plongent au milieu des enveloppes des bourses dont on connaît l'extensibilité, et l'on peut tenir pour quantité négligeable, chez certains individus, l'assistance (jiie peut prêter au cours du sang dans le funicule la tonicité du dartos et celle du crémaster. Nous avons montré, Arrou et moi ('2), comment, sur le cheval, le taureau et le bélier, la plupart des veines testiculaires s'anastomosent en un

(1) Escat (de Marseille), Éliologic et traitement du varicocèle (Presse méd.^ 5 févr. 1898, no 12, p. 70).

(2) Si:dim;au et Arhou, Veines Icstic. du cheval {Bull, de la Soc. de bioL,, 29 janvier 1X92).

VAKICOCELE. 263

rûscnu d'oii partent uiit' kmh de veines peliles el nombreuses, Mes, non anaslomoséi^s, i|iii suivent lartèrc spermalique, sont '8 rommp eile en hélicp, formant un véritable fouillis de petits vaisseaux à parois fragiles, un collier vasculaire. une sorte de tissu ^eclile veineux pi^ri-artériel, et réalisant une sorte de lac sanguin. Vais tout cela ne saurait évidemment suffire.

Je parlais tout à l'heure des expériences de Pierre Delbet et des consltilations cliniques qu'il a faîtes. Elles démontrent le rdlo considérable que joue l'in suffisance valvutaJre congénitale dans la pathol^nie des varices de la saphém^ interne. Il paraît raisonnable de les appliquer au varicocéle. On s'expliquerait ainsi le râle efficace qu'a )ti jouer quelquefois, dans la cure du varicocéle, l'application d'nn mndage inguinal qui joue le rôle d'une valvule el rend la veine suffi-

Pnle. J'ai déjù dit que neicherlet flavotli IrailaicnL le varicocéle par brayer. D'autre part, cette théorie du rempart valvulaire débordé Htr la pression s'accommode très bien avec certains faits cliniques tU le varii'ocèle s'est développé d'une ma nière subite, h la suite d'un afTort, après une .quinte de toux, à la fin d'une valse prolongée, au bout de quelques jour.s d'exercice mililaire,

3' CauaeB de compresBlon sévissant sur les veines fUnlcnlaireB. — a. La poulie puliieane. — J.-L. l'i'lil i< pensait que les veines spei'maliques, en se reliée h issajit sur le pubis, à la manière d'une lorde de puits sur une poulie, devitient subir, au niveau de leur point de léllexion, un aplatissement préjudiciable au. cours du sang dans la jMivité ». Cela semble presque une fulilité.

b. L'S Hiaf/ue. — Callisen et Petit et, après eux, beaucoup d'auteurs, ont cherché, dans les rapports que l'S iliaque affecte avec les veines spermatiques gauches, une raison pouvant expliquer la plus ^atide fréquence du varicocéle à gauche. Pour eux, les matières fécales aei-umulées dans cette portion du gros intestin comprime- Iraient les veines contre le plancher solide de la fosse iliaque interne, déterminant ainsi une stase sanguine dans le segment veineux situé ■u-dessous du point comprimé. Celte hypothèse mo semble avoir {oui d'une faveur tout à fait injustifiée.

» Poui' que rS iliaque, remplie de matières fécales durcies, piM proroquer le varicocéle, il faudrait supposer une constipation bien itpînîAtre; or. bien des gens sont constipés, qui ne présentent point Irâce de varicocéle , les vieillards par exemple, tandis que les jeunes ^ns, autrement •< libres du ventre », sont plus fréquemment atteints ie varices spermatiques. De plus, dans les relevés de Landouzy, sur dix-sept sujets atteints de varicocéle gauche, un seul présentait dans 1rs antécédents uneconstipiition opiniâtre. Gel argument perd encore beaucoup de sa valeur si l'on songe que le c»cnm se trouve, » droite, dans des conditions à peu près analogues, et que, cependant, l'alTectioo est rare de ce côté. D'autre pari, si la compression exercée

par rS iliaque sur les veines spermatiqnes pouvait être invoquée dans la genèse du varicocèle, elle devrait agir bien plus énergiquement dans le décubilus horizontal que dans la station verticale ; or, c'est le contraire qui se produit: le varicocèle augmente dans ce dernier cas et diminue dans le premier. Enfin, Blandin a montré que parfois les varices remontent jusqu'à la région lombaire, c'est-à-dire bien au-dessus du point comprimé. Aussi cette hypothèse de la compression des veines par TS iliaque a-t-elle perdu tout crédit.

c. V embouchure de la veine spermaiique gauche. — Adroite, la veine sperma tique débouche dans la veine cave inférieure, qui est verticale; ^ à gauche, elle débouche dans la veine rénale, qui est horizontale. Il M en résulte qu'à droite le courant sanguin veineux du testicule marche parallèlement au courant sanguin cave et le rencontre parallèlement, tandis qu'à gauche le courant sanguin veineux du testicule marche perpendiculairement au courant sanguin rénal et le rencontre perpendiculairement. De là, un excès de pression dans le système des veines funiculaires gauches qui expliquerait la localisation, pour ainsi dire constante, du varicocèle de ce même côté. Vidal (de Cassis) attribuait une si grande importance à ce mécanisme différentiel de la circulation tcsticulaire et à cette unilatéralité constante du varicocèle à gauche, qu'il considérait les varices funiculaires droites comme un signe d'inversion générale des viscères. Il paraît bien certain aujourd'hui qu'il y a là une exagération.

4* L'effort abdominal. — Il n'est pas rare, dit-on, de voir des jeunes soldats, indemnes de tout varicocèle avant leur incorporation militaire, présenter, après quelques mois de service, les signes de la dilatation veineuse funiculaire. On a cherché et cru trouver de ce fait une -explication dans la contraction des muscles de l'abdomen nécessitée par le port du fusil, l'exercice et la manœuvre des armes. Histach pensait que, pour assurer le libre fonctionnement du bras droit, les mus- -cles abdominaux du côté gauche se conlraclaient de manière à fixer ce côté et à en faire un point d'appui; cette contraction provoquait, par le resserrement de l'orifice extérieur du canal inguinal, la compression des veines spermatiqnes. Ce « resserrement » n'existe pas. Gaujot croit simplement que « la répétition successive et fréquemment multipliée de cette série de contractions des muscles du côté gauche détermine <lans les veines, et en particulier dans celles du cordon gauche, une stase qui finit par amener leur dilatation. » Je n'ai pas besoin de faire ressortir tout ce qu'il y a de conventionnel dans cette théorie de l'hémi-contraction musculaire qui ne saurait vraiment pas satisfaire l'esprit d'un anatomiste un peu habitué à la pratique des exercices du corps.

Il reste, d'ailleurs, entendu que l'elîort abdominal total doit cons* tituer, par son intensité et sa répétition, dans les veines du cordon spermatique, comme dans tout le système veineux en général, plus

VARICOCÈLE.

ses

particu librement peul-élre pour celles-ci, une cause importante (Je gy>ne circulatoire : aîn?i, dit Duplay, s'expliquerait la formation de certains Taricocèles professionnels i^varicocèle des boulangers, des cBTaliers. des rameurs, des tousseurs}. Ici intervient, précisément, r insuffisance valvulaire dont je parlais plus haut.

j* Le» bypérémles gâDiUlea. — Périer, Segond, ont encore inrrimint^ les hjpéréuiies génitales que provoquent la puberté, la fn'-quenlation des femmes, la masturbation, les inflammations tesliealaires. Le ^ng pénétrant en as^oz grande abondance dans les eapilUirc" de la glande sous l'influence des eseitalions physiques, àe l'imagination ou de l'infection, dilaterait considérablement ses Mpillaires. Celte dilatation intermiltente eontribucrait h la formation des varices dans les petites veinules : « les petites veines dilatées, les grosses ne tarderaient pas à se prendre ». Pure hj-polhèse, U s'en faut, et de beaucoup, que cette interprétation puisse s'étendre k tous les jeunes gens porteurs de varicocèle ; j'en ai vu chez lesquels le sens génital était, pour ainsi dire. muet.

