I. dt PjrJ< i(. dt P»ri

à considérer: P un élément épilhélial; 2° un élémenl conjonctif «liversemenl différencié. D'où vient Tun, d'où vient rautre?Nous louchons ici à un des problèmes les plus délicats et les plus obscurs de la pathologie.

Une chose, d'abord, est à éUblir: la spécificité des éléments cellulaires qui entrent dans la constitution de tout néoplasme.

Contrairement à Laënnec qui avait divisé les tumeurs en homologues et hélérologues, suivant qu elles avaient, ou non, leur représentant dans les tissus normaux de l'organisme, MuUer a établi que le tissu de tous les néoplasmes « a son type dans un tissu de Torganisme à Tétat embryonnaire ou à Tétat de développement complet », et c'est là un point sur lequel, en laissant de côté les questions de délail qui interviennent fatalement dans une question si vaste, et en jugeant les choses par ce qu'elles ont de plus général, c'est là, dis-je, un point sur lequel on ne saurait plus aujourd'hui discuter. Il semble même qu'il faille pousser plus loin encore la théorie de la spécificité des tumeurs dans leurs rapports avec les éléments histologiques normaux; accepter, avec Remak, que l'endoderme ou Tectoderme peuvent produire seuls des tumeurs épithéliales, etle mésoderme, seul, des tumeurs conjonctives; reconnaître, par conséquent, aux néoplasmes conjonctifs la même individualisation d'origine qu'on accorde aux néoplasmes épithéliaux, et dire qu'un myome, qu'un ostéome, qu'un chondrome, tout comme un épithéliome, dérivent forcément d'une cellule musculaire, d'une cellule osseuse, d'une cellule cartilagineuse, ou doivent être tout au moins rattachés, suivant la formule de Bard (de Lyon), à l'évolution anormale d'une cellule arrêtée à un certain degré de son développement embryonnaire, à une époque où elle contient en puissance des tissus différents qui se seraient développés par suite de sa segmentation régulière. Ainsi, nous voilà amenés à rechercher comment peuvent s'inclure dans le parenchyme testiculaire les élémenls épithéliaux et les éléments conjonctifs avec lesquels, sous des influences que nous étudierons plus loin, s'édifient les tumeurs composées qui s'y peuvent développer.

Pour les éléments épithéliaux^ les tumeurs du testicule n'étant pas, je le répète, des néoplasmes purs, de type franc, ce n'est pas d'ordinaire dans les cellules normales, ayant accompli leur évolution totale et définitive, qui tapissent les tubes séminipares, les vaisseaux droits et le rete lestis qu'il faut chercher leur origine. Celle-ci peut se trouver : 1° dans les cellules d'ampoules séminifères ou tubes de Pdiiger qui auraient manqué leur réunion avec les canaux wolffiens et persisteraient, à l'état de germes fœtaux, sous l'albuginée, au niveau du corps d'Higmore (épithélioma pflugérien de Pilliet et Costes); 2'' dans les cellules des canaux wolffiens qui, ne s'étant pas rencontrés avec les tubes mâles de Plluger, persisteraient à leur tour, dans la même zone testiculaire, formant une nouvelle espèce de

^rmes Tœlaux (ppilht'rlioma wolffien de Pilliel el Costes) ; 3° dans les fivtiles femelles qu'on retrouve, jusqu'à la puberté, dans le hile du teS'ticulc ol jusque dans les Inbcs séminiTères (épilhélioina ovulaîro), ■de mSine que, dans l'ovaire de la femelle persistent, jusipi'à l'Age adulte, sous le nom de cordons médullaires de Waldeyer, un certain nombre de tubes de Pflngpr nulles.

Pour l'e ([ui conrerne les élémenls conjonclifs. il faut également chercher leur origine dans l'évolulion de la vie Tœtale ; si, en eOTel, e tissu cellulaire interacineu^ des glandes suffit à e?[plii|uer, pour le Mncer de ces glandes, les différentes formes qu'y affecte, autour de

I prolifération épithéllale, la réaction conjonctive toujours banale, ïi n'en eal plus de même pour le testicule où. ainsi que je le disais [diis haut, la participation du tissu cellulaire au néoplasme affecte

ï différenciation tout à fait particulière (épilliélio-c/jodrfro/jfe, épltitHio-myxome, épit hélio-sarcome, etc.). (lela dît, on peut faire btervenir ici l'embryologie de deux manières: P ou bien, se reporanl à l'origine des organes génitaux, se rappeler qu'ils prennent issancc dans les premiers jours delà vie embryonnaire, aux dépens s bandelettes génitales de Waldeyer, pas loin de l'extrémité cauiale de l'embryon, là oii la fermeture blaatodermique sera le plus ardîve. là oii les élémenls cellulaires re.«U'nl le plus longtemps mbryonnaires, là où la prolifération cellulaire persiste .ivcc le plus de durée dans son activité initiale, là où le pincement cellulaire [ le plus de chance tic se produire, là, enfm, où les trois feuillets ipnt comme fusionnés et le plus lenlemcnt dilTérenciés, toutes irconslances éminemment favorables à la séparation d'une masse niée, composée d'éléments empruntés A chacun do ceux-ci ; 2" ou ien, faisanl remonter le processus à l'ovule, souche de toute cellule, « voir dans les tumeurs mixtes du testicule que le résultat de la legraenlalion d'un des ovules femelles inclus dans le parenchyme îsliculaîre. lequel ovule jouit, on le sait, de la faculté de se déveopper par simple parthénogenèse, sans fécondation préalable.

Ainsi comprises, les tumeurs du testicule deviennent de véritables ératomes, au même titre (;ue les tumeurs ovariennes.

Aussi Francis Munch (1), développant, dans une i-xicllcntc i-evut> ritîque. les idées qu'en plusieurs mémoires Max Wilms a formulées, roposc-t-il de dénommer ces néoplasme* des tumeurs enihryonnées,

II encxirc des tumeurs Iridermiques. Ces léralomes rcvélcnl deux ormes : 1° la l'orme enkystée (kyste derniolde dos nuteurs), où l'era-

■yon rudimcntaire est intdns dans une t-avité kystique; 2" la formp K>lidc, où cet embryon rudimcntaire sp développe en une véritable ■iincur compacte. A la première, qui est fréquente dans l'ovaire el are dans le testicule, Wilms donne Icnoni i\'embryome\ii la .seconde,

liqucs <lc l'ovaii'c et du Icsllculu {Sem.

(1) Preoeis Mum iiil., 6 sept, lues.

qui osl rare dans Tovaire et fréquenle dans le loslirule, celui de tumeur embryoïde. Mais Tune el l'autre renferment les mêmes éléments, c'est- à-dire des représentants fies trois feuillets blastodermiques ; Tune et Tautre sont de véritables parasites rudimentaires, et la seule chose qui les sépare c est « l'enchevêtrement plus ou moins considérable des tissus •> ; dans Tembryome, on observe une supi*rposition, un agencement quasi typique des trois feuillets, et une prédominance très marquée de l'ectoderme sur les autres, tandis que, dans la tumeur embryoïde, les feuillets se confondent d'une façon, pour ainsi dire, inextricable, dans une sorte de « capharnaûm de tissus et d'organes », et c'est le mésoderme qui s'y trouve de beaucoup le plus développé, constituant du reste, par les inégalités de sa prolifération, les différentes variétés de tumeurs mixtes. Mais Tembryome et la tumeur embryoïde ne sont, l'un et l'autre, qu'un embryon avorté, a la genèse duquel peuvent s'appliquer la théorie de la diplogénèse ou, mieux, celle de la parthénogenèse, mais qu'en tout cas il ne faut nullement confondre avec les kystes dermoïdes du sourcil, du scrotum, du périnée, de l'oreille, etc., qui relèvent exclusivement de l'enclavement dermo-épidermique ou dermo-épithélial. Il importe d'insister un peu sur ces derniers points.

On peut, en effet, expliquer la pathogénie des tumeurs tridermiques du testicule par trois hypothèses différentes : 1* par la théorie de IVnclavement blastodermique qui, tout en étant une extension, une généralisation de la théorie de l'enclavement cutané ou muqueux, de laquelle sont justiciables les kystes dermoïdes ou mucoïdes superficiels, n'a cependant rien de commun avec elle dans son application aux faits ; 2<» par la théorie de la diplogénèse^ d'après laquelle l'ovult reçoit plusieurs spermatozoïdes, d'où résultent plusieurs sphères dt segmentation, dont l'une, évoluant normalement, donne un embryon complet, tandis que les autres, s'arrêtant plus ou moins loin dan^ leur évolution, produisent des parties d'embryon plus ou moins accolées à l'être normal et plus ou moins fondues avec lui ; 3® parla théorie de Xql parthénogenèse^ qui considère le néoplasme comme tirant son origine de la production asexuée, sans fécondation préalable, d'un nouvel être né dans la glande sexuelle d'un individu adulte.

Je ne puis entrer ici dans les considérations que soulève la discussion de ce difficile et important problème ; mais je dois faire une remarque que voici : c'est que la parthénogenèse « n'a jamais été observée que chez des femelles et qu'elle a toujours eu l'ovule poui point de départ ». Dans ces conditions, pour accepter l'origine parthénogénétique des tumeurs tridermicpies du testicule, il faut, comme le fait judicieusement observer Francis Munch, ou bien admettre qu'elles naissent aux dépens des qucl(|ues cellules ovulaires égarées dans le parenchyme testiculaire, ou bien considérer le« cellules mâles comme capables d'entrer, au même litre que les

I CANCER Eï TÉRATOME DU TESTICULF:. 2a:

-reilules femelles, ea {iroliféralidn |)arllié|io^i'-ni'-Lit|ue, 'e igu'aucun (àîl n'fsl eiicuiv venu démontifr. Au cas où lelle hypothèse ne réaliscrati un jour, h's luineurs du lesliiule |)otirraieiiL t^li-e drcriles r-aniine èlaal d'ordre eiiil)ryo(ïéiiii|ue. sans être, pour cehi, d'ordre

Si siMui.''anU>s (|ii<> •.oient rcs lhi''orirs. i|iii encadrenl loule la juilhnlogio ii(''0|)lasi<|ni- ilu teslii-nlc dtinii l'hisLoirt' des premières fiirmulions di? la glande nî^nilalc on dans l'arUvilé que celle-fi diiploie H furmrr s[H>nUinément d'oulres êlres. cl qui font remonter le pro- <-r*-i«fc à la proerti-alion do la glande ou à la pi-ocri^aLiiin par la glande, «o nt' |>«*ut s'empêcher d'être frappa dos lat'unes iju'ellrs présentent. Ellr^ nVx|)lic{uenl p»s, par exemple, comment la tumeur Iridermique prui indiffêri-mmenl revûlir les allures bénignes d'un kyste liermoïde viilgaire (c"csl rare) ou hien l'exlrôme gravit*'? d'un eaneer à récidive |i4v«(|iie riil.ile. Enfin, clins viennent se heurter h celte objection, la plip- t'iubarrai^sante ilc toutes : pourquoi te sommeil prolongt!- de ces pirrmrff qui se iV-veillent un jour pour former îles laniers?

Cr»l précisément dans la solution ih' ecs deux problèmes qu'in-

IrrvtPitl l'influence de l'agent provocaleur, de l'irriltiUon microbienne,

ér rinfection. On trouvera ex|)osée dans l'article de E. Quénu (1)

«I (luis relui de Pierre Delbel (l. 1, p. 426) une discussion 1res sag<-

,»1 Irrs documenl/'e de cette question si complexe et si difficile de la

ibioiogîe et de la spéciG<-it4^ du cancer. Quoique, depuis le jour

ils ont été l'un et l'autre éerits, la quesliun ne me paraisi^e pas

[ujr fail un grand pas et igue je ne trouve point, dans les travaux

ibli^ ■■«•puis cette époque, un seul document auquel un ne puisse

T les objections déjà formulées, je ne puis m'empêcher de

■|iM- In {>ourtanl est la solution du problème si complexe de

|nlh«^{«^nie du <^ancer. Comment, aujourd'hui, voir dans le néo-

aitliv chose qu'une rt^aelion cellulaire d'ordre, d'intensité et

^ (tmit'lércs %'9inables, sous l'inlluencc de parasiter dont 11 est

— ible »|ue la multiplicité des genres ail jusqu'ici ]irécisémenl

.iiU- lof observateurs? En tous cas, le lecteur lira avec fruit les

iiix ci-dessiius ènuméi-t-s (2).

r Qc^c art. TuHHi'n» du Trniléde chirurgie de DitrLAV ut tlBi:i.ii>. 1* édil.,

; .no; rhel Manon, raris. IKl».

. vi Jipor.M, Les priiloiOBireii du cancer (Soe. de mid., Burlin. 3 noT. IflSH;

'•am mid.. 9 nov. 1S98, n" 5â, p. iib). — P. ItesHKiBNii, La théorie ioreclieuse du

fMtcT d apréi (|ueli|ues travnut réccnti (Preiie méd., ti> aoùl 1H99. n" S&, p. 4M).

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, lh£ae de P*"'' C^^i "* CD. — FABnB-DoHBnauE, Les cancer» ëpithiiliaux.

Èilologle. — Les tumeurs du testicule sont relativement rares ; elles représentent 2 p. 100 des cancers à peu près. Un seul caractère leur est spécial : la tendance qu'elles ont à frapper les enfants (5 ciis sur 51), à s'abattre sur les adultes pendant toute la période d'activité sexuelle (11 cas de 20 à 30 — 22 cas de 30 à 40) et à épargner, ainsi <|ue le vieillard et Thomme au déclin de la vie génitale (6 cas de 40 à 50 — 6 cas <le 50 à 70), l'adolescence et la puberté (1 cas de 15 à 20).

Il y a Ih deux faits d'une certaine importance, qui n'appartiennent pas à l'histoire générale du cancer, et qui concordent assez bien avec ce que j'ai dit de la pathogénie des néoplasmes du testicule : la proportionnalité relativement élevée de l'enfance et de la période de vie génitale.

Des conditions (jui favorisent le développement des tumeurs du testicule, nous ignorons tout, sauf ceci, c'est qu'elles aiTectîonnent particulièrement les glandes eclopiques.

A noter, au point de vue de l'hérédité, que, dans certaines familles, on a vu alterner les néoplasmes avec les tératomes. J'ai déjà dit que l'un et l'autre n'élxiient, sans doute, (ju'une seule et môme chose.

Anatomie patholog^ique. — 11 existe deux sortes de tumeurs Iridermiques du testicule : les iéralomes néopiasiques (tumeurs embryoïdes)o{i l'embryon forme une masse compacte, laquelle peut être creusée de kystes ; les tératomes dermoYdes (embryomes) où l'embryon est enkysté. Dans le premier cas, dit Francis Munch, s'il y a des kystes, ils sont dans l'embryon ; dans le second, c'est l'embryon qui se trouve dans le kyste.

A. Tumeur embryoïde. — Appelons-la encore : tumeur mixte, cancer du testicule.

Quoique, d'après ce que j'ai dit, l'élément épilhélial et l'élément conjonctif s'y doivent toujours nMicontrer, la part inégale qu'ils prennent l'un et l'autre au développement de la tumeur, suivant les cas, et les variétés différentes qu'y aifecte la morphologie cellulaire, obligent à établir des divisions. Si, en effet, la nature intime du néoplasme est toujours la même, l'aspect sous lequel se présente celui-ci varie suivant les cas.

1. Néoplasme» à prédominance épithéliale. — Il y en a deux variétés : l"* le carcinome ; 2° la maladie kystique.

a. Carcinome. — Au point de vue macroscopitiue, les carcinomes du testicule se révèlent à nous sous deux formes : un cancer dur et un cancer mou.

Le squirre du testicule, ou cancer dur, est très rare, si rare, même, (jue son existenctî a été mise en doute par Rindfleisch ; cepen<lant les cas de Fœrster, Verneuil, Nepveu, Dolbeau, semblent caractéristiques. Le squirre constitue une tumeur petite, dure, irrégu- Jière, diminuant le testicule dans tous ses diamètres, englobant quel-

Hucrois l'i-piitidyine, envoliissanl suiivcnt la va^^innlc. A la coupe, li* lissu rst dur, oriaiit sous le Bcalpel, jiiiinBlre ou ^ri^âtiv. avp«r, ijuclijuprois, (les[i4>inlsh^morriigi<]iicK. AIb pi'-riphL'MpdrIninnssp.on peut rclroiivrT lu vafjinalf. tn'-s i^paissic. RtLcî^fnaiil 2-3-4 millimiHiviilV'pais- H'iir. Un riirpsd'Hifîlimori', anfîtncnl*'' de volume, dur, (ronsfiirmé on ((ne Porlc do noyau fibioux, parlont des Iraflus soK'^reiix, irradiant en loufi st-ns vors l'albiigin^o, qui est inl.'iflo ou alloinU- par le processus ne'oplasique, souveiil scléi'osci' par un prr>co«STis inilammaloirc [larliculier,

Ueneéphaiolde ou cancer mou, plus fréquent ipio lo squirro, présonlo des caractères macroscopiques nhsolumcnl opposi^s. Le t«'Slieiile est forlemont auj^monti^ de volume, capable de peser jusi|u'ii 4 kilo^, comme ilans lo cas de Legarcc. ovoïde, plus ou main)' irrégulier, do consistance inégale. La peau rsl souvent atleintc par le pnjce!î»uf nitoplasiqnc ; il y a anp- iilcéralîtm, un fonfois a\ei- tons «es caraclèn-s de malignilo. La vaginale est souvent remplie île uido et, plus souvent encore, cloisonnée par des adhi^rcncea. Celui-ci osl tantôt cilriri cliiir, lantrtt, et j>lns Iréqiiemmcnt, J'onci-, >iileur choeolal. l<e Icsiicnle apparaît sui' la coiipo comme une lastM* rose pfllo ou jaune pAlo, coupée en toussons par dos Lractns Ibroux. avec, cà el là, des ponrlualions hémorniffiquos, des taches Bcciiymoliques et des points jaunAIres. signe de d»?générescence calo du néoplasme,

Aupoint de vue microscopique, le tissu néoplasiquc comprend, dans s deux cas. squineet encéphnloïde. un réticulum conjonclif el des c:ellules polymorphes. Dans lesquirre, le lissu conjonctif est adulte, ivraimenl fibreux; les cellules sont rares, les alvéoles étroits; dans l'encéphaloïde, les alvéoles son! larges, les cellules abondantes, le réticulum c'it embryonnaire ; souveni, mi>me. les travées de ce réticulum sont si peu différenciées et les cellules appiiraîssent si abondantes, que la préparation ressemble, au premier examen, à un sarcome. Les alvéoles du carcinome semblent être en rapport intime ivoc les lacunes lymphatiques ; en Ions cas, M. Hanvicr a montré que, dans les carcinomes en général, les alvéoles communiquent Avec les voies lymphatiques; ce fail nousexpliijue. pour le testicule, "'évolulion si différenlc de» deux formes de caninome : la généra- Usalion est rapide dans l'encéphaloïde, où les alvéoles sont larges 1 les cellules nombreuses; lente, au contraire, dans le squirre ou les alvéoles sont étroits el les éléments cellulaires peu nombreux.

La dégénérescence granulo-graisseuse n'est pas rare dans l'encéphaloïde ; produisunt, ici, ces plaques Jannâlres, moins résistantes que 1r reste du néoplasme, là. par résorption ou éliminalion des produits pécrosés, une cavité, un kyste rempli de liquide séreux, séro-sanguilolenl. rougcatrcou brunfllre.