S* Thttorle des lésions parléto-velueuxes. — Quoi qu'il en soit de ces hypothèses qui, toutes, sont au moins vraisemblables, il me paraît indiscutable, comme je le disais plus haut, que la stase vci- Mtise joue un rôle considérable dans la genèse du varicocèle. Peut- Wre la plupart des causes que je viens d'énumérer agissent-ellea rx}DcurremmeDt. On tend cependant, d'une manière générale, à faire rentrer le varicocèle. au point de vue de sa pnthogénie, dans le cadre 'le (ouïes les dilatations variqueuses et, plus particulièrement, à l'assimiler nux varices du membre inférieur, à le considérer comme ler^ultal d'une altération chronique des parois veineuses, d'un trouble •le nulrition, d'une dysirophie de la couche musculaire des vaisseaux, <ie cause générale, comme un des symptômes, en un mot, de la phlébo-ficlérose. Ces lésions sont indiscutables; la seule question qui w po^e c$>t de savoir si elles sont primitives ou secondaires. Il ne faut pas oublier, en elTet, que le varicocèle est l'apanage des jeunes, ifu'tl s'abat plus particulièrement sur des sujets dont les intoxications, in infections et l'usure organique n'ont pas encore eu le temps J'altaqncr les tissus et qui, en particulier, se présentent avec un arbre iftériel absolument sain, et, enfin, qu'on tend aujourd'hui à considérer romtae purement mécaniques, au début, les varices de la saphène. El d'ailleurs, comment expliquer, sî vraiment elle est antérieure au «aricocèle cl l'engendre, celte phlébo-selérosc cantonnée k une région (réa restreinte du système veineux, quand, au contraire, c'est précîsémenl le propre de l'artério-sclérose de s'étendre à tout l'arbre artériel?

Annivmie patholo^Iqae. — Le varicocèle n'est donc autre dw» « qu'une dilatation variqueuse des veines qui constituent le fdconis spermatîque n. Tout d'abord, elles sont simplement élargies ;

par la suite, elles se dilatent de plus en plus, mais d'une manière uniforme ; enfm, dans une dernière étape, leurs parois s'amincissent et s'épaississent par places, d'une façon inégale, et la cavité veineuse présente des renflements irrégulièrement distribués.

Telle est la marche du processus variqueux en général. Mais, tandis qu'ordinairement les varices, celles du membre inférieur par exemple, se constituent dans un temps relativement rapide, pour le varicocèle, au contraire, les veines spermatiques, ainsi que je le faisais remarquer plus haut, demeurent longtemps minces et dilatées, et n'arrivent que très tard à Tétat de varices ampullaires.

A l'état normal, les veines issues de la glande génitale se groupent en trois faisceaux : l'antérieur, de beaucoup le plus volumineux, entoure l'artère spermatique, le moyen accompagne l'artère déférentielle et le canal déférent, le postérieur est formé par la réunion de quelques veines issues du pôle inférieur du testicule et de la queue de l'épididyme. On considère, en général, le groupe antérieur comme le premier frappé et comme le plus atteint dans le cas où toutes les veines spermatiques sont ectasiées. Ilorteloup, au contraire, décrit la phlébectasie comme beaucoup plus rapide et plus accentuée dans le plexus funiculaire postérieur. Quoi qu'il en soit, dans le varicocèle total, les flexuosités sont surtout marquées au voisinage de la glande génitale. Le paquet variqueux prend la forme d'un cône dont le sommet est supérieur, et dont la base répond au testicule. Ce dernier, parfois débordé de toutes parts, surtout en arrière, paraît enfoui au milieu de ces flexuosités veineuses que l'on a justement comparées à une agglomération de vers ou d'intestins de poulet. Ces veines variqueuses, reliées par de nombreuses anastomoses, forment une masse inextricable, au milieu de laquelle le canal déférent semble perdu.

Mais si, dans un grand nombre de cas, le processus morbide paraît atteindre à la fois tout le système des veines spermatiques, il faut néanmoins distinguer des cas où il semble se localiser à un seul groupe. Tantôt, c'est le faisceau antérieur qui est malade, tantôt c'est le postérieur. Parfois, on a affaire à une variété de tumeur fort curieuse : c'est le varicocèle qui a été décrit par Doumenge (1), et qui intéresse les veines de la ([ueue de l'épididyme. Du volume d'une noisette ou d'une petite noix, ce varicocèle se développe en une», tuméfnclion qui entoure la queue de l'épididyme dont la tète est libre dans la vaginale. Sa coloration est variable suivant la quantité de tissu cellulaire qui Tengaine; « d'un aspect gris terne lorsque les vaisseaux sont entourés d'une grande quantité de tissu cellulîiire, elle devient bleuAtre lorsqu'ils sont simplement accolés lc»s uns aux autres ». Cette tumeur variqueuse semble être le pri-

(1) DtuMiî.NdH, Varicocèle de la queue de l'épididyme, -thèse de Paris, 1875.

VARICOCÈLE. 267

vilège de la vieillesse ; elle est locale et presque toujours unilatérale. J'en reparlerai plus loin, n'y croyant guère.

Le processus variqueux s'arrête le plus souvent au niveau de Torifice extérieur du canal inguinal. Cela n'est pas, du reste, une règle absolue, car on a vu, dans les cas de varicocèle volumineux, Télat variqueux se prolonger sur toute la hauteur des veines spermatiques.

Au point de vue histologique, les altérations que Ton trouve dans le varicocèle sont de même nature que celles des varices en général, avec cette différence, je le répète encore, qu'elles mettent beaucoup plus de temps pour arriver au terme ultime du développement phlébo* scléreux, terme que parfois, d'ailleurs, elles n'atteignent jamais. Après une période de simple dilatation, survient donc Tétat variqueux vrai, qui est caractérisé parla dilatation des veines, avec hypertrophie <le leurs parois, c'est-à-dire par les lésions de la phlébite chronique. La tunique interne est celle qui se ressent le moins de cette inflam* mation chronique. La tunique moyenne, au contraire, est le siège tl'une hyperplasie considérable du tissu conjonctifqui aboutit finalement à la formation de tissu fibreux. Lorsque Tétat variqueux est parvenu au dernier degré de son évolution, la paroi veineuse est devenue méconnaissable ; on peut môme y trouver parfois, comme dans les varices du membre inférieur, des concrétions calcaires enfoncées au milieu des travées fibreuses. L'épaisseur de la tunique moyenne « est de deux à dix fois plus considérable qu'à l'état normal, la dilatation porte non seulement sur le tronc de la veine, mais aussi sur toutes les veinules et les vasa-vasorum » (Cornil).

Le tissu cellulaire dans lequel baignent les éléments du cordon est, en général, indemne de toute altération. Il est très facile, dans la grande majorité des cas, même dans les varicocèles volumineux, de dissocier ces éléments en les palpant au travers des enveloppes des bourses, ce qui démontre bien la souplesse du tissu conjonctif qui les entoure. Néanmoins, il est des cas où ce tissu cellulaire participe ji Tinflammation chronicjue et se transforme en tissu fibreux. Les veines spermatiques dilatées sont alors perdues au milieu d'un tissu induré et lardacé, et l'ensemble constitue une tumeur dont la consistance et la forme pourraient en imposer pour un néoplasme. Quoique rare, cette disposition a été signalée plusieurs fois et bien décrite par Escalier (1) : « La coupe de ces tumeurs odVe un grand nombre de lobules, dont les uns sont vides, et les autres remplis de caillots plus ou moins adhérents. L'ouverture béante otï're de 1 à 2 centimètres de diamètre. Entre ces petites cavernes existe un tissu cellulaire très serré, presque lardacé dans un espace h peu près égal à celui qu'elles occupent; à ce tissu adhère intime-

(1) Escalier, Mém. de la Soc. de c/ii'r., 1851, t. II, p. GG.

ment la membrane de ces loges qui sont ainsi maintenues béantes, comme l'est la lumière des veines hépatiques dans le foie. »

L'existence du varicocèle entraîne-t-elle des modifications du côté du parenchyme tcsticulaire? Chez beaucoup de sujets porteurs de varicocèle, môme volumineux, la glande génitale ne parait pas en souffrance. Mais, à côté de ces cas qui forment heureusement la généralité, il n est pas rare d'observer une diminution de volume assez notable du testicule. C'est principalement, comme le fait observer Segond (1), quand le varicocèle s'est développé rapidement. Alors, le testicule diminue à la fois de volume et de consistance, à mesure qu'augmente l'ectasie des troncs veineux principaux. « Les veinules secondaires se développent, s'élargissent, refoulent et compriment la substance testiculaire, étouffant les canaliculcs séminifères bientôt altérés. » L'atrophie du parenchyme testiculaire est parfois incomplète et segmentaire : ainsi, dans deux cas, oii le varicocèle siégeait au niveau de la queue de Tépididyme, Reclus a trouvé à l'autopsie une sclérose complète du segment inférieur de la glande, où les canaiicules étaient remplacés par un tissu conjonctif opalin. Le mécanisme de celte dégénérescence est encore mal expliqué ; il est vraisemblablement lié à l'existence d'une névrite interstitielle provoquée par la dilatation variqueuse des vasa-nervorum. Il est tout probable, en effet, que la dégénérescence nerveuse inter- et intrafasciculairo observée par Quénu dans les varices du membre inférieur existe dans certains varicocèles, et qu'elle est la cause des douleurs et des troubles trophiques qui se passent du côté de la glande génitale.

Symptômes. — Le varicocèle débute parfois brusquement : c'est le « varicocèle aigu », qui se rencontre surtout chez losjeunes sohlnts. Alors, la tumeur variqueuse du cordon angmenle rapi<lomont do volume, s'accompagnant quelquefois de <louleurs violentes. Dans un grand nombre de cas, le début, au contraire, est insidieux; alors l'affection évolue progressivement : c'est le varicocèle chronique. Encore, ce dernier peut-il revêtir deux modalités différentes : l'une, lentement progressive; l'aulre, î\ poussées successives, qui surviennent sous rinfluence d'efforts, de faligues, d'excès vénériens.

Lorsque Taffection est parvenue à un certain degré <le son évolution, et (juclque ait été son mode de début, les signes physiques que présentent ces trois formes sont les mômes à peu de chose près., Quant aux signes fonclionnels, si, assez fréquemment, leur inlensilé semble élre en relation avec la rapi<lité d'évolulion du processus morbide, il serait certainement exagéré de dire que, seul, le varicoi'èle î\ début rapide les provoque. En effet, il est des cas nonxbreux de varicocèle à début brusque (jui n'engendre ultérieurement

(1) Sboom>, loc. cil.

VARICOCELE. 269

aucun trouble sérieux, et do varicocèle chronique qui occasionne^ à un moment donné, des désordres fonctionnels importants. Cette division n'est donc pas suffisamment justifiée par la clinique. 11 y a, du reste, encore beaucoup d'inconnues dans la pathogénie des désordres locaux et généraux provoqués par le varicocèle ; il est vraisemblable que l'étal des nerfs tesliculaires et surtout le terrain sur lequel évolue le processus jouent dans celte affaire un rôle infiniment plus considérable que le mode suivant lequel naît et évolue Taffection. L'étal psychique, en particulier, a, dans l'espèce, une telle influence que Jonathan Ilutchinson a été jus([u'à considérer comme une maladie du système nerveux général, comme un véritable trouble trophique d'origine centrale, l'atrophie du testicuh* ([ui accompagne quelquefois le varicocèle.

Au poinl de vue pur(»inent clinique, il y a à considérer dans le varicocèle deux formes principah^s.

D'une partie varico<*éle banal, souvenl indolore, ou ne provoquant, en tout cas, que des troubles lég<*rs; d'autre part, le varicocèle douloureux et compliqué de troubles psychiques ou d'atrophie lesliculaire.

Le plus grand nombre des varicocèles que Ton observe [rentrent dans la première forme. Pendant de lonfj^ues. années, les individus atteints n'éprouvent aucune douleur. Quelques-uns, môme, ij^norent leur mal. Toutefois, lorsque le paquet variqueux est volumineux et que l'élasticité du scrotum est définitivement débordée, les sujets se plaignent de quelques sensations de gène et de pesanteur funiculotesliculaires qui remontent j)arf<)is jusqu'à la région lombaire. Ces sensations surviennent à la suite d'excès, <le gran<les fatigues, plus particulièrement l'été, quand la chaleur ramollit les bourses, mais disparaissent ave(! le repos. Elles semblent dues à la congestion veineuse qui dilate outre mesure les veines sperma tiques déjà eclasiées. Kn réalité, rafï'eclion est 1res supportable, et les fonctions génilah^s sont souvent si bien <'onservées, môme avec un vari<*ocèle assez volumineux, que le niahule n'est jamais inquiet et ne se» sent pas le besoin de consulter le chirurgien. Cette forme banale du varicocèle est bien différente, connue nous allons le voir, de la se<*onde forme où des phénomènes <louloureux et des troubles n(»rveux remplacent les sensations fugaces que je viens de décrire.

Dans cette secon<le forme, on obs(»rve non seulement une gèiu> et une pesanteur permanentes qui énervent le malade, mais aussi de véritables douleurs. Celles-<*i, j)arties de la région inguino-scrolah\ irradient dans toutes les directions, le périnée, la verge, les reins. Elles apparaissent sous forme «l'accès qui sont parfois si intenses, chez certains sujets nervc^ux, qu'on voit ceux-ci, dit Landouzy, « haletants après la moindre course, les traits altérés, la figure baignée de sueurs, inquiète et anxieuse ». Tel d'entre eux, « après une course de

deux r.i'iitf pas, éliiil comme le |»nîsson sur le sable «. Vidal 1 1 1 a vu des individus chen^hcr dans le suicide un Icrme h leurs maux. Les douleurs son! exnsp^rt^es non seulement par la moindre faligiie. mais Bouvenl aussi pur des inlluences extérieures banales : la chnleur, le froid, l'excilalion géniUle, une exploration très douce, les provoquent ou bien les exagèrent. Un malade, observi^ par Jaccond, voyait survenir des accès gaslralgiquesextrOmement intenses, chaque fois qu'il n^duisait le sang contenu dans ses veines sperniatiques ; au contraire, les souffrances disparaissaient dès que le sang était redescendu dans les bourses. Il faut cependant reconnaître que, d'une manière générale, ces phénomènes douloureux sont influencés par les modifications do la circulation testiculaire, qu'ils augmentent sous l'action de tout ce qui provoque la stagnation du sang dans le testicule, qu'ils diminuent, au contraire, ou disparaissent pendant un certain temps, dès que la décongestion du plexus spermalique est effectuée. Landouzy, Kocher citent même des individus qui trouvaieni dan-; le coït un moyen thérapeutique très efficace. Celte influence du coït est très nette chez la plupart des malades; ils souffrent tant que dure l'excilalion génitale; dès que celle-ci est satisfaite, les douleurs s'apaisent. Puis, il y a des troubles réflexes do toutes sortes : des frissons, des bonirées de chaleur, des migraines, de la fatigue oculaire, des démangeaisons cutanées, des névralgies intercostales, des pareathésies diverses, l'hypersudation, la sensation de froid, etc. (Wiederhald).

Bref, tous ces troubles augmentent si bien que le varicocéle devient, un jour une véritable infirmité par les douleurs qu'il provoque, les obsessions et les inquiétudes dont il est l'origine.

Les fonctions génésiqucs se comportent, suivant les cas, d'une manière très diltérenle. Chez beaucoup, elles s'accomplissent d'une manière normale, et ni le nombre, ni la qualité de leurs manifestations ne paraissent en soulTrancc. Chez d'autres, au contraire, le sens génital est diminué ou dévié. Horleloup {'2) dit avoir opéré un malade qui n'avait d'érections qu'avec un suspensoir. Il en est qui se plaignent d'érections incomplètes, u Ces individus ont plus d'imagination que de puissance, et celle faiblesse est même ce qui les aft'ecte le plus », dit Lallcmand (3). Jamin (4) raconte avoir observé un jeune homme de vingt-six ans chez .qui « l'émission spcrmalique n'était jamais accompagnée d'une érection suffisante pour conduire la verge dans le conduit vaginal; cette impuissance génitale ne fut pas sans influencer très fâcheusement le caractère du malade qui avouait les larmes aux yeux être hanté par les idées les plus sombres «. Chez un autre,

U) Saubs.