L'évoluUon anatomique de-* c;u-ci nomes du testicule peut être

divisée schématiquemenl en trois ph«*ises comprenant : V l'extension locale; 2° l'extension ganglionnaire ; 3° l'extension viscérale. Pendant la phase d'extension locale, l'albuginée, les tuniques des bourses sont successivement envahies, des adhérences avec les enveloppes s'établissent, un fongus malin ne tarde pas à se créer. A l'extension ganglionnaire correspond l'envahissement des chaînes lymphatiques lombaire, puis prévertébrale, dont les ganglions indurés, tuméfiés, constituent des masses quelquefois très volumineuses. Les métastases viscérales, enfin, ne tardent pas à se produire vers le foie, le mésentère, le péritoine, le thorax ; elles caractérisent la période d'extension viscérale.

b. Maladie kystiqne. — Au point de vue macrosc^opique, le volume de la tumeur kystique est plus ou moins considérable, quelquefois énorme : tel le cas de Curling, où le néoplasme mesurait 15 renlimèlres de long sur 9 de large; le poids [)eut al teindre alors 400 à 500 gramnu'S. L(»s bourses sont distendues; un réseau veineux vari- (jueux s'y manifeste quehjuefois. Du reste, les veines du cordon participent aussi à la dilatation. La vaginale contient peu de liquide, tapissée qu'(»lle est par des néoforniations qui cloisonnent en tous sens sa cavité. La tumeur est de consistance inégale, avec des points presque fluctuants. Le testicule, nettem(»nt séparable de la tumeur au début de la maladie, devient de moins en moins facile î\ explorer, ratatiné, atrophié qu'il est par le développement souvent énorme des kystes. Sur une coupe, Talbuginée se retrouve, considérablement amincie, à la périphérie de la tumeur. Du corps d'Highmore partent, pour se diriger en tous sens, des travées fibreuses, anastomosées sous des angles divers, limitant ainsi des cavités dont les unes sont grandes, les autres petites. Ces cavités contiennent un liquide tantôt transparent, tantôt louche, ([uelquefois même un magma plus ou moins épais, brunâtre ou rougeàtre. Certains kystes, intéressés par la coupe, vident leur contenu et s'alTaissent; d'autres, au contraire, non ouverts, laissent bomber leur paroi an-dessus de la surface de section. Cette paroi prend alors des teintes irisées, bleuâtres ou opalines (Trélat). Ajoutons (pie certains alvéoles, au lieu de contenir des kystes, sont remplis par des masses polypeuses particulières. Enfin, sous l'albuginée et î\ la périphérie de la région kystique, une zone de trame rougeàtre, plus ou moins épaisse, est toujours visible. Le microscope p(»rnict de reconnaître dans «'ctle zcme périnéoplasique les tubes séminifères normaux du testicule, refoulés par la tumeur.

Le slroma de celle-ci, la trame fibreuse, est formée par des faisceaux de fibrilles conjonctives avec, cà et là, des fibres élastiques plus ou moins en réseau. On y a signalé même des fibres musculaires lisses. Entre ces faisceaux connectifs s'étalent des c(»llules fixes du tissu conjonclif, et ranii)ent quehjues vaisseaux sanguins. En plus, signalons des amas de cellules rondes embryonnaires, blanchâtres, ressem-

CANXER ET TÉRATOME DU TESTICULE. 231

blant plus ou moins à des perles, véritables globes épiderraiques produits par la slralificalion de cellules (tumeurs perlées de Cruveilhier) libres dans les cavités kystiques ou bien incluses dans les parois La poche des kystes est constituée par des cellules polymorphes reposant sur un tissu eonjonctivo-élastique très dense. Ces cellules <le revêtement peuvent être plates, polygonales, cylindriques simples, avec ou sans plateau, avec ou sans cils vibratiles, enfin caliciformes (cette variété étant de beaucoup la plus fréquente). Elles forment, dans l'intérieur de la cavité, des bourgeonnements villeux. Le contenu des kystes est formé parun liquide tenant en sus- |)ension, soit des granulations graisseuses, soit des cellules détachées de la paroi, et plus ou moins dégénérées. Ce liquide est variable : fluide ou visqueux, transparent ou opaque, citrin ou noirâtre, limpide ou graisseux. On y trouve des masses nacrées.

c. Gfrenèse et parenté du carcinome et de la maladie kystique. — Le mémoire de Pilliet et Costes a jeté une grande clarté sur les tumeurs du testicule à prédominance épithéliale. Lpilhélioma et maladie kystique, cela ne fait qu'un, étant entendu qu'on distrait de la maladie kystique, ces kystes, ces cavités qui naissent, au sein d'un néoplasme quelconque, d'un processus de nécrobiose, et qui ne sont pas autre chose que le résultait d'une élimination, d'une liquéfaction, par dégénérescence granulo-graisseuse, d'une partie de la masse morbide. Pilliet et Costes ont donc démontré que les néoplasmes du testicule à prédominance épithéliale forment trois espèces différentes.

La première se constitue en une tumeur volumineuse, alternativement dure et molle, formée d'un stroma parsemé de podules cartilagineux et crétacés et d'un grand nombre de kystes dont le volume peut dépasser celui d'une noix. Dans ces kystes on trouve soit du mucus concret, pris en gelée, soit de la matière sébacée, soit du sang. CTest Vépilhélioma ovulaire, le type de la tumeur à tissus multiples; il naît aux dépens des ovules aberrants qu'on rencontre, jusqu'à l'âge adulte, dans le parenchyme tesliculaire au voisinage du corps d'Highmore; il ressemble tout à fait aux tumeurs complexes de l'ovaire et, comme ces dernières, se développe, sans doute, par un .«simple phénomène de parthénogenèse.

La seconde forme une tumeur toujours plus petite (œuf de dinde), formée d'un stroma conjonctif mince et creusée d'une grande quantité de kystes dont les plus gros ne dépassent pas le volume d'une tête d'épingle noire. Le contenu de ces kystes estuniformémentmuqucux et colloïde. C'est Vépilhélioma kyslique, la maladie kyslique du testicule, Vépilhélioma ivolffîen ; il se déveIo[)pe dans les canaux wolffiens, tubes creux qui, sous lalbuginée, au niveau du corps d'Highmore, ont manquéleur anastomose avec les ampoules séminifères, tubes pleins ; il est formé de cellules cylindriques; il a une évolution kystique.

La troisième, intermédiaire comme volume aux deux précédentes, et, comme elles, encapsulée dans la glande, est une tumeur solide qui ne se creuse de kystes qu'accidentellement, par hémorragie et dégénérescence granulo-graisseuse. Elle est formée d'un stroma conjonctif épais, lequel limite des logettes, des cavités qui sont remplies, soit d'une substance ferme, homogène, jaunâtre, ressend)lant aux gommes tuberculeuses, soit, si la dégénération est intervenue, d'un suc blanc, grisâtre, pulpeux, quelquefois mêlé de sang. C'est Vépithélioma séminifère; il se développe, toujours au même point du parenchyme testiculaire, dans les tubes séminaux pleins, dans les ampoules séminifères qui ont manqué leur jonction avec les conduits wolffiens; il est formé de cellules spermalomériques; il évolue comme une tumeur solide. Et cette tumeur solide présente deux phases évolutives :

Dans une première phase, la paroi du tube séminifère n'est pas atteinte par le processus destructeur; il y a alors simple prolifération intratubulaire {épithëlioma typique).

Dans une seconde phase, la paroi du tube s'infiltre de cellules rondes, petites, qui proviennent, sans doute, de la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif , et transsudent peu à peu autour de la gaine lamellaire du tube; cette transsudation devient de plus en plus abondante; la gaine se dissocie progressivement, est bientôt détruite, et les ovules mâles se répandent dans le tissu ambiant, creusant des vacuoles dans le tissu conjonctif du testicule dont les cloisons deviennent ainsi les travées de Tépithélioma séminifère {épithëlioma atypique).

On conçoit, d'ailleurs, sans peine, que l'évolution épithéliale puisse se faire concurremment dans les ampoules séminifères et dans les canalicules wolffiens, constituant ainsi une tumeur complexe, polymorphe, tout à la fois et, suivant les points, solide et kystique.

2. Néoplasmes à prédominance conjonctive. — Je répète qu'il n'existe vraisemblablement pas de tumeur conjonctive pure du testicule et que les sarcomes, les chondromes, les lymphadénomes qu'on a décrits jusqu'à ce jour dans cet organe n'étaient autre chose que des tumeurs mixtes dans lesquelles l'élément épithélial fut ignoré ou méconnu. Je vais les décrire d'après les documents classiques que nous possédons, avec la conviction que, d'ici quelques années, ce chapitre sera à remanier tout entier. Je n'en veux comme preuve que cette observation de Jeanne (1) d*« une maladie kystique » qui récidive huit mois après l'ablation sous forme d'un <« sarcome télangiectasique ». N'y a-t-il pas là la preuve de la complexité des tumeurs du testicule, complexité que le microscope ne pénètre pas toujours, car l'examen ne saurait porter sur tous les points de la tumeur, mais que la chni([ue révèle dans certains cas d'une manière péremptoire.

(1) Jbannb, Maladie kystique du testicule [Bull, de la Soc. anat.^ juin 180G, LXX1« année, 5» série, t. X, fasc. 14, p. 464).

CANCER ET TERATOME UV TESTICULE. 233

Ceci doit donc être liicti enlenclu que, ({iianil je parle, <lans ce chapitre, de sarcome, de cliondronie.demyame, etc., elc, c'est toujours (If tumeur misie i|u"il s'agit et iiii"il l'aul eulendre ces termes de la mam<>re suivante : tumeur mixte apparemment el préféremmenl sarcomaleusc. 'hondromaleuse, mi/omaieuse, etc.

a. Sarcome. — Au fioinl de vue macroscopique, le sarcome s(présente sous deux formes : le sarcome mou et le sarcome dur. Le Eurcome mou a bien des points de ressemblance .'ivec rencéplialoïde, mais le^ kystes ici sont plus fréquents. Le sarcome dur se dislingue plus facilement du squirre par l'absence des travées fibreuses cloisonnant la tumeur, et aussi par le défaut d'i^paississemenl de l'albuginée.

Au point de vue microscopique, le sarcome du testicule présente deux éléments :des cellules, une substance intercellulaire. Les cellules peuvent se présenter sous Irois aspects : les unes sont rondes, petites ou grandes, nettement nucléées: les autres sont fusiformes, à noyau ovalnire; les dernières, enfin, profondément, sont ramifiées et conslituent les cellules mères de Muiler, les myéloplaxes de Bobin, les cellules géantes de Virchow, les cellules vaso-formiilrices de Malassez. Ces trois sortes de cellules sont plongées dans une substance tantôt amorphe, tiintôl nettement, mais finemeni, fibrillaîre. Dans ce dernier cas, elles semblent enfouies dans un réseau alvéolaire (ainsi se constitue le sarcome .ilvéolaire de lîillrnth). Ajoutons, enfiii. l'existence de nombreux cnpillaires embryonnaires au sein de lu masse sarcomateuse.