ïL, lliËsc do Paris, 18S7.

(î) HCBT

i,ODP, Union méd.. 1SB2, p, 137

(3) Saum.

IL, Ine.cit., p. 2S.

(*) Jamii.

Ann.det ta.il. detorij. géa.-ar

VARICOCELE. 571

l>r«:lion n'était possible que dans le décnbihis dorsal, L'on pourrait niad mulliplicr les observations. Celte impuissance ne saurait étremise tju'à litre exceptionnel sur lo compte de l'ai rophie lesliculairc. car l'atrophie n'engendre l'impuissance qu'à la coniHlion d'i^tre double. Je ne crois pas qu'il faille davantage l'imputer à la douleur, au moins pour la grande majorité des cas, ainsi que le l'ait Championnière. Elle ne trouve pas non plus une explication suriisanle dans les lésions variqueuses des nerfs du plexus testiculaire. Je crois donc, comme Terrier, comme Berger, qu'il faut incriminer surtout, l'état mental de l'individu, la neurasthénie, l'hypocondrie dans lesquelles lombenl un certain nombre de varicocéliques, et c'est aussi sur le compte de cctli' névropathic qu'il faut inscrire les troubles réflexes dont je parlais plus haut.

J'en dirai autant de la spermalorrhée qui afraiblit le malade, et est souvent pour lui la source de chagrins et de désespoir.

L'atrophie du testicule vient quelquefois eompbquer la situation. Lm auteurs ont émis, sur le compte de cctie atrophie testiculaire, dfs avis tout à fait opposés. Pajel n'y croyait guère. Il est assez commun, écrit-il, « de rencontrer un varicocéle chez des hommes tout i fait sains, qui, i^lant suTûsammcnl indifTércnts ou sensés pour s'en faire une idée juste, n'en soufTrent ni moralement ni physiquement... En un mol. les cas dans lesquels le voricocèle est plus qu'une rhose iitsigniliante sont très rares ». Polt, Callisen, Curling, Humphry, 0. WiU. Cooper fil auraient, au contraire, observé r.Ttrophie du irsltcule. el, sur 100 cas de varicocéles, Bar^vell aurait, une seule fois, constat)^ que le testicule avait les caractères extérieui's d'un lesticule sain. Ouoique, dans une enquête de celle nature, il importe de faire an» part, même importante, aux. causes inconnues ou introuvables il'nlrophie et de dystrophie testiculaire:^, aux orchites infanliles, par nrrople, je crois que cette statistique de Barwell permet de dire lue le varicocèle tend A modifier la vitalité lesliculaire. 11 ne le fait. w&s doute, que s'il alteint un certain volume, ou, tout au moins, s'il nisle depuis un certain temps; mais il le fait.

La mentalité des sujets atteints de varicocèle est des plus Inléresianlir«ii connaître. Une première chotse est à noler: c'est que nombre flbummes adultes ou d'éphcbes portent un varicocèle, même un taricocéle volumineux ou douloureux, dont l'élal psychique n'est nul- Inneal troublé. Par contre, il en est d'autres qui lombenl dans Ilij^iocondrie.

Tri"!'*-", toujours ennuyés, ils coneentreni toute leur allenlion sur leur maladie, sans clieri'tier d'aucune fa<;nn à en détourner leur esprit. Il* exagèrent tout i-e qu'ils ressentent et s'observent avec une iDéU(!UleusQ inquiétude, lisant avec avidité tous les ouvrages ofi il est

(I) CoorMK, Traduction fron

se, p. ÏS3. .

traité de leur maladie. Concentrés dans la préoccupation de leur personne, ils passent leur vie à combiner tous les moyens susceptibles d'atténuer leurs soulTrances ; c'est ainsi : « qu'ils changent plusieurs fois par jour le colon de leur suspensoir, et apportent sans cesse des modifications à leur bandci^o » (Saussal) (1). Ils sont inquiets, impre>sionnables, moroses, déprimés. Il n'y a plus rien de viril dans leurs conceptions ni dans leurs œuvres, et toiite leur activité se dépense à patauger dans leur idée fixe : perdre le testicule, rester ou devenir impuissants î Cette dépression morale, comme le fait remarquer très justement Saussal, s'accompagne d'un alTaiblissement marqué des forces physitiues : le moindre exercice les fatigue, le plus petit travail les plonge dans une lassitude et une torpeur extrêmes. Enfin, certains, individus, perdant tout ressort, sont hantés par des idées de suicidofVidal (<lc Cassis) (2), Breschet, Lealy, Jamin, etc.].

Comment expliquer ces désordres n(*rveux, depuis si longtemps connus qu'A. Paré définissait h^varicocèle: « une tumeur en apparence faite de veines dilatées et entortillées autour des testicules et du .scrotum, lesquelles sont pleines de sang mélancolique »? Je ne crois pas qu'on ])uisse dire, avec Baissas, que l'organisme, « même en l'absence de phénomènes douloureux, garde une obscure conscience» de la tare physique et de? la déchéance virile causée par l'afTection ». Il faut, sans doute, plus accus(»r ici la psychopathie que Icvaricocèle. Seuls les tarés, les héréditaires, les surmenés, deviennent ainsi des-. hypocondriaqu(*s. Le varicocèle est moins la maladie qui provoque Téclosion de ces troubles mentaux, que l'accident fortuit autourduquel prenil corps et s'affirme une déviation mentale qui jusqu'alors^ s'égarait (»t qui aurait aussi bien j)u prendre pour prétexte un trouble ([uelconque des fonctions urinaires.

Diagnostic. — Quelle que soit la forme clinique à laquelle se rattache le varicocèle, il se présente avec «les caractères physiques si particuli(»rs qu'il est difficile de le méconnaître.

Le scrotum est plus ou moins distendu suivant le volume de la tumeur ; parfois, il est assez aminci pour qu'on puisse voir, par transparence, les varices auxc|uell(*s il sert d'enveloppe. Il est le plus souvent flas4pie, allongé, pendant, et absolument incapable de soutenir le testicule; il a, de ce fait, perdu le rôle de suspensoir qui lui est dévolu par la nature. Lors(jue leurs propres veines participent au processus variqueux, les bourses acquièrent quelquefois un volume très considérable, et on a vu des (ras où elles descendaient jusqu'à mi- <'uisse. Les rameaux sous-cutanés « se dessinent alors en un réseau saillant d(* vaisseaux qui ramj)ent sous la peau en forme de ceps de vigne » (Forgue et Reclus). Parfois, les veines de la cloison sont

(1) Saussal, loc. cit.^ Uièsc du Paris.

(2) Vidal (de Cassis), Gaz. méd., 183 i.

VARICOCELE.

et forment une petite liimenr vnriqneuse médiane, do [oluinr variable. La [irau des bourses, frappée dans sa vitalili' par le bit d'une mauvaise cirrulnlion, pri'senle (jiielquerois des troubles Irophîques : eczéma, excorialions, de...

Les documents tbiirnia par la palpalion d'un varicocèle sont très Wïs. Au dèbiil, lorsque la tumeur n'a pas encore atteint le volume quelle aura plus larii, on peut, en palpani lesélèmentsdu cordon, sentir <|up les veines soni aotablemenl dilali'es, el les faire facilement glisser ^«lt^e les doigts. En se rapprorhant du testicule, on reconnaît que ces t«ne9 à parois minces sont déjà lortueuses et forment une petite isoler de la fçlande. Lorsque le varicocMea acquis un •ceflaÎB volume, on sent une masse mollasse, remplie de sang, don- Bint la sensation d'un' amas d'intestins de poulels, de sangsues, ou «irorede gi-osaes Scelles enchcvôlr^es. Le testicule semble perdu ifoui au milieu «le eelte masse, si le processus variqueux a eoTabi à la fois loutes les veines du cordon. Si, au conlraire, un •enl faiat^eau est atteint. le postérieur par exemple, la glande est tnilement coilTéc par la base élargie du paquet variqueux dont le sommet se continue ver*^ le canal inguinal.

Le volume de la tumeur varie sous certaines influences: il diminue en glanerai dans le décubitus horizontal, et augmente, au contraire, i la suite des elTorls, des fatigues, de la stalion verticale prolongée,

. rfoumé de tout ce qui peut favoriser la congestion des plexus sper-

iliqoes. On peu!, le malade étant couché, refouler peu à peu dans

vrolre. par des pressions lentes et continues, tout le sang veineux conlenu dans les bourses ; mais à peine l'action compressive cessel-dlr de s"exercer, le varicocèle reprend son volume primitif.

Le diagnostic dilTérentiel du varicocèle, dans la grande majorité ies cas. ne présente aucune diflicuUé, et s'affirme, pour ainsi dire, qu'on palpe la tumeur. A la rigueur, cependant, on peut considérer qu'une méprise soit |K>s8ible.

On a pu prendre, parfois, un varicocèle pour une hernie épiploïque fédnctible descendant dans le scrotum. Faites coucher le malade et lédoisez la tumeur. Placez un doigt au niveau de l'orifice e^ïtérieur canal inguinal, sans trop comprimer cependant l'arlére sperma- 'Bqœ, el faites lever le sujet. S'il s'agit d'un varicocèle, la tumeur se RcoDstilue peu à peu en se développant de bas en haut. S'il s'agît, conlraire, d'une hernie t-piploî(iue, la tumeur se reproduit de haut en bas cl seulement lorsque vous enlevez le doigt qui fermait Torilice extérieur du canal inguinal. De plus, l'épiplocèie forme une kuBrar mieux isolée, plus indépendante du testicule, moins dilTuse, plM pAt>ru«-, jiluB consistante ; avant tout, elle est pourvue d'un pUicole abdominal tangible et dur qui manque au varicocèle.

Llinlrocèle communicante prêterait plutôt à la confusion : mais die forme une tumeur lisse, régulière, nullement éparse comme le TuiT«t»ci

varicocèle, très facilement réductible, qui ne se reproduit pas quand on ferme ToriGce extérieur du canal inguinal, tendue et fluctuante quand la poche se remplit à l'occasion de la station verticale et qu'on risole de Tabdomen en comprimant le segment supérieur du canal vagino-péritonéal.

Le varicocèle de la queue de Tépididyme est quelquefois assez difficile à diagnostiquer. c< Cette nodosité scléreuse, inégale, n'offre nulle part la mollesse caractéristique et la dépressibilité du varicocèle du cordon qui, d'ailleurs, peut coïncider avec la phlébectasie caudale » (Forgue et Reclus) (1). Ce serait une tumeur « fixe, qui engloberait la queue de Tépididyme, dont le volume ne dépasserait pas le volume d'une noix, et qui aurait une surface irrégulière et marronnée insensible à la pression ». Ces caractères sont si peu les caractères des dilatations veineuses en général, et ceux du varicocèle en particulier, que je me demande s'ils ne s'appliquent pas tout simplement à des nodules tuberculeux guéris ou à de vieux reliquats inflammatoires d'épididymile chronique d'origine urétrale.

Pronostic et complications. — Le varicocèle banal, qui ne donne lieu à aucun trouble fonctionnel, ofl*re un pronostic bénin. A peine est-ce une petite incommodité, le plus souvent atténuée par le port d'un suspensoir bien adapté, et qui ne trouble en rien la vie de celui qui en est porteur. Les lésions variqueuses tendent même à diminuer avec l'âge. Il en est tout autrement du varicocèle douloureux ou volumineux, de celui, surtout, qui détermine les troubles psychi- (jucs dont j'ai parlé ou coïncide avec eux. Le pronostic ici change du tout au tout. 11 est pour le moins sérieux, parfois grave. Dans le varicocèle symptomatique des tumeurs du rein, Tétat variqueux des veines spermatiques n a, parlui-m(^me, aucune signification pronostique.

Trois éléments, dont il n'a pas encore été question, viennent, sous forme de complications possibles, aggraver, dans une certaine mesure, le pronostic du varicocèle. Ce sont : 1* raffaiblissement de la résistance t(»sticulaire; 2° la rupture des veines; 3^ la phlébite du cordon.

Il semble bien <jue la présence de varices spermatiques diminue la résistance du testicule et crée chez lui une prédisposition à l'inflammation, t^ Lorsque la chaudepisse tombe dans les bourses d'un individu atteint de varicocèle, dit P. Ueclus, elle se localise presque toujours du côté qui correspond à rectasie veineuse, et, au lieu de guérir franchement, présente une tendance fâcheuse aux récidives. » 11 en est pout-étre ainsi pour les orcliiles par infection vasculaire; mais ri<*ii ne nous permet de raffirmer. On a même coutume de dire

(1) FoHoiE et Reclus, Dict. encyclop. des se. méd. de Duchamurb, t. XCIX, p. 4fJâ.

VARICOCÈLE.

[ qiip l'oxislencp d'tin varicocèle anti^rieur ne semble avoir aucune bniH>ncp sur la localisation d« cellf-s-ci. Comme je le disais m i^ludianl In padiogéiiie des orchites, il y auratl linu de reprendre par le côté ïUli&lJque celle queslioa du siège des orchiU-s infeelicuses, pour y trouver, au moins en ce qui concerne le tcslicule, la confirmalion ou rinfirmatian des recherches de H.-S, Hamburger(l) qui, ayant constaté que le sérum du sanf^ veineux est plus bactéricide que le ^ruin du sang artériel, considère que la stase veineuse constitue un ['uissani auxiliaire dans la lutte de l'organisme contre les bactéries. Le second accident est rare et assez bénin : c'est la rupture du varicocèle donnant lieu à 1 hémalocèle du scrotum. Quelquefois la rupture se Tait dans l'inlérieur de la paroi abdominale et donne Heu h un hématome pariétal. Cet accident est rare et on n'en conaall guère ijue trois ou quatre exemples, dont l'un rapporté par Schvvartz. On ■ observé aussi la rupture d'une varice concomitante du scrotum- La troisième et la plus grave dcscomplicalions du varicocèle est, à eoupsAr, la thrombo-phlébite du cordon. Cette pblébite, qui dut se nuDiri^ster bien souvent du temps où •• les chirurgiens pratiquaient sefiliquemenl la cure sanglante des hernies » et amener la mort du SDJet. est cependant peu connue. Longuet (2), dans un bon travail, m a publié récemment une curieuse observation qui est, dit-il, la Mxième i|ue [lossêde la science : Escalier (deux), Valliu (une). Ilin.^1 lunel. Quénu (une). J'ai déjà décrit [Voy. p. 250) les formes cliniques et le traitement de cette phlébite Tuniculaire qui résuite soit d'une inoculation de voisinage, soit d'une înrection sanguine, et qui te présente, d'après Longuet, sous une des trois formes anatomiques MiiTsnles : 1° septicémie veineuse (ni pua, ni caillot dans les veines) ; ? pblt-bile supputée (abcès en série ascendante le long des veines I du cordon): 'A' Ihrombo-phlébile adhésive (thrombus adhérent dans l la Teîne), prêtant chacune à un diagnostic différentiel particulier : ■ pmniére. avec tous les états sepUcémiques : la seconde, avec une ûp étranglée, le phlegmon des bourses, l'orchivaginalite, la "u cordon spermatique ; la troisième avec une déférentilc. e épiptocète enflammée.

Traitement. — Le varicocèle n'est pas justiciable d'une thérapeu-

• uniforme, et l'on peut dire qu'il est rarement égal à lui-môme

nt les indications qu'il fournit à l'action chirurgicale. Parmi les

ricoctfles. il y en a qu'on doit opérer; il y en a qu'on peutopérer; il

ben a qu'il ne faut pas opérer. Voicila règle que j'ai dêji"i formulée (3) :

I CI) H.-S. lUmii'iiOHii, Influence curalive de la B kt laite lie l'oi^aniame contre lei bacUrîe

[ (5) L. liOHOO:». Un en» de Uirombo-phli-bile du cordon [Prttie méd., 30 SPpl. •1», p. I«).