Du groupement de ces cellules et de l'aispect de In substance inter cellulaire résultent les modalités analomiques du sarcome lesticulaire pur : aussi décrit-on un sarcome globo-cellulaire ou méOuliairc, un sarcome fuso-cellulaire, un sarcome à myéloplaxes ou sarangioplaslique de Malassez et Monod.

Ajoutons, enfin, l'altération possibledu parenchyme du néoplasme, altération créant de nouvelles variétés iinatomo-cliniques. Dans cet ordre de sarcomes dégénérés, entrent les sarcomes avec poiuls calcifiés, les sarcomes à zones opaques ou grisâtres résullaul d'une transformation granulo-graisseuse locale, enfin les sarcomes atteints de dégénérescence kystogéne, d'où la production de cavités remplies «l'un liquide plus ou moins hémiiti(|ue.

L'évolution anatomique du sarcome testiculaire comprend une première phase de prolifération cellulaire, décompression et de refoujemeatdu parenchyme glandulaire, leipti-i, pendant un cerloin temps, continue h accomplir sa fonction. Dans une seconde phase, ou phase de dilTusion, le parenchyme glandulaire est progressivement détruit et la tumeur, à qui l'albuginéo forme comme une cuirasse qui l'empêche d'atteindre la peau, se développe dans son étui Qbreux, perfore ia paroi des vaisseaux de la glande et, trouvant dans l'albuginée une barrière à son extension vers la peau, emprunte la voie sanguine et

23'i PIERRE SEBILEAU. — MALADIES DU TESTICULE.

va se diffuser dans loul Torganisme, créant partout des embolies sarcomateuses, qui s'arrêtent le plus souvent dans le poumon, mais peuvent quelquefois atteindre le foie ou le cerveau.

b. Lymphadénome. — Il est constitué par du tissu adénoïde de nouvelle formation.

Macroscopiquement, la tumeur lymphadénique est plus ou moinsvolumineuse, souvent bilatérale, ovoïde, de consistance uniforme, ferme, élastique. A la coupe, la tumeur présente une surface homogène, mais si on examine la surface de section de plus près, oa aperçoit des travées fibreuses partant du corps d'IIighmore et rayonnant dans toute la masse, divisant ainsi le néoplasme en lobes secondaires. Tantôt l'épididyme est englobé par le néoplasme, tantôt il estintact, mais refoulé plus ou moins en arrière : tels les cas de Schvvartz et de Maunoury.

Microscopiquemcnt, le lymphadénome est dit régulier ou irrégulier. Le type pur comprend un réticulum et des éléments cellulaires. Le réticulum, qui n'est jamais Timage parfaite du réticulum normal, est représenté par un lacis de fibres anastomosées en tous sens, lacis très serré dans les zones périvasculaires. Çà et là, sur le lacis, s'étalent des cellules endothéliales. Pour mettre facilement en évidence ce réticulum très fin, il faut, comme le conseille Malassez, débarrasser la coupe des cellules qui cachent le réticulum ; par la manœuvre du pinceau, il est facile de vider les vacuoles des cellules dont elles sont remplies. Les cellules ainsi isolées sont rondes, les unes petites à un seul noyau, de 10 p. environ, les autres grandes, de 20 à 25 |x, et souvent polynucléées. Les types irréguliers du lymphadénome se constituent par Texagération de Tun ou l'autre de ces éléments : on trouve des lymphadénomes à prédominance réticulaire et des lymphadénomes à prédominance cellulaire. Ces derniers portent encore le nom de lymphosarcomes. La généralisation du lymphadénome est extrêmement rapide. Pour Monod et Terrillon, c'est, de toutes les néoplasies testiculaires, celle dont l'évolution est la plus rapide. Mais j'ai déjà dit que, sans doute, le lymphadénome ne devait, pas plus que les autres tumeurs, exister à Tétat de néoplasme pur du testicule.

c. Ghondrome. — Le chondrome, tumeur formée de tissu cartilagineux, présente dans le testicule deux aspects macroscopiques. Dans une première forme, on se trouve en présence de nodosités plus ou moins volumineuses, ne s'énucléant pas des tissus voisins et, en <iuelque sorte, diffuses; dans la seconde forme, on reconnaît des masses arrondies ou ovoïdes, allongées, séparées par des travées conjonctives et comme circonscrites par elles. Dans Tun et l'autre cas, c'est bien à du tissu cartilagineux que l'on a affaire, et le néoplasme tranche, par sa fermeté, son élasticité, sa coloration, sur les tissus circonvoisins. A la coupe, la tumeur se présente avec des teintes

CANCER ET TflRATOME DU TESTICULE. 235

MpuAf rrs ; la seclion fsl toujours lisse el plane, LV'piiJid}-me esl lan- Wl inUirt. tanlAt envahi. Dan= »n cas île Pagel, on pouvait sptilir, ù la partie inf^-rieuredu cordon, des nodules cadilajfitirux.

Microscopir(tieiiienl, on trouve des cellules rondes ou ovhIcs, fi noysu central. i\ protopliisma souvent chargé de glyrogènc, h capsule épaisse. Ces cellules son! plongi''e8, le plus souvent, dans une mati<yre amorphe. Souvent les capsules carliliiginonscs sont groupées «■n petits amas comprenant, au cenln*. une grosse capsule i-enTermanl la relhile mère cl. <i la pôriphérii', les capsules plus pelilcs limilanl lc« cellules filles. Tel esl le lypo pur de renchondrome i[iiî. en géni^rul, refoulerait simplement le parenchyme glandulaire, leipiel pendant longtemps conserverai! son pouvoir sécréteur.

.\joutuns, enfin, que leschondromespeuvi-nl évoluer parliellemeni, soit vers la calcificalion. soil vers la dégénérescence caséeuse cl pvmilensc, d'od la Toi-malion de kysles. Faut-il reparler des varialiftns si nombreuses dans l'iispotl clinique des chondromes qui. eu rvalilé.se présenleni à l'hislologisle, non pas comme des tumeurs cnrlilagincuses vraies, mais comme des cysto-chondni-myxo-sorcoracs, ri qui, de plus, pai-aisscnl toujours assoeiés i\ la malailie kyslique ou tiien au l'ariinoinc '.'

d. Kyome, OatAame, Fibrome. Myzome. — Enfin, i*) titre toul à Iiiil exi'eplioiuicl, on peut renionlicr dans le lesticule des myomes rhatidomyomcsct lyomyomcs), des ostéomes, des fibromes, et mftme dcsmyxomes. (.".es tumeurs ne sont jamais fi l'état de pureté.

Tels se préscnfcnt les néoplasmes du tcslicule. Miilgré 1 eliqueUe "ous lai|ueI1e chacun d'eux a élé tiésigné, il faul se rappeler qu'ils formenl lunjours des tumeurs bfllardes. composées, oii se trouvent ronslfimmcnl repivsc niées la cellule épiihéliab- et la trame conjonctive: cette trame elle-même esl. pourchaque cas particulier, très complexe et 1res diverse nnlinairement. La tumeur prend le nom. non pas ilu (issu qui la compose, mais du tissu ipii domine dans son pareni-hyme bélérogéne.

B. Bmbryome [témlome, kijsle dernwïde, parasite rudimenlaire]. — Ainsi que je l'ai déjii dit (1) en décrivant les tumeurs des bourses, cela est une erreur de confondre dans une mCme description, ainsi t(Ue le font tous les iiulcurs, les kysles dcrmoïdes du scrotum cl les kjsles dermoïdesdu lesticule. Les premiers, toul ù fait indépendants •Iclaglande génitale. sont le i-ésullald'unsimpleenchivemcut cutané, H mi-ritenl proprement le nom de kyste> dcrmoldi-s ; les seconds sont inlr»- ou paratcsticulaires. ne contracicnl avec les bourses que des a<lhércni'es secondaires, sont sous la dépendance de la diplogénëse ou ir la parthénogenèse, ne dépendent en rien de l'enclavement cutané H constituent de véritables léralomcs, des embryomi's.

Ces tératomcs du testicule -sent donc intra- ou paralesliculaires, situés sous Talbu^née, ou bien autour dVlle; mais, avec Max W'ilms(l), Francis Munrh, je rappelle que, même paratesticulaires, ils sont toujours en continuité avec la glande génitale à laquelle les relient immanquablement une adhérence, une plaque conjonctive, un pédi- <'ule. Et d'ailleurs, ils sont si bien indépendants du scrotum qu%m les a vus, Pierre Delbet {"2) par exemple, occuper un testicule en ectopie abdominale, ou encore descendre, avec ce testicule, de la cavité ventrale dans le scrotum. Verneuil commettait donc une erreur quand il disait, ce qui lui permettait d'adapter aux kystes dermoïdes du testicule sa théorie de IVnclavement cutané, ([ue ces kystes dermoïdes étaient toujours extraglandulaires, que jamais Talbuginée ne les recouvrait et qu'ils ne pouvaient envahir le testicule que par un processus secondaire d'envahissement.

Ces embryom(»s, à Tencontrc des kystes dermoïdes par enclaveàHent cutané qui ne contiennent ([ue des éléments ectodermiqu<*s (une poche formée par la peau avec un contenu sébacé mélangé de poils, d'ongles, de dents), renferment des représentants des trois feuillets hlastodermiques. LVctoderme, qui en constitue la poche, y figure sous la forme de peau, de glandes sudoripares et sébacées, de follicules pileux, de substance cérébrale ou médullaire. L'endodernK* y montre de la muqueuse n'spiratoire ou digestive avec ses glandes appliquées sur des fibres muscidaires lisses. Le mésoderme y a comme représentants : du cartilage, d(*s fibres musculaires, du tissu osseux.

C'est ainsi (ju'on a pu indifféremment trouver dans les tératomcs testiculaires, des dents, des cheveux, une clavicule, une omoplat(\ un humérus (Velpeau), une portion d'intestin et, dans une observation de Chevassu analysée par Picqué (3), des glandes acineuses semblables aux glandes salivaires, ainsi qu'un épithélium à cils vibratiles, ébauche d'appareil respiratoire, enfin une portion d'intestin ( Lang).

Évolution clinique. — A. Tumeur embryoïde. — En dehors<les cas oïl elles se développent avec une très grande rapidité et où cette marche, en quehjue sorte suraiguë, est im précieux élément de diagnostic, on peut dire que rien, dans l'évolution des tumeurs mixtes du testicule, n'est absolument caractéristi(|ue. Viw augmentation de volume qui n'a rien de particulier: des douhMirs dont le siège etrint<»nsité sont variables et dont la signification reste, malgré tout, banale : tels sont les signes qui, les premiers, attirent Tattention du malade.

L'examen fournit, suivant les cas, des données très différentes.

a. .1 lœiL — Le scrotum est augmenté de volume, asymétrique. Le

(i; Max WiLMs, Kystes dermoïdes et tumeurs mixtes du testicule, A'A'V7/« Contjrèx de la Société allemande de chirurgie, séanciî du 10 avril 1898).

(2) Pierre Delbbt, Pathogénie des tumeurs hétcrotopiques {Union médicale, 13 juillet 1895).

(3) Picqué, Tératome du testicule [Soc, de chirurgie^ 2 février 1898).

CANCER ET TÉRATOME DU TESTICULE, 2;i7

leslicule malade masi:[uc ordinairemcnl, par son augmentation de volume, le leslîculu sain. Ce volume est livs variable; il esl des néoplasmes gros comme une mandarine, une orange ; quelr|iies-uns deviennent t'oormes; on en a observé qui pesaient i. 5, 10 Itilogrammes. Au Congrès lrani;ais de l'hirurgie de 1895, Ib'ydenreich 1 1 ) a présenté l'observa lion d'un néopliisiue du testicule i[iii descendait jusqu'aux genonx. D'une manière générale, la glande conserve sensiblement sa forme (testicule de cheval) ou bien s'allonge verticalement (testicule de taureaul. Chez beaucoup de malades, où il y a formation de liquide dans la vaginale, la forme du testicule ne se dessine passous les téguments :1a masse ressemble alors à une simple hvdro-ltématocèle. Quelquefois, la tumeur parait régulière, uniformément lisse; dans d'antres cas, des bosselures font saillie sur sa surface et la déforment. La peau se présente sous un des aspects suivants: ou bien elle parait normale, avec la teinte qui lui est habituelle; ou bien elle est rosée, lisse et amincie; ou bien elle est rouge, sillonnée de veines bleuâtres; ou bien, enfin, elle est irrégulièrement plissêe, gaufrée, manifestement adhérente aux parties profondes. Quelquefois, m^me, elle est gangrenée, ulcérée, couverte d'un champignon plus ou moins bourgeonnant.

b. A la palpalion. — La tumeur esl lourde, massive. La peau esl libre cl mobile sur les plans sous-jaceiits, ou bien adhérente à eux et plaquée contre la tumeur. Suivant qu'il y a, ou non, épanchemenL dansla vaginale, et, quand il y a hydrocèle, suivant que celte hydrocéle est générale, ou bien, ce qui esl l'habitude, partielle et cloisonnée, les documents fournis par la palpalion sont très dilférents. Le néoplasun' est-il directement en rapport avec les enveloppes, la tumeur est dure, souvent carlilagineuse, par points mollasse, lisse et régulière pendant la première période de son évolution, inégale, bosselée, quand elle est plus vieille ; il n'est pas rare d'y découvrir, à cfllé de rt-gions dont la consistance est très ferme, des points ramollis et même fluctuanls, qui correspondent à des formations kystiques. Le néoplasme l'st-il, au contraire, séparé de la peau pur une couche liquide, la tumeur peul, masquée par l'hydrocèle, passer inaperç;ue : cependant, la plupart du temps, le liquide est assez peu abondant pour »^ue. à son travers, on perçoive la dureté elles bosselures de la mas^e. Jl esl ordinairement impossible de séparer l'épididyme du testicule. Quand il y a hydrocèle partielle, l'exploration découvre des zones alternativement molles et lluctuantes, ou dures et compactes.

c. l'ar ta ponction exploratrice, on recuedle un liquide dont j'ai ailleurs étudié les caractères (t. IX. p. ■fltXii,

d. Examen du cordon. — Un des meilleurs signes dilTérentiels des fumeurs du testicule est l'envahissement du cordon speroiatique et

nicur cnornie tlu Icslieule [Revue île chirurgie.

des ganglions abdomino-Iombaires. J ai insisté sur Timporlance capitale que prennent, dans les cas de diagnostic difficile, ces lésions du pédicule lymphatique de la glande génitale. Très rapidement, le cordon spermatique devient gros, empâté ; quelquefois, il se parsème de nouures, de bosselures. Profondément, en palpant le ventre, on perçoit, quand la tuméfaction ganglionnaire a pris un certain volume, une tumeur irrégulière, bosselée, dure, qui acquiert quelquefois un développement énorme (20, 25 kilogrammes, Terrillon, Lermoyez). Mais il convient de dire que, si les modifications funiculaires sont cliniquement appréciables quand le processus est encore peu avancé, les lésions adéno-lombaires ne sont, chez la plupart des malades, que tardivement saisissables. Les ganglions iliaques sont quelquefois frappés ; mais, quoiqu'on les ait accusés de s'infecter par la voie rétrograde, lombo-ilio-inguinah», je crois que leurs lésions signifient très précisément que les enveloppes sont envahies par le néoplasme. S. Duplay (1) attache une certaine importance aux battements de Tartère spermatique qu'il serait très diffî<*ilo de percevoir sur un sujet sain ou bien sur un malade atteint de vaginalite chronique, mais qui deviendraient^évidcnts dans certains cas de néoplasme du testicule.

e. Marche, — Et tout cela évolue avec une réaction douloureuse très variable : quelques malades n'éprouvent rien autre chose qu'une sensation de poids, de lourdeur ; d'autres ont des tiraillements douloureux dans l'aine et les lombes ; un certain nombre ont de véritables accès névralgiques qui irradient dans le dos, dans le ventre, dans la cuisse. Môme légers, ces phénomènes douloureux rendent la marche et la station debout, qui en augmentent l'intensité, plus ou moins difficiles.

La marche et la durée de toutes ces tumeurs mixtes du testicule sont très variables, et rien, dans leurs caractères extérieurs, ne permet d'apprécier leur évolution. Elles ont un seul caractère commun : c'est, tôt ou tard, d'aboutir cliniquement au cancer et de se comporter en fin de compte, les unes et les autres, comme de vraies tumeurs malignes.

C'est en quelques mois seulement que, chez certains malades, s'a(!eomplit le cycle (|ui conduit à la terminaison fatale ; en d'autres cas, l'évolution ne s'opère qu'en cinq, six, huit, dix ans. Mais cela est exceptionnel : d'une manière générale, on compte que trois, quatre ou cinq ans mesurent la durée moyenne du cancer testiculaire. Il n'est pas rare de voir la tumeur progresser par poussées et grossir par à-coups. Quand la marche est rapide, on constate presque toujours l'existence de véritables phénomènes inflammatoires ; il s'agit ici, comme quelquefois dans le sein, d'une véritable carcinose aiguë, et rien ne ressemble plus, pendant un temps du

(1) S. Duplay, Tumeur maligne du teslicule [Presse méd,^ 12 août 1897, n» 29, p. 169).

oins, à une orchi-vaginalite ou à une hématocèle enflammée, (jue oes cancers graves.

C'est, la plupart du temps, par généralisation cjue les néoplasmes liu testicule conduisent à la mort. Pendant un certain temps, TalTection semble confinée dans le testicule et Tappareil lymphatique de celui-ci ; l'état général ne marque aucune souffrance et on a noté la belle apparence de quelques malades atteints d*une grosse tumeur. Cela n'a qu'un temps. Bientôt d'autres groupes ganglionnaires sont frappés à distaace ; dans le creux sus-claviculaire apparaît l'adénopathie cancéreuse, irrécusable témoin de la généralisation, rare, il est vrai, mais dont Maurice Soupault et Marcel Labbé (1) ont eu tort, je crois, de vouloir, quand elle se produit, diminuer l'importance ; le malade pâlit, tombe dans l'anémie, prend la teinte jaune-pnille, perd le goût de la viande, ne s'alimente plus et devient cachectique. La terminaison fatale est quelquefois précipitée par l'apparition du cancer dans le foie, le poumon, le péritoine, la plèvre, les os. On a vu des tumeurs secondaires se développer dans la peau. Il paraît certain que, chez certains malades, le système veineux prend sa part dans la généralisation du mal; ce ((ui en expli({ue l'extension rapide.

Quelquefois, des complications contingentes se manifestent, qui sont le résultat d'une localisation secondaire du cancer : ainsi les ganglions lombo-abdominaux peuvent former une tumeur capable de déterminer l'ascite, l'œdème des jambes et de la paroi abdominale ; ainsi, encore, l'envahissement de la colonne vertébrale peut provoquer une compression médullo-radiculaire ou une pachyméningite avec des troubles de la motiiité (paraplégie) ou de la sensibilité (névralgies intenses).

B. Embryome. — Les embryomes du testicule ont une marche très irrégulière : ils se montrent, soit à la naissance ou dans les premiers mois qui la suivent, soit à un âge plus avancé, à l'époque de l'adolescence, de la puberté, beaucoup plus tard quelquefois. Leur évolution traverse deux phases que Verneuil a bien décrites : l'une, pendant laquelle la tumeur sommeille, ne provoque aucun trouble et ne se révèle à l'examen (quand elle le fait) que par une légère augmentation de volume du testicule, accompagnée de quelques tiraillements douloureux, de pesanteur, d'un peu de gène ; l'autre, pendant laquelle, souvent à l'époque de la puberté, elle grossit, prend des adhérences et devient douloureuse.

Cette période d'accroissement se termine de deux manières : ou bien la masse infectée s'enflamme, rougit, entre en suppuration, forme un véritable abcès, s'évacue à l'extérieur sous forme d'un

(1) Maurice Soupault et Marcel LABoé, Valeur diagnostique et pronostique des adénopathies dans le cancer épithëlial (Preste méd,y 5 août 1895, n» 62, p. ]o, annexes).

magma ordinairement fétide, composé de pus, de matière sébacée, de poils, d'os et de débris fœtaux, et donne naissance à un ou plusieurs trajets fistuleux ; ou bien (et cette évolution n'est pas incompatible avec la première) la tumeur prend un développement rapide, adhère au scrotum, ulcère la peau, bourgeonne à l'extérieur, envahit le cordon spermatique et les ganglions lymphatiques, évoluant dès lors comme un véritable cancer.