WVfv Sebiuiad, Leçons Je cliirurt-ic, p. 147, t:hei l'suleur. Paria, 1S99.

1° L'on doit opérer les varicocèles, petits ou gros, quand ils sont douloureux, les varicocèles qui tendent à provoquer Tatrophie testiculaire et altèrent les fonctions génitales ; enfîn, ceux qui mettent un obstacle à Texercice régulier de la profession du malade. 11 s'agit ici, en quelque sorte, d'une opération de nécessité.

2** L'on peut opérer les varicocèles qui sont volumineux, mais n'occasionnent pas de souffrance, et les varicocèles qui, sans être ni douloureux, ni très volumineux, siègent sur des malades sollicitant du chirurgien la cure radicale de leur légère infirmité. Ici, c'est proprement une opération de complaisance que l'on entreprend.

3® Pour tous les autres varicocèles, c'est au traitement palliatif qu'il faut avoir recours.

Je conseille surtout de ne pas opérer ces hypocondriaques affaissés^ ces lamentables débilités de l'esprit, tous ces sujets qui, plus ou moins frappés de dégénérescence mentale, sont souvent sur la pente de la folie de la persécution. D'abord ces malades ne guériraient pas. Ensuite, ils ne manqueraient pas de se retourner contre le chirurgien et de rendre sa thérapeutique responsable du mal dont ils souffrent. Ces réserves faites, comment faut-il traiter le varicocèle?

Les variétés que comporte le varicocèle, dit Tuffier (1), sont de trois ordres, savoir : a) Tectasie veineuse pure et simple, justiciable de la résection veineuse; b) l'orchidoptose sans dilatation veineuse, qui relève de la résection du scrotum ; c) la variété mixte qui réunit les deux précédentes et à qui convient l'opération combinée : résection veineuse et résection scrotale. En fait, cette distinction, qui simplifie beaucoup les indications opératoires, est un peu schématique, car il n'existe guère de varicocèle sans faiblesse ni allongement du scrotum. Je crois cependant qu'on peut l'utiliser avec profit pour une description didactique.

11 est bon de dire, tout d abord, qu'un grand nombre de varicocèles ne relèvent en aucune manière d'une thérapeutique opératoire et sont exclusivement justiciables d'un traitement palliatif.

1^ Traitement palliatif du varicocèle. — Voici comment on peut formuler celui-ci.

V Faire le matin, au lever, le soir, au coucher et, si possible, une fois ou deux fois dans le cours de la journée, en été surtout, une grande ablution froide sur la région du scrotum et du périnée; cette ablution sera avantageusement remplacée par un bain local froid, d'une durée de trois à cinq minutes ; pour ces ablutions, on utilisera le mélange suivant :

Eau 2 litres.

Tannin 10 grammes.

(Usage externe.)

(1) Th. Tuffier, Les varicocèles et leur traitement [Presse méd.^ 20 sept. 1899, n» 75, p. 165).

VARICOCELE. 277

2' Éviter la constipation ; s'il ne se produit pas une selle au moins 13ar jour, et si les fèces sont trop dures, « la liberté du ventre » sera entretenue, sans difFiculté et sans inconvénient, par la prise, le matin ^ jeun, d'une cuillerée à café d'huile de ricin dans une tasse de café noir.

3® Porter un suspensoir. Ce suspensoir devra être à jour, et en soie, si possible; il importe qu'il embrasse bien le scrotum, le soutienne ci le relève ; il ne faiit donc pas qu'il soit trop ample, mais il convient «ussi qu*il soit assez grand pour qu'une partie des bourses (la région postérieure) ne s'en échappe pas, ainsi qu'il arrive trop souvent ; il est nécessaire qu'à ce suspensoir soient adaptés des sous-cuisses.

2^ Traitement cnratlf du varicocèlc avec orchidoptose. — 11 convient de pratiquer, soit la simple restauration scrotale, soit la résection scrotale associée à l'excision, dans la plaie opératoire, €lu segment inférieur des veines funiculaires qui se présentent.

1*" Restauration scrotale. — La restauration scrotale peut s'exécuter €le plusieurs manières.

a. La ligature sous-cuianée en bourse du scrotum, — Celte opération, décrite par Nimier (1), consiste à lier le scrotum au-dessous des testicules, après avoir refoulé ces derniers en haut, vers le canal jnguinal; elle est, si je puis ainsi parler, l'image organisée des ligatures scrotales pratiquées par Hervez de Chegoin, Larrey, Richard (du Cantal), Wormald, qui, avec des liens ou des anneaux placés sur la :face extérieure du scrotum, diminuaient la capacité des bourses. "Voici le procédé : « de la main droite, un aide tire et étale le scrotum, tandis que, de la main gauche, il refoule le testicule contre le pubis. le chirurgien, avec une longue aiguille de Reverdin, perfore à gauche, au ras des doigts de l'aide, le scrotum étalé, fait suivre à l*aiguille la face profonde du derme sur la paroi antérieure du scrotum ^»t la fait ressortir du côté opposé ; puis, il relire l'aiguille qui entraîne ^voc elle un fil de soie. Celle-ci est alors réintroduite par la première jpiqûre et suit la paroi postérieure du scrotum, comme elle avait suivi la paroi antérieure, pour ressortir par le môme orifice, saisir le fil et Me ramener à gauche. De celte fafjon, le fil embrasse sous la peau Vx>utes les tuniques du scrotum; le chirurgien le serre, le noue, fronant ainsi toute la partie inférieure du scrotum au-dessous des testicules. Autour de ce fil se développerait du tissu fibreux; le segment nférieur des bourses déshabilé et oblitéré reviendrait complètement ur lui-même. »

b. Le retournement de la vaginale a été appliqué par F. Parona (2)

( 1^ H. NiMiBR, Du traitement du varicocèle par la ligature sous-cutanée en bourse tlu aïkcrotum (Rev. de chir., 1898, n" 10, p. 929, et Presse méd,, 22 janv. 1899, no 5,

C ^ ^ F. Parona, Un nouveau procédé de cure opératoire du varicocèle {Policlinico, ^ J'^nv. 1899, et Sem. méd., 1" févr. 1899, n» 5, p. 39).

au Iraitcmenl du varicocèle. >• On fait sur lo acrotum une incision qui oommcDce un peu au-i)cssusde l'orifice extérieur ilu canal inguinal et qui descend obliquement en bas sur une étendue de 5 à 6 centimËtres. On découvre l'embouchure du canal inguinal, on attire le testicule et on l'Isole des Lissus environnants, en ayant soin de ne pas blesser la tunique vaginale qui la recouvre et qui, souvent, est assez mince. Soulevant alors le testicule et le cordon, on fait, à la partie antérieure de la tunique vaginale, une boutonnière suftisamment large pour livrer passage au testicule et pour permettre ensuite de retrouver la poche en haut, de fa<;on que l'ouverture par laquelle est sorti le testicule vienne s'adapter à l'orifice extérieur du canal inguinal, le cordon spermatique et les veines variqueuses restant dans le sac retourné. On fixe alors, au moyen de cinq à six points de suture, les lèvres de l'incision de la tunique vaginale aux bords de l'anneau inguinal externe, après s'être assuré que le cordon spermatique n'a pas subi do torsion ; si les paquets veineux sont très gros, avant de retourner la vaginale, on isole, à la partie supérieure du cordon, les veines les plus volumineuses, on les excise entre deux ligatures et on en rapproche les moignons. ><

2° RËsectlon du scrotum. — La résection du scrolum a été pratiquée pour la première l'ois par Astiey Cooper (1839), puis par Velpeau (18^4), et, enlin, par Voillemier (1854), Elle a été tirée de l'oubli en 1871 par Henry (de New-York), qui lui a consacré plusieurs mémoires et dont elle porte aujourd'hui |p nom, injuslemenl.

En France, Horleloup et son élève Edmond Wickham (1) ont remis en honneur cette opération qu'après eux le P' Le Dentu (2) a pratiquée, simplifiée et défendue. Elle est, aujourd'hui, couramment employée.