Aucun signe ne permet d'établir le diagnostic des embryomes. Ch. Monod et O. Terrillon font observer qu'il n'a été posé que trois fois : dans deux cas, grâce à l'issue spontanée des parties contenues dans le kyste fœtal (Velpeau, André) ; dans le dernier, « par l'examen direct de la matière sébacée mêlée de poils fins qui fut retirée de la canule de l'aspirateur » (Berger). C'est dire qu'il est, en fait, impossible».

Le cas échéant, le diagnostic ne pourrait se faire que sur l'apparition de la tumeur quelques mois après la naissance, sur son développement très lent et son indolence pendant la première enfance, sur son accroissement subit à une période do la vie génitale : ce sont là choses théoriques sur lesquelles il n'y a pas beaucoup à compter dans l'application.

Diag^nostic. — Je ne crois pas que les tumeurs du testicule puissent jamais s'entourer d'une hydrocèle assez générale et assez abondante pour qu'on risque de les confondre avec une tumeur liquide. En règle, leur diagnostic, qui n'est pas toujours facile, ne se pose qu'avec la pachyvaginalite à parois épaisses, la syphilis et, à la rigueur, la tuberculose du testicule. Les considérations cliniques sur lesquelles peut s'étayer ce diagnostic ont été exposées déjà très longuement, à propos de chacune des maladies à laquelle il se rapporte ; je n'ai pas à y revenir.

Pour ce qui concerne le diagnostic différentiel des tumeurs du testicule entre elles, je n'ai qu'une chose à en dire, c'est qu'il est inutile ou impossible : inutile, puisque j'ai montré qu'il ne se développait pas dans la glande génitale de néoplasme proprement différencié ; impossible, puisque, cliniquement, les multiples variétés des tumeurs tridermiques se ressemblent au point que les auteurs qui croient à la spécificité anatomiciue possible de chacune d'elles les confondent cependant dans une seule et même description clinique. 11 n'est pas jusqu'au lymphadénome lui-môme, au sujet duquel Trélal s'était employé à une description qu'on a souvent considérée comme caractéristique et définitive, qui ne fasse échec au clinicien. L'observation de Morestin en est la preuve.

Knfin, l'embryome lui-môme échappe au diagnostic et ne se révèle, pour ainsi dire, jamais que par l'infection, la suppuration et la rupture qui en découvrent le contenu.

Bien mieux : rien dans les signes objectifs par lesquels il se manitfaste ne permet, je ne dirai pas d'assurer, mais même de supputer et <le prévoir le degré de gravité d'un néoplasme du testicule (embryome ou tumeur embrjoide), ni le temps approximatif de sa fatale évolution.

Traitement. — Il n'y en a qu'un : la castration. Cette castration doit être pratiquée le plus tôt possible; pour autant qu'on se hâte de la faire, elle apparaît toujours trop tardive, puisqu'elle est, d'une manière régulière, suivie d'une récidive qui est souvent très rapide. Jusqu'à présent, elle doit être considérée comme la seule planclie de salut qui reste au malade. Elle donne des survies appréciables, et il est possible qu'elle soit suivie d'une guérison définitive.

Un homme que j'avais castré il y a doux ans est mort récemment de tuberculose pulmonaire; un opéré de Reclus survécut le même laps de temps. Il en est qu'on put suivre trois, quatre, six, dix ans, sans récidive. Ils sont malheureusement l'exception.

Tout néoplasme du testicule, quelle qu'en soit la nature supposée, et si lente que la marche en apparaisse, est donc justiciable de la castration ; mais, du jour où il constate l'adénopathie lombaire, le chirurgien doit s'abstenir de toute intervention armée ; dès lors, en effet, l'opéra tien devient inutile et quelquefois néfaste. J'ai observé des exemples 4|ui me font croire ([uon a justement accusé la castration d'activer la marche des lésions ganglionnaires. Pourquoi ? Je non sais rion. La castration est une opération très simple et très bénigne. Elle consiste: l°à inciser le scrotum, verticalement ou horizontalement, verticalement d'habitude ; 2° à séparer le sac vaginal, dans lequel est enfermé l'appareil testiculaire, des enveloppes sus-jacentes à lui, ceijui est très facile et très rapide; 3** de tirer un peu sur la tumeur ainsi énucléée, de façon à attirer le plus de longueur possible du cordon spermatique vers la plaie ; 4° de faire une ligature en masse (et au catgut) de ce cordon spcrmaticiue aussi haut que possible. Vn coup de ciseaux sur le funicule et de thermocautère sur la surface de section du canal déférent; réunion sans drainage. H faut apporter quelques soins à la suture, les lèvres de la plaie ayant une grande tendance à se recroqueviller en dedans. Ce (ju'il y a de plus difficile est de faire un pansement bien fermé; c'est dire ro que peut ùtro lo rosto. On peut pousser la coquetterie jusqu'à doter le malade, pour les quelques mois de survie qui lui restent, d'un testicule artificiel. On on a fabriqué de plusieurs sortes : l'ivoire, le caoutchouc, l'aluminium, la soie, le verre, l'argent, le marbre, le celluloïd : tout cela a été utilisé. Le verre est bien cassant; l'ivoire, le marbre et l'argent bien durs et bien lourds; l'aluminium bien lé^er, ot aussi le celluloïd. Je donnerais volontiers la préférence au caoutchouc rouge, si E. Loumeau (1) ne

(1) E. LouMBAU, Prothèse testiculaire après castration {Ann, de la policlin. de Bordeaux, 1895, t. IV, p. 315).

Traita db ghiruroib. X. — 16

prônait fort les avantages de son testicule de soie. Il est arrivé à plusieurs malades de perdre ce testicule fantôme quelques semaines après son application. II est sage, après les avoir opérés, de les mettre à Tabri, par une discrète confidence, de cette désagréable surprise. Cette glande prothétique simule si bien le testicule dont elle doit assurer la suppléance morphologi(|ue (ju'on Ta vue demeurer quelque temps à la racine du serolum, et accomplir ensuite — sans gubernarulum — sa migration dans le fond du sac marsupial. Ainsi« dil Vouillac (1), en arriva-t-il à Arrou et à Vanverts.

KYSTES DE L*ËPIDIDTME.

Il y a deux espèces de kystes épididymaires : les uns se développent sur le dos, la face libre, la tOte ou la queue de Tépididyme (kystes sus'épidid y maires) : les autres se développent sous sa face profonde, entre lui et le testicule (kysles sous-épididy maires). Cette division parait justifiée par la différence de nature et d'origine qu'il y a entre les premiers et les seconds.

Anatomie patholog^ique. — a. Kystes sas-épididymaires. —

Il faut reconnaître deux variétés de kystes sus-épididymaires : les uns sont petits, multiples, disséminés sur la surface de Tépididyme el réalisent une véritable formation polykystique ; les autres sont isolés^ plus ou moins volumineux, gros souvent comme une forte noix ou une petite mandarine, et bien plus détachés de l'organe.

Les kystes multiples (petits kystes) sont formés d'une paroi conjonctive dense que recouvre, en dehors, la séreuse el que tapisse, en dedans, un épithélium dont les cellules sont quelquefois de tous points semblables à celles du tube épididymaire, mais, en d'autres cas, subissent, sans doute par un effet de la pression, des modifications qui les rapprochent plus ou moins des cellules pavimenteuses. Dans l'intérieur des cavités kystiques on trouve, nageant au milieu du liquide, des cellules épithéliales plus ou moins déformées et des granulations moléculaires. Ce liquide, suivant qu'il contient ou non des spermatozoïdes, est clair, transparent, limpide (aspermatique), ou bien trouble, blanchâtre, laiteux, opaque (spermatique).

Les kystes uniques (grands kystes) ont un volume variable : noix, noisette, mandarine, orange. Il en est môme qui peuvent, exceptionnellement il est vrai, atteindre le volume d'une grosse hydrocèle. Ils siègent sur l'épididyme, ordinairement adhérents à sa tête par une petite surface et rarement pédicules, ou bien autour de lui ; ils sont donc épididymaires ou para-épididymaires. En tout cas, ce sont de» kysles simples, uniloculaires, formés d'une paroi fibreuse ([ue recouvre

(1) VouMLLAC, Étude sur la prothèse testiculairc, thèse de Paris, 1895, p. 657.

KYSTES DE LEPIDIDYME. 243

en dehors la séreuse et que tapisse en dedans un épithélium à cellules cylindriques (kystes jeunes) sur lesquelles on a exceptionnellement observé des cils vibra tiles, ou pavimenteuses (kystes anciens). On^ y a trouvé une couche de fibres musculaires lisses. Le liquide qu'ils contiennent n'a pas toujours la môme apparence ; sur ce point, il en est d'eux comme des kysles lenticulaires : ou bien ce liquide est transparent, limpide, aqueux, presque aussi clair que le liquide des kystes hydatiques; ou bien, au contraire, il est opaque, opalin, môme blanc laiteux; on y trouve alors des spermatozoïdes, quelquefois des gouttelettes graisseuses.

6. Kystes sous-épididymaires. — Ces kystes contiennent, suivant les cas, un liquide séreux, citrin, transparent, limpide, ou bien un liquide plus ou moins blanchâtre : c'est encore a (Taire de spermatozoïdes. En dedans de la paroi conjonctive, on trouve dans ces cavités kystiques un revêtement de cellules plates endothéliales.

Pathog^énie. — 1° Comment se forme la tumeur kystique. — a. Kystes sas-épididymaires. — a. Les kystes multiples sont la conséquence du travail de sclérose {\m s'accomplit dans le parenchyme épididymaire sur la plupart des malades arrivés à un certain âge. Ces altérations séniles, qui s'observent exceptionnellement, comme l'artério-sclérose dont elles sont une manifestation, avant quarante ans, ont été très bien étudiées par Ch. Monod et Arlhaud (1), et, plus récemment, par Pawlofï (2). Dans l'épaisseur de l'organe, tout autour des flexuosités du canal excréteur, le tissu conjonctif étrangle, étouffe, sous sa prolifération, le tube épididymaire qui se rétrécit et devient imperméable. Alors, sous l'influence de la poussée du liquide spermatique, se forment des dilatations ampuUaires ou piriformes qui se développent en cœcums, en appendices sacciformes^ en véritables kystes, par conséquent, lesquels soulèvent peu à peu le revêtement séreux de la vaginale, mais souvent restent inclus au milieu du parenchyme épididymaire.

p. Les kysles uniques reconnaissent une tout autre pathogénie. Il ne paraît pas vraisemblable, en efl'et, qu'ils puissent jamais être, comme l'a dit Kocher, le dernier terme de l'évolution des petits kystes. Gosselin pensait, avec toute apparence de raison, que les kystes lenticulaires conservent toujours leurs caractères spécifiques, la petitesse et la multiplicité, et (ju'ils ne se transforment pas. C'est dans un trouble d'évolution d'un débris de l'appareil wolffien qu'il faut, avec Curling, Paul Broca, chercher l'origine des grands kystes épididymaires. Le vas aberrans de Haller, l'hydatide sessile de Morgagni, le corps de

(1) Ch. Monod et Arthaud, Pathogënic et structure des petits kystes de Tëpididyme (Arch. de phys. norm. eipath.^ 1885, 3^ série, t. IV, p. 283).