La résection du scrotum peut se faire et se bien faire par plusieurs procédés: celui de l'excision simple; celui de l'excision sur des clamps spéciaux ; celui de l'excision sur des pinces clamps ordinaires.

a. Procédé de l'excision simple. — Il est employé par L. Championnière. Voici comment Double (3) décrit la manière de faire de celui-ci : « Les testicules étant maintenus contre les anneaux par ua aide, il incise la peau et le tissu cellulaire, qui aussitôt se rétractent fortement et mettent à nu les couches sous-jacenles: puis il comprend toutes les autres tuniques dans une suture en chaîne, analogue à celle qu'il emploie dans la ligature du sac, dans la cure radicale de la hernie. La chaîne étant complète, il excise en avant de celle-ci tous les tissus, et l'hémostase étant bien vérifiée sur la surface de

e {Bail, méd., 2 juin 1H97, n» -14, p. 515).

VARICOCELE. 279

f«clion, il réunit sur celle première ligne de sulures prorondes, perdues. Tailes au catgui, la peau scrotale par un second plan de sutures superGcielles. » Ce procédi? est absolument sur et met à l'abri de loul péril d'hémorragie, mais il est d'exécution assez longue.

I, ProcéiU de l'excision avec, des clamps spéciaux. — Je ne puis décrire tous tes clamps qui uni été imaginés : celui de Henry, do Horieloup, de Baissias. Ils se ressemblent lous. On en prendra une i<l^ suffisanleparlalecLuredelalliésedeWickham. Ils se composent de deux lames métalliques incurvées qui s'adaptent l'une à l'autre par e moyen de vis placées à chacune de leurs extrémités et qui sont percéos de trous ou de fentes aymélriques. Pour opérer, « on commence par faire maintenir par un aide les testicules à l'anneau, par faire éUder en éventail, par un autre aide, toute la portion du scrolom à réséquer, puis le chirurgien applique l'appareil; il s'assure, avant de serrer les vis, que la prise est bien, suivant la direction du raphé scrotal, depuis la racine de la verge jusqu'à l'insertion scrolopérinéalc, en ne laissant du scrotum que l'étendue indispensable pour recouvrir les testicules et, vers la racine de la verge, la quantité suffisante pour permollre l'érection. Ceci fait, le chirurgit-n est tranquille pour loul le reste de l'opération, passage de crins de Florence dans chacun des trous ménagés à cet elTet, pincement des fils dans des pinces â forcipressure maintenues par un aide aussi loin que possible du champ opératoire, abrasion du scrotum en rasant le bord convexe du clamp, soit en un seul temps en n'abrasant la moitié iupéricure que quand tous les fils de la moitié antérieure auront été liés, ligature successive de tous les fils. L'opération est ainsi terminée i blanc, et avec une sécurité parfaite ; il ne reste plus qu'à enlever le clamp ». (Double.)

r. Procédé de l'excision avec des pinces clamps ordinaires. — U. l^ Dentu est le premier, Je crois, à avoir pratiqué la résection du scrotum en se servant des pinces clamps qu'on utilise eu chirui^ic pour la prise du ligament large. Voici comment il procède :

On saisit avec une première pince toute la portion du scrotum Jnifnédiatcment contigui,' à la face inférieure de la verge. L'extrémité les branches est placéejuste à la jonction du pénis et des bourses. „«ur concavilé est tournée en avant.

■ On place de suite une deuxième pince de telle sorte que l'eslrélité des branches, tournée en haut, rejoigne la première pince dans m point aussi éloigné que possible du bord libre du scrotum. La conlavîl^ est tournée en arriére; elle est concentrique à la convexité des lesUcuIes. Une fois que ces deux pinces ont été ainsi disposées, on lace un certain nombre de crins de Florence, par transfïxion au loven d'une aiguille de Reverdin ou avec des aiguilles quelconques, I arrière de la première pince, jusqu'à la rencontre de la deuxième. ■ On détache alors avec un bistouri ou des ciseaux toute la portion

de scrotum située en avant de la première pince; on enlève celle-ci et on noue immédiatement les crins de Florence placés à Tavance. Si le rapprochement des lèvres de l'incision ne sufÉit pas pour Thémostase, on la complète avec quelques Fils de catgut et Ton serre les sutures.

« La première pince devenue libre est appliquée alors derrière la seconde, la convexité en bas et en avant, de manière à saisir le plus possible du scrotum, toute la portion encore libre si les tissus s'y prêtent.

« On met alors des sutures d'attente derrière la seconde pince» comme on la fait derrière la première ; on excise de même la portion de scrotum saillante en avant, jusqu*à la rencontre du bec de la troisième pince, et on serre les fils.

« 11 ne reste plus qu'à agir de môme au niveau de la troisième pince.

« Pour que cette excision en plusieurs iemps donne un bon résultat, il faut : 1® placer les fils au moins à un demi-centimètre en arrière des pinces; 2° faire Thémostase avec soin; 3** bien soutenir ce qui reste du scrotum par un pansement compressif iodoformé et ouaté ; 4** enlever les sutures en deux fois, au quatrième et au sixième jour, plutôt au sixième qu'au quatrième. On pourra môme en laisser quatre ou cinq un peu plus longtemps. »

Je crois que la plupart des chirurgiens se servent aujourd'hui, comme M. Le Dentu, des simples pinces à ovariotomie, ce qui est sim])le et commode. M. Bazy m'a dit employer, suivant les cas, soit ces pinces à ovariotomie, soit une pince clamp S])éciale que Dardignac 1) a fait, je crois, construire sur ses indications.

d. (Jonclusion. — Qu'on se serve de clamps ou bien qu'on se serve de pinces, qu'avec ces pinces et ces clamps on saisisse seulement les parois scrolales, ou encore, avec les parois scrotales, un paquet plus ou moins considérable des veines funiculaires postérieures, le procédé, tel qu'il est employé par la plupart des chirurgiens, repose particulièrement sur ce fait que les fils sont placés derrière ou au travers des branches métallicfues et qu'on fait la suture, dès que l'instrument est enlevé, sans se préoccuper de l'hémostase. Ainsi que je l'ai écrit et comme le prouve, de même <iue plusieurs autres, un cas que j'ai observé, c'<'st là un procédé dangereux qui expose le malade à la formation de gros hématomes des bourses. L'opéré dont je parle eut une hémorragie si abondante que l'épanchement de sang formait une tumeur qui remontait, de chaque côté, jusqu'à l'orifice extérieur du canal inguinal et exenjait une telle compression sur les veines du pénis qu'un priapism(î énorme et très douloureux s'était développé. Je dus faire sauter tous les points de suture. Je liens de M. Bazy

^1) Dabdignac, Traitement du voricoccle Hev. de chir.^ sept. 1895).

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le de riiémorragie en excrcjanl, avant d'enlever la pince, une IractioD sur les fila pris en faisceau, ce qui coude les vaisseaux ri les empêche de saigner. Il importe, dit Bazy, de nouer rhaqne fil rn « tirant toujours ». Je préfère la ligature.

Les pinces sont donc enlevées. Aussitôt les lèvres de la plaie s'écartent et laissent à découvert une large surface « cruentée ", au ccDire de laquelle apparaît le testicule, enfoui dans la cavité Txginalc que le bistouri, Iranchanl dans les bourses, n'a point ouverte. Si l'on a fait une large résection, l'on voit, serpentant lu milieu de la plaie, le canal déférent et ses grosses veines satelqui cheminent en dehors de la vaginale, entre les deux sac latéraux de saréllexion sur le bordposlérîeur du testicule. louchez pas à ces veines. s"il vous parait que la simple résection bourses est suffisante. 11 ne vous reste plus, en ce cas, qu'à 1er des pinres sur les vaisseaux, veines et arlérioles, qui saignent lujours assez abondamment, puis, api-ès une hémostase sévère, suturer très soigneusement les lèvres de la plaie. On peut réunir t droite à gauche et faire une cicatrice verticale, parallèle au qilié scrotal, on réunir de haut en bas et faire une cicatrice trans- T^-nle. plus ou moins perpendiculaire à ce raphé. C'est à vous ? voir le meilleur et de l'employer. Le meilleur, r'est ici le plus 3é^nt. Pas de drainage, puisque l'opération s'est faite suivant les de l'asepsie. Pansement sec, bien fermé. Enlevez les fils le luitièiDC jour.

A mon avis, il est plus sage, après avoir réséqué le scrotum, et I la faveur de la large brèche ainsi faîte, brèche qui découvre le Bnal iléférent et ses salelfites veineux, de pratiquer la ligature et "exciftion des vaisseaux funiculaires postérieurs. Cela n'augmente n le» risques pour le malade, ni les <lil'ficultés pour le -chirurgien. L'artère sperraatique n'est plus li^ : sa blessure n'est pas à crain- Ire ; d'autre part, rien n'est plus facile ijue d'isoler le ranal déféent des veines qui sont ses voisines, parce que celles-ci ne sont ■« cnrore rassemblées autour de lui, comme plus haut, en fais- Ban scrri. .\u milieu de la plaie que la résection du scrotum a ■rccâstléc, dissociez donc le canal déférent et les vdnes; prenez chacune de celles-ci entre deux soies aseptiques ; excisez tout le McmetiL emprisonné entre les deux ligatures et finissez l'opération comme je disais tout à riieun- tie le faire,

3:> TrHlt«(>>ent curatir du vnricocèlo avec simple dilalatlan irliii wnr — Ici convient la ligature simple, ou. mioux, la ligature «»«: résection veineuse. L'opération est extn^mement simple. « On pnttiiUB sur la parti"- supérieure de la face antérieure du scrotum incision do quelques centimètres, parallèle au cordon sperma- ; OR énuclée les éléments du cordon à travers la boutonnière faite, oa isole les veines variqueuses, on les lie en deux points

282 PIERRE SEBILEAU. — MALADIES DU CORDON SPERMATIQl

difTérents et on les résèque, en prenant la capitale précaution bien isoler le canal déférent et l'artère spermatique ».

4° Traitement curatlf du varlcocèle avec orchidoptose et dll -atation veineuse. — Ici convient l'opération combinée. Après avcr >ii pratiqué la résection des bourses et Texcision des veines postérieur» [excision qui, comme je Tai dit, et comme Tobserve Tuffier (1), doit s faire en prenant et en liant séparément les veines que découvre la pla. scrotale, et non pas en saisissant massivem(^nt, d'une manière aveugl dans les branches du clamp, le scrotum et les veines], après cette op ration, dis-je, on résèque les veines funiculaires antérieures. Souven^c-^nl du reste, dans ces cas de gros varicocèle, il y a, sur les veines, d^ Ma nouures, des indurations phlébolitiques (athérome veineux) el

d'énormes dilatations (anévrysme des veines). Henry Lee, Bœnning .ag, Guyon combinent les deux opérations et pratiquent la résection d* Jps veines antérieures, à la faveur d'une incision elliptique, à grand di mètre transversal, de la peau, pratiquée sur la partie antérieure d bourses, laquelle permet aussi d'enlever un lambeau scrotal et ■ découvrir le cordon, à travers la vaginale non incisée el la tuniqi fibreuse commune. Ed. Wickham fait observer, non sans raison, qi l'on résèque ainsi une très petite quantité du sac scrotal et que 1 résultats qu'assure cette intervention tiennent, non pas à l'excisit du scrotum, mais bien à la ligature veineuse. Quand donc on ve faire une opération complète, il faut d'abord, suivant le procédé qi j'ai indiqué plus haut, faire l'excision du scrotum et Texcision d« veines postérieures. Ensuite, on s'adresse aux veines antérieures l'on résèque à ciel ouvert, suivant le conseil de Nicaise(2). A cet efTc sur toute la hauteur du cordon (dont vous commencez par bu déterminer la situation en le prenant entre le pouce et les doigts et e^^ faisant rouler ses éléments sous la pulpe qui explore), depuis l'orifiir^ extérieur du canal inguinal jusqu'aux bourses, entamez d'abord 1^ peau ; puis coupez couche par couche, en soulevant les tissus avec des pinces, comme si vous disséquiez; vous arrivez vite au but, et voici déjà le paquet funiculaire dont quelques lobules de graisse jaune, qui l'entourent et le protègent en avant, vous indiquent la présence.

Les grosses veines antérieures sont là et se présentent les premières. Leur ligature et leur excision paraissent donc très simples; oui, mais il y a deux écueilsà éviter : T le canal déféreni; 2** Y artère spermatique.

Pour parer au danger, rappelez-vous bien d'abord la topographie des élémenttî du cordon. Sous la peau, le dartos, la celluleuse et les fibres crémastériennes, on trouve, au milieu de la graisse, un beau

(1) TuFFiKK, Loc. cit., p. 166.

(2) NicAisB, Trailemcnt du varicocèle par la ligature et la section antiseptique des veines {Rev. de chir., mai lK8i).

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faisceau de veines: cusonl les tcines funiculaires (intérieures. Dcrrièrf, «lacis, mais cacWe et dissimuli^e lians le las de vaisseaux (|ui le rompoeienl, Varlère xpermatique. petile, beaucoup plus petite que Ir* veines. Derrière, c'est le canal déférent, contre lequel chemine In petite artère déférenlielle. PInfin, plus en arrière encore, les reinta funiculaires postérieures, entre lesquelles descend X'arlèredu cordon.

Ne pas lier le oanal déférent, cela est facile; il est dur, épais, cylindrique, roulant sous le iloi^t; on sait donc toujours où il chemine et il est d'autant plus à l'abri du dan^r que du tissu cellulaire Ir-^parc des veines funiculaires anlérieures. Mais ne pas lier et ne pas exciser l'artère spcrmalique, cela est une tout autre affaire. Cette artt-re est petite; soit à l'œil, soit au toucher, je n'ai jamais pu percevoir ses hatlemenls; elle serpente au beau milieu du lacis des *«nes ; mfme sur le cadavre, la dt'-couvortc en est difficile. Les ebanres sont donc grandes pour qu'on l'embrasse dans l'anse du (il en mfnie lemps que les veinps voisines. Jo sais bien que des chirurpens. et des meilleurs, prétendent que cela ne tire point à e/jnséqucDce el que la funiculaire et la déférenlielle sont là pour assurer '1b suppléance et fournir au teslicule une alimentation vieai-iante. Je •uis sur ce point particulier quelque peu sceptique : pour votre veme, rappelez-vous que Delperh. au moins à ce que dit l'histoire, lya de sa vie l'atrophie du testicule qu'avait provoquée, chez un jeune iinme une ligature des deux plexus funiculaires antérieurs pratiquée " pour la cure d'un varicocèle. Le mieux est donc, si la <'hose est possible, d'épargner Tarière spermatique ; comme la dissociation tne parait qu'exceplionnellemenl capable de la faire découvrir, le plus simple est peut-être de ne pas élreindre dans l'anse des fils toute l'cpaisseur du faisceau îles veines anlérieures : en arrière, il faut en ménaf^r quelques-unes; l'artère est A côté de celles-ci, sans nul 'loule, «t il }* a bien des chances pour qu'elle échappe à l'excision. Au reste, que ilirai-je de cette excision ? Une anse de soie en haut, une autre •31 bas, puis section des veinesentre ces deux ligatures. Enfin, suture, pati9«menl sec et pas de drainage.

MALADIES DES VESICULES SEMINALES

I' Aaain«11««. — Leur élude es) inséparable de l'étude des anomalies du Icsticule, du canal déférent et de l'appareil urinaire.

ï* TranmatismflB. — En dehors des plaies par armes à feu qui frappful et ilisorganisent le petit bassin, les traumatisme^ des vésicule:* séminales sont toujours d'ordre opératoire ; ils ont été étudiés, ÛBsi que les fistules spermaliqucs consécutives, à l'occasion de la laillir périnéale.

3o Inflammations. — Les vésiculites aiguës sonl fonction des uré- Iriles, de ruréirite blennorragique, en particulier, avec les complications de laquelle elles ont été étudiées.

La vésiculite tuberculeuse a été décrite avec la tuberculose épididymo-testiculaire.

4^ Néoplasmes. — Ils sont toujours secondaires à un néoplasme de la prostate, de la vessie, du rectum ou du testicule.

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