(3) Pawloff, Altération des testicules dans TAgc mur et dans la vieillesse {Ann, des mml, de» org. gén.-urin.^ avril 1894, no 4, p. 29).

Giraldès, par exemple, pourraient devenir le siège d'un grand kyste. Ce n'est môme pas seulement dans ces restes importants et, en quelque sorte, anatomiquement différenciés, de Tappareil wolffîen qu'il faudrait localiser le processus de sécrétion épilhéliale qui engendre la formation kystique; celle-ci se développerait encore dans ces canalicules isolés que Follin a rencontrés au niveau de la tête de Tépididyme, et môme dans des renflements latéraux, des appendices, des cœcums que l'on trouve sur les canaux du rete, sur les conduits efférents, sur le canal épididymaire, sur le canal déférent et sur le vas aberrans lui-môme, comme Dolbeau, Sappey, Reclus en ont observé. Vautrin a insisté sur le rôle important que jouent, dans la pathogénie des kystes épididymaires et de certains kystes du cordon spermatique indépendants des hydrocèles congénitales, ces appendices digitiformes greffés sur les débris de l'appareil wolffien. On conçoit qu'une difficulté d'interprétation se présente ici : celle de savoir si l'on peut distinguer ces sortes de canaux borgnes d'origine congénitale deces petits anévrysmes latéraux, sacciformes, qui sont le résultat d'un étranglement par sclérose d'une partie de l'appareil d'excrétion du sperme. C'est sur ce point, me semble-t-il, que viennent se confondre, sans que rien puisse éclairer le débat, deux théories si différentes en apparence : celle qui fait, des grands kystes, l'image amplifiée des kystes lenticulaires et les considère, les uns et les autres, comme le résultat de l'étranglement par sclérose et de la séparation d'un segment des voies d'excrétion du sperme (Liston, Verneuil, Monod, Terrillon, Reclus) ; celle qui considère ces grands kystes comme une maladie d'ordre proprement congénital (Brooa, Follin, Vautrin).

6. Kystes sous-épididymaires. — La théorie de P. Poirier semble applicable à tous les cas de kystes sous-épididymaires ; il considère ceux-ci comme de véritables hydrocèles partielles et il en fait le résultat « de l'enclavement, au niveau de la tôle et de la queue de l'épididyme, des deux feuillets du cul-de-sac sous-épididymaire ». Gosselin avait pressenti ce mécanisme quand il expliquait les kystes de l'épididyme par « l'activité formative » que présentait la vaginale vers l'âge de cinquante ou soixante ans. Je me suis, du reste, déjà expliqué de ces faits en traitant de la question des vaginalites.

2"* Gomment le liquide de la cavité kystique devient spermatique. — Les kystes épididymaires et para-épididymaires, envisagés dans leur ensemble, répondent donc à trois théories pathogéniques, chacune applicable à des variétés différentes : origine congénitale ou wolffienne (grands kystes sus- et para-épididymaires); origine scléroépididymaire (petits kystes) ; origine scléro-vaginale (kystes sous-épididymaires). Mais les uns et les autres ont tous ce point de commun: c'est qu'ils peuvent, ou non, contenir des spermatozoïdes, et c'est précisément cette question de la présence des spermatozoïdes dans la cavité kystique qui a défrayé pendant longtemps tous les travaux

KYSTES DE L'EPIDIDYME. 245

publiés sur ce chapitre de pathologie et (jui a si fort embrouillé les descriptions cies auteurs. Comment donc arrive-t-il que tous ces kystes peuvent renfermer un liquide où siègent des cellules spermatiques? Rien n est plus simple pour ceux, petits ou gros, (|ui se développent, soit par sclérose, soit par suite d'une disposition congénitale, sur un point quelcon(ïue des voies d'excrétion du sperme. S'il est vrai que toute trace de communication peut un jour disparaître entre Tun et Tautre, il n'en est pas moins certain (ju'elle existe nécessairement pendant un laps de temps variable, et cela suffit. Mais pour les kystes qui prennent naissance sur un débris du corps «le WollT isolé de lappareii excréteur et pour les kystes d'origine vaginale, pour tous ceux, en somme, qui ne sont pas directement greffés sur les voies spermatiques, il faut chercher une explication, et on ne saurait la trouver ailleurs (\uc dans la rupture, au milieu de la cavité kystique, d'un cône efférent ou du canal épididymaire. Plusieurs faits cliniques démontrent rinfluenceciue jouent, dans l'espèce, les froissements, les heurts, les violences de toutes sortes; cette influence paraît même si évidente que Gosselin avait interprété autrefois la formation des kystes épididymaires par une spermorragie traumatique dans la vaginale et unc^ vaginaUte plaslicpie |)artieHe secondaire. Il semble cependant que la communication puisse s'établir d'une manière fortuite, en dehors de toute action traumatique; à coup sûr, la tension du licfuide, la minceur des parois de la poche, l'intimité des rapports de celle-ci avec les voies spermatiques, sont autant de conditions qui favorisent la déchirure et la communication ultérieure. Le perluis a été trouvé dans une observation de Uosenbach et Kocher, et la facilité avec laquelle cet épididyme peut s'ouvrir dans la poche kystique ressort très nettement des relations intimes en lesquelles ils se trouvent ré(!iproquement, ainsi que cela est marqué dans un fait rapporté par Bacaloglu (1). Telle est la seule explication raisonnable; l'on ne saurait plus, aujourd'hui, se contenter de dire, avec James Paget, que le seul voisinage du testicule communique aux kystes épididymaires, par une sorte d'hétérotopie, la faculté de sécréter des spermatozoïdes.

Symptômes. Complications. Pronostic. — Selon l'heureuse ex[Mession de Reclus, les kystes lenticulaires n'ont pas d'histoire c*linique ; ce sont des trouvailles d'opération ou d'autopsie.

Les grands kystes peuvent, aussi, longtemps passer inaperçus; ils n<» déterminent ordinairement ni gène, ni douleur, et ne sollicitent pas, au début, l'attention du malade. C'est souvent quand déjà la tumeur a pris le volume d'une pelile noix, que le patient la découvre, et il n'est gas rare qu'il la porte et la montre avec une certaine fierté, comme troisième et exceptionnel témoin de sa virilité.

(1) Bacaloglu, Kyste sous-épididymairc spcrmaliquc (BulL et mém. de la Soc, anâi, de Paris, 6^ série, t. I, févr. 1800, p. 137).

A Tétai de développement où, d'habitude, le chirurgien est appelé à l'examiner, le kyste du testicule forme une tumeur arrondie, lisse et régulière, rarement bosselée, molle et fluctuante, ou tendue rénitente, suivant le degré de pression du liquide, transparente ou opaque, fixée A la proue de l'appareil épididymo-testiculaire, mais séparée et isolée •de lui par un sillon plus ou moins marqué, et formant avec lui, dans le scrotum, une sorte de brioche renversée dont la glande génitale, placée en bas et en avant, représente la petite extrémité.

Très peu de symptômes subjectifs : pesanteur, gi^ne, tiraillements dans le scrotum et la région inguinale ; encore sont-ce là phénomènes inconstants qui manquent chez beaucoup de malades.

Les kystes de Tépididyme sont des tumeurs bénignes par excellence; ils ne sont sujets qu'à une seule complication : l'inflammation. En dehors des traumalismes chirurgicaux (ponction), je ne crois pas que celle-ci aille jamais jusqu'à la suppuration; elle restelégère, s'atténue au bout de quelques jours, mais laisse sa trace sous forme d'un épaississementde la paroi qui, plus tard, par rupture des vaisseaux des néomembranes, peut produire une hématocèle intrakystique. Ces lésions d'inflammation chronique peuvent aller jusqu'à la calcification des parois, ainsi que Hoché (de Toucy) (1) en a publié un exemple. On a vu le kyste se rompre et vider son contenu dans la vaginale sous l'action d'un traumatisme intense.

Diagrnostic. — Il n'y a guère à confondre les kystes de l'épididyme qu'avec les vaginalilcs : avec les vaginaliles séreuses, si la paroi du kyste est souple et mince; avec les vaginaliles plastiques, si la paroi €st rigide et épaisse. J'ai longuement insisté sur les éléments du diagnostic en décrivant l'hydrocèle et l'hématocèle de la tunique vaginale; je ne puis y revenir ici. Je tiens seulement à insister encore sur ce fait qu'on s'exposerait à de sérieux mécomptes si, selon le conseil des classiques, on faisait fonds en tous cas, pour le diagnostic diflërentiel, sur la position du testicule par rapport à la masse liquide. J'ai montré, dans une leçon publiée par la Presse médicale en 1897, combien variable était cette topographie, et j'ai longuement étudié les faits anatomiques sur lesquels reposent ses aberrations apparentes. Après M. Le Denlu qui, naguère, attira mon attention sur ces faits, M. Reclus, dans la première édition du Trailé de chirurgie (2), a rapporté qu(»l(|ue6 faits qui montrent combien est trompeuse la position du testicule.

En résumé, il n'y a souvent pas d'autre moyen d'assurer le diagnostic que de pratiquer une ponction exploratrice et d'examiner le

(l^ RociiK (de Toucy), KysU» du cordon A parois calcifiées [Bull, de la. Soc. anat. de Paris, avril-mai 1889, t. III, fasc. 14, p. 347).

(2) P. Reclus. Traité de chirurgie de S. Duplay et P. Reclus, U« cdit., t. VIU, p. 237 ; chez Masson, Paris, 1890.

KYSTES DE L'EPIDIDYME. 247

liquide. Encore, cela penl-il ne pas trancher la question, si, par -exemple, on relire de la sérosité cilrine, ce qui est le cas pour les Tiystes sous-<»pididymaires, qui contiennent un liquide absolument analogue à celui de rhydro<-èle. Le diagnostic s'impose si le liquide est incolore, clair et limpide comme de Teau. S'il est opalin et lactescent, il faut, pour se, mettre à Tabri de toute cause d'erreur, en faire Texamen microscopique et y rechercher les spermatozoïdes, car le contenu d'une hydrocèle filarienne pourrait donner le change. Il est bon, d'ailleurs, de noter la coexistence possible des kystes de l'épididyme et de rhydrocèle; ce point a fait Tobjet de la thèse de Pages (l).

Pronostic. — Absolument bénin. Le kyste est quelquefois douloureux ; il peut devenir gênant j)ar son volume.

Traitement. — Les kystes épididymaires guérissent très bien, quand ils ne sont pas altérés et quêteurs parois ne sont pas épaissies, par la ponction suivie d'injection iodée, et c'est là, me semble-t-il, le traitement de choix ([ui leur convient. La plupart des chirurgiens préfèrent leur appliquer ce qu'ils appellent la « cure chirurgicale » (ablation au bistouri) ; l'une cl l'autre méthode m'ont toujours également réussi. La première, qui nécessite un très modeste appareil, est un peu délaissée. En tous cas, il est évident (jue la seconde est seule indiquée dans tous les cas où le kyste a été modifié par une compli- •cation quelconque et où le diagnostic n'est pas solidement établi.

MALADIES TRAUHATIQUES.

PLAIES. — De toutes les plaies du cordon spermatique, les plaies par instruments tranchants sont les plus fréquentes; on ne les observe guère, du reste, en dehors de l'action chirurgicale et des mutilations volontaires.

Les plaies contuses se résument, pour ainsi dire, aux plaies par morsures et par armes à feu.

Il est impossible de séparer l'histoire des unes et des autres de celle des plaies des bourses que j'ai déjà décrites. Souvent, en elVet, sauf dans quelques plaies par armes à feu, la section du cordon spermatique s'accompagne de la section complète des enveloppes marsupiales, et c'est d'une véritable émasculation accidentelle qu'il s'agit; •quelquefois, les bourses ne restent rattachées au pubis que par un mince pédicule.

L'avenir du testicule dépend de l'importance du traumatisme.

(l) Pages, Coïncidence des kystes de l'cpididynie et de l'hydrocèle, Uièse de Paris, 1894.

Lorsque le canal déférent seul, ou bien le canal déférent avec quelques veines, a été endommagé, la vitalité du testicule n'est pas compromise. Quand, au contraire, la plaie a intéressé Tartère spermatique en môme temps que le faisceau des veines, la glande tombe en gangrène; cette gangrène peut être une simple nécrose aseptique, une véritable dégénérescence atrophique du testicule, ou bien une gangrène suivie de suppuration et d'élimination. Cela dépend exclusivement de rinfection qu'a pu subir ou à laquelle a pu échapper la région blessée. Je rappelle à ce propos les expériences si intéressantes (le Chauveau dont j'ai déjà parlé en traitant la « torsion du cordon spcrmatique ». Il paraît certain, malgré les expériences de Lésine (1) sur les chiens, que la conservation, autour du canal déférent, de l'artère déférentielle, ne suffit ordinairement pas à assurer la vitalité du testicule; les expériences d'Albarran et Motz (2), de David de Drezigné (3), ainsi que les nombreux cas d'atrophie observés chez l'homme après la section malheureuse de l'artère spermatique, à l'occasion de la ligature ou de la résection des veines spermatiques, en font suffisamment foi. Il est possible, du reste, qu'il faille, dans l'évolution des troubles trophiques du testicule consécutifs aux plaies du cordon, faire jouer un certain rôle à la section des nerfs. Dans une revue rérente, P. Mauclaire (4) rapporte qu'Obolenski (5) a vu, sur des lapins et des chiens, survenir l'atrophie du testicule quelques semaines après l'excision des nerfs du cordon, tandis qu'après la mc>me opération, Rjewalski ((>) n'aurait observé aucun trouble. Il est bien difficile d'appliquer sérieusement h l'homme des expériences aussi contradictoires et il ne serait pas sans témérité de faire fonds sur les prétendues observations d'atrophie du testicule constatées dans le *< ramollissement médullaire, et certaines lésions cérébrales ou cérébelleuses ».

Les plaies du cordon spermatique déterminent une hémorragie d'importance très variable suivant le nombre et la qualité des vaisseaux atteints, mais presque toujours assez sérieuse. Si la plaie des téguments est petite, le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire du cordon et y forme une sorte d'épanchement auquel on donne le nom Aliématocèle funiculaire^ dont je décrirai plus loin les caractères.

(Il Lesitvh, Recherches expérimentales sur les modifications qui se produisent dans la prostate à la suite de la castration (Sem. méd., 23 sept. 1896, n^ 48, p. 387).

(2) Albahuan et Motz, Opérations expérimentales pratiquées sur Tappareil génital pour amener l'atrophie de la prostate {Congrus d'urologie^ 1897, p. 95).

(3) Davii> de Drezigxk, De la résection des canaux déférents et de la ligature du cordon, etc. {Presse méd.^ 6 févr. 1897, no 1, p. 60).

(4) P. Mauclaihe, Traitement de la tuberculose épididymo-testiculairc par les ligatures et les sections des éléments du cordon spermatique.

(5) OnfiLKNSKi, Die Durschweidung der Ncrvus spermaticus und deren Ëinfluss aul" der lloden {CentralbL fur die med. Wissensch.y 1867, no 32 ).

6) Hjewalski, Recherches expérimentales sur la castration (Presse méd.y 1895, p. 008).

MALADIES TRAUMATIQUES. 249

Rien n est donc plus variable de gravité que les plaies du cordon.

J'ai observé un malade qui, ayant eu le canal déférent sectionné au cours d'une cure radicale de hernie, souffrait beaucoup au moment de l'excitation génitale; je me rappelle avoir lu une observation analogue il y a quelques années, dans un journal américain, le Médical A>M»s, je crois.

Lier chacun des vaisseaux qui saignent, si on le peut ; à la rigueur, pratiquer la ligature en masse du cordon spermatique. L'infection est facile et fréquente; elle favorise la gangrène et la perle du testicule ; tout faire pour la prévenir. Parlavecchio (1), ayant déchiré le canal déférent au cours d'une cure radicale de hernie, en tailla les deux bouts en bec de flûte et les sutura l'un à l'autre à la Lembert. Se soudèrent-ils ?

CONTUSIONS. — Les contusions du cordon spermatique sont assez rares ; elles résultent, la plupart du temps, de chutes ou de coups de pied. Il est souvent difficile, dans l'analyse des lésions, de distinguer ce qui appartient k l'appareil de recouvrement de la région inguinale de ce qui relève du cordon spcrmalique lui-même.

.On observe, à la suite de ces contusions péripubiennes, doux sortes d'hématomes : des hématomes difl'us et des hématomes différenciés. Les hématomes diffus s'étendent plus ou moins loin, vers l'abdomen, la cuisse, la verge, le scrotum ; ce sont, proprement, des ecchymoses étalées; elles résultent de la rupture des vaisseaux du tissu cellulaire.

Les hématomes différenciés sont la conséquence de la déchirure des veines du cordon spermatique : ils sont situés profondément, sous la tunique fibreuse qui entoure le funicule, et en occupent toute la hauteur, ou seulement une partie. Quand il en occupe toute la hauteur, on lui donne, je ne sais trop pourquoi, le nom d'hématocèie par infiltration; quand il en occupe seulement une partie, au niveau de laquelle il forme saillie, on l'appelle hématocèle par épanchement. Dans le second cas, la masse siège sur un point quelconque du cordon où elle s'amasse en un véritable foyer hémorragique qui s'entoure d'une sorte de membrane d'enveloppe plus ou moins épaisse. Dans le premier, l'épanchement traduit son existence par la formalion d'une sorte de boudin étendu du testicule qui peut (^Ire dévié, masqué ou englobé par lui, jusqu'à l'orifice extérieur du canal inguinal et même jusque sous le péritoine, soit dans la fosse iliaque. Soit derrière la paroi abdominale.

Les hématocèles funiculaires traumatiques n'ont rien de spécial

Comme symptômes; elles évoluent, suivant que l'épanchement est, ou

Ion, infecté, et suivant l'état général du sujet, vers la résolution qui

*>st la terminaison ordinaire, ou bien vers la suppuration qui est rare.

Cl) Parlavecchio, Suture du canal déférent, guérison [Presse méd.^ 9 nov. 1893, ^ *^ 56, p. 451).

Le diagnostic des hématomes du cordon sperma tique ne présente pas de difficulté ; ces épanchemenls constituent des tumeurs dont la consistance varie selon le laps do temps qui s'est écoulé depuis leur apparition : i<i rénitentes et dures, là fluctuantes et molles, ailleurs élastiques et crépi tantes. Le scrotum est ordinairement ecchymotique.

Il n y a guère de confusion possible que celle qu'on pourrait faire avec une vaginalite du canal vagino-péritonéal dans la cavité de laquelle un traumatisme aurait déterminé une hémorragie. F. Legueu (1) pense même, non sans apparence de raison, qu'un certain nombre de prétendus hématomes du cordon ressortissent à ce processus; c'est ainsi, sans doute, qu'il faut interpréter l'observation publiée par Bowmann (dont parle M. Reclus) dun homme qui porta pendant sept ans une tumeur sanguine du cordon, laquelle, à la suite d'une marche forcée, augmenta tellement de volume qu'elle descendit jusqu'aux genoux.

Si l'hématome est petit, ne s'accroît pas, ne compromet pas la vitalité du testicule, et ne menace pas suppuration, il n'y a qu'à conseiller le repos et la compression. Dans le cas contraire, il ne faut pas hésiter à ouvrir la poche, à la débarrasser de ses caillots, et à lier les vaisseaux qui saignent.

D'une manière générale, le pronostic est bénin ; Tintervention chirurgicale pare facilement aux cas où il s'aggrave du fait de l'importance ou de l'infection de l'épanchement